T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü · T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı KurumuHalk Sağlığı Genel Müdürlüğü 4. Uluslararası

T.C. Sağlık BakanlığıTürkiye Halk Sağlığı KurumuHalk Sağlığı Genel MüdürlüğüHalk Sağlığı Genel Müdürlüğü

Sağlık Kuruluşlarında Dezenfektanlarda Direnç Gelişimi

Doç. Dr. Serap SÜZÜK YILDIZMikrobiyoloji Referans Laboratuvarı ve Biyolojik Ürünler DB

T.C. Sağlık BakanlığıTürkiye Halk Sağlığı KurumuHalk Sağlığı Genel Müdürlüğü

4. Uluslararası Biyosidal Kongresi25-29 Mart 2018, Antalya

Sağlık kurum ve kuruluşlarında kullanılan biyosidler

• Sağlık kurumlarında;

– alkol, klorin, klorin bilesikleri, formaldehid, gluteraldehid, hidrojen peroksit, iyodofor, fenoller, kuarterner amonyum bilesikleri kullanılmaktadır



Dezenfektan ve antiseptiklerin etki mekanizmaları

Hücre zarı

Proteinler

Enzimler

Nükleik asitler



Dezenfeksiyon ve antisepsiyi etkileyen faktörler

YoğunlukTemas süresi

Isı pHOrganik atıklar

Ağır metaller

Mikroorganizmaya ait özellikler



Dezenfektan kullanımı

• Dezenfektanlar çok yüksek konsantrasyonlarda uygulanır

• Yüksek konsantrasyonda kullanım hem mikrobisidal etki hem de hızlı etki için önemlidir

• Düsük düzey kulanım karsısında laboratuvar sartlarında direnç gelisimi olduğu gösterilmis olsa da in vivo olarak bu durum pek de mümkün değil gibi görünmektedir



Dezenfektanların kullanımında direnç

• Hastanelerde dezenfektanların gereksiz, fazla veya önerilen konsantrasyonun altında kullanılması

• Mikroorganizmaların dezenfektanın rezidüelkonsantrasyonlarına maruz kalması



Mikroorganizmalar özelliği

Farklı koşullara adapte olma yeteneğindedir!

Uzun temas süreleri



Biyosidallere direnç



Biyosidale azalmış duyarlılık

İntrinsek Direnç Kazanılmış Direnç

Geçirgenlikte azalma

Fizyolojik adaptasyon(Biyofilm)

Enzimatik parçalanma

MutasyonlarKazanılmış

genler

Alımda azalma

Efluks Pompası

Vertikal geçiş Horizontal

Vertikal geçiş



Geçirgenlikte azalma- Alımda azalma

Alımda azalma

Hücre içine giren biyosidal

konsantrasyonu azalır!

Cahamplin et al, J Antimicrob Agents 2005; 26:159-64.

Mycobacterilerin arabinogalaktanGram negatif bakterilerin lipopolisakkaritHücre duvarındaki bazı proteinlerHücre zarındaki fosfolipitlerYağ asitlerinin bilesimi

Düsük konsantrasyonlarda (MİK’in altında) biyosidalin duyarlılığında düsme görülür



Geçirgenlikte azalma-Efflux pompası

Efflux pompası

Yapısal olarak birbirine benzemeyen bir

dezenfektanların dısarı atılımını sağlar

Dezenfektan direncinde rol oynayan“efflux” pompaları “multidrug efflux (MDR)” sistemleri olarak bilinmektedir.Bu “efflux” sisteminden sorumlu genler genellikle plazmidler tarafından kodlanmaktadır.



Geçirgenlikte azalma-Efflux pompası

• Bu tip dirençte biyosidaledirençten ziyade artmıs MİK düzeylerinden bahsetmek mümkündür

• Bir çok bakteri doğal yapısında efflux sistemlerine sahiptir



Fizyolojik adaptasyon- Biyofilm oluşumu

• Bakteriler zor yasam kosullarına adapte olurlar

– Biyofilm olusumu

– Biyofilm yapısındaki bakterilerin biyosidlere «dirençli» ifadesi yerine «toleran» demek daha doğru olur



Biyofilm oluşumu



Biyofilm

• Kolonizasyondan farklı olarak mikroorganizmalar matriks içindedir

• Planktonik mikroorganizmalardan farklı fenotipe sahiptirler

• Birbirleriyle haberlesme, gen transkripsiyonu gibi özelliklere sahiptirler

• Besin dağıtımı ve atıkların atılması için bir kanal sistemi vardır

• Üreme hızları düsüktür

• Daha az besine ihtiyaç duyarlar



Fizyolojik adaptasyon-Spor oluşumuPrionlarBakteriyel endosporMikobakterilerProtozoa kistleriProtozoaGram negatif bakterilerMantarlar Zarfsız virüsler Gram pozitif bakteriler Zarflı virüsler

Sterilizasyon



Enzimatik parçalanma

• Bakteriler çesitli enzimler ile biosidalleri toksik olmayan forma dönüstürür

• Aerobik solunum yapan bakterilerin sahip oldukları enzimler



Kazanılmış direnç- Mutasyonlar

• Dezenfektanlara karsı mutasyonel direnç gelisme olasılığı çok düsüktür

– Dezenfektanların hedef bölgeleri çesitlidir

– Hedef bölgeler genellikle spesifik değildir

• Mutasyonlarla kazanılmıs direnç genellikle triklosana karsı gelisen dirençte gösterilmistir



Kazanılmış direnç-Kazanılmış genler

• Plazmidler ve transpozonlarla gerçeklesir

• Antibiyotiklerle kıyaslandığında çok yaygın değillerdir



Gram negatif bakteriler-Kazanılmış direnç

• Mutasyonlar ve/veya plazmid/transpozonlar aracılığı ile olusur

• Kromozomlar tarafından kodlanan efflux” sistemleri (marRAB, acrAB, soxRS genleri) rol oynar

• Deneysel olarak direnç gelisimi gösterilmistir, ancak yaygın bir direnç mekanizması değildir



Gram negatif bakteriler-Kazanılmış direnç

• Hastanelerden izole edilen gram-negatif kökenlerin dezenfektanlara daha az duyarlı olduğu gözlenmektedir. Bu azalmıs duyarlılık plazmid aracılı değil, mutasyonlar ve seçici baskı etkisi altında gerçeklesmektedir



Gram pozitif bakteriler- Kazanılmış direnç

• Plazmid aracılığı ile geçis sadece Stafilokoklarda tanımlanmıstır

• Bu genler birçok dezenfektana karsı azalmıs duyarlılığa neden olurlar

• Plazmidi tasıyan özellikle MRSA suslarında dezenfektanlara karsı artmıs MİK değerleri bulunmaktadır

• Plazmid konjugatif olarak diğer bakterilere de aktarılabilmektedir



AMD

Antibiyotiklerin tıp dısı kullanımı

Reçetesiz antibiyotik kullanımı

Dirençli bakterilerin

seçilmesi

Antibiyotiklerin asırı kullanımı

Biyosidal Kullanımı



Antibakteriyel Ajan

AntibiyotiklerBiyosidaller

MİK MBKMİK Lethal Doz

KoruyucularAntiseptiklerDezenfektanlar

Minimal Bakterisidal Konsantrasyon (MBK): Bakterinin %99.9’unu öldüren en düsük antibiyotik konsantrasyonu Minimal İnhibitör Konsantrasyon (MİK): Bakterinin üremesinin engellendiği en düsük doz



Antibiyotik ve dezenfektan arasında farklar

• Dezenfektanlar seçici değildir!

• Etki mekanizmaları farklıdır!

• Çoklu hedef bölgelerine sahiptirler!

• Direnç mekanizmaları farklıdır!

– Hücre zarı/duvarında değisim, geçirgenlikte değisim, efflux ve atım pompalar



Dezenfektan direnci ile antibiyotik direnci

Biyosidaller aracılığı ile gelismesi olası antibiyotik direnci

Spesifik Spesifik Olmayan

Birlikte Direnç

Çapraz Direnç

Artmıs mutasyon

Direnç geni transferi



27

DSÖ AMD Küresel Raporu (Nisan 2014)

AMD Küresel Tehdit!

• 114 ülke verisi

• 6 DSÖ Bölgesi

• Afrika, Amerika, Avrupa, Doğu Akdeniz, Güneydoğu Asya, Batı Pasifik Bölgesi

• Antibiyotiklere %50 üzerinde direnç

DSÖ, AMD sorununun ele alınmasında dünya çapında farkındalık ve tek sağlık yaklaşımı içerisinde çok sektörlü işbirliği çağrısında bulunmuştur.



Antimikrobiyal Direnç Derlemesi, UK-2016

28

AMD nedeniyle beklenen yıllık ölümler!

• 1 yılda ABD ve Avrupa'da yaklasık50.000 kisinin AMD nedeniyleöldüğü ve küresel olarak 700.000kisiden fazla ölüm olduğu

• 2050 yılında ise AMD’in 10 milyon ölüme sebep olabileceği tahmin edilmektedir.

“The Review on AntimicrobialResistance May.2016” http://amr-review.org/file/437

http://amr-review.org/file/437



Antimikrobiyal Direnç

• Daha ciddi seyirlidir

• Tedavisi daha zordur

• Genellikle birden fazla antibiyotik gerektirir

• Ölüm oranı daha yüksektir

• Hastanede yatıs süresi daha uzun

• Tedavi maliyetleri daha yüksektir

Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü



Direnç sorunu olan bakteriler• Metisilin dirençli S.aureus (MRSA)

• Glikopeptid intermediate dirençli S.aureus (GISA)

• Vankomisin dirençli S.aureus (VISA)

• Vankomisin dirençli enterokok (VRE)

• Penisilin dirençli Streptococcus pneumoniae

• Genislemis spektrumlu betalaktamaz üreten Enterobacteriaceae

• Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae

• AmpC (plazmid kökenli) dirençli Enterobacteriaceae

• Kolistin dirençli Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Acinetobacter spp

• Çoklu direnç Stenotrophomonas spp, Burcholderia cepacia

• Clostridium difficile



Direnç Yayılımı • Akılcı olmayan

antibiyotik kullanımı

• Hijyen kurallarına uyulmaması

• Yetersiz enfeksiyon kontrol önlemleri



S.aureus• Ciddi sağlık hizmetleri ile iliskili enfeksiyonlarda etken

• MRSA

• hGISA

• Vankomisine artmıs MİK düzeylerine sahip

• Kuarterner amonyum bilesiklerine direnc olusumundansorumlu genler tanımlanmıs ve qac (quaternary ammonium compounds) olarak adlandırılmaktadır

– Plazmit üzerinde tasınmaktadır, çok sayıda biyoside karsı azalmıs duyarlılık veya dirençten sorumludur



S.aureus

• qac genlerinin qacA, qacB, qacC, qacD, qacG, qacH ve qacJtipleri vardır

• Düsük düzeyde katyonik biyosid ve iliskili antibiyotik direncinden sorumludur

• Plazmid aracılığı ile tasınmasından dolayı hem co-antibiyotik hem de çapraz antibiyotik direncine neden olabilmektedir





Teşekkürler…

Documents

T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü · T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı KurumuHalk Sağlığı Genel Müdürlüğü 4. Uluslararası