Embed Size (px)
Citation preview
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Erni
JK : Perempuan
Umur : 25 tahun
RM : 598577
MRS : 11-03-2013
Jaminan : Jamkesmas
Ruangan : UGD Bedah
Anamnesis
• KU : Benjolan di payudara kiri
• AT : Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya timbul
di puting susu kiri sebesar biji jagung, namun lama – kelamaan makin membesar
dengan ukuran sebesar bola tenis. Keluhan disertai dengan luka di payudara kiri ± 3
bulan setelah muncul benjolan. Luka tambah memberat setelah pasien coba
mengeluarkan sendiri benjolan dan nanah dengan memencet hingga menyebabkan
luka bertambah besar berbentuk seperti bunga kol, pus (+), dan berbau. Keluhan
disertai dengan nyeri dirasakan hilang timbul. Luka tersebut mengeluarkan nanah(+)
mudah berdarah(+) berbau (+). Penurunan nafsu makan (-), penurunan BB (+) ± 4
bulan terakhir namun tidak diketahui secara pasti berapa kilogram, mual (-), muntah
(-).
• Riw. demam (-), sesak (-), batuk (-), sakit kepala (-), nyeri tulang (-)
• Riw. haid pertama umur 13 tahun, teratur
• Riw. menikah umur 15 tahun
• Riw. melahirkan anak pertama umur 17 tahun, jumlah anak 3, Riw keguguran (-)
• Riw menyusui (+) selama 2 tahun anak pertama, 1 tahun anak kedua
• Riw. Pemakaian KB ada yaitu KB suntik per 3 bulan
• Pasien sudah tidak haid sejak ± 1 tahun yang lalu
1
• Riw. keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.
• Riw. konsumsi obat-obat cina.
• Riw. operasi tumor payudara/kandungan (-), Riw. radiasi dinding dada (-), Riwayat
trauma (-).
Pemeriksaan fisik
Status Generalis:
Sakit sedang/gizi cukup/sadar
Status Vitalis:
T : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit,
P : 28 x/menit,
S axilla : 36,5oC
Status Regional
Kepala : Anemis (+), ikterik (-)
Leher : Pembesaran kelenjar supraklavikularis (-)
Thorax
I : Simetris kiri=kanan
P : MT (-), NT (-)
P : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan
A : BP bronkovesikuler, BT Rh-/- , Wh-/-
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba teraba
P : Pekak, batas jantung kesan normal
A : BJ I/II murni reguler, bising jantung (-)
2
Abdomen :
I : perut datar, ikut gerak napas.
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : Massa tumor (-) Nyeri tekan (-) Hepar dan Lien tidak teraba
pembesaran.
P : timpani (+)
Ekstremitas : Edema -/-
Status Lokalis
Regio Mammae Sinistra :
• Inspeksi: Tampak benjolan sebesar bola tenis, tampak adanya ulkus, ulkus dengan
tepi indurans dan dasar yang berbenjol benjol, mudah berdarah, ulkus berwarna putih
dan di sekitar ulkus tersebut berwarna lebih kemerahan dibanding sekitarnya. Peau
de’ orange sulit dinilai.
• Palpasi: Teraba benjolan ulkus dengan ukuran 5 x 6 cm dengan permukaan yang
berbenjol-benjol, konsistensi padat keras, mudah berdarah, nyeri tekan (+), melekat ke
dinding dada, jaringan sekitar dan kulit, batas tidak tegas.
Regio Mammae Dextra:
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, hematom (-), edema (-), nipple
discharge, nipple retraksi, Peau de Orange tidak ada.
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Regio Axilla Sinistra
I : Tampak benjolan
P : Teraba benjolan di axilla sinistra , dengan ukuran 3 cm x 3 cm, permukaan kesan rata,
konsistensi padat keras, terfiksir, nyeri tekan (+)
3
Foto Klinis
Mammae (S)
4
Pemeriksaan Penunjang
Lab 12/03/2013
FOTO THORAX (11/03/13)
5
6
USG Abdomen (11/03/2013)
Kesan :
- Cardiomegaly dengan dilatatio
aortae
- Tidak tampak tanda-tanda
metastase pada foto
thorax ini
Resume
• Wanita, 25 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan pada regio mammae
sinistra. Awalnya timbul di puting susu kiri sebesar biji jagung, namun lama –
kelamaan makin membesar dengan ukuran sebesar bola tenis. Keluhan disertai
dengan luka di payudara kiri ± 3 bulan setelah muncul benjolan. Luka tambah
memberat setelah pasien coba mengeluarkan sendiri benjolan dan nanah dengan
memencet hingga menyebabkan luka bertambah besar berbentuk seperti bunga kol,
pus (+), dan berbau. Keluhan disertai dengan nyeri dirasakan hilang timbul.
• Pada pemeriksaan fisis tampak ulkus pada mammae dextra dengan ukuran 6 x 5 cm
tepi indurans dan dasar yang berbenjol benjol, mudah berdarah, ulkus berwarna putih
dan di sekitar ulkus tersebut berwarna lebih kemerahan dibanding sekitarnya,
konsistensi rapuh, nyeri tekan ada, melekat ke dinding dada, jaringan sekitar dan kulit,
batas tidak tegas.
• Terdapat pembesaran KGB yaitu pada KGB axilla dextra dan supraklavikula dengan
konsistensi padat keras, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.
• Riw. haid pertama umur 13 tahun, teratur
• Riw. menikah umur 15 tahun
• Riw. melahirkan anak pertama umur 17 tahun, jumlah anak 3, Riw keguguran (-)
• Riw menyusui (+) selama 2 tahun anak pertama, 1 tahun anak kedua
• Riw. Pemakaian KB ada yaitu KB suntik per 3 bulan
• Pasien sudah tidak haid sejak ± 1 tahun yang lalu
• Riw. keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.
• Riw. konsumsi obat-obat cina.
7
Kesan : Multipel lesi pada hepar
suspek Tu. Metastasis ke hepar
Usul : Ct Scan dengan kontras
• Riw. operasi tumor payudara/kandungan (-), Riw. radiasi dinding dada (-), Riwayat
trauma (-).
Diagnosis
• Ulkus Ca Mammae sinistra
• cT4bN2M0 ( pleura)/ stadium IV
• Karnofsky 60% - 70%
Rencana Terapi
• Rencana biopsi insisi
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita.
Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara namun kemungkinannya lebih kecil yaitu 1
dari 1000 orang. Secara statistik resiko kanker payudara pada wanita meningkat pada
nullipara, menarche dini, menopause terlambat, dan pada wanita yang mengalami kehamilan
anak pertama di atas usia 30 tahun. Sebanyak <1%, kanker payudara terjadi pada usia
<25tahun, dan insiden meningkat cepat pada usia >39tahun. Insiden tertinggi dijumpai pada
usia 45-50tahun.
Angka kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang hidup di negara maju
memiliki insidensi yang tinggi dan prognosis yang baik. Sedangkan di negara berkembang,
insidensi kanker payudara lebih rendah tetapi memiliki prognosis yang buruk. Angka
kelangsungan hidup berkaitan dengan deteksi dan diagnosis dini sehingga dapat dilakukan
terapi yang lebih baik dalam menurunkan mortalitas, dengan demikian, deteksi dini dan
penanganan yang efektif dianggap merupakan hal yang paling penting untuk menurunkan
mortalitas dan morbiditas akibat kanker payudara.
Insidensi kanker payudara di Indonesia masih rendah. Angka kejadian disesuaikan
dengan umur (menurut populasi dunia)3 di Semarang Jawa Tengah adalah 18,6 per 100.000
penduduk pada 1985-19895 dibandingkan dengan negara barat dimana insidensi kanker
8
payudara pada 1985 adalah lebih dari 50%. Kanker payudara menduduki peringkat ke-2 di
Indonesia setelah kanker cervix.
Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari
pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak.
Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan
lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya
insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan
mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat
membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien.
II. ANATOMI
II.a Gambaran Umum
Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan
termasuk bagian dari lateral thoraks.
Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini
terletak di fasia pektoralis. Mammae
melebar ke arah superior dari iga dua,
inferior dari kartilago kosta enam dan
medial dari sternum serta lateral linea
mid-aksilaris. Kompleks nipple-areola
terletak diantara kosta empat dan lima.
Terdapat Langer lines pada kompleks
nipple-areola yang melebar ke luar
secara sirkumfranse (melingkar).
Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada
biopsi mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke
arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.
Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari
beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila
mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia
pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak.
Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi
bentuk untuk mammae.
9
II.b Vaskularisasi
Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria interna; (2) cabang
lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri aksillaris termasuk arteri
torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri torakoakromial.
II.c Aliran Limfa
Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal,
terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar
interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar
getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Enam kelompok kelenjar
limf pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah (1) kelompok vena aksila (lateral); (2)
kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral); (3) kelompok skapular (posterior atau
subskapular); (4) kelompok sentral; (5) kelompok subklavikal (apical); dan (6) kelompok
interpektoral (Rotter’s node).
Kelenjar limfe regional dibagi atas :
1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar
interpektoral (Rotter’s) dan
kelenjar disepanjang vena aksila
dan dibagi menjadi 3 tahapan
berdasarkan hubungannya
dengan muskulus pektoralis
minor :
a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar
limf terletak lateral dari
muskulus pektoralis minor,
terdiri dari kelompok kelenjar
limf vena aksila, mammaria
eksterna dan scapular.
b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar
limf terletak superficial atau
profunda dari muskulus
pektoralis minor, terdiri dari
kelompok lelenjar limf sentral
10
dan interpektoral.
c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus
pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular.
2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia
endothorasik.
3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari
muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas
medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah).
II.d Innervasi
Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis.
Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi
yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni
nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas
daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan
sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang
menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang
menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi
muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi
aksila.
III. FISIOLOGIS
Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui
merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobules-
lobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis.
1. Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus
mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi
2. Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi
setelah masa menyusui. Puting dan areola bertambah gelap dan kelenjar mantgomery
menjadi menonjol, strie tampak.
3. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim.
4. Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak
perempuan dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada
anak laki-laki pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan
hormonal.
11
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana
seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan
jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudarany. Pemeriksaan ini
dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita
mulai usia 20 tahun.
Terkadang SADARI dapat mendeteksi kanker yang tidak dapat ditemukan dengan
menggunakan mammografi, meskipun konstribusinya terhadap deteksi dini pada kanker
relatif lebih kecil pada penderita yang asimptomatik. SADARI juga penting bagi wanita
yang tidak melakukan pemeriksaan mammografi secara teratur dan juga yang belum
direkomendasikan untuk melakukan mammografi.
Berdasarkan observasi, 95% wanita mendeteksi sendiri kanker payudara dan 65%
mendeteksi kanker tersebut pada stadium awal pada dirinya sendiri. Dengan begitu dapat
dikatakan kanker payudara lebih sering terdeteksi pertama kali oleh penderitanya sendiri.
Selain itu, diperkirakan bahwa dengan melakukan SADARI dapat mengurangi angka
kematian sebanyak 18%.
SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid Anda.
sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan.
Berikut merupakan cara melakukan SADARI :
a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara
simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam
bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari
biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak
atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas
sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris.
b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan
dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri
Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara
sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan
dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak
perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar
payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya.
12
Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar
payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.
c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian,
tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika
Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian
pemeriksaan payudara di depan cermin.
d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah
bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan
kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan.
Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.
e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya
dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar.
f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri
di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri.
Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.
Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor
receptor-2) untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif.
Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan HER2 dalam jumlah besar.
Kanker dengan HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan
13
memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan HER2-
negatif. Diperkirakan satu dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir
memiliki HER2-positif.
V. KLASIFIKASI
Untuk klasifikasi kanker payudara kita gunakan sistem TNM, TNM merupakan singkatan
dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening
regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai
baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan
pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:
T (tumor size), ukuran tumor:
o T 0: tidak ditemukan tumor primer
o T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
o T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
o T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
o T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit (a) atau
dinding dada (b) atau pada keduanya (c), dapat berupa borok (d), edema atau
bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar
tumor utama
N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla
o N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
o N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
o N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada
kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
M (metastasis), penyebaran jauh:
o M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
14
Age 20-39 > 40
BSE
Clinc Breast Ex
Mammography
Monthly
Ev 3 years
None
Monthly
Annualy
Annualy
o M 0: tidak terdapat metastasis jauh
o M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian
digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
Stadium 0: T0 N0 M0
Stadium I: T1 N0 M0
Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0
Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
Stadium III C: Tiap T N3 M0
Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1
Berdasarkan pembagian stadium diatas stadium kanker di kelompokkan lagi menjadi 2, sebab
terapi yang akan diberikan kepada pasien berbeda pada masing-masing stadium ini:
Stadium awal : dimulai dari stadium 0 hingga stadium IIIA
Stadium lanjut : dimulai dari stadium IIIA hingga stadium IV
VI. HISTOPATOLOGIS
1. Carcinoma In Situ
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya
berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi
ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio
nucleus dan sitoplasma yang normal. Gambaran mikroskopis dan makroskopis Ca
lobularis invasif sering tidak dapat dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional,
variable prognosis dan survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis
belum pasti. Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae,
sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae.
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan
pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker tidak
menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya
15
membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat
mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika
dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu
untuk perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa
2. Carcinoma Mammae Invasive
Penyakit Paget
Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh carcinoma
ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi eczematoid, krusta,
bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba pada palpasi dan erosi atau
krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka kejadiannya adalah sekitar 2 % dari
seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul bersama-sama dengan Ca ductal atau
invasive. Gejalanya berupa nyeri, gatal, panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk
dilakukan biopsi papilla mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal
invasive, biasanya masih pada stadium 1.
Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif
(Infiltrating adenocarcinoma with productive fibrosis)
Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai dengan
desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause atau
postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras,
berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan
keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan peau d’orange atau edema kulit
yang luas.
Carcinoma Medullare
Sekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari ductus yang
besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang lunak. Biasanya
mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis, kulit sering tertarik
diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm. Riwayat progresifitas lambat,
walaupun tumor dapat membesar dengan cepat, sekunder terhadap perdarahan atau
nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca medullare ini yang timbul bilateral dan
kurang dari 10 % yang mengandung esterogen dan progesteron reseptor. Carcinoma ini
mempunyai 5 year survival rate lebih baik dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif.
Prognosis terpenting pada Ca medullare adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris.
Comedo carcinoma
16
Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari semua Ca
mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi seperti pasta yang
dapat dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya lambat, dapat meluas
dalam waktu beberapa tahun. Lesinya berukutan sekitar 5 cm, yang pada sepertiga pasien
dapat metastase ke KGB axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5 dan 10 tahunnya
masing-masing 73 % dan 58 %, setelah mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis,
tumor ini berbatas tegas, kenyal, dan berwarna keabu-abuan.
Colloid / mucinous carcinoma
Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi gelatin yang
menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 % dari seluruh Ca
mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan yang lambat dengan
metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 59 %. Secara
makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila dipotong, benang
materi mukoid melekat pada scalpel.
Papillary carcinoma
Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering ditemukan pada
usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi biasanya kecil, jarang
melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis, perdarahan sentral, dan
menghasilkan sekret yang keluar dari papilla.
Tubular carcinoma
Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang
digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae.
Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit
fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal. Survival rate-nya
mendekati 100 %.
VII. TERAPI
Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada
stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I
dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan
atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.
17
Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae
Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant.
Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi
penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan
locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu
hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik
yaitu hormonal dan khemoterapi.
A. Modified radical mastectomy
Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara
yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan
indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation)
Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa
digunakan oleh para ahli bedah.
Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon
M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan
kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur
Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga
kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot
mayor dipertahankan.
Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss
Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M.
Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe
paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang
memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level
18
tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling
populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.
B. Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup
operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total
mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi
post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu
barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan
bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma
operasi.
C. Segmental Mastectomy
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:
Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan
untuk Ca mammae
Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk
meyakinkan batas jaringan bebas tumor.
Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan
kulit yang menutupinya (quadranectomy).
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien
dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy
segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko
kekambuhannya tinggi.
D. Hormonal terapi
30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Pada kanker payudara dengan
reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi
adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Pada kanker
payudara dengan estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon
19
yang positif terhadap terapi hormonal. Untuk wanita premenopause terapi hormonal
berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy. Untuk post menopause terapinya
berupa pemberian obat anti esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi
tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi,
efek esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen Indikasi
pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh.
Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi.. Terapi hormonal berfungsi
menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis atau sel kanker
dorman.
a) Tamoxifen
Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM),
yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di payudara. Sebagai
antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita premenopause dan
postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di
jaringan lain, seperti tulang dan endometrium. Efek samping yang dapat
dijumpai pada penggunaan tamoxifen adalah flushing, perdarahan vagina,
discharge, dispareunia, gejala frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan
gangguan mood atau depresi.
b) Aromatase inhibitor (AI)
AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam
mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di
lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya.
Aromatase merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause
dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko kanker
payudara pada wanita postmenopause. AI tidak memengaruhi produksi
estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause. Ada
dua jenis aromatase inhibitor yaitu irreversible steroidal activators dan
reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors, walaupun kedua jenis AI
ini berfungsi untuk mengganggu langkah terakhir pada biosintesis esterogen,
kedua AI tersebut melakukannya dengan mekanisme yang berbeda.
irreversible steroidal activators, seperti exemestane, memiliki struktur
androgen dan bersaing dengan androstenedion yang merupakan substrat
aromatase alami, mereka berikatan secara irreversibel pada daerah katalitik
aromatase yang menyebabkan aktivitas enzim tersebut berhenti sehingga lebih
20
banyak enzim aromatase yang harus diproduksi untuk melanjutkan biosintesis
yang berhenti. Oleh karena itu, irreversible steroidal activators sering disebut
sebagai inhibitor bunuh diri. Karena struktur steroid mereka, metabolit
exemestane dan 17-hydroexemestane memiliki potensi untuk menyebakan
efek androgenik. Sedangkan reversible nonsteroidal imidazole-based
inhibitors berinteraksi dengan bagian sitokrom P450 dari enzim aromatase dan
mengganggu biosintesis estrogen tergantung pada keberadaan lanjutan dari
agen nonsteroid ini. Agen nonsteroid ini termasuk generasi kedua agen
aminoglutethimide dan generasi ketiga agen anastrozole dan letrozole.
Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada
tumor. Hal ini bisa dicapai dengan :
- Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor
modulators seperti tamoxifen dan toremifene.
- Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole,
exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH analog (goserelin)
pada wanita pre menopause.
- Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.
Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker
payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara.
E. Chemoterapy
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca
mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae
yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan
kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda
kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian
beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi
tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan
kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut
yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini
muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron,
21
penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan
lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan
penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi
dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi
lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan
memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi
risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya
kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah
kekeringan vagina akibat menopause.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:
Kanker yang didukung oleh estrogen
Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah
terdiagnosis
Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan
masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau
kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit
efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan
pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung
telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang
lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon
steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan
pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.
F. Neoadjuvant chemoterapy
Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi. Dengan
adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah konservatif pada Ca
mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk menyusutkan tumor yang
besar sehingga dapat dilakukan bedah konservatif untuk mengangkat tumor Tindakan
22
bedah konservatif adalah yang dikenal dengan nama Breast Conserving Treatment yaitu
tindakan bedah dengan hanya mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi
kuratif.
G. Sentinel lymph nodes biopsy
Sentinel lymph nodes adalah nodi limfe yang pertama kali dicapai oleh sel kanker
yang bermetastasis pada Ca mammae. Sentinel lymph nodes biopsy adalah prosedur
diagnosis terbaru yang digunakan untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis Ca
mamme ke kelenjar limfe axilla. sel tumor, maka selanjutnya tidak perlu lagi
mengangkat kelenjar limfe lainnya yang terdapat pada daerah axilla.
H. Radiation therapy
Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy atau
partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa yang terdapat
di dekat area tumor. Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor, jumlah KGB axilla
yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum tindakan bedah untuk
menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga mudah untuk diangkat.
Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada kedua
mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak digunakan untuk Ca
mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber yang berada diluar tubuh yang
dikenal dengan nama external-beam radiation therapy. Terapi radiasi juga dapat
diberikan dengan cara menanamkan pil ke dalam area tumor (internal radiation therapy).
VIII. PROGNOSIS
5-year survival rate berdasarkan ukuran tumor dan KGB axila yang dikenai :
Tumor < 2 cm
o Negative nodes - 96%
o 1- 3 positive nodes - 87%
o 4 atau lebih positive nodes - 66%
Tumor 2-5 cm
o Negative nodes - 89%
o 1- 3 positive nodes - 79%
23
o 4 atau lebih positive nodes - 58%
Tumor > 5 cm
o Negative nodes - 82%
o 1- 3 positive nodes - 73%
o 4 atau lebih positive nodes - 45%
Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan
dengan daya hidup yaitu :
Stadium klinik Survival rate
Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak metastase 85 %
Stadium II : garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak melekat,
metastase (-)
66 %
Stadium III : Tumor > 5cm , tumor dengan ukuran tertentu
disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada.,
nodus pada supraclvikular (+)
41 %
Stadium IV : Metastase jauh 10%
24
