Técnicas de medicina nuclear en la identificación de … · CONTRACTILIDAD BASAL Ecocardiografía Gated-Spect 2. RESERVA INOTRÓPICA Ecocardiografía de ... SARCOLEMA Y/O SPECT

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INTRODUCCIÓN

En el campo de la cardiopatía isquémica (agudao crónica), el concepto de viabilidad miocárdica ha-ce referencia a todas aquellas situaciones en las queexiste miocardio disfuncionante desde el puntode vista contráctil, potencialmente recuperable. Dosson fundamentalmente estas situaciones: el miocar-dio aturdido y el miocardio hibernado.

El término «miocardio aturdido» fue introducidopor Braunwald y Kloner1 y puede definirse como elmiocardio que presenta una disfunción mecánicaque persiste durante un tiempo después de la re-perfusión a pesar de la ausencia de lesión irreversi-ble y de la restauración normal o próxima a la nor-malidad del flujo sanguíneo. Los mecanismosmoleculares del aturdimiento no son totalmente co-nocidos. En la génesis del aturdimiento han cobradorelevancia dos mecanismos: la alteración en la ho-meostasis del calcio y el daño por radicales libres2.Probablemente ambos fenómenos están relaciona-dos, ya que la disfunción del retículo sarcoplásmicofavorece la sobrecarga citosólica de calcio, lo queestimula la producción de radicales libres, desensi-biliza las miofibrillas con respecto al calcio y puedealterar la ultraestructura de las membranas y miofi-brillas al activar proteasas calcio-dependientes co-mo las calpaínas; a su vez los radicales libres pue-den alterar la función de la membrana del retículosarcoplásmico y secundariamente favorecer la so-brecarga de calcio.

Por su parte el término de «miocardio hibernado»se debe a Rahimtoola3,4, quien lo definió como fun-ción miocárdica alterada de forma persistente en re-poso, debida a reducción del flujo coronario, quepuede restaurarse parcial o totalmente, si la relaciónaporte-demanda de oxígeno se modifica de formafavorable, mejorando el flujo sanguíneo y/o redu-ciendo la demanda.

Las maniobras de revascularización en el contex-to de un síndrome coronario agudo (fibrinolisis oACTP) permiten disminuir el tamaño del territorio in-

fartado, a la vez que producen un «daño» inherenteal propio proceso (daño por reperfusión) que entreotras cosas puede ocasionar disfunción contráctilespontáneamente reversible (aturdimiento miocárdi-co). Por otro lado, al disminuir el tamaño de la ne-crosis puede ser mayor la extensión de zonas no ne-cróticas muy hipoperfundidas alrededor de la propiazona infartada o en el interior de la misma. Estas áreasisquémicas, pueden presentar disfunción contráctilsecundaria a la propia isquemia (hibernación agu-da), permaneciendo crónicamente disfuncionantes(hibernación crónica) si no reciben el flujo sanguíneoadecuado a través de circulación colateral o de ma-niobras de revascularización, contribuyendo de estamanera a la disfunción sistólica del ventrículo iz-quierdo.

Algunos enfermos con cardiopatía isquémica cró-nica, aún sin el antecedente de infarto previo, pre-sentan disminución severa del aporte sanguíneo adeterminados territorios miocárdicos incapaces porello de mantener una adecuada función contráctil.Estas zonas de miocardio crónicamente hibernadopueden recuperar su contractilidad si son adecua-damente perfundidas.

Desde un punto de vista clínico práctico, proba-blemente tenga poca importancia la identificaciónde áreas de aturdimiento miocárdico, ya que por de-finición esta situación es transitoria, y reversible deforma espontánea, aunque es imprescindible tenerpresente esta posibilidad para analizar adecuada-mente las disfunciones que puedan deberse a estefenómeno. En cambio, es de trascendental impor-tancia la identificación de áreas de hibernación en elcontexto de la cardiopatía isquémica crónica, sobretodo cuando existe mala función ventricular, ya queestas áreas sí requieren maniobras de revasculari-zación para recuperar su alterada contractilidad. Seha calculado que el 25-40% de los pacientes concardiopatía isquémica crónica y disfunción ventricu-lar izquierda tienen capacidad potencial de una me-joría significativa de dicha función ventricular tras larevascularización5-9. En el trabajo de Auerbach y

Técnicas de medicina nuclear en laidentificación de miocardio viable

J. A. Jurado López y J. M. Cano MorachoInstituto de Cardiología de Madrid.

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J. A. JURADO LÓPEZ y J. M. CANO MORACHO

cols.10 se estudió la prevalencia de viabilidad mio-cárdica en pacientes con cardiopatía isquémica cró-nica mediante PET, determinándose que aproxima-damente el 55% de estos pacientes presentabanviabilidad, y alrededor de la mitad de éstos (27%)podían mejorar la función ventricular.

En general la identificación de miocardio viable essumamente importante por varios motivos:

1) La mejoría de la función ventricular tras la re-vascularización puede traducirse en una mejo-ría de la supervivencia11.

2) Los pacientes con disfunción moderada o se-vera de VI tienen una mayor morbi-mortalidadrelacionada con la revascularización, por lo quees importante la detección con exactitud de re-giones viables que justifique dicho riesgo.

3) Supone un acercamiento al tratamiento de la in-suficiencia cardiaca, si tenemos en cuenta quela causa más frecuente de la misma es la car-diopatía isquémica (70-80%), y una gran partede estos enfermos pueden mejorar su funciónventricular si se identifica viabilidad y se revas-cularizan9, 12.

4) La presencia de viabilidad residual podría influirfavorablemente en el remodelado del VI tras el in-farto agudo de miocardio (IAM). Tras maniobrasde reperfusión post-infarto, el grado de dilatacióndel VI, cuando se da, se relaciona inversamentecon la extensión de la viabilidad. La ausencia deviabilidad separa a los pacientes que desarrolla-rán dilatación progresiva del VI de aquéllos quemantienen la geometría ventricular13.

MARCADORES DE VIABILIDADMIOCÁRDICA

Los índices de flujo sanguíneo coronario regional,la motilidad parietal regional y el engrosamiento sis-tólico regional, son marcadores exactos de viabili-dad de los correspondientes segmentos, pero sólocuando son normales o cercanos a la normalidad.Sin embargo su ausencia no excluye la presencia dela misma.

Obviamente, la evidencia de contractilidad basal(mediante ecocardiografía o estudios de Gated-SPECT) en áreas con defectos severos de perfusiónes diagnóstica de viabilidad, pero este criterio esmuy poco sensible, ya que puede haber viabilidadsin que haya contractilidad. Muy frecuentemente nosencontramos con áreas hipoperfundidas que pre-sentan defectos severos de la contractilidad (aqui-nesia o disquinesia). En ellas identificaremos viabili-dad (mejorando nuestra sensibilidad en la detecciónde la misma) si demostramos que, aunque hayanperdido su contractilidad, conservan la reserva con-

tráctil o reserva inotrópica (mediante ecocardiogra-ma de estrés con bajas dosis de dobutamina, Ga-ted-SPECT dobutamina o ventriculografía isotópicade estrés, por ejemplo). Podemos ser más sensiblesen el diagnóstico de viabilidad si, aun en ausenciade esta evidencia, podemos demostrar la presenciade una membrana celular intacta capaz de mante-ner gradientes electroquímicos, y la preservación deuna actividad metabólica, que a su vez dependeráde la existencia de un adecuado flujo sanguíneo ca-paz de aportar los distintos sustratos. Como vemos(fig. 1), vamos ganando sensibilidad en la identifica-ción de viabilidad a medida que vamos cambiandoel objetivo de las exploraciones en el siguienteorden: demostración de contractilidad, conserva-ción de reserva contráctil y finalmente la evidenciade integridad de membrana y de metabolismo celu-lar. Lógicamente, en ese mismo orden perdemos es-pecificidad, si consideramos el «patrón oro» de laexistencia de viabilidad miocárdica como la recupe-ración de la contractilidad segmentaria, y secunda-riamente, la mejoría de la función sistólica global,tras revascularización. Dado que la mejoría de lacontractilidad tras revascularización depende defactores diversos (revascularización incompleta, in-fartos intra –peri procedimiento, etc.), se entiendeque, aunque demostremos «viabilidad teórica»(membrana intacta y presencia de metabolismo ce-lular), no siempre exista mejoría de la contractilidadtras revascularización.

Desde el punto de vista práctico lo que necesita-mos son pruebas diagnósticas capaces de predecir,

> E

1. CONTRACTILIDAD BASAL EcocardiografíaGated-Spect

2. RESERVA INOTRÓPICA Ecocardiografía de estrésEcocardiografía con DBTGated-Spect con DBTVentriculografía isotópica de estrés

3. INTEGRIDAD DEL SPECT con talioSARCOLEMA Y/O SPECT con tecneciadosMEMBRANA MITOCONDRIAL

4. METABOLISMO CELULAR SPECT con trazadores metabólicosPET

> S

Figura 1.—Marcadores de viabilidad miocárdica y estrategiasdiagnósticas para su identificación. (Explicación en el texto.) DBT:Dobutamina; E: especificidad; S: sensibilidad.

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TÉCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR EN LA INDENTIFICACIÓN DE MIOCARDIO VIABLE

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a priori, dicha recuperación contráctil. Dependiendode las pruebas realizadas tendremos, pues, distintosvalores de sensibilidad, especificidad, valor predic-tivo positivo y valor predictivo negativo, con desigualrendimiento o precisión diagnóstica.

Algunos autores han relacionado la existencia deviabilidad miocárdica, con la presencia de determi-nados signos electrocardiográficos basales o indu-cidos por el estrés con dicha viabilidad. Algunos es-tudios afirman que la elevación del ST inducida porel ejercicio y la pseudonormalización de la onda Tnegativa en las derivaciones del infarto indican via-bilidad miocárdica. Schneider y cols.14 estudiaronlos cambios del ST y onda T en 54 pacientes quefueron sometidos a revascularización: los cambiosdel ST-T inducidos por el ejercicio demostraron unasensibilidad del 80% y una especificidad del 89% enla predicción de la mejoría significativa de la fracciónde eyección ventricular izquierda. Contrariamente aestos investigadores, Bodi y cols.15 demuestran quela elevación del ST en las derivaciones con onda Qen reposo se asocia con una mala función sistólica,y que dicha elevación durante el ejercicio se rela-ciona de forma independiente con una menor reser-va contráctil. Por su parte Watanabe y cols.16 con-cluyen que la viabilidad miocárdica después de uninfarto de miocardio con onda Q de localización an-teroseptal es significativamente superior en pacien-tes que presentan ondas T positivas restauradas, encomparación con los pacientes con ondas T negati-vas persistentes. Almohammad y cols.17 investigaronla significación de los complejos QR y QS en la pre-dicción del miocardio hibernado, concluyendo quelas ondas Q seguidas de ondas R están más aso-ciadas con el miocardio hibernado que los comple-jos QS.

Más recientemente se ha estudiado la presenciade viabilidad miocárdica a través del mapeo elec-tromecánico endocavitario, basándose en las dife-rencias del voltaje eléctrico y de la actividad mecá-nica del miocardio infartado respecto del isquémicoo el miocardio sano18, 19. La aplicación de estos pro-cedimientos en la determinación de la viabilidadmiocárdica, y su aplicabilidad clínica está todavíapor ver.

Hoy día las pruebas más utilizadas en el diagnós-tico de la viabilidad miocárdica son las basadas enecocardiografía con bajas dosis de dobutamina, ylos diferentes estudios de medicina nuclear. Actual-mente los estudios de Talio estrés / redistribución /reinyección, talio reposo / reinyección, cuantificaciónde la perfusión con tecneciados y la PET con 18F-FDG están considerados por la Sociedad Españolade Cardiología como indicación de clase I para elestudio de la viabilidad miocárdica20.

No obstante, antes de describir las distintas prue-bas diagnósticas utilizadas en medicina nuclear pa-

ra el diagnóstico de la viabilidad miocárdica, debe-mos recalcar que para analizar los resultados de losdiferentes autores, hay que tener en cuenta dos co-sas: a) si se ha confirmado prospectivamente dichaviabilidad con la recuperación de la función con-tráctil postrevascularización, y b) qué criterios se hanempleado para predecir viabilidad.

Concretamente en el caso de los estudios de per-fusión, es importante tener en cuenta el umbral decaptación que define dicha viabilidad, ya que los di-ferentes valores de sensibilidad, especificidad, y va-lores predictivos positivos y negativos pueden variarde un estudio a otro dependiendo del umbral esco-gido para definir la viabilidad. Dilsiziam y cols.21 enun estudio que empleó PET con 18F-FDG observaronuna concordancia del 93% entre los segmentos va-lorados mediante reinyección de 201talio y 99m-Tc-sestamibi de reposo, cuando se cuantificó el gradode defecto con este trazador y se consideraron via-bles las zonas de captación > 50%. En publicacio-nes de Altehoefer y Sawada22, 23 se puede compro-bar cómo por debajo del 30% de captación noexistían criterios de viabilidad con 18F-FDG, mientrasque entre 30-50% de captación se observó viabili-dad en una porción del 29-50% de los segmentos.En el estudio multicéntrico español24 se encontrómejoría postrevascularización en el 41,3% de lossegmentos asinérgicos con captación de 99mTc-MIBIentre 40-50%, y en el 37,7% de los segmentos concaptación entre 30-40%. Con el talio se encontró re-cuperación del 43% de los segmentos con capta-ciones entre 30-50%. De todo esto parece despren-derse que probablemente el valor del 50% de lacaptación máxima, sea demasiado alto como nivelmínimo de viabilidad, sobre todo cuando las imáge-nes de perfusión son tomográficas.

ESTUDIOS DE VIABILIDAD MIOCÁRDICACON 201TALIO

El 201talio es un catión monovalente con una far-macodinámica similar al potasio. El talio-201 tienetres propiedades que hacen de él un buen agentepara el estudio de la viabilidad miocárdica: a) la cap-tación de talio por parte de los miocitos depende deun proceso metabólicamente activo dependiente dela ATPasa Na+-K+, si bien parte de ella se hace pordifusión pasiva, de forma proporcional al flujo san-guíneo y al metabolismo celular existente25-27; b) laextracción de 201talio se incrementa con bajos flujos,es decir, los territorios mal irrigados, extraen mayorcantidad de talio del torrente circulatorio, y c) el ta-lio tiene redistribución: una vez alcanzada la máximaconcentración intracelular del 201talio se produceuna salida del mismo hacia el espacio vascular, si-guiendo un patrón monoexponencial, con un tiempo



medio de aclaramiento miocárdico de unas 2 h. Es-te talio recirculante es expuesto de nuevo a la célu-la miocárdica, llegándose a una situación de equili-brio por redistribución.

Los criterios para determinar la existencia de via-bilidad miocárdica mediante estudios de perfusióncon talio son los siguientes:

1) Captación normal de 201talio en las imágenespost-estrés.

2) Redistribución completa de los defectos trasestrés, en las imágenes tardías.

3) Defecto fijo que reperfunde tras la reinyecciónde 201talio.

4) Redistribución parcial en las imágenes tardías(> 50% del pico de máximo contaje) de un de-fecto en las imágenes post-estrés.

5) Defecto fijo con un contaje superior al 50% delpico de la máxima actividad.

6) Captación paradójica, es decir, empeoramientode una anomalía de perfusión o aparición de undefecto de perfusión nuevo en las imágenes deredistribución, en relación con la gammagrafíapost-estrés inmediato.

Protocolos

Estrés/redistribución (4 horas)

Se administra la dosis de 201talio en el pico de má-ximo esfuerzo, con detección de imágenes inmedia-tamente después, y luego a las 3-4 horas tras la in-yección del radiotrazador, para la detección de lasimágenes de redistribución. Los segmentos miocár-dicos con defectos severos de perfusión en el estu-dio de post-estrés pero con redistribución total o par-cial a las 3-4 horas, se consideran como viables (fig.

2). No obstante se ha demostrado que hasta 30-50%de los segmentos con defectos de captación fija in-crementan dicha captación de 201talio tras la revas-cularización, además de mejorar su contractilidad, loque indica que eran viables28. Esto suele ocurrir enterritorios con estenosis coronarias muy severas o ar-terias ocluidas sin adecuada circulación colateral.También se ha demostrado la existencia de activi-dad metabólica mediante PET en aproximadamente50% de los pacientes con defecto de perfusión fijoen la gammagrafía de redistribución de 201talio29, 30.En general, en pacientes con disfunción de VI lagammagrafía de estrés / redistribución con talio amenudo subestima la presencia de miocardio via-ble.

Estrés/redistribución/imagen tardía(24 horas)

El 30-50% de los defectos no reversibles en lasimágenes de redistribución precoces, presentan re-distribución tardía, y el 95% de éstas muestran in-cremento de la captación de talio tras revasculariza-ción31. El inconveniente de este protocolo es la malacalidad de las imágenes tardías debido a la escasaactividad de contaje en pacientes obesos o en aque-llos con escasa actividad inicial en el miocardio, yque el paciente debe acudir un segundo día al la-boratorio de exploración, lo que es incómodo paraél, además de encarecer el procedimiento.

Estrés/redistribución/reinyeccióninmediata

Hasta la mitad de los defectos irreversibles en laimagen de redistribución, aumentan o normalizan lacaptación de 201talio tras la reinyección de 1 mCi dedicho radiotrazador, y el 90% de los mismos aumen-tan la contractilidad tras la revascularización32. Elgrado de concordancia entre las imágenes de rein-yección 201talio y PET con 18F-FDG es del 88%. Só-lo el 17% de los defectos irreversibles con severa re-ducción del contaje (< 50% de la captación máxima)en las imágenes de reinyección con 201talio, mostra-ban patrón de viabilidad («mismatch») con PET33.Comparando ambas técnicas (reinyección con 201ta-lio y PET) en pacientes con disfunción moderada ysevera de VI se ha demostrado una concordanciaentre ambas del 98% y 93%, respectivamente, aun-que había una menor concordancia cuando se in-cluían en ambos grupos las imágenes con defectosseveros irreversibles en la perfusión con talio de lasimágenes de redistribución, de forma que en el gru-po de pacientes con función sistólica de VI severa-mente deprimida, el grado de discordancia con el

Figura 2.—Estudio de perfusión con 201Tl esfuerzo / redistribu-ción. En las imágenes de esfuerzo se observa un defecto ampliode perfusión que afecta a toda la cara anterior, extendiéndose asepto y al segmento apical, y que prácticamente se normaliza enlas imágenes de redistribución, lo que sugiere viabilidad.

Esfuerzo

Redistribución

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PET era superior al 20%34. En las series en las quese ha valorado la predicción de mejoría de la funciónregional ventricular tras la revascularización, me-diante este método las cifras medias de valor pre-dictivo positivo y negativo son del 69 y del 89%, res-pectivamente35-37.

Estrés/reinyección

Este es un protocolo que no suele emplearse, yaque el empleo aislado de imágenes de estrés conreinyección a las 4 horas, puede conducir a una cla-sificación inexacta de los defectos.

Reposo-redistribución (4 horas)

Esta es una opción válida cuando nos interesa só-lo estudiar la viabilidad. Mori y cols.38 y Ragosta ycols.39, estudiaron este protocolo, clasificando lospatrones gammagráficos de viabilidad en tres tipos:

1) Viabilidad normal: captación normal en reposoo cualquier defecto en la imagen de reposo queredistribuye normalmente en la imagen tardía (4horas).

2) Viabilidad ligeramente reducida: cualquier de-fecto en reposo con redistribución parcial, o de-fectos fijos leves.

3) Viabilidad severamente reducida: defectos se-veros fijos.

El 62% de los segmentos con viabilidad normal yel 54% de los segmentos con viabilidad ligeramentereducida incrementaron su función tras la revascula-rización39.

La cuantificación de imágenes de reposo / redistri-bución con 201talio parece mejorar el valor predictivopositivo de la mejoría de la función ventricular globalo regional tras la revascularización40. Cuando sólo seobserva una reducción leve en la actividad máximadel talio (50-60% de la actividad máxima), del 57-88% de los segmentos muestran una mejoría en sufunción. A la inversa, cuando hay un defecto severo,sólo 17-25% de los segmentos mejoran. En el estu-dio de Udelson y cols.40 hubo una buena correlaciónentre la actividad del talio y la mejoría de la funciónventricular (r = 0,78, p < 0,001). No obstante, la pre-sencia de reversibilidad del defecto en los estudiosde reposo / redistribución con talio no parece ser unrequisito para la presencia de viabilidad, y puede su-bestimar su presencia cuando se compara con lacuantificación del talio. Las diferentes series que uti-lizan el protocolo reposo / redistribución proporcionanresultados muy similares en cuanto a la predicción dela recuperación postrevascularización, a los protoco-

los que incluyen imágenes de estrés / redistribución,con valor predictivo positivo y negativo del 69% y92%, respectivamente. El grado de concordancia en-tre el protocolo de reposo / redistribución y estrés /redistribución / reinyección es de aproximadamenteel 80%, en cuanto a la consideración de los seg-mentos como viables y no viables41, 42.

¿Qué protocolo debemos utilizar en la práctica clí-nica? La respuesta a esta pregunta depende de quées lo que más nos interese en cada momento. Siqueremos estudiar isquemia y viabilidad, el protoco-lo más adecuado es estrés / redistribución / reinyec-ción. Si sólo nos interesa el estudio de la viabilidad,el protocolo reposo / redistribución puede ser ade-cuado, habiéndose demostrado la misma capacidadde detección de viabilidad miocárdica que aquél43.En el estudio multicéntrico de Inglese y cols.43 se ob-servó que la mejoría tras la reinyección del talio fueleve, y por lo general afectó sólo a 1 ó 2 segmentos.La reinyección de una segunda dosis de 201talio conla adquisición de un tercer grupo de imágenes de-bería realizarse sólo cuando se piense que puedeproporcionar información útil para el manejo del pa-ciente.

Al margen de estos distintos protocolos, se hanempleado otros métodos basados en la gammagra-fía con talio con el fin de mejorar la detección de laviabilidad miocárdica, entre los que se encuentran:

a) Infusión continua de 201talio a los largo de 4 ho-ras44.

b) Infusión de talio-glucosa-potasio e insulina45.La insulina puede facilitar el transporte del tra-zador hasta las células isquémicas, observán-dose que hay viabilidad con la infusión en re-giones sin captación de talio tras reinyección oprotocolo de reposo / redistribución.

c) Administración de nitratos por vía sublingual uoral antes de la reinyección de talio (ver másadelante). Este protocolo puede mejorar la de-tección de los defectos reversibles hasta en un26% de los segmentos que presentan defectosfijos en la reinyección de talio46.

ESTUDIOS DE VIABILIDAD MIOCÁRDICACON TECNECIADOS

Los agentes tecneciados presentan tres caracte-rísticas físicas superiores al talio en los estudios deperfusión miocárdica: 1) por un lado tienen menortiempo de semidesintegración, lo que permite el em-pleo de mayor dosis; 2) por otro, su energía fotónica(alrededor de 140 KeV) es significativamente máselevada que la del talio (68-84 KeV), lo que hace quela calidad de imagen sea superior, y 3) además, lasimágenes con 99mTc presentan un alto flujo de foto-



nes, lo que permite realizar una adquisición de pri-mer paso durante la inyección del trazador, ofre-ciendo imágenes de perfusión y datos de funciónventricular (ver más adelante). A diferencia del talio,el tecnecio no presenta una redistribución significa-tiva, lo que en principio pudiera ser un inconvenien-te para el estudio de la viabilidad.

99mTc-Sestamibi

Para la captación y la retención de este trazadorson importantes tanto la función mitocondrial, comola integridad del sarcolema47-50, siendo dicha capta-ción flujo-dependiente.

Varios estudios han puesto de manifiesto que99mTc-sestamibi podría subestimar la presencia deviabilidad miocárdica en comparación con el 201talioy/o ecocardiograma con dobutamina y PET51-58. Sinembargo, frente a dichos estudios, existen otros enlos que hay una buena correlación entre la valora-ción de la viabilidad por MIBI y los hallazgos histo-patológicos59, 60. En el estudio de Dakik59 realizadoen 21 pacientes con estenosis ≥ 75% de la arteriadescendente anterior y disinergia de la pared ante-rior y sometidos a cirugía de revascularización, sedemostró una buena correlación (r = 0,85, p < 0,001)entre la actividad cuantificada de sestamibi y la can-tidad de miocardio viable por criterios morfométri-cos. Estableciendo un umbral del 55% de captaciónde 99mTc-sestamibi sobre la máxima se obtenían va-lores predictivos positivo y negativo del 79% y 100%,respectivamente para la recuperación de la funciónventricular tras cirugía de revascularización. Maes ycols.60 realizaron un estudio en 30 pacientes con es-tenosis severas de la arteria descendente anterior yanormalidades de movimiento en dicho territorio, delos que se obtuvieron biopsias transmurales duranteel proceso de cirugía de revascularización, y quepreviamente habían sido sometidos a estudio de via-bilidad con 99mTc-sestamibi y PET con 18F-FDG. Seencontró una captación de MIBI significativamentemás alta en áreas que eran consideradas como via-bles por PET y en las regiones que mejoraban la con-tractilidad tras revascularización, habiendo una bue-na correlación (r = - 0,78, p < 0,00001) entre lacaptación de MIBI y el porcentaje de fibrosis en labiopsia. Tomando como umbral un 50% de capta-ción sobre la máxima, los valores predictivos positi-vos y negativos fueron del 82% y 78%, respectiva-mente. Medrano y cols.61 estudiaron los corazonesde 15 pacientes sometidos a trasplante ortotópicoque recibieron 99mTc-sestamibi 1-6 horas antes de laexplantación. Hubo una buena correlación (r = 0,89)entre la viabilidad determinada por la captación de99mTc-sestamibi, y por las características histológi-cas, concluyendo que el sestamibi puede usarse pa-

ra cuantificar con precisión la magnitud de la esca-ra miocárdica (tejido sin viabilidad) y que la activi-dad relativa del mismo en defectos de perfusión esun buen indicador de viabilidad miocárdica determi-nada por microscopía.

La sensibilidad y especificidad del 99mTc-sestami-bi para la detección de viabilidad determinada porla recuperación de la función ventricular tras revas-cularización, oscila entre 73-100% y 35-86% respec-tivamente. En el meta-análisis de Bax y cols.62 los va-lores medios fueron de 84% de sensibilidad y 60%de especificidad.

Cuando se analiza el grado de correlación entre laviabilidad determinada por sestamibi y otros méto-dos (PET, talio o recuperación de la función contrác-til tras revascularización) es necesario tener en cuen-ta una serie de hechos:

a) Los valores de sensibilidad, especificidad, va-lor predictivo positivo y negativo, varían en fun-ción del umbral de captación sobre la máximaempleada para definir la viabilidad.

b) La subestimación de la viabilidad por 99mTc-sestamibi, íntimamente relacionada con el um-bral definido para la viabilidad, no es homogé-nea, sino que es más frecuente encontrarla endeterminadas áreas, fundamentalmente en ca-ra inferior63 debido a la atenuación fotónica pro-ducida por el diafragma. Dicha subestimaciónpodría aminorarse con el empleo de SPECT sin-cronizado con ECG (gated-SPECT, ver másadelante), o con corrección de la atenuación.

c) Dicha correlación puede variar según se em-pleen técnicas semicuantitativas basadas en elanálisis meramente visual de los defectos, otécnicas cuantitativas que determinan el gradode captación regional.

d) La correlación también puede variar depen-diendo de la función ventricular izquierda. En elestudio de Arrighi y cols.64 hubo una buena co-rrelación con PET en caso de disfunción leve-moderada (correlación del 88%), pero la viabi-lidad se infravaloraba (correlación del 42%) enpacientes con disfunción severa (FE ≤ 25%).

¿Pero cuál es el umbral idóneo de captación de99mTc-sestamibi para definir la existencia de viabili-dad? En muchos estudios se ha establecido, de for-ma un tanto arbitraria, el valor del 50% de captaciónsobre la máxima como umbral por encima del cualse considera que existe viabilidad54, en similitud conlos estudios con talio. Sin embargo, cuando compa-ramos la captación de 99mTc-sestamibi con imáge-nes de PET con 18F-FDG, hasta el 50% de los seg-mentos con captación de sestamibi inferior al 50%de la captación máxima presentan criterios de via-bilidad por PET.54,65,66. En el estudio de Udelson y

31



cols.40 se demostró un alto valor predictivo positivoy negativo (80% y 96% respectivamente) para la re-cuperación de la función ventricular tras la revascu-larización, estableciendo un umbral de captación de99mTc-sestamibi en reposo alrededor del 60% de lacaptación máxima. En el estudio multicéntrico espa-ñol24 los valores de sensibilidad, especificidad, va-lor predictivo positivo y valor predictivo negativocuando se consideró el umbral de viabilidad > 50%de la captación máxima de 99mTc-sestamibi, fueron47%, 64%, 67% y 44%, respectivamente. Cuando elumbral se bajó al 30% de la captación máxima, di-chos valores resultaron del 79%, 40%, 39% y 80%,respectivamente. De ello se deduciría que el valordel 50% era demasiado alto como nivel mínimo deviabilidad sobre todo en el caso de imágenes tomo-gráficas con tecneciados, debido al mayor contras-te entre zonas captantes y no captantes, conse-cuencia de la menor atenuación del 99mTc-sestamibicon respecto al 201talio. De hecho, tras la revascula-rización hubo mejoría en la contractilidad en el41,3% de los segmentos con captación de 99mTc-sestamibi entre 40-50% de la captación máxima, yen el 37,7% de los que presentaban una captaciónentre 30-40%; es decir, el 39,4% de los segmentos

con captación entre 30-50% (y por tanto conside-rados como no viables utilizando el umbral del 50%)presentaban mejoría de la contractilidad tras la re-vascularización.

¿Qué protocolo debe emplearse para la valoraciónde la viabilidad mediante 99mTc-sestamibi? Lo habi-tual es valorar la viabilidad en función de la capta-ción en un estudio de reposo, por encima del umbralestablecido, lo cual es lógico si tenemos en cuentaque el sestamibi no presenta redistribución signifi-cativa. Sin embargo, en el anteriormente menciona-do trabajo de Udelson y cols.40 en el que se com-pararon las imágenes de reposo / redistribución de201talio y 99mTc-sestamibi en reposo, se vio que elgrado de correlación entre ambos era bueno (87%en el análisis semicuantitativo, con un grado de co-rrelación r = 0,86, p < 0,001 en el análisis cuantitati-vo regional), sugiriendo que la captación y el mane-jo ulterior del sestamibi es más complejo que lo queexplicaría un puro trazador de flujo sin redistribución.Dilsizian y cols.21 demostraron que la adquisición deuna imagen 4 horas después de la administración desestamibi en reposo identificaba como viables el38% de los segmentos que en las imágenes de re-poso no lo eran, tomando como referencia las imá-

Figura 3.—Estudio de perfu-sión miocárdica SPECT con99mTc-MIBI. Se observa de-fecto de perfusión en lasimágenes de esfuerzo (cor-tes apicales y medios delsegmento anterior) que me-jora parcialmente en las imá-genes de reposo, en las cua-les además, el defecto tieneuna captación superior al30% (excepto zona anterola-teral del segmento apical),criterios ambos de viabili-dad.



genes de esfuerzo / redistribución / reinyección con201talio y PET con 18F-FDG.

Recientemente Candell-Riera y cols.67 han puestode manifiesto la utilidad de los estudios de perfusiónesfuerzo / reposo con 99mTc-sestamibi en el estudiode la viabilidad miocárdica cuando se añadía comocriterio de la misma la reversibilidad de los defectos.El 62% de los segmentos con hipoquinesia severa,aquinesia o disquinesia que presentaron mejoría dela captación en reposo con respecto al esfuerzo, me-joraron su contractilidad en una proporción signifi-cativamente mayor (p < 0,0001). Se concluía pues larecomendación de que en la estrategia diagnósticadel miocardio viable con 99mTc-sestamibi se utilicecomo primer criterio de viabilidad, la existencia dereversibilidad en la perfusión entre los estudios deesfuerzo y reposo, y cuando ésta no se produce,aplicar el criterio de captación en reposo por enci-ma del 30% para identificar el máximo número desegmentos viables (fig. 3).

Otros agentes de perfusion con99mTecnecio

La tetrofosmina es un compuesto catiónico similaral MIBI, pero con mayor aclaramiento sanguíneo yhepático, lo que permite una rápida obtención de lasimágenes tras su administración. Igual que el MIBIrequiere integridad del sarcolema y un metabolismomitocondrial conservado; de ahí que también puedaemplearse como marcador de viabilidad.

En la serie de Matsunari68 el análisis cualitativo de99mTc-tetrofosmina en el protocolo de esfuerzo / re-poso con este radiotrazador parece infravalorar laexistencia de viabilidad miocárdica en comparaciónde los estudios con 201Tl-reinyección, aunque seconcluye que ambos trazadores podrían ofrecer in-formación comparable mediante la cuantificación delos defectos. Nicolai y cols.69 y Galassi y cols.70 ob-tienen resultados similares cuando comparan el aná-lisis cuantitativo de los estudios estrés / reposo con99mTc-tetrofosmina y 201Tl-reinyección o 201Tl-reposo/ redistribución respectivamente, en pacientes concardiopatía isquémica crónica y disfunción de VI.Igualmente se ha demostrado que tanto los estudiosde análisis cuantitativos de reposo con 99mTc-tetro-fosmina como los de reposo / redistribución con201talio son comparables en cuanto a la predicciónde la recuperación de la función ventricular tras la re-vascularización71.

El 99mTc-teburoxima muestra también una rápidacaptación miocárdica pero con una rápida velocidadde lavado miocárdico que depende del flujo sanguí-neo coronario. Se ha sugerido que la tasa de lavadodiferencial de zonas isquémicas y no isquémicaspuede permitir la detección de viabilidad72,73. Se ha

descrito un 89% de concordancia entre las imáge-nes de estrés / reposo con 99mTc-teburoxima frente aestrés / redistribución / reinyección con 201talio74.

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN EN REPOSOCON NITRATOS

Para mejorar el rendimiento de los estudios isotó-picos de perfusión en la valoración de la viabilidadmiocárdica se ha propuesto su uso combinado conla administración de nitratos. Muchos trabajos handemostrado que la administración de nitratos, previaa la inyección del trazador de perfusión en reposo(tanto 99mTc como 201talio), aumenta el grado de cap-tación del mismo en las regiones con disminucióndel flujo coronario, pero viables. En un estudio reali-zado en 18 pacientes con enfermedad coronaria75

se realizaron tomografías reposo / redistribución con201talio y reposo / perfusión de nitroglicerina intrave-nosa. Hubo un 100% de concordancia entre las re-giones identificadas como viables por uno y otro mé-todo. El 88% de estas regiones mejoraron tras larevascularización. Los estudios de reposo / NTG yreposo / redistribución fueron capaces de predecirla viabilidad miocárdica postrevascularización (au-sencia de aquinesia o disquinesia) con una sensibi-lidad del 95% y 92%, respectivamente. Cuando seanalizó únicamente la tomografía de la nitroglicerina,ésta identificó como viables el 91% de las regionesconsideradas como tales en las imágenes de repo-so / redistribución. Por tanto, la infusión de nitrogli-cerina durante las imágenes con 201talio es una téc-nica útil para detectar hipoperfusión, miocardioviable, requiere menos tiempo para llevarse a caboque las imágenes reposo / redistribución y puedepermitir la identificación de miocardio viable con unúnico estudio SPECT 201talio.

También se ha demostrado que la reinyección de201talio, inmediatamente tras esfuerzo, en combina-ción con nitroglicerina sublingual (300 µg) seguidode la adquisición de imágenes 1 hora después, esun método práctico para comprobar de forma ex-haustiva la presencia de isquemia miocárdica o via-bilidad76. He y cols.77 en un estudio doble ciegoaleatorizaron los pacientes que en el estudio de es-fuerzo / redistribución con 201talio presentaban de-fectos fijos de perfusión, a recibir una reinyeccióntras administrar placebo, o 800 µg de nitroglicerinasublingual, demostrando un aumento, aunque mo-desto, en la detección de los defectos reversibles(58% vs 33%, p < 0,05, comparado con placebo) so-bre todo en pacientes que en el estudio coronario-gráfico presentaban circulación colateral.

El aumento de captación tras la administraciónde nitratos también se ha comprobado utilizandotecneciados, tanto MIBI78-80, tetrofosmina81 o tebu-

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roxima82. En el meta-análisis de Bax y cols.62, losvalores medios de sensibilidad y especificidad del99mTc-sestamibi tras administración de nitratos pa-ra predecir la viabilidad, definida como recupera-ción funcional tras la revascularización, fueron 91%y 88%, respectivamente, que contrasta con los va-lores medios de los estudios sin nitratos (81% y60%).

ESTUDIOS DE GATED-SPECT EN LAVALORACIÓN DE LA VIABILIDADMIOCÁRDICA

Los estudios tomográficos de perfusión miocárdi-ca sincronizados con el ECG (gated-SPECT) permi-ten la valoración simultánea de los datos de perfu-sión y función ventricular, gracias a la valoración dela contractilidad segmentaria a lo largo del ciclo car-díaco, lo que tiene especial interés en el análisis dela viabilidad miocárdica. En estos casos se suelenemplear isótopos marcados con 99mTc (sestamibi otetrofosmín) que son potencialmente superiores al201talio, debido a sus mejores características radiofí-sicas.

El gated-SPECT puede detectar artefactos de ate-nuación de tejidos blandos en regiones con defec-tos de perfusión aparentemente irreversibles, dife-renciando estas regiones viables de aquéllas otrascon extensa fibrosis, y por tanto no viables. La pre-

sencia de una región que se mueve normalmente enla reconstrucción tridimensional del VI, o que pre-senta en sístole mayor actividad del isótopo respec-to a diástole (fenómeno del volumen parcial, debidoal aumento relativo en la concentración del isótopo opor unidad de volumen del miocito, si existe acorta-miento sistólico del mismo) son indicativos de viabi-lidad miocárdica (fig. 4). Se ha constatado unaexcelente correlación entre las imágenes de reinye-cción de 201talio y la intensidad del engrosamientosistólico regional83. Dicho engrosamiento parietal engated-SPECT 99mTc-sestamibi identifica el 89% delos segmentos viables que se detectan con un estu-dio con talio en reposo84. En un reciente estudio en26 pacientes con infarto previo85 se vio una alta con-cordancia (80%) en la puntuación de la contractili-dad regional entre gated SPECT 99mTc-sestamibi y laventriculografía de contraste (Κ = 0,67, p < 0,001)que fue mejor entre los segmentos con perfusiónnormal o con hipoperfusión leve-moderada (82%, Κ= 0,69) que entre los severamente hipoperfundidos(67%, Κ = 0,56). Hubo también una buena concor-dancia entre la perfusión miocárdica y el movimien-to de la pared (89%, Κ = 0,57) por gated-SPECT, yse vio que el 43% de los segmentos sin perfusión ocon severa disminución de la misma presentabanmovimiento por gated-SPECT.

Algunos trabajos demuestran que cuando se ana-lizan conjuntamente los datos de perfusión y de fun-ción ventricular mediante estudios gated-SPECT, se

Figura 4.—Estudio de GA-TED-SPECT con 99mTc-MIBI,de paciente que presentabadefecto fijo de perfusión infe-robasal (infarto clínico) y api-cal. En la parte izquierda dela imagen se observaba có-mo ambas zonas de defectofijo presentan aumento de laactividad del radiotrazadoren telesístole (ES) con res-pecto a la telediástole (ED) loque sugiere viabilidad. En lareconstrucción tridimensio-nal se observa que el seg-mento inferobasal presentacierto grado de movilidad(viabilidad), mostrando unahipoquinesia moderada conrespecto a los segmentosmedio y apical de la cara in-ferior.



puede mejorar significativamente la sensibilidad yla precisión global para la determinación de la via-bilidad, en comparación con la perfusión aislada.En el estudio de Levine y cols.86 se incluyeron 50pacientes con enfermedad coronaria y disfunciónde VI que fueron sometidos a revascularización mio-cárdica. Previamente a la revascularización se rea-lizó un estudio gated-SPECT con 99mTc-sestamibi,repitiéndose el SPECT de reposo 6 semanas des-pués de la revascularización. Se compararon los re-sultados de la perfusión con la combinación de laperfusión y el movimiento de la pared. La perfusiónen solitario tuvo una sensibilidad del 86%, especifi-cidad del 55%, con una precisión global del 85%,en predecir la viabilidad, mientras que la combina-ción de la perfusión y el movimiento de la paredmostró unos valores de sensibilidad, especificidady precisión global del 95% (p < 0,025), 55% y 91%(p < 0,05), respectivamente. En cambio, otros estu-dios87 no encuentran beneficio añadido del gated-SPECT en cuanto a la predicción de músculo recu-perable con respecto al análisis de perfusiónconvencional cuantificando la actividad y la exten-sión de los defectos.

Actualmente se disponen de pocos datos acercade cuál sería el protocolo adecuado para valorar lapresencia de viabilidad miocárdica con estudios degated-SPECT con tecneciados. Chua y cols.88 su-gieren que el estudio de perfusión tras esfuerzo con99mTc-MIBI junto con adquisición gated podría susti-tuir al estudio convencional esfuerzo / reposo en lavaloración de la viabilidad miocárdica. Sin embargoen este estudio no hubo un seguimiento tras la re-vascularización que confirmara la mejoría regionalde la contractilidad. En un estudio reciente se com-paró el protocolo de única adquisición de imagen deperfusión tras esfuerzo con 99mTc-MIBI combinadocon adquisición gated, con el protocolo de adquisi-ción isotópica dual reposo con 201talio/ esfuerzo con99mTc-MIBI en 20 pacientes que iban a someterse acirugía de revascularización (9 con antecedentes deinfarto y 11 sin dicho antecedente). Los valores pre-dictivos positivos con respecto a la mejoría de lacontractilidad regional en el seguimiento en el gru-po de pacientes con infarto fueron excelentes porambos procedimientos (90% gated-SPECT y 91% enel protocolo de adquisición isotópica dual). Sin em-bargo los valores predictivos negativos en ambosprocedimientos fueron más bajos de lo esperado(18% y 25%, respectivamente), encontrando queaproximadamente el 80% de los segmentos con es-caso engrosamiento por gated-SPECT (valorado poraumento del brillo durante la sístole respecto a diás-tole) mejoraban la contractilidad tras revasculariza-ción. Los resultados de valor predictivo positivo ynegativo en el grupo de pacientes sin antecedentesde infarto fueron peores (61% para gated-SPECT vs

70% para la adquisición dual, y 14% vs 65%, res-pectivamente). Por tanto el estudio gated-SPECTcon 99mTc-MIBI tras esfuerzo podría ser una alterna-tiva aceptable en el estudio de la viabilidad en elgrupo de pacientes con infarto previo, teniendo encuenta el escaso valor predictivo negativo89.

Quizás la realización de estudio de perfusión enreposo unido al estudio de perfusión y función ven-tricular (gated) tras esfuerzo podría mejorar los re-sultados a la hora de valorar la viabilidad miocárdi-ca, pero esto no siempre es necesario. Snapper ycols.90 han demostrado que la evidencia visual deengrosamiento regional determinado por gated-SPECT 99mTc-MIBI en el post-esfuerzo, en un territo-rio con defecto de perfusión inducido tras estrés, tie-ne una alta correlación con defectos reversibles (ypor tanto con viabilidad), por lo que en estos casosno sería necesario el estudio de reposo, permitiendoasí ahorro de tiempo y recursos. En cambio la au-sencia de engrosamiento regional no debe indicarpor sí mismo ausencia de viabilidad. Es aquí dondepodría ser interesante la realización de estudios dereposo para ver la reversibilidad del defecto con res-pecto al estudio de estrés.

También es posible en estos casos la demostra-ción de la reserva inotrópica empleando dosis bajasde dobutamina (de forma similar a ecocardiografía)durante la adquisición gated-SPECT. Everaert ycols.91 valoraron la respuesta inotrópica en áreas in-fartadas con gated-SPECT con tetrofosmín y bajasdosis de dobutamina, encontrando una concordan-cia del 83% con ecocardiografía de estrés. Estosmismos autores han encontrado que la mejoría en lafunción regional durante la administración de dobu-tamina se asociaba con menos defectos severos deperfusión y con mayor captación de ácido β-metil-io-dofenil-pentadecanoico, sugiriendo presencia deviabilidad92.

En un estudio muy reciente93 se ha comparado elgated-SPECT con bajas dosis de dobutamina conecocardiografía de estrés con dobutamina, utilizan-do la PET como indicador de viabilidad. La sensibi-lidad y especificidad del gated-SPECT con dobuta-mina fue del 76% y 100% respectivamente, noencontrando diferencias significativas con los valo-res de sensibilidad y especificidad calculados parael eco-.dobutamina (78% y 94%, respectivamente),con un 80% de concordancia (Κ = 0,72). Con res-pecto al estudio de perfusión, el estudio de funciónventricular con dobutamina presentó unos valores si-milares de sensibilidad, pero su especificidad(100%) fue significativamente superior a aquél (52%,p < 0,05). Por tanto, el gated-SPECT con dobutami-na puede proporcionar información adicional a la ho-ra de identificar miocardio viable, el cual es a menu-do sobreestimado por los estudios de perfusiónrutinarios.

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IMAGENES ISOTÓPICAS DUALES EN LAESTIMACION DE LA VIABILIDADMIOCÁRDICA

Berman y cols.94 demostraron la utilidad de unprotocolo que combinaba una imagen de reposo con201talio para valorar la perfusión de reposo y la via-bilidad, seguido de una prueba de estrés e inyec-ción de 99mTc-sestamibi para diagnosticar la isque-mia miocárdica, encontrando una excelente corre-lación con el estudio estándar reposo / estrés con99mTc-sestamibi. Las ventajas de este protocolo sonoptimizar la eficiencia temporal y el trabajo del labo-ratorio, pero tiene el inconveniente de que podríasubestimar la reversibilidad de los defectos de per-fusión, disminuyendo así la sensibilidad de la prue-ba. La obtención de imágenes retrasadas de 201taliocon este protocolo podría mejorar significativamentela sensibilidad para la detección de viabilidad mio-cárdica95. Otro método posible sería realizar imáge-nes de reposo / redistribución con 201talio antes deproceder a la prueba de esfuerzo con sestamibi.Otra desventaja es que puede subestimarse la ver-dadera extensión del defecto isquémico con imáge-nes de estrés con 99mTc-sestamibi comparadas conlas imágenes de reposo con 201talio, ya que son tra-zadores diferentes.

TRAZADORES METABÓLICOS CON SPECTEN LA VALORACIÓN DE LA VIABILIDADMIOCÁRDICA

Ácidos grasos

Es posible marcar ácidos grasos de cadena largacon 123I estudiando su distribución mediante técnicaSPECT. En condiciones basales los ácidos grasosconstituyen el principal metabolismo miocárdicoaeróbico. Se han realizado estudios clínicos con áci-do fenilpentadecanoico (IPPA), hexadodecanoico(IHDA), y heptadodecanoico (IHA)96-98.

También se han empleado ácidos grasos de ca-dena ramificada, principalmente ácido 15-p-yodofe-nil-3-R,S-metilpentadecanoico (BMIPP) y metilhe-xadecanoico (MIHA)99-103. Estos radiotrazadorespresentan una prolongada retención tisular y unabuena calidad de imagen. Su actividad miocárdicase correlaciona con el contenido intracelular deATP100. En la isquemia se asume que la depleciónde ATP produce una disminución de la actividad deBMIPP, una menor acumulación intracelular y un au-mento de la difusión hacia fuera del trazador de me-tabolismo. En la práctica clínica este mecanismopuede ser el responsable de la discordancia negati-va con los trazadores de flujo en el tejido miocárdi-co viable, y una captación disminuida de ambos tra-

zadores en el miocardio fibrótico. La valoración de laviabilidad miocárdica usando distribución regionalde BMIPP suele hacerse mediante análisis cualitati-vo o semicuantitativo. Esto tiene la desventaja deque los resultados para predecir la viabilidad pue-den variar dependiendo de la experiencia del ob-servador. Recientemente se ha descrito y validadoun método automático que usa un mapa polar concodificación en color, que cuantifica la relativa cap-tación de BMIPP comparado con sestamibi, expre-sando los diferentes patrones de distribución comoporcentaje de la superficie de VI, y del territorio delas tres arterias coronarias principales101, 102. Utili-zando esta forma de análisis cuantitativo, y combi-nando ambos trazadores (BMIPP y MIBI), se ha vis-to que el patrón óptimo de distribución que predicela recuperación tras revascularización es el patróndiscrepante con captación de sestamibi entre 30-70% de la captación máxima, y captación de BMIPPun 10% menor. Los umbrales óptimos con este cri-terio fueron 10% de la superficie de VI (sensibilidad= 69%, especificidad = 80%) y 25% para la superfi-cie de cada territorio coronario (sensibilidad = 77%y especificidad = 80%)103. Esta técnica muestra unaalta reproducibilidad interobservador y requiere me-nos experiencia que el análisis cualitativo o semi-cuantitativo. En este estudio se sugiere que la cap-tación de BMIPP podría predecir la extensión deldaño miocárdico con más precisión que la imagende perfusión en el IAM. Por tanto, en pacientes conIAM, el análisis cuantitativo de la relativa captaciónde BMIPP comparada con sestamibi en reposo pa-rece un interesante procedimiento para identificarmiocardio viable y predecir la recuperación funcio-nal tras la revascularización.

En pacientes a los que se realizó SPECT reposocon MIHA y SPECT reposo / reinyección con 201talioprevio a la práctica de angioplastia, se vio que el ha-llazgo de patrones discordantes entre SPECT MIHAy perfusión con 201talio presentó mayor especificidady valor predictivo positivo que las imágenes de re-distribución con talio (p < 0,05) en la valoración dela recuperación de la contractilidad segmentaria,aunque no hubo diferencias cuando se comparó conlas imágenes de reinyección (aunque hubo tenden-cia a una mayor especificidad para los hallazgos delpatrón discordante)99.

Trazadores emisores de positrones

Se han empleado emisores de positrones, sobretodo 18F-FDG, utilizando tecnología SPECT congammacámaras con colimadores de alta energía(para detectar fotones de 511 KeV), como un méto-do alternativo para la valoración del metabolismo yla viabilidad miocárdicas. Esta técnica busca la ven-



taja de los estudios con PET a la hora de predecirla existencia de viabilidad, evitando el inconvenien-te de la misma, es decir, el alto coste de la explora-ción y la falta de disponibilidad de la técnica. Eltiempo de semidesintegración del 18F es relativa-mente largo (unas 2 horas) permitiendo la realiza-ción de estudios en laboratorios sin necesidad dedisponer in situ de un ciclotrón, obteniéndose bue-nas calidades de imagen104.

Hay estudios que demuestran una buena correla-ción entre PET y SPECT con 18F-FDG, con valoresentre 90%-94%105-107, si bien este grado de concor-dancia es menor cuando se analizan los segmentosasinérgicos o disinérgicos (76%-80%)107, 108.

En estudios prospectivos de pacientes isquémicossometidos a revascularización, también se ha visto queel SPECT con 18F-FDG puede identificar a aquellos enlos que la fracción de eyección mejora tras la revascu-larización, dependiendo dicha mejoría de la presenciade mayor número de segmentos viables (3 o más)109.

Sandler y cols.110 han descrito un método de imá-genes simultáneas isotópicas duales realizando es-tudio de estrés con 99mTc-sestamibi y reposo con18F-FDG, seguido por una adquisición de ventanadual, con una buena exactitud diagnóstica para de-tectar cardiopatía isquémica (96%), siendo útil parala valoración, tanto de la perfusión como de la viabi-lidad95.

Actualmente se están empleando gammacámarasque usan una técnica denominada detección de coin-cidencia molecular, un sistema de cámara SPECT condetector dual situados opuestos 180o, que potencial-mente permitiría una mayor precisión en la localizaciónde los eventos de aniquilación positrón-electrón, con loque podría mejorar la resolución y precisión de las imá-genes SPECT. En un estudio reciente111 que compara-ba la viabilidad por esta técnica con el PET, se encon-tró una alta especificidad en segmentos disinérgicos(80%) y en segmentos hipoperfundidos (81%), si biensu sensibilidad fue pequeña (55% y 57%, respectiva-mente). Posiblemente, el empleo de técnicas de co-rrección de atenuación no uniforme, pueda mejorar sig-nificativamente estos resultados a la hora de determinarla viabilidad miocárdica112.

TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DEPOSITRONES EN LA VALORACIÓN DE LAVIABILIDAD MIOCÁRDICA

La tomografía de emisión de positrones (PET) seha convertido en la técnica de referencia para el es-tudio de la viabilidad miocárdica en pacientes confunción ventricular reducida113-115. En la práctica clí-nica la viabilidad se detecta fundamentalmente me-diante dos estudios de imagen en la misma sesión:un estudio de perfusión, y otro de metabolismo.

Para el estudio de perfusión se emplean diferen-tes trazadores de flujo: rubidio-82, amonio N-13, CO2marcado con oxígeno-15 o agua marcada con oxí-geno-15, siendo el más utilizado el amonio marcadocon N-13, dada la mejor calidad de imagen. Dichostrazadores tienen la capacidad potencial de propor-cionar datos cuantitativos de flujo y determinar lacuantía de tejido perfundible dentro de los segmen-tos de miocardio disfuncionantes.

En el estudio de metabolismo los diferentes tra-zadores pretenden valorar la captación de ácidosgrasos (palmitato marcado con carbono-11), el me-tabolismo aerobio (acetato marcado con carbono-11), o el consumo de glucosa (18F-fluordesoxigluco-sa, 18F-FDG). En situación normal los ácidos grasosson el principal sustrato del miocito. En situacionesde hipoxia, la célula cardíaca utiliza preferentemen-te la glucosa. Puede ocurrir que en estas situacio-nes exista un bajo nivel de producción energética,suficiente para mantener la adecuada función con-tráctil de la célula. La presencia de viabilidad celu-lar implica, por un lado, cierto grado de integridadde las estructuras fundamentales de la célula, comoel sarcolema, el retículo sarcoplásmico, y la mem-brana celular, y por otro, que no existan cambiosirreversibles en la configuración de las proteínas nihipercontracción isquémica de los miocitos. Paraello se requiere un nivel de perfusión crítico, por de-bajo del cual no puede mantenerse la viabilidad ce-lular.

El trazador más empleado en la práctica clínica esel 18F-FDG. Se ha demostrado en muchos estudiosque la presencia de un patrón discordante de au-mento de captación de FDG en relación con el flujosanguíneo en regiones de perfusión reducida («mis-match») indica miocardio viable (fig. 5). En el meta-análisis de Bax y cols.62 se reunieron un total de 12series de pacientes sometidos a PET con 18F-FDGantes de ser revascularizados. La sensibilidad de es-ta técnica en la predicción de la recuperación de lacontractilidad tras la revascularización osciló entre el71%-100%, y la especificidad entre 38%-91%. Cuan-do se consideraron los 322 pacientes de todas lasseries, los valores medios de sensibilidad y especi-ficidad fueron del 88% y 73% respectivamente. Esdecir, de media hay aproximadamente 12% de seg-mentos (que en algunas series llegaría casi al 30%),que aunque captan 18F-FDG no recuperan su con-tractilidad. Entre las diferentes explicaciones que sehan dado a este hecho se encuentran: 1) revascula-rización incompleta; 2) infartos intra o periprocedi-miento; 3) presencia de captación fundamentalmen-te en zonas subepicárdicas más que en subendo-cárdicas, que no modifican sustancialmente la con-tractilidad regional tras la revascularización, y 4) in-capacidad de distinguir zonas de metabolismo ae-robio de aquéllas con metabolismo anaerobio

Flujo Metabolismo

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(potencialmente menos recuperables tras la revas-cularización), ya que ambas zonas podrían captarglucosa como sustrato metabólico.

La presencia de patrón discordante perfusión /metabolismo no sólo predice la recuperación dela contractilidad tras revascularización, sino que di-cha recuperación resulta en un aumento tangible ypredecible de la fracción de eyección116 que se tra-duce en una mejoría del pronóstico de los pacien-tes117-119. La mejoría de la fracción de eyección de-pende del número de segmentos consideradoscomo viables116, 120-122.

El empleo de ácido palmítico marcado con carbo-no-11 en la detección de miocardio viable ha sido li-mitado, debido a lo irregular de su captación.

En algunos estudios se ha comparado el acetatomarcado con carbono-11 con 18F-FDG para la de-tección de miocardio viable por PET. En el estudio deGropler y cols.123 el análisis de las curvas ROC indi-có que la estimación del metabolismo oxidativo fuemejor que el metabolismo de la glucosa a la hora depredecir la recuperación funcional (p < 0,02), pre-sentando también unos mejores valores predictivospositivos y negativos (67% vs 52% y 89% vs 81%,respectivamente, p < 0,01).

Otro método para estudiar la viabilidad miocárdicamediante PET es el empleo de rubidio-82 analizandosu cinética de eliminación dentro del segmento dis-funcionante. Permite en un solo estudio analizar per-fusión y viabilidad. El rubidio-82 queda retenido enlas células normales, mientras que se lava rápida-mente en ausencia de viabilidad124, 125. Además esteradiotrazador puede obtenerse de un generadortransportable, no siendo necesario disponer de ci-clotrón en la instalación PET.

En conclusión, la PET es el mejor método para eldiagnóstico de miocardio viable. Sin embargo tiene elinconveniente de su alto coste y de su falta de dispo-nibilidad. Por otro lado, algunos protocolos con talio yla cuantificación con derivados tecneciados puedenalcanzar una alta precisión diagnóstica comparadacon la PET, siendo más económicos y accesibles. Portanto, los estudios PET deberían limitarse a aquellospacientes en los que interese a toda costa la posibili-dad de revascularización sin que los estudios con ta-lio o tecnecio hayan podido demostrar viabilidad.

VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN LADETECCIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA

La ventriculografía isotópica puede emplearse en lavaloración de la función sistólica pre y postrevascula-rización. En el campo de la viabilidad miocárdica, laventriculografía isotópica con estrés puede poner demanifiesto la reserva contráctil. Se ha empleado ven-triculografía isotópica con nitratos para comprobar siel aumento del flujo coronario produce o no mejoríade la contractilidad ventricular en pacientes isquémi-cos, aunque no es bien conocida su eficacia en cuan-to a la predicción de recuperación funcional.

Igualmente se ha empleado dosis bajas de dobuta-mina a la hora de demostrar la presencia de reservacontráctil conservada en zonas de disfunción grave126.No obstante, incluso a dosis bajas, la dobutamina pue-de provocar isquemia miocárdica que potencialmentepodría infraestimar la presencia de miocardio viable.

En conclusión esta es una técnica menos utilizadaclínicamente que el resto de pruebas isotópicas, en

Figura 5.—Estudio de PET realizado en un paciente sin sobre-carga oral de glucosa. Patrón discordante o «mismatch» suges-tivo de viabilidad. En los cortes tomográficos se observa un de-fecto de flujo en las caras inferior y lateral, que presentan unahipercaptación relativa de 18F-FDG en el estudio de metabolismo.Cortesía del Prof. Dr. J. L. Carreras.

Flujo Metabolismo



la determinación de la viabilidad miocárdica, y dehecho, no es considerada por la SEC dentro de lasguías sobre cardiología nuclear, como indicaciónclase I en el estudio de la viabilidad, si bien sería unmétodo idóneo para efectuar un correcto seguimien-to de la función ventricular en pacientes con enfer-medad arterial coronaria.

CONCLUSIONES

La detección de viabilidad miocárdica es de tras-cendental importancia en el contexto de la cardiopa-tía isquémica, fundamentalmente cuando existe malafunción ventricular. La PET es la técnica de referenciapara el estudio de viabilidad miocárdica, pero su altocoste y escasa disponibilidad, obligan a utilizar otrastécnicas alternativas. En la práctica clínica habitual lasdos técnicas que suelen emplearse son las basadasen estudios de ecocardiografía de estrés y en estu-dios isotópicos (fig. 6). Los diferentes trabajos quecomparan ambas técnicas (fig. 7) evidencian una ma-yor especificidad en la valoración de la viabilidad dela ecocardiografía de estrés sobre los estudios isotó-

picos de perfusión, aunque éstos muestran una ma-yor sensibilidad, lo cual debe ser tenido en cuenta pa-ra elegir en cada caso lo más idóneo.

La aplicación de gated-SPECT asociada o no a laadministración de dosis bajas de dobutamina, pue-de aportar datos de función ventricular y aumentar laespecificidad de los estudios de perfusión sin detri-mento significativo de su sensibilidad.

Con respecto a la ecocardiografía los estudios iso-tópicos presentan una más fácil interpretación y unamayor variabilidad interobservador además de noestar influenciados por la existencia de mala venta-na acústica que dificulte la interpretación de los es-tudios ecocardiográficos.

Es posible que en un futuro próximo, el empleo degammacámaras con técnicas de detección de coin-cidencia molecular junto con técnicas de correcciónno uniforme de la atenuación y el empleo de nuevostrazadores permitan el estudio de la viabilidad mio-cárdica con valores de sensibilidad y especificidadsimilares a los del PET.

Independientemente de la identificación de viabi-lidad de forma exclusiva, en la práctica clínica, sonde gran interés los estudios de perfusión estrés / re-poso con adquisición gated, en pacientes con car-diopatía isquémica, porque permiten a la vez obte-ner datos de extensión y localización de la isquemia,extensión, localización y grado de viabilidad del in-farto y estado de la función ventricular, variables to-das ellas de gran importancia en la valoración delpronóstico de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Braunwald E y Kloner RA: The stunned myocardium: prolon-ged, post-ischemic ventricular disfunction. Circulation 1982;66: 1146-9.

CRITERIOS DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA EN LAS PRUEBAS DE MEDICINA NUCLEAR

I. Perfusión con 201Talioa) Defecto fijo con captación ≥ 50% sobre la máxima.b) Captación normal en imágenes post-estrés.c) Redistribución completa o parcial (> 50% del pico de máximo

contaje) en imágenes tardías.d) Reperfusión de defecto fijo tras reinyección.e) Captación paradójica.

II. Perfusión con Tecneciadosa) Defecto de perfusión en reposo ≥ 30-40% de la captación má-

xima.b) Reversibilidad en la perfusión estrés/reposo, en los segmentos

disfuncionantes.

III. Estudio de perfusión con adquisición sincronizada conECG (GATED-SPECT)

a) Presencia de engrosamiento sistólico y/o movimiento parietalen áreas hiperfundidas.

b) Mejora de contractilidad (reserva inotrópica) tras bajas dosis deDBT.

IV. Estudios PETa) Patrón de discordancia («mismatch») perfusión/metabolismo.

Figura 6.—Criterios diagnósticos de viabilidad miocárdica de lasdiferentes pruebas de Medicina Nuclear. DBT: dobutamina.

Figura 7.—Valores de sensibilidad y especificidad de diferentespruebas de detección de miocardio viable. Modificado de Bax ycols.62

Sensibilidad Especificidad100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0PET 18F-FDG 201TI- reiny 99mTc MIBI Eco DBT201TI- rep./redist.

39



2. Bolli R: Mechanism of myocardial stunning. Circulation 1990;82: 723-38.

3. Rahimtoola SH: A perspective on three large multicenter ran-domized clinical trials of coronary bypass surgery for chronicstable angina. Circulation 1985; 72: 123-35.

4. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J1989; 117: 111-21.

5. Elefteriades J, Tolis GJ, Levi E, Mills L y Zaret B: Coronary ar-tery bypass. grafting in severe left ventricular dysfunction: ex-cellent survival with improved ejection fraction and functionalstate. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1411-7.

6. Dilsizian V, Bonow R, Cannon R y cols.: The effect of coronaryartery bypass grafting on left ventricular systolic function atrest: evidence for preoperative subclinical myocardial ische-mia. Am J Cardiol 1988; 61: 1248-54.

7. Brundage B, Massie B y Botvinick E: Improved regional ven-tricular function after successful surgical revascularization. JAm Coll Cardiol 1984; 3: 902-8.

8. Rozanski A, Bernard D, Gray R y cols.: Preoperative predic-tion of reversible myocardial asynergy by postexercise radio-nuclide ventriculography. N Engl J Med 1982; 307: 212-3.

9. Bonow R: The hibernating myocardium: implications for manage-ment of congestive heart failure. Am J Cardiol 1995; 75: 17A-25A.

10. Auerbach, MA, Schoder H, Hoh C, Gambhir SS, Yaghoubi S,Sayre JW y Silverman DI: Prevalence of myocardial viability asdetected by positron emission tomography in patients with is-chemic cardiomyopathy. Circulation 1999; 99: 2921-6.

11. Emond M, Mock M, Davis K y cols.: Long-term survival of me-dically treated patients in the Coronary Artery Surgery (CASS)Registry. Circulation 1994; 90: 2645-57.

12. Di Carli M, Davidson M, Little R y cols.: Value of metabolicimaging with positron emission tomography for evaluatingprognosis in patients with coronary artery disease and leftventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994; 73: 527-33.

13. Bolognese L, Cerisano G y Bounamici P: Influence of infarct-zone viability on left ventricular remodeling after acute myo-cardial infarction. Circulation 1997; 96: 3353-59.

14. Schneider CA, Helmig AK, Baer FM, Horst M, Erdmann E ySechtem U: Significance of exercise-induced ST-segment ele-vation and T-wave pseudonormalization for improvement offunction in healed Q-wave myocardial infarction. Am J Cardiol1998; 82: 148-53.

15. Bodi V, Sanchis J, Llacer A, Insa L, Chorro FJ y López-Meri-no V: ST-segment elevation on Q leads at rest and during exer-cise: Relation with myocardial viability and left ventricular re-modeling within the first 6 months after infarction. Am Heart J1999; 137: 1107-15.

16. Watanabe S, Kawamura Y, Watanabe Y, Tanaka K, Takei Y,Ejiri N y Shimada K: Viability of Q-wave infarcted myocardiumwith restored positive and persistent negative T waves afteroptimal revascularization compared with dobutamine stressechocardiography. Am J Cardiol 2000; 85: 31-6.

17. Almohammad A, Norton MY, Mahy IR, Patel JC, Welch AE, Mi-kecz P y Walton S: Can the surface electrocardiogram beused to predict myocardial viability? Heart 1999; 82: 663-7.

18. Kornowski R, Hong MK y Gepstein L: Preliminary animal andclinical experiences using an electromechanical endocardialmapping procedure to distinguish infarcted from healthy myo-cardium. Circulation 1998; 98: 1116-24.

19. Kornowski R, Hong MK y Leon MB: Comparison between leftventricular electromechanical mapping and radionuclide per-fusion imaging for detection of myocardial viability. Circulation1998; 98: 1837-41.

20. Candell Riera J, Castell Conesa J, Jurado López JA, Lópezde Sá E, Nuño de la Rosa JA, Ortigosa J y Valle Tudela V: Guíasde actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología.Cardiología nuclear: bases técnicas y aplicaciones clínicas.Rev Esp Cardiol 1999; 52: 957-89.

21. Dilsizian V, Arrighi JA, Diodati JG, Quyyumi AA, Alavi K, Ba-charach SL y cols.: Myocardial viability in patients with chro-nic coronary artery disease: comparison of 99mTc-sestamibiwith 201thallium reeinjection and (18F)fluorodeoxyglucose. Cir-culation 1994; 89: 578-87.

22. Altehoefer C, Von Dahl J, Buell U, Uebis R, Kleinhans E, Han-rath P. Comparison of 201thallium single photon emission to-mography after rest injection and fluorodeoxyglucosa positronemision tomography for assessment of myocardial viability inpatients with chronic coronary artery disease. Eur J Nucl Med1994; 21: 37-45.

23. Sawada SG, Almman KC, Muzik O, Beanlands RS, Wolfe ER,Gross M y cols.: Positron emission tomography detects evi-dence of viability in rest 99mTechnetium Sestamibi defects. JAm Coll Cardiol 1994; 23: 92-8.

24. Grupo de Trabajo de Cardiología Nuclear. Valoración de laviabilidad miocárdica mediante 99mtecnecio isonitrilo y 201ta-lio. Resultados del protocolo multicéntrico español. Rev EspCardiol 1997; 50: 320-30.

25. Lebowitz E, Greene MV, Fairchild R, Bradley Moore P, AtkinsHL, Ansari AN y cols.: 201Thallium for medical use I. J NuclMed 1975; 16: 151-155.

26. Bradley-Moore PR, Lebowitz E, Greenee MW, Atkins HL y An-sari AN. 201Thallium for medical use II: Biologic behavior. JNucl Med 1975; 16: 156-60.

27. Atkins HL, Budinger TF, Lebowitz E, Ansari AN, Greene MW,Fairchild RG y cols.: Thallium-201 for medical use III: humandis-tribution and physical imaging properties. J Nucl Med1977; 18: 133-138.

28. Gibson RS, Watson DD, Taylor GJ y cols.: Prospective as-sessment of regional myocardial perfusion before and aftercoronary revascularization surgery by quantitative 201thallium-scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 804-15.

29. Brunken R, Schwaiger M, Grover-McKay M, Phelps M, TillischJ y Schelbert H. Positron emission tomography detects tissuemetabolic activity in myocardial segments with persistent tha-llium perfusion defects. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 557-67.

30. Tamaki N, Yonekura Y, Yamashita K y cols.: Relation of left ven-tricular perfusion and wall motion with metabolic activity inpersistent defects on 201thallium tomography in healed myo-cardial infarction. Am J Cardiol 1988; 62: 202-8.

31. Kiat H, Berman DS, Maddahi J y cols.: Late reversibility of to-mographic myocardial 201thallium defects: an accurate mar-ker of myocardial viability. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1456-63.

32. Dilsizian V, Rocco TP, Freedman NM y cols.: Enhanced de-tection of ischemic but viable myocardium by the reinyectionof thallium after stress-redistribution imaging. N Engl J Med1990; 323: 141-6.

33. Bonow RO, Dilsizian V, Cuocolo A y Bacharach SL. Identifi-cation of viable myocardium in patients with chronic coronaryartery disease and left ventricular dysfunction. Comparison ofthallium scintigraphy with reinjection and PET imaging with18F-Fluorodeoxyglucose. Circulation 1991; 83: 26-37.

34. Marin Neto JA, Dilsizian V, Arrighi JA, Perrone Filardi P, Ba-charach SL y Bonow RO: Thallium scintigraphy comparedwith 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography forassessing myocardial viability in patients with moderate ver-sus severe left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1998; 82:1001-7.

35. Vanoverschelde JLJ, D’Hont AM, Marwick T, Gerber B, KockM, Dion R y cols.: Head-to-head comparison of execise-re-distribution-reinjection thallium single photon emission tomo-graphy and low dose dobutamine echocardiography for pre-diction of reversibility of chronic left ventricular ischemicdysfunction. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 432-42.

36. Arnese M, Cornel JH, Salustri A, Maat AP, Elhendy A, ReijsAEM y cols.: Prediction of improvement of regional left ventri-



cular function after surgical revascularization: a comparison oflow dose dobutamine echocardiography with 201Tl SPECT.Circulation 1995; 91: 2748-52.

37. Haque T, Furukawa T, Takashashi M y Kinoshita M. Identifica-tion of hibernating myocardium by dobutamine stress echo-cardiography: comparison with 201thallium reinjection ima-ging. Am Heart J 1995; 130: 553-63.

38. Mori T, Minamiji K, Kurogane H y cols.: Rest-injected thallium-201 imaging for assessing viability of severe asynergic re-gions. J Nucl Med 1991; 32: 1718-24.

39. Ragosta M, Beller GA, Watson DD y cols.: Quantitative planarrest redistribution 201Tl imaging in detection of myocardial via-bility and prediction of improvement in left ventricular functionafter coronary bypass surgery in patients with severely de-pressed left ventricular function. Circulation 1993; 87: 1630-41.

40. Udelson J, Coleman P, Metherall J y cols.: Predicting recoveryof severe ventricular dysfunction: comparison of resting scin-tigraphy with 201thallium and 99mTc sestamibi. Circulation1994; 89: 2552-61.

41. Dilsizian V, Perrone-Filardi P, Arrighi JA y cols.: Concordanceand discordance between stress-redistribution-reinjection andrest-redistribution thallium imaging for assessing viable mio-cardium. Comparation with metabolic activity by positronemission tomography. Circulation 1993; 88: 941-52.

42. Galassi AR, Centamore G, Fiscella A y cols.: Comparison ofrest-redistribution 201thallium and reinjection after stress-re-distribution for the assessment of myocardial viability in pa-tient with left ventricular dysfunction secondary to coronary ar-tery disease. Am J Cardiol 1995; 75: 436-42.

43. Inglese E, Brambilla M, Dondi M y cols.: Assessment of myo-cardial viability after thallium-201 reinjection or rest-redistribu-tion imaging: a mulicenter study. J Nuc Med 1995; 36: 555-63.

44. Burns R, Galligan L y Wright L: Thallium infusion scintigraphyimproves detection of viable myocardium [Abstract]. Circula-tion 1990; 82 (Supl. III): III-544.

45. Tartagni F, Fallani F, Corbelli C y cols.: Detecting hibernatingmyocardium with SPECT and thallium-glucose-insulin infu-sion. J Nucl Med 1995; 36: 1377-83.

46. He Z, Darcourt J, Guignier A y cols.: Nitrates improve detec-tion of ischemic but viable myocardium by 201thallium reinjec-tion SPECT. J Nucl Med 1993; 34: 1472-7.

47. Beanlands R, Dawood F, Wen W y cols.: Are the kinetics oftechnetium-99m methoxyisobutyl isonitrile affected by cellmetabolism and viability? Circulation 1990; 82: 1802-14.

48. Okada R, Glover D, Gaffney T y cols.: Myocardial kinetics of99mtechnetium hexakis-2-methoxy-2-methylpropyl-isonitrile.Circulation 1988; 77: 491-8.

49. Freeman I, Grunwald A, Hoory S y Bodenheimer M: Effect of co-ronary occlusion and myocardial viability on myocardial activityof 99mtechnetium-sestamibi. J Nucl Med 1991; 32: 292-8.

50. Piwnika-Worms D, Krounage JF y Chiu ML: Uptake and reten-tion of hexakis (2-methoxyisobutyl isonitrile) technetium (I) in cul-tured chick myocardial cells. Mitochondrial and plasma mem-brane potential dependance. Circulation 1990; 82: 1626-36.

51. Maurea S, Cuolo A, Pace L, Nicolai E, Nappi A y Imbriaco M:Left ventricular dysfunction in coronary artery disease; com-parison between rest-redistribution 201thallium and resting99mtechnetium methoxyisobutyl isonitrile imaging. J Nucl Car-diol 1994; 1: 65-72. 167.

52. Marzullo P, Sambuceti G y Parodi 0: The role of sestamibi scin-tigraphy in the radioisotopic assessment of myocardial viabi-lity. J Nucl Med 1992; 33: 1925-30. 168.

53. Marzullo P, Parodi O, Reisenhofer B y cols.: Value of rest201thallium/ 99mtechnetium sestamibi scans and dobutamineechocardiography for detecting myocardial viability. Am JCardiol 1993; 71: 166-72.

54. Altehoefer C, Kaiser HJ, Doerr R, Feinendegen C, Beilin I, Ue-bis R y cols.: 18Fluorine deoxyglucose PET for assessment ofviable myocardium in perfusion deffects in 99mTc-MIBI SPET:a comparative study in patients with coronary artery disease.Eur J Nucl Med 1992; 19: 334-42.

55. Dilsizian V, Arrighi JA, Diodati JG, Quyyumi AA, Alavi K, Ba-charach SL y cols.: Myocardial viability in patients with chro-nic coronary artery disease: comparison of 99mTc-sestamibiwith 201thallium reeinjection and (18F) fluorodeoxyglucose. Cir-culation 1994; 89: 578-87.

56. Cuocolo A, Pace L, Ricciardelli B, Chiariello M, Trimarco B,Salvatore M. Identification of viable myocardium in patientswith chronic coronary artery disease: comparison of 201tha-llium scintigraphy with reinjection and 99mtechnetium-methox-yisobutylisonitrile. J Nucl Med 1992; 33: 505-11.

57. Dondi M, Tartagni F, Fallani F, Fanti S, Marengo M, DiTomma-so I y cols.: A comparison of rest sestamibi and rest-redistri-bution thallium single photon emission tomography: possibleimplications for myocardial viability detection in infarcted pa-tients. Eur J Nucl Med 1993; 20: 26-31.

58. Altehoeffer C, Von Dahl J, Biedermann M, Uebis R, Beilin I,Sheehan F y cols.: Significance of deffect severity in 99mtech-netium-MIBI SPECT at rest to assess myocardial viability:comparison with fluorine-18FDG PET. J Nucl Med 1994; 35:569-74.

59. Dakik HA, Howell JF y Lawrie GM: Assessment of myocardialviability with 99mTc-sestamibi tomography before coronary by-pass graft surgery: Correlation with histopathology and pos-toperative improvement in cardiac function. Circulation 1997;96: 2892-8.

60. Maes AF, Borgers M, Flameng W, Nuyts JL, Van de Werf F,Ausma JJ, Sergeant P y Mortelmans LA: Assessment of myo-cardial viability in chronic coronary artery disease using99mtechnetium sestamibi-SPECT. Correlation with histoligicand positron emission tomographic studies and functional fo-low-up. J Am Coll Cardiol 1997; 29 (1): 62-8.

61. Medrano R, Lowry RW, Young JB, Weilbaecher DG, MichaelLH, Afridi I y cols.: Assessment of myocardial viability with99m Tc-Sestamibi in patients undergoing cardiac transplanta-tion. A scin-tigraphic/pathological study. Circulation 1996; 94:1010-1017.

62. Bax JJ, Wijns W, Cornel JH, Visser FC, Boersma E y Fioretti PM,Accuracy of currently avaible techniques for prediction of func-tional recovery after revascularization in patients with left ven-triculr dysfunction due to chronic coronary artery disease: com-parison of pooled data. J Am Coll Cardiol 1997; 30(6): 1451-60.

63. Soufer R, Dey H, Ng C y Zaret B: Comparison of sestamibi sin-gle-photon emission computed tomography for estimating leftventricular myocardial viability. Am J Cardiol 1995; 75: 1214-9.

64. Arrighi JA, Ng CK, Dey HM, Wakers FJ y Soufer R: Effect ofleft ventricular function on the assessment of myocardial via-bility by 99mtechnectium sestamibi and correlation with posi-tron emission tomography in patients with healed myocardialinfarcts or stable angina pectoris, or both. Am J Cardiol 1997;80(8): 1007-13.

65. Sawada S, Allman K, Muzik O y cols.: Positron emission to-mography defects evidence of viability in rest 99mtechnetiumsestamibi defects. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 92-8.

66. Von Dahl J, Altehoefer C, Biedermann M, Uebis R y Buell U:Hanrath I 99mTechnetium methoxy-isobutyl isonitriles as a tra-cer of myocardial viability: a quantitative comparison with F-18 fluorodeoxyglucose in 100 patients with coronary artery di-sease [Abstract]. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 283A.

67. Candell-Riera J, Castell-Conesa J, González JM y Roselló-Ur-gell J: Eficacia del SPECT miocárdico esfuerzo-reposo con99mTc-MIBI en la predicción de la recuperabilidad de la fun-ción contráctil postrevascularización. Resultados del protoco-lo multicéntrico español. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 903-10.

41



68. Matsunari I, Fijino S, Taki J, Senma J, Aoyama T, WakasuguiT y cols.: Myocardial viability assessment with 99mtechnetium-te-trofosmin and 201thallium reinjection in coronary artery di-sease. J Nucl Med 1995; 36: 1961-7.

69. Nicolai E, Cuocolo A, Acampa W, Varrone A, Pace L y Salva-tore M: Exercise-test 99mTc tetrofosmin SPECT in patients withchronic ischemic left ventricular dysfunction: direct compari-son with 201Tl reinjection. J Nucl Cardiol 1999; 6 (3): 270-7.

70. Galassi AR, Tamburino C, Grassi R, Foti R, Mammana C, Vir-gilio A, Licciardello G, Musumeci S y Giuffrida G: Comparisonof 99mtechnetium-tetrofosmin and 201thallium single photonemission computed tomographic imaging for the assessmentof viable myocardium in patients with left ventricular dysfunc-tion. J Nucl Cardiol 1998; 5(1): 56-63.

71. Matsunari I, Fujino S, Taki J, Senma J, Aoyama T, Wakasu-gi T, Hirai J, Saga T, Yamamoto S y Tonami N. Quantitativerest 99mtechnetium tetrofosmin imaging in predicting func-tional recovery after revascularization: comparison withrest-redistribution 201thallium. J Am Coll Cardiol 1997; 29(6):1226-33.

72. Gray W y Gewirtz H: Comparison of 99mTc-teboroxime with tha-llium for myocardial imaging in the presence of a coronary ar-tery stenosis. Circulation 1991; 84: 1796-807. 188.

73. Stewart R, Schwaiger M, Hutchins G y cols.: Myocardial cle-arance kinetics of 99mtechnetium SQ30217: a marker of regio-nal myocardial blood flow. J Nucl Med 1990; 31: 1183-90.

74. Hendel R, McSherry B y Leppo J: Comparison of teboroximeand thallium for the reversibility of exercised-induced myo-cardial perfusion defects. Am Heart J 1993; 126: 856-62.

75. Oudiz RJ, Smith DE, Pollak AJ, Mena I, Shapiro SM, GinztonLE y Narahara KA: Nitrate-enhanced 201thallium single-photonemission computed tomography imaging in hibernating myo-cardium. Am Heart J. 1999; 138(2 Pt 1): 206-9.

76. Antonopoulos A, Georgiou E, Kyriakidis M, Nikolopoulos D,Toutouzas P y Proukakis C: Early postexercise 201thallium rein-jection after sublingual nitroglycerin augmentation: effects ondetection of myocardial ischemia and/or viability. Clin Cardiol1998; 21(6): 419-26.

77. He ZX, Medrano R, Hays JT, Mahmarian JJ y Verani MS: Ni-troglycerin-augmented 201Tl reinjection enhances detection ofreversible myocardial hypoperfusion. A randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled trial. Circulation 1997; 95:1799-805.

78. Bisi G, Sciagrà R, Santoro GM, Rossi V y Fazzini PF: 99mTech-netium-sestamibi imaging with nitrate infusion to detect viablehibernating myocardium and predict recovery. J Nucl Med1995; 36: 1994-2000.

79. Sciagrà R, Bisi G, Santoro GM, Agnolucci M, Zoccarato O yFazzini P: Influence of the assessment of defect severity andintravenous nitrate administration during tracer injection onthe detection of viable hibernating myocardium with data-ba-sed quantitative technetium 99m-labeled sestamibi single-pho-ton emission computed tomography. J Nucl Cardiol 1996; 3:221-30.

80. Pereztol O, Valdés JA, Batista JF, López D, Sánchez E y Pé-rez B: Comparación de las imágenes de 99mTc-MIBI reposo y99mTc-MIBI NTG SPET: posibles implicaciones en la detecciónde la viabilidad miocárdica. Rev Esp Med Nucl 1996; 4: 221-227.

81. Flotats A, Carrió I, Estorch M, Bernà Ll, Catafau AM, Marí Cy cols.: Nitrate administration to enhance the detection ofmyocardial viability by 99mtechnetium tetrofosmin single-pho-ton emission tomography. Eur J Nucl Med 1997; 24: 767-773.

82. Bisi G, Sciagrà R, Santoro GM, Zerauschek F, Fazzini PF. Su-blingual isosorbide dinitrate to improve 99mtechnetium-teboro-xime perfusion defect reversibility. J Nucl Med 1994; 35: 1274-1278.

83. Nicolai E, Cuocolo A. Pace L y cols.: Assessment of systolic wallthikening using 99mtechnetium methoxyisobutylisonitrile in pa-tients with coronary artery disease: relation to 201thallium scinti-graphy with re-injection. Eur J Nucl Med 1995; 22: 1017-22.

84. Quaife R y Corbett J: The presence of segmenta1 thickeningby gated sestamibi SPECT predicts rest 201Tl segmenta1 via-bility [Abstract]. Circulation 1994; 90: 1-11.

85. Wahba FF, Dibbets-Schneider P, Bax JJ, Bavelaar-Croon CD,Zwinderman AH, Pauwels EK y Van der Wall EE: Detection ofresidual wall motion after myocardial infarction by gated99mtechnetium tetrofosmin SPET: a comparison with contrastventriculography. Eur J Nucl Med 2001; 28(4): 514-21.

86. Levine MG, McGill CC, Ahlberg AW, White MP, Giri S y Sha-reef B: Functional assessment with electrocardiographic ga-ted single-photon emission computed tomograph improvesthe ability of 99mtechnetium sestamibi myocardial perfusionimaging to predict myocardial viability in patients undergoingrevascularization. Am J Cardiol 1999; 83: 1-5.

87. González P, Massardo T, Muñoz A, Jofré J, Ribera A, Jovano-vich J y cols.: Is the addition of ECG gating to 99mtechnetiumsestamibi SPET of value in the assessment of myocardial via-bility? An evaluation based on two-dimensional echocardio-graphy following revascularization. Eur J Nucl Med 1996; 23:1315-22.

88. Chua T, Kiat H, Germano G, Maurer G, van Train K, FriedmanJ y Berman D: Gated 99mTc MIBI for simultaneous assessmentof stress myocardial perfusion, postexercise regiomnal ventri-cular function and myocardial viability. Correlation with echo-cardiography and rest 201thallium scintigraphy. J Am Coll Car-diol 1994; 23: 1107-1114.

89. Seok Nam Yoon, Dong Soo Lee, June-Key Chung y MyungChul Lee: Comparative study of single-injection, single-acqui-sition 99mTc-MIBI gated SPET and stress-rest perfusion SPETfor the evaluation of myocardial viability after bypass surgeryin coronary artery disease. Eur J Nucl Med 2000; 27: 1747-53.

90. Snapper HJ, Shea NL, Konstam MA, Oates E y Udelson JE:Combined analysis of resting regional wall thickening andstress perfusion with electrocardiographic-gated technetium99m-labeled sestamibi single-photon emission computed to-mography: prediction of stress defect reversibility. J Nucl Car-diol 1997; 4: 3-10.

91. Everaert H, Vanhove C y Franken PR: Low-dose dobutaminegated single-photon emission computed tomography: com-parison with stress echocardiography. Eur J Nucl Med 2000;27: 413-8.

92. Everaert H, Vanhove C y Franken PR: Assessment of perfu-sion, function, and metabolism after infarction with a combi-nation of low-dose dobutamine tetrofosmin gated SPECT andBMIPP SPECT imaging. J Nucl Cardiol 2000; 7: 29-36.

93. Yoshinaga K, Morita K, Yamada S, Komuro K, Katoh C, Ito Y,Kuge Y, Kohya T, Kitabatake A y Tamaki N: Low-dose dobuta-mine electrocardiograph-gated myocardial spect for identifyingviable myocardium: comparison with dobutamine stress echo-cardiography and PET. J Nucl Med 2001 Jun; 42 (6): 838-44.

94. Berman D, Kiat H, Friedman J, y cols.: Separate acquisitionrest 201thallium/ stress 99mtechnetium sestamibi dual-isotopemyocardial perfusion single photon emission computed to-mography: a clinical validation study. J Am Coll Cardiol 1993;22: 1455-64.

95. Matsuno K, Kuwabara Y, Watanabe S, Kuroda T, Mikami Y, Fu-jii K, Saito T y Masuda Y: Detection of myocardial viabilityusing rest-redistribution 201thallium imaging in a stress 99mTc-tetrofosmin/rest 201thallium dual-isotope protocol. Nucl MedCommun 2001 Feb; 22(2): 165-73.

96. Van der Wall EE, Heindendal GAK, Den Hollander W, Weste-ra G y Roos JP: Metabolic myocardial imaging with 123I-hep-tadecanoic acic in patients with angina pectoris. Eur J NuclMed 1981; 6: 391-6.



97. Henrich MM, Vester E, Von der Lohe E y cols.: The compari-son of 2-18F-2-deoxiglucose and 15-(orto-123I-phenyl)-penta-decanoic acid uptake in persisting defects on 201thallium to-mography in miocardial infarction. J Nucl Med 1991; 32:1353-7.

98. Hansen CL, Corbett JR, Pippin JJ y cols.:123Iodone phenyl-pentadecanoic acid and single photon emission somputeredtomography in identifying left ventricular regional metabolicabnormalities in patients with coronary artery disease. J AmColl Cardiol 1988; 12: 78-87.

99. Marie, PY, Angioi M y Danchin N: Assessment of myocardialviability in patients with previous myocardial infarction byusing single-photon emission computed tomography with anew metabolic tracer: [I-123]-16-iodo-3-methylhexadecanoicacid (MIHA) Comparison with the rest-reinjection 201thalliumtechnique. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1241-8.

100. Tamaki N, Kawamoto M, Yonekura Y y cols.: Regional meta-bolic abnormality in relation to perfusion and wall motion inpatients with myocardial infarction: assessment with emissiontomography using an iodinated branched fatty acid analog.J Nucl Med 1992; 33: 659-67.

101. Hamb AS, Dobbeleir A y Franken PR: SPECT-generated co-lour-coded polar maps to quantify 99Tcm-MIBI and 123I-BMIPPuptake in chronically dysfunctional myocardium. Comnpari-son with coronary anatomy and wall motion. Nuc Med Com-mun 1997; 18: 1135-47.

102. Dobbeleir A, Hamb AS y Franken PR: Influence of methodo-logy on the presence and extent of mismatching between99mTc-MIBI and 123I-BMIPP in myocardial viability studies. JNucl Med 1999; 40: 707-14.

103. Hamb AS, Vervaet A, Dobbeleir A, Dendale P y Franken PR:Prediction of functional outcome by quantification of sesta-mibi and BMIPP after acute myocardial infarction. Eur J NuclMed 2000; 27: 1494-500.

104. Thorley PJ, Beacock DJ, Trickett CA y Sivananthan UM:18FDG SPECT to assess myocardial viability: initial experien-ce at a hospital remote from a cyclotron. Nucl Med Commun2000; 21(8): 715-8.

105. Burt R, Perkins O, Oppenheim B y cols.: Direct comparisonof fluorine-18 FDG SPECT, fluorine-18-FDG PET and rest201thallium SPECT for detection of myocardial viability. J NuclMed 1995; 36: 176-9.

106. Chen EQ, MacIntyre WJ, Go RT y cols.: Myocardial viabilitystudies using fluorine-18-FDG SPET: a comparison with fluo-rine-18-FDG PET. J Nucl Med 1997; 38: 582-586.

107. Srinivasan G, Kitsiou AN, Bacharach SL y cols. 18Fluorodeo-xiglucose single photon emission computed tomography.Can it replace PET and thallium SPET for the assessment ofmyocardial viability? Circulation 1998; 97: 843-50.

108. Baxx JJ, Visser FC, Blanksma PK y cols.: Comparison ofmyocardial uptake of fluorine-18-Fluorodeoxiglucose imagedwith PET and SPET in dyssynergic myocardium. J Nucl Med1996; 37: 1631-6.

109. Baxx JJ, Cornel JH, Visser FC, Fioretti PM, Van Lingen A, Hui-tink JM, Kamp O, Nijland F, Roelandt JR y Visser CA: Pre-diction of improvement of contractile function in patients withischemic ventricular dysfunction after revascularitation byfluorine-18fluorodeoxiglucose single-photon emission com-puted tomography. J Am Coll Cardiol 1997; 30 (2): 377-83.

110. Sandler M, Videlefsky S, Delbeke D y cols.: Evaluation of myo-cardial ischemia using a rest metabolism/stress perfusion pro-tocol with fluorine-18 deoxyglucose/99mtechnetium MIBI anddual-isotope simultaneous-acquisition single-photon emissioncomputed tomography. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 870-8.

111. De Sutter J, De Winter F, Van de Wiele C, De Bondt P, D’Asse-ler Y y Dierckx R: Cardiac fluorine-18-fluorodeoxiglucose ima-

ging using a dual-head gamma camera with coincidence de-tection: a clinical pillot study. Eur J Nucl Med 2000; 24: 676-85.

112. Nowak B, Zimmy M, Schwarz ER, Kaiser HJ, Schaefer W, Rei-nartz P, Von Dahl J y Buell U: Diagnosis of myocardial viabi-lity by dual-head coincidence gamma camera fluorine-18-fluorodeoxiglucose positron emission tomography with andwithout non-uniform attenuation correction. Eur J Nucl Med2000; 27: 1501-8.

113. Schelbert H: Metabolic imaging to assess myocardial viabi-lity. J Nucl Med 1994; 35 (Supl): 8S-14S.

114. Bonow R, Berman D, Gibbons R y cols.: Cardiac positronemission tomography: a report for health professionals fromthe Committee on Advanced Cardiac Imaging and Techno-logy of the Council on Clinical Cardiology, American HeartAssociation. Circulation 1991; 84: 447-54.

115. Schelbert H, Bonow R, Geltman E, Maddahi J y SchwaigerM. Clinical use of positron emission tomography: position pa-per of the Cardiovascular Council of the Society of NuclearMedicine. J Nucl Med 1993; 34: 1385-8.

116. Tillisch JH, Brunken R, Marshall R, Schwaiger M, MandelkornM, Phelps M y cols.: Reversibility of cardiac wall-motion ab-normalities predicted by positron tomography. N Engl J Med1986; 314: 884-8.

117. Eitzman D, Al-Aouar Z, Kanter H y cols.: Clinical outcome ofpatients with advanced coronary artery disease after viabilitystudies with positron emission tomography. J Am Coll Cardiol1992; 20: 559-65.

118. Di Carli M, Davidson M, Little R y cols.: Value of metabolicimaging with positron emission tomography for evaluatingprognosis in patients with coronary artery disease and leftventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994; 73: 527-33.

119. DiCarli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, Brunken RC, Laks H,Phelps ME y cols.: Quantitative relation between myocardialviability and improvement in heart failure symptoms after re-vascularization in patients with ishemic cardiomyopathy. Cir-culation 1995; 92: 3436-44.

120. Maes A, Flameng W, Nuyts J y cols.: Histological alterationsin chronically hypoperfused myocardium: correlation withPET findings. Circulation 1994; 90: 735-45.

121. Von Dahl J, Eitzman DT, Al-Aouar ZR y cols.: Relation of re-gional function, perfusion and metabolism in patients with ad-vanced coronary artery disease undergoing surgical revas-cularitation. Circulation 1994; 90: 2356-66.

122. Maes A, Flameng W, Borgers M y cols.: Regional myocardialblood flow, glucose utilization and contractilile function befo-re and after revascularization and ultrastructural findings inpatients with chronic coronary artery disease. Eur J Nucl Med1995; 22: 1299-305.

123. Gropler RJ, Geltman EM, Sampathkumaran K, Pérez JE,Dchechtman KB, Conversano A, Sobel BE, Bergmann SR ySiegel BA: Comparison of carbon-11-acetate with fluorine-18-fluorodesoxiglucose for delineating viable myocardium bypositron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1993;22(6):1587-97.

124. Goldstein R: Kinetics of rubidium-82 after coronary occlusionand reperfusion. Assessment of patency and viability inopen-chest dogs. J Clin Invest 1985; 75: 1131-7.

125. Gould KL, Yoshida K, Hess MJ, Haynie M, Mullani N y Sma-lling RW: Myocardial metabolism of fluorodeoxyglucose com-pared to cell membrane integrity for the potassium analoguerubidium-82 for assessing infarct size in man by PET. J NuclMed 1991; 32: 1-9.

126. Coma-Canella I, Del Val Gómez M, Terol I, Rodrigo F y Cas-tro JM: Radionuclide studies in patients with stress-inducedST-segment elevation after acute myocardial infarction. J AmColl Cardiol 1994; 128: 459-65.

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