Técnicas quirúrgicas alternativas en el maxilar atrófico · Implantes cortos Se define como implante «corto» a aquel que tiene una longitud menor o igual a 7 mm. Tradicionalmente

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Estas técnicas incluyen regeneración ósea, implantes cigomáticos, elevacio-nes sinusales, distracciones alveolares o «split crest». El profesional necesita conocer las bases biológicas y biomecá-nicas de las mismas, sus indicaciones, ventajas e inconvenientes, para elegir la más favorable en función de las particu-laridades de cada caso.

A lo largo de los últimos años los tra-tamientos realizados mediante reha-bilitaciones implantosoportadas han permitido solventar problemas gene-rados por la ausencia de dientes, so-

bre todo de larga duración. Pero, en determinados casos, la reabsorción ósea inherente a las ausencias den-tales dificulta o imposibilita dichos tratamientos.

Para describir la disponibilidad ósea de la zona a tratar han sido propuestas numerosas clasificaciones, siendo la de Cawood y Howell2 y la de Lekholm y Zarb3 las más utilizadas (Tablas 1 y 2). El término atrofia se define como «la disminución en el tamaño o en el nú-mero, o en ambas cosas a la vez, de uno o varios tejidos que forman un órgano,

con la consiguiente disminución del volumen, peso y actividad funcional, a causa de escasez o retardo en el proceso nutritivo».

La pérdida ósea es mayor durante el primer año tras la extracción dental y progresa a lo largo del tiempo, produ-ciéndose una pérdida tanto en altura como en anchura1. Este fenómeno es variable e irreversible y de evolución desconocida.

El maxilar sufre una reabsorción de tipo centrípeta, por lo que aunque la altura residual pueda ser adecuada en ocasio-nes, la anchura no lo es habitualmente. En los sectores posteriores, es la altura la dimensión que se ve afectada en más ocasiones. Además, se ha observado que la utilización de prótesis removibles es un factor de riesgo por presentar ma-yor reabsorción3.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaImplantología12

Técnicas quirúrgicas alternativas en el maxilar atrófico

Este artículo explica las diferentes técni-cas quirúrgicas a utilizar en presencia de maxilares atróficos, que imposibilitan o

dificultan la correcta rehabilitación prostodón-cica con implantes.

Por María del Prado Arroyo1, María Fernández Galán2 y Juan Manuel Aragoneses Lamas3

1. Profesora Colaboradora en el Master de Implantología, Perio-doncia y Cirugía Bucal ISEO (Instituto Superior de Especialida-des Odontológicas), Universidad de Alcalá de Henares de Madrid (España).2. Profesora colaboradora en el Master de Implantología, Perio-doncia y Cirugía Bucal ISEO, Universidad de Alcalá de Henares.3. Vicerector Académico ISEO, Director del Máster de Cirugía, Pe-riodoncia e Implantología de la Universidad de Alcalá de Henares. Contacto: [email protected]

CLASIFICACIÓN DE CAWOOD Y HOWELLCLASE I Rebordes dentados

CLASE II Cresta alveolar postextracción

CLASE III Reborde alveolar con adecuada altura y anchura

CLASE IV Crestas en filo de cuchillo, con adecuada altura pero insufi-ciente anchura

CLASE V Reborde con inadecuada altura y anchura

CLASE VI Presencia de depresiones en los rebordes

Tabla 1

CLASIFICACION DE LEKHOLM Y ZARBTIPO 1 Presencia de cortical

homogénea

TIPO 2 Gruesa cortical con hueso medular denso

TIPO 3 Fina cortical con hueso medular denso

TIPO 4 Fina cortical con hueso medular esponjoso

Tabla 2



Posteriormente a la extracción dental, la actividad osteoclástica aumenta, provo-cando una reabsorción de los rebordes alveolares que conduce a una variación de estructuras anatómicas, entre las que se encuentran:

•Neumatización del suelo del seno maxilar: implica una disminución de la altura ósea y además cambios en su vascularización, pasando de ser centromedular a mucoperióstica, que es importante valorar en el mo-mento de la regeneración ósea.

•Disminución de la longitud y aumento del diámetro del canal nasopalatino4.

•Cambio en el patrón histomorfomé-trico óseo con reducción del compo-nente trabecular y de la tabla vesti-bular y menor cantidad y densidad ósea, sobre todo en mujeres5.

Todas estas alteraciones deben tenerse en consideración a la hora de planificar la cirugía implantológica.

Para solventar esta problemática surgen nuevos conceptos y tratamientos entre los que cabe destacar el uso de injertos óseos en bloques, particulados o combinados, con materiales de diferente origen (autó-logo, homólogo, heterólogo o aloplástico), elevaciones sinusales, utilización de im-plantes cortos, implantes cigomáticos, im-plantes pterigoideos, distracciones óseas, expansión crestal, técnicas quirúrgicas complejas como osteotomías de Lefort y protocolos protésicos como «all on four».

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura existente sobre las alternativas quirúrgicas al tra-tamiento convencional con implantes en el maxilar atrófico.

Técnicas quirúrgicas alternati-vas Implantes cigomáticosEste tratamiento está indicado cuando en los sectores anteriores hay suficien-te volumen óseo para permitir la colo-cación de entre 2 y 4 implantes, de al menos 10 mm de longitud y 4 mm de diámetro, pero existe una marcada re-absorción del maxilar posterior que im-pide la inserción de implantes en esta zona, de manera que se opta por su co-locación en el hueso cigomático, en la mayoría de las ocasiones bajo anestesia general. Tres son las técnicas quirúr-gicas descritas para llevar a cabo este procedimiento: a través del seno me-diante la realización de una ventana en la pared anterior, el procedimiento de la ranura sinusal7, o la colocación de im-plantes extrasinusales8.

Dichas técnicas no están exentas de com-plicaciones, siendo la más frecuente la aparición de patología sinusal9. La rehabi-litación protésica ha de ser correctamente diseñada para una adecuada distribución de las cargas sobre los implantes, sobre todo de los que presentan una marcada angulación10. El elevado porcentaje de éxi-to que indican los diferentes autores, de un 97,05%, está determinado por la correcta y cuidadosa selección de los pacientes11.

Implantes pterigoideosEn esta técnica quirúrgica, descrita por Tulasne, el implante pterigoideo pasa a través de la tuberosidad del maxilar, el proceso piramidal del hueso palatino, y es anclado en el proceso pterigoideo del esfenoides. De esta forma, se evita la necesidad de técnicas de regeneración o de extensiones distales en la prótesis. La inclinación de estos implantes va desde los 45° hasta los 70°, la longitud de los implantes mayores de 13 mm, con un diámetro de 3,75 a 4 mm. El re-sultado a largo plazo de este tratamiento es incierto; por el momento los estudios publicados son a 3 años, y puesto que las cargas que reciben no son axiales, la posible aparición de complicaciones prostodóncicas determinará el éxito del tratamiento a largo plazo.

Injertos óseosEn la actualidad, son varios los sustitu-tos óseos utilizados en la regeneración de los maxilares, desde el considerado como «gold standard», el injerto autólo-go, hasta los aloinjertos, xenoinjertos o incluso los materiales aloplásticos. Su utilización se basa siempre en los prin-cipios biológicos de osteogénesis, oste-oinducción y osteoconducción. El único de los injertos que posee estas tres pro-piedades osteogénicas es el autoinjerto, siendo las propiedades osteoconducti-vas de los aloinjertos un tema aún con-trovertido en la literatura.

La evidencia clínica ha demostrado la

efectividad de los tratamientos de au-mento de reborde en sentido transver-sal12 mediante la utilización de injertos autólogos en bloque en crestas con di-mensiones de al menos 2-3 mm, pero dichas técnicas no están exentas de complicaciones, principalmente la re-absorción del injerto, la morbilidad del sitio donante y la limitada cantidad dis-ponible. En cuanto a las regeneraciones en sentido vertical los criterios de éxito dependen de los distintos autores.

Con el fin de contrarrestar dichas des-ventajas surge la utilización de injertos de origen homólogo, que se clasifican según el tipo de procesado. La principal ventaja que presenta este material es la disponibilidad del mismo y la ausencia de complicaciones en relación con el sitio donante, así como su posible capa-cidad osteoinductora. Son muchos los autores que aluden a la problemática planteada en relación a su capacidad de transmisión de enfermedades (capaci-dad antigénica), pero son elevados los controles de calidad a los que estos ma-teriales están sometidos y esta desventa-ja es prácticamente hoy día inexistente.

Los injertos de origen heterólogo pre-sentan su mayor problemática en los tiempos de reabsorción, por lo que en muchas ocasiones se utilizan en combi-nación con otros materiales. A la hora de realizar un plan de trata-miento para restaurar correctamente la arquitectura ósea, se ha de determinar:

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Implantología 15

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

af-Anu_RevistaDentalTribune_(23,5x34,2cm).pdf 1 01/07/13 15:29


1) El tipo de injerto que será utilizado, lo cual depende de: la cantidad de hueso necesario y las expectativas del paciente13.

2) La técnica quirúrgica a seguir para optimizar la función y la apariencia del paciente, que dependerá de la morfología de la cresta. Así, ante un defecto en anchura, se realizará un injerto aposicional en sentido transversal; pero en una relación intermaxilar invertida o disminución de la distancia vertical, será necesario un injerto aposicional coronal u osteotomía de Lefort14.

Rasmusson y cols.15 evaluaron la estabi-lidad de los implantes colocados en hue-so maxilar tipo IV de Cawood y Howell, nativo e injertado (diferentes grupos: injerto autólogo tipo onlay, hueso parti-culado, elevación sinusal bilateral con hueso particulado, osteotomía de Lefort I con bloque óseo interpuesto) mediante radiografías periapicales y análisis de ra-diofrecuencia a través del índice ISQ. La supervivencia de los implantes fue del 98,5%, pero encontraron que la forma-ción y maduración ósea llevaba al menos 18 meses debido a la lenta remodelación y vascularización de los injertos.

Se ha observado que las técnicas de au-mento de los rebordes alveolares maxi-lares para la rehabilitación con implan-tes son tratamientos predecibles a largo plazo14,16.

Elevaciones sinusalesLa técnica descrita por Tatum me-diante un abordaje crestal y la crea-ción de una ventana en la pared late-ral del seno y posteriormente la téc-nica descrita por Summers mediante osteótomos o técnica transcrestal, han permitido la rehabilitación con implantes en sectores posteriores maxilares que presentaban reabsor-ción de los rebordes principalmente en sentido vertical (ápico-coronal), obteniendo resultados predecibles y estables en el tiempo, con unos porcentajes de supervivencia de los implantes algo superiores cuando la cresta residual es mayor o igual a 5 mm de altura (95%), que cuando se colocan sobre crestas menores de 5 mm (87%), independientemente de la utilización de material de relleno o no, y del tipo de relleno utilizado17. La utilización de proteínas óseas morfo-genéticas o factores de crecimiento ha demostrado potencial para incre-mentar el crecimiento óseo en estas técnicas, pero aún se necesitan más estudios que lo corroboren18.

La fusión entre hombre y máquina es uno de los motivos de la obra de Gi-ger, como se aprecia en esta pintura de 1980 denominada «NYC X, Chelsea Beasts» (100×70 cm, acrílico y tinta china sobre papel).


Implantes cortosSe define como implante «corto» a aquel que tiene una longitud menor o igual a 7 mm. Tradicionalmente se ha asociado este tipo a tasas de supervivencia más bajas en comparación con los de tamaño convencional; sin embargo, las mejoras en el diseño y superficie de los implan-tes han hecho que ahora tengan índices de éxito muy similares a los implantes de mayor longitud. Se ha observado que el aumento de diámetro es el parámetro más importante para disminuir el estrés mecánico transmitido al hueso en com-paración con el aumento de longitud. Especialmente en estos casos, en los que la proporción corono-radicular es desfavorable, es imprescindible realizar un diseño protésico adecuado que per-mita alcanzar el éxito esperado19.

Expansión crestal-corticoto-míaEsta técnica permite la colocación de implantes en rebordes que presentan dimensiones de 3 a 5 mm. Las mayores tasas de éxito se logran en maxilar su-perior debido a las características óseas que presenta, pero el principal proble-ma que plantea es la ubicación tridi-mensional de los implantes, sobre todo en el sector anterior maxilar, que no es la ideal para la rehabilitación protésica.

Es preciso contar con tablas vestibular y lingual con grosor mínimo de 1-1,5 mm, no estando fusionadas, para poder crear con fresa o piezoeléctrico una fractura

en tallo verde de los rebordes que per-mita la inmediata colocación de los im-plantes (con osteotomos o expansores roscados) y la posterior regeneración ósea del «gap»20.

Osteotomía de Lefort IEs un procedimiento quirúrgico com-plejo realizado por especialistas en cirugía maxilofacial en casos de gra-ves atrofias maxilares. El objetivo de esta técnica es mejorar la morfología

esquelética del paciente mediante la creación de una fractura de tipo Le-fort I, trasladando así el maxilar a una posición anterior, inferior o antero-inferior, dependiendo de la relación tridimensional de éste con respecto a la mandíbula.

Protocolo «all on four»No constituye en sí una técnica quirúr-gica, pero es una opción de tratamien-to protésico que se utiliza en pacientes edéntulos con reabsorción de los re-bordes y que rehúye la realización de procedimientos quirúrgicos más com-plejos como los mencionados anterior-mente, y sobre todo evita los costos y la morbilidad derivada de estos trata-mientos. Se basa en la colocación de 4 implantes: 2 anteriores y 2 posteriores, con determinada angulación, permi-tiendo así la rehabilitación con una prótesis completa21.

ConclusiónLas alternativas quirúrgicas para la rehabilitación implantológica del maxilar atrófico son varias. El éxito del tratamiento depende del conocimien-to por parte del profesional de todas ellas, lo que le permitirá realizar un adecuado plan de tratamiento adapta-do a cada caso concreto.

Implantología 17

Criaturas con pintura corporal en el 15 aniversario del Museo H.R. Giger.

Consulte las referencias en

© F

oto:

Bob

by C

. Alk

abes

Documents

Técnicas quirúrgicas alternativas en el maxilar atrófico · Implantes cortos Se define como implante «corto» a aquel que tiene una longitud menor o igual a 7 mm. Tradicionalmente