Tdah Trastornos de Comunicacion

8/2/2019 Tdah Trastornos de Comunicacion

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA EVOLUTIVA Y DE LAEDUCACIN

PROBLEMAS DE LENGUAJE CON ESTUDIANTES CONDFICIT ATENCIONAL

AMPARO YGUAL FERNNDEZ

UNIVERSITAT DE VALENCIAServei de Publicacions

2003


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Aquesta Tesi Doctoral va ser presentada a Valencia el da 16 deSetembre de 2003 davant un tribunal format per:

- Dr. D. Juan E. Jimnez Gonzlez- Dra. D. M Carmen Fortres del Valle- Dr. D. Jos Luis Miralles Adrell- Dr. D. Jess Nicasio Garca Snchez- Dr. D. Juan Romero Prez

Va ser dirigida per:

Dra. D. Ana Miranda Casas

Copyright: Servei de PublicacionsAmparo Ygual Fernndez

Depsit legal:I.S.B.N.:84-370-5819-8

Edita: Universitat de ValnciaServei de PublicacionsC/ Artes Grficas, 13 bajo46010 ValnciaSpain

Telfon: 963864115


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UNIVERSITAT DE VALNCIA

Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin

PROBLEMAS DE LENGUAJE EN

ESTUDIANTES CON DFICIT ATENCIONAL

TESIS DOCTORAL

Presentada por:

Amparo Ygual Fernndez

Dirigida por:

Dra. Ana Miranda Casas

Valencia, 2003


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A mi hijo Guillermo, el nio que quera

pedir a los Reyes Magos una tesis para su

mam.


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Quisiera expresar mi agradecimiento a la Dra. Ana

Miranda Casas, directora de esta tesis doctoral, por haberme

ofrecido un tema tan atrayente y que encajaba perfectamente

con mis intereses sobre la patologa del lenguaje.

Este perodo de formacin junto a ella ha sido

fundamental para m. Me ha enseado mtodo de trabajo,

rigor cientfico y me ha contagiado su pasin por la

psicologa.

Pero, sobre todo, quiero agradecerle su generosidad, no

slo en la trasmisin de conocimientos sino tambin en su

entrega personal.

Por estas razones, considero un privilegio el haberpodido trabajar con la Dra. Miranda.

Por lo que me has enseado, por lo que seguir

aprendiendo de ti, pero, sobre todo, por tu amistad:

Gracias, Ana.


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Mi agradecimiento al Dr. Fernando Mulas, Jefe del Servicio de

Neuropediatra del Hospital La Fe de Valencia, por abrirnos las puestas de

dicho servicio, darnos todas las facilidades necesarias para realizar nuestra

investigacin y por responsabilizarse del tratamiento farmacolgico.

A la Dra. Beln Rosell, psicloga del Servicio de Neuropediatra

del Hospital La Fe de Valencia, por su apoyo logstico desde dicho

servicio y por su inestimable ayuda para la realizacin de este trabajo.

A ella, Beln, y a Manuel Soriano, compaeros y amigos, por

compartir conmigo momentos de ilusin, de desnimo, por compartir

ideas y hallazgos en las largas conversaciones sobre el TDAH que ahora

recuerdo con nostalgia.

A mis compaeros de la Escuela Universitaria de Magisterio

Edetania por sus muestras de nimo y de cario, sobre todo en los

momentos finales que era cuando ms lo necesitaba.Y, por ltimo, pero de una forma muy especial, a mi marido Jos

Francisco Cervera por su apoyo incondicional, por su ayuda, por

soportarme en los momentos difciles y por sus consejos de experto en

lenguaje.

No olvido a todos los nios que han participado en esta

investigacin, sus caritas estn presentes en mi memoria y en mi corazn.

A ellos y a sus familias mi agradecimiento y mi deseo de que puedan

manejar y convivir satisfactoriamente con el TDAH, en espera de lasolucin definitiva que, sin duda, algn da llegar.


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NDICE


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ndice.

I

INTRODUCCIN GENERAL ..................................................................... 1

PRIMERA PARTE: MARCO TERICO ..................................................... 6

1. CONCEPTO DEL TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN CONHIPERACTIVIDAD ................................................................................... 7

1.1 Introduccin .................................................. .............................. 8

1.2 Evolucin histrica del concepto ............................................... . 8

1.3 Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad/Trastorno hipercintico en la actualidad ..................................... 13

1.4 Las manifestaciones esenciales del Trastorno ............................. 17

1.5 Problemas asociados a las manifestaciones esenciales delTDAH .......................................................... ............................... 24

1.6 Factores causales implicados en el Trastorno dedficit de atencin con hiperactividad. ........................................ 36

1.7 El modelo explicativo del TDAH deR.A. Barkley (1994, 1997a) ....................................................... 39

2. EL TDAH Y LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE ............................... 47

2.1. Introduccin......................................................... ........................ 48

2.2.Prevalencia de los tratornos del lenguaje en los nios con

dficit de atencin con hiperactividad.......................................... 49

2.3.El punto de partida: La estrecha relacin entre los trastornospsiquitricos y las dificultades del lenguaje ............................... 53

2.4.Un paso ms: los trastornos de lenguaje en los nios con TDAH......................................................................................... 58

2.5.Procesamiento fonolgico y dficit en el nombramiento rpido denios con TDAH .................................................................... 63

2.6.El TDAH y el Trastorno del Procesamiento Auditivo Central (CAPD)....................................................................................... 75

2.7.Dificultades pragmticas en los nios con TDAH ...................... 79

2.7.1. Las habilidades narrativas de los nios con TDAH ....... 81

2.7.2. La conducta comunicativa de los nios con TDAH ....... 93

2.7.3. El papel regulador del lenguaje ...................................... 96

2.8.Diferencias entre los subtipos de TDAH ..................................... 100


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ndice.

II

2.9. La asociacin entre TDAH y los trastornos del lenguaje.Mecanismos subyacentes ...........................................................

112

2.10. Efectos del tratamiento con psicoestimulantes en el lenguajede los nios con TDAH ..............................................................

115

2.10.1. Mecanismo de actuacin de los psicoestimulantes ......... 116

2.10.2. Efectos de los psicoestimulantes sobre el lenguaje ........ 118

SEGUNDA PARTE: TRABAJO EXPERIMENTAL ....................................... 123

3. PRESENTACIN EL TRABAJO EXPERIMENTAL .............................. 124

3.1.Justificacin. ................................................................................ 1253.2.Objetivos de la investigacin. ...................................................... 131

3.3. Mtodo........................................................................................ 136

3.3.1. Descripcin de la muestra ............................................... 136

3.3.2. Instrumentos de evaluacin............................................. 141

3.3.2.1. Inteligencia ................................................................ 141

3.3.2.2. Evaluacin de habilidades lingsticas ....................... 142

3.3.2.2.1. Procesamiento del habla (nivel fontico-fonolgico y metafonolgico).............................

142

3.3.2.2.2. Nivel morfosintctico.......................................... 145

3.3.2.2.3. Nivel semntico .................................................. 146

3.3.2.2.4. Nivel pragmtico: Coherencia del discurso oral . 148

3.3.3. Procedimiento................................................................. 159

3.3.3.1. Intervencin. Administracin del Metilfenidato......... 160

4. ANLISIS DEL DESARROLLO DE HABILIDADES LINGSTICAS DELOS NIOS CON TDAH (PROCESAMIENTO DEL HABLA, NIVELMRFOSINTCTICO Y NIVEL SEMNTICO) .......................................

164

4.1.Introduccin ................................................................................ 165

4.2.Comparacin del desarrollo de habilidades lingsticas de losnios con TDAH versus nios normales ....................................

165

4.2.1. Habilidades de procesamiento fonolgico. ..................... 1664.2.2. Nivel morfosintctico ..................................................... 173

4.2.3. Nivel semntico .............................................................. 174


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ndice.

III

4.3. Comparacin de las diferencias en el desarrollo dehabilidades lingsticas entre los subtipos de TDAH:subtipo TDAH/I y subtipo TDAH/C ...............................

176

4.3.1. Habilidades de procesamiento fonolgico. ............ 176

4.3.2. Nivel morfosintctico ............................................ 179

4.3.3. Nivel semntico ..................................................... 180

4.4.Conclusiones...................................................................... 180

5. ANLISIS DE LA COHERENCIA EN EL DISCURSONARRATIVO DE LOS NIOS CON TDAH ..............................

184

5.1.Introduccin....................................................................... 185

5.2.Comparacin de las habilidades de coherencia deldiscurso narrativo entre el grupo de nios con TDAH y elgrupo normal .....................................................................

186

5.3.Comparacin de las habilidades de coherencia deldiscurso narrativo entre los nios con subtipo TDAH/I ysubtipo TDAH/C...............................................................

189

5.4.Conclusiones ..................................................................... 191

6. EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON METILFENIDATO ENLAS HABILIDADES DE PROCESAMIENTO FONOLGICO YHABILIDADES NARRATIVAS EN NIOS CON TDAH ..............

1936.1. Introduccin...................................................................... 194

6.2. Anlisis de los efectos del metilfenidato sobre elrendimiento en tareas de procesamiento fonolgico yfluidez lxica.....................................................................

195

6.3. Anlisis de los efectos del metilfenidato sobre lacoherencia del discurso narrativo......................................

198

6.4. Conclusiones .................................................................... 200

7. CONCLUSIONES .................................................................... 203

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................... 223

9. ANEXO: PRUEBAS DE EVALUACIN ..................................... 248


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INTRODUCCIN GENERAL


12/283

Introduccin general.

2

La elaboracin de esta Tesis Doctoral ha supuesto para m un

proceso formativo y enriquecedor. Ha sido, desde luego, un perodo duro,

salpicado de dificultades, dudas y con un coste personal importante, pero

de una gran significacin en mi formacin como psicloga. Ha supuesto la

posibilidad de aprender una metodologa de trabajo rigurosa y la

oportunidad de realizar un reflexin extensa y profunda sobre muchos

aspectos de la psicologa y muy especialmente sobre los trastornos del

desarrollo. Progresivamente me he adentrado en el conocimiento del

TDAH comprendiendo las dimensiones del tema abordado.

El inters cientfico y social del TDAH se fundamenta en varios

puntos esenciales: sus elevados ndices de prevalencia, las repercusiones

que acarrea a largo plazo y su carcter crnico. Este trastorno constituye

una de las causas ms comunes de remisin a mdicos de familia,

pediatras, neuropediatras, psiclogos y psiquiatras infantiles. Por otra

parte, el fracaso escolar, el abandono de la escuela, las conductas adictivasy los problemas con la justicia se encuentran entre los resultados ms

preocupantes que se asocian con el TDAH. Su carcter crnico hace que

el problema persista en proporciones preocupantes en la adolescencia y en

la etapa de vida adulta. Aunque los problemas de los sujetos hiperactivos

suelen reducir su severidad, muchas de sus dificultades en el ajuste

sociopersonal, sobre todo cuando no se han tratado, se mantienen en la

juventud y en la adultez.

Nuestro inters se centr de forma particular en los trastornos del

lenguaje y las dificultades de comunicacin que experimentan muchos de

estos nios con TDAH. A las consecuencias antes descritas hay que aadir

aquellas que conllevan los trastornos en el desarrollo del lenguaje en


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3

aspectos cognitivos, comunicativos, de aprendizaje y sociales, que hacen

de este un grupo de mayor riesgo.

Nos planteamos un estudio de campo con el propsito de analizar

las caractersticas lingsticas de los nios, que eran remitidos a la

consulta de Neuropediatra de un hospital grande, como el hospital La Fe

de Valencia desde diversos puntos de la Comunidad Valenciana, y que

reciban un diagnstico de TDAH. Por consiguiente, este trabajo est

afectado por una serie de limitaciones fcticas aunque hemos intentado

centrarlo en las cuestiones que nos surgen a los profesionales que

dedicamos una gran parte de nuestra actividad a tratar con nios con

trastornos del lenguaje y nios con TDAH. Junto a nuestra experiencia

personal, la exhaustiva revisin de la literatura ayud especialmente a

centrar los objetivos, de manera que fueran abordables al mismo tiempo

que significativos.

Concretamente han sido tres las cuestiones que hemos tratado. La

primera de ellas, analizar las habilidades lingsticas bsicas de los nios

con TDAH valoradas a travs de su rendimiento ante pruebas

estandarizadas del lenguaje. La segunda abordar las dificultades

pragmticas a travs del anlisis de la coherencia en la narracin de

historias. Tanto en este punto como en el anterior, nos planteamos,

igualmente, el anlisis de las diferencias entre los dos subtipos de TDAHms frecuentes: el subtipo predominantemente Inatento y el subtipo

Combinado. Una tercera y ltima cuestin planteada se refiere a la

eficacia del tratamiento con metilfenidato sobre variables lingsticas y

sobre las habilidades narrativas.


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4

Nuestro trabajo se ha dividido en dos grandes ncleos, de manera

que la estructura secuencial que el lector va a encontrar arranca desde las

cuestiones tericas ms generales para enlazar con los objetivos ms

concretos relativos al trabajo emprico desarrollado. El ncleo terico

incluye, a su vez, dos epgrafes. El primero de ellos se dedica a la revisin

general de los antecedentes y precursores del concepto del TDAH

atendiendo a las contribuciones ms relevantes hasta llegar al concepto

actual. El segundo epgrafe se centra en el tema de los trastornos del

lenguaje como trastorno comrbido del TDAH, revisando las aportaciones

ms importantes sobre la cuestin. Al final de este epgrafe, se tratarn

dos puntos de forma concreta: las aportaciones de la literatura sobre las

particularidades, en aspectos lingsticos, de los subtipos de TDAH, y se

revisa la informacin existente sobre los efectos de los psicoestimulantes

en el lenguaje.

El segundo ncleo de la Tesis, dedicado a la exposicin del trabajo

emprico realizado, se inicia con la exposicin del diseo metodolgico

que se ha seguido: muestra, objetivos, instrumentos de evaluacin y

procedimiento. Los apartados siguientes se centran en la presentacin de

los datos obtenidos de acuerdo con la secuencia de objetivos planteados.

As, el captulo cuatro recoge los anlisis y resultados de la comparacin

del grupo TDAH con el grupo normal en las habilidades bsicas del

lenguaje, as como la comparacin entre los subtipos TDAH/I y TDAH/Cen estas mismas habilidades. En el captulo cinco encontraremos los datos

y anlisis concernientes a la comparacin de las habilidades narrativas

entre el grupo TDAH con el grupo normal y la comparacin entre

subtipos. Finalmente, el captulo seis recoge los datos sobre la eficacia del


15/283


5

tratamiento farmacolgico con metilfenidato sobre los aspectos

lingsticos medidos. Cerramos nuestro trabajo con un apartado final que

estar dedicado a la exposicin de conclusiones y comentarios sobre su

proyeccin prctica.


16/283

Primera parte: MARCO TERICO.


17/283

1

Concepto del trastorno de dficit de atencincon hiperactividad.


18/283

Concepto del trastorno de dficit de atencin con hiperactividad.

8

1.1. Introduccin

La denominacin "Trastorno por Dficit de Atencin con

Hiperactividad (TDAH), es la acuada por la Sociedad Americana de

Psiquiatra, en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos

Mentales y en la publicacin del ao 1994 (DSM-IV) y en la actual del

ao 2.000 (DSM-IV-TR) para denominar un patrn persistente de

funcionamiento que se caracteriza por la falta de atencin, el exceso de

actividad y la impulsividad . Nos situamos as en la ltima interpretacin,

al menos por el momento, de un viejo problema que tiene ya una larga

historia a su espaldas, cuyos hitos fundamentales pasaremos a comentar.

1.2. Evolucin histrica del concepto.

Los primeros datos sobre nios hiperactivos aparecieron hacia la

segunda mitad del siglo XIX, pero fue el mdico ingls Still quien

describi sistemticamente las caractersticas del sndrome en el ao

1902. Still desarroll una concepcin muy particular de la hipercinesia

asocindola a "fallos en el control moral", que surga de una comparacin

cognitiva y consciente de la actividad volitiva del individuo con lo que es

bueno en trminos absolutos, lo cual implicaba la capacidad de mantener

en la mente informacin sobre las acciones de uno mismo junto ainformacin referida al contexto. En esta nocin se constata un estrecho

vnculo con los conceptos contemporneos de autoconsciencia, memoria

de trabajo, conducta gobernada por reglas y control inhibitorio que, como


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9

se ver, desempean un papel crucial en las interpretaciones actuales del

trastorno que se discutirn posteriormente.

Still consideraba que exista una predisposicin biolgica,

posiblemente hereditaria, a sufrir esta condicin por lo que consider que

deban excluirse de la categora de fallos en el control de la conducta

moral los casos que procedan de familias con una forma de vida catica,

reservndolo para aquellos que tenan hogares con pautas de crianza

adecuadas.

En los aos treinta distintos autores encontraron sntomas similares

a los descritos por Still en nios que haban sufrido un dao cerebral. Esto

propici que se adscribiera claramente la hiperactividad a una alteracin

neurolgica, si bien muchos de los nios incluidos en las muestras de

estos estudios tenan tambin un retraso intelectual o trastornos

conductuales, mucho ms serios incluso que los nios que hoy

identificamos como TDAH . Una idea que se difundi en esta era fue quela severidad de sntomas de inquietud, inatencin y pobre control del

impulso estaba asociada con anomalas cerebrales estructurales. Por el

contrario las formas ms moderadas de hiperactividad eran atribuidas a

causas psicolgicas como prcticas de educacin inadecuadas o ambientes

familiares delictivos, un planteamiento que se retomara de nuevo a partir

de los aos 80.

Avanzando en esta lnea Strauss y Lethinen (1947) consideraron

que el trastorno hipercintico estaba provocado por una lesin cerebralexgena determinada por algn factor ajeno a la dotacin gentica del

individuo. Dentro del "sndrome Strauss" adems de la hiperactividad se

incluan otros sntomas fundamentales como impulsividad, labilidad

emocional, perseveracin, atencin escasa y dificultades perceptivas. Pero


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10

seguramente la aportacin ms significativa de estos autores fue las

recomendaciones que disearon para la educacin de los nios con lesin

cerebral, que an se mantienen en los planes educativos de nios con DA

o TDAH a pesar del escaso apoyo cientfico que las respalda: ubicacin

en clases ms pequeas, con mayor control y con pocos estmulos para

reducir los distractores ambientales.

En la dcada de los 50 los investigadores comenzaron a indagar

sobre los mecanismos neurolgicos que subyacan a las manifestaciones

conductuales del sndrome. En esta poca la descripcin ms sistemtica

del trastorno la llevaron a cabo conjuntamente el psiquiatra infantil

Laufer y el neuropediatra Denhoff. Estos dos autores consideraron la

hiperactividad como un sndrome mdico provocado por un defecto en las

estructuras subcorticales del tlamo que ejercen una funcin homeosttica

va las conexiones que mantienen con el sistema lmbico que regula la

expresin emocional. Segn Laufer y Denhoff los sntomas fundamentalesdel trastorno (hiperactividad, perodos cortos de atencin, escasa

concentracin, impulsividad e incapacidad de demorar las gratificaciones

y dificultades escolares) se explicaban mediante el fallo del tlamo,

mientras que la patologa secundaria del sndrome obedeca a la

interaccin entre factores biolgicos y sociales. Concluyendo, hacia el

final de esta etapa se divulg la concepcin de que la hiperactividad era

un sndrome relacionado al dao cerebral, an careciendo de evidencia al

respecto. Su pronstico era malo y las recomendaciones de intervencinse centraban en directrices educativas.

En la dcada de los 60, la interpretacin de la hipercinesia como un

trastorno del comportamiento resultante de un dao cerebral se sustituy

por el concepto ms sutil de disfuncin cerebral mnima. En una


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11

monografa, promovida por el Departamento Americano de Salud,

Educacin y Bienestar, Clements (1966) defini la disfuncin cerebral

mnima como un trastorno de conducta y del aprendizaje que

experimentan nios con una inteligencia normal y que apareca asociado

con disfunciones del sistema nervioso central. Las manifestaciones de este

trastorno incluan: hiperactividad, desajustes perceptivo-motores,

inestabilidad emocional, deficiencias de atencin y de coordinacin

general, impulsividad, trastornos de audicin, del habla, deficiencias de

memoria y de pensamiento, signos neurolgicos menores y/o

irregularidades electroencefalogrficas, y dificultades especficas en el

aprendizaje (lectura, escritura y matemticas). El valor de la idea de DCM

consisti en enfatizar los mecanismos subyacentes neurolgicos sobre los

mecanismos ambientales que estaba destacando en esos momentos la

teora psicoanaltica que culpaba del problema a los padres y a otros

factores ambientales.Sin embargo, al no encontrarse apoyo emprico suficiente que

validara el concepto de disfuncin cerebral mnima como un sndrome

mdico, psiclogos y pedagogos dirigieron sus esfuerzos en particular a

intentar caracterizar la hiperactividad como un trastorno del

comportamiento. As abogaron por reemplazar el trmino de DCM por

etiquetas ms especficas que se aplicaron a poblaciones algo ms

homogneas de trastornos cognitivos, de aprendizaje y de conducta , tales

como dislexia, problemas del aprendizaje, trastornos del lenguaje ehiperactividad. En cuanto al sndrome hiperactivo, en consonancia con la

visin conductista radical, el aspecto que se subray fue la actividad

motora excesiva, describindose al nio hiperactivo como aquel que

manifesta una constante e involuntaria actividad motora,


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12

significativamente superior a la normal, en comparacin a la de nios de

sexo, edad y estatus socioeconmico y cultural similares. En consonancia

con esta visin, la segunda edicin del Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos Mentales (DSM-II; American Psychiatric Association,

1968) denomin el trastorno como "Reaccin Hiperkintica en la Infancia

y en la Adolescencia" .

La panormica va a cambiar de nuevo en los aos 70 cuando

Virginia Douglas (1972) argument, fundamentndose en sus propias

investigaciones empricas, que la deficiencia bsica de los nios

hiperactivos no era el excesivo grado de actividad sino su incapacidad

para mantener la atencin y su impulsividad, una posicin que en gran

manera provoc un cambio de denominacin en la tercera edicin del

DSM-III (1980), en la cual el trastorno se denomin ya como Trastorno de

dficit de atencin con hiperactividad, subrayando la dimensin

atencional. Por otra parte, la insuficiente autorregulacin explicara, segnDouglas, la mayora de los problemas que suelen estar asociados al

TDAH. Esta interpretacin de la hiperactividad supuso un retorno al

planteamiento de Still (1902) que, si recordamos, consider que el fallo

esencial de los nios afectados por este trastorno era su incapacidad para

adaptarse a las demandas sociales, es decir, para imponer lmites a su

comportamiento. Su influencia, por lo dems, es muy evidente en la

interpretacin del trastorno que se ha recogido en los ltimos Sistemas de

Clasificacin Internacionales, el DSM-IV (APA, 1994) y la CIE-10.


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13

1.3. Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad/

Trastorno hipercintico en la actualidad.

En el DSM-IV y en su revisin actual (DSM-IV-TR), el trastorno

por dficit de atencin con hiperactividad est incluido en el apartado de

trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el

grupo de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador,

junto con el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.

En la CIE-10 el sndrome, denominado trastorno de la actividad y

la atencin, est comprendido dentro del grupo de trastornos del

comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y la

adolescencia. Ms especficamente se incluye en el subgrupo de trastornos

hipercinticos, que contempla cuatro entidades diagnsticas diferenciadas:

el trastorno de la actividad y de la atencin, el trastorno hipercintico

disocial, otros trastornos hipercinticos y el trastorno hipercintico sin

especificacin.

Ambos sistemas diagnsticos muestran coincidencias esenciales en

las tres caractersticas que consideran bsicas de este trastorno: (1) dficit

de atencin, interpretado como un estilo conductual de cambio frecuente

en las actividades; (2) hiperactividad, entendida como exceso de actividad

o movimiento en situaciones que requieren calma; y (3) impulsividad,

que hace referencia a un estilo de conducta demasiado rpido y

precipitado (Ver Tabla 1). Coinciden tambin en la exigencia de

mantenimiento de las conductas a travs del tiempo y de distintas

situaciones con desajustes clnicamente significativos en por lo menos dos

contextos distintos, tales como la escuela, el hogar, el trabajo o el grupo

de compaeros.


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14

Por el contrario, una caracterstica especfica del CIE-10 no

compartida por el DSM-IV es el hecho de que la presencia de otros

trastornos representa siempre un criterio de exclusin. El DSM-IV plantea

sin embargo la posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros

trastornos, de tal forma que la sintomatologa no se contemplar como un

trastorno diferenciado slo si aparece en el curso de un trastorno

generalizado del desarrollo o de un trastorno psictico, o cuando es mejor

explicada por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno

del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o

trastorno de la personalidad).

TABLA I. Dominios de sntomas para el THC /TDAH en el ICD-10 y DSM- IV.

DESATENCIN HI PERACTIVIDAD IMPULSI VIDAD

No presta atencinsuficiente detalles

Mueve en excesomanos y pies

Habla en exceso (ICD-10)

Dificultades paramantenerla atencin

Abandona su asiento enla clase

Responde a preguntasprecipitadamente

Parece no escuchar Corre o salta No guarda turnos

No finaliza lastareas

Dificultades para jugartranquilamente

Interrumpe a otros

Tiene dificultades deorganizacin

Excesivo movimiento(DSM-IV)

Evita el esfuerzomental sostenido

Habla en exceso(DSM-IV)

Pierde objetos

Se distrae por Est.irrelevantes

Es olvidadizo


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Por otra parte, para la obtencin de un diagnstico positivo de

hiperactividad, la CIE -10 exigen la presencia de los tres sntomas

esenciales. En concreto, requiere al menos seis sntomas de inatencin, al

menos 3 de hiperactividad y, por lo menos, uno de impulsividad. Sin

embargo, de acuerdo con el planteamiento de la DSM-IV (1994), tanto las

dificultades de atencin como la hiperactividad/impulsividad pueden

producir un diagnstico positivo.En efecto,uno de los avancesdel DSM-

IV consiste en la posibilidad que ofrece de delimitar distintos trastornos

por dficit de atencin con hiperactividad. Concretamente se contempla la

diferenciacin del TDAH en los tres siguientes subtipos:

-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado

(TDAH/C): si se satisfacen al menos seis de los criterios de Inatencin y

seis de Hiperactividad/Impulsividad durante los ltimos seis meses. Los

nios con un trastorno por dficit de atencin de tipo combinado

(denominados a nivel popular como hiperactivos o hiperquinticos), pordefinicin, son los que plantean una problemtica de mayor severidad.

Sus manifestaciones propias afectan negativamente tanto al

comportamiento como al aprendizaje por lo que a lo largo del desarrollo,

este subtipo se asocia con un riesgo mayor de experimentar dificultades

importantes en el ajuste personal y social. Manifiestan ms

comportamientos agresivos que los otros dos subtipos y despliegan escasa

regulacin emocional, caracterizada por un elevado grado e intensidad de

conductas positivas y negativasSegn Barkley (1997a) los estudiantes del subtipo combinado no

experimentan, en esencia, deficiencias en la atencin sino dificultades en

el control inhibitorio que afectan negativamente a la disponibilidad de

recursos atencionales. De hecho, los profesores les adjudican sntomas de


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16

escasa atencin que estn estrechamente relacionados con la impulsividad

(suele cambiar de una actividad sin acabar a otra actividad), ms que

referirse a los sntomas de inatencin que suelen asociarse a las

dificultades de aprendizaje.

-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio

del dficit de atencin (TDAH/I): si se satisfacen al menos seis de los

criterios Inatencin, pero no se cumplen almenos otros seis del apartado

de Hiperactividad/Impulsividad, durante los ltimos seis meses. El subtipo

con predominio de inatencin, generalmente, tiene un dficit en la rapidez

con la que se procesa la informacin, que se focaliza en la atencin

selectiva, en particular, cuando la informacin es presentada

auditivamente. Manifiestan un estado de alerta y vigilancia inconsistente y

es el nico subtipo que se caracteriza por un tempo cognitivo lento lo que

justifica que sean a menudo considerados como perezosos y soadores(McBurnett, Pfiffner y Frick, 2001).

Respecto a su conducta social los nios con TDAH/I son percibidos

como ms pasivos, siendo su conocimiento social limitado, aunque no

evidencian problemas de control emocional(Maegden y Carlson, 2000).

-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio

hiperactivo/impulsivo (TDAH/H-I): si se satisfacen, como mnimo, seis

criterios de Hiperactividad/Impulsividad, pero no se llegan a seis criteriospositivos de Inatencin, durante los ltimos seis meses. Este tercer subtipo

es ms comn en el grupo de menos edad. Se encuentra

fundamentalmente en nios preescolares, siendo posiblemente un

precursor evolutivo del subtipo combinado, que est mucho ms


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17

representado entre los nios en edad escolar (Applegate, 1995, en

Barkley, 1997b).

Nuestro conocimiento sobre las caractersticas de este subtipo de TDAH

que por primera vez ha introducido el DSM-IV es an escaso. La

investigacin desarrollada desde su inclusin sugiere que los sujetos con

TDAH/H-I experimentan una alteracin global en su comportamiento tan

importante como los sujetos con TDAH/C, desplegando ms problemas

comportamentales que los observados en el subgrupo TDAH/I. De

acuerdo con los datos empricos ms del 80% de los casos que implican

hiperactividad-impulsividad estn asociados a problemas de conducta

(Baumgaertel, Wolraich y Dietrich, 1995). Sin embargo, los nios con

TDAH/H-I no difieren significativamente de grupos normales de

comparacin ni en el nivel de aprendizaje ni en problemas de

internalizacin. Es ms, los profesores estiman que dedican ms esfuerzo

a su trabajo escolar que los estudiantes con TDAH/C y TDAH/I y que sonsignificativamente ms felices que los hiperactivos combinados (Gaub y

Carlson, 1997).

1.4. Las manifestaciones esenciales del Trastorno

Tal y como se refleja en la Tabla 1, la inatencin, el exceso de

actividad y la impulsividad son considerados como los sntomas centrales

que definen el sndrome TDAH por los dos sistemas diagnsticos vigentes

en la actualidad (CIE-10, DSM-IV y DSM-IV-TR). Las dificultades en

estos tres dominios se pueden detectar con claridad entre los 6 y 9 aos y

se incrementan de forma pronunciada con la edad. (Marakowitz y

Campbell, 1998). Resultan inapropiadas desde un punto de vista

evolutivo, se evidencian en caractersticas conductuales especficas,


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tienen repercusiones negativas sobre el desarrollo cognitivo, personal y

social, interfiriendo significativamente en el aprendizaje escolar y en la

adaptacin sociopersonal general del sujeto.

Atencin. El desarrollo de la capacidad para eliminar estmulos

distractores y centrarse en la tarea objetivo, que aumenta progresivamente

con la edad, no se produce adecuadamente en los nios hiperactivos. Si

bien el anlisis del curso evolutivo del TDAH sugiere que las dificultades

en el control inhibitorio pueden ser especialmente evidentes desde muy

pronto, las dificultades atencionales aunque emergen ms tarde, a medida

que aumentan las exigencias acadmicas, laborales y sociales, se

mantienen constantes y persisten a lo largo del tiempo.(Hart et al., 1995).

Los problemas de atencin pueden afectar a distintos dominios, tales

como vigilancia, atencin dividida, atencin focalizada, atencin sostenida

y atencin selectiva. Las deficiencias en la vigilancia inciden en la

disposicin para responder a informacin importante o a una instruccindeterminada, actuar en consecuencia y estar listo para recibir ms

informacin (Ej. Para seguir instrucciones que dan secuencialmente como

escribir al dictado). Los dficits de atencin dividida suponen serias

dificultades para realizar dos actividades simultneamente (por ejemplo,

mirar un mapa y escuchar al mismo tiempo la explicacin del profesor).

Tambin pueden experimentar las personas con TDAH problemas para

focalizar la atencin, de manera que tienen momentos en los que parece

que no se dan cuenta de lo que ocurre a su alrededor, o se ocupan en hacercosas diferentes de las que se les han pedido. Los problemas de atencin

selectiva se refieren a la incapacidad para seleccionar los estmulos ms

relevantes en una situacin concreta. Esencialmente los nios con TDAH

son incapaces de reorientar su atencin, una habilidad importante en el


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desarrollo cognitivo que requiere dirigir la atencin en primer lugar hacia

un estmulo para despus, rpidamente, reorientarla en segundos hacia otro

foco. Por ltimo, las personas con TDAH parecen experimentar, sobre

todo, problemas en la atencin sostenida, que se manifiestan en la

incapacidad para permanecer en una misma actividad el tiempo necesario

para realizarla correctamente. No pueden mantener la atencin en tareas

largas y muestran un declive en la ejecucin a lo largo del tiempo,

especialmente si la tarea pierde su carcter novedoso. En condiciones de

baja exigencia o cuando la ejecucin depende de la aplicacin de

estrategias sencillas, los sujetos con TDAH pueden funcionar

normalmente, pero cuando se incrementa la dificultad su ejecucin resulta

afectada porque suelen aplicar estrategias inmaduras desde el punto de

vista evolutivo. (Pearson, Lane y Swanson, 1991).

A modo de conclusin, destacaramos que los individuos con

TDAH, con independencia de cul sea la causa ltima que lo determine,-escasa inhibicin comportamental, motivacin o una deficiencia bsica en

la atencin-, son menos capaces de mantener el mismo grado de

compromiso en las tareas que otras personas. Pierden sobre todo su

concentracin en tareas rutinarias, y rechazan las que no suscitan su

inters. A causa de esta inatencin, aunque comprenden reglas,

instrucciones y rdenes, no las suelen seguir si no se les advierten y se les

recuerdan. La mayora de los padres y de los profesores interpretan su

desobediencia como indicativo de un mal comportamiento consciente, enlugar de atribuirla a un fallo motivacional o a una escasa capacidad de

regulacin, interpretacin que mediatiza negativamente sus relaciones con

el nio.


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Impulsividad. La impulsividad se operacionaliza como una rapidez

excesiva en el procesamiento de la informacin, un fracaso en esperar a

emitir una respuesta hasta que se haya reunido informacin suficiente e

inhibir mecanismos que resultan inapropiados para conseguir la meta. Un

autor con gran experiencia a sus espaldas, como Goldstein (1999),

considera que la definicin prctica del TDAH incluye cinco

componentes, valorando a la impulsividad como el elemento decisivo en

el moldeamiento de los otros cuatro componentes restantes, inatencin,

excesivo arousal, dificultad con la gratificacin, en la expresin de

emociones y locus de control.

Los informes de los padres y profesores confirman que nios con

TDAH son impacientes, tienen dificultad para demorar las gratificaciones,

les cuesta mucho respetar los turnos e interrumpen constantemente a los

otros, lo que les origina frecuentes problemas sociales. Es ms, con

mucha frecuencia sufren accidentes al actuar sin pensar antes en lospeligros que conlleva su actuacin. Son incapaces de controlar sus

acciones y pararse a pensar antes de emprender una accin en las

consecuencias que puede acarrearles. Su escaso autocontrol tambin suele

provocar el incumplimiento de normas bsicas del hogar o la escuela, lo

cual les reporta muchos castigos y suscita una tensin familiar y escolar

que llega a ser insoportable en muchos casos .

Un aspecto destacable, sobre todo por su importancia pronstica, es

la naturaleza polifactica del constructo de impulsividad, de forma que notiene la misma relevancia la precipitacin en el procesamiento cognitivo

que en el plano del comportamiento. As lo sugiere la investigacin

llevada a cabo por White y colaboradores (1994) con preadolescentes.

Dichos investigadores, utilizando un amplio espectro de tests cognitivos e


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indicadores conductuales, hallaron que surga en el anlisis factorial un

factor de impulsividad cognitiva versus otro factor de impulsividad

conductual. Lo ms relevante fue que , mientras que los dos factores

predecan problemas de rendimiento, slo el factor de impulsividad

conductual predeca conducta antisocial.

En cierto sentido la impulsividad conductual podra asimilarse con

el concepto de desinhibicin de Paulov que supone una desorganizacin

de los recursos inhibitorios en las tendencias a responder. Como seala

Hinshaw (1994) es posible que la impulsividad conductual refleje un

proceso de desinhibicin ms global que puede explicar no slo la rapidez

de respuesta sino escasa capacidad para demorar la gratificacin y otros

aspectos de bajo control del TDAH. Es ms, este autor opina que la

impulsividad conductual va a erigirse seguramente en el constructo que

integre los datos existentes y proporcione un marco terico para la

investigacin futura sobre el TDAH, dado el creciente inters de lasteoras psicobiolgicas en explicar tales procesos desinhibitorios.

Hiperactividad. Por distintas razones, entre las que destaca el

hecho de ser el aspecto que menos repercusiones tiene a largo plazo, el

exceso de actividad ha sufrido un proceso de minusvaloracin en los

ltimos aos. No obstante, entre las conductas que ms discriminan a los

preescolares con TDAH de sus compaeros se encuentran su actividad

motora gruesa, pequeos movimientos, interferir con otros y estar fuera

del asiento. Incluso, los nios hiperactivos tienen niveles superiores de

movimiento durante el sueo. Hay que destacar sin embargo que este

excesivo movimiento corporal va disminuyendo a lo largo de la niez de

tal forma que a partir de los 12 aos las diferencias entre escolares con

TDAH y normales se minimizan. En la adolescencia incluso adopta


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generalmente la forma de sentimientos de inquietud y dificultades para

dedicarse a actividades sedentarias o tranquilas.

Es crucial ir con cautela a la hora de distinguir entre el trastorno de

hiperactividad y la actividad fsica normal de los nios, sobre todo en el

caso de los que son muy pequeos. Una distincin fundamental es que el

excesivo movimiento corporal de los nios con TDAH se traduce en una

actividad casi permanente e incontrolada que se caracteriza por no tener

una meta concreta y por aparecer en los momentos ms inoportunos. El

problema del chico con hiperactividad es que su energa la dirige hacia

tareas y objetivos diferentes a los encomendados por sus padres y

profesores, lo cual provoca numerosas interacciones conflictivas que

terminan casi siempre con un feedback negativo. Pinto y Tryon (1996),

utilizaron distintas medidas de actividad fsica con 60 nios entre 6 y 12

aos (22 hiperactivos, 7 con un elevado nivel de actividad y 31 con una

actividad normal) recogidas en situaciones estructuradas y noestructuradas en casa y en la escuela, clasificndose a los sujetos

participantes en funcin de las puntuaciones en las Escalas de Conners

para el profesor. Los resultados mostraron que los sujetos clasificados

como hiperactivos desplegaban ms actividad que los sujetos

normalmente activos en ambas situaciones, estructuradas y no-

estructuradas. Resultados que apoyan una aproximacin cuantitativa

(dimensional) ms bien que cualitativa (categrica) al exceso motor.

En consonancia con lo anterior se ha constatado que el exceso deactividad durante la realizacin de tareas de atencin computerizadas es

caracterstico de nios con TDAH pero no de nios con otros trastornos ni

de nios normales. El exceso de actividad es un factor que marca

diferencias entre nios con TDAH y nios con otras psicopatologas


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externalizantes. Roberts (1990) analiz los datos recogidos de tres grupos

de nios, con TDAH,- con agresividad, con TDAH ms agresividad-,

durante el juego libre, juego dirigido y realizacin de tareas escolares. Las

medidas observacionales que recogi este investigador que se centraron

en ndices de inquietud motora, estar fuera del asiento y exceso de

actividad en el asiento, marcaron diferencias entre los tres grupos de nios

que participaron en la investigacin. En particular los hiperactivos y los

hiperactivos/agresivos desplegaron significativamente ms inquietud e

hiperactividad que los nios nicamente agresivos. Incluso la pertenencia

a cada uno de los grupos poda predecirse en funcin de medidas de

exceso de actividad.

Por otra parte, cuando se ha valorado mediante instrumentos

objetivos los niveles de actividad (actgrafo) y atencin (test de ejecucin

continua), se han encontrado correlaciones positivas entre estas medidas y

las estimaciones de los profesores de la existencia de dificultadesatencionales e hiperactividad (Reichenbach y cols, 1992), lo que sugiere

una asociacin entre estas variables. Adems utilizando procedimientos

observacionales se ha comprobado que entre las conductas que ms

distinguen a los estudiantes hiperactivos de sus compaeros se encuentran

la actividad motora gruesa, pequeos movimientos , interferir con otros y

estar fuera del asiento.

Resumiendo, la caracterstica esencial del TDAH es un patrn

persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que es msfrecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel

de desarrollo similar. Este abanico de sntomas determina que nos

encontremos ante un trastorno amplio que se asigna a un grupo de nios

muy heterogneos, cuyos problemas fundamentales son de naturaleza


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cognitiva. No obstante el diagnstico no es una cuestin fcil ya que los

informes de padres y profesores sugieren que, en general, los sntomas del

TDAH, muestran fluctuaciones a travs de contextos y personas. As,

alcanzan su mayor grado de severidad en los lugares pblicos, cuando hay

visitas en casa o no estn los padres. Tambin la irritabilidad de los

sujetos hiperactivos estalla ante exigencias desmesuradas de padres y

profesores y en la realizacin de tareas familiares, aburridas o con

recompensas escasas. Por el contrario, las conductas sern ms adecuadas

cuando est descansado y cuando recibe atencin individualizada.

1.5. Problemas asociados a las manifestaciones esenciales

del TDAH

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, por

desgracia, no cursa casi nunca en estado puro, sino que suele estar

asociado con otros problemas de distinta naturaleza. Como muestra, los

datos aportados por Kadesjo y Gillberg (2001), procedentes de un estudio

de seguimiento de una muestra de escolares suecos con TDAH,

diagnosticados de acuerdo con los criterios del DSM-III-R. Los

investigadores hallaron que un 87% de nios con TDAH tenan uno o ms

diagnsticos comrbidos y un 67% de ellos, al menos dos, siendo las

psicopatologas ms frecuentes el trastorno oposicionista desafiante y el

trastorno de coordinacin motora. Por el contrario, en los escolares sin

TDAH los porcentajes de psicopatologas eran significativamente ms

bajos, un 17% y un 3% respectivamente.


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Un asunto crucial es que las psicopatologas asociadas al TDAH

condicionan en gran manera sus resultados a largo plazo. Las ltimas

investigaciones ponen de manifiesto que la existencia de trastornos

asociados al TDAH constituye un determinante esencial en su curso y en

su pronstico. An ms, muchos expertos consideran que su estudio

representa una de las lneas de investigacin que posiblemente tenga ms

repercusiones en el avance de nuestros conocimientos no slo acerca del

pronstico sino para optimizar la efectividad en el tratamiento del TDAH.

(Hinshaw, 1992).

Los correlatos ms frecuentes del TDAH que se citan en la literatura

incluyen los trastornos del lenguaje, los problemas perceptivo-motores, las

dificultades en el aprendizaje, baja competencia social, el trastorno

oposicionista desafiante y el trastorno de conducta, los trastornos afectivos

y de ansiedad, los tics y el sndrome de Gilles de la Tourette. Pasemos a

revisar brevemente el conocimiento que actualmente tenemos sobre estatemtica.

TDAH y Trastornos Perceptivo-Motores. En un estudio

interdisciplinar y prospectivo en el que colaboraron diferentes clnicas de

Estados Unidos se advirti que ms de un 30% de 477 pacientes

diagnosticados de TDAH tambin cumplan con los criterios de

disfuncin de la coordinacin motora.(Blondis, Roizen, Fiskin y cols.

1995). El desarrollo psicomotor, de bastantes nios hiperactivos suele ser

deficiente, de forma que presentan con frecuencia movimientos rgidos ycarentes de flexibilidad, as como problemas en la coordinacin motora y

en la escritura. Los problemas en la motricidad fina afectan a la

coordinacin y a la secuencia motora que requieren el trazado de las

letras: letras irregulares, tachones, interlineado y mrgenes ondulantes,


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soldaduras, etc. Tambin es significativo el nmero de nios TDAH

que tienen cadas y tropezones frecuentes como consecuencia de sus

deficiencias en la motilidad grosera. En ocasiones, pueden aparecer

tambin movimientos involuntarios, como sincinesias o diadocosinesias, y

disgrafoestesia (dificultades para identificar figuras dibujadas sobre la

piel).

TDAH y Dificultades de Aprendizaje. Dada la mezcla peculiarde dificultades cognitivas y motivacionales que caracteriza el TDAH,

resulta prcticamente imposible diferenciar si los escolares con TDAH no

pueden o no quieren realmente hacer mejor su trabajo acadmico. La

mayora de nios con TDAH presentan un bajo rendimiento escolar que se

refleja en peores calificaciones y ms asistencia a aulas de educacin

especial que sus compaeros. Segn datos procedentes de EEUU la mitad

de los nios con TDAH necesitan tutoras acadmicas, alrededor de un

30% repiten curso y asisten a uno o ms programas de educacin especialy, lo que es ms preocupante, no terminan con xito la enseanza

secundaria (Weiss y Hechtman, 1993). Sin duda en esta desastrosa

panormica intervienen problemas autorregulatorios por la incidencia

negativa que tienen sobre la motivacin. En este sentido Hoza y

colaboradores (2001) han recogido datos atribucionales que indican que

los nios hiperactivos consideran, en mayor medida que sus compaeros,

que la suerte es la razn de sus xitos, mientras que justifican sus fracasos

en base a la falta de esfuerzo en menor medida que stos.

Pero, adems del bajo rendimiento, que es prcticamente la tnica

generalizada, en torno a un 20% de los estudiantes con TDAH

experimenta trastornos especficos de aprendizaje que afectan a las reas

de la lectura, escritura y matemticas. (Frick y cols, 1991).


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La naturaleza de la asociacin entre TDAH y los diferentes tipos de

dislexia todava es incierta. La dislexia no parece ser consecuencia directa

del TDAH, sino de deficiencias lingsticas que interfieren en el

establecimiento de las asociaciones que implica el aprendizaje de un

sistema simblico. A pesar de ello, los hallazgos sealan consistentemente

que las dificultades lectoras suelen coexistir con el TDAH (Schachar y

Tannock, 1995).

As, la adquisicin de una velocidad adecuada en la lectura puede

ser particularmente problemtica para muchos estudiantes con dficits

atencionales, sobre todo porque la automatizacin que es lo que permite la

lectura rpida se adquiere a travs de la prctica.(Garca, 2001). Esto

exige atencin activa y una focalizacin exclusiva en la tarea, condiciones

que son difciles generalmente para los nios con TDAH. De igual

manera, en la comprensin de prrafos o textos suelen tener tambin

dificultades los alumnos con TDAH porque resulta necesario hacerinferencias para poder comprender la informacin, procesos que dependen

en gran manera del sistema ejecutivo. Son proclives, as mismo, a

experimentar notables dificultades para captar las ideas principales del

texto cuando no aparecen explcitamente y es necesario integrar toda la

informacin del prrafo para poder extraerlas. La razn es que este tipo de

tareas exige unos recursos de planificacin de los cuales carecen.

La composicin escrita es otra rea de dificultad para la mayora de

estudiantes con TDAH. La informacin sobre lo que se desea escribir hay

que recuperarla de la memoria a largo plazo y mantenerla en la memoria

de trabajo al mismo tiempo que se est planificando, generando frases y

revisando ideas, teniendo adems presente la estructura del texto. Estos

procesos conllevan enormes dificultades para los nios con TDAH, que,


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como consecuencia, se resisten a escribir y desarrollan actitudes negativas

de rechazo. (Ver Cherkes-Jukowski, Sharp, y Stolzerberger, 1997).

Las dificultades cognitivas asociadas al TDAH tambin interfieren

de distintas maneras en el aprendizaje de las matemticas.(Zentall, Smith,

Lee y Wieczorek, 1994). La numeracin y el clculo mental, al depender

de procedimientos de repeticin de asociaciones, demanda control e

implicacin activa del aprendiz para mantener la informacin en lamemoria. Por otra parte, la realizacin de operaciones matemticas

adems de atencin exige un monitoreo continuado, una habilidad

estrechamente ligada al sistema ejecutivo. Desafortunadamente, la

impulsividad caracterstica de estos nios les lleva a menudo a cometer

errores en las operaciones debidos a la precipitacin: no analizan un signo,

a mitad de operacin cambian el algoritmo de la suma por el de la resta, o

restan el nmero mayor de menor sin considerar si se corresponden con el

sustraendo, etc Por ltimo, su impulsividad provoca la respuesta a losproblemas antes de leerlos, e incluso cuando los leen no pueden recordar

lo que se les pregunta y no aplican una estrategia organizada para

resolverlos.

TDAH, Trastorno Oposicionista/Desafiante y Trastorno de

Conducta. Un porcentaje abultado de nios y adolescentes hiperactivos-,

entre un 30% y un 50% en muestras clnicas-, cumplen los criterios del

Trastorno Oposicionista/ Desafiante o del Trastorno de Conducta

(Biederman, Newcorn y Sprich, 1991). Por lo dems, sabemos que entre

los factores que justifican la alta asociacin entre TDAH y TC destacan la

historia familiar de alcoholismo y de conducta antisocial. As lo

demuestra estudios como el de Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang

(1997) en el que se determin que un 46% de los parientes de primer


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grado de nios que tenan TDAH con un Trastorno Oposicionista (TO) o

un Trastorno de Conducta (TC) comrbidos tambin tenan un TO, un TC

o personalidad antisocial, en comparacin a solamente un 5%-13% de los

familiares de los nios con un TDAH puro.

Cabe preguntarse qu ocurre, esto es, si el subgrupo de nios con

TDAH+TC se parecen ms a nios con TDAH o a los nios con TC

nicamente. Shachar y colaboradores (Schachar, Mota, Logan, Tannock yKlim, 2000) emprendieron un estudio cuyo objetivo fue determinar si el

deficiente control de la inhibicin establece diferencias entre nios con un

diagnstico de TDAH, con un trastorno de conducta (TC) y con un

TDAH+TC de nios que presentan un desarrollo normal. Los

investigadores estudiaron el control inhibitorio utilizando el paradigma de

seal-stop, una tarea de laboratorio que evala la capacidad para inhibir

una accin ya iniciada. De sus resultados se desprende que los nios del

grupo TDAH tenan una alteracin en el control inhibitoriosignificativamente superior, no solamente en comparacin con el grupo

normal sino cuando se les comparaba con los grupos de nios que tenan

TC. En definitiva, los autores concluyeron que el TDAH, cuando ocurre

en presencia del TC (TDAH+TC), puede representar una fenocopia del

TC ms bien que una variante de TDAH. Aunque un trabajo posterior de

Clark, Prior y Knisella (2000) haya confirmado la especificidad del dficit

en el funcionamiento ejecutivo (FE) en el TDAH, esto es, su ausencia en

otros trastornos externalizantes como el TC y TOD, sus resultados ofrecen

una viin algo diferente respecto para la explicacin de la asocicacin

frecuente que se produce entre estos trastornos. Concretamente Clark,

Prior y Knisella (2000) seleccionaron cuatro grupos de adolescentes a los

que se aplicaron dos medidas de FE : solo con TDAH, TDAH y TC/TOD,


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slo con TC/TOD, y un cuarto grupo de control normal. Los resultados

evidenciaron que los adolescentes con TDAH realizaron

significativamente peor las dos pruebas de FE, independientemente de que

experimentaran un TC/TOD asociado. Los dos grupos con TDAH, con y

sin problemas de conducta comrbidos, tenan un deterioro superior en la

habilidad para generar estrategias y controlar su comportamiento.

El subgrupo de nios con TDAH que tambin tienen un trastornooposicionista-desafiante son discutidores, irascibles y resentidos. Se

enfadan con mucha facilidad con los dems y los desafan molestndoles

deliberadamente. A menudo estas conductas oposicionistas son

consecuencia de la frustracin que sufren por el feedback negativo que

reciben a diario de sus padres y profesores. Por otra parte, el trastorno de

conducta (TC) es un trastorno ms grave de conducta disocial o

abiertamente antisocial que se caracteriza por un cuadro de agresin,

destruccin, mentira y robo. Este trastorno se caracteriza principalmentepor la violacin repetida de los derechos bsicos de los dems o de

importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Estos nios

pueden realizar comportamientos que causen dao fsico o amenazar con

l a otras personas o animales, comportamientos que causan prdidas o

dao a la propiedad, fraudes, robos y violaciones graves de las normas. Se

trata de un trastorno grave, con repercusiones ms importantes que el

trastorno oposicionista y en el que la agresividad, incluso fsica, es

bastante frecuente.

Los nios hiperactivos que experimentan problemas de agresividad

asociados estn en una situacin especial de riesgo de desajuste y rechazo

social. Muestran una intensidad emocional nociva ante los conflictos

sociales, no regulan sus emociones va una tendencia a focalizarse en los


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aspectos difciles del conflicto y no en las posibilidades de conseguir

tranquilizarse a s mismos. En un escenario cooperativo, como la clase

este estilo emocional de respuesta puede empujarles a encerrarse en s

mismos o a rebelarse a las rdenes y conducirlos a la desobediencia. Este

patrn de respuesta es relevante puesto que los indicadores de control de

las emociones, que tienen un componente aprendido importante, pero no

los de reactividad emocional, que estn relacionados con el

temperamento, son factores predictivos del estatus sociomtrico y del

ajuste social (Melnick y Hinshaw, 2000). Adems este subgrupo de nios

con TDAH + agresividad se ha comprobado que despliegan un grado

superior de sintomatologa depresiva y ms baja autoestima que los nios

con TDAH puro y, por supuesto, que los grupos normales de comparacin

(Treuting y Hinshaw, 2001).

Los anteriores hallazgos tienen repercusiones directas sobre los

procedimientos de tratamiento que son ms efectivos para el subgrupo denios hiperactivos/agresivos: las tcnicas de reestructuracin cognitiva y

control de la ira. (Ver Miranda y Presentacin, 2000). Tambin es

fundamental inducir a los padres a convertirse en modelos de

autorregulacin emocional ya que el afrontamiento de los padres y las

conductas relacionadas con la emocin estn significativamente asociados

con las habilidades de regulacin de sus hijos.

TDAH y Baja Competencia Social. Un nmero substancial de sujetos

hiperactivos experimentan problemas interpersonales desde la infancia:

son rechazados por sus iguales, siendo incluso en ocasiones considerados

ms impopulares que sus compaeros agresivos. Este rechazo social se

desarrolla despus de perodos breves de contacto con los compaeros

(Erhardt y Hinshaw, 1994) y persiste una vez que se ha establecido.


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Curiosamente el deterioro social de los nios con TDAH no suele estar

relacionado con variables no conductuales, como el atractivo fsico ni

parece justificarse por un dficit estrictamente en habilidades sociales.

Ms bien es su estilo de interaccin molesto y poco cooperativo lo que

parece provocar el rechazo del grupo de iguales. Cuando intentan

relacionarse con otros nios muestran escasas habilidades de

comunicacin, tienen tendencia a perder el control ante los conflictos o se

sienten frustrados, no suelen pedir permiso antes de unirse al juego y si

consiguen participar tienden a violar las reglas establecidas. Eso explica

que, cuando se integran en grupos nuevos de juego, con lo cual no estn

arrastrando una reputacin social negativa, no tardan en ser rechazados,

posiblemente porque emiten seales que molestan a las dems personas.

La presencia de agresividad acenta los problemas que las personas

con TDAH tienen en el rea social. Las conductas agresivas emergen

como el predictor ms poderoso del rechazo de los compaeros,explicando un 46% de la varianza de las nominaciones sociomtricas

negativas, si bien los chicos TDAH con un bajo grado de agresividad

sufren tambin el rechazo de los compaeros. (Hinshaw y Melnick, 1995)

En efecto, las investigaciones sealan que existen adems otros factores

contribuyentes: escasa comprensin de los indicadores sociales que son

claves para las interacciones sociales, conocer y seguir las reglas que las

regulan as como dificultad para superar el egocentrismo en las

interacciones con las dems personas. (Gentschel y McLaughlin, 2000) .Los problemas se agravan cuando se encuentran ante situaciones donde

las seales sociales son ambiguas y cambiantes, ante las que suelen

adoptar una estrategia de respuesta determinada y fija aunque las

demandas de la situacin exijan modificarla. Por ltimo, aunque las


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estrategias sociales de los nios hiperactivos relacionadas con

comportamientos prosociales tales como ayudar a un nio ms pequeo

no se diferencian significativamente de las de sus compaeros normales,

se ha comprobado que poseen un conocimiento social inferior sobre cmo

iniciar relaciones y resolver conflictos con los iguales. Estos datos

sugieren que las dificultades sociales de estos nios se evidenciarn con

mayor claridad ante las situaciones complejas que requieren una

aplicacin flexible de estrategias.

El tema, no obstante, dista mucho de ser simple y las

investigaciones no son consistentes en sus resultados. La metodologa

puede inducir a errores ya que los nios hiperactivos suelen conocer las

acciones apropiadas pero fracasan en la ejecucin. Esto explicara que

cuando se han usado evaluaciones hipotticas de las habilidades sociales

sus tendencias de respuesta no se diferencian de las de sus iguales,

mientras que los estudios que se basan en interacciones naturales omanipuladas en las que la emocin est en caliente, los nios con

TDAH tienen una fuerte reactividad emocional, no expresan

adecuadamente sus emociones, ni despliegan estrategias efectivas de

resolucin de problemas ( Casey y Schloser, 1996).

Un aspecto en el que coinciden padres, profesores y compaeros,

refrendado por las investigaciones, se refiere a la menor empata de los

nios con TDAH. Tienen interpretaciones menos adecuadas de las

emociones de las otras personas y, aunque no se observan diferencias enla expresin de emociones positivas, muestran ms manifestaciones de

tristeza, ira y culpa, (Braaten y Rosn, 2000). En otras palabras, pueden

regular sus emociones positivas pero no las negativas y precisamente es

el afecto negativo el menos aceptable socialmente por lo que produce ms


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consecuencias negativas importantes a largo plazo para el individuo

(Barkley, 1997b, p.74).

El tema tiene una gran trascendencia, dado el importante poder

predictivo del estatus social negativo sobre el ajuste personal en la

adolescencia y vida adulta, incluyendo el abuso de drogas, fracaso escolar

y abandono de la escuela, y delincuencia. Por ello, como Conners y

Erhardt (1998), enfatizamos desde aqu la necesidad de desarrollar con los

nios con TDAH intervenciones eficaces en este dominio.

TDAH y Trastornos Afectivos: Depresin y Ansiedad. Las

dificultades acadmicas y sociales que experimentan los sujetos TDAH

pueden provocar sntomas de prdida de control e indefensin que

afectarn negativamente a la percepcin de la competencia personal, y

generarn en ltimo trmino sntomas depresivos. Los problemas

interpersonales explican as en gran medida la coexistencia de problemasen el estado de nimo y TDAH que se ha observado tanto estudios

epidemiolgicos) como en investigaciones con nios valorados en clnicas

peditricas. Los porcentajes que arrojan algunos trabajos son incluso

superiores al 30% (Spencer, Biederman y Wilens, 1999). En esos casos en

los que el TDAH coexiste efectivamente con la depresin, tanto la

intervencin farmacolgica como la psicoteraputica deberan dar

prioridad al tratamiento de los sntomas del trastorno afectivo, y las

posibles implicaciones sociales suyacentes, en lugar de abordardirectamente los sntomas del trastorno por deficit de atencin.

Ms controversia suscita la relacin entre trastorno bipolar (TB), o

trastorno manaco-depresivo y TDAH es controvertida, con ndices que

oscilan entre un 11% y un 20% (Faraone y cols, 1997). De lo que no cabe


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duda es de que ese subgrupo de nios con TDAH+TB experimentan un

mayor riesgo de hospitalizacin y otras psicopatologas adicionales.

Por otra parte, en diversos estudios se ha constatado que el

solapamiento entre TDAH y psicopatologas ansiosas tales como la

ansiedad excesiva (excesiva preocupacin por acontecimientos

especficos), ansiedad de separacin (dificultad para separarse de los

padres), fobia social (evitacin en situaciones sociales) y fobias simples se

sita en torno al 25% (Biederman, Newcorn y Sprich, 1991). El mayor

grado de solapamiento de estos trastornos parece producirse en el subtipo

de hiperactivos-agresivos (Miranda, Presentacin y Lpez, 1995). Pero,

an ms cuando se ha definido una categora de ansiedades mltiples en la

que se han incluido varios trastornos, se han detectado cifras mayores de

mltiples trastornos de ansiedad como elemento permanente en nios con

TDAH, desde la primera evaluacin (27%) y a los cinco aos. (35%). Las

cifras, por el contrario, eran bastante ms bajas en los controles (5% en laprimera evaluacin y 9% en la segunda), (Spencer, Biederman, y Wilens,

1999).

Y, por ltimo, la asociacin del TDAH y los Trastornos del

Lenguaje, cuestin de la que nos ocuparemos en este trabajo.


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1.6. Factores causales implicados en el Trastorno de

dficit de atencin con hiperactividad.

La literatura sobre la etiologa del TDAH hace referencia a un

amplio espectro de factores causales, sobre todo biolgicos y en menor

medida ambientales. Algunas investigaciones han encontrado una

incidencia superior de complicaciones prenatales y perinatales en las

historias de nios con deficiencias atencionales en comparacin con los

nios normales. En particular un peso muy bajo al nacimiento (-1.501

gramos) incrementa significativamente el riesgo de experimentar un

TDAH (Botting, Powls, Cooke y Marlow, 1998). Otros investigadores

tambin han encontrado una relacin positiva entre un temperamento

difcil, el substrato a partir del cual se desarrolla la personalidad, y el

TDAH . (Rothbart, Posner y Hershey, 1995)

Una atencin muy especial se ha dedicado ltimamente al estudio

de la posible transmisin hereditaria del trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad, que ha recibido respaldo de distintas fuentes. As los

parientes de primero y segundo grado de casos con TDAH estn

expuestos a un mayor peligro de experimentar el sndrome (ver revisin

de Tannock, 1998).Adems los nios adoptados con sntomas de TDAH

tienen padres biolgicos, no los padres adoptivos, con sntomas similares.

Otra referencia interesante es que las cifras de concordancia del TDAH

son mayores en hermanos biolgicos hijos de ambos padres, que en medio

hermanos, as como en gemelos monocigticos en relacin con los

dicigticos. Son ya numerosas las investigaciones realizadas con muestras

de gemelos que han dado soporte emprico sobre la naturaleza hereditaria


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del TDAH y confirman la existencia de un subtipo familiar del trastorno.

Las estimaciones en torno al grado en que la gentica determina los

sntomas del TDAH se sitan entre un 50% y un 65%. (Faraone,

Biederman y Milberger, 1996; Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang,

1997). An ms, parece ser que la presencia de antecedentes familiares de

un trastorno de atencin marca diferencias en cuanto a la severidad de las

manifestaciones, de manera que el funcionamiento en los tests

neuropsicolgicos,- inhibicin de respuesta, atencin sostenida, atencin

selectiva, aprendizaje verbal , memoria y rapidez motora-, es peor en el

subgrupo de nios con TDAH que tienen antecedentes familiares

afectados por este trastorno.

Concluyendo, se advierte una coincidencia entre los resultados

obtenidos por la lnea de investigacin que utiliza procedimientos

indirectos de evaluacin neuropsicolgica y los resultados de

investigaciones de los genetistas sobre trasmisin gentica de losmecanismos regulatorios y de sus trastornos.

Menos conocidos son los mecanismos subyacentes que operan en la

determinacin gentica del trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad, si bien, la mayora de los hallazgos al respecto implican

una forma especfica del gen del transportador de la dopamina (Cook y

cols., 1997; Gill, Daly, Heron y cols, 1997). El transportador de la

dopamina tiene un gran inters dado que es el lugar de la accin

farmacolgica principal del metilfenidato y de otros agentes que bloqueanla recaptacin de la dopamina. Asimismo, en otras investigaciones se ha

descubierto un vnculo entre el TDAH y una forma particular del receptor

de la dopamina (D4).


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Por otra parte, tambin hay explicaciones sobre el origen del

TDAH, que hacen alusin a factores de tipo ambiental tales como pobre

ejercicio de la paternidad, psicopatologas de los padres, bajo estatus

socioeconmico o estrs psicosocial de las familias. Aunque este tipo de

explicaciones han recibido un apoyo escaso no puede obviarse que las

dificultades biolgicas tempranas operan en una matriz compleja junto

con factores psicosociales, de manera que las interacciones que se

producen entre ambas tienen una importancia fundamental en el

moldeamiento de cualquier psicopatologa del desarrollo, incluyendo los

trastornos atencionales. En efecto, los hallazgos de investigaciones

longitudinales prospectivas (Carlson, Jacobwitz y Sroufe, 1995) en las que

se han incluido predictores endgenos y exgenos apoyan una visin

evolutiva de los orgenes y curso de la hiperactividad adems de la

existencia de mltiples factores causales. De acuerdo con esta perspectiva,

en algunos casos de TDAH un estilo de crianza excesivamente restrictivo,o por el contrario permisivo en exceso, desempea un papel fundamental

en la aparicin del problema, en particular cuando los padres no tienen un

soporte emocional y un asesoramiento externo adecuado. En otros casos

sin embargo los factores orgnicos, tales como el desarrollo psicomotor o

la historia mdica, pueden ser primarios. Finalmente, hay nios en los que

el desarrollo de una hiperactividad puede ser mejor explicado como

consecuencia de la combinacin de factores endgenos y exgenos

(Carlson, Jacobvitz y Sroufe, 1995).


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1.7. El modelo explicativo del TDAH de R.A. Barkley

(1994, 1997a).

Es obvio que se ha producido un acercamiento entre las posiciones,

que defienden sobre la hiperactividad, los dos esquemas diagnsticos

principales, el DSM-IV y el ICD-10 de manera que , aunque no hayan

sido capaces de lograr un acuerdo total, presentan coincidencias

esenciales impensables hace slo unos aos. En primer lugar, ambos

esquemas exigen la persistencia de la sintomatologa a travs del tiempo y

de las situaciones, es decir, que conceptualizan los problemas como

rasgos del nio individual y no como meras reacciones ante las

situaciones. En segundo lugar, la lista de descripciones del

comportamiento que constituyen el trastorno, esto es, la inatencin, la

hiperactividad y la impulsividad .

No obstante no resulta demasiado atrevido aventurarse a

pronosticar que en las nuevas versiones que aparezcan de los Sistemas de

Clasificacin Internacional, el actual Trastorno por Dficit de Atencin

con Hiperactividad (subtipo combinado) se redenomine como Trastorno

por Dficit en el Control Inhibitorio, dada la acumulacin de evidencia

emprica que est avalando esta conceptualizacin. En efecto, la mayora

de los modelos tericos propuestos para explicar el TDAH, que se han

elaborado en la ltima dcada, estn basados en el concepto de

impulsividad, haciendo referencia en ellos, por citar algunos ejemplos, aaspectos relacionados con una aversin a la demora, una inclinacin a

buscar recompensa inmediata, un dficit en la previsin de las

consecuencias de la respuesta, un dficit de autorregulacin o un estilo de

respuesta rpido e impreciso.


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Todos estos aspectos se podran describir mediante un concepto ms

concreto, el dficit en la inhibicin de respuesta, que se refiere a la idea

que la respuesta se emite sin una reflexin previa. Entre los investigadores

relevantes que en los ltimos aos, fundamentndose en el corpus de

investigacin sobre el tema, han utilizado el concepto de dficit en la

inhibicin conductual para describir el problema central de los sujetos

hiperactivos y que han relacionado este dficit con una disfuncin del

sistema ejecutivo se encuentran Barkley (1997a), Douglas (1989),

Sergeant (1998), Pennington y Ozonoff (1996), Quay (1997), Schachar y

cols (1995) y Tannock (1998).

La nueva interpretacin del TDAH supera las explicaciones

centradas en los tres dficit primarios del trastorno, inatencin,

impulsividad e hiperactividad, que ofrecen una visin segmentada y poco

comprensiva del trastorno. A nuestro juicio merece destacarse muy

especialmente el modelo terico elaborado recientemente por el profesorRussel Barkley (En Barkley 1994 , en 1997a se presenta en detalle) por su

valor explicativo excepcional, al haber conseguido integrar

coherentemente el amplio espectro de problemas que se observan en los

nios hiperactivos. Este autor ha argumentado de manera muy precisa

cmo los fallos en la inhibicin de la conducta, el primer acto

autorregulatorio, inciden de forma negativa en cuatro funciones

neuropsicolgicas que dependen de la inhibicin conductual para su

efectiva ejecucin (Ver Figura 1): a) memoria de trabajo; b)autorregulacin de la motivacin y del afecto; c) internalizacin del

lenguaje; y d) procesos de anlisis y sntesis.

La disminucin de la capacidad de prolongar un estmulo para

compararlo con la informacin almacenada en la memoria parece explicar


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los resultados de investigaciones que han puesto de manifiesto el bajo

rendimiento que los sujetos con TDAH muestran en tareas de memoria,

como tests de aritmtica, recuerdo de secuencias de dgitos, recuerdo de

palabras ordenadas, de movimientos de la mano o en la realizacin de

dibujos complejos. Otra de las consecuencias de esta escasa prolongacin

del estmulo es la menor eficacia en la codificacin de la seal o del

evento, especialmente si no es significativo, con lo cual se cataloga a estos

individuos como "olvidadizos". No se trata tanto de un problema

estructural de memoria como del uso menos adecuado de estrategias de

codificacin y de recuerdo. Por otra parte, el problema en la prolongacin

del estmulo ayuda a entender la tendencia de los sujetos con TDAH a

vivir en el presente, a prestar menos importancia a las consecuencias

futuras de sus actos y a la ausencia de proyeccin que se observa en ellos

hacia metas futuras.


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FIGURA 1.


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Con respecto a la auto-regulacin de la motivacin, Barkley

discute la incapacidad delos nios con TDAH para motivarse a s mismos

(motivacin intrnseca) y destaca como concomitante la escasa

persistencia en las tareas que se les asignan, especialmente si suponen

algn reto. Adems, la disminucin de la capacidad de separar el afecto o

la carga emocional del contenido informativo explica la baja tolerancia a

la frustracin, la tendencia a tener estallidos emocionales y la ansiedad de

los sujetos hiperactivos. Asimismo justifica los sesgos en la

autoevaluacin, la excesiva personalizacin de los acontecimientos y la

menor objetividad para valorar las situaciones sociales conflictivas, que

han sido descritas consistentemente entre las dificultades que conlleva el

trastorno.

En cuanto al lenguaje interno numerosos hallazgos indican que los

nios con TDAH tienen un retraso en la internalizacin del lenguaje y ensu integracin, fundamentos del juego y de la conducta adaptativa: hacen

ms comentarios irrelevantes durante los juego, mientras trabajan y en

otras situaciones sociales, demuestran una baja curiosidad conceptual

hacia los juguetes, su lenguaje comunicativo est menos elaborado y

organizado. Esta inmadurez en el lenguaje interno podra originar las

dificultades de los individuos con TDAH para adoptar un

comportamiento gobernado por reglas y el retraso en el desarrollo moral.

Adems, el habla auto-dirigida es un factor fundamental en el desarrollode la memoria de trabajo. Aunque durante la primera infancia no sea

necesario que el lenguaje interno est centrado en la tarea para poder

dominarla, cuando los nios inician su asistencia a la escuela, las formas

de habla auto-dirigida son esenciales para las representaciones mentales


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de planes y de reglas y para responder a rdenes e instrucciones, con lo

cual, es a partir de entonces cuando va a ser ms significativo el perjuicio

que acarrea este dficit en nios con TDAH.

Finalmente, la posibilidad de que los sujetos con TDAH tengan

reducida la capacidad de anlisis-sntesis (reconstitucin) ha sido

sealada por distintas investigaciones que han demostrado que su juego

es menos maduro, simblico y creativo, tienen una ejecucin ms pobre

en tareas de fluencia verbal y las soluciones que aportan a los problemas

son menos adecuadas. Probablemente, segn Barkley (1997a) se

evidenciara tambin en la ejecucin de tareas no-verbales que requieran

secuencias motoras nuevas y complejas.

Las cuatro funciones ejecutivas influyen a su vez en el sistema

motor que controla el comportamiento dirigido a metas (cortex pre-frontal

y frontal), aunque afectan tambin a otros sistemas neuropsicolgicos

tales como el sensorial, perceptivo, lingstico, mnsico y emocional en elmomento en que resulte necesaria la regulacin de estos otros sistemas

para la ejecucin de una conducta propositiva. Pero cul es el papel que

tiene la atencin en este modelo?. Segn Barkley (1997a) las deficiencias

atencionales no pueden ser consideradas como un sntoma primario sino

como un sntoma secundario del TDAH: Es una consecuencia de la

alteracin que la escasa inhibicin conductual y el bajo control de la

interferencia crean en la autorregulacin o control ejecutivo del

comportamiento (p. 84). De hecho se ha comprobado, como se recogeen la revisin de Douglas (1989), que las manifestaciones de desatencin

de los nios hiperactivos no se manifiestan en situaciones y tareas que

requieren atencin selectiva sino en aquellas que plantean una alta

exigencia autorregulatoria de los recursos atencionales (mantenimiento de


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la atencin en tareas con un alto grado de monotona, aburrimiento, sin

refuerzos continuados y sin alto control externo).

El origen de las dificultades inhibitorias sigue siendo an

relativamente desconocido, si bien el dominio de la regulacin, en los

ltimos aos, ha sido una de las reas ms intensamente investigadas por

los psiclogos del desarrollo, especialmente por aquellos enmarcados en

la perspectiva gentica.(Bjorklund, 1995). El razonamiento de estos

investigadores es bastante sencillo: con el incremento de edad, la mayor

facilidad para inhibir respuestas prepotentes, a menudo inapropiadas, y la

mayor resistencia a la interferencia de estmulos relevantes permite

desarrollar y ejecutar con mayor eficacia otras tareas cognitivas. Los

autores asocian el proceso con el desarrollo de las estructuras

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