Tec Manejo via Aerea

8/19/2019 Tec Manejo via Aerea

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MONOGRAFÍA: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA EN

PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO

MANUEL FERNANDO ZAPATA

VANESSA GIRALDO GIL

ASESOR

LUIS FERNANDO TORO PALACIO

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA

GRUPO: OBSERVATORIO DE LA SALUD PUBLICA

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: EMERGENCIAS Y DESASTRES- APH

MEDELLÍN

2014


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MONOGRAFÍA: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA EN

PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO

MANUEL FERNANDO ZAPATA

VANESSA GIRALDO GIL

ASESOR

LUIS FERNANDO TORO PALACIO

TÍTULO: TECNÓLOGO EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

FACULTAD DE MEDICINA

TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA

MEDELLÍN 2014


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ÍNDICE DE CONTENIDO

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema1.2 Justificación del problema

1.3 Pregunta de investigación

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general

2.2 Objetivo específico

3. CONSIDERACIONES ÉTICAS

4. Monografía

4.1 Anatomía de la cabeza

4.2 Anatomía de la vía aérea

4.3 Trauma encéfalo craneano

4.4 Clasificación del trauma encéfalo craneano

4.5 Manejo del trauma encéfalo craneano

4.6 Escala coma de Glasgow

4.7 Manejo de la vía aérea en el tec severo

4.8 Dispositivos invasivos y no invasivos de la vía aérea

4.9 Manejo avanzado de la vía aérea

5. Conclusiones

6. Bibliografía


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RESUMEN

La atención prehospitalaria de manejo de la vía aérea en pacientes con trauma

encéfalo craneano es un tipo de monografía en el cual se demuestra la adecuada

atención para estas lesiones causadas por trauma.

En la presente monografía se tratarán los diferentes tipos de trauma encéfalo

craneano (TEC), con énfasis en el trauma severo, y se explicarán la valoración

inicial y las complicaciones más frecuentes en el manejo de éste.

Se destacarán asimismo, dada su relevancia en el ambiente prehospitalario, las

maniobras y dispositivos de manejo de la vía aérea para los pacientes con trauma

encéfalo craneano severo, para así estabilizar y mejorar sus probabilidades de

sobrevida; del mismo modo se muestra una escala de valoración y criterios de

manejo, los cuales servirán para tomar mejores decisiones y garantizarle al

paciente la mejor atención disponible y la mayor calidad de vida luego del TEC.

Palabras claves: Atención prehospitalaria, Vía aérea, Trauma cráneo encefálico.


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ABSTRACT

The prehospital management of the airway in patients with traumatic brain injury is

a type of essay in which proper care for these injuries from trauma is

demonstrated.

In this paper the different types of traumatic brain trauma (TEC) will be discussed,

with emphasis on severe trauma, and the initial assessment and the most frequent

complications in the management of this will be explained.

Maneuvering and handling devices airway for patients with severe traumatic brain

trauma were also highlighted, given its importance in the prehospital environment,

so as to stabilize and improve their chances of survival; likewise one assessment

scale and management criteria are shown, which will serve to make better

decisions and enable patients to receive the best available care and improved

quality of life after TEC.

Keywords: prehospital care, Airway Trauma brain injury


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1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El trauma cráneo encefálico es una de las principales causas de muerte a nivel

mundial, muchos de los traumas son causados por accidentes de tránsito que

involucran: peatones, ciclistas, motociclistas; personas en calidad de conductores

de vehículo sea: automóvil, servicio público, tractor; quienes pueden ser pacientes

proyectados fuera del vehículo. Por lo cual muchos investigadores se han visto

motivados por el área de primera intervención, para establecer algunos protocolosde atención (1), pero aún siguen quedando algunos vacíos ya que vemos que a

diario la mortalidad por trauma es cada vez mayor, si bien vemos en estados

unidos uno de los países más subdesarrollados del mundo, el 2% de las muertes

son por trauma cráneo encefálico, con una mortalidad anual el 16.9 % por cada

100.000 habitantes, pero lo que nos interesa en este caso es nuestro país,

Colombia, donde el trauma cráneo encefálico tiene una mortalidad de 18.2% (2).

En Colombia por cada 100.000 habitantes mueren 119 personas por trauma

cráneo encefálico, siendo Medellín una de las ciudades que más pacientes aporta

de esta índole, ya que en un mes son atendidos por los servicios de emergencias

un promedio de 450 pacientes entre los 15 y 45 años (3) quedando con graves

secuelas, que generan una discapacidad en la persona, todo por una inoportuna

atención en la escena, tiempos tardíos de respuesta y traslado. A diario vemos

que estos pacientes suelen ser trasladados en vehículos comunes y corrientes, si

garantizar una adecuada atención de estos, permitiendo que los tiempos de

hipoxia que se le generan al cerebro en estos traumas tan severos, sean

prolongados, aún más grave se deja que la presión intracraneana siga

aumentando sus lesiones, junto con la no inmovilización requerida por este

paciente, pero inclusive vemos que aun con el traslado en ambulancias las


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probabilidades de sobrevida son nulas, por él inadecuado manejo de la vía aérea,

ya sea por la falta de recursos o del entrenamiento del personal, ya que siempre

no se cuenta con personal capacitado en atención prehospitalaria, para realizar

intervenciones benéficas en estos pacientes, o se toman malas decisiones a la

hora del manejo, siendo la vía aérea, donde se cometen mayor cantidad de

errores que, aumentan la mortalidad de estos pacientes.

La adecuada inmovilización y el oportuno manejo en los pacientes con trauma

cráneo encefálico y sus exacerbaciones en el ambiente prehospitalario pueden

disminuir la probabilidad de mortalidad en pacientes con dicho trauma. El

problema es que el personal que maneje dichos eventos deberá tener elconocimiento apropiado y actuar bajo el cumplimiento de los protocolos y técnicas

existentes para tomar las medidas adecuadas para manejar los pacientes con

trauma cráneo encefálico.

1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Durante los últimos años el trauma en Colombia se ha convertido en la segunda

causa de muerte, siendo en algunos grupos de edad la principal cusa, esta

problemática que ya ha afectado a países como estados unidos, donde se creó un

sistema para la atención del trauma, lo cual generaba un alivio en los habitantes

pero que al igual a las entidades prestadoras de servicios de salud, no dejaba de

ser un problema que para algunas entidades iniciara en el servicio de urgencias y

no en el escenario del trauma, donde en muchas ocasiones existe falta de

conocimiento y entrenamiento para disminuir futuros riesgos. (4)

Lo que buscamos es sensibilizar al personal en atención prehospitalaria, a realizar

una adecuada valoración del paciente con trauma encéfalo craneano y aún más

importante para que tome medidas en pro del bienestar del paciente, cuando este


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lo requiera, siendo el aseguramiento de una vía aérea permeable, la intervención

que sin lugar a dudas deberá ser la más objetiva, pero sin permitir la afectación de

otras estructuras, lo que automáticamente generara un beneficio para el buen

pronóstico del paciente, lo que a su vez permitirá la oxigenación cerebral,

disminuyendo las secuelas que pudiese ocasionar el trauma. (5)

Identificaremos como un adecuado manejo de la vía aérea con personal

entrenado y con buenos recursos, realizando actividades como: abordaje inicial

del lesionado con objetividad y precisión, valoración con asertividad, un manejo

sencillo preciso y conciso, con gran especialidad en un manejo óptimo de la vía

aérea, siendo en algunas ocasiones el manejo invasivo de vía aérea la quemuestre mejor sobre vida en estos pacientes, pero que en el ámbito

prehospitalario cada día pierde más valor sin importar las vidas que se cobren ni el

beneficio que genera.

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Cómo la valoración y el manejo adecuado de la vía aérea en los pacientes con

trauma cráneo encefálico contribuye a la disminución de secuelas y el aumento de

la sobrevida de los pacientes?


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2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVOS GENERAL

Identificar mediante una revisión bibliográfica actualizada los criterios para facilitar

la atención de un paciente con trauma cráneo encefálico en un ambiente

prehospitalario.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Detectar la escala de valoración, los algoritmos de manejo, las guías

nacionales e internacionales sobre el manejo del paciente que ha sufrido

trauma encéfalo craneano y requiere un adecuado manejo de su vía aérea

Comparar en la literatura el beneficio del manejo de la vía aérea invasiva y

no invasiva en el paciente que ha sufrido trauma encéfalo craneano, y dejar

en evidencia el aumento de sobrevida reportado en uno y otro caso

Identificar los principales dispositivos para el manejo de la vía aérea, sus

indicaciones y contraindicaciones, beneficios y complicaciones en la

atención prehospitalaria

Evaluar mediante la revisión de artículos relacionados, cuales son los

criterios diagnósticos más objetivos en las personas que han sufrido un

trauma cráneo encefálico, generando bases de actuación para el personal

sanitario


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4. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Según la resolución 008430 del ministerio de Salud y Protección Social; de la

república de Colombia, publicada en 1993, el presente trabajo se clasifica como

una investigación sin riesgo, debido a que el equipo investigador se basa es en el

manejo de la vía aérea de pacientes con trauma cráneo encefálico plasmado en la

literatura y no pretende de ningún modo utilizar a los pacientes como objeto de

investigación. Por lo anterior, se da a entender que se respetan los tres principios

éticos básicos (respeto por la autonomía, beneficencia y justicia). Especificandoque se enfocara más en las bases bibliográficas y estudios ya realizados por

personas en la web los cuales respetando su estudio y resaltando sus derechos

de autor los investigadores de este trabajo sacaran las mejores intervenciones o

maniobras para así poder concientizar y por medio de esta monografía con

estadísticas establecidas informar y generar la adecuada forma y dispositivos para

mejorar la sobrevida de los pacientes entendiendo que ante todo son seres

humanos y se deberán valorar como tal.


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5. MONOGRAFIA

5.1 ANATOMÍA DE LA CABEZA

La cabeza está compuesta por una bóveda craneana la cual, está constituida por

una serie de huesos, que cumplen una función de protección, a órganos como lo

son el encéfalo, cerebelo, cerebro, estructuras nerviosas que son esenciales para

el funcionamiento del cuerpo humano.

Empezamos con hueso dos huesos frontales que están en la parte anterior,

continuando con dos huesos parietales que están unidos por la sutura fronto

parietal, y a la ves separados por un espacio o fontanela anterior, que se presenta

con más frecuencia al inicio de la vida y que con el pasar del tiempo se va

cerrando, dejando una cavidad completamente cerrada, uniéndose también por su

parte inferior y lateral por los huesos temporales y esfenoidales. Continuamos

hacia la parte posterior con dos grandes huesos, los parietales que se encuentran

unidos por el surco occipitoparietal, y a la ves unidos a un solo hueso queconforma toda a parte posterior de la cabeza, el occipital conformando así lo que

conocemos como bóveda craneana, (6) más abajo o en la base encontraremos los

huesos que conforman la base del cráneo como lo son: maxilares, cigomáticos,

temporales, esfenoides, temporal, parietal, occipital, hueso vómer y palatino. De

esta base se empezaran a articular con la mandíbula formando la articulación

temporo mandibular (7).


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5.2 ANATOMÍA VÍA AÉREA

Se deberá poseer un conocimiento previo de la vía aérea si se requiere de un

manejo especializado de esta es importante conocer las estructuras que lo

conforman como lo son:

La nariz está dividida en dos fosas, siendo el paladar duro el piso de estay

quedando comunicada con la nasofaringe (8). Es la estructura más fija del tracto

respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cámaras paralelas separadas

entre sí por un cartílago septal o pared medial. Consta cada una de narina,

además de piso y techo. Los orificios externos de la nariz se llaman Narinas y los

orificios posteriores que se continúan con la nasofaringe se denominan lascoanas.

El tamaño de las narinas puede servir de guía para seleccionar el tubo naso-

traqueal apropiado. La distancia entre las narinas y la Carina es en promedio 32

cm en el hombre y 27 cm en la mujer.

La inervación sensorial de la mucosa nasal está dada por la rama oftálmica y la

rama maxilar del nervio trigémino. Aunque estos nervios pueden ser bloqueados

separadamente, la forma usual de producir anestesia en las cavidades nasales es

pulverizando con una solución de anestésico local o taponando las fosas

Nasales con gasas impregnadas con cocaína o anestésico local y adrenalina. (9)

La boca que compromete los labios, paladar blando paladar grueso, en su interior

encontramos la lengua que por su gran tamaño es un obstáculo a la hora de

manejar una vía aérea, los dientes deberán ser de gran consideración a la hora de

realizarse una laringoscopia, se deberá tener en cuenta el hueso hioides y la

epiglotis ya que son los encargados de mantener una vía aérea permeable. (8)


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El paladar blando está formado por el músculo esquelético que interviene en el

cierre de la cavidad nasal al deglutir y ayuda a mantener abierta la faringe al

respirar.

La Lengua Por su tamaño, movilidad y unión a la mandíbula, hueso hioides y

epiglotis, la lengua juega una parte importante en mantener permeable la vía

aérea. Protruyendo la mandíbula (subluxación anterior), la base de la lengua se

mueve anteriormente facilitando la ventilación espontanea o asistida con

mascarilla facial en el paciente inconsciente. (9)

La faringe es un tubo que mide entre 12 y 15 cm que tiene un musculo muyimportante que es el cricofaringeo que permite el paso de la comida hacia el

esófago y no a la vía aérea. (8) El cual actúa como un esfínter a la entrada del

esófago. Evita la regurgitación del contenido gástrico. Aunque con el inicio de

inconsciencia, este músculo pierde su tono y cualquier fluido del esófago puede

entrar a la orofaringe, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar. El reflejo

nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe.

La laringe es esencialmente una válvula protectora situada en la parte superior del

tracto respiratorio. En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es más corta en

las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales.

Además de tener propiedades de esfínter, la laringe también contiene al órgano de

la fonación las cuerdas vocales. La laringe se continúa inferiormente con la parte

superior de la tráquea y en su parte superior con la faringe. (9)

Si vamos más interior nos encontramos con la tráquea que nos comunicaran

finalmente con bronquios, bronquiolos y alveolos(8). La tráquea En el adulto mide

aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro. Se compone de

18 a 24 cartílagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por tejido

fibroelástico y conectados posteriormente por un músculo liso (músculo


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traqueal).La porción posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en

donde frecuentemente se presentan lesiones iatrogénicas durante la

instrumentación de la vía aérea.

Un arco aórtico prominente y nódulos linfáticos bronquiales y paratraqueales

aumentados de tamaño pueden causar compresión externa con estrechamiento y

desplazamiento de la tráquea y de los bronquios principales. Esto puede interferir

con la adecuada colocación de un tubo endotraqueal o endobronquial. (9)

5.3 TRAUMA ENCEFALO CRANEANO

El T.E.C. o traumatismo encéfalo craneano es una definición que agrupa todos los

traumatismos que por su intensidad comprometen la función y/o la anatomía de

las estructuras encefálicas (cerebro). Se trata en general de traumas de mediana y

alta energía y que potencialmente pueden provocar mortalidad y graves secuelas

neurológicas (10).

Un trauma encéfalo craneano, implica una serie de cambios fisiológicos, que se

generan posteriores a un trauma, comprendiendo una diversidad de cuadros

clínicos y lesiones (10).

5.4 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ENCÉFALO CRANEANO

TEC leve o menor: se define como la lesión cerrada o abierta aislada en la

cabeza que produce un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 14 a 15

puntos (11).

Los pacientes con lesión cerebral traumática leve por lo general tienen una Escala

de Coma de Glasgow en el momento de la evaluación médica de 14 a 15 y la


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experiencia breve, si la pérdida de la conciencia. Los síntomas típicos incluyen

dolor de cabeza, confusión y amnesia. Después de un período agudo, la mayoría

de los pacientes con lesión cerebral traumática leve pueden continuar teniendo

síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, mareos, ansiedad, dificultad para

concentrarse, depresión y el insomnio que dura desde unas pocas semanas hasta

un año; Esto se conoce como el síndrome de " pos conmoción” (12).

TEC moderado: se define como lesión cerrada o abierta aislada en la cabeza que

produce un puntaje en la escala de coma Glasgow de 9 a 13 puntos, por lo

general experimentan un período de inconsciencia más tiempo (12).

TEC severo: se define como lesión cerrada o abierta aislada en la cabeza que

produce un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 8 o menor de 8.

Sintomatología:

Concusión: alteración en el estado mental que puede o no involucrar

perdida de la consciencia.

Amnesia

Confusión

Letargia

Verborragia

Excitación

Cefalea

Vómitos

Convulsión

Vértigo

Déficit motor

S. battler

Oto-rinorragia

Oto-rinorraquia


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Fracturas

Ausencia de reflejos pupilares

Un trauma cráneo encefálico, implicará una serie de cambios fisiológicos, que se

generan posteriores a un trauma, comprendiendo una diversidad de cuadros

clínicos y lesiones, que servirán para una posible clasificación, según su severidad

siendo más claramente una lesión en la cabeza con la presencia de al menos uno

de los siguientes elementos: alteraciones de conciencia, cambios neurológicos,

sospecha o diagnóstico de fractura de base de cráneo (13).

El trauma cráneo encefálico severo corresponde a un 34% de los pacientes, con

una mortalidad del 42 % siendo la causa de esta, la hipertensión endocraneana,(12), en el momento del trauma se viven dos momento, lesiones primarias y

lesiones secundarias.

Lesiones primarias: son las lesiones producidas en el momento inicial del trauma

como lo son: las laceraciones fracturas, hemorragias, estas lesiones serán el inicio

o más bien la antesala de las lesiones secundarias (14).

Lesiones secundarias: procesos lesivos que se generan tras una lesión primaria,

es allí donde inician todos los procesos fisiopatológicos que continuaran afectando

el encéfalo, podrá ocurrir días o semanas después de la lesión, convirtiéndose en

el objetivo principal identificar las lesiones secundarias más lesivas, como lo son

las hemorragias intracraneales, edema cerebral, hematomas. Generando un

aumento de la presión intracraneal (14) se deberá tener cuidado con la herniación

transtentorial.

Signos de Herniación Transtentorial:

· Dilatación pupilar uni o bilateral

· Asimetría en la reactividad pupilar

· Postura motora anormal (descerebración)


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· Otros signos de deterioro neurológico (14)

Se debe tener en cuenta que estos paciente tienen otras lesiones asociadas como

lo son fracturas, heridas y hemorragias externas, para clasificar un paciente como

un trauma cráneo encefálico severo se deberá evaluar primero la escala de coma

de Glasgow que deberá ser evaluada lo antes posible ya que esta determinara la

gravedad del paciente, teniendo estos trauma una valoración en la escala de coma

de Glasgow un rango de puntajes de entre 3/15 y 8/15. (12).

COMPLICACIONES: Las complicaciones más comunes en el tec severo es la

herniación trastentorial, edema cerebral, hematoma epidural, hipotensión, hipoxia

siendo el factor de mayor relevancia, ya que es el que más afectaciones le generalal encéfalo siendo esta la que primero o más pronto deberá corregirse,

convulsiones que es una complicación a la hora de manejar una vía aérea del

paciente con trauma cráneo encefálico severo (14) las fracturad de la base del

cráneo siempre deberán ser evaluados ya que existe un alto riesgo de presentarse

por la cinemática del trauma, para ello deberán descartarse signos como, ojos de

mapache, battle, otorragia, otorraquia.

5.5 MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

Evaluación: Se deberá realizar un manejo minucioso de este trauma, empezando

desde una adecuada evaluación hasta un adecuado trasporte de la víctima,

porque de la evaluación dependerán las intervenciones que se realicen en el

paciente, se deberá iniciar evaluando la escena teniendo en cuenta aspectos

como la cinemática del trauma, numero de lesionados implicados, condiciones de

la escena (si es segura o insegura), que recursos tengo para la atención del

incidente, no se pretende meter en camisa de fuerza solo en estos aspectos, ya

que se cuenta con muchos más, solo se mencionan los más relevantes a la hora

de la atención del incidente. (15)


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En cuanto a la evaluación de trauma encéfalo craneano nos apoyamos en

diferentes escalas como o nemotecnias como lo son el ABCDE, y ya más

orientadas a la evaluación del sistema implicado en este caso el sistema

neurológico están, el AVDI y la escala de coma de Glasgow que son orientadas a

evaluar el deterioro neurológico del paciente. el ABCDE nos habla más de la

atención inicial, la evaluación primeria del paciente que consiste en (A)evaluar

posible obstrucción o no de la vía aérea, probabilidad de lesión cervical, (B)la

ventilación del paciente, que tan efectiva es su respiración, (C) el compromiso

hemodinámico que tiene el paciente frente al trauma u otras afectación que se le

complicaron por el trauma, (D) el déficit neurológico que será evaluado mediante

las escalas ya mencionadas y que se hará más énfasis más adelante, (E) laexploración completa del paciente y evaluación de otras lesiones, que pueden ser

menos severas pero que no podrán obviarse ya que pueden ser leales en el

deterioro progresivo del paciente que lo acompañen (15).

En cuanto al trauma cráneo encefálico tenemos dos escalas de valoración la

escala coma de Glasgow que consiste en evaluar tres aspectos clínicos del

paciente y son: la apertura ocular, la respuesta verbal, y la respuesta motora, que

serán evaluados simultáneamente por el tecnólogo en atención prehospitalaria,

pero que serán puntuados de manera distinta. El AVDI nos permite una rápida

evaluación del estado de conciencia del paciente donde la letra A nos indica que el

paciente se encuentra alerta, correspondiente a la apertura ocular inmediata en el

paciente al yo darle una orden, la letra V corresponde a la respuesta verbal del

paciente cuando yo entablo una conversación con él y le realizo un estímulo táctil,

la letra D corresponde a la respuesta que obtengo del paciente al realizarle un

estímulo doloroso, la letra I me indica que el paciente se encuentra inconsciente

aun realizando un estímulo doloroso (15).

Manejo: en cuanto al manejo debemos hacer lo posible por seguir una secuencia

de actuación sin ser una camisa de fuerza, debemos empezar desde el arribo al


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escena, para lo cual lo más importante será un análisis rápido del escenario, en

qué condiciones ocurrió el incidente o accidente, consecuentemente identificar la

cinemática o indagar sobre esta. Después de realizar un adecuado balizaje, e

identificar los riesgos para el personal de salud y demás, se procederá a la

atención como tal del lesionado o los lesionados, es importante identificar en qué

condiciones se encontró la víctima, para proceder a la atención; iniciaremos con la

evaluación ya antes mencionada como una evaluación primaria donde se

estratificaran las lesiones más severas y se corregirán en orden de gravedad, se

colocara collar cervical, y férula o camilla espinal larga en caso de encontrarse o

sospechar lesión cervical, sé continuara rápidamente con la evaluación de vía

aérea y en caso de: obstrucción, deterioro neurológico con un puntaje inferior en laescala de Glasgow menor a 8, se tenga evidencia de edema de vía aérea, o se

pronostique una vía aérea difícil; se deberá corregir con una cánula de guedel o

dispositivos invasivos de vía aérea, se continuara evaluando rapidamentela

presencia o no de pulso, la evaluación rápida del estado neurológico (evaluar

escala de Glasgow o AVDI) y una evaluación rápida de las lesiones (16)

adyacentes que presenta el lesionado antes de ser movilizado, , claro está que si

se presentan condiciones de inseguridad, primara la extracción del lesionado de

esa zona, antes que la evaluación primaria. Después de tener el paciente en la

ambulancia o en un lugar seguro, se procederá a realizar una evaluación

secundaria, que incluirá la toma de signos vitales y una inspección cefalocaudal

muy minuciosa de todas las lesiones que pudieran presentarse, y se tomaran

decisiones sobre los procedimientos o maniobras que se realizaran durante el

traslado al centro asistencial, como lo son en mayor importancia el manejo de la

vía aérea invasiva y no invasiva que se debatirá más adelante (16).


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5.6 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La escala de Glasgow, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un

método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en

pacientes con traumatismo craneoencefálico (17).

Esta escala es utilizada a nivel de trauma en el ambiente prehospitalario para

evaluar su compromiso cerebral en los pacientes que sufren golpes severos.

Glasgow 13 a 15 leve, 9 a 12 moderado, menor o igual a 8 severo en este tipo de

tec se intuba.

Se evalúan tres parámetros para obtener el puntaje y que tanto está

comprometido el paciente:

Respuesta motora

6 Obedece ordenes

5 Localiza el estímulo doloroso

4 Retira al estímulo doloroso

3 Movimientos decorticación

2 Movimientos descerebración

1 No responde

Respuesta verbal

5 Conversa con lenguaje orientado

4 Conversa con lenguaje desorientado

3 Emite palabras inapropiadas

2 Emite sonidos incomprensibles 1 No responde

Apertura ocular

4 Apertura ocular espontanea

3 Apertura ocular al llamado


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2 Apertura ocular al estímulo doloroso

1 no responde (8)

5.7 MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL TEC SEVERO

Para que sea exitoso el manejo de la vía aérea en el ambiente prehospitalario es

importante que lo haga el personal entrenado, puesto que se pueden presentar

complicaciones de acuerdo al paciente que este siendo atendido, ya que puede

presentar problemas funcionales o anatómicos como traumatismos o inflamación

de la vía aérea.

La clave para un adecuado manejo, está en: asegurar y vigilar la vía aérea de los

pacientes que se encuentran en situaciones de emergencias pues la fallas que se

ocasionen pueden deteriorar la vida del paciente en poco tiempo, (18) reconocer

una vía aérea que amenaza la vida se basa en el reconocimiento de lesiones

maxilofaciales, lesiones de cuello, trauma laríngeo y obstrucción de la vía aérea

(19), Para poder reconocer el compromiso de la vía aérea se debe revisar

continuamente su permeabilidad y la adecuada ventilación (20)Medidas para

proveer oxígeno a alto flujo y evitar el riesgo de compromiso ventilatorio (técnicas

de mantenimiento de la vía aérea, vía aérea definitiva, métodos de ventilación

suplementaria), medidas que disminuyan la obstrucción de la vía aérea (tracción

mandibular y elevación del mentón) y finalmente siempre se debe evaluar la vía

aérea protegiendo simultáneamente la columna cervical. (21)

Es entonces el estado del paciente y las enfermedades subyacentes, las medidas

que se utilizaran para valorar que técnica se encuentra en pro de mejorar las

condiciones del paciente. Es conocido que el “Gold estándar” para el manejo de la

vía aérea en urgencias sería la intubación endotraqueal, pero ya que es un

procedimiento que requiere de mucha habilidad, técnica y destreza solo es


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permitido hacerlo en el centro de urgencias por los médicos entrenados (18),a

pesar de la formación que se les da al personal en atención pre hospitalaria en la

técnica para utilizar la intubación traqueal, es de preferencia en este ambiente

utilizar medidas como mascaras laríngeas puesto que según el último estudio

publicado por Thierbach (18) demostraron que la incidencia de los problemas en la

intubación extrahospitalaria es mayor en comparación con la realizada en un

ambiente intrahospitalario.

5.8 DISPOSITIVOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS PARA VIA AEREA

El acceso no invasivo con el invasivo tiene una gran ventaja la cual no requiere

intervención quirúrgica, ya que el manejo no invasivo no conlleva complicaciones

traqueales y traumas en la vía aérea, se pueden utilizan con rapidez y facilita su

manipulación por parte del paciente, permite hablar y expectorar al paciente

durante la ventilación (22).

No debemos realizar procedimientos en los pacientes a menos que seamos

capaces de manejar sus complicaciones, ya que de aquí dependerá el buen

pronóstico del paciente. Se tienen diferentes dispositivos para manejar una vía

aérea que serán elegidos de acuerdo a lo que nos demande el paciente:

Cánula nasal: es el método más sencillo de utilizar pero solo nos administra bajos

flujos de oxígeno, ya que si se administra a más de 6 litros por minuto será

perjudicial para la vía aérea produciendo resequedad de mucosas y en algunos

casos lacerando la vía aérea, nos podrá bridar una FIO2 de hasta el 40%.

Mascara simple: usualmente es de plástico y tiene unos orificios que permite la

entrada libre del aire del ambiente se debe utilizar a flujos de oxigeno mayores a 5

litros por minutos nos brinda una FIO2 de hasta 60 %.


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Mascara Venturi: es un dispositivo por el cual puedo graduar la cantidad de FIO2

que deseo administrar cambiando los adaptadores Venturi, que de identifican de

distinto color y varía de acuerdo a la constricción ya que se utiliza el efecto Venturi

(aceleración, succión y mezcla).

Mascara de no Reinhalación: es igual a la máscara simple pero contiene una

válvula unidireccional con una bolsa de reserva que evita que el aire espirado

retorne a la bolsa es útil para una FIO2 mayor del 50 % hasta casi un 100%.

Dispositivo BVM: es utilizado para administrar una ventilación con presiónpositiva, contiene una máscara, una bolsa y válvula que permite el flujo de aire.

Cánula oro faríngea: es utilizada para permeabilizar la vía aérea permitiendo un

flujo constante de aire atreves de esta.

Mascara laríngea: es el dispositivo de vía aérea más seguro y fiable en el ámbito

prehospitalario, ya que no atraviesa la glotis y genera un sello en la parte superior

de esta siendo un dispositivo invasivo pero con menos riesgo de causar

lesiones (23).

Tubo orotraqueal: Un tubo endotraqueal (ET) es un tubo plástico, hueco

colocado en la tráquea a través de la boca. El cual se conecta a un ventilador para

generar oxígeno (24)

Para el manejo de la vía aérea en pacientes con tec severo menor o igual a ocho y

se toma la decisión de intubar es importante destacar un elemento el cual nos

ayudara con el tubo orotraqueal:


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Laringoscopio: Un laringoscopio es un dispositivo compuesto por dos partes: un

mango estándar, que contiene las baterías (en buen estado) y en algunos casos la

fuente de luz, y una hoja que puede ser recta (Miller, Wisconsin) o curva

(Macintosh, McCoy). El cual no permite observar adecuadamente la vía aérea

para una intubación fácil (25)

4.9 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AÉREA

la vía aérea se convierte en la piedra angular a la hora de manejar el paciente poli

traumatizado, y como es de gran importancia también nos presenta grandesdificultades, por lo cual se deberá estar entrenado si se pretende manejar una via

aérea avanzada, porque en muchos casos nuestros pacientes no bastara con

colocar solo una cánula de guedel y brindar una ventilación con presión positiva, si

no que nos obligara a realizar procedimientos más minuciosos como lo son: la

secuencia de intubación rápida(SIR) en caso de que se deban recorrer grandes

distancias y se cuente con el tiempo necesario, ya que en nuestro medio no

contamos con este para la llegada al centro hospitalario, de acuerdo a su estado

clínico donde no se utilizará la SIR, si no que se realizara la intubación inmediata o

se instalarà un dispositivo supraglotico, como lo es la más conocida mascara

laríngea (26) .

la intubación inmediata estará indicada para aquellos pacientes que se encuentren

en coma o en un Glasgow igual a 3/15, donde se deberá evaluar rápidamente el

numero del tubo orotraqueal. Que para adultos hombres será de 7.5 mm y para

mujeres de 7.0 mm, siempre se deberá tener un tubo orotraqueal de un calibre

inferior y uno de un calibre mayor. Se deberá realizar una laringoscopia previa que

será la que me mostrara por donde introducir el tubo, el cual deberá introducirse 3

veces en centímetros lo que es su calibre, se insuflara el neumo taponador y se

retirará el laringoscopio, se procederá a conectar en el tubo el dispositivo BVM y


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se brindara una ventilación con presión positiva, siempre se deberá tener en

cuenta que cuando se realicen estos procedimientos será de suma importancia,

contar con un aspirador de secreciones y las sondas de aspirar (26). Existirán al

igual que unas indicaciones unas contraindicaciones, complicaciones y beneficios.

Las indicaciones son: la necesidad de un aislamiento completo de la vía aérea por

riesgo de bronco aspiración, trauma cráneo encefálico con una Glasgow menos de

8, fallo respiratorio.

Las contraindicaciones: si bien no se presentan contraindicaciones absolutas la

única seria que exista una falta de entrenamiento teórico practico, que el pacientepresente signos evidentes de fractura de base de cráneo ya que introducir el tubo

orotraqueal en la escena podrá generar complicaciones que `posiblemente no

tengan corrección alguna en la escena.

Complicaciones: estas se presentan aun cuando se practica por personal

experimentado y con una práctica diaria: neumotórax causado por barotrauma,

intubación esofágica que no se identificada, déficit neurológico por una lesión

cervical oculta y aumento de la presión intracraneal, edema de vía aérea que la

convertirá en una vía aérea difícil, bradicardia severa por estimulación vagal. En

muchos casos la complicación más importante será la no intubación, debido al

edema de la vía aérea, para lo cual se deberá recurrir a una máscara laríngea

que será el dispositivo de vía aérea después del tubo orotraqueal que mejor nos

va a ventilar al lesionado, y que a comparación del tubo orotraqueal, la única

desventaja que nos brinda es que no nos realiza un aislamiento completo de la vía

aérea, por lo cual el riesgo de bronco aspiración seguiría latente, y deberemos

estar acompañado de un aspirador de secreciones y unas sondas de

aspiración. (27).


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Beneficios: se evitara la insuflación gástrica y se disminuirá la regurgitación de

alimentos, se disminuirá la hipoxia, la acidosis respiratoria, en algunos casos se

podrá administrar medicamentos. (26)


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6. CONCLUSION

Con la ayuda de la atención prehospitalaria se está dando un adecuado

soporte a los pacientes que lo requieran antes de hacer un traslado al

centro hospitalario. Con la temprana detección de los signos y síntomas del

trauma encéfalo craneano y de a acuerdo a su clasificación, tomar las

medidas adecuadas según los protocolos estandarizados para el manejo de

los pacientes se podrá aumentar la sobrevida del paciente. Finalmente, es

relevante resaltar la importancia de hacer un buen manejo de la vía aéreacon el equipo y entrenamiento adecuado siempre en busca del beneficio del

paciente.

No siempre el método más invasivo para el manejo de la via aérea será el

más benéfico para el paciente, ya que este será el de mayor

complicaciones, y solo se realizara si conozco absolutamente las

indicaciones contraindicaciones, beneficios y complicaciones , que me

presenta el procedimiento, ya que él desde que se presentan las

complicaciones la sobrevida del paciente ira disminuyendo.

Si no se cuenta con el entrenamiento, confianza, y las distancias a recorrer

no son largas no se debera realizar un procedimiento invasivo, como lo es

la intubación orotraqueal, se buscara alternativas ya que esto ira en

beneficio del paciente, disminuyendo la iatrogenia que en estos casos es

igual a mortalidad.

Es importante destacar la escala de coma de Glasgow en el ambiente

prehospitalario ya que gracias a esta evaluación se toman rápidamente


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decisiones importantes para el manejo de la vía aérea de los pacientes con

un gran compromiso del estado de conciencia; el cual nos va a ayudar para

disminuir la mortalidad en los pacientes.


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