Cirugía de Catarata por Cirugía de Catarata por Técnica de Mininúcleo Técnica de Mininúcleo

(Blumenthal)(Blumenthal)

Mininúcleo

• Ojo cerrado y extracción del cristalino disecado en mininúcleo (6 mm diámetro) a través de incisión pequeña

Mininúcleo

• CCC

• extracción del mininúcleo por principios físicos

• (presión hidostática ejercida por una columna de agua)

Mininúcleo

• Aspiración manual de corteza

• sistema cerrado

• implante del LIO en la bolsa del cristalino

• herida autosellada sin suturas

Ventajas

• Corta curva de aprendizaje

• Sin depender de consumibles y máquinas costosas

• Instrumental sencillo

Técnica quirúrgica

• 1. Incisión conjuntival y hemostasia

• 2. Túnel• 3. Puertos• 4. Mantenedor de

cámara anterior (MCA)

• 5. Capsulotomía (CCC)

• 6. Entrada a cámara anterior

• 7. Hidrodelaminación , hidrodisección y luxación

• 8. Extracción del mininúcleo

• 9. Extracción del epinúcleo

• 10. Aspiración de corteza

• 11. Implante del LIO• 12. Sellado de puertos

1. Incisión conjuntival y 1. Incisión conjuntival y hemostasiahemostasia

Peritomía

• Extensión acorde con la incisión escleral

• Disección mínima

• Exclusivamente conjuntiva

• Rasurando el limbo anatómico

Hemostasia

• Mínima hemostasia para inducir mínimo astigmatismo

2. Túnel2. Túnel

Túnel

• 1. Marcado con compás en longitud igual al diámetro del lente intraocular a emplear

• 2. Incisión recta a nivel de limbo quirúrgico

• 3. Profundidad 350-400 micras

• 4. Preferentemente usar cuchillo micrométrico

Túnel

• 5. En caso de emplear hoja 15, profundidad a ¾ del bisel de la hoja

• 6. Construcción de la herida en 3 pasos :a) incisión a 90 grados de la superficieb) túnel esclerocornealc) penetración a cámara anterior angulada

Túnel

• 7. Túnel en forma de embudo ( trapecio invertido)

• 8. Incisión externa pequeña/ incisión interna grande

• 9. Orillas redondeadas (embudo) para acoplamiento con el mininucleo

Túnel

• 10. Fabricación autosellable

• 11. Hermética con la presión intraocular

3. Puertos3. Puertos

Puertos corneales

• Se fabrican 3 puertos

• Paralelos al plano del iris

• Radios 11 y 1 : radiales

• Radio 6 : tangente

• Inician en limbo

• 1.00 mm de ancho

• 1er puerto : el de mano derecha (radio 11 aprox./sitio de mayor comodidad)

Puertos corneales

• Reformación de cámara anterior con viscoelástico posterior al 1er puerto

• El puerto tangente a las 6 evita pliegues y permite mejor visualización

4. Mantenedor de cámara 4. Mantenedor de cámara anterior (MCA)anterior (MCA)

MCA

• Se coloca con la infusión abierta a chorro

• Bisel inferior

• Se coloca con movimientos de medio giro

• Permite cámara anterior amplia

• Excelente visualización

• Seguridad en las maniobras

MCA

• Una vez instalado el MCA se mantiene abierto a chorro todo el tiempo excepto en maniobras especiales

• Altura del menisco del microgotero a la cámara anterior 60 cm

• Se puede incrementar en maniobras especiales (ojos hipertensos, cámaras aplanadas, extracción de núcleos grandes o atorados )

MCA

• La altura de la columna de agua a 60 cm equivale a 30 mm Hg

• Durante la CCC proporciona gran seguridad al trabajar con una cámara muy amplia

• El sistema hermético evita goteo en el microgotero aún con el sistema abierto a todo, esto garantiza estabilidad del sistema y menor inflamación

MCA

• La fuerza producida por la presión hidrostática de la columna de agua es el elemento que permite la extracción del mininúcleo durante dicha maniobra

MCA

• Durante la aspiración gran facilidad de maniobras al estar trabajando en una bolsa inflada

• Gran seguridad durante la aspiración al trabajar lejos de la cápsula posterior

5. Capsulotomía (CCC)5. Capsulotomía (CCC)

CCC

• Es deseable realizarla a través de un puerto corneal con cistitomo pues mantiene el sistema cerrado

• Durante esta maniobra mantener el sistema abierto a chorro (no debe gotear si el puerto es hermético y está bien fabricado)

CCC

• También se puede realizar con pinza de Utrata, en este caso cerrar el sistema y usar únicamente viscoelástico trabajando a través de la herida principal

CCC

• En la CCC con cistitomo :

• 1.iniciar en el centro en un corte recto con el filo lateral del cistitomo dirigido hacia el radio de las 5

• 2. empujar hacia las 7 y producir un flap triangular invirtiendo la superficie posterior de la cápsula

• 3. A partir de dicho flap JALAR ( nunca empujar /sin control) la superficie posterior con el cistitomo

CCC

• Indispensable un filo y PUNTA del cistitomo perfectos (es preferible un cistitomo prefabricado) para poder jalar adecuadamente la cápsula

• El cistitomo engancha con su punta la superficie de la cápsula y permite jalarla fácilmente

CCC

• El diámetro deseable es de 6 mm o mas para facilitar la luxación

• Entre mayor el diámetro de la CCC será mas fácil la luxación

• Entrar con el cistitomo a través del puerto de mayor facilidad (siempre de frente)

CCC

• En caso de no poderse completar la CCC se puede continuar la técnica con relativa seguridad poniendo cuidado en la zona que se haya corrido la capsulotomía

• Blumenthal recomienda terminarla con técnica de corcholata

CCC

• En caso de no haber reflejo de fondo :

• 1. Contar con un excelente microscopio y depender de la sensibilidad visual (en cirujanos con experiencia)

• 2. Tinción con azul de tripano (Blue color )

CCC

• En caso de tinción de la cápsula :

• 1.Cerrar el mantenedor

• 2.Colocar aire en cámara anterior

• 3. Colocar la tinción (diluída al 50%)

• 4. Reemplazar el aire por viscoelástico

• 5. Volver a abrir el MCA (cistitomo)

CCC

• Otra variantes :• 1. CCC con cánula de aspiración calibre

27g (excelente control, útil en casos de desgarros periféricos o para completar zonas difíciles)

• 2. CCC con pinza de retina a través de un puerto (misma facilidad de la Utrata pero a través de un puerto)

6. Entrada a cámara anterior

Entrada a cámara anterior

• Es preferible realizar este paso antes de la luxación para evitar daño mecánico del endotelio durante la luxación del mininúcleo a cámara anterior

• Cuidar la fabricación del embudo en las orillas

• Cuidar la longitud del túnel

Entrada de cámara anterior

• Uso de microqueratomo de 3.1 o 5.2

• Muy fácil de usar : 5.2 romo

• Entrar en el extremo del túnel angulando la punta hacia la cámara anterior

• No debe haber fugas a través de la herida principal después de haber realizado la entrada

7. Hidrodelaminación, 7. Hidrodelaminación, hidrodisección y luxaciónhidrodisección y luxación

Luxación

• La hidrodelaminación y la hidrodisección, aisladas o en combinación tienen como fin :

• 1. Disecar el mininúcleo

• 2. Luxar el mininúcleo hacia la cámara anterior

Estas son las maniobras mas difíciles de la técnica y las que

cuestan mas trabajo de aprender

Hay 4 formas de conseguir la luxación :

(1. A través de los puertos)

• 1. Hidrodelaminación con formación del anillo dorado y luxación hidromecánica del mininúcleo (enganchado y “cuchareado”)

• 2. Hidrodelaminación con formación del anillo dorado y luxación por flotación del mininúcleo

• 3. Hidrodisección penetrando en el perímetro de la CCC hasta que “flote” el núcleo completo en uno de sus radios y posterior rotación

(2. A través de la herida principal)

• 4. Modo a prueba de fallos : a través de la herida principal, hidrodisección en el perímetro de la CCC en sector de las 3 a las 6 hasta que el núcleo flote en una sola pieza en uno de sus radios y luxación hidromecánica (cuchareando)

Luxación

• Antes de realizarla :

• 1. Colocar viscoelástico para proteger el endotelio

Luxación

• Las 4 formas de luxación se realizan en forma consecutiva hasta conseguir llevar el núcleo a la cámara anterior

• Están sistematizadas en orden de complejidad

• En núcleos suaves la mayor parte se pueden realizar en la forma 1

Luxación

• En núcleos muy duros casi todas requieren de la forma 4

• En principiantes se puede usar viscoelástico en lugar de solución

Luxación

• Se usan :1. Jeringa de 3 cc LLENA

• 2. Cánula cal. 27 g (la que proporciona el Provisc es excelente)

• 3. La mejor : calibre 27 Visitec exclusiva para la luxación. Diseño exacto para poder rodear el ecuador del mininúcleo

Forma 1

• Hidrodelaminación : inicio en el centro, desplazamiento hacia la periferia 3mm, profundidad 0.5 mm, angulación (en profundidad) 30 grados aprox. Objetivo : perfundir solución y disecar el mininúcleo de 6 mm de diámetro al atacar el ecuador del mismo

Forma 1

• Una vez realizada la primera parte de la maniobra :

• A) se forma el anillo dorado

• B) no se forma el anillo dorado : pasar a la Forma 2

Forma 1(con anillo dorado)

• 1. Seguir perfundiendo los 3 cc hasta que se separe el mininúcleo

• 2. Rodear con la cánula el ecuador (anillo dorado) y volver a poner la punta de la cánula horizontal por debajo del mininúcleo para poder proyectar el mininúcleo hacia la cámara anterior (“cucharear”)

Forma 2(con anillo dorado)

• Perfundir los 3 cc o mas en el mismo plano hasta conseguir: que el mininúcleo “flote” o que subluxe uno de sus radios , en dicho caso realizar rotación en 360 grados o “cucharearlo” hasta llevarlo a cámara anterior

Forma 3

• Hidrodisección en radio de las 3 – 6 en el perímetro de la CCC a través del puerto corneal derecho, 3 cc o mas hasta subluxar uno de sus radios , entonces continuar con giro de 360 del núcleo a partir del radio subluxado hasta llevarlo a cámara anterior

• Se puede completar la maniobra a través de la herida principal

Forma 4

• Se realiza a través de la herida principal

• Se perfunden los 3 cc o mas en radio de las 3 hasta que se subluxe uno de los radios

• Realizar giro del núcleo en 360 grados hasta llevarlo a la cámara anterior

• Se puede combinar con la maniobra de “cucharear”

8. Extracción del 8. Extracción del mininúcleomininúcleo

Extracción

• Se realiza mediante 2 pasos

• 1. Entrampar el mininúcleo en el túnel

• 2. Crear un gradiente de presión positiva hacia el exterior

Extracción

• Fijar con una pinza 0.12 el globo ocular en el radio de las 9 o 3 manteniendo el ojo hacia el zenith

• Dirigir con una espátula el mininúcleo hacia el túnel (el cual debe tener forma de embudo, extremos redondeados para acoplamiento hermético con el mininúcleo)

Extracción

• Despresurizar súbitamente deprimiendo la herida por debajo del mininúcleo, con esta maniobra se consigue disminuir la presión de la cámara anterior , al volverse a llenar y aumentar la TIO en la cámara se forma un gradiente que empuja el mininúcleo hacia el exterior

Extracción

• Una vez entrampado el mininúcleo :• 1. No desesperarse• 2. Sale lentamente• A veces se compacta mientras sigue

avanzando• Realizar depresiones en la base del túnel

para hacerlo avanzar con cada descompresión

Extracción

• Si no sale el mininúcleo

• 1. Aumentar la altura del frasco

• 2. Chipping ( hachazos girando el núcleo entrampado para reducir su diámetro)

• 3. Ampliar la herida

Extracción

• Se puede usar también un deslizador

9. Extracción del 9. Extracción del epinúcleoepinúcleo

Epinúcleo

• 1. Hidrodisección a través del puerto en el perímetro de la CCC

• 2. Disección hidromecánica del epinúcleo• 3. Generalmente sale de una sola pieza con

esta maniobra• Afrontamiento a la herida principal y

extracción por el mismo mecanismo del mininúcleo

10. Aspiración de corteza10. Aspiración de corteza

Aspiración

• A través de los puertos

• Sistema de ojo cerrado

• Maniobra muy fácil

• Bolsa del cristalino inflada

• Permite casi el 100 % de limpieza de restos

Aspiración

• Aspiración siempre de frente a las masas

• Sin dificultad para aspirar las masas de las 12

• Gran seguridad durante las maniobras de aspiración

• Fácil pulido de la cápsula posterior

Aspiración

• Maniobra del “hidrojet” para aspirar corteza pegajosa (“lacy”)

• Perfecta visualización al usar sistema cerrado

11. Implante del LIO11. Implante del LIO

12. Sellado de puertos12. Sellado de puertos

D.R.MMII Hospital Central MilitarD.R.MMII Hospital Central Militar

Material

1. Anillo de fijación escleral

2. Aditamento

3. Depresor escleral (deslizador)

4. Gancho de Lester

5. Gancho de Sinsky

6. Rotador de núcleo

7. Aspirador de corteza

8. Mango de bisturí

9.Pinza 0.12

10. Pinza para LIO

11. Pinza para bipolar

12. Compás

13. Tijeras

14. Mantenedor de cámara anterior

15. Blefarostato de Liebberman