Tedavi Planı Geliştirme

• Sıcak ve kabul edici bir ilişki kurarak danışanın güvenini kazandıktan sonra psikolojik danışma/terapi sürecinin ilk adımı olan tedavi planı geliştirme aşamasına geçilir.

• Tedavi planı, hem psikolojik danışman hem de danışan için güçlüklerin üstesinden nasıl gelineceğine, semptomların nasıl azaltılacağına ve yok edileceğine ve etkili başa çıkma mekanizmalarının nasıl tesis edileceğine dair bir yol haritası sunar.

Tedavi planı ne işe yarar?1- Sürecin başarıya ulaşma şansını en yükseğe çıkarır?

2- Ölçülebilirlik ve müdahalelerin etkililiğine yönelik kanıtlar sunar.

3- Amaç ve işlemlerin açık bir biçimde belirtildiği tedavi planları, danışan ve psikolojik danışmana ilerlemeyi değerlendirme şansı verir. Hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını değerlendirme ve ulaşılmadıysa planın revize edilmesi olanağı tanır.

4- Tedavi planı, sürece bir yapı ve yön kazandırır. Danışan ve psikolojik danışmanın ortak ve gerçekçi beklentiler geliştirmesine yardımcı olur ki bu da amaçların gerçekleştirilebileceği konusunda bir iyimserlik yaratır.

Tedavi Planı Aşamaları

1- Problemin belirlenmesi2- Tanılama-Çok-eksenli değerlendirme 3- Uzun ve kısa vadeli hedeflerin belirlenmesi4- Hedeflere ulaşmak için strateji ve müdahalelerin belirlenmesi5- Ön test ölçümlerinin yapılması6- Değerlendirme

1. Adım: Danışanın Probleminin Belirlenmesi

• Danışanın problemini belirlerken başvurulabilecek çeşitli bilgi kaynakları mevcuttur. Bunlar:

a- Sosyal inceleme raporlarıb- Okul disiplin kayıtları ve gözlemleric- Aile bireylerid- Danışanın kendisi

Genel Problem Alanları

1- İletişim ve ilişki problemleri2- Amaçların birbirine karışması3- Düşük benlik saygısı-imajı4- Kararsızlık5- Uyumsuz davranış ve alışkanlıklar6- Depresyon ve anksiyete7- Bir değişiklik, kriz veya kayıpla başetmede güçlük yaşama

a- Sosyal inceleme raporları, zengin ve hemen ulaşılabilir kaynaklardan biridir. Bu raporlarda, mahkemeye konu olan danışan davranışı, aile özellikleri, sosyo-ekonomik durum vs.ile ilgili birçok bilgi yer alır.

b- Okul disiplin kayıtları ve gözlemleri: Danışanın akademik durumu, devamsızlık göstergeleri, okul terki, disiplin kayıtları ve disipline konu olan davranışlar vb. depresyon, karşı gelme bozukluğu, düşük özsaygı, sosyal beceri eksikliği, öğrenme bozukluğu vb. birçok davranış bozukluğu hakkında ipucu verir.

c- Aile bireyleri: Anne-baba ya da danışanla aynı evde yaşayan bir aile üyesi danışan ile ilgili gözlemlerini paylaşabilir. Sosyal inceleme raporlarına paralel bilgiler edinilebilir.

d- Danışanın kendisi: En kıymetli bilgi kaynaklarından biridir. Bu kaynaktan doğru ve gerçekçi bilgi gelmesi, psikolojik danışmanın danışanla kurduğu raport ilişkisine dayanır. Yargılanmadığı, suçlanmadığı ve tam aksine anlaşıldığı ve şimdiye dek yaptığı hatalara (etkisiz kararlar) saygı duyulduğunu hisseden danışandan çözüme hizmet edecek veriler alabiliriz.

• Bu bilgiler ışığında danışanın yaşadığı psikolojik güçlüğün, psikolojik danışma hizmetine uygun olup olmadığı incelenir. Ciddi kişilik bozukluğu yaşayan ya da psikotik bozukluğu olan bireyler, danışma sürecinin başarı olasılığını azaltabilir.

2. Adım: Tanılama ve Çok Eksenli Değerlendirme

Bu aşamada danışanın psikolojik durumu, DSM tanı sistemi ışığında Çok-eksenli Değerlendirme kullanılarak ortaya konur.

Çok-eksenli Değerlendirme

• Eksen I: Klinik bozukluklar• Eksen II: Kişilik bozuklukları-Mental Retardasyon• Eksen III: Genel tıbbi durumlar• Eksen IV: Psiko-sosyal ve çevresel sorunlar • Eksen V: İşlevselliğin genel değerlendirmesi

• Danışanla ilgili hiçbir noktanın gözden kaçırılmamasını sağlayan kapsamı ve sistematik bir

değerlendirme olanağı sağlar.

• Eksen I: Klinik bozukluklar: Kişilik bozuklukları ve mental retardasyon dışındaki tüm bozukluklar bu eksende gösterilir. Depresyon, kaygı, yeme bozukluğu vb.

• Eksen II: Kişilik bozuklukları-Mental Retardasyon bu eksende gösterilir.

• Eksen III: Genel tıbbi durumlar: Tıbbi hastalıklar, kullanılan ilaçlar vs. bu eksende yer alır.

• Eksen IV: Psiko-sosyal ve çevresel sorunlar : – Birincil destek grubuyla yaşanan sorunlar (ailede

ölüm, boşanma, parçalanma, sağlık sorunları, cinsiel-fiziksel istismar, etkisiz ebeveyn pratikleri, kardeşlerle ilişkiler vs.)

– Toplumsal çevre ile ilişkili sorunlar– Eğitimle ilgili sorunlar– Mesleki sorunlar– Barınma sorunları– Ekonomik sorunlar– Suç işleme

• Eksen V: İşlevselliğin genel değerlendirmesi (İGD): İGD Ölçeği 1-100 arasında puanlanır ve psikolojik danışmanın psikolojik, toplıumsal ve mesleki işlevselliğin düzeyine ilişkin genel yargısını yansıtır.

İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (İGD) Ölçeği

100-91Çeşitli etkinlik alanlarında üst düzeyde işlevsellik. Yaşam sorunları hiçbir zaman denetim dışı kalmıyor gibi görünmektedir. Bir çok olumlu niteliği olduğu için başkalarınca aranan biridir. Herhangi bir semptomu yoktur.

80-71 Semptomlar varsa bile bunlar gelip geçicidir ve psikososyal stres kaynaklarına verilen beklenir tepkilerdir.

70-61 Birtakım hafif semptomlar vardır, ancak genellikle oldukça iyi bir biçimde işlevselliğini sürdürür, anlamlı kişilerarası ilişkileri vardır.

50-41 Ağır semptomlar (intihar düşünceleri, ağır obsesyonlar) ya da toplumsal, meslek ya da okuldaki işlevsellikte ciddi bir bozukluk vardır.

20-11

Kendisini ya da başkalarını yaralayacak olma tehlikesi zaman zaman vardır (intihar girişimi, sıklıkla şiddete başvurma) ya da arasıra kişisel bakımın en temel gereklerini bile yerine getiremez (dışkısını etrafa sürer) ya da iletişimde ileri derecede bir bozukluk vardır (konuşmaları birbiri ile bağıntısızdır veya hiç konuşmaz).

10-1Kendisini ya da başkalarını yaralayacak olma tehlikesi sürekli vardır (intihar girişimi, yineleyen şiddet gösterileri) ya da kişisel bakımın en temel gereklerini hiç yerine getiremez ya da açıkça ölüm beklentisi içinde ciddi intihar eylemi.

0 Bilgi yetersiz.

3. Adım: Uzun ve kısa vadeli hedeflerin belirlenmesi

• Hedeflerin, sürecin erken zamanlarında belirlenmesi gerekir. Süreç içerisinde bu hedefler revize edilebilir ve belirlenen hedeflere ulaşıldıkça yenilerine karar verilebilir.

• Hedeflerin belirlenmesi iki açıdan önemlidir: a- ilerleyişin değerlendirilmesi, b- odaklanmaya olanak tanıması

• Çok zor ve basit hedefler, başarabilme duygusu yaratmaz. Orta zorlukta hedeflerin belirlenmesi gerekir.

• Hedeflerin aşağıdakilerden en az birine yönelik olması beklenir:

a- Öznel iyi oluş düzeyini yükseltmeb- Semptomların azaltılması/ortadan kaldırılmasıc- İşlevselliğin iyileştirilmesi

Hedeflerin, Eksen I ve II’de yer verilen bozukluklarla ilgili semptomların azaltılmasına, Eksen III’ te yer alan tıbbi durumlarla ve Eksen IV’te bulunan stres kaynakları ile başetme becerilerini kazandırmaya yönelik olması gerekir. Sonuç olarak İşlevselliğin Genel Değerlendirmesinde bir artış kaydedilmelidir.

Başka araştırmacılar da optimal düzeyde sağlık ve işlevselliğe ilişkin beş alanın varlığını ileri sürerler. Bu alanlarda kişilerin yaşadığı güçlüklerin ve sahip oldukları kaynakların hedefleri belirleyeceğini varsayarlar. Bu alanlar:

a- Tinsellik (içsel uyum, değerler, iyimserlik, hayat sevinci, amaç sahibi olma)

b- Kendini ayarlama (özsaygı, bedensel olarak fit ve sağlıklı olma, hayatta kontrol sahibi ve dirençli olma, yaratıcılık ve problem çözme becerilerine sahip olma, mizah, gerçekçi ve spontane olma)

c- Çalışma (bir işte çalışma, gönüllü aktiviteler, eğitim be sosyal etkinlikler)

d- Arkadaşlık (sosyal destek sistemleri ve pozitif kişilerarası ilişkiler)

e- Sevgi (karşılıklı yakınlık, işbirliği, inanma ve paylaşmaya dayalı uzun süreli ilişki))

• Hedef belirleme, psikolojik danışmanın tek başına yapması gereken bir iş değildir. Danışanın aktif biçimde rol alması gereken bir aşamadır. Eğer danışan hedef oluşturma ve bunları ifade etme konusunda güçlük yaşıyorsa, psikolojik danışman devreye girerek yardım edebilir. Örneğin şu soruları sorabilir:

– Bu süreç bittiğinde hangi davranışlarını değiştirmiş olmak istersin?

– Kendinle ilgili neleri değiştirmek istiyorsun?

– Farzet ki bir mucize oldu ve bir sabah uyandığında hayatındaki tüm sorunların çözülmüş olduğunu gördün. Bunu nasıl anlardın? Hayatında neler değişirdi?

– Hayatında bu problem olmadan önce nasıl hissediyordun, hayatın nasıldı? *

* Bu soruya cevap alamayabiliriz: neden ve ne yapmalı?

• Bazı durumlarda psikolojik danışmanın hedef önerisinde bulunma hakkı vardır. Örneğin:

‘’Şu anda temel sorunun ailenle yaşadığın çatışmalar olduğunu görüyorum. Bu çatışmalar da alkol/madde kullanımı ile ilgili gibi görünüyor. Alkol/madde kullanımı davranışını değiştirmeden eğitim, aile ilişkileri konularında sana yardım edemeyeceğimi düşünüyorum. Alkol/madde kullanımı azaltmaya/yoketmeye yönelik bir hedef koymaya ne dersin?’’

• Hedeflerin açık ve ölçülebilir olması gerekir. Danışanlar genelde şu tür hedefler belirlemeye eğilimlidirler: «iyi olmak istiyorum», «öğretmenlerimle aram iyi olsun»

• Her ne kadar bu isteklere psikolojik danışma ile ulaşılabilse de bu ifadeler, muğlak ve ölçülmesi zor ifadelerdir.

• Özetle, psikolojik danışmanın, öğretmenleriyle arasının iyi olduğunu nasıl bilebileceği konusunda danışanla çalışması gerekir.

– Çatışma yaşadığı öğretmen sayısının azalması?– Belli bir öğretmenle bir ders saatinde yaşadığı

çatışmaların azalması?– belli bir öğretmenden dersi ile ilgili yaşadığı sıkıntı

konusunda yardım alması mı?

• Johnson ve Johnson (2003) hedef belirlerken göz önünde bulundurulması gereken ilkeleri SMART sözcüğü ile formüle etmişlerdir.

Spesific………………..belirli, açıkMeasurable………….ölçülebilirAction oriented……davranış odaklıRealistic ………………gerçekçiTime bounded…….zaman sınırlı

• Zayıf bir hedef: İşe olabildiğince erken gitmek için elimden gelenin en iyisini yapacağım.

• SMART bir hedef: Önümüzdeki çalışma haftasında en az iki gün alarmı saat 6.00’a kuracağım, hemen uyanacağım, sabahki işlerimi yapıp saat 08.00’de işte olacağım.

• Hedef belirlemenin beş adımı şu şekildedir:

1- Problemi olabildiğince açık bir şekilde tanımlayın(5 günün 4’ünde işe 30 dk. geç gitmek)

2- Problem cümlesini, arttırılması, azaltılması ya da farklı bir şekilde yapılması gereken bir cümle şekline dönüştürün (Hergün saat 9.00’da işte olmak)

3- Aşağıdakilerden birisi aracılığı ile hedefi ölçülebilir hale getirin

- Sıklık: davranışın yapılma sıklığını değiştirmek)- Yoğunluk: Beck Depresyon Envanterinden aldığı puanı 10’a düşürmek- Süresi: Günde en az 1 saat tekrar yapmak- Miktar: Hergün 10 sayfa yazmak

4- Hedefe ulaşma kriterini belirleyin. (Haftanın 4 günü, günde en az 1 saat tekrar yapmak)

5- Hedefe ulaşacak bir zaman sınırı belirleyin(Ay sonunda vb.)

• Çok eksenli değerlendirme, hedef belirleme ile ilgili küçük grup egzersizleri oluştur

Hedefleri ölçülebilir kavramlarla ifade etmek en etkili yoldur. Bazı hedefler, danışanın beyanlarıyla ölçülebilir ve takip edilebilir.

Bazı hedefler ise Beck Depresyon Envanteri, SCL-90 vb. standardize edilmiş ölçek ve envanterle ölçülür.

Bazen bir hedefi ölçmek gerçekten zordur. Bu durumda psikolojik danışmanın klinik kullanım amaçlı informal bir ölçek geliştirmesi en uygun yoldur.

«Örneğin, benlik saygına puan verecek olsan şu an 1-10 arasında kaç puan verirsin?»

• Psikolojik danışma hedeflerini kısa, orta ve uzun vadeli hedefler olarak üçe ayırabiliriz.

• Her türde hedef için en az 3-5 adet hedef belirlenmelidir. Her kategoride, değişim yaratacak bir hedef yer almalıdır.

• Kısa vadeli: – beslenme ve egzersiz hakkında bir yayın okumak – fiziksel sağlığı geliştirmeye yönelik bir plan geliştirmek

• Orta vadeli: – Yeme alışkanlıklarında bazı değişiklikler

• Uzun Vadeli: – 10 kg verme, – yeme alışkanlıklarında daha fazla değişiklik ve – egzersiz düzeni oluşturmak

• Kısa vadeli hedef: birkaç gün veya bir-iki haftada ulaşılabilecek hedeflerdir.

• Psikolojik danışma sürecinde bu hedeflere mutlaka yer verilmelidir. Çünkü bunlar ulaşılması ve değerlendirilmesi kolay olduğu için, danışana ve danışmana ilerleme, iyimserlik ve pekiştirme duygusu verir.

• Örneğin mektup yazma, gidebileceği kurs listesi oluşturma, başvuru yapma, sadece 2 haftada bir dondurma yemek vb.

• Orta vadeli hedef: birkaç hafta ya da ay içinde ulaşılabilecek hedeflerdir.

• Uzun vadeli hedefler ise birkaç ay hatta yıllar içinde ulaşılabilecek hedeflerdir.

• Bu hedefler, sürecin yönünü belirler. orta vadeli hedeflere, 3 ay sigara içmemek, bir işe başlamak örnekleri verilebilir.

• Uzun vadeli hedef ise eğer uzun bir psikolojik danışma süreci sözkonusu ise geliştirilir. Örneğin liseyi bitirmek vb.

Fatih Serim 1996 doğumludur. Annesi ve babası 2012 yılında boşanmışlardır. Fatih babası ile görüşmemektedir. Ağabeyi ve annesi ile yaşamaktadır. içinde bulunduğu arkadaş grubunda madde ve sigara kullananlar ile hırsızlık suçunu işlemiş olanlar vardır. Fatih de madde kullanmaktadır. Annesi, Fatih sinirlendiğinde evdeki eşyaları kırıp döktüğünü ve küfrettiğini belirtmektedir. Annesi ile harçlık miktarının azlığı gerekçesiyle sık sık kavga etmektedir. Son olarak hırsızlık suçundan 3 ay ıslahevinde kalmıştır. Fatih epilepsi hastalığından dolayı zaman zaman bayılmaktadır. Bir süre Atarax isminde bir ilaç kullanmıştır.

4. Adım: Hedeflere ulaşmak için strateji ve müdahalelerin belirlenmesi

Bu adım, tedavi planının kalbidir. Danışman burada, önceki adımda belirlediği hedeflere ulaşmak için ne yapacağını belirler. Müdahale ve strateji adımı iki kısımdan oluşur.

1. Kısım: teoriye karar verilmesi2. Kısım: müdahalelerin belirlenmesi

1. Kısım: teoriye karar verilmesi: Bilişsel davranışçı, hümanist, gestalt, gerçekçi terapi vb. psikolojik danışma süreci genelde eklektik ya da entegre bir yaklaşıma ihtiyaç duyar. Bu durumda tedavi planında, bu yaklaşımın özünün belirtilmesi gerekir.

Örneğin, raport ilişki kurmak ve benlik saygısını güçlendirmek için hümanist teoriyi ; işlevsel olmayan düşünce biçimini değiştirmek için bilişsel-davranışçı teoriyi; ve altta yatan kaygılar ve bunlarla başaçıkma mekanizmalarını anlamak ve nüksetmeyi önlemek için psikodinamik teoriyi kullanmak.

2. Kısım: Müdahalelerin belirlenmesi: Burada danışman hedeflere ulaşmak için in vivo duyarsızlaştırma, hayal, erken çocukluk anılarının ele alınması, bilişsel çarpıtmaların şekillendirilmesi gibi stratejileri listeler.

Her stratejinin bir ya da birkaç hedefle ilişkilendirilmesi gerekir.

DSM Kategorileri ve Müdahale Önerileri

1- Uyum Problemleri ve Yaşam Koşulları: koşullar, eşle yaşanan ilişki problemleri, kayıp-yas, mesleki problemler ve yaşam dönemlerini kapsar.

• Boşanma-göç-kayıp-iş kaybı-emeklilik-mesleki doyumsuzluk-kronik bir hastalık gibi stres kaynakları bu gruba girer.

• Bu problemler, kısa süreli hedeflerle aşılabilir. Daha çok krize müdahale temellidir. Semptomların azaltılması ve takip eden kişisel gelişim seansları uygun olabilir.

• Bu tür sorunlarla karşılaşan danışanlar, bilgi sahibi olma aracılığıyla durumları hakkında gerçekçi ve açık bir bakışaçısı geliştirmeye; duygularını keşfetme ve ifade etmeye; duygusal desteğe ve başetme becerilerini tanıyarak kazanmaya ihtiyaç duyarlar.

2- Davranış bozuklukları: bu grupta yer alan problemler, davranışlarda, alışkanlıklarda varolan problemler ile madde kullanımı, cinsel işlevsizlik, parafili, davranım ya da karşı gelme bozukluğu, ADHD, yeme bozukluğu, uyku bozuklukları, dürtü kontrol bozuklukları.

Bu grupta yer alan danışanlar tipik olarak bir işlevsizlik döngüsü içinde olurlar. Bu döngü içinde bir gerilim ve zararlı etkinliklere yönelten bir baskı hissederler. Gerilim bu etkinlik aracılığı ile yatıştırıldığında, yeni gerilim başlayıncaya kadar sakin ya da pişman bir periyot başlar.

• Bu tür sorunların tedavisi temelde davranışçı modele dayanır. Bu model, amaç belirleme, kontrat yapma, stres azaltma, ve tepki önleme gibi teknikler içerir. Psikoeğitsel gruplar, aile terapisi ve eğitimi bu tedavinin diğer parçalarıdır.

• DEHB, yeme ve uyku bozuklukları gibi bazı bozukluklar, ilaç tedavisi de gerektirirler. Ayrıca davranış bozukluklarının altında genelde bir duygudurum ya da kaygı bozukluğu yatar. Bunun da gözönünde bulundurulması gerekir.

3- Duygudurum bozuklukları: bu grupta yer alan bozukluklar, depresyon, distimi, Bipolar 1 ve 2, siklotimi ve majör depresyondur.

Depresyon tedavisinde genellikle etkili bulunan yöntemler, bilişsel-davranışçı yöntemleridir. Ek olarak ilaç tedavisi de önerilmektedir.

Depresyonu iyileştirirken oturumlar arasında, fiziksel aktiviteye yönelten müdahaleler, haz sağlayan deneyimler ile yeterli olma duygusunu pekiştiren deneyimler son derece etkilidir.

Depresyona intihar düşünceleri de genelde eşlik eder. Bu düşüncelerin tespit edilmesi gerekir.

4- Kaygı bozuklukları: Kaygı, korku ve endişe ile bunlara eşlik eden kaçınma, geriçekilme, kas gerginliği ve tükenme gibi davranışlar bu gruptaki bozuklukların semptomlarıdır. Bu bozukluklar, fobiler, panik bozukluk, OKB, stres bozukluğu, TSSB, kaygı bozukluğudur.

Bilişsel davranışçı terapiler en etkili yöntem olarak belirtilmektedir.

5- Fiziksel ve psikolojik şikayetlere eşlik eden bozukluklar: Somatoform bozukluklar ya da tıbbi durumlara bağlı psikolojik bozukluklar bu gruba girer. Danışmanın bir doktor ile birlikte çalışması gerekir.

Tipik olarak bu danışanlar, sadece fiziksel şikayetlerine odaklanırlar ve hayatlarının geri kalanını ihmal ederler. Beden, onlar için bir kendini ifade etme aracıdır. Sosyalleşme, sosyal aktivitelere katılım, duyguları farketme ve sözel olarak ifade etme sürecin amaçları olabilir.

Bu bozukluklar ile çalışırken gevşeme ve ağrı yönetimi yararlı olabilir. Hümanist+bilişsel davranışçı etkili müdahalelerdir.

6- Kişilik bozuklukları: Kökü derinde olan ve çok uzun süren bu bozukluklar, duygudurum ve kaygı bozukluklarından daha az zarar verse de tedavisi çok daha uzun sürer ve zor olur.

Bu tedavi yıllarca sürebilir ve bu bozukluğu yaşayan insanlar da hızlı iyileşme beklentisi ve değişime yönelik düşük içsel motivasyon sergilerler. Bu çatışma ışığında tedavinin iki boyutlu olması önerilir.

a- bilişsel ve davranışçı teknikler gibi aktif-yönlendirici ve yapılandırılmış yaklaşımlar, şu andaki sorunların çözümünde kullanbılır.

b- bir miktar ilerleme sağlanınca ve danışan da kabul ederse uzun sürecek psikodinamik bir yaklaşım kullanılmaya başlar.

Bozukluğun türüne göre spesifik müdahaleler vardır. Örneğin şizotipal kişilik bozukluğu ile çalışırken girişkenlik, iletişim ve sosyalleşme etkili müdahalelerdir.

Histriyonik kişilik bozukluğu ile çalışırken ise içgörü kazanma, uygun karar verme ve duygu kontrolü etkili müdahalelerdir.

7- Bilişsel, psikotik ve dissosiyatif bozukluklar: Gerçeklik duygusunu devam ettirmede zorluk yaşarlar. Hafıza kaybı, yönelim bozukluğu, halüsinasyon, delüzyon yaşayabilirler.

Bilişsel ve psikotik bozuklukların tedavisi temel tedavisi ilaç tedavisidir. Aynı zamanda uyum geliştirme ve maksimum işlevselliği amaçlayan davranışçı terapiler de etkilidir. Ayrıca bazen aile terapisi de ihtiyaç duyulabilir.

Teoriler ve Stratejiler

• Bu kısımda belli başlı psikoloji teorilerinin kısa bir açıklaması ve her bir teorinin içerdiği stratejilere ve tekniklere yer verilmiştir.

Psikodinamik kuram

• Psikanaliz çalışmalarından yola çıkılarak oluşturulmuştur. • Günümüzde Kısa Süreli Psikodinamik Yaklaşım popülerdir.

• Destek ve empati• Tekrarlanan işlevsel olmayan örüntülerin saptanması• Temel sorunun saptanması (genelde kişilerarası bir sorun olur bu)• Soru sorma, keşif, aktif sorgulama• Geçmiş sorunları şimdi ile bağdaştırma• İçgörü ve farkındalık kazandırmaya, baskılamayı azaltmaya ve savunma

mekanizmalarını yeniden düzenlemeye yönelik yorumlama• Transferans, erken mesajlar, hayaller ve fantazilerin analizi• Yüzleştirme• Doğrudan öneri sunma• Etkili başaçıkma mekanizmaları öğretmek

Bireysel Psikoloji (Adleryen)• İşbirliği ve pozitif terapötik dayanışmanın tesis edilmesi• Örüntüler hakkında içgörü ve farkındalık kazandırılması için ipuçlarına ya da

ihtiyatlı tahminlere dayalı yorumlarda bulunmak• Güçlendirme ve cesaretlendirme, başarı yerine çabaya odaklanmak• Danışan olumlu birşeyler başarmış gibi davranmak• Aile biçimlerinin ve doğum sırasının analiz edilmesi• Kişilerarası örüntüler hakkında bir bilgi kaynağı olarak erken anıların, mesajların

kullanılması• Şu andaki davranışa odaklanmak• Duygusal kontrol geliştirilmesi• Kısırgöngülerden kaçınmak• Doğal ve mantıksal sonuçları kullanmak• Sosyal ilgi geliştirmek• Oturumlar arasında ödev vermek

Danışan Merkezli Terapi (Hümanist)

• Şimdi ve burada• Duygu yansıtma ve empati• Kabul ve olumlu saygı, destek ve

cesaretlendirme• Samimiyet, model olma ve raport ilişki kurma• Keşfetme • Amaç belirleme

Gestalt Terapi• Şimdiveburada / nevenasıl’a odaklanma• Ben cümleleri kurarak sorumluluğu almak• Hayal ve fantazilerin keşfedilmesi• Fiziksel duyulara, sözel ipuçlarına ses ve hareket

vermek• Mesajı netleştirmek için duygu ve hareketi abartmak• Rol oyun (boş sandalye-diyalog)• Topdog/underdog (kişiliğin baskın-çekingen yanları)• Yüzleştirme• Ev ödevleri

REBT (Akılcı-duygusal davranışçı terapi)

• Duygu ve davranış değişimi için anahtar olan düşünceye odaklanma• Raport ilişki gerekli fakat yeterli değildir, danışmanın yönlendirici ve

eğitici bir rol üstlenmesi gerekir.• Hata yapılabileceğini ve bunun sorumluluğunun alınmasını öğretmek• ABCDEF modelini öğretmek• Sokratik sorgulama ve ikna yöntemiyle işlevsel olmayan düşüncelerin

şekillendirilmesi • Mizah kullanmak• Utanmayı hedef alan etkinlikler• Rol oyun (Gerçekçi ve Gerçekçi Olmayan Düşünceler Arasında Diyalog)• En kötüyü hayal etmek ve tolerans ve başaçıkma stratejisi geliştirmek• Uygulamaya geçmek için kontrat yapma ve ev ödevi verme• Problem çözme, girişkenlik ve karar verme gibi beceri eğitimi

Davranışçı Terapi

• Pekiştirme tarifeleri ve token ekonomi• Davranışsal prova• Yerinde ya da hayali sistematik duyarsızlaştırma• Gevşeme egzersizleri• Rol oynama• Hayran duyulan kişiymiş gibi davranmak• Etkinlik tarifeleri• Girişkenlik ve diğer beceri eğitimleri

5. Adım: Ön test ölçümlerinin yapılması

Belirlenen hedef davranışlarla ilgili olarak kaydedilen ilerlemeyi ve uygulanan tekniklerin ve sürecin etkililiğini ölçebilmek için ön ölçümlerin yapılması gerekir.

Bazı hedef davranışların düzeyi, informal ve öznel ölçümlerle ölçülebileceği gibi bazı hedefler standart psikolojik testlerle ölçülebilir.

• İnformal ölçüm: öfkeni kontrol edebilme konusunda 0-100 arasında kendine kaç puan verirsin? (0= kontrol edemiyorum, 100= kontrol ediyorum)

• Standart testler: öfke ölçeği, beck depresyon envanteri, benlik saygısı envanteri, anne-baba değerlendirme ölçeği, öğretmen değerlendirme ölçeği vs.

• Hedefler belirlendikten sonra her bir hedefe ilişkin ne tür bir ölçümün ve nasıl yapılacağına karar verilir.

Ölçme Egzersizi

Fatih Serim vakası ile ilgili olarak belirlemiş olduğunuzu hedeflere ilişkin ne tür ölçme

araçları kullanırsınız?

Ölçme

• Achenbach Çocuk Davranışları Tarama Listesi• Connors Öğretmen Tarama Ölçeği• Beck Depresyon Envanteri• Alkol ve Madde Taraması

İlaç Tedavisi• Her ne kadar reçete yazma yetkimiz olmasa da ilaç

türleri ve etkileri hakkında bilgi sahibi olmalıyız. Çünkü:

1- Danışanlar halihazırda ilaç kullanıyor olabilirler. İlaç hakkında bilgi sahibi olmak, danışanın ilaçtan önceki ve sonraki durumu ile ilgili bilgi verir. 2- İlacın ne yapıp yapamayacağını bilmek, danışmanların ilaç tedavisi için doktora yönlendirme konusundaki kararı daha iyi vermesini sağlar.

3- danışmanlar, danışanlarla psikiyatristlerden daha sık görüşür. Dolayısıyla ilacın etkililiğini daha iyi değerlendirme şansına sahiptir.

4- danışan ayda bir kısa bir süre için görüştüğü psikiyatriste göre her hafta görüştüğü psikolojik danışmana daha açık olabilir. Örneğin alkol kullanan danışan, bunu psikiyatristten saklayabilir.

5- ilaçların yararları kadar yan etkileri de olabilir.

İlaç Kategorileri

1- Benzodiazepinler ve anksiyolitikler: Kaygıyı azaltmak, panik atak ve insomnia tedavisi, alkol ve madde kullanımını bırakmak, antipsikotik ilaçların etkisini arttırmak ve bir kas gevşeticisi amacıyla kullanılır.

Ativan, BuSpar, Halcion, Klonopin, Librium, Restoril, Serax, Valium ve Xanax.

Etkili ilaçlardır ancak bağımlılık yapabilirler ve alkolle etkileşimleri öldürücüdür.

2- Duygudurum düzenleyiciler/antikonvülsantlar: Duygudurumunu düzenleme ve stabilize etmede kullanılır.

Özellikle bipolar bozukluk ve dürtüsel ve agresif kişilerde çok etkilidir.

Depakote, clozaril, lamictal, lithobid and eskalith, neurontin, tegretol, trileptal.

Lithobid and Eskalith (lityum karbonat), bipolar bozuklukta, majör depresyonda, siklotimide ve şizoaktif bozuklukta etkilidir.

Uzun yıllar kullanılması gerekir.

3- Trisiklik antidepresanlar: Majör depresyon, distimik bozukluk, panik bozukluk ile enuresis ve TSSB tedavisinde kullanılır.

Anafranil, Elavil, Pamelor, Tofranil, Vivactil

Kilo artışı önemli bir yan etkidir. Aşırı dozda alımı öldürücüdür bu yüzden intihar düşüncesi ve girişimi olanlarda dikkatli olunmalıdır.

4- Monomain Oksidan (MOA İnhibitörleri): Bir diğer antidepresan grubudur.

Nardil, Parnate

Depresyon, panik atak, kaygı, fobi, obsesyon ve hipokondriyasis tedavisinde kullanılır.

Bira, şarap, maya, olgunlaşmış peynir ile birlikte alındığında ya da nazal konjesyon ile birlikte kullanıldığında yan etkileri olabilir.

5- SSRI (Serotonin Seçici Gerialım İnhibitörleri): Bu Antidepresan grubu diğer iki gruba göre daha yenidir ve daha sık kullanılır.

Celexa, effexor, lexapro, luvox, paxil, prozac ve zoloft

Daha az yan etkileri vardır ve depresyon ile eşlik eden yeme bozuklukları, OKB, panik bozukluk, sosyal kaygı bozukluğu, somatoform bozukluk ile uyku bozukluğu tedavisinde etkilidir.

6- Diğer Antidepresanlar: Remeron, Serzone, Wellbutrin gibi ilaçlar yukarıdaki kategorilere girmezler. Depresyon tedavisinde kullanılırlar.

7- Antipsikotikler: Şizofreni ve diğer psikotik bozuklukların semptom tedavisinde kullanılır.

Eski: Haldol, Mellaril, Thorazine

Yeni: Clozaril, Risperdal, seroquel, Zyprexa

Haldol, Tourette sendormu tedavisinde kullanılır.Bazıları da yaygın gelişimsel bozukluk ile bilişsel bozukluklarn tedavisinde kullanılır.

8- Barbitüratlar: Kaygı ve insomnia tedavisinde kullanılır. Ameliyattan önce verilen yatıştırıcılardır.

Amytal, Nembutal, Seconal

Kullanımları sınırlıdır çünkü bağımlılık yapma düzeyi ve yan etkileri yüksektir. Aşırıdozu öldürücüdür ve araba sürmeyi etkiler.

9- Merkezi Sinir Sistemi uyarıcıları: ADHD tedavisinde kullanılır.

• Adderal, Cylert, Dexedrine, Ritalin ve Concerta

Psikiyatriste Ne zaman Sevk Etmeli?

• Tedavi planlarımızda ilaç tedavisine yer verilmemelidir ancak psikiyatrik yönlendirmenin değerlendirileceği yer almalıdır. Bu karar, semptomların yapısına ve ciddiyetine dayalı olarak verilir. Aşağıdaki ölçek, psikiyatriye sevk kararına ilişkin değerlendirmeyi tedavi planına alıp almama konusunda karar vermede size yardımcı olabilir.

Bipolar I ve II; Bilişsel Bozukluk, Tıbbi Durumlardan Kaynaklı Psikolojik Bozukluklar, Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Psikotik Bozukluk, Tourette Sendromu

Her zaman Yönlendir

Majör DepresyonOKB Hemen Her Zaman Yönlendir

DEHB, Yeme BozukluğuSiklotimik BozuklukPanik BozuklukCinsel BozuklukUyku Bozukluğu

Genellikle Yönlendir

Kaygı BozukluğuDavranım BozukluğuDissosiyatif BozuklukDistimiaDürtü Kontrol BozukluğuKişilik BozukluğuMadde KullanımıZihinsel Gerilik

Bazen Yönlendir

Uyum BozukluğuÖğrenme BozukluğuKarşı Gelme Bozukluğu Nadiren Yönlendir

Örnek Planlar

Vaka 1: Behzat Ç.

Behzat Ç. 14 yaşında bir erkektir. Yakın bir zamanda bir mağazada hırsızlık yaparken yakalanmıştır. Bu onun illegal ve agresif davranışlarından sadece biridir. Bu davranışlar, kendinden küçüklere şiddet uygulamak, okuldan ve ailesinden birşeyler çalmak, 6 yaşından itibaren başlayan okuldan kaçmadır. Behzat her zaman başarısız bir öğrenci olmuştur. Zeka testi sonucu normaldir ancak 4. senesinde sınıfta kalmıştır. Behzat’ın bazı arkadaşları vardır ve basketbol ile diğer sporları sevdiğini söylemektedir. Ancak okulun hiçbir spor klübüne katılmamıştır. Annesi, babası gibi bir mizaca sahip olduğunu söylemiştir. Babası şu anda, haneye tecavüz suçlamasıyla hapistedir. Bir kere kırılan kolu dışında sağlığı yerindedir.

Eksen I: Davranım bozukluğu

Eksen II: Herhangi bir tanı yok

Eksen III: Düşme sonucu kol kırılması

Eksen IV: Hırsızlık suçu, akademik zorluklar, baba hapiste

Eksen V: 53

Hedefler

Kısa vadeli1- Behzat, anne ve öğretmeninin beyanlarına dayalı olmak üzere illegal ve agresif davranışlarını azaltacak2- Akran, aile ve otoriteler ile daha az çatışma yaşama3- Behzat geçerli bir mazeret olmaksızın devamsızlık yapmayacak ve bu devamsızlık kayıtları ile kontrol edilecek

Orta vadeli4- Behzat, anne ve öğretmeninin beyanlarına dayalı olmak üzere illegal ve agresif davranışlarını ortadan kaldıracak5- Devamsızlık yapmamaya devam edecek ve not ortalamasını 1 puan arttıracak (2’den 3’e)6- Arkadaşı ailesi ve öğretenleriyle günde iki kez pozitif sosyal etkileşim kuracak7- Olumsuz, yıkıcı düşünce ve davranışlarını tespit edecek ve yapıcı-olumlu bilişler ve davranışlarla değiştirecek8- Bir tane ders dışı faaliyete katılacak

Bu tedavi için temel kuram Gerçeklik Terapisi olacak ve çeşitli bilişsel ve davranışsal stratejiler de kullanılacaktır.

Strateji Hedef No

Raport ilişkinin kurulması ve işbirliğine dayalı terapötik dayanışma

Tüm hedefler

Behzat’ın beş temel ihtiyacını ve bunları nasıl karşıladığını ölçmek

1,4,5,7

Çarpıtılmış bilişleri fark etmek ve biçimlendirmek 1,2,4,5,8

WDEP modelinin kullanılması Tüm hedefler

Yüzleştirme Tüm hedefler

Çalışma becerileri ve sosyal becerileri içeren beceri eğitimi 1,2,3,6,7,8,

Pozitif etkinliklere katılımı cesaretlendirmek 2,7,8,

Öz-saygı tesis etmek Tüm hedefler

Sorumlu davranış sergilemeye dair taahhüt Tüm hedefler

Öfke yönetimi ve dürtü kontrolü 1,2,5,7,8

Ödül ve doğal sonuçların kullanımı Tüm hedefler