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Tecnicas Manuales en La Muneca
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TÉCNICAS MANUALES EN LA MUÑECA (2ª Parte)
Dr. José Mª Gil Vicent . GBMOIM
Técnicas para el quiste Sinovial
El quiste sinovial en la muñeca, también conocido como ganglión, es una
fuga de líquido sinovial a través de un estrecho conducto en un plano de
clivage o de relación interósea, que encuentra una zona débil en la fascia
profunda (el retináculo interóseo), por donde emerge hacia la zona superficial,
desplazando tendones, vasos o nervios en su recorrido y produciendo un
relieve en la piel que al palparlo nos indica que debajo hay una masa a tensión,
al aumentar también la tensión interósea.
A veces, en el plano profundo se produce un mecanismo de válvula entre los
tejidos contiguos, que permite salir el líquido, pero impide su retoro a la
articulación o al espacio interóseo, con lo que el quiste crece con los esfuerzos
que suponen mayor presión intraarticular, y cada vez su tamaño y su tensión
son mayores.
Su tratamiento muchas veces requiere de la cirugía, pero se debe intentar
antes su tratamiento conservador.
La punción evacuadora no siempre va bien, aunque en quistes muy pequeños
puede ser una solución si su evacuación va seguida de la destrucción de sus
paredes a punta de aguja (tratamiento percutáneo) y de inmovilización
compresiva durante unos días.
La reducción por presión se efectúa mediante presión reforzada con el pulgar
mientras se procede a la movilización pasiva de la articulación o articulaciones
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de procedencia del quiste, tal como hacen los prácticos y más de un curandero,
y que es la técnica preferida por nosotros.
En cuanto a la rotura brusca del mismo mediante contusión directa con un
objeto romo y pesado (el clásico golpe de “vademécum” de los médicos
antiguos), nos parece simplemente una “barbaridad”.
Técnicas para la articulación Radiocarpiana
Hay que considerar la articulación radiocarpiana como una articulación
multifuncional, al presentar relación con tres huesos del carpo, el escafoides, el
semilunar y el piramidal.
Sabemos que, como decía John Charnley, la posición funcional de esta
articulación se alcanza en ligera flexión palmar y ligera lateroflexión cubital, es
decir en la posición de dar la mano para estrecharla en el acto del saludo. Y
que bajo el punto de vista funcional ése debería ser el punto cero para
comenzar a medir los grados de desplazamiento en todos los sentidos. Pues
bien, aunque anatómicamente no se considere así, sí que lo tenemos que
hacer nosotros para evaluar tanto las disfunciones como la progresividad de la
mejoría alcanzada con los tratamientos. Esto exige un esfuerzo de imaginación
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por parte del terapeuta, pero no menos del que exige el considerar como punto
de inicio la llamada posición neutra.
A partir pues de la posición “funcional”, podremos considerar disfuncionales
las posiciones adquiridas de manera progresiva o traumática que alteren esta
relación ideal de reposo, convirtiendo uno o más de los movimientos posibles
en movimiento limitado, doloroso o limitado y doloroso.
En Medicina Ortopédica y Manual el tratamiento se efectúa mediante
bombeos terapéuticos que comienzan siendo “diagnósticos” en la primera fase
de su aplicación. Así se hace presa en la muñeca del paciente aplicando
nuestros pulgares en el dorso de los extremos de cúbito y radio y los dedos
índices en la cara palmar al mismo nivel, mientras con el resto de nuestras
manos abrazamos los bordes radial y cubital de la mano incluyendo pulgar y
meñique en cada lado.
Actuando de esta forma, mientras realizamos movilizaciones con ampliación
del recorrido articular, con el pulpejo de los dedos medios situado bajo la
primera fila de huesos del carpo, podremos corregir y variar la posición de cada
uno de ellos, menos del pisiforme que no tiene relación directa con el radio ni
con el ligamento triangular al estar en situación más anterointerna.
Estos movimientos y desplazamientos se realizan siempre en el sentido del
movimiento libre no doloroso (regla del no dolor y movimiento contrario de
Maigne).
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Antiguamente, en la Medicina Manual propia de los Balnearios (Forrest en
Leman, Carnot, Dagron, Ducroquet en Francia, o el mismo Ferrándiz en
España, etc), la articulación radiocarpiana se manipulaba sobre camilla o
banqueta de tratamiento (tal como muestra la figura adjunta, procedente del
propio Carnot).
Así, con el paciente y manipulador sentados de lado, el terapeuta sujetaba
con su mano cefálica el antebrazo sobre la camilla y con la caudal englobaba
la mano para arrastrarla en movimientos de flexoextensión, lateroflexión y
rotaciones combinados con tracción, pero sin presionar directamente sobre los
huesos de la primera fila del carpo, en cuyo restablecimiento posicional
espontáneo se confiaba, como resultado obvio del tratamiento.
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Técnicas para tratar las disfunciones de la articulación cúbito-carpiana.
He aquí un tema poco tratado en las publicaciones de nuestra Especialidad y
al que, a nuestro entender, no se le da la importancia debida. En efecto, en la
consulta diaria de un Centro de Asistencia Primaria Especializada son
numerosos los casos en que se requiere la atención del médico por
disfunciones del complejo cúbito-carpiano que cursan con dolor localizado en
dicho entorno y muchas veces con limitación de la movilidad de la muñeca.
Sabemos que existen anomalías estructurales de tipo congénito de la
relación radiocubital por dismetrías del cúbito en más o en menos, propias de la
deformidad de Madelung, con una sintomatología muy característica y una
radiología propia, pero que no son el caso que nos ocupa.
Muchas veces, sin embargo, sin existir alteraciones estructurales ni
antecedentes traumáticos previos que se recuerden, aparecen dolor y
limitación en las maniobras de flexoextensión y pronosupinación, otras al
efectuar lateroflexiones en sentido radial o cubital, o incluso en los
movimientos combinados, de intensidad y duración variable y de evolución
casi siempre imprevisible.
Ante tal sintomatología, y con unos datos radiológicos casi siempre
anodinos, se acaba sentando el diagnóstico inespecífico de “tendinitis” y
tratándola como tal (antininflamatorios por vía general y local, reposo,
inmovilización y en alguna ocasión hasta con infiltraciones), pero son muchas
las veces en que tales tratamientos fracasan, encronizándose entonces el
proceso y su sintomatología, sin que el médico llegue a encontrar una solución
adecuada.
No resulta raro, que estos pacientes, cansados de recurrir a su médico
habitual y a otros facultativos especialistas sin obtener resultado para su
dolencia, acaben acudiendo a un práctico, a un arreglahuesos o a un
curandero, aconsejados a su vez por otros usuarios decepcionados de la
Medicina oficial por los mismos motivos. Ni tampoco resulta tan extraño, que al
interrogar al paciente en otra visita mucho o poco tiempo después de nuestros
infructuosos tratamientos, el paciente nos informe de que se curó de su
dolencia tras haber acudido a la consulta de uno de estos terapeutas
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manuales, lo que no duda en asegurarnos ante nuestras muestras de
incredulidad y nuestra cara de estupidez.
Biomecánicamente, la mano mantiene una posición de reposo con la
muñeca en ligera flexión palmar y lateroflexión cubital. Es la clásica posición
que se mantiene al dar la mano para estrechar otra en el momento del saludo.
Precisamente el Prof. John Charnley, en su libro “El tratamiento Incruento de
las Fracturas de los Miembros”, recomienda dejar en tal posición la articulación
de la muñeca tras la reducción y escayolado de mano y antebrazo, en el
tratamiento de las fracturas distales del radio, para evitar complicaciones y
pérdidas de movilidad después de retirada la inmovilización y facilitar así una
mejor y más rápida rehabilitación de la misma.
Las razones biomecánicas para ello, son la disposición de los elementos
elásticos estabilizadores de la articulación y del arco transverso palmar, es
decir del canal carpiano, pues tal disposición se logra en la anatomía de la
mano porque todos los huesos del carpo tienen forma acuñada de arriba abajo,
como las piedras de un portal de arco. Por ello, cuando hay luxaciones de los
huesos del carpo, excepto en el caso del semilunar, siempre son luxaciones
dorsales. A ello contribuyen en gran manera los dos tensores del arco palmar,
representados por las dos bandas del ligamento transverso carpiano, también
conocido como retináculo palmar, de las que la más proximal parte del hueso
pisiforme y se inserta en el tubérculo del escafoides, mientras la más distal,
cruza a su vez el carpo yendo desde el tubérculo del hueso ganchoso hasta el
tubérculo del trapecio en el otro lado. Dos estructuras elásticas más salen del
hueso pisiforme para dirigirse desde allí, la primera al ganchoso, compartiendo
inserción con el ligamento antes descrito y la segunda a la base del 5º
metacarpiano, formando parte y reforzando en ese punto el tendón del cubital
anterior. Y todo este “complejo de resistencia elástica palmar” es puesto a
tensión por la acción del músculo cubital anterior, que insertándose en la base
del 5º metacarpiano, convierte al pisiforme en un hueso sesamoideo con
funciones flexoras de la articulación de la muñeca y estabilizadoras del arco
palmar a nivel carpiano.
Una nueva mirada a la biomecánica de la articulación de la muñeca nos
muestra que todos los movimientos de giro de la misma tienen lugar en torno al
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eje cubital, ya que el radio durante el movimiento de pronación del antebrazo
se desplaza en sentido ventral alrededor del cúbito por la acción del pronador
cuadrado y en sentido distal por la acción del pronador redondo arrastrando
consigo en este movimiento a los huesos de la primera fila del carpo y a todo el
carpo en general mientras retuerce y pone a tensión los fascículos del
ligamento triangular cubito carpiano, maniobra que se ve facilitada por la
decoaptación y el desplazamiento de las superficies articulares entre piramidal
y ganchoso, como también ocurre durante el movimiento de lateroflexión en
sentido radial, al ponerse a tensión los fascículos de este mismo ligamento.
Por esta disposición especial, y por la biomecánica propia de los músculos
del antebrazo, los mayores esfuerzos de la mano se hacen siempre en
dirección palmar y cubital (atornillar, dar golpes de martillo, forzar, tirar, etc) de
manera que podemos decir que la mano y la muñeca están poco preparadas
para realizar esfuerzos en flexión dorsal o en lateroflexión radial, movimientos
éstos, en los que se pierde, no sólo fuerza, sino también la precisión del gesto
y los mecanismos estabilizadores de defensa de la articulación, haciéndola
más vulnerable a los estiramientos de las estructuras elásticas antes indicadas,
que pueden dañarse por distensión, especialmente en sus puntos de inserción
perióstica, y también a las compresiones de las carillas articulares de los
huesos comprometidos por mecanismos de prensa para los que no están
preparados, produciéndose impactaciones de los mismos y generándose con
ello diversos tipos de disfunción.
Hemos analizado algunas de estas disfunciones y su sintomatología basada
casi siempre en dolores de difícil localización en cuanto a su área de extensión
y en restricciones de la movilidad sin llegar muchas veces a un grado de
rigidez, pero que son suficientes para limitar el movimiento requerido por un
determinado gesto articular que siempre acaba siendo doloroso.
La más frecuente y más difícil de tratar de estas disfunciones es la
impactación de los huesos piramidal y ganchoso, que convierte a estas dos
piezas móviles en un segmento rígido incapaz de descomponer la intensidad
de los movimientos de tracción y la dirección de los movimientos de rotación y
desplazamiento lateral y que genera un dolor por tracción, de doble localización
(proximal en la inserción del fascículo estiloido-piramidal del ligamento
triangular y distal en la inserción del interóseo entre ganchoso y 5º
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metatacarpiano) y también un dolor central por presión a la flexión cubital de la
muñeca, por sufrimiento de las superficies impactadas de piramidal y
ganchoso.
Su tratamiento en Medicina Ortopédica y Manual se realiza de manera
sumamente efectiva, mediante una manipulación que no difiere mucho de la
que viene siendo utilizada por “rebouteurs” y curanderos desde hace mucho
tiempo y que vamos a describir aquí.
Con el paciente sentado en el borde de la camilla y el médico frente al
mismo, el paciente estabiliza su brazo y codo pegándolos al lado del cuerpo
presentando al terapeuta la mano en supinación.
El médico valora la pronosupinación, ejerciendo al mismo tiempo una
tracción suave, y una vez alcanzada la pronación, sujeta la articulación con sus
dos manos con ambos pulgares en zona dorsal y el borde radial de ambos
dedos índices en la línea de pliegue de flexión en la cara palmar.
A continuación, y siempre con el brazo y codo pegados a la pared del tórax
del paciente, el médico lleva la mano hacia la línea media del cuerpo al mismo
tiempo que pone la articulación en flexión, ejerciendo una distracción articular
con los pulgares en sentido distal i los índices en sentido proximal, al tiempo
que se va situando la mano en flexión cubital hasta que aparecen los primeros
síntomas dolorosos o se observa un aumento del dolor existente.
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A continuación, y mientras mantenemos la tracción con los dedos,
desplazamos la mano hacia fuera, mediante rotación externa del brazo,
mientras la mano se inclina hacia el lado radial.
Se provoca así un momento de máxima tensión de las estructuras elásticas
del compatimento cúbito carpiano, en que el terapeuta situa el pulgar de la
mano del lado cúbital en posición más distal, exactamente sobre el hueso
ganchoso y a continuación, sin dejar la tracción y manteniendo la lateroflexión
radial (verdadera puesta en tensión del complejo cúbito-carpiano), imprime un
movimiento de flexión palmar seguido de una extensión rápida y ligeramente
forzada de la muñeca y un aumento de la presión del pulgar sobre el cuerpo del
hueso ganchoso que cede casi siempre a dicha presión, dejando oír un breve
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crujido, que no es otra cosa que la desimpactación de las superficies entre
ganchoso y piramidal, completándose así la maniobra manipulativa.
Finalmente, llevamos de nuevo la mano a la posición de inicio de la
maniobra, aprovechado para valorar la movilidad posible en pronación y en
supinación y la desaparición de los límites de “tope doloroso” de los
movimientos comprometidos en la disfunción.
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Técnica para la luxación del semilunar
El semilunar es el único hueso del carpo que puede luxarse en posición
palmar, pero se trata siempre de luxaciones traumáticas que requieren la
asistencia por parte de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
El resto son disfunciones y subluxaciones dorsales tributarias de tratamiento
por técnicas de Medicina Manual.
La sintomatología es de dolor central en la articulación radiocarpiana y
limitación dolorosa de la movilidad, principalmente en extensión y en pronación
forzada, aunque a veces también en flexión. La radiología de la muñeca no
suele dar imágenes valorables, y la presión del resalte del semilunar en su
zona dorsal suele ser dolorosa, pero lo que más destaca es la sensación de
cansancio local (“muñeca pesada”).
Para el tratamiento manual, partiendo de la misma posición de la maniobra
anterior y como la subluxación disfuncional de este hueso siempre es dorsal
(semilunar en situación posterior de los osteópatas), aplicando ambos pulgares
(uno reforzando la acción del otro) sobre el resalte que éste produce en la
superficie del dorso de la muñeca, se efectúa presión reductora al mismo
tiempo que efectuamos los movimientos de flexoextensión pasiva con un poco
de tracción. Es una maniobra muy sencilla y de escaso peligro.
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Manipulación del pisiforme
La situación en disfunción de este pequeño hueso es bastante frecuente. La
pone de manifiesto el dolor al apoyo de la eminencia hipotenar, y también
aparece al forzar de manera activa la lateroflexion cubital de la mano, sobre
todo si empuñamos una herramienta como es el caso de un martillo, al golpear
con éste.
La manipulación de elección en Medicina Manual es con el paciente en
decúbito supino en camilla, el médico se sitúa de pie a su lado en dirección a
los pies y apoya la mano del paciente en pronación al costado libre de su
cuerpo para sujetar con su mano cefálica el extremo cubital, mientras con el
dedo índice de la mano caudal oprime y arrastra el resalte del hueso semilunar
en la dirección deseada hasta lograr la puesta en tensión.
Alcanzada la puesta en tensión, la manipulación se realiza mediante la
combinación de un movimiento rápido de atrás a delante de la estiloides
cubital.