Corso di formazione per Consulenti Tecnici non specialisti in Medicina

Legale nei casi di colpa medica.L’accertamento del nesso di causalità.

dott. Michelangelo B. Casali

Schema della relazione

1) Una doverosa premessa

2) La causa in scienza forense

3) La metodologia dell’indagine causale in medicinaforense

4) Una causa versus tante concause

5) Ambito civile versus ambito penale

6) Indagine causale in ambito di sospetta malpracticesanitaria (sunto operativo)

1) Una doverosa premessa

Perché parlare di nesso di causa

La giustizia (di ambito civile o penale) dirime controversie(di diritto privato oppure di diritto pubblico) stabilendoobbligo di risarcimento oppure comminando pene, dopoaver identificato una condotta censurabile e dopo averpositivamente stabilito una relazione causale tra talecondotta ed un danno oppure un fatto reato.

Art. 40 CP: “… Nessuno può essere punito per un fattopreveduto dalla legge come reato, se l’evento […] da cuidipende la esistenza del reato, non è conseguenza dellasua azione od omissione. Non impedire un evento che siha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo…”.

Di conseguenza …

Ricostruita nel dettaglio la vicenda di pertinenteinteresse (condizione originaria, decorso e condizioneconclusiva), la fase pre/quantificativa della analisimedico/legale in tema di sospetta malpractice sisviluppa lungo due binari principali:

1) la critica della condotta professionale dei sanitaricoinvolti

2) l’indagine in merito alla causa dell’outcome delpaziente (acclarata una condotta colposa, ladomanda di rilievo è: la colpa è causa dell’outcomedel paziente?)

2) La causa in scienza forense

Senza troppa epistemologia, per la scienza forense la causa è:

1) L’antecedente necessario e sufficiente a produrrel’effetto (apporto di teoria condizionalistica)

2) L’antecedente validamente ricompreso all’internodi leggi di copertura* correntemente accettate(apporto di teoria nomologico/deduttiva + apportodi teoria di Kuhn)

3) L’antecedente validamente ricompreso all’internodi leggi di copertura* sottoposte a vaglio empiricoe non -ancora- falsificate (apporto di teoriafalsificazionistica)

3) La metodologia dell’indagine causale in medicina forense

La metodologia della indagine causale in medicina forense

1) È uguale in ambito civile ed in ambito penale (diverso è ilcriterio probatorio da porsi a valido fondamento di unapronuncia di condanna)

2) Si caratterizza per la ricerca di una causalità forte (versuscausalità clinica debole oppure ultradebole): imbarazzo dabagno pubblico

3) Prevede un percorso logico da causalità generale(antecedenti consimili possono determinare effetti consimili)a causalità individuale (quel preciso antecedente hadeterminato quel preciso effetto)

4) Impone un percorso multistep: definizione nel caso dispecie dei possibili antecedenti, selezione degli antecedentieffettivamente operanti nel caso di specie, eventualeripartizione quantitativa dell’onere causativo tra antecedentieffettivamente operanti

Il percorso logico da causalità generale a causalità individuale

Analisi preliminare di causalità generale) identificato unipotetico antecedente causale, definisco se un consimileantecedente potrebbe teoricamente determinare uneffetto consimile a quello prodottosi.

Strumento: criteri causali classici + leggi di copertura

Esito: analisi +) si procede allo step successivo; analisi -)nesso di causa inesistente

Commento: analisi di per sé probante se ad esitonegativo (stretta di mano ed infezione HIV); analisi di persé non probante se ad esito positivo (emotrasfusione edinfezione da HIV)

Il percorso logico da causalità generale a causalità individuale

Analisi successiva di causalità individuale) identificato unantecedente teoricamente idoneo a determinare un effettoconsimile a quello concretizzato, definisco se quel precisoantecedente è necessariamente intervenuto nella causazione(esclusiva o combinata) di quel preciso effetto.

Strumenti: contenuto e forza epidemiologica delle leggi dicopertura (leggi universali versus leggi frequentiste) + esclusionedi cause alternative + ragionamento controfattuale

Esito: pronunciamento in termini dicertezza/probabilità/possibilità improbabile/impossibilità

Commento: approdo a causalità individuale non sempreottenibile

Le leggi di copertura (1)

1) Nell’indagine medico/forense sono rappresentatedalle evidenze di letteratura scientifica

2) Devono essere valorizzate: la loro effettivadisponibilità (analisi di causalità generale), la loromaggiore o minore pertinenza (analisi di causalitàindividuale) e la loro forza predittiva (analisi dicausalità individuale)

3) Deve altresì essere valorizzata la loro provenienza:quale rivista? quale metodo sperimentaleadottato? quanta bibliografia indipendentesostanzialmente concorde?

Le leggi di copertura (2)

Ne esistono teoricamente di due tipi:

-leggi universali) stabiliscono la vigenza di relazionicausali nel 100% dei casi osservati (legge di Newton) esono dunque sufficienti ad acclarare (con certezza) ilnesso di causa anche nella vicenda di specie

-leggi frequentiste) stabiliscono la vigenza di relazionicausali in una percentuale di casi osservati inferiore al100% (leggi disponibili in medicina) e fornisconosolamente un contributo statistico alla ricostruzionedel nesso causale nella vicenda di specie

Le leggi di copertura (3): la forza predittiva (adattata da prof. MA Grandi)

Relazione causale nel 100% dei casi osservati (leggeuniversale): pronunciamento di certa attribuzioneRelazione causale in più del 50% dei casi osservati ed inmeno del 100% dei casi osservati (legge frequentista):pronunciamento medico/legale di probabilitàRelazione causale nel 50% dei casi osservati (leggefrequentista): pronunciamento di equi/possibilitàRelazione causale in meno del 50% dei casi osservati ed inpiù dello 0% dei casi osservati (legge frequentista):pronunciamento di possibilità improbabileRelazione causale nello 0% dei casi osservati (leggeuniversale): pronunciamento di certa esclusione

Le leggi di copertura (4): le leggi frequentiste

Nel singolo caso medico/forense, le leggi frequentistepossono ottenere un adattamento (potenziante odepotenziante) del proprio potere predittivo:

- in funzione del grado di effettiva pertinenza iniziale(letteratura tipicamente comprensiva di studi supopolazioni più o meno selezionate)

- all’esito di un percorso di identificazione/esclusionedi fattori causali alternativi (anch’essinecessariamente coperti da una propria leggefrequentista) operanti nel caso di specie

Un ulteriore contributo per l’analisi di causalità individuale: il ragionamento

controfattuale1) Il gioco di chi viene dopo: cosa sarebbe successo sel’antecedente commissivo non fosse realmente occorso? cosasarebbe successo se l’antecedente omissivo fosse statosostituito dal comportamento giuridico atteso?2) Contributo analitico tipicamente invocato nella evenienza dicausazione omissiva e solitamente scontato nelle evenienze dicausazione commissiva3) Contributo analitico nevralgico nelle vicende di presuntamalpractice sanitaria (ragionamento specificamente ritagliatosulla concretizzata evenienza di malpractice)4) Anche le definizioni controfattuali devono rientrare sottovalide leggi di copertura (si ricomincia il percorso)

Il destino del pronunciamento causale individuale

L’indagine causale proposta dal CT devecorrettamente intendersi come un contributo tecnicofornito al giurista. Il giurista mandante ha lapossibilità di integrare tale contributo tecnico con altripertinenti apporti a/tecnici e ha dunque l’opportunitàdi rifinire ulteriormente il pronunciamento globale,con approdo conclusivo a verità di valore logico e divalenza superiore a quelle acriticamente ricavatedall’operato del CT.

4) Una causa versus tante concause

Una causa versus tante concauseCausa: antecedente necessario e sufficiente a determinarel’effettoConcausa: antecedente necessario ma non sufficiente adeterminare l’effettoPer acclarare la responsabilità, in ambito forense rileva lanecessità dell’antecedente e non la sufficienza dello stesso. Art.41 CP: “… Il concorso di cause preesistenti o simultanee osopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissionedel colpevole, non esclude il rapporto di causalità tra l’azione ol’omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono ilrapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti adeterminare l’evento […] …”. In tal senso: non esistono concause,bensì solo cause! Utile comunque una approfondita disaminamedico/legale del costrutto causale per fornire un contributoutile alla decisione in merito alla dimensione del risarcimentooppure della pena.

5) Ambito civile versus ambito penale

Ambito civile versus ambito penale

1) Come detto più sopra, la metodologia di indaginecausale è la stessa

2) L’ambito penalistico considera acclarata unarelazione causale solo in presenza di un criteriologico di certezza o di probabilità molto elevata(probabilità prossima alla certezza)

3) L’ambito civilistico considera acclarata unarelazione causale in presenza di un criterio logicodi probabilità

4) Due ambiti con finalità e matrici probatorieassolutamente diverse

Miglior comprensione di una tabella già vista …

Relazione causale nel 100% dei casi osservati: pronunciamento dicerta attribuzione (valore penalistico + civilistico)Relazione causale in poco meno del 100% dei casi osservati:pronunciamento di probabilità prossima alla certezza (valorepenalistico + civilistico)Relazione causale in più del 50% dei casi osservati ed in meno del100% dei casi osservati: pronunciamento medico/legale diprobabilità (valore solo civilistico)Relazione causale nel 50% dei casi osservati: pronunciamento diequi/possibilitàRelazione causale in meno del 50% dei casi osservati ed in più dello0% dei casi osservati: pronunciamento di possibilità improbabileRelazione causale nello 0% dei casi osservati: pronunciamento dicerta esclusione

6) Indagine causale in ambito di sospetta malpractice (sunto operativo)

Indagine causale in ambito di sospetta malpractice

1) Dettagliata ricostruzione della vicenda di specifico interesse2) Figurazione degli antecedenti teoricamente operanti nel caso dispecie (cornice di causalità generale)3) Eventuale ricomprensione della acclarata condotta professionalecolposa all’interno degli antecedenti teoricamente operanti nel casodi specie4) Valutazione di causalità individuale con: positiva identificazionedegli antecedenti effettivamente operanti; definizione del poterepredittivo del pronunciamento causale tecnico (contributonumerico); ripartizione argomentata dell’onere causativo per singolaconcausa5) Identificata una condotta professionale colposa, esecuzione dispecifica indagine controfattuale (con annessa definizione del poterepredittivo)6) Mantenimento di stabile coscienza del limite investigativo

Indagine causale in ambito di sospetta malpractice (2)

La relazione consegnata al giurista deve essere unprodotto tecnico funzionalmente argomentato. Paredunque opportuno che l’intera indagine causalevenga adeguatamente illustrata all’interno dellarelazione consulenziale/peritale, con particolareattenzione:

-alle fonti bibliografiche

-ai coefficienti numerici ricavati dalla letteratura

-ai limiti della indagine condotta (ove presenti).

Indagine causale in ambito di sospetta malpractice (3)

Pare infine necessario:1) che la critica tecnica del potere predittivo di una relazionecausale sia condotta in riferimento alle sole categorie di:- certezza- probabilità molto elevata (prossima alla certezza)- probabilità- equipossibilità- possibilità improbabile- impossibilità2) che tali categorie abbiano un esplicito riferimento numerico3) che vengano abbandonate le poco intellegibili categorie delverosimile, del ragionevole, del compatibile, ecc.

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Legale nei casi di colpa medica.L’accertamento del nesso di causalità.

dott. Michelangelo B. Casali