Revista Médica de Costa Rica XLI (446) 5-17; 1974

Técnica de Bosworlh en el Tratamiento

de la Espondilolistesis

(Revisión de 20 Casos)Gilberl Mena Córdoba *

Según la etimología el ténnino de espóndi­lolistesis (espóndilo-vértebra listesis-deslizamien­to) se designa a torlos los desplazamientos verte­brales tanto anteriores como los posteriores. Enrealidad el uso ha hecho descartar no solamentedesplazamientos hacia atrás (retrolistesis) sinoque un cierto número de deslizamientos haciaadelante y la definición es actualmente estricta.Una espóndilolistesis es un deslizamiento haciaadelante del segmento anterior de la vértebra(cuerpo vertebral acompañado de sus pedículos,de sus apófisis transversas y de sus arófisis arti·culares superiores) mientras que e sementoposterior (apófisis articulares inferiores, laminas,apófisis espinosas se quedan en un sitio). Estedeslizamiento se realiza por una solución de con­tinuidad (espondilosis del ístmo interarticular esdecir, de la porción del arco posterior que reunede cada lado las apófisis articulares superiores e

. inferiores. Hace falta distin¡¡uir de la espóndilo-listesis verdadera otros des1tzamien tos vertebra­les:

A) Las fracturas luxaciones de las apófisis ar­ticulares, posteriores a un ~an accidente yque provocan un deslizamIento hacia ade­lante de la vértebra.

B) Los deslizamientos muy raros, provocadospor las soluciones de continuidad congéni­ta situadas por encima de los pedículos, engeneral producidos por malformación delas pequeñas articulaciones posteriores.

C) Los deslizamientos provocados por lesio­nes infecciosas o ncoplásicas del arco ver·tebral que destruyen el ístmo o las peque­ñas articulaciones.

TfYJbap prelPntodo 01 Colegio de Médiccn y Cirupno. dI"Co.ta Rica poro m incorponJción como e.peci.oUdd enTraumaloJogio y Ortopedia.

ETIOLOGIA y FRECUENCIA: Aunque an­tes se creía rara la espóndilolistesis aparece hoycomo una afección bastante frecuente, esto seexplica por el progreso de la radiología que per­miten detectar los pequeños desplazamientos queantes se escapaban al examen clínico. La espon­dilolistesis se observa entre el 5% al 70/0 desujetos presumidos normales de raza blanca ymas frecuente en japoneses, los bantues y losesquimales. Este porcentaje se encuentra de ma­nera constante en los pacientes de lOa 80 añosy no pareciera aumentar con la vejez. La espon­dilolistesis es menos frecuente que la lisis y setiende a admitir después de los trabajos Congdony Chandler que del 50 al 75% solamente de lalisis acompañan un deslizamien to vertebral.

EDAD: La espondilolistesis se descubre en eladulto entre los 20 y los 50 años y especialmen­te entre los 35 y los 45 años, algunas veces esencontrada en los sujetos jóvenes antes de los 20años y es así como el 35% de los casos deTaillard y el 35% de Friberg se observaron en­tre los 1I Y los 20 años. Estos autores tienenobservaciones concernientes a niños menores de10 años. Esta afección raramente se observa enniños menores de 5 años. En resumen podríamoscitar que la frecuencia de la espondilolistesis vaen aumento a medida que se adelanta los años dela segunda década de la vida, y su proporción encuanto a mujeres y hombres es muy semejante.

SEXO: En el siglo anterior cuando los ¡¡ine­co-obstetras se ocupan de la espondilolistesis es­to parecía ser una afección extrictamente feme­nina. Existe una ligera desproporción hacia elhombre explicándose esto por los esfuerzos queel hombre impone más frecuentemente que lamujer a su columna vertebral ya que la lleva auna descomponesación dolorosa que atrae al su­jeto hacia el médico. Frecuentemente la espondi­lolistesis se encuentra en los hombres con un,profesión que exige esfuerzos físicos más que enlos que no realizan grandes esfuer¿os. En los su­jetos jóvenes antes de los 20 años Taillard como

6 Rf:VISTA MWICA Uf: COSTA IIICA

Guilleminet y Picault encuentran una propor­ción semajante para el hombre y para la mujer.Así mismo Jounghans estudiando 350 espondilo­listesis de esquimales encontró el 500/0 corres­pondía a hombres y el 500/0 a mujeres. En resu­men la espondilolistesis parece existir tan fre­cuentemente en el hombre como en la mujerpero se manifiesta más frecuentemente en elhombre en razón de los csfuer.l.os importantesque ha sometido a su raquis.

HERENCIA: Pareciera haber cierta predisposi­ción hereditaria a una displasia en el desarrollode la vértebra. Friberg que estudió una familiade 66 miembros de los cuales 16 estaban afectosde una lisis o un deslizamiento. En el matrimo­nio de dos personas portadoras de espondilolis·tesis nacieron 9 niños de los cuales 7 estabanafectos de espondilolistesis. lIace falta llamar laatención que de los 16 casos de la espondilolis­tesis descubierta, 3 solamente reflejaban su do­lor, lo que confirma la frecuencia latente de lalesión. La localización de la espondilolistesisafecta gravemente la quinta vértebra lumbar ytodas las estadísticas aceptan que el 800/0 delisis o espondilolistesis se observan en L5 mien­tras que el 100/0 afectan L4 y que la afección enL I - L2 - Y L3 es excepcional no se tiene en laliteratura las espondilolistesis verdaderas de lacolumna dorsal que al parecer son rarísimas ymuy poco frecuentes en la columna cervical.

ANATOWA PATOLOGICA: La espondiloliste­sis es un deslizamiento hacia adelante del cuerpovertebral provocado por una lesión del arco pos·terior que priva a este cuerpo vertebral de sudispositivo de fijación posterior. La lesión delistmo consiste en Hiatus o espondilolisis inte­rrumpiendo la continuidad vertebral, dividiendola vértebra en dos segmen tos que no son mássolidarios el uno del otro; el segmento anteriorconstituído por el cuerpo vertebral, los pe­dículos las apófisis anteriores superiores y losapófisis transversas están fijadas normalmentepor un dispositivo que los tira hacia atrás a so­licitud del peso del cuerpo y de los esfuerzos enlos cuales está sometido, el deslizamiento haciaadelante, lleva la pelvis suprayacente al segmentoposterior por lo contrariO constituido por lasapófisis articulares superiores y las láminas y lasapófisis espinosas están sólidamente extendidashacia adelante por las apófisis articulares supe­riores de la vértebra subyacente y no perturbanlos movimientos. Podríamos considerar que nor­malmente las carillas articulares inferiores de laquinta vértehra lumbar evitan que el cuerpo deesta vértebra sea desplazado hacia adelante sobreel sacro. En la espondilolistesis los defectos bila­terales en las partes in tcrarticulares convierte el

arco neural en un fragmento suelto causandouna pérdida de la continuidad ósea entre lascarillas articulares inferiores y el cuerpo de laquinta vértebra lumbar permitiendo al cuerpo dela vértebra un desplazamiento gradual hacia ade­lante.

CLlNICA: En la espondilolistesis a menudo nohay síntomas y entonces los defectos se descu­bren SG!o en forma casual en estudios radiográfi­cos hed os por otros motivos. En la espondilolis­tesis los iíntomas comienzan incirliosamente enla segund" y tercera década como dolor en laregión lumbar que se presenta durate la posiciónde pie o a la marcha y que va aumentando en sufrecuencia, más adelante puede aparecer el doloren la región glútea y muslo y con posterioridadun síndrome ciático unilateral; por lo tanto en laespondilolistesis es frecuente que los individuosportadores puedan llevar una vida activa e inclu­so deportiva normal. En estudios hechos en mi­llones de radiografías de sujetos durante su servi­cio militar se encontró que el 20 /0 al 30/0 de laespóndilolistesis no se acompañaba de ninguna sin­tomatología. Los primeros síntomas subjetivospueden aparecer hasta los 20 años y algunos vanhasta después de los 60 años.

SIGNOS FUNCIONALES: Están representadospor dolor lumbar y dolor ciático, el dolor lum­bar es frecuente pero no tiene caracterÍst ica cs­pecial y reviste todos los caracteres de las lumbo­sacralgias banales, es un dolor lumbosacro de laparte baja de la espalda impreciso y difuso obien puede presentarse predominantemente deun lado. Se encuentra gradualmente localizadoen la región lumbosacra pero puede irradiarse alsacro, a los glúteos o hacia las partes laterales delas crestas ilíacas. Su intensidad es variable, engeneral poco intenso de carácter sordo, como untipo de pesadez que se exacerba algunas vecescon accesos a~ru.d()s apareciendo una verdaderalumbalgia aguda. Esta lumbalgia generalmente seagudiza por la posición de pie y por los esfuer¿ospam alzar peso, por el contrario se calma en de­cúbito dorsal, su evolución es generalmente crú­nica, persiste durante meses faltamente y mu­chos de los enfermos ven su dolor desaparecerdespués de determinado tiempo. Las lumbalgiasagudas que inmovilizan al enfermo algunos díasmantienen esta evolución crónica, que si es cier­to es dolorosa y molesta pero no tiene un carác·ter grave.

LA CIATICA: La ciática se observa frecuente­mente en las espondilolistesis pero su frccuenciaes variada, pucde ser notada comunm~ntcen un200 /0 a un 600/0 de los casos siguiendo las es­tadísticas, la ciática y la espondilolistesis es mu-

MENA: F.'PONIlILOLl'TE'1S 7

cho más frecuente en el niño y en el adolescenteque en el adulto y la presencia de ciática en elniño debe hacer pensar en esta anormalIdad ver­tebral. Picault encuentra la ciática que no se dis­tingue de la ciática banal por ninguna caracterís­tica particular, el dolor es de intensidad variadaestá localizada en los glúteos, las piernas, el mus­lo o en el pie. Se agrava o intensifica en el es­fuerzo físico o al estar de pie prolongadamente yse calma con el reposo. No tiene una topografíaradicular precisa, sin embargo frecuentementeella ocupa el territorio de L5 en la espondilolis­tesis de L4 y el territorio de SI en la espondilo­listesis de L5. Ella se acompaña del signo deLasegue, más o menos precozmente de lospuntos de Valleix y frecuentemente la abolicióndel aquileo en la forma S1. La evoluciim es com­parable a la de todas las ciáticas descritas comocomunes, ellas se prolongan algunas semanas oalgunos meses. En algunos casos se prolonganlargos meses e incluso años necesitando un trata­miento quirúrgico. Puede perfectamente dar re­cidivas. En la ciática unilateral acompañada portrastornos sensoriales o motores puede originarsepor la protrusión de un disco intervertebral; conmayor frecuencia entre la cuarta y la quinta vér­tebra lumbar. En el estudio de la columna lum­bar de 45 pacientes con espondilolistesis Laurentencontró una protrusión de disco si)la en un40/0 de los pacientes esludiados. Según Gill ycolaboradores las raíces nerviosas de L5 y SI soncomprimidas de modo directo o por adherenciasa la masa fibrocartila~jnosa que se encuentra enlos defectos de las partes interarticulares y en con­secuencia los movimientos de las láminas dcs~prendidas pueden irrilarlos. En resumen lossíntomas de la evolución clínica de la espondilo­listesis no se deben de considerar una enfcrme~

dad grave. Se pensaba anleriormenle que los en­fermos eran destinarlos lentamente hacia unagran enfermedad por la evoluciim progresiva delos deslizamientos y los dolores. En realidad losdolores persisten más o menos largo liempo peropresentan largos recesoS e incluso algunas rccaí~das, ello no impide al enfermo de conservar unaactividad normal.

SIGNOS DEL EXAMEN DEL RAQUIS: Ellospueden estar ausenles cuando el deslizamienlovertebral es de moderada importancia.

INSPECCION: La inspeceión aporta signos muyinteresantes:

a) La afección más típica está representadapor una depresión medio lumbar que seesconde como un canal dentro de las roa·sas de los músculos paravertebrales, co­mienza a ahondarse a nivel de las primeras

lumbares abarcando o llegando a su pro­fundidad máxima a nivel de L4 donde ellarealiza una especie de agujero. Por debajode este agujero la apófisis espinosa de L5 yel sacro forman una especie de mesetatriangular.

b) El acortamiento del tronco que se observaalgunas veces se manifiesta por la presenciade pliegues cutáneos en la talla y por eldescenso de la última costilla que casi llegaa contactar con las crestas ilíacas.

c) La antepulsión del tórax que no es cons­tante se cumprende durante el examen he·cho con un hilo y una plomada que bajade la cara anlerior del muñón del hombrono pasa por el medio del trocanter mayory cae al~mos centímetros hacia adelantede este ultimo. Esta antepulsiim del tóraxse acompaña frecuentemente de una pro­minencia del abdomen hacia adelante.

,e) Hay frecuentemente una hiperlordosislumbar sobre todo si el deslizamiento esimportante pero frecuentemente tambiénestá aplanada por el hecho de un desliza·miento del sacro, y a menudo existe unaescoliosis lumbar que parece ser provocadapor un deslizamiento vertebral asimétrico.Para Glorieux y Roederer esta escoliosisaparece juntamente y aumenta rápidamen­te para estabilizarse.

Palpaciim:

a) El descenso de las apófisis espinosas es elsigno mayor en la espondilolistesis. Se pue­de apreciar siguiendo con el índice a niveldela apúfisis espinosa, el dedo recorre lasprominencias de la apófisis espinosa, y vie­ne a caer sobre el levantamiento que for­man las apúfisis espinosas de L5. La palpa­ción reporta un desnivel mal visualizadocon la simple insp,eeciim, el dolor a la pal­pación de las apofisis espinosas a nivel deldeslizamiento es muy frecuente pero tie­nen mucho rnc.·nos importancia que el des·nivel porque este c.'S menos frecuente.

b) El estudio por el movimiento de la colum­na en su parte inferior es bastante pobreen datos. La flexión de la silla lumbar per­siste, la xifosis normal no aparece y el agu­jero queda muy visible, los movimientosno se efectúan francamente que a partir deL3.

RADIOGRAFIA: La espondilolistesis general­mente es fácil de ver en las radiografías lalerales.Sin embargo las radiografías oblicuas son lasque más nos ayudarán al diagnóstico correcto. Elgrado de espondilolistesis se clasifica de la si-

8 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

guiente manera, en el grado I el desplazamientoes de un 250/0 más o menos del diametro ante­roposterior del primer segmento sacro, en el gra­do II entre el 250/0 Y el 500/0 Yen el grado IIIentre el 500/0 Y el 750/0 Y en el grado IV másdel 750/0. El examen radiológico indispensablepar-a el diagnóstico de espondilolistesis cita tresincidencias a saber A. P., lateral, oblicua derechae izquierda, la radiografía lateral revela el desli­zamiento, hace sospechar frecuentemente la lisisístmica y permite precisar el estado de los cuer­pos vertebrales y del disco. La placa oblicua hade ser practicada de pie y es la que elimina másfácilmente falsos desniveles vertebrales debido auna placa lateral imperfecta.

1) El deslizamiento hacia adelante de la vértebraolistésica evidente en los casos mayores y eldesnivel de los cuerpos vertebrales y de laapófisis espinosa salta fácilmente a la vistacuando puede pasar desapercibido en los ca­sos discretos. El arco posterior revela fácil­mente desde inicio en las radiografías latera­les lesiones en las lisis. Las lisis ístmica esvisible bajo la forma de una hendidura claraoblicua hacia abajo y hacia adelante que cor­ta el arcO posterior sobre las apófisis articula­res superiores e inferiores_ Ella es bien visibleespecialmente cuando tiene bordes netos ybien cortados, que pueden pasar muy fácil­mente desapercibidos si los bordes no tienenesta condición. Por regla general esta lisis delistmo siempre es menos ancha que el desliza­miento del cuerpo vertebral. El desnivel inter­espinoso confirma el desnivel de los cuerpos,pero se anotará que no es la espinosa de lavértebra listésica que se ha deslizado haciaadelante sino aquella correspondiente a la vér­tebra suprayacente. En efecto la parte poste­rior de la vertebra listésica está en su sitio porel hecho de la lisis.

2) El disco subyacente de la vértebra olistésicaes normal en los niños y en los jóvenes peroen el adulto está frecuentemente pinzado yrodeado en sus extremidades de osteofitosmás o menos voluminosos. En los desplaza­mientos de L5 y SI muy pronunciados la lis­tesis forma frecuentemente delante del sacrouna verdadera consola oseosa que parece soste­ner la vértebra olistés¡ca v que va al en·cuentro de vegetaciones óseas deforman tesque deforman el ángulo inferior de L5. Elsacro tiene frecuentemente una plataformamuy inclinada sobre la horizontal y existe en­tonces una hiperlordosis mayor, pero puedeser también recta, vertical con desproporciónde la lordosis y frecuentemente incluso unaxifosis lumbar baja. La plataforma superiorde SI está frecuentemente redondeada en cú-

pula especialmente en los grandes desliza·mientos del joven.

RADlOGRAFIA A.P.: En las formas mayorescon vasculación e incluso de espóndilolistesis deL5 el cuerpo de esta vertebra se superpone casienteramente a la imagen del sacro revelando enlos casos extremos la imagen de sombrero dcgendarme invertido, mientras que el arco poste­rior visto por su cara inferior se presenta bajo elaspecto del acento circunflejo más o menosabierto. En las formas habituales se puede toda­vía anotar los aspectos clásicos descritos por su­perposición parcial de los cuerpos vertebralespor su posición alta del arco posterior en rela­ción al cuerpo vertebral. Este cuerpo viniendo aacortar más o menos la imagen de los pedículos,pero estos aspectos no son específicos de la es·póndilolistesis pues ellas se pueden observar tam­bién en la hiperlordosis banal. Las técnicas ac­tuales de las radiografías en incidencias posterio·res captan todos estos signos directos que sonmenos específicos y frecuentemen te los ponenen evidencia. El arco posterior designa normal­mente la imagen de una mariposa en la que elcuerpo está constituído por la apófisis espinosay donde las alas ampliamente desplegadas estánformadas por láminas y las apófisis articulares.La lisis aparece de cara abajo en forma de unahendidura oblícua hacia arriba y hacia adelanteque bajo esta incidencia {'arece cortar la base dela apófisis articular supenor. Esta imagen es freocuentemente dificil de ver si ella es estrecha yalta y si está más o menos disfrazada por la posi­ción de los pedículos. El análisis del arco poste­rior puede revelar también una aplasia de las arti­culaciones con una artrosis interarticular poste­rior. El disco subyacente puede aparecer normalpinzado o artrósico. Una escoliOSIS lumbar o es­coliosis olistésica unida a un deslizamiento asi­métrico por lisis o elongación unilateral delístmo están frecuentemente asociadas. Ella estácaracterizada por una fuerte toreión visible a ni­vel de las vértebras suprayacentes a las vértebrasolistésicas. Esta última frecuentemcnte asimétri­ca aparece aplastada de ese lado y asigna ya unmovimiento neto de torción sobre su eje aún sise descubriera muy frecuentemente en la placaA.P. anomalías asociadas en particular espinasbífidas.

RADIOGRAFIAS OBLICUAS: Estas son lasmás apreciadas para el estudio de las lesiones delístmo, éstas son de realización fácil sobre todopara L5 y requieren en el caso de L5 una técnicarigurosa que fue puesta en práctica bajo el nom­bre de radiografía del istmo de doble oblicuidad.Bajo esta incidencia en los sujetos normales cadasemi-arcoposteriorse designa según la comparación

MENA: ESPONDILOLISTESIS 9

de Lachapele la imagen de un p'equeño perro. Elhocico está formado por la apofis!s transversa elojo por la proyección del pedículo, la oreja porla apófisis articular superior, el cuello por elistmo, la pata inferior por la apófisis articularinferior, el cuerpo por la lámina, la parte traseramás visible está formada por la superposición deimágenes de la apófisis espinosa y el semi-arcoopuesto. En la espondílolistesis la lisis difusaaparece como una zona dara más o menos anchaoblicua hacia abajo y hacia afuera que cortatransversalmente la región ístmica dando al pe­rro de Lachapele el aspecto de un perro deca·pitado. La apófisis inferior de la vértebra supra·yacente olistésica o la apófisis articular superiorde la vértebra subyacente está casi siempreaproximada una a la otra, ellas están frecuente·mente en contacto con el cuello del perro queparece haber sido seccionado entre las dos hojasde una tenaza. Esta incidencia muestra tambiénlas deformaciones del ístmo que son frecuente­mente alargadas, estiradas, adelgazadas.

DIAGNOSTICO; Si se puede sospechar clínica­mente, el diagnóstico debe ser afirmado por me­dio de radiografías convenientes y leídas correc­tamente. En efecto, una espóndilolistesis mode­rada puede pasar desapercibida si la placa lateraln.o se examina con cuidado y la lisis puede no servIsta más que sobre las radiografías oblicuas dedoble oblicuidad. No se insistirá sobre el diag­nóstico de la lumbalgia ni de ciática que se inter­ponen delante de un espóndilolistesis dolorosa,hace falta llamar la atención que la espóndilolis­tesis es una mala afección vertebral muy frecuen­temente latente que no siempre es causa de laslumbalgias o ciáticas de que se queja el enfermo,se puede tener una espóndilolistesis y sufrir deotra cosa por ejemplo de una enfermedad dePott o de un tumor asociado. La espóndiloliste.sis o espondílolisis debe Ser distinguida de otros~esli~amientos vertebrales. La pseudoespondilo.hstesls de Junghans que se ve especialmente en lamujer y afecta más frecuentemente lA está ca·racterizada por un deslizamiento discreto delcuerpo vertebral, una artrosis de las articulacio­nes interapofisiarias posteriores que Se deformany se orientan oblicuamente hacia adelante. Estasartrosis de origen articular son una manifestaciónde la artrosis vertebral muy frecuentemente en lamujer de edad, obesas o se asocia en general auna escoliosis, a una hiperlordosis o a una retro~

listesis de vértebras lumbares inferiores. La es­póndilolistesis traumática con caractcres bicnprecisados por CuílIeminct se observa dcspués deun accidente muy violento y las lesiones recuer­dan la luxación-fractura, deslizamiento a la vezanterior y lateral del cuerpo de L5 muy visiblesobre la placa A.P. y de una desviación del eje

lumbar, fractura compleja de los istmos e inclu­so de las apófisis transversas. De acuerdo conLobeth pueden producirse fracturas entre elcuerpo y las láminas de las vértebras sea por vio·lenCla directa o indirecta por contragolpe, comode caerse o por hiperflexión forzada. Klibertyque subrayó de manera especial el papel del trau­ma basada su exposición en la historia de losaccidentes. que precedían inmediatamante o porun corto mtervalo en la aparición de los sínlo­mas en los casos observados por él.

TRATAMIENTO DE LA ESPONDlLOLISTESIS

No siempre es necesario la intervención qui­rúrgica en las espóndilolistesis a menudo son su­ficientes las restricciones en las actividades en elpaciente o medidas conservadoras que incluyenel uso de un aparato dorsal rígido, en ~eneral

cuanto más joven es el paciente, una espondilo­listesis dolorosa está más indicada la interven­ción quirúrgica. El dolor persiste en la regiónlumbar baja, regíím glútea y muslos y un sindro­me ciático es a menudo suficiente para incapaci­tar a un trabajador, para efectuar tareas de es­fuerzo o una ama de casa para realizar las suyasy en consecuencia pueden constituir una indica­ción para la intervención. La fijación de la co·lumna inestable mediante una artrodesis posle­rior constituye el tratamiento de elección para lamayoría de los cirujanos, por lo general una fu­sión satisfactoria alivia los síntomas y refuerza eldorso lo suficiente como para permitir trabajaral paciente. Es preferible la artrodosis posterior ala anterior porque su técnica es más flexible ycuando se prepara un lecho adecuado para unafusión permite la exploración de los defectos delas raíces nerviosas y de los discos intervertebra­les, proporciona lugar para una mayor masa dehueso solido y constituye una operación de me­nos riesgo. No obstante la artrodesis lateral nodebe considerarse a la ligera porque es de másdifícil realización, la artrodesis en la mayoría delas condiciones, su convalecencia es prolongada.La masa de fusión debe extenderse desde el nive!de una vértebra por encima de la afectada por logeneral desde la cuarta hasta e! sacro. Los deta­Il.es de técnica varía~ segó,! la pr<:ferencia delCirUJano, se han descnto vanas tecmcas para ha­cer la artrodesis vertebral.

TIPOS DE ARTRODESIS POSTERIOR

Las operaciones ~ara la artrodesis posteriorde la columna son basicamente de dos tipos y sefundan en los principios enunciados por Allbee yHibbs en 191 I. Antes de esta fecha no habianlogrado éxito los intentos de fijación operatoriade la columna. Agra de Calveston en 189 I utili-

10 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

zaba una sutura en forma de 8 con alambre deplata alrededor de la apófisis espinosa, en primertérmina para una fractura con luxación de la co­lumna cervical y más tarde en ese mismo añopara la enfermedad de Pat!. Bick afirma queCalot en 1897 fue el primero que intentó la fu­sión de las vértebras adyacentes para la tubercu­losis espinal. Lange en 1910 colocaba una varillade alambre de estaño con extremos redondeadosen cada lado de la apófisis espinosa de la vértebraafectada, las varillas tenían el largo suficiente pa­ra extenderse a cierta distancia por encima y pordebajo de las vértebras afectadas y se ajustabanen su sitio mediante li!Sdduras de seda pasadasentre las mismas y alrededor y a través dcl hue­so. En el procedimiento de Allbee la fusión seobtiene uniendo las apófisis espinosas en unpuente óseo cont ínuo mediante un trasplante dela tibia. En la operación de Hibbs se induce lafusión de los arcos neurales colocando uno sobreotros numerosos colgajos óseos pequeños de lasláminas apófisis espinosas y articulaciones caolí­nuas. Mediante la combinación de los principiosde estos dos métodos y el uso de diversos tiposde injertos se han desarrollado numerosas técni­cas. Aqu í se describirán las operaciones de em­pleo más frecuentes. Sin considerar cI tipo deinjerto de fijación interna o de combinación deambas que se utilicen la mayoría de los cirujanosen la actualidad siempre incluyen una artrodesistipo Hibbs ejecutada con cuidado. En la opera­ción a menudo es difícil identificar con exacti­tud el nivel de una apófisis espinosa determinadaen particular en las re¡¡iones dorsal media e infe­rior y lumbar superior. En las regiones eervical,cervicodorsal, dorsolumbar y lumbosacra por locomún es posible, la identificación definida deuna vértebra determinada por las particularida­des anatómicas de las apófisis espinosas, láminasy carillas articulares. En algunos casos se hallaráindicada una fusión corta y no será adecuadoextender la fusión ni siquiera una vértebra porencima o por debajo en consecuencia puede re·sultar útil la obtensión de películas radiográficasantes o durante la intervención para identificaruna apófisis espinosa determinada dentro de laregión en la que se hará la fusión. Existen dife­rentes métodos para tomar película. Una consis­te en colocar antes de la intervención un peque­ño reparo de metal sobre determinada apófisisespinosa marcar la picl con nitrato de plata to­mar una radiografía de pérfil para identificar lavértebra. Otro método que debe realizarse encondiciones de asepsia consiste en erncionar enforma superficial la piel, en forma subadyaccnteen reparo metálico con un bisturí en direccióntransversal con respecto a la apófisis espinosa.Una última variante consiste en la introduccióntransvcrsal de una aguja hipodérmica en una apú-

fisis espinosa y determinar su posición durante laoperación mediante radiograflas.

INJERTOS OSEOS EN LAARTRODESIS POSTERIOR DELA COLUMNA VERTEBRAL

En la actualidad se prefieren injertos "seos~u.tógenos provenientes del ilion a otros tipos deInjerto..El hueso esponjoso se incorpora con ma­yor .rapIdez a la masa de fusión que el huesocortical de la tibia. Si se utiliza hueso tibial cn­~? injerto d~. sostén éste puede ocasionar ero.sl~n po~ preslOn del hu~so esponjo,,! de las ap.ó­fiSIS esp":lOsas que es mas blando y SIempre eXIs­te el pelIgro de fractura de la tibia de donde seobtiene el injerto son preferibles los injertos au­tógenos frescos a los provenientes del banco dehuesos; si bien Smith y Wilson y Straub publica­ron datos que indican pocas diferencias en losresultados utilizando injertos frescos o de banco.BOSWORTH y sus colaboradores hallaron quela pseudoartrosis era tres veces más frecuentescuando se utilizaba injerto de banco.

INJERTO EN FORMA DE H EN LA ARTRO­DESIS DE LA COLUMNA: En 1931 Gibson conintensión de obtener una mayor firmeza en lafusión de la columna ideó un injerto tibial conmuescas en cada extremo para fijar en la apófisisespinosa de los extremos superiores e inferioresde la zona en cuestión. Resecando las apófisisespinosas de las vértebras a operar si bien losresultados publicados por este autor eran buenosel método no se generalizó hasta queBOSWORTH descubrió un procedimiento scme­jante que había desarrollado en forma indcpen­diente para utilizar en la espóndilolistesis y enlos defectos de las láminas. Más tardeBOSWORTII utilizó un doble injerto en H obte­nido del i1iún reforzado por hueso csponjoso.Breck Blownt, Regen, Moore y otros empIcaronvariantes del injerto en H en particular cn fusio­nes lumbosacras. Es posible mediante la nexiímde la columna lumbosacra cuando se coloca elinjerto reducir la lordosis lumbar, abrir la articu­lación lumbosacra rehacer la posición normal delas cavidas articulares lumbosacras y producir lasdiastásis de los orificios intervertebralcs. El injer­to en H consiste en una sección plana de tibia ()ilium con escotaduras en los extremos para alo­jar a las apófisis espinosas en cada extremo de lazona de fusión. Se flexiona la columna y se sepa­ran las apúfisis ~spin()sas sea mediante la inclina­ción de la mesa de operaciones o por la elevacióndel apoyo r.enal y la separaciún dc las apófisisespinosas, con un separador vertebral o por laubicación del paciente en decúbito latcral. El in­jerto se insert.a entonces con la columna ncxio-

\lf:!';A: f:SPO!';[lILOLlSn:SIS I I

nada y se le ajusta en su posición mediante laextensión de la columna. Moore modificó la téc­nica de inserción del injerto así: coloca el pa·ciente en decúbito lateral y se flexionan las cade­ras, rodillas y columna lumbar separando así lasapófisis espinosas lumbares, esto aumenta la am­plitud del campo, facilita la extirpación de undisco intervertcbral degenerado, reduce la pérdi­da de sangre, permite la la colocación del injertocon mayor comodidad y al mismo tiempo haceque el injerto pueda calzarse con mayor seguri­dad en su lecho cuando Se extiende la columna.Si las apófisis espinosas del sacro se hayan ausen­tes o si su desarrollo es escaso se busca sim­plemente el extremo inferior del injerto en foroma que se ajuste a su lecho en el dorso del sacro,si existe una espina bífida en uno () más seg­mentos sacros al extremo inferior del injerto sele da un doble contorno y se coloca en surcosabiertos en sentido transversal en la región de lascarillas articulares de la primera vértebra sacra.Cuando se realiza la fusion espinal mediante uninjerto en forma de H es importante desnudar elhueso cortical de las láminas y poner hueso es­ponjoso entre las láminas y alrededor del injertocomo en la operación de lIiebbs o en la Hiebbsmodificada Moore realizó hacc poco otras modi­ficaciones a su técnica. Se separa la médula, seraspa el espacio correspondiente al disco aunqueno exista protusión del mismo y se llena el espa­cio con trozos de hueso para crear fusión entrelos campos vertebmles. Se extirpa la apófisis arti­cular superior de la articulación apofisiaria a am­bos lados y se abre un SUrco sobre cada articula­ción apofisiaria se ajusta con precisión al surcoun bloque sólido de hueso se calza otro bloquesólo de hueso entre las apófisis por arriba y lasespinosas por debajo. MOORE afirma que estopermite apoyo a la manera de un taburete decuatro patas.

TRATAMIENTO POSTERIOR A LA ARTRO­DESIS DE LA COLUMNA: Como regla se colo­ca al paciente en un marco de prósforo o en unlecho firme como por ejemplo una mesa parael tratamiento de las fmeturas, sin embargo si lacolumna se haya muy deformada como resulta­do de la destrucción vertebral son más satisfacto­rias las valvas de yeso preparadas antes de la ope­ración una anterior y otra posterior ya que esimposible pard el paciente permanecer con co­modidad en decúbito supino en el marco prósfo­fO, con mayor razón los niños están más cómo­dos en las valvas de yeso an terior y posterior quepermiten una inmovilización mejor y más fácilatención_ El período de reposo en el lecho varíasegún la índole del trastorno con el cual se indi­có la operación. Debe reCordarse '.lue en la tuber­culosis la artrodl'sis posterior mas que comple-

mento de tratamiento conservador que se em­plea. par~ re~~)fzar el reposo mientras tiene lu~ar

la ClcatnzaClon de modo que el reposo en camase mantendrá hasta tanto las radiografías de­muestren no súlo la consolidaciún de la masa defusión sino también la cicatrización del procesotuberculoso. Luego de la operación pueden pasarde 4 hasta 18 meses hasta que se permita la mar­cha: creemoc; que debe mantenerse el reposoabsoluto en cama como mínimo durante 6 sema­nas y con frecuencia 8 semanas luego de la fu­sión lumbosacra aunque se hayan colocado tor~

nillos en las articulaciones laterales láminas demetal en las apófisis espinosas o en injertos en 11o un injerto tibial en las apófisis espinosas. Antesde permi tir al paciente que se levante debe indi­carse un corset de Taylor que se llevará duranteun mínimo de 3 meses. La altura de la artrodcsisdep'enderá de la localización de la artrodesis seutiliza cama dura hasta completar la consolida­ción de la masa de fusión. A menudo es peorpara el paciente una pseudotrosis que el estadoprevio de la operación. Esto es particularmentecierto en la artrosis lumbrosacras en consecucn~

cia incumbe al ortopedista obtener una fusi"n(,sea sólida. Una vez que se indica la artrodcsis setomarán radiografías a los tres y seis meses parolvalorar el estado de la fusión.

a) ESJ'omlilolisll'sil" L5--~,q por lisis íslrni('i.1 lil' l.;). -

h) 1)!'j'lu!twsJ'ondilolislcsis 1..1-J.5 por arlrosis pORII"rior inlt':r~apofisiaria,-

(,) LllXaci(ln - frat'lllra de 1.4---1.5.-

ti) EsponÓiloJisl.~siR lit' '..4-- S1 por I.'sil·," in fl'l·{'ioSl. olumoral dt'1 arco pORlt'rior df' 1.:>.-

Nicho lumbar mecliano y pliegues cutáneos el1 la cintu­ra.~

Pequeña f~spondilolisll~sis LS con lisis post<:rior muy visi­bll'.-

Espondilolislcsis importante de L5 con cslcofilos margi­nalcs.-

1'''1I e _ S..,~d,1~p'c, d, l .~ .I",~ ',.,..,.' ft, "~4p ... dd ., "j.-, ...r(~."'.' '_'ph,'" po>< 1... p-'".", <~ ~", ,,' c,r~>tI" .~

Esponclilolistesis visla de frente con imagen de "'sombrt·­ro de bTCndarmeH inverlido.-

MENA, ESPONDlLOLlSTESIS 13

,¡

.J

I \

~'\1 JI. - !>po"d~t~~•• v.... <l. )/4 ..~u¡"to",.. ""0,,,,,,1 .. ti, .. ~t .'" "c.

Espondiloli!'tcsis ('n incid"ncia oblirua.-

Espondilolisis, incidencia ohlicua con istmos anorlnal('sestirados y adl"Jgazados.-

Presento a continuación la revisión de 20 ca­sos de espóndiloJistesis tratadas quirúrgicamentcpor artrodesis posterior mediante la técnica deBOSWORTH en el servicio de Ortopedia delHospital México de la Caja Costarricense de Se­guro Social. Todos los pacientes fueron estudia­dos y tratados previamente en la consulta exter­na de este servicio sin escoger determinada prp­resión, zona de residencia o características algu­na especiales. Todos los pacientes relataban his­toria de lumblagia de evolución crónica, sin em­bargo relacionan su exacerbación con un traumareciente o antiguo, se comprobó en todos ellospor estudio rLldiolóbJlcO la presencia de espóndi­lolistesis la cual en casi todos los casos se locali­zó en L5 SI; rucron intervenidos siguiendo lassib'l.licntcs normas: disección del arco posteriorde L5 preparación del lecho para la artrodesisdesde L4 y SI toma de injerto de cresta ilíaca enforma de H el cual se colocó estando el pacient een flexión en la mesa de operaciones. El trata­miento post·opcratorio se efectúo de la siguientemancra: sc trataron con corsct de ycso por lIn

término de 3 a 4 meses y posteriormente pO,r un

14 IlEVISTA \IElJICA [lE COSTA IlICA

corsct ortopédico rígido durante lOa 12 meses,e! promedio de estancia hispitalaria fue de más omenos 15 días, no hubo problemas transopera­torios, postoperatorios ni complicaciones deotro tipo como infección. Al momento de efec­tuar el presente estudio se citó a los pacientespara valorar su estado actual encontrándose és-

tos asintomáticos y reintegrados a sus labores enun buen número de los pacientes operados. Cua­tro aracterizada por una fuerte torción casos ca­talogados como incapacidad total sc reintegrarona otro tipo de labores que no afectaban su co­lumna vertebral.

NOMBRE EDAD SEXO OCUPACION

M.T.C. 33 F Profesor dePrimaria

E.C.C. 40 M Peón agr(cola

R.C.D. 44 MPeón Carga-dor

M.A.CH. 26 M Repartidor leche

M.C.D. 37 M Peé>n agrícola

C.C.M. 21 M Peón aserradero

C.AM. 36 M Peón Construc-ción

S.C.S. 23 F Obrera fábrica

j.O.V.G. 28 ~I Chofer

M.F.J. 27 F Secretaria

j.A.F.R.-

Jornalero18 M

A.A.P. 35 M Carpintero-

M.P.D. 36 F Ofie. Domést.

C.C.E. 39 M Peón Jornalero

A.C.H 40 M Guarcla

G.E.1\I. 37 1\1. Tractorista

M.C.T. 41 F. Costurera

AV.C. 40 M Contador

E.R.A. 43 1\1 Cobrador

AC.H. 33 F Ofic. Domést.

MENA, ESPO:'<OILOLlSTESIS 15

EDAD TOTALMUJERES HOMBRES

PROMEDIO PACIENTES

6 14 30 20

Paciente Pacientede 44 años de 18 añosMayor edad Menor edad

Localización Grado Compromiso Tiempo promediode Espóndilolistesis Radicular de evoluciónEspóndilolistesis (Ciática) Pre-operdtoria

1.5 18 pacientes Grado I 2 pac Izquierda 12 paco 9 meses1.4 2 pacientes Grado 11 14 pac Derecha 8 pac 2 añosMás de 11 4 pac

Localizaciém másTiempo mayor de

Grado mayor de evolución del ·19 añosfrecuente Espóndilolistesis III grado padecimiento1.5 Grado menor de Tiempo menor de

Espóndilolistesis 11 grado evolución del 2 mesespadecimiento

Pacientes con Pacientes contratamiento tratamientoquirúrgico conscrvad()T

20 O

Todos los pacientes fueron tratados con Artrodesis posterior por la Técnica de Ilosworth.

Tiempo promedio de Reintegro acontrol Post-opera- Labores habituales Cambio de Ocupaciónlorio

10 - 16 meses 14 pacienles 4 paeiellt'·s

Mayor número de Menor periodo de Incapacidad 4control 16 ms. control 3 ms.Post_. operatorio Post--()pcratoTio

IOtal

16 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

ASPECTOS RADIOLOGICQll DE DOS CASOS DEL GRUPO TRATADO

MENA: E,'l'ONDlLOLlSTESIS

RESUMEN

17

La espóndilolistesis es una afección fre­cuente que puede pasar asistomática pero queuna vez que se manifiesta puede afectar en talforma que la indicación quirúrgica es necesaria.Se mamfiesta en porcentaje muy semejante enhombres y mujeres. Su localización más fre­cuente correspondía a nivel de L5. En cuanto ala ocupación existe un predominio para aqucllaspacientes que efectúan labores que requieren ungran esfuerzo físico de la columna, en nuestroscasos la mayoría eran peones. La edad prome­dio que se presentó fue de veinte a cuarenta

años. Que el tratamienlp quirúrgico efectuadodio buenos resultados finales lográndose reinte­grar a sus labores habituales un número conside·rabie de los pacientes tratados. No debe <;Iespre­ciarse el tratamiento conservador y si nuestradecisión es el tratamiento operatorio éste debeser llevado a cabio haciendo una valoración óp­tima del caso y efectuando una buena técnicaoperatoria que garantice al paciente hasta don­de sea posible la mejoría o curación de su pade­cimiento.

BIBLlOGRAFlA

•

1.-

2.-

3.-

4.-

ANDERSON C.E.Spondylolysis, Aprés Griffe Vertebrale, J.Bone Joint Surge, Oct. 1956- 38 A, No.5, 1142- 11 46

CAMPBELL, W.C. Crenshaw A.H.Cirugía rtop., Artrodesis, 14- 1160 Tomo1I

FERGUSON A.B.Jr.,Cirug. Ortop en la infan. y adolesc, Colum­na vertebral Cap. V, 177-181.

GJLL G. G. MANNJNG J. G. ET WHITEH. L.,Traitemont Chirurgical du SpondylolistesisSans fusion asseusc; L' excision des apo-

phises mobiles avec descompression desracives nerveuses, J. Bone Joint surg, Jun1955 - 37 A, No. 3,493

5.- PALMA DE Y ROTHMAN,Disco Intervertebral, anormalidades congé·nitas y adquiridas de la columna vertebral,Cap. 13, 298-301

6.- STEJNDER A.Lec para Grad. sobre Ortop., sobre las dc·formaciones c.ongénitas de la columnaverl. en c1tórax, Lec lIJ, 155 Tomo 1.

7.- W1LTZEL' etiologie du spondiloJisthesis, J. BoneJoint surg A. V. 1962, 44 A - No. 3, 539