T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI

PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ TANISINDA YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDA FLUORESCENT AEROLYSİN YÖNTEMİNİN

GELENEKSEL TANI YÖNTEMLERİ İLE KIYASLANMASI

Dr. Ayşe Nur GÜR UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Birol GÜVENÇ

ADANA – 2012

T.C

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI

PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ TANISINDA YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDA FLUORESCENT AEROLYSİN YÖNTEMİNİN

GELENEKSEL TANI YÖNTEMLERİ İLE KIYASLANMASI

Dr. Ayşe Nur GÜR UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Birol GÜVENÇ

ADANA – 2012

I

TEŞEKKÜR

Tez çalışmamın her aşamasında bana özveri ile yardımcı olan bilgi ve

deneyimlerini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Birol GÜVENÇ’e ve uzmanlık

eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan İç Hastalıklar Anabilim

Dalı Başkanı Prof. Dr. Murat SERT başta olmak üzere tüm değerli hocalarıma teşekkür

ederim.

Tez çalışmam sırasında bana yardımcı olan biyolog Hatice İrday ve teknisyen

Sibel Erkoç’a teşekkür ederim.

Varlıkları ile bana her zaman destek olan, sevgi ve şefkatini esirgemeyen canım

aileme teşekkür ederim.

Ayşe Nur GÜR

II

İÇİNDEKİLER

Sayfa No TEŞEKKÜR .............................................................................................................. I

İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... II

TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... III

ŞEKİL LİSTESİ ......................................................................................................... IV

KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................ V

ÖZET ......................................................................................................................... VI

ABSTRACT ............................................................................................................ VII

1. GİRİŞ ....................................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................. 2

2.1. Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Tanımı Ve Epidemiyolojisi .................. 2

2.2. Klinik ................................................................................................................ 6

2.2.1.Klasik PNH ............................................................................................... 7

2.2.2.Başka Bir Kemik İliği Hastalığı Zemininde Gelişen PNH.......................... 8

2.3.Tanı .................................................................................................................... 9

2.3.1Tanı İçin Gerekli Testler ......................................................................... 10

2.4.Tedavi ............................................................................................................. 15

2.5.Prognoz ........................................................................................................... 17

3. GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................... 19

3.1.Hasta Seçimi .................................................................................................... 19

3.2.İstatiksel Değerlendirme .................................................................................. 19

4. BULGULAR ......................................................................................................... 21

5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 33

6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER ............................................................................... 38

KAYNAKLAR .......................................................................................................... 40

ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 44

III

TABLO LİSTESİ

Sayfa No Sayfa No

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri ve ilk tanı bilgiler .................................... 21

Tablo 2: Hastaların hemoliz parametreleri ................................................................. 22

Tablo 3: Hastaların PNH test sonuçları ...................................................................... 22

Tablo 4: Hastaların anemi ile ilgili ölçümleri ............................................................. 23

Tablo 5: Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları ....................................................... 24

Tablo 6: Hastaların diğer laboratuvar sonuçları.......................................................... 25

Tablo 7: Hastaların ilk tanılarına göre FLAER test sonuçları ve FLAER sonuçlarının

diğer PNH tanı testleri ile karşılaştırılması .................................................... 26

Tablo 8: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre demografik özellikleri ................... 27

Tablo 9: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre hemoliz parametreleri ................... 28

Tablo 10: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre kemik iliği biyopsi sonuçları ....... 29

Tablo 11: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre anemi parametreleri .................... 30

Tablo 12: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre diğer laboratuvar ölçümleri .........

................................................................................................................... 31

Tablo 13: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre PVT ve Budd chiari sonuçları .....

................................................................................................................... 32

IV

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 1: Kompleman inhibitörleri CD55 ve CD59 ......................................................... 2

Şekil 2: C59 eksikliğinin kompleman mekanizmasına etkisi ......................................... 3

Şekil 3: PNH hastalarında hemoliz, NO tüketimi .......................................................... 5

Şekil 4: LDH, serbest hemoglobin ile anlamlı korelasyon ............................................ 5

Şekil 5: Bir FLAER görüntüsü ................................................................................... 12

Şekil 6: FLAER ile PNH klonlarının saptanması ........................................................ 14

Şekil 7: Hastaların ilk tanılarına göre FLAER test sonuçları ....................................... 26

Şekil 8: Hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları .......................................... 27

Şekil 9: Hastaların FLAER sonuçlarına göre LDH değerleri ...................................... 28

Şekil10: Hastaların idrarda hemosiderin varlığına göre FLAER test sonuçları ............ 29

V

KISALTMA LİSTESİ

PNH : Paroksismal noktürnal hemoglobinüri

DAF : Decay accelerating factor

MIRL : Membran inhibitor of reactive lysis

AA : Aplastik anemi

GPI : Glikozilfosfatidilinozitol

MDS : Miyelodisplastik sendrom

FLAER : Fluorescent aerolysin

LDH : Laktat dehidrogenaz

NO : Nitrik Oksit

MRI : Manyetik Rezonans Görüntüleme

BT : Bilgisayarlı Tomografi Görüntüleme

USG :Ultrasonografi

VI

ÖZET

Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Tanısında Yüksek Riskli Hastalarda

Fluorescent Aerolysin Yönteminin Geleneksel Tanı Yöntemleri İle Kıyaslanması

Giriş ve Amaç: Klasik olarak kronik intravasküler hemoliz bulguları, kemik

iliği yetersizliği ve trombozla kendini gösteren paroksismal noktürnal hemoglobinüri,

hematopoetik kök hücrenin klonal bir hastalığıdır. Glikozilfosfatidilinozitol çapası

yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinlerin mutant hematopoetik kök hücrelerin

ürünü olan olgun hücrelerde eksikliği söz konusudur. Fluorescent aerolysin testi çok

güçlü bir sensitiviteye sahiptir. %0.01 oranındaki paroksismal noktürnal hemoglobinüri

klonlarını saptayabilir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 24 erkek (%60), 16 kadın (%40) toplam 40 hasta

alınmıştır. Hastaların ilk tanı bilgilerine göre 4 hastada (%10) Paroksismal noktürnal

hemoglobinüri, 11 hastada (%28) Aplastik anemi, 5 hastada (%12) Hemolitik anemi, 12

hastada (%30) Miyelodisplastik sendrom ve 8 hastada (%20) Pansitopeni görülmüştür.

Bulgular: Fluorescent aerolysin testi pozitif bulunan hastaların 4’ü (%100) ilk

tanıda da paroksismal noktürnal hemoglobinüri iken, 6 hastanın (%55) ilk tanıda

Aplastik anemi, 1 hastanın (%20) Hemolitik anemi ve 1 hastanın (%12) ise Pansitopeni

olduğu görülmüştür. Fluorescent aerolysin pozitif bulunan 12 hastanın 12’sinde de

CD 55 ve CD 59 eksikliği görülürken, 12 hastanın 11’inde Asit Ham testi pozitif

olarak elde edilmiştir. CD 55 ve CD 59, paroksismal noktürnal hemoglobinüri tanısında

altın standart olarak kabul edildiğine göre Fluorescent aerolysin testi için duyarlılık ve

seçicilik değerleri her iki ölçüt için de %100 olarak elde edilmiştir

Sonuç: Fluorescent aerolysin testi, Paroksismal noktürnal hemoglobinüri

tanısında spesifik tanı yöntemleri arasında klinisyenin en güvenilir kaynaklarından

biridir.

Anahtar sözcükler: Fluorescent aerolysin, Paroksismal noktürnal

hemoglobinüri, Akım sitometri, Anemi, CD55 ve CD59

VII

ABSTRACT

The Comparison Of Fluorescent Aerolysin Method With Conventional Diagnosis

Techniques In High Risk Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Patients

Background and Aims: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria which is a

clonal disorder of hematopoietic stem cells manifests itself with the classic signs of

chronic intravascular hemolysis, bone marrow failure, and thrombosis. Some of the

mutant proteins in the cell membrane that connects with the help of the

glycophosphatidylinositol anchor product of hematopoietic stem cells are deficient.

Fluorescent aerolysin has an excellent sensitivity. It determines Paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria clones with the rate of 0.01%.

Methods: We have enrolled, 24 male (60%) and 16 female (40%), a total of 40

patients in our study. According to the initial diagnosis of patients, 4 patients (10%)

have Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, 11 patients have (28%) aplastic anemia, 5

patients have (12%) hemolytic anemia, 12 patients have (30%) myelodysplastic

syndrom and 8 patients (20%) have pancytopenia.

Results: Patients, who had positive Fluorescent aerolysin test in the first

diagnosis had Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 4 (100%), while 6 patients (55%)

initial diagnosis of aplastic anemia, 1 patient (20%) patients with initial diagnosis of

hemolytic anemia, and 1 (12%) of the initial diagnosis pancytopenia observed. All of

the 12 patients with positive Fluorescent aerolysin results had CD 55 and CD-59

deficiency, whereas in 11 of 12 patients were Ham positive. CD 55 and CD 59 has been

regarded as the gold standard for the diagnosis of Paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria, the sensitivity and specificity of Fluorescent aerolysin test was 100%

for both criteria.

Conclusion: Fluorescent aerolysin test is the most reliable sources among of the

clinician in the diagnosis Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria of among specific

diagnostic methods.

Key words: Fluorescent aerolysin, Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Flow

cytometry, Anemia, CD55 and CD59

1

1. GİRİŞ

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), intravasküler hemoliz ve venöz

tromboz ile karakterize, edinsel bir genetik hastalıktır. Totipotent hematopoetik kök

hücrelerde oluşan somatik mutasyon ile ilişkili bir bozukluktur.1 PNH ilk kez 1882

yılında ayrı bir klinik antite olarak tarif edilmiştir. Tanı için kullanılan ilk temel tanı

testi 1930'ların sonunda uygulamaya giren Ham testidir. Ham Testi kompleman

tarafından lizise uğratılmış eritrositlerin duyarlılığını ölçen bir tanı yöntemidir.1 PNH

her iki cinste de eşit sıklıkta görülür. Hastalığın her yaşta ortaya çıkabildiği

bilinmektedir. Ortalama görülme yaşı 42’dir.1 Hastalık hematopoetik kök hücrenin

edinsel, somatik bir mutasyonu sonucu oluşur ve hematopoetik sistemin üç hücre

dizisini de etkiler. GPI çapası yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinlerin mutant

hematopoetik kök hücrelerin ürünü olan olgun hücrelerde eksikliği söz konusudur.4

Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre prevalansın 2-5/1.000.000 olduğu

düşünülmektedir. Hastalık yaşamı tehdit edici olup tanıdan sonraki 5 yıl içinde mortalite

oranı yaklaşık %35’ dir.7 Hastalık hemolitik ve hipoplastik tip olarak iki ana klinik tabloda

kendini gösterir. Hemolitik tipte kronik intravasküler hemoliz bulguları vardır. Hipoplastik tipte

ise pansitopeni saptanır; bu hastaların kemik iliği biyopsisinde hipoplastik hatta aplastik bir

tablo ile karşılaşılır. Bazen bu iki klinik durum birlikte bulunabilmektedir.7

Akım sitometrinin yaygın kullanımı ile birlikte PNH eritrositlerinde GPI’a bağlı

bulunan CD55 ve CD59’in eksikliği gösterilmiştir. Bu anomali periferik kanda

granülosit ve lenfositlerde de aynı teknikle ortaya konabilmektedir.1

Çalışmamızda Çukurova Üniversitesi Dahiliye Hematoloji Bilim Dalında takip

edilen klinik ve laboratuvar bulguları ile aplastik anemi, miyelodisplastik sendrom,

hemolitik anemi, pansitopeni ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri tanısı konulan

hastalarda FLAER testinin, diğer laboratuvar parametreleri ile ilişkisini ve klinikte bize

göstereceği yönü incelemeye çalıştık. Amacımız; paroksismal noktürnal

hemoglobinüri tanısında akım sitometrik yöntemlerin ön plana çıkarılmasıdır. PNH

tanısı alan hastalara uygun tedavi başlanacaktır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1.Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Tanımı Ve Epidemiyolojisi

Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH) kronik intravasküler hemoliz ile

karakterize ilerleyici, yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır.1,8 Klasik olarak kronik

intravasküler hemoliz bulguları, kemik iliği yetersizliği ve trombozla kendini gösteren

PNH hematopoetik kök hücrenin klonal bir hastalığıdır.1,8,12,13,14 PNH son derece nadir

bir hastalık olup prevalansın 5,5/1.000.000 olduğu düşünülmektedir.58 Sıklığın Güney

Asya ve Uzak doğu ülkelerinde daha yüksek olduğu bilinmektedir.1

1866 yılında ilk vaka anemik bir tabakçıda sabah hematürisi ile Londra’da Sir

William Gull tarafından tanımlanmış.15 1882 yılında bir sendrom olarak ilk kez alman

doktor Paul Strübing tarafından tanımlanmış.16,17 1911 yılında hemolitik aneminin bu

formu karakteristik hemoglobinüri ile birlikte raporlanmış ve Strübing-Marchiafava-

Micheli sendromu olarak isimlendirilmiş.18,19

Şekil 1: Kompleman inhibitörleri CD55 ve CD59 normalde tüm sağlıklı kan hücrelerinin yüzeyinde

eksprese edilen iki GPI-çapalı proteindir1.

CD59 adı verilen ve reaktif lizisden sorumlu olan membran inhibitör defektinin

hemolizden sorumlu olduğu bildirilmiştir.1 Geçtiğimiz yıllarda PNH’ın patogenezinde

altta yatan problemin glikozilfosfatidilinozitol (GPI) molekülleri ile ilgili, N-

asetilglukozaminin fosfatidilinositole dönüşümünde sorun olduğu gösterilmiş ve bu

3

aşama için gerekli olan gen PIG-A, PNH hastalarında somatik mutasyona uğradığı

bildirilmiştir.1

Klasik olarak gece hemoglobinürisi ve kronik intravasküler hemoliz bulguları ile

kendini gösteren PNH, hematopoetik kök hücrenin klonal bir hastalığıdır . Hastalık

hematopoetik kök hücrenin edinsel, somatik bir mutasyonu sonucu oluşur ve

hematopoetik sistemin 3 hücre dizisini de etkiler. En tipik bulgu eritrositlerin,

komplemanın hemolitik etkisine karşı duyarlı hale gelmesi ve böylece düşük pH’da

intravasküler hemolizin gelişmesidir2. Hastalığın tanısında da bu özellikten

yararlanılarak asid hemoliz ve sükroz lizis testleri geliştirilmiştir. PNH’daki bozukluk,

PIG-A olarak adlandırılan ve X kromozomunun kısa kolunda lokalize olan (Xp22.1)

genin somatik mutasyonuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.2 Bu bozukluk sonucunda

glikozil fosfatidil inozitol (GPI) çapasının oluşumunda bir defekt kendini gösterir.2

Sonuç olarak GPI çapası yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinlerin eksikliği

söz konusudur.2

Şekil 2: C59 Eksikliğinin Kompleman Mekanizmasına Etkisi3

Son yıllarda akım sitometrinin yaygın kullanımı ile PNH eritrositleri,

granülositleri ve lenfositlerinde de GPI’ a bağlı bulunan CD55 (Decay Accelerating

Factor (DAF) ve CD59 (Membrane Inhibitor of Reactive Lysis (MIRL) un eksikliği ve

bu eksikliğin ne oranda geliştiği (klon boyutu) gösterilmiştir.31,32

4

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), eritrosit membran hasarına bağlı

gelişen edinsel bir hemolitik anemidir. Bu hastalıkta eritrosit membran proteinleri CD

55 (DAF; Decay accelerating factor) ve CD 59 (MIRL; Membran inhibitor of reactive

lysis) az bulunduğundan komplemanın aracılık ettiği intravasküler hemoliz olmaktadır.

Hastalık kronik hemolitik anemi ile karakterize olmasına karşın, seyrinde en önemli

komplikasyon olarak, özellikle abdominal venleri etkileyen trombotik olaylar

görülebilir. Trombotik hadiseler sıklıkla hepatik, splenik, mezenterik, renal ve portal

venlerde görülür. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri seyrinde gelişen portal ven

trombozunun tedavisinde ve atakların önlenmesinde antikoagülan tedavinin yararlı

olduğu bildirilmektedir.33,34

Temel fizyopatolojik olay eritrositlerin yüzeyinde bulunan proteinlerin

anormalliğidir. Söz konusu yüzey protein anormalliği sadece eritrositler için değil,

lökosit ve trombositler için de söz konusudur. Hastalıktaki temel defekt hücre membran

stabilizitesini sağlayan glikozil fosfotidil inozitol (GPI) çapasının genetik bir mutasyon

sonucu instabil hale gelmesidir. Bu patolojik değişime neden olan gen ise X

kromozomu üzerinde yer alan PIG-A (fosfotidil glikan sınıf A) genidir.45,46 Bu

mutasyonun kazanılmış bir mutasyon olduğu bilinmektedir.47

Normal koşullarda membran stabilitesini sağlayan proteinler ‘decay accelerating

factor’ (DAF), homologous restriction factor (HRF) ve ‘membrane inhibitor of reactive

lysis’ (MIRL)’dir. PNH’lı hastaların hematopoetik hücre membranlarında patolojik

olarak ‘kompleman düzenleyici yüzey proteinleri’ olarak adlandırılan bu proteinler yer

almazlar.47,48 Kompleman düzenleyici yüzey proteinlerinin temel işlevi C3b, C4b ve

Membran Atak Kompleksi başta olmak üzere kompleman proteinleri ile ilişkiye girmek

ve konvertaz enzimini parçalamaktır. Bu düzenleyici proteinlerin olmadığı PNH

hastalarında kompleman sistem kontrolsüz biçimde kronik olarak aktive olmakta; hücre

membran hasarı ve intravasküler hemoliz ortaya çıkmaktadır.48,49

5

Şekil 3: PNH hastalarında hemoliz, NO tüketimine yol açar. Serbest hemoglobin, NO tüketimiyle anlamlı korelasyon gösterir. Hgb indirgenmiş durumdadır ve NO ile reaksiyona girer6.

Şekil 4: LDH, serbest hemoglobin ile anlamlı korelasyon gösterir. LDH’ın bir hemoliz biyomarkeri olduğuna işaret etmektedir6.

Hastalarda oluşan damar içi hemoliz sonrasında serbest hemoglobin açığa

çıkarak haptoglobulin ile bağlanır. Serbest hemoglobin haptoglobulinin doyurabileceği

miktarın üstünde olursa bu hemoglobin dolaşımdaki nitrik oksit (NO) ile bağlanarak

artmış NO tüketimine yol açar.50,51 NO’nun organizmadaki temel işlevlerinden biri düz

kas tonusunu düzenlemektir. NO eksikliği vazokonstriksiyona ve pulmoner

hipertansiyona eğilimi arttırır. Hastalarda görülen karın, baş, sırt ağrıları, erektil

disfonksiyon ve özofageal spazmlardan vazokonstriksiyon ve düz kas tonusundaki artış

sorumludur.50

6

Doyurulamayan serbest hemoglobinin dolaşımda artması ve renal atılımı

sonucunda tübüllerde biriken hem ve demir önce tübülonekroza ve yıllar içinde kronik

böbrek yetmezliğine neden olur. Böbrek hasarının gelişiminden renal ven trombozu da

bir ölçüde sorumludur.47 Tüm PNH hastalarının %64’ünde böbrek hastalığı

bildirilmiştir.5

PNH’da tromboz oluşumunun temel patolojisi kesin olarak bilinmemektedir.

Bununla beraber açığa çıkan serbest hemoglobin ve buna bağlı NO tüketimi sonucu

artmış trombosit aktivasyonunun tromboz gelişiminde temel rol oynadığına

inanılmaktadır.53,54 Tromboz genellikle venöz daha az sıklıkta arteriyaldir. PNH’da

izlenen tüm trombozların %39’u arteriyaldir.55 Hemolitik krizlerin belirginleştiği

dönemlerde trombotik ataklar da sıklaşabilir. Tromboz gelişim riski granülosit klon

büyüklüğünden bağımsızdır.55

PNH’nın önceki yıllarda nonklonal olduğu görüşü egemendi. Ancak son yıllarda

hastalığın klonal bir hastalık olduğu anlaşılmıştır. PNH hastalarının çevre kanında ve

kemik iliği hücrelerinde GPI çapası pozitif (normal) ve negatif hücrelerin (PIG-A

mutant) oluşturduğu mozaik bir yapı vardır. Bu mozaik yapı içinde yer alan mutant ve

normal hücrelerin oranı hastalığın seyrinde de etkili olabilir. PIG-A mutant hücrelerin

yüksek oranda olması GPI yüzey proteinlerine karşı oluşan immun yanıtın neden olduğu

kemik iliği yetmezliği durumunda hematopoezin sürdürülmesi için bir avantaj

oluşturabilir.56,47 PIG-A mutant hücreler büyük olasılıkla sağlıklı bireylerin

hematopoetik hücrelerinde de bulunmaktadır. Ancak bu hücrelerin PNH’da olduğu gibi

klonal bir ekpansiyonundan söz edilemez ve oranları düşüktür.56 Yapılan çalışmalar

PIG-A mutant hücrelerin Aplastik Anemi (AA) hastalarında %68, MDS hastalarında ise

%42’ye kadar artabileceğini ortaya koymuştur.57

2.2.Klinik

Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH) nadir görülen, kronik

intravasküler hemoliz ile karakterize ilerleyici, yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır.

“Paroksismal” olduğu söylense de aslında hemoliz süreklidir ve gündüz saatlerinde de

devam eder. Akşamları hemolizin belirgin hale gelmesi ve idrar renginin genellikle

sabahları koyu renk alması yüzünden adının başına “noktürnal” sözcüğü eklenmiştir.52

7

Öte yandan “hemoglobinüri” de tüm hastalarda görülmemekte ve ilk başvuru sırasında

hastaların sadece %26’sında bulunmaktadır8. Dolayısıyla, PNH’ın isminin bile kliniği

tam olarak yansıtmadığı söylenebilir. Paroksismal, Noktürnal ve Hemoglobinüri kliniği

olmadan da PNH semptomları gözlenebilir.5

PNH’nın bilinen tiradı aşağıdaki gibidir52:

1. Komplemana aşırı duyarlılık sonucu oluşan intrakorpuskuler hemoliz

2. Büyük venöz damarlarda ortaya çıkan trombozlar

3. Pansitopeni

Hastalık hemolitik ve hipoplastik tip olarak iki ana klinik tabloda kendini

gösterir:7

§ Hemolitik tipte kronik intravasküler hemoliz bulguları vardır.

§ Hipoplastik tipte ise pansitopeni saptanır. Bu hastaların kemik iliği biyopsisinde

hipoplastik hatta aplastik bir tablo ile karşılaşılır. Bazen bu iki klinik durum

birlikte bulunabilmektedir.7

Öte yandan aplastik anemi tanısıyla izlenen hastaların bir kısmında yıllar içinde

PNH gelişebildiği de bilinmektedir. Hastalar çoğu kez pansitopeni ve özellikle anemiye

bağlı belirti ve bulgularla hekime başvururlar. İdrar renginde ani koyulaşma diğer bir

başvuru nedenidir. Nadiren venöz sistemde ortaya çıkan trombotik olaylar ilk klinik

bulgu olabilir.7 Pansitopeni saptanan bir hastada retikülositoza laktat dehidrogenaz

(LDH) enzim yüksekliği de eşlik ediyorsa muhakkak PNH yönünden araştırılmalıdır.2

2.2.1.Klasik PNH

Hastalarının klinik belirtilerine bakıldığında; intravasküler hemoliz

(retikülositoz, anormal derecede yüksek serum laktat dehidrogenaz ve indirekt

bilirubin, buna karşın serum haptoglobulin anormal düşük konsantrasyon) ancak başka

tanımlanan kemik iliği anormalliği gözlenmez. Eritroid hiperplazi ve normal iliğe yakın

8

normal morfoloji, ancak tesadüfi olmayan karyotipik anormallikler klasik PNH ile

uyumludur.8

2.2.2.Başka Bir Kemik İliği Hastalığı Zemininde Gelişen PNH

Bu alt kategorideki hastaların klinik ve laboratuvar bulgularında hemoliz varlığı

saptanırken aynı zamanda eş zamanlı olarak, tanımlanmış kemik iliği anormalliği

bulunur. Kemik iliği analizi ve sitogenetik yöntemler PNH’ın aplastik anemi,

miyelodisplastik sendrom (MDS) ya da diğer miyelopati (örneğin, miyelofibroz) ile

birlikte olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Kemik iliği anormalliğini saptamak

için standart kriterler kullanılır (örneğin: aplastik anemi, MDS, ya da miyelofibrozis).

Tesadüfi olmayan kromozomlarda anomali bulma, belirli bir kemik iliği anormalliği ile

ilişkili (örneğin, kromozom anormallikleri diagnostik katkıda bulunabilir 5q, 7 ve 20q)

tanıyı koymada yardımcı olmaktadır.8

PNH’ya bağlı semptomların genellikle non-spesifik olması ve hastalığın oldukça

nadir görülmesi nedeniyle tanı 1-10 yıl süreyle gecikebilir.1 Klinik bulgular

değişkendir.5

80 PNH hastasının değerlendirildiği çalışmada ilk başvuru sırasında görülen

semptom ve bulgular:8

Anemi semptomları %35

Hemoglobinüri %26

Hemorajik semptom ve bulgular %18

Aplastik anemi %13

Gastrointestinal semptomlar %10

Hemolitik anemi ve sarılık %9

Demir eksikliği anemisi %6

Tromboz veya emboli %6

İnfeksiyonlar %5

Nörolojik semptom ve bulgular %4

9

Hastalarda hemosiderin idrar sedimentinde hemen her zaman görülür ve

böbreklerde birikimi MRI veya BT taramasında da farkedilebilir. Hastalarda

hepatosplenomegali olmaksızın düşük haptoglobulin ve retikülositozis gibi hemoliz

bulgularının varlığı uyarıcıdır.59

Kemik iliği incelemesinde eritroid hiperplazi ve demir depolarının boşaldığı

izlenir. Azalmış demir depoları intravasküler hemoliz sonrası idrar yoluyla atılan demir

kaybı sonucu ortaya çıkar. Anemi retikülositoz ile beraberdir. Kemik iliği hipoplastik

olabilir ve çoğu kez morfolojik bulgular aplastik anemiye benzer. Hipoplastik kemik

iliği saptanan hastalarda nötropeni ve trombositopeni de anemiye eşlik eder.59

Trombozun neden olduğu klinik durumların en önemlilerinden biri Budd-Chiari

sendromudur. Hastalık seyri sırasında oluşan hepatik ven trombozu kimi zaman ani ve

son derece ağırdır ve ölümcül olabilir. Yavaş seyirli ve sinsi formları karaciğer

yetmezliği ile sonlanabilir. PNH’lı hastalarda abdominal ve serebral ven trombozu

açısından da her zaman dikkatli olmak gerekir. Dermal ven trombozu ağrılı, kırmızı

nodüller ile kendini belli eder. Bu hastalarda deri nekrozları nadiren ortaya çıkar.59

PNH hastalarında böbrek fonksiyon bozukluğu bir diğer önemli sorun olup

trombotik olaylardan sonra ikinci sık ölüm nedenidir. Bu hastaların %64’ünde renal

yetmezlik geliştiği, bu olguların %21’inde ise 10 yıllık takip sonucunda son dönem

böbrek yetmezliğinin ortaya çıktığı bildirilmiştir.60

Bir hastada hemoglobinüri, açıklanamayan hemoliz, makrositoz, açıklanamayan

sitopeni, açıklanamayan tromboz veya kemik iliği yetersizliği bulguları varsa hasta

mutlaka PNH açısından araştırılmalıdır.10 PNH düşünülen bir hastanın ayırıcı tanısında

Paroksismal soğuk hemoglobinürisi ve diğer hemolitik anemi yapan nedenler ile

arteriyal ve venöz oklüzyon yapan patolojiler göz önünde tutulmalıdır.59

2.3.Tanı

Hastalığın tanısının konabilmesi için öncelikle klinisyenin PNH’yı ayırıcı tanıda

aklına getirmesi gereklidir. Hemoliz, sitopeniler ve tromboz varlığı veya öyküsü hekim

için uyarıcı olmalıdır. Klasik PNH olgularında hemoliz ve artmış serum LDH düzeyleri

daima beklenen bulgulardır. Bu nedenle Coombs negatif veya daha doğru bir deyişle

sferositik olmayan hemolitik anemi varlığında şistositler veya belirgin infeksiyon

10

bulguları da yoksa hemoglobinüri eşlik etsin veya etmesin PNH’dan şüphe edilmelidir.

Böyle bir olguda bulgulara trombozun, demir eksikliğinin ve/veya sitopenilerin

eklenmesi PNH şüphesini artırmalıdır.7

Aplastik anemili (AA) olgularda daha tanı sırasında düşük de olsa bir PNH

klonu tespit edilebilmektedir. İmmunosupresif tedavi görenlerde takip sırasında bu PNH

klonu artabilmekte ve klasik PNH klinik bulguları gelişebilmektedir. Yapılan

araştırmalar PNH klonu tespit edilen AA’lı olgularda immunosupresif tedavi başarısının

daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle AA’da tanı sırasında PNH klonu

araştırılması önemlidir. Bu hastaların takibinde de LDH ve retikülosit sayımı rutin

olarak istenmeli, şüphe halinde PNH klonu araştırılmalıdır. AA’lı hastalarda 6 ay veya 1

yıl aralarla PNH klonu varlığının düzenli olarak kontrol edilmesi önerilir.7

Miyelodisplastik sendromlu (MDS) bazı hastalarda PNH klonu varlığı

bildirilmiştir. PNH klonu gösterilen hastaların tamamı refrakter anemili olgular olması

sebebiyle sadece refrakter anemili MDS hastalarında şüphe varlığında PNH klonu

araştırılması önerilir.7

Üçüncü önemli endikasyon alışılmadık yerlerde venöz tromboz gelişen

olgulardır. Bu şekilde trombozları olan bir PNH olgusunda klinik tabloya hemen daima

hemoliz ve/veya sitopeni bulguları eşlik eder. PNH’da arteryel trombozlar görülse de

hastalık genellikle venöz sistemde trombozlarla seyreder. Bu nedenle başka klinik veya

laboratuvar bulgu olmaksızın tek başına arteryel tromboz varlığı PNH yönünden

araştırmayı gerektirmez.7

2.3.1.Tanı İçin Gerekli Testler

PNH tanısı zor hastalıklar arasındadır. PNH’nın tanısında kullanılan eski test

Asit Ham testidir. Bu testte eritrositler, asidifiye edilmiş serum ile inkübe edilir.

Böylece alternatif yolla kompleman aktivasyonu ortaya çıkar ve PNH hücreleri lizise

uğrar.49 Ancak ne yazık ki, bu test spesifik ve duyarlı olmayan bir testtir ve standardı

yoktur.5 Test manuel olarak yapılmakta, yapan kişinin tecrübesi, laboratuvar koşulları

ve uygulama tekniği gibi subjektif koşullardan direkt olarak etkilenmektedir. Ancak,

tarihi öneminden dolayı günümüzde halen bir çok hekim ve klinik tarafından

11

kullanılmaya devam edilmektedir. Testin uluslararası tanı kılavuzları tarafından

sensitivite ve spesifitesinin düşük olması nedeniyle artık önerilmediği bilinmelidir.

Günümüzde akım sitometri PNH’lı eritrosit ve granülositlerdeki anormal PNH

klonunu teşhis etmekte oldukça yararlıdır. Son yıllarda kabul gören temel görüş,

granülosit klonunu değerlendirmenin eritrosit klonunu değerlendirmekten çok daha

değerli olduğudur. Çünkü eritroid seri hücrelerde mevcut PNH klonunun

değerlendirmesi damar içi hemoliz ve eritrosit transfüzyonu gibi faktörler yüzünden

nesnel olmayabilir.10,59,61 Akım sitometrik olarak hücrelerde CD59 (MIRL), CD55

(DAF) ekspresyonunun olmadığının gösterilmesi tanı için önemlidir. Doğru

değerlendirme için CD55 ve CD59 yüzey antijenlerinin birlikte çalışılması

gerekmektedir.59,61 Akım sitometrik değerlendirmede ideal olarak çevresel kan

kullanılır.5

Akım sitometride kullanılan Floresean aerolizin (FLAER) de günümüzde

kullanılan testlerden biridir.24,59,61 Bu testin esası akım sitometrik ölçüm sırasında

FLAER’in GPI çapasına spesifik olarak bağlanmasına dayanır. FLAER’in

granülositlere bağlanmasındaki yetersizlik, PNH tanısı için çoğu zaman yeterli

olmaktadır. Ancak kliniğin AA ile beraber olduğu ve granülosit sayısının azaldığı

durumlarda değerlendirme zorlaşabilir.24

Klinik Sitometri Derneği Kılavuzlarında PNH Açısından Akım Sitometri İle

Değerlendirilmesi Önerilen Hasta Grupları:10

§ Hemoglobinüri veya artmış plazma hemoglobin kanıtı ile intravasküler hemoliz

§ Aşağıdakilerden birine eşlik eden açıklamayan hemoliz:

o Demir eksikliği,

o Karın ağrısı veya ösefagus spazmı,

o Tromboz (aşağıya bakınız),

o Granülositopeni ve/veya trombositopeni

o Diğer edinsel coombs-negatif, non-şistositik, enfeksiyöz olmayan

hemolitik anemi

o Olağandışı özellikleri olan tromboz:

o Beklenmeyen bölgelerde tromboz

12

o Hepatik venler (Budd-Chiari sendromu)

o Diğer intra-abdominal venler (portal, splenik)

o Serebral sinüsler

o Dermal venler

o Eşlik eden hemolitik anemi bulguları (yukarı bakınız)

o Açıklanamayan sitopeni

o Kemik İliği Yetmezliği Kanıtı:

o Şüpheli veya kanıtlanmış aplastik veya hipoplastik anemi

o Unilineage displazili refrakter sitopeni

o Yeterli araştırmaya rağmen sebebi açıklanamayan diğer sitopeniler

PNH hastalarında serum LDH ve retikülosit sayısında artış, haptoglobulin

değerinin kimi hastalarda 0 (sıfır) noktasına kadar azalması, hemoglobinüri ve

hemosiderinüri varlığı saptanabilir. Hastalarda lökosit alkalen fosfataz düzeyi düşüktür.

Ancak bu konvansiyonel testler PNH tanısı için spesifik olmakla beraber tanı koydurucu

olarak kabul edilmemektedir.61 PIG-A gen mutasyonunun varlığının gösterilmesi

gündelik pratik içinde genellikle pek mümkün değildir.5

Akım sitometrisinin yaygın kullanımı ile birlikte PNH’lı eritrositler üzerinde

GPİ ile membrana bağlı bulunan CD55 ve CD59’un eksikliği gösterilmiştir. PNH klonu

periferik kanda granülosit ve lenfositler üzerinde de aynı teknikle ortaya

konabilmektedir. Akım sitometri ile granülositlerdeki defekt daha erken (hemolizden de

önce) saptanabilmektedir.7

Şekil 5: Bir Akım sitometri görüntüsü

GPİ çapası yardımıyla hücre membranına bağlanan proteinlerdeki eksikliğin

akım sitometrik yöntemle ortaya konulması PNH tanısı için altın standarttır.

Eritrositlerde artmış kompleman hassasiyetini ölçen ve uzun yıllar PNH tanısında

13

kullanılmış olan asit hemoliz ve sükroz lizis gibi yöntemlerin günümüzde tanı değeri

düşüktür. Bu nedenle kullanılmalarına gerek yoktur. Son zamanlarda spesifik olarak

GPİ çapasına bağlanan FLAER (fluorescent aerolysin) kullanılarak lökositlere GPİ ile

bağlı antijenler belirlenebilmektedir.7

Akım Sitometrik İnceleme

Akım sitometride hücrenin büyüklüğü, hücrenin iç�yapısı ve hücrede incelemek

istediğimiz antijene ait işaretlediğimiz monoklonal antikorun floresansı ölçülmektedir.9

Akım sitometrik inceleme özellikle çevresel kan örneği ile yapılmalıdır. Genç

hematopoetik hücrelerde GPİ çapa proteinlerinin ekspresyonları düşük olduğundan

kemik iliği örneklerinde inceleme önerilmez. Akım sitometrik incelemede en sık

kullanılan monoklonal antikorlar anti-CD59 ve anti-CD55’tir. Nadir olan konjenital

eksiklikleri dışlayabilmek için genellikle en az iki antikorun birlikte kullanılması

önerilir. Çeşitli çalışmalarda iki farklı hücre dizisinde bu incelemenin yapılması

önerilmekle birlikte en önemli hücre dizisi nötrofillerdir. Nötrofiller, monositler ya da

eritrositler birlikte değerlendirilebilir.7 PNH’da CD55 ve CD59 ekspresyon düzeyi için

belirli bir eşik değer tanımlanmamıştır. Ancak nötrofillerde %10 un altında bir PNH

klonu varlığında belirgin hemoliz gözlenmediği bilinmektedir. Yine de klon büyüklüğü

≥ %1 olan hastaların PNH semptomları açısından takip edilmesi gerekmektedir7. Akım

sitometri ile hücrelerin eksprese ettikleri antijenlere karşı monoklonal antikorlar

kullanılarak kan ya da kemik iliği gibi karışık populasyonda belli bir hücrenin

belirlenmesi ve ayrılması yapılabilir.27

İmmünofenotiplemenin tıpta kullanım alanları: 37,38,39,40

§ Lenfoma ve lösemi immünofenotiplemesi (KLL, ALL, AML, KML)

§ Hematolojik hastalıkların belirlenmesi (ITP, nötrofil fonksiyon defektleri)

§ İmmün yetmezliklerin teşhisi

§ Kemoterapi etkinliğinin izlenmesi

§ Otoimmün hastalıkların tanısı

§ Transplantasyon öncesi ve sonrası hasta durumunun gözlemlenmesi

§ Allerjik hastalıklarda

14

Günümüzde en sık lösemi, lenfoma ve miyelom hastalarında kullanılır. Lösemi

immünofenotiplemesinde en sık kullanılan örnekler kan ve kemik iliğidir. Sağlıklı bir

insan ile lösemili bir insanın kan örnekleri arasında dramatik farklılıklar mevcuttur.

Sağlıklı insanlarda kan profili kesindir ve bilinir. Ancak lösemili hastalarda profil çok

değişkendir. Bu alanda kök hücre çalışmalarında özellikle akım sitometrik analizlerle

tedaviler yönlendirilebilmektedir.41

FLAER Tekniğinin Avantajları

Sitometrik akım tekniği, defektli hücrelerde bulunan GPI genine bağlı proteinleri

belirlemede tercih edilen yöntemdir ancak her ne kadar PNH tanısı için gerekli olsa da,

tutulmuş hücreleri tesbit etmek için kullanılan standart bir metodoloji bulunmamaktadır.

GPI antijenleri için en uygun saptama yönteminin FLAER olduğuna dair kanıtlar her

geçen gün artmaktadır.10 FLAER çok güçlü bir sensitiviteye sahiptir. %0.01 oranındaki

PNH klonlarını saptayabilir. Diğer bir avantajı defektli ve normal kan elemanları

ayırımını çok net yapması ve lizise neden olmamasından gelir.10

Şekil 6: FLAER ile PNH klonlarının saptanması11

FLAER küçük anormal granülositlerin saptanmasında CD59’dan daha hassas

belirleme özelliğine sahiptir. FLAER, PNH hastalarında GPI çapasının tesbitinde

oldukça avantajlı görünse de, FLAER PNH’daki eritrosit klonlarını değerlendirmek için

15

kullanılamaz. Çünkü eritrositlerin yüzeyinde Proaerolysin ile işlenebilecek proteolitik

enzimler bulunmaz. PNH için basit FLAER testleri yeterli olabilirken, aplastik anemi ve

miyelodisplazi gibi PNH klonlarının nadir gözlendiği durumlarda daha sofistike

yaklaşımlar geliştirilmektedir.11

PNH veya akut lösemi hastalarında, pansitopeni olabileceğini göz önüne alarak

sitometri verilerini çok dikkatli değerlendirmek gerekmektedir. İncelenen materyalde

blastların olması hatalı bir şekilde PNH tanısını düşündürebilir. FLAER analizinde,

non – PNH hematolojik anormallikler tesbit edildiğinde anormal blast varlığını

konfirme etmek için kan örneği alınıp bakılmalıdır. FLAER’in, multiparametreli akım

sitometrisi ile birlikte kombine edilmesi tanı için daha geniş imkanlar sağlamaktadır.

Aynı zamanda PNH klonlarının farklı açılardan izlenmesi şüphelenilmeyen

miyeloproliferatif hastalıkların saptanmasında yardımcı olabilir.11

2.4.Tedavi

PNH’ın klasik tedavi yöntemleri arasında folik asit, demir, eritrosit transfüzyon

desteği, kortikosteroidler, androjen hormonlar, antikoagülanlar ve eritropoezi stimule

eden ajanlar yer almaktadır. Bu tedavi yöntemleri kesin kür sağlamadığı gibi uzun süreli

kullanımda ciddi yan etki riskleri taşımaktadır.8,53,62 Ciddi ve sık hemolitik kriz öyküsü

olan hastalarda folik asit takviyesi mutlaka yapılmalıdır. Belirgin ve sabit biçimde

hemosiderinüri izlenen hastalarda demir eksikliği gelişmesi doğaldır. Genel olarak

demir replasman tedavilerinin hemolitik krizleri tetikleyebileceği düşünülse de oral

demir tedavilerinin iyi tolere edildiği ve demir eksikliğine bağlı olarak aneminin

derinleşmesini önlediği gösterilmiştir. Bu nedenle semptomatik hastalarda demir

replasman tedavisi düşünülebilir. Eritrosit transfüzyon desteği PNH hastaları için

önemlidir.59

İnfeksiyonlar kompleman aktivitesini artırdığından PNH hastalarında önemli

sorun yaratırlar. Bu hastalarda infeksiyon ile tetiklenen hemoliz hemoglobin

değerlerinde ani düşmelere neden olabilir.59 Kortikosteroid kullanımı kompleman

aktivitesinde azalmaya neden olarak hemolizi önleyebilir veya azaltabilir. Ancak steroid

tedavisi ile elde edilen yanıt genellikle tatmin edici değildir. Kortikosteroid dozunun

16

ciddi PNH olgularında belirgin biçimde artırılması gerekebilir. Ancak ciddi yan etkiler

nedeniyle yüksek doz ve uzun süreli steroid tedavi genellikle önerilmez.61

PNH’da tüm ölümlerin %40 ila 67’si tromboz nedeniyledir.53 INR değeri 2-3

arasında olacak biçimde etkin warfarin proflaksisi ile tromboz riski önemli ölçüde

azalmaktadır.63Ancak bu korumanın kanama riskini de artırabileceği akılda tutulmalıdır.

Yapılan çalışmalar aspirin proflaksisinin etkin olmadığını göstermektedir.60 PNH

hastalarında tromboz geliştiğinde uygulanacak antikoagülan tedavi klasik tedaviden

farksızdır.5

PNH’da son yılların en popüler tedavisi “eculizumab” tedavisidir. Eculizumab

etkisini kompleman C5 seviyesinde terminal kompleman blokajı yaparak gösteren

humanize bir monoklonal antikordur. Yapılan klinik çalışmalar, eculizumab

kullanımının PNH’lı hastalarda intravasküler hemolizi hızla engellediğini ortaya

koymaktadır.61,64,65 Sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında PNH’lı hastalarda 10-20 kat

daha yüksek olan LDH düzeyi eculizumab tedavisi sonrası ilk dozdan itibaren normal

seviyelere inmekte, intravasküler hemoliz bulguları gerilemektedir. Tedavi ile

hastalarda karın ağrısı azalır, letarjik hal hızla düzelir. Bunlara ek olarak eritrosit

transfüzyon gereksinimi de belirgin azalır veya yok olur.59,61,64,65 Eculizumab aynı

zamanda tromboz riskinde de azalmaya neden olur. Yapılan çalışmalar, riskin

eculizumab kullanan hastalarda 5-10 kat azaldığını göstermektedir.53,61 Dahası

öyküsünde tromboz olduğundan warfarin tedavisi alan ancak bu tedavi altında yine de

trombotik atak görülen hasta sayılarında da eculizumab sonrası belirgin azalma

izlenmiştir.53 Diğer taraftan eculizumab böbrek fonksiyonlarının korunmasına ve bazı

hastalarda düzelmesini sağlarken pulmoner hipertansiyona bağlı semptomları da ortadan

kaldırabilir.66,67 Dolayısıyla PNH klonu sınırda olan ve şiddetli hemolizi olan hastalarda

eculizumab önemli bir tedavi seçeneği oluşturur.53 Eculizumab tedavisi ilk 4 dozu 7±2

günde bir kez 600 mg ve 5. Haftadan itibaren 14±2 günde bir kez 900 mg olarak

uygulanır. İlaç kompleman sistemi bloke ederek etki gösterdiğinden başta Neisseria

meningitidis olmak üzere Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae gibi

kapsüllü bakterilere bağlı enfeksiyon riskini artırabilir. Bu nedenle ilaç öncesi hastaların

tetravalan meningokok aşıları ile aşılanması gerekmektedir.10,64,65 Aşılanmış hastalarda

yıllık neisseria sepsis riski %0,5’dir.61

17

Allo-HKHN hastalığın tek küratif tedavisi olmasına karşın yüksek mortalite

riskine sahiptir.68 Uluslararası PNH Araştırma Grubu (International PNH Interest

Group)’nun çalışmaları allo-HKHN tedavisinin sonuçları ile ilişkili oldukça değerli

bilgiler sunmaktadır.66 Singeneik ikizlerden hazırlama rejimi uygulamadan yapılan 7

allo-HKHN uygulamasından 4’ü başarısız olmuştur. Deneyimler hastalarda

myeloablatif bir hazırlama rejimi kullanmanın gerektiğini göstermektedir. Tam uyumlu

vericiden yapılan allo-HKHN sonrası 5 yıllık sağ kalım %58-75 arasında değişmektedir.

Azaltılmış yoğunlukta HKHN veya mini allo-HKHN tedavisi bu oranları daha da

iyileştirebilir.64 Allo-HKHN ile elde edilen deneyimlerde morbidite ve mortalite oranları

yüksek olduğundan allo-HKHN’nin sadece seçilmiş hastalarda uygulanması hâkim

görüştür. Allo-HKHN tedavisini yaşamı tehdit edici sitopenileri olan veya eculizumab

ile kontrol edilemeyen ve engellilik yaratan hemoliz veya trombozu olan hastalara

uygulanmasını önerenler vardır.61 PNH da günümüzde kür sağlayabilen tek tedavi

yöntemi allojenik kök hücre nakli (Allo-KHN) dir. Allo-KHN’nin HLA doku grubu

uygun vericilerle yapılsa dahi nakille ilişkili ciddi morbidite ve mortalite görülmesi

nedeniyle gerçekten çok gerekli ve seçilmiş hastalarda başvurulacak bir tedavidir.1,34,36

2.5.Prognoz

Nadir görülmesi nedeniyle epidemiyolojik veriler çok net olmamakla beraber

tanıdan sonraki 5 yıllık mortalite %35 olup, ortalama yaşam süresi yaklaşık 10 yıl

olarak kabul edilmektedir.1 10 yıldan uzun süreyle sağ kalabilen hastalarda spontan

remisyon şansı %34’dür. PNH klonu küçük olan hastalarda da yaşam süresi 22 yıla

kadar yükselmektedir.1 Yakın zamanda yayımlanan ve eculizumab ile yapılan uzun

süreli sağkalım çalışması sonucu eculizumab ile tedavi edilen PNH hastalarının 8 yıl

sonunda sağkalım oranlarının yaş ve cinsiyeti aynı olan sağlıklı bireyler ile benzer;

PNH’lı hastalardan ise 7 yıl sonunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek

olduğu gösterilmiştir.67

Klinik seyirleri her ne kadar farklı olsa da AA bileşeni ön planda olan PNH

hastaları ile klasik PNH hastalarının prognozları arasında önemli bir değişiklik

olduğunu söylemek pek mümkün değildir.53 PNH’da esas ölüm nedeni akut gelişen

18

trombozdur. Bununla beraber böbrek yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, kemik iliği

yetmezliği ve enfeksiyonlar ölüme neden olabilir. Lösemik dönüşüm çok nadirdir.69

19

3.GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Hasta Seçimi

Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Hematoloji Bilim

Dalında 2010 ve 2012 tarihleri arasında takip edilen 24’ü erkek, 16’sı kadın olmak

üzere toplam 40 hasta dahil edildi. Çalışmanın başlangıcında Çukurova Üniversitesi

Etik Kurulu’ndan onay alındı. Hastalardan yazılı onam alındı. Hastaların anamnezleri

alındı. Hastalara tam fizik muayene yapıldı.

Tüm hastalardan biyokimyasal tetkikler için venöz kan örnekleri alındı.

Çalışmaya dahil edilen tüm olgularda tam kan sayımı (lökosit, hemoglobin, hematokrit,

MCV, platelet), retikülosit, direk coombs testi, indirek coombs testi, ferritin, demir,

TIBC, folat, B12, BUN (Kan Üre Azotu), Cr (Kreatinin), AST (Aspartat Amino

Transferaz), ALT (Alanin Amino Transferaz), LDH (Laktat Dehidrogenaz), total

bilirubin, direk bilirubin düzeyleri, HbsAg, AntiHbs, AntiHCV çalışıldı.

Periferik yaymalar hematoloji bölümü tarafından değerlendirildi. Hastalara

kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi yapıldı. İdrarda hemosiderine bakıldı. Asit Ham testi

yapıldı. Akım sitometrik yöntemle CD55 ve CD59 düzeyine bakıldı. FLAER testiyle

PNH klonu araştırıldı. Çalışmamızda kullandığımız kitler tez için bağış olarak alındı.

Hastalara USG ve Portosplenik Renkli Doppler USG yapıldı.

3.2.İstatistiksel Değerlendirme

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin

FLAER sonuçları arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı.

FLAER sonuçları arasında sayısal ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların

sağlanması durumunda Bağımsız gruplarda T testi (Student’s T test), sağlanmaması

20

durumunda ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi

0.05 olarak alındı.

21

4.BULGULAR

Çalışmaya 24 erkek (%60), 16 kadın (%40) toplam 40 hasta alınmıştır.

Hastaların yaş ortalamaları 39±14,7 yıl olarak elde edilmiştir. Hastaların ilk tanı

bilgilerine göre 4 hastada (%10) PNH, 11 hastada (%28) Aplastik anemi, 5 hastada

(%12) Hemolitik anemi, 12 hastada (%30) MDS ve 8 hastada (%20) Pansitopeni

görülmüştür. Hastaların hastalık süresi ortalaması 62,1±74,4 ay olarak elde edilmiştir.

Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve ilk tanı bilgileri

Ölçümler Özet Ölçüt*

Cinsiyet

Erkek

Kadın

24 (%60)

16 (%40)

Yaş 39±14,7

34,5 (19-87)

İlk tanı

PNH

Aplastik anemi

Hemolitik anemi

MDS

Pansitopeni

4 (%10)

11 (%28)

5 (%12)

12 (%30)

8 (%20)

Hastalık süresi 62,1±74,4

24 (1-264)

* Özet ölçüt, cinsiyet ve tanı için sayı (yüzde), yaş ve hastalık süresi için

ortalama±s.sapma, medyan (min-maks) olarak verilmiştir.

Hastaların hemoliz parametreleri incelendiğinde, retikülosit ortalaması

3,72±5,55; LDH ortalaması 788,4±1371,8; indirekt bilirubin ortalaması 1,42±1,58

olarak elde edilmiştir. Hastaların hiç birinde coombs testi pozitif değilken, 7 hastada

(%17) idrarda hemosiderin görülmüştür.

22

Tablo 2. Hastaların hemoliz parametreleri

Ölçümler Özet Ölçüt*

Retikülosit 3,72±5,55

2,1 (0,02-34)

LDH 788,4±1371,8

243 (76-7334)

Coombs testi

Negatif

40 (%100)

İdrarda hemosiderin

Negatif

Pozitif

33 (%83)

7 (%17)

İndirekt bilirubin 1,42±1,58

0,85 (0,2-7,1)

* Özet ölçüt, coombs testi ve idrarda hemosiderin için sayı (yüzde), diğer ölçümler

için ortalama±s.sapma, medyan (min-maks) olarak verilmiştir.

Tablo 3. Hastaların PNH test sonuçları

Ölçümler Sayı (%)

CD55 ve CD59 düzeyi

Normal

Eksik

28 (%70)

12 (%30)

Asit Ham Testi

Negatif

Pozitif

29 (%72,5)

11 (%27,5)

FLAER

Negatif

Pozitif

28 (%70)

12 (%30)

Hastaların takipleri sırasında tekrar edilen PNH testleri sonucunda ilk tanıda

PNH tanısı almış 4 hastaya ilave olarak toplam 12 hastada (%30) CD 55 ve CD 59

düzeyi düşük, yine aynı 12 hastanın FLAER test sonucu pozitif, 11 hastanın ise Asit

Ham testi pozitif olarak elde edilmiştir.

23

Tablo 4. Hastaların anemi ile ilgili ölçümleri

Ölçümler Ortalama±SSapma

Medyan (Minimum-Maksimum)

Hemoglobin 8,14±1,55

8,25 (3,6-11,3)

Hematokrit 24,04±4,65

24,15 (10,6-33)

Platelet 116975±101180,4

84500 (3400-410000)

MCV 87 ±12,6

86 (60-114)

Demir 117,8±69,5

107,5 (7-286)

TIBC 289,5±72,1

288 (158-538)

B12 361,6±285,2

278 (95-1380)

Folat 15,9±32,3

8,1 (2-200)

Ferritin 604,1±968,7

226,5 (1,7-3879)

Hastaların anemi ile ilgili ölçümleri yukarıdaki tabloda sunulmuştur. Beklendiği

üzere tüm hastalarda hemoglobin ve hematokrit değerleri normal değer aralıklarının

altında ölçülmüştür. Hastaların hepatit markerları incelendiğinde ise, tüm hastalarda

HbsAg ve Anti HCV negatif iken, AntiHbs pozitif olarak elde edilmiştir.

24

Tablo 5. Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları

Ölçümler Özet Ölçüt

Kemik iliği biyopsi

Normoselüler ilik dokusu

Hiposelüler ilik dokusu

Hiperselüler ilik dokusu

Kabul etmemiş

12 (%30)

12 (%30)

11 (%28)

5 (%12)

Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları incelendiğinde, 12 hastada (%30)

normoselüler ilik dokusu, 12 hastada (%30) hiposelüler ilik dokusu, 11 hastada (%28)

hiperselüler ilik dokusu elde edilmiştir. 5 hasta ise (%12) biyopsi yapılmasını kabul

etmemiştir.

Hastaların diğer laboratuvar sonuçları aşağıdaki tabloda sunulmuştur. Bu

tabloya göre 3 hastada (%7) portal ven trombozu, 2 hastada ise (%5) Buddchiari

pozitifliği görülmüştür.

25

Tablo 6. Hastaların diğer laboratuvar sonuçları

Ölçümler Özet Ölçüt

Lökosit 3548,2±2252,9

2865 (600-11700)

Total bilirubin 1,7±1,66

1,1 (0,3-7,4)

Direkt bilirubin 0,28±0,25

0,2 (0,1-1,3)

BUN 13,4±6,91

12,5 (4-37)

Kreatinin 0,67±0,26

0,6 (0,3-1,6)

AST 35,5±33,9

23 (12-188)

ALT 27,2±19

19,5 (7-85)

Portal ven trombozu

Negatif

Pozitif

37 (%93)

3 (%7)

Budd Chiari

Negatif

Pozitif

38 (%95)

2 (%5)

* Özet ölçüt, PVT ve Budd Chiari için sayı (yüzde), diğer ölçümler için

ortalama±s.sapma, medyan (min-maks) olarak verilmiştir.

FLAER testi pozitif bulunan hastaların 4’ü (%100) ilk tanıda da PNH iken, 6

hastanın (%55) ilk tanıda aplastik anemi, 1 hastanın (%20) ilk tanıda hemolitik anemi

ve 1 hastanın (%12) ise ilk tanıda pansitopeni olduğu görülmüştür. FLAER pozitif

bulunan 12 hastanın 12’sinde de CD 55 ve CD 59 eksikliği görülürken, 12 hastanın

11’inde Asit Ham testi de pozitif olarak elde edilmiştir. CD 55 ve CD 59, PNH

tanısında altın standart olarak kabul edildiğine göre FLAER testi için duyarlılık ve

seçicilik değerleri her iki ölçüt için de %100 olarak elde edilmiştir.

26

Tablo 7. Hastaların ilk tanılarına göre FLAER sonuçları ve FLAER sonuçlarının diğer PNH tanı

testleri ile karşılaştırılması

Ölçümler

FLAER

Negatif Pozitif

Sayı (%) Sayı (%)

İlk tanı

PNH

Aplastik anemi

Hemolitik anemi

MDS

Pansitopeni

0 (%0)

5 (%45)

4 (%80)

12 (%100)

7 (%88)

4 (%100)

6 (%55)

1 (%20)

0 (%0)

1 (%12)

CD55 ve CD59 düzeyi

Normal

Eksik

28 (%100)

0 (%0)

0 (%0)

12 (%100)

Asit Ham testi

Negatif

Pozitif

28 (%97)

0 (%0)

1 (%3)

11 (%100)

0%

45%

80%

100%88%

100%

55%

20%

0%12%

PNH Aplastik anemi Hemolitik anemi MDS Pansitopeni

FLAER test sonucuNegatif Pozitif

Şekil 7: Hastaların ilk tanılarına göre FLAER test sonuçları

27

Tablo 8. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre demografik özellikleri

Ölçümler

FLAER

P Negatif Pozitif

Özet Ölçüt* Özet Ölçüt*

Cinsiyet

Erkek

Kadın

14 (%58)

14 (%88)

10 (%42)

2 (%12)

0,049

Yaş 40,3±16,4

35 (19-87)

36±9,3

34 (23-57) 0,404

Hastalık süresi 47±65,3

24 (1-264)

97,3±84,9

84 (3-228) 0,074

* Özet ölçüt, cinsiyet için sayı (yüzde), diğer ölçümler için ortalama±s.sapma, medyan (min-

maks) olarak verilmiştir.

Hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları değişkenlik göstermektedir.

Buna göre erkeklerin %42’si, kadınlarınsa %12’sinde FLAER pozitifliği görülmüştür.

Hastaların FLAER test sonucuna göre yaş ortalamaları benzerken, FLAER pozitiflerin

hastalık süresi FLAER negatiflerin hastalık sürelerine göre sınırda anlamlı olacak

şekilde daha yüksek bulunmuştur.

Şekil 8: Hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları

28

Tablo 9. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre hemoliz parametreleri

Ölçümler

FLAER

P Negatif Pozitif

Özet Ölçüt* Özet Ölçüt*

Retikülosit 2,63±2,33

1,8 (0,1-10)

6,27±9,27

3,35 (0,02-34) 0,192

LDH 305,9±301,4

204,5 (76-1366)

1914,3±2115

1231,5 (122-7334) 0,001

İdrarda hemosiderin

Negatif

Pozitif

28 (%100)

0 (%0)

5 (%42)

7 (%58)

<0,001

İndirekt bilirubin 1,46±1,83

0,75 (0,2-7,1)

1,33±0,82

0,95 (0,5-3,3) 0,102

* Özet ölçüt, idrarda hemosiderin için sayı (yüzde), diğer ölçümler için ortalama±s.sapma,

medyan (min-maks) olarak verilmiştir.

Şekil 9: Hastaların FLAER sonuçlarına göre LDH değerleri

29

Hastaların hemoliz parametreleri incelendiğinde, FLAER test sonucuna göre

retikülosit ve indirekt bilirubin değerlerinin benzer, LDH değerlerinin istatistiksel

olarak farklı olduğu görülmüştür. Buna göre FLAER pozitif hastaların LDH seviyeleri

FLAER negatif olan hastaların LDH değerlerine göre daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca

idrarda hemosiderin varlığına göre de FLAER test sonucu değişim göstermektedir.

Buna göre FLAER negatif hastaların hiç birinde idrarda hemosiderin pozitif

bulunmazken, FLAER pozitif hastaların ise %58’inde idrarda hemosiderin pozitif

olarak elde edilmiştir.

Şekil 10: Hastaların idrarda hemosiderin varlığına göre FLAER test sonuçları

Tablo 10. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre kemik iliği biyopsi sonuçları

Ölçümler

FLAER

P Negatif Pozitif

Sayı (%) Sayı (%)

Kemik iliği biyopsi

Normoselüler ilik dokusu

Hiposelüler ilik dokusu

Hiperselüler ilik dokusu

Kabul etmemiş

8 (%29)

7 (%25)

9 (%32)

4 (%14)

4 (%33)

5 (%42)

2 (%17)

1 (%8)

0,770

Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçlarına göre FLAER sonucu değişim göstermemektedir.

30

Tablo 11. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre anemi parametreleri

Ölçümler

FLAER

P Negatif Pozitif

Orta±SSapma

Medyan (Min-Maks)

Orta±SSapma

Medyan (Min-Maks)

Hemoglobin 8,2±1,46

8,25 (4,7-11,3)

7,99±1,79

8,25 (3,6-10) 0,706

Hematokrit 24,3±4,2

24,6 (15-33)

23,4±5,7

24 (10,6-31) 0,604

Platelet 126085,7±107604,9

84500 (7200-410000)

95716,7±84684,6

73600 (3400-243000) 0,391

MCV 86,8±13,9

90,5 (60-114)

87,3±9,7

84 (77-105) 0,902

Demir 123,9±71,9

109,5 (7-286)

103,8±64,1

104,5 (29-220) 0,409

TIBC 294,3±78,9

293 (158-538)

278,3±54

270,5 (192-357) 0,525

B12 344 ±272,7

275,5 (95-1380)

402,8±321,1

320,5 (113-1297) 0,556

Folat 18,1±38,2

8 (2,7-200)

10,9±8,5

8,1 (2-31) 0,805

Ferritin 457,6±689,2

240,5 (1,7-3118)

945,9±1406,8

134,5 (12-3879) 0,919

Hastaların anemi parametrelerine göre FLAER sonucu değişim göstermemektedir.

31

Tablo 12. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre diğer laboratuvar ölçümleri

Ölçümler

FLAER

P Negatif Pozitif

Orta±SSapma

Medyan (Min-Maks)

Orta±SSapma

Medyan (Min-Maks)

Lökosit 3806,4±2492,3

2935 (1030-11700)

2945,8±1477,7

2700 (600-5970) 0,274

Total bilirubin 1,67±1,87

0,95 (0,3-7,4)

1,76±1,08

1,25 (1-4,6) 0,052

Direkt bilirubin 0,21±0,14

0,2 (0,1-0,7)

0,42±0,38

0,25 (0,1-1,3) 0,069

BUN 13,04±7,38

11 (4-37)

14,25±5,86

13 (7-31) 0,617

Kreatinin 0,64±0,29

0,6 (0,3-1,6)

0,74±0,16

0,75 (0,5-1) 0,267

AST 23,9±11

20 (12-52)

62,6±51,2

43 (19-188) 0,024

ALT 24,6±15,2

18 (7-70)

33,1±25,6

22 (10-85) 0,201

Hastaların diğer laboratuvar ölçümlerine göre AST ölçümü dışındaki tüm

ölçümlerde FLAER test sonucu değişim göstermemektedir. AST sonucunda ise FLAER

pozitif grubunda AST ölçümü FLAER negatif grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı

olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur.

32

Tablo 13. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre PVT ve Buddchiari sonuçları

Ölçümler

FLAER

P Negatif Pozitif

Sayı (%) Sayı (%)

Portal ven trombozu

Negatif

Pozitif

27 (%96)

1 (%4)

10 (%83)

2 (%17)

0,150

Buddchiari

Negatif

Pozitif

27 (%96)

1 (%4)

11 (%92)

1 (%8)

0,527

FLAER sonuçlarına göre hastaların portal ven trombozu ve Buddchiari

sonuçları değişim göstermemektedir.

33

5.TARTIŞMA

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), intravasküler hemoliz ve venöz

tromboz ile karakterize, edinsel bir genetik hastalıktır.1 PIG-A genindeki mutasyon

sonucunda glikozilfosfatidilinozitolün (GPI) azalması veya total yokluğunun bir

sonucudur.20,21 Kronik, kontrol edilemeyen kompleman aktivasyonu ile gelişen

intravasküler hemoliz sonucu; anemi, yaşam kalitesinde azalma, transfüzyon ihtiyacı,

renal fonksiyon bozukluğu, pulmoner hipertansiyon, trombo-embolik komplikasyonlar

meydana gelmektedir.28,29,30

Tanı için kullanılan illk temel tanı testi 1930'ların sonunda uygulamaya giren

Asit Ham testidir.1 Bu testte eritrositler, asidifiye edilmiş serum ile inkübe edilir.

Böylece alternatif yolla kompleman aktivasyonu ortaya çıkar ve PNH hücreleri lizise

uğrar.49 Ancak ne yazık ki, bu test spesifik ve duyarlı olmayan bir testtir , standardı

yoktur.5 Eritrositlerde artmış kompleman hassasiyetini ölçen ve uzun yıllar PNH

tanısında kullanılmış olan asit hemoliz ve sükroz lizis gibi yöntemlerin günümüzde tanı

değeri düşüktür. Bu nedenle kullanılmalarına gerek yoktur.7

Hastalığın tanısının konabilmesi için öncelikle klinisyenin PNH’yı ayırıcı tanıda

aklına getirmesi gereklidir. Hemoliz, sitopeniler ve tromboz varlığı veya öyküsü hekim

için uyarıcı olmalıdır. Klasik PNH olgularında hemoliz ve artmış serum LDH düzeyleri

daima beklenen bulgulardır. Bu nedenle Coombs negatif veya daha doğru bir deyişle

sferositik olmayan hemolitik anemi varlığında şistositler veya belirgin infeksiyon

bulguları da yoksa hemoglobinüri eşlik etsin veya etmesin PNH’dan şüphe edilmelidir.

Böyle bir olguda bulgulara trombozun, demir eksikliğinin ve/veya sitopenilerin

eklenmesi PNH şüphesini artırmalıdır.7 Bununla birlikte klasik olmayan olgularda

hekim son derece dikkatli olmalı, hemoliz olmadan da hastalığın olabileceğini

unutmamalıdır.

PNH tanısında akım sitometrik yöntemle CD55, CD59 gibi (GPİ ile hücre

membranına bağlanan) proteinlerin düzeyinin tayini altın standarttır. Bu yöntem Asit

Ham ve sükroz lizis testinin yerini almıştır.12,22,23,24,25

Çalışmamızda akım sitometrik yöntemle eritrositlerde CD55 ve CD59

ekspresyonunu, granülositlerde FLAER/CD24 ve monositlerde FLAER/CD14

34

araştırdık. FLAER pozitif bulunan 12 hastanın 12’sinde de CD 55 ve CD 59 eksikliği

görülürken, 12 hastanın 11’inde Asit Ham testi de pozitif olarak elde edilmiştir. CD 55

ve CD 59, PNH tanısında altın standart olarak kabul edildiğine göre FLAER testi için

duyarlılık ve seçicilik değerleri her iki ölçüt için de %100 olarak elde edilmiştir.

Son yıllarda kabul gören temel görüş, granülosit klonunu değerlendirmenin

eritrosit klonunu değerlendirmekten çok daha değerli olduğudur. Çünkü eritroid seri

hücrelerde mevcut PNH klonunun değerlendirmesi damar içi hemoliz ve eritrosit

transfüzyonu gibi faktörler yüzünden nesnel olmayabilir.10,59,61 Akım sitometrik olarak

hücrelerde CD59 (MIRL), CD55 (DAF) ekspresyonunun olmadığının gösterilmesi tanı

için önemlidir.59,61 İki farklı hücre grubunda en az iki yüzey antikoru kullanılarak akım

sitometrik çalışma önerilmekte, hemolitik parametreler ve kemik iliği incelemesi ile

birlikte değerlendirilmektedir.8,26,27

Pansitopeni saptanan bir hastada retikülositoza laktat dehidrogenaz (LDH)

yüksekliği de eşlik ediyorsa muhakkak PNH yönünden araştırılmalıdır.2

Çalışmamızda FLAER pozitif hastalarda retikülosit düzeyi yüksek olmakla

birlikte istatistiksel bir fark bulunamamıştır. Ancak LDH yüksekliği istatistiksel bir fark

olarak ortaya çıkmıştır (p<0.001). Bu bulgulara rağmen hemolizin her hastada

olmayabileceği unutulmamalıdır.

Akım sitometride kullanılan Floresean aerolizin (FLAER) de günümüzde

kullanılan testlerden biridir.24,59,61 Bu testin esası Akım sitometrik ölçüm sırasında

FLAER’in GPI çapasına spesifik olarak bağlanmasına dayanır. FLAER’in

granülositlere bağlanmasındaki yetersizlik, PNH tanısı için çoğu zaman yeterli

olmaktadır. Ancak kliniğin AA ile beraber olduğu ve granülosit sayısının azaldığı

durumlarda değerlendirme zorlaşabilir.24 GPI antijenleri için en uygun saptama

yönteminin FLAER olduğuna dair kanıtlar her geçen gün artmaktadır.10 FLAER çok

güçlü bir sensitiviteye sahiptir. %0.01 oranındaki PNH klonlarını saptayabilir. Diğer bir

avantajı defektli ve normal kan elemanları ayırımını çok net yapması ve lizise neden

olmamasından gelir.10 FLAER küçük anormal granülositlerin saptanmasında CD59’dan

daha hassas belirleme özelliğine sahiptir. FLAER, PNH hastalarında GPI çapasının

tesbitinde oldukça avantajlı görünse de, PNH’daki eritrosit klonlarını değerlendirmek

için kullanılamaz. Çünkü eritrositlerin yüzeyinde Proaerolysin ile işlenebilecek

proteolitik enzimler bulunmaz.11

35

Çalışmamızda temel olarak FLAER testinin, hemoliz parametreleri (retikülosit,

indirekt bilirubin ve LDH) ile olan ilişkisini inceledik. Retikülosit ve indirekt bilirubin

için benzer bulurken, FLAER pozitif hastaların LDH ve idrarda hemosiderin değerlerini

anlamlı düzeyde yüksek tesbit ettik. PNH hastalarının %58' inde hemoglobinüri

saptandı. Bu durum PNH’sı olan her hastada hemoglobinürinin şart olmadığı yönündeki

verileri desteklemektedir. Aynı sonucu AST ölçümlerinde de gözlemledik. FLAER

pozitif grubunda AST ölçümü FLAER negatif grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı

olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur. Aslında bulgularımızın bu alanda daha

önceden yapılmış çalışmaları destekler nitelikte olduğunu belirtmekte yarar vardır.

PNH hastalarının çevre kanında ve kemik iliği hücrelerinde GPI çapası pozitif

(normal) ve negatif hücrelerin (PIG-A mutant) oluşturduğu mozaik bir yapı vardır. Bu

mozaik yapı içinde yer alan mutant ve normal hücrelerin oranı hastalığın seyrinde de

etkili olabilir. PIG-A mutant hücrelerin yüksek oranda olması GPI yüzey proteinlerine

karşı oluşan immun yanıtın neden olduğu kemik iliği yetmezliği durumunda

hematopoezin sürdürülmesi için bir avantaj oluşturabilir.47,56 Yapılan çalışmalar PIG-A

mutant hücrelerin Aplastik Anemi (AA) hastalarında %68, MDS hastalarında ise

%42’ye kadar artabileceğini ortaya koymuştur.57 Aplastik anemili (AA) olgularda daha

tanı sırasında düşük de olsa bir PNH klonu tespit edilebilmektedir. İmmunosupresif

tedavi görenlerde takip sırasında bu PNH klonu artabilmekte ve klasik PNH klinik

bulguları gelişebilmektedir. Yapılan araştırmalar PNH klonu tespit edilen AA’lı

olgularda immunosupresif tedavi başarısının daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur.

Bu nedenle AA’da tanı sırasında PNH klonu araştırılması önemlidir. Bu hastaların

takibinde de LDH ve retikülosit sayımı rutin olarak istenmeli, şüphe halinde PNH

klonu araştırılmalıdır. AA’lı hastalarda 6 ay veya 1 yıl aralarla PNH klonu varlığının

düzenli olarak kontrol edilmesi önerilir.7 Miyelodisplastik sendromlu (MDS) bazı

hastalarda PNH klonu varlığı bildirilmiştir. PNH klonu gösterilen hastaların tamamı

refrakter anemili olgular olması sebebiyle sadece refrakter anemili MDS hastalarında

şüphe varlığında PNH klonu araştırılması önerilir.7

Sugimori ve ark. yaptığı çalışmada70 aplastik anemi hastalarının % 57’sinde ve

MDS-RA hastaların %20’sinde küçük PNH tipi hücre popülasyonlarının belirlendiği

sonucuna varılmıştır. Bu PNH tipi hücreler hastaların 13 ünde (%17) devamlı olarak

artış gösterirken 44 ünde (%59) değişiklik gözlenmemiştir. Kalan 18’inde ise (%24)

36

kaybolmuştur. Diğer taraftan PNH tipi granülositlerin en az 6 ay süreyle kaybolmadığı

bildirilmiştir.

Çalışmamızda CD55 ve CD59 ile FLAER arasında önemli bir fark olmamasının

nedenleri arasında çalışmanın çift kör yapılmaması önemli bir rol oynayabilir. Her iki

ölçümü yapan laboratuar ve personel aynı kişilerden oluşmaktadır.

Diğer taraftan hastaların %30’unda GPI çapasında defekt gösterilmiştir. Bu oran

uluslararası çalışmalarda gösterilen rakamların (%4-6) oldukça üzerinde bulunmuştur.

Bu farkın nedenleri arasında; bu çalışmanın epidemiyolojik bir çalışma olmaması,

öntanısı PNH olabilcek hastalardan seçilmesi, merkezimizde PNH farkındalığının

yüksek olması ve çalışmanın epidemiyolojik tarama şeklinde değil, yüksek risk

açısından seçilmiş vakalarda yürütülmüş olması sayılabilir.

Çalışmamızda yapılan ileri tetkikler sonucu 2 hastaya portal ven trombozu, 1

hastaya Budd Chiari Sendromu tanısı konmuştur. Bu olgularda pansitopeni nedeniyle

çalışmaya alınmış ve daha sonra PNH tanısı konması nedeniyle hastalar araştırılmıştır.

Bu sonuç bize atipik lokalizasyonlu tromboz olgularının da PNH açısından yüksek riskli

grup olduğu bilgisini doğrulamaktadır.

Bu çalışmadaki temel amaçlarımızdan birincisi çok nadir görülen bir hastalık

olan PNH konusunda farkındalık yaratmaktır. PNH çok nadir görülmesi nedeniyle

klinisyenler tarafından gerekli ilgiyi görememektedir. Geleneksel olarak birçok hekim

PNH’ı çok iyi tanımlanmış bir hastalık olarak kabul etmekte , klasik bulgulara uymayan

olguları tetkik etmekte ihmalkar davranabilmektedir.

Klinisyenler PNH tanısı koyabilmek için klasik triadı beklemişlerdir. Ancak bu

durum son yıllarda ileri laboratuvar yöntemleri ve spesifik tedavi yöntemlerinin

geliştirilmesiyle değişmeye başlamıştır. Farkındalık arttıkça hastalığın görülme

sıklığının bilinenden daha yüksek olduğunun ortaya çıkacağı düşünülmektedir.

Çalışmamıza başlamadan önce farkındalık yaratılabilmesi için Dahiliye

Araştırma Görevlilerine konuyla ilgili bilgilendirici toplantılar planlanmış ve

uygulanmıştır.

Bu çalışmanın yapılabilmesi için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri

Hematoloji Bilim Dalı Akım Sitometri Laboratuvarı ile ortak çalışılmıştır. Çalışmanın

başlatılabilmesi için Pediatri Hematoloji Akım Sitometri Laboratuvarında; bölümün de

37

yakın desteğiyle öncelikle FLAER sistemi kurulmuş, ilgili personelin eğitim alması ve

yöntemin standardizasyonu için ortak çalışmalar yapılmıştır.

Çalışmaya öncelikle PNH açısından yüksek riskli olarak kabul edilen aplastik

anemi, MDS hastaları ile pansitopeni öntanısıyla başvuran hastalar dahil edilmiştir.

Pansitopenili hastalarda öncelikle temel tetkikler yapılıp, basit nedenler ekarte edilmeye

çalışılmıştır. Pansitopeni ile başvuran hastaların tetkiklerine halen devam edilmektedir.

Bu hastaların bir kısmının aplastik anemi veya MDS tanısı alacağı düşünülmektedir.

Sonuç olarak bu çalışma ile; PNH tanısında geleceğin yöntemi olarak kabul

edilen FLAER yönteminin kurumumuza kazandırılmasıyla PNH klonunun ölçülmesi

sağlanmıştır. Böylece kan transfüzyonu gibi parametrelerden etkilenmeyen, spesifitesi

yüksek bir testin rutine girmesi amaçlanmış ve yapılan çalışmayla PNH tanısının

konulmasında son derece etkili olduğu gösterilmiştir.

38

6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Hematoloji Bilim Dalında

yaptığımız bu çalışmaya; klinik ve laboratuvar bulguları ile aplastik anemi,

miyelodisplastik sendrom, hemolitik anemi, pansitopeni ve paroksismal noktürnal

hemoglobinüri tanısı konulan 40 hasta dahil edildi. Yakın zamanda kullanım alanımıza

girip, her geçen gün önemi daha da artan FLAER testinin, diğer laboratuvar

parametreleri ile ilişkisini ve klinikte bize göstereceği yönü incelemeye çalıştık.

Bunun sonucunda;

1. CD 55 ve CD 59, PNH tanısında altın standart olarak kabul edildiğine göre

FLAER testi için duyarlılık ve seçicilik değerlerini her iki ölçüt için de %100

olarak saptadık.

2. Beklendiği üzere tüm hastalarda hemoglobin ve hematokrit değerleri normal

değer aralıklarının altında ölçülmüştür.

3. Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları incelendiğinde, 12 hastada (%30)

normoselüler ilik dokusu, 12 hastada (%30) hiposelüler ilik dokusu, 11 hastada

(%28) hiperselüler ilik dokusu elde edilmiştir. Kısacası tam kan sayımı ve kemik

iliği biyopsi sonuçları birbirini doğrulamaktadır.

4. Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçlarına göre FLAER test sonucu değişim

göstermemektedir.

5. Hastaların anemi parametrelerine göre FLAER test sonucu değişim

göstermemektedir.

6. Beklenenin aksine hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları değişkenlik

göstermektedir. Buna göre erkeklerin %42’si, kadınlarınsa %12’sinde FLAER

pozitifliği görülmüştür.

7. Hastaların FLAER test sonucuna göre yaş ortalamaları benzerken, FLAER

pozitiflerin hastalık süresi FLAER negatiflerin hastalık sürelerine göre sınırda

anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur.

8. Hastaların hemoliz parametreleri incelendiğinde, FLAER test sonucuna göre

retikülosit ve indirekt bilirubin değerlerinin benzer, LDH değerlerinin

istatistiksel olarak farklı olduğu görülmüştür. Buna göre, FLAER pozitif

39

hastaların LDH seviyeleri FLAER negatif olan hastaların LDH değerlerine göre

daha yüksek bulunmuştur.

9. İdrarda hemosiderin varlığına göre de FLAER test sonucu değişim

göstermektedir. Buna göre FLAER negatif hastaların hiç birinde idrarda

hemosiderin pozitif bulunmazken, FLAER pozitif hastaların ise %58’inde

idrarda hemosiderin pozitif olarak elde edilmiştir.

10. FLAER pozitif grubunda AST ölçümü FLAER negatif grubuna göre istatistiksel

olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur.

Tüm verilerden de görüldüğü gibi FLAER pozitif hastaların parametreleri

farklılaşmaktadır. Bu grup bireylerde yapılacak alt grup analizlerinin yeni

bulgulara ışık tutacağı düşünülmektedir. Aşağıdaki sorulara yanıt verecek

şekilde FLAER testi üzerine olan araştırmaların yürütülmesinde fayda olacaktır:

1. FLAER lökositler üzerinde yer alan PNH klonlarının tesbitinde tetkikler

içerisinde en gerekli olanlar arasında mıdır?

2. Monositler üzerinde yer alan PNH klonlarının tesbitinde CD14 dışında FLAER

analizine eşlik edecek başka bir belirteç (marker) olası mıdır? CD24’ten daha iyi

granülosit belirteci tanıya eklenebilir mi?

3. Basit ama sensitivitesi daha yüksek yeni bir eritrosit tarama tekniği

geliştirilebilir mi?

Bu soruların yanıtlanması hatta bu araştırmalar sırasında yenilerinin ortaya

çıkması muhtemeldir. Ancak bu alanda hasta sayısının yetersiz olduğu düşünüldüğünde

eldeki verileri en detaylı açıdan analiz etmek de son derece yararlı olacaktır. Daha geniş

hasta tarama ve PNH klonu pozitif hastalar üzerinde çalışmaya ihtiyaç vardır. Kısacası

klinisyenin elinde başta FLAER olmak üzere kaynak sayısının gelecek yıllarda artacağı

düşünülmektedir.

40

KAYNAKLAR

1. Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV. Natural Hıstory Of Paroxysmal Nocturnal

Hemoglobınurıa, The New England Journal Of Medıcıne Vol. 333 No. 19, 1995

2. Yenerel MN. Anemi Fizyopatolojisi, Klinik Gelişim Dergisi 2009 No 3;65-70

3. Walport MJ, et al. N Engl J Med 2001;344:1058-1066

4. Nakakuma H, Nagakura S, Iwamoto N, Kawaguchi T, Hidaka M, Horikawa K,Kagimoto T, Shido T, Takatsuki K. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in bone marrow of patients with pancytopenia. Blood 85, 5:1371-1376, 1995

5. Çetiner M. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri, Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(1):23-8

6. Hill A et al. Br J Haematol 2010;149(3):414-25

7. Türk Hematoloji Derneği. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2011

8. Parker C, Omine M, Richards S,Nishimura J,Bessler M, Ware P, Hillmen P, Luzzatto L, Young N, Kinoshita T,Rosse W, Socié G. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Blood 2005 106: 3699-3709

9. Taneli F. "Flow" Sitometri Tekniği ve Klinik Laboratuvarlarda Kullanımı, Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2007; 5(2): 75-82

10. Borowitz MJ, Craig FE, Digiuseppe JA, Illingworth AJ,Rosse W, Sutherland DR, Wittwer CT, Richards SJ. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:211–30.

11. D. Robert Sutherland, Nancy Kuek, Jeff Davidson, David Barth, Hong Chang, Erik Yeo, Sylvia Bamford, Ian Chin-Yee, and Michael Keeney.Diagnosing PNH with FLAER and Multiparameter Flow Cytometry, Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 72B:167–177 2007

12. De Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008;112:3099 106.

13. Rüth A, Dührsen U. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Dtsch Arztebl 2007;104:A192–7.

14. Rüth A, Dührsen U, Schrezenmeier H, Schubert J. Paroxysmalnocturnal hemoglobinuria (PNH). Dtsch Med Wochenschr 2009;134:404–9.

15. Gull WW. A case of intermittent haematinuria. GuysHosp Rep 1866;12:381.

16. Strübing P. Paroxysmale Haemoglobinurie. Dtsch MedWochenschr 1882;8:117.

17. Crosby WH. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; aclassic description by Paul Strübing in 1882, and a bibliographyof the disease. Blood 1951;6:270–84

18. Marchiafava E, Nazari A. Nuovo contributo allo studiodegli itteri cronici emolitici.Policlinico Med 1911;18:241–54.

19. Micheli F. Un caso di anemia emolitica con emosiderinuriaperpetua. Accad Medica 1928;7:148.

41

20. Takeda J, Miyata T, Kawagoe K, Iida Y, Endo Y, FujitaT, Takahashi M, Kitani T, Kinoshita T. Deficiency of theGPI anchor caused by a somatic mutation of the PIGA gene in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cell 1993;73:703–11.

21. Bessler M, Mason PJ, Hillmen P, Miyata T, Yamada N,Takeda J, Luzzatto L, Kinoshita T. Paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria (PNH) is caused by somatic mutationsin the PIG-A gene. EMBO J 1994;13:110–7.

22. Bessler M, Fehr J. Fc III receptors (FcRIII) on granulocytes:a specific and sensitive diagnostic test for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Eur J Haematol 1991;47:179–84.

23. Hall SE, Rosse WF. The use of monoclonal antibodiesand flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1996;87:5332–40

24. Brodsky RA, Mukhina GL, Li S, Nelson KL, ChiurazziPL, Buckley JT, Borowitz MJ. Improved detection andcharacterization of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin. Am J Clin Pathol 2000;114:459–66.

25. Richards SJ, Rawstron AC, Hillmen P. Application of flow cytometry to the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry 2000;42:223–33.

26. Richards SJ, Barnett D. The role of flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the clinical laboratory. Clin Lab Med 2007;27:577–90, vii.

27. Stetler-Stevenson M, Davis B, Wood B, Braylan R. 2006 Bethesda International Consensus Conferenceon Flow Cytometry Immunophenotyping ofHematolymphoid Neoplasia. Cytometry B Clin Cytom 2007; 72B: S3.

28. Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease.JAMA 2005;293:1653–62.

29. Rosse WF, Nishimura J. Clinical manifestations of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: present state and future problems. Int J Hematol 2003;77:11320.

30. Rüth A, Dührsen U. Treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the era of eculizumab. European Journal of Haematology 87 2011; 473–479

31. Rosse WF. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: Handin RI;eds. Blood: Principals and Practice of Hematology. JB Lippincot:Philadelphia; 1995:367.

32. Bennaceaur AG, Gluckman E, Scrobahaci ML, Jonveaux P, Vu T,Bazarbachi A, Carosella ED, Sigaux F, Socie G. Aplastic anemiaand paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: search for a pathogeniclink. Blood 1995;85:1354-1363.

33. H Tomizuka, K Hatake, S Kitagawa, et al: Portal vein thrombosis in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Acta Haematol. 1999; 101:149-52.

34. Kocabay G,Karaca Ç,Demir K,Türkmen E,Tiryaki B,Çevikbaş U,Beşışık F,Çakaloğlu Y,Ökten A. Portal ven trombozunun nadir bir sebebi: Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, Akademik Gastroloji Dergisi 2005; 4 (2): 135-138

35. Ham TH. Chronic hemolytic anemia with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a study of the mechanism of hemolysis in relation to acid-base equilibrium. N Engl J Med 217:915, 1937

36. Rotoli B, Bessler M, Alfinito F, del Vecchio L. Membrane proteins in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Blood Reviews 7:75, 1993

42

37. De Weck AL, Sanz ML, Gamboa PM, Aberer W,Bienvenu J, Blanca M, Demoly P, Ebo DG, MayorgaL, Monneret G, Sainte-Laudy J. Diagnostic TestsBased on Human Basophils: More Potentials andPerspectives than Pitfalls. Int Arch Allergy Immunol 2008 11; 146(3): 177-89.

38. Ocmant A, Peignois Y, Mulier S, Hanssens L, Michils A, Schanden L. Flow cytometry for basophil activation markers: the measurement of CD203cup-regulation is as reliable as CD63 expression inthe diagnosis of cat allergy. J Immunol Methods 2007; 30; 320(1-2): 40-8.

39. Georgescu D, Ferrari-Lacraz S, Villard J. Anti-HLA antibody detection and rejection in kidney transplantation: impact of the new Technologies.Rev Med Suisse 2007; 25; 3(108): 1064-9.

40. Appel JZ 3rd, Hartwig MG, Cantu E 3rd, Palmer SM,Reinsmoen NL, Davis RD. Role of flow cytometry to define unacceptable HLA antigens in lungtransplant recipients with HLA-specific antibodies.Transplantation 2006 15;81(7): 1049-57.

41. Johnson KW. Dooner M, Quesenberry PJ. Fluorescenceactivated cell sorting: a window on the stem cell. Curr Pharm Biotechnol 2007;8(3): 133-9.

42. EJ Heitzman, JS Campbell, M Stefanini. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with hemosiderin nephrosis. Am J Clin Pathol 1953;23; 975-986.

43. B Rotoli, L Luzzatto. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Semin Hematol 1989; 26: 201-7.

44. G Socie, J Mary. A Gramont, et al: Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow up and prognostic factors. The Lancet 1996; 348: 573-77.

45 Bessler M, Hillmen P. Somatic mutation and clonal selection in the pathogenesis and in the control of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Semin Hematol. 1998; 35(2):149-67.

46. Nagarajan S, Brodsky RA, Young NS, Medof ME. Genetic defects underlying paroxysmal nocturnal hemoglobinuria that arises out of aplastic anemia. Blood. 1995; 86(12):4656-61

47. Ruiz-Delgado GJ, Vazquez-Garza E, Mendez-Ramirez N, Gomez-Almaguer D. Abnormalities in the expression of CD55 and CD59 surface molecules on peripheral blood cells are not specific to paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology. 2009;14(1):33-7

48. Socie G, Mary JY, de Gramont A. et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996;348:573-577

49. Rosse WF, Dacie JV. Immune lysis of normal human and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) red blood cells. I. The sensitivity of PNH red cells to lysis by complement and specific antibody. J Clin Invest. 1966; 45(5):736-48.

50. Rother et al. The Clinical Sequelae of Intravascular Hemolysis and Extracellular Plasma Hemoglobin. JAMA, April 6, 2005-Vol 293, No. 13

51. Tabbara IA. Hemolytic anemias. Diagnosis and management. Med Clin North Am. 1992 May;76(3):649-68.

52. Luzzatto L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology 2000. American Society of Hematology Education Program. 2000; 28-38.

53. Hilmen P, Muus P, Duhrsen U. Efect of complemant inhibitor ecluzimab on tromboembolism in patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2007; 110; 4123-8

54. Hill A et al. Recent developments in the understanding and management of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. British Journal of Haematology, 2007: 137, 181–192

43

55. Lee JW et al. High prevalence and mortality associated with thromboembolism in asian patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Haematologica 2010; 95[suppl.2]:205, abs. 0505

56. Rosse WF, Ware RE. The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Blood. 1995;86(9): 3277-86.

57. Sugimori C et al. Minor population of CD55 CD59 blood cells predicts response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anemia. Blood. 2006;107:1308-1314

58. Orphanet Report Series. Rare Diseases collection. November 2010 Number 1

59. Hillmen P. Paroxysmal Nocturnal haemoglobinuria. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, Green AR, eds. Postgraduate Haematology. 6th ed. Singapore: Wiley-Blackwell; 2011.p.176-185

60. Hillmen P, Elebute P, Kelly R, Urbano-Ispizua A, Hill A, Rother RP, et al. Long-term effect of the complement inhibitor eculizumab on kidney function in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. American Journal of Hematology. 2010; 85(8):553-59

61. Brodsky RA. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. American Society of Hematology Educational Book. 2009; 28-38.

62. Rachidi S et al. A closer look at paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Eur J Intern Med 2010;21(4):260-7

63. Hall C, Richard SJ, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood.2003; 102:3587-91

64. Hillmen P, Hall C, Marsh JC, et al. Effect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 2004; 350 (6): 552-9.

65. Hill A, Hillmen P, Richards SJ, et al. Sustained response and long-term safety of eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005; 106(7): 2559-65.

66. Hill A et al. Effect of eculizumab on haemolysis-associated nitric oxide depletion, dyspnoea, and measures of pulmonary hypertension in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 2010;149(3):414-25

67. Kelly RJ et al. Long Term Treatment with Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: Sustained Efficacy and Improved Survival. Blood First Edition Paper, prepublished online April 1, 2011

68. Brodsky RA, Mukhina GL, Li S, et al. Improved detection and characterization of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin. Am J Clin Pathol. 2000;114(3):459-66.

69. Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, Terriou L, Etienne G, Mohty M,et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood. 2008;112:3099-3106)

70. Sugimori C et al. Br J Haematol. 2009;147:102-12

44

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Ayşe Nur GÜR

Doğum Tarihi ve Yeri : 04.11.1980 / ADANA

Medeni Durumu : Bekar

Adres : Ziya Paşa Mah. 67011 Sk. No:11

Seyhan/ADANA

Telefon : 0 (505) 917 82 13

E-Mail : draysenurgur@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Üniversitesi (2006)

Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi

Yabancı Dil : İngilizce