Selección de Prestaciones ValorizadasValorizadas al 1 de Mayo 2014

TAHITI 8013 (4593)

PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN CONVENIO (E)

% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ Nº DEL CONV.

H O S P I T A L A R I A S

(C)

PARTO NORMAL

Derecho de Pabellón 6 (D1) 25%(*) SIN TOPE

Honorarios Médicos 25%(*) 174389

Honorarios Matrona 25%(*) 54375

Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 18469

Visita del Neonatólogo 25%(*) 4880

PARTO POR CESAREA

Derecho de Pabellón 7 (D1) 25%(*) SIN TOPE

Honorarios Médicos 25%(*) 217063

Honorarios Matrona 25%(*) 54375

Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 18469

Visita del Neonatólogo 25%(*) 4880

APENDICECTOMIA

Derecho de Pabellón 7 (D) 100% SIN TOPE

Honorarios Médicos 100% 869308

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de Pabellón 10 (D) 100% SIN TOPE

Honorarios Médicos 100% 1633060

HISTERECTOMIA TOTAL

Derecho de Pabellón 8 (D) 100% SIN TOPE

Honorarios Médicos 100% 1228414

AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabellón 5 (D) 100% SIN TOPE

Honorarios Médicos 100% 446556

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabellón 14 (D) 100% SIN TOPE

Honorarios Médicos 100% 4732794

EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

Derecho de Pabellón 12 (D) 100% SIN TOPE

Honorarios Médicos 100% 2289782

DIAS CAMA

Medicina y/o Cirugía (D) 100% SIN TOPE

Sala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPE

U.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPE

U.T.I. Pediatría (D1) 25%(*) SIN TOPE

U.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:

Apendicectomía (B) (D) 100% SIN TOPE

Hospitalización por Neumonía (B) (D) 100% SIN TOPE

A M B U L A T O R I A S

(C)

CONSULTAS

Consulta médica electiva ó urgencia 90% 23773

Consulta Psiquiátrica (A) 90% 9509

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma 90% 2916

Estudio de lípidos sanguíneos 90% 6407

Perfil Bioquímico 90% 6926

Urocultivo 90% 3208

Orina completa 90% 1915

Densitometría osea 90% 37609

Citodiagnóstico corriente 90% 7206

Estudio histopatológico corriente 90% 11242

Exploración vitreorretinal 90% 5224

Electrocardiograma de reposo 90% 5496

Ecocardiograma Doppler 90% 50011

Gastroduodenoscopía 90% 84382

Hemodiálisis con insumos incluídos 90% 45819

Rodillera, bota larga ó corta de yeso 90% 52037

IMAGENOLOGIA

Radiografía de tórax 90% 21858

Mamografía bilateral 90% 18951

Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares 90% 7613

Tomografía axial computarizada de cerebro 90% 62508

Ecotomografía abdominal 90% 22000

Ecotomografía ginecológica 90% 11627

MEDICINA FISICA

Ejercicios respiratorios (A) 90% 2124

Reeducación motriz (A) 90% 1267 A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario: - Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 2.00 UF - Ejercicios respiratorios y reeducación motriz, rehabilitación y/o fonoaudiología: 4.00 UF B: El tope de medicamentos y materiales clínicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: SIN TOPE, de acuerdo al % bonif. de hospitalización. C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2014, por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud. D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a: 100% Prestadores G31 100% Prestadores G32 100% Prestadores G33 100% Prestadores G34 65% Prestadores G35 45% Prestadores G36 D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente. (*) : 25% Cobertura General del Plan

Fecha

Firma y RUT del Cotizante