TDA-H définition DSM et CIM - ac-grenoble.fr · Définition TDAH •Typique (DSM IV) o enfant de + 6 ans, o sans trouble de la personnalité, o qui présente depuis l’aquisition

TDAH clinique et prise en charge

A. Buffin V. Bacquele

A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013 1

• Reconnaître le TDAH

• Prises en charge


TDAH trouble déficitaire de l’attention

avec ou sans hyperactivité


4 A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013

Diapo Aline D’Alboy


Définition TDAH

• Typique (DSM IV)

o enfant de + 6 ans,

o sans trouble de la personnalité,

o qui présente depuis l’acquisition de la marche une agitation excessive, injustifiée au regard de son âge et de ses compétences intellectuelles

o Agitation présente en au – 2 types d’environnements

o Avec altération significative du fonctionnement social, scolaire, familial (ou professionnel)


Définition TDAH

• 3 symptômes o troubles de l’attention o Hyperactivité motrice o Impulsivité

• 3 formes o inattentive, oHA et impulsivité omixte


Hyperactivité

– L'activité motrice est excessive ou inappropriée

– Ne tient pas en place : court, saute, remue les mains ou les pieds, se tortille

– Bruyant, maladroit, ne joue pas en silence

– Se lève souvent en classe ou à table

– Parle trop, fort et vite

– prend des risques blessures a répétition

– Remarques sur carnets de correspondance


Impulsivité

- Besoin impérieux d’accomplir un acte - Se précipite pour répondre - Interrompt souvent - Ne réfléchit pas avant d’agir - Intolérant aux contraintes - A du mal à attendre son tour - Brouillon incapacité a planifier

- Abandonne une activité avant de l’avoir terminée

- Impatience, brusquerie, gestes souvent qualifiés d’agressifs par autrui,

actes pouvant être dangereux - Manque de censure sociale et paraît « impoli » modifications rapides

et fréquentes de l’humeur

- Difficulté à se conformer aux ordres = interprété comme refus des

règles et consignes - Insensible aux récompenses ou punitions


Inattention

– Difficultés à se concentrer dans son travail ou des jeux de société

– Fautes d’étourderies, ne prête pas attention aux détails – Performances intellectuelles variables : une connaissance

acquise ne sera pas forcément restituée en classe lors du contrôle

– Distractibilité constante, difficultés à saisir l’info pertinente – Oublis ou perte des objets de travail – Donne l’impression de ne pas écouter – A besoin de l’adulte pour travailler : doit être recentré – aversion pour les taches qui nécessitent un effort mental

soutenu (je ne sais pas faire, c’est trop dur…) – Lenteur dans les activités chronométrées


Problématique = Retentissement

• Hyperactivité difficultés comportementales

o Conduites à risque

o Blessures physiques


Problématique = Retentissement

• Déficit attentionnel difficultés scolaires o troubles des apprentissages, démotivation, échec scolaire

perte estime de soi

• Impulsivité difficultés relationnelles onombreuses punitions et remontrances maltraitance

o rejet familial, scolaire, social, qualité de la relation aux autres perturbée marginalisation

oAddictions (maitriser l’impulsivité)

SPIRALE de l’ECHEC


Pre-scolaire collège Adulte

Troubles

du comportement

Difficultés scolaires

Interactions sociales complexes

Difficultés scolaires

Baisse de l’estime de soi

Conduites à risque

Echec scolaire

Dépression

Toxicomanie

Blessure / Accident

Echec professionnel

Dépression

Problèmes relationnels

Toxicomanie

primaire lycée

impact développemental

Diapo O Revol, P Fourneret A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013 13


Et s’il lui manquait …

Tout ce passe comme s’il… • Te manquait quelque chose

que tu n’as pas, que les autres ont

• Un ou des outils = moyens cognitifs = fonctions du cerveau

• Pour produire, rendre compte de ce que tu as a compris, ce que tu penses ou veut construire, ce qu’on attend de toi

• Alors que pourtant tu bosses, que tes parents sont présents….


Qu’est ce que l’attention ?

L’attention est une fonction cognitive qui permet

• le contrôle de soi

• l’inhibition des comportements non pertinents

Elle infiltre et commande toutes les autres fonctions cognitives (mémoire, gnosies, linguistique, praxies)

permettant

l’accès à la connaissance, aux apprentissages.

Sans attention pas d’apprentissage.


l’attention permet de

• Focaliser l’esprit sur une tâche et le maintenir

• Filtrer les informations :

– sélectionner les stimuli pertinents…

– inhiber les autres : lutter contre tout les

distracteurs endogènes et exogène

• Planifier une action : méthode et moyens, stratégies

• Critique et autocorrection (flexibilité mentale)

On distingue l’attention sélective, divisée, soutenue…


TDAH physiopathologie • 2 discours

– Américain : trouble neurobiologique médicament – Français : trouble de personnalité psychothérapie

• + nuancé actuellement

Consensus sur trouble biopsychosocial :

prédispositions génétiques,

support neuroanatomique (défaut d’activation des voies préfronto-striales)

Support biologique (système dopaminergique défaillant, noradrénaline, sérotonine)

facteurs tempéramentaux et environnementaux

Approche pluridisciplinaire


PRODUCTION ENCODER

vision, audition, odorat, toucher,

empathie…

Faire, dire, construire, écrire, communiquer

RÉCEPTION DECODER

Entrée des informations

cerveau

Sortie des réponses 19 A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013

Démarche diagnostique

2 le monde

qui vous

envoie infos :

consignes….

1 ce que vous

produisez = visible

par les autres :

comportement,

dessins…

3 vous avez ici le

cerveau : outils,

fonctions, non

visibles

PRODUCTION ENCODER

Psychologique Education

vision, audition, odorat, toucher,

empathie…

Faire, dire, construire, écrire, communiquer

RÉCEPTION DECODER

Entrée des informations Sortie des réponses

terrain Sensoriel

cerveau

Cognition sociale Intelligence

Neurologique

74

affectif

Démarche exhaustive

A. Buffin, 18 oct 2012

Facteur G

(capacité de catégorisation)

Attention et Fonctions Exécutives

Compétences Linguistiques Compétences Mnésiques

Praxies et

Visuo-Spatial Gnosies

Apprentissages

Langage Oral/Écrit – Arithmétique – Connaissances Académiques

Mémoire de

Travail

Déficience

Mentale

Troubles

Cognitifs

spécifiques

Troubles

Spécifiques

des

Apprentissages Sym

ptô

me

Dia

gn

osti

c N

eu

rop

sy

ch

olo

giq

ue

Diapo G Reille/ schéma M Mazeau

21


• Médecin

diagnostic clinique et environnemental

– Reconnaitre signes TDAH (DSM IV + Conners)

– Diagnostics différentiels ?

• HA secondaire? symptomatique d’une autre affection

ex hyperthyroïdie

– Diagnostics associés = comorbidité (60 %):

• opposition, conduites, dépression, anxiété, TED, DI, mal génétique


Revue du praticien 2002 23 A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013


• Neuropsychologue : diagnostic cognitif

quel trouble ?

TDA, Tr des F Exécutives, TLO,

tr praxique, DI?

• Avec les informations apportées par l’école et la famille




Prévalence TDAH

• 6 à 9 % des enfants

• 2 à 3,5 % des ados

• 3 à 4,4 % des adultes

• Retard diagnostic et PEC : 5-6 ans

Prises en charge


Apprentissage

Compétence 1

Compétence 2

Compétence 3

Compétence 4

Compétence 5

Compétence 6

Compétence 7

Compétence 8

Bilans &

Rééducation(s)

par les

auxiliaires

médicaux

28

Observations / Constat

des difficultés

d’apprentissages

À partir de ce qui est observé et diagnostiqué

A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013

Enfant

et sa famille

repérage

diagnostic

Prise en charge

ÉcoleParents

Médecin traitant

PédiatreMédecin scolaire

PMI

Pédopsychiatre

Orthophoniste

neuropsychologue

Centre de

référence

Médecin traitant

Pédiatre

ErgothérapeuteClasse spécialisée

SESSAD

CMP

MDPH

Enseignant référent

Orthoptiste

Orthophoniste

Psychologue

psychomotricien

École

AVS

Associations

de

parents

Troubles

spécifiques des

apprentissages

29

En lien avec l’ensemble des partenaires

A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013



Prise en charge

Objectifs – Réduire l’hyperactivité/impulsivité – Soutenir l’attention – Améliorer l’estime de soi et de la qualité de vie

5 axes

(= la scie du menuisier : objectif = s’en passer à terme)

– Éducatif : guidance

– Psychologique

– Pédagogique

– Rééducative

– Médical (médicament)


1. Axe éducatif Encourager les parents et éducateurs à adopter des contre

attitudes plus harmonieuses, moins rejetantes

= Guidance parentale

• Déculpabiliser • Renforcer les interactions positives

o Structurer et organiser l’espace / temps (timer) o Fractionner les demandes o Etablir des règles claires o Anticiper les situations conflictuelles et les sources de débordement o Apprendre l’enfant à dépasser ses frustrations o Valoriser les progrès et éviter les punitions ou les remarques négatives o Limiter les distracteurs o Positiver le discours o Cadre strict en comprenant les débordements



• Associations de parents

– Hyper super

– APEDYS

– ANPEIP

– DMF

– Avenir dysphasie

2. Axe psychologique

• Atténuer les symptômes : contrôle des réactions émotionnelles (TCC)

• Traiter les troubles associés ou les conséquences de ces symptômes : dépression, anxiété, opposition, baisse estime de soi…

• Groupes de parents :

– Mieux gérer les symptômes et débordement

– Mieux gérer leurs propres réactions et les conflits familiaux


• Aides psychopédagogiques :

– Gestion mentale (La Garanderie)

– Remédiation cognitive (Reflecto, Cognibulle…)

langage internalisé

A Buffin, V Bacquelé, 12 mars 2013 36 Source A D’Alboy

3. Axe rééducatif

• Psychomotricité – Canalise l’instabilité et l’impulsivité – Meilleure intégration du schéma corporel – Régulation tonico-emotionnelle

• Orthophonie

• Ergothérapie

Si trouble spécifique des apprentissages associé


4. Axe médicamenteux

Methylphénidate

Ritaline 10

Ritaline LP 20, 30, 40

Concerta LP 18, 36, 54

Quasym LP 10, 20, 30

Psychostimulant proche des amphétamines, inscrit sur la liste des stupéfiants


• Action : augmente quantité de dopamine dans synapses par blocage des récepteurs de son transporteur


MPH

MPH

• Activation des régions préfrontale et striatum

• restauration de l’inhibition comportementale, de l’autocontrôle de soi


Concrètement :

– Diminue l’impulsivité

– Diminue l’instabilité psychomotrice

– Améliore l’attention

utilisation efficace des

fonctions exécutives • Amélioration adaptation à

l’environnement

• des apprentissages

• de l’estime de soi

• de la qualité de vie


TDAH methylphenidate

> 6 ans

lorsqu'il existe un retentissement important sur les apprentissages et la vie sociale

Avant échec scolaire, marginalisation, épuisement familial

pas en 1ère intention, ni seul, explications +++

En prenant en compte les comorbidités

Avant traitement rechercher:

HTA, FC, tr cardiovasculaire, ATCD familiaux de cardiopathies ou mort subite (avis cardio),

tr neurologique ou psychiatriques (avis psy)

hyperthyroïdie…


TDAH méthylphénidate

0,3 à 1 mg/kg/j augmentation progressive

Prescription initiale hospitalière par pédiatres psychiatres et neurologues, ordo sécurisée, valable un an renouvelable tous les 28 j par MT

Indiquer le nom de la pharmacie

Tous les jours ou arrêt WE et vacances. Toujours arrêt au moins une fois par an.

À poursuivre selon tolérance et efficacité, avec toujours l’idée d’une interruption à terme


TDAH methylphénidate

EI : irritabilité, moins de spontanéité, insomnie, baisse appétit, céphalées, DA, nausées, tics, aggravation d’une dépression ou tr psychiatrique, tachycardie

Surveillance pdt TTT de TA, FC, tr psy, croissance staturo-pondérale et pubertaire

Arrêt si EI>bénéfices

Réévaluation clinique et fonctions cognitives tous les 3 ans

Pas de dépendance, peu d’accoutumance, pas d’augmentation addiction

Arrêt spontané ou proposé


« tu le fais exprès » (Pennac) Améliorer le rapport aux apprentissages


5. Axe pédagogique

Aménagements pédagogiques • « S’intéresser aux Dys profitera à tous les élèves

car l’élève Dys chute là où beaucoup d’élèves lambda trébuchent (Pouhet)


Pronostic TDAH

Fonction de • la sévérité du trouble et des comorbidités

associées • la précocité du diagnostic • la qualité de la prise en charge


Formation des professionnels

Liens entre les professionnels

Objectif unique: améliorer la qualité de vie des enfants (et des professionnels) à court moyen et long terme

Contribue à

Association de concertation sur

les troubles des apprentissages

www.capdys.fr


http://www.capdys.fr/

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