Target Hemoglobin Untuk Pasien Penyakit Ginjal KronisAnemia

7/25/2019 Target Hemoglobin Untuk Pasien Penyakit Ginjal KronisAnemia

1/9

Target hemoglobin untuk Pasien Penyakit Ginjal KronisAnemia: ASystematic Review dan Metaanalisis

Abstrak

Latar Belakang: Sejumlah penelitian telah mengidentifkasi hubungan antarahemoglobin (Hb) tingkat dan mortalitas pada pasien dengan penyakit ginjalkronis (CK)! yang telah menimbulkan kekha"atiran tentang Hb target optimaldalam koreksi anemia# Kami $enelitian ini diran%ang untuk menyelidiki e&ekpotensial dari tingkat Hb yang ditargetkan! yang bertujuan untuk memberikanbeberapa bukti untuk terapi anemia ginjal#

'etodologi emuan *tama: Sebuah pen%arian komprehensi& 'edline! +mbasedan Co%hrane atabase o& Systemati% *lasan dilakukan pada bulan esember,-.. dan diperbarui pada bulan /ebruari ,-., untuk setiap per%obaan baru#$er%obaan a%ak yang diran%ang untuk menge0aluasi e&ek dari tinggi (umumnyaHb sekitar .1!- g dL) dan Hb rendah (umumnya Hb sekitar .-!- g dL) targetpada klinis hasil pada pasien CK dengan anemia dikumpulkan# Semua analisisstatistik dihitung dengan menggunakan so&t"are 2e0'an tersedia se%ara gratisdari Co%hrane Collaboration# ,3 per%obaan yang melibatkan .-#14. pasien telahdiidentifkasi# emuan kami menunjukkan risiko yang signifkan se%ara statistikpeningkatan mortalitas di tingkat Hb tinggi (22 .!.56 789 C .!-,;.!1


2/9

dipertahankan dalam kisaran ..!-;.,!- g dL pada pasien dengan CK! apakahatau tidak mereka menerima dialisis >4?# $edoman K@ diperbarui pada tahun,--4 diusulkan tingkat Hb dapat diperluas ke target kisaran ..!-;.1!- g dL!dengan peningkatan batas atas dasar temuan itu berarti target Hb tinggi potensipeningkatan dalam kualitas hidup pasien >7?#$edoman terakhir untuk praktek klinis (,--7;,-.,) menyatakan bah"a arget Hbharus dalam kisaran .-!-;.,!- g dL >.-?#engan demikian! tidak mengherankanbah"a target Hb telah menjadi Hal yang %ukup menarik dan konsisten sedangdieksplorasi oleh banyak uji klinis# $enelitian kami didirikan untuk menyelidikioleh meta;analisis jika tingkat Hb yang tinggi pada pasien CK mengasosiasikansignifkan &aktor risiko hasil lebih dari tingkat Hb yang rendah#

'etode

Sastra Cari

Sebuah pen%arian literatur sistematis 'edline! +mbase dan Co%hrane atabase

Sistematik *lasan dilakukan di esember ,-.. dan diperbarui pada bulan/ebruari ,-., untuk setiap per%obaan baru! menggunakan penyakit ginjalkronis ! anemia dan erythropoiesisstimulating agen atau Hematini%s sebagai istilah pen%arian# abel S. termasuk strategi pen%arian penuh# Hanyaterkontrol a%ak per%obaan (2C) dilibatkan dalam penelitian kami# an tidak adabahasa Keterbatasan diterapkan selama proses pengambilan# Dudul dan abstraksetiap artikel yang diidentifkasi dalam langkah a"al pengambilan adalahdisaring dengan hati;hati untuk dimasukkan# Semua studi berpotensi rele0ankemudian diperiksa dalam teks penuh untuk pertimbangan lebih lanjut# *lasandan meta;analisis mengenai Hb target optimal di koreksi anemia ginjal jugadiperiksa untuk setiap per%obaan potensial# emikian juga! re&erensi dikutip darisemua studi termasuk dipindai untuk mengidentifkasi per%obaan tambahan atau

ulasan# Selanjutnya! uji %oba dianalisis sebagai Seluruh menggunakan semualaporan terkait sementara itu memiliki lebih dari satu

publikasi#

Kriteria Seleksi

A%ak! per%obaan dikontrol (2C) yang minimal 4 bulan tindak lanjut dandiran%ang untuk menguji e&ekti0itas dan keamanan Hb tingkat atas hasil klinis dinon;dialisis dan dialisis CK pasien diidentifkasi# inggi dan rendah tingkat Hbyang ditargetkan bisa di%apai dengan dosis yang berbeda dari +SA! atau +SA danlainnya pengobatan layak seperti plasebo atau tanpa pengobatan di penyidikkebijaksanaan# $asien de"asa (berusia di atas .5 tahun) yang memenuhi syaratuntuk kriteria inklusi jika mereka memiliki anemia kronis yang berhubungandengan CK# *ntuk tingkat a"al proses penyaringan! kriteria eksklusi utamaadalah sebagai berikut: hasil pengganti dan hemorheologi%al! &armakokinetik danstudi dasar! analisis ulang dan ulasan atau editorial#

$enilaian 0aliditas

Kualitas metodologi dan risiko bias masing;masing termasuk 2C diperiksadengan hati;hati menggunakan pendekatan yang dijelaskan oleh KolaborasiCo%hrane >..?# tem adalah sebagai berikut# (.) generasi urutan a%ak! (,) alokasipenyembunyian! (1) membutakan peserta dan personil! (3) membutakan darihasil penilaian! (8) data hasil lengkap! (4) pelaporan selekti& dan (


3/9

intention;to;treat juga digunakan untuk menge0aluasi integritas mereka datahasil! dan kelas Alat ini digunakan untuk kelas kualitas bukti dan kekuatanrekomendasi#

+kstraksi ata

ata yang diambil se%ara independen dari setiap 2C yang memenuhi kriteriainklusi! dan setiap perbedaan yang tahu oleh konsensus# ata;data yangdiperoleh kemudian diperiksa oleh resensi lain untuk akurasinya# *paya untukmenghubungi sidang penulis juga dibuat untuk in&ormasi tambahan ketika hasilyang tidak dilaporkan atau data yang tidak komprehensi ata yang diambil dariper%obaan termasuk berdasarkan strategi standar! termasuk rin%ian daripublikasi! desain prinsip persidangan! ukuran populasi penelitian! karakteristik

peserta (seperti tahap CK! usia! jenis kelamin! jenis kelamin dan dialisismodalitas)! inter0ensi (seperti dosis +SA dan besi pengobatan)! primer titik akhir(seperti kematian! non;&atal miokard in&ark! stroke! hipertensi! ra"at inap danterapi pengganti ginjal)! durasi tindak lanjut dan Hb nilai (termasuk tingkat dasarHb! kadar Hb target dan tingkat Hb ter%apai)#

Sintesis data kuantitati&

Kami dikelompokkan studi sesuai dengan mode pengobatan sebagai dijelaskandi atas ke dalam Hb tinggi dibandingkan kelompok Hb rendah dan +SApengobatan dibandingkan ada kelompok perlakuan +SA# Hasilnya juga dihitungse%ara terpisah sebagai analisis subkelompok# ata dari masing;masing

per%obaan termasuk dianalisis menggunakan *lasan 'anager (2e0'an! Eersi8#.! Copenhagen: he =ordi% Co%hrane Centre! he Co%hrane Collaboration!,-..)# Hasil disajikan sebagai risiko relati& (22) dan keyakinan yang 789 inter0al(C)# Heterogenitas statistik dalam dan di antara studi digambarkanmenggunakan uji F,! dan uji , untuk inkonsistensi# ingkat inkonsistensi di studididefnisikan oleh menghitung persentase total antara;studi 0ariasi karenaheterogenitas daripada 0ariasi a%ak sebagai , yang metrik menggunakan rumus, G .--9 4 (;d&) >.,?# *ntuk dikotomis data! kita menghitung rasio risiko'antel;Hansel menggunakan a%ak;e&ek model yang saat heterogenitas hadirdengan hasil yang signifkan dari p! -!.# 2ingan! sedang! dan berat heterogenitasdidefnisikan oleh nilai;nilai , di -!,89! -!8-9! dan -!.1?# Sebuah plot %orongdigunakan untuk menilai adanya publikasi dan bias pelaporan lainnya denganmemplot standard error terhadap log rasio risiko# 'enggunakan metode regresilinier +gger! kita meneliti hubungan antara ukuran studi dan estimasi e&ekpengobatan# $ -!-8 dianggap signifkan# $;nilai ambang batas untuksignifkansi statistik yang ditetapkan sebesar -!-8 untuk ukuran e&ek#

Hasil

$er%obaan Arus Aliran studi termasuk ,.87 per%obaan diidentifkasi denganmen%ari 'edline! +mbase dan Co%hrane atabase o& Systemati% 2e0ie"s .773yang dikeluarkan di s%reening a"al# .48 berpotensi rele0an uji diidentifkasiuntuk lebih lanjut re0ie"! yang ,3 per%obaan terpenuhi kriteria inklusi# Semua


4/9

studi yang dipilih diran%ang sebagai per%obaan terkontrol a%ak menda&tarkanpasien dengan anemia CK (ambar .)#

Karakteristik studi

,3 per%obaan a%ak (.-#14. peserta) diran%ang untuk menge0aluasi efkasi dankeamanan tingkat Hb pada hasil klinis pada pasien dengan anemia ginjaldikumpulkan# Karakteristik dasar dari ,3 per%obaan ter%antum dalam tabel . dantabel S,! S1 >3!8!.3;18?# $aling peserta se%ara a%ak untuk men%apai dua pra;didirikan Hb target# Berdasarkan modalitas pengobatan! kami membagi ini studimenjadi dua subkelompok: tinggi dan rendah tingkat Hb di .8 uji %oba diperolehdengan terapi +SA! dan di sisa 7 per%obaan! tinggi Kelompok Hb diperlakukandengan +SA sedangkan kelompok Hb rendah adalah tidak diberi pengobatanatau diobati dengan plasebo# Se%ara umum! tinggi arget Hb di%apai dengandosis yang lebih tinggi dari +$@ sementara rendah arget Hb di%apai dengandosis yang lebih rendah# Se%ara keseluruhan! rata;rata men%apai tingkat Hb di

.8 uji %oba yang .1!- g dL pada kelompok Hb tinggi dan .-!- g dL pada Hbrendah kelompok# Adapun sisanya 7 per%obaan! pasien yang se%ara a%akKelompok perlakuan +SA berakhir dengan men%apai tingkat Hb sekitar .,!- g dL! sedangkan yang a%ak dengan plasebo atau tanpa pengobatan kelompokyang memiliki kadar Hb sekitar 7!- g dL# alam penelitian kami termasuk!peserta umumnya lebih tua dari .5 tahun# Sekitar .8? dan $&eIer dkk# >,7? terda&tarpasien dengan tipe , diabetes mellitus! dan 2itJ dkk# >.


5/9

bisa substansial mempengaruhi hasil meta;analisis (ambar 3)# alampengobatan +SA dibandingkan ada kelompok perlakuan +SA! fFeIe%t sebuah'odel diterapkan sebagai akibat dari tidak ada heterogenitas seluruh per%obaan(heterogenitas , G ,!4,! $ G -!.5?! Le0in et al# >.7?! ou0a dkk# >,.? dan /urulanddkk# >,,?) menunjukkan arah yang berla"anan dari e&ek! danBesarab dkk# >,4?studi menyumbang sebagian besar ini analisa# idak ada heterogenitas di uji%oba ini (heterogenitas, G 5#-

!i"ertensi#Sebanyak 7 per%obaan diidentifkasi untuk menge0aluasiterjadinyahipertensi pada target Hb yang berbeda# Ada risiko yang lebih tinggi dari

hipertensi pada target Hb tinggi dibandingkan denga target Hb rendah dengansignifkansi statistik (7 per%obaan! 4

Stroke# Hasil ini dilaporkan dalam 3 per%obaan! salah satunya di pengobatan+SA dibandingkan tidak ada kelompok pengobatan +SA sementara 1 di baik +SAmemperlakukan kelompok# Ada risiko yang lebih tinggi dari stroke di Kelompokperlakuan +SA dibandingkan dengan kelompok tanpa +SA pengobatan dengansignifkansi statistik signifkan (. trial! 3-15 pasien6 22 .!7,6 789 C .!15;,!446 $!-!---.)# Adapun kelompok kedua diobati dengan +SA! tidak ada statistikperbedaan yang signifkan dalam risiko stroke terdeteksi antara dua kelompok (1

per%obaan! ,


6/9

1 dari mereka dari kelompok studi yang membandingkan +SA pengobatandibandingkan tidak ada pera"atan +SA! dan 7 adalah dari studi kedua lengandiobati dengan +SA# idak ada perbedaan yang signifkan dalam risiko terapipenggantian ginjal ditunjukkan baik dalam pengobatan +SA 0s tidak adapera"atan +SA (1 per%obaan! 3.73 pasien6 22 -!546 789 C -!84;.!136 $ G -!8,)dan tinggi dan lengan Hb rendah baik diobati dengan +SA (7 per%obaan! 1.-3pasien6 22 .!.-6 789 C -!71


7/9

anemia mengobati dengan +SA mungkin berbahaya >,7?! Kami membagi tinggidan rendah target Hb dalam dua sub kelompok berdasarkan pada apakah atautidak pasien adalah diberikan +SA untuk pengobatan anemia! dan analisisstatistik adalah juga dihitung se%ara terpisah# Akibatnya! temuan kami sepertiyang dijelaskan atas kurang dipengaruhi oleh e&ek samping dari +SA sendiri#Selain itu! temuan kami ini berlaku terutama untuk pasien dialisis# Baru;baru ini!dua besar se%ara a%ak! terkontrol uji %oba dari Koreksi Hemoglobin dan Hasil diginjal Kekurangan (CH@2) dilakukan pada pasien dialisis dengan CK tahap 1atau 3 menemukan bah"a menargetkan tingkat Hb tinggi (.1!8 g dl) adalahdikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian gabungan (termasuk kematian danstroke) dibandingkan dengan target yang rendah Hb (..!1 g dl)! danKardio0askular 2isiko $engurangan oleh ini Anemia $engobatan dengan +poetinBeta ('+=C$AKA=) dilakukan pada pasien dialisis dengan ahap CK 1 atau 3sesuai koreksi a"al dan lengkap anemia tidak mengurangi risiko kejadiankardio0askular yang bisa berkontribusi pada peningkatan risiko kematian >3!8?#Adapun pasien dialisis! tidak ada yang signifkan se%ara statistik perbedaandalam risiko kematian antara dua tingkat Hb# =amun! sebuah studi epidemiogi%al

mengungkapkan kadar hematokrit tinggi yang menguntungkan untuk pasiendialisis dari usia yang berbeda! jenis kelamin dan ras >17?# '%'ahon dkk# >3-?menemukan bah"a mempertahankan tinggi Hb Konsentrasi memilikihemodinamik signifkan dan gejala keuntungan pada pasien hemodialisis!dibandingkan dengan Hb rendah konsentrasi# 'eskipun demikian! masih adakemungkinan bah"a tinggi Hb target terkait dengan peningkatan risiko kematianpada dialisis pasien# Kabarnya! $ar&rey dkk# per%obaan >.5? adalah prematurdihentikan terutama sebagai akibat dari ke%enderungan angka kematian lebihbesar di kelompok tinggi hematokrit dibandingkan dengan rendah hematokritkelompok# Selanjutnya! lain besar! a%ak dan dikendalikan per%obaan olehBesarab dkk# >,4? dihentikan a"al ketika tak terduga risiko kelebihan kematianterdeteksi di mendekati normal lengan sasaran! dan kelanjutan dari penelitian ini

tampaknya tidak mungkin untuk mengungkapkan man&aat untuk semakin tinggikelompok Hb# @leh karena itu! uji %oba ini! sampai batas tertentu! membantumengkonfrmasi temuan bah"a target Hb tinggi dikaitkan dengan peningkatanrisiko kematian pada pasien dialisis# alam re0ie" kami! tingkat Hb yang tinggi

juga dikaitkan dengan peningkatan risiko hipertensi se%ara signifkan biladibandingkan dengan tingkat Hb rendah! dan ini tampaknya konsisten danindependen apakah pasien diobati dengan +SA atau tidak# arget Hb rendahberhubungan dengan penurunan risiko stroke dibandingkan dengan tinggi Hbtarget (22 .!


8/9

risiko trans&usi darah dan kualitas yang lebih rendah dari kehidupan# @leh karenaitu! tingkat Hb yang tepat untuk memulai pengobatan +SA! yang target Hboptimal untuk tujuan untuk pasien CK dan berapa Hb tingkat risiko e&eksamping mulai meningkat tetap sulit dipahami# Studi masa depan durasi yanglebih lama di dialisis dan predialysis pasien ber&okus pada hubungan antara hasilklinis dan ingkat Hb atau dan pengobatan +SA masih dibutuhkan# emikian!dokter harus menyeimbangkan risiko dan man&aat dari setiap pasien ketikamenggunakan +SA untuk manajemen anemia dan terapi indi0idual untuk setiappasien juga dapat menganjurkan#

Keterbatasan

Keterbatasan tertentu dalam penelitian kami perlu dipertimbangkan# (.)Beberapa studi yang memenuhi syarat untuk kriteria inklusi tidak bertenagauntuk menge0aluasi kematian6 (,) iga dari per%obaan termasuk kami terda&tarpasien dengan penyakit jantung dan lain tiga studi menda&tar pasien dengandiabetes6 (1) Berbagai jenis +SA digunakan dalam tiga per%obaan penelitian kamiselama masa tindak lanjut6 (3) indak lanjut durasi berbeda di antara mereka uji

diidentifkasi# 'eskipun ini keterbatasan! kami per%aya bah"a meta;analisis ini!termasuk ,3 2C! bisa menunjukkan bah"a mempertahankan target Hb rendahlebih menguntungkan dalam terapi anemia ginjal#

in&ormasi pendukung

ambar S. $engaruh tinggi dibandingkan target Hb rendah pada hipertensi padapasien dengan CK# S.#.# inggi Hb dibandingkan target 2endah Hb (baikkelompok perlakuan dengan +SA)# S.#,# $engobatan +SA 0s tidak +SApengobatan# S.#1# 2ingkasan dari Hb tinggi dibandingkan kelompok Hb rendah(terlepas dari modalitas pengobatan)#

($/)

ambar S, $engaruh tinggi dibandingkan target Hb rendah pada stroke padapasien dengan CK#

($/)

ambar S1 $engaruh tinggi dibandingkan target Hb rendah pada non;&atal in&arkmiokard pada pasien dengan CK#

($/)

ambar S3 $engaruh tinggi dibandingkan target Hb rendah pada 22 di pasiendengan CK# S3#.# inggi Hb dibandingkan target 2endah Hb (baik kelompokperlakuan dengan +SA)# S3#,# $engobatan +SA 0s tidak +SA pengobatan# S3#1#2ingkasan dari Hb tinggi dibandingkan kelompok Hb rendah (terlepas darimodalitas pengobatan)#

($/)

ambar S8 $engaruh tinggi dibandingkan target Hb rendah pada rumah sakitpada pasien dengan CK#

($/)

abel S. Cari Strategi#

($/)


9/9

abel S, Karakteristik studi termasuk dalam metaanalisis kami#

($/)

abel S1 2ingkasan tingkat Hb dalam studi kami termasuk#

($/)

abel S3 Kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi#

($/)

Documents

Target Hemoglobin Untuk Pasien Penyakit Ginjal KronisAnemia