TAQUICARDIAS PAROX êSTICAS SUPRAVENTRICULARES€¦ · Arritmias Supraventriculares: Incluyen ritmos provenientes del : ¥N dulo sinusal. ¥Del tejido auricular (Flutter Auricular)

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TAQUICARDIAS PAROXÍSTICASSUPRAVENTRICULARES:

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sociedad Médica de Chile 2007

Generalidades

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES

Sociedad Médica de Chile 2007


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Arritmias Supraventriculares:

Incluyen ritmos provenientes del :• Nódulo sinusal.

• Del tejido auricular (Flutter Auricular).

• De la unión AV, y

• Las taquicardias por reentrada mediadas por vías

accesorias.

Para nuestro propósito, el termino “Arritmias SV”

se refiere a todos los tipos de arritmias SV,

excluyendo la FA.• La Taquicardia por Reentrada Nodal.

• La Taquicardia por reentrada AV, y

• La Taquicardia Auricular.

Arritmias Supraventriculares:• Son relativamente frecuentes

• A menudo repetitivas y ocasionalmentepersistentes.

• Rara vez causa de riesgo vital.

• Las causas precipitantes de ASV dependen de :la edad, sexo y su asociación con algunascomorbilidades.

• La incidencia de TPSV es de 3.5 % en registrosmédicos hospitalarios y en estudiosepidemiológicos de 2.25 ‰ (MESA), siendo suincidencia anual de 35 por 100.000personas/año.


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MESA Study

• El promedio de inicio de la TPSV fue de 57 años

(Infancia / >90 años).

• “Lone TPSV” se observo en pacientes :

* Más jóvenes ( x 37 vs x 69 años).

* FC más altas (186 LPM vs 155 LPM).

* Consulta más temprana S. Urgencia ( 69% vs 30%).

* La edad de Inicio de la TRN es mayor (32 vs 18 )

* Las mujeres tiene dos veces más de riesgo relativo

(RR) de TPSV en comparación con los hombres.

Marshfield Clinic: Wiscosin

En el 60% de los casos Flutter Auricular :• Cuando ocurre por primera vez está asociado con

eventos precipitantes específicos : Cirugía, neumonía oIAM).

• En las restantes causas se asocio a algunascomorbilidades: IC, HTA y EPC.

• Solo el 1.7% de los casos no tuvo enfermedadestructural cardiaca ni causas precipitantes.

• La incidencia total de Flutter Auricular fue de 0.088% yel 58% de estos pacientes tuvieron también FA.

• Su incidencia aumenta marcadamente con la edad( > 50 años 5 x 100.000 y > 80 años 587 x 100.000).

• El Flutter Auricular 2.5 veces > frecuente en hombres yfue diagnosticado a menudo (el doble) como TPSV.


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Taquicardia Supraventricular

De acuerdo a la Forma de Presentación clínica

Paroxística

• Permanente

8 Auricular

8 Unión AV

!Foco ectópico

!Reentrada• 90% de la

Taquicardia con

QRS estrecho

10% - 20%

!Foco ectópico

!Circuito reentrada

Infrecuente

80%-90%

(lento-rápido)

• 10% de la

Taquicardia con

QRS estrecho

8 Auricular

8 Unión AV

!Foco ectópico

!Reentrada

!Foco ectópico

!Reentrada

1/3 de los casosson muy raros

1/2 de los casos

Son raros (tiporápido-lento)

Taquicardia SupraventricularDe acuerdo a Origen y Mecanismo

Auricular–Aumento de la automaticidad

–Reentrada incluye taquicardia sinusal reciprocante

De la unión AV

–Por foco ectópico

–Por reentrada

8 Aumento en la

automaticidad sinusal: TS

8 Foco ectópico!Unifocal

!Multiforme

! Circuito Intranodal

! Circuito Extranodal (Fascículo de Kent)


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T.Reentrada AV.


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8

Flutter Auricular

Tipos:

•Benigna

•Incesante

•Multifocal

•T.A. con Bloqueo (Digital)

Taquicardia Auricular


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Presentación Clínica TPSV

• Al momento de la evaluación la mayoría de lospacientes están asintomáticos.

• Los síntomas relacionados con la arritmia son:palpitaciones, fatiga, mareos, malestar toráxico,disnea, presíncope y rara vez síncope.

• Palpitaciones: regulares, irregulares, paroxística(inicio y termino brusco), aceleración y terminogradual.

• Poliuria; PNU --- contracción contra válvulas AVcerradas.

• Síncope 15% de las TSV (inicio rápido, pausaprolongada en su término, FA con conducciónrápida en vía accesoria).

Síntomas durante las crisis deTPSV. H. Wellens

Nº de pacientes %

•Palpitaciones 111 93•Disnea 70 58•Sudoración 62 52•Dolor anginoso 54 45•Fatiga 50 42•Ansiedad 45 38•Mareo 42 35•Poliuria 42 35•Sin síntomas 2 2


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DIAGNÓSTICO TPSV : MÉDICO GENERALH. Wellens

Diagnóstico M.G.Visitado durante

la taquicardia

Visitado sin la

taquicardia

Taquicardia 49 (30) 5 (02)

Síntomas funcionales - 46 (25)

Otros - 11 (06)

Ninguna anomalía - 9 (06)

49 (30) 71 (39)

Entre paréntesis: pacientes con Síndrome de Wolf Parkinson White

De Importancia Clínica: TPSV

Es de crucial importancia los antecedentesentregados en la historia clínica:• Número de episodios.• Duración de estos.• Su frecuencia.• Forma de inicio.• Posibles factores gatillantes.• Síntomas graves acompañantes.• Presencia de enfermedad cardiaca asociada.


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Métodos DiagnósticosECG doce derivaciones: En RS.

• Durante la crisis.

• Cuidado análisis automático.

• Trazado largo.

• Registro durante el término de la TPSV.

Holter : Taquicardias frecuentes y transitorias.

Monitor de Eventos : Episodios infrecuentes.

Loop Implantable : < 2 episodios por mes asociados

con síntomas de inestabilidad hemodinámica severa.

T. Esfuerzo : Taquicardia gatillada durante el esfuerzo.

Registros Transesofágicos y Estimulación : infrecuente.

EEF y Ablación por RF : Historia documentada

WPW


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Palpitaciones :

Regulares Excluida Enfermedad Cardíaca

Irregulares

SI

ECG 12 derivaciones (RS)

HISTORIA CLÍNICA DE PALPITACIONES

Preexcitación

Sospecha TRAV Evaluar características

arritmias por H. Clínica

Historia de Síncope

?

Palpitaciones

Regulares Sostenidas

Palpitaciones

Irregulares

Referido al Especialista

de arritmias

Monitor de eventos y

Seguimiento

Sospecha de: FA, FL,

TAM, con conducción

AV variable

SI NO

NO


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Consideraciones generales: TPSV

• Si la historia clínica es de TP y el ECG no daclaves, el paciente debe ser entrenado en MV, sepuede hacer uso de BB y derivarlo al especialista.

• No usar drogas AA (Clase I o III), sin arritmiadocumentada.

• Cuando es posible el ECG debe ser tomadodurante la Taquicardia o al menos un cortotrazado del monitor, antes de efectuar la CEdurante una situación de compromisohemodinámico.


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WPW


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WPW

WPW: FA


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WPW: Alternante

WPW: Intermitente


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WPW: Alternante

TPSV por Peentrada AV: Alternancia QRS


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Taquicardia Reentrada AV tipo Coumel


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T. Reentrada en el nodo AV.

130-250 LPM

Pseudo S en derivaciones inferiores y R´ en V1


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TPSV: RNAV


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TPSV Reentrada Nodal:

PR:0.11 seg. FC:139 LPM.

Onda P +: D1,V5-V6.

Onda P- : D2,D3 y AVF.

Conducción 1:1

T. Reentrada en el nodo AVTermino Taquicardia


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Taquicardia Auricular:Caracteristicas Electrocardiográficas

• Morfología anormal de la onda P

• Frecuencia auricular 100-250

LPM

• Ritmo ventricular usualmente

regular

• Frecuencia ventricular variable


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Condiciones asociadasTaquicardia Auricular

• Cardiomiopatias• EBOC• C. Coronaria• Enfermedad Reumática• ENS• Intoxicación digitálica

Taquicardia AuricularMultifocal


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Taquicardia Auricular Multifocal

Taquicardia Auricular Focal


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Flutter Auricular

Flutter Auricular:Caracteristicas Electrocardiográficas

• Ondas F ondulantes en serrucho

• Frecuencia auricular 250-350 LPM

• Ritmo ventricular regular

• Frecuencia ventricular 150 LPL ( 2:1 )

• 4:1 también frecuente ( raro 5:1 y 1:1 )


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Flutter Auricular Típico

Flutter Auricular Típico


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Flutter Auricular Atípico

Flutter Auricular Atípico


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TAQUICARDIA QRS Estrecho ( QRS <120 ms)

Taquicardia

Regular

Onda P Visible ? FA,

T. Auricular con

bloqueo variable.

T. Auricular

MultifocalFrecuencia Auricular > Ventricular

FL

T. Auricular

Análisis

intervalo RP

Corto

(RP<PR)

T. Auricular

TPRU-AV

TRN Atípica

SI NO

SI

Largo

(RP>PR )

RP <7 0 ms RP > 70 ms

TRNAV TRAV

TRNAV

T. Auricular

NO

NO

SI

AYUDAS EN LA INTERPRETACIÓNDE LAS TSV CON QRS ESTRECHO I

• Registro completo de excelente calidad.

• ECG previo/post taquicardia.

• Uso del MSC durante el registro en TSV.

• Identificación de la onda P en TSV.

* Conducción 1:1 PR/RP

* Polaridad onda P

• Aparición de BAV o disociación AV

espontánea, excluye participación vía

accesoria AV (origen nodal).


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AYUDAS EN LA INTERPRETACIÓNDE LAS TSV CON QRS ESTRECHO II

• Aparición de BR funcional durante TSV

va en contra del origen auricular.

• Si el BR aumenta el ciclo de la TSV,

sospechar vía accesoria AV, epsilateral

al bloqueo (BRI>vía AV).

• ECG post TSSV con WPW favorece

mecanismo reentrada.

• Forma de inicio y termino TSV.

Tratamiento TSV

• Drogas & CE

• MPs

• Ablación por RF


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¿ COMO DEBEN SER TRATADOS LOSPACIENTES CON VÍAS ACCESORIAS ?

ASINTOMÁTICO SEGUIMIENTO

OLIGOSINTOMÁTICO TAA SOLO CRÍSIS

SINTOMÁTICO PREVENCIÓN CTP

RF

SINTOMÁTICO GRAVE RF


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Tratamiento agudo de las arritmiasSíndromes de Preexitación

A. Reentrada Aurículo Ventricular Ortodrómica yTRNAV1. Maniobra de Valsalva.3 Verapamilo e/v4. Adenosina e/v5. Sotalol e/v6. Esmolol e/v7. Amiodarona e/v NO8. Cardioversión

Tratamiento agudo de las arritmiasSíndromes de preexcitación

B. Reentrada A-V Antidrómica1. Procainamida e/v

2. Flecainida, Encainida y Propafenoma e/v

3. Cardioversión

C. Fibrilación Auricular1. Amiodarona e/v

2. Procainamida e/v

3. Flecainida, Encainida y Propafenoma e/v

4. Cardioversión eléctrica


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< 120 ms

RESPUESTA ADENOSINA: TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO

* T. Auricular focal

Transitorio de alto grado septal alto) * T. no paroxística de la unión * TRN Sinusal

Persistencia de la

* TV (Fascicular u origen * T. Auricular Focal * TR AV Taquicardia con BAV

Adenosina e/v

T. QRS Estrecho

Persistencia de la

taquicardia con bloqueo

AV transitorio de alto grado

* Dosis inadecuada * T. Sinusal * TR NAV

Gradual enlentecimiento

y reaceleración de FC

Sin cambio en

Frecuencia

Terminación

brusca


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Bibliografía complementaria

• Enfermedades del corazón y de los vasosTercera Edición!"Francisco Rojas Villegas!"Mediterráneo!"Capítulo17 Trastornos del Ritmo Cardiaco, Pág. 824 Evaluación clínica delpaciente con arritmia y clasificación de las arritmias.

• Arritmias CardiacasDr. Pedro Iturralde Torres, Editorial McGraw-Hill Interamericana,Segunda Edicición Capítulo 8 y 9

• HEART DISEASEA Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th Edition, EugeneBraunwald, Chapter 22

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