PRÁCTICA: FARMACOCINÉTICA CLÍNICA (TDx)

Objetivos:

1. Comprender cual es el objetivo de la monitorización plasmática de fármacos dentro de la farmacocinética clínica

2. Entender los fundamentos analíticos de la inmunopolarización de fluorescencia indirecta para la determinación plasmática de fármacos en sangre

3. Realizar sobre un autoanalizador TDx la determinación plasmática de fenitoína sódica

4. Valorar la importancia que las aplicaciones informáticas pueden aportar en la dosificación individualizada de la posología medicamentosa

CONCEPTO DE FARMACOCINÉTICA CLÍNICA

La farmacocinética estudia la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos por el organismo, a través del estudio de la evolución temporal de las concentraciones de fármaco y metabolitos en los diferentes fluidos y tejidos, así como las relaciones matemáticas entre el régimen de dosificación y las concentraciones plasmáticas resultantes.

La optimización de la terapia farmacológica mediante la determinación de las concentraciones plasmáticas y a través del conocimiento de los principios farmacocinéticos y farmacodinámicos es el objetivo de la farmacocinética clínica. Esto permite individualizar la posología en cada paciente, limitando la probabilidad de toxicidad e incrementando la probabilidad de conseguir los efectos terapéuticos deseados.

La respuesta clínica al tratamiento farmacológico no siempre es fácil de valorar y cuantificar, especialmente con algunos fármacos (como por ejemplo los anticonvulsivantes o los inmunosupresores). Cuando no se puede medir la respuesta farmacológica con parámetros simples y seguros, la determinación de la concentración del fármaco en sangre es el método más útil para establecer la dosis óptima para conseguir la mayor efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico.

La premisa más importante para la monitorización de fármacos es que la intensidad del efecto farmacológico se correlaciona más estrechamente con su concentración plasmática que con su dosis.

Los fármacos que habitualmente se monitorizan representan una minoría frente a los existentes. Se monitorizan aquellos fármacos que presentan un estrecho intervalo terapéutico, los que tienen una excelente correlación entre concentraciones plasmáticas y respuesta cinética-dinámica, los que poseen una cinética no lineal y los que tienen una amplia variabilidad interindividual. Se excluyen aquellos fármacos cuya eficacia terapéutica puede medirse por otros métodos clínicos más sencillos y baratos.

Entre los fármacos mayoritariamente monitorizados se encuentra antibióticos como amikacina, gentamicina, tobramicina y vancomicina, anticonvulsivantes como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y ácido valproico, inmunosupresores como la ciclosporina y el tacrólimus, y otros fármacos como la digoxina, la teofilina, y el metotrexato.

TÉCNICAS ANALÍTICAS

INMUNOPOLARIZACIÓN DE FLUORESCENCIA INDIRECTA. El sistema TDx (Abbott USA) emplea una metodología de inmunoensayo competitivo, basado en la competencia entre el antígeno marcado con fluoresceína (fármaco trazador) y el antígeno del paciente (fármaco a determinar), para ocupar los sitios de unión de las moléculas del anticuerpo. Es decir, los participantes en esta reacción de enlace competitivo son el anticuerpo, el antígeno del paciente y el antígeno marcado con fluoresceína (trazador). Al producirse el enlace competitivo, la proporción antígeno del paciente/trazador condiciona la cantidad de complejo anticuerpo-trazador que se forma y que es el responsable de la polarización resultante.

A medida que la muestra del paciente contenga mayor cantidad de antígeno (fármaco), éste desplazará al trazador de su unión con el anticuerpo y conducirá a una menor concentración del complejo anticuerpo-trazador, lo que hará que la polarización resultante sea cada vez más baja. Si por el contrario, existe una baja concentración del antígeno en la muestra, habrá una elevada concentración del complejo anticuerpo-trazador y la polarización será alta. Partiendo de los valores de polarización final, es posible calcular la concentración del fármaco con ayuda de la curva de calibración almacenada en la memoria.

Esta técnica se caracteriza por la rapidez y sencillez en su manejo y por no requerir tratamiento previo de la muestra biológica o ser éste muy sencillo (como en el caso de la digoxina o ciclosporina). Como inconveniente, existe una limitada disponibilidad de reactivos específicos para fármacos (menos de 30), no determina metabolitos y su coste es elevado.

HPLC. La cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC) es una técnica altamente sensible, es posible determinar metabolitos y puede resultar a la larga económica. Pero su utilidad es limitada en el caso de determinaciones urgentes, requiere tratamiento previo de la muestra biológica y personal cualificado.

METODOLOGÍA

Los reactivos y los controles se mantienen en el frigorífico hasta el momento de su utilización. Una vez extraídos se dejan a temperatura ambiente 10-15 min. Antes de utilizarlos es conveniente agitarlos, volteando los recipientes una 5 veces, para homogeneizar la solución.

Descripción de la metodología:1. Extraer de las muestras de plasma un volumen equivalente a 200 μL y

depositarlo sobre un tubo Ependorf.2. Identificar la muestra y proceder a su centrifugado durante 5 minutos.3. Seleccionar un carrusel de ensayo numerado.4. Cargar en el carrusel un cartucho y una cubeta por cada muestra que vaya a

ser analizada. Comenzar con la posición 1 y seguir secuencialmente, sin saltarse ninguna posición. Cerciorarse de que todas las cubetas quedan colocadas boca arriba.

5. Fijar las cubetas en el carrusel girando el mecanismo de cierre en el sentido de las agujas del reloj hasta que encaje con un “clic”.

6. Pipetear un volumen apropiado de las muestras de los pacientes y de los controles (100 μL).

7. Si se han formado burbujas en los cartuchos de muestra deben retirarse con una punta de pipeta; si hay más de una, utilizar una diferente para cada cartucho de muestra.

8. Del envase de reactivos seleccionado se retiran los tapones de los frascos y se colocan boca arriba en los lugares previstos en la cara interior de la tapa del envase de reactivos.

9. Si se han formado burbujas en la superficie de los frascos deben retirarse con una punta de pipeta; seguir la recomendación del punto número 5 (utilizar una diferente para cada cartucho de muestra).

10. Colocar el envase de reactivos en la posición correcta y el carrusel cargado dentro del analizador TDx.

11. Cerrar la puerta de acceso.12. Pulsar RUN.13. El ensayo termina cuando en la pantalla (“display”) del aparato se visualiza

(”DONE-REMOVE RPAK”).14. Los controles de fenitoína deben estar dentro del rango siguiente:

• L: 7,5 μg/mL (6.8-8.3)• M: 15 μg/mL (13.9-16.6)• H: 30 μg/mL (26.8-33.12)

FARMACOCINÉTICA DE LA FENITOÍNA

La fenitoína o difenilhidantoína es un antiepiléptico que deprime las áreas motoras de la corteza cerebral

La Fenitoina, por su elevada variabilidad en la velocidad de absorción oral, la elevada fracción de unión a la albúmina (90%), su posible saturación de metabolización a concentraciones superiores a 10 mg/L que da lugar a una cinética dosis-dependiente tipo Michaelis-Menten (por lo que a dosis altas se alcanzan concentraciones mayores de las esperadas, aumentando ostensiblemente la semivida de eliminación) y que concentraciones plasmáticas por encima de 20 μg/mL suelen desencadenar efectos adversos frecuentes y a veces graves, aconsejan la monitorización de la concentración plasmática.

APLICACIÓN INFORMÁTICA A LA FARMACOCINÉTICA CLÍNICA (PKS de Abbott)

Existen aplicaciones informáticas que nos ofrecen una valiosa ayuda para establecer los regímenes posológicos teóricos y realizar simulaciones de evolución de las curvas plasmáticas de concentraciones de fármacos.