Upload
idikapuas
View
2.647
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Presentasi ini berisi tata laksana demam dengue dan demam berdarah dengue
Citation preview
TATA LAKSANA INFEKSI DENGUE
Subdit Pengendalian Arbovirosis Direktorat pengendalian Penyakit Bersumber Binatang
Dirjen PP dan PL
Perjalanan infeksi dengue
Manifestasi Infeksi Dengue : Ringan dan Berat.Tanda2 mengarah infeksi Dengue Berat : Nyeri abdominal Muntah yang terus menerus Tanda2 kebocoran plasma ( asites, efusi pleura) Perdarahan mukosa (epistaksis, gusi) Letargi Pembesaran hati > 2 cm Lab. : hematokrit dan trombosit
Tatalaksana : Perawatan sesuai derajat penyakit Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care) Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank darah
Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak 3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Pengobatan Demam Dengue Tirah baring selama demam Antipiretik anjuran parasetamol kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
Cairan & elektrolit oral jus buah, sirup, susu Cairan elektrolit (oralit, pocari sweat)
Monitor suhu, trombosit
Pentingnya pemantauan demampada Demam Dengue TipsPada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaikTime of fever defervescence (Saat suhu reda)
emp
Hari sakit/demam
Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue? Demam dengue sebagian besar infeksi primer Demam dengue tidak pernah disertai syok Prognosis DD lebih baik dari DBD
Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue Plasma leakage (perembesan plasma) hari sakit ke 3-7 berlangsung selama 24-48 jam
Time of fever defervesence terjadi pada saat suhu reda perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
Time of fever defervescence Demam Berdarah DengueTipsPada DBD setelah suhu turun: Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan
emp
Time of fever defervescence
Fase demam
Fase syok
Fase konv
Hari sakit
Derajat DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat :Derajat I : Demam + manifestasi perdarahan uji Tourniquet positif. Derajat II : Perdarahan spontan (perdarahan kulit /petekie, perdarahan gusi, epistaksis atau perdarahan lain (menstruasi berlebihan, perdarahan saluran cerna). Derajat III : Derajat I atau II + kegagalan sirkulasi, (nadi cepat & lambat), hipotensi, sianosis sekitar mulut,kulit dingin lembab, tampak gelisah. Derajat IV : Seperti derajat III disertai Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II) Cairan Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai muntah, anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan elektrolit
Simtomatik Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, kontra indikasi asetosal & ibuprofen Diazepam Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis
Antibiotik tidak diberikan(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)
Skema 2 Tata laksana DBD tanpa syok (derajat I & II)Dapat minum Tidak dapat minum Muntah terus menerus
Minum banyak 2 liter/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu
Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Pulang
Perbaikan
Perburukan
Ganti Kristaloid (skema 3)
Tata laksana DBD derajat I & IICairan awal 6-7ml/kgbb/jam kristaloidPerbaikan
Skema 3
Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 1 ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital Tidak ada perbaikan Hb, Ht, trombo tiap 6-12jamGelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi 90 menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat
Tanda Syok pada DBD Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar) Akral dingin, nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensi Capillary refill memanjang >2 detik Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam) Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun kejang
DBD syok
O2 2-4 l/menit kristaloid 20ml/kgbb
Skema 4
secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Ya Tetesan sesuaikan Tidak Lanjutkan ringer laktat + Koloid + Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam Tidak teratasi Teratasi Ht turun Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi transfusi naik koloid
Evaluasi ketat
Klinis stabil
Inotropik
Tdk ada perbaikan
Jenis cairan rekomendasi WHOKristaloid RL atau Dextrosa 5% dalam RL RA atau Dextrosa 5% dalam RA
NaCl 0,9% atau Dextrosa 5% dlm NaCl 0,9%Koloid Dekstran 40 Plasma
Indikasi Pemberian koloid Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit) Dosis 10-30 ml/kgbb/hari Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
Tips Pengobatan DBD Pemberian obat atas indikasi Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka diperlukan monitor berkala Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit atasi perdarahan
Steroid tidak efektif
Steroid tidak terbukti memberi manfaat untuk DSSSmart K, Safitri I. Clinical review, evidence behind the WHO guidelines:hospital care for children: what treatments are effective for the management of shock in severe dengue? J Trop Ped 2009;55:145-8.
Penelitian RCT dengan metil prednisolon dosis tinggi (30mg/kgBB) tidak menurunkan mortalitas pada anak dg DSS yang tidak respon dengan terapi konvensional.Tassniyom S dkk. Failure of high dose methyl prednisolone in established dengue shock syndrome: a placebo-controlled, double-blind study. Pediatrics 1993;92:111-5.
Pemantauan selama perawatan Pemantauan tanda vital kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas
Pembesaran hati nyeri tekan hipokondrium kanan
Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Balans cairan Analisa gas darah
Tulis dalam formulir pemantauan
Monitor Tek darah Nadi Frek nafas Suhu Kesadaran Jantung Paru Hati Lingkaran perut Refleks Diuresis Hb Leukosit & HJ Hematokrit Trombosit
H-1
H-2
H-3
H-4
H-5
H-6
H-7
H-8
H-9
H-10
Pemantauan berkala selama perawatan 1. Pem. Fisik 2. Pem penunjang 3. Balans cairan 4. Obat-obatan
AGD & elektrolitCairan Obat-obatan Foto toraks Diuresis Transfusi darah
Perdarahan pada DBD Penyebab perdarahan multifaktor trombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC
Penting diingat perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan
Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Dugaan Terjadinya Perdarahan Tanda klinik Gelisah, kesakitan Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
Monitor Hb, Ht (menurun) Awasi pasca syok berkepanjangan (>60)
Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan. Tidak perlu ditransfusi
TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum teratasi MeningkatPeriksa kadar Ht
Menurun
Perembesan plasma masih berlangsung
Perdarahan
Koloid
Transfusi darah
Transfusi Darah Jenis transfusi whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh frozen plasma, suspensi trombosit)
Indikasi pemberian trombosit klinis terdapat perdarahan harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis jumlah trombosit rendah bukan indikasiSellahewa KH. Management dilemmas in the treatment of dengue fever. Dengue Bulletin 2008;32:211-8.
Kriteria Memulangkan Pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Tampak perbaikan klinis Tiga hari syok teratasi Nafsu makan membaik Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal Hematokrit stabil Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Perhatian dalam PengobatanPenggantian volume cairan terlalu dini Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena perembesan plasma belum terjadi Jenis dan jumlah cairan disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever defervescence cenderung terjadi syok
Terlambat memberi koloid pada fase kritis Apabila syok tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan
Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besar sehingga dapat bertahan lebih lama dalam rongga vaskular (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular yang lebih baik
Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darah Syok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor kadar hematokrit turun)
Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi). Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.
Pada saat fase penyembuhan apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit. Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi!
Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan Kesepakatan pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai dengan indikasi penyakit darah pada umumnya Dipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis terjadi perdarahan Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi perdarahan pada trombositopeni.
Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada keadaan DIC
Proposed (2009) WHO Case definitionDENGUE Warning SignsWith
SEVERE DENGUE
Without
Warning Signs
1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage 3.Severe organ impairment
Presumptive Diagnosis Fever Anorexia and nausea Rash Aches and pains Warning signs Leucopenia Tourniquet test + Neighbourhood dengue/history of travel to dengue endemic area
Warning Signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count
1. Severe plasma leakage leading to Shock (DSS) Fluid accumulation with respiratory distress 2. Severe bleeding as evaluated by clinician 3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organs
* Requiring strict observation and medical intervention
Tata laksana (WHO 2009) Masih dalam uji validasi di 18 negara Diagnosis berdasarkan tanpa/ dengan warning signs dan DBD berat Tata laksana pada syok kompensasi dan syok dekompensasi berbeda Pemberian cairan pada syok dekompensasi lebih agresif daripada syok kompensasi
Kesimpulan Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis perhatikan perjalanan penyakit
Waspada terhadap tanda kegawatan tepat dalam memberikan cairan tepat dalam memilih jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu
Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat
TERIMA KASIH