Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey

PROFESIONALISMO EN MEDICINASISTEMA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE

COMPETENCIAS DE PROFESIONALISMO EN ALUMNOS DE LA CARRERA DE MEDICINA

XXI REUNIÓN DE INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS EN ESTUDIOS SOBRE

EDUCACIÓN AÑO 2003.

M.C. Claudia Hernández Escobar, M.C. Leticia Elizondo Montemayor, M.C. Antonio Dávila Rivas, L.P. Graciela Medina Aguilar, M.C. Angel Cid García,

M.C. Mary Ana Cordero, M.P.S.S. Luis Alonso González

Profesionalismo MedicinaSISTEMA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE COMPETENCIAS DE PROFESIONALISMO EN ALUMNOS DE LA CARRERA DE MEDICINA

Sección INTRODUCCIÓN1De acuerdo con lo establecido en el trabajo Profesionalismo en Medicina presentado en la XX Reunión de Intercambio de Experiencias en Estudios sobre Educación 2002, para aplicar el concepto de profesionalismo es necesario entender la naturaleza de una profesión y tener en consideración que precisamente el desarrollar profesionales –en el más amplio sentido del término- es uno de nuestros objetivos principales en la formación de los alumnos.

Los rápidos avances en el conocimiento en los últimos treinta o cuarenta años han cambiado la forma de ejercer todas las profesiones, pero ninguna de manera tan dramática como en la Medicina. El incremento en el “profesionalismo experto” se ha acompañado paralelamente del decremento en el“profesionalismo con compromiso social”. Esta es la situación en cual la profesión de la Medicina puede encontrarse actualmente: se ha distraído de sus propósitos públicos y comunitarios perdiendo su vocación distintiva (1).

En la Carrera de Medicina del Tec de Monterrey la revisión de nuestro proceso de enseñaza-aprendizaje nos llevó a reconocer que gran parte de las estrategias y la evaluación relacionadas con el desarrollo de habilidades, actitudes y valores pertenecían al currículo oculto de la Carrera. Por lo que, a través de la reingeniería de dicho proceso, establecimos el compromiso de reforzar el profesionalismo del alumno de la carrera de Medicina. Con lo anterior, nuestro objetivo es ser congruentes con la Misión del Sistema ITESM, la Misión de la Escuela de Medicina y el Perfil del Egresado y pretendemos contribuir -de alguna forma- en devolver a la Medicina su vocación distintiva.

Ante este gran reto, nace el Proyecto de Profesionalismo en la División Ciencias de la Salud, el cual está fundamentado en el Currículo 2001 basado en competencias de la Carrera de Medicina. En el trabajo de Profesionalismo en Medicina presentado en la RIEEE del año anterior compartimos la experiencia del establecimiento de las competencias de Profesionalismo por medio de un Comité de Revisión Curricular y subsecuentes trabajo colaborativo de profesores incluida el Comité Académico de la Escuela y el Comité de Profesionalismo, que permitieron determinar los niveles de desarrollo a lo largo de los cursos de la Carrera así como las acciones observables y su metodología de evaluación.

Para desarrollar en el alumno los aspectos de profesionalismo Médico los componentes que se determinaron de competencias emocionales, personales y profesionales del Currículo MC 2001 relacionados con el Profesionalismo Médico (anexo 1) son:

1. Desempeño del médico dentro del sistema de salud:Código de conducta profesional y reglamento de la institución. Conciencia de aspectos psicosociales y económicos de la práctica médica. Respeto a pacientes, colegas y personal de salud. Responsabilidad legal. Participación en los sistemas de salud

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. Responsabilidad del médico

. Apreciación del médico como: investigador, administrador y miembro de un equipo multiprofesional.

Pertenencia a la institución de salud. Apreciación del médico en el proceso del control de calidad. Internacionalización 2. Desarrollo personal, incorporación de actitudes y bases éticas:Autoaprendizaje. Conciencia de sí mismo: De la propia competencia; emocional; confianza en sí mismo Auto-regulación, autocuidado, autocontrol, adaptabilidad al cambio y administración del tiempo personal. Motivación: espíritu de superación (búsqueda de la excelencia, emprendedor); arte y cultura, iniciativa, innovación y creatividad. Trabajo colaborativo. Principios Éticos. Liderazgo. Desarrollo Sustentable. (Anexo 1)

Los niveles establecidos para el desarrollo de competencias abarcan el nivel principiante (P) que implica el que el alumno observa, imita y/o acata el comportamiento profesional de sus profesores; el nivel intermedio (I) durante el cual existe una mayor profundidad en los conceptos y el alumno racionaliza y conoce el por qué del comportamiento profesional que su paciente y la sociedad le demanda al médico para que finalmente en el nivel avanzado (A), lo interiorice y vuelva parte de su ser en prácticamente todas sus actividades de desarrollo profesional.

El proyecto de investigación educativa del desarrollo longitudinal de competencias de Profesionalismo pretende realizar la implantación del currículo 2001 con énfasis en Profesionalismo en distintas fases que abarquen el avance de un grupo de alumnos desde el inicio de sus actividades académicas en el primer semestre con revisiones de resultados cada año hasta finalizar una evaluación global del Proyecto al concluir sus estudios de la Carrera de Medicina después de 5 años y medio. De igual forma se plantea el análisis comparativo de este grupo de alumnos que durante un currículo por competencias con énfasis en Profesionalismo con aquellos grupos de alumnos que cursaron el currículo previo pero que participaron de las diversas actividades de difusión, capacitación, desarrollo y evaluación de competencias de Profesionalismo en diversas fases del Proyecto dependiendo del nivel año que cursaban de la carrera al inició de éste. (Anexo 2). Mediante el sistema de evaluación generado los resultados comparativos permitirán evaluar el proceso y determinar su validez en el desarrollo de competencias de Profesionalismo del alumno de la Carrera de Medicina.

Actualmente, el proyecto de investigación educativa se encuentra en su primera fase de difusión, inclusión, implementación y evaluación de grupo control. En este trabajo presentamos los resultados de la etapa previa de diseño del sistema de evaluación del desarrollo de las competencias de profesionalismo por los alumnos, lo cual incluirá al grupo control histórico y a los grupos de alumnos que cursarán los diferentes cursos en los cuales de forma longitudinal desarrollarán dichas competencias. El sistema de evaluación contempla la aplicación de un instrumento estandarizado de casos de profesionalismo con respuestas de opción múltiple para detección de casos de inadecuado y ejemplar desarrollo de competencias de Profesionalismo, para este la evaluación de los resultados de este examen se ha diseñado sistema de tabulación que pretende generar resultados objetivos y reproducibles lo cual ha sido factible a través de la consulta con expertos en ética y en educación. El desarrollo longitudinal de las competencias es evaluado por los profesores de cada materia a través de un instrumento de evaluación de desempeño global que es aplicado en los cursos través de un formato estandarizado.

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Sección

OBJETIVOS DEL PROYECTO2Como parte del Proyecto de Profesionalismo en Medicina, la fase de evaluación del grupo control tiene como objetivo generar un proceso de evaluación que permita la comparación de los grupos de alumnos que cursan el Currículo MC-2001 con énfasis en Profesionalismo con aquéllos que cursaron el currículo antiguo. Dicho proceso contempla diseñar un formato de evaluación estandarizado que permita detectar alumnos con áreas de oportunidad y ejemplar desarrollo de competencias de Profesionalismo; así como un examen de casos con respuestas opción múltiple que plantee situaciones donde es necesario el empleo de competencias de Profesionalismo y que, de igual manera, permita detectar el inadecuado, adecuado y ejemplar desarrollo de dichas competencias.

De esta forma, se propone una tabulación que permita evaluar el desempeño de los alumnos en esta evaluación con la intención no de emitir un juicio moral y/o ético sobre las decisiones que los alumnos han asumido y plasmado en sus respuestas a las preguntas planteadas en cada caso, sino el conformar una variable que permita ponderar el grado de habilidad del alumno para identificar, destacar y aplicar en su toma de decisiones los principios y responsabilidades profesionales que se han tratado de desarrollar durante su formación académica.

I. Objetivos del Proyecto Profesionalismo en Medicina

De manera breve, y para propósitos del presente trabajo, es necesario resaltar que dentro de los objetivos generales del Proyecto Profesionalismo en Medicina se encuentra el de diseñar un sistema de evaluación longitudinal mediante aplicación de examen con casos problema y el uso de formato estandarizado y participación de tutores que favorezca la retroalimentación inmediata en casos de inadecuado desarrollo de competencias profesionales. Este objetivo cobra singular importancia pues además de ser un instrumento que permitirá detectar alumnos con áreas de oportunidad para el desarrollo de comportamiento profesional, de este sistema de evaluación derivarán también la objetividad y reproducibilidad de los resultados del proyecto como investigación educativa.

II. Objetivos de Investigación Educativa Proyecto de Profesionalismo

El Proyecto de Profesionalismo estructurado como una investigación educativa en el que se realiza un estudio comparativo del desarrollo de Profesionalismo entre alumnos de la carrera de Medicina del Tec de Monterrey que cursa un currículo con énfasis en competencias de comportamiento profesional y un grupo de estudio histórico (grupo control) se ha propuesto para su desarrollo los siguientes objetivos generales y específicos.

Objetivo General:

Evaluar el proceso de desarrollo del currículo basado en competencias de Profesionalismo en los alumnos de la carrera de Médico Cirujano a través de la comparación de su evolución contra un grupo control

Objetivos Específicos:

Establecer si existe un mejor desarrollo de competencias de Profesionalismo en los alumnos de la carrera de médico cirujano que cursan un currículo con énfasis en competencias de Profesionalismo en comparación con aquéllos cuyo currículo está

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determinado por competencias pero sin enfoque especial en las relacionadas con el comportamiento profesional.

Validar el proceso de desarrollo gradual de competencias de Profesionalismo a partir del primer año de la carrera de Medico Cirujano, en el alumno que cursa un currículo con énfasis en competencias de comportamiento profesional.

Determinar la eficacia del proceso de difusión e inclusión de alumnos, directivos, profesores, personal de apoyo y todos los participantes en el desarrollo gradual de competencias de profesionalismo en el alumno de la Carrera de Médico Cirujano.

Valorar la trascendencia del proceso de apoyo a alumnos detectados -a través de la evaluación de los profesores de los cursos- con áreas de oportunidad en el desarrollo de competencias de Profesionalismo, mediante la participación longitudinal de tutores y el seguimiento de las resoluciones establecidas por del Comité de Profesionalismo.

Para alcanzar dichos objetivos, el Proyecto de Profesionalismo ha establecido una metodología específica que permite generar conocimiento científico con relación a la validez de procesos del desarrollo gradual de competencias de profesionalismo.

Sección

METODOLOGÍAS O ESTRATEGIAS3Durante el período 2001 a inicios del año 2003 se realizaron las actividades correspondientes a la etapa de diseño del Proyecto de Profesionalismo basado en el Nuevo Currículo de la Carrera de Médico Cirujano 2001 y en las competencias de Profesionalismo de aquí derivadas. Durante este proceso de diseño se definieron los elementos de difusión, capacitación e inclusión de alumnos, directivos, profesores y personal de apoyo que permitirán el desarrollo longitudinal de Competencias de Profesionalismo. Se establecieron las etapas del proyecto así como la planeación de las distintas actividades a realizar en cada una de estas etapas.

La adquisición de los diferentes niveles de cada competencia se observa a lo largo de los 5.5 años de carrera, de tal manera que aseguremos que exista un desarrollo longitudinal y progresivo de cada una. De igual forma, se vigila la integración horizontal de las competencias, es decir, la integración de niveles de competencias dentro de todas las materias que se cursan en un semestre o trimestre.

Debido a que en la mayor parte de las Competencias relacionadas con Profesionalismo el desarrollo depende de actitudes y valores que no pueden ser separados en niveles de adquisición a lo largo de los cursos de la Carrera de Medicina, se utiliza una metodología que implica que los alumnos de las materias de los primeros cuatro semestres de la Carrera imitarán de su profesor o acatarán el comportamiento Profesional esperado, posteriormente conocerán los principios que le dan sustento a estos elementos para, finalmente, en todos las rotaciones de Ciencias Clínicas en las cuales se tiene contacto directo de atención a pacientes, el alumno dará evidencia de haber interiorizado estos conceptos haciéndolos parte de su forma de ser profesional.

Diseño de Sistema de Evaluación longitudinal mediante el uso de formato estandarizado de casos basado en Competencias y de Examen de Casos Simulados con Respuestas de opción múltiple.

Durante el proceso de revisión y diseño del currículo se estableció la importancia de romper con los paradigmas en los métodos de evaluación; la necesidad de cambiar el sistema de evaluación para que

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realmente mida lo que queremos evaluar: competencias y desempeño. La evaluación no sólo determina el aprendizaje, expande los horizontes profesionales. La importancia de la evaluación basada en competencias radica en que mide, no solamente una gama muy amplia de conocimientos, habilidades y actitudes, sino su integración en la práctica médica ya que:

Evalúa lo que el estudiante hará en la vida real.

Evaluando con criterios de competencias, se facilita el proceso de acreditación.

Involucra al alumno en el proceso de evaluación, con lo cual se motiva y se prepara mejor.

Facilita el establecimiento de estándares confiables y válidos.

Está ligada a otras tendencias de evaluación formativa, favoreciendo abordajes que estimulan una reflexión más profunda de la relación entre la educación y la práctica.

El Comité Académico y el Comité de evaluación de la Escuela de Medicina han definido las Competencias relacionadas con el Profesionalismo (Desempeño del médico dentro del sistema de salud y desarrollo personal, incorporación de actitudes y bases éticas) e identificado sus acciones observables y como parte de los objetivos del proyecto profesionalismo se dieron a la tarea de generar un prototipo de Formato de Evaluación de Profesionalismo para su uso en los cursos a lo largo de la carrera en los cuales se desarrollen estas competencias. (Anexo 3).

Después de varios meses de trabajo colaborativo, con apoyo en la revisión de la literatura y la asesoría de expertos en ética y docencia, se ha diseñado un sistema de evaluación estandarizado basado en competencias para implementar a lo largo de los cursos de toda la carrera y de esa forma asegure que al finalizarla, el estudiante habrá adquirido todas las competencias que le permitirán desempeñarse como profesional médico. Apoyados en las recomendaciones del Consejo para la Acreditación de la Educación Médica de Graduados (ACGME) se decidió que dicho formato de evaluación estaría basado en la calificación global del desempeño real (2)

Juntamente con este sistema de evaluación se generó un sistema paralelo basado en un examen escrito con casos simulados donde es necesaria la aplicación de competencias de Profesionalismo. De la misma manera que en el diseño del formato estandarizado, en trabajo colaborativo con expertos y basados en la revisión de la literatura se diseñó este examen escrito que tiene las siguientes ventajas: permite evaluar un área específica del conocimiento médico, permite la comparación entre alumnos y grupos de alumnos, permite la identificación de fortalezas y debilidades de los alumnos en cada curso del programa curricular y facilita la identificación del desarrollo de competencias que pueden ser mejoradas además de ser una herramienta con ventajas en la sencillez para ser generada y aplicada (2)

Para obtener resultados reproducibles, objetivos y comparables entre los grupos de alumnos en estudio se genera mediante la metodología anteriormente mencionada un sistema de tabulación que permite la evaluación de las habilidades de los alumnos para identificar, destacar y aplicar las Competencias de Profesionalismo con las características buscadas, es decir, información objetiva, veraz y reproducible.

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Sección

RESULTADOS Y CONCLUSIONES4Durante la primera fase del Proyecto de Profesionalismo se diseñó el formato estandarizado de evaluación basado en el sistema de calificación global anteriormente explicado el cual presentamos a manera de anexo.

Como resultado hemos encontrado que dicho sistema de evaluación de calificación global posee ventajas sobre otros sistemas de evaluación en que los evaluadores juzgan habilidades de categorías generales (habilidades para el cuidado del paciente, conocimiento médico, habilidades de comunicación e interpersonales) y en que las calificaciones se obtienen retrospectivamente basados en impresiones generales colectados en un período de tiempo (un semestre, una rotación clínica, etc). Este formato estandarizado se debe utilizar para hacer evaluaciones de fin de rotaciones clínicas o semestres de materia y como un sumario de las habilidades observadas durante días, semanas o meses. Otra ventaja de este sistema es que permite generar una calificación numérica con comentarios para obtener un juicio útil acerca del desempeño del estudiante (2).

Sin embargo, encontramos algunas desventajas que nos lleva a tener en fase de prueba este sistema de evaluación. Dichas áreas de oportunidad incluyen:

1. La subjetividad del sistema cuando los evaluadores no son capacitados adecuadamente;

2. El sesgo de las calificaciones cuando los evaluadores de manera inapropiada hacen juicios severos o evitar utilizar los extremos de la escala de calificaciones;

3. La reproducibilidad de los resultados se logra fácilmente en lo que se refiere a conocimientos y más difícilmente para habilidades interpersonales y de comunicación.

Esto nos lleva a concluir que a pesar de las ventajas que este sistema ofrece, esta forma de evaluación requiere tiempo para validación y capacitación de los evaluadores para mejorar la reproducibilidad de la evaluación del desempeño de los alumnos (3). El Comité académico y de Profesionalismo de la Escuela de Medicina estará trabajando en suplir dichas áreas de oportunidad mediante la creación y diseño de talleres de capacitación, diseño de la escala de calificación y la comprobación científica de la reproducibilidad de los datos según el sistema de evaluación propuesto.

De la misma manera, y basados en casos simulados propuestos por la ACGME y ABIM se produjo el examen por casos problema con respuestas múltiples basados en la técnica de evaluación de examen escrito con respuestas de opción múltiple (Anexo 4). Además, se diseñó un formato de validación para la revisión objetiva del formato de evaluación por casos y la posterior validación estadística del mismo. Ambos documentos se presentan en este trabajo a manera de anexos.

Actualmente, ambos elementos del sistema de evaluación se encuentran en fase de validación estadística con los resultados obtenidos al recién haber sido aplicados al grupo control

Basados en el Proyecto de Profesionalismo Médico y en el Charter de Profesionalismo Médico de la Asociación Americana de Medicina Interna (ABIM Foundation), la ACP-ASIM Foundation y la Federación Europea de Medicina Interna, se ha propuesto una tabulación que permita la objetivación de los exámenes por casos. Como anteriormente se ha mencionado, esta tabulación permite evaluar el desempeño de los alumnos en sus evaluaciones con la intención no de emitir un juicio sobre sus

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decisiones, sino ponderar su habilidad y capacidad de aplicar las competencias de Profesionalismo en el proceso de toma de decisiones.

Al estar basados en los documentos anteriores, es indispensable el evaluar la identificación y discusión tanto de los tres principios fundamentales, así como de las responsabilidades profesionales en cada uno de los casos. En la evaluación de los casos se sugiere consultar la Carta Médica publicada por la ABIM (3,4) para especificar sobre los aspectos a considerar en cada uno de los principios y/o responsabilidades profesionales que se está evaluando, así se facilitará el análisis de las respuestas del alumno y su ponderación.

Al final de cada caso se obtendrá una puntuación total que servirá como instrumento para el estudio y comparación entre las distintas generaciones de alumnos, al igual que una ponderación final de toda la prueba. De esta manera se contará también con un instrumento para el estudio comparativo entre el grupo de estudio histórico del Proyecto de Profesionalismo de la Escuela de Medicina del Tec de Monterrey y las generaciones subsecuentes. (Anexo 5)

Sección

CAPITALIZACIÓN5Los sistemas de evaluación del desarrollo de las competencias de profesionalismo como parte de la primera fase del proyecto de investigación educativa, recién han sido implementados en una generación de alumnos que corresponden al grupo de estudio histórico o control. Los alumnos de este grupo histórico finalizaron en Julio de 2003 sus estudios de medicina al haber cursado un currículo que no ha enfatizado de manera explícita el desarrollo de las competencias de comportamiento profesional. A través de los resultados de esta fase se realizará la validación estadística de estos instrumentos y serán motivo de trabajos y publicaciones subsecuentes que deberán incluir el estudio comparativo de estos resultados con relación a los de los alumnos que cursan el currículo MC 2001 con énfasis en competencias de profesionalismo. La experiencia que se obtenga en estas fases podrá ser extrapolada a otras áreas de enseñanza-aprendizaje en las cuales se requiera evaluar en relación a competencias de desempeño en sistemas del desarrollo profesional del alumno, así como al desarrollo personal, actitudes y bases éticas.

Sección

FUENTES CITADAS Y REFERENCIAS61. Swick HM. Toward a normative Definition of medical Professionalism. Acad Med.

2000;75:612-616.

2. ACGME/ABMS. Toolbox of Assessment Methods. 2000;1.1:11

3. ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical Preofessionalism in the New Millennium: A Physician Charter. An Int Med 2002;136:243-246

4. Medical Professionalism Project. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Lancet. 2002;359:520-522

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Referencias:

5. Van Luijk SJ. Assesing profesional bahaviour and the role of academic advice at the Maastricht Medical School. Med Teach. 2000;22:168-172

6. Gingburg S, Regehr G. Context, Conflict, and Resolution: A new conceptual framework for evaluating Professionalism. Acad Med. 2000;75:S6-S11.

7. Rudy DW, Elam CL. Developing a Satge-appropiate Professionalism curriculum. Acad Med. 2001;76:503

8. Friedman BD. AMEE medical education guide no. 24: Portfolios as method of student assessment. Med Tech. 2001; 23:370-86

9. Duff P, Professionalism in Medicine: An A-Z Primer. Obstet Gynecol 2002;99: 1127-1128.

Sección

ANEXOS7- Anexo 1: Competencias MC2001 relacionadas con Profesionalismo en Medicina y

ejemplo de acciones observables.

- Anexo 2: Proyecto Profesionalismo: Etapas de la Metodología del Proyecto

- Anexo 3: Prototipo de Formato de evaluación del alumno por Competencias de Profesionalismo.

- Anexo 4: Examen por casos simulados con respuestas de opción múltiple y respuesta abierta.

- Anexo 5: Sistema de Tabulación para evaluación de examen por casos simulados.

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Anexo 1: Competencias MC2001 relacionadas con Profesionalismo en Medicina

Anexo 2: Proyecto Profesionalismo: Etapas de la Metodología del Proyecto

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Anexo 3: Prototipo de Formato de evaluación del alumno por Competencias de Profesionalismo.(Favor de ver anexo impreso y enviado en archivo electrónico)

Anexo 4: Examen por casos simulados con respuestas de opción múltiple y respuesta abierta.(Favor de ver anexo impreso y enviado en archivo electrónico)

Anexo 5: Sistema de Tabulación para evaluación de examen por casos simulados. (Favor de ver anexo impreso y enviado en archivo electrónico)

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