TÂM Lý LÂM SÀNG TRẺ EM VIỆT NAM

Tái bản lần thứ nhất

BS. NGUYỄN KHẮC VIỆN

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

MỤC LỤCTÂM Lý LÂM SÀNG TRẺ EM VIỆT NAM.........................................................................1

LỜI GIỚI THIỆU........................................................................................................1TIỂU SỬ................................................................................................................... 2LỜI MỞ ĐẦU............................................................................................................3PHẦN I..................................................................................................................... 9KHÁI QUÁT...............................................................................................................9

1.1. LỜI MỞ ĐẦU:.................................................................................................91.2. TỪ BỆNH TÂM THẦN ĐỂN RỐI NHIỄU TÂM LÝ..............................................101.3. NHỮNG HIỆN TƯỢNG CỤ THỂ:....................................................................151.4. BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG BỘ MÔN TẮM LÝ LÂM SÀNG VÀ TÂM BỆNH LÝ TRẺ EM Ở VIỆT NAM..................................................................................................20

PHẦN II..................................................................................................................22PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG TÂM LÝ........................................................................22

2.1. KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG............................................................................222.2. KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG TÂM LÝ...............................................................252.3. VỀ TÂM LÝ THỰC NGHIỆM:..........................................................................262.4. CHẨN ĐOÁN - TRỊ LIỆU...............................................................................282.5. VỀ XÂY DỰNG THUẬT NGỮ.........................................................................312.6. CÁC KHÂU LÂM SÀNG..................................................................................35

PHẦN III................................................................................................................. 43PHÂN TÍCH BẢN LUẬN MỘT SỐ HỒ SƠ..................................................................43PHẦN IV.................................................................................................................76TỔNG LUẬN...........................................................................................................76

4.1. Vận dụng phương pháp kết hợp trong nghiên cứu thực tiễn.......................774.2. Về học thuyết lấy thái độ chiết trung, không lấy học thuyết nào làm chính thống.................................................................................................................. 794.3. Chọn phương pháp nghiên cứu từng ca, không làm dịch tễ học. Chúng tôi làm việc trong những điều kiện eo hẹp của một tổ chức phi chính phủ với:......804.4. Bắt đầu từ lâm sàng....................................................................................834.5. Vấn đề sử dụng các bảng phân loại tâm bệnh quốc tế...............................834.6. Trên cơ sở những nhận xét nói trên, chúng tôi tạm vận dụng một kiểu phân loại như sau:.......................................................................................................874.7. Vấn để trị liệu..............................................................................................924.8. Đánh giá điều trị theo hướng đạo lý hành nghề của N- T............................944.9. Sử dụng ngôn từ hán - việt để việt nam hóa khoa học tâm lý.....................96

PHẦN V.................................................................................................................. 98THAY LỜI KẼT........................................................................................................98

5.1.nước ta cần xây dựng một bộ môn chuyên khoa tâm lý, tâm bệnh lý trẻ em và thanh niên.....................................................................................................985.2.một số việc cần làm từ bảy giờ chuẩn bị cho những năm 2000...................99

PHẦN VI...............................................................................................................101CÁC PHỤ LỤC VÀ.................................................................................................101THU MỤC THAM KHẢO.........................................................................................101

PHỤ LỤC I.........................................................................................................102Sơ đồ quá trình.................................................................................................102Khám - hỏi - nghiệm - đoán...........................................................................102trị liệu - theo dõi..............................................................................................102PHỤ LỤC II........................................................................................................103Sơ đồ giao tiếp giữa hai con người...................................................................103PHỤ LỤC III.......................................................................................................103Hồ sơ tâm lý.....................................................................................................103PHỤ LỤC IV.......................................................................................................107Bảng hướng dẫn khám hỏi tâm lý....................................................................107PHỤ LỤC V........................................................................................................111Dự án xây dựng mạng lưói...............................................................................111bảo vệ sức khỏe tâm lý cho..............................................................................111trẻ em và thanh niên Quận..............................................................................111

Đống Đa - Hà Nội.............................................................................................111THƯ MỤC..........................................................................................................115

L I GI I THI UỜ Ớ ỆKhi xã hội chuyển đổi sang cơ chế thị trường, đời sống của con người

được nâng cao kéo theo nhiều xáo trộn trong cuộc sống gia đình: hoặc mãi lo kiếm tiền dễ bỏ bê cái, ra nước ngoài lao động, công tắc, học tập. Họ tưởng rằng cần kiếm được nhiều tiền là đủ đảm bảo một tương lai tốt đẹp cho con cái! Những ly hôn tính đơn thuần đến quyền làm của bố mẹ, không hề nghĩ đến hậu quả tâm lý nặng nề mà con phải chịu! Trong những gia đình giàu sang chỉ có đứa trẻ đã quen được nuông chiều muốn gìđược nấy và thế dễ sinh hư hỏng. Hiện tượng học ép, học tải rất phổ biến. Ngoài học trên lớp, các em phải học thêm, rồi học các môn năng khiếu, con gái đàn, học múa; con trai thì học võ, học cờ… Hay trẻ em bị bố mẹ ép phải ăn nhiều đã cản trở sự triển bình thường của các em. Thêm vào đó, xã hội đang phải đương đầu gay gắt những tệ nghiện ma túy ở môi trường học sinh, sinh viên; mại dâm, lạm dụng tình dục ở thanh thiếu niên và không ít những trường hợp trẻ bỏ học, bỏ nhà đi lang than, phạm pháp v.v... Nguyên nhân là do sự thiếu quan tâm, chăm sóc,dạy dỗ đúng mức và kém hiệu quả, vì gia đình và xã hội còn thiếu những kiến thức về tâm lý trẻ em.

Trước thực trạng trên, được sự đồng ý của bà Nguyễn Thị Nhất, người bạn đời của cố Bác Nguyễn Khắc Viện - Giám đốc Trung tâm N- T, Công ty CP Sách Thái Hà quyết định xuất bản cuốn sách Tâm lý lâm sàng trẻ em Việt Nam nhằm giúp các nhà tâm lý,các bậc cha mẹ có cái nhìn sáng suốt hơn trong quá trình nghiên cứu và nuôi dạy con cái. Chúng tôi hiểu rằng, yếu tố tâm lý đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình phát triển của mỗi con người đặc biệt ở trẻ em. Những hiện tượng tâm lý ở trẻ không đơn thuần như những gìchúng ta nhìn thấy và ẩn đằng sau đó là những nỗi niềm mà đôi khi chúng ta hay lầm tưởng. Chỉ cần biết cách, chúng ta hoàn toàn có thể nuôi dạy một đứa trẻ phát triển đầy đủ cả về thể chất lẫn tính thần - tạo một cơ sở vững chắc để các em sẽ có một tương tươi sáng.

CÔNG TY CP SÁCH THÁI HÀ 

Thấp cổ bé miệng

Ấm ức, oan ức

Không được nói lên

Nói lên không được

Phận em là vậy

Ngày ngày chịu khổ

Bố mẹ giáo viên

Bác sĩ, y tá

Nuôi dạy, chăm chữa

Biết đâu em khổ!

Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện

Tố khổ

Hiến kế 

TI U SỂ ỬNGUYỄN KHẮC VIỆN sinh ngày 5- 2- 1915, ngày 10- 5- 1997 (tức ngày 4-

4 năm Đinh Sửu). Quê xã Sơn Hòa - Hương Sơn - Hà Tĩnh.

1937 - 1941: Là bác sĩ Nhỉ khoa trú hạng ưu ở Paris.

1940 - 1943: Hoạt động trong phong trào nhân ONS bị bắt sang Pháp phục chiến tranh.

1943 - 1951: Bị lao phổi nặng, không có đặc trị phải cắt 3/4 phổi và 8 xương bàn mổ 7lần.

Ra viện năm 1951 sức thở còn 1/4, tức hơn 1 lít. Bác sĩ điều trị nhận định giỏi lắm là sống thêm độ vài ba năm. Nhờ tìm ra được phương pháp khí công dưỡng sinh, ông sống và lao động thêm được trên 45 năm.

1952 - 1963: Paris - Chủ tịch Hội Liên Việt kiều - Phụ trách phong trào Việt Kiều yêu nước toàn nước Pháp.

1963 - 1984: Hà Nội - ủy ủy Liên lạc văn hóa với nước ngoài, đi công vụ 20 nước Phi châu, Nam Mỹ, Bắc Âu.

Giám đốc kiêm Tổng biên tập Nhà xuất bản Ngoại văn (nay là Nhà xuất bản Thế giới), tập san Nghiên cứu Việt Nam và tờ báo Thư tín Việt Nam.

Dịch Truyện Kiều ra Pháp văn bằng thơ. Chủ biên Toàn tập Văn học Việt Nam 10 thế kỷ (10- 20) và Toàn tập thi thơ Việt Nam 10 thế kỷ (10- 20), tác giả tập Lịch sử Việt Nam.

1984: Hưu trí truyền bá phong trào dưỡng sinh thể dục nhu quyền.

Khôi phục và hiện đại hóa môn thể thao dân tộc đá cầu chinh.

1989: Sắng lập Trung tâm Nghiên cứu Tâm trẻ em (N- T) và 11 phòng khám tâm bệnh trẻ em miễn phí ở Trung, Nam, Bắc - Chủ biên Từ điển Tâm lý bằng Việt ngữ và Hán Nôm, đồng chủ biên Từ điển Xã hội học và Từ vựng tâm lý, tác giả nhiều sách về Tâm lý trẻ em Việt Pháp - Anh và giáo trình Tầm lý lâm sàng trẻ em Việt Nam.

1992: Giải thưởng Lớn Pháp văn của Viện Hàn lâm Pháp.

1996: Huân chương Độc lập Hạng Nhất của Nhà nước Việt Nam Xã hội Chủ nghĩa.

1997: Mất tại nhà ngày 10 – 5 - 1997, tức mồng 4 tháng 4 năm Đinh Sửu.

L I M Đ UỜ Ở ẦThật là thú vị được có lời nói đầu cho tác phẩm này, chỉ có một nuối tiếc

là đã không có may mắn được gặp Bs. Nguyễn Khắc Viện. Tuy nhiên, đã đọc các tác phẩm của ông, và nhất là đã nghe nói về ông qua bà Nguyễn Thị Nhất, vợ ông, và qua nhiều đồng nghiệp đã biết ông. Điều đó đã thôi thúc tôi giới thiệu công trình này, bởi lẽ, có cảm tưởng phải tiếp xúc với một nhân vật có một quan điểm chiết trung và phóng khoáng rất đặc biệt. Cái mà ông truyền đạt cho thấy, ngay từ những dòng đầu tiên, là ông muốn khích lệ chúng ta suy nghĩ đi, ra khỏi một nền y học quá ư chuẩn tắc. Chẳng hạn, thay cho nói “triệu chứng bệnh lý” ông ưa khái niệm tổng quát hơn, đơn giản hơn, và cùng phù hợp hơn về “rối nhiễu tâm vì vấn đề chính là ở chỗ đó: không còn như xưa, khu trú mọi cái trong khái niệm “bệnh tâm thần mà suy nghĩ tới cái điều trong đời sống của đứa trẻ, đã có thể gây nên nhiễu. Hơn nữa, Bs. Viện mở rộng khung tiếp cận bệnh nhân. Người thầy thuốc không còn là người duy nhất liên quan, mà cả những nhà tầm lý, những y tá nam - nữ, những người làm công tác xã hội cũng như các cấp giáo dục, thậm chí cả

tổ chức tư pháp nữa. Đó là một tiếp cận đa khoa mà ông nhận thấy cần thiết và phải đặt cho một vị trí đề án rộng lớn.

Một mở rộng thứ hai, do đó tiến đến khuyếch trương nhiệm vụ. Được khớp nối vào những loạn gọi là “tâm lý” liên quan tới trẻ em và thanh thiếu niên, tách riêng ra, là những rối loạn thuộc lĩnh vực văn hóa- xã hội gắn với những biến động do sự hiện đại, cũng như các rối loạn liên quan đến truyền thống và những định kiến của nó. Trong các ca lâm sàng được trình bày, Bs. Viện có tính đến cái bắt nguồn từ những thái độ nội tâm khác nhau trước những vấn đề được coi như từ sự cứng nhắc quá đáng đến chủ nghĩa khoan hòa có thế dẫn đến việc không nhận thức được về các nhu cầu tâm lý cảm xúc của trẻ.

Mở rộng thứ ba, bao hàm sự chú ý đặc biệt là Ông dành cho lịch sử gia đình của các trẻ. Đó là một điểm đặc biệt động chạm đến tôi là một nhà tâm lý trị liệu gia đình, trong đó các rối loạn tâm lý của một đứa trẻ hoặc của một thanh thiếu niên không chỉ nên xem trên bình diện cá nhân của một mà trong khuôn viên của bối cảnh gia đình nó, hoặc cái biểu tượng cho nó. Đối với tôi, dường như xã hội Việt Nam có một truyền thống gia đình lâu đời đã đặc biệt nhạy cảm với tiếp cận này, cho nên, việc lý giải một rối nhiễu của trẻ đối chiếu với bối cảnh gia đình phải tìm thấy được một sự chú ý nghe ngóng đầy thiện cảm. Do đó, bác sĩ tâm thần, nay được rủ bỏ khỏi cái nhãn “thầy thuốc của những người điên” sẽ được người ta gửi gắm đứa trẻ dễ dàng hơn, chẳng hạn như khi bị một rối loạn nhiễu tâm không rõ nét hoặc trường hợp thông thường của đái dầm.

Các thí dụ lâm sàng trình bày đã được sáng suốt lựa chọn, theo mức nặng gia tăng của các triệu chứng. Điều này quan trọng, bởi vì, đối với các vấn đề này, người ta thường có xu hướng bị cuốn hút bởi các ca khó, có những khó khăn cực kỳ để được điều trị. Thế mà, người ta chỉ học được tốt khi phải đối đầu với các khó khăn ngày càng lớn. Chẳng hạn, để bắt đầu, Bs. Viện cho thấy rối nhiễu ở một trẻ chịu nhường bước trước những lời khuyên nhủ phải lẽ. Điều đó, tiếp tục với trình bày các giả thiết quan tới việc bố mẹ không hiểu được những tình huống mà con họ phải đối đầu. Không đi vào tiết của các ca được lần lượt giới thiệu, tôi chỉ khoanh lại để nói rằng, ở cuối phần giới thiệu, chúng đối đầu với một ca bạo lực rất độc ác đối với một đứa trẻ mà tiên lượng tất nhiên là rất đen tối và sự phức tạp dẫn tới việc gợi lên những giải pháp liên quan đến

pháp luật. Đi từ đơn giản nhất tới phức tạp người ta hiểu được ý nghĩa của sự sắp đặt việc bố trí mà tác giả đề xuất.

Với những trang rất cô đọng trong cho thấy, bằng các thí dụ đó, tính chất có căn cứ việc “tạo lập một môn học mới, Tâm lâm sàng và Tâm bệnh ở Việt Nam”. Là một nhà phân tâm, tôi

đã nhạy cảm với việc gợi các công trình của

Freud khi ông viết: “Thật là khó nếu không dựa vào khái niệm trong tâm thần học là mặc cảm ơ- đíp: tất cả các bé trai từ 2 đến 5 tuổi thấy ở bố của chúng một kẻ thù chiếm hữu tình yêu của mẹ chúng, chúng sống trong một trạng thái mâu thuẫn, vừa kính yêu bố, vừa cảm thấy ghen tức bố”. Thật vậy, “rối nhiễu” đó có thể, đối với một số người, thực ra thường lại là nguồn gốc của biết bao rối nhiễu của một trẻ trong khi những người ở sát cạnh nó, thiếu vắng tính tương đối của triển vọng về đứa trẻ dẫn tới cho là quan trọng những biểu lộ hung hăng của nó. Thật đáng tiếc, khi một ông bố có thể cảm thấy ở đứa con trai bé bỏng của mình một kình địch có khả năng chiếm hữu vợ mình, mặt khác cũng sẽ là nhu thế nếu bà mẹ thấy ở con gái mình một đối thủ, đó là điều mà Bs. Nguyễn Khắc Viện muốn cho chúng ta hiểu được. Vậy chúng ta đừng quên đứa trẻ là một đứa trẻ con.

Phần thứ hai, “Phương pháp lâm sàng trong Tâm lý học”, sau khi lướt qua lịch sử của phương pháp trong tâm thần học, đề phòng chúng ta khỏi có một số xu hướng khoa học hóa của một số đồng nghiệp. Thật vậy, các phương pháp thống kê trong Xã hội học không thể áp dụng vào lĩnh vực của chúng ta, vì chúng ta tiếp cận với các vấn đề “vi mô”. Để thử khoanh lại vấn đề, ông đề xuất tính đến 3 yếu tố “SXT” (yếu tố sinh học, xã hội và tâm lý) tác động đến nhân cách điều đó là đúng đắn, nhưng dù sao, ông nói cần phải chiết trung, có nghĩa là chúng ta không phải nô lệ vào những tiếp cận quá cứng nhắc, một chiều hoặc giáo điều. Mặc dù tầm quan trọng và giá trị của những đóng góp khoa học, chính con người của người thầy thuốc hoặc của nhà tâm lý, với sự phê phán riêng của mình, sẽ tổng hợp được tốt nhất các cứ liệu được cung cấp, có khái niệm tốt nhất về các vấn đề được đưa ra. Kinh nghiệm khi ấy có tầm quan trọng hàng đầu. Theo chiều hướng đó, một điểm quan trọng có thể gây ngạc nhiên, là đề phòng các chẩn đoán chỉ dựa vào các test tâm lý. Rất đúng đắn, ông cảnh giới người tín đồ mới, muốn tự trấn an trước những vấn đề mà bản thân không khoanh lại được chắc chắn, nghĩa là “làm chủ được cái test cho phép nắm được mọi bí mật nghề nghiệp trong tâm lý học”.Ông còn phát biểu một cách dạy khác: “Điểm chủ yếu, ở đây, trước tiên là quan điểm chủ thể nhà tâm lý không được sử dụng những quan điểm văn hóa, đạo lý và triết lý của mình để phán xét bệnh nhân của mình ”, và ông lại cảnh giới đối với các phản ứng vô thức riêng của bản thân nhà tâm lý. Trong Phân tâm, chúng gọi đó là “chuyển dịch ngược”, một trong những

trở ngại chính cho việc tiến hành tốt công tác tâm lý trị liệu hay Phân tâm. Trên thực tế, nguyên lý Khổng giáo lâu đời tỏ ra thấu hiểu và cởi mở với mọi người, không đứng về phía nào, là điều chủ yếu cần áp dụng. Tuy nhiên người ta không lường được trong tài liệu này làmđược như thế mới khó làm sao, và phải biết chú ý tới bản thân đến thế nào. Dựa vào một người khác, hãn hữu có kinh nghiệm hơn, dường như đáp ứng cho một số khó khăn. Dù sao, điều toát ra ở giai đoạn này là sự cần thiết của việc trao đổi để đánh giá một tình huống.

Cuối cùng, Bs. Nguyễn Khắc Viện tiếp cận với vấn đề quan trọng của thuật ngữ. Chắc chắn, vấn đề dịch thuật là một vấn đề lớn lao cần được giải quyết để thấu hiểu nhau. Có những ý đơn giản hóa nhất thiết là giảm thiểu đi và hơn nữa có cái là dễ dịch, nhưng trong trường hợp này là điều bất lợi. Ở đây nữa, phải tạo thuận lợi cho những trao đổi. Lĩnh vực được nêu vấn đề trong thực hành của chúng tôi là một lĩnh vực sâu kín, riêng tư và lý thuyết sinh ra từ đó không kém tinh tế và liên quan tới điều mà một ngôn ngữ cố gắng chuyển tải tính đặc ứng. Do đó, phải đào sâu đến cốt và hiểu được các sắc thái, hiểu được chúng tôi, vượt qua những biên giới của ngôn ngữ.

Điều mà tôi đặc biệt đánh giá cao trong phần thứ hai này là đoạn “đến thăm tại nhà". Hiếm thấy ở Pháp, một bắc sĩ tâm thần đến thăm bệnh nhân tại nhà. Chắc chắn chúng tôi phải học nhiều trong vực này. Thật vậy, như tác giả nói, nhà tâm lý trị liệu giống như kẻ không mời mà đến, có thể chỉ được tiếp ở ngưỡng cửa và trong tình huống đó phải có trong đầu óc tất cả những lời dạy về đạo lý mà ông nhắc tới trong suốt chiều dài của tài liệu.

Phần thứ ba rất bài bản và cốt yếu, chúng tôi gặp lại nhau ở đây “quả tang” đương làm việc. Những đầu đề của các mục đều nói lên “Nghiên cứu các ca”, “Vắng mẹ - vắng bố”, “Các nhiễu tâm”, Động kinh hay không”, ‘Vấn đề gia đình”, dòng họ” “Sinh con nên mẹ”, “Những vấp váp ở nhà trường”, “Trước cái chết”, “Đạo lý hành nghề trong tâm bệnh học”. Bs. Viện bảo vệ lập trường cấp tiến quan tới điểm được đề cập ở trên, ông viết:“Trên thực tế, thực hiện tâm lýtrị liệu cho trẻ và gia đình mà không tới khám tại nhà thì cũng giống như tung ra một phong trào xã hội mà không hòa mình với quần chúng và cùng làm với nhau”. Đó là một điểm mạnh trong học của ông, đòi hỏi những phẩm chất đặc biệt. Riêng tôi, tôi chia sẻ nguyên lý đó. Một cách nào đó, ông dường như nói rằng, những thầy thuốc trẻ có khả năng dễ thực hiện hơn các vị giáo sư lớn vì họ làm mọi người trong gia đình rụt rè. Vậy là ai ai đều có tôi có thể nói như thế. Song, ông phòng trước “từ bỏ bổi cảnh bệnh viện để đến với khung cảnh gia đình buộc nhà chuyên môn phải chuyển từ một tư thế này sang tư thế khác, tức là từ một trạng thái tinh thần này sang

trạng thái khác. Điều đó, cũng tham gia vào làm cho người đó tiến hóa và ý thức được căn tính riêng của mình”. Tôi đã gạch dưới đoạn này sau khi cân nhắc, bởi Bs. Viện dường như muốn nói rằng cuộc tiến hành đi vào đời sống riêng tư đó của những bệnh nhi thuộc nội dung giảng dạy và thậm chí là cái chủ yếu, cái báo hiệu rằng người thầy thuốc thực sự thể hiện mình là người như thế nào.

Trong hai đề mục đầu tiên, thông qua các ca lâm sàng được trình bày, tác giả cảnh giới chúng ta đối với những thái độ dứt khoát, chẳng hạn, chỉ cắm chốt vào triệu chứng nhu trong ICD 10 hay DSM IV. Điều đó chẳng giúp cho “giải quyết vấn đề tâm lý” ông viết, và ở chỗ xa hơn: “không có sự phân loại cơ học của những thể bệnh như kiểu phân loại bệnh trong y học”. Ông cụ chính là “Vốn kinh nghiệm và kiến thức, phối hợp với tính nhạy cảm của nhà tâm lý”, phần còn lại chỉ có tính chất bổ sung. Chúng ta thấy Bs. Viện hầu như không coi châm cứu là phù hợp cho trị liệu tâm lý. Trong ca được trình bày “do việc bà mẹ rất tin tưởng vào châm cứu và thầy bói”, ông viết, ông để hiểu ngầm là một thái độ nào đó có vai trò phòng vệ đối với những bí mật gia đình và trong trường hợp này, đó là một bà mẹ có vẻ như không biết tới những hậu quả của việc tách con khỏi mẹ. Dấn sâu hơn nữa vào những địa ngục của các gia đình, đến thăm tại nhà, giúp đi vào noi chế ngự sự hành hạ và cưỡng hiếp loạn luân với những hậu quả mà người ta biết về các triệu chứng gây ra do những lạm dụng: nghiện hút, muốn giết người, phạm pháp, bệnh tâm thể v.v… Tác giả cố gắng lý giải những bạo lực đó, trung thành với thái độ cơ bản của ông, không lên án họ, cũng không tha thứ cho họ, giải thích là những kẻ, để duy trì kéo dài những lạm dụng đó, bản thân họ cũng đã là nạn nhân của những lạm dụng như thế ở thời thơ ấu. Vậy đó là một chuỗi phải cắt và người ta nhận thấy ờ đây hậu quả xa xôi của cuộc chiến tranh kéo dài và khốc liệt,đã được thêm vào cái lô thông thường của các vấn đề xã hội để tạo nên những tan rã gia đình nghiêm trọng. Thêm vào đó là sự không hiểu biết của một số thái độ gia trưởng truyền thống tự ban cho mình mọi cái quyền trong gia đình và có thể dẫn tới những lạm dụng nghiêm trọng, cũng như sự tự do buông thả liên quan đến những biến đổi xã hội dưới tác động của hiện đại hóa. Một tình huống phức tạp, trong đó việc thờ cúng tổ tiên cố gắng tồn tại.

Điều có vẻ đương nhiên là sự chú ý của Bs. Viện hướng về vai trò bà mẹ trong cuộc sống sớm của trẻ và liên quan tới điều đó, cái mà bà mẹ mang lại trên bình diện tâm lý cảm xúc trong cách bà ta đã trải nghiệm thai nghén, đẻ con, những thời gian đầu của con mình và cuối cùng, những tác động của đời sống vợ chồng xung quanh sự kiện quan trọng hàng đầu của đời sống đối với bà và tương lai của đứa con. Tương lai đó, đối với nhiều người, đó là nhà

trường. Tôi không nói nhiều về những dè dặt của Bs. Viện về vấn đề QI..., dè dặt này xuất pháp từ nguồn gốc của chính QI vả ông dè chừng cái mà đứa trẻ bị chụp và sẽ phải mang suốt đời. Một QI dán cho một cái nhãn.

Cuối cùng là cái chết, tự sát, tương lai buồn bã ở chàng thanh niên. Chính có lẽ ở đầy Bs. Viện cho thấy rõ hơn cả sự cảm thông sâu sắc của ông đối với tâm hồn của con người. Cũng chính ở đây, ông đã vận dụng phân tâm học nhiều nhất. Cần phải phân biệt những mưu toan tự sát thực sự với những cái khác. Ông nói:“Mọi người, vào một thời điểm nào đó đều đã nghĩ đến tự sát”, điều đó có thể gây ngạc nhiên. Ông nhắc chúng ta là, trẻ em biết cái chết sớm hơn là chúng ta tưởng và ông cố gắng làm cho chúng ta hiểu dưới dạng nào, cái chết được biểu tượng trong suy nghĩ của trẻ. Ông nói với chúng ta sự thật. Bằng những từ đơn giản và điều này giúp chúng ta tiếp cận được khả năng giảng dạy thật tốt. Rồi ông cũng tìm tòi những dấu hiệu báo trước một tự sát thực sự: Những rối loạn nhằm có thể báo tin về tai họa. Hơn nữa, ông nghĩ một số tai nạn là những tự sát ngụy trang và khi đó ông nói về những “hành vi hụt”. Cuối cùng, người ta lần theo con đường của mặc cảm tội lỗi, nó có thể bị “dồn nén” và dẫn tới tự sát. Lúc đó, ông nhấn mạnh tới tầm quan trọng của những nghi thức lễ tang nhằm tháo gỡ mặc cảm tội lỗi nội tâm đó. Cuối cùng, có những ca lâm sàng: em bé gái 6 tuổi muốn chết, trường hợp thống thiết của cô gái 16 tuổi, cô nữ sinh trẻ tuổi T đã tự vẫn. Mức xảy ra của chết, của điên loạn, của sự nghèo khổ xã hội và khó khăn của các bố mẹ nuôi để quản lý các tình huống như thế. Bs. Viện buộc chúng ta phải khiêm tốn vì nghệ thuật thật khó trong vấn đề của chúng ta.

Phần cuối của bài dài đó, thật ra là một cuốn sách dành cho các trường hợp của những người lớn và con cái họ trong mớ bòng bong của chiến tranh, của những sự xa cách, của đấu tranh, đầu tư chính lao động, của những lý tưởng, của những trường hợp nhận con nuôi và hậu quả của tất cả những điều này.

Hãy cho phép tôi trở phương Tây một lúc, nhưng chỉ để trích dẫn Ông Tổ chung của chúng ta, bởi vì Ông là của cả thế giới, Hippo crate, người Hy Lạp lừng danh đã sống cách đây 2500 năm đã không ngần ngại đến với các gia đình của bệnh nhân đã ban bố nhiều lời dạy đạo lý mà vẫn có giá trị đến ngày nay. Đặc biệt, lời dạy này vượt lên các nền văn hóa và các quốc gia: “Lòng yêu mến khoa học của chúng ta không tách ri tình yêu nhân loại”. Khổng Tử, tôi nghĩ không nói hay hơn. Mong rằng mọi người hãy nghe cả hai như Bs. Nguyễn Khắc Viện đã làm, người đã uống cả hai nguồn đáng kính đó.

Bs. CLAUDE PIGOTT

Viện Phó viện Phán tâm học

Quốc tế Paris

PH N IẦ

KHÁI QUÁT1.1.Lời mở đầu

1.2.Từ bệnh tâm thần đến rối nhiễu tâm lý

1.3.Những hiện tượng cụ thể

1.4.Bước đầu xây dựng bộ môn Tâm lý lâm sàng và Tâm bệnh lý trẻ em ở Việt Nam

1.1. L I M Đ U:Ờ Ở ẦĐề tài thuộc lĩnh vực tâm lý ở các lứa tuổi trẻ em và thanh niên.

Phương pháp tiếp cận cơ bản là Tâm lý lâm sàng.

Đây là bước đầu đi vào một lĩnh vực mới đối với tập thể nghiên cứu N- T, và đối với tất cả các ngành ở nước ta. Cần nhận định rõ tính “khả thi” của từng biện pháp đưa ra, tức là có thể làm được đến đâu trong hoàn cảnh hiện nay ở nước ta.

Trong lúc trên thế giới chưa có học thuyết nào được đại đa số nhất trí công nhận là chính thống, chúng ta phải lựa chọn như thế nào?

Xác định cái gìlà phổ cập cho tất cả các nền văn hóa xã hội, cái gìlà đặc trưng của dân tộc?

Đây là một công trình nghiên cứu - thực hành, không phải nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu phục vụ trực tiếp việc làm, đáp ứng yêu cầu của xã hội. Xuất phát từ thực tiễn Việt Nam, đối chiếu với kinh nghiệm và luận điểm của học giả các nước để trực tiếp tìm cách “làm” tâm lý ở nước ta.

Các điểm trên cần được xác định nội dung để làm tiền đề cho quá trình nghiên cứu và cuối cùng làm cơ sở cho các kết luận và kiến nghị cụ thể.

1.2. T B NH TÂM TH N Đ N R I NHI U TÂM LÝỪ Ệ Ầ Ể Ố ỄĐối tựợng nghiên cứu là những hiện tượng mà chúng tôi gọi là những rối

nhiễu tâm lý.

Chúng tôi dùng từ rối nhiễu tâm lý hơn là hiện tượng bệnh lý. Từ bệnh lý làm liên tưởng ngay đến y học; đúng là lĩnh vực này liên quan mật thiết với y học và thông thường chính bác sĩ, y tá là những người đầu tiên tiếp xúc với những đối tượng có vấn đề.

Nhưng những vấn đề ở đây thường cũng liên quan đến nhiều ngành khác: nói chung bất kỳ ai có trách nhiệm quản lý trẻ em và thanh niên hàng ngày như giáo viên, cán bộ xã hội phụ trách những cơ sở chăm chữa trẻ tàn tật, săn sóc trẻ mồ côi bụi đời, phạm pháp v.v... đều thường gặp những trường hợp rối nhiễu tâm lý và cần biết cách xử lý, cần nắm một số kiến thức cơ bản về vấn đề này.

Rõ ràng đây là một bộ môn liên ngành đòi hỏi sự hợp tác của nhiều ngành; những cơ sở thực hiện có thể do ngành y tế hay giáo dục, xã hội, tư pháp làm chủ quản, nhưng về khoa học thì không thể ngành nào đóng vai trò “độc tôn” được.

Mà cũng không thể nào khẳng định là thuộc phía khoa học tự nhiên hay khoa học nhân văn, khoa học xã hội, cho nên trong nghiên cứu có thể khi vận dụng phương pháp này hay phương pháp khác. Và cũng không lạ gi, khó mà có một sự nhất trí cao (không nói là hoàn toàn) giữa các trường phái, các học giả với nhau.

Tập thể nghiên cứu của chúng tôi đã phải cân nhắc, lựa chọn thế nào để phù hợp với hoàn cảnh nước ta hiện nay, khả năng cụ thể của những người nghiên cứu chứ không máy móc theo mô hình hay cách làm của một nước nào, một trường phái nào.

Trước hết cần nói rõ, lĩnh vực này tuy có liên quan với bộ môn Y học thường gọi là khoa Tâm thần, nhưng chỉ liên quan về mặt này mặt khác thôi, không hòa nhập vào khoa ấy. Ở nước ta hiện nay, khoa Tâm thần hầu như chỉ chăm sóc đến một thể loại bệnh đặc biệt, ngành Y gọi là “bệnh phân liệt”, và dân gian gọi là “điên”. Do số bác sĩ chuyên khoa quá ít, không còn thời gian chăm lo việc khác.

Cho nên trong thực tế, hầu hết những rối nhiễu tâm lý nhất là của trẻ em, các bác sĩ tâm thần không hề gặp, bố mẹ và nhà trường cũng không dẫn con em đến các bệnh viện tâm thần (họ nghĩ rằng con họ có “điên” đâu). Không ai dẫn con đái dầm hay trốn nhà đi chơi đến bệnh viện tâm thần cả.

Ở nhiều nước, sau gần cả trăm năm rút kinh nghiệm, người ta đã không dùng từ “tâm thần” (psy- chiatrie, psychiatry) nữa mà dùng từ “sức khỏe tâm thần” (santé mentaie, mentai heaith). Ở nước ta, các bác sĩ thì tiếp tục dùng từ “tâm thần” với ý nghĩa lẫn lộn, khi là “bệnh phân liệt” (điên), khi là “tâm lý” chung, trái ngược với ý nghĩa trong ngôn từ thông thường của xã hội. ở N- T, chúng tôi chủ trương không dùng từ “tâm thần” nữa, mà dùng từ “tâm lý” để nói chung, như khi nói “khám tâm lý”, không nói “khám tâm thần”; nếu ghép vào trong khuôn viên của một bệnh viện tâm thần, sẽ rất ít ai đến và cũng không mấy bác sĩ, y tá, giáo viên, cán bộ xã hội chịu học tập chuyên khoa này.

Không những thế, hiện nay, ở Pháp đã tách hẳn chuyên khoa tâm bệnh người lớn và tâm bệnh trẻ em thành hai hệ thống khám, chữa, cứu trợ riêng biệt.

Điều mà chúng ta cần để ý là sự ra đời của bộ môn tâm lý và tâm bệnh lý trẻ emthanh niên mang tính lịch sử rõ rệt:

- Trên thế giới đang trải qua một thời đại biến động nhanh chóng và sâu sắc do công nghiệp hóa, đô thị hóa, hiện đại hóa, tâm tư con người trong đó có trẻ em dễ bị xáo động gây rối nhiễu. Từ đó sinh ra yêu cầu ngày càng mở rộng của một số người muốn được giúp đỡ, chăm chữa về nhiều mặt tâm lý.

- Trong các xã hội cổ truyền, con người cũng có những rối nhiễu tâm lý. Và vấn đề được giải quyết phần nào với cả một hệ thống phong tục tập quán, luật pháp, phương pháp giáo dục, lễ nghi tôn giáo, có khi mê tín. Trong xã hội hiện đại, dần dần hình thành nhiều bộ môn khoa học về con người, sinh học, khoa học nhân văn, xã hội... tạo ra những phương tiện, phương pháp mới để tác động lên tâm lý, giúp hiểu rõ thêm về tâm lý.

- Đã hình thành một ngành tâm lý học thoát hẳn triết lý để trở thành một học thuật với một nghiệp vụ nhất định, một chuyên khoa.

Nhiều vấn đề trước kia người ta tưởng chừng như chỉ cần sự dạy dỗ của bố mẹ, hay chỉ là vấn đề y khoa thuần túy, hoặc thuộc phạm vi của giáo viên và nhà trường, dần dần mới phát hiện ra là tác động của gia đình, của y khoa, của giáo viên, của các nhà tôn giáo cũng chưa đủ cả hai mặt thực hành và lý luận. Còn cần sự can thiệp của những người chuyên môn tâm lý, vận dụng những phương pháp riêng để tìm hiểu và giải quyết các vấn đề:

Ở các nước đã công nghiệp hóa lâu đời như ở Âu Mỹ, đi tiên phong là một số học giả, đa số là bác sĩ y khoa. Thế kỷ 19, người ta bước đầu tập trung nghiên cứu một số người được tập trung vào những “trại điên” (asile

đaiiénés) chủ yếu để tránh họ có những hành vi nguy hiểm cho xã hội. Sau vì tìm cách chăm chữa, nên đổi tên gọi là “bệnh viện tâm thần” (hopitai psychiatrique).

Cho đến giữa thế kỷ 20, vì phải đề phòng các bệnh nhân lên những con kích động gây nguy hiểm cho bản thân và mọi người nên đã có những phương pháp kiềm chế thô bạo, thêm vào là chưa tìm ra được cách chữa có hiệu quả, thành thử ai đã được đưa vào (thường là bị ép buộc đưa vào) xem như là sẽ sống ở đấy đến chết. Bệnh viện tâm thần thành một thế giới riêng biệt cách ly hẳn với xã hội chung quanh.

Từ 1952, sau khi phát minh một loạt thuốc có hiệu lực trực tiếp đến tâm lý con người, đặc biệt cắt đứt những cơn kích động, những hoang tưởng và giảm sự lo hãi hoảng hốt, các bệnh nhân không còn gây nguy hiểm cho xã hội nữa, có thể tiếp xúc dễ dàng hơn với người khác, người ta vừa dùng thuốc (tên chung gọi là tâm dược - psychotrope), vừa vận dụng một số phương pháp mang tính tâm lý gọl tên chung là tâm lý trị liệu pháp (psychothérapie - nói gọn là tâm pháp). Chưa thể nói là đã tìm ra cách chữa triệt để bệnh “điên”, nhưng đã giúp cho rất nhiều người ở những thời kỳ ổn định, có khi kéo dài nhiều năm, tâm lý trở lại bình thường và có thể làm việc trở lại.

Những tâm pháp thực ra đã được đề xuất và nghiên cứu từ cuối thế kỷ 19, và nhất là trong mấy thập kỷ đầu của thế kỷ 20 do những học giả tiên phong nổi tiếng như Janet, Freud, Pavlov, Wailon, Winnlcott... về sau những người kế tục sự nghiệp nghiên cứu đã tạo ra rất nhiều phương pháp khác nhau để tác động lên tâm lý con người và hiểu rõ thêm cơ cấu cơ chế tâm lý.

Các nhà khoa học thấy rõ, bệnh “điên” (Y học gọi là phân liệt chỉ chiếm khoảng 1% dân số), còn có ít nhất từ 10 - 15% dân số có những nhiễu tâm, tuy không nặng như phân liệt, nhưng cũng gây nhiều khó khăn cho cuộc sống, và không thể giải quyết được bằng những cách xử lý thông thường, hoặc trong gia đình bè bạn với nhau, hoặc với y khoa thuần túy, hoặc chỉ với giáo dục.

Và các loại rối nhiễu như vậy, xã hội càng phát triển, tỷ lệ người cần được chăm chữa càng đông, trong khi những bệnh tật do thiếu dinh dưỡng, do vi khuẩn, ký sinh, hầu như cứ mất dần... Chuyên khoa chăm chữa bằng tâm lý trở thành chuyên khoa huy động số chuyên viên đông nhất và từ sau đại chiến thứ hai thì các nước phát triển mở ra hàng loạt phòng khám, bệnh viện nhà nước hay tư nhân cho các rối nhiễu tâm lý (chỉ riêng số bác sĩ được đào tạo về chuyên khoa tâm thần ở Mỹ hiện nay lên gần 40.000 chưa kể không biết bao nhiêu chuyên viên, kỹ thuật viên tâm lý, cán sự xã hội).

Theo cuốn Reducing Risks for Mentai Disorders của Institute of medicine - Washington 1994, tác giả Mrazek và Haggerty cho biết tình hình ở Mỹ diễn ra như sau:

1991: Khoảng 20% người lớn mắc rối nhiễu tâm lý nếu tính từng năm; nếu tính cả cuộc đời của từng cá nhân thì 32% mắc phải.

Năm 1978 chỉ có 10 - 15%.

Về trẻ em và thanh niên 12% năm 1986. Từ 1990 là 20%.

Winfrid Huber trong cuốn Les Psychothérapies (xem thư mục từ trang 220) thuật lại một cuộc điều tra qui mô lớn, tiến hành ở Tây Đức với một đội ngũ chuyên viên dày dạn kinh nghiệm lâm sàng và năm 1987 trắc nghiệm cho biết những số liệu như sau:

- 50% dân số xem như lành mạnh.

- 50% nếu đến khám thấy có những rối nhiễu tâm lý có thể xếp vào một thể loại được ghi danh trong Bảng phân loại CID 10. Trong số này 1/2 tức 25% dân số chung mắc rối nhiễu nhẹ, 25% có thể chẩn đoán thành ca bệnh, lại 1/2 trong số tiếp theo tức 12,5 dân số chung cần trị liệu tâm lý ngoại trú. Có 4% dân số chung cần chữa ở bệnh viện. Có 8% xem như không có khả năng chữa trị, bệnh thành mạn tính, bệnh nhân tổ chức lại cuộc sống thích ứng với bệnh chứng.

Cần nói rõ, những cuộc điều tra quy mô lớn nhữ trên đây rất hiếm, vì đòi hỏi rất nhiều phương tiện chuyên môn, tài chính nên ít khi thực hiện được. Dù sao xu thế chung thì rõ là ở tất cả các nước, rối nhiễu tâm lý ngày càng lan rộng ra nhiều tầng lớp trong xã hội, số chuyên viên tâm bệnh lý ngày càng đông, bộ môn tâm bệnh lý thành chuyên khoa huy động số chuyên trách và kinh phí cao hơn tất cả các chuyên khoa khác ở các nước phát triển. Các nước đang phát triển cũng đã thấy rõ đà phát triển này.

Về trẻ em, vì rất ít khi gặp những chứng “điên” như ở người lớn, nên chuyên khoa này phát triển chậm hơn. Nhưng với sự hạn chế sinh đẻ, con một, con hai trở thành “của quý” được quan tâm nhiều hơn, bố mẹ và các cán bộ chuyên trách để ý nhiều hơn đến mỗi hiện tượng bất thường và tìm cách chăm chữa. Khoa tâm bệnh học trẻ em thành một khoa mũi nhọn trong các bộ môn khoa học nhân văn. Các trường đại học, viện nghiên cứu đua nhau mở những lớp chuyên khoa, những đạt tập huấn, những hội thảo quốc gia và quốc tế. Cả nhà nước và xã hội đều đầu tư cho việc mở những cơ sở chăm chữa và thúc đẩy các công trình nghiên cứu.

Ở các nước Đông Nam Á từ những năm 60, một học giả được gửi sang Mỹ học tập, sau đó từ những năm 70, các trường Đại học mở những lớp chuyên khoa tâm bệnh trẻ em. Ở Nhật Bản từ 1945 đã có người đi Mỹ học, từ những năm 60 bắt đầu có chuyên khoa này. Nhưng chính các học giả Nhật Bản cũng công nhận là so với Mỹ và Tây Âu thì nước họ về bộ môn này còn chưa đuổi kịp.

Như vậy nếu so với các nước Đông Nam Á, thì nước ta đến nay chưa có trường đại học nào chính thức mở chuyên khoa tâm bệnh trẻ em, với những cơ sở khám, làm trắc nghiệm, làm tâm lý trị liệu một cách có hệ thống, chậm đi là 20 năm, so với Mỹ và Tây Âu chậm 50, 60 năm - 30 năm so với Nhật Bản.

- Về bước đầu pháp triển tâm bệnh lý trẻ em ở các nước ASEAN, chúng tôi dựa vào những báo cáo ở Hội nghị đầu tiên của các nước ASEAN.

- Báo cáo về một số vấn đề có liên quan được nghiên cứu ở các nước ASEAN, Nhật, Đài Loan, Hồng Kông, dựa vào bản kỷ yếu của Hội nghị toàn cầu về tâm lý học hợp ở Taipei năm 1995 (N- T có Giáo sư Đặng Phương Kiệt tham dự).

- Về Philippines năm 1992 có Giáo sư Banaang chủ nhiệm chuyên khoatrẻ em ở Manila sang Hà Nội gặp ban chủ nhiệm N- T cho biết: Bản thân ông học ở Mỹ và cũng như tất cả các đồng nghiệp từ những năm 70 mờ các lớp đào tạo sinh viên ở một số trường đại học.

Sau khi xem các sách vở về tâm lý do chúng tôi đã xuất bản bằng tiếng Việt, ông Banaang nói: Chúng tôi có thuận lợi là đi trước các bạn Việt Nam, nhưng không thuận lợi là học toàn bằng tiếng chưa có sách bằng tiếng dân tộc, thành thử có sự ngăn cách giữa các nhà chuyên môn và nhân dân, tức đối tượng chăm chữa. Các bạn hơn chúng tôi rất thông thạo tiếng Mỹ, cô cậu nào giỏi đào tạo xong bỏ sang Mỹ hành nghề, tiếc lắm!

Qua những báo cáo các chuyên đề ở Hội nghị 1995 ở Taipei thấy rõ, đại đa số học giả ở Nhật, ASEAN, Đài Loan, Hồng Kông, đều tiến hành nghiên cứu theo những quan điểm và học thuyết của Âu Mỹ. Đã có một số công trình của Nhật, Hồng Kông đặt vấn đề liên quan giữa tâm lý học và các đạo lý A Đông như Thiền - Lão - Khổng. Về Trung Quốc, chúng tôi chưa có tài liệu gi, không rõ tâm lý học Trung Quốc mấy năm nay chuyển hướng như thế nào, sau khi loại trừ được hậu quả của “Cách mạng văn hóa”.

Chúng ta phải làm gìbây giờ?

Bắt đầu bằng khâu nào? Lựa chọn con đường đi như thế nào? Chúng tôi mong với công trình này góp phần giải đáp ít nhiều những câu hỏi trên.

1.3. NH NG HI N T NG C TH :Ữ Ệ ƯỢ Ụ ỂTrước hết xin trình bày một một vài hiện tượng cụ thể.

1. Một đứa trẻ 6 tuổi vào lớp Một, không chịu học, hay khóc nhè, cô giáo trả lại cho bố mẹ, bảo là không học được. Bác sĩ khám, em bé sức khỏe tốt, gia đình đầy đủ điều kiện để con ăn học, bố mẹ quan tâm. Làm gìbây giờ? Hỏi ý kiến ai? Có cơ quan chuyên môn nào giúp xử lý ca này? Có người mách đưa đến phòng khám tâm lý của N- T.

Ở đây có bác sĩ nhí khoa khám kỹ về sức khỏe. Rồi cán bộ tâm lý quan sát đứa trẻ trong lúc tiếp xúc, lúc bé chơi, hỏi chuyện bố mẹ về sự việc diễn biến ra sao, từ lúc sinh ra đến nay có xảy ra những sự cố gi? Làm một số trắc nghiệm (test) thấy rõ trí lực bình thường, có khả năng học tập. Đây không phải là một ca chậm khôn, không thể theo lớp học bình thường mà không chịu học, tâm tư em bé bị rối nhiễu, có thấo gỡ mới chịu học chứ không phải thay đổi phương pháp giảng dạy của giáo viên.

Vận dụng hai phương pháp tâm lý lâm sàng là cho em bé vẽ, bảo vẽ về gia đình: nó vẽ mình đứng giữa cầm tay một bên là bố, một bên là mẹ. Cô nó (biết nó có em gái kém hai tuổi) hỏi nó: em đâu? Trả lời: nó là con gái, không thuộc gia đình nhà ta, lớn lên nó đi lấy chồng, ở nhà người khác! Thế là manh mối đã rõ: Cậu ta ganh tị với đứa em được ở nhà chiếm hết sự săn sóc của bố mẹ. Còn mình như bị phạt, buộc phải đi học, xa nhà, xa bố mẹ.

Sau khi biết rõ nguyên nhân, bố mẹ đã đổi cách ứng xử và không còn hàng ngày bảo nó: Mày mà hư thế, không ngoan được bằng em! Bố mẹ giao cho nó một số việc, bảo: Em còn nhỏ, nó không làm được, bố mẹ tin con. Con dạy em chơi cho ngoan, ra đường đứa nào bắt nạt thì bảo vệ cho em, khi nào con học giỏi, sẽ dạy cho nó tập đọc, tập viết như- cô giáo.

Bảo đây là một ca bệnh lý thì quá đáng, nhưng nếu không tìm ra manh mối, hậu quả cũng khó lường được. Có thể rồi lớn lên, vài thống sau đứa trẻ chịu học, nhưng mất một thời gian, có khi phải lưu ban lớp Một, quá trình học tập sẽ thất bại nặng nề, rất dễ chán học dẫn đến hay bỏ học. 

2.Xin kể tiếp một ca hầu như là trái ngược với ca trên. Một học sinh gần 9 tuổi, đã học qua nhiều lớp, nhiều thầy cô, giáo viên nào sau vài tháng dạy dỗ đều bảo: Nó chậm khôn phải cho vào lớp đặc biệt. Nhưng bố mẹ cũng là người hiểu biết nên phản bác: Cả họ nhà tôi con cháu thấp nhất là tốt nghiệp đại học, không thể có một đứa chậm khôn. Tại các cô không biết cách dạy.

Rồi đổi trường, đổi cô trong suốt ba năm liền mà vẫn vô hiệu. Cuối cùng mới chịu đưa đến khám tâm lý, có đầy đủ bằng chứng mang tính khoa học, gia đình mới chịu chấp nhận là đứa trẻ không thể học như những đứa trẻ bình thường được. Mất đi ba năm, ba năm khổ cho đứa bé, khổ cho bố mẹ, khổ cho các thầy cô, gây bao nhiêu khó khăn cho mấy lớp học khi có một học sinh chậm khôn.

3.Xin kể tiếp về một ca thứ ba: Một học sinh lớp Một đến lớp quấy phá, không chịu nghe giảng, có khi ngủ gật. Khám thấy sức khỏe tốt, trí lực khá. Cho vẽ, bé vẽ một người rô bốt đầy đủ chân tay cầm gươm dài đánh một bầy rắn. Bố cục tranh vẽ chứng tỏ là một đứa trẻ thông minh lại thuộc loại không chịu học. Vì đâu? Lân la trò chuyện không phải đứa trẻ hav bố mẹ mà với ông nội, mới biết mấy tháng nay bố bắt đầu tham gia kinh doanh ngoài giờ làm việc, thường đi với khách hàng, ít về nhà ăn cơm, rồi đôi khi sau bữa tiệc, cũng có khi dan díu với vàl cô phục vụ quán ăn; vợ chồng bất hòa, to tiếng với nhau trước mặt con, cồTục đòi ly hôn. Em bé lo lắng, đêm trằn trọc, đến lớp phân tán tư tưởng, dễ ngủ gật. Vấn đề không còn khoanh lại ở em bé nữa, mà phải bàn với ông nộl tìm cách tác động lên bố mẹ.

4. Câu chuyện thứ tư về một học sinh gần 7 tuổi, ông bố đến một mình tâm sự: Tôi lo quá, con trai tôi mới 6 tuổi rưỡi mà nói dối, ăn cắp tiền, trốn học đi chơi với bạn, tôi mắng nó không nghe, đánh nó vài lần nó còn sợ, nay đánh nó chỉ cười gằn như thách thức tôi. Không biết rồi sẽ ra sao?

Cũng có một học sinh khỏe mạnh, thông minh. Hỏi về sự việc đã diễn ra như thế nào, ông bố dần dần mới kể: Con lên 2 tuổi, bố đi nghiên cứu sinh nước ngoài 3 năm, con 5 tuổi bõ trở về. Trong 3 năm, chỉ có hai mẹ con ở nhà. Bố về nghiễm nhiên trở lại vai trò chính trong gia đình vá định đoạt nhiều việc. Thấy con có phần ngang bướng, bố khó chịu, trách mẹ ở nhà quá chiều chuộng nay cần đưa vào khuôn phép.

Một năm sau mẹ sinh em bé, đứa con trai đi học lớp Một. Tính ngang bướng càng tăng lên, càng khó bảo, rồi đến chuyện ăn cắp tiền, trốn học đi chơi. Cô giáo đến nhà bảo là có một, hai đứa cùng phố lớn hơn hay rủ rê nó la cà đường phố, phải tìm cách tách chúng nó ra và gia đình nên quản lý đứa con chặt hơn, nghiêm khắc hơn.

Nghe cũng có lý, nhưng kiểu phản ứng có tính quyết liệt của đứa trẻ làm chúng tôi nghỉ về một hướng khác. Chính ông bố cũng bảo: Tôi trong ánh mắt nó khi cười gằn thách thức, nó xem tôi không còn là bố nó nữa mà ỉà một kẻ thù! Khó mà

không nghĩ đến luận điểm của phân tâm học, đến mặc cảm ơ- đíp: Đứa con trai nào từ 2 - 5 hay 6 tuổi bao giờ cũng cảm thấy bố là một địch thủ tranh giành tình yêu của mẹ, sống trong một tâm trạng hai chiều, vừa kính yêu vừa ghen tuông. Trong hoàn cảnh bình thường, đến 5- 6 tuổi, nhận thức rõ thực tế, cảm xúc tình cảm thoát khỏi duy kỷ tuyệt đối, mặc cảm ơ- đíp được giải tỏa.

Trong hoàn cảnh bất thường, như bố vắng nhà lâu năm trong khoảng từ 2 - 5 tuổi, hai mẹ con ở nhà ôm ấp nhau, dồn hết tình cảm cho nhau, con độc chiếm mẹ, bỗng nhiên từ đâu một người xa lạ đến và hàng ngày sống chen vào giữa hai mẹ con, không những chiếm mất mẹ lại còn tác oai tác quái trong nhà, buộc cậu con trai vào kỷ luật nghiêm khắc. Không oán thù sao được?

Nếu chỉ có đàm đạo triết lý cho vui thì việc chấp nhận hay phản bác học thuyết Freud cũng không quan trọng lắm. Nhưng ở đây liên quan đến cách xử lý ca này ra sao? Theo hướng chủ yếu tách đứa trẻ với những đứa bạn xấu, bố mẹ, giáo viên quản lý nghiêm khắc hơn, hay là cho ông bố và cả bà mẹ nhận thức rõ vấn đề ơ- đíp, rồi thay đổi thái độ - cách ứng xử hàng ngày với đứa con, xây dựng lại mối quan hệ tình cảm giữa bố con đã bị cuộc sống làm đứt đoạn một thời gian dài.

Người làm tâm lý ở đây không thể tránh né được vấn đề lựa chọn cách xử lý theo một hướng nào đó, ít nhất cho từng ca một. Tức là không thề không tìm hiểu ít nhất những học thuyết quan trọng nhất hiện đang được học giả các nước công nhận là phần nào có cơ sở vững chắc.

Tâm lý lâm sàng không những chỉ giúp xử lý những vấn đề cá nhân; từ một số ca lâm sàng có thể làm sáng tỏ cơ sở cho những chính sách chủ trương chung. Xin kể gọn hai ca:

1. Một em trai 11 tuổi bỏ nhà, trốn học, hay ăn cắp, nói dối. Khám y khoa và tâm lý không có gìđặc biệt; hỏi và điều tra về gia đình: Bố mẹ ly hôn, ở VỚI bố và mẹ kế. Từ khi 10 tuổi, em bắt đầu sinh ra những hiện tượng kể trên, bố trói lại đánh đập em tàn nhẫn.

Con phản ứng mạnh, bỏ đi lang thang rồi được bà ngoại đưa về nuôi. Bà dẫn đến phòng khám tâm lý. Ở với bà, được cán bộ tâm lý chăm sóc, em dần dần chịu học và bớt những hành vi ăn cắp, nói dối. Nhưng lâu lâu ông bố lại đòi bà ngoại phải trả đứa con, vì đó là “quyền” của ông, và thêm vào bên họ nội bảo là cháu đích tôn “không thề giao cho bên ngoại”. Mỗi lần bố đe dọa đòi lại, đứa trẻ lại bỏ học, sinh ra ăn cắp, bỏ đi lang thang.

Ca này đặt ra một vấn đề pháp lý: Ông bố bảo là con “của” ông ấy và quyền của họ nội đòl lại cháu đích tôn nhưng hàng ngày bị một ông bố tàn nhẫn hành hạ và một bên là quyền đứa trẻ được lựa chọn sống với bà để trưởng thành nên người. Quyền của đứa trẻ cần được cụ thề hóa bằng những luật lệ cụ thể. Cơ sở khám chữa tâm lý chỉ có thể nêu vấn đề với các cơ quan tư pháp.

2. Một em trai 9 tuổi bỗng sinh ra sợ sệt, ít chơi với bạn bè và học kém hẳn đi. Khoa thần kinh bệnh viện Nhi Đồng I (TP. Hồ Chí Minh) khám không thấy bệnh tật gi, gửi đến phòng tâm lý thì bị nghi là chậm khôn. Nhìn vào hồ sơ thấy đứa trẻ họ Lâm, ở Quận 10 - một khu phố toàn người Hoa. Các bác sĩ liền nghĩ đến khó khăn của đứa trẻ về học tiếng Việt, lớp 1 và lớp 2 còn dễ, lên lớp 3 khó thêm, theo không kịp bè bạn đâm ra sợ sệt và có mặc cảm tự ti.

Các bác sĩ hỏi về hoàn cảnh gia đình thì được biết, em là con một gia đình người Hoa, cả nhà đều nói tiếng Hoa, bà nội và mẹ không nói được tiếng Việt, chỉ có ông bố nhưng không thông thạo lắm.

Sáng ở lớp học bằng tiếng Việt, chiều về bà bắt học tiếng Hoa, đứa trẻ bị xâu xé giữa hai yêu cầu, một bên của gia đình, một bên của nhà trường.

Đây là trường hợp chung cho tất cả trẻ em người Hoa sống trong những khu phố mà toàn bộ sinh hoạt kinh tế, chỉ cần một ca này thấy rõ các nhà trường ở những quận đông người Hoa cần có những chủ trương đặc biệt giúp các em người Hoa học tiếng Việt theo kịp trình độ chung.

Trên đây, chúng tôi mới đưa ra một số ca để thấy rõ những vấn đề được đặt ra khi thực sự muốn “làm” tâm lý chứ không phải chỉ có đàm đạo, giảng bải,

viết sách. Chúng tôi cũng chỉ mới trình bày vài ca vào lứa tuổi 6 - 7 và mới đi học.

Thực ra, từ lúc còn nằm trong bụng mẹ, rồi được sinh ra, lớn lên đến tuổi thanh niên, là cả một cuộc sống kéo dài qua nhiều năm, nhiều môi trường khác nhau trong một xã hội thường xuyên biến động. Nhất thiết phải xây dựng cho được một bộ môn khoa học về tâm lý, tâm bệnh lý trẻ em và thanh niên một cách có hệ thống.

1.4. B C Đ U XÂY D NG B MÔN T M LÝ LÂM SÀNG VÀ TÂM B NH LÝ TR EM ƯỚ Ầ Ự Ộ Ắ Ệ Ẻ ỞVI T NAMỆ

Để xây dựng một bộ môn khoa học bao giờ cũng xuất phát từ hai hướng:

- Từ thực tiễn của con người và xã hội nước ta, có những yêu cầu cụ thể cần được giải quyết về mặt cá nhân từng người cũng như về mặt nhà nước và cộng đồng.

- Từ việc học tập trao đổi kinh nghiệm và học thuật với các nước khác, đặc biệt những nước đã đi trước.

Về khoa học kỹ thuật tự nhiên, học tập các nước phát triển là chủ yếu: gửi học sinh, nghiên cứu sinh đi học nước ngoài, mời chuyên gia đến giảng dạy nghiên cứu, là có thể nắm được những vấn đề cơ bản, sự chuyển nhượng công nghệ khoa học xem như có thể đạt tới 100%. Chúng ta có cải biên ít nhiều để cho phù hợp với hoàn cảnh nước ta, như nhiệt đới hóa các khí tài máy móc, thì cũng chỉ vận dụng những nguyên lý khoa học cơ bản mà học giả các nước tiên phong đã phát minh ra.

Trái lại,đi vào lĩnh vực khoa học con người, khoa học xã hội, tóm lại khoa học nhân văn, việc học tập các nước cũng quan trọng, nhưng không thể nào đưa nguyên xi những cách làm, luận điểm học thuyết của các nước vận dụng cho con người, cho xã hội Việt Nam. Phải lấy hướng xuất phát từ thực tiễn con người và xã hội nước ta là chủ yếu, tạo ra một đội ngũ cán bộ chuyên trách có khả năng xử lý những yêu cầu cụ thể, đúc kết được kinh nghiệm, rồi mới đối chiếu với những cách làm, luận điểm, học thuyết của học giả các nước, xác định được những gìmang tính phổ quát cho mọi dân tộc, những gìlà đặc trưng của dân tộc ta. Một người Việt Nam dù có mấy bằng Tiến sĩ tâm lý xã hội học ở Mỹ hay Pháp về nước cũng phải qua một thời gian dài tiếp xúc, cọ xát với thực tiễn Việt Nam mới thực sự trở thành một nhà tâm lý học. Một chuyên gia nước ngoài dù giỏi đến đâu cũng không thể nắm được nhiều khía cạnh của con người và xã hội Việt Nam, mà chỉ có người trong cuộc mới hiểu thấu.

Ngôn ngữ bất đồng, sách vở nước ngoài, bài giảng của chuyên gia phải dịch ra tiếng Việt, không mấy khi tìm ra những người dịch giỏi để có thể truyền đạt được hết nội dung. Đối chiếu nguyên văn và bản dịch hay lời dịch, thường thấy nội dung rơi rớt mất rất nhiều và có khi dịch sai cả nghĩa. Từ ngữ trong khoa học nhân văn rất tế nhị, mỗi từ hàm ngụ cả một nội dung liên quan với nhiều khái niệm, tư tưởng, đạo giáo, phong tục của cả một nền văn hóa lâu đời. Một người dịch giỏi phải giỏi về cả ba mặt:

- Về ngoại ngữ ví như tiếng Pháp nếu chỉ có 5 năm học đại học ngoại ngữ, có thông thạo về du lịch, ngoại giao, thưcmg mại đi nữa hay dù có làm cán bộ giảng dạy cũng chưa dịch được tâm lý học. Muốn đi vào khoa học nhân văn một nước Âu châu phải hiểu thấu văn hóa Hy Lạp, La Mã, đạo Ki tô, Thế kỷ Ánh sáng và Cách mạng Pháp, và một loạt học thuyết nở rộ trong hai thế kỷ 19 và 20. Có chịu khó học cật lực 10 - 15 năm mới mong có được một cái vốn văn hóa tốt để làm cơ sở cho việc dịch.

- Về tiếng Việt, tiếng Hán Việt có một vốn từ ngữ rất phong phú về tâm lý cũng như về mọi lĩnh vực nhân văn. Người biên soạn bài vở hay dịch về tâm lý nếu không nắm vững vốn này, dễ bám chặt từ ngữ phương Tây tạo ra những thuật ngữ không phù hợp, viết ra những câu văn khó hiểu. Muốn tạo ra một bộ môn tâm lý học mang tính Việt Nam, muốn Việt Nam hóa những gìhọc tập được ở kinh nghiệm của các nước khác, nhà tâm lý phải giỏi tiếng Hán Việt.

Một bộ môn tâm lý học cần có nhiều sách báo, tài liệu tham khảo, công trình viết bằng một ngôn ngữ có tính Việt Nam rõ nét, thuật ngữ chính xác, câu văn trôi chảy. Những người viết và dịch phải “ba giỏi”:

- Giỏi về tâm lý học

- Giỏi về tiếng Việt (Hán)

- Giỏi về ngoại ngữ

Có những cơ sở để nắm bắt được thực tiễn xã hội và con người, có sách vở đầy đủ tức là có điều kiện để cho sinh viên và các nhà nghiên cứu học tập về cả hai mặt thực hành và lý luận, có điều kiện đào tạo một đội ngũ cán bộ chuyên khoa các cấp ngày càng giỏi, ngày càng đông.

Ngay từ ngày mới thành lập, trong tay hầu như chưa có gi, Trung tâm N-T đã xác định là phải xây dựng cho được một hệ thống gồm:

■Những cơ sở thực hành: khám - nghiệm - trị liệu.

■Một tủ sách chuyên khoa;

■Một đội ngũ gồm một số cán bộ chuyên môn ở cả hai cấp, trung cấp và đại học.

Với cái “vốn” đã xây dựng từ năm 1989 đến CUỐI 1994, Trung tâm N- T đã đăng ký thực hiện đề tài này, mong góp phần vào việc xây dựng bước đầu bộ môn Tâm bệnh lý trẻ em - thanh niên ở nước ta. Và qua 2 năm 1994 -

1996 thực hiện đề tài có thể nói là đã tiến thêm một bước trong việc xây dựng cơ sở đầu tiên cho bộ môn này.

PH N IIẦ

PH NG PHÁP LÂM SÀNG TÂM LÝƯƠ2.1.Khái quát về lâm sàng

2.2.Khái quát về lâm sàng tâm lý

2.3.Về tâm lý thực nghiệm

2.4.Chẩn đoán - Trị liệu

2.5.Về xây dựng thuật ngữ

2.6.Các khâu lâm sàng

2.1. KHÁI QUÁT V LÂM SÀNGỀĐể nghiên cứu những rối nhiễu, phương pháp tiếp cận cơ bản là lâm

sàng.

Lâm sàng (clinique) là một danh từ y học, nguyên nghĩa là trực tiếp đến tận giường người bệnh (sàng: giường) để khám và chữa. Về sau phương pháp lâm sàng được mở rộng sang tâm lý học. Chúng tôi sẽ

trình bày một cách khái yếu về lâm sàng y học, sau đó kỹ hơn về lâm sàng tâm lý và riêng biệt lâm sàng tâm lý ở trẻ em.

1. Lâm sàng trong y học

- Một bệnh nhân tự đến do gia đình hay tổ chức xã hội đến yêu cầu thầy thuốc đoán và chữa bệnh. Như vậy, thầy thuốc phải đáp ứng yêu cầu trong một ca, một con người cụ thể và giải đáp ít nhất mấy câu hỏi: Tôi đau bệnh gi, phải chữa như thế nào; triển vọng (tiên lượng) sẽ ra sao. Đây không phải là khoa học vì khoa học có thể chờ đợi cho đến lúc nào vấn đề được sáng tỏ mới có kết luận; các thầy thuốc có thể hội chẩn với nhau, nhưng không thể kéo dài mãi việc trao đổl ý kiến vì ít nhất cũng phải giải đáp câu hỏi: Bây giờ phải làm gi? Đây không phải là một vấn đề có tính vĩ mô mà có tính vi mô, đụng đến một cá nhân cụ thể, cho nên không thể vận dụng thống kê, mà phương pháp cơ bản là nghiên cứu từng ca (Case study; étude de cas).

- Lâm sàng có nghĩa hẹp và nghĩa rộng

Nghĩa hẹp là trực tiếp đến khám và hỏi chuyện người bệnh. Khám tức là vận dụng các giác quan (mắt thấy, tai nghe, tay sờ nắn, có khi ngửi và nếm - ngày xưa chưa có phương pháp hóa học, người thầy thuốc có khi nếm nước tiểu để phát hiện bệnh đái đường), để tìm ra những dấu hiệu của bệnh. Lâm sàng giỏi là nhạy bén về giác quan, phát hiện ra

những triệu chứng hiện hữu, về cuộc sống của người bệnh, về tiền sử; có thể hỏi chuyện những người thân. Khâu thứ ba là tra cứu hồ sơ (nếu có) ghi chép các sự kiện có liên quan đến sức khỏe của người bệnh.

- Những thông tin do bệnh nhân hay người thân cung cấp, do thầy thuốc phát hiện trong lúc khám hỏi đều mang tính chủ quan. Sự phát triển của y học hiện đại là phải kết hợp với những thông tin có tính khách quan. Dựa trên những tiến bộ to lớn của vật lý và hóa học, sinh học đã cung cấp cho y khoa những khí tài, những phương pháp xét nghiệm ngày càng tinh xảo. Y học ngày nay chủ yếu là một nền y khoa sinh học (bio- médecine) vận dụng một kỹ thuật công nghệ sinh học (biotechnologie) cao cấp. Trong ngành Y học này phần xét nghiệm mang tính kỹ thuật thường gọi là cận lâm sàng (paraclinique) dần dần chiếm ưu thế, vai trò chủ quan của người thầy thuốc khám hỏi trực tiếp bệnh nhân ngày càng bị xem nhẹ, cũng như những đặc điểm chủ quan của bệnh nhân và mối quan hệ cá nhân giữa hai người thầy thuốc và bệnh nhân.

- Lâm sàng theo nghĩa rộng là tổng hợp tất cả các thông tin kể cả cận lâm sàng để chẩn đoán và có những chỉ định trị liệu cụ thể, giỏi lâm sàng là có khả năng chẩn đoán đúng thể bệnh, sau khi tổng hợp các thông tin thu thập từ nhiều nguồn và chỉ định trị liệu đúng. Theo nghĩa rộng này, lâm sàng là cả một quy trình gồm nhiều khâu: khám - hỏi chuyện - xét nghiệm - giả thiết chẩn đoán - tìm cách chứng nghiệm giả thiết ấy, nếu giả thiết sai thì tiếp tục tìm tòi những thông tin khác - trị liệu, theo dõi kết quả trị liệu và tiến triển tình hình rồi thông qua đó xác định chẩn đoán đầu tiên đúng hay sai.

Trong một số trường hợp, với những phương tiện xét nghiệm hiện đại có khả năng chẩn đoán những thể bệnh rõ nét (entité morbide) đã được sách, tài liệu mô tả rõ ràng. Việc phân định chính xác những thể bệnh (noso “ graDhie) đã được nghiên cứu từ nghìn xưa và nhất là từ thế kỷ 19 cho đến nay, dựa trên lâm sàng, nghiên cứu về căn nguyên của bệnh tật (étiologie) và cơ chế sinh bệnh (pathogénie). Nếu phát hiện được một cách chính xác căn nguyên - như một vi khuẩn, một chất độc nào đó - và cao hơn nữa là cơ

chế sinh bệnh thì quá trình mắc bệnh có thể vẽ lại theo một mô hình nhân quả đơn tuyến. Căn nguyên A => bệnh B (causaiité linéaire). Nếu sự việc diễn biến đúng theo mô hình này thì không khó gìsau khi tập hợp các thông tin, dùng vi tính để chẩn đoán và chỉ định trị liệu, hầu như không cần đến sự nhạy bén của người thầy thuốc. Trước đó, sự nhạy bén này đòi hỏi rất nhiều năm kinh nghiệm và học tập lý luận; phải chăng ngày nay với máy móc tinh vi cộng với tin học có khả năng không cần đến sự xét đoán nhạy cảm của người thầy?

2. Lâm sàng trong tâm bệnh học

Vào đầu thế kỷ 19 khi bắt đầu tập trung những bệnh nhân tâm thần trong các bệnh viện, Y học cũng bắt đầu nghiên cứu các loại bệnh này theo quy trình đi từ lâm sàng đến phát hiện ra những thực tổn (lésion) trong cơ thể nhất là trong bộ não: bất kỳ bệnh nào cũng đi đôi với một thương tổn nhất định trong cơ thể. Thương tổn ấy có thể dễ nhìn ra hoặc rất tinh vi và đòi hỏi phải có những phương tiện kỹ thuật tinh xảo mới phát hiện được. Nếu có triệu chứng mà không phát hiện được thực tổn, thì có nghĩa là công cụ khí tài kỹ thuật chưa đủ tinh xảo và hy vọng rằng chóng hay chầy rồi cũng tìm ra những phương tiện kỹ thuật thích đáng. Đó là Chủ nghĩa thực tổn (organicisme). Vào cuối thế kỷ 19, người ta phát hiện ra được rất ít thể bệnh tâm thần có thực tổn rõ ràng. Từ đó trong y học có hai trường phái:

- Một, vẫn giữ giả thiết thực tổn và đẩy mạnh nghiên cứu về sinh học. Những phát hiện sinh hóa và sinh học phân tử mới cũng như tiến bộ của khoa học thần kinh (neuro - transmetteurs) càng củng cố quan điểm của trường phái này.

- Trường phái thứ hai cho rằng trong các bệnh tâm thần dù yếu tố vật chất có rõ nét đến đâu thì yếu tố chủ quan của bệnh nhân vẫn mang tính quyết định. Trí khôn, tình cảm, tư tưởng, chí hướng, lý tưởng, tóm lại “cái Tâm” không thể chi tiếp cận được với những phương pháp kỹ thuật công nghệ mà phải có những phương pháp đặc thù đề tiếp cận với tâm lý con người.

Có thể nói từ nghìn xưa, con người đã tích lũy một số vốn kinh nghiệm hiểu biết về tâm lý phong phú, biểu hiện trong ngôn ngữ, văn học, đạo lý, triết lý, nhưng dù sao, đó vẫn chỉ là kinh nghiệm và cảm tính. Phải xây dựng một nền tâm lý học có tính khoa học, vượt qua giới hạn của kinh nghiệm và cảm tính. Từ quan điểm ấy xuất hiện nhiều học thuyết tìm cách lý giải những hiện tượng tâm lý và tâm bệnh lý.

Trong các chương sau, chúng tôi sẽ trình bày những học thuyết quan trọng hiện hành, nhưng phải nói ngay từ đầu là không học thuyết nào được tất cả mọi người công nhận.

Cho nên trừ một số ít tín đồ của một học thuyết nào đó tuyệt đối hóa những luận điểm của trường phái mình, đại đa số các nhà tâm lý học thế giới hiện nay đều vận dụng một quan điểm “chiết trung”: Tùy hoàn cảnh, tùy trường hợp, tùy thời điểm mà vận dụng học thuyết này hay học thuyết khác.

Phải nhận rõ ngay từ đầu, tâm lý học hiện đại mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc nhưng vẫn chưa đạt được trình độ thực sự khoa học theo nghĩa hẹp của từ này, theo mô hình của khoa học tự nhiên. Nói như vậy không phải là phủ nhận hiệu lực của tâm lý học nay bắt đầu đóng một vai trò rất quan trọng trong mọi lĩnh vực của cuộc sống, mà để nói những hạn chế của khoa học này, và để nói rõ muốn tiếp cận với tâm lý học, một môn cố gắng tìm hiểu con người một cách toàn diện, người học và nhà nghiên cứu cần có một vốn hiểu biết cơ bản về nhiều lĩnh vực: sinh học, xã hội học, triết lý đạo giáo, văn học.

2.2. KHÁI QUÁT V LÂM SÀNG TÂM LÝỀNhững khâu kể trên trong quy trình lâm sàng y học cũng tương tự với

những khâu trong quy trình lâm sàng tâm lý. Những ở đây không khoanh lại về mặt sinh học (chúng tôi dùng ký hiệu S) mà bao quát cả yếu tố xã hội (ký hiệu X) và yếu tố tâm tư tâm lý riêng biệt của chủ thể (ký hiệu T), ba mặt SXT tác động lẫn nhau tạo ra một tổng thể nhất định, tức là một nhân cách muốn thay đổi, phải tác động lên cả ba mặt. Ví dụ một em bé chưa biết đi (S), ở lứa tuổi ấy mọi nhu cầu đều gắn liền với sự giúp đỡ của người lớn (X) và nét tâm tư chủ yếu ở lứa tuổi ấy là hòa mình với mẹ (T). Hoặc một người đến tuổi về hưu, sức khỏe yếu đi (S), không đi làm nữa, vị trí và quan hệ xã hội thay đổi (X) và tâm tư cũng khác lúc còn đi làm (T).

Xu thế chuyển động

Chúng ta có thể vẽ ra sơ đồ trên đây để nói lên:

- Tính phức hợp gồm nhiều mặt của con người.

- Mỗi mặt đều tác động lẫn nhau, nghĩa là luôn luôn có sự tương tác với nhau.

- Tính tổng thể, tức là các mặt khác nhau thống hợp (intégré) thành một thể thống nhất.

- Tính thường xuyên biến động của tổng thể ấy do những tác động của môi trường bên ngoài và những vận động bên trong. Vì thế thường xuyên tiến triển theo một hướng nhất định.

Nói theo kiểu triết học, đây là một thực thể vận động theo luật biện chứng; cũng có thể nói đây là một hệ thống, trong hệ thống lớn có những tiểu hệ cấu thành (théorie des systèmes). Nhà tâm lý học thường xuyên phải nhớ đến tính biện chứng hay hệ thống của nhân cách con người, không thể suy luận theo kiểu máy móc, theo quy luật nhân quả đơn tuyến.

Nếu trong lúc tìm hiểu, chúng ta cần phải nhìn cả ba mặt s, X, T thì trong trị liệu cũng vậy.

Một đặc điểm quan trọng nữa là tính cá biệt trong từng con người, không người nào giống người nào; tính cá biệt ấy được hình thành trong cả một quá trình lịch sử, mỗi con người sinh ra với một cái vốn gien từ lúc thụ thai, rồi chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân từ lúc nằm trong bụng mẹ, khi sinh ra mang theo một cái vốn bẩm sinh, rồi lại sống qua nhiều trải nghiệm, chịu tác động của nhiều tác nhân trong môi trường tự nhiên và xã hội, tức có một vốn sống, vốn sống này thường xuyên biến động. Như vậy, chúng ta cần tìm hiểu cả ba vốn gien, vốn bẩm sinh, vốn sống, khi làm tâm lý lâm sàng cần tập hợp đầy đủ thông tin về cả ba vốn ấy.

2.3. V TÂM LÝ TH C NGHI M:Ề Ự ỆĐể vượt qua những hạn chế của tính chủ quan là nhược điểm của

phương pháp lâm sàng thuần túy chỉ dẫn đến những kết luận định tính, từ hơn 100 năm nay, các nhà tâm lý học đã cố gắng đề xuất những phương pháp có tính khách quan dẫn đến những kết luận định lượng. Nói tóm lại, các nhà khoa học cố gắng vận dụng những phương pháp thực nghiệm đã thành công trong khoa học tự nhiên vào tâm lý học, tức là một môn khoa học về con người.

Về mặt những yếu tố sinh học liên quan đến tâm lý thì những phương pháp thực nghiệm đã đem lại nhiều thành tựu đáng kể, giúp chúng ta xác định được căn nguyên của một sô' bệnh chứng tâm lý. Nhưng trong đại đa số các bệnh chứng này lại không - có người bảo là chưa phát hiện được một cản nguyên sinh học nào.

Còn đi vào lĩnh vực xã hội và tâm lý có thể vận dụng được những phương pháp định lượng hay không? Nói rõ hơn là có thể định lượng được đến mức nào? Đây là một vấn đề được tranh luận khá gay gắt từ 100 năm nay. Có thể nói đại đa số các học giả đều nhất trí những điểm sau đây:

- Định lượng ở đây không có nghĩa là “cân”, “đo”, “đếm” để so sánh ít hay nhiều, người này nặng hay cao gấp đôi người kia, hay tỷ lệ đường trong huyết lên xuống có thể tính bằng gram. Nhưng con số trong phương pháp định lượng về tâm lý chỉ là những cái mốc có tính phân loại, nghĩa là rút cục vẫn có nghĩa định tính. Ví như bảo em bé này có chỉ số thông minh IQ 50, em kia IQ 100 không có nghĩa là em thứ hai khôn gấp đôi em thứ nhất mà chỉ số này giúp chúng ta xếp hai em vào hai loại khác nhau để áp dụng những phương pháp giáo dục khác nhau. Đây không phải là đo lường một cách thật chính xác, chỉ là một cách ước lượng có phần chính xác tưcmg đối, hơn là chỉ dựa vào cảm tính và kinh nghiệm.

- Mặc dù không mang lại những kết luận hoàn toàn khách quan và chính xác thì những phương pháp trắc nghiệm đánh giá định lượng vẫn đóng góp nhiều vào việc chẩn đoán, trị liệu và nghiên cứu. Có thể nói, hàng ngày ở nhiều đơn vị nghiên cứu nhất là ở các nước phát triền xuất hiện hàng nghìn phép trắc nghiệm mới về mặt này mặt khác. Để đề xuất, chuẩn hóa, áp dụng đại trà những trắc nghiệm tâm lý cần có những điều kiện như đội ngũ cán bộ chuyên trách dầy dạn kinh nghiệm, phương tiện tài chính rộng rãi.

Ở nước ta chưa có đủ điều kiện như vậy nhất là đối với một tổ chức phi chính phủ như N- T. Chúng tôi trong bước đầu chỉ lựa lọc một số ít trắc nghiệm thông dụng ở nhiều nước để tìm cách cải biên sau khi làm thử một số lần nhất định - chứ chưa thật phải chuẩn hóa một cách chính quy - tạm dùng. N- T đã in ra 4 tập Sổ tay chẩn đoán tâm lý của Trần Thị Cẩm gồm phần giới thiệu khái quát và nhiều trắc nghiệm cụ thể.

- Những tập riêng về các test Denver. Wise. Raven. Gilles. vẽ hình người...

- Các Test CAT.PN. Rorschach gồm cả các hình ảnh và cách sử dụng. Chúng tôi không trở lại việc dùng trắc nghiệm trong đề tài này.

2.4. CH N ĐOÁN - TR LI UẨ Ị ỆCũng như trong y học sau khi thu thập mọi thông tin chỉ báo về tình

trạng hiện hữu và tiền sử, tình hình cá nhân cũng như môi trường sinh sống rồi mới bước vào khâu phân tích để tiến tới kết luận.

Cũng như trong y học, đầu tiên việc phân tích này cố gắng hệ thống hóa những thông tin chỉ báo đã thu thập được, cụ thể là chuyển những từ ngữ có tính cách mô tả theo ngôn ngữ hàng ngày thành những thuật ngữ theo một hệ thống quy chiếu nhất định. Ví dụ khi mô tả thì nói là bệnh nhân uể oải chán nản, khi phân tích thì xác định là trầm cảm hay trầm nhược.

Việc dùng thuật ngữ này ít hay nhiều đều xuất phát từ một hệ thống quy chiếu nhất định và cuối cùng từ một học thuyết nhất định.

Cho nên ngay trong lâm sàng thuần túy, không dùng đến những công cụ trắc nghiệm thoạt trông như là chỉ quan sát không được trang bị (observation non armée), khác với quan sát có trang bị công cụ (observation armée) thực ra người làm lâm sàng thuần túy đã có sẵn trong đầu óc cả một hệ thống khái niệm và luận điểm đã hình thành trong một quá trình kinh nghiệm và học tập nhiều khi rất phong phú. Chính vì vậy mà một nhà lâm sàng dày dặn kinh nghiệm suy luận sắc bén nhiều khi không cần đến trắc nghiệm.

Từ sự phân tích tổng hợp dẫn đến giả thiết về căn nguyên và cơ chế sinh bệnh đến một thể bệnh nào đó. Rồi tiếp tục khám, hỏi, điều tra, trắc nghiệm, theo một hướng nhất định, tìm cách chứng nghiệm giả thiết trên, nếu thông tin chỉ báo mới phủ định thì phải loại trừ giả thiết đặt ra, đề xuất giả thiết khác. Làm lâm sàng theo nghĩa rộng là cả một quy trình loại trừ dần những giả thiết không được chứng nghiệm cho đến khi chẩn đoán ra, hay không chẩn đoán ra. Trong quy trình chẩn đoán này, có khi cuối cùng phải thử vận dụng một cách trị liệu nhất định, rồi kết quả trị liệu ấy sẽ chứng nghiệm hay phủ định giả thiết đưa ra. Một số tác giả hay lẫn lộn chẩn đoán tâm lý với trắc nghiệm, cho rằng trắc nghiệm đã là chẩn đoán.

Bước đầu tiên và quan trọng nhất là chẩn đoán định tính, xác định được một thể bệnh rõ nét, đã được phân loại chính thức (entité nosologique) với triệu chứng rõ ràng, căn nguyên đã được phát hiện. Ví như một bệnh chứng do một vi khuẩn, một thực tổn rõ ràng, một sai lệch về gien.

Trong tâm lý, ít khi phát hiện được những thể bệnh phân định rõ nét mặc dù rất nhiều học giả đã dày công nghiên cứu từ hai thế kỷ nay. Khi đã đi vào cả ba lĩnh vực SXT, thường dẫn đến không phải những thể bệnh, mà đến những trong đó rất nhiều tác nhân quyện lấy nhau, tác động lẫn nhau, không có tác nhân nào là căn nguyên quyết định. Quy luật nhân quả đơn tuyến không thể vận dụng được, ơ đây chỉ có những tác nhân chi phối lúc ít lúc nhiều sự chuyển động của tình thế. Đây là một cuộn tơ vò nhiều manh mối, một tình thế đa đoan, trong đó không có tác nhân nào vừa là cần (nécessaire) vừa là đủ (suffisant). Và từng lúc tác nhân này nổi bật lên, rồi tình thế biến động lại nổi lên tác nhân khác. Nhà tâm lý bắt buộc suy luận một cách hết sức linh động, tùy cơ ứng biến, đó là đặc điểm quan trọng bậc nhất trong phương pháp lâm sàng hiểu theo nghĩa rộng.

Người làm tâm lý khác với một kỹ sư đứng trước một cỗ máy, mà giống như một người đánh cờ, mỗi lúc đứng trước một thế cờ khác nhau, trong đó nhiều quân cờ, mỗi quân cờ có một vị trí, một chức năng riêng tạo ra một thế cờ. Thêm vào là mỗi nước cờ lại gặp sự phản ứng của đối thủ, khó mà lường trước được. Dù cho sách vở đã ghi rất nhiều thế cờ khác nhau, người đánh cờ luôn luôn đứng trước những thế mới, phải nghĩ ra những nước cờ thích hợp; đi xong một nước, tình thế lại biến chuyển, lại phải suy tính khác đi. Vừa phải có một chiến lược nhìn chung và nhìn xa, vừa phải có những bước chiến thuật phù hợp.

Nhà tâm lý đứng trước một em bé, bản thân nó đã là một phức hợp SXT đang pháp triển, tức mỗi ngày mỗi biến đổi. Em bé ấy không phải là một cá thề đơn độc mà có quan hệ thân thiết với bố mẹ, anh chị em, ông bà và cả những người khác cùng ở chung trong gia đình, ngoài ra còn có cô dì, chú bác, anh chị em họ và thầy cô giáo, bè bạn ở trường học, rồi đến láng giềng, bè bạn trong khu phố hay xóm làng. Tâm lý học thường dùng từ quần tinh (constellation) tức một tập họn hàng vạn vì sao khó mà phân tích thấu hiểu. Mỗi con người có quan hệ gần hay xa với em bé kia đều mang một tính chủ quan riêng biệt.

Tâm bệnh lý trẻ em bắt đầu chi xoay quanh bản thân những đứa trẻ, tìm cách chăm sóc, chữa trị, dạy dỗ đứa trẻ, chỉ dẫn cho nó (child guidance). Dần dần người ta mới thấy rõ, em bé là thành viên trước hết của một gia đình mà mọi biểu hiện bệnh lý ở đứa trẻ đều bắt nguồn từ những tình trạng nhất định của gia đình và trị liệu đứa trẻ khó mà không bao gồm cả việc cải tiến các sinh hoạt trong gia đình.

Tâm bệnh lý trẻ em ngày nay bao gồm cả việc nhận định về tình hình gia đình, đặc điểm, nhất là của bố mẹ. Lâm sàng tâm lý trẻ em bao gồm cả lâm sàng tâm lý ít nhất là bố mẹ. Chân dung tâm lý của đứa trẻ cần được bổ sung với một chân dung tâm lý gia đình.

Như vậy, quy trình tâm lý lâm sàng hoàn chỉnh phải gồm nhiều khâu:

- Khám y khoa

- Quan sát hỏi chuyện đứa trẻ và bố mẹ (hay những người thân thường chăm sóc đứa trẻ)

- Trắc nghiệm

- Đến tận nhà tìm hiểu sinh hoạt ở nhà trường và môi trường xã hội.

Còn phải để ý đến thành phần xã hội của gia đình cũng như những đặc điểm văn hóa (tín ngưỡng, tôn giáo, trình độ học vấn nhất là của người mẹ), phương pháp giáo dục con của bố mẹ. Khi nhà tâm lý với đối tượng cùng chung một thành phần xã hội, một nền văn hóa thì sự thấu hiểu và thông cảm còn tương đối dễ. Nhưng nếu thành phần xã hội và văn hóa của hai bên khác biệt thì rất khó. Ví như nhà tâm lý thường là trí thức thuộc tầng lớp khá giả đứng trước một gia đình sống cù bất cù bơ ở những khu ổ chuột, bố mẹ nhiều khí thất học, nặng về mê tín; hoặc đứng trước một đối tượng thuộc dân tộc khác, ngôn ngữ bất đồng, phong tục tập quán, tín ngưỡng xa lạ thi sự ngăn cách giữa hai bên tạo ra khó khăn cho chẩn đoán và trị liệu.

Điều quan trọng ở đây trước hết là tôn trọng những quan điểm của đối tượng, không lấy quan điểm về văn hóa đạo đức triết lý của nhà tâm lý mà đánh giá quan điểm của đứa trẻ. Lấy một thí dụ rất đơn giản, đứng trước một em gái “chửa hoang”, nhiều người khó mà tránh được ngay từ đầu những ý nghĩ lên án về mặt đạo đức; nếu chúng ta không nhận thức được ý nghĩ ấy, thường là vô thức thì không thể giúp đỡ được em gái kia vượt qua khó khăn.

Tóm lại, phải rất cảnh giác với những phản ứng của bản thân khi đứng trước những hiện tượng “khác” với mình. Cái khác thường gây ra những phản ứng kết án, ruồng bỏ. Một người nếu không loại trừ được những phản ứng vô thức ấy của bản thân thì khó mà làm nghề trị liệu tâm lý. Trong lâm sàng và trị liệu tâm lý, hai khâu này quyện lấy nhau mà mối quan hệ giữa hai bên tích cực hay tiêu cực đóng một vai trò hết sức quan trọng. Chúng ta không thể nào loại trừ yếu tố chủ quan trong tâm lý và kể cả khí làm trắc nghiệm, tưởng chừng là tạo ra những tình huống hoàn toàn khách quan thì chủ quan của hai bên vẫn tác động nhiều khi làm sai lệch kết quả trắc nghiệm.

Đứng trước người khác, với những đặc điểm khác lạ nhiều khi phi đạo đức, kỳ quái, nhà tâm lý phải có thái độ thông cảm, khoan dung, không kết án, không hùa với bên nào cả. Như nghe bố mẹ kể “tội” của con, hoặc ngược lại con oán trách bố mẹ, nhà tâm lý không đứng về bên nào cả mà khách quan tìm hiểu tình hình, cũng như khi được quan tòa yêu cầu khám hỏi một phạm nhân, nhà tâm lý cũng phải giữ thái độ hoàn toàn khách quan.

Khách quan nhưng không lạnh lùng. Thông cảm cả hai bên nhưng không đồng tình, không tự đồng nhất với bên nào cả, không tự đồng nhất với những con người nhân danh kỷ cương mà xã hội yêu cầu chữa trị hay trừng phạt một đối tượng, cũng như không đứng về phía đối tượng chống đối với kỷ cương thề chế xã hội. Châm ngôn “Hòa nhi bất đồng” (Khổng Tử), hòa tức

thông cảm cởi mở với mọi người mà không hùa với bên nào cả, có thể trở thành một quy tắc cho nghiên cứu tâm lý học lâm sàng và trị liệu.

Ngoài những phản ứng vô thức về tình cảm của bản thân, phải thấy rõ dù có thái độ khách quan đến đâu, nhà tâm lý trong lúc quan sát và hỏi chuvện bao giờ cũng nhìn sự vật thông qua một hệ thống khái niệm và học thuyết đã tiếp nhận được. Mọi thông tin, biểu hiện được ghl lại không phải là phản ánh đơn thuần trực tiếp sự vật, mà đã qua khúc xạ giống như một người đeo một cái kính bao giờ cũng nhìn sự vật với cặp mắt kính ấy. Nhà tâm lý cần nhận thức thật rõ mỗi lúc bản thân đang vận dụng khái niệm nào, học thuyết nào trong một trường hợp nhất định. Tóm lại phải biết làm chủ lấy bản thân về mặt cảm xúc cũng như về mặt nhận thức. Nghề tâm lý không chỉ đòi hỏi học tập để nắm vững kiến thức, thực hành đề nắm vững nghiệp vụ mà còn đòi hỏi luyện tập để làm chủ bản thân.

2.5. V XÂY D NG THU T NGỀ Ự Ậ ỮLàm tâm lý tức là tiếp xúc và tác động lên một con người khác. Công cụ

quan trọng vào bậc nhất là ngôn ngữ vì vậy sử dụng ngôn ngữ từ cách này hay cách khác, dùng từ này hay từ khác không phải là vô thưởng, vô phạt. Một lời nói, một từ đó có thể tác động tích cực hay tiêu cực.

Trung tâm N-T đã nêu vấn đề sử dụng và tạo ra thuật ngữ tâm lý không chỉ đúng về góc độ ngữ nghĩa mà còn tác động đến tâm tư của đối tượng.

Trong khoa học tự nhiên giữa những người chuvên môn với nhau thì thuật ngữ cần nói ngắn gọn và nói rõ nội dung. Thông thường, thuật ngữ này lấy gốc từ những ngôn ngữ của phương Tây, lúc phiên dịch sang hoặc dùng nguyên như vậy cũng không gây trở ngại gì(đặc biệt trong toán học, hóa học, vật lý v.v...).

Trái lại, những thuật ngữ tâm lý vừa được những người chuyên môn dùng để trao đổi với nhau, vừa để trò chuyện với đối tượng; thêm nữa ngôn ngữ Hán Việt sẵn có một vốn từ ngữ rất phong phú về tâm lý xuất phát từ kinh nghiệm dân gian, từ văn học, từ những đạc lý xưa (đặc biệt là Phật giáo). Rất nhiều kinh nghiệm của tâm lý học hiện đại do các học giả phương Tây đề xuất tương tự với những ý niệm trong những từ ngữ Hán Việt sẵn có. Tương tự nhưng không giống hệt, các nhà nghiên cứu nên đặt ra một từ mới hay vận dụng từ cũ sẵn có rồi gán thêm vào nội dung mới?

Nói chung những từ tâm lý học hiện đại của phương Tây thường mang tính phân tích, chỉ rõ từng bộ phận, từng mặt nhưng lại thiếu từ ngữ nói lên những mặt tổng hợp và đốl với người Việt Nam lại không gây ra những rung

động như những từ truyền thống. Cũng có những từ Hán Việt mà không có từ tương đương trong các ngôn ngữ phương Tây. Thí dụ để nói về những mối quan hệ xã hội của một con người, các học giả phương Tây phân biệt:

- Thành phần xã hội (appartenance sociaie)

- Cương vị (statut)

- Vai trò (rôle)

Nhưng không có từ nào nói lên tổng thể những mối quan hệ ấy. Trong tiếng Việt cũng không có những từ phân tích như trên nhưng lại có một từ tổng hợp là “thế” tức là thế đứng của một con người giữa xã hội. Khi ta nói tâm tư của một người bị xáo động vì đã thất thế thì người Việt Nam hiểu với nhau rất dễ, còn diễn ý ấy ra bằng tiếng Pháp lại rất khó.

Sử dụng ngôn ngữ Tâm lý học phải biết vận dụng cả hai cách, tức nhận cả hai vốn phong phú của từ ngữ Hán Việt truyền thống và của tâm lý học hiện đại. Vận dụng nhuần nhuyễn ngôn ngữ Hán - Việt chính là một yếu tố rất quan trọng để xây dựng một nền tâm lý học mang tính Việt Nam, chứ không chỉ có sao chép, dịch nguyên bản sách vở nước ngoài. Nhiều từ như tình duyên, tình nghĩa... không có trong các tiếng phương Tây.

Chúng tôi cũng cố gắng tìm cách tránh dùng những từ gây ra những ấn tượng xấu đối với người bình thường. Đầu tiên xin lưu tâm đặc biệt đến giới y khoa về từ “tâm thần”. Trong y khoa hiện nay, từ “tâm thần” dùng với hai nghĩa, khi có nghĩa là tâm lý bình thường ví như nói khám tâm thần, sức khỏe tâm thần; còn có khi nghĩa lại là bệnh tâm thần. Trái lại trong dân gian hiện nay, tâm thần chỉ có một nghĩa là “điên”.

Đề ở cửa một phòng khám hai chữ “tâm thần” là không ai dám đến. Có một đứa con đái dầm thì chẳng có bố mẹ nào lại dẫn đến khoa tâm thần để khám, một thanh niên nói đã đi khám bác sĩ tâm thần sẽ khó mà lấy vợ, lấy chồng.

Chú ý những rối nhiễu tâm lý cần được chăm chữa đại đa số không liên quan gìđến bệnh “tâm thần” theo nghĩa thông dụng. Những phòng khám chữa cần đề rõ là phòng khám tâm lý, khoa tâm lý chứ không phải tâm thần, bệnh viện tâm thần cũng phải tìm từ khác để thay thế.

Đặc biệt, đem ghép một khoa chăm chữa tâm lý cho trẻ em với một bệnh viện tâm thần kiểu cũ là một chủ trương sai lầm gây ra nhiều tác hại. Hiện nay, ở các nước người ta đã tách hẳn khoa tâm thần người lớn với khoa

chăm chữa tâm lý cho trẻ em. Khoa tâm lý và tâm bệnh lý trẻ em đã trở thành một chuyên khoa hoàn toàn độc lập gắn với cả một mạng lưới tổ chức chữa cho trẻ hoặc độc lập hoặc trong khuôn khổ những bệnh viện nhi khoa hay đa khoa, không bao giờ đặt trong khuôn viên của một bệnh tâm thần người lớn. Việc chữa trị và phòng ngừa các rối nhiễu tâm lý ở trẻ em tách hẳn thành hai lĩnh vực riêng biệt với tổ chức và sự chỉ đạo về chuyên môn cũng như về hành chính riêng biệt. Khái niệm rối nhiễu tâm lý rộng hơn rất nhiều khái niệm bệnh tâm thần.

Các từ ngữ dân gian hay các tác phẩm văn học, triết lý, đạo giáo đều hàm ngụ một hướng phân tích, đúc kết kinh nghiệm. Có thể giúp cho người nghiên cứu một định hướng quan trọng. Xin lấy thêm vài thí dụ.

• Thí dụ 1 - Cảm - nói lên tác động của một mối, một tình huống kích thích từ ngoài hay từ bên trong - Tiếp theo ngay là 3 hướng:

1. Cảm giác tri giác tri thức

2. Cảm xúc tình cảm tình người

3. Gợi cảm khuấy động chuyện cũ, tức bộ nhớ. Trong bộ nhớ có ký ức cá nhân và cả một vốn ván hóa của một xã hội nhất định.

Hướng (1) nhằm trả lời câu hỏi: Cái gìđây?

Hướng (2) nhằm trả lời câu hỏi: Cái này có lợi hay có hại cho ta?

Hướng (3) nhằm trả lời câu hỏi: Cái này có ý nghĩa gìtrong cuộc đời của ta?

Thống hợp 3 câu trả lời chủ thể ứng phó với tình huống bằng một hành vi, một thái độ. Cảm ứng. Ứng phó ấy tác động trở lại làm biến đổi tình huống ban đầu.

Như vậy, lần theo chỉ dẫn của ngôn từ có một mô hình phân tích sự vật và mô hình lại phù hợp với kết quả của thần kinh học hiện đại. Theo thần kinh học, tất cả các kích thích đều tập hợp về trung khu dưới vỏ não là đồi thị - vô từ đồi thị chuyển đi theo 3 hướng: 1. Lên vỏ não - 2. về vùng dưới đồi, ở đây tập hợp các đầu mối thần kinh thực vật và có tuyến yên, là nhạc trưởng của hệ nội tiết - 3. về hệ thống viền là bộ nhớ của não. 

Theo thuyết ứng xử của các học giả Mỹ, kích thích hay tình huống lấy ký hiệu là s (stimulus - situation), R là ứng phó, sơ đồ ấy quá đơn sơ, sau thêm

vào những phản ứng trung gian thành Rm, nhiều nấc trung gian thành Rm1 - Rm2 - Rm3

Thí dụ 2 - Phân tích tình yêu nam - nữ, ngôn từ Hán - Việt cũng có tình dục và tình yêu như phương Tây, nhưng tiếng Việt còn có tình duyên và tình nghĩa là hai từ không có trong các ngôn ngữ Âu châu. Hai từ này buộc các nhà tâm lý Việt Nam tìm tòi và nghiên cứu theo những định hướng tế nhị hơn.

Thí dụ 3 - Trong khoa học tự nhiên, các hiện tượng thường diễn ra theo qui luật nguyên nhân hậu quả đơn tuyến - theo qui luật nhân quả ấy thì một nguyên nhân đóng vai trò quyết định, nói đúng hơn là tất định, hễ có A là có B.

A B những yếu tố khác chỉ là phụ

Nhưng trong khoa học nhân văn, đặc biệt Tâm lý học, trong rất nhiều và hầu như tất cả các trường hợp khó mà phân biệt yếu tố nào là nguyên nhân quyết định, yếu tố nào là thứ yếu. Mà sự việc không diễn ra theo đơn tuyến một chiều. Ở đâu cũng có rất nhiều các tác nhân tương tác lẫn nhau, chằng chịt, có nhiều mạch phản hồi, tùy lúc, tùy nơi, tùy người, khi thì tác nhân này đóng vai trò quyết định rồi tình thế thay đổi lại nhường chỗ cho tác nhân khác, và nhiều khi cũng không biết đâu là nguyên nhân chủ yếu. Trong Phật học, phân biệt nhân là yếu tố cơ bản, và duyên là yếu tố phụ. Lấy thí dụ, hạt giống lúa là nhân có mọc thành lúa hay không còn phụ thuộc vào đất phì nhiêu hay không, có nước, nhiệt độ, khí trời như thế nào - những yếu tố này đều gọi là duyên - chúng tôi sẽ dùng từ nguyên nhân tất định trong những trường hợp mà khoa học thực nghiệm đó xác định được rõ ràng (như trong bệnh Down), còn trong nhiều ca, ta chỉ nhận ra một loạt duyên do hay mối, nên ta cũng dùng từ này nhiều hơn, để buộc người làm tâm lý có một từ dùng linh hoạt, tùy cơ ứng biến, chứ không máy móc theo quy luật nhân quả đơn tuyến.

2.6. CÁC KHÂU LÂM SÀNG

1. Quan sát, nh n xét, tr c giác lâm sàngậ ựTrở lại với lâm sàng hiểu theo nghĩa hẹp, có thể khoanh lại trong hai

khâu: khám và hỏi chuyện. Cần nói ngay là trong các hồ sơ, chúng ta thấy rõ một nét “ấu trĩ” là xem nhẹ phần khám hỏi. Cũng như hầu hết những người mới đi vào Tâm lý học, anh chị em chúng ta lao ngay vào test, nghĩ rằng học được kỹ thuật test tức là nắm được cẩm nang của Tâm lý học.

Đúng là trắc nghiệm để có những chỉ báo có tính khách quan và định lượng là một khâu quan trọng, nhưng mặc dù không biết bao nhiêu học giả ở nhiều nước đã tìm tòi hơn 100 năm nay, tính khách quan và giá trị định lượng của các test rất hạn chế. Việc sử dụng máy vi tính không hề thay đổi tình trạng này. Trừ một vài người cuồng tín, hầu hết học giả đều công nhận tính tương đối này và nhấn mạnh Sự nguy hiểm gán cho kết quả các test một giá trị tuyệt đối.

Không ít học giả chẩn đoán và chữa trị không hề sử dụng test, và tất cả đều nhấn mạnh giá trị không có gìthay đổi được của cách tiếp cận lâm sàng trực tiếp tức là hai khâu khám và hỏi. Nói đến tâm lý tức là quan hệ giữa người với người, giữa hai chủ thể với nhau.

Tìm hiểu tâm lý bao giờ cũng đầu bằng cách quan sát, nhận xét về những hành vi ứng xử có thể đứng ngoài mà quan sát được rồi từ những thông tin chỉ báo bên ngoài ấy suy đoán ra cái “nội tâm” của người kia.

Học thuyết hành vi ứng xử trong một thời gian khẳng định không thể và không cần thiết hiểu thấu được cái nội tâm ấy, họ cho đấy là một cái “hộp đen” không cần và không thể nào mở ra, chỉ cần tìm hiểu đầu vào và đầu ra. Về sau, họ phải từ bỏ quan điểm cực đoan ấy và tính đến những yếu tố bên trong.

Trong lĩnh vực tâm bệnh lý thì lâm sàng trực tiếp là xuất phát và cũng là cứu cánh; dựa chủ yếu lên lâm sàng để chẩn đoán và cũng nhờ lâm sàng mà đánh giá tiến triển.

Bản báo cáo “ Nghiên cứu lâm trong tâm bệnh học”của Liên đoàn những nhà tâm bệnh học Pháp (9- 1994) khẳng định không thể nghiên cứu về tâm bệnh học ngoài lâm sàng... khó mà vận dụng những phương pháp định lượng để tìm hiểu trực tiếp vấn đề tâm bệnh học bản chất lại là định tính... Độ tin cậy của nhiều hệ thống có bài bản thường không bằng sự trực giác lâm sàng. Cơ chế trực giác này là thống hợp đối chiếu chứ không phải cộng trừ...

Nhiều công trình được tiến hành với những quy trình bài bản nặng nề chỉ mang lại những thất vọng. Có thể nói, về tâm bệnh lý những tìm tòi có tính định lượng hiện đang ở thời kỳ lần mò nghiên cứu, chưa thể vận dụng rộng rãi vì muốn vận dụng một cách chính xác và có hiệu quả phải có những phương tiện tài chính đầy đủ, một đội ngũ chuyên viên thông thạo và trước hết là thông thạo lâm sàng. Ở nước ta hoàn toàn chưa có những điều kiện ấy. Chúng ta phải nắm thật vững bước đầu tức là lâm sàng.

Lâm sàng là khâu vừa dễ nhất vừa khó nhất. Dễ vì không đòi hỏi máy móc nào và ai cũng có thể dựa vào kinh nghiệm bản thân để bước đầu làm lâm sàng. Mỗi chúng ta hàng ngày đều quan sát, hỏi chuyện người khác rồi suy đoán về tâm tính của họ. Làm lâm sàng tức là nâng cao kinh nghiệm ấy lên, hệ thống hóa và vận dụng một số khái niệm học thuyết để dần dần nâng cao tính khoa học của việc làm.

Trực giác ở đây không có nghĩa là cảm tính thuần túy, kinh nghiệm ở đây không là kinh nghiệm chủ nghĩa, mà trong quá trình tập hợp thông tin chỉ báo luôn luôn đối chiếu những thông tín thu lượm được với hệ thống khái niệm học thuyết đã được tiếp thu, vừa vận dụng vừa kiểm nghiệm những khái niệm và học thuyết ấy rồi nếu cần thì phủ định hoặc cải biên những kiến thức đã thu hoạch được.

Người ta thường đối lập kiểu quan sát không có trang bị (ví như không có kính hiển vi) với quan sát có trang bị. Thực ra trong quan sát lâm sàng, không có những công cụ vật chất mà công cụ chính là vốn học thức và kinh nghiệm đã thu hoạch được từ trước cho nên mặc dù kết quả khám lâm sàng tùy thuộc rất nhiều vào chủ quan của người khám, nhưng vẫn mang tính khách quan, do sự vận dụng một hệ thống khái niệm và học thuyết làm công cụ.

Còn như trong lúc làm test thì mặc dù công cụ đả được chuẩn hóa một cách khách quan, thì lúc vận dụng cũng không tránh khỏi ảnh hưởng chủ quan của cả hai bên nghiệm viên và đối tượng. Chỉ cần lúc làm test nghiệm viên hay đối tượng đang sống trong một tâm trạng nào đó là kết quả đã bị chi phối nhiều khi nặng nề.

Cần phân biệt rỏ lâm sàng và dịch tễ học. Lâm sàng chưa vững chưa thể làm dịch tễ học, chỉ khi nào những chỉ báo lâm sàng và phi lâm sàng vững chắc thì mới tiến hành được những công trình dịch tễ học tương đối chính xác. về tâm bệnh học có thể nói, mặc dù đã có nhiều công trình dịch tễ học ở những nước phát triển, kết quả cũng chưa có gìrõ ràng, chính vì những chì báo lâm sàng và trắc nghiệm về các rối nhiễu tâm lý chưa được xác định rõ ràng, trừ một vài trường hợp. Ví như ở các nước phát triển, một chần đoán thường đưa ra là trầm nhược (depression), nhưng khi làm dịch tễ học thì có tác giả nêu lên 5% dân số mắc phải, có tác giả nêu đến 40%, vì những chỉ báo lâm sàng về trầm nhược chưa được chuẩn mức rõ ràng.

2. KhámKhám tức là quan sát vận dụng các giác quan (mắt thấy, tai nghe, tay

sờ mó có khi cả mũi ngửi), ơ đây, cần nhấn mạnh khái niệm giao tiếp phi

ngôn ngữ trong quan hệ giữa hai con người thường dùng lời nói chữ viết, nhưng không được quên những cách giao tiếp ngoài ngôn ngữ, và ở trẻ em chưa biết nói, gọi là tiền ngôn ngữ. Ngay trong khi nói, có nội dung của lời nói ấy và có cách nói, tức giọng, cường độ, âm sắc và làm theo nét mặt, bộ mặt như thế nào, tư thế như thế nào, bộ điệu như thế nào. Nhiều khi những yếu tố phi ngôn ngữ này lại quan trọng hơn. Nó “thật” hơn, vì lời nói và chữ viết thường đã được suy nghĩ có ý thức, cho nên người nói có ý tự vệ giữ kẽ không nói thật, còn nét mặt bộ điệu thường lại vô thức, nó tiết lộ tâm tư mà nhiều khi chính người kia muốn giấu đi.

Làm tâm lý trước hết phải nhạy bén về những hiện tượng phi ngôn ngữ này. Nếu làm lâm sàng Y học thì tập trung vào một bộ phận nào đó nghi là có bệnh, phát hiện ra một dấu hiệu khách quan nào, ví như nghe được một tiếng thổi ở van tim là chủ yếu, còn người kia nét mặt ủ rũ hay tươi tỉnh không quan trọng. Còn làm tâm lý thì tất cả những chỉ báo như vậy lại hết sức quan trọng.

Chẳng những quan sát đứa trẻ mà phải quan sát cả bố mẹ hoặc người thân thường chăm sóc nó. Thành thử các bác sĩ làm tâm lý với trẻ em cũng phải biết làm lâm sàng với người lớn.

Nhiều học giả đã tìm cách hệ thống hóa, thống kê những yếu tố phi ngôn ngữ này, nhưng cho đến nay kết quả của những công trình nghiên cứu ấy chưa được rõ ràng. Vì sao mới nhìn qua bộ mặt, dáng đi, cách ăn nói, kiểu ăn mặc, tiếp xúc với người khác, thì một người có mắt “tinh đời” cảm nhận ra ngay ai là người hiền hậu, ai là xảo trá, ai là khờ dại...?

Hiện nay chưa có một phương pháp nào chỉ dẫn cho ta (ví như nàng Kiều tiếp xúc ngắn ngủi mà cảm nhận rõ ráng Mã Giám Sinh là con buôn, Tú Bà là một mụ gian xảo, Từ Hải là một bậc anh hùng).

Người làm tâm lý chỉ khác người thường là có những ấn tượng, những cảm nhận trực giác như thế là nhận thức được, vì bản thân đã dựa vào những chỉ báo nào, và sau cái trực giác ban đầu, lại tìm tòi một cách có hệ thống để chứng nghiệm hay để từ bỏ cảm nhận ban đầu ấy. Có thể nói, nhà Tâm lý học gọi là khoa học, khác nghề thầy bói ở chỗ nhận thức được về những phương pháp, khái niệm, học thuyết mà bản thân vận dụng trong lúc tiếp xúc với người khác. Kết quả thực tế tức đoán đúng hay sai chưa chắc đã hơn thầy bói, nhưng hơn ở chỗ là ý thức được về quy trình suy luận của mình để sửa chữa khi thấy sai lầm, để mỗi ngày một mở rộng hiểu biết và nâng cao trình độ của mình, để có thể truyền đạt được những thu hoạch của mình cho người khác.

Quan sát này không phải chỉ có tiến hành trong buổi tiếp xúc ban đầu mà trong tất cả quá trình trắc nghiệm, chăm chữa, trong khi cho đứa trẻ chơi hay vẽ.

3. H i chuy nỏ ệĐây là phương pháp cơ bản nhất không gìthay thế được khi muốn tìm

hiểu một con người. Phải hỏi cho ra chuyện, phải biết trò chuyện và quan trọng hơn

nữa là phải biết lắng nghe. Cũng như quan sát tỉ mỉ về nét mặt, bộ điệu, về mặt hỏi chuyện thì các hồ sơ đều có phần sơ sài và nhiều khi có tính máy móc. Trong sách vở tiếng Anh thường dùng từ Interview, ta dịch là phỏng vấn, thường bao hàm người hỏi muốn biết về một điểm nào nhất định và những câu hỏi được xếp đặt sẵn theo một bài bản nhất định. Kiểu phỏng vấn này thường được vận dụng trong những cuộc điều tra xã hội học với những bảng câu hỏi có sẵn theo đúng thứ tự. Những bản câu hỏi này chỉ nêu lên một vài điểm chứ không bao quát được toàn bộ lịch sử và nhân cách của một con người riêng biệt. Và khó mà phát hiện được những gìchìm sâu trong vô thức hay đương sự muốn giấu đi.

Đó là nhược điểm của mọi phương pháp mang tính bài bản (Structure) rõ rệt, trong lúc quan sát cũng như trong lúc hỏi chuyện. Không thể không dùng những biểu mẫu, những bản câu hỏi đã có sẵn, nhất là với những người mới vào nghề, nhưng nếu chỉ ngừng ở đây, thỏa mãn với những thu hoạch thì rất thiếu sót. Một biểu mẫu, một bảng câu hỏi không thể bao gồm quá nhiều tiết mục (có khi lên quá 100) và dù có rất nhiều mục vẫn để sót nhiều điểm. Thành thử một mặt thì thừa ra, để ý đến những điểm không quan trọng, nhiều khi lại thiếu, vì bỏ sót những điểm đáng kể. Vì điểm này với người này, trong hoàn cảnh này, lúc này thì rất quan trọng, trong ca khác lại vô giá trị.

Khám và hỏi chuyện là một quá trình phải tiến hành một cách hết sức linh động, khi thì vận dụng bài bản nhưng đến lúc nhận thấy xuất hiện một điểm quan trọng lại phải xoay quanh những điểm không nằm trong bài bản, bỏ rơi những điểm không có giá trị. Rồi tình hình tiến triển lại phải thay đổi. Trong quá trình ấy luôn luôn phải chú ý những điểm xuất hiện bất ngờ và thay đổi cách làm, phải vừa quan sát, vừa ghi nhận, vừa suy luận thay đổi giả thiết. Đây là cách khám hỏi không phải theo bài bản mà tùy cơ ứng biến. Từ tùy cơ ứng biến này nói lên tính linh hoạt ấy rõ ràng hơn từ “không chỉ đạo” (non directif) hay “tự do” (libre) thường dùng trong tài liệu phương Tây.

Từ hỏi chuyện vẫn còn mang tính áp đặt, một số câu hỏi buộc đối tượng trả lời theo một định hướng, theo ý đồ của người hỏi. Điều ấy cũng cần thiết

nhưng hạn chế tính chủ động của đối tượng, hạn chế sự biểu lộ tâm tư thầm kín của người kia. Thực ra, cần làm sao cho đối tượng tự nói ra những nỗi lòng thầm kín, tức là người “thầy” cần lắng nghe nhiều hơn là hỏi và nhất thiết không có thái độ “moi chuyện” hay “hỏi cung”; thái độ này tạo ra phản ứng tự vệ giữ kẽ từ phía đối tượng.

Phải biết chấp nhận những giây phút im lặng nặng nề khi cả hai bên không hề trao đổi một lời, kể cả lúc tiếp xúc ban đầu. Có, thể những lúc đối tượng ngập ngừng thì có một đôi lời gọi ý kiểu: Ông bà hay cháu vừa nói như thế này có phải không? Hoặc có khi vào đề với những câu chuyện không liên quan gìđến sự việc đã dẫn người kia đến phòng khám. Ví như với một thiếu niên, bố mẹ dẫn đến vì bỏ học thì bác sĩ không nên hỏi ngay tại sao em bỏ học, bỏ mất mấy ngày, đi đâu, đi với ai...? Mà hỏi về một cuốn phim mới chiếu trên truyền hình tối hôm trước, để rồi lúc nào đó chính cậu học sinh kia tự nói ra những nỗi buồn vui của mình. Điều khó nhất trong lâm sàng tâm lý không phải là khám hỏi đầy đủ mọi tình tiết được ghi trong biểu mẫu, mà nắm bắt được những sự kiện có ý nghĩa và dẫn đến đối tượng “tâm sự” với người thầy.

Trong việc khám hỏi trẻ em bao giờ cũng có một người lớn kèm theo; nhất thiết tránh thái độ đứng về phe bên này hay bên kia, hùn với bố mẹ lên án một đứa con hư hỏng, hay với giáo viên buộc tội và lên lớp đối với một học sinh “lười biếng”, “quậy phá”, hoặc ngược lại đổ tội cho bố mẹ hay giáo viên. Trong nhiều hồ sơ thường thể hiện tính “ngây thơ” của người khám ví như ghi ngay từ đầu bố mẹ không biết cách giáo dục, hoặc hỏi chuyện được chút ít đã khuyên bảo đứa trẻ hay bố mẹ nên làm thế này hay thế khác. Với những người bị rối nhiễu về tâm lý thì những lời khuyên bảo đạo đức thông thường chẳng khác gìnước đổ đầu vịt, đó là phương pháp trị liệu thô sơ nhất.

Cũng không thể trong một hai buổi mà khám hỏi được đầy đủ. Với trẻ em, không thể dùng lời nói để biểu lộ tâm tư thì phương pháp cho vẽ tự do và bày ra một số trò chơi là hiệu quả nhất. Rồi chính trong những tình huống do việc vẽ và chơi, quan sát ứng xử và ghi nhận những lời nói của đứa trẻ. Đa số hồ sơ thường ngừng ở buổi ban đầu, ít ghi lại những sự kiện xảy ra trong quá trình trị liệu.

Về việc cho trẻ em vẽ và chơi, trung tâm N- T đã biên soạn và dịch một số sách và công trình, nên chúng tôi không nói rõ thêm.

Chúng tôi chỉ xin nhắc lại một số nguyên tắc cơ bản:

- Nếu người lớn (hay trẻ trên 8- 9 tuổi) ngoài biểu lộ tâm sự qua lời nói, “tâm sự” với người khác thì có thể cho trẻ “tâm sự” qua những hình vẽ và trò chơi, vừa là phương pháp chẩn đoán, vừa là trị liệu.

- Không buộc trẻ vẽ theo hình mẫu mà để vẽ tự do, đây không phải là lớp dạy vẽ. Chỉ gợi ý vẽ hình người, vẽ gia đình, vẽ cây. Không vội vàng suy đoán từ hình vẽ hay trò chơi mà phải đối chiếu với kết quả quan sát, hỏi chuyện đứa trẻ và những người có quan hệ, bố mẹ, giáo viên... Hình vẽ có thể giúp xác định rõ thêm một giả thiết, hoặc chỉ dẫn một hướng dẫn để tìm hiểu thêm về một mặt nào đó. Có thể qua hình vẽ mà suy đoán về trí lực cũng như về những ấm ức vướng mắc nội tâm, nhưng không phải là chuyên đề.

- Không phải dùng những đồ chơi đắt tiền, mỗi phòng khám tâm lý nhất thiết phải có một số đồ chơi như búp bê, vài con vật, những khối gỗ - Không gò bó cuộc chơi, cho phép quấy phá đến một mức nào đó, như xé rách con búp bê, đồng thời qui định rõ ràng

giới hạn, không được đánh vào người khác, phá vỡ bàn ghế, cửa, hết giờ phải xếp dọn đồ chơi, trước khi ra về.

- Nếu trẻ bị ức chế, gọi cho cách chơi.

- Cán bộ tâm lý phải biết chơi với trẻ - “Đạo mạo” quá không thể làm tâm lý.

4. Thăm t n nhàậMột việc nhất thiết cần phải tiến hành đầu tiên trong những ca phức tạp

là đến thăm tận nhà tìm hiểu các mối quan hệ trong gia đình đứa trẻ.

Việc này không dễ, nhất là với những cán bộ có cương vị cao, không phải chỉ vì thiếu thời gian mà chính vướng mắc về tâm lý. Khám hỏi đối tượng ở bệnh viện, người thầy ở tư thế kẻ trên ban ơn, tự mình đến nhà người khác là ở tư thế khách không được mời, có khi chỉ được tiếp đón qua loa ngoài cửa.

Nếu không được mời vào nhà, thì người thầy phải tự hỏi mình đã có thái độ cư xử như thế nào mà không gây được thiện cảm với gia đình và trong trường hợp ấy thì khó mà tiến hành một cuộc trị liệu nào có hiệu quả.

Trong lúc một vị giáo sư, một bà trưởng phòng tâm lý bị thoái thác thì một cô cán bộ trẻ lại thành công. Lâm sàng tâm lý là như vậy, phải có trình độ cao để phát hiện vấn đề, nhưng lại phải có thái độ đúng để có khả năng giao tiếp. Khám, hỏi trị liệu là một quá trình diễn ra trên nền tảng giao tiếp

liên tục tương tác giữa hai bên - hai con người mang theo cả một nội tâm phức tạp, vừa phải tiến hành theo một bài bản, một ý đồ nhất định; vừa phải biết tùy lúc bỏ qua bài bản, vượt ra ngoài bài bản.

Như một nhà báo tiếp xúc với một nhân vật để phỏng vấn về một vấn đề nhất định cần lái nhân vật ấy nói suy nghĩ theo ý đồ của nhà báo; ngược lại muốn vẽ chân dụng nhân vật với tất cả những nét, những đặc điểm tạo nên một nhân cách riêng biệt thì cuộc phỏng vấn phải tiến hành theo một bài bản nhất định, phần chân dung phải biết tùy cơ ứng biến, nắm bắt bất kỳ một điểm nổi bật nào.

Đã làm chân dung thì mỗi người mỗi khác, gặp một nhà văn như Xuân Diệu không thể cũng hỏi một loại câu như gặp Hàn Mặc Tử.

Tính nhạy bén ở đây không phải là một thứ linh cảm “nhân điện”, mà là kết quả của một quá trình lâu dài kết hợp kinh nghiệm với học vấn. Hai mặt này bổ sung cho nhau tạo ra một phương thức suy luận có tính phân tích tổng hợp, đặt giả thiết, chứng nghiệm và lâm sàng hiểu theo nghĩa rộng. Vì bắt đầu bằng kinh nghiệm mỗi người đều sẵn có, nên lâm sàng là dễ thực hiện, nhưng vì phải tích lũy lâu dài cho nên lại rất khó đạt được đỉnh cao.

Trả lời câu hỏi của một sinh viên làm thế nào để biết hỏi chuyện đầy đủ, một học giả trả lời: cần 25 kinh nghiệm và học tập. Còn tập làm đúng một vài test chỉ Cần một vài năm. Không đối lập một cách giả tạo hai cách làm, vì chính làm test cũng một kinh nghiệm lâm sàng.

Điều chủ yếu là về tâm lý không có gìthay thế được và cung cấp cho những thông tin chỉ báo có ý nghĩa bằng cách quan sát và hỏi chuyện.

Vì còn thiếu những kinh nghiệm về mặt này cho nên những hồ sơ hiện cố thường là đơn điệu, giống nhau, có những tình tiết thừa, lại thiếu những tình tiết có ý nghĩa. Không nhất thiết hồ sơ của bất kỳ đứa trẻ nào cũng phải ghi lúc sinh ra nặng 3 kg hay 2,8 kg, không nhất thiết hồ sơ nào cũng ghi lại quá trình phát triển tâm vận động... Trong lúc khám và hỏi không quên những điểm ấy, nhưng lúc tổng hợp lại, vẽ ra chân dung một đứa trẻ chỉ cần nêu lên những gì nổi bật và hơn nữa những gì có ý nghĩa xuất hiện trong quá trình theo dõi. Ví dụ như trong ca một em bé lúc chơi cứ đè một con búp bê ra mà đánh, cô hỏi tại sao đánh nó, em bé bảo là vì nó hay uống rượu. Nhờ đó mới phát hiện ra được là em bé rất lo âu về ông bố nghiện rượu, một điểm mà cả gia đình giấu không cho cán bộ tâm lý biết. Nhưng hồ sơ lại quên ghi điểm này, trong lúc ghi đầy đủ kết quả test Raven.

Làm nhiều hồ sơ, đưa những hồ sơ ấy ra trao đổi với nhiều người, tra cứu nhiều hồ sơ của người khác làm, kể cả của tác giả nước ngoài chứ không chỉ dựa trên kinh nghiệm bản thân. Xây dựng cái vốn lâm sàng ấy là nhiệm vụ đầu tiên khi bước vào “nghề” tâm lý. Không có cái vốn lâm sàng ấy không thề nào nắm được cách vượt qua giai đoạn đầu và tiến hành theo bài bản đi vào giai đoạn sau là biết khám hỏi tùy cơ ứng biến. Có thể thực tập quan sát hỏi chuyện trong cuộc sống hàng ngày với bất kỳ ai, trong bất kỳ tình huống nào.

PH N IIIẦ

PHÂN TÍCH B N LU N M T S H SẢ Ậ Ộ Ố Ồ Ơ3.1. Vắng mẹ - Vắng bố

3.2. Về nhiễu tâm

3.3. Động kinh hay không

3.4. Sinh con - nên mẹ, quan hệ mẹ con

3.5. Vấp váp ở nhà trường

3.6. Đứng trước cái chết

3.7. Vấn đề gia đình

3.8. Vấn đề dòng họ

3.9. Về “chiều kích” đạo lý trong tâm bệnh lý

Từ 1989, N- T bắt đầu tiến hành việc khám chữa một số trẻ em có những rối nhiễu tâm lý. Các hồ sơ được ghi chép nay tập hợp lại làm tư liệu “sống” cho những ai muốn nghiên cứu tư liệu trẻ em. Dưới đây là một số suy nghĩ ban đầu sau khi phân tích các hồ sơ ấy, là bước đầu của một tổng luận cho đề tài.

3.1. V NG M - V NG BẮ Ẹ Ắ ỐXin bắt đầu với 2 ca tôi đã trực tiếp khám - hỏi: đặc điểm là hiện tượng

thoạt nghe rất khác nhau, nhưng khi tìm hiểu về nguyên do tâm lý lại có thể xếp cùng loại với nhau.

Ca 1: Hai bố mẹ (trí thức trẻ) dẫn một em bé gái 3 tuổi đến hỏi: Từ mấy hôm nay cháu có tật nháy mắt suốt ngày, đi bệnh viện khám kỹ bác sĩ bảo chỉ là cái “tie” đơn giản, bố mẹ cứ yên tâm! Tôi khám thấy một đứa bé khỏe mạnh, cởi mở, vui tính! Không có dấu hiệu bệnh lý nào khác là em nháy mắt

không ngừng. Về y khoa, tôi cũng đồng ý với bác sĩ bệnh viện. Nhưng lại thấy rõ phía bố mẹ thì chưa thật yên tâm. Tôi hiểu với một bác sĩ loại “tie” này không chữa rồi cũng lành vì không có thương tổn gì rõ rệt, những với một cặp bố mẹ có một đứa con xinh xắn, mà triển vọng là con một, bất kỳ hiện tượng nào xảy ra với đứa con quý báu đều quan trọng, vài câu trấn an của bác sĩ không đủ làm cho họ yên tâm. Đây là một cặp trí thức, họ phải nghe một lý giải nào đó chấp nhận được mới có thể yên tâm. Hai người ấy hỏi dồn tôi hai câu: Có cần cho khám điện não đồ không? Có nên cho châm cứu không? Tôi dựa vào đâu để giải đáp hai câu hỏi ấy?

Kể ra tôi có thể bảo: Nếu không có gìkhó khăn cứ thử làm điện não đồ và thử châm cứu xem. Tôi biết trước là điện não đồ sẽ không đem lại kết quả tốt hơn, và châm cứu hay không rồi sau một thời gian tie cũng sẽ biến mất.

Nhưng bảo vậy tôi sẽ trốn trách nhiệm, phủi tay, làm cho mình yên tâm hơn và giúp ích đứa bé, gia đình. Để từ chối khuyên bảo không nên làm một xét nghiệm, không nên chữa trị một chứng bệnh nào đó nhiều khi đòi hỏi người thầy thuốc một thái độ không dễ dãi với mình. Lỡ ra, đi làm điện não đồ mà phát hiện ra một dấu hiệu bệnh lý thì sao? Trong y khoa không có gì là chắc chắn 100% trường hợp xảy ra như trong sách vở. Vì vậy, tôi phải tìm ra một nguyên do xác đáng để lý giải chứng tie kia, để có cơ sở mà giải đáp 2 câu hỏi của bố mẹ em bé, làm cho họ yên tâm.

Khám y khoa kỹ lưỡng, những không ngừng ở đấy, Còn phải nhìn toàn diện, đặc biệt tìm hiểu xem cuộc sống của em bé trong thời gian qua có xảy ra sự cố gì đáng chú ý không? về mặt này không có máy móc nào, xét nghiệm nào khác ngoài việc biết hỏi chuyện bố mẹ. Nhưng hỏi về hướng nào? Trước khi em bé sinh tật nháy mắt, có thề xảy ra sự kiện này, sự kiện khác, xem tivi thấy gì dễ sợ, bị bạn cấu xé hay chó mèo cắn đuổi, ngã đau, v.v... nên chú ý điểm nào?

Thực ra trong khi hỏi bố mẹ, tôi đã sẵn có quan điểm về những nguyên nhân có khả năng gây ra chứng tie để lựa chọn định hướng mà hỏi. Đó là luận điểm về tác động qua lại giữa bố mẹ và con cái, sự tương tác ấy chi phối sâu sắc mọi hành vi của trẻ em. Tôi hỏi: Trong thời gian qua giữa hai ông bà và cháu, có xảy ra việc gì không? Ông bố bảo: Mẹ nó mới ở nước ngoài về sau một năm đi công tác.

Nắm được manh mối này tôi hỏi tiếp:

- Trong thời gian mẹ đi vắng, cháu ở với ai?

- Ban ngày ở với bà, chiều bố đi làm về chăm sóc nó.

- Tối ngủ với ai?

- Ngủ với bố. Nó thích bố kể chuyện, xoa lưng mới chịu ngủ.

- Có phải hôm mẹ về, anh chị cho nó ngủ với mẹ không?

- Đúng thế. Mẹ nó đi cả năm, nay về chỉ muốn quấn lấy con.

Tôi bèn giải thích cho hai người: Anh chị quên rằng với một em bé 2 tuổi sau một năm vắng mặt, mẹ đã phần nào trở thành người xa lạ. Một năm ngủ với bố, đứa trẻ quen được bố ôm ấp, xoa lưng, kể chuyện, quen hơi hấm của bố, nay không phải “được” ngủ với mẹ như anh chị nghĩ, mà “phải” ngủ với mẹ. Mẹ về, gặp lại mẹ, mẹ cho quà, ôm ấp hôn hít cũng mừng, nhưng không được ngủ với bố nữa, quả là đau khổ. Anh chị nên để cháu dần dần làm quen lại với mẹ, cho nó ngủ ít hôm giữa hai bố mẹ, chứ không phải ngay hôm đầu tách nó hẳn khỏi bố. Làm vậy nó cảm thấy là bị bố bỏ rơi, trừng phạt. Nó nói lên không được, nó phản ứng bằng cách nháy mắt.

Hai bố mẹ về làm theo lời khuyên ấy, ít hôm em bé hết nháy mắt và nay thì câu chuyên đã xảy ra 6 năm, trong những năm ấy cuộc sống gia đình họ trở nên vui vẻ. Giả thử hai người ấy không tin lời giải thích của tôi, cứ cho đi châm cứu thì sao? Rất có thể là hết nháy mắt và người thầy châm cứu sẽ tự đắc mình đã chữa trị đúng bệnh. Rồi có những công trình “khoa học” kê ra đã chữa lành bao nhiêu ca tie bằng châm cứu và đây là phương pháp chữa tie hay nhất.

Đứng về góc độ tâm lý, tôi không cả tin như vậy. Em bé có thể sợ đau mà hết tie, bố mẹ có thể yên tâm khi thấy con được chữa trị, nhưng em bé hết tie, có thật hết ấm ức vì bị bố bỏ rơi không? Chắc là không, nó sẽ phản ứng một cách khác: đâm ra biếng ăn, đái dầm, ngang bướng chẳng hạn. Bố mẹ nghĩ là con hư quấy nên la mắng trừng phạt, con càng cảm thấy bị bố bỏ rơi, mẹ từ đâu về nay hắt hủi, càng phản ứng. Hai bên phản ứng qua lại ngày càng trầm trọng, cuộc sống gia đình căng thẳng. Người thầy châm cứu đâu nghĩ đến hậu quả như vậy, vẫn đinh ninh là mình đã chữa lành bệnh. Bệnh ở đây chỉ khoanh lại cái chứng tie, hết tie là hết bệnh, thực ra sự việc không đơn giản như vậy. Đi vào tâm lý thì phức tạp hơn nhiều vì còn có phản ứng của bố mẹ và hậu quả dây chuyền.

Nếu phân tích chiều sâu về cơ chế tâm lý thì dẫn đến những vấn đề khá phức tạp. Bảo rằng người mẹ vắng mặt một năm đã trở thành một người xa lạ, có hoàn toàn đúng như vậy không? Thật ra xa lạ đến mức nào? Nếu trong năm mẹ đi vắng bố thường kể chuyện về mẹ, đưa thư, đưa ảnh của mẹ cho con xem, và nếu có điều kiện, có khi mẹ từ nước ngoài lâu lâu gọi điện về

nhà, con được nghe giọng nói của mẹ thì cũng không phải người mẹ hoàn toàn vắng mặt.

Nhưng ở đây giá trị những tín hiệu mà người mẹ từ nước ngoài gửi về tác động ít hay nhiều lại tùy lứa tuổi của con, với một đứa con quá 5, 6 tuổi đă hình dung được nước ngoài là thế nào, thời gian vài tháng hay một, hai năm là thế nào, đôi khi nó còn đọc được thư của mẹ thì những tín hiệu ấy có nhiều ý nghĩa.

Với một em bé hai tuổi chưa đạt được trình độ tư duy trừu tượng thì những tín hiệu ấy ít tác động, quan hệ của trẻ em trong một, hai năm đầu với người lớn chủ yếu vẫn là quan hệ ruột thịt, thông qua sự bế bồng ôm ấp là chính. Thành thử việc đối xử của người mẹ hay người bố vắng mặt lâu ngày khi trở về phải tùy hoàn cảnh, tùy lứa tuổi của con cái mà xử lý.

Trong tâm tư đứa con khi gặp lại mẹ thường diễn biến phức tạp. Ví dụ hai vợ chồng sau một thời biệt ly rồi tái ngộ thường cũng “mừng mừng tủi tủi”. Tại sao đáng lẽ chỉ có mừng sao lại tủi? Tâm tư con người ta là vậy, bao giờ tình cảm cũng hai chiều trái ngược. Mừng được gặp lại người thân, nhưng lại tủi, nhớ đến cảnh cô đơn của mình trong cả thời gian, mà cũng không khỏi ít nhiều oán trách người kia đã bỏ mình ra đi. Người lớn còn hiểu được những lý do khách quan buộc người thân phải ra đi, một em bé 2, 3 tuổi không thể nào hiểu được mẹ phải đi công tác nước ngoài, lao động kiếm tiền hay làm nghiên cứu sinh, nó chỉ biết là mẹ bỏ con. Điều khó là ở trẻ em những tình cảm như vậy đều là vô thức. Người mẹ trở về vừa phải làm quen lại với những quan hệ ruột thịt với con, vừa phải dần dần làm cho con hiểu những lý do khách quan

Trên đây chúng ta đã vận dụng học thuyết tương tác, tức là nhấn mạnh những tác động qua lại giữa các thành viên trong gia đình, những kiểu giao tiếp trong đó giao tiếp phi ngôn ngữ đóng vai trò quan trọng. Trong trường hợp kể trên, có cần bổ sung bằng cách nhìn của phân tâm học không? Em bé, con gái lên ba, bước vào tuổi ơ- đíp, thêm nữa, cả năm trời một mình ôm ấp lấy bố, nay mẹ trờ về có phải là địch thủ không? Trong phản ứng của đứa con có yếu tố ghen tuông của một người phụ nữ không? Có lẽ trong ca này không cần vận dụng đến phân tâm học cũng hiểu được và tìm ra giải pháp xử lý.

Đứng về biểu hiện hành vi thì ca này khác hẳn ca đã kể trang 37 chương khái quát (ca đứa con trai 6 tuổi rưỡi bị bố đánh đau chỉ cười thách thức, nhưng lại cùng chung một yếu tố có liên quan đến những rối nhiễu hành vi, một yếu tố thường gặp ở trong xá hội nước ta ngày nay - bố mẹ đi

nước ngoài một thời gian. Cán bộ tâm lý dễ gặp những câu hỏi: Con tôi như thế này tôi có nên đi nước ngoài một vài năm không? Hoặc tôi mới ở nước ngoài về trong việc đối xử với con cái nay phải chú ý điểm gì?

Điều cần biết đầu tiên là ra đi lúc con mấy tuổi? Có thể nói chung là trước 5 tuổi, nhất là người mẹ không nên vắng mặt lâu ngày vì ở tuổi này quan hệ ruột thịt đóng vai trò chủ yếu khó có gì thay thế được. Nếu bắt buộc phải ra đi thì cần tìm cho được trong họ hàng, bè bạn một người nào đó có thể hàng ngày giúp đỡ gia đình để phần nào thay thế người mẹ hay người bố vắng mặt.

Cần chú ý đến điểm ở nước ngoài lâu năm có thể mang về những cách sống mà gia đình chưa quen gây bỡ ngỡ. Một hoàn cảnh đặc biệt là có những quân nhân đi chiến trường lâu năm, trở về nhà lúc con đã bước vào tuổi thanh niên trong xã hội đã có nhiều biến đổi, mà ông bố lại muốn áp đặt một lối sống khắc khổ như trong bộ đội, thì khó mà tránh những xung đột gay gắt.

Tại sao trong trường hợp em bé 3 tuổi hay con trai 6 tuổi rưỡi lại nhận định việc mẹ hay bố ở nước ngoài là sự cố quan trọng nhất trong cuộc sống của các em? Vì trong cuộc sống cùng một thời gian có thể xảy ra nhiều sự cố khác nhau, ví như đổi nhà trẻ, đổi trường học, một tai nạn nào đó trong gia đình, lúc nhận định sự kiện nào là cái stress sang chấn gây ra rối nhiễu, tất phải gạt bỏ những sự cố khác.

Chẩn đoán đây là một rối nhiễu liên quan đến một stress nhất định dựa trên cơ sở nào? Tại sao việc mẹ hay bố đi vắng lâu ngày trở về lại là stress chủ yếu. Ta thấy rõ cách phân loại theo kiểu 1CD - 10 hay

DSM - IV chỉ dựa trên triệu chứng, tránh né những vấn đề lý luận học thuyết ít có giá trị trong thực tiễn, vì không giúp cho hình thành hai kết luận cần thiết: một là tiên lượng, dự đoán bệnh chứng sẽ tiến triển ra sao? Hai là phải xử lý như thế nào?

Nếu trong trường hợp thứ nhất ta chỉ kết luận đây là một tie loại nào đó được xếp F 90.5... hoặc trong trường hợp hai thì chẩn đoán rối loạn hành vi kiểu nào đó xếp vào loại F... thì những chần đoán như vậy không giúp cho giải quyết tâm lý.

Tâm lý học khác với y khoa thông thường là không mấy khi gặp những thể bệnh rõ ràng, chỉ cần nhận dạng gọi đúng tên là xác định được tiên lượng và cách trị liệu. Đã làm lâm sàng, không thể không trả lời hai câu hỏi: Dự đoán rồi sẽ ra sao và phải làm gì? Trong hai trường hợp trên vì dựa trên học

thuyết tương tác hoặc phân tâm, không chỉ nhìn vào triệu chứng của em bé, mà chú ý đến mối quan hệ nhiều mặt giữa bố, mẹ, con, để đặt giả thiết này hay giả thiết khác. Ớ đây, chúng ta không thể bảo việc mẹ hay bố mới trở về là căn nguyên của các rối nhiễu như khi đói, ăn phải thức ăn thiu là căn nguyên của chứng đau bụng ỉa chảy.

Ớ đây chỉ có thể nói có nhiều yếu tố liên quan đến những rối nhiễu kể trên, tạo ra một tình thế nhất định vào một thời gian nhất định, trong đó các nhân tố khác nhau tác động lẫn nhau chằng chịt, và tình thế thường xuyên biến động vì trong cuộc sống bao giờ cũng xảy ra việc này việc khác khó đoán trước.

Trong bất kỳ tình thế nào cũng có nhiều manh mối, có thể nói là “đa đoan”, không chỉ có một quan hệ nhân - quả máy móc, đơn tuyến kiểu A - B - c... Tùy hoàn cảnh, tùy con người, tùy lúc, A có thể hay không thể dẫn đến B. Trong tâm bệnh lý, không có một sự phân định máy móc các thể bệnh (entité morbide) theo kiểu phân loại bệnh (noso- graphie) như trong y khoa. Vì vậy, không thể chỉ dựa vào học thuyết một cách giáo điều để xử lý mọi trường hợp. Phải biết vận dụng linh hoạt nhiều học thuyết khác nhau. Ở đây không có những thủ thuật, thủ pháp đơn thuần mà cần vận dụng một phương pháp tư duy linh hoạt có tính hệ thống và biện chứng. Tư duy người làm tâm lý giống người đánh cờ hơn là người bán thuốc, những vị thuốc được sắp xếp sẵn trong những ô khác nhau, cần thuốc nào thì lấy ở một ô nhất định.

Trong hai trường hợp kể trên có một nhân tố tích cực, bố mẹ đều là những người hiểu được vấn đề, biết nhận trách nhiệm về mình để thay đổi thái độ và cách ứng xử chứ không đổ hết lên đầu đứa con. Vì vậy, không có triệu chứng nào bản chất là nặng hay nhẹ, nếu bố mẹ như thế nào đó thì chứng bệnh khó hay dễ chữa. Cũng như nếu cảnh sống của gia đình dễ dàng hay khốn khó cũng là một nhân tố quan trọng. Bất kỳ đứng trước một triệu chứng nào cũng phải nhìn hết mọi mặt, “thăm dò cho đến ngọn nguồn lạch sông”.

Trên đây, chúng ta đã vận dụng phương pháp nghiên cứu tỉ mỉ từng ca một (case study). Có thể nói rằng, tâm lý lâm sàng có nhiệm vụ xử lý tận gốc những trường hợp cụ thể thì chỉ có thể vận dụng phương pháp này. Phương pháp thống kê vận dụng một số công cụ chuẩn hóa như test hay (check list), bảng câu hỏi chỉ mang tính bổ sung. Công cụ chủ yếu ở đây là cái vốn kinh nghiệm và kiến thức, tính nhạy cảm, nhạy bén của người làm tâm lý. Phương pháp thống kê chỉ dẫn đến những kết luận ở cấp vĩ mô xã hội, không giải

quyết được các vấn đề ở cấp vi mô từng cá nhân, từng gia đình hay nhóm nhỏ. Vì không có test nào, bản câu hỏi nào bao sân hết mọi manh mối liên quan đến cuộc sống của một con người.

Để minh họa một triệu chứng xuất hiện có thể do những tình thế rất khác nhau, chúng tôi dẫn ra trường hợp của hai em bé học lớp Một hay ngủ gật ở lớp. Câu chuyện của em A thì đơn giản: ở nhà và ở lớp mẫu giáo trước đó được ngủ trưa, nay học lớp Một giờ học bắt đầu là ca trưa nên hay ngủ gật. Chỉ cần thay đổi trường lớp, học ca buổi sáng là hết ngủ gật và học tập bình thường. Giải quyết ở cấp vi mô cá nhân tương đối dễ, còn ở cấp vĩ mô làm sao xóa bỏ lớp học ca trưa lại là một vấn đề kinh tế xã hội ở ngoài tầm tay của những cán bộ tâm lý.

Trường hợp thứ hai lại phức tạp hơn về cấp vi mô. Em bé trai 6 tuổi rưỡi khỏe mạnh, từ nhiều hôm nay hay ngủ gật ở lớp. Khám y khoa và quan sát hành vi tiếp xúc không có gì rõ nét, nhưng thăm dò đặc biệt phía ông bà biết thêm về câu chuyện giữa bố mẹ. Bố mẹ là cán bộ trước kia ở thời bao cấp sống giản dị, gia đình êm ấm. Chuyển sang kinh tế thị trường bố ăn nên làm ra, thường cùng khách hàng ăn uống, khuya mới về nhà nên ít khi ăn cơm với vợ con. Từ uống bia, ăn món ăn đặc sản chuyển sang dan díu các chiêu đãi viên là chuyện dễ xảy ra. Đứa con phải chứng kiến những cuộc xung đột nhau dữ dội, lo bố mẹ ly hôn nó sẽ bơ vơ.

Cho vẽ tự do, em vẽ một hiệp sĩ áo giáp cầm cái kiếm to đương đầu với một bầy rắn. Việc bố cục cân đối tranh vẽ chứng tỏ về trí lực không có vấn đề gi. Tranh vẽ nói lên sự lo sợ của em, đồng thời thể hiện tính kiên nghị và cố gắng vượt qua thử thách. Điều khó ở đây không phải là chữa bệnh cho em bé mà chính là “chửa” cho ông bố. Làm thế nào để ông bố thấy trách nhiệm của mình, để ông bà nội ngoại tác động lên ông bố, làm thế nào cho người vợ có thái độ mềm dẻo hơn, tất cả những điều ấy không phải do một vài thủ thuật cán bộ tâm lý học lỏm được, mà thái độ nghiêm túc thông cảm tế nhị tạo cho người “thầy” một uy tín nhất định để làm tư vấn cho cả gia đình, đặc biệt cho ông bố. Đồng thời cũng làm cho giáo viên thông cảm, không trừng phạt, kiểm điềm em bé.

Đây là một hoàn cảnh thường gặp trong giai đoạn chuyển sang cơ chế thị trường, bố hay mẹ bắt tay vào kinh doanh dễ sa vào lầm lỗi ảnh hưởng đến nội bộ gia đình, nhất là tâm tư con cái. Nếu chỉ xoay quanh triệu chứng của đứa con mà chăm chữa, nhất định sẽ thất bại. Những hoàn cảnh như vậy khi thì gây ra chứng ngủ gật, khi thì chứng đái dầm, khi thì chứng ăn cắp,

hay bỏ nhà ra đi... một lần nữa cần nhắc lại nếu chỉ ngừng ở việc nhận xét về triệu chứng và hành vi thì chẳng giải quyết được gì.

3.2. V NHI U TÂMỀ ỄĐộng kinh là một bệnh chứng thường gặp ở các khoa Nhi và khoa Thần

kinh. Gặp những ca điển hình chẩn đoán không khó khăn lắm và ngày nay chữa trị cũng có một số thuốc đặc hiệu với những chỉ định tương đối rõ ràng. Điều đang được tranh luận là yếu tố tâm lý đóng vai trò như thế nào trong bệnh động kinh. Có lúc một số tác giả vẽ ra một chân dung tâm lý đặc trưng của bệnh động kinh, nhưng về sau điều ấy không được công nhận vì những nét tâm lý rất đa dạng từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác, với mỗi bệnh nhân là phải có những khám nghiệm và nhận định riêng về tâm lý.

Thường gặp hơn nữa trong cốc hồ sơ phòng khám N- T tập hợp lại là những chứng co giật bộ phận nây bộ phận khác, chân tay, đến cả cơ bụng diễn ra thất thường không đúng hẳn những cơn động kinh cổ điển. Những nhân tố liên quan dẫn đến những cơn co giật này rất đa dạng, trong đó thường có những stress làm cho những ca ấy dễ được xếp là những hội chứng sau stress.

Thực tế, nhiều khi stress chỉ là một nhân tố khởi động làm cho những đặc điểm nội tâm sẵn có biểu hiện thành những cơn co giật.

Có ca co giật cùng diễn ra với những triệu chứng khác như liệt chân tay, mù mắt nhất thời, cười khóc bất thường, nếu dùng ám thị thì tạm thời chữa lành. Rõ ràng là chứng hystérie và nói chung những chứng co giật này có thể xếp vào loại nhiễu tâm.

Ví như ca một em gái 12 tuổi chưa có hành kinh mỗi lần lên cơn co giật chân tay nhưng vẫn tĩnh táo, cười xòa và tay xoa mạnh vào bộ phận sinh dục. Một số anh chị em ghi bệnh án chịu ảnh hưởng của phương pháp phân loại quốc tế, tránh vận dụng khái niệm về nhiễu tâm (neurosis - névrose) hay hystérie, làm cho sự chẩn đoán lúng túng.

Hẳn rằng khái niệm nhiễu tâm không được xác định rõ nét, dễ gây ra nhiều tranh luận gay gắt về lý luận, nhưng thực tiễn lâm sàng trong nhiều trường hợp, giúp cho phân loại sơ bộ, tiến tới có những xác định cụ thể hơn để tìm cách xử lý chứ không ngừng ở triệu chứng.

Nói nhiễu tâm tức là chưa đến loạn tâm, chưa đến tan rã nhân cách mất định hướng nhưng cũng đã hình thành một cơ cấu nội tâm phần nào cố định cần được tháo gỡ một cách có hệ thống chứ không phải là phản ứng nhất thời.

Tuy khái niệm nhiễu tâm không được chính xác lắm (và đó là đặc điểm chung của phần lớn các khái niệm tâm lý học), nó vẫn giúp cho những người làm công việc lâm sàng khoanh vấn đề lại, đề có những giải pháp cụ thể. Vì trong một thời gian dài, đã có rất nhiều công trình mô tả, phân tích tìm cách phân loại và tìm giải pháp điều trị.

Những công trình ấy đã giúp xác định một số nét chung, để phân tích với những trường hợp loạn tâm, hoặc những phản ứng nhất thời và cũng giúp cho xác định những loại điển hình như chứng hystérie, lo hãi vô cớ, ám ảnh, ám sợ.

Chúng ta có thể nhận ra những nét nhiễu tâm trong những tính cách bình thường, khác với những chứng nhiễu tâm, ở đây đã hình thành những cơ cấu nội tâm cố định, dẫn đến những hành vi thường xuyên ảnh hưởng sâu sắc đến cuộc sống. Khái niệm “phân li” của ICD 10 đưa ra không có gì rõ ràng hơn, khó dẫn đến những nhận xét sơ bộ bổ ích.

Ở trẻ em, lại thêm sự phân biệt giữa hai khái niệm khác nhau:

- Một bên là những bệnh chứng nhiễu tâm của trẻ em mang tính bất thường, bệnh hoạn cần được chăm chữa.

- Một bên là nhiễu tâm thời thơ ấu bao gồm những hiện tượng nếu gặp ở người lớn là bất thường, bệnh lý, nhưng ở thời thơ ấu, nhất thời lại là bình thường; sau đó trong quá trình trưởng thành sẽ mất đi, không có gì đáng lo ngại.

Ví như một em bé ba bốn tuổi phô trương bộ phận sinh dục, hay tò mò tìm xem bộ phận sinh dục của bố hay mẹ như thế nào, đó là một hiện tượng bình thường ở tuổi ấy. Freud đã dùng một danh từ thường gây phản ứng gay gắt bảo đứa trẻ nào cũng là một đứa “dở chứng tà dâm đa dạng” (pervers polymorphe). Nói một cách nôm na đứa trẻ nào ở tuổi đó, vào lúc nào đó cũng có những hành vi hư hỏng, nhưng không có gì đáng ngại. Đây là một quan điểm rất bổ ích cho bố mẹ và những người phụ trách nuôi dạy trẻ.

3.3. Đ ng kinh hay không?ộTrong nhiều ca được các hồ sơ N- T nêu lên, vấn đề thường được đặt ra

là có phải động kinh hay không? Thông thường cán bộ y tế ở nước ta hễ thấy co giật là chẩn đoán động kinh, cho thuốc động kinh, ít ai nghĩ đến những yếu tố tâm lý. Lúc những biểu hiện lâm sàng không rõ nét thì dấu hiệu điện não đồ rất quan trọng.

Nhưng có phải lúc nào cũng quyết định không? Cần biết là trước 5, 6 tuổi sự xuất hiện một vài sóng nhọn ở điện não đồ không nhất thiết: có tính quyết định, nếu phía lâm sàng hoặc không có triệu chứng động kinh rõ ràng, hoặc có những triệu chứng nhiễu tâm rõ nét. Việc đưa vào viện cho uống thuốc chống động kinh trong một thời gian ngắn dù có làm mất những cơn co giật cũng chưa có ý nghĩa quyết định, vì việc đưa vào viện, thay đổi cảnh sống, đứa trẻ được nhiều người quan tâm rất dễ ảnh hưởng đến những triệu chứng nhiễu tâm. Thuốc ở đây nhiều khi chỉ là placebo. Cần theo dõi điện não đồ nhiều ít hiểu tâm bệnh lý thường dễ thiên về chẩn đoán động kinh; có đôi khi còn đoán là têtani rồi cho tiêm, uống canxi vô tội vạ.

Những bác sĩ ít hiểu tâm bệnh lý thường cố tìm ra những dấu hiệu thực thể để có những chỉ định trị liệu về thuốc men hay phẫu thuật và vận dụng những xét nghiệm hiện đại như điện não đồ, siêu âm. C.T, (scanner)... Đã cần báo động là không nên lạm dụng điện não đồ - siêu âm. Hẳn rằng đứng trước bất kỳ một hiện tượng nào cũng nhất thiết tìm cho được một dấu hiệu thực thể, và trước khi thăm dò về tâm lý, loại trừ cho được những thể bệnh thực thể. Nhưng nếu tin tưởng tuyệt đối vào những xét nghiệm dù cho hiện đại đến mức nào mà không hề biết đến lâm sàng tâm lý lại là một cực đoan khó có thể chấp nhận được.

Và lúc không tìm ra được một dấu hiện thực thể nào lại bày ra khái niệm MBD (Min: tức là đặt giả thiết có một tổn thương ở não nhưng vi quá tế nhị (siêu vi) nên chưa tìm ra: tính khoa học của một khái niệm như vậy thật là bấp bênh. Ngược lại, những nhà tâm lý ít hiểu biết về y học lại dễ sa vào cực đoan chỉ có những nhân tố tâm lý, bỏ quên những nhân tố sinh học để đi đến những sai lầm nghiêm trọng trong chần đoán.

Ở trung tâm N- T có những buổi thảo luận sôi nổi chung quanh ca một em bé 4 tuổi rưỡi, từ 2 tuổi rưỡi trở đi bỗng dần dần không nói nữa. Không có một triệu chứng dấu hiệu nào khác ngoài sóng nhọn nghi là động kinh ở điện não đồ. Em bé này từ TP. Hồ Chí Minh đưa ra, sau khi được khoa Nhi, một khoa Thần kinh khám và không kết luận được, chỉ dựa trên điện não đồ nghi là có động kinh ở thể “dưới lâm sàng” (infra- clinique). Bác sĩ phụ trách N- T ở Sài Gòn dựa trên lời kể của người mẹ là trước lúc bị câm, có lần lên con sốt mấy hôm, có vài vận động ở tay không phải co giật mà giống như múa rồi biến mất. Cần thấy rõ đây không phải là lời mô tả lâm sàng của một bác sĩ mà là lời kể của một người mẹ. Bác sĩ phụ trách N- T Sài Gòn dựa trên lời kể ấy đặt vấn đề có thể đây là một di chứng viêm não nhưng không dám kết luận. Ở Sài Gòn đã làm tất cả các xét nghiệm có thể: điện não đồ, siêu âm, cả Scanner (vì gia đình có khả năng). Bà mẹ đưa con ra Hà Nội đến Viện

châm cứu và ở đây quyết định triển khai một chương trình châm cứu. trong 3 tháng. Không rõ Viện châm cứu chẩn đoán như thế nào? Sau một thời gian châm cứu không kết quả, người mẹ có đi tìm thầy cúng, thầy bói, cũng vô hiệu. Lại vẫn tiếp tục đi châm cứu, rồi đưa con đến N- T ở Hà Nội. Hồ sơ N- T ghi rõ quá trình đã kể trên kia làm nổi bật 2 điểm:

- Đứa trẻ hai tuổi rưỡi đã biết nói sõi, học thuộc lòng một số bài hát, rồi có lần mẹ đi Hà Nội vắng 3 tuần liền; khi mẹ trở về không chịu chào mẹ, không trả lời câu hỏi của mẹ, không như trước kia nói nhiều, rồi dần dần không nói gì hết, chỉ bập bẹ vài tiếng nghe không hiểu là nói gì.

- Điểm thứ hai nổi lên là những sóng nhọn điện não đồ nghĩa là động kinh, nhưng không có một dấu hiệu lâm sàng động kinh nào cả. Bác sĩ và cán bộ tâm lý N- T Hà Nội ghi thêm: không chịu tiếp xúc, bám chặt lấy mẹ, không thể làm test.

Dựa trên hai điểm trên, một bác sĩ N- T chẩn đoán đây là hội chứng Landau - Klefner được ICD 10 xếp 80.3, và thêm nữa đây là ca đầu tiên phát hiện ra ở Việt Nam. Về triệu chứng mất nói thì ca này phù hợp với mô tả của ICD 10, nhưng ICD 10 nói rõ là kèm theo có những cơn co giật, chỉ có một vài sóng nhọn ở điện não đồ ở một em bé bốn tuổi rưởi, thì có thể cả quyết là động kinh tức là xác nhận hội chứng Landau - Klefner?

Mà giả sử có xác định chẩn đoán như vậy thì trên thực tế có phương hướng giải quyết nào rõ ràng không? Nghĩa là có vạch ra được một cách chữa trị nào đặc hiệu liên quan với yếu tố thực thế? Ở đây cần xác định tính chất quan trọng của nhân tố nào. Thực thể hay tâm lý?

Người mẹ hỏi: Có nên tiếp tục nghiên cứu hay không? Bà ấy vẫn còn tin tưởng ở châm cứu cho nên hỏi tiếp: Tôi có việc phải về TP. Hồ Chí Minh vài tuần thì có nên để con ở lại Hà Nội làm hết chương trình châm cứu đã? Bác sĩ trị liệu nên trả lời như thế nào? Bỏ con ở lại Hà Nội hy vọng là châm cứu sẽ có tác dụng, nhưng chắc chắn lại gây thêm một chấn thương tâm lý buộc em bé xa rời mẹ một thời gian dài.

Tôi có dịp khám lại em bé. Điều đầu tiên thấy rõ, em hai tay bám chặt lấy mẹ, không chịu giao tiếp với ai. Tôi đưa cho em một con gấu và một con búp bê; tôi cho nó một ô tô bằng gỗ, nó vẫn một tay không rời mẹ để cho ô tô lăn đi trong phòng. Tôi nghĩ rằng nỗi lo sợ rời mẹ đã làm cho em bé thoái lùi về thời một, hai tuổi, chưa biết nói. Tôi đưa cho em một hộp diêm để xem nó có kéo ra kéo vào, rút diêm ra, bỏ diêm vào như các em bé một hay hai tuổi thường chơi. Em bé hai tay cầm lấy hộp diêm chơi, không còn níu lấy mẹ

nửa, và khi tôi chìa tay xin, nó để vài que diêm vào tay tôi, tôi trả lại nó, nó cho vào hộp, rồi lại lấy vài que khác trao cho tôi.

Bước đầu tôi chưa chẩn đoán có phải là hội chứng Landau - Klefner không, nhưng xác định được em bé này rất sợ phải rời xa mẹ. Và tôi góp ý, hy vọng châm cứu chữa lành chứng mất nói là rất mong manh, còn nếu bà mẹ bỏ con đi vắng vài tuần thì chắc chắn càng khó chữa trị.

Vả lại việc phục hồi nói năng ở một đứa trẻ đã bốn tuổi rưỡi cần được tiến hành khẩn trương, vì trước sau 5 tuổi là một bước ngoặt trong phát triển ngôn, ngữ, bỏ mất vài tháng là lỡ thời cơ. sau đó việc học tập, học nói rất khó khăn.

Chữa trị ở ca này, dù có hay không có tổn thương thực thể nào, không phải là châm cứu hay một vị thuốc đặc hiệu nào mà là cả một qua trình kiên trì luyện tập do bố mẹ và một người trị liệu chuyên ngôn ngữ dìu dắt em bé, tạo ra những tình huống, những trò chơi để thói thúc em nói lên ý muốn, ý nghĩ của mình. Việc chẩn đoán đây là thề bệnh gìkhông quan trọng bằng việc tiến hành sớm chữa trị. Rất tiếc là người mẹ vẫn tin tưởng ở châm cứu, bỏ ra về; hết chương trình châm cứu, không có hiệu quả gì đưa con về Sài Gòn, sau đó biệt tin. Rất có khả năng bà mẹ đó sẽ quay về cúng bói.

Trong ca này tôi lấy làm lạ là không bao giờ thấy người mẹ nhắc đến chồng, chỉ nói qua loa là chồng bận việc nên ít chăm sóc đến con. Không biết nội bộ gia đình có xảy ra gì đã ức chế đứa con để không chịu nói nữa. Có tác giả cho biết, có những ca gia đình hàm chứa một bí ẩn nào đó, tưởng chừng con nhỏ không hề biết, bố mẹ giấu con triệt để. Thực ra, đứa con nhỏ biết nhưng không dám nói ra, rồi bị ức chế không nói được gì nữa. Cho đến lúc bố mẹ nói hết sự thực cho con.

Trong ca này vì gia đình ở TP. Hồ Chí Minh nên thiếu một nhân tố hết sức quan trọng là không nắm được những mối quan hệ nội bộ, nhất là giữa hai vợ chồng với nhau. Trong những ca khó khăn như thể này, người phụ trách theo dõi cần đến tận nhà quan sát điều tra. Trong ca này vì người mẹ tin tưởng nhiều ở châm cứu và cúng bói, thêm vào là em bé đã gần đến 5 tuổi mà không khẩn trương tiến hành việc tập nói, tiên lượng có thể nói là xấu.

Ở thành phố Hồ Chí Minh hiện nay chưa có một đơn vị nào có đầy đủ khả năng tiến hành một công cuộc trị liệu tâm lý và theo dõi hoàn chỉnh cho nên mặc dù gia đình về kinh tế đầy đủ khả năng vẫn chưa có cách nào giải

quyết. Những cơ quan hữu trách cần làm sao tạo ra những cơ sở khám và chữa những trẻ bị rối nhiễu tâm lý như vậy.

3.4. Sinh con nên m , quan h m - conẹ ệ ẹTrong các hồ sơ N-T, hầu như không có một ca nào về trẻ trong lúc sinh

đẻ và thời sơ sinh. Y học thì nói đến rất nhiều nhưng tâm lý học thì chưa hề đụng đến. Vấn đề mũi nhọn đang được thế giới quan tâm là quan hệ tương tác mẹ con từ trong bụng mẹ cho đến những tháng đầu sau khi lọt lòng, thì các giới sản khoa và nhi khoa ở nước ta hoàn toàn không biết đến. Những rối nhiễu tám lý ờ thời kỳ này thường biểu hiện bằng những triệu chứng hên quan đến chức năng sinh lý như biếng ăn, khó ngủ, co giật cho nên thường gia đình giải quyết lấy, hoặc nhờ đến các bác sĩ Nhi khoa. Rồi các bác sĩ lại tập trung vào đứa con, vào những vấn đề dinh dưỡng, bệnh nhiễm trùng hay di truyền, không ai nghĩ đến tâm lý cửa người mẹ. Không lạ gi, các phong khám N- T hầu như không hề nhận được những bệnh nhân do các bác sĩ Nhi khoa giải đến hoặc gia đinh tự đem đến như ở các lứa tuổi lớn hơn.

Mãi đến 1990 mới có cuốn Phát triển tâm lý trong năm đầu do N-T xuất bản đề cập đèn những vấn đề “gắn bó” (attaehement), tươmg tác mẹ con ngay từ đầu, tính chủ động và “sở trường” (competences) của trẻ sơ sinh, và lần đầu tiên một số bạn đọc Việt Nam biết đến tên một số nhà Tâm lý học như Bowlby, Spitz, Ainsworth... Nhưng số bạn đọc này rất ít. Đến 1993, Trung tâm Quốc tế về Trẻ em (CIE) của Pháp đề xuất với Viện Sản khoa Trung ương cùng mở một lớp tập huấn về những vấn đề nói trên, thì toàn ngành Sản khoa Việt Nam chưa hề có ai đề cập đến, cho nên có yêu cầu N- T đến hỗ trợ cho việc tập huấn này. Sau lớp tập huấn ấy cho đến nay, ngành Sản khoa vẫn chưa triển khai được một chương trình cụ thể. Mới chỉ có một tổ N-T vài người đã dịch một số tài liệu nước ngoài về vấn đề ấy và cử một bác sĩ Sản khoa bước đầu học tập. Sau đó, bác sĩ này đã bắt đầu điều tra tâm lý 54 sản phụ Hải Phòng với những bảng câu hỏi để tạo thành một báo cáo khoa học nghiêm túc. Trong ba năm liền, bác sĩ Vũ Thị Chín đã tiếp tục nghiên cứu về cả hai mặt, thực tiễn và lý luận đồng thời biên soạn chuyên đề này thành công trình trọng điểm trong việc thực hiện đề tài.

Trong ca này, có điểm đặc biệt, người mẹ là một bác sĩ Nhi khoa, sinh một đứa con gái, suốt một năm đầu không chịu ăn, rất ít lên cân, đút bột vào miệng không chịu nuốt, mỗi bữa kéo dài có khí đến một tiếng rưỡi. Làm đúng theo sách vở Nhi khoa người mẹ thay đi đổi lại cách chế biến sữa bột, cho uống đủ thứ Vitamin, mời những bác sĩ Nhi khoa cao cấp đến hỗ trợ, tất cả đều loay hoay quanh vấn đề dinh dưỡng, có khi người mẹ suốt ngày bón cho

con ăn. Tất cả những cố gắng theo kiểu y khoa không ăn thua, cuối cùng hoảng quá đi cầu cúng; dĩ nhiên chẳng có kết quả.

Tình hình ấy kéo dài hết một năm đầu, em bé không chịu ăn, không lớn lên nổi, mẹ thì lo âu hoảng hốt, các bác sĩ thì lúng ta lúng túng. Việc một bác sĩ đi cầu cúng nói lên sự hoảng hốt của bà mẹ đã đến mức độ như thế nào. Thế rồi khi em bé được 12 tháng, vì bột còn nóng nên mẹ lấy thìa bột còn nóng ngậm vào miệng cho nguội đi và loãng ra sau đấy đút cho con. Bà mẹ rất ngạc nhiên thấy cứ mỗi lần làm như vậy thì đứa con chịu nuốt rất nhanh. Bữa ăn hôm ấy giải quyết trong 15 phút. Đứa bé bắt đầu phát triển về cân nặng.

Có lần dẫn con đến bệnh viện, cho ăn như vậy bị các bác sĩ quở trách là "mất vệ sinh”. May mà bà mẹ không nghe cứ tiếp tục cho ăn theo cách đó. Lúc đầu, người mẹ nghĩ rằng em bé thiếu chát men tiêu hóa, cho nên thìa bột nhờ men trong nước bọt của mẹ giúp tiêu hóa nên dễ ăn hơn.

Sau một thời gian học lớp tâm ly N-T, người mẹ mới “vỡ lẽ” và kể lại câu chuyện như sau: Việc hôn nhân không được suôn sẻ, người chõng đã từng ly dị, nhưng vì đã trên 30 tuổi, người đàn bà tuy biết anh ấy không đứng đắn, bất đắc dĩ vẫn lấy để có một gia đình và mong có đứa con. Rồi trong lúc có thai, người chồng lại ngang nhiên co ngoa: tinh không giấu giếm, người mẹ nửa muốn phá thật, nửa muốn có một đứa con nên tâm lý bắt đầu trầm nhược, phải uống thuốc an thần liên miên. Vừa có thai vừa tiến hành mọi thủ thuật ly dị, người mẹ yêu cầu tòa giải quyết gấp, quyết tâm không cho bố gặp con, không cho con lấy tên họ của bố, mất ngủ thường xuyên. Lúc tòa quyết định cho ly hôn thì mẹ đã sinh đứa con gái, sinh khó phải mổ. Hai mẹ con bị cách ly đến ngày thứ tư, mẹ mới được nhìn thấy con, thất vọng vì thấy nó rất giống bố. Cho con bú đầu vú rất đau, người mẹ co cứng mình lại và run lên bần bật, rồi sau đó không cho con bú nữa. Về nhà, nhờ có hàng xóm cho con bú nhờ, nhưng nó bú ít, vừa bú vừa ngủ, hai mẹ con vật lộn với nhau chung quanh bữa ăn trong nhiều tháng trời như vậy: ngoài giờ ăn, mẹ không bế để mặc con nằm một mình. Cho đến ngày ngẫu nhiên tìm ra cách giải quyết như nói trên, rồi từ đó phát triển bình thường về vận động cũng như ngôn ngữ. Mọi người đều ngạc nhiên.

Ca kể trên điển hình về tính què quặt của môn dinh dưỡng, dựa vào sinh học, không hề biết đến tâm lý, chỉ tập trung vào đứa con, khi thấy nó có một triệu chứng gìkhông hề nghĩ đến tâm tư người mẹ và quan hệ giữa mẹ con. Sau lúc sinh ra, lặp lại một sai lầm của sản khoa cổ điển là cách ly tuyệt đối hai mẹ con trong những ngày đầu.

Chính những ngày đầu tiên sau khi sinh ra là thời gian hết sức quan trọng để hai mẹ con thích ứng với nhau, qua sự bế bồng săn sóc làm quen, làm thân, hòa mình với nhau, qua những mối quan hệ khăng khít giữa hai cơ thể, người mẹ cũng như

người con đều vui sướng không gìthay thế được. Vắng mẹ cũng như vắng con trong những ngày quyết định ấy là cơ sở tạo ra những rối nhiễu tâm tư mà hậu quả khôn lường được.

Suốt thời gian thai nghén và trong cả năm đầu, người mẹ sống trong tình cảm trầm nhược nặng, tâm tư rối như tơ vò, bồng bế đứa con không thoải mái, vì vừa muốn thiết tha có một đứa con vừa muốn ruồng bỏ nó. Đứa con cảm nhận ngay từ đầu là không được người mẹ chấp nhận và biếng ãn là cách phản ứng trước ứng xử của mẹ. Mẹ và các bác sĩ càng tập trung ý nghĩ đến việc ăn, đi từ thất bại này đến thất bại khác, càng làm cho người mẹ hoang mang, xa rời đứa con, hoang mang đl đêh hoảng hốt.

Đáng lẽ nếu bác sĩ biết về tâm lý và trong hoàn cảnh ca này, nếu người mẹ đã được đào tạo từ trước về Tâm lý học thì mọi người quan tâm giúp đỡ người mẹ, vượt qua thử thách, giảm nhẹ buồn tủi, giảm bớt những xâu xé trong lòng, để theo bản năng tạo ra những quan hệ thoải mái với đứa con mới sinh ra. Lúc đứa con chịu àn, cũng không hiểu hết tác dụng về mặt tâm lý của việc đút thìa vào miệng mẹ trước lúc cho con ăn là mang một ý nghĩa tượng trưng tình cảm của mẹ đối với đứa bé chứ không hèn quan đến chất men tiêu hóa.

Ngày xưa khi có thai rồi sinh con, từ một người con gái trở thành người mẹ, cương vị xã hội của người phụ nữ được khẳng định, cho nên dù mang nặng đẻ đau đến đâu, việc “sinh con nên me' bao giờ cũng là một niềm vui sướng. Sống trong đại gia đình, người đàn bà trẻ thường được những người có kinh nghiệm giúp đỡ: những nghi thức cổ truyền mặc dù có khỉ không được khoa học lắm nói chung vẫn ỉàm cho người sản phụ yên tâm chịu đụng những thử thách. Sinh con ra, người mẹ có thể toàn tâm toàn ý với con vì bản thân không có nhiệm vụ xã hội khác, không có sự nghiệp riêng. Sự nghiệp của người đàn bà chính là đóng góp vào sự nghiệp của chồng con, thờ chồng, nuôi con là nhiệm vụ của cả một cuộc đời.

Trong xã hội ngày nay, với gia đình hạt nhân, sống trong một căn hộ riêng lẻ ở thành phố, người đàn bà có thai rồi sinh con, chỉ được một số cán bộ y tế trông nom về mặt sinh lý, còn về tình cảm riêng tư thì “chỉ một mình mình biết một mình mình haý”; cả ông chồng vì công việc bận rộn, vì phong

tục tập quán, không mấy khi quan tâm đến chia sẻ niềm vui và mối lo sợ của vợ. Vui sướng cũng nhiều những lo âu cũng không ít.

Đối với đại đa số, sinh con bao giờ cũng là một gánh nặng, nuôi con cho đến lúc nó tự lập được là cả một quá trình dài, kinh phí nuôi nấng học hành ngày càng nặng. Nhất là việc nuôi dạy con sẽ cản trở rất nhiều công việc xã hội của người đàn bà; rất nhiều người sinh con ra phải bỏ việc vì không thể nào hoàn thành được công việc.

Trong trường hợp sinh đẻ khó khăn, mang thai trong những hoàn cảnh éo le, đặc biệt sinh con ngoài giá thú ở tuổi còn non dại, trong khi dư luận xã hội nghiệt ngã, gia đình từ bỏ thì việc sinh con quả là một bi kịch lớn. Vì thế, không ít sản phụ trải qua những con trầm nhược nhiều khi nghiêm trọng ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình sinh đẻ và quan hệ mẹ con ngay từ lúc đầu. Giữa ước mơ đẹp đẽ có một đứa con, được làm mẹ và thực tế cuộc sống có một mâu thuẫn quá sâu sắc khó mà vượt qua. Điều khổ là ngày nay, những người chuyên trách chỉ biết giúp đỡ về những khó khăn thể chất cao nhất là mổ xẻ.

Y khoa sinh học trong những năm gần đây có những tiến bộ vượt bậc, giải quyết những khó khăn trong lúc có thai, dự đoán được về nhiều bệnh di truyền và dị dạng, hồi sinh được nhiều ca nguy cấp. Săn sóc trẻ đẻ non là hạn chế tỷ lệ tử vong thời chưa sinh vồ sơ sinh. Những chính những sự can thiệp có tính kỹ thuật cao, sử dụng máy móc tinh xảo lại tạo ra nhiều hậu quả tâm lý ở cả mẹ lẫn con. Cho nên ngày nay ở nhiều nước, những ca sinh đẻ khó khăn đều được những cán bộ tâm lý chuyên trách chăm chữa thêm. Khoa hộ sinh không chỉ lo về thể chất của mẹ con mà còn quan tâm về mặt tâm lý nữa.

3.5. V p váp nhà tr ngấ ở ườĐại đa số trẻ được đưa đến khám đều ở lứa tuổi đã đi học phổ thông, vì

lúc ấy gia đình, giáo viên, bác sĩ khi vấp phải những ca học sinh gặp khó khăn trong việc học hành mà vận dụng những phương pháp giáo dục, y khoa bình thường đều vô hiệu mới đưa đến yêu cầu giải quyết về mặt tâm lý.

Trong những ca này cần phân biệt những khó khăn dặc trưng trong việc học hành ở nhà trường do những điều kiện giảng dạy và sinh hoạt ở trường, lớp với những khó khăn do cuộc sống ngoài nhà trường, nhất là ở gia đình tạo ra, ảnh hưởng đến việc học tập.

Việc học tập ở nhà trường chủ yếu là một thử thách bộc lộ những khiếm khuyết sẵn có về mặt thể chất, về trí năng hay tâm tư tình cảm. Vai trò của

cán bộ tâm lý ở đây chính là phát hiện những tiền đề ấy. Một học sinh học toán không được có thể vì phương pháp giảng dạy của giáo viên, hoặc vì trình độ phát triển trí lực, hoặc vì học toán liên quan đến những khúc mắc về tâm tư tình cảm. Cũng như việc thi cử thất bại, nhất là ở tuổi tiền thanh niên và thanh niên nhiều khi không do sức học kém mà do nhiều mặc cảm cần được tháo gỡ. Cũng như nhiều ca thoạt tưởng là bệnh thực thể, đau đầu nôn ọe, khó thở thực ra do sự lo hãi trước khi đến lớp hay vào phòng thi.

Giải quyết những ca bỏ học thường gặp khó khăn không những chỉ về mặt gia đình, mà còn phải can thiệp vào sinh hoạt ở trường lớp, tức đụng chạm đến cả một hệ thống quy chế quy định và những thói quen lâu đòi của ngành giáo dục. Vấn đề chủ chốt ở đây có hai mặt:

- Một là dựa trên cơ sở tâm lý học đề xuất những phương hướng cải cách làm sao cho việc giảng dạy học tập phù hợp với tâm lý trẻ ở từng lứa tuổi.

- Làm sao nâng cao nhận thức và tính nhạy cảm của giáo viên đối với những khó khăn về tâm lý của học sinh; ở đây cần đặt ra vấn đề cải tiến chương trình và phương pháp giảng dạy bộ môn tâm lý ở các trường sư phạm.

Học sinh ngày nay học tập và sinh sống giữa hai áp lực mạnh mẽ trái ngược nhau, tâm tư bị xâu xé, nếu bố mẹ và giáo viên không thấu hiểu nhu cầu tâm lý ở từng lứa tuổi của từng em khó mà tránh khỏi những xung đột hoặc những rối nhiễu tâm lý.

1. Một bên là vì khoa học kỹ thuật tiến nhanh, xã hội đòi hỏi ở trẻ em và thanh niên những cố gắng tối đa mới có được chỗ đứng vững vàng giữa xã hội. Do đó, bố mẹ và nhà trường thường xuyên thúc ép hoặc quá sức hoặc quá sớm. Nạn “ép học” trở nên phổ biến; mới bước chân khỏi nhà trường công, trẻ phải bước vào những lớp dạy tư, không còn thời gian để vui chơi.

Mặt khác, trẻ hàng ngày bị những hàng hóa, cảnh ăn chơi nhậu nhẹt ngoài đường phố hấp dẫn, giác quan thường xuyên bị âm thanh, màu sắc đủ thứ kích động.

Xã hội vừa ép buộc học tập tối đa, vừa lôi kéo về hướng tiêu xài hưởng lạc, không ít trẻ em sa ngã rồi bỏ học. Nếu chỉ chạy theo việc cải thiện những phương tiện giảng dạy và cơ sở vật chất, chỉ biết tăng cường mặt nghi thức kỷ luật (cả hai việc ấy đều cần thiết những chưa đủ) mà không quan tâm đến những nhu cầu tâm lý của học sinh, nhất là ở những lứa tuổi dễ vấp váp như những năm tháng đầu ở tiểu học, hoặc đến tuổi dậy thì vả thanh niên. Nếu

nhà trường chỉ quan tâm đến kết quả học tập thi cử, nếu bố mẹ, giáo viên gặp nhau chỉ để ý đến điểm số của con em về môn này hay môn khác, nếu chỉ biết tổ chức những lớp học thêm hoặc bày ra một số nghi thức, như bắt nữ sinh mặc áo dài, khoác áo mũ cân đai để cấp và nhận bằng đại học, thì khó mà tránh khỏi những rối nhiễu tâm lý ngày càng nhiễu.

Ở nước ta, các nhà tâm lý đã bắt đầu tìm cách giải quyết trường hợp những trẻ em “chậm khôn”, tức bẩm sinh không đủ trí lực để khôn lớn như đại đa số; bước vào lớp Một sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong việc tập đọc, tập viết, tập tính toán. Sự có mặt của một học sinh như vậy trong lớp học bình thường vừa làm khốn khổ đứa trẻ vừa ngăn cản cả lớp học tiến triển theo đúng chương trình.

Khi phổ cập tiểu học, tất cả các nước đều phải tìm cách tách rời những em như thế, mở lớp đặc biệt cho những học sinh ấy. Nói chung ở các nước tỷ lệ trẻ chậm khôn vào khoảng 1% số trẻ cùng tuổi, ở nước ta một vài cuộc điều tra quy mô nhỏ cũng cho thấy một tỷ ỉệ tương tự. Vì thế đây là một vấn đề có tính quốc gia.

Ở các nước phát triển, những công cụ tâm lý học để phát hiện chậm khôn đã được chuẩn định và những phương pháp giáo dục đặc biệt đã được nghiên cứu cụ thể. Nước ta cho đến nay có mở ra một số lớp nhưng số cán bộ tâm lý biết phát hiện chậm khôn một cách chính xác còn quá ít ỏi và phương pháp giáo dục chỉ dựa vào kinh nghiệm một số người, có xu hướng là rập khuôn vào cách làm của trường phổ thông. Đào tạo những cán bộ tâm lý và giáo viên đặc biệt có nghiệp vụ về mặt này là một yêu cầu cấp bách. Vấn đề này không đến nỗi quá khó khăn nhưng cũng không thể tiến hành sơ sài để tạo ra những quy chế và cách làm không thích hợp, sau này khó cải tiến lúc đã biến thành thói quen.

Dùng test để đánh giá trí lực dẫn đến một chi số thông minh IQ là một trong những thành tựu lớn của tâm lý học hiện đại; kỹ thuật lại không đến nỗi khó khăn lắm. Khi nắm được một chỉ báo định lượng, người ta có cảm tưởng tâm lý đã trở thành một môn khoa học chính xác cũng như các môn khoa học tự nhiên.

Cho nên những cán bộ tâm lý ít kinh nghiệm dễ say sưa vì test, cho rằng làm được một số test là đã nắm được cốt lõi của tâm lý học, tin tưởng tuyệt đối ở những con số đạt được. Họ không hiểu rằng, chỉ số thông minh về ý nghĩa khoa học khác hẳn những con số cân, đo, đếm trong vật lý hay hóa học.

Từ 100 năm nay, các học giả đã tranh luận nhiều khi gay gắt về giá trị test, cho đến nay cuộc tranh luận ấy vẫn còn tiếp tục.

Cần hiểu rõ kết quả của một trắc nghiệm dù là được chuẩn hóa ở mức bảo đảm nhất, bao giờ cũng tuỳ thuộc vào tình huống lúc làm test. Kết luận chính xác duy nhất chỉ là: Đây là kết quả trắc nghiệm trong một tình huống nhất định, tuỳ thuộc vào tâm trạng của hai bên, em bé và nghiệm viên, chứ không đo lường trí năng của đứa trẻ trong mọi tình huống của cuộc sống. Mà tâm trạng hai bên thường tuỳ thuộc hoàn cảnh, tuỳ thuộc những sự cố đã xảy ra trước lúc làm test và những mối quan hệ giữa hai bên. Cách làm cổ điển là nghiệm viên hết sức tránh gợi ý cho đứa trẻ. Ngược lại ngày nay, một số học giả chủ trương gợi ý cho đứa trẻ đề đánh giá không phải trí lực trong một tình huống nhất định, điều mà họ muốn biết là tiềm năng nếu đứa trẻ được đặt vào điều kiện tối ưu sẽ đạt được những kết quả như thế nào.

Việc dùng test đụng đến một vấn đề hết sức quan trọng về đạo lý: Các bác sĩ gán cho đứa trẻ một chỉ số thông minh nào đó tức là đã “chụp’’ một cái mũ mà nó sẽ mang theo suốt đời, tác động sầu sắc đến cách đối xử của bố mẹ, giáo viên và tâm tư đứa trẻ. Gán cho đứa trẻ một chỉ số thông minh thấp và đẩy nó vào những trường lớp đặc biệt, cách ly nó với môi trường sinh hoạt bình thường và suốt đời nó bị đánh giá là kém cỏi, rồi bản thân nó cũng mang một niềm tự ti sâu sắc ít chịu cố gắng học tập.

Nghiệm viên cần phải hết sức thận trọng, giữ bí mật nghề nghiệp chỉ cho một sơ người nhất định trong chuyên môn với nhau biết chính xác những con số đạt được, những con số tìm ra. IQ cũng như kết quả của bất kỳ một trắc nghiệm nào mới là một chỉ báo trong rất nhiều chỉ báo khác, không có những thông số giá trị tuyệt đối.

Hiện nay, một số báo chí thường trình bày đơn giản một số trắc nghiệm tâm lý để câu khách, gây ra ảo tưởng về glá trị tuyệt đối của trắc nghiệm, xem như là “cẩm nang” có khả năng giúp tháo gỡ mọi khó khăn. Cán bộ tâm lý nhất thiết phải tránh thái độ giáo điều ấy và phải luôn luôn nghi vấn về những kết quả tìm ra, luôn luôn chờ đón những sự kiện xảy ra trái ngược với những dự đoán của mình.

3.6. Đúng tr c cái ch tướ ếĐến tuổi 11, 12 trở đi tức vào thời trước và sau dậy thì, chúng ta đã có

hồ sơ một số trường hợp chết, ở các nước, người ta thấy rõ tỷ lệ chết ở tuổi này ngày càng tăng. Ở nước ta tuy chưa có những con số thống kê chính xác cũng thấy được xu thế ấy. Cần phân biệt trường hợp có ý nghĩ về tự sát nhưng không chết, và tự sát đến chết. Ở các nước thấy rõ đa số là những ca

tìm cách chết mà không chết. Con trai dễ tự sát đến chết hơn là con gái. Nước ta, ở nông thôn thường dùng thuốc trừ sâu, ở thành phố là thuốc an thần, đặc biệt Seduxen là loại thuốc mà các gia đình dùng một cách phổ biến và rất dễ mua.

Có thể nói, đến tuổi thanh niên, bất kỳ ai một lúc nào đó cũng đều nghĩ đến chuyện tự sát; có ý định tự sát do vấp váp trong cuộc sống cũng thường gặp, nhưng khi thực hiện lại phô trương, báo trước cho một số người, cho nên thường được đưa đi cấp cứu thoát chết. Điều này cho thấy, việc tìm cách tự sát chủ yếu là một thông điệp, một cách cảnh cáo cho một số người nào đó, nhất là bố mẹ, hoặc là giáo viên, hoặc là bạn thân, hơn là ý định tự sát đến chết. Về lâm sàng trong đại đa số trường hợp, ít khl phát hiện ra những triệu chứng bệnh lý nào khác, và sau khi sự cố đã trôi qua, cuộc sống bề ngoài trở lại hầu như bình thường.

Phải chăng đây là một hiện tượng đặc thù của thời đại ngày nay khi thanh niên phải sống qua những xao xuyến, xáo động mãnh trong tâm tư, chứ không phải xuất phát từ một tiền đề thực thể hay tâm lý nào sẵn có. Những nhân tố khỏi đầu thường gặp là vấp váp trong thi cử. Việc bố mẹ và dư luận xã hội tạo nên xung quanh thi cử, bằng cấp một áp lực ghê gớm, được xem là một nhân tố quan trọng. Trong những hồ sơ N- T, chúng ta đã gặp một số trường hợp như vậy.

Các học giả Nhật Bản cho biết đây là một hiện tượng khá phổ biến ở nước họ.

Ở các nước, các nhà lâm sảng thường nhấn mạnh đến yếu tố trầm nhược và cho rằng khám hỏi kỹ càng có khả năng phát hiện hội chứng trầm nhược trong tất cả mọi trường hợp. Đây là một nhận xét quan trọng, nó dẫn đến những liệu pháp đặc thù về tâm dược cũng như về tâm pháp. Mặc dù cuộc sống đã trở lại bình thường sau khi sự cố xảy ra, các học giả đều cho rằng tiên lượng về lâu dài không tốt lắm, và cần cảnh giác theo dõi đề ngăn ngừa tái phát, còn phòng ngừa tức là tìm hiểu những nhân tố làm tiền đề sâu xa chưa thấy rõ, thường về góc độ cá nhân (khác với góc độ xã hội). Dù sao, tự sát ở tuổi trước và sau dậy thì đã trở thành một vấn đề tâm lý mang tính thời sự.

Một số học giả cho rằng khồng ít tai nạn xảy ra với trẻ em như ra đường bị xe cộ đâm, hoặc ngã cửa sổ thực ra là một hành vi tự sát; sau khi bị hẫng hụt, oan ức nào đó, ý định chết xuất hiện, và nếu hoàn cảnh dễ thực hiện thì chuyển sang hành động. Không phải người lái xe vô ý đâm vào đứa bé, mà chính đứa bé trong một tâm trạng hoảng hốt, nửa tỉnh, nửa mê, lao đầu vào

chiếc xe. Điều này không riêng gìở trẻ em, người lớn nhiều khi cũng hành động như vậy. Nhất là khi những tai nạn hay lặp đi lặp lại, cần phát hiện dấu hiệu trầm nhược gọi là “giấu mặt” để phòng ngừa tự sát. Chơi những trò nguy hiểm, như đua mô tô cũng biểu hiện một tâm tư xáo động, có ý giáp mặt với cái chết.

Bình thường, trẻ em nghĩ đến cái chết từ lúc nào, trong hoàn cảnh nào và như thế nào? Thoạt trông tưởng chừng trẻ em chỉ biết vui sống, chưa hề biết vả nghĩ đến cái chết. Thực ra, từ rất sớm, trẻ đã nghe và dùng từ chết. Đánh chết là một từ mọi người và trẻ em thường dùng, trẻ em cũng bị đe dọa như vậy. Cảnh những thú vật chết, từ con ve sầu, chuồn chuồn bị em bắt, đến con gà, con lợn bị giết trước mắt các em, cũng là chuyện thường. Ngày xưa trong gia đình họ hàng, việc chết vì bệnh tật cũng thường xảy ra và quanh năm trẻ thường dự những đám tang, đám giỗ. Ngày nay, trẻ ít có dịp tiếp xúc với cái chết cho nên trong gia đình có một người thân, ông bà, nhất là bố mẹ hoặc anh chị em chết lả một chấn thương tâm lý sâu sắc.

Trước ba, bốn tuổi, nghĩa là trước lúc có thể giữ được những hồi ức lâu dài, ngôn ngữ và tư duy phát triển, định hướng được tươmg đối ổn định trong không gian và thời gian, thì trẻ lẫn lộn chết với sự đi vắng lâu dài. Sau ba, bốn tuổi, trẻ bắt đầu hiểu “vĩnh biệt”tức là không bao giờ gặp lại người đã chết; từ 7 - 8 tuổi trẻ dần dần hiểu như người lớn tức là mọi người đều có thể chết, kể cả bản thân mình.

Trong một số hồ sơ N- T, chúng ta thấy một thiếu niên có mẹ chết đột xuất thì khóc lóc suốt tháng, ngày nào cũng thăm mộ mẹ và cầu khấn mẹ tha lỗi cho. Nó bảo trước lúc mẹ chết, có lần mẹ bảo đi mua bánh, nhưng do mải chơi nên về nói dối là cửa hàng đã hết bánh vì vậy mà mẹ nó chết. Nó nghĩ mình đã mắc tội nặng và làm hại đến người khác.

Thông thường sau khi một người thân đã chết, người lớn cũng như trẻ em hay có những mặc cảm tội lỗi, tự oán mình đã có lần đối xử tệ bạc với người đã chết nay không còn cách gì cứu vãn nữa. Vì vậy, tiến hành những lễ nghi tang ma nhiều khi phức tạp cũng mang ý nghĩa đền đáp cho người đã khuất, làm yên tâm những người còn sống, và giúp giải tỏa những mối tâm tư phức tạp đang xâu xé những người còn sống. Từ lúc bắt đầu chịu tang đến lúc đoạn tang (ngày trước khi bố mẹ chết, con cái để tang ba năm), thì những lễ nghi trong 100 ngày đầu phải tiến hành hàng ngày, về sau thưa dần ra. Đây là một khoảng thời gian dài, trong đó có những lễ nghi giúp xoa dịu chấn thương tâm lý. Với một người đàn bà có tuổi, con cái đã ra ở riêng, nhiều khi ở xa, việc ông chồng mất đi tạo ra cảnh trống trải, đau khổ.

Với trẻ em, những lễ nghi tang ma, thờ cúng ảnh hưởng đến sự hình thành nhân cách như thế nào trong xã hội ngày nay là một đề tài cần được nghiên cứu cụ thể để có những chủ trương và biện pháp thích hợp.

Cần giữ lại đến mức nào những lễ nghi chịu tang, tức là xác định cách giải quyết mối quan hệ với những người chết như thế nào? Trong cuộc sống ở thành phố, sau khi chôn cất những người đã mất, rồi bị cuộc sống nhộn nhịp lôi cuốn, người ta dễ quên đi những người đã khuất, lơ là những lễ nghỉ truyền thống. Nhưng quên đi trong cuộc sống hàng ngày không có nghĩa là trong vô thức không có những mặc cảm, những huyễn tưởng ẩn náu đâu đó, để có lúc biểu lộ bằng những hành vi bất thường.

Có những trường hợp phức tạp là khi đứng trước những chứng bệnh nan y của trẻ em, biết chắc rằng thế nào cũng chết. Bố mẹ, bác sĩ, y tá biết sao, nói làm sao bây giờ? “Đối xử như thế nào, bác sĩ, y tá có nói sự thật cho gia đình và đứa trẻ biết không? Không thể có câu trả lời máy móc là nên giấu đi hay nói ra. Nhưng phải biết, thường là “giấu đầu hở đuôi” - thông qua thái độ và những cách ứng xử phi ngôn ngữ, sớm muộn gia đình và đứa trẻ cũng biết rõ sự thật. Sự giấu giếm kéo dài chỉ gây thêm căng thẳng giữa hai bên.

Quan trọng là những người có trách nhiệm trong cả quá trình chăm chữa đã tạo nên những mối quan hệ tin cậy, thân tình với gia đình và đứa trẻ, để trở thành chỗ dựa về tâm lý khi không còn là chỗ dựa về trị bệnh nữa. Vai trò của bác sĩ, y tá đối với gia đình không còn mang tính khoa học kỹ thuật mà mang tính nhân văn nhân đạo, nâng đỡ về mặt tâm lý. Vai trò của bác sĩ, y tá cũng giống như vai trò của bố mẹ và người thân đối với con em, không còn là cung cấp đầy đủ để trẻ lành bệnh và khôn lớn lên mà là nâng đỡ dìu dắt để đứa trẻ vượt qua những thử thách cuối cùng.

Người làm tâm lý với trẻ em không thể nào tránh né hai vấn đề thiết yếu của cuộc sống con người là tính dục và cái chết, không thể chỉ tập trung vào những vấn đề nhận thức, ứng xử ở bên ngoài.

Đừng tưởng là trẻ nhỏ không nghĩ đến cái chết. Trong hồ sơ A61, thấy một em gái 6 tuổi bố mẹ dẫn đến vì hay khóc, khó ngủ, đòi chết. Em có em gái 8 tháng. Từ ngày có em, cháu bé hay thở dài; có lần ngã chảy máu, sau đó khó ngủ kêu đau đầu, nói nhiều, có khi oà khóc, có khl gọi mẹ liên tục, có lúc bảo muốn giết em rồi tự sát, muốn cả ba mẹ con cùng chết rồi đập đầu xuống đất. Nửa đêm, nó bày ra đủ trò như thức thật khuya. Cháu bé không chịu uống thuốc, bảo uống vào là chết. Gần nhà có người bị bệnh tàm thần, mẹ cháu lo cho con đi khám. Cháu bé ăn mặc diện, làm điệu làm bộ, bảo sẽ làm người mẫu thời trang, nói nhiều, vẽ nhiều, chơi nhiều.

Bố cháu bé thường đl công tác xa. Tiền sử mẹ có thai, bố mẹ mong con trai; thai bảy tháng, mẹ ngã chảy máu nhưng không ảnh hưởng gì.

Bố mẹ cho cháu đến phòng trị liệu vui chơi vàl lần, sau một tháng bình thường trở lại. Đó là kết quả trước mắt nhưng về lâu dàl sẽ thế nào? Đây chỉ là một phản ứng nhất thời sau khi có em hay là ý nghĩ muốn chết đã bắt nguồn từ lâu?

Theo phân tâm học, đứa bé cảm nhận được mặc cảm ấy của bố mẹ, từ đó nảy sinh ý nghĩ muốn chết. Việc mẹ sinh em là một dịp để mặc cảm ấy biểu lộ; sau đó có thể bình thường trở lại, nhưng liệu khi có những bước ngoặt trong cuộc sống, nhất là sau tuổi dậy thì mà nó lại bột phát lên? Làm thế nào để có thể dự đoán được khả năng tái phát bệnh muốn tự sát ở em bé này. Đâv là một vấn đề vào loại khó nhất đối với những người làm tâm lý, vì những triệu chứng báo trước hành vi tự sát ấy thường không có gì là đặc trưng cả.

Một số công trình nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trước lúc tự sát, các thanh thiếu niên thường đã được các bác sĩ chăm chữa vì những triệu chứng không có gì đặc biệt như đau đầu, uể oải... Rồi đột xuất xảy ra một sự việc có khi cũng chẳng quan trọng gì lắm, như bố mẹ la mắng, ở lớp học bị điểm kém và tìm cách tự sát.

Cũng may là chúng tôi thường gặp những ca chỉ có mưu đồ tự sát để cảnh cáo người lớn, như uống ít viên Seduxen, nhưng không thể loại trừ những ca thực sự muốn tự sát đến chết.

Em nữ học sinh T 16 tuổi đã gây sửng sốt ở tổ N- T Huế. Trong mấy tháng em T đến thăm khám vì chán nản không muốn học, cán bộ N- T đã nâng đỡ động viên, đôi khi dẫn đi chơi, nghĩ rằng ở tuổi này có những lúc buồn chán không có gì lạ. T là một học sinh giỏi được cô giáo cử làm lớp trưởng, thường bị con trai trêu chọc. Một hôm tập nghi thức cho cả lớp, T mắng một cậu con trai bảo nó là đồ mất dạy, nó nhảy lên tát ngay vả cả bọn con trai ném hết sách vở của T ra ngoài sân, phá gãy xe đạp của em. Em T khóc òa, nhờ bác sĩ ở N-T nói với cô giáo xin chuyển lớp. Chưa kịp gặp cô giáo thì hai hôm sau được tin T đã thắt cổ chết tại nhà.

Con gái mà tự sát bằng cách thắt cổ là chuyện hiếm, thường hay uống thuốc, hay nhảy xuống nước (thời trước một số cô gái Huế bị gia đình ép buộc lấy chồng ngoài ý muốn hay lên cầu Bách Hổ nhảy xuống Sông Hương. Xin kể thêm, ở London cũng có một chiếc cầu như vậy, cầu son đen, có người

góp ý kiến son lại màu xanh tươi, từ đó số người tự tử trên cầu nhảy xuống giảm đi khá nhiều).

Trường hợp của T rõ ràng là do việc quấy phá của bọn con trai không đủ giải thích hành vi quyết liệt của T.

Trong ca này, tiền căn đóng một vai trò rất quan trọng. T là con thứ 6 trong một gia đình có 7 con rất nghèo thường phải ăn cháo. T lên 4, mẹ bị bệnh tâm thần trèo lên cột điện, điện giật ngã chết, 10 ngày sau gia đình mới biết. Hai năm sau bố mất đột xuất, để lại một chị cả và 6 em. Bốn đứa con cho đi ỏ, người chị chạy chợ suốt ngày nuôi ba miệng, giao cho T mới 6 tuổi, suốt ngày giữ nhà và trông một đứa em 2 tuổi. Đến 7 tuổi, T được một gia đình khá giả nhận làm cori nuôi cho ăn học tử tế. Nhưng ông bố nuôi là một nhà khoa học say mê công việc của mình, về nhà chẳng trò chuyện gì với vợ con; bà mẹ nuôi trên 50 tuổi không có con, không có kinh nghiệm nuôi nấng con nhỏ, và T cũng đã quá tuổi để mẹ nuôi ôm ấp vuốt ve, cho nên giữa hai mẹ con hàng ngày không có nhiều giao tiếp. Cả gia đình sống trong một không khí trầm lặng. Khi bà mẹ nuôi hứa cho nó một bộ áo mới, hay khi la mắng nó, nó cũng chẳng tỏ ra vui mừng hay bực bội gì.

Ớ đây, chúng ta nghĩ đến một khía cạnh loạn tâm nào đó tác động trên nền của cuộc sống mười mấy năm trời buồn khổ, một tuổi thơ và thời thiếu niên không được yêu thương của T.

Tổ N- T ở Huế lúc ấy gồm một cô bác sĩ trẻ mới ra trường, một cô cán bộ sư phạm cũng mới học tập tâm lý lâm sàng, chỉ có thể giải quyết những ca nhẹ như những trẻ nhỏ đái dầm chứ chưa đủ sức đánh giá hết tính nghiêm trọng của một ca như trường hợp của T. Phải ít nhất có 10 năm hành nghề mới mong có khả năng xử lý những ca như thế. Ớ nước ta hiện chưa có một cơ sở nào đủ điều kiện như vậy.

3.7. V n đ gia đìnhấ ềTìm hiểu và chăm chữa một ca rối nhiễu tâm lý (cũng như chăm chữa

một đứa trẻ bị bệnh mạn tính, hoặc giải quyết một trường hợp xã hội phức tạp) không thể không đến tận nhà khảo sát về môi trường song, về những mối quan hệ nội bộ trong gia đình.

Khi đến gia đình, trước hết phải tìm gặp được ông bố vì thông thường không mấy khi bố chịu dắt con khi khám; họ thường bảo là bận việc, nhiều khi thực chất là tránh né, hoặc có mặc cảm tội lỗi, thậm chí mặc cảm ruồng bỏ đứa con. Nhiều khi phải chữa chính ông bố trước. Câu thành ngữ “con hư tại mẹ” cần được bổ sung “con hư tại cả bố”. Bố chạy theo buôn bán, sự

nghiệp, bố nghiện ngập cờ bạc, bố gia trưởng, cứng nhắc buộc vợ con tuân theo những lối sống lỗi thời, thậm chí đánh đập thô bạo, có khi hiếp dâm con gái, cách đối xử của bố nhiều khi gây rối loạn nghiêm trọng.

Đơn cử một vài trường hợp. Một ông bố tuy là trí thức có tầm cỡ đã ở nước ngoài nhiều năm, mà vì ghen vợ, chửi mắng đánh đập thậm tệ vợ con đến mức đứa con trai 10 tuổi phản ứng mãnh liệt. Khi bị nhốt ở nhà, nó ỉa đái đầy phòng, bôi phân lên các đồ vật. Nếu chỉ xoay quanh đứa con gọi là hư hỏng thì chẳng giải quyết gì cả. Hỏi ra mới biết, chính ông bố này thời bé cũng bị người cha đánh đập thường xuyên nên nay đối xử với con theo kiểu cách của ông bố mình.

Một số quân nhân ở bộ đội lâu năm, lúc về hưu, con trai đến tuổi thanh niên vẫn bị bố ép sống theo kỷ luật nghiêm khắc như trong quân đội thời chiến. Trong một ca, hậu quả là mỗi lần xung đột là con tái mặt, bố đỏ tai, cuối cùng con đau dạ dày, bố cao huyết áp. Một ông bố khác chửi mắng, đánh đập vợ con, đứa con trai sa vào ma tuý, đâm ra hung hãn với nhiều người khác và có lần tuyên bố: nếu tôi không biết ông ấy là bố tôi thì tói đã đâm chết. Có ông bố quá mong ước con giật giải thưởng toán quốc tế, suốt ngày kèm cặp con, kiềm tra bài vở, thuê thầy dạy thêm nhiều giờ, rút cục đứa con sinh loét dạ dày. Có ông bố quá lo về sức khoẻ của con, mỗi ngày bắt ăn mấy cốc sữa, mấy quả trứng vịt lộn, ăn những miếng thịt to, mỗi bữa ăn, ông cầm rơi ngồi bên cạnh làm đứa bé nôn oẹ rồi sinh ra đái dầm. Có ông tủn mủn đi làm về, chỉ biết suốt ngày quét dọn lau chùi nhà cửa đồ đạc, ăn com tối xong tắt đèn đi ngủ, cấm cả vợ con xem ti vi.

3.8. V n đ dòng hấ ề ọCố gắng vẽ phác họa sơ đồ về dòng họ của đương sự và trong quá trình

xây dựng gia phả ấy gợi chuyện về tính cách, sự nghiệp của ông bà và có khi cả những thế hệ trước nữa. Ở nước ta, xưa nay trong những dòng họ lớn (cửu tộc), gia phả được ghi chép kỷ càng và thành viên của dòng họ thường tự hào về một vị tổ tiên nào đó đã có sự nghiệp lớn. Lòng tự hào về dòng họ giúp cho gia đình giữ vững gia phong, giúp cho cá nhân thấy được nguồn gốc của mình. Những ngày giỗ, cả họ cùng hợp, việc xây dựng nhà thờ họ, lăng mộ của tổ tiên giúp cho giữ vững truyền thống ấy và làm cho quan hệ tình cảm với những người đã khuất không mất hẳn.

Trong một thời gian, ở trong một giới nhất định, cán bộ thường có suy nghĩ là những quan hệ xã hội mới có thể thay thế những tình nghĩa dòng họ, lơ là có khi phản đối việc tu bổ nhà thờ họ và chăm sóc mồ mả tổ tiên. Ngày nay truyền thống ấy đang được khôi phục lại, về cả mặt tích cực và tiêu cực

của nó. Phải chăng đây là một cách tìm lại cội nguồn trong lúc văn hóa truyền thống đang bị những ảnh hưởng ngoại lai xâm lấn mãnh liệt.

Ở các nước phương Tây, từ cuối thế kỷ 19, từ khi công nghiệp hóa và đô thị hóa thì những mối quan hệ họ hàng dòng dõi hầu như mất hết, con người chỉ sống trong khuôn khổ của gia đình hạt nhân. Thế rồi vào những năm gần đây, đặc biệt ở Mỹ các nhà tâm lý trị liệu gia đình nhận thấy trong vô thức của mỗi người thường còn giữ lại những phong cách cửa cha ông ngày xưa, một kiểu ứng xử nào đó cứ truyền từ đời này sang đời khác.

Khi nhận rõ những mối quan hệ “xuyên thế hệ” (transgénérationnel) có thể vận dụng trong việc trị liệu, vấn đề dòng họ trở thành một đề tài nghiên cứu quan trọng của giới tâm lý học xã hội ngày nay. Cũng cần nói là từ xưa ở phương Tây, đạo Kitô đã xóa bỏ việc thờ cúng tổ tiên, trong nhà không có bàn thờ, dòng họ không có nhà thờ chung và mọi người trong địa phương cùng đến một nhà thờ đạo thờ Chúa chứ không phải thờ tổ tiên. Tuy vậy trong xã hội tiền công nghiệp, đa số sống ở nông thôn, cho nên quan hệ hàng ngày trong họ hàng vẫn còn chặt chẽ. Đến lúc ra sống ở đô thị thì những mối quan hệ ấy dần dần biến mất.

Ở nước ta rồi sẽ ra sao? Với những con người sống ở những thành phố lớn, sẽ còn giữ lâu dài những mối quan hệ dòng họ hay không? Nếu còn giữ được về lâu về dài, và có lẽ là sẽ như vậy thì do nhân tố gì? Nếu giữ được thì sẽ ảnh hưởng như thế nào đến tâm lý gia đình và con cái? Đây là những vấn đề mà khoa học nhân văn cần nghiên cứu cụ thể.

Chúng ta có thể sẽ bước theo con đường công nghiệp hóa và đô thị hóa hình thành kinh tế thị trường mà phương Tây đã đi qua, nhưng phải chàng điểm khác biệt quan trọng là đại đa số chúng ta không theo đạo Ki-tô giáo, nên sẽ giữ mãi việc thờ cúng tổ tiên? Từ suốt ba thế kỷ, từ khi những nhà truyền đạo phương Tây đến Trung Quốc và Việt Nam thì vấn đề cho phép hay không cho phép những tín đồ giữ việc thờ cúng tổ tiên trở thành một vấn đề được tranh luận gay gắt giữa Vatican và những người truyền đạo, đến nay vẫn chưa ngã ngũ.

Ớ N-T hiện có một tổ nghiên cứu về hưởng củaviệc thờ cúng tổ tiên đối với tâm lý trẻ em Việt Nam hiện nay”. Năm 1995 - 1996 mới bắt đầu có một cuộc điều tra mang tính xã hội dân tộc về tình trạng thờ cúng tổ tiên ở Hà Nội hiện nay. Đây chỉ là bước “dạo đầu”vẽ ra cái khung cảnh xã hội. Phần về tâm lý hiện đang suy nghĩ tìm cách kết hợp hoạt động giữa tổ dân phố khác với các phòng khám N-T để mong suy đoán ra một số kết luận.

3.9. V “chi u kích” đ o lý trong tâm b nh lýề ề ạ ệThông qua 3 ca lâm sàng, tôl xin đề xuất ý kiến là cần quan tâm đến

các tác nhân đạo lý, nói cụ thể hơn là “chiều kích” (dimension) đạo lý của con người, trong việc giải quyết nhiều ca lâm sàng (chiều giống như trong chiều cao, chiều sâu).

Ca 1: do một bác sĩ, hội viên N-T nghiên cứu:

Một phụ nữ đến khám vì: Từ nhiều năm loét tá tràng, đau đầu, huyết áp cao.

Bác sĩ nhận tháy ngay là đằng sau những chứng bệnh, thể chất và cái. “đau” ấy là một nỗi khổ, một cảnh kịch trong cuộc sống, cụ thể là cuộc sống gia đình.

Hơn 20 năm trước, hai vợ chồng cùng học đại học, yêu nhau rồi kết hôn.

3 nãm trôi qua, đợi mãi không có con, đi khám: Chồng vô sinh.

Cùng nhau bàn đi bàn lại, cuối cùng quyết định làm thụ thai nhân tạo. Họ sinh con trai, hai vợ chồng đều yêu quý.

Có lần vợ đi công tác xa trong vài tuần, khi về người chồng thú nhận có quan hệ với một cô gái, nên rất hối hận. Người vợ không ghen mà “vỡ mộng”'về một ông chồng lý tưởng.

Sự rạn nứt âm ỉ giữa hai vợ chồng kéo dài nhiều năm. Người vợ tâm sự: tình không còn, ở với nhau chỉ vì nghĩa thôi. Chồng lâu lâu nổi khùng, ghen bóng ghen gió.

Con trai đến tuổi dậy thì, bố con lục đục: Bố thường gây hấn vì những chuyện vụn vặt, vô tích sự. Vợ ốm đôi khi từ chối quan hệ tình dục với chồng.

Gia đình này rồi sẽ ra sao? Tiên lượng như thế nào? Cuối cùng tan ra hay gương vỡ lại lành? Xác định chiến lược để xoay chuyển tình thế cần bắt đầu từ khâu nào?

Yếu tố tiêu cực: Vết thương ái kỷ sâu sắc (khác với tự ái) của người chồng, làm đàn ông mả vô sinh, bị vợ từ chối về tình dục, ông ta coi nuôi dạy con không phải nghĩa vụ của mình, không thể không vấp váp hàng ngày với đứa con thanh niên, với những cách sống của thời đại khác hẳn lối sống của thế hệ bố mẹ.

Tính lý tưởng hóa cuộc sống của người vợ, thiếu thực tế, đòi hỏi tuyệt đối, dễ vỡ mộng, thất vọng.

Tình hình lục đục kéo dài nhiều năm, giải quyết một cách khấp khểnh với những bệnh chứng của người vợ.

Có yếu tố nào tích cực giúp xoay chuyển tình thế?

Có thể dựa trên cái “nghĩa” còn nặng, mà tìm cách xây dựng lại cái “tình”.

Tính chất “đạo lý” của hai vợ chồng rất cao: cán bộ khoa học, tận tụy với sự nghiệp, đã yêu nhau vì lý tưởng, có khả năng phấn đấu cao khi nhận thức rõ vấn đề. Đứa con thời thơ ấu được hai bố mẹ nuôi dạy trong không khí hòa thuận, có lý tưởng, là học sinh giỏi từ bé, rất “biết điều”.

Bước đầu: Chuyển từ vai bác sĩ sang vai một người bạn phụ nữ cùng “phận” đàn bà với nhau, cô T.H đã khéo làm cho người vợ “tâm sự” kể lại cả một cuộc đời, với những tình tiết thầm kín nhất. Tâm tư được giải tỏa, người vợ thay đổi thái độ với chồng. Qua vài lời trao dổi nhẹ nhàng, cán bộ tư vấn đưa cuốn Tâm lý gia đình cho người chồng xem và trao dổi với dứa con.

Ít tháng sau, gia đình mừng sinh nhật đứa con. Người bố chủ trì cầm một gói quà được gói đẹp đẽ, nét mặt vui tươi, tặng con. Đứa con mở ra thốt lên: Ô! Chính là cái con mơ ước lâu nay. Trong không khí vui vẻ, bố đứng lên hát bài Thuvền và biển của Xuân Quỳnh, bài mà người vợ ưa thích nhất từ thời còn sinh viên. Tình hình gia đình trở nên êm thấm.

Ca 2 - B101 - Một phụ nữ 60 tuổi, từ 2 năm nay hết bị đái đường đến huyết áp cao, hết huyết áp cao đến những cơn hưng trầm rõ rệt. Lần lượt được 3 bác sĩ chuyên khoa: tiêu hóa - tim mạch - tâm thần chữa trị, với đầy đủ xét nghiệm và thuốc men. Nhưng không một bác sĩ nào hỏi đến tình cảnh gia đình, kể cả bác sĩ tâm thần. Bác sĩ này rất đông khách, làm ngoài giờ, mỗi bệnh nhân chỉ dành nhiều nhất 15 phút, chỉ kịp kê đơn thuốc. Đầu 1992, khi tôi được mòi đến nhà thăm bệnh, thì từ mấy tháng này tình trạng của bệnh nhân trầm là chính. Nổi bật lên là bà vợ ngồi nhà trong, yên một chỗ, không hề nói một câu, chỉ có người chồng 62 tuổi làm mọi việc trong nhà, tiếp chuyện. Nhà cửa không giàu sang nhưng cũng khang trang. Trên gác có bà mẹ chồng 85 tuổi. Về thuốc men không có gì đáng nói, người chồng được bác sĩ hướng dẫn - vả lại cán bộ hành chính y tế mới về hưu - nay đã quen cho uống loại nào, ít hay nhiều tuỳ trầm nhược nặng nhẹ - người chồng đi chợ, nấu cơm, dọn nhà lo hết nội trợ.

Tôi nhờ một cán bộ tâm lý tìm hiểu kỹ về hoàn cảnh gia đình vì qua câu chuyện, sơ bộ thấy có nhiều uẩn khúc. Sau mới rõ: Hai vợ chồng đều sinh trong gia đình khá giả ở nông thôn miền Nam, lấy nhau từ năm 1948, sinh được một trai, một gái. Chồng đi kháng chiến chống Pháp, 3 mẹ con sống với gia đình bên chồng. Năm 1955, chồng đi tập kết, trong 20 năm sống theo đạo lý truyền thống, vợ ở nhà nuôi con và cả mẹ chồng. Chồng ra Hà Nội công tác, là đảng viên tập trung sức lực công tác và học tập; hai bên hứa hẹn chung thủy. Đạo lý truyền thống kết hợp với tinh thần cách mạng giúp cho hai vợ chồng kiên trì chờ nhau đến 1975.

Chồng về Sài Gòn nhận công tác, lúc đó là cán bộ trung cấp, tiếp tục sống kham khổ như hồi ở Hà Nội. Hai con đã lớn, ở riêng. Hai vợ chồng nuôi một đứa con gái mồ côi. Trong chiến tranh, vợ đã bỏ nông thôn về Sài Gòn buôn bán nhỏ, nuôi cả nhà, có đồng ra, đồng vào, sống đầy đủ. Nay giải phóng rồi, người vợ làm gi? Vợ một đảng viên không thể đi buôn. Vợ buộc phải nhận một chân giữ trẻ lương thấp, gia đình sống cơ cực, một thời gian sau, người vợ đi buôn trở lại, người chồng đành chịu vậy, suốt ngày lao vào công tác, ngoài ra giành tất cả tình cảm cho đứa con nuôi.

Hơn 10 năm trôi qua, đứa con gái nuôi đến 13 tuổi bỏ học đi chơi, luôn xung đột với mẹ nuôi. Bà mẹ có bao nhiêu vốn nộp vào quỹ tín dụng tư nhân, không chịu nghe chồng gửi tiết kiệm nhà nước nhưng không may quỹ tư nhân sụp đổ.

Đứa con gái lớn theo chồng đi Mỹ, người mẹ bắt đầu ốm. Đứa con gái nuôi lên 15 bỏ nhà đi với một thanh niên 20 tuổi, lâu lâu về nhà lấy cắp ít tiền hay đồ đạc đi bốn. Mẹ nuôi có lần đã cầm dao đe dọa rồi đuổi đi. Bà mẹ suy sụp nghiêm trọng. Bố thì thương con. Giữa hai vợ chồng suốt ngày đêm không nói với nhau một lời.

Thực ra tình trạng ít giao tiếp giữa hai người đã bắt đầu ngay sau khi gặp lại nhau, vì một bên chồng 20 năm đã quen học tập thảo luận các vấn đề chính trị văn hóa, còn vợ chỉ biết buôn bán, bè bạn của hai bên cũng thuộc hai giới xa cách nhau, chồng tiếp khách đằng chồng, vợ đằng vợ. Đây là một hoàn cảnh thường gặp trong các gia đình tập kết.

Tình hình khá bi đát: về thể chất, về nội bộ gia đình, về tâm lý của bà vợ, về tương lai của đứa con nuôi.

Có yếu tố nào tích cực không? Ông chồng là một người vững vàng, kiên nhẫn, chịu khó, một đảng viên đích thực (không chạy theo chức quyền, tiền bạc), 4 anh chị em của người chồng cũng đều là đảng viên đích thực, có văn

hóa cao, được người vợ mến và kính nể. Bà vợ tuy trầm nhược nặng, xung khắc dữ dội với con gái nuôi, ít giao tiếp với chồng, vẫn giữ tính truyền thống của người con dâu trong một đại gia đình gia giáo, không hề to tiếng với chồng và bao giờ Cũng tránh lảm phật lòng mẹ chồng đã gần 90 tuổi. Mặc đù xã hội xung quanh thay đổi nhiều (Sài Gòn vào những năm sau 80), nói chung gia phong của đại gia đình này còn giữ được.

Chúng tôi mời ông chồng cùng các anh chị em hợp lại trao đổi. Trước mắt, cái gai đâm chọc vào tâm tư của mọi thành viên trong một đại gia đình như vậy chính là: mỗi lần ai hỏi đứa con gái nuôi ở đâu mà phải trả lời nó bỏ nhà đi với trai, ai nấy đều lấy làm khó chịu. Chính điều này làm cho không khí gia đình căng thẳng, cản trở việc các anh chị em giúp đỡ hai vợ chồng. Điều tra kỹ thì biết rõ, anh thanh niên bạn của đứa con gái là con nhà lao động nghèo, anh ta cùng với bố sửa chữa nhà cửa thuê, bố mẹ anh ấy sẵn sàng đón nhận người bạn gái của con. Đứa con gál nuôi kể một tình tiết quan trọng: Một hôm nó về nhà bố nuôi ăn cáp đài thu thanh đi bán, anh người yêu tát nó bảo: nghèo thì nghèo, không bao giờ ăn cắp. Nắm được tình tiết này, chúng tôi đề xuất một chiến lược như sau:

- Thuyết phục đại gia đình cho hai cô cậu thanh niên tổ chức lễ cưới chính thức.

- Các anh chị và bà cụ thuyết phục người vợ.

Lễ cưới được hai gia đình tổ chức ngay tại nhà, với sự có mặt của bà mẹ nuôi. Hôm trước ngày cưới, bà mới chịu cùng chồng đi phố mua sắm để chuẩn bị cho lễ cưới. Sau khi cưới đứa con gái nuôi thỉnh thoảng về thăm bố mẹ nuôi, không bị bà mẹ đuổi di nữa. Nhưng tình trạng trầm nhược của bà mẹ không thuyên giảm, kéo dài, phải dùng thuốc quanh năm, không trò chuyện với chồng, không chịu ra khỏi nhà. Như vậy:

- Sức khoẻ bà mẹ vẫn bấp bênh. Hai cô cậu thanh niên tuy cưới hỏi chính thức rồi có ăn ở với nhau lâu dài không? Khó mà trả lời.

- Tâm tư bà mẹ chưa được giải tỏa, vì không thể thực hiện tâm pháp chiều sâu, bà chưa hề tâm sự với ai về nỗi lòng của mình, giữa ba người: bố, mẹ và con nuôi chưa trao đổi với nhau rõ ràng.

Sau đó chúng tôi trở ra Hà Nội, không lạc quan lắm về ca này. Chỉ một điều có thể hy vọng là: chồng và 4 người anh chị em đều là đảng viên đích thực, tức là mặc dù thời cuộc trong nước và quốc tế có gây ít hay nhiều phân vân về chính trị, về mặt đạo lý họ vẫn là những người có lý tưởng. 5 con người vững vàng này quyết tâm giúp đỡ người vợ về mọi mặt - tạo ra cho bà

ấy một chỗ dựa, một cái khung vững chắc - đó cũng là nguồn động viên cho cặp vợ chồng trẻ.

Về phía bà vợ, nhân vật trọng tâm, có thể nói là tâm tư bị xâu xé một cách sâu sắc. Truyền thống gia phong, tin tưởng cách mạng trong thời gian chồng đi tập kết và một hai nãm sau giải phóng đã giúp bà vượt qua mọi khó khăn. Nhưng rồi tình hình xã hội chính trị ở Sài Gòn thay đổi, cuộc sống vật chất, cảnh không giao tiếp được với chồng, mâu thuẫn với đứa con nuôi đã làm xói mòn niềm tin cua bà.

Bà đã cố gắng hy sinh rất nhiều trong 20 năm trời nuôi dạy con, phục vụ bố mẹ chồng đến ngày giải phóng lại bị cả gia đình và dư luận xã hội ấy xem như là tội lỗi, vì đã buôn bán - và không rõ trong thời gian 20 năm ấy có xảy ra những tấn kịch gì không, tạo ra những mặc cảm sâu sắc chưa giải tỏa được. Liệu cái khung nói ở trên có thể giúp cho bà thoát khỏi bệnh trầm nhược nặng nề không? Hơn 1 năm sau, chúng tôi nhận được tin, bà đã chấp nhận cho đứa con nuôi và con rể ở chung. Cuộc sống gia đình có phần vui vẻ hơn. Hiện nay (1996), bố mẹ nuôi ở chung với con gái nuôi và con rể. Hai thanh niên đi làm đủ sống, vợ có thai. Bà mẹ nuôi vẫn trầm nhược nặng.

Ca 3: Liên quan đến một gia đình cán bộ trung cấp chuyển từ Bắc vào Sài Gòn. Người chồng đi B năm 1975, rồi tiếp quản Sài Gòn, đưa vợ và 2 đứa con vào ở Sài Gòn, cuộc sống vật chất đầy đủ hơn, vị trí xã hội cũng được nâng lên, họ sinh thêm đứa con thứ 3. Hơn 10 năm sau, đứa con gái đầu học Đại học Ngoại ngữ, đứa con trai thứ 2 học trung cấp, đứa con thứ 3 cũng bước vào tiểu học.

Lên 16 tuổi đứa con trai thứ 2 đâm ra đam mê cờ bạc, lâu lâu về nhà ăn cắp tiền, vàng, ông bố quát mắng, đánh đập không ăn thua, đứa con trai lấy xe Honda của bố bán đi để đánh bạc.

Đánh đập mãi không có hiệu quả, hai bố mẹ đến nhờ tôi góp ý, vì tôi là người thân thuộc thường đi lại với gia đình ấy. Thời ấy cả gia đình đang say mê hàng ngày theo dõi giải Cúp vô địch thế giới. Sau khi nói chuyện riêng với từng thành viên của gia đình, tôi đề nghị hợp tất cả 5 người lại và bảo: Giả thử một đội bóng đá thua to với tỷ số 5 - 0, có phải lỗi chính là do người thủ môn không? Các đội viên khác và nhất là đội trưởng có trách nhiệm gì không? Cả nhà thảo luận sôi nổi, người quy trách nhiệm chính cho đội trưởng, người khác do thủ môn, người khác do tiền đạo hay tiền vệ, tóm lại, rõ ràng là mỗi người đều có trách nhiệm ít hay nhiều.

Trong buổi hợp thứ 2, tôi nêu lên câu hỏi: Trong gia đình nhà ta xảy ra một sự việc nghiêm trọng, anh C đi đánh bạc lấy cắp của nhả nhiều tiền bạc, đồ quý. Thử nghĩ xem có phải chỉ có một mình C là phạm tôi nặng, đáng trừng phạt, hay là mọi người trong gia đình đều có ít hay nhiều trách nhiệm. Cả nhà im lặng vài phút.

Tôi hỏi tiếp: Đội trưởng là ai? Con trai út đáp ngay: là bố. Ông bố im lặng. Phút sau cũng đứa con trai út “tốkhổ” ông bố: Bố về nhà chỉ hút thuốc, vắt chân ngồi xem báo, mẹ phải làm quần quật suốt ngày, đi chợ, cơm nước, dọn nhà cửa, bố chẳng hề giúp một tí nào. Đứa con gái lớn nói tiếp: Mẹ cũng là cán bộ như bố ban ngày đi dạy học, tối về soạn bài chấm bài, đâu phải như phụ nữ ngày xưa chỉ có nội trợ, thờ chồng nuôi con? Ông bố bị tấn công, tìm cách thanh minh và cho rằng những điều ấy chẳng liên quan gì đến việc thằng C đi đánh bạc cả, đánh bạc ăn cắp cần phải trừng trị nghiêm khắc, C không hé miệng, nhưng đứa con gái đầu và đứa con trai út cũng không chấp nhận lý lẽ của bố. Bà mẹ tỏ ý muốn xoa dịu, dàn hòa. Đứa con gái nói tiếp: Và thái độ của mẹ với bố, với C chẳng rõ ràng dứt khoát gì cả, tính của mẹ là vậy, lơ lơ, lửng lửng. Đứa con gái này rất thông minh, từ tiểu học đã đọc hết các tiều thuyết trong tủ sách của mẹ, là giáo viên dạy văn, vào Sài Gòn đến 9, 10 tuổi nó đã đọc thêm nhiều bản dịch các tiểu thuyết phương Tây. Hồi mới 12 tuổi nó đã có lần bảo với tôi: Mẹ cháu ở ngoài Bắc đã lãng mạn, vào Sài Gòn ít lâu đã trở nên hiện sinh! Tôi hiểu ngầm nó nói về tâm tư của mẹ lấy chồng có con vẫn không dứ: nổi mối tình đầu hồi còn ở ngoài Bắc, trong hoàn cảnh kháng chiến chống Mỹ, vẫn giữ được phong tách chững chạc. Khi hoàn cảnh sống thay đổi, tuy không có hành động gì sai phạm, nhưng về thái độ và lời nói, thường tỏ ra mất phương hướng Đứa con trai út phát biểu thêm: Cả mẹ, cả chị thường ngồi với nhau trách móc bố và mẹ cứ đề cao chị học giỏi, ngoan ngoãn, chê anh C này nọ. Anh C bị cô lập.

Suốt buổi, C không nói gì, nét mặt đăm chiêu. Bỗng C ngồi thẳng lên, thốt lên: Con xin đề nghị bố và con trước mặt mọi người, có cả bác Viện, cùng ký một tờ giao ước là bố bỏ hút thuốc lá ba số 5 (555) thì con sẽ bỏ đánh bạc. Mọi người sửng sốt, riêng tôi cũng rất ngạc nhiên, không ngờ rằng câu chuyện sẽ xảy ra như thế. Hôm sau tôi gặp riêng ông bố, ông thoái thác điểm này điểm khác, không chấp nhận giao ước với con và bảo: Con hư hỏng là phải nghiêm trị.

Tôi hiểu rõ lúc đứa con nhằm vào những bao thuốc lá ba số 5 là tượng trưng cho cuộc sống suy thoái của ông bố từ ngày vào Sài Gòn. Cuộc sống vật chất rộng rãi và cuộc khủng hoảng chính trị sâu sắc trên thế giới đã làm cho ông vừa suy thoái về phẩm chất, vừa hoang mang về chính trị, ông

không còn là người đảng viên chân chính nữa. Với đứa con trai thời ông đi B, hình tượng người bố là một người anh hùng. Lúc vào Sài Gòn đến tuổi thanh niên thì vỡ mộng về bố; bà mẹ tuy không suy thoái về cuộc sống hàng ngày, về mặt tư tưởng đạo lý cũng không làm được chỗ dựa vững chắc cho con cái. Vào Sài Gòn, gia đình lại xa cách họ hàng, sống cô đơn giữa một xã hội nhiều tệ đoan. Tôi không còn hy vọng giúp đỡ gì được gia đình này. Tin cuối cùng nhiều năm sau là hai vợ chồng đã ly hôn, mẹ ở với hai con trai. Chắc chắn là tình hình sẽ còn biến động.

Trong ca thứ nhất việc kết hợp liệu pháp phần nào đi vào chiều sâu cùng với nhân tố đạo lý vững vàng của các đối tượng có thể nói đã dẫn đến sự thành công.

Trong ca thứ hai, có một cái “khung đạo vững vàng nhưng không tiến hành được tâm pháp chiều sâu nên chỉ thành công một nửa.

Trong ca thứ ba, không có một chỗ dựa đạo lý, không có họ hàng giúp đỡ cũng không tiến hành được trị liệu, cho nên đã thất bại.

PH N IVẦ

T NG LU NỔ ẬNhững luận điểm bước đầu đúc kết việc thực hiện nghiên cứu đề tài:

4.1. Vận dụng phương pháp kết hợp trong nghiên cứu thực tiễn

4.2. Về học thuyết lấy thái độ chiết trung

4.3. Chọn phương pháp nghiên cứu từng ca, không làm dịch tễ học, vì điều kiện làm việc của N- T eo hẹp

4.4. Bắt đầu từ lâm sàng

4.5. Vấn đề sử dụng các Bảng phân loại tâm bệnh quốc tế

4.6. Trên cơ sở những nhận xét nói trên, chúng tôi tạm vận dụng một kiểu phân loại tâm lý và tâm bệnh lý trẻ em Việt Nam

4.7. Vấn đề trị liệu

4.8. Đánh giá trị liệu theo đạo lý hành nghề của N- T

4.9. Sử dụng ngôn ngữ Hán - Việt để Việt Nam hóa khoa học tâm lý

4.1. V n d ng ph ng pháp k t h p trong nghiên c u th c ti nậ ụ ươ ế ợ ứ ự ễ- Nắm bắt thực tiễn xã hội và con người về trẻ em và thanh niên bằng

cách thông qua tâm lý lâm sàng và tâm bệnh lý.

- Đối chiếu những kết quả thực tiễn với những kiến thức cơ bản, quan điểm học thuyết của các học giả nước ngoài.

a. Kết quả cụ thể: Trong hai năm (1994 - 1996), đã tập hợp 300 hồ sơ bệnh án, cộng lại với những bệnh án đã thu được từ ngày thành lập N- T - 1989, đã có trên 1.500 hồ sơ bệnh án. Tuy mới chỉ là bước đầu, chất lượng hồ sơ chưa cao lắm, nhưng đây là vốn tư liệu “sống” đa dạng, khá phong phú.

Lấy thí dụ của Phòng Tâm lý - Giáo dục Bệnh viện Đống Đa (theo báo cáo tổng kết năm của phòng do Bác sĩ Bùi Thị Hiệp trình bày).

*1991 – 1996 khám chữa 717 ca:

- Nam: 408 ca = 57%

- Nữ: 309 ca = 43%

* Phân loại theo triệu chứng:

- Đái dầm: 287 ca = 40%

- Rối nhiễu hành vi (học sút, ăn cắp, lang thang, hung hãn...): 283 ca = 39%.

- Chậm khôn: 98 ca = 13%.

- Triệu chứng về cơ thể - tâm sinh (đau bụng, nhức đầu, khó thở, nôn...): 40 ca.

* Theo lứa tuổi:

- 0 - 3 tuổi (phát hiện ở nhà trẻ): 43 ca.

- 3 - 6 tuổi (ở gia đình hay mầu giáo): 72 ca.

- 7 - 11 tuổi: 545 ca = 76%.

- Trên 12 tuổi: 57 ca.

* Theo các yếu tố gia đình xã

- Hoàn cảnh gia đình không thuận lợi với nhiều tình cảnh rất khác nhau: 286 ca = 40%.

- Phương pháp chăm dạy của bố mẹ không phù hợp: 179 ca = 25%.

- Nhiều nguyên khác do (ép học, nhà cửa chật chội, nhà vệ sinh thiếu, nằm chung với bố mẹ, bệnh mạn tính... 252 ca = 35%.

* Thành phần gia đình:

- Trí thức - cán bộ: 430 ca = 60%.

- Công nhân: 193 ca = 27%.

- Các ngành nghề khác: 94 ca = 13%.

b. Nhận xét sơ bộ: Tuy còn nhiều hạn chế, nhưng là một bức tranh đa dạng, phong phú, từ đó có thể rút ra nhiều luận điểm có ý nghĩa. Đa số ca không thể bảo là “có bệnh”. Mặc dù phương tiện eo hẹp, cán bộ chưa thành thạo, vẫn có thể giúp đỡ cho một số trẻ và gia đình một cách có hiệu quả. Đa số ca không thuộc phạm vi của riêng một ngành nào: y tế, giáo dục, xã hội... nên phải giải quyết liên ngành, với một chuyên khoa riêng biệt.

Phải nói là với những công trình đã làm xong sau 2 năm, chưa xử lý khai thác hết vốn tư liệu ấy và sau này hoặc do cán bộ N- T hoặc do cán bộ những cơ quan khác đến tra cứu, các hồ sơ ấy có thể thành cơ sở để thực hiện một số công trình mới.

4.2. V h c thuy t l y thái đ chi t trung, không l y h c thuy t nào làm chính th ngề ọ ế ấ ộ ế ấ ọ ế ốa. Một mặt là những kiến thức cơ bản, những luận điểm mà đại đa số

học giả các nước đã nhất trí công nhận là những điều phổ cập, tức có thể vận dụng được ở nước ta; nhờ đó có thề rút ngắn quá trình xây dựng và tránh một số sai lầm mà các nước đi trước đã phạm phải.

b. Nhưng cũng không thề bê nguyên xi những kiến thức và luận điểm của nước ngoài mà phải nhận rõ những đặc điểm của xã hội và con người Việt Nam, phải tạo ra một bộ môn tâm bệnh lý Việt Nam.

c. Để đi vào chiều sâu, học giả các nước đã đề ra nhiều học thuyết khác nhau. Cũng như đa số các nhà Tâm lý học ở các nước hiện nay, chúng tôi không lấy một học thuyết nào làm chính cả, mà tuỳ từng ca, từng hoàn cảnh mà vận dụng quan điểm này hay quan điểm khác để soi sáng vấn đề. Về Tâm lý học - Cũng như trong các bộ môn khoa học nhân văn khác - chưa có

một sự nhất trí như trong phần lớn các khoa học tự nhiên (và có lẽ sẽ không bao giờ có), cho nên thái độ “chiết trung” là hợp lý nhất.

d. Thông thường sau khi được học tập và thực tập cơ bản thì việc mô tả và nhận dạng những triệu chứng không khó.

Điều khó là:

- Các triệu chứng biểu hiện ra ngoài có liên quan gìđến những cơ cấu và cơ chế nội tâm ở chiều sâu?

- Những triệu chứng ấy có những căn nguyên nào có thể xác định được rõ ràng?

Từ đó, còn phải tìm ra phương pháp tiếp cận nào để phát hiện những cơ cấu, cơ chế nội tâm, những căn nguyên chi phối sự hình thành các triệu chứng. Có vậy mới phân loại được các biểu hiện tâm bệnh lý để cuối cùng có những kết luận thực tiễn có giá trị.

Điều khó là không có một phương pháp tiếp cận nào được tất cả các học giả nhất trí chấp nhận, mà mỗi trường phái lại có phương pháp riêng, thành thử mỗi nhà Tâm lý có thể hoặc là tín đồ của một trường phái, gạt bỏ những phương pháp tiếp cận khác, hoặc là có thái độ tiếp nhận có phê phán, có chọn lọc, trong mỗi học thuyết chấp nhận một số luận điểm nhất định, để vận dụng luận điểm này hay luận điểm khác, trong ca này hay ca khác.

Có thể nói cái thời mà tín đồ của học thuyết này hay học thuyết khác khăng khăng khẳng định hay phủ định một số luận điểm nào đó được xem như có giá trị tuyệt đối đã qua rồi.

Hiện nay, các học giả đã có thái độ tiếp nhận có chọn lọc. Nhưng dù sao mỗi người, mỗi trường phái vẫn có một thiên hướng nhất định, cho nên không lạ gì, mặc dù việc phân loại các rối nhiễu tâm lý đã được nghiên cứu khoảng 100 năm nay mà vẫn chưa có một bảng phân loại nào được học giả các nước công nhận.

4.3. Ch n ph ng pháp nghiên c u t ng ca, không làm d ch t h c. Chúng tôi làm ọ ươ ứ ừ ị ễ ọvi c trong nh ng đi u ki n eo h p c a m t t ch c phi chính ph v i:ệ ữ ề ệ ẹ ủ ộ ổ ứ ủ ớ

- Những cơ sở vật chất và nhân sự bấp bênh.

- Với những cán bộ mới vào nghề vừa làm vừa học.

- Với một bộ môn khoa học chưa được nhà nước công nhận.

Trong những điều kiện như vậy, chúng tôi phải suy nghĩ nhiều về việc nên vận dụng phương pháp tiếp cận thực tiễn như thế nào, không thể máy móc thấy ở nước ngoài làm như thế nào, ta cư bắt chước làm vậy. Cần sử dụng những phương pháp, biện pháp khả thi, nói nôm na là liệu cơm gắp mắm.

Ta không thể lao vào định hướng khoa học thần kinh (neuroscience) đòi hỏi những trang thiết bị hết sức tốn kém và những cán bộ thành thạo về sinh học. Ta cũng không thể đi sâu về sinh hóa, nghiên cứu những chất dẫn truyền, thí nghiệm những tâm dược mới. Trong lĩnh vực này, chúng ta tiếp nhận được đầy đủ thông tin từ nước ngoài cũng đã là một việc khó.

Một phương pháp thoạt đầu tưởng là dễ: lấy một bảng câu hỏi, lựa một nhóm dân cư nào đó đi điều tra với một số đối tượng khá lớn rồi vận dụng toán thống kê cho lên vi tính rút ra những số liệu, thường là bao nhiêu phần trăm loại này, loại kia. Đó là phương pháp thường dùng trong xã hội học, còn trong những vấn đề bệnh lý là phưcmg pháp dịch tễ học.

Cái khó ở đây không phải là việc tính toán thống kê, mà khó ở việc hỏi những gì? Hỏi bao nhiêu điểm? Số câu hỏi ít quá thì bỏ sót nhiều yếu tố, số câu hỏi quá nhiều thì việc thực hiện điều tra đòi hỏi quá nhiều phương tiện. Vấn đề chủ yếu ở đây là trước lúc đi vào tính toán phải có một sự phân tích và nhận định về những điểm quan trọng cần được thăm dò trong một vấn đề nhất định. Sự phân tích và nhận định này là kết quả của một quá trình khám nghiệm và suy luận của cá nhân, cũng như của thế hệ này đến thế hệ khác và sự lựa chọn những điểm cần điều tra đến cùng là do một trực giác tổng hợp nhận ra.

Trong lĩnh vực bệnh lý, muốn điều tra dịch tễ học, việc đầu tiên nói đúng hơn điều kiện tiên quyết là xác định được một cách rõ nét nhưng chi báo lâm sàng và xét nghiệm, những thí nghiệm được phân định rõ ràng. Vì vậy, với những bệnh nhiễm khuẩn mà nghiên cứu lâm sàng đã được tiến hành đầy đủ, có những triệu chứng dễ nhận ra do những vi khuẩn đã phân lập được để có những biện pháp xét nghiệm có thể thực hiện đại trà thì các cuộc điều tra dịch tễ học đưa lại các kết quả chính xác, hữu ích.

Trái lại, với những bệnh về lâm sàng, chưa được nhận dạng rõ nét, về thể bệnh chưa được phân loại rõ ràng, chưa tim ra những phương pháp định lượng được đa số học giả công nhận và dễ dàng vận dụng đại trà, thì những cuộc điều tra dịch tễ học dù được tiến hành với những phương tiện lớn lao cũng không mang lại những kết quả hữu ích. Máy vi tính là một phương tiện có thể nói là tuyệt vời giúp cho việc nghiên cứu dễ dàng hơn rất nhiều,

nhưng nếu dữ kiện ta nạp vào máy để xử lý làm mung lung thì máy cũng không thể từ một cái đầu vào vô tích sự mong rút ra những kết luận có giá trị. Bao giờ trước lúc dùng máy vi tính cũng phải có sự suy đoán của những nhà nghiên cứu.

Hiện nay, chúng ta đang đứng trước một loạt các trắc nghiệm, thang đo, bảng câu hỏi có tham vọng đem lại những kết luận có định lượng với những con số có vẻ chính xác. Chẳng hạn như những thang đo đánh giá trầm nhược hoặc tác động của những sự cố trong cuộc đời đối với tâm tư một con người.

Nếu việc ước lượng trí lực của trẻ em với chỉ số thông minh IQ dẫn đến những kết quả tương đối chính xác và hữu ích, có thể nói với những trắc nghiệm, thang đo, bảng câu hỏi thăm dò những lĩnh vực khác như mức độ sầu muộn nặng hay nhẹ thì hiện nay còn ở trong tình trạng nghiên cứu, nghĩa là chưa có kết luận nào được đa số công nhận. Ở đây, mỗi người làm một phách, mỗi học giả đề xuất ra một biện pháp thành thử mỗi ngày lại xuất hiện một thang đo mới. Rồi dùng thang đo ấy ở một môi trường văn hóa xã hội khác, như chuyển từ Mỹ sang Pháp rồi qua Việt Nam lại phải cải biên như thế nào? Ngay chỉ có việc dịch những câu hỏi, từ tiếng Mỹ sang tiếng Pháp đã thành một vấn đề. Nay chúng ta lại dịch lần thứ hai từ tiếng Pháp sang tiếng Việt thì liệu còn giữ lại được bao nhiêu nguyên chất.

Chẳng hạn, một sự cố có thai ngoài giá thú ở xã hội Mỹ, tầng lớp xã hội nào đó thì trị giá là 5, đến Việt Nam có thể giữ được trị giá ấy không? Mà ở Việt Nam thì ở thành phố hay nông thôn có thể chung được trị giá ấy? Đi vào tâm tư tình cảm của con người, tâm lý học định lượng găp một sự thách đố không biết có vượt qua nổi không, đúng như câu tục ngữ của ta nói: “Đốai bẻ thước đo lỏng”. Nói vậy, không phải để phủ nhận việc cần thiết nghiên cứu theo hướng định lượng, mà để thấy rõ điểm khả thi của chúng ta khi bước vào nghề.

Chúng ta cần hiểu rõ muốn làm dịch tễ học trước hết phải nhận dạng lâm sàng chính xác và những cán bộ điều tra phải có hiểu biết về lâm sàng. Đơn cử một cuộc điều tra với trên 1.000 học sinh phổ thông thấy kết luận có trên 40% ám sợ, sau đó ghi là sợ ma, sự bóng tối, sợ những con vật lớn. Ở đây, ta thấy rõ người chủ trương nghiên cứu về lâm sàng chưa phân biệt sợ và ám sợ. Nếu bảo 40% trẻ em tiểu học có triệu chứng ám sợ thì quá nhiều, nếu chỉ là sợ bóng tối, sợ ma, sự cọp, sợ chó sói thì 40% lại quá ít. Cuộc điều tra tốn bao nhiêu công sức không dẫn đến một kết luận bổ ích. Còn những cuộc điều tra về xã hội như 90% thanh thiếu niên phạm pháp ở thành thị

hoặc mấy mươi phần trăm là thuộc gia đình ly tán thì đó chỉ là những chỉ báo xã hội học, nếu một nhà tâm lý học chỉ ngừng ở những con số như vậy thì thực chất chưa đi vào vấn đề tâm lý.

Đi vào vấn đề tâm lý là đi vào từng cá nhân, không phải đứng ở điểm trẻ phạm pháp có n% thuộc các gia đình li tán, hay ở những khu vực ngoại vi thành phố; mà phải tìm hiểu từng cá nhân đứa trẻ có vấn đề, tìm những cách đối xử với cá nhân ấy, chứ không phải chỉ có nháng nhận định chung chung. Nhà Tâm lý học không tự dừng ở một cuộc điều tra mang tính xã hội học, dừng ở tính vĩ mô, phân tích đặc điểm của những nhóm ngườí, mà phải vẽ ra chân dung của từng cá nhân có những kết luận ở cấp vi mô. Làm tâm bệnh học phải bắt đầu xuất phát nghiên cứu từng ca, lập hồ sơ từng ca, phân tích từng ca để rút ra những điểm có ý nghĩa. Có ý nghĩa chứ không phải có tính thống kê. Có khi chỉ từ một ca đầy đủ ý nghĩa cũng thể rút ra được kết luận xác đáng, chứ không phải chỉ với hàng trăm, hàng nghìn ca. Nhiều học giả phê phán những bảng phân loại quốc tế, vì muốn tránh sự tranh luận gay gắt về học thuyết, không điểm đến những triệu chứng có chiều sâu lại thường có ý nghĩa hơn là những biểu hiện bên ngoài.

4.4. B t đ u t lâm sàngắ ầ ừĐây là bước đi của bộ môn tâm lý ở tất cả các nước. Chúng ta muốn

bước vào nghề, không thể bỏ qua mà nhảy vọt vào những phương pháp có tham vọng định lượng. Hiện nay ở các nước, phương pháp này chỉ dành cho những học giả có trình độ nghiên cứu.

Trong việc thực hiện đề tài này, chúng tôi:

- Tập trung vào việc nghiên cứu ca, những ca do gia đình hay tổ chức xã hội đưa đến các phòng Y khoa khám chữa, chứ không ra giữa xã hội mà điều tra đại trà. Không biết cơ quan nào khác có điều kiện hay không, N- T chúng tôi không đủ phương tiện, chưa có những cán bộ có trình độ cao để thực hiện những việc đại trà có tính định lượng đối với một số đối tượng lớn ngoài xã hội.

- Chỉ vận dụng một vài trắc nghiệm phổ biến ở quốc tế để đo trí lực như Raven, Wechsler và thử nghiệm một thang đo đơn giản cho trẻ 6 tuổi vào lớp Một. Chúng tôi vận dụng những trắc nghiệm này với ý thức là một mặt nghiệm viên của chúng tôi chưa thật dày dạn kinh nghiệm, mặt khác dù có vẻ chính xác đến đâu, những số liệu đã đạt được trong tâm lý học bao giờ cũng chỉ đạt được giá trị tương đối, cần được đối chiếu với rất nhiều chỉ báo khác.

4.5. V n đ s d ng các b ng phân lo i tâm b nh qu c tấ ề ử ụ ả ạ ệ ố ếHiện nay, có 3 bảng phân loại được nhiều người vận dụng:

- Bảng ICD 10 của OMS (Tổ chức Y tế Thế giới)

- Bảng DSM của các học giả Mỹ trong 30 năm qua đã phải rà đi rà lại, đến 1994 thành bảng DSM IV.

- Bảng của học giả Pháp công bố hoàn chỉnh năm 1993.

Mặc dù bỏ ra rất nhiều công sức của rất nhiều người đều là những chuyên gia có tầm cỡ, những bảng phân loại này cũng mới chỉ tự đặt cho mình một mục tiêu khiêm tốn là ít nhất giúp cho những nhà nghiên cứu Tâm bệnh lý khi muốn xếp loại một ca nào, ít nhất cũng dùng một ký hiệu, chứ không phải những tên khác nhau. Nhưng chính những người đề ra những bảng phân loại trên cũng nêu rõ sự phân loại này nếu bổ ích cho những người nghiên cứu để đối chiếu những công trình có tính nghiên cứu, chứ ít có tốc dụng hướng dẫn thực tiễn cho những người hành nghề lâm sàng, chỉ dẫn về phương hướng trị liệu là tiên lượng. Vả lại từ hơn 30 năm nay các bảng phân loại này đã được rà đi rà lại nhiều lần, và chắc chắn là vài năm nữa lại sửa đồi bổ sung.

Lý do chủ yếu là vì chưa tìm được sự nhất trí có tính cơ bản về những cơ cấu và cơ chế tâm lý chiều sâu, về những căn nguyên có tính tất định hay Không tất định, cho nên chỉ ngừng lại ờ những triệu chứng bề mặt, không đi vào chiều sâu. Trong thực tiễn đó, phần lớn học giả đã chấp nhận một số kết luận như sau:

- Những sinh viên đang học và những người mới vào nghề không thể và không nên vận dụng những bảng phân loại quốc tế phức tạp.

- Có thể vận dụng những bảng phân loại quốc tế phức tạp kiểu DSMIV.

- Nếu có vận dụng bảng ấy, đến lúc muốn định hướng về trị liệu cũng phải ít hay nhiều trở về với cách phân loại cổ điển theo phương pháp lâm sàng.

Thông báo năm 1995 của Liên đoàn những nhà Tâm bệnh học Pháp kết luận:

“Lâm sàng vừa là điểm xuất phát, vừa là cứu cánh trong việc nghiên cứu Tâm bệnh học. Tất cả các phương pháp tiếp cận định lượng khách quan về tâm lý học đều vấp phải một trở ngại mà nhiều học giả xem như là không thể nào vượt

Làm tâm lý tức là tìm hiểu và tác động lên tâm tư một người khác, bao giờ cũng phải thông qua một quá trình phức tạp tương tác giữa hai cái chủ quan: chủ quan của thầy và chủ quan của chủ thể, cả hai chủ quan này đều có phần ý thức và vô thức. Không thể nào loại trừ mặt chủ quan này được, mà cũng không có cách gìđo lường được quá trình tương tác chủ quan này, ngoài việc trực giác cảm nhận. Đó là nói chung cho toàn ngành Tâm bệnh học.

Riêng với tâm bệnh lý trẻ em thì lại càng khó hơn vì ranh giới giữa những hiện tượng bình thường và bệnh lý thường khó mà phân biệt: Trước hết ý nghĩa khác nhau tuỳ theo lứa tuổi, vì như một em bé hai tuổi, mẹ ra đi, lăn xuống đất mà khóc nức nở ý nghĩa khác với một đứa 9 - 10 tuổi cũng làm như vậy.

Ngay kiểu phân loại cổ điển ở người lớn chia thành nhiễu tâm, loạn tâm thì ở trẻ em cũng ít khi rõ nét. Đặc điểm ở trẻ em và thanh niên, tâm lý đang ở trong quá trình phát triển và những thời kỳ chuyển đoạn khủng hoảng dễ có những dao động và biến động trông như bệnh lý mà nhiều khi chỉ là những phản ứng nhất thời trong những tình huống nào đó. Nếu cán bộ tâm lý chụp ngay cho cái mũ bệnh lý có thể dẩn đến những hậu quả không hay.

Theo Phân tâm học, trẻ em nào cũng có những biểu hiện nhiều tâm trong quá trình phát triển, và Freud còn nói rõ trẻ em bình thường vẫn là những đứa mang chứng tà dâm đa dạng (Pervers polymorphe) nhưng chủ yếu là đến độ tuổi nhất định thì những hiện tượng ấy biến mất và chỉ khi nào những hiện tượng ấy xuất hiện ở lứa tuổi sau thì mới là bất thường. Tâm lý trẻ em còn non nót, rất dễ chịu tác động của ngoại cảnh, nhưng mặt khác vì sức sống còn dồi dào cho nên nhiều khi đến tuổi nào đó vẫn vượt qua những vấp váp tưởng chừng như đã thành cố tật, thực ra không do sự trị liệu mà chỉ do sự phát triển tự nhiên.

Làm trị liệu tâm lý ở trẻ em, một mặt cần hết sức chú ý đến những tình tiết có thể gây chấn thương tâm lý, biết vận dụng tỉ mỉ những liệu pháp, nhưng cũng cần rất khiêm tốn khi nhận xét kết quả của những nhân tố ấy.

Với những cán bộ còn non trẻ trong ngành nghề, vận dụng những bảng phân loại nhiêu khê rất dễ gây ấn tượng là đã nắm những chân lý tuyệt đối bất di bất dịch. Phải có một kinh nghiệm lâm sàng đầy đủ mới đi vào nghiên cứu những vấn đề phức tạp với những phương pháp, thủ pháp đang ở trong giai đoạn tìm tòi.

Chữ thường gặp cần hiểu như thế nào? Không nhất thiết là trong số 352 hồ sơ có nhiều ca cùng một loại, có khi chỉ 1 hay 2 ca, nhưng đối chiếu với sách báo nước ngoài, biết được các nước ấy lại thường gặp. Ví dụ như trẻ em trong năm đầu rất nhiều trường hợp không chịu bú, đau bụng, nôn trớ, thực chất là những rối nhiễu tâm lý, rối nhiễu nhiều khi từ phía mẹ, không phải từ con, không phải do chế độ ăn uống không phù hợp, hay nhiễm độc, nhiễm khuẩn. Ở nước ta các bác sĩ nhi khoa chưa được học tập tâm lý cho nên không mấy khi gửi những em như vậy đến phòng khám tâm lý.

Hoặc có khi chỉ có một vài ca thôi, nhưng trong những hồ sơ ấy có những tình tiết có nhiều ý nghĩa vì liên quan đến những tình huống, tình thế thường gặp trong xã hội Việt Nam ngày nay, chẳng hạn như bố mẹ đi lao động hay công tác nước ngoài lâu ngày, chuyện xảy ra trong các gia đình tập kết, hay ở nông thôn mới lên thành phố, có khi gia đình nửa ở thành phố, nửa ở nông thôn, có khi đứa trẻ thuộc một nhóm thiểu số (như ca em bé người Hoa ở Thành phố Hồ Chí Minh). Gặp những ca như vậy chúng ta phải quan tâm.

Cái thường gặp ở các Phòng khám N-T không nhất thiết trùng với cái thường gặp trong xã hội, trong cuộc sống. Từ cái bắt gặp được ở các phòng khám N-T, chúng ta phải qua những cố gắng phân tích, đối chiếu, so sánh để suy luận ra cái thường gặp. Với một bộ máy cán bộ chuyên trách giỏi về cả lâm sàng và tính toán, thống kê, thì các học giả cũng nhất trí kết luận là làm dịch tễ hoặc về các rối nhiễu tâm lý rất khó dẫn đến kết quả chính xác. Với một vài phòng khám, với một đội ngũ cán bộ chưa thành thạo mả nhảy ra điều tra đại trà giữa xã hội mênh mông, thì đó là một việc làm khó mà thực hiện. Chúng tôi đang ở bước đầu không thể làm khác là vận dụng phươmg pháp mà những người đi trước đã tiến hành từ gần 200 năm nay: Từ những ca được nghiên cứu về lâm sàng tỉ mỉ, suy luận để đi đến một số kết luận có giá trị tương đối cho một giai đoạn phát triển của xã hội và của bộ môn Tâm bệnh lý.

Trong những công trình của chúng tôi, rất ít những bảng thống kê, những số hoặc % chỉ dùng máy vi tính, mã hóa một số triệu chứng, mà hảng mã hóa áy cũng không phải là biện pháp quan trọng nhất trong qui trình nghiên cứu của chúng tôi. Làm như vậy có vẻ thủ công, thiếu khoa học, không hiện đại. Nhưng chúng tôi nghĩ rằng đó là phương pháp phù hợp nhất trong một nước mới bắt đầu chuyển mình hiện đại hóa; trong một bộ môn khoa học mới chớm nở, với một đội ngũ cán bộ còn non kém. Về Tâm bệnh lý trẻ em, chúng ta đang ở giai đoạn mà các nước phát triển đã được 10 - 50 năm. Chúng tôi chủ trương cố gắng làm tốt những công việc phù hợp cho giai

đoạn ấy, để chuẩn bị điều kiện cho 5 - 10 năm sau tiến lên những bước hiện đại hơn, khoa học hơn, ít nhất đó là hoàn cảnh làm việc của N- T. Có lẽ các cơ quan nhà nước có đầy đủ phương tiện và cán bộ để có thể tiến hành những công trình ở độ cao hơn.

Nhưng chúng tôi không quá e ngại về tính thiếu khoa học khách quan khi làm như vậy. Trong trực giác tổng hợp của một nhà tâm lý có trình độ đã quyện vào rất nhiều yếu tố khách quan, cũng như trong cách làm có vẻ khách quan đầy đủ khi vận dụng những phương pháp định lượng thì cũng quyện vào nhiều yếu tố chủ quan của cả nghiệm viên và chủ thể. Hiện nay, nhiều học giả có tầm cở quốc tế cũng nhận xét là những phương pháp định lượng chỉ có giá trị dùng để nghiên cứu, còn trong thực tiễn khám và chữa thì phương pháp cơ bản vẫn là lâm sàng nghiên cứu từng ca. Chúng tôi không sợ đi lạc đường.

4.6. Trên c s nh ng nh n xét nói trên, chúng tôi t m v n d ng m t ki u phân lo iơ ở ữ ậ ạ ậ ụ ộ ể ạ nh sau:ư

a. Có những bệnh chứng với những thực tổn rõ ràng nhất là ở hệ thần kinh và não như chấn thương sọ não, tai biến trong khi sinh đẻ, viêm não, viêm màng não, u não, bại não, bướu cổ và một số bệnh di truyền rõ ràng (tức là đã phát hiện được những gien bất thường). Các bệnh này đã được y khoa nghiên cứu kỹ, chúng tôi sẽ không đi vào lĩnh vực này (xem cuốn Thần kinh học trẻ em của Giáo sư Bác sĩ Lê Đức Hình và Nguyễn Chương - Nhà xuất bản Y học và Trung tâm N- T năm 1994).

b. Trong bất kỳ bảng phân loại hay giáo trình nào cũng đều có một chương mục về chậm khôn. Ở nước ta, nơi này, nơi khác cũng mở ra những lớp đặc biệt cho các trẻ em loại này. Năm 1993, dựa trên kinh nghiệm một lớp thử nghiệm và dựa vào các sách, tài liệu y tế, N- T đã biên soạn cuốn Trẻ chậm khôn trình bày tương đối đầy đủ tâm bệnh lý và những phương pháp chăm chữa (do Phạm Văn Đoàn, Nguyễn Khắc Viện, Đinh Văn Đoàn và Nguyễn Hồng Thuý biên soạn). Chúng tôl không trở lại vấn đề này nhưng đang tập hợp thêm tài liệu và một số điểm mới mà một số học giả quốc tế đã nêu ra trong những năm gần đây, để sau này có thể bổ sung cho tài liệu kể trên. Hiện nay có thể nói, chúng tôi có một giáo trình tương đối hoàn chỉnh làm cơ sở cho những lớp đào tạo giáo viên chăm chữa trẻ chậm khôn về thực tiễn và lý luận.

c. Chúng tôi vẫn áp dụng sự phân loại lâm sàng cổ điển lúc đầu chia làm 2 thể loại lớn: loạn tâm (Psychose) và nhiễu tâm (Névrose). Trong mấy

năm gần đây thêm vào thể loại dị tính (Psychopathe) và giáp ranh (Borderline) ở người lớn cơ cấu tâm lý ổn định.

Hiện nay các nước phát triển đặc biệt quan tâm đến những em trước 3, 4 tuổi mắc chứng loạn tâm tự tỏa (Autisme), không phải vì tính phổ biến của bệnh chứng này, mà vì mục tiêu nghiên cứu khoa học; từ những ca như vậy có thể rút ra nhiều luận điểm mới có ý nghĩa. Có những cơ sở đầu tư cả một đội ngũ cán bộ chăm chữa, ghi chép tỉ mỉ hàng ngày mọi ứng xử của em bé trong nhiều năm liền mong rút từ kinh nghiệm này một số kết luận có tính cơ bản về tâm bệnh lý. Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện làm một việc như vậy, chúng tôi mặc dù có gặp một vài ca nhưng không có khả năng theo dõi lâu dài, cho nên mới xới vấn đề lên.

d. Phân loại đầu tiên là theo giới tính. Chúng tôi cũng xác định được ở nước ta cũng như ở nước khác, cho đến 11, 12 tuổi thì tỷ lệ rối nhiễu ở con trai cao hơn con gái. Con gái phát triển về ngôn ngữ và khả năng thích ứng xã hội sớm hơn con trai nên dễ thành những học sinh ngoan ở mẫu giáo và tiểu học.

Ở đây có một vấn đề mà một số học giả ở một số nước đã đặt ra: phải chăng từ mấy chục năm nay, giáo viên phụ trách từ nhả trẻ đến hết tiểu học đều là nữ, đã làm cho sự trưởng thành của các em trai khó khăn hơn và giúp cho những trẻ em gái phát triển dễ hơn. Một số nước đã có chủ trương cố gắng đưa nam giới vào đội ngũ giáo viên, nhà trẻ, mẫu giáo và tiểu học. Ở nước ta, tuy chưa đặt thành vấn đề nghiên cứu có hệ thống, một số hiện tượng cũng làm cho chúng tôi nghĩ rằng luận điểm trên là xác đáng, và ngành giáo dục chăm sóc sức khỏe trước tuổi đi học phổ thông cần sớm nghiên cứu việc đưa đàn ông vào làm việc mầm non và tiểu học. (Ở Pháp vào năm 1970, người ta thấy rằng khi lên đến trung học, con trai thường đuổi kịp và có khi vượt con gái, nhưng sau những năm 1980 thì một số công trình nghiên cứu ở trung học, con trai vẫn thua kém con gái, và vào những năm 1990, lên đến đại học cũng vậy. Vì vậv một số học giả đã liánh động vấn đề này).

e. Phân loại theo lứa tuổi có tầm quan trọng bậc nhất trong tâm bệnh lý trẻ em và thanh niên. Tác động của những yếu tố môi trường sẽ càng sâu sắc và để lại hậu quả lâu dài; các học giả phải có những biện pháp giúp cho trẻ em phát triển ngay từ lúc còn nằm trong bụng mẹ.

Phát triền tâm sinh lý là một quá trình kéo dài trên 20 năm, trải qua nhiều giai đoạn và nhiều bước ngoặt quan trọng. Mỗi giai đoạn đều xuất hiện những khả năng mới, tổng hợp lại mỗi giai đoạn có một đặc trưng. Cán bộ

tâm lý cần có khái niệm rõ về những giai đoạn có thể khác nhau nhiều tuỳ theo trường phái, nhưng nói chung, “đại đồng”nhiều hơn “tiểu dị”

Ở nước ta, một điểm tồn tại về vấn đề này cần được giải quyết ngay khi bước vào nghiên cứu là đặt tên cho từng giai đoạn để tránh lầm lẫn. Những tên như hài nhi, nhũ nhi, thơ ấu... không nói rõ được giai đoạn nào, trong lúc nghiên cứu khoa học lại đòi hỏi xác định rõ ràng là ở tuổi mấy năm, và còn dưới một năm, phải nói rõ số tháng và trong tháng đều phải nói rõ số ngày.

Trong lúc chờ đợi sự thống nhất về danh từ, chúng tôi vận dụng danh mục như sau:

Về tâm lý chung

- Giai đoạn cái phôi và cái thai còn nằm trong bụng mẹ và đặc biệt quan trọng, 3 tháng cuối cùng là giai đoạn cộng sinh, tức là sinh lý của mẹ và con chung một hệ thống.

- Ngày nay có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật giải quyết những tai biến thường dễ xảy ra trong tuần trước và sau khi lọt lòng, giai đoạn ấy gọi là chu sinh. Tâm lý học mới đây cũng phát hiện, những mối quan hệ mẹ con có tầm quan trọng rất lớn đến sự phát triển tâm lý về sau, cho nên từ chu sinh bao hàm cả ý nghĩa về tâm lý.

- Qua thời kỳ chu sinh, em bé bước vào giai đoạn 3 tháng đầu là thời sơ sinh. Các công trình nghiên cứu những năm gần đây phát hiện nhiều đặc điểm tâm lý

Ở thời kỳ này mà các học giả trước kia chưa để ý đến. Nhưng chung cho tất cả các giai đoạn từ lọt lòng cho đến 15 - 18 tháng nổi lên một đặc trưng là đứa bé chưa đi được vững bước, chưa nói được rõ ràng, chưa có một khả năng tư duy thật tách biệt giữa cảm xúc và hành động, cho nên trong toàn bộ cuộc sống, phải dính lấy người mẹ, người mẹ luôn luôn phải ẵm, phải bồng; cho nên về tâm lý, đứa con chưa tách được hẳn người mẹ, mẹ với con tuy là hai nhưng vẫn là một. Vì vậy, chúng tôi gọi giai đoạn này là tuổi bế bồng mà đặc trưng tâm lý vả sự hòa mình giữa hai mẹ con.

- Từ khoảng sau một năm rưõi, đứa bé bắt đầu tự lập tách biệt dần khỏi mẹ, tự khẳng định là một cá nhân riêng biệt, đây là giai đoạn tách biệt - cá thể hóa (separation, individuation). Trong ngôn từ dân gian có từ bé tí, cu tí, chúng tôi dùng từ này cho tuổi bế bồng; còn từ 18 cho đến 36 tháng (3 tuổi) gọi là tuổi bé em; còn giai đoạn 0 - 36 tháng là thời bé (tương đương với từ

Bé bé hay Baby của Pháp và Anh). Từ bé nói lên tính còn bé bỏng của đứa trẻ.

- Từ 3 tuổi đến 6 tuổi, đối tượng vững bước đi, lao vào thăm dò thế giới vật chất chung quanh và tiếp nhận rất nhanh một vốn ngôn ngữ phong phú, nhưng hành động tư duy và cảm xúc vẫn quyện lấy nhau, chưa thoát được kiểu tư duy duy kỷ để nhận thức thực tế. Đây là một tuổi hết sức sinh động và hồn nhiên, đây chính là tuổi ngây thơ. Vì vậy chúng tôi gọi là tuổi thơ; vì dần dần hệ trường lớp mẫu giáo ngày càng phát triển cho nên cũng gọi là tuổi mẫu giáo.

- 6 tuổi, đại đa số trẻ em vào lớp một phổ thông, vào đời học sinh. Cho đến 11- 12 tuổi, cuộc sống xoay quanh việc học tập ở nhà trường, vượt ra khỏi phạm 1 gia đình; đối với xã hội, đây là tuổi thiếu nhi.

Từ 11 tuổi cho đến lúc dậy thì, lại là một giai đoạn mới; đó là tuổi thiếu niên kéo dài đến tuổi 15 - 16 và sau đó là tuổi thanh niên. Từ đây, đứa trẻ không còn là bé em, mà đã thành trẻ em.

Như trên đã nói, nghiên cứu khoa học về Tâm lý và Tâm bệnh lý ở giai đoạn thai nghén và suốt trong năm đầu là một lĩnh vực rất sôi động trong những năm gần đây về nghiên cứu khoa học. Nhưng ở nước ta khoa Sản và khoa Nhi trong mấy giai đoạn này chỉ tập trung vào những vấn đề thể chất. Chúng tôi, từ năm 1990 đã nêu vấn đề và sau đó Bác sĩ Vũ Thị Chín đã tập trung nghiên cứu thực tiễn Việt Nam và sách, tài liệu thế giới, biên soạn thành những công trình trọng tâm cho đề tài này. Theo đánh giá của chúng tôi, đây là cống hiến quan trọng cho Tâm lý và Tâm bệnh lý ở nước ta.

Về tâm bệnh lý

Tuổi mẫu giáo là tuổi sôi động nhất về cảm xúc tình cảm, cho nên ở tuổi này dễ xuất hiện những biểu hiện bất thường sớm. Chúng tôi cũng gặp lại những biểu hiện bất thường do ganh tị giữa anh chị em, xung đột tình cảm giữa bố mẹ, con cái gây nên, như học giả các nước thường nêu lên.

Ở đây có một vấn đề lý luận cần đặt ra: Trong xã hội Việt Nam hiện nay, trẻ em có trải qua một giai đoạn với mặc cảm ơ- đíp (đi song song với mặc cảm bị thiến) như ở các nước Âu Mỹ không? Hiện nay, trên thế giói có hai trường phái đối lập: Một bên bảo là mặc cảm ơ-đíp là một điều phổ biến ở các dân tộc, một bên cho rằng đó chỉ là đặc trưng của xã hội tư bản Âu châu vào thời công nghiệp hóa.

Theo quan sát và qua những ca bệnh lý, chúng tôi nghĩ rằng trong xã hội nước ta, ở trẻ em cũng có những biểu hiện về mặc cảm ơ-đíp, nhưng đồng thời mặc cảm này cũng biểu hiện một cách khác.

Theo chúng tôi, gia đình Việt Nam hiện nay đang trải qua xu thế hạt nhân hóa và trong dư luận xã hội vẫn ngự trị những cấm kỵ nghiêm ngặt về tình dục; đó là hai điểm giống nhau với gia đình xã hộl Âu châu vào thời kỳ công nghiệp hóa (cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20). Mặt khác, chúng tôi cũng thấy rõ một số điểm khác biệt giữa gia đình Việt Nam và gia đình Âu châu ở chỗ:

- Gia đình Việt Nam không khép kín như gia đình hạt nhân Âu châu; đặc biệt quan hệ họ hàng, dòng dõi còn khá chặt chẽ, làm cho tình cảm giữa bố mẹ và con cái thoáng hơn vi ngoài bố mẹ còn có anh chị em trong nhà, còn có quan hệ với ông bà, chú bác, cô dì, anh em họ hàng, vả ngược dòng thời gian là dòng dõi tổ tiên. Ở châu Âu, từ gần 2.000 năm, do theo đạo Ki-tô, người ta đã bỏ thờ cúng tổ tiên, khác hẳn với ở nước ta. Sự tồn tại lâu dài của việc thờ cúng tổ tiên ảnh hưởng như thế nào đến quá trình phát triển tâm lý của trẻ em và thanh niên, đó là một số đề tài mà chúng tôi mới giao cho một tổ nghiên cứu. Bước đầu, chúng tôi mới làm xong một đợt điều tra đặc tính dân tộc để vẽ ra khung cảnh chung; còn đl vào lĩnh vực tâm lý thì còn đang tìm tòi phương pháp tiếp cận. Khả năng sẽ kết hợp nghiên cứu của nhóm Dân tộc học và một số cán bộ tâm lý lâm sàng ở các phòng khám.

- Đại đa số các ca thuộc vào lứa tuổi học sinh vì liên quan đến vấp váp trong học hành (lỡ học) làm cho cả bố mẹ, giáo viên đều quan tâm. Lúc đầu, thông thường bố mẹ và giáo viên vận dụng phương pháp sư phạm như thưởng phạt, khuyên bảo, kèm cặp học thêm cho đến lúc thấy rõ là vô hiệu thì một số được dẫn đến phòng khám N-T. ơ tuổi học sinh, từ mẫu giáo lớn đến hết cấp một, bước vào cấp hai, những biểu hiện lỡ học có thể liên quan với:

- Những bệnh tật về thể chất, những khuyết tật về giác quan, cho nên việc khám y khoa kỹ lưỡng là không thể thiếu được.

- Có những trẻ bẩm sinh không đủ trí lực học theo tiến độ bình thường, đó là loại chậm khôn.

- Và rất nhiều ca lỡ học không phải vì hai cớ trên mà do đối tượng phải chịu đựng nhiều stress về tâm lý xã hội, nếu không phát hiện ra thì khó mà tháo gỡ với những biện pháp thuần tuý giáo dục. về điểm này, phải nói là ngành Tâm lý - Giáo dục ở nước ta chưa quan tâm đúng mức.

Thực tế, ở các nước phát triển cho thấy cán bộ tâm lý học đường chủ yếu không phải để tư vấn sư phạm cho giáo viên mà để giúp giáo viên và bố mẹ phát hiện ra những trăn trở tâm tư của những học sinh lỡ học, phát hiện và giúp tháo gỡ những mâu thuẫn trong giao tiếp giữa bộ ba: bố mẹ - học sinh - giáo viên. Nếu bố mẹ và giáo viên chỉ xoáy quanh những kết quả học tập như tập đọc, tập viết được chưa, điểm văn, toán là bao nhiêu, thì sẽ khó mà giải quyết nhiều trường hợp. Vấn đề ở đây là làm sao trong quá trình đào tạo, giáo viên hiểu được và thông cảm với những rối nhiễu tâm lý của học sinh; nễu được như thế thì có thể nói, đại đa số những ca nhẹ không cần đến cán bộ tâm lý mà chỉ có những ca nặng mới đưa đến phòng khám để chữa trị.

- Sau 10, 11 tuổi, điều mà mọi người đều quan tâm là những biểu hiện ngày nay gọi cái tên chung là rối nhiễu hành vi. Như trên đã nói, những cuộc điều tra có tính xã hội vẫn chưa đủ, còn phải đi vào chiều sâu tâm lý của từng cá nhản. Đây là một đề tài chúng tôi mới bắt tay vào làm tư 1 - 2 năm nay, nhưng dù sao cũng có một sô hồ sơ làm sáng tỏ một số vấn đề. Một rối nhiễu hành vi như ăn cắp, phạm pháp, bỏ nhà đi có ý nghĩa khác nhau trong từng ca một. Gộp lại thành một chương mục lá mới điểm danh, chưa phân ích kết luận được gì giúp cho chẩn đoán va trị liệu. Một rối nhiễu như vậy có thể là triệu chứng của mỗi phản ứng nhất thời, hoặc liên quan đến một ca loạn tâm, nhiễu tâm, dị tính, chậm khôn.

4.7. V n đ tr li uấ ể ị ệĐề tài này không nêu ra vấn đề trị liệu nhưng trong tâm lý lâm sàng

không thề không nói đến việc chăm chữa, về chuyên đề này, N-T đã biên soạn một bài giảng và tập sách nhỏ (xem những tập: Bàn về các Tâm pháp, Khám chữa tâm cho trẻ em, Sổ tay Tâm dược). Trong bất kỳ ca nào, việc trị liệu đều có hai mặt:

a. Một cái nền chung là tạo ra cho những đứa trẻ những điều kiện để giảm nhẹ lo hãi, tạo cảm giác an toàn, tự tin vào bản thân và tin tưởng ở người lớn. Điều kiện chủ yếu là với một đứa trẻ cảm thấy mọi người ruồng bỏ, hắt hủi hoặc sinh sống trong một môi trường đầy stress, thì ít nhất đến phòng trị liệu cũng gặp được một vài người lớn chấp nhận mình, không hắt hủi và tin vào tiềm năng của nó, cho phép nó vui chơi thoải mái, dạy dỗ nâng đỡ với tình thương. Trong nhiều ca chỉ cần như thế là đứa trẻ với sinh lực còn dồi dào sẽ vượt qua thử thách. Đó là phương pháp trị liệu thường gọi là “nâng đỡ” (Psychothérapie de soutien). Với một số cán bộ nhiệt tình được trang bị một số kiến thức cơ bản, không phải qua một quá trình đào tạo quá dài và

nhiêu khê cũng có thể thực hiện được kiểu tâm lý trị liệu này với những kết quả khả quan.

b. Nếu đã đào tạo được một số cán bộ chuyên trách, có thể thực hiện thêm những phương pháp ứng xử và nhận thức, trị liệu gia đình, trò chơi phân vai... Thực ra trong quá trình khám chữa lâm sàng có cho trẻ vẽ và chơi, đến thăm và hỏi chuyện thân mật với gia đình, là đã vận dụng một loạt tâm pháp. Trong mọi tâm pháp, nâng đỡ hay là điều trị thì điều quan trọng nhất vẫn là có gây được hay không gây được mối quan hệ thông cảm, tin tưởng nhau. Điều đó có khi một thanh niên mới vào nghề - trong một số ca có thể thành công, mà một viện sĩ, tiến sĩ lại thất bại.

c. Việc chăm chữa cho một đứa trẻ có vấn đề và giúp đỡ một gia đình gặp khó khăn không phải chỉ khoanh lại trong khuôn khổ một phòng khám. Bước đầu ngay ở trong việc đánh giá những yếu tố tích cực hay tiêu cực trong một ca không thể chỉ khoanh lại ở việc khám kỹ một cá nhân. Còn phải nhìn rộng ra cá nhân ấy được xã hội xung quanh với nhiều cộng đồng khác nhau, gia đình, họ hàng, làng xóm, bà con khu phố, những cơ quan nhà nước, những đoàn thể, các tổ chức và nhân vật từ thiện, những tổ chức quốc tế của Liên hiệp quốc hay tổ chức Phi chính phủ giúp đỡ cho như thế nào, được đến đâu.

Cũng một em bé mù bẩm sinh, nếu bố mẹ tích cực, có những trường sở luyện tập như hội người mù trong nước và ngoài nước giúp đỡ nếu có những chuyên viên gửi đến tập, dạy dỗ cho thì có khả năng xây dựng một cuộc sống hạnh phúc. Nếu bố mẹ quá nghèo nàn hay không hiểu biết gì, bỏ mặc con trong xó nhà thì rõ ràng đứa trẻ trở thành người tàn phế.

Phải nêu ra khái niệm “mạng lưới xã hội, nâng đỡ” để bổ sung khái niệm tìm hiểu cá nhân từng người vào chiều sâu, và phải dần dần xây dựng tổ chức này gồm nhiều cơ sở tính chất khác nhau.

Lúc đó, những trẻ được khám nghiệm đầy đủ và phân loại ở các phòng khám sẽ được gửi đi để chăm chữa lâu dài cho phù hợp với mỗi cơ sở. Phòng khám trở thành trung tâm phân phối các ca đi nơi này, nơi khác.

Nếu các cơ sở xã hội kia gặp những ca khó giải quyết thì gửi trở lại phòng khám để tiến hành khám nghiệm cần thiết và đề xuất phương hướng trị liệu. Cán bộ chuyên trách của phòng khám cũng giúp cho những cán bộ của mạng lưới các cơ sở xã hội. Các cán bộ cơ sở giúp cho cán bộ phòng khám nắm thêm tình hình thực tiễn và hiệu quả chăm chữa. Sự trao đổi có định kỳ giữa hai bên là một điều kiện cần thiết để cả hai bên ngày càng nâng

cao trình độ nhờ hiểu rõ thêm thực tiễn dần dần mở rộng kiến thức, cơ sở lý luận.

Những công việc phối hợp này cần được tiến hành ở quy mô một địa phương không nhỏ quá, để có đầy đủ phương tiện và nhân sự hoạt động, và cũng không lớn quá đến mức không thể ôm nổi.

Trong hoàn cảnh nước ta, chúng tôi nghĩ rằng ở thành phố thì cấp quận là thuận lợi nhất. Vì vậy, sau 5 năm xây dựng phòng khám N-T ở Bệnh viện Đống Đa, chúng tôi đã trình bày với những cấp có thẩm quyền một dự án xây dựng mạng lưới tổ chức xã hội trong toàn Quận Đống Đa, để giúp các trẻ em và gia đình bị rối nhiễu tâm lý, để phổ biến những kiến thức tốt nhất, để đào tạo những cán bộ cơ sở tiến tới một hệ thống bảo vệ tâm trí trẻ em và thanh niên trong quận. Nếu dự án này được chấp nhận thì Quận Đống Đa có thể bước vào thế kỷ 19 với một số cơ sở vừa mang tính nhân đạo, vừa dựa trên tính khoa học tâm lý (tức khoa học nhân văn).

4.8. Đánh giá đi u tr theo h ng đ o lý hành ngh c a N- Tề ị ướ ạ ề ủChúng tôi đã có dịp nêu lên vấn đề đạo lý trong việc đánh giá những

yếu tố tích cực hay tiêu cực giúp cho xác định rõ thêm về tiên lượng, nay nói rõ thêm vì đây là yếu tố sách vở phương Tây ít được nói đến. Trong các học giả Âu châu thì giáo sư Pháp Henri Baruk nhấn mạnh nhiều nhất về điều này. Trong trị liệu, người ta thường nhằm kết quả ở hai mức độ:

- Mức thấp là giảm nhẹ triệu chứng nổi bật ví như giảm bớt lần đái dầm cuối cùng hay vượt qua ám sợ một vật nào nhất định, hoặc giảm bớt tic...

- Mức cao hơn là xây dựng lại nhân cách của đối chủ để xây dựng lại cuộc sống lành mạnh, với một nội tâm hoạt động hài hòa.

Dù muốn, dù không, người làm tâm lý lâm sàng lúc chăm chữa một người khác bao giờ trong tư tưởng cũng ngầm ngụ hình tượng một con người lý tưởng tức là một đạo lý nhất định. Từ “đạo này không nhất thiết mang ý nghĩa đạo giáo: một người không theo tôn giáo nào vẫn có thể noi theo một đạo lý cao thượng; lúc đã đặt vấn đề giúp đứa trẻ hướng theo một đạo lý nào thì tất nhiên phải đặt vấn đẻ người làm trị liệu cũng phải theo một đạo lý nhất định.

Trong y khoa, người ta thường gọi là y đức (déontologie). Chúng tôi nghĩ rằng danh từ nói lên một số đức tính cần có và thông thường được kê khai thành những châm ngôn hay những lời khuyên bảo trừu tượng. Nói chung tất cả các ngành nghề đều lấy con người làm đối tượng để phải tuân theo một đạo đức rõ ràng. Nhưng để nói lên đây là việc vận dụng hàng ngày trong lúc

hành nghề trong những hoàn cảnh với những con người cụ thể, với những kiến thức kỹ thuật, công cụ ngày càng được cải tiến thì điều kiện hành nghề và cụ thể hơn nữa là mối quan hệ giữa hai con người biến chuyển nhiều khi phức tạp, đòi hỏi ở người làm thầy một hệ thống quan điểm về nhiều mặt kể cả pháp lý. Ví như trong tâm lý học, phương pháp thực nghiệm với thú vật thường được vận dụng trong sinh học, mặc dù có đem lại một vài kết quả (như trong những thử nghiệm về nhiễu tâm thực nghiệm của Pavlov), việc ngoại suy từ những kẽt quả thực nghiệm trên sinh vật đến con người rất hạn chế.

Với sự xuất hiện của ngôn ngữ là sự thừa kế của cả một nền văn hóa đồ sộ. Tâm lý con người có rất nhiều mặt khác hẳn so với con vật, mà không thể lấy con người làm đối tượng để thực nghiệm, làm “chuột lang” (cobaye) để thỏa mãn yêu cầu của các nhà khoa học. Thực ra những ca bệnh lý chính là những thực nghiệm từ đó các nhà khoa học phải cố gắng sau khi nghiên cứu lâm sàng tỉ mỉ, suy đoán ra những cơ chế tâm lý của những biểu hiện bất thường.

Trong y khoa, với sự xuất hiện nhiều kỹ thuật mới như siêu âm, phẫu thuật phức tạp như ghép thận, ghép các bộ phận khác nhau trong cơ thể, thụ tinh nhân tạo, cho thụ tinh trong ống nghiệm, cứ mỗi tiến bộ kỹ thuật mới lại đẻ ra một đạo lý mới, lại nêu ra một vấn đề mới; trong tâm lý học cũng vậy.

Hiện nay, ở các nước chưa có những quy định rõ ràng về đạo lý hành nghề, nhưng có thể nói tất cả những nhà tâm lý học lâm sàng đều mặc nhiên công nhận một số nguyên tắc chung. Lúc thành lập Trung tâm N-T, chúng tôi đã nêu vấn đề này ngay từ đầu, và để hướng dẫn hành động và tư duy của các hội viên chúng tôi đề xuất những nguyên tắc sau:

ĐẠO LÝ N-T

1. Là một tổ chức phi chính phủ, không ai có chức vụ quyền hành Nhà nước, không kinh doanh; kết nạp hội viên trên cơ sở tự nguyện. Thù lao hội viên và cộng tác viên tuỳ theo công việc, tuỳ theo khả năng tài chính hiện có. Miễn phí cho bệnh nhân. Các hội viên và cộng tác viên N-T tự nguyện cùng nhau xây dựng một sự nghiệp chung, tạo nên những cơ sử ban đầu của bộ môn Tâm lý học, Tâm bệnh học ở trẻ em nước ta.

2. Nghề tâm lý lâm sàng, tư vấn tâm lý gia đình ở nước ta chưa được Nhà nước xác định quy chế cho nên chưa có luật lệ rõ ràng. Trong lúc chờ đợi, Hội đồng khoa học N- T đã dựa trên những nguyên tắc, đạo lý của ngành

y khoa và những nguyên tắc do Hội Tâm lý học Pháp đề xuất, xác định một số đề xuất như sau:

- Tôn trọng bí mật nghề nghiệp.

- Tôn trọng tuyệt đối những quyền lợi vật chất và tinh thần của cá nhân và gia đình bệnh nhân.

- Không chấp nhận áp lực từ bất kỳ người nào hay cơ quan nào về những quyết định nghiệp vụ của mình.

- Luôn luôn cố gắng đuổi kịp những cải tiến khoa học kỹ thuật.

3. Ai vi phạm những nguyên tắc trên sẽ mất quyền hội viên.

4. Ai không có lý do chính đáng bỏ hoạt động ở các tổ công tác quá 6 tháng liền cũng mất quyền hội viên.

5. Chiếu theo quyết định của Ủy ban Khoa học Kỹ thuật Nhà nước nay là Bộ Khoa học - Công nghệ và Môi trường cho phép thành lập N- T, Chủ nhiệm sáng lập chịu trách nhiệm trước pháp luật nhà nước.

4.9. S d ng ngôn t hán - vi t đ vi t nam hóa khoa h c tâm lýử ụ ừ ệ ể ệ ọTrên đây, chúng tôi đã trình bày một số luận điểm làm cơ sở cho việc

nhận dạng và phân loại một số bệnh thuộc tâm bệnh lý trẻ em - những luận điểm này đã được học giả các nước công nhận.

Trong việc nghiên cứu lâm sàng về tâm bệnh lý, ngay từ đầu, chúng tôi đã rất coi trọng việc sử dụng ngôn từ Hán - Việt; đây là cái rất quan trọng để Việt Nam hóa khoa học tâm lý.

Để vẽ ra một bức tranh lâm sàng hoàn chỉnh có khả năng định hướng cho chẩn đoán và trị liệu, chúng tôi thấy có thể xoay quanh những từ sau đây, lấy chữ mất, từ Hán - Việt là thất - làm gốc.

a. Mất sức: Tức tìm hiểu những bệnh tật và khuyết tật tác động đến tâm lý, những biện pháp được vận dụng để bù đắp những thương tổn thể chất trong cuộc sống hàng ngày. Cần thấy rõ nhiều ca mất sức thì ít, mà ảnh hưởng đến tâm lý lại rất sâu. Ở nước ta, đại đa số cán bộ y tế khi nhận ra những thương tổn thể chất nhẹ thường cho rằng không còn vấn đề gì đáng kể nữa. Theo cách nói của chúng tôi, trong không ít trường hợp “cái đau” thì ít, mà “cái khổ” lại nhiều. Người cán bộ y tế không thể bỏ qua cái khổ được.

b. Thất thế: Như trên đã nói là thế đứng của một con người trong xã hội, được hay không được những người khác công nhận giá trị, vai trò; được hay không được ít nhiều tổ chức xã hội giúp đở về mặt này mặt khác. Khi thất thế thì tâm trí dễ bị rối nhiễu. Trẻ em cũng có cái thế - trong gia đình, lớp học, giữa bạn bè với nhau, do còn phải lệ thuộc vào người lớn nên càng dễ bị thất thế.

c. Thất tình: Đây là sự mất mát về tình cảm, trong quan hệ với những người thân (bố mẹ, anh chị em, bè bạn, thầy cô), mất mát trong sự gắn bó với cộng đồng. Trong cuộc sống có rất nhiều biến động xảy ra những tình huống thất tình có thể do yếu tố khách quan như tang tóc, chiến tranh, di cư, rời đổi chỗ ở,... và cũng có thể do yếu tố chủ quan. Nói đến yếu tố tình cảm, tiếng Việt thường biết hai chữ tình và nghĩa, xác định là trong quan hệ tình cảm giữa người và người không chỉ có yếu tố bản năng mà bao giờ củng kết hợp với giá trị tinh thần.

d. Mất trí: Nói lên những hạn chế trong tư duy, khả năng học tập, trí nhớ, suy đoán, học vấn. Ở đây, các trắc nghiệm có thể giúp nhiều cho người làm tâm lý.

e. Thất chí: Nếu ý chí tập trung vào một mục tiêu dài hạn thì gọi là chí hướng như muốn xây dựng một sự nghiệp kinh tế, chính trị, khoa học; nếu nhắm được những mục tiêu nhỏ và trước mắt thì được gọi là động cơ. Lúc con người không có hay đã mất chí hướng thì đây là một tiền đề dễ gây ra rối nhiễu về tâm lý. Còn lúc mất đến cả những động cơ nhỏ trong cuộc sống hàng ngày thì đã ở vào trạng thái “trầm nhược”. Trái lại, tâm trạng bất đắc chí cũng có thể gây ra những phản ứng hung hãn.

f. Thất vọng: Con người bao giờ cũng mong dợi thời gian sắp đến, ngày mai, tháng sau, năm sau sẽ đem lại một điều gìmới. Nếu thất vọng chồng chát cộng với thất chí cảm thấy cuộc sống không còn ý nghĩa gìnữa, tâm trạng tuyệt vọng thì khả năng tự sát có thể xảy ra.

g. Thất thần: Chủ thể như tách biệt khỏi thế giói bình thường, cái tôi tan rã, có cảm giác xa lạ với bản thân như trở thành con người nào khác: thu mình lại, có những hoang tưởng, hư giác. Đây là những ca loạn tâm.

Điều đáng nói là lúc dùng tiếng Việt thì những khái niệm như thất thế, thất tình, thất chí, thất vọng, tình nghĩa, được nói lên thì mọi người đều hiểu rất dễ dàng và xuất phát từ đó, cán bộ nghiên cứu và cán bộ tâm lý có một định hướng nghiên cứu rõ ràng. Cũng một nội dung ấy, nhưng lúc đọc những sách, tài liệu nước ngoài thì những ngôn từ diễn đạt không gọn gàng dễ hiểu

và súc tích như vậy. Ví dụ: nếu dịch những từ như thất tbế, tình nghĩa ra tiếng Pháp chẳng hạn, sẽ dẫn đến những cách diễn đạt dông dài, khô khan, ít giúp ích cho việc khám chữa lâm sàng. Ví như nói một cặp vợ chồng nói rằng sống chung với nhau thì tình không còn nữa, nhưng vì nghĩa mà vẫn không xa ròi nhau, câu ấy vẽ ra một tâm trạng, mỗi chúng ta đều dễ dàng cảm nhận, nhưng nếu nói với một người ngoại quốc như vậy, thì rất khó làm cho họ hiểu.

Chúng tôi nghĩ rằng những ngôn từ trên dễ dàng vẽ ra một bức tranh toàn diện về một con người để đánh giá cái mà Tổ chức Y tế Thế giới muốn đưa ra là “Chất lượng cuộc sống” (Quaiity of life). Khái niệm này mới đưa ra, nhiều học glả các nước hiện đại đang tìm cách định nghĩa, xác định nội dung như thế nào và cũng đang tìm cách tìm ra những phương pháp định lượng. Chúng ta có thể bước đầu lấy những yếu tố nói trên để phân tích định tính rồi vót từng yếu tố một, tìm cách đánh giá định lượng. Chứ không nhất thiết chạy theo dịch ra tiếng Việt những công trình, định tính những bảng đo định lượng hầu hết xuất phát từ xã hội Mỹ - một xã hội rất khác với xã hội nước ta.

PH N VẦ

THAY L I KẼTỜ

5.1.n c ta c n xây d ng m t b môn chuyên khoa tâm lý, tâm b nh lý tr em và ướ ầ ự ộ ộ ệ ẻthanh niên

Cũng như ở tất cả các nước bước vào hiện đại hóa, trong xã hội nước ta nảy sinh nhiều vấn đề bức xúc do những rối nhiễu tâm lý ở trẻ em và thanh niên ngày càng nhiều. Nhiều cơ quan nhà nước, đoàn thể, tổ chức từ thiện đã có những hoạt động nhằm giúp đỡ trẻ em và thanh niên gặp nhiều khó khăn. Những hoạt động nhân đạo ấy cần được thực hiện trên cơ sở kiến thức về luận điềm khoa học; ở nhiều nước đã có bộ môn chuyên khoa Tâm lý và Tâm bệnh lý trẻ em và thanh niên; ở nước ta cũng cần xây dựng một bộ môn như vậy.

5.2.m t s vi c c n làm t b y gi chu n b cho nh ng năm 2000ộ ố ệ ầ ừ ả ờ ẩ ị ữThực hiện đề tài trên đây, N- T mong góp phần vào việc xây dựng ấy.

Những công trình đã được hoàn thảnh mới khai thác được một phần những tư liệu thực tiễn đã tập hợp được, nay rất mong được đăng ký VỚI Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường để tiếp tục nghiên cứu với những mục tiêu sau:

a. Biên soạn một giáo trình Tâm bệnh lý trẻ em trên đại học đào tạo chuyên viên và cán bộ giảng dạy đại học. Kết hợp những tư liệu thực tiễn của con người, trẻ em và xã hội Việt Nam với những tri thức và luận điểm từ những sách, tài liệu nước ngoài, từ đó biên soạn một giáo trình Tâm bệnh lý trẻ em Việt Nam, bổ sung cho những sách vở và giáo trình trước đây thường được dịch hay sao chép từ sách, tài liệu nước ngoài. Sách này viết cho bậc đại học để dùng trong các ngành y tế, giáo dục, xã hội, tiến tới đào tạo những chuyên viên tâm bệnh lý trẻ em từ các bác sĩ, cán bộ giảng dạy đại học sư phạm, cán bộ công tác xã hội. Sách có thể dày từ 400 đến 500 trang.

b. Biên soạn một giáo trình thực hành cho bác sĩ, y tá, cán bộ tâm lý: Một giáo trình giói thiệu những kiến thức cơ bản và những cách làm cần thiết dành cho những cán bộ hàng ngày tiếp xúc với trẻ em như bác sĩ, y tá không chuyên, thầy giảng dạy tâm lý, giáo viên dạy bậc tiểu học, cán bộ chăm sóc trẻ em trong các tổ chức xã hội như trại mồ côi, lớp tình thương, lớp câm điếc, phục hồi chức nàng kẻ tàn tật... Sách này mang tính thực tiễn, khống đi sâu vào những vấn đề lý luận như quyển sách viết cho bậc đạl học.

c. Biên soạn một tập Thông khoa học cập nhật tri thức, sự kiện mới hàng quý một. Đề có những

hiểu biết và việc làm của cán bộ chuyên khoa thường xuyên được cập nhật, chúng tôi đã cố gắng biên soạn và in ấn (với số lượng rất hạn chế) một tờ Thông tin khoa học cung cấp cho bạn đọc những tri thức và luận điểm, sự kiện mới trong lĩnh vực này rút từ những nguồn trong nước và trên thế giới. Tờ thông tin hiện nay, mỗi số khoảng 100 trang, khổ 21x29cm; chúng tôi thực hiện với những phương tiện vật chất và tài chính rất eo hẹp, mong được sự giúp đỡ của một cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

d. Xây dựng một mô hình phòng khám tâm lý - y học - giáo dục trong các bệnh viện y khoa. Để xây dựng bộ môn Tâm bệnh lý, ít nhất cần có một cơ sở nhận khám chữa những trẻ em có vấn đề, để tập hợp các hồ sơ thực tiễn, để các học viên đến thực tập. Từ 1991 đến nay hợp tác với Bệnh viện Đống Đa, N- T đã xây dựng một Phòng Tâm lý - Giáo dục như một phòng chuyên khoa mót của bệnh viện. Phòng có một số cán bộ và cộng tác viên vừa làm vừa học; để xử lý những tư liệu và nâng cao trình độ khoa học Phòng này được sự hỗ trợ tích cực của Hội đồng Khoa học N- T.

e. Xây dựng một mạng lưới dự phòng rộng rãi. Nay hướng về năm 2000, chúng tôi đã đề xuất một dự án để mở rộng phạm vi hoạt động ra ngoài phạm vi của Phòng, phối hợp hoạt động với những cơ quan nhà nước, đoàn thể như các trường đại học, các Hội Phụ nữ, Thanh niên, Hội Phụ huynh học

sinh. Mở các lớp tập huấn, những câu lạc bộ phổ biến những kiến thức cơ bản, dần dần nâng cao trinh độ hiểu biết c.ủa mọi người về những nhu cầu tâm lý của trẻ em, nhằm phòng ngừa sự xuất hiện rối nhiễu. Đây là một mô hình sau này có thể phổ biến trong cả nước, chúng tôi rất mong được các cơ quan phụ trách, nhất là ở cấp quận và Thành phố Hà Nội giúp đỡ. (Xem bản dự án kèm theo).

Trong tài liệu UNESCO giao cho chúng tôi dịch sang tiếng Việt “Đểgiúp con em vững bước vào đời”, có đề xuất một chiến lược và những chương trình cho các nước đang phát triển nhằm cải thiện cuộc sống của trẻ em về nhiều mặt, giúp cho trẻ em trưởng thành lành mạnh, một điểm được nhấn mạnh là: Trong những năm qua, trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu để hoạt động trên thực địa đã tích lũy được một cál vốn cơ bản và những kính nghiệm quý báu về thực hiện. Nay nếu những kiến thức và kinh nghiệm ấy được phổ biến đến những người và những bộ phận hữu trách thì có khả năng huy động các lực lượng trong xã hội giải quyết được không ít các vấn đề, dù phương tiện tài chính và vật chất còn eo hẹp. Xem quyển giúp con em vững bước vào đờí”\ầ bản dịch ra tiếng Việt từ bản tiếng Pháp của UNESCO “Pour un bon depart dans ỉa vie”, N- T xuất bản tháng 9 - 1996, dày 140 trang, khổ 13xl9cm.

f. Kết luận: Việc xây dựng bộ môn Tâm lý và Tâm bệnh lý trẻ em và thanh niên chính qui là một vấn áề lớn, chi có một cơ quan nhà nước có đầy thảm quyền, dẻ quyết tâm và kiên tr\ nắm \ấy mà thực hiện (Viện Đại học, Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường, Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội...). Từ nghiên cứu kỉnh nghiệm các nước và kinh nghiệm của chúng tôi, chỉ xin nêu lên mấy điểm cần chú ý:

- Phải có những cơ sở thực tập, tức các cơ sở khám chữa để bắt đầu từ lâm sàng.

- Phải có sách - công trình bằng tiếng Việt được thường xuyên bổ sung và cập nhật.

- Phải có một bộ phận thường xuyên tuyển chọn những sách, tài liệu quan trọng của các nước dịch ra tiếng Việt.

- Phải đào tạo cán bộ ở ba cấp: đại học và trên đại học, trung cấp, sơ cấp.

- Nhất thiết không gắn liền với bộ môn Tâm thần của người lớn. Các tổ chức khám chữa, phòng ngừa, phổ biến kiến thức bảo vệ sức khỏe tâm trí

của trẻ em phải tách hẳn hệ thống tâm thần cho người lớn. Đây là xu thế mà các nước phát triển đã đề xuất từ những năm gần đây.

Không thể chỉ ỷ lại vào việc gửi người đi học nước ngoài, hay mời chuyên gia nước ngoài; về tâm lý xã hội chủ yếu phải do cán bộ Việt Nam. Cần tạo điều kiện cho một số cán bộ có khả năng vươn lên làm đầu ngành.

- Quan tâm đào tạo cán bô làm tâm lý (làm chứ không chỉ giảng bài, viết sách), phải có những phương pháp rèn luyện con người, chứ không khoanh lại việc học tập kiến thức và kỹ thuật.

Trong các việc kể trên, Trung tâm N- T đã tích lũy được một số kết quả và kinh nghiệm, nếu có một số cơ quan nhà nước đảm nhận việc xây dựng bộ môn, chúng tôi sẵn sàng đóng góp hết mình, mong giúp các cơ quan này rút ngắn quá trình lần mò đi những bước đầu...

PH N VIẦ

CÁC PH L C VÀỤ Ụ

THU M C THAM KH OỤ ẢA. PHỤ LỤC

A.l. Sơ đồ quá trình “Khám - hỏi - nghiệm - đoán - trị liệu - theo dõi”.

A.2. Hồ sơ giao tiếp giữa hai con người.

A.3. Hồ sơ tâm lý.

A.4. Bảng hướng dẫn khám - hỏi tâm lý.

A.5. Dự án xây dựng màng lưới bảo vệ sức khỏe tâm trí (santé mentaie) cho trẻ em và thanh niên Quận Đống Đa - Hà Nội.

B. THƯ MỤC

B.l. Thư mục về những công trình của tác giả có liên quan đến đề tài.

B.2. Thư mục về những sách, báo vồ tài liệu nước ngoài đã dùng để tham khảo.

PH L C IỤ Ụ

S đ quá trìnhơ ồ

Khám - h i - nghi m - đoánỏ ệ

tr li u - theo dõiị ệKhông diễn theo kiểu đơn tuyến, theo một trình tự nhất định K H

N Đ Tr Th mà theo kiểu liên hoàn:

Thiếu sơ đồ sách trang 190

Đi song song với một quá trình tư duy: đặt giả thiết, tìm cách chứng nghiệm giả thiết, đối chiếu so sánh với những kinh nghiệm sẵn có. Thay đổi giả thiết, vận dụng chiến lược thuật trị liệu thay đổi biện pháp, bám sát một tình thế biến động, đòi hỏi một kiểu tư duy hết sức linh hoạt, vừa theo bài bản vừa tuỳ cơ ứng biến, kết hợp cả suy luận có hệ thống, và cả trực giác nhạy bén.

- Sơ đồ các tác nhân tương tác với nhau trong một tình thế không rõ tác nhân nào là nguyên nhân chủ yếu, mà chỉ có rất nhiều nguyên do (duyên do hay manh mối).

Thiếu sơ đồ trang 191

PH L C IIỤ Ụ

S đ giao ti p gi a hai con ng iơ ồ ế ữ ườQuá trình:

Khám - Hỏi - Nghiệm - Đoán - Trị liệu - Theo dõi ỉả một quá trình tương tác không ngừng giữa người thầy và đối tượng.

A là phần hữu thức

A’ là phần vô thức

B- B’ là của đối tượng

--- ranh giới giữa hai cõi lòng hữu và vô thức không bịt kín, một yếu tố có thể khi ẩn khi hiện.

Đại thể: - Ngôn ngữ (nội dung) và hành động thuộc phần hữu thức.

- Ưng xử phi ngôn ngữ thuộc phần vô thức.

Sơ đồ tương tác bộ ba

Thiếu sơ đồ trang 193

NC: N là người, c = chủ thể

NT: N là người. T = cán bộ tâm lý

NX: N là người. X = gia đình hay những mối quan hệ xã hội khác (nhà trường, đường phố...)

PH L C IIIỤ Ụ

H s tâm lýồ ơTrung tâm Nghiên cứu Tâm lý trẻ em N-T

Cơ sở: …

Số: … /HSTL

A. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Tên họ:Nam () nữ ()

Sinh:…. Tại …

Con thứ: …

Học lớp:…Trường…

Con ông: … Sinh …

Nghề nghiệp: …

Con bà:… Sinh …

Nghề nghiệp: …

Địa chi gia dinh: …

Kinh tế gia đình: cao () trung () đủ ăn () khó khăn () Gia cảnh: Gia đình hạt nhân () Đại gia đình ()

Hoàn cảnh riêng: …

Con đẻ () Con nuôi () Con riêng của: …

Bố mẹ sống riêng () sống chung()

Sống với: Dì ghẻ () Bố dượng () Họ hàng ()

Họ hàng: ….

Dòng dõi:…

Quan hệ với quê hương:…

Tín ngưỡng:…

Dân tộc:…

B. TIẾP XỨC BAN ĐẦU

Ngày khám đầu tiên:…Tại:…

Lý do: …

Người dẫn đến: …

Trong tình huống nào: …

Ấn tượng lúc tiếp xúc ban đầu: …

C. KHÁM Y KHOA

Thể trạng: …

Xét nghiệm (nếu cần): …

Khám thần kinh: …

- Vận động: Sơ đồ cơ thề: …

Định hướng không gian: …

Thời gian: …

- Phản xạ tai: … mắt: …

- Nếu cần ĐNĐ (điện não đồ)

- Các bệnh nội khoa:…

- Tiết niệu:…

Kết luận: …

D. KHÁM TÂM LÝ:

Quan sát thái độ chung, tưóng mạo, khí sắc:…

Các kiểu ứng xử, đặc biệt phi ngôn ngữ:…

Quan hệ với người thân (bố mẹ):…

Quan hệ với người khám:…

Ngôn ngữ: … Nói:…

Phát âm: … Vốn từ:…

Ngữ pháp: …

Kê chuyện: …

Viết: … Bố cục: …

Nét chữ: … Cá tính: …

Hỏi chuyện: (quan trọng nhất) trẻ và người thân.

Hỏi có bài bản (xem hướng dẫn riêng).

Hỏi tuỳ cơ ứng biến Hỏi về hiện hữu

- Tiền sử (tình trạng thai nghén, sinh nở, năm nào đi nhà trẻ, mẫu giáo, đi học phổ thông).

Những sự cố đã xảy ra (bệnh, gia đình gặp khó khăn, yếu tố di truyền, yếu tố xuyên thế hệ, đã trị như thế nào).

E. CHƠI

Thích đồ chơi nào?

Có bám lấy một đồ chơi nào?

Kiểu chơi

Có biết bày trò chơi không

Chơi cá nhân

Chơi chung: (phân công, tôn trọng quy ước)

Vẽ tự do:

Vẽ hình người (kèm theo hình vẽ)

Vẽ gia đình (kèm theo hình vẽ - nhận xét)

Nhà () cây () thú vật ()

Hình thể khác thường

Squiggle: …

G.TRẮC NGHIỆM

Ranven: …

Goodenough: … IQ: …

Wise: …

CAT: …

Các test khác: …

(Kèm theo hỉnh - kết quả - nhận xét)

H.THẢM TẬN NHÀ

Nhận xét chung: …

Gia phong, sinh hoạt gia đình

Phố phường: …

Thái độ, tâm tư bố mẹ, người thân

I.HỘI Ý

Xác định, các na án tố có liên quan (thề chất, môi sinh)

Xác định đặc trưng nhân cách: …

Xác định là phản ứng nhất thời hay hình thành cơ cấu bệnh lý: …

Dự đoán xu thế tiến triển, yếu tố tích cực và tiêu cực: Tổng hòa: (tình thế chung, thế cờ):

K. CHIẾN LƯỢC CHĂM DẠY - TRỊ LIỆU Tính toán diện: … STX: …

Tính chiến lược: … (linh hoạt - có- trọng tâm)

Theo dõi kết quả (sẵn sàng thay đổi giả thiết): …

Những người khám tự xét phản ứng của bản thân: …

Ngày tháng năm

PH L C IVỤ Ụ

B ng h ng d n khám h i tâm lýả ướ ẫ ỏ(Dành cho cán bộ tâm lý, nhân viên văn phòng)

Trung tâm Nghiên cứu Tâm lý trẻ em

N- T

Cơ sở:

Số:/HSTL

A. NHỮNG ĐIỂU CẦN LƯU Ý

I. Hình dáng: Tướng mạo tổng quát của trẻ; nét đặc biệt hay dị tật; cách ăn mặc thời trang - Phân hóa giới tính.

II. Vận động: Cường độ, phối hợp, bất thường.

III. Cách phát âm: nói, giọng, nhịp.

IV. Quan hệ với người khác:

Ngôn ngữ và phi ngôn ngữ.

V. Thái độ trong lúc khám hỏi:

Cảm xúc: bình thản, giận, hờn, lo sợ, kệch cỡm, che giấu.

Khí sắc: trầm, nhu nhược, cỏi mở, cau có, hung hãn.

VI. Ngôn ngữ. Tư duy khả năng chú ý. Trí nhớ. Kiểu tư duy. Học lực.

VIII. Quan hệ xã hội trong cuộc sống, trong gia đình, lớp học, bè bạn, người trên, giới tính.

VIII. Mơ tưởng (Trẻ có mơ mộng? Thực tế?)

Mộng (Dễ tưởng tượng? Khó... hư cấu?)

IX. Tự khẳng định: Tự tin - Tự ti.

Tự so sánh với bạn bè, với anh chị...

X. Đạo đức kỷ cương, ý thức về đạo đức. Hành vi chống đối.

XI. Khả năng thích nghi. Cơ chế phòng vệ.

B. CÂU HỎI

(Trực tiếp hay hỏi người thân)

I. Về gia đình

Có những ai? - Gặp khó khăn hay hỏi ý kiến ai? Người thân nhất?

Người hay gây sự nhất?

Với mẹ với bô như thế nào?

Thiên về bên nào? Cha mẹ có trao đổi ý kiến với nhau không? Kỷ luật trong gia đình như thế nào? Đã bỏ trốn đi lần nào chưa? Khi quấy phá bị trừng phạt như thẽ nào?

II. Về nhà trường

Học lớp mấy? Thích môn gi? (Không thích?)

Có kính trọng thầy cô? Thích người lớn nào ngoài bố mẹ? Huấn luyện viên?

Thầy thuốc? Kính phục ai nhất? Không kính phục? Thích ai? Ghét ai?

III. Với bạn bè

Ít hay nhiều? Cùng tuổi hay khác tuổi?

Bạn thân nhất như thế nào?

Khi buồn vui có chia sẻ với bạn không?

Có hay nhờ bạn không? Nhờ những gì?

IV. Về giới tính

Làm con trai hơn hay làm con gái? Tại sao?

Nếu đưọc chọn, sẽ chọn làm gi? Tại sao?

V. Về tương lai

Về sau muốn làm gi? Tại sao?

Đã bao giờ làm gì để được trả tiền chưa?

VI. Tự đánh giá

Bố mẹ đánh giá cháu như thế nào? Bè bạn?

So với các bạn, hơn kém về mặt nào?

Nếu có thể thay đổi tính tình, sẽ lựa chọn như thế nào?

VII. Ý thức

Kể lại việc đã làm mà cháu cho là hay nhất - Cho là bậy, là xấu nhất?

Sau khi làm vậy, cảm nghĩ của cháu như thế nào?

Đã có lần nào lấy đồ đạc, tiền bạc của người khác chưa? Lấy xong nghĩ như thế nào? Biết một hành động là xấu có làm lại không?

VII. Tâm tư

Thường thấy buồn vui?

Cái gì làm cho cháu vui sướng nhất?

Hành động gì đã xảy ra mà cháu cho là đẹp và hay nhất?

Cái gì làm cho cháu đau khổ nhất?

Có khi nào bực tức mà không hiểu vì sao?

Buồn sầu không hiểu vì sao có kéo dài không?

Có khi nào nghĩ đến tự sốt?

Có hay đánh nhau không?

VIII. Tư duy thực tế

- Có tin thần tiên, ma quỷ không?

- Có bao glờ nghe tiếng nói mà không thấy ai không?

- Thường có hay chiêm bao (nằm mơ) không? Có thể kể lại giấc mơ của mình?

- Có ghi nhật ký không?

X. Những điểm khác

- Chơi môn thể thao nào?

- Chơi giỏi hay thường?

- Say mê làm gi?

- Có năng khiếu về nghệ thuật, hội họa không?

- Có tin điều gìsau khi chết? (Linh hồn - Thiên đàng - Địa ngục)

- Có thể ghi thêm vài nhận xét vắn tắt.

Ngày…tháng…năm

Người làm

PH L C VỤ Ụ

D án xây d ng m ng l óiự ự ạ ư

b o v s c kh e tâm lý choả ệ ứ ỏ

tr em và thanh niên Qu nẻ ậ

Đ ng Đa - Hà N iố ộKinh nghiệm của tất cả các nước cho thấy, trong quá trình hiện đại hóa

rất nhiều vấn đề nảy ra trong sự trưởng thành của trẻ em và thanh niên. Các nước phát triền đã hình thành một hệ thống gồm nhiều đơn vị xã hộl khác nhau, vừa có tính thực hành giúp giải quyết những vấn đề thực tiễn, vừa có tính lý luận học thuật để xác định được những luận điểm và cách làm đúng. Khó khăn thường tập trung vào những khu vực mới đô thị hóa ở ngoại vi thành phố lón. Dân cư ở đây đa số từ khắp noi đến, chỗ ở và việc làm chưa

ổn định, con cái ít được học hành. Làm sao để giúp đỡ được những trẻ em và thanh niên bị những rối nhiễu tâm lý, phòng ngừa được, tránh xuất hiện những rối nhiễu và chăm chữa ngay từ khi mới chớm nở. Kinh nghiệm các nước cho thấy, trong thời gian đầu thường mỗi ngành như y tế, giáo dục, lao động xã hội và các tổ chức từ thiện tư nhàn cứ tự phát dựng lên những tổ chức nhằm xử lý mặt này mặc khác; sau nhiều thập kỷ hoạt động như vậy, cần lồm sao vừa tôn trọng tính đa dạng để phát huy sáng kiến của loài người, vừa có sự phối hợp và thống nhất hành động tránh trùng lặp dẫm chân lên nhau phí công, phí của, hiệu quả kém. Sự thống nhất phối hợp này phải khoanh lại; trong từng địa phương vót quy mô không rộng quá, ôm không xuể, cũng không bé quá để khỏi thiếu phương tiện và nhân sự. Ở thành phố cấp quận là cấp thuận lọi nhất, với khoảng 200 - 300 nghìn dân thường có đầy đủ các cơ sở hoạt động kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội.

Ở nước ta, ở các thành phố lớn đã xuất hiện nhiều đơn vị hoạt động riêng lẻ về mặt này mặt khác; đây là những hoạt động nhân đạo thường xuất phát từ lòng nhiệt tình của một số người, là những sáng kiến đáng được biểu dương nhưng mắc phải hai nhược điểm lớn:

- Chưa phối hợp thống nhất được hoạt động, chưa huy động được những lực lượng xã hội có khả năng hỗ trợ.

- Thiếu những cơ sở học thuật, những kiến thức và nghiệp vụ trong việc xử lý các vấn đề phổ biến kiến thức trong nhân dân.

Nay chúng tôi xin đề xuất một dự án bước đầu xây dựng hệ thống tổ chức nhằm giải quyết những vấn đề trên ở Quận Đống Đa.

I. PHÒNG TÂM LÝ - GIÁO DỤC ĐỐNG ĐA

Năm 1991, Trung tâm N-T (N: Nghiên cứu; T: Tâm lý) hợp tác với Bệnh viện Đống Đa mở một phòng khám ngoại trú đón những trẻ em do bô mẹ hoặc giáo viên dẫn đến mắc những rối nhiễu tâm lý đa dạng như quấy phá, bỏ học, đái dầm kéo dài, chậm khôn. Phòng khám từng đứa trẻ một về mặt y khoa, khám và làm trắc nghiệm về mặt tâm lý, tìm hiểu hoàn cảnh sinh hoạt của gia đình, của khu phố, nhà trường. Tập hợp đầy đủ thông tin, những cán bộ của phòng thường là 3 - 4 người cùng tiến hành các việc khám nghiệm, hội ý với nhau, rồi đề xuất với gia đình cách xử lý. Phòng cũng tổ chức một sân chơi để nhận một số em đến định kỳ (mỗi tuần một hai buổi), để vận dụng những phương pháp trị liệu tâm lý. Bệnh viện Đống Đa cấp cho phòng ốc, bác sĩ và y tá. Cán bộ tâm lý và những kinh phí cần thiết để tiến hành khám nghiệm trị liệu tâm lý do N-T giúp đỡ và đặc biệt Hội đồng Khoa học N-

T giúp đỡ các cán bộ hoạt động ở Bệnh viện Đống Đa về mặt khoa học, về tâm lý học, tâm bệnh lý trẻ em và phòng khám cũng đã trải qua những lúc thăng trầm, anh chị em công tác ở đây và trung tâm N- T đã duy trì được hoạt động trong 5 năm qua. Ý đồ của những người sáng lập phòng này không chỉ khoanh hoạt động lại trong việc khám chữa ngoại trú một số trẻ em, mà đây sẽ là điểm xuất phát của cả một mạng lưới gồm nhiều đơn vị khác nhau nhằm giải quyết hai mục tiêu quan trọng:

- Giúp xử lý những trường hợp rối nhiễu về mặt này mặt khác.

- Quan trọng hơn nữa là để phòng ngừa sự xuất hiện các rối nhiễu, nâng cao nhận thức về những nhu cầu tâm lý của trẻ em và thanh niên hiện nay trong hoàn cảnh xã hội và trước hết là trong những ngành nghề phụ trách trực tiếp việc dạy dỗ chăm chữa trẻ: ngành Y tế, ngành Giáo dục, các tổ chức từ thiện và xã hội giúp đỡ trẻ. Từ những cán bộ các ngành này, những hiểu biết về tâm lý trẻ sẽ dần dần lan rộng ra toàn thể xã hội, vì đó là những người trực tiếp góp ý với bố mẹ để xử lý mọi tình huống.

1. Mở rộng hoạt động của Phòng Tâm lý Giáo dục Bệnh viện Đống Đa

- Ngoài việc khám chữa ngoại trú, bệnh viện nhận giữ suốt ngày một số trẻ em (hình thức bệnh viện ban ngày), cho ăn ngủ trưa, thực hiện các phương pháp giáo dục chăm chữa và tổ chức cuộc sống. Sau một thời gian, những đối tượng được khám chữa theo dõi kỹ lưỡng mà vấn đề sáng tỏ sẽ được gửi đến những cơ sở chuyên trách, như lớp chậm khôn, lớp câm điếc, lớp khuyết tật... Như vậy, cán bộ các cơ sở chuyên trách áy sẽ nhận dược những trẻ dã dược khám, trắc nghiệm và có dự kiến phương hướng xử lý giúp cho công việc chăm chữa tiếp tục có hiệu lực hơn.

Như vậy phòng tâm lý giáo dục sẽ là bộ tham mưu về chuyên môn cho toàn bộ mạng lưới.

- Liên hệ với các cơ quan và tổ chức xã hội trong quận để mở những lớp tập huấn ngắn và dài hạn về tâm lý trẻ em cho các cán bộ phụ trách, mở một câu lạc bộ về những vấn đề tâm lý của trẻ em và gia đình cho các phụ huynh.

2. Muốn trở thành bộ tham mưu cho một phong trào lớn rộng như vậy, phòng cần giải quyết hai vấn đề:

- Có một đội ngũ cán bộ chuyên trách được bố trí lâu dài ở đây với định hướng và chuyên môn hóa, để thực hiện công việc này suốt đời. Đây là điều kiện tiên quyết; nếu chỉ xếp vào đây những cán bộ tạm thời, không biết đưa

vào đâu hoặc cứ điều động nay đây mai đó, thì không thể nào thực hiện được dự án. Phải nhận thức rõ đây là một chuyên khoa vào loại khó nhất trong Y học và các ngành khoa học nhân văn nói chung.

- Đội ngũ cán bộ của phòng cần được sự hỗ trợ về khoa học của nhiều người cộng tác ở nơi khác. Đặc biệt Hội đồng Khoa học của Trung tâm N- T sẽ trực tiếp đóng góp vào việc này.

- Phòng sẽ là noi để những học viên các cơ sở khác của Hà Nội và các tỉnh đến thực tập và học tập nghiên cứu về lý luận cũng như thực hành. Đống Đa sẽ là quận điển hình và tiên phong về mặt này để cho cả Hà Nội và có thể nhiều tỉnh khác noi theo. Bệnh viện Đống Đa đã có vinh dự mở ra phòng Tâm lý - Giáo dục đầu tiên của cả nước ta và đã đứợc đồng chí Tổng Bí thư Đỗ Mười đến thăm và biểu dương năm 1992. Nay cần mạnh dạn nâhg cao tầm cỡ hoạt động của mình để xứng đáng với vai trò lịch sử của nó.

II. PHÒNG THƯ VIỆN, TƯ LIỆU, DỊCH THUẬT

Song song với một cơ sở cùng một lúc nhằm thực hiện, vừa khám chữa, vừa đào tạo, vừa phổ biến kiến thức (và chắc chắn sẽ là nơi giao dịch quốc tế có thể khá nhộn nhịp, vì những vấn đề rối nhiễu tâm lý của trẻ là một vấn đề bức xúc đối với tất cả các nước hiện nay, không thể không có một bộ phận tư liệu đầy đủ để cho cán bộ, không những của bệnh viện, chẳng những cho Quận Đống Đa, mà cho cả Hà Nội, một phòng tư liệu gồm sách báo, phim ảnh, video- bang tiếng Việt và bằng ngoại ngữ. Hiện nay ở nước ta chưa có một thư viện nào chuyên trách về những vấn đề liên quan đến tâm lý trẻ, một cán bộ giảng dạy hay nghiên cứu một đề tài nào, khó mà tìm ra tư liệu đầy đủ và cập nhật. Sau 7 năm tích luỹ tư liệu cả trong nước và ngoài nước, Trung tâm N-T hiện sẵn có một cái vốn tư liệu có khả năng phục vụ tốt những công trình giảng dạy nghiên cứu về mặt này. N-T đề nghị hợp tác với Bệnh viện Đống Đa mở một phòng thư viện tư liệu.

Nhiều bạn quốc tế sẵn sàng gửi giúp chúng ta sách, tài hệu, nhxmg uhũug ngubi dọc, hiểu thật hỹ sách báo về tâm lý lại rất hiếm (nói chung nếu chỉ có 5 năm dại học ngoại ngữ chưa thể nào hiểu được tường tận những sách, tài liệu nước ngoài về tâm lý). Vì vậy, trong khối sách báo từ nước ngoài về, phải tuyền lựa những tài liệu quan trọng rồi dịch ra tiếng Việt để cho mọi người có thề dùng được. N-T đã có một số cán bộ có kinh nghiệm trong việc này, nay nếu như được phối hợp với một cơ quan nhà nước như Bệnh viện Đống Đa (tức Sở Y tế Hà Nội) thì có khả năng xây dựng được một phòng tương đối phong phú và bổ ích. Bất kỳ cán bộ của ngành nào, y tế, sư

phạm, tư pháp, an ninh, lao động xã hội, phụ nữ, thanh niên, nhà báo, nhà văn đều có thề đến đây để tra cứu.

III. Cơ SỞ VẬT CHẤT VÀ KINH PHÍ

Bệnh viện và N-T tiếp tục hợp tác để giải quyết các vấn đề liên quan đến cơ sở vật chất kỹ thuật và kinh phí cần thiết. Với phương châm Bệnh viện là chủ quản, N-T hỗ trợ.

Bệnh viện và N- T phối hợp để tranh thủ tài trợ quốc tế cho việc duy trì cơ sở lâu dài về sau. Đây là một lĩnh vực mới, một số tổ chức quốc tế rất quan tâm, nếu chúng ta tạo ra một cơ sở hoạt động có hiệu lực và tính thuyết phục thì có thể xin được tài trợ của nhiều nước.

Đây là một dựa án có thể nói là mạnh dạn và có tính tiên phong; theo chúng tôi biết thì ngay ở các nước Âu, Mỹ, một mô hình mạng lưới phức tạp nhiều đơn vị như kể trên (liên ngành) cũng chỉ mới được thực hiện trong những năm gần đây. Dự án này cũng thực hiện một phương châm của Đảng là Nhà nước và nhân dân cùng làm. ơ đây giữa Bệnh viện Đống Đa cùng Sở Y tế Hà Nội và một bên là Tổ chức Phi chính phủ Trung tâm Nghiên cứu Tâm lý N- T. Để thực hiện đề án này, đòi hỏi một quyết tâm cao của cả hai bên để tạo cho Quận Đống Đa một tổ chức có hiệu lực đáp ứng những yêu cầu bức xúc, mặt khác cho cả nước một mô hình mới trong một lĩnh' vực quan trọng. Ước lượng rằng với những cố gắng tập trung của hai bên thì mạng lưới bảo vệ sức khỏe tâm trí của trẻ em và thanh niên Quận Đống Đa đến năm 2000 sẽ trở thành một hiện thực sinh động, có hiệu lực vững bước tiến vào thế kỷ 21.

TH M CƯ ỤI. NHỮNG CÔNG TRÌNH CỦA BÁC sĩ NGUYỄN KHẮC VIỆN VỀ TẨM LÝ HỌC

A. Sách đã xuất bản

1.Lòng con trẻ- 1948 in lại 1991 và 1993

2.Giáo dục hoạt động- 1948 in lại 1974

3.Ngây thơ- 1974

4. Sức khỏe- bệnhtật và tâm 1997 (319

trang)

5.Chủ biên 4 tập Tìm hiểu con em 1980 - 1985

6.Phát triển tâm lý trong năm đầu 1990

7.Tâm lý trẻ em hiểu theo phân tâm học 1990

8.Từ điển tâm lý- In lần thứ I - 1991 (300 trang)

- In lần thứ II - 1995 (500 trang)

B. Sách viết chung cùng người khác

- Tìm hiểu tâm lý con em - Tuổi mầm non

- Tâm lý học sinh

- Trẻ chậm khôn

- Từ điển xã hội học

c. Truyện cho thiếu nhi

- Bé trâu đánh cọp

- Hội mèo

- Gánh nhạc ngờ

D. In Typo

7 bài in thành tập sách nhỏ (50 - 80 trang):

1.Từ thú vật đến con người

2.Con người và môi trường

3.Tâm Lý và y học

4. Bàn về các loại tâm phốp

5. Khám chữa tâm lý cho trẻ em

6. Từ điếu thuốc lá đến ma tuý

7. Marketing xã hội (truyền thông giao tiếp)

E. Bài giảng in Rônéo và vi tính

Tính - Tâm lý thanh niên Những cơ cấu tâm bệnh lý chủ yếu - 4 bài tâm lý nhập môn Tâm lý bệnh nhan - Tâm lý người già - Giới thiệu một số học thuyết (Piaget - Freud và môn đệ) Để nghiên cứu gia đình.

F. Bình luận khía cạnh tâm lý và nhân học trong các tốc phầm văn học

Đọc sách văn học với con mắt tâm lý và nhân học. Bàn về một số tác phẩm của Ma Văn Kháng - Nguyễn Quang Thiều - và luận văn phó tiến sĩ của Đỗ Lai Thuý về Hồ Xuân Hương. Đang soạn:lý nàng Kiều.

G. Kịch bản và thuyết minh phim

- Tuổi mẫu giáo

- Tuổi thơ trong lòng hợp tác

- Trẻ emvẽ

- Học vần học văn

- Cửa ải lớp Một

- Tâm vận động trong năm đầu

Không kể bàl báo và tạp chí trong nhiều năm cho các tập san: Nghiên cứu giáo,Thông Khoa học N- T và các bài bằng tiếng Pháp cho tạp chí đối ngoại Etudes Vietnamiennes.

II. SÁCH THAM KHẢO CỦA NƯỚC NGOÀI

(Chỉ những sách đã tham khảo để báo cáo tổng hợp này)

* Sách Tiếng Pháp:

1. AJURIAGUERRA - Manuel de Psychiatrie de l’enfant et de I’adolescent - Paris 1981 - 1.000 pages.

2. FERRARI Psychiatrie de enfant et de I’ adolescent - Flammarion - Paris - 1993 - 19x24cm - 600 pages.

3. Encyclopédie médico- chimrgicaie Psychiatrie - 6 tập.

4. WIDLOCHER - Traité de Psychopathologie PUF - Paris, 1994 - 19x24cm - l.OOOp.

5. Ba quyển

- Psychopathologie du nourrisson

- Psychopathoỉogie de l’enfant

- Psychopathologie de 1’adoỉescent Masson, Paris 1990 - 1994.

6. MISÈS - Retards et troubles de I’inteỉligence de l’enfant- ESF, Paris, 1994,19x24cm - 290 pages.

7. LANDSHERE - Introduction à la Recherche en Education - A Colin, Paris, 1975 - 19x24cm.

8. MANCIAUX - TOMKIEWICZ - men taie chez les jeunes Colloque INSERM - CIE - 1981 - 13x24cm - 335 pages.

9. JEAN CLAUDE COSTE - La psychomotricité - “Quesais - ye?” 1977.

10. RICARDO LƯCCHINI - Enfant de Is rue

Editions Droz - Geneve Paris - 1993 - 19x24cm - 248 pages.

11. SERGE LEBOVICI, René Diatkine, Michel Soulé - Traité de psychiatrie de I’Enfant et de 1’Adolescent - Trơis tomes, PUF Paris - 1985 - 18x25cm - 2.000p.

12. COLETTE CHILAND et coll - L’entretien Clinique - PUF, Paris, 1992 - 13x21cm - 175 pages.

13. PEDINIELLI - Introduction à la psychologie Clinique - Nathan - Paris - 1994 - 13x18cm - 128 pages.

14. PICHOT ET COLL - L’approcheen psychiatrie- 3 tomes - Paris - 1993 - 11x21cm - 720 pages.

15. La recherche Clinique en psychiatrie - Rapport de la Federation Franẹaise de psychiatrie - Paris 1994 - 19x24cm - 35 pages.

16. WINNICOTT - La consultation théraqeutique etl’enfant- Paris - 1991 - 13x19cm - 410 pages - Bản dịch NT 1994.

17. WINFRID HUBER - Les Psychothérapies Nathan Université - Paris - 1993 - 15x25cm - 256 pages.

18. CAROLE GAMMER, MARIE - CHRISTINE CABLE - L’Adolescence, crise familiaie Erès Toulouse - 1992 - 14,5x23, 5cm - 240 pages.

19. CHARTIER - Les Adolescents difficiles - Paris - 1991 - 16x24cm - 250 pages.

20. JAIENQUES - LACHAI - COUDERT - Les Etats anxieux đe I’enfant - Paris - 1992 - 13,5x21cm - 244 pages.

21. CHARTIER - Introduction à la pensée ennne - Paris vie - 1994 - 13x19cm - 210 pages.

22. DEBRAY RITZER – Neu - Paris - Bản dịch NT 1992.

23. PAULE AIMARD - Psychopathologie de Tenfant - Lyon - Bản dịch Phạm Vãn Đoàn N- T - 1995 - 500 pages.

24. BOBERT MYERS - Pour un bon depart dans ỉa Fie - UNESCO - Bản dịch N- T 1996 (Để giúp con em vững bước vào đời).

* Sách tiếng Anh

1. Child Psychology in ASEAN Countries Readings of the first ASEAN Forum in Child and Adolescent Psychiatry - Jakarta 1977.

2. CELIA STENDLER and FAITH STENDLER - Reading inchild behavior and development USD - 1972 - 17,5x23,5cm - 532 pages.

3. GREENSPAN & N- T. GREENSPAN - The clinical interview of the American Psychiatric press - Washington, 1991- 14x24cm - 245 pages.

4. ELISABETH KUBLER - ROSS - On Children and death - Collier Books - New York - 1985 - 10,5x19cm - 182 pages.

5. CHRISTINA SZANTON BLANC - Globai Predicaments and innovative strategies UNICEF - 1994 - 16x23,5cm - 284 pages.

6. MELVIN LEWIS - Clinic aspects of the development - London - Bản dịch Lê Văn Luyện - N-T - 1994 - 200 pages.

7. ANNA FREUD - Normaiity and pathology childhood - New York - 1977 - 275 pages.

8. MAIONEY - WARD - Psychologicai assessment - New York - 976 - 400 trang.

9. Preventing mentai heaith disturbances childhood - University of Los Angeles - 1990 - 250 pages - Nationai Conference on Preventive Psychiatry.

10. MELVIN LEWIS - and Adolescent Psychiatry- San Francisco - 1991 - 21x27cm - 1.200 pages.

* Các bảng phân loại

1. ICD 10 - 1992 - Bảng phân loại tâm bệnh của quốc tế lần thứ 10 - Bản dịch của Viện* bảo vệ sức khỏe tâm thần.

2. Phân loại của Pháp - 1993 - Bản dịch của Phạm Văn Đoàn, Trung tâm N- T.

3. DSM IV (Mỹ) - 1994 - Bản dịch 1995 phần về trẻ em của Nguyễn Văn Siêm.

CÙNG VỚI BÁO CÁO TỔNG HỢP

CỦA TRƯNG TÂM N-T ĐÃ NỘP

LÊN BỘ KHOA HỌC

CÔNG NGHỆ MÔI TRƯỜNG

10 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ:

1. Mã hóa 352 hồ sơ và sơ bộ phân loại các rối nhiễu tâm lý ở trẻ em và thanh thiếu niên.

2. Tâm lý sản phụ và quan hệ sớm mẹ - con.

3. Bước đầu tìm hiểu căn nguyên tâm lý ở trẻ ngọng.

4. Stress và rối nhiễu tâm - thể.

5. Đái dầm.

6. Bước dầu tìm hiểu và phát hiện rối nhiễu tâm lý ở trẻ em vào lớp Một Tiểu học.

7. Loại tâm dị tính ở trẻ em và thanh niên.

8- 9. Tâm lý trẻ và gia đình trong bệnh chứng động kinh (2 báo cáo).

10. Tâm lý trẻ em lâm bệnh.

Các báo cáo và hồ sơ đều có thể tra cứu tại trụ sở N-T 46 Trần Hưng Đạo - Hà Nội.

SÁCH ĐÃ XUẤT BẢN CỦA

TRUNG TÂM NGHIÊN cứu

TÂM LÝ TRẺ EM (N-T)

Từ 1989 ĐẾN 1999

1. Bài giảng tâm lý tập 1: Từ thú vật đến con người. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Phụ nữ, Hà Nội - 1992.

2. Bài giảng tâm lý tập 2: Môi trường và con người. Chủ biên: Bác sĩ Nguvễn Khắc Viện. NXB Phụ nữ, Hà Nội - 1992.

3. Bài giảng tâm lý tập 3: Tâm lý và y học. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Phụ nữ, Hà Nội - 1992.

4. Bài giảng tâm lý tập 4: Chăm chữa tâm lý trẻ em. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Kim Đồng, Hà Nội - 1992.

5. Bài giảng tâm lý tập 5: Chăm chữa tâm lý trẻ em. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Kim Đồng, Hà Nội - 1992.

6. Bài giảng tâm lý tập 6: Từ thuốc lá đến ma túy. Biên soạn: GS. BS. Đặng Phương Kiệt. NXB Giáo dục, Hà Nội - 1992.

7. Bài giảng tâm lý tập 7: Vấn đề giao tiếp. Biên soạn: PTS. PGS. Nguyễn Văn Lê. NXB Giáo dục, Hà Nội - 1992.

8. Bàn về Đạo Nho. Tác giả: Nguyễn Khắc Viện. NXB Thế giới, Hà Nội - 1993.

9. Bàn về Tâm lý gia đình. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Kim Đồng, Hà Nội - 1993.

10. Chỉ số phát triển sinh lý - tâm lý từ 0 đến 3 tuổi. Tác giả: Bác sĩ Vũ Thị Chín. NXB Khoa học xã hội, Hà Nội - 1989.

11. Cơ sở sinh lý thần kinh của hoạt động tâm lý. Tác giả: GS. Bác sĩ Đặng Phương Kiệt. NXB Đại học và giáo dục chuyên nghiệp, Hà Nội - 1990.

12. Để con em vững bước vào đời (Pour un bon depart dans ỉa vie của Robert G. Myers - UNESCO - Paris). Biên dịch: Lưu Huy Khánh và Nguyễn Hạc Đạm Thư. NXB Thế giới, Hà Nội - 1996.

13. Freud đã thực sự nói gi? (Ce que Freud a vraiment dit do David Stafford - Clark viết). Dịch giả: Bác sĩ Lê Văn Luyện và Huyền Giang. NXB Thế giới Hà Nội - 1998.

14. Lòng con trẻ, tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Phụ nữ, Hà Nội - 1992.

15. Marketing xã hội. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Thế giói, Hà Nội - 1992.

16. Nhập môn tâm lý học trẻ em (Introduction de la psychologie infantile của Paul Osterrieth). Dịch giả: Bác sĩ Phạm Văn Đoàn. NXB Y học, Hà Nội - 1993.

17. Những khái niệm cơ bản của Tâm lý xã hội (Les concepts fondamentaux de ỉa Psychologie sociaie - Paris 1987). Dịch giả: Huyền trang. NXB Thế giới, Hà Nội - 1992.

18. Nỗi khổ của con em chúng ta. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Thế giói, Hà Nội - 1993.

19. Nỗi khổ của con em chúng ta. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Trẻ TP. Hồ Chí Minh tái bản lần 1 - 1997.

20. Phát triển tâm lý trong năm đầu. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Kim Đồng, Hà Nội - 1989.

21. Quyền trẻ em (Les Drơits de l’enfant của Francoise Dekeuwer - Defossez Paris - 1991). Dịch giả: Lưu Huy Khánh. NXB Thế giói Hà Nội - 1996.

22. Sáu tuổi vào lớp Một - Tác giả: Nguyễn Thị Nhất. NXB Kim Đồng, Hà Nội - 1992.

23. Sắp sinh con (L’Enfant va naĩtre của Bác sĩ Arlette Carpentier). Dịch giả: Bác sĩ Hồ Thị Kim Chi và Bác sĩ Bùi Thiện Sự. NXB Phụ nữ, Hà Nội - 1993.

24. Sức khỏe, bệnh tật và tâm lý. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Trẻ, TP. Hồ Chí Minh - 1997.

25. Tâm bệnh lý trẻ em tập 1 (Psychopathologie deFenfant của Paule Aimard). Dịch giả: Bác sĩ Phạm Vân Đoàn. NXB Thế giới, Hà Nội - 1995

26. Tâm bênh lý trẻ em tập 2 (Psychopathologie de Fenfant của Paule Aimard). Dịch giả: Bác sĩ Phạm Văn Đoàn. NXB Thế giới, Hà Nội - 1995.

27. Tâm lý đại cương tập 1 (Psychologie généraie của Maurice Reuchlin). Dịch giả: Bác sĩ Lê Văn Luyện. NXB Thế giới, Hà Nội - 1995.

28. Tâm lý đại cương tập 2 (Psychologie généraie của Maurice Reuchlin). Dịch giả: Bác sĩ Lê Văn Luyện. NXB Thế giới, Hà Nộl - 1995.

29. Tâm lý đại cương tập 3 (Psychologie généraie của Maurice Reuchlin). Dịch giả: Bác sĩ Lê Văn Luyện. NXB Thế giới, Hà Nội - 1995.

30. Tâm lý trẻ em Việt Nam. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Trẻ TP. Hồ Chí Minh tái bản lần 1 - 1997.

31. Tâm lý gia đình. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Thế giói Hà Nội. In lần thứ 2 - 1996.

32. Tâm lý học sinh tiều học. Các tác giả: Nghiêm Chưởng Châu - Nguyễn Thị Nhất - Nguyễn Khắc Viện. NXB Giáo dục, Hà Nội - 1991.

33. Tâm lý học sinh hiểu theo Phân tâm học. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Khoa học Xã hội. Hà Nội - 1991.

34. Tâm lý lâm sàng trẻ em. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Y học, Hà Nội 1999. (Đây là báo cáo tổng hợp của đề tài “Bước đầu nhận dạng và phân loại những biểu hiện tâm bệnh lý thường gặp ở trẻ em Việt Nam trong giai đoạn hiện nay” được Hội đồng Bộ Khoa học, Công nghệ và Môi trường đánh giá, xếp loại Xuất sắc và nghiệm thu ngày 12/01/1997.

35. Thanh niên ma tuý (Toxicomanie của tác giả Henri Chabrol - Paris). Dịch giả: PTS. Bác sĩ Nguyễn Văn Siêm. NXB Thế giới, Hà Nội - 1995.

36. Tìm hiểu tâm lý con em. Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Kim Đồng, Hà Nội - 1991.

37. Trẻ chậm khôn. Chủ biên: Bác sĩ Phạm Văn Đoàn. NXB Giáo dục, Hà Nội - 1993.

38. Từ điển Tâm lý. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện NXB The giới Hà Nội. In lần thứ 1 - 1991.

39. Từ điển Tâm lý. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. NXB Thế giới Hà Nội. In lần thứ 2 có bổ sung - 1995.

40. Từ điển Xã hội học. Chủ biên: Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện. Biên soạn: Huyền Giang. NXB Thế giới Hà Nội - 1994.

41. Từ vựng Tâm lý học (Anh - Việt - Pháp/Pháp - Việt - Anh). Chủ biên: Bác sĩ Lê Văn Luyện. NXB Thế giói Hà Nội - 1994.

42. Vòng tay mẹ. Tác giả: Nguyễn Kim Nữ Hạnh. NXB Phụ nữ, Hà Nội - 1993.

43. Vợ chồng sắp sinh con nên biết. Tác giả Arlette Carpentier - Pháp. Dịch giả: Bác sĩ Hồ Thị Kim Chi và bác sĩ Bùi Thiện Sự. NXB trẻ TP. Hồ Chí Minh - 1997 (Tái bản cuốn sắp sinh con).

44. Tưởng nhớ Nhà văn hóa Nguyễn Khắc Viện. Chủ biên: Nguyễn Thị Nhất, Nguyễn Khắc Phê. NXB Thuận Hóa - Huế - 1997.

45. Khuôn hình tiếp diễn Raven màu bộ A, AB và

B. NXB Progressive Matrices - London 1947. Tủ sách N- T, Hà Nội - 1992.

46. Khuôn hình tiếp diễn chuán PMS và khuôn hình tiếp diễn Raven màu (Test Raven) - Hướng dẫn sử dụng. (Guide to the Standard Progressive Matrices PMS của Raven M.Sc - London 1990. Tủ sách N-T, Hà Nội - 1992.

47. Kỷ yếu N- T nhân ngày giỗ đầu của bác sĩ Nguyễn Khắc Viện, số 1 năm 1998. Tủ sách N- T, Hà Nội - 1998.