TAREAPACIENTE PSICOTICO

7/30/2019 TAREAPACIENTE PSICOTICO

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL PSIQUIATRA No. 22 UMAE Complementaria

TAREA PACIENTE PSICOTICO EN URGENCIAS PSIQUIATRICAS PARA RESIDENTES

DE PSIQUIATRIA PRIMER AO DRA. MA. GUADALUPE DE JESUS OVALLE COLUNGA

GLOSARIO DE TRMINOS CLAVES

1. Factores de riesgo: Son antecedentes o condiciones existentes del paciente o su familia, que formar parte del padecimiento actual se asocian con una evolucin desfavorable del paciente.

2. Compatible: Concordancia entre la totalidad o parte de los elementos de un caso descrito ycuadro clnico propio de cierta enfermedad propuesta como diagnstico.Compatible con un diagnstico altamente probable pero no de certeza.

3. A favor: Presencia de un dato clnico que forma parte y es base para el diagnstico de cieenfermedad.

4. til: Se refiere a procedimientos o exmenes de laboratorio o gabinete que resultan necesariociertos casos para confirmar un diagnstico sospechado y fundamentar una accin teraputica.

5. Apropiada: Hace referencia a ciertas medidas o recomendaciones teraputicas, preventivas oseguimiento que son las ms efectivas en la situacin clnica descrita, con escasos efectos indesey claros beneficios potenciales.


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Nombre: __SONIA BUSTAMANTE ROJAS ________ Edad:__25 Sexo: __F______ Escolaridad:_R1 PSIQUIATRIA__ Ocupacin__LA MISMA_____Lugar de trabajo:___UMAE 22_____________________________________

CONTESTE ADECUADAMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

1. Concepto y definicin del paciente psictico en urgencias.

Un paciente psictico es aquel que presenya una alteracin del estado mental que se extiende al pensamiento, respueafectivas, reconocimiento de la realidad y comunicacin con los dems

2. Cules son los motivos de consulta de un paciente psictico en urgencias, describa cada uno de ellos.El paciente psictico puede presentarse en sala de urgencias manifestando prcticamente cualquiera de las alteracio psicopatolgicas que se conocen:desde la sintomatologa cardinal del cuadro (principarmente alteraciones del pensamo de la sensopercepcion) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biolgicos, agitacin psicomotriz, intentossuicidio,heteroagresividad, , quejas somatomorfas o efectos secundarios atribuibles a la medicaciones a la medicacion

3. Describa la intervencin del psiquiatra con el paciente psictico en el rea de urgencias. Obtener la mayor cantidad de informacin antes de evaluar al paciente: quien lo deriva al servicio, cual e

motivo de consulta, si acude en un estado de agitacin psicomotriz o riesho heteroagresivo, quien lo acompetc. Para orientar la actuacin

Abordar al paciente proporcionando un clima emptico, c on baja estimulacin sensorial, estableciendo los limy el marco de la relacin de forma clara y comprensible pero sin atosigarle, conteniendo la posible angusmanteniendo una actitud inicial de escucha y comprensin.

Caracterizar el episodio actual, determinar el perfil cronolgico de instauracin de la sintomatologa, existencifactores desencadenantes o de episodios previos similares, detectar datos clnicos que sugieran enfermeorganica como origen del cuadro psictico:

o Inicio abrupto sin periodo prodrmicoo Alteracin del nivel de concienciao Antecedentes o signos clnicos de consumo de toxicos/abstinenciao Alteracin de signos vitaleso Antecedentes familiares de enfermedad organica que pueda causar psicosiso Ausencia de historia personal de psicosiso Caractersticas clnicas atpicas: edad de presentacin inhabitual, fluctuacin de los sntomas, presen

de alucinaciones visuales, etc.Exmenes de laboratorio recomendados en un paciente con psicosis aguda:

Electrolitos sricosQumica sangunea (creatinina, BUN y glucosa)Calcio sricoTransaminasa glutmico-oxaloactica srica, bilirrubinas y fosfatasa alcalina Niveles de tiroxina (T4) libre y hormona estimulante de tiroidesBiometra hemtica con volumen corpuscular medio (VCM)Examen general de orinaTamizaje para drogas en orinaTomografa axial computarizadaImagen de resonancia magntica

ElectroencefalografaEl aspecto mas relevante de la intervencin consiste en conocer la necesidad de hospitalizar o no al paciente de fourgente.Indicaciones de hospitalizacin:

1. Riesgo de auto-heteroagresion2. La actividad psictica es intensa y genera importante ansiedad y angustia3. Ausencia de apoyo sociofamiliar 4. Mal apego a tratamiento, fracaso teraputico, necesidad de empleo de medidas teraputicas no disponibles en

recursos ambulatorios


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Funciones atribuibles a la hospitalizacin:1. Funcin Protectora o de custodia: proteccin de la vida del paciente, de la comunidad frente a la conducta

paciente o la separacin del paciente de un entorno nocivo2. Funcin diagnostica: el medio hospitalario permite una observacin mas estrecha y la aplicacin de prue

diagnosticas3. Funcin teraputica: supervisar cumplimiento del tratamiento, minimizar riesgo de toxicidad y efectos adver

organizarf plan teraputico ajustado a sus necesidades, modificacin de habitos de vcida perjudiciales y derivaa dispositivos con funcin rehabilitadora

4. Como hacer el examen mental de un paciente psictico en urgencias. Describa un caso clnico de manera individual.1. Habitus exterior 2. Estado de conciencia: conciente, alerta, somnoliento, estupor, obnubilacin.3. Atencin: hipoprosexia, hiperprosexia, distraibilidad,4. Orientacin: persona, tiempo, espacio, circunstancia5. Afecto: disforico, aplanado6. Sensopercepcion: alucinaciones (intracampia, extracampia), auditivas (acuasmas, fonemas simpl

imperativos o informativos) visuales, tctiles, olfatorias, ilusiones, pseudoalucinaciones.7. Pensamiento: curso (lineal, circunstancial, tangencial, fuga de ideas, perseverante, disgregado, bloque

velocidad (normopsiquia, bradipsiquia, taquipsiquia), contenido (ideas delirantes: {paranoides, megalomania bizarras, depresivas, misticas, de dao y perjuicio}, fijas, obsesivas, sobrevaloradas)

8. Lenguaje: coherencia, congruencia, velocidad. (bradilalia, taquilalia, media) verborrea, ecolalia, mutisneologismos, afasia, disartria, verbigeracion, coprolalia, volumen (alto, bajo, medio, inaudible)

9. Conducta general espontanea: excitacin, catatonia retardo, tics, temblor.10. Calculo, abstrraccion y sistesis11. Memorias12. Juicio13. Conciencia de enfermedad

Ejemplo: femenina de edad aparente similar a la referida como cronolgica, en malas condiciones de higiene y alio posicin libremente escogida, hipercinetica sin llegar a la agitacin psicomotriz, hipervigilante, suspicaz, conciente, aldesorientada en tiempo y persona debido a sus estado, hiperprocexica, afecto disforico, con alteraciones ensensopercepcion por alucinaciones auditivas extracampias tipo fonema imperativo consistente en una voz de mujer qdice matate, ve por un cuchillo mata a tu hermana, pensamiento disgregado con contenido de ideas deliran paranoides y de dao y perjuicio, normopsiquia, lenguaje, coherente, incongruente, por ideas delirantes, en tono avelocidad media, con temblor fino distal, calculo, abstraccin y sntesis no valorables, memoria no valorable, jualterado en contacto con realidad, con nula introspeccin y conciencia de enfermedad.

5. Cules son las recomendaciones para la atencin del paciente psictico en urgencias.El paciente psictico generalmente est muy alerta del entorno y es sensible a los comentarios y acciones de otras personas. Por lo anterior, se recomienda lo siguiente:

1. Observar la seguridad del paciente y personal; es conveniente en muchos casos que los familiares y los amestn disponibles.

2. Tome en cuenta las necesidades bsicas del paciente, por ejemplo ofrezca agua o comida si es posible.3. Evite el exceso de estmulos y estrs, ofrezca un lugar tranquilo de preferencia.4. No discuta acerca de las ideas psicticas del paciente, puede usted no estar de acuerdo con las creencias

paciente pero no trate de refutarlas o sugerirle que est equivocado.5. Evite confrontarlo o criticarlo a menos que sea necesario para prevenir daos o conductas disruptivas.

6. Si existen conductas violentas importantes considere la restriccin fsica, el uso de medicamentos y el trasladun hospital cerrado para su atencin posterior lo ms pronto posible.7. Si el paciente refiere ideas suicidas vigile su estado continuamente de manera estrecha y retire cualquier ob

peligroso.8. En pacientes muy violentos puede ser necesario el apoyo de personal de seguridad, mantngalos cerca en cas

que los necesite.9. Si el paciente requiere tratamiento farmacolgico de urgencia y se niega a esta intervencin considere

autorizacin de un familiar o consulte las polticas legales de intervencin de urgencias de su hospital10. Es importante ofrecer apoyo psicolgico a los familiares y personas relacionadas con el cuidado del pacient

como los lugares de referencia apropiados para el caso.


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6. Describa el tratamiento adecuado para el paciente psictico en urgencias.Generalmente se utilizan benzodiazepinas o antipsicticos de corta duracin, como el haloperidol como primera elec para el tratamiento agudo. Aunque los antipsicticos tpicos se usan con frecuencia, los efectos anticolinrgicos pumodificar las caractersticas de las psicosis especialmente en pacientes de edad avanzada. Si el paciente se encuetranquilo y cooperador, se puede iniciar un antipsictico por va oral y si existe ansiedad se puede combinar con benzodiazepina. Actualmente se recomienda el uso de antipsicticos atpicos como la ziprazidona, olanzapina, aripiprrisperidona o quetiapina, en vista de menor incidencia de sntomas extrapiramidales a corto plazo como el temblor, dis

y acatisia y a largo plazo disquinesia tarda. Si el paciente coopera poco para la ingesta de los medicamentos o se encuagresivo, la primera opcin ser el uso parenteral de benzodiazepinas y/o antipsicticos: es importante sealar queantipsicticos no eliminan la psicosis de inmediato y los efectos sedantes pueden aparecer con dosis altas, as com posibilidad de ocasionar sntomas extrapiramidales. Las benzodiacepinas, por otro lado, tiene la ventaja de ocasiefectos sedantes de inmediato por lo que es frecuente su uso individual o en combinacin con antipsicticos. En Mxidiazepam, flunitrazepam y midazolam se utilizan con frecuencia por va oral o intravenosa con buenos resultados. Cuse utilizan benzodiacepinas, sobre todo por va endovenosa, es importante vigilar la funcin respiratoria ya que este gde medicamentos tiene efecto depresor sobre este sistema. Asimismo, es importante vigilar los efectos sedanteadministrar benzodiacepinas de vida media larga como el diacepam o clonacepam, para evitar efectos de acumulaciocasionar con ello sedacin importante como la disartria, lentitud psicomotora, somnolencia, vrtigo, pupilas mithiperreflexia, hipotermia e hipotensin con taquicardia compensatoria. Ocasionalmente, al administrar benzodiacep pueden observarse efectos paradjicos como agresin, excitacin y psicosis, especialmente en nios, ancianos y pacicon trastorno mentales orgnicos.

Las opciones de respuesta son: verdaderos (V), falso (F) y no se (NS). ES IMPORTANTE QUE NO DEJE NINGUNA RESPUESTA SIN CONTESTAR.

Caso 1Femenino de 25 aos de edad nacionalidad cubana, divorciada desde hace 3 aos, madre de 2 hijos, empleada.Antecedentes heredofamiliares, madre diabtica con hipertiroidismo controlado con medicamentos; padre de 62 hipertenso controlado, un to materno con trastorno psictico no especificado.Tiene antecedentes personales de ser atendida por psiquiatra hace 7 aos ya que no dorma bien y oa voces comentaban acerca de su conducta y la exhortaban a quitarse la vida. Estos sntomas se inician despus del nacimientsu primer hijo. En esa ocasin se bebi el quitaesmalte de las uas motivo por el cual se hospitalizo 5 das y despu

recibir tratamiento farmacolgico los sntomas se remitieron, fue dada de alta pero no continuo el tratamiento. Refiere persistieron las alucinaciones auditivas que le ordenaban matarse en forma ocasional. Reinicia hace 2 meses con insomnerviosismo, ansiedad, alucinaciones auditivas con aparicin de ideas delirantes de tipo referencial pues la paciente pque en su trabajo hablan mal de ella y se burlan de ella con temor a salir a la calle porque siente que la persiguen hacerle dao y por tal motivo tiene resistencias para salir a trabajar y acudir a reuniones con amigos.

CONTESTE CADA UNA DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Y ARGUMENTE SUS RESPUESTASTODAS LAS PREGUNTAS ESTAN RELACIONADAS CON EL CASO QUE SE DESCRIBE CONANTERIORIDAD.

I.- Son factores deriesgo para desarrollar este trastorno.( 1 ) 1. _f___ Su estado civil y tener dos hijos.( 1 ) 2. _v__ Antecedentes de un to materno con trastorno psictico.

Tener familiares en primer grado que hayan padecido algn episodio psictico es un factot de riesgo( 1 ) 3. __f__ Los intentos suicidas previos.( 1 ) 4. __v__ El nacimiento de su primer hijo.Es raro pero en ocasiones se produce un estado psictico despus del embarazo. El parto implica un enorme camendocrino en el organismo de la mujer: concluye bruscamente la produccin de hormonas placentarias, desapacompletamente en pocas horas la acumulacin de estrgenos y se esfuma en dos o tres das el pregnadiol de la orin( 1 ) 5. __f__ Tener una madre hipertiroidea

II.- Cual de los siguientes diagnsticos escompatible con el cuadro clnico presentado.( 2 ) 6. __ f__ Depresin con sntomas psicticos.


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No presenta sntomas afectivos( 2 ) 7. __f_ Trastorno psictico no especificado.( 2 ) 8. __v__ Esquizofrenia de tipo paranoide.Presenta sntomas positivos como ideas delirantes y alucinaciones auditivas por mas de 1 mes, presenta disfucunsocial y laboral, tiene mas de 6 meses con el problema pues inicia hace 7 aos sin recuperacin de nive premorvidos, no presenta sntomas afectivos, no hay antecedentes de consumo de sustancias o enfermedad medica( 2 ) 9. __f__ Trastorno esquizofreniforme.El episodio debe durar menos de 6 meses

( 2 ) 10. _f___Psicosis postparto.Aunque tiene inicio despus del nacimiento de su hijo no se especifica cuanto tiempo despus, debera ser dentro d primeras 2 a 3 semanas despus del parto, adems de que la evolucin a lo largo del tiempo no es habitual

III.- Los siguientes sondatos a favor de una esquizofrenia.( 3 ) 11. __v__ Alucinaciones auditivas, insomnio e irritabilidad.( 3 ) 12. __v__ Ideas delirantes de referencia, persecucin y dao.( 3 ) 13. __v__ Intentos suicidas y deterioro social y laboral.( 3 ) 14. __v__ Alucinaciones auditivas e ideas delirantes de tipo paranoide.( 3 ) 15. __f__ Poco apego al tratamiento.Las alucinaciones principalmente auditivas, las ideas delirantes, el deterioro social y laboral y la desorganizacin dconducta son criterios del DSM IV para diagnstico de esquizofrenia, poco apego al tratamiento se presentacualquier situacin o patologa

IV.- Las siguientes son medidastiles para el diagnstico de este trastorno.( 4 ) 16. __f__ Tomar una resonancia magntica para ver el cortex frontal( 4 ) 17. __f__ Hacer un estudio de tipo gentico.( 4 ) 18. __f__ Tomografa axial computarizada para ver la dilatacin de los ventrculos cerebrales.( 4 ) 19. __v__ Exmenes de rutina, qumica sangunea, biometra hemtica y examen general de orina.( 4 ) 20. __v__ Tomar un perfil tiroideoEl diagnstico de la esquizofrenia es puramente clnico, los exmenes se indicaran solo para descartar alguna caorgnica

V.- Cual de las siguientes son mediasapropiadas para el tratamiento de este paciente.( 5 ) 21. __f__ Utilizar antipsicticos y moduladores del afecto.( 5 ) 22. __v__ Involucrar a la familia en el tratamiento del paciente.( 5 ) 23. __v__ Instalar antipsicticos y dar psicoterapia de apoyo.( 5 ) 24. __f_ Utilizar antipsicticos como monoterapia( 5 ) 25. __v__ Combinar antipsicticos y benzodiacepinasLas guas de prctica clnica de la APA para esquizofrenia recomiendan el uso de antipsicticos principalmeatpicos combinados con benzodiacepinas como adyuvantes para el tratamiento de la esquizofrenia asi como tercognitivo conductual y psicoeducacin para familiares como piedra angular del tratamiento.

Caso 2Masculino de 32 aos de edad quien desde hace 3 aos se traslada de Monterrey a Houston Tx. para trabajar en el negde un hermano, soltero, sin hijos de religin catlica, escolaridad de preparatoria. Con antecedente de padre alcohfallecido por cirrosis hace 10 aos. Madre hipertensa con tendencias depresivas. Un to materno fallece por complicacicardiovasculares, una hermana con problema de epilepsia bajo control mdico.El paciente cuenta con antecedentes personales de un episodio psictico hace 5 aos en donde el es hostigado por vdurante el da y comentan su conducta con l en tercera persona, stas son de contenido insultante (est completamchiflado, no es capaz de entender nada). Haba estado recibiendo tratamiento ambulatorio pero sin muy buen resultad paciente es descrito por su familiar como un hombre tranquilo y algo retrado pero popular en el vecindario ya que ayusus vecinos ancianos en tareas domsticas y la compra de vveres, a veces presenta alteraciones del nimo, tdificultades para mantener un trabajo, ve poca televisin ya que oye voces que salen de la misma y lo molestan ya piensa que los programas de televisin se refieren a l. En las ltimas 6 semanas el paciente dice que el es el nuevo mque es Krishna y que debe dar comienzo a una nueva etapa religiosa en la humanidad, durante la entrevista encontramun paciente eufrico con un discurso rpido y difcil de seguir, se acerca a los mdicos casi cara a cara hablando a gvelocidad y con entusiasmo de sus vivencias religiosas y de repente se detiene y felicita al mdico por la bue


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combinacin de su camisa y corbata, adems de considerarse el mesas piensa que el hospital forma parte de conspiracin para silenciar su mensaje religioso.

CONTESTE CADA UNA DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Y ARGUMENTE SUS RESPUESTASTODAS LAS PREGUNTAS ESTAN RELACIONADAS CON EL CASO QUE SE DESCRIBE CONANTERIORIDAD.

I.- Son factores deriesgo para desarrollar este tipo de trastorno psictico:( 1 ) 26. __v__ Tener antecedentes de un episodio psictico previo.( 1 ) 27. __v_ Tener una personalidad tranquila y retrada y solitaria.( 1 ) 28. __f__ El haber emigrado de un pas a otro.( 1 ) 29. __f__ Ser soltero y sin hijos.( 1 ) 30. __v__ Tener un padre alcohlico y una madre depresiva.

Los antecedentes familiares indican que el paciente puede tener una predisposicin gentica a presentar algn tiptrastorno psiquitrico, es probable que si ya presento un episodio psictico previo es muy probable que presente posteriormente, una personalidad trantuila retraida y solitaria pudiera orientar a que el paciente tiene una personalesquizoide la cual frecuentemente se presenta como prdromo de un trastorno psictico. El haber emigrado y ser solterhijos no tiene mucho que ver.II.- Cual de los siguientes diagnsticos escompatible con el cuadro clnico presentado.

( 2 ) 31. __f__ Trastorno afectivo bipolar ( 2 ) 32. __v__ Trastorno esquizoafectivo.

( 2 ) 33. __f__ Esquizofrenia paranoide.( 2 ) 34. __v__ Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar.( 2 ) 35. __f__ Trastorno psictico no especificado.

Cumple criterios para trastorno esquizoafectivo, tiene sntomas psicticos predominantemente y en el ultimo epis presenta a su vez sntomas maniacos.III.- Los siguientes sondatos a favor de una trastorno esquizoafectivo:.

( 3 ) 36. __v__ Ideas delirantes o alucinaciones durante 6 semanas en ausencia de sntoma afectivo.( 3 ) 37. __v__ Alucinaciones auditivas que comentan en tercera persona la conducta del paciente.( 3 ) 38. __v__ Un lenguaje fluido y desorganizado con afecto exaltado

Son sntomas psicticos puramente y el afecto exaltado es un sntomas afectivoIV.- Los siguientes sondatos a favor de una trastorno bipolar:

( 3 ) 39. __v__ Ser popular y ayudar a los vecinos en las tareas domsticas y las compras.( 3 ) 40. __v__ Dormir poco y preocuparse por llevar su mensaje divino.( 3 ) 41. __v__ Dificultad para estar estable en sus trabajos( 3 ) 42. __v__ Tener ideas megalomanacas y un discurso rpido.

Son sntomas de un episodio maniacoV.- Los siguientes sondatos a favor de una esquizofrenia paranoide:

( 3 ) 43. __v__ Las ideas delirantes de religiosidad.( 3 ) 44. __v_ Las alucinaciones auditivas, ansiedad e irritabilidad.( 3 ) 45. __v__ Ideas delirantes de tipo persecutorio.( 3 ) 46. __f__ Felicitar al mdico por su forma de vestir.

Las ideas delirantes y alucinaciones son caractersticas de la esquizofrenia paranoide sin embargo felicitar al medico poforma de vestir podra ser una conducta de tipo maniaco

VI.- Las siguientes son medidastiles para ayudar en el diagnstico de este paciente:( 4 ) 47. __f_ Efectuar una interconsulta con mdico internista para descartar alguna patologa fsica.( 4 ) 48. __v__ Tomar exmenes de rutina.( 4 ) 49. __v__ Descartar mediante exmenes uso y abuso de sustancias.( 4 ) 50. __v__ Realizar TAC.( 4 ) 51. __v__ Realizar un electroencefalograma.Aunque el diagnostico es clnico es conveniente descartar alguna patologia organica causante del cuadro

VII.- Cual de las siguientes son mediasapropiadas para el tratamiento de este paciente.( 5 ) 52. __v__ Hospitalizar al paciente para establecer diagnstico definitivo( 5 ) 53. __v__ Usar un antipsictico y una benzodiacepina intravenosa para disminuir su agitacin.( 5 ) 54. __f__ Aislamiento y sujecin debido a su conducta manaca.( 5 ) 55. __v__ Usar antipsicticos y moduladores del afecto a dosis convencionales.


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( 5 ) 56. __v_ Involucrar a trabajo social para una red de apoyo social con la familia.( 5 ) 57. __f__ Regresas al paciente a su pas de origen.( 5 ) 58. __v__ Investigar profundamente si el paciente padece algn tipo de epilepsia dado sus antecedent

familiares (hermana epilptica)( 5 ) 59. __v__ Instalar psicoterapia cognitivo conductual( 5 ) 60. __v__ Incluir al paciente en actividades de laborterapia en forma permanente para desarrollar su

socializacin.La hospitalizacin es conveniente debido a que se puede observar al paciente de cerca adems de brindarle

tratamiento integral adecuado a sus necesidades y valorando la respuesta que presente al tratamieto farmacolgico,ingreso debido al estado de agitacin esta indicada una benzodiacepina y un antipsictico sobre todo haloperiailamiento y sujecin podra ser necesaria solo si el paciente mostrara algna condicta auto o heteroles potencialmente o en caso de que su desorganizacin sea perturbadora para los dems pacientes, los antipsicticmoduladores del afecto estn indicados como tratamiento de mantenimiento, hay que fomentar la participacin apoyo de los familiares para una mejor respuesta y motivacin por parte del paciente, conviene descartar patolorganica que pudiera estar generando los sntomas ya que tiene antecedentes heredofamiliares, y tratar de queintegre a la sociedad y sea lo mas funcional posible mediante terapia cognitivo conductual y laborterapia

Bibliografa: DSM IV MANUAL DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS (2 ED.) ALFONSO (COORD.) CHINCHILLA, MASS

2009, CAPITULO 7 EL PACIENTE PSICOTICO EN URGENCIAS, PAGINAS 172-190 ARTURO MORLET-BARJAU, ERNESTO ORTIZ-MALDONADO, MANUEL MOSCOSO-LPEZ,

MANEJO DEL PACIENTE PSICTICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITALGENERAL, SALUD EN TABASCO, VOL. 14, NM. 3, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE, 2008, PP. 792-80SECRETARA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO, MXICO

GUIA DE PRACTICA CLINICA APA 2006

_______________________ FIRMA DEL ALUMNO

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