Tehran University Medical Journal (TUMJ)

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1389 خرداد 3شماره 68دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي انشوراي دبير

اضي خوانساري، دكتر محمود قدكتر نگار سجاديان، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي، پور، دكتر سيد دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمتخردمند، دكتر علي عرب

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،كترددكتر زاهد حسين خان،

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي،يكائيلي، دكترجواد م دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

محمد علي نويان اشرفدكتر، نادره بهتاشدكتر

همكاران دفتر مجله حسين چايچي، سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزاني

، دفتر مجله202تهران، خيابان قدس، خيابان پورسينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه اول، شماره :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد ه امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسيون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان مقاالت اين مجل )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

،EMBASE، Cambridge Scientific Abstracts (CSA) ،CAB Abstracts (CABI)، Chemical Abstract Service (CAS) نمايه شده درDOAJ ، Psych Info، ULRICH΄S، Index Copernicus ، IMEMR ، EMR Beta ، SID ، Magiran و Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

شكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهرانمجله دان

1389 خرداد 3شماره 68دوره

1389 خرداد، 3 ، شماره 68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

141.....................................................نابالغ در موش سوري ليپيدهاي سرم و كورتيزول، تيروييدهاي هورمون وزن بدن،تاثير امواج نشتي اجاق مايكروويو بر

محمد بيضايي، غالمعلي جلودار

147...............................................................................................................االيزا روش به شير گاوهاي نآلرژاختصاصي IgEگيري كيت اندازهطراحي زهرا پورپاك، غالمعلي كاردر

153........................................................هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي سلولتشكو جداسازيو تريپسين براييوي ككتينيدين ميوه آميزه مناسبي از ا علي مصطفايي، علي بيدمشكي پور، مهوش حصاري، كامران منصوري

162...................................................................................................... مورد مننژيوم قاعده جمجمه با گامانايف راديوسرجري در ايران230نتايج درماني علي طيبي ميبدي، احمد شريف تبريزي، اهللا وردي مزدك عاليخاني، محمود، مجتبي ميري، عبدالرضا شيخ رضايي، محمد علي بيطرف، مازيار اذر

168..............................................................................روش ليختن اشتاين در فتق اينگوينال مقايسه نتايج ترميم الپاروسكوپيك خارج پريتونئال و جراحي به اهللا اسماعيلي حبيب، محمد جواد قمري، عليرضا توسلي

175.............................................................................................................مقايسه اثر ميزوپروستول زيرزباني و واژينال در القاي زايمان در حاملگي ترم هدي طبرستاني، پور سيده ميترا كاظمي، ابوطالب بيگي

182..............................................................................آنژيوگرافيهاي يافته عروقي با محل و شدت درگيري عروق كرونر در -ارتباط عوامل خطرساز قلبي بابك فالحي، حميد ضيايي، اميرفرهنگ زند پارسا

188................................................................................................................................................................ماري ب1024 يبررس: هي ريدداتي هستكي سادات فتاحي معصوم آسيه، حقي، مهناز اميني... ا سيد ضياء، ضا باقرير

194................................................... نمونه72بررسي : 1386اپيدميولوژي مولكولي ويروس سينسيشيال تنفسي انسان در كودكان ايراني زير پنج سال در سال آزاد طلعت مختاري، ستاره مميشي، محمود محمودي، يد سليمي، مريم ناصريوح، لو، فرهاد رضايي ابراهيم فقيه

200...........................................................................................گزارش موردي: درماني سرطان پستان دنبال شيمي به روسيتومگالوويس علت بهي نوتروپن و تب سليماني عليرضا، ادژ ن احمدي زهرا

205.................................................................................................................................................................................................نامه به سردبير مانيرضا عماني سا، ليال عليزاده

205.............................................................................................................................................................................................................پاسخ وند فرناز سهراب

1389خرداد،3 ، شماره68شكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پز

راهنماي نويسندگانآيين نگارش زبان فارسي به طور كامل رعايت شده و از -1-1: اصول كلي -1

هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، بكار بردن كلمات خارجي كه معادل يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود

ـ ) نسخه كپي مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دتهيه و تحويل دفتر مجله گردن و بصورت يك ستوني و يك خط درميان با رعايت حاشـيه الزم A4يكطرف كاغذ

-1-4 .گـذاري شـوند تايپ گردند و همه صـفحات شـماره ) متر حداقل دو سانتي (و در سـاير مان براي سـاير مجـالت ارسـال نگـردد مقاله ارسالي به طور همز

لوح فشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) و غيره حتي به زبان انگليسي (مجالت با اعمال آخرين اصالحات مورد نظـر، ) باالترياXP Word با برنامهترجيحاً(مقاله

نـوع مقـاالت -1-6 .پس از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجلـه ارايـه گـردد ربه كـافي از نويسندگان با تج ( مقاالت مروري ،تحقيقيپذيرفته شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گزارش موردي مـي ) و صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت مي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، درجه عل مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف هار پاراگراف با عناوين و در چ باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي باشـد و چكيده انگليسي. قرار گيرد ــشهاي Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion بخ بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد دون پاسخي كه اين سؤاالت ب-3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضوع كه چگونه نتايج اين تحقيق ميتواند و گويد ميتحقيق به آنها پاسخ علمـي اختـصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. به رفع ابهامات كمك كند

به نحوي بايد نوشته شـود كـه هـر : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6: طراحي تحقيـق : شامل، را تكرار كند نويسنده مقاله اي بتواند با آن، تجربه خواننده

مـدت زمـان اجـراي –) مثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات ها و نمونـه هـاي مـورد سوژه-2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري طرح و پي

اين قسمت بـسيار (روش نمونه گيري و منطق تعداد نمونه . مالك انتخاب وآزمون الكهاي ورود و خروج م -)گيرد است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي مهم

اخالق در پـژوهش رعايت موازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعـات -3 .به مطالعه نام كشور و شـركت سـازنده -7هاي آماري آزمون -6ابزارهاي اندازه گيري -5

گزارش عـدد (ت اصول علمي رعاي-1: ارايه نتايج دقيق :ها يافته. دستگاهها مواد و پرهيز از نـشان -Range (2 ميانه با -حدود اطمينان گزارش ميانگين با -با درصد

اسـتفاده -3 به جز يافته هاي مهم و تعيين كننـده دادن همه يافته هاي بدست آمده سـه بـه ازاي هـر كـه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسب

سياه و نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود ل جدو يكصفحه تايپي

بـا (قرار گيـرد عنوان جدول باالي آن و در نمودار زير آن و باشد سفيد و دوبعدي رايـه با توجه به محدوديت صفحات مجلـه، بـديهي اسـت از تكـرار ا .)ذكر شماره

جداول و ، اند در جداول و بالعكس بايد اجتناب نمود مطالبي كه در متن آورده شده آثـار و اهميـت يافتـه هـاي بدسـت آمـده و -1:بحـث .دننمودارها فارسي باشـ

ذكر نتايج تحقيق مشابه ديگران و ذكر مغـايرات و مـوارد نقـض -2محدوديت آنها توضيح موارد كـاربرد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده

راهنمائي براي ادامه تحقيق خود -5 ملي و قابليت تعميم پذيري نتايج بدست آمدهع: منـابع .در مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضافه شده است ، يا ديگران

از عـدد به طور قطعي بايد و شودشماره منابع بكار گرفته شده در متن بايستي قيد محتـواي من انطباق كامل تعداد رفرانسهاي ض. يك شروع و به ترتيب اضافه گردد

به ترتيب ظهور، در فهرسـت منـابع متن دقيق رفرانس ها مقاله و ليست انتهايي آن، : منـابع بـصورت كتـاب .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . آورده شوند

نـام نويـسندگان / عنـوان كتـاب / فـصل / عنـوان / فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام( :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ كتاب

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / كامـل ژورنـال عنـوان / عنوان مقاله / نام)/ خانوادگي نام: (منابع بصورت مقاله . كاويــاني حــسين، پورناصــح مهرانگيــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ;1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:مقاله نشريه در نسخه الكترونيكCDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به همـراه توضـيحات آنهـا بايـستي عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)قالـه جداگانه و در دنباله متن اصلي م

در ارايه عكسهاي اسكن شده اسـتفاده از . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد هاي ارسالي بايـستي بـه صـورت عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، نـام سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد صبنويسنده و جهت ن

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :د زير باشد اصل مقاله بايستي شامل موار -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشده يك موضوع خاص هاي علمي دربار يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله ا و هـ نويـسندگان مقـاالت مـسئول نوشـته -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

در موشليپيدهاي سرم و كورتيزول، هورمون تيروييد، وزنتاثير امواج نشتي اجاق مايكروويو بر

1389 ، خرداد3 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

،تيروييد هاي هورمونوزن بدن، تاثير امواج نشتي اجاق مايكروويو بر نابالغ در موش سوري ليپيدهاي سرم وكورتيزول

*1غالمعلي جلودار 2محمد بيضايي

فيزيولوژي گروه -1 مپزشكدا -2

دانشگاه شيراز ،دانشكده دامپزشكي

فيزيولوژي دانشكده شيراز، گروه :ويسنده مسئولن* 6138757: تلفن دانشگاه شيراز دامپزشكي،

email: [email protected]

15/02/1389: تاريخ پذيرش09/10/1388: تاريخ دريافت مقاله

.آميز باشد اربران مخاطرهكاست براي نك ممگيرد ميروفر صورت كهاي ماي از اجاقه كنشت امواج : زمينه و هدفبا افزايش حضور ميادين مغناطيسي در زندگي مطرح اين اختالالت راارتباطان كگسترش اختالالت هورموني ام

روفر قراركن در معرض امواج نشتي از اجاق ماينار مادراكيا حضور در اوي وكنجكدليل هان بكودك. نمود، كورتيزول، ليپيدهاي T3, T4روفر بر غلظت كلذا هدف اين تحقيق بررسي تاثير امواج نشتي از اجاق ماي. گيرند مي

روفر خانگي ك دستگاه مايكميزان نشت امواج از ي: روش بررسي .باشد الگوي حيواني ميكي سرم و وزن بدن دربه دو گروه ) گرم5±1 روز و وزن 7±3سن ( سر موش نابالغ 20. تعيين شدRFگيري از دستگاه اندازهبا استفاده

مدت دو ماه در مجاورت نترل تقسيم شدند، گروه آزمايش روزانه سه نوبت و هر بار سي دقيقه بهكآزمايش و و كورتيزول در سرم با T3, T4 ميزان ، وزن شدهها مجدداً همه موش در پايان، .گرفت قرار روفركدستگاه ماي

ميانگين :ها يافته .يت تعيين گرديدكبا استفاده از ميزان ليپيدهاي سرم و)RIA( راديوايمييونواسي استفاده از روش و T3, T4هاي ميانگين غلظت هورمون). >05/0p(نترل بود كمتر از گروه ك% 5/29وزن گروه آزمايش در پايان دوره

nmol/L20/660/54 (T4اين مقادير براي . يافتدر گروه آزمايش افزايش ) >05/0p(داري معنيطور هكورتيزول بمورد غلظت كورتيزول در و) 15/039/1 در مقابل nmol/L09/0860/0 (T3براي ،)67/780/77در مقابل

)ng/ml21/194/9 78/1 در مقابل44/17 (افزايش ودر گروه آزمايش ميزان تري گليسريد . باشد مي HDL اهش كافزايش ميزان ،اهش رشدكهاي مايكروفر سبب امواج ميكروويو نشت يافته از اجاق:گيري نتيجه).>05/0p( يافت

. گرديدHDL اهشكو كورتيزول، تري گليسريد و T3, T4هاي هورمون

.ليپيدهاي پالسما كورتيزول، ،تيروييدامواج مايكروويو، هورمون، : ليديكلمات ك

از منابع (Electromagnetic waves) امروزه امواج الكترومغناطيس

هاي ي و اجاقك تجهيزات پزش،يونيز تلو، راديو،مختلف شامل رادارهاي شود و با توجه به گسترش دستگاه مايكروفر خانگي توليد مي

ايجاد هاي الكترومغناطيس را جديدي كه انواع مختلف از ميدانكنند، اثرات بيولوژيك اين امواج اخيراً مورد توجه محققين قرار مي

امواج مايكروويو بخشي از طيف وسيع امواج . گرفته است مگاهرتز تا 300ها بين انس آنكه دامنه فركباشند الكترومغناطيس مي

. باشد متر مي ميلييك متر تا يكها بين گيگاهرتز و طول موج آن300ها جذب وسيله مولكول كننده به ج الكترومغناطيس غير يونيزهاين اموا

شواهد موجود 1.كنند جاد ميـشوند و تغييراتي در انرژي مولكول اي مي

نوع موج و روويو بسته به شدت فركانس،كه امواج مايكدهند نشان مي 2و3.كنند يولوژيكي ايجاد ميبطول مدت مواجه شدن اثرات مختلف

اثرات عمدتاَ به اثرات گرمايي مايكروويو نسبت داده بسياري از اين دهنده اثرات غير گرمايشي اين ولي گزارشات اخير نشان4،شود مي

در مورد . باشد ولي ميكامواج و ارتباط آن با تغييرات مختلف مول اثرات بيولوژيك مايكروويو گزارشات متفاوت و متناقضي وجود دارد،

روويو و سيستم كانيسم تعامل بين مايكمدليل هاين تناقضات عمدتاَ ب مگاهرتز 15وقتي فركانس امواج الكترومغناطيس از . بيولوژيك است

كند و داري اين امواج را جذب مي طور معني هبيشتر شود بدن انسان ببراي .ميزان جذب اين امواج در نقاط مختلف بدن متفاوت است

تداخل FMيون و موج مگاهرتز كه با امواج تلويز70-100 امواج بين

مقدمه

141-146، 1389 خرداد، 3 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانغالمعلي جلودار

1389، خرداد3 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

كند و قوياَ امواج اين طول موج دارد بدن انسان مثل يك آنتن عمل مي اثرات ترميمي امواج مايكروويو بر بدن انسان و 5.كند را جذب مي

هاي توانند به محرك ها مي هورمون 5.حيوانات نيز گزارش شده استناسب هاي تطابقي م مختلف محيطي بسته به نياز ايمني بدن پاسخ

دهد مواجه شدن با گزارشاتي وجود دارد كه نشان مي. ايجاد نمايند) آستانه تحريك(امواج الكترومغناطيس باالتر از يك حد مشخص

6دهند افزايش مي يدي در موش صحرايي رايهاي استرو ميزان هورموندهد امواج الكترومغناطيس در شواهدي نيز وجود دارد كه نشان مي

خاص فعاليت نرو اندوكراين را تحت تاثير قرار يك آستانه تحريكباشد دهد هرچند اين آستانه بسته به گونه و شرايط محيط متغير مي مي

هاي مورد بررسي مبنايي ولي اثرات بيولوژيك اين امواج در آستانهخطر اين امواج شده براي تعيين ميزان استاندارد قابل استفاده و بي

درنال در پاسخ به امواج الكترومغناطيس افزايش فعاليت غده آ .استشود و بنابراين آدرنال به افزايش درجه حرارت بدن نسبت داده مي

غده هدف اوليه است كه تحت تاثير امواج الكترومغناطيس قرار و گسترش حضور سو افزايش اختالالت هورموني از يك .گيرد مي

ها ن ارتباط آناكميادين مغناطيسي در زندگي انسان از سوي ديگر، امبانوان بيشترين تماس را با مايكروفر دارند، از طرفي با . مطرح گرديد اثر امواج نشتي از اجاق ،يك از گزارشات كه در هيچ توجه به اينهم در شرايط معمول مصارف خانگي بررسي نشده است، مايكروفر آن

ويو امواج ميكرو(اثر امواج نشتي از اجاق مايكروفر در پژوهش حاضراين با توجه به استفاده از اين دستگاه در ) مگاهرتز2450با فركانس

هاي بر غلظت هورمون متري، سانتي30-50 مصارف در فاصله .شديدي و كورتيزول در يك الگوي حيواني بررسي يتيرو

50 تا 30 نشت امواج ميكروويو از دستگاه در فواصل ابتدا ميزان

حركت داشتند در حالت درب بسته در ةها اجاز متري كه موش سانتي

سطح ميز با استفاده از دستگاه متري از ارتفاع صفر و پنج سانتي كه HI-1600- SURVEY METERمدل (RFگيري نشت امواج اندازه

مگاهرتز 2450 تا 915 هاي بين ميزان نشت امواج را در طول موجسر بچه موش سوري 20تعداد . گرفته شداندازه )گيرد اندازه مي

از مركز BALB/Cنژاد ) گرم4-6وزن يك هفته وسن حدوداً(نابالغ پس از انتقال به بخش حيوانات دانشكده پزشكي خريداري و

ليه ك. ها به دو گروه كنترل و آزمايش تقسيم شدند فيزيولوژي موشزمايش مورد جهت آ ها ابتدا در كنار مادران نگهداري شده و موش

ها بوده و صورت آزاد در اختيار آن هآب و غذا ب. قرار گرفتند استفاده ساعت روشنايي 12 ساعت تاريكي و 12صورت ميزان نور اتاق به

30مدت دو ماه در قفس در فاصله هاي آزمايش به گروه .تنظيم گرديداز ) ت داشتندكمتري اجازه حر سانتي50ه تا فاصله ك(متري سانتي

.قرار گرفتند) MS-543XD مدل LGت كساخت شر( ستگاه مايكروفردمگاهرتز توليد 2450اين دستگاه امواج الكترومغناطيس را با فركانس

. مدت نيم ساعت روشن گرديد هر نوبت به دستگاه سه نوبت، .كند مياين ( دقيقه تنظيم شد10زمان و10 معادل Powerدرجه دستگاه بر

دستگاه سه ) رود كار مي هي پخت غذاهاي گوشتي ب براتنظيم معموالً) اي متوالي سه نوبت ده دقيقه( مدت نيم ساعت هر نوبت به نوبت،

ساعت و نيم هاي گروه آزمايش يك به اين ترتيب موش. روشن گرديدهاي گروه كنترل موش. در شبانه روز با امواج مايكروويو مواجه بودند

ج و در محيط آزمايشگاه با شرايط نيز همزمان از اتاق نگهداري خاردر پايان .گرفتند مساوي از نظر نور و دما با گروه آزمايش قرار مي

ها ابتدا وزن و سپس با اتر بيهوش و با موش) روز60( دوره آزمايشيدي و كورتيزول سرم يهاي تيرو هورمون گيري مستقيم از قلب، خون

.شدگيري اندازه )RIA( راديوايميونواسيبا روش

نشان داده 1ميزان نشت امواج در فواصل مختلف از دستگاه در جدول

سه نقطه مقابل دستگاه فواصل مختلف درروفر دركاز اجاق مي) 2mW/cm(ميزان نشت امواج ميكروويو :1-جدول

)2mW/cm( چگالي توان سمت راست )2mW/cm( توان وسطچگالي )2mW/cm( چگالي توان سمت چپ )cm( فاصله از اجاق ميكروويو متري سانتيپنجارتفاع ارتفاع صفر متري سانتيپنجارتفاع ارتفاع صفر متري سانتيپنجارتفاع ارتفاع صفر

30 5/16 24 55 5/57 15 40 40 5/6 20 35 30 35 5/37 50 18 10 20 45 16 30

هايافته

بررسيروش

142



اجاق مايكروفر بر ميزان كـورتيزول سـرم امواج نشتي از مقايسه تاثير : 1-نمودار )>05/0p( باشد دار مي تفاوت بين دو گروه معني، )=10n(سوري نابالغ هاي موش

سـرم T3اجـاق مـايكروفر بـر ميـزان مقايسه تاثير امـواج نـشتي از : 2-نمودار )>05/0p( باشد دار مي تفاوت بين دو گروه معني، )=10n(سوري نابالغ هاي موش

)=10n(ها اجاق مايكروفر بر تغيير وزن موش تاثير امواج نشتي از:2-جدول نسبت به كنترل درصد تغيير )گرم( ميانگين وزن ها گروه

از آزمايش پس قبل از آزمايش نترلك

آزمايش1±5 1±5

5/0±35/30 5/0±4/21

5/29

)>05/0p( باشد دار مي تفاوت بين دو گروه از نظر آماري معني

ر شده است در اكثر موارد توان كه در جدول ذ كگونه همان .شده است

ها امواج خروجي در مقابل دستگاه و در فواصل نزديك بيشتر از كناره متـري كـه سـانتي پنجهمچنين در ارتفاع . باشد هاي دورتر مي و فاصله ر باشـد حـضور امـواج بيـشت موازي سطح داخلـي دسـتگاه مـي تقريباً نـشان داده 2هـا در دو گـروه در جـدول ميانگين وزن موش .باشد مي

قـرار گـرفتن در ميـادين با توجه به اطالعات اين جدول، .شده است مغناطيسي سبب شد كـه ميـانگين وزن در ايـن گـروه در پايـان دوره

). گرم35/30 در مقابل 4/21( نترل باشدكمتر از گروه ك%29 تقريباً

سـرم T4اجـاق مـايكروفر بـر ميـزان مقايسه تاثير امـواج نـشتي از : 3-ارنمود )>05/0p( باشد دار مي تفاوت بين دو گروه معني، )=10n(لغ اسوري ناب هاي موش

ماسليپيدهاي پال هاي سـوري ي سرم موش مقايسه تاثير امواج نشتي مايكروفر بر ليپيدها :4-نمودار

)>05/0p( باشد دار بين دو گروه مي دهنده تفاوت معني نشان*، )=10n(لغ اناب

هـاي هورمـون هـاي مغناطيـسي بـر ميـزان تاثير قرار گرفتن در ميـدان

ــد ــشان داده شــده اســت، 1-3 و كــورتيزول در نمودارهــايتيرويي نـ T3, T4هاي ميانگين غلظت هورمون داري عنـي طـور م ه و كورتيزول ب

)05/0p< (ايـن .آزمايش نسبت به كنترل افـزايش نـشان داد گروه دربـراي ،)67/780/77 در مقابل T4) nmol/L20/660/54مقادير براي

T3) nmol/L09/0860/0 15/0 در مقابل39/1 (مـورد غلظـت در وقـرار .باشد مي) 78/144/17 در مقابل ng/ml21/194/9(كورتيزول

ــد ــرفتن در مي ــسيريدها گ ــري گلي ــزايش ت ــبب اف ــسي س ان مغناطي)mg/dl8/56/52ــل ــاهش )11/62/74 در مقابـــــ HDL و كـــــ)mg/dl48/128/1518/1 در مقابل82/8 (گرديد ) 4نمودار.(

ميزان نشت امواج از دستگاه در فواصل مورد 1با توجه به جدول

امواج نشتي در اكثر موارد در مقابل وميزان . زياد استبررسي نسبتاً

بحث

143



بنابراين قرار گرفتن در مقابل و فاصله در فواصل نزديك بيشتر است،نتايج اين تحقيق .كم از دستگاه اثرات سوء بيشتري ايجاد خواهد كرد

50 تا 30نشان داد كه امواج نشت يافته از اجاق مايكروفر در فاصله -سبب افزايش ترشح هورمون اندتو متري در حدي است كه مي سانتي

ه خطرات امواج نشتي از يندر زم. ي تيروييدي و كورتيزول شودها هاي مايكروفر نظرات متناقضي وجود دارد، برخي از گزارشات اجاق

بيانگر عدم نشت مقادير خطرناك امواج مايكروويو از درب بسته انرژي در اين گزارشات محققين معتقدند. باشد دستگاه مايكروفر مي

باشد و در حدي مي2mW/cm1 امواج نشت يافته به بيرون در حدوده برخي ك در حالي 7و8.ننده خطرساز باشدك ه براي مصرفكنيست

Oatesعنوان مثال به باشد، ديگر از گزارشات بر خالف اين موارد ميروفر با درب بسته را در فاصله كروويو از مايكميزان نشت امواج ماي

Inaloz همچنين 9. گزارش نمود30 تا 2mW/cm1متري بين سانتيپنجميزان نشت اين امواج را از مايكروفر با درب بسته بر روي موش

ر كبا توجه به اطالعات ذ 10. دانستكصحرايي باردار مضر و خطرنا تغييرات وزن طي مدت دو ماه در گروه آزمايش 2شده در جدول

علت .باشد نترل ميك از گروه كمتر%5/29 ميزان افزايش وزن حدوداًتوان با افزايش ميزان كمبود افزايش وزن در گروه آزمايش را مي

يدي و كورتيزول مرتبط دانست، چون افزايش يهاي تيرو هورموناز يدي سبب افزايش متابوليسم سلولي و ممانعتيهاي تيرو هورمون

باشد ه فرد در محدوديت غذايي كدر شرايطي وگردد افزايش وزن ميتحقيق حاضر بر اثر مواجه در 11.اهش وزن گرددكتواند سبب مي

كورتيزول وT4، T3هاي روويو ميزان هورمونكشدن با امواج مايدر بررسي انجام گرفته، گزارشات .داري افزايش يافت طور معني به

هاي سرم يافت شد كه به اندكي در مورد تاثير امواج بر ميزان هورمونبرخي از . با نتايج حاصل از اين تحقيق خواهيم پرداختها مقايسه آن

يدهاي پالسما در اثر يگزارشات موجود حاكي از افزايش ميزان استرو نتايج اين تحقيق در 12.باشد هاي مغناطيسي مي قرار گرفتن در ميدان

افزايش ميزان كورتيزول سرم در اثر مواجه شدن با امواج موردهمخواني ) 1982 و Lotz) 1979، 1978ميكرويو با گزارش

9(مدت تاثير قرار گرفتن كوتاهSelmaoui در حالي كه 6و13و14،داردهاي هرتز را بر هورمون50در ميدان مغناطيسي با فركانس )ساعت

15.داري ندانست يدي مردان از نظر آماري معنيي و كورتيكوتيروييديتواند طيس ميافزايش ميزان كورتيزول تحت اثر امواج الكترومغنا

دليل ايجاد شرايط استرس و تحريك هيپوفيز به ترشح مقادير بيشتر هبACTHدليل تحريك مستقيم هدنبال آن افزايش كورتيزول و يا ب ه و ب

با . ميدان مغناطيسي بر غده آدرنال و افزايش فعاليت ترشحي آن باشده هاي صحرايي هيپوفيزاكتومي شد كه مواجه شدن موش توجه به اين

ها نسبت هاي مغناطيسي تغييري در ميزان كورتيزول سرم آن با ميدانكه افزايش ترشح غده آدرنال لذا پيشنهاد شد13به كنترل ايجاد ننمود

افزايش نيز Lotz 12.دليل اثر مستقيم ميادين مغناطيسي بر غده نباشد هب 129كورتيزول را در ميمون در اثر مواجه شدن با امواج با فركانس

در شرايط T4و T3هاي افزايش هورمون 14.مگاهرتز گزارش نموددليل تاثير امواج بر هيپوفيز و يا تاثير مستقيم هتواند ب مورد آزمايش مي در Maginنتايج تحقيق حاضر، با گزارش . يد باشديامواج بر غده تيرو

اين محققين نيز نتايجي مشابهي را 16.د همخواني دارT4مورد هورمون 2450 ساعت در معرض امواج با فركانس دومدت هايي كه به سگدر

Luدر حالي كه با گزارش . مگاهرتز قرار گرفته بودند گزارش نمودند قرار 2450با فركانس هاي صحرايي را در معرض امواج كه موش

هاي صحرايي را در كه موشKoyu و همچنين با گزارش17دادند 18. قرار دارند همخواني ندارد مگاهرتز900معرض امواج فركانس

Lotz هاي در ميمون در اثر ميدانتيروييدي تغييري در ميزان هورمون و TSHاهش ك 14. مگاهرتز مشاهده ننمود129مغناطيسي با فركانس

900هاي مغناطيسي با فركانس در اثر ميدانتيروييديهاي هورمونطور كه در د همانرس نظر مي هبنابراين ب 18.مگاهرتز گزارش شده است

مورد هورمون كورتيزول مطرح گرديد اثر اين ميادين مغناطيسي بيشتر اعمال تيروييددر غده ) هيپوفيز(صورت اثر مركزي و از طريق به

هاي مغناطيسي بر مورد اثرات اين ميدان گزارشات متفاوت در .گردددليل شرايط آزمايش از نظر تواند به هاي سرم مي غلظت هورمون

فركانس مورد استفاده، فاصله از منبع توليد ميدان مغناطيسي و مدت دست آمده از اين هنتايج ب .زمان قرار گرفتن در اين ميادين باشد

هاي مايكروفر بر تحقيق بيانگر اثرات منفي امواج نشت يافته از اجاق در يك HDLو كورتيزول، تري گليسريد و T3 ،T4هاي ميزان هورمونباشد لذا لزوم مراقبت بيشتر هنگام استفاده از اني ميالگوي حيو

.گردد توصيه ميهاي مايكروفر شديداً اجاقوسيله از زحمات سركار خانم سعيده احمدي بدين :سپاسگزاري

كارشناس محترم بخش فيزيولوژي و صنايع الكترونيك شيراز جهت .گردد گيري امواج نشتي تقدير و تشكر مي اندازه همكاري در

144



1. Verschaeve L, Maes A. Genetic, carcinogenic and teratogenic effects of radiofrequency fields. Mutat Res 1998;410(2):141-65.

2. Rai S, Singh UP, Mishra GD, Singh SP, Samarketu, Wagner KG. Synergistic effects of ajoene and the microwave power density memories of water on germination inhibition of fungal spores. Med Biol Eng Comput 1995;33(3):313-6.

3. Rai S, Singh UP, Mishra GD, Singh SP, Samarketu. Additional evidence of stable EMF-induced changes in water revealed by fungal spore germination. Electr Magnetobiol 1994;13(3):253-9.

4. Gandhi OP, editor. IEEE Engineeeing in Medicine and Biology, 1987.

5. Banik S, Bandyopadhyay S, Ganguly S. Bioeffects of microwave: a brief review. Bioresour Technol 2003;87(2):155-9.

6. Lotz WG, Michaelson SM. Temperature and corticosterone relationships in microwave-exposed rats. J Appl Physiol 1978;44(3):438-45.

7. Alhekail ZO. Electromagnetic radiation from microwave ovens. J Radiol Prot 2001;21(3):251-8.

8. Delaney A. Reliability of modern microwave ovens to safely heat intravenous fluids for resuscitation. Emerg Med (Fremantle) 2001;13(2):181-5.

9. Oates WH Jr, Snellings DD Jr, Wilson EF. Microwave oven survey results in Arkansas during 1970. Am J Public Health 1973;63(3):193-8.

10. Inalöz SS, Daşdağ S, Ceviz A, Bilici A. Acceptable radiation leakage of microwave ovens on pregnant and newborn rat brains. Clin Exp Obstet Gynecol 1997;24(4):215-9.

11. Koeppen BM, Stanton B. Berne and Levy Physiology. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2008.

12. Black DR, Heynick LN. Radiofrequency (RF) effects on blood cells, cardiac, endocrine, and immunological functions. Bioelectromagnetics 2003;Suppl 6:S187-95.

13. Lotz WG, Michaelson SM. Effects of hypophysectomy and dexamethasone on rat adrenal response to microwaves. J Appl Physiol 1979;47(6):1284-8.

14. Lotz WG, Podgorski RP. Temperature and adrenocortical responses in rhesus monkeys exposed to microwaves. J Appl Physiol 1982;53(6):1565-71.

15. Selmaoui B, Lambrozo J, Touitou Y. Endocrine functions in young men exposed for one night to a 50-Hz magnetic field. A circadian study of pituitary, thyroid and adrenocortical hormones. Life Sci 1997;61(5):473-86.

16. Magin RL, Lu S, Michaelson SM. Stimulation of dog thyroid by local application of high intensity microwaves. Am J Physiol 1977;233(5):E363-8.

17. Lu ST, Lebda N, Pettit S, Michaelson SM. Delineating acute neuroendocrine responses in microwave-exposed rats. J Appl Physiol 1980;48(6):927-32.

18. Koyu A, Cesur G, Ozguner F, Akdogan M, Mollaoglu H, Ozen S. Effects of 900 MHz electromagnetic field on TSH and thyroid hormones in rats. Toxicol Lett 2005;157(3):257-62.

Jelodar G.A. et al.

References

145

و همكاران 100


Tehran University Medical Journal; Vol. 68, No. 3, Jun 2010: 141-146

The effects of radiation leakage of microwave oven on body weight, cortisol, thyroid hormones and lipid profile in immature mice

Gholamali Jelodar Ph.D.1* Mohammad Beyzaee DVM2

1- Department of Physiology, School of Veterinary Medicine, Shiraz University, Shiraz, Iran 2- Veterinarian

* Corresponding author: Dept. of

Physiology, School of Veterinary Medicine, Shiraz University, Shiraz, Iran, PO Box.71345-1735 Tel: +98-711-6138757 email: [email protected]

Received: December 30, 2009 Accepted: May 05, 2010 Background: High-frequency electromagnetic field (EMF) is generated by different sources such as radar installations, radio and television transmitters, medical microwave diathermy device and domestic use of microwave ovens. Radiation leakage of microwave oven may be harmful for users. Kids who are residing near their mothers may expose to electromagnetic field. This study was carried out to evaluate the effect of radiation leakage of microwave oven on body weight, cortisol, thyroid hormones and plasma lipid profile. Methods: Radiation leakage of microwave oven was measured by RF measuring instrument. For this study 20 immature (7±3 days old and 5±1 g weight) mice were selected and randomly divided in two groups, control and test group. Test groups were exposed to 2450 MHZ microwaves produced by microwave oven three times a day, 30 minute each time. After 60 days, body weights of both groups were determined and the blood samples were collected by heart puncture. Serum cortisol and thyroid hormones levels were evaluated using RIA method. Results: Radiation leakage from oven showed variations from 6.5 to 57.5 mW/cm2. Mean body weight in test group was 29.5% lower than control group. Serum cortisol, T3 and T4 level were significantly higher in test group compare to control group, (17.44±1.78 vs. 9.94±1.21 ng/ml), (1.39±0.15 vs. 0.86±0.09 nmol/L) and (77.80±7.67 vs. 54.6±6.2 nmol/L) respectively. Compare to control group serum Triglyceride level increased while HDL decreased significantly in test group (p<0.05). Conclusion: Microwaves leaked from oven have deleterious effect on body weight, T4 and cortisol level by decreasing weight gain and increasing these hormones.

Keywords: Microwaves, hormone, thyroid, cortisol, plasma lipids.

Abstract

شير گاوهاي نآلرژاختصاصي IgEگيري كيت اندازهطراحي


االيزاروش به شير گاوهاي نآلرژاختصاصي IgEگيري اندازه كيتطراحي

1غالمعلي كاردر *2زهرا پورپاك

دانشجوي دكتري ژنتيك مولكولي -1 ايمونولوژي گروه -2

،آسم و آلرژي مركز تحقيقات ايمونولوژي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

،بان دكتر محمد قريبخيا ،تهران :نويسنده مسئول*

مركز تحقيقات ، مركز طبي كودكان،62 شماره 14185-863: پستي صندوق، و آلرژي آسم،ايمونولوژي

66935855: تلفنemail: [email protected]


ترين آلرژي سال و آلرژي به شير گاو شايع كمتر از يكان، كود كي دريترين سن بروز آلرژي غذا شايع :زمينه و هدفهاي متعدد اختصاصي ت از آزمونبراي تعيين نوع آلرژني كه بيمار به آن حساس اس. باشد ي در اين سن مييغذا

در اين . گردد استفاده مي، باشد اختصاصي عليه آلرژن ميIgEها ارزيابي ترين آن تشخيص آلرژي، كه يكي از مهمين يگيرد بر عليه سه نوع پروت روش االيزا انجام مي اختصاصي كه بهIgEهاي سنجش مطالعه يكي از بهترين روش

هاي حامل ابتدا ديسك: روش بررسي .اندازي شده است راهبتاالكتوگلبولين الكتالبومين وآلفا ين،يشير گاو شامل كازها پس از انكوبه كردن سرم. هاي مورد مطالعه تهيه شد آلرژن، طي انكوباسيون كاغذ نيتروسلولزي با هر يك از آلرژن

سازي كليه پس از بهينه. گرديدهاي آلرژن، كونژوگه آنزيمي آلكالن فسفاتاز براي تست استفاده بر روي ديسكهاي سرم مثبت و منفي با آن همزمان با شكل يك كيت طراحي شده و نمونه ها در كنار هم به متغيرها، همه آن

ها با اختصاصي در نمونهIgEنتايج حاصل از ارزيابي :ها يافته .هاي تجاري استاندارد ارزيابي و مقايسه گرديد كيتهاي طراحي شده در اين طرح براي هاي تجارتي نشان دادند كه ويژگي كيت مقايسه كيتهاي طراحي شده در كيت% 3/81، %3/86ترتيب ها به و حساسيت آن% 8/82و % 7/89، %93ترتيب بتاالكتوگلبولين به آلفاالكتالبومين و ين،يكاز: گيري نتيجه.)دار ديده نشد معنياختالف( هاي تجاري مشابه بودند دست آمده از كيت هبوده و با مقادير ب% 6/89و گيري توان نتيجه هاي تجاري مي هاي طراحي شده و نتايج مشابه با كيت توجه به حساسيت و ويژگي باالي كيت با

جايگزين عنوان هها را ب آن تهيه نموده و تر توان در داخل با قيمت تمام شده ارزان ها را مي نمود كه اين كيت .كار برد هيمت جهت امور تشخيصي بق هاي تجاري گران كيت

. اختصاصيIgEاندازي، آلرژي، شير گاو، االيزا، راه: ليديكلمات ك

سال كترين آلرژي در كودكان زير ي حساسيت به مواد غذايي شايع

Cow’s هاي شير گاو ينيپروت ها آلرژي به باشد، كه از ميان آن مي

Milk Allergy (CMA)كه اغلب با وجود اين. است تر از همه شايعالكتوگلبولين ين، بتايزا هستند ولي كاز هاي شير بالقوه آلرژي ينيپروت

با توجه به . باشند هاي عمده شير گاو مي الكتالبومين از آلرژن و آلفاها در اي و بهداشتي مهمي كه اين نوع حساسيت مشكالت تغذيهمنظور حذف آن زا به د، شناسايي نوع ماده آلرژيكنن نوزادان ايجاد مي

از رژيم غذايي كودك و جايگزين كردن آن با شير مناسب در رژيم به اين جهت 1.باشد هاي مهم مي غذايي بيمار يكي از ضرورت

شود، كه يكي از هاي اختصاصي تشخيص آلرژي درخواست مي تست

در اين تست 2. است اختصاصي ضد آلرژنIgEها ارزيابي ترين آن مهمباشد و بر اساس سابقه ميInvitroكه در حقيقت يك نوع تست

بيماري فرد و با استفاده از اطالعات پرسشنامه بيمار، براي تعدادي از شود، و نهايتاً نوع آلرژني را كه هاي مشكوك آزمايش انجام مي آلرژن

ايي كه ه روشمهمترين 3و4.نمايد فرد به آن حساس است تعيين مي اختصاصي در افراد مبتال به آلرژي انجام IgEامروزه براي تعيين ميزان

هاي پيشرفته هاي اتوماتيك با دستگاه روش) الف: گيرد عبارتند از ميImmunoCAPاتوآناليزر نظير

روش هاي معمولي نظير روش) و ب5و6ز اين هاي آلرژن، كه در اين مطالعه نيز ا االيزا با استفاده از ديسكهاي البته قابل ذكر است كه روش6و7.روش استفاده شده است

IgEهاي معمولي بر اساس واكنش اتوماتيك نيز همچون روش

مقدمه


چكيده

و همكارانغالمعلي كاردر


استفاده از روش االيزا 8.اند با عصاره آلرژني بنا شدهاختصاصيها توسط ينيهاي اختصاصي عليه اين پروت بادي منظور رديابي آنتي به

اين روش توسط تعدادي از 9.رش شده استبسياري از محققين گزاهاي آماده االيزا هاي تهيه كننده مواد آزمايشگاهي، در تهيه كيت شركت

صورت تجاري نيز در هكار رفته و ب هو در مورد اكثر مواد آلرژن بهاي تشخيصي آزمايشگاهي ديگر، برخالف كيت 10.باشد اختيار مي

كت محدود در دنيا هاي تشخيص آلرژي در انحصار چند شر كيتهاي فوق كه دستيابي به هر يك از انواع كيت طوريه باشد، ب مي

همين دليل اين هكند، ب مشكل بوده و هزينه زيادي را نيز طلب مي تاكنون تالشي .گردد آزمون فقط در چند آزمايشگاه معدود انجام مي

لذا. ي در ايران انجام نشده استيها در زمينه تهيه اين چنين كيتها عليه آلرژن اختصاصيIgE گيري اندازي روش اندازه منظور راه به

كمك به كودكان ايراني حساس به شير گاو، در ابتدا جهت خصوصاًين، يكاز يعني گاو هاي شير ينيترين پروت مهم11در يك مطالعه

آلفاالكتالبومين و بتاالكتوگلوبولين جداسازي گرديد و در ادامه با انجام اختصاصي در سرم با IgE بادي گيري آنتي ه كيت اندازهاين مطالع .سازي گرديد بهينه تهيه شده وروش االيزا

1384در سال كه اربردي است كاين مطالعه از نوع مطالعات بنيادي

ز تحقيقات ايمونولوژي آسم و آلرژي دانشگاه علوم پزشكي كدر مر .تتهران انجام شده اس

افراد مورد مطالعه اين پژوهش كه براي ارزيابي حساسيت : الف(Sensitivity) و ويژگي (Specificity)هاي طراحي شده مورد كيت

كودك سالم كه سابقه بيماري آلرژي به 29: بررسي قرار گرفتند شاملي يهاي سرپا شير گاو نداشتند و از بين بيماراني كه براي انجام جراحي

ها نيز تاييد ه مركز طبي مراجعه كرده بودند و سالمتي آننظير ختنه بها شده بود انتخاب شدند و از نمونه اضافي آزمايشات روتين آن

) نمونه كنترل منفي(هاي اين تحقيق استفاده گرديد جهت انجام آزمونها به شير كودك مبتال به آلرژي به شير گاو كه حساسيت آن153و

تأييد RASTآزمون تست پوستي و آزمون گاو بر اساس شرح حال، ).نمونه كنترل مثبت(شده است

اين مطالعه با هاي طراحي شده در براي مقايسه نتايج كيت) بهاي استاندارد از دو گروه كيت استاندارد مشابه از دو شركت روش

,Allergen Basic Test و Allergopharma Co. Italyهاي معتبر به نام

Biocheme Immune Systeme Ltd. Germanyاستفاده گرديد . براي تهيه ديسك : ها كوت كردن آلرژنبراي تعيين بهترين فيلتر) ج

ها بايستي نوع فاز ثابت يعني نوع ديسكي كه بايد آلرژن آلرژن ابتدا مي انتخاب گردد، از بين چند نوع كاغذ (Coating)روي آن كوت شوند

فيلترهاي استات : تحقيقاتي شاملهاي و فيلتر موجود در آزمايشگاه براي (Filtrak) كن و كاغذ خشكيكسلولز، نيتروسلولز، كاغذ واتمن

هاي اين مرحله در آزمون. انتخاب بهترين فيلتر استفاده گرديد .متر تهيه شد ميليششي به قطر يها ديسك

پس از : تعيين بهترين غلظت آلرژن براي كوت كردن روي فيلتر) د 11هاي تخليص شده بايستي غلظت مناسب آلرژن ز ثابت ميانتخاب فا

50هاي سريال از لذا غلظت. كوت كردن روي فيلتر تعيين گرددبرايليتر براي تعيين گرم در ميلي ميلي2/3ليتر تا غلظت ميكروگرم در ميلي

سپس اجازه داده شد در . ها كوت گرديد غلظت مناسب برروي ديسكا خشك شده و پس از آن با محلول بلوكه ه دماي آزمايشگاه ديسك

) سرم آلبومين گاوي در بافر فسفات سالين% 3هاي محلول(كننده در ساعت در دماي اتاق بلوكه گرديد ودوسطوح خالي ديسك طي

ها را شستشو داده و در شرايط مرطوب در يخچال تا زمان ادامه آن 12و13.انجام آزمون نگهداري گرديد

هاي تجاري در كيت: ن آنزيم براي تهيه كونژوگهتعيين بهتري) هعنوان آنزيم فسفاتاز بهآلكالن اختصاصي، معموالً از IgEسنجش

آنزيم رايج در دودر اين مطالعه ابتدا . گردد كونژوگه استفاده مي انساني IgEن فسفاتاز و پراكسيداز ضد لهاي االيزا يعني آلكا كيت

(Allergopharma Co.)براي كونژوگاسيون آنتي . سه شدند با هم مقايIgEبادي ضد گرم آنتي ميلي5/0بادي با آلكالن فسفاتاز، آنتيIgE

گرم آنزيم ميلييك با (RhIgE, specific chain, Dako)انساني مخلوط (Phosphatase Alkaline 7500 U, Roche)آلكالن فسفاتاز

درجه چهارر دPBS (PH 7.4) گرديده و يك شب در شرايط بافرمحلول گلوتارآلدئيد افزوده شد و % 2/0دياليز گرديد و به اين مخلوط

ساعت انكوبه گرديده و دوپس از مخلوط كردن در شرايط آزمايشگاه موالر اتانول آمين افزوده شد و پس ميلي100به هم حجم آن محلول

يك PBS ساعت انكوباسيون در شرايط آزمايشگاه، در شرايط دواز RPM 20000پس از آن محلول دياليز شده با دور . ب دياليز گرديدش و محلول رويي واجد دقيقه سانتريفوژ گرديد20مدت به

بررسيروش

148



سرم % 1هاي كونژوگه شده جدا گرديد و پس از افزودن بادي آنتي سديم آزايد در %2/0موالر كلريد منيزيم و ميليپنجآلبومين گاوي،

10و14و15.ري گرديدگراد نگهدا درجه سانتيچهاربراي اين منظور : هاي آلرژن و آنزيم تعيين زمان پايداري ديسك) و

60 و 45، 30، 15فواصل زماني ديسك آلرژن و آنزيم تاييد شده در .ها محاسبه گردد تا حداكثر زمان ماندگاري آنشده ارزيابيروز مجدداً

در كنار هم بايستي همه متغيرها پس از تعيين بهترين متغيرها مي) زهاي مثبت و منفي با آن ارزيابي شكل يك كيت قرار گرفته و نمونه به

گردد و همزمان تست در كيت تجاري نيز انجام شده و نتايج مقايسه هاي شرايط آزمايش و روش انجام آزمون مانند زمان. گردد

بافر فسفات سالين واجد با گذاري و شستشو انكوباسيون، ميزان نمونهابتدا . ، مشابه كيت تجاري در نظر گرفته شد)PBS/T (20توين 05/0%

هاي سرم مثبت و منفي، ديسك آلرژن در ته چاهك به تعداد نمونههاي استاندارد ميكروپليت ته صاف قرار داده شد و همزمان از ديسك

نمونه سرم l50 كيت تجاري براي رسم منحني استفاده شد، سپس. ساعت انكوبه گرديد درجه يك37اي روي هر ديسك اضافه و در دم

شستشو شده و پس از دور PBS/Tها سه بار با بافر آن چاهك پس از از100/1 ميكروليتر از رقت 50ل ي به هر وِريختن بافر اضاف

پس از سه ساعت انكوباسيون . كونژوگه آلكالن فسفاتاز اضافه گرديدتشو داده و به سه بار شسPBS/Tها را با درجه، چاهك37در دماي

ليتر گرم در ميلي محلول يك ميلي- ميكروليتر سوبسترا200هر چاهك 4-Nitrophenol Phosphate (Roche)ساعت پس از يك. اضافه گرديد

درجه و دور از نور، واكنش آنزيمي با 37انكوباسيون پليت در دماي 200 جذب، ODبراي خواندن . محلول سود يك نرمال متوقف گرديد

روليتر از هر ول برداشته و به ميكروپليت جديدي منتقل گرديده و ميكبا . نانومتر خوانده شد405 در طول موج ELISA Readerبا دستگاه

ها از نظر منفي يا مثبت بودن استانداردها، نمونهODمقايسه نتايج با با مقايسه نتايج حاصل از نهايتا16ً.نسبت به هر آلرژن بررسي گرديدند

يت ك يت تجاري وكهاي مثبت و منفي در هاي همزمان نمونه نآزمو .ها محاسبه گرديد يتكطراحي شده، درصد حساسيت و ويژگي

يت كامل با توجه به متغيرهاي زياد مطالعه در ابتدا كبراي تهيه

ت و گرف ي مورد بررسي قرار مييتنها يك از متغيرها به بايستي هر مي

يك براي اين منظور از. گرديد در كنار هم يك كيت طراحي مينهايتاًكه در هر مرحله يكي طوريه ب. كيت استاندارد تجاري استفاده گرديد

از اجزا با كيت تجاري كه آن جزء آن جايگزين شده است بر روي عنوان مثال در مرحله اول هاي مثبت و منفي انجام گرديد، به نمونه

تعيين بهترين فيلتر براي تهيه ديسك آلرژن، پس از تهيه طرح يعني كه از -هاي مثبت و منفي با كيت تجاري چند نوع ديسك، سرم

ارزيابي گرديدند - هاي تهيه شده در اين مطالعه جايگزين شد ديسكهاي تجاري قرار ن و ديسكآو مورد مقايسه به كيت تجاري معادل

دليل ه آمده، فيلتر نيتروسلولزي بدست هتوجه به نتايج ب با .گرفتند را براي نمونه ODهاي مثبت و كمترين در نمونهOD داشتن حداكثر

منفي نشان داده است، بهترين انتخاب براي تهيه ديسك آلرژن بوده هاي مختلف عمل آمده بر روي غلظت ههاي ب نتايج آزمون. است ،mg/ml1 ها جهت تهيه ديسك آلرژن نشان داد كه غلظت آلرژن

براي تهيه ، را داده استODحداقل غلظت از آلرژن كه بيشترين همچنين نتايج حاصل از اكتيويتي . ها كافي است ديسك در اين آلرژن

روز در يخچال 45ها تا هاي آلرژن نشان داد كه اين ديسك ديسكهاي اوليه آزمون .باشند قابل نگهداري بوده و حساسيت الزم را دارا مي

دليل خاب نوع آنزيم جهت استفاده در كيت نشان داد كه بهبراي انتبيشتر بودن حساسيت آلكالن فسفاتاز در اين سيستم و واكنش غير

فسفاتاز انتخاب شده و آلكالناختصاصي آنزيم پراكسيداز با فيلتر، پس از تهيه كونژوگه آنزيمي، در يك سري تست . كونژوگه گرديد

ي يهاي نها وگه جهت انجام آزمونپايلوت، رقت مناسب براي كونژ با 100 به يكدست آمده كونژوگه، نسبت هرقت ب. دست آمد هب

و از آنجا كه كونژوگه رقيق شده و استفاده گرديدكننده، محلول بلوكه ماه كننده بود، در شرايط يخچال فقط يك تهيه شده فاقد پايدار

سازي ز بهينهپس ا. فعاليت الزم را براي انجام آزمون داشته استين، يهاي كاز اختصاصي ضد آلرژنIgE هاي طراحي شده، مقادير كيت هاي مثبت و منفي و در هر الكتوگلبولين در نمونه الكتالبومين، بتا آلفا

شدنتايج مقايسه هاي تجاري و طراحي شده ارزيابي و يك از كيتهاي ارزيابي حساسيت و ويژگي و نتايج با كمك فرمول. )1جدول (

هاي سنجش ، حساسيت و ويژگي هر يك از كيت1مندرج در جدول IgEدست آمده ه اختصاصي عليه سه آلرژن مطالعه شده در طرح ب

گزارش شده در با مقادير2طور خالصه در جدول هب است كه .هاي تجاري مقايسه گرديده است كيت بروشور

هايافته

149

و همكارانغالمعلي كاردر


(.Allergopharma Co) شده با كيت طراحي شده و كيت تجاري هاي انجام دست آمده از آزمون همقايسه نتايج ب :1-جدول )n=29(نمونه منفي )n=153(نمونه مثبت آلرژن

مثبت كاذب طرحيت ك تجارتييت ك منفي كاذب طرحيت ك تجارتييت ك 2 27 29 10 63 72 كازيين

3 26 29 9 39 48 آلفاالكتالبومين

5 24 29 7 60 64 بتا الكتوگلبولين

شده در اين طرح هاي تجارتي و كيت طراحي مقايسه حساسيت و ويژگي كيت:2-جدول )درصد (ويژگي )درصد( حساسيت كيت

بتا الكتوگلبولين الكتالبومين آلفا كازيين بتا الكتوگلبولين الكتالبومين آلفا كازيين 100 100 100 <90 <90 <90 *كيت تجارتي

99 99 99 65 65 65 **كيت تجارتي 8/82 7/89 1/93 6/89 3/81 3/86 طرحكيت

* ELISA: Allergopharma Co. Italy ،) هاي آلرژن ديسك سيستمااليزا با( ** ELISA: Allergen Basic Test, Biocheme Immune Systeme Ltd. Germany) اويدين -االيزا با سيستم بيوتين(

گردد كه حساسيت مده در اين طرح، مشاهده ميدست آ هطبق نتايج بهاي تجاري هاي طراحي شده در مقايسه با كيت كيت

Allergopharmaه مشابه بوده است و اختالف چشمگير ندارند بتر است، در بقيه موارد جز كيت آلفاالكتالبومين كه پايين كه به طوري

تجاري البته اين حساسيت نسبت به كيت. اختالف كمي وجود داردباشد و در اويدين مي -روش االيزا با سيستم بيوتين دوم كه آن هم به

3طور كه در جدول همان. مقايسه شده است، بيشتر است3 جدولهاي طراحي شده در اين طرح اگر چه شود ويژگي كيت مشاهده ميو براي بتاالكتوگلبولين % 7/89، براي آلفاالكتالبومين %93ين يبراي كاز

طور كلي كمتر از ويژگي هر يك هكه بسيار خوب است ولي ب% 8/82 مقادير حساسيت و ويژگي هر يك از . استاز دو كيت تجاري

كمپاني كه در آن Data Sheetهاي تجاري بر اساس بروشور يا كيتمشخصات كيت درج گرديده است استخراج و در جدول جهت

هاي بي ويژگي كيت پايين بودن نساحتماالً. مقايسه درج گرديده استدليل عدم استفاده از تواند به هاي تجاري مي طرح در مقايسه كيت

كه ممكن است طي مراحل نگهداري، طوريه ب. ها باشد پايداركنندهها هاي آلرژن در يخچال، ماهيت آلرژن خصوص نگهداري ديسك هب

تغيير كرده و در نتيجه در حساسيت و ويژگي كيت نقش مهمي

شود مشاهده مي2طور كه در جدول همان 3و8.شته باشدتواند دا ميهاي اين مطالعه كه در كيت هاي منفي كاذب در عالوه بر جواب

هاي اند، در چند مورد از نمونه گيري حساسيت محاسبه شده اندازههاي هاي اين مطالعه مثبت بوده ولي در كيت مثبت، جواب با كيت

عداد منفي كاذب و تعداد مجموع ت- تجاري جواب منفي بوده است كه طبق موارد زير آناليز -مثبت مساوي تعداد مثبت تجاري نيست

ها با شرح حال، تست پوستي ي كه مثبت بودن آنيها نمونه: گرديدندعنوان مثبت واقعي در فرمول حساسيت در و چالش تائيد گرديد به

و )شود براي كيت تجاري منفي كاذب تلقي مي(نظر گرفته شده است ها مورد تائيد تست پوستي و چالش ي كه مثبت بودن آنيها نمونه

در فرمول ويژگي در نظر گرفته عنوان مثبت كاذب نبوده است بههاي اتوماتيك جديد براي تشخيص بيماران آلرژيك روش 5و17.اند شده

اختصاصي با عصاره آلرژن بنا نهاده IgEهمچنان بر پايه واكنش كه امروزه ImmunoCAPثال روش اتوماتيك عنوان م به. اند شده

نمايند بر همين بسياري از مراكز تشخيصي جهان از آن استفاده مي بر Lee توسط 2009اي كه در سال در مطالعه. اساس استوار است

و ImmunoCAPروي سرم بيماران مبتال به آلرژي انجام شد دو روش Immuliteن داد روش اخير كه نتايج اين مطالعه نشا. سه گرديدي مقا

يك روش ايمونواسي كمي لومينسانس است از حساسيت و ويژگي همچنين در مطالعه . برخوردار استImmunoCAP اي با روش مشابه

بحث

150



Hamilton كه در سال اخير انجام شده است IgE اختصاصي ضد هاي شير گاو با سه روش اتوماتيك ارزيابي گرديده و نتايج با آلرژن

نتايج آن مطالعه نشان داد با . كرواري مقايسه گرديدندروش جديد ميهاي هاي چشمگير در طراحي و ساخت دستگاه وجود پيشرفت

ها اختصاصي، حساسيت اين روشIgEاتوماتيك سنجش سريع هاي كه حساسيت روش طوريه افزايش چشمگيري نداشته است ب

در اين ه كه در مقايسه با روشي كباشد مي%90-95 فوق در محدودهبنابراين با 5و8و18.دهند مطالعه بهينه گرديد ترقي چشمگيري نشان نمي

هاي اختصاصي، روشIgEهاي نوين و اتوماتيك سنجش وجود روشسازي شده است ه در اين مطالعه بهينهكتر نظير روشي معمولي و ساده

ه كست ااين در حالي. باشند همچنان مورد اعتماد و قابل استفاده ميقيمت هاي پيشرفته و گران هاي معمولي احتياجي به دستگاه روش

ريدر قابل انجام دستگاه االيزاكانات ساده و يكنداشته و تنها با امهاي مطالعه پايدار نبودن كونژوگه آنزيمي يكي از محدوديت. باشند مي

را بوده است كه مصرف آن(Stabilizer) علت نداشتن پايدار كننده بهرا به توان آن كه نمي طوريه كند ب ت با مشكل مواجه ميدر دراز مد

بايستي در مطالعات بيشتر فرمول تهيه شكل تجاري تهيه كرد و ميهاي مشابه به كار برده دست آورده و براي اين كيت و كيت هرا ب آن

روز براي 45هاي آلرژن تهيه شده نيز تنها تا همچنين ديسك. شوندهاي مطالعه هستند كه اين نيز از محدوديتانجام تست قابل استفاده

در نهايت با در نظر گرفتن امكانات موجود و همچنين 16.باشد ميانجام چنين طرحي براي اولين بار در كشور، نتايج حاصل از اين

هاي تشخيصي را در توان چنين كيت دهد كه مي مطالعه نشان ميهاي زينهداخل توليد كرد و ضمن عدم وابستگي به خارج، ه

.اهش دادكبيماران آزمايشگاهي را در اين اين مطالعه با حمايت مالي معاونت پژوهشي دانشگاه :سپاسگزاري

علوم پزشكي تهران، در قالب يك طرح تحقيقاتي در مركز تحقيقات .ايمونولوژي، آسم و آلرژي انجام شده است

1. Sampson HA. Adverse reactions to foods. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER. Middleton's Allergy Principles and Practice. 6th ed. Elsevier Co. 2003.

2. Nolte H, DuBuske LM. Performance characteristics of a new automated enzyme immunoassay for the measurement of allergen-specific IgE. Summary of the probability outcomes comparing results of allergen skin testing to results obtained with the HYTEC system and CAP system. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79(1):27-34.

3. Yang AC, Arruda LK, Santos AB, Barbosa MC, Chapman MD, Galvão CE, et al. Measurement of IgE antibodies to shrimp tropomyosin is superior to skin prick testing with commercial extract and measurement of IgE to shrimp for predicting clinically relevant allergic reactions after shrimp ingestion. J Allergy Clin Immunol 2010;125(4):872-8.

4. Poulsen LK, Weeke B. Aluminium hydroxide adsorbed allergens used in modified RAST. Allergy 1985;40(6):405-16.

5. Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S284-96.

6. Ewan PW, Coote D. Evaluation of a capsulated hydrophilic carrier polymer (the ImmunoCAP) for measurement of specific IgE antibodies. Allergy 1990;45(1):22-9.

7. Bousquet J, Chanez P, Chanal I, Michel FB. Comparison between RAST and Pharmacia CAP system: a new automated specific IgE assay. J Allergy Clin Immunol 1990;85(6):1039-43.

8. Mazur G, Pethran A. Detection of specific IgE in isocyanate and phthalic anhydride exposed workers: comparison of RAST RIA, Immuno CAP System FEIA, and Magic Lite SQ. Allergy 1993;48(8):627-30.

9. Bernard H, Créminon C, Yvon M, Wal JM. Specificity of the human IgE response to the different purified caseins in allergy to cow's milk proteins. Int Arch Allergy Immunol 1998;115(3):235-44.

10. Harlow ED, Lone D. Using Antibodies: A Laboratory Manual. New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press; 2001.

11. Pourpak Z, Mostafaie A, Hasan Z, Kardar GA, Mahmoudi M. A laboratory method for purification of major cow's milk allergens. J Immunoassay Immunochem 2004;25(4):385-97.

12. Walsh BJ, Sutton R, Wrigley CW, Baldo BA. Allergen discs prepared from nitrocellulose: detection of IgE binding to soluble and insoluble allergens. J Immunol Methods 1984;73(1):139-45.

13. Walsh BJ, Wrigley CW, Baldo BA. Simultaneous detection of IgE binding to several allergens using a nitrocellulose 'polydisc'. J Immunol Methods 1984;66(1):99-102.

14. Bierer B, Coligan JE, Margulies DH, Shevach EM, Strober W. Current Protocol in Immunology. New York: John Wiley and Sons Inc; 2004.

15. Hay FC, Westwood OMR. Practical Immunology. 4th ed. Oxford: Blackwell Science; 2002.

16. Singh BP, Sridhara S, Malhotra M, Tulsani NB, Gangal SV. Development of allergen-coated paper discs for allergy diagnosis by ELISA. Biotechnol Appl Biochem 2000;32 ( Pt 1):15-9.

17. Gavrović-Jankulović M, Cirković T, Burazer L, Vucković O, Jankov RM. IgE cross-reactivity between meadow fescue pollen and kiwi fruit in patients' sera with sensitivity to both extracts. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12(4):279-86.

18. Lee YW, Sohn JH, Lee JH, Hong CS, Park JW. Allergen-specific IgE measurement with the IMMULITE 2000 system: intermethod comparison of detection performance for allergen-specific IgE antibodies from Korean allergic patients. Clin Chim Acta 2009;401(1-2):25-32.

Kardar G.A. et al.

References

151


1389، خرداد3اره ، شم68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


The design of a “specific- IgE ELISA assay kit” for major cow’s milk allergens

Gholam Ali Kardar M.Sc.1 Zahra Pourpak M.D., Ph.D.2*

1- Ph.D. Student in Molecular Genetic 2- Department of Immunology Immunology, Asthma & Allergy Research Institute, Children’s Medical Center, Tehran University of Medical Sciences

* Corresponding author: Immunology,

Asthma & Allergy Research Institute, Children’s Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran 14194; Iran. Tel: +98-21-66935855 email: [email protected]

Received: April 10, 2010 Accepted: May 19, 2010 Background: The hypersensitivity to cow’s milk allergens is the most common allergies in children at the first year of life. The specific IgE evaluation is one of the important methods in diagnosis of allergic disease. The aim of this study was development of a sensitive and credible procedure for detection of cow’s milk allergens specific IgE. Methods: The allergen discs were prepared by coating of allergens on nitrocellulose paper. After incubation of allergen discs with patients serum, anti-human IgE conjugated were used. In following optimization of any step of ELISAs test, a complete kit was designed. Efficiency of designed kits were evaluated by determination of specific IgE in normal (n= 29) and patient (n= 153) children serum samples and compared with commercial kits. Results: The specific IgE against three allergrns involving casein, -lactalbumin and -lactoglobulin were measured on normal and patient children serum with designed and commercial ELISA kits. Results were demonstrated specificity of 93%, 89.7% & 82.8% and sensitivity of 86.3%, 81.3% & 89.6% respectively for casein, -lactalbumin and -lactoglobulin specific kits and these results were similar and comparable with commercial kits. Conclusion: The Designed kits in comparison with the commercial kits were showed equivalent sensitivity and specificity. The designed kit stability was ultimately one month, probably due to don’t using of stabilizers for prepared allergen discs. We suggest these kits for commercial product in Iran and we hope be helpful for easier accesses for Cow’s milk allergy diagnosis and extend that for other allergens.

Keywords: Allergy, cow’s milk, ELISA, specific IgE.

Abstract

اندوتليال آئورت موش ت كشو تريپسين برايكتينيدين ميوه كيوي اةآميز

1389 ، خرداد3 ، شماره68ه ي تهران، دوركي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

جداسازيو تريپسين براييوي ككتينيدين ميوه آميزه مناسبي از ا هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي سلولتشكو

2امران منصوريك، 1مهوش حصاري 4علي بيدمشكي پور، *3علي مصطفايي

وليكل سلولي مارشناس ارشد بيولوژيك -1 هماتولوژيارشناس ارشدك -2 ايمونولوژي گروه-3

مركز تحقيقات بيولوژي پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

شناسي، دانشكده علوم، دانشگاه گروه زيست. 4 رازي كرمانشاه

كز تحقيقات بيولوژي رمانشاه، مرك :نويسنده مسئول*

1568 :ي، سرخه ليژه، صندوق پستيپزشك 0831-4276473 :تلفن



ها و ولي، جداسازي سلولي هضم ماتريكس خارج سلرا كالژنازها ب، خصوصاًپروتئوليتيكهاي آنزيم :زمينه و هدفم كالژنازها در منابع باكتريايي يا كالت تخليص و مقدار كبا توجه به مش .گيرند كشت اوليه مورد استفاده قرار مي

ه ك در اين مطالعه اكتينيدين همين جهت به.ها اهميت دارد و كم هزينه اين آنزيم جانوري، يافتن منابع جديدهاي مخلوط مناسبي از آن و تريپسين براي جداسازي سلول ي است، تخليص شد ويوكين ميوه يترين پروت فراوان

هاي اندوتليال آئورت با استفاده از محلول هضمي سلول: روش بررسي .ار رفتك هاندوتليال آئورت موش صحرايي بگرم در ميلي4/2 و 2/1، 6/0، 3/0(و تريپسين ) ليتر گرم در ميلي ميلي16 تا دو(هاي متفاوت اكتينيدين شامل غلظت

هاي سلول. كشت داده شدند DMEMجدا شدند و در محيط كشت ) دقيقه90 تا 15(هاي مختلف در زمان) ليتر ميليكمك آميزي ايمونوسيتوشيمي شناسايي شدند و درصد بقا به واسطه خصوصيات مورفولوژيك و رنگ هجداشده ب

همراه تريپسين با غلظت ليتر به گرم در ميلي ميلي10نيدين در غلظت اكتي :ها يافته .آزمون تريپان بلو تخمين زده شددرصد . هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي را جدا كند دقيقه توانست سلول60مدت ليتر به گرم در ميلي ميلي2/1

اهيت خصوصيات مورفولوژيك و ايمونوسيتوشيمي م. تخمين زده شد% 90هاي ذكر شده در اين شرايط بقاي سلولها نشان داد كه مخلوط بهينه يافته: گيري نتيجه.هاي اندوتليال را تأييد نمود عنوان سلول هاي جدا شده به سلول

اي مناسب و جديد براي هاي جدا شده نداشته و گزينه اكتينيدين و تريپسين اثرات سمي محسوسي بر سلول .هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي است جداسازي سلول

.هاي اندوتليال، آئورت، موش صحرايي، كالژناز اكتينيدين، تريپسين، سلول: ليديكت لماك

نام ها توسط يك اليه سلولي به ها و مويرگ سرخرگها، سياهرگ

شوند كه ارتباط مفروش مي(Endothelial cells) هاي اندوتليال سلولها در حفظ هموستاز بدن، اين سلول. رندها و خون را به عهده دا بافت

تبادل مواد، نفوذ پذيري عروق و تنظيم اعمال مهمي همچون آنژيوژنز هاي اندوتليال عالوه سلول ه ب1-3.و فشار خون نقش كليدي دارند

داراي اعمال حياتي ترشحي، توليدي، متابوليك و ايمونولوژيك ف بدن و حتي اعضاي مختلعروقهاي اندوتليال سلول4.هستند

عنوان به. ردهاي متفاوتي هستندك عضو داراي عملكنواحي متفاوت ي، هاي اندوتليال سياهرگ و سرخرگ از نظر پتانسيل ميتوزي مثال سلول

، ذخيره ليپيد در سيتوپالسم، (Substratum)تمايل به اليه زيري هاي و قابليت بقا تفاوتشگاهيـآزمايهاي حساسيت نسبت به روش

هاي آزمايشگاهي نتيجه اين ناهمگوني، طراحي مدل در5.دي دارندزياهاي شت سلولك نيازمند جداسازي و محيط آزمايشگاهيتر در واقعي

هاي شت سلولكهاي كنيك ت6.ها است اندوتليال از انواع بافترد اين كيات عملي و بررسي جزآزمايشگاهياندوتليال در محيط

هاي اندوتليال شت سلولك 7-9.افتترش يس گ1970ها از سال سلولولي، كهاي خاص سلولي و مل انيسمكشرايط را براي مطالعه م

. سازد فيزيولوژي، پاتوفيزيولوژي، فارماكولوژي و آنژيوژنز مهيا مي مدل آزمايشگاهي كهاي اندوتليال آئورت موش صحرايي ي سلول

عنوان بهها اين سلول. باشد مناسب براي مقايسه با محيط درون تن ميمدلي براي مطالعه آترواسكلروزيس و محصوالت سنتز شده توسط

ها براي همچنين از اين سلول 10.گيرند اندوتليوم مورد استفاده قرار ميهاي رد سلولكز خون بر عملكبررسي اثرات نوسانات سطوح گلو

مقدمه


چكيده

و همكارانمهوش حصاري


شت استفاده كانيسم اثرات آن در محيط كاندوتليال آئورت و مار آمد و مؤثري براي كهاي دنبال روش اين بايد بهبنابر 11.شود مي

ه اين كها بود هاي اندوتليال از انواع رگ شت سلولكجداسازي و ردي همانند ك خواص عملآزمايشگاهيها بتوانند در محيط سلولالزمه جداسازي . شرايط درون تن داشته باشند هاي اندوتليال در سلوله كس خارج سلولي است ك ماتريهاي مختلف، تجزيه ها از بافت سلول

ها و ينياي مختلف، گليكوپروت هاي رشته ينيشامل پروتهاي ينيترين پروت ها به عنوان فراوان كالژن. ها است پروتئوگليكان

. ها هستند ينيماتريكس خارج سلولي، گروهي ناهمگوني از پروتجيره ه بر اساس ساختار و اندازه زنك نوع كالژن وجود دارد 27تقريباً

اجزاي اصلي ديواره آئورت شامل 12.اند آلفا و توزيع بافتي تقسيم شدههاي االستين رشته هاي عضالني صاف و الژن، سلولكانواعي از

ه در ديواره آئورت حضور دارند از نوع كاي هاي عمده كالژن13.استI و IIIها الژن داربستي را براي اتصال سلولك فيبرهاي 14. هستند

عالوه، خصوصيات ه ب15.نندك ها را حفظ مي ل بافتك ش وردهكفراهم ها از جمله عروق خوني بزرگ به جهت حضور اغلب بافتكاالستيكالژنازها تنها . هاي االستيك در فضاي خارج سلولي است رشتههاي پپتيدي را در نواحي ده قادرند پيونكهايي هستند آنزيمشده كالژنازهاي شناخته 16و17.هاي سه تايي كالژن برش دهند مارپيچ

كالژنازهاي باكتريايي كه معموالً هر زنجيره پلي پپتيدي ) 1عبارتند از كالژنازهاي مهره ) 2دهند، و كالژن را در چندين جايگاه برش مياي از هر سه زنجيره آلفا ايجاد داران كه يك برش در جايگاه ويژه

اهي است كه متعلق به اكتينيدين يك سيستئين پروتئاز گي 18.كنند مي براي 1959اين آنزيم در سال . خانواده پاپائين از تيول پروتئازها است

در چند مطالعه به هدف 19. معرفي گرديدArcusاولين بار توسط بررسي فعاليت كالژنازي اين آنزيم، اثرات هيدروالزي اكتينيدين بر

Morimoto براي مثال، 20-22.اشكالي از كالژن گزارش شده استسوبسترايي ) كالژن هيدروليزشده با پپسين(گزارش كرد كه آتلوكالژن

نشان داد كه Mostafaie 22.براي اكتينيدين در شرايط اسيدي است را در شرايط بافري بازي IIو I هاي نوع اكتينيدين قادر است كالژن

و انتخاب مناسبي براي جداسازي و 23ضعيف و خنثي هيدروليز كندها از كبد و هاي اندوتليال از بند ناف انسان، هپاتوسيت كشت سلول

اكتينيدين را 23و24.هاي اپيتليال تيموسي از موش صحرايي است سلولهزينه از ميوه كيوي جدا و توان در مقادير باال با روشي ساده و كم مي

م ك با توجه به پيچيده بودن مراحل تخليص و مقادير .تخليص نمودتنهايي يا همراه تريايي يا جانوري، اكتينيدين بهكبع باكالژنازها از منا

ها ساير پروتئازها گزينه مناسبي براي جداسازي انواع مختلف سلولاي همين جهت در مطالعه حاضر براي اولين بار مخلوط بهينه به. است

سرين پروتئاز حيواني شناخته كه يكاز آنزيم اكتينيدين و تريپسين هاي اندوتليال آئورت شت سلولكازي و شده است، براي جداس

.ار رفتك هموش صحرايي ب

در مركز تحقيقات 1387- 1388هاي ه تجربي بين سالاين مطالع

مواد مورد استفاده شامل .انجام گرديدرمانشاه كي كبيولوژي پزشDTT الژناز ، ك)، آلمانشركت اپليكم(، استرپتومايسين و پني سيلينبادي ضد فاكتور ون ويلبراند از آنتي ، تريپسين،IV ،EDTAنوع

بادي ، آنتي(Anti-von-willebrand factor from rabbit) خرگوش Goat anti-rabbit) خرگوش كونژوگه با آنزيم پراكسيدازIgG ضد

IgG-HRP) آمريكاشركت سيگما( و سوبستراي دي آمينوبنزيدين ،( ، درصد تريپان بلو و سرم جنين 4/0لول ، محDMEMمحيط كشت

درصد اسيد پنج، محلول )، هلندشركت گيبكو ((FCS)گاو استون -متانول(، محلول ثبوت (PBS)سولفوريك، بافر فسفات نمكي

، )، آلمانشركت مرك(، سيستئين و پراكسيد هيدروژن )3:1نسبت بهDEAE ايي هاي صحر موش. بودند) ، آمريكاشركت فارماسيا( سفارز

موش سفيد نژاد ويستار سر40شامل تحقيقمورد استفاده در اين(Wistar) گرم بودند كه از موسسه تحقيقاتي 200-250 با وزن

تهيه و در حيوان خانه دانشكده داروسازي كرجسازي رازي سرم .دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه نگهداري شدند

Hardman وBolandاكتينيدين براساس روش : تخليص اكتينيدينطور خالصه بخش ه ب25.با بعضي تغييرات از ميوه كيوي خالص شد

اشباع از عصاره كيوي جدا و % 60آنزيمي توسط سولفات آمونيوم . سفارز خالص گرديدDEAEدر ستون تعويض يون ستون

ين با روش يغلظت پروت: ينيغلظت پروت سنجش خلوص وBradford عنوان استاندارد گاوي بهو با استفاده از آلبومين سرم

دست آمده با روش ه بررسي خلوص آنزيم ب26.تخمين زده شدبر اساس روش ) PAGE-SDS (الكتروفورز در ژل پلي اكريل آميد

.الملي انجام شد

بررسيروش

154



روش فعاليت آنزيم اكتينيدين به: تعيين فعاليت آنزيم اكتينيدينBolandو Hardmanآنزيم در براي اين كار فعاليت25. تعيين شد N-α-Cbz-L-Lys نانوموالر در حضور سوبستراي صناعي 50غلظت

P-Nitrophenyl Ester موالر در بافر فسفات ميكرو300 با غلظتموالر و يك ميليEDTAدر حضور ) =5/6pH(موالر ميلي20سديم .گيري شد اندازهCº 25دماي

:هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي كشت سلول جداسازي و، دي تيو EDTA mM4 براي افزايش فعاليت آنزيم اكتينيدين به آن

در pHو اضافه شدmM4/0 و سيستئين mM (DTT)2 تريتولابتدا حيوان با استفاده از اتر بيهوش . تنظيم شد2/7-4/7محدوده

پس از چند بار . سينه باز شد و آئورت خارج گرديد شد، سپس قفسهكمك پنس جدا ، ادونتين به(PBS)شستشو با بافر فسفات نمكي

كمك تيغ جراحي يك برش طولي در آئورت ايجاد گرديد به. گرديدهضم آنزيمي در . متري بريده شد ميلي1-2و آئورت به قطعات

ابتدا اثر كالژناز نوع بدين ترتيب كه. شرايط مختلف صورت گرفتIV ا غلظت ليتر همراه با تريپسين ب گرم در ميلي ميليچهار با غلظتاي تغييرات با پارهBlose5 ليتر مطابق روش گرم در ميلي ميلي2/1

تنهايي مورد سپس اثر اكتينيدين و تريپسين هريك به. انجام شدبررسي قرار گرفت و بعد از آن اثر مخلوط اكتينيدين و تريپسين در

.هاي اندوتليال آئورت بررسي شد جداسازي سلولهاي مختلف غلظت قطعات آئورت در: بررسي اثر آنزيم اكتينيدين

هاي مختلف و زمان) ليتر گرم در ميلي ميلي2-16(آنزيم اكتينيدين هم خوردن ه در حال ب درجه37 دقيقه در انكوباتور 90 تا 15

هاي مختلف نمونه در زير ميكروسكوپ در زمان. نگهداري شدنددر نهايت هضم متوقف شد و قطعات آئورت . معكوس بررسي شد

دور در دقيقه 3000 دقيقه در سهمدت نمونه به. خارج شد% 20 حاويDMEM رسوب سلولي در محيط كشت. سانتريفيوژ شد

FCS100(و استرپتومايسين ) ليتر واحد در ميلي100( ، پني سيلين چهارحالت تعليق در آمده و در پليت به) ليتر ميكروگرم در ميلي

درجه با 37ه و در انكوباتور خانه پوشيده از كالژن كشت داده شد5 %2CO2% 95 وO نگهداري شد .

روند ذكر شده در باال تكرار شد و :آنزيم تريپسين بررسي اثرهاي دست آمده تحت تأثير آنزيم تريپسين با غلظت هقطعات آئورت ب

15هاي مختلف ليتر در زمان گرم در ميلي ميلي4/2 و 2/1، 6/0، 3/0

هم ه درجه در حال ب37رفت و در انكوباتور دقيقه قرار گ90تا هاي مختلف نمونه در زير در زمان. خوردن نگهداري شد

در نهايت هضم متوقف، قطعات . ميكروسكوپ معكوس بررسي شد دور در دقيقه 3000 دقيقه در سهمدت آئورت خارج و نمونه به

.سانتريفيوژ شد و رسوب سلولي بررسي گرديدروند ذكر شده در باال :ينيدين و تريپسينبررسي اثر مخلوط اكت

دست آمده تحت تأثير محلول هضمي هتكرار شد و قطعات آئورت بگرم در ميلي16 تا دو(هاي متغيري از آنزيم اكتينيدين حاوي غلظت

4/2 و 2/1، 6/0، 3/0هاي و آنزيم تريپسين با غلظت) ليتر ميلي 37 دقيقه در انكوباتور 90 تا 15هاي ليتر و زمان گرم در ميلي ميلي

هاي مختلف هم خوردن نگهداري شد و در زمان هدرجه در حال بپس از طي زمان . نمونه در زير ميكروسكوپ معكوس بررسي شد دقيقه در سهمدت انكوباسيون، هضم متوقف شد و مخلوط سلولي به

DMEM رسوب در محيط كشت. دور در دقيقه سانتريفيوژ شد3000و ) ليتر واحد در ميلي100( ، پني سيلينFCS% 20 حاوي

به حالت تعليق در آمده ) ليتر ميكروگرم در ميلي100(استرپتومايسين خانه پوشيده از كالژن كشت داده شده و در چهارو در پليت

.نگهداري شد 2O% 95 و2CO% 5 درجه با 37انكوباتور : راييهاي اندوتليال جدا شده از آئورت موش صح شناسايي سلول

ژيك و هاي اندوتليال از شواهد مورفولو براي شناسايي سلولروش . آميزي اختصاصي ايمونوسيتوشيميايي كمك گرفته شد رنگ

ايمونوسيتو شيميايي براساس تشخيص فاكتور ون ويلبراند در كمك محلول ها به براي اين كار سلول. اندوتليال بودهاي سلول. كف ميكرو پليت تثبيت شدنددر ) 3:1به نسبت ( استن -متانول

بادي عليه فاكتور ون ويلبراند تهيه آنتي( بادي اوليه كمك آنتي سپس بهبادي آنتي(بادي ثانويه و آنتي1000/1با رقت ) شده در خرگوش

و 500/1با رقت ) خرگوش كونژوگه با پراكسيدازIgGبزي عليه فاكتور ون سوبستراي دي آمينو بنزيدين و پراكسيد هيدروژن، وجود

. ها مورد ارزيابي قرار گرفت ويلبراند در اين سلول شستشو داده شدند و PBSهاي جدا شده با سلول: ارزيابي ميزان بقا

ميكروليتر از محلول 50. حالت تعليق درآمدند مجدداًًًًًًً در اين بافر به دو ميكروليتر از سوسپانسيون سلولي مخلوط و 100تريپان بلو با

در دماي اتاق نگهداري شد سپس مخلوط سلولي براي سنجيدن دقيقه .با فرمول مربوطه مورد ارزيابي قرار گرفت ها مطابق درصد بقاي سلول

155



در بررسي اثر آنزيم كالژناز و تريپسين مشخص شد كه آنزيم پسين با ليتر همراه با تري گرم در ميلي ميليچهاركالژناز با غلظت

دقيقه 90قادر است در مدت زمان ليتر گرم در ميلي ميلي2/1غلظت 90هاي جدا شده درصد بقاي سلول. هاي اندوتليال را جدا كند سلول

براي يافتن غلظت مناسب آنزيم پروتئاز و .درصد محاسبه گرديدهاي اندوتليال آئورت موش زمان الزم براي جداسازي سلول

گرم در ميلي2-16مختلف آنزيم اكتينيدين از هاي غلظت صحرايي، دقيقه مورد بررسي قرار 90 تا15هاي مختلف از ليتر و زمان ميلي

گرم در ميلي10هاي كمتر از ج نشان داد كه در غلظتينتا. گرفتهاي جدا شده بسيار كم ليتر از آنزيم اكتينيدين تعداد سلول ميلي

ليتر ميزان بقاي گرم در ميلي ميلي10هاي باالي هستند و در غلظتدر رابطه با اثر آنزيم تريپسين با . درصد است80ها كمتر از سلولهاي ليتر در زمان گرم در ميلي ميلي4/2 و 2/1، 6/0، 3/0هاي غلظت

دقيقه، سوسپانسيون هضمي در زير ميكروسكوپ 90 تا 15مختلف اين . شده بوددر اين شرايط ظاهراً سلولي جدا ن. معكوس بررسي شد

با توجه به . شد ولي رسوبي در بر نداشت سوسپانسيون سانتريفيوژدست آمده در اين دو آزمون كه بيانگر ضعيف بودن عملكرد هنتايج ب

ليتر و گرم در ميلي ميلي10متر از كهاي آنزيم اكتينيدين در غلظتهاي ر شده در جداسازي سلولكهاي ذ عدم توانايي تريپسين با غلظت

يبي از اين دو آنزيم براي جداسازي كاندوتليال آئورت بود، تر

در بررسي اثر مخلوط . هاي اندوتليال مورد استفاده قرار گرفت سلولگرم در ميلي10آنزيم اكتينيدين و تريپسين نتايج نشان داد كه غلظت

ليتر گرم در ميلي ميلي2/1ليتر آنزيم اكتينيدين همراه با غلظت ميليهاي اندوتليال آئورت را دقيقه قادر است، سلول60مدت درتريپسين

با توجه به . هاي سلولي جدا كند با حداقل آلودگي با ديگر جمعيتهاي جدا شده در نتايج حاصل از شمارش سلول، درصد بقاي سلول

هاي مرفولوژي سلول. درصد تخمين زده شد90شرايط ذكر شده ها ابتدا اين سلول. ررسي شدجداشده در زير ميكروسكوپ معكوس ب

تدريج در اواخر روز اول به. صورت شناور بودند هشت بكدر محيط 1ل كش(ف پليت چسبيدند كها به نشين شدند و تعدادي از آن ته

).Aقسمت ل پيدا كي شكهاي زنده و سالم ظاهري دو در روز دوم و سوم سلول

1 لكش (تر ساختند مكف پليت را محكردند و اتصال خود به كآميزي ايمونوسيتوشيميايي بر رنگ). A قسمت 2ل ك و شBقسمت

روپليت پس از تثبيت كف ميكهاي جدا شده و چسبيده به روي سلوله كنتايج نشان داد . ها با محلول متانول، استن انجام شد سلولتور ون كپليت از نظر وجود فا روكف ميكهاي چسبيده به سلول

پس از افزودن سوبستراي پراكسيداز به ويلبراند مثبت هستند و هاي ه مؤيد وجود سلولكگيرند اي به خود مي ها، رنگ قهوه چاهك

آميزي نتايج حاصل از رنگ ).B قسمت 2 لكش( اندوتليال استهاي جدا شده از درصد ه سلولكايمونوسيتوشيميايي نشان داد

. درصد برخوردار هستند90خلوص باالي

ميكروسكوپ ( ساعت پس از جداسازي چهار:A و تريپسينآنزيم اكتينيدينمخلوط با جدا شدههاي اندوتليال آئورت موش صحرايي رفولوژي سلولوم: 1-شكل )×400نمايي ميكروسكوپ معكوس با بزرگ( ساعت پس از جداسازيB: 24 و )×100نمايي معكوس با بزرگ

هايافته

A B

156



ميكروسكوپ معكوس با ( ساعت پس از جداسازيA: 72 و تريپسين اكتينيدينميزه با آ جداشدهاي اندوتليال آئورت موش صحراييه رفولوژي سلولوم: 2-شكل )×400 نمايي ميكروسكوپ معكوس با بزرگ(آميزي ايمونوسيتوشيميايي از رنگ پس: B. )×400 نمايي بزرگ

يوي به وفور يافت كه در ميوه كپروتئاز است نيدين يك تيول اكتيردي قابل توجهي با ك ساختاري و عملباهتش اين آنزيم 27.شود مي

اثر اكتينيدين 28-30.ين دارديديگر تيول پروتئازهاي گياهي همچون پاپاروي سوبستراهاي طبيعي و سنتزي در چندين مطالعه مورد بررسي

عه فعاليت كالژنازي اين پروتئاز و چند مطال17و31و32قرار گرفته استه عصاره ك نشان داد Ohyama براي مثال20-22و33.اند را بررسي نموده

مدت ، در=3pH و Cº 27ناخالص اكتينيدين قادر است در دماي Wada 20. دقيقه كالژن تاندون و پوست موش را هضم كند60زمان

Cº 20اي و دمشش و pH 3/3ه اكتينيدين قادر است در كنشان داد ه قسمت كرسد نظر مي ند و بهككالژن تاندون آشيل گاو را هضم

آنزيم Mostafaie 33.هضم االستين باشد اعظم قطعات پپتيدي، حاصلم هزينه از چهار واريته مختلف كيوي كاكتينيدين را با روشي ساده و

Iه اكتينيدين قادر است دو نوع كالژن نوع كخالص نمود و نشان داد ند ولي در بافرهاي اسيدي ك هضم 5/8 و هفت معادل pH را در II و

اثر بر روي اين سوبستراهاچهار معادل pHاستات با خصوصاً بافرطور هه اكتينيدين بكها نشان دادند عالوه آن ه ب34و35.محسوسي ندارد

ند و قادر است ك هضم ميII را نسبت به Iمؤثرتري كالژن نوع ه كگر آن بود ايج نمايان اين نت23.ندككالژن را در چندين جايگاه بش

هاي رشته. ندك تريايي عمل ميكاكتينيدين احتماالً مشابه كالژنازهاي باهايي براي اتصال ديگر انواع فيبرها و داراي جايگاهII و Iكالژن نوع

بنابراين با تجزيه اين دو نوع اصلي كالژن . ها هستند پروتئوگليكان

گزارش 36و37.گردد ميها فراهم و جداسازي سلولكيكان تفكامين تحت شرايط خنثي فعاليت هيدروالزي خوبي روي يه پاپاكشده

ين نسبت به كالژن، فعاليت ي پاپا، در مطالعه ديگري38.االستين دارد از طرفي آناليز ساختار سه 39.هيدروالزي بيشتري روي االستين دارد

دو آنزيم يناز تشابه زياد ا يك حاxين با اشعه يبعدي اكتينيدين و پاپاكه بين جايگاه فعال اين دو آنزيم هايي رغم تفاوت علي30.است

ه اكتينيدين نيز قادر به هضم ك اين احتمال وجود دارد 40،وجود داردها و ينيه در پروتكتريپسين يك سرين پروتئاز است . االستين باشد

هاي پپتيدها، پيوند آميدي را در سمت انتهاي كربوكسيل باقيماندهين ي سيستكاز طرفي اكتينيدين ي. ندك ليزين و آرژنين هيدروليز مي

ه فعاليت استرازي و پپتيدازي از خود نشان داده و كپروتئاز است پيوندهاي استري و آميدي را در سمت باقيمانده ليزين هيدروليز

توان گفت اين دو آنزيم قادرند در هيدروليز پيوندهاي مي41.كند ميهاي تريپسين بعد از باقيمانده. رژيسم داشته باشندپپتيدي اثر سين

42.شود ه در االستين هم ديده ميكدهد ليزين و آرژنين را برش ميسرين پروتئازها مثل تريپسين، كيموتريپسين و االستاز در جايگاه فعالشان به يك سرين نياز داشته و مكانيسم مشابهي براي كاتاليز

. هاي پروتئوگليكاني وجود دارد يك پلهاي االست بين رشته43.دارند در كهاي كالژن و االستي -ه رشتهكسازند ها ژلي مي پروتئوگليكان

44.ند هستآن قرار گرفته و براي پايداري ماتريكس خارج سلولي الزم 45.ها را هضم كند يني پروتئوگليكانيتريپسين قادر است هسته پروت

هاي االستيك و تغيير تهدر نتيجه باعث شكسته شدن ارتباط بين رشگردد و زمينه را ماتريكس خارج سلولي ميكانيكخصوصيات و م

بحث

A B

157



سازگاري اكتينيدين و . ندك ميرد بهتر اكتينيدين فراهم كبراي عملاز ديگر ) عنوان شيالت در شل نمودن بافت به (EDTAتريپسين با

اري اين دو آنزيم براي اهداف مورد نظر از جمله كهاي هم مزيتديواره شريان موش با مطالعه Khan. ها است س بافتكجزيه ماتريت

ه دراينتيماي آئورت اليه زير اندوتليال كصحرايي نشان داد (Subendothelial) نامشخص بوده و اليه االستيك آن حالت مواج

ه كغالف مدياي آئورت شامل فيبرهاي عضله اسكلتي است . داردغالف ادونتيتيا شامل فيبرهاي كالژن اند و حالت مدور آرايش يافته به

كالژن غالب در ديواره ،اي ديگر در مطالعه46.و االستيك استهاي لي براي جداسازي سلولكطور ه ب14. استIIIو Iنوع آئورت از

جمله از :هاي مختلفي استفاده شده است اندوتليال آئورت از تكنيك 47و48.تكنيك كاشت قطعات آئورت در ماتريكس كالژن و ياماتريژل

ي همچون خراشيدن كانيكهاي م در بعضي مطالعات هم از روشها ردن سلولكسطح لومينال آئورت همراه با هضم آنزيمي براي جدا

هاي جهت صدمات احتمالي به سلول كه به49و50استفاده شده استها انجام تحقيقات بر روي اين سلولاندوتليال گزينه مناسبي براي

ه براي جداسازي اينك ديگر هضم آنزيمي است كنيكت. نيستبه جهت مقاوم بودن بافت اندوتليال . شود ار برده ميك ها به سلول

هاي اندوتليال، معموالً استفاده از يك آئورت براي جداسازي سلولهاي سلولجداسازي . مجموعه آنزيمي نتايج بهتري به دنبال دارد

13و54، كالژناز و ديسپاز2و52و53، كالژنازها51،اندوتليال آئورت با پاپائين صورت گرفته كه نتايج 5 و كالژناز و تريپسين55و56كالژناز و االستاز

.مختلفي از نظر تعداد سلول جداشده و ميزان بقا داشته استLincolnهضم آنزيمي كالژناز و كنيكزمان از ت صورت هم ه ب

اشت قطعات آئورت در ماتريكس كالژن، براي جداسازي ك كينكت با توجه به اثرات 57.اندوتليال آئورت استفاده كرد هاي سلول

و احتماالً 23تردكنندگي گوشت اكتينيدين و خصوصيات كالژنازيه كالژن موجود كاالستازي اين پروتئاز و در نظر گرفتن اين مسأله

و Iش صحرايي عمدتاٌ از نوع در ماتريكس خارج سلولي آئورت موIIIهمراه تريپسين براي در اين مطالعه، اكتينيدين به14، است

. هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي استفاده شد جداسازي سلولها در آننقش جهت هاي اندوتليال به شت سلولكجداسازي و

آنژيوژنز، مطالعات خوني، ترميم عروق هاي عروقي، بيماريلوژي و ملكولي مورد توجه كوكي، پاتوفيزيولوژي، فارمافيزيولوژي

اثر مخلوط اكتينيدين وتريپسين بر روي آئورت در شرايط . استمختلف نشان داد كه شرايط مناسب براي جداسازي انتخابي

mg/ml10هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي غلظت سلول 60ن تريپسين و مدت زماmg/ml2/1اكتينيدين همراه با غلظت

تر از اين غلظت، تعداد سلول هاي پايين در غلظت .دقيقه است-هاي بيشتر ميزان بقاي سلول ها و زمان متري جدا شد و در غلظتكهاي در شرايط بهينه درصد بقاي سلول .هاي جدا شده مناسب نبود

هاي مورفولوژيك و درصد بود و بررسي90جدا شده حدود هاي ين آلودگي با ديگر جمعيتمتركايمونوسيتولوژيك حاكي از

اين نتايج قابل مقايسه با نتايج حاصل از جداسازي .سلولي بودها هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي با جداسازي اين سلول سلول

ديگر مطالعات آنزيم كالژناز و تريپسين در اين مطالعه و كمك به را از هاي اندوتليال هاي آنزيمي، سلول روشبا ه كمشابهي است نتايج مطالعه حاضر . اند ردهكجدا با موفقيت كوچكعروق بزرگ و

سازي نار تريپسين قادر به جداكه اكتينيدين در كوضوح نشان داد بهدليل هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي است كه به مطلوب سلول

ام و ساختار متفاوت بافت پشتيبان آن با ساير عروق، از كاستحاين آنزيم در مقايسه با آنزيم كالژناز . برخوردار استاي اهميت ويژه

هاي اندوتليال آئورت موش صحرايي را در مدت زمان كمتري سلولهاي جدا شده با آنزيم اكتينيدين و تريپسين از نظر سلول. جدا نمود

هاي جدا شده هاي جدا شده مشابه سلول قدرت بقا و تعداد سلول با توجه به فعاليت كالژنازي .بودندبا آنزيم كالژناز و تريپسين

هاي سلولي اكتينيدين، اين پروتئاز داراي قابليت جداسازي جمعيتعالوه اكتينيدين با روشي ساده هب. هاي مختلف است مختلف از بافت

هزينه و بدون ريسك آلودگي، در مقايسه با كالژنازهاي و كمجميع اين . استباكتريايي و جانوري، از ميوه كيوي قابل جداسازي

خصوصيات نمايانگر يك كالژناز مناسب و جديد براي جداسازي هرچند كه روش دقيق عملكرد . هاي مختلف است سلول از بافت

هاي يني، االستين و ديگر گليكوپروتII وIاكتينيدين روي كالژن تيپ .ماتريكس خارج سلولي به تحقيقات كمي بيشتري نياز دارد

ها هاي خانم و مساعدتها يياز راهنما با سپاس :سپاسگزاريبا . آقايان پروانه و محمدي مطلق چلبي، كياني، سهرابي، مهنام و

تشكر از مركز تحقيقات بيولوژي پزشكي دانشگاه علوم پزشكي .جهت فراهم آوردن امكانات اين تحقيق كرمانشاه به

158



1. Cole OF, Fan TPD, Lewis GP. Isolation, characterization, growth and culture of endothelial cells from the rat aorta. Cell Biol Inter Rep 1986;10(6):399-405.

2. Nistri S, Mazzetti L, Failli P, Bani D. High-yield method for isolation and culture of endothelial cells from rat coronary blood vessels suitable for analysis of intracellular calcium and nitric oxide biosynthetic pathways. Biol Proced 2002;4(1):32-7.

3. Huang TY, Chu TF, Chen HI, Gen C. Heterogenity of [Ca+2]i

Signaling in intact rat aortic endothelium. FASEB J 2000;14(5):797-80.

4. Cines DB, Pollak ES, Buck CA, Loscalzo J, Zimmerman GA, McEver RP, et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood 1998;91(10):3527-61.

5. Blose SH, Chacko S. In vitro behavior of guinea pig arterial and venous endothelial cells. Dev Growth Differ 1975;17(2):153-65.

6. Mahabeleshwar GH, Somanath PR, Byzova TV. Methods for isolation of endothelial and smooth muscle cells and in vitro proliferation assays. Methods Mol Med 2006;129:197-208.

7. Jaffe EA, Nachman RL, Becker CG, Minick CR. Culture of human endothelial cells derived from umbilical veins. Identification by morphologic and immunologic criteria. J Clin Invest 1973;52(11):2745-56.

8. Gimbrone MA Jr, Cotran RS, Folkman J. Human vascular endothelial cells in culture. Growth and DNA Synthesis 1974;60(3):673-84.

9. Lewis LJ, Hoak JC, Maca RD, Fry GL. Replication of human endothelial cells in culture. Science 1973;181:453-54.

10. McGuire PG, Twietmeyer TA. Transcytosis of ferritin and increased production of subendothelial matrix components by aortic endothelial cells during the development of hypertension. Microcirc Endothelium Lymphatics 1985;2(2):129-49.

11. Ye XY, Tu Q, Tong Z, Weng YJ, Wang YF. Effects of glucose concentration fluctuation on function of cultured bovine arterial endothelial cells. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2010;38(3):264-7.

12. Boot-Handford RP, Tuckwell DS, Plumb DA, Rock CF, Poulsom R. A novel and highly conserved collagen (pro(alpha)1(XXVII)) with a unique expression pattern and unusual molecular characteristics establishes a new clade within the vertebrate fibrillar collagen family. J Biol Chem 2003;278(33):31067-77.

13. Hlavackova L, Janega P, Cerna A, Pechanova O, Andriantsitohaina R, Babal P. Red wine polyphenols affect the collagen composition in the aorta after oxidative damage induced by chronic administration of CCl(4). Physiol Res 2009;58(3):337-44.

14. Satta J, Juvonen T, Haukipuro K, Juvonen M, Kairaluoma MI. Increased turnover of collagen in abdominal aortic aneurysms, demonstrated by measuring the concentration of the aminoterminal propeptide of type III procollagen in peripheral and aortal blood samples. J Vasc Surg 1995;22(2):155-60.

15. Kadler KE, Holmes DF, Trotter JA, Chapman JA. Collagen fibril formation. Biochem J 1996;316 ( Pt 1):1-11.

16. Hulboy DL, Rudolph LA, Matrisian LM. Matrix metalloproteinases as mediators of reproductive function. Mol Hum Reprod 1997;3(1):27-45.

17. Hayashi T, Nakamura T, Hori H, Nagai Y. The degradation rates of type I, II, and III collagens by tadpole collagenase. J Biochem 1980;87(3):809-15.

18. Goldberg GI, Wilhelm SM, Kronberger A, Bauer EA, Grant GA, Eisen AZ. Human fibroblast collagenase. Complete primary structure and homology to an oncogene transformation-induced rat protein. J Biol Chem 1986;261(14):6600-5.

19. Arcus AC. Proteolytic enzyme of Actinidia chinensis. Biochim Biophys Acta 1959;33(1):242-4.

20. Ohyama H, Enomoto T, Mitsunaga S. Variety of kiwifruit protease and their collagenolytic activity. J Jpn Soc Nutr Food Sci 1997;50:57-62.

21. Sugiyama S, Ohtsuki K, Sato K, Kawabata M. Enzymatic properties, substrate specificities and pH-activity profiles of two kiwifruit proteases. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 1997;43(5):581-9.

22. Morimoto K, Kunii S, Hamano K, Tonomura B. Preparation and structural analysis of actinidain-processed atelocollagen of yellowfin tuna (Thunnus albacares). Biosci Biotechnol Biochem 2004;68(4):861-7.

23. Mostafaie A, Bidmeshkipour A, Shirvani Z, Mansouri K, Chalabi M. Kiwifruit actinidin: a proper new collagenase for isolation of cells from different tissues. Appl Biochem Biotechnol 2008;144(2):123-31.

24. Bidmeshkipour A, Shirvani Farsani Z, Mansouri K, Mostafaei A. Isolation of human umbilical vein endothelial cells using kiwifruit actinidin. Yakhteh Med J 2007;9(2):151-6.

25. Boland MJ, Hardman MJ. Kinetic studies on the thiol protease from Actinidia chinensis. FEBS Lett 1972;27(2):282-4.

26. Bradford MM. A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem 1976;72:248-54.

27. Boyes S, Strubi P, Marsh H. Actinidin levels in fruit of actinidia species and some actinidia arguta rootstock- scion combination. Lebensm-Wiss U-Technol 1997;30:379-89.

28. Baker EN. Structure of actinidin details of the polypeptide chain conformation and active site from an electron density map at 2.8 A resolution. J Mol Biol 1977;115:263-77.

29. Brocklehurst K, Carey PR, Lee HH, Salih E, Storer AC. Comparative resonance Raman spectroscopic and kinetic studies of acyl-enzymes involving papain, actinidin and papaya peptidase II. Biochem J 1984;223(3):649-57.

30. Kamphuis IG, Drenth J, Baker EN. Thiol proteases. Comparative studies based on the high-resolution structures of papain and actinidin, and on amino acid sequence information for cathepsins B and H, and stem bromelain. J Mol Biol 1985;182(2):317-29.

31. Varughese KI, Su Y, Cromwell D, Hasnain S, Xuong NH. Crystal structure of an actinidin-E-64 complex. Biochemistry 1992;31(22):5172-6.

32. Vazquez-Lara L, Tello-Solis SR, Gomez-Ruiz L, Garcia- Garibay M, M rodriguez-Serrano G. Degradation of α-lactalbumin and β-lactoglubulin by Actinidin. Food Biotechnol 2003;17:117-28.

33. Wada M, Hosaka M, Nakazawa R, Kobayashi Y, Hasegawa T. The solubilization of unheated cattle Achilles tendon with actinidin under neutral and acidic conditions. Food Sci Technol Res 2004;10(1):35-7.

34. Mostafaie A, Chalabi M. Kiwifruit actinidin: its purification and examination of amount in different. Varieties. J Sci Technol Agric Natur Resour 2006;10(3):223-30.

35. Mostafaie A, Chalabi M, ferdosi ME. Purification of kiwifruit actinidin and examination of its proteolytic activity. Medical Biology Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, 2004.

36. Marchant JK, Hahn RA, Linsenmayer TF, Birk DE. Reduction of type V collagen using a dominant-negative strategy alters the regulation of fibrillogenesis and results in the loss of corneal-specific fibril morphology. J Cell Biol 1996;135(5):1415-26.

37. Blaschke UK, Eikenberry EF, Hulmes DJ, Galla HJ, Bruckner P. Collagen XI nucleates self-assembly and limits lateral growth of cartilage fibrils. J Biol Chem 2000;275(14):10370-8.

Hesari M. et al.

References

159


1389، خرداد3 ، شماره68ي تهران، دورهكگاه علوم پزشي، دانشكده پزشكمجله دانش

An optimized mixture of kiwifruit actinidin and trypsin for culture of rat aortal endothelium cells

38. Takagi H, Kondou M, Hisatsuka T, Nakamori S, Tsai YC, Yamasaki M. Effects of an alkaline elastase from an alkalophilic bacillus strain on the tenderization of beef meat. J Agric Food Chem 1992;40:2364-8.

39. Senior RM, Bielefeld DR.The activity of papain against native collagen and elastin. Am Rev Respir Dis 1972;105:998.

40. Brocklehurst K, Baines BS, Malthouse JP. Differences in the interactions of the catalytic groups of the active centres of actinidin and papain. J Biochem 1981;197(3):739-46.

41. Morimoto K, Furuta E, Hashimoto H, Inouye K. Effects of high concentration of salts on the esterase activity and structure of a kiwifruit peptidase, actinidain. J Biochem 2006;139(6):1065-71.

42. Olsen JV, Ong SE, Mann M. Trypsin cleaves exclusively C-terminal to arginine and lysine residues. Mol Cell Proteomics 2004;3(6):608-14.

43. Kraut J. Serine proteases: structure and mechanism of catalysis. Annu Rev Biochem 1977;46:331-58.

44. Ritter MC, Jesudason R, Majumdar A, Stamenovic D, Buczek-Thomas JA, Stone PJ, et al. A zipper network model of the failure mechanics of extracellular matrices. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106(4):1081-6.

45. Rapraeger A, Bernfield M. Cell surface proteoglycan of mammary epithelial cells. Protease releases a heparan sulfate-rich ectodomain from a putative membrane-anchored domain. J Biol Chem 1985;260(7):4103-9.

46. Khan H, Khan AA, Faruqi NA. Comparative history of coronary arteries in mammals. J Anat Socc India 2006;55(1):27-30.

47. Hanashiro K, Nakamura M, Nakasone T, Tokeshi Y, kosugi T. Permeability of rat IgE across rat aortic endothelial cell is enhanced by histamine. Allergology Int 2007;50:223-30.

48. Iwashima F, Yoshimoto T, Minami I, Sakurada M, Hirono Y, Hirata Y. Aldosterone induces superoxide generation via Rac1 activation in endothelial cells. Endocrinology 2008;149(3):1009-14.

49. Buonassisi V, Root M. Enzymatic degradation of heparin-related mucopolysaccharides from the surface of endothelial cell cultures. Biochim Biophys Acta 1975;385(1):1-10.

50. Gimbrone MAJR. Culture of vascular endothelium. In: Spaet TH, editor. Progress In Hemostasis and Thrombosis. New York: Grune and Stratton; 1976. p. 1-28.

51. Rusko J, Tanzi F, van Breemen C, Adams DJ. Calcium-activated potassium channels in native endothelial cells from rabbit aorta: conductance, Ca2+ sensitivity and block. J Physiol 1992;455:601-21.

52. Howson KM, Aplin AC, Gelati M, Alessandri G, Parati EA, Nicosia RF. The postnatal rat aorta contains pericyte progenitor cells that form spheroidal colonies in suspension culture. Am J Physiol Cell Physiol 2005;289(6):C1396-407.

53. Teng B, Ansari HR, Oldenburg PJ, Schnermann J, Mustafa SJ. Isolation and characterization of coronary endothelial and smooth muscle cells from A1 adenosine receptor-knockout mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290(4):H1713-20.

54. Cheung WY, Young EW, Simmons CA. Techniques for isolating and purifying porcine aortic valve endothelial cells. J Heart Valve Dis 2008;17(6):674-81.

55. Fowler S, Shio H, Wolinsky H. Subcellular fractionation and morphology of calf aortic smooth muscle cells: studies on whole aorta, aortic explants, and subcultures grown under. J Cell Biol 1977;75(1):166-84.

56. Matsumoto S, Kobayashi T, Katoh M, Saito S, Ikeda Y, Kobori M, et al. Expression and localization of matrix metalloproteinase-12 in the aorta of cholesterol-fed rabbits: relationship to lesion development. Am J Pathol 1998;153(1):109-19.

57. Lincoln DW 2nd, Larsen AM, Phillips PG, Bove K. Isolation of murine aortic endothelial cells in culture and the effects of sex steroids on their growth. In Vitro Cell Dev Biol Anim 2003;39(3-4):140-5.

160



An optimized mixture of kiwifruit actinidin and trypsin for isolation and culture of endothelial cells from rat aorta

Mahvash Hesari M.Sc.1 Kamran Mansouri M.Sc.2 Ali Mostafaie Ph.D.3* Ali Bidmeshkipour Ph.D.4

1- M. Sc. of Cellular and Molecular Biology 2- M. Sc. of Hematology 3- Department of Immunology Medical Biology Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences. 4- Department of Biology, Faculty of Sciences, Razi University.

* Corresponding author: Medical Biology

Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, Sorkheh Lizheh, Kermanshah, Iran, PO. Box 1568 Tel: +98-831-4276473 email: [email protected]

Received: January 23, 2010 Accepted: April 06, 2010 Background: Proteolytic enzymes, especially collagenases, are used for digestion of extracellular matrix, cell isolation and primary culture. Because of the problems in purification and low amount of collagenases in bacterial or animal sources, it is important to find new sources of the enzymes. So, in the present study actinidin, a plentiful protein in kiwifruit was purified and a mixture of actinidin and trypsin was applied to isolate rat aortic endothelial cells. Methods: Aortic endothelial cells were isolated using digestion solution containing different concentrations of actinidin (from 2 to 16 mg/ml) and trypsin (0.3, 0.6, 1.2 and 2.4 mg/ml) in different times (from 15 to 90 minute). Isolated cells were cultured in DMEM culture medium. Isolated cells were identified by morphological characteristics and immunocytochemical staining; viability of separated cells was estimated by trypan blue exclusion test. Results: Actinidin in concentration of 10 mg/ml with trypsin in concentration of 1.2 mg/ml for one hour could isolate rat aortic endothelial cells. In this condition the viability of cells was estimated 90%. Morphological and immunocytochemical charac-teristics confirmed the isolated cells as endothelial cells. Conclusion: The results showed that the mentioned mixture of actinidin and trypsin has not considerable toxic effects on separated cells and is a novel and suitable option for isolation of rat aortic endothelial cells.

Keywords: Actinidin, trypsin, endothelial cells, aorta, rat, collagenase.

Abstract

با گامانايف راديوسرجري در ايرانمننژيوم قاعده جمجمه مورد230نتايج درماني


مننژيوم قاعده جمجمه مورد230نتايج درماني ايران با گامانايف راديوسرجري در

2مازيار اذر، *1محمد علي بيطرف

1عبدالرضا شيخ رضايي، 1مجتبي ميري 2اهللا وردي محمود، 2مزدك عاليخاني

2احمد شريف تبريزي 1 ميبديعلي طيبي

بيمارستان امام جراحي اعصاب، گروه-1 دانشگاه علوم پزشكي تهران، خميني

ز گاما نايف ايرانكمر -2 تهران، انتهاي بلوار كشاورز، :نويسنده مسئول*

بيمارستان امام خميني، گروه جراحي اعصاب 66939330: تلفن



هاي درمان مننژيوم. دهند يل ميكهاي مغز را تش اي از مننژيوم هاي قاعده جمجمه درصد عمده مننژيوم: زمينه و هدفها در مجاورت عناصر متعدد حياتي مغز ورانات مفصلي را نياز دارد زيرا اين تومكجمجمه دشوار بوده و امقاعده

در اين مطالعه .شدبا مي راه درماني موثر در اين تومورها مطرح كعنوان ي راديوسرجري در حال حاضر به. قرار دارند مورد مننژيوما را در 230براي نخستين بار : بررسيروش .پردازيم روش در درمان اين تومورها مي به اثربخشي اين

تحت راديوسرجري قرار Cايران با استفاده از گامانايف مدل ه دركنيم ك مطالعه بررسي موارد، گزارش ميكي مورد 230از : ها يافته. صورت گرفت% 50 گري و ايزودوز 15گامانايف راديوسرجري با متوسط دوز . اند گرفته

يا چند مرتبه ك بقيه يموارد جديد بودند و بيمار)%35( 80ز گامانايف ايران، ك ارجاعي به مره جمجمهمننژيوم قاعد. دام از بيماران بعد از اين درمان دچار مرگ و مير نشدندك هيچ. تحت درمان با روش جراحي قرار گرفته بودند

بر طبق تعريف انجام : گيري نتيجه. بود) ار بيم12(و ادم دور تومور ) بيمار30( سردرد شديد ،ترين عوارض شايع. نترل شدك بيمار تومور )%95( 219 يافته تومور بود در اهشكيا صورت حجم ثابت و ه بهك نترل تومور،كگرفته از

در صورت. تحت درمان با روش جراحي قرار نگرفته بودند، بهبود باليني بيشتري مشاهده گرديده قبالًكدر بيماراني صورت اوليه تحت هتواند ب يط الزم از نظر حجم تومور و عدم وجود نقص پيشرونده عصبي بيمار ميشراحضور

.ميلي مفيد خواهد بودكعنوان درمان ت راديوسرجري به موارداين گيرد، و در غير درمان با گامانايف قرار

.گامانايف، مننژيوم قاعده جمجمه ، راديوسرجري :ليديكلمات ك

40-30% (Skull base meningiomas) هاي قاعده جمجمه مننژيوم

سير طبيعي دهند و معموالً هاي مغز را تشكيل مي تمام موارد مننژيومه تومور بسيار كن است حتي هنگامي كسروصدا دارند و مم بي بطئي و

ير اين س. ي مراجعه نماينديو جز مي خفيفيبزرگ است بيماران با عال به سخت چهارهكه تومور تا مراحل انتهايي كگردد بطئي سبب مي

اندازي نكرده، كشف نگردد و بديهي است در شامه و استخوان دستاي رزكسيون كامل در بسياري از موارد غير ممكن چنين مرحلهين، نزديكي اين تومورها به عناصر حياتي مغز ا عالوه بر. خواهد بود

دو . گردد ميكروسكوپي اين توموهاي ميسبب بغرنج شدن جراحيعوارض : دهد هنگام جراحي اين تومورها روي مي نوع عارضه در

عروقير در اثر حوادث ـمرگ و مي، ب به اعصاب مغزيـناشي از آسي ننده ك هاي تغذيه هنگام جراحي نظير آسيب به شريان كاروتيد يا شريان

رمان انتخابي در وپي دكروسكدر حال حاضر جراحي مي .ساقه مغزآيد و اين در شرايطي هاي بزرگ قاعده جمجمه به حساب مي مننژيومعين در. رود امل تومور نميكيابي به رزكسيون ه انتظار دستكاست

تا متوسط، راديوسرجري كوچكهاي اندازه حال در مورد مننژيوم. پسول خوبي دارندكتواند سودمند واقع گردد زيرا اين تومورها ميرساني بنابراين قطع خون. ها از سخت شامه است گيري مننژيوم ونخ

در مطالعات متعددي . تومور گردد درشننفاركيمنجر به نكروز و اتواند نتايج دراز نشان داده شده است كه راديوسرجري با گامانايف مي

در1-4.هاي قاعده جمجمه داشته باشد مدت عالي در درمان مننژيوم) بيمار230(مدت نخستين گروه وتاهكتايج درماني اين گزارش ما ن

ه در ايران با گامانايف راديوسرجري كهاي قاعده جمجمه را مننژيوم درمان اوليه، در در انتخاب بيماران . نماييم اند را ارايه مي درمان شده

ار تومور به ـبا گامانايف راديوسرجري نقص دستگاه عصبي در اثر فش

مقدمه


چكيده

و همكارانمحمد علي بيطرف


.باشدوجود داشته نبايد عناصر داخل جمجمه

دين ردر فاصله زماني فرو (Case series)مطالعه بررسي موارد در اين

زن با متوسط 135 مرد، 95شامل ( بيمار 230، 87 و فروردين83سال جهت درمان مننژيوم مغزي به ) 35-70 سال، محدوده 55سني

تحت % 75اين تعداد از. داده شدندز گامانايف ايران ارجاعكمره در كوپي قرار گرفته بودند كروسكبار يا بيشتر عمل جراحي مي كي

باقيمانده ). كگروه ي(نتيجه تشخيص پاتولوژي نيز در دسترس بود بر ها تشخيص صرفاً ه در آنكبيماران موارد جديد مننژيوم بودند

1جدول ). (دووه گر(مبناي معيارهاي راديولوژيك صورت گرفته بود تمام بيماران ). دهد توزيع محل تومور را در بين بيماران نشان مي

فريم كدر روز درمان، ي. صورت سرپايي تحت درمان قرار گرفتند بهحسي موضعي روي سر تحت بي(Leksel)استريوتاكتيك مدل لكسل

سپس با حفظ فريم استريوتاكتيك روي سر بيمار، . بيمار تثبيت گرديد- گرفت تا مختصات استريو ويربرداري رزونانس مغناطيسي انجامتص

امپيوتري درمان توسط كطراحي . تاكتيك هدف درماني تعيين گردددر تمام بيماران راديوسرجري . صورت گرفتGamma Planبرنامه

201ارگيري ك با به و) مپاني الكتا، سوئدك (Cتوسط گامانايف مدل مام بيماران درمان با استفاده از ت در .منبع كبالت انجام گرفت

8/8 ه تعداد متوسط ايزوسنترهاكايزوسنترهاي متعدد صورت گرفت بود % 50ثر موارد، كي درمان در ا ايزودوز برا).4-20تعداد (بود

گري 14متوسط دوز تاييده شده به لبه تومور ) %40-%60 محدوده(. شده بوده بر اساس تجربيات قبلي تعيينك) 10-18محدوده (بود

ويژه انتخاب ميزان دوز، بر حسب حجم تومور و پارامترهاي درمان، بهجدول . شد ي تومور به ساختارهاي حياتي عصبي تنظيم ميكنيز نزدي

.دهد نشان مي راهاي درماني دو گروه بيماران خالصه داده2

ه جهت كشد گيري بعد از درمان، به بيمار توصيه مي پيتصويربرداري و دو سال كماه، ي ششنترل ك MRI باليني مجدد و نيز انجام معاينه

SPSSافزار با نرم Student’s T-testاز آزمون .بعد مراجعه نمايد .گروه استفاده شد دو تومور دررشدبراي مقايسه 10ويراست

شش هصل فاا و باليني بيماران بMRI گيري پي:گيري راديولوژيك پي

17گيري در ميانه پي. گرفت ساليانه انجام ميسپسماه در سال اول و ثر قطر تومور كحدا%) 20( بيمار 65، در ) ماه24 تا يكمحدوده (ماه تغييري در اندازه تومور مشاهده %) 77( بيمار 177در . ردكاهش پيدا ك

راين بناب .تر شد بيمار اندازه مننژيوم بزرگهفته در كنشد در حالي تومورنترلك ميزان كدر گروه ي. بود% 97نترل تومور كلي كميزان

گونه تفاوت آماري بين ميزان هيچ. بود% 2/93و در گروه دوم % 7/96 ريزي بعد از جراحي برنامهاه بكنترل اندازه تومور در بيماراني كامل راديوسرجري قرار گرفتند و آنهايي كوپي تحت درمان كروسكمي .)>01/0p (نداشت ند وجودشدل عود تومور راديوسرجري دلي ه بهك

فراواني محل تومور :1-جدول )درصد(تعداد ف جمجمهك محل در -الف

104%)45( يكناحيه سينوس كاورنوس و اطراف زين تر 32%)14( اي اي پلي مخچه ناحيه زاويه 16%)7( ناحيه پتروكاليوال 9%)4( ار بويايي و توبركوالر سالرناحيه شي

در ساير جاها-ب 50%)22( ناحيه پاراساژيتال 9%)4( ناحيه اربيت 10%)4( غيره 230 مجموع

)مذكر و مونث( مختصات درماني دو گروه درماني:2-جدول

ليتر ميلي بهتومور متوسط حجم )محدوده(مصرف دوز مارژينال )محدوده(متوسط ايزودوز )محدوده حجم تومور(

گروه )مونث/ مذكر(جنسيت )محدوده(متوسط سن

)40 -56(50% )18 -10(Gy 14 )28 -7(54/10 )70 -30(49 25/14 1 )40 -56(50% )18 -10(Gy 14 )30 -7(5/20 )70 -30(64 22/21 2

50% Gy 14 6/23 5/61 45/62 مجموع

هايافته

بررسيروش

163



سال بعد از عمل گامانايف كاز عمل و ي مولتيپل مننژيوما قبل: ار اولبيم: 1-شكل

سال بعد از عمل گامانايفدو قبل و CPAمننژيوم زاويه : بيمار سوم: 3-شكل

قبل از عمل 1 تصوير ،مننژيوم ناحيه سينوس كاورنوس چپ : بيمار دوم : 2-شكل سال بعد از عمل گامانايف ك ي2و تصوير

سال بعد از عمل گامانايفسهمننژيوم تنتوريوم قبل و : بيمار چهارم: 4-شكل

164

و همكارانمحمد علي بيطرف


عوارض مرتبط با درمان عوارض مرتبط با درمان :3-جدول عارضه تعداد بيماران درصد

سردرد شديد 10 4% تورم مغزي اطراف تومور 9) مورد داراي عالمتدو( 4% افزايش فلجي ناقص 3 3/1% تشنج جديد 3 3/1%

اختالل حدت و ميدان بينايي 2 1%

مننژيوم قبل از گامانايف107عوارض عصبي در : 4-جدول گروه با نقص عصبي بدون نقص عصبي

مننژيوم قاعده جمجمه %55) 72( %21) 28( غيره %10) 33( %21 ) 77(

24ه در كبود ن عارضه سردردتري شايع:عوارض مرتبط با درمان

% 10در متعاقب درمان ادم مغزي. ردك بعد از درمان بروز ساعت اول .بودهمراه ه در دو بيمار با عالمت باليني كبيماران روي داد

% 25و بيمـاران گـروه اول % 60قبل از درمـان : وضعيت نورولوژيك ه كيري نشان داد گ معاينات پي . دوم نقص عصبي داشتند گروهبيماران

بهتـر و موارد% 25رد، در كموارد تغيير ن % 74وضعيت نورولوژيك در ) ن اوليـه عنـوان درمـا راديوسرجري به (گروه دوم در . بدتر شد % 5 در

ـ ه در گروه اول بهبود عال ك ديده شد در حالي %20بهبود عصبي در م ي .م بدون تغيير باقي ماندنديو بيشتر عال%) 15(متر ك كنورلوژي

ه كـ نـد هـستند كبا رشـد خيم و تومورهايي خوشها معموالً مننژيومبهتـرين روش درمـاني، . نـد ك سال را گرفتار مـي 40 زنان باالي عمدتاً

. همراه سخت شـامه اسـت امل آن به ك جراحي تومور و خارج ساختن پـذير امكـان هـاي قاعـده جمجمـه مننژيومامل ك خارج ساختن عموماً

در . باشـد همـراه تواند با عوارض قابل توجه و عمل جراحي مي ودهنبه خطـر كـ امل تومـور ك جراحان بايد بين رزكسيون معموالً اين موارد

ه عـوارض كامل تومور كقابل مالحظه عوارض متعدد و نيز برداشتن نا متر ولي ميزان باالتر احتمال عود تومور را به همراه خواهـد داشـت ك

قاعـده جمجمـه ه دركـ در عين حـال تومورهـايي . نندكگيري ميمتصي فراوانــي را بــراي جــراح ايجــاد كــنيكننــد معــضالت تك رشــد مــي

ه درگيـري سـينوس كـاورنوس وجـود دارد، كـ در مواردي .نمايند ميل عمده آسيب به اعصاب مغـزي و در نتيجـه آن فلـج اعـصاب كمش

تواند منجـر بـه يآسيب به اين اعصاب م . تي خارج چشمي است كحرن كـ ه ممكـ بيماران گردد و با ايـن % 50 تا 20 م دريدوبيني موقت يا دا خفيفي براي چنين جراحي بزرگي ل نسبتاً كاي مش است چنين عارضه

5.باشـد كننـده تواند براي بيمار بسيار ناتوان محسوب گردد اين امر مي ساقه مغـز هاي پرفوران هاي پتروكاليوال نزديكي به شريان در مننژيوم

ه كـ در صـورتي . تواند اهميت حياتي داشته باشد مي و اعصاب مغزي توانـد امـل تومـور مـي كاليه آراكنوئيد وجود نداشته باشد رزكـسيون

تنهـا بايـد در چنين مواردي ساقه مغز . منجر به ميكروانفاركتوس شود فشار گـردد اي تومور از خارج به داخل رفع هكت هكوسيله برداشتن ت بهمتـري از تومـور بـاقي اليه چند ميلـي كبنابراين در صورت لزوم ي و

ال كـ هاي قاعـده جمجمـه جراحـي رادي در مننژيوم 4و6و7.گذاشته شود امل تومـور سـبب كها جهت رزكسيون وسيله ماهرترين دست حتي به

ه دليـل آن چگـونگي در كـ شـود مـي % 30-40نقص عصبي تا حدود عـالوه . برگرفتن اعصاب مغزي يا ساقه مغز توسط اين تومورها است

سال و پنجبعد از % 7-10امل، احتمال عود كبر آن متعاقب رزكسيون امـل همـراه كرزكسيون نا . سال گزارش شده است 10بعد از % 22-20

55-74ظـرف پـنج سـال و % 26-37با ميزان بسيار باالتر عود يعنـي ـ در 8-12. سال اسـت 10رصد بعد از د بيمـار بـا 42 سـري شـامل كي

و بـروز % 2 ميزان مرگ و ميـر ،Jesusس، هاي سينوس كاورنو مننژيومـ تغييرات دا % 7 م عمـده نورولوژيـك بعـد از رزكـسيون را گـزارش ي

گيري دچـار عـود ماه پي 3-76 دوره كاين بيماران در ي % 15 13.نمود بيمـار نيـاز بـه 9نـد جراحـي مجـدد و دو بيمـار نيازم . تومور شـدند

ـ گيري اختالالت دا گزارش پي كي در 5.ردندكراديوتراپي پيدا م بعـد ي 13.%)16( بيمـار گــزارش شـده اســت 75 بيمــار از 12از جراحـي در

Couldwell ه بزرگترين سري بيماران مننژيوم پتروكاليوال را تـا بـه كرا % 4رگ و ميـر ميـزان مـ و% 35 ميزان عوارض ،امروز گزارش نمود

اي از هاي عصبي در قسمت عمـده در بيماران ما نقص 4.گزارش نمود ه كـ تحت جراحي قرار گرفتـه بودنـد وجـود داشـت ه قبالً كبيماراني

ــي ــشان م ــي ن ــاران ايران ــاتي را در بيم ــين مالحظ ــت چن ــد اهمي .دهKandziolka بيمــار 50ســاله تومــور را در ســهنتــرل آمــاري ك ميــزان

Aichholzer 7.درمان شدند ه با گامانايف كگزارش نمود % 96مننژيوم اين ضايعات % 91 9. بيمار مننژيوم راديوسرجري انجام داد 99بر روي

ه بـيش از كـ سه بيمار از پـنج بيمـاري . در قاعده جمجمه قرار داشتند اهش در حجـم كـ گيـري شـدند سال بعد از راديوسـرجري پـي چهار

بحث

165



سال بعـد از راديوسـرجري چهار تا سه بيمار بين يازده. تومور داشتند در بقيـه وداد شـدن را نـشان ك بيمـار چـرو ششه كگيري شدند پي

سال بعد از راديوسرجري سه تا دو بيمار بين 30. نشد تغييري مشاهده بيمار اندازه تومور 20 و در كوچك بيمار تومور 10 در .ندشدارزيابي سـه ي از بيمـاران حتـي اهش در اندازه تومور در بعض ك .ردكتغييري ن

نترل آماري ك ميزان ،Pendl. ماه بعد از راديوسرجري قابل مشاهده بود خـيم مننژيم خـوش 94براي % 92تومور پس از چهار سال را در حد

اهش حجم تومـور كيا صورت قطع رشد تومور و ه به كگزارش نمود ه كـ گرفـت تـوان نتيجـه با مقايسه اين مطالعات مـي 11.شد تعريف مي

ـ انتخـاب درمـاني عـالي در كراديوسرجري با گامانـايف در ايـران يبيمـاران ارجـاع شـده بـه . باشـد ه ميمهاي قاعده جمج درمان مننژيوم

ه نشان دهنـده كز گامانايف بيشتر تومورهاي قاعده جمجمه بودند كمررر يا نخستين بار بر كعدم رغبت جراحان اعصاب ايراني در جراحي م

در انتخـاب بيمـاران جهـت را سـه عامـل مـا .روي اين تومورهاست احتمال قابـل رزكـسيون ) 2اندازه تومور ) 1 :داشتيمگامانايف در نظر

.حفظ بافت طبيعـي مغـز مجاورت با عناصر حياتي و ) 3بودن تومور .رسـانديم % 95 بـه مـدت وتـاه كدر نترل تومور را ك ميزان ترتيب بدين

نتـايج مـا و چگـونگي درمـان شابه معيارهاي انتخاب بيماران دليل ت بهو در % 29عـوارض در مطالعـه مـا . اسـت هاي جهـاني گزارش مشابه

ايـن عـوارض بـه دو دسـته 9.گزارش شده اسـت % 25مطالعات قبلي

و اختالالت اعصاب مغزي MRIتغييرات دور تومور در تصويربرداري صورت تغييرات جديـد و تغييرات دور تومور به . شوند بندي مي تقسيمــا ــستند ي ــي ه ــور قبل ــرات دور توم ــشديد تغيي ــرات . ت ــن تغيي اي

ــصويربرداري، ادم دور ــستند ت ــور متعاقــب راديوســرجري ه در . توماي پاراساژيتال يا فالكس احتمـال ايجـاد تغييـرات رهك نيم هاي مننژيوم

هـاي قاعـده جمجمـه دور توموري بعد از گامانايف نسبت به مننژيوم محـسوب آل راديوسرجري روشي ايده ه گامانايف ك با اين . بيشتر است

ي از ايـن كـ ي 2و9هـاي خـاص خـود را نيـز دارد گردد، محـدوديت مي). باشد cm3 متر از كقطر تومور بايد (ها اندازه تومور است محدوديت

ه كـ محدوديت ديگر باشد كتواند ي تعريف دقيق حدود تومور نيز مي و En-plaque هـاي هـاي كاليـووس، مننژيـوم ويژه در مورد مننژيوم به

گـاهي تـوده اصـلي .هاي با گسترش به تنتوريوم صادق است مننژيومگردد ولي منطقه جاذب مـاده ن مي ك سرجري ريشه اديوتومور توسط ر

گيـري در هـدف امالًكـ توانـد حاجب در ناحيه لبه آزاد تنتوريوم نمـي . نـد ك نترل دراز مدت تومور را تضعيف مـي كگنجانيده شود و بنابراين

اي تومور بـر روي سـاقه مغـز و در برگـرفتن پرفوراتورهـاي تودهاثر آسـيب بـه سـاقه مغـز را در ه خطـر كات مهمي هستند كبازيالر نيز ن

راديوسرجري با گامانـايف .نتيجه ايسكمي ميكروواسكوالر در بر دارد يـا روش موثر و ايمن درمان اوليه و كهاي داخل مغزي ي مننژيوم در .رود شمار مي امل بهك تحت ي متعاقب رزكسيونكمك

1. Samii M, Klekamp J, Carvalho G. Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction. Neurosurgery 1996;39(6):1086-94; discussion 1094-5.

2. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE Jr, Wright DC. Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg 1994;81(6):860-8.

3. DeMonte F, Smith HK, al-Mefty O. Outcome of aggressive removal of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 1994;81(2):245-51.

4. Couldwell WT, Fukushima T, Giannotta SL, Weiss MH. Petroclival meningiomas: surgical experience in 109 cases. J Neurosurg 1996;84(1):20-8.

5. Samii M, Tatagiba M. Experience with 36 surgical cases of petroclival meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 1992;118(1-2):27-32.

6. Mathiesen T, Lindquist C, Kihlström L, Karlsson B. Recurrence of cranial base meningiomas. Neurosurgery 1996;39(1):2-7; discussion 8-9.

7. Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey RJ, Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery of meningiomas. J Neurosurg 1991;74(4):552-9.

8. Spallone A, Makhmudov UB, Mukhamedjanov DJ, Tcherekajev VA. Petroclival meningioma. An attempt to define the role of skull base approaches in their surgical management. Surg Neurol 1999;51(4):412-9; discussion 419-20.

9. Aichholzer M, Bertalanffy A, Dietrich W, Roessler K, Pfisterer W, Ungersboeck K, et al. Gamma knife radiosurgery of skull base meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2000;142(6):647-52; discussion 652-3.

10. Pendl G, Schröttner O, Eustacchio S, Feichtinger K, Ganz J. Stereotactic radiosurgery of skull base meningiomas. Minim Invasive Neurosurg 1997;40(3):87-90.

11. Pendl G, Unger F, Papaefthymiou G, Eustacchio S. Staged radiosurgical treatment for large benign cerebral lesions. J Neurosurg 2000;93 Suppl 3:107-12.

12. Villavicencio AT, Black PM, Shrieve DC, Fallon MP, Alexander E, Loeffler JS. Linac radiosurgery for skull base meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2001;143(11):1141-52.

13. De Jesús O, Sekhar LN, Parikh HK, Wright DC, Wagner DP. Long-term follow-up of patients with meningiomas involving the cavernous sinus: recurrence, progression, and quality of life. Neurosurgery 1996;39(5):915-9; discussion 919-20.

Bitaraf M.A. et al.

References

166


1389 اد، خرد3 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


Radiosurgery for skull base meningiomas: a study on 230 cases in Iranian Gamma Knife Center

Mohammad Ali Bitaraf M.D.1* Mazyar Azar M.D.2

Seyed Mojtaba Miri M.D.1

Abdolreza Sheikhrezai M.D.1

Mazdak Alikhani M.D.2

Mahmud Allahverdi M.D.2

Ahmad Sharif Tabrizi M.D.2 Ali Tayebi Meybodi M.D.1

1- Department of Neurosurgery, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences 2- Iranian Gamma-Knife Center


Neurosurgery, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran Tel: +98-21-66939330 email: [email protected]

Received: April 21, 2010 Accepted: May 24, 2010 Background: Meningiomas are among the most common tumors of the brain. Skull base meningiomas comprise s major part of brain meningiomas. They are difficult to treat because of proximity to major vital neuro-vascular structures which makes their surgical resection hazardous and fraught with a high rate of complications. Radiosurgery is considered as an alternative efficient way to treat them, which targets the tumor and its supplying vasculature. The standard treatment consists of tumor eradication and its supplying vessels through homogeneous dose of 201 rays of cobalt 60 source. Methods: In a case-series study, we report 230 meningiomas referred to Iraninan Gamma Knife Center, treated by radiosurgery with type C Gamma Knife. Radio-surgery was performed at a mean dose of 15 Gy and 50% isodose. Results: Two hundred and thirty of all meningioma cases refered to our institute were skull base lesions. Eighty (35%) were new case and the rest were previously treated microsurgically one or more times. None of the patients died after treatment and the most common post-operative complications were headache (30 patients) and peri-tumoral edema (12 patients). Conclusion: Tumoral control is defined as reduced tumor volume or as no change in tumor volume. Tumor control was achieved in 218 (95%) patients. In those who were not treated microsurgically, clinical improvement was more pronounced. Thus when suitable (favorable tumor size and absence of progressive mass effect signs) the patients could be primarily treated with Gamma knife. Other patients could be managed complementarily with radiosurgery after they are treated surgically.

Keywords: Skull base meningioma, gamma knife, radiosurgery.

Abstract

روش ليختن اشتاين در فتق اينگوينال مقايسه نتايج ترميم الپاروسكوپيك و جراحي به


روش ليختن اشتاين و جراحي بهمقايسه نتايج ترميم الپاروسكوپيك خارج پريتونئال اينگوينال فتقدر

*1عليرضا توسلي

1محمد جواد قمري 2اهللا اسماعيلي حبيب

گروه، ز تحقيقات جراحي آندوسكوپيكمر -1 يكده پزشكدانش ،جراحي عمومي

ده ك دانش،زيستي و اپيدميولوژي آمار گروه-2 مشهددانشگاه علوم پزشكي ، بهداشت

گروه جراحي عمومي، مركز مشهد، : نويسنده مسئول*

تحقيقات جراحي آندوسكوپي، دانشكده پزشكي، 05118012806: تلفن دانشگاه علوم پزشكي مشهد



هاي روش. باشد جراحي عمومي ميحوزه بيماري شايع در ك ي)نالينگويا (شاله رانكفتق ناحيه :زمينه و هدفهاي نوين از مش صناعي جهت پوشاندن نقص موجود در وشدر ر. اند ها توصيف شده مختلف در ترميم اين فتق

روش ترميم الپاروسكوپيك . باشد ها روش جراحي ليختن اشتاين مي ترين آن شده شود كه شناخته ديواره استفاده ميهدف از اين . باشد مي فتق اصالح در روش جديدترTotally Extraperitoneal Procedure (TEP) خارج صفاقي

و بررسي نتايج و عوارض TEPروش ليختن اشتاين با روش ترميم الپاروسكوپيك يسه ترميم باز فتق بهمطالعه مقاترميم بيمار 25 بيمار جراحي ليختن اشتاين و 25 بيمار مورد مطالعه، 50از : روش بررسي .اين دو روش است

ي حين عمل ثبت و از طريق ها يافته. ندشدشاله ران ك طرفه اوليه ك فتق يدر خارج صفاقيكوپيكالپاروسمدت زمان عمل جراحي و :ها يافته . ماهه بيماران از لحاظ مختلف انجام و مقايسه شدند12گيري پرسشنامه پي

اند، اما مدت بستري در بيمارستان و ميزان درد پس سان بودهكميزان عوارض ايجاد شده و فراواني عود در دو گروه يداري در بيماران عمل صورت معني هو زمان الزم جهت بازگشت به فعاليت روزمره بشاله ران كاز عمل و درد مزمن

.روش ليختن اشتاين بوده است متر از بيماران عمل شده بهك خارج صفاقيكوپيكترميم الپاروسروش شده بهابل قبول روش مطمئن با نتايج مناسب و قك را يترميم الپاروسكوپيك خارج صفاقيتوان روش مي: گيري نتيجه

فتقيفيت زندگي بيماران پس از عمل جراحي ترميم كه اثرات قابل توجهي در بهبود ك دانست براي مبتاليان فتق .باشد نتايج قابل قبول اين روش جراحي مستلزم گذراندن منحني يادگيري جراحي مي. گذارد مي

.از عمل، عوارض، عود، مش صناعي، درد پس TEPشاله ران، ليختن اشتاين، كفتق : ليديكلمات ك

اختالل شايع در زمينه كي (Inguinal hernia)شاله ران كفتق ناحيه

ترين درمان اين نوع فتق متداولوتخصصي جراحي عمومي است درصد 45 تا 15 اين بيماري با شيوعي بين 1-3.باشد ميروش جراحي

ه نيازمند ترميم كاي قابل توجه عنوان عارضه در سنين مختلف بهاي از جدار عنوان منطقه فتق بهكي. باشد مي جراحي است مطرح

ه در آن ضعف در بافت همبندي عضالني ايجاد شده است كم كشم در ناحيه كهاي جدار ش درصد فتق75لي كطور به. يابد تظاهر مي

منطقه را هاي اين نند و بيشترين موارد فتقك شاله ران بروز پيدا ميك اينگوينال فتقهمچنين شيوع . دهند يل ميك تشاينگوينالهاي فتق

4. مستقيم استاينگوينال فتق برابر بيشتر از سه تا دوغيرمستقيم ده ـشاله ران ديكثر بروز فتق كـر حداـه سني از نظـلي دو قلكـطور به

سالگي 60شود كه يكي در نوزادي و ديگري در سنين باالي مي خطر كلي پيدايش فتق كشاله ران در تمام طول عمر براي يك .استهمچنين . درصد استپنج درصد و براي يك زن كمتر از 15مرد

اهميت فتق 5.يابد در مردان با افزايش سن، افزايش ميفتقميزان بروز كشاله ران از يك سو ايجاد ناراحتي و درد و اختالل عملكرد در بيمار

. يدايش عوارض بالقوه تهديدگر حيات استو از سوي ديگر خطر پساز ماران مشكلهمچنين اين عارضه از نظر زيبايي براي اكثر بي

دنبال گيركردن و عوارض خطير اين اختالل كه اكثراً به. باشد مياي يابند نيازمند توجه فوري و اقدام مداخله اختناق فتق بروز مي

داد و ايسكمي و از جمله اين عوارض انس. باشند اورژانسي ميرده كه درون ساك فتق گير كگانگرن روده و يا هر عضوي است

شناخت آناتومي ناحيه كشاله ران براي شناخت ماهيت فوق و 4.باشد

مقدمه

168-174، 1389 خرداد، 3 ، شماره 68 تهران، دوره يكزشپ ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانعليرضا توسلي


هاي متعددي جهت بندي تقسيم .نحوه برخورد با آن الزامي استمعرفي و شناخت هر چه بهتر اين اختالل صورت گرفته است اما

. باشند هاي ناهنجاري نمي توصيف تمام جنبه ايي قادر بهتنه دام بهك هيچ انجام عمل جراحي فتقشاله ران بدون توجه به نوع ك فتقدرمان

جراحي انتخابي براي تمام بيماران توصيه شده . باشد ترميم آن مي 5.ثر سودبخشي را براي بيماران داشته باشدكتواند حدا ه ميكاست شاله كهاي اصالح جراحي فتقهاي مختلف و متعددي جهت روش

باشند بر پايه ترميم اوليه مي هكتر هاي سنتي روش. باشد ران موجود مياما امروزه با توليد . اند در گذشته انتخابي بوده و جايگاه مناسبي داشته

شش فتق با مش، روش كهاي صناعي، ترميم بدون ه مشيو ارا با وجود 6-9.شود مي استاندارد طاليي جراحي فتق كشاله ران محسوب

روش ليختن اشتاين شاله ران با مش بهكهاي فتق ه ترميم بازك آنم كاي آسان و مطمئن و با ميزان موفقيت باال و عود عنوان شيوه به

ي جديدتر است كنيك فتق، تكوپيكشناخته شده است، ترميم الپاروسمقايسه ه از نظر اثر بخشي و ايجاد بهبودي و جلوگيري از عود، قابل ك

ها ترميم ي از اين روشكي. باشد با روش جراحي باز مياي نوين ه شيوهك است (TEP)امالً خارج صفاقي فتق كالپاروسكوپيك

ه كته قابل توجه اين است كن. باشد مياينگوينالجهت اصالح فتق ردن كاي جهت غلبه هاي ويژه ترميم اندوسكوپيك فتق نيازمند مهارت

ي اين نوع از جراحي مانند فقدان لمس عمق و هاي ذات بر محدوديتدر نتيجه . باشد حسي محدود ميكت جراح و دركمحدوديت حر

learning) داراي منحني يادگيري كوپيكروش جراحي الپاروس

curve)ه اولين روش ك ليختن اشتاين كنيكدر ت .باشد قابل توجه مينجام عمل باشد ا مي(Tension free)شش كوابسته به پروتز بدون

شود و پس از گذشتن از شاله ران آغاز ميكجراحي با برشي در ناحيه هاي آناتوميك و رسيدن به طناب اسپرماتيك آزادسازي و اليه فتق به داخل فضاي پره ك فتق صورت گرفته و ساكردن ساكجدا

حداقل(شود و سپس مش با ابعاد مناسب پريتونئال بازگردانده ميه مشتمل بر عضالت ابليك كانال كف كر روي د) متر سانتي8×15

در روش .شود س ميكداخلي و ترانسورساليس است تعبيه و في تروكار سهاز Totally Extraperitoneal Procedure (TEP)جراحي

پنجتروكار دو متري زير ناف و ميلي10ار ك تروكي. شود استفاده ميميانه فاصله ناف و متري يكي باالي سمفيزپوبيس و ديگري در ميلي

شوند و سپس جداسازي فضاي پره پريتونئال توسط سنفيز بقيه مي

پس از آزادسازي . گيرد صورت مي2COوپ و يا گاز كبالون، الپاروسگردد و فتق و جااندازي آن، مش وارد فضاي پره پريتونئال ميكسا

و يا Tackerهاي مختلفي مثل بخيه زدن، استفاده از كنيكتوسط تهدف اصلي ما در اين مطالعه 10.گردد ثابت ميFibrin glueتفاده از اس

روش ليختن اشتاين با روش ترميم فتق به مقايسه نتايج ترميم بازباشد و با توجه به مي(TEP)امالً خارجي صفاقي ك كوپيكالپاروسروز در ترميم فتق بر آن شديم تا با بررسي نتايج هاي روز به پيشرفت

گيري دوره پيكن دو روش و بررسي از نظر عود در يو عوارض اياري مناسب جهت درمان ارجح فتق ناحيه كشاله ك ماهه بتوانيم راه12

هاي مختلفي مثل همچنين در اين مطالعه جنبه. يميران پيشنهاد نمامدت عمل جراحي، عوارض حين عمل، ميزان درد پس از عمل، زمان

ره و مدت زمان بستري بيمار در الزم جهت بازگشت به فعاليت روزم .ندشدر مقايسه كالذ بيمارستان در دو روش جراحي فوق

فتق بيمار مبتال به 50. باشد اي مي مطالعه حاضر يك مطالعه مداخله

به بيمارستان 1387 و 1386هاي يك طرفه كه در طي سالاينگوينالده و جهت انجام عمل جراحي ترميم مراجعه نمومشهد ) عج(قائم بيماران جهت . بستري گرديدند، براي اين مطالعه انتخاب شدندفتق

كه طوريه ب .گرفتند در يكي از دو گروه قرار ميفتقانجام نوع ترميم ها انتخاب قبل شروع مطالعه با استفاده از جدول اعداد تصادفي شماره

يكي از دو گروه وارد شدند و افراد طبق شماره انتخاب شده در 25 بيمار تحت عمل جراحي ليختن اشتاين و 25تعداد .شدند مي

در گروه . قرار گرفتندTEPبيمار تحت عمل جراحي الپاروسكوپيك ®Prolen meshروش ليختن اشتاين ترميم گرديد از اول كه به

)cm11×6 ( ساخت شركت(Ethicon, Johnson & Johnson,

Sommerville, NJ, US) و در گروه الپاروسكوپي از همين مش با. بدون برش در محل كورد اسپرماتيك استفاده شد cm12×8سايز

يك طرفه اوليه بوده و در طيف اينگوينال فتقتمام بيماران داراي سال و 20مواردي مثل سن زير . سال قرار داشتند80 تا 20سني حجيم فتقكرده، ير گفتق دوطرفه، فتق عمل شده، فتق سال، 80باالي

عنوان فمورال و وجود انسيزيون ميدالين زير ناف بهفتقاسكروتال، اين مطالعه به تاييد .شدند معيارهاي خروج از مطالعه در نظر گرفته مي

ميته اخالق دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد رسيده ك

بررسيروش

169



اران توضيح امل براي تمامي بيمكطور هدر ابتدا شرايط مطالعه ب. استشد و ها گرفته مي تبي از آنكنامه داده شد و در صورت تمايل رضايت

ها از چند طريق صورت آوري داده جمع. شدند سپس وارد مطالعه ميهاي حين عمل و مشاهدات عيني آن و گرفت كه ابتدا يافته مي

سپس معاينه بعد از عمل و معاينات . شدند اطالعات الزمه ثبت ميدست گرفت و نتايج به اي صورت مي اخذ شرح حال دورهاي و دوره

. گرديد اي كه بدين منظور تهيه گرديده بود ثبت مي آمده در پرسشنامه، مدت فتقپرسشنامه شامل اطالعاتي مثل سن، جنس، نوع و سمت

بستري در بيمارستان، نوع عمل جراحي انجام شده، نوع بيهوشي، عوارض بعد از آن، بررسي مدت عمل جراحي، عوارض حين عمل و

درد بعد از عمل، بررسي توانايي انجام عملكرد روزمره بيمار و ماه از طريق 12مدت بيماران به. باشد ميفتقبررسي از نظر عود

هاي داده .گيري شدند بار پي تماس تلفني و معاينه هر سه ماه يك SPSSافزار هاي ثبت شده توسط نرم حاصل از مشاهدات و يافته

توصيف گرفتند و جهت مي مورد تجزيه و تحليل قرار 5/11ويراست هاي ميانگين و انحراف ها از جداول فراواني و نمودار و شاخص داده

2هاي آماري ها از آزمون جهت تحليل داده شد و معيار استفاده مي و

هاي رگرسيوني استفاده و من ويتني و مدلStudent’s T-testآزمون .شود دار محسوب مي معني>05/0pدر اين مطالعه . گرديد مي

8/146/51 معادل TEPروش ن سني در بيماران عمل شده بهميانگي

روش ليختن اشتاين معادل سال و در بيماران عمل شده به6/1457/41ه بر اساس آزمون كباشد سال ميStudent’s T-test

طيف سني بيماران وجود بين دو گروه از نظرداري اختالف معنيروش درصد بيماران عمل شده به96در مجموع . )=059/0p( ندارد

. اند مرد بودهTEPروش بيماران عمل شده به%84ليختن اشتاين و 2نتيجه آزمون

ه جنسيت در دو گروه تفاوت كدهد نشان ميهمچنين بر اساس . )=349/0p( داري از نظر آماري نداشته است معني

2آزمون بين دو ) مستقيم و يا غيرمستقيم(گوينال ن ايفتق از نظر نوع

مدت بستري . )=72/0p (داري وجود نداشته است گروه تفاوت معنياين . گردد در بيمارستان از روز عمل تا ترخيص بيماران محسوب مي

روز بوده است و ك يTEPتكنيك بيماران عمل شده به مدت در تمامثر ك روز و حداكروش ليختن اشتاين حداقل ي بيماران عمل شده به

دهد كه مدت نتيجه آزمون من ويتني نشان مي. اند روز بستري بودهسهداري كمتر صورت معني بهTEPروش بستري در بيماران عمل شده به

. )>001/0p( باشد مي روش ليختن اشتاين از بيماران عمل شده بهمل جراحي در روش ليختن اشتاين معادل ميانگين مدت زمان ع

3/946 دقيقه و در روش TEP 7 معادل53 ه با ك دقيقه بوده استداري بين دو گروه از تفاوت معنيStudent’s T-testتوجه به نتيجه

عوارض . )=41/0p(نظر مدت زمان عمل جراحي وجود نداشته است ثانه، آسيب به طور مثال آسيب عروقي، آسيب به م عمده حين عمل به

دام ك هاي احشايي در هيچ روده و آسيب به عناصر كورد و ساير آسيبعوارض . رؤيت نگرديدندTEPاز دو روش جراحي ليختن اشتاين و

تر شامل احتباس ادراري و حالت تهوع و استفراغ و نفخ شكم كوچكروش ليختن اشتاين دو مورد در بيماران عمل شده به. باشند مي

مورد حالت تهوع، استفراغ و نفخ شكم ديده چهارراري و احتباس اداحتباس ادراري رؤيت TEPروش در بيماران عمل شده به. شد

اند كه نتيجه آزمون بيمار حالت تهوع و استفراغ داشتهپنجنگرديد و 2

47/0هد كه ميزان بروز عارضه احتباس ادراري با نشان ميp= و در دو گروه اختالف =18/0pبا حالت تهوع استفراغ و نفخ شكم

تواند ناشي بروز تورم در ناحيه كشاله ران مي. داري نداشته است يمعن ششدر اينگوينالدر مجموع تورم ناحيه . از هماتوم يا سروما باشد

) %36( بيمار 9روش ليختن اشتاين و در عمل شده به) %24(بيمار 2مون رؤيت گرديد كه بر اساس آزTEP روش عمل شده به

اين در .)=53/0p(است داري نداشته متغير در دو گروه اختالف معني

مطالعه ما هيچ موردي از تورم و يا هماتوم اسكروتال در دو گروه جهت . رؤيت نگرديدTEPروش ليختن اشتاين و بيماران عمل شده به

بررسي و مقايسه درد پس از عمل كه يك معيار وابسته به بيمار د بيماران روز بعد از عمل و يك هفته پس از عمل بر باشد، در ميداد، عدد صفر براي ربر طبق قرا. گرديد مي ارزيابيVASمعيار س اسا

و VAS 4-6 براي دو، عدد VAS 1-3 براي يكبيمار بدون درد و عدد . در نظر گرفته شدVAS 10 براي چهارو عدد VAS 7-9 براي سهعدد

رد روز بعد از عمل در گروه عمل شده دنمره در بررسي ما ميانگين TEPروش و در گروه عمل شده به49/064/2روش ليختن اشتاين به

همچنين ميانگين درد در پايان هفته اول در . باشد مي57/08/1معادل و در 21/095/1روش ليختن اشتاين معادل بيماران عمل شده بهنتيجه . بوده است 64/04/1 معادل TEPروش بيماران عمل شده به

هايافته

170

و همكارانعليرضا توسلي


دهد كه درد در روز اول پس از عمل و درد آزمون من ويتني نشان مي در بيماران عمل شده >001/0pدر پايان هفته اول پس از عمل با

روش ليختن اشتاين كمتر از بيماران عمل شده بهTEPروش بهميانگين مدت زمان الزم جهت بازگشت به عملكرد روزمره .باشد مي

روز 05/36/6روش ليختن اشتاين معادل ران عمل شده بهدر بيما معادل TEPروش اين زمان در گروه عمل شده به. بوده است

1/316/3دهد كه نتيجه آزمون من ويتني نشان مي. بوده است روزداري زودتر از بيماران معني صورت بهTEPروش بيماران عمل شده به

ملكرد روزمره و شغلي خود بازروش ليختن اشتاين به ع عمل شده بهصورت درد درد مزمن ناحيه كشاله ران كه به. )>001/0p(گرداند مي

ماه از عمل جراحي ديده سهو احساس ناراحتي پس از گذشت روش ليختن اشتاين و عمل شده به) درصد48( بيمار 12شود، در مي نتيجه . رؤيت گرديدTEPروش عمل شده به) درصد12( بيمار سه

2آزمون دهد كه ميزان بروز درد مزمن كشاله ران در بيماران نشان مي

داري كمتر از بيماران عمل صورت معني بهTEPروش عمل شده به ماهه 12در بررسي .)=0121/0p( باشد روش ليختن اشتاين مي شده به

عوارض مربوط به محل تروكار در TEPروش بيماران عمل شده بههمچنين در بررسي بيماران از نظر . ران رؤيت نگرديدكدام از بيما هيچ ماهه جهت تمام آنان صورت گرفته هيچ 12گيري كه در پيفتقعود

موردي از عود در دو گروه ديده نشد و ميزان عود در هر دو گروه .صفر بود

نگوينالاي فتق با توجه به اين مسأله كه شيوع فتقنوع از نظر

در مطالعه ما نيز در هر دو گروه باشد غيرمستقيم بيشتر از مستقيم مي . غيرمستقيم بيشتر از مستقيم بوده استاينگوينال فتقعمل شده ميزان

فتق نيز ميزان بروز Singh و Schneider و Eklundدر مطالعه مدت بستري 11-13. غير مستقيم بيشتر از مستقيم بوده استاينگوينال

. در بيمارستان يك معيار مهم جهت ارزيابي يك مداخله درماني استاين مسأله هم از لحاظ تأثير رواني بر بيمار و هم از نظر هزينه و

گذارد همچنين تأثيري كه بر بازگشت بيمار به فعاليت روزمره ميهاي جديدتر جراحي كه با ز اهميت است كه اين مهم در تكنيكيحا

در . گردد باشند بيشتر لحاظ مي يمار همراه ميحداقل تهاجم به بهاي روزمره و مطالعه ما مدت زمان الزم جهت بازگشت به فعاليت

كمتر TEPروش داري در بيماران عمل شده به صورت معني شغلي بهروش ليختن اشتاين است كه مشابه اين نتيجه از بيماران عمل شده به

در معدودي از مطالعات انجام 11.دست آمد نيز بهEklundدر مطالعه مدت بستري در بيمارستان در بيماران Singh شده از جمله مطالعه

روش ليختن بيشتر از بيماران عمل شده بهTEPروش عمل شده به از مجموع مطالعات انجام شده و گزارش محققان 13.اشتاين بوده استاران عمل آيد كه مدت بستري در بيمارستان در بيم اين نتيجه بر مي

روش ليختن اشتاين كمتر از بيماران عمل شده بهTEPروش شده بهشود منحني يادگيري عمل بحثي كه در اين جا مطرح مي. باشد مي

به اين Learning curveاين . باشد توسط جراح ميTEPجراحي فتقصورت است كه هر چه جراح در انجام عمل جراحي ترميم

طور متناسب با آن به بيشتري كسب كند به تجرTEPروش بهاينگوينالاز مدت عمل جراحي و عوارض عمل و مدت بستري در بيمارستان

شده مدت عمل جراحي در در اكثر مطالعات انجام .شود مي كاستهدر مطالعه ما مدت زمان . بيشتر از ليختن اشتاين بوده استTEPروش

است كه در داري نداشته عمل جراحي بين دو گروه تفاوت معنيدست آمده نيز نتيجه مشابهي بهEklund و Schneider مطالعهدر بررسي بيماران از نظر پيدايش عوارض نيز فهم اين 11و12.است

هر چه جراح تجربه بيشتري كسب TEPمسأله مهم است كه در روش سي مقاالت مختلف در برر. شود كند از بروز عوارض كاسته مي مي

و مطالعهMemonدر مطالعه . آمده استدست نتايج مختلفي بهEklundو همچنين مطالعه Singhطور كلي پيدايش عوارض ماژور به

در مطالعه 11و13و14.باشد بيشتر از ليختن اشتاين ميTEPدر روش Andersson بيمار و مطالعه 168 بر روي Schneider ميزان بروز

مچنين در ه12و15.عوارض بين دو روش يكسان گزارش شده است بيمار انجام شد، تنها 345 بر روي 2007 كه در سال Vidovikcمطالعه

روش مورد آسيب مثانه ديده شد كه يكي در بيمار عمل شده بهدوTEPروش ليختن اشتاين ايجاد و ديگري در بيمار عمل شده به

در مطالعه ما ميزان درد پس از عمل و همچنين بروز درد 16.گرديدصورت بهTEPروش كشاله ران در بيماران عمل شده بهمزمن ناحيه

. باشد روش ليختن اشتاين مي داري كمتر از بيماران عمل شده به معنيدست هها نتيجه مشابهي ب در بررسي مطالعات مختلف نيز در اكثر آن

و مطالعه Anderssonتوان به مطالعه آمده است كه از جمله ميEklund و مطالعه Lau يعني تنها در يك مطالعه 11و15و17.موداشاره ن

بحث

171



روش درد پس از عمل جراحي در گروه عمل شده بهSinghمطالعه همچنين در 13. گزارش شده استTEPليختن اشتاين كمتر از گروه

مطالعه حاضر درد مزمن ناحيه كشاله ران نيز در بيماران عمل شده روش مل شده بهداري كمتر از بيماران ع صورت معني بهTEPروش به

نيز درد Hallenو Eklund، Kuhryدر مطالعه . ليختن اشتاين استروش ليختن اشتاين شاله ران در بيماران عمل شده بهكمزمن ناحيه

تنها در مطالعه 18-20.باشد ميTEPروش بيشتر از بيماران عمل شده بهJohansson و مطالعه Singhران بين دو گروه از نظر درد مزمن كشاله

از نظر زمان الزم جهت بازگشت به 13و21.تفاوتي ديده نشده استجنبه رواني و هم نحوه فعاليت روزمره كه تأثيرات مهمي هم از

زندگي بيماران دارد در مطالعه ما مدت زمان الزم جهت بازگشت به صورت بهTEPروش فعاليت روزمره در بيماران عمل شده به

به . روش ليختن اشتاين است ن عمل شده بهداري كمتر از بيمارا معنياستثناي مواردي خاص در اكثر مطالعات انجام شده بيماران عمل شده

تر به فعاليت تري داشته و سريع دوره نقاهت كوتاهTEPروش به در سال Eklundتوان به مطالعه از آن جمله مي. گردند روزمره باز مي

بيمار انجام 345 بر روي كه Vidovikc و مطالعه 2009و سال 2006يكي از عوارض مهم و شايد بتوان گفت 11و16و18.گرفت اشاره نمود

ميزان موفقيت روش جراحي اينگوينال فتقترين جنبه در ترميم مهم شش طي فتقبيشتري ميزان عود . باشد ميفتقدر جلوگيري از عود

جهت ماههششگيري حداقل گردد و پي مي ماه اول ايجاد12ماه تا گيري در مطالعه ما كه بيماران تحت پي. باشد الزم ميفتقبررسي عود

ماهه از زمان عمل قرار گرفتند هيچ مورد عودي در دو گروه 12در . رؤيت نگرديدTEPروش ليختن اشتاين و بيماران عمل شده به

باشد كه مطالعات مختلف مسأله منحني يادگيري جراح مطرح مي

ها ميزان از جمله مطالعاتي كه در آن. عود داردنسبت عكس با ميزانتوان به بيشتر از ليختن اشتاين بوده است ميTEPعود در روش

در مطالعه 11و13و15و18. اشاره كردSinghو Andersson، Eklundمطالعه Kuhry و Hallen ميزان عود در هر دو روش جراحي يكسان بودهيم هرني ليختن اشتاين با روش در مطالعه ما كه روش ترم 19و20.است

مورد مقايسه قرار گرفتند، مدت زمان عمل جراحي و TEPنسبتاً نوين ميزان عوارض ايجاد شده و فراواني عود هرني در بيماران دو گروه

اما موارد مهمي مثل مدت بستري در بيمارستان و .اند يكسان بودهازگشت به فعاليت ميزان درد بيماران پس از عمل و زمان الزم جهت بداري صورت معني روزمره و همچنين درد مزمن ناحيه كشاله ران به

روش كمتر از بيماران عمل شده بهTEPروش در بيماران عمل شده بهبا توجه به اين مساله كه انجام عمل جراحي . باشد ليختن اشتاين مي

ين باشد و همچنين ا يادگيري جراح ميحني ن داراي مTEPترميم هرني مساله كه اكثر اعمال جراحي به تبديل شدن به اعمالي با حداقل

را يك TEPتوان روش ترميم جراحي هرني روند مي تهاجم پيش ميروش مطمئن با نتايج مناسب جهت بيماران دانست كه اثرات قابل توجهي در بهبود كيفيت زندگي بيماران پس از عمل جراحي

گردد كه اين مطالعه با حجم در نهايت پيشنهاد مي. گذارد ميهاي باالتر و زمان بيشتر جهت بررسي از نظر عود احتمالي نمونه

ديررس و عوارض نادر و همچنين بررسي اين دو روش از نظر هزينه منحني يادگيري جراح و ارتقائ هاي مختلف با توجه به در زمينه

ونت در پايان از معا :سپاسگزاري .سطح آموزش پرسنل انجام پذيردپژوهشي دانشگاه علوم پزشكي مشهد كه اين مطالعه را از نظر مالي حمايت كردند و نيز سركار خانم توران مخدومي كه ويرايش اين

.گردد مقاله را بر عهده داشتند تشكر و قدرداني مي

1. Rutkow IM. Surgical operations in the United States. Then (1983) and now (1994). Arch Surg 1997;132(9):983-90.

2. Nilsson E, Kald A, Anderberg B, Bragmark M, Fordell R, Haapaniemi S, et al. Hernia surgery in a defined population: a prospective three year audit. Eur J Surg 1997;163(11):823-9.

3. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Danish Hernia Database. Pain and functional impairment 1 year after inguinal herniorrhaphy: a nationwide questionnaire study. Ann Surg 2001;233(1):1-7.

4. Zinner MJ, Ashley SW, editors. Maingot’s Abdominal Operations. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 103-20,1129-37.

5. Fitzgibbons RJ, Filippi CJ, Quinn TH. Inguinal hernias. In: Brunicard C, Anderson D, Dune D, Hunter J, Pollak R, editors.

Schwartz’s Principles of Surgery. 8th ed. Texas: McGraw-Hill; 2005. p. 1353-90.

6. Collaboration EH. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87(7):854-9.

7. Hair A, Duffy K, McLean J, Taylor S, Smith H, Walker A, et al. Groin hernia repair in Scotland. Br J Surg 2000;87(12):1722-6.

8. Nilsson E, Haapaniemi S, Gruber G, Sandblom G. Methods of repair and risk for reoperation in Swedish hernia surgery from 1992 to 1996. Br J Surg 1998;85(12):1686-91.

9. Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1999;178(4):298-302.

Tavassoli A. et al.

References

172



Repair of inguinal hernia: extraperitoneal laparoscopy versus Lichtenstein open surgery

10. Amid P. Lichtenstein tension-free hernioplasty. In: Fisher JE, Kirby I, editors. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. p. 1932-7.

11. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Osterberg J, et al. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006;93(9):1060-8.

12. Schneider BE, Castillo JM, Villegas L, Scott DJ, Jones DB. Laparoscopic totally extraperitoneal versus Lichtenstein herniorrhaphy: cost comparison at teaching hospitals. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13(4):261-7.

13. Singh V, De U. Laparoscopic mesh versus open mesh repair of inguinal hernia. An experience from west Bengal, India. Int J Surg 2009;20(1):84-92.

14. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003;90(12):1479-92.

15. Andersson B, Hallen M, Leveau P, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery 2003;133(5):464-72.

16. Vidović D, Kirac I, Glavan E, Filipović-Cugura J, Ledinsky M, Bekavac-Beslin M. Laparoscopic totally extraperitoneal hernia

repair versus open Lichtenstein hernia repair: results and complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(5):585-90.

17. Lau H, Patil NG, Yuen WK. Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial. Surg Endosc 2006;20(1):76-81.

18. Eklund A. Laparoscopic or open inguinal hernia repair which is best for the patient. 2009 Aug 31. Available from: URL:http:// www.urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:uu:diva-107630/

19. Kuhry E, Veen R, Langeveld H, Steyerberg E, Jeekel J, Bonjer H. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc 2007;21(2):161-6.

20. Hallén M, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Surgery 2008;143(3):313-7.

21. Johansson B, Hallerbäck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S, Román J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann Surg 1999;230(2):225-31.

173


1389د، خردا3 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

Repair of inguinal hernia: a comparison between extraperitoneal laparoscopy and Lichtenstein open surgery

Alireza Tavassoli M.D.1* Mohamad Javad Ghamari M.D.1 Habibollah Esmaily Ph.D.2

1- Endoscopic and Minimally Invasive Research Center, Department of General Surgery 2- Department of Biostatistics and Epidemiology Mashhad University of Medical Sciences

* Corresponding author: Endoscopic and

Minimally Invasive Research Center, Department of General Surgery, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran Tel: +98-511-8402972 email: [email protected]

Received: March 10, 2010 Accepted: May 19, 2010 Background: The inguinal hernia is a common disorder in general surgery. Different methods have been described for repair of these hernias. In modern methods, synthetic mesh is used to cover the wall defect and the most known method is Lichtenstein surgical repair. The laparoscopic totally extra peritoneal procedure (TEP) is a newer technique of repairing hernia. The aim of this study is to compare the outcomes of totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair versus Lichtenstein open repair in patients with inguinal hernia. Methods: Among 50 patients, 25 cases underwent Lichtenstein procedure and 25 patients underwent TEP technique for repairing primary unilateral inguinal hernia. Findings during the operation have been recorded and the 12-months follow-up of patients in different views was performed through a questionnaire and then the results were compared. Results: The operation duration, the rate of complications and frequency of recurrence were similar in two groups; but the hospital stay, postoperative pain, chronic groin pain and the required time to return to normal activity were significantly lower in patients who underwent the TEP method compared to the patients who underwent the Lichtenstein technique (p<0.001, p<0.001, p=0.012, p<0.001, respectively). Conclusion: The TEP surgical technique can be recognized as a safe method with acceptable results for patients and has significant effects on improvement of patients’ quality of life after hernia repair. Suitable results of this surgical method are achieved when the surgeon goes through the learning curve.

Keywords: Inguinal hernia, lichtenstein, TEP, synthetic mesh, post operative pain, complications, recurrence.

Abstract

در حاملگي ترمزايمانمقايسه اثر ميزوپروستول زيرزباني و واژينال در القاي



*1ابوطالب بيگي

1پور سيده ميترا كاظمي 2هدي طبرستاني

زنان و زايمان، بيمارستان آرش گروه -1 زنان و زايمان گروه-2

دانشگاه علوم پزشكي تهران گاه علوم پزشكي و دانشتهران، :نويسنده مسئول*

77883195: تلفن خدمات بهداشتي و درماني تهرانemail: [email protected]


نقباضات رحمي دو عامل اساسي در زايمان هستند و براي موفقيت القاي ليبر سرويكس مطلوب و ا: زمينه و هدفتوان به ميزوپروستول شود كه از آن جمله مي القاي زايمان استفاده ميبرايهاي مختلفي درمان. هستندز اهميت يحا

منظور مقايسه اثر بهاين مطالعه با توجه به اهميت موضوع و نيز عدم وجود مطالعه مشابهي در ايران. اشاره نموداين پژوهش يك : روش بررسي .ميزوپروستول زيرزباني و واژينال در القاي ليبر در بيماران ترم انجام شده است

87-88هاي كننده به بيمارستان آرش در طي سال مراجعه خانم باردار 250. كارآزمايي باليني تصادفي دوسوكور است ميزوپروستول واژينال همراه با g25يك گروه . ه دو گروه تقسيم شدندبا استفاده از جدول اعداد تصادفي ب

ميزوپروستول خوراكي همراه با پالسبوي واژينال دريافت نمودند و در ادامه g25 پالسبوي خوراكي و يك گروه :ها يافته . و زمان آغاز درد و فاصله آن تا زايمان در دو گروه بررسي شدندامتياز بيشاپعوارض جنيني و مادري و

و تعداد ميزوپروستول و نيز زمان شروع درد و فاصله آن تا زايمان قبل و بعد از تجويزميانگين امتياز بيشاپ و در %)4/34( نفر43 در روش زيرزباني. )<05/0p(دوزهاي مصرفي ميزوپروستول در دو گروه تفاوتي نداشت

. )<05/0p(داد داري را نشان نمي يه اختالف آماري معن زايمان طبيعي داشتند ك%)2/43( نفر54 روش واژينال تفاوتي بين دو روش گيري نتيجه.)<05/0p(همچنين ميزان فراواني عوارض مادري و جنيني در دو گروه يكسان بود

زيرزباني و واژينال تجويز ميزوپروستول از نظر نتايج بارداري و عوارض مادري و جنيني وجود ندارد و لذا هر يك .استفاده نمودبيمار و پزشك توان با توجه به شرايط ها را مي ز آنا

.ميزوپروستول، القاي ليبر، حاملگي ترم: ليديكلمات ك

سرويكس مطلوب و انقباضات رحمي دو عامل اساسي در زايمان

(Labor)وضعيت سرويكس يا مطلوب بودن آن، براي 1. هستند سرويكس مطلوب يا نرم 2.ز اهميت استي القاي ليبر حاموفقيت

كردن سرويكس اشاره به كوتاهي، افاسمان و ديالتاسيون سرويكس خود هماهه سوم قبل از ليبر خودب طور طبيعي در پايان سه دارد كه بهدو روش دارويي كه از س سازي سرويك آمادهبراي 3.شود آغاز مي

روش و 3،باشد مياگالندينپروستتوسين و تجويز شامل اكسيمكانيكي كه شامل استفاده از سوند فولي، جدا كردن پرده آمنيوتيك و

كه ردااز مو يبسياردر متاسفانه، .شود ، استفاده ميگردد آمينوتومي مي وجود دارد سرويكس فاقد حالت ي زايمانانديكاسيون براي القا

يابد، اهش ـپ كاز بيشاـا امتيـلوب يـچه حالت مط هر. مطلوب است

بنابراين، . يابد طور پيشرونده، افزايش مي ميزان القاي ناموفق ليبر نيز به هاي متنوعي ميزان قابل توجهي از تحقيقات به سمت ابداع روش

سازي سرويكس قبل از تحريك انقباضات رحم معطوف براي آماده متربنا بر اهداف تحقيقاتي، از امتياز بيشاپ چهار يا ك. شده است

شود و اين معيار ممكن براي شناسايي سرويكس نامطلوب استفاده ميسازي آمادهبراي 2.سازي سرويكس باشد است انديكاسيوني براي آماده

هاي مختلفي سرويكس در موارد انديكاسيون دار القاي ليبر روشهاي فارماكولوژيك است كه ها روش ابداع شده است كه يكي از آن

ها از انواع تر اشاره شد، استفاده از پروستاگالندين يشگونه كه پ همانتواند با انواع مختلف پروستاگالندين اين كار مي. باشد ها مي اين روش

) دينوپروستون (E2 پروستاگالندينانجام شود كه معموالً بيش از همه شكل به) ميزوپروستول (E1 پروستاگالندينشكل ژل يا شياف، يا به

مقدمه


چكيده

و همكارانابوطالب بيگي


اين . روند كار مي وراكي يا واژينال بهقرص از طريق ختوانند انقباضات رحمي را در سراسر بارداري ها مي روستاگالندينپ

اين . كار روند توانند براي ختم حاملگي نيز به آغاز كنند و مي و متيل F2 پروستاگالندينتوانند عالوه بر عوامل همچنين مي

.كار روند زايمان بهمنظور درمان خونريزي پس از ارگونووين بهها همچنين ساخت در مورد سرويكس نامساعد، پروستاگالندين

دهند و تجزيه ماتريكس كالژن در سرويكس را تحت تأثير قرار ميبرند كه اين كار منجر به نرم و آماده شدن كالژن سرويكس را باال مي

5.شود سرويكس مي ميزوپروستول شامل هاي مختلف تجويز طور كه ذكر شد، روش همان

ها كليه اين روش باشد كه البته در خوراكي، زيرزباني و واژينال مي. ميزوپروستول هزينه و عوارض كمتري در قياس با دينوپروستون دارد

توسين تواند سبب كاهش نياز به اكسي استفاده از ميزوپروستول مياز ساعت پس 24شده و سبب افزايش ميزان زايمان طبيعي در عرض

در حال .اهش فاصله القا تا زايمان كمك نمايدكالقا شود و به طور شايع در موارد نياز به اينداكشن حاضر ميزوپروستول واژينال به

شود و از جمله در موارد نامطلوب بودن سرويكس استفاده ميرحم، افزايش انقباضات خطرات و عوارض آن تحريك بيش از حد

پيراسيون مكونيوم است كه در موارد رحمي، دفع مكونيوم و آسشوند و ميزان زايمان سزارين نيز در استفاده از ميزوپروستول ديده مي

مطالعات پيشين نشان 2و4.يابد اثر تحريك بيش از حد رحم افزايش مي هاي زيرزباني و خوراكي تجويز ميزوپروستول اند كه روش داده

نمايند و ژينال ايجاد ميغلظت پالسمايي باالتري در قياس با روش واهاي مدت زمان القا تا زايمان در روش زيرزباني كمتر از ساير روش

عالوه روش زيرزباني همانند روش ه ب2.تجويز ميزوپروستول استواژينال در آمادگي سرويكس موثر بوده و به علت جلوگيري از اثر

رحمي تحريك بيش از حد مستقيم بر سرويكس ممكن است خطر همچنين از جمله فوايد استفاده از ميزوپروستول 2و4.كاهش دهدرا

زيرزباني روش ساده تجويز آن، آزادي بيشتر بيمار و نياز كمتر به در مجموع با توجه به اهميت. باشد معاينات واژينال مكرر مي

موضوع و نيز عدم وجود مطالعه مشابهي در ايران در اين مطالعه به ول واژينال و زيرزباني در القاي زايمان در مقايسه اثر ميزوپروست

كننده به بيمارستان آرش طي انديد اينداكشن مراجعهكهاي ترم خانم . پرداختيم88 و 87هاي سال

كارآزمايي باليني تصادفي دوسوكور انجام كصورت ي اين مطالعه بهردار نولي پار يا مولتي پار هاي با افراد مورد بررسي خانم. شده است

طي تهران كننده به بيمارستان آرش مراجعه) زايمانپنجكمتر از ( 250تعداد نمونه . كه كانديد القاي زايماني بودند88 و 87هاي سال

نفر بود كه با احتساب اختالف 125حجم نمونه در هر گروه . نفر بودر زيرزباني و د%50( درصدي بين دو گروه بر اساس نوع دارو 20 Powerو با استفاده از ) در واژينال زايمان طبيعي داشته باشند70%معيارهاي ورود به مطالعه شامل حاملگي . تعيين گرديد90% هفته كامل، 37قلويي، جنين زنده، سن حاملگي بيشتر يا برابر با تك

، پنجيلوگرم، ايندكس مايع آمنيون بيشتر از ك چهارمتر از كوزن جنين NST و عدم وجود دردهاي زايماني هفتمتر از ك نرمال، امتياز بيشاپ

شدن غشاها، در مادر بودند و معيارهاي خروج از مطالعه شامل پاره به ناهنجاري جنيني، اسكار رحمي قبلي، كمحدوديت رشد جنين، ش

درجه 38، تب باالي پنجنياز فوري به زايمان، تعداد زايمان بيشتر از يلوگرم، ك چهاركوريوآمنيونيت، تخمين وزن جنين بيش از در مادر يا

تشخيص اوليگوهيدرآمنيوس يا پلي هيدرآمنيوس، سابقه حساسيت به در اين . هفته بودند37متر از كها و سن حاملگي پروستاگالندين

نامه امل رضايتكافي و كه پس از اداي توضيحات كمطالعه، افرادي يارهاي ورود به مطالعه بودند، عميل نموده و واجد مكتبي را تك Random)صورت تصادفي ساده با استفاده از جدول اعداد تصادفي به

number Generators)افزار آماري موجود در نرمSPSSي از دو ك در ي ميزوپروستول واژينال g25 گروه كگروه زير قرار گرفتند، ي

)Cytotec, searle, England( گروه كي و يكهمراه با پالسبوي خورا g25 ي كخورا ميزوپروستول)Cytotec, searle, England( همراه با

ضربان قلب جنين دقيقه15پالسبوي واژينال دريافت نمودند و هر . شد در فازهاي قبل، بعد و حين انقباضات رحمي سمع و ثبت مي

م يشد و عال عالوه هر نيم ساعت، انقباضات رحمي ارزيابي مي هب ساعت مورد بررسي قرار كرشي مادر نيز هر يحياتي و گوا

ساعت، امتياز بيشاپ تغييري ششه پس از كدر مواردي .گرفت مي ثانيه در 40سه انقباض بيش از (نداشت يا انقباضات مناسب رحمي

شد و رار ميكداد، دوز دوم ميزوپروستول ت رخ نمي) دقيقه10طي ه انقباضات كد تا زماني شد و اين رون تمام موارد فوق ثبت ميمجدداً

بررسيروش

176



دوز ميزوپروستول به فواصل چهارمناسب حاصل شود و يا حداكثر ساعت ششيافت و در صورتي كه ساعت تكرار شود، ادامه ميشش

پس از تجويز آخرين دوز ميزوپروستول انقباضات مناسب رحمي رخ كرد به منزله شكست اينداكشن در نداده و يا امتياز بيشاپ تغييري نمي

عوارض جانبي دارو . گرفت شد و سزارين صورت مي نظر گرفته مي 10 انقباض رحمي طي پنجحضور حداقل (شامل تاكي سيستول

تاكي سيستول يا رحم با تون (و تحريك بيش از حد رحمي ) دقيقهصورت برادي كاردي هبهمراه تغييرات ضربان قلب جنين باال به

ت ديررس يا فقدان يا اف) 110ضربان قلب جنين كمتر از (و عوارض گوارشي شامل تهوع، ) تغييرپذيري ضربان به ضربان

ضربان . شداستفراغ، اسهال، تب و سردرد نيز در دو گروه بررسي قلب جنين، دفع مكونيوم، مرگ جنين، آپگار دقايق اول و پنجم و نياز

آوري پس از جمع . نيز در مورد نوزادان دو گروه مقايسه شدNICUبه هاي حاصله شد كه عات مورد نياز، اقدام به تجزيه و تحليل دادهاطال

. استفاده گرديد13 ويراست SPSSافزار آماري در اين زمينه از نرم2كمك آزمون سپس به

و Student’s T-test تجزيه و تحليل صورت ، . لحاظ گرديد05/0داري براي تفسير نتايج يسطح معن. پذيرفت

در دو گروه همسان بود BMIميانگين سني، پاريتي، سن بارداري و

)05/0p>() ل و بعد از مداخله و ـامتياز بيشاپ قبن ـميانگي). 1جدول

توزيع فراواني متغيرهاي دموگرافيك در دو گروه مورد مطالعه :1-جدول انحراف معيار ميانگين و گروه مربوطهمتغير

p* )سال(سن

واژينال زيرزباني

56/25 33/26

54/2 96/3

05/0>

)تعداد زايمان( پاريتي واژينال زيرزباني

03/1 91/0

94/0 03/1

05/0>

)هفته(سن بارداري واژينال زيرزباني

21/40 92/39

32/1 63/1

05/0>

BMI )2kg/m( واژينال زيرزباني

35/28 86/27

98/3 05/2

05/0>

باشد دار مي معني>05/0p و t -testآزمون آماري *

البته امتياز بيشاپ بعد از مداخله انـدكي در گـروه . )<05/0p(نداشت متر بود و نيز فاصله درد تا آغاز زايمـان نيـز مختـصري در كزيرزباني

نظر تعداد دوزهاي مـصرفي از ). 2جدول (تر بود زيرزباني كوتاه گروه )<05/0p(. دار ديده نشد ميزوپروستول در بين دو گروه اختالف معني

توزيع فراواني عوارض مادري در دو گروه مورد مطالعه:2-جدول معيار انحراف ميانگين و گروه مربوطهمتغير

p

Bishop Score بدو بستري( اوليه( واژينال زيرزباني

68/3 87/3

31/1 75/0

*05/0>

Bishop Score )ساعت بعد از شش )ميزوپروستول


67/5 5

07/2 85/2 *05/0>

)دقيقه(زمان آغاز درد واژينال زيرزباني

06/42 94/39

62/23 46/23

*05/0>

)ساعت(فاصله درد تا زايمان اژينالو زيرزباني

19/11 06/11

05/2 6/3

*05/0>

نوع زايمان واژينال زيرزباني

طبيعي طبيعي

2/43% 4/34%

**05/0>

شايعترين عارضه واژينال زيرزباني

سردرد سردرد

4/6% 8/4%

**05/0>

سيستول تاكي واژينال زبانيزير

صفر صفر

ـــ ـــ

ـــ

.دار معني>05/0p و 2آزمون آماري ** .دار معني>05/0p و t -test آزمون آماري *

توزيع فراواني دوزهاي مصرفي ميزوپروستول در دو گروه مورد مطالعه: 3-جدول

ميزوپروستول واژينال ميزوپروستول زيرزباني دوز مصرفي )درصد(اد تعد )درصد(تعداد

30%)24( 28%)4/22( ) دوز1( ميكروگرم 25 31%)8/24( 27%)6/21( ) دوز2(ميكروگرم 50 22%)6/17( 24%)2/19( ) دوز3(ميكروگرم 75

42%)6/33( 46%)8/36( ) دوز4( ميكروگرم 100 125 125

هايافته

177



طالعهاول و پنجم نوزاد در دو گروه مورد م فراواني وزن و آپگار دقايق:4-جدول انحراف معيار ميانگين و گروه مربوطهمتغير

p )گرم(وزن نوزاد


53/3449 58/3387

19/332 6/424 *05/0>

پگار دقيقه اولآ واژينال زيرزباني

17/9 15/9

37/0 64/0 *05/0>

آپگار دقيقه پنجم واژينال

زيرزباني 61/9 66/9

49/0 47/0 *05/0>

ديسترس جنيني واژينال زيرزباني

صفر صفر

ـــ <05/0** ـــ

دفع مكونيوم واژينال زيرزباني

صفر صفر


مرگ و مير واژينال زيرزباني

صفر صفر


NICUنياز به واژينال زيرزباني

4/10% 4/14%

ـــ ـــ

**05/0>

.دار معني<05/0p و 2آزمون آماري ** .دار معني<05/0p و t -test آزمون آماري *

هـا در ميانگين آپگار دقايق اول و پنجم نوزادان و وزن آن . )3جدول (

در دو گـروه تفـاوتي فاصله آن با شروع زايمان نيز زمان شروع درد و )%4/10( نفر 13در مورد . )<05/0p() 4جدول (دو گروه يكسان بود NICUدر روش زيرزباني نياز بـه ) %4/14( نفر 18در روش واژينال و

داري را يبراي نوزاد متولد شده وجود داشت كه اختالف آمـاري معنـ در ) %4/82( نفـر 22در مـورد . )<05/0p(داد بين دو گروه نشان نمي

عوارض مادري شامل سردرد، تهـوع و ) %16( نفر 20روش واژينال و داري را بين دو گـروه يخونريزي وجود داشت كه اختالف آماري معن

در روش واژينـال ) %2/43( نفر 54در مورد . )<05/0p(داد نشان نمي اختالف آماري شيوه طبيعي انجام شد كه زايمان به ) %4/34( نفر 43و مـوردي از دفـع . )<05/0p(داد داري را بين دو گروه نشان نمـي يمعن

يك از در هيچStill Birthتولد نوزاد مرده مكونيوم توسط جنين و نيز در هـر دو گـروه ميـزان فراوانـي مــرگ و . دو گـروه وجـود نداشـت

.ترين عوارض سردرد و تهوع بودند ديسترس جنيني صفر بود و شايع

انديد القاي زايمان در بيمارستان كبررسي ما بر روي مادران باردار ه نتايج نشان داد ك انجام شد 1388 و 1387هاي آرش تهران در سال

از نظر همداري بين دو گروه مورد مطالعه يه اختالف آماري معنكاشت از نظر عوارض مادري و جنيني وجود ندهماثربخشي و

)05/0p>( .عالوه هيچ موردي از دفع مكونيوم توسط جنين و نيز هبStill Birthدر مطالعه انجام .يك از دو گروه وجود نداشت در هيچ خانم مورد بررسي Schaff ،10 توسط 2004ا در سال كشده در آمري

ميزوپروستول زيرزباني يا بوكال g800ها ه به آنكقرار گرفتند ظت پالسمايي دارو، نيمه عمر آن و زمان رسيدن به تجويز شد و غل

دنبال مصرف ه در مورد دو بيمار بهكگيري شدند اوج غلظت اندازهزيرزباني، كرامپ شديد ايجاد شد و غلظت پالسمايي در روش زيرزباني بيش از روش بوكال بود و در مجموع نيز روش بوكال

يك بته در مطالعه ما هيچ ال6.نمود پذيرش بيشتري در بيماران ايجاد ميهاي شكمي نشدند كه دليل از افراد مورد بررسي دچار كرامپ

در .احتمالي آن، دوز مصرفي بيشتر در مطالعه مذكور بوده است 203، در 2005 در سال در آمريكاWolfمطالعه انجام شده توسط

ميزوپروستول g100 يا 50طور تصادفي يكي از دو مقدار خانم بهرت زيرزباني جهت القاي زايمان تجويز شد كه شيوع تاكي صو به

61داري باالتر بود و نيز يميزان معن بهg100سيستول در گروه نياز به اينداكشن g50 درصد در گروه 81 و g100درصد در گروه

كه البته در مطالعه ما تاكي سيستول مشاهده نگرديد كه 7پيدا نمودنددر . باالتر در مطالعه مذكور بوده استيويزدليل احتمالي آن دوز تج

در سودان، 2007 در سال Elhassanمطالعه انجام شده توسط هر يك به g50ميزوپروستول زيرزباني، خوراكي و واژينال با دوز

براي نوزاد NICU خانم داده شد و در ادامه نياز به سزارين، نياز به 50م مقايسه شد كه نياز به و ميزان دفع مكونيوم در سه گروه با ه

3/27 درصد، در روش خوراكي 5/54سزارين در روش واژينال در روش NICUنياز به . درصد بود2/18درصد و در روش زيرزباني

درصد و در روش 1/39 درصد، در روش خوراكي 2/42واژينال درصد، 7/7دفع مكونيوم در روش واژينال . درصد بود8/18زيرزباني

8. درصد بود7/7 درصد و در روش زيرزباني 6/8اكي در روش خور در NICUهرچند كه ما در مطالعه خود دفع مكونيوم نداشتيم و نياز به

بحث

178



در مطالعه انجام شده توسط .مطالعه ما كمتر از مطالعه مذكور بودBartusevicius ميزوپروستول واژينال و زيرزباني با هم از نظر القاي ،

درصد 76 درصد در روش زيرزباني و 83زايماني مقايسه شدند كه شيوع تاكي سيستول در . در روش واژينال زايمان طبيعي انجام دادند

برابر بيش از واژينال بود كه البته اختالف آماري سهروش زيرزباني وه زمان شروع اينداكشن تا زايمان در روش عال هب. داري نداشت يمعن

تر از واژينال بود همچنين پيامدهاي جنيني در دو گروه زيرزباني كوتاه مشابه امالًكور ك كه نتايج حاصل از مطالعه مذ9تفاوتي با هم نداشت

خانم در قالب Feitosa ،150در مطالعه .باشد هاي مطالعه ما مي يافته ميزوپروستول g25 گروه كه يكر گرفتند دو گروه مورد مقايسه قرا

ميزوپروستول g25 گروه كزيرزباني و پالسبوي واژينال گرفتند و ي درصد در گروه 57ه كواژينال و پالسبوي زيرزباني دريافت نمودند

درصد در گروه ميزوپروستول واژينال 69ميزوپروستول زيرزباني و درصد در گروه 15ديسترس جنيني در . زايمان طبيعي داشتند

درصد در گروه واژينال ديده شد ولي زمان بين اولين پنجزيرزباني و هاي با يافته كه تقريبا10ًدوز تا زايمان تفاوتي بين دو گروه نداشت

خانم در Shetty ،250در مطالعه .حاصل از مطالعه ما همخواني دارداني و ميزوپروستول زيرزبg50گروه دو گروه تقسيم شدند كه يك

ه در طي ك ميزوپروستول خوراكي دريافت نمودند g100يك گروه درصد در روش 59 درصد در روش زيرزباني و 7/62 ساعت، 24

ي زايمان طبيعي داشتند و ميانگين زمان اينداكشن تا زايمان كخورا ساعت بود و ميزان تحريك بيش از حد رحمي1/24 در مقابل 8/21

و مانند مطالعه ما تفاوتي در اكثر موارد 11 درصد بود6/1در دو گروه خانم در دو Caliskan ،80در مطالعه .بين دو گروه وجود نداشت

ميزوپروستول زيرزباني و يك g50گروه تقسيم شدند كه يك گروه 24 ميزوپروستول واژينال دريافت نمودند كه در طي g50گروه

در روش درصد3/91 درصد در روش زيرزباني و 5/92ساعت، 711واژينال زايمان طبيعي داشتند و ميانگين زمان اينداكشن تا زايمان

در گروه دقيقه بود و ميزان تاكي سيستول748دقيقه در مقابل البته در 12. درصد بود8/3 درصد و در گروه واژينال 5/17زيرزباني

ه در مطالع .مطالعه ما ميزان زايمان طبيعي كمتر از مطالعه مذكور بودZahran ،480 خانم در دو گروه تقسيم شدند كه يك گروه g50

ميزوپروستول واژينال g50ميزوپروستول زيرزباني و يك گروه درصد در روش 4/70 ساعت، 24دريافت نمودند كه در طي

درصد در روش واژينال زايمان طبيعي داشتند و 7/66زيرزباني و د در روش واژينال دفع درص3/16 درصد در روش زيرزباني و 8/13

درصد و 4/34 البته در مطالعه ما در روش زيرزباني 13.مكونيوم داشتند درصد زايمان طبيعي داشتند كه كمتر از 2/43در روش واژينال

مطالعه مذكور است و نيز در مطالعه ما هيچ موردي از دفع مكونيوم سيم خانم در دو گروه تقKarsidag ،49در مطالعه .وجود نداشت

ميزوپروستول زيرزباني و يك گروه g200شدند كه يك گروه g200 ميزوپروستول واژينال دريافت نمودند كه فاصله بين آغاز ليبر

تر از ميزوپروستول وتاهكو اينداكشن در گروه ميزوپروستول زيرزباني البته در مطالعه ما نيز فاصله بين آغاز ليبر و اينداكشن 14.واژينال بود

تر از ميزوپروستول واژينال بود؛ وتاهكگروه ميزوپروستول زيرزباني در در Nassarدر مطالعه .دار نبود ياما اين اختالف از نظر آماري معن

كه يك خانم در دو گروه تقسيم شدند 170، 2007 در سال لبنان ميزوپروستول g50 گروه ك ميزوپروستول زيرزباني و يg50گروه

ساعت، زايمان طبيعي و نيز 24ه در طي كمودند واژينال دريافت نته مهم كن. ساني داشتندكعوارض مادري و جنيني در دو گروه شيوع ي

ه گروه ميزوپروستول واژينال در هنگام انجام معاينه كمتري بود كدرد ور، عوارض ك البته در مطالعه ما نيز همانند مطالعه مذ15.لگني داشتند

در مطالعه .ساني داشتندك شيوع يمادري و جنيني در دو گروهMarzouk ،26 گروه كه يك خانم در دو گروه تقسيم شدند g50

ميزوپروستول واژينال g50ميزوپروستول زيرزباني و يك گروه ساعت، زايمان طبيعي و نيز عوارض 24دريافت نمودند كه در طي

طالعه البته در م16.ساني داشتندكمادري و جنيني در دو گروه شيوع يور، عوارض مادري و جنيني در دو گروه كما نيز همانند مطالعه مذ

گروه ك خانم در يZein ،42در مطالعه .ساني داشتندكشيوع يg100 گروه كيدر ميزوپروستول زيرزباني و g100 ميزوپروستول

ساعت، زايمان طبيعي و نيز 48ه در طي كواژينال دريافت نمودند در 17.ساني داشتندك در دو گروه شيوع يعوارض مادري و جنيني

ور، عوارض مادري و جنيني در دو كمطالعه ما نيز همانند مطالعه مذدر مجموع بر اساس نتايج اين مطالعه .ساني داشتندكگروه شيوع ي

ه تفاوتي بين دو روش زيرزباني و واژينال كشود چنين استنباط ميو عوارض مادري و جنيني تجويز ميزوپروستول از نظر نتايج بارداري

توان با توجه به شرايط خانم ها را مي از آنكوجود ندارد و لذا هر ي . وي استفاده نمودكباردار و نظر پزش

179



1. Tromans PM, Beazley J, Shenouda PI. Comparative study of oestradiol and prostaglandin E2 vaginal gel for ripening the unfavourable cervix before induction of labour. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282(6265):679-81.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics and Gynecology. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.

3. Edwards RK, Richards DS. Preinduction cervical assessment. Clin Obstet Gynecol 2000;43(3):440-6.

4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics and Gynecology. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2001.

5. Trevor AJ, Katzung BG, Masters S, editors. Katzung and Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

6. Schaff EA, DiCenzo R, Fielding SL. Comparison of misoprostol plasma concentrations following buccal and sublingual administration. Contraception 2005;71(1):22-5.

7. Wolf SB, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Sublingual misoprostol for labor induction: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2005;105(2):365-71.

8. Elhassan EM, Nasr AM, Adam I. Sublingual compared with oral and vaginal misoprostol for labor induction. Int J Gynaecol Obstet 2007;97(2):153-4.

9. Bartusevicius A, Barcaite E, Krikstolaitis R, Gintautas V, Nadisauskiene R. Sublingual compared with vaginal misoprostol for labour induction at term: a randomised controlled trial. BJOG 2006;113(12):1431-7.

10. Feitosa FE, Sampaio ZS, Alencar CA Jr, Amorim MM, Passini R Jr. Sublingual vs. vaginal misoprostol for induction of labor. Int J Gynaecol Obstet 2006;94(2):91-5.

11. Shetty A, Livingstone I, Acharya S, Rice P, Danielian P, Templeton A. A randomised comparison of oral misoprostol and vaginal prostaglandin E2 tablets in labour induction at term. BJOG 2004;111(5):436-40.

12. Caliskan E, Bodur H, Ozeren S, Corakci A, Ozkan S, Yucesoy I. Misoprostol 50 microg sublingually versus vaginally for labor induction at term: a randomized study. Gynecol Obstet Invest 2005;59(3):155-61.

13. Zahran KM, Shahin AY, Abdellah MS, Elsayh KI. Sublingual versus vaginal misoprostol for induction of labor at term: A randomized prospective placebo-controlled study. J Obstet Gynaecol Res 2009;35(6):1054-60.

14. Karsidag AY, Buyukbayrak EE, Kars B, Dansuk R, Unal O, Turan MC. Vaginal versus sublingual misoprostol for second-trimester pregnancy termination and effect on Doppler measurements. Int J Gynaecol Obstet 2009;106(3):250-3.

15. Nassar AH, Awwad J, Khalil AM, Abu-Musa A, Mehio G, Usta IM. A randomised comparison of patient satisfaction with vaginal and sublingual misoprostol for induction of labour at term. BJOG 2007;114(10):1215-21.

16. Marzouk A, Sayyed B. Comparison of vaginal and sublingual misoprostol for labour induction. Acta Gynecol Suda 2010;12(2):33-9.

17. Zein S, Laden B, Xeronas F. A randomised clinical trial: vaginal and sublingual misoprostol for induction of labour. SOGJ 2010;31(12):321-5.

Beigi A. et al.

References

180



Induction of labor in term pregnancy: Sublingual versus vaginal misoprostol

Aboutaleb Beigi M.D.1* Seyyedeh-Mitra Kazemipour M.D.1 Hoda Tabarestani M.D.2

1- Department of Gynecology and Obstetrics, Arash Hospital 2- Department of Gynecology and Obstetrics Tehran University of Medical Sciences

* Corresponding author: Tehran

University of Medical Sciences, Tehran, Iran Tel: +98-21-77883195 email: [email protected]

Received: March 06, 2010 Accepted: April 26, 2010 Background: Induction of labor implies stimulation of contractions before the spontaneous onset of labor and is indicated when have benefits to eighter mother or fetus. Uterine contractions and an appropriate cervix are two important factors in labor and are contributed to good outcomes. Nowadays, there are many therapeutic modalities for it such as misoprostol. Both vaginal and oral misoprostol may be used for eighter cervical ripening or labor induction. The tablets are stable at room temperature. Regarding the issue importance and lack of similar studies in Iran, this study was conducted to compare the efficacy of sublingual and vaginal misoprostol for labor induction. Methods: This study was conducted as a randomized double-blind clinical trial. In this survey, 250 women were randomly assigned to receive 25 g vaginal misoprostol plus sublingual placebo or 25 g sublingual misoprostol plus vaginal placebo in Arash hospital Tehran, Iran from 2008 to 2010. The maternal and fetal complications, Bishop Score, and time of pain onset and it’s interval with labor were monitored in two groups analyzed. Results: Mean Bishop Score, and time of pain onset and its interval with labor were similar in two groups (p>0.05). 43 patients (34.4%) in sublingual and 54 (43.2%) in vaginal group had normal vaginal delivery (p>0.05). The frequencies of maternal and fetal complications were similar between two groups (p>0.05). Conclusion: It may be concluded that there is no difference between efficacy of sublingual and vaginal misoprostol in pregnancy outcomes, maternal and fetal complications and so each one may be used according to pregnant woman’s condition and physician attitude.

Keywords: Misoprostol, labor induction, term pregnancy.

Abstract

عروقي با محل و شدت درگيري عروق كرونر-ارتباط عوامل خطرساز قلبي


آنژيوگرافيهاي يافته عروقي با محل و شدت درگيري عروق كرونر در -ارتباط عوامل خطرساز قلبي

*1اميرفرهنگ زند پارسا 1حميد ضيايي 2بابك فالحي

) ره(قلب، بيمارستان امام خميني گروه -1 اي، بيمارستان شريعتي گروه پزشكي هسته-2

دانشگاه علوم پزشكي تهران مجتمع ، شاورزكانتهاي بلوار ، تهران :نويسنده مسئول*

66581626: تلفن بخش قلب، امام خمينييبيمارستانemail: [email protected]


، محل درگيري عروق يعروققلبي يكي از مهمترين عوامل تاثيرگذار در مورتاليته و موربيديته بيماري :زمينه و هدفاين مطالعه با . گيري تشخيصي و درماني به پزشك كمك كند تواند در تصميم محل ميتعيين اين. باشد كرونر مي

ديابت، هيپرتانسيون، ( با ريسك فاكتورهاي قلبي عروقي هدف تعيين ارتباط بين محل درگيري عروق كرونر شاهدي انجام -صورت مورد در اين مطالعه كه به: روش بررسي .انجام شده است) هيپرليپيدمي و مصرف سيگار

حداقل يك تنگي ، بيمار كه در آنژيوگرافي125 ،بيماراني كه مورد آنژيوگرافي انتخابي قرار گرفتنداز ، استهشد با درگيري منحصر به بيمار125عنوان مورد و ه بنداشتددر قسمت پروگزيمال يكي از عروق كرونر % 50بيش از

انتخاب شدند و وجود يا عدم عنوان شاهد بهي كرونر پس از تطبيق از نظر سن و جنس يهاي مياني يا انتها سمتقو % 6/33راواني نسبي ديابت در گروه مورد ف :ها يافته .شدوجود ريسك فاكتورهاي قلبي عروقي در دو گروه مقايسه

، فراواني هيپرتانسيون ولي در)>0001/0p(دار بود شده از نظر آماري معني بود كه تفاوت مشاهده% 4/10گروه شاهد .شاهده نشدم داري تفاوت معنيمورد و شاهد دو گروه مي و مصرف سيگار در تري گليسريد هيپر،هيپركلسترولمي

، هيپركلسترولمي =41/0pاما با هيپرتانسيون ) >0001/0p(با ابتالء به ديابت ارتباط داشت درگيري چند رگي 052/0p=، 38/0مي تري گليسريدهيپرp= 375/0 و مصرف سيگارp=ري ديابت با درگي: گيري نتيجه. ارتباط نداشت

تري هيپركلسترولمي، هيپر درگيري چند رگي ارتباط دارد اما بين سابقه هيپرتانسيون،پروگزيمال عروق كرونر و .دش نديدهرونر درگير ارتباطي كمي و مصرف سيگار با محل درگيري و تعداد عروق گليسريد

. قلب،فاكتور ريسك،نژيوگرافي عروق كرونرآ ،ديستال ، پروكسيمال، تنگي،كرونر بيماري عروق: ليديكات لمك

هاي قلبي رو به افزايش بوده ع بيماريدر طي دو قرن گذشته شيو

عنوان علت اصلي كه در حال حاضر اين بيماري به طوري هب. استكل مرگ و مير % 50 وشود ناتواني در جهان شناخته ميو مرگ و مير

مرگ و مير در كشورهاي در % 25در كشورهاي پيشرفته و بيش از رو به فزوني، اين گسترش 1.دهد حال توسعه را به خود اختصاص مي

توانند شيوع سمت كشف عواملي كه مي نگاه بسياري از محققين را بهها را تحت تاثير قرار دهند، معطوف و مرگ و مير ناشي از اين بيماري

عنوان هنتيجه اين تحقيقات، كشف عواملي است كه ب. كرده استها شوند و مهمترين آن ريسك فاكتورهاي قلبي عروقي شناخته مي

هاي ديابت، هيپرتانسيون، هيپرليپيدمي، مصرف سيگار و سابقه يبيمار رونر ـماري عروق كـبيدر 2.باشد هاي قلبي عروقي مي لي بيماريـفامي

Coronary Artery Disease (CAD) ، عروق به اشكال مختلفي اين در بعضي بيماران درگيري محدود به قسمت انتهايي ،دشون درگير مي

هاي متعدد از جمله ان، درگيريضي بيماريك رگ است و در بع. هاي پروگزيمال عروق ممكن است مشاهده شود هاي قسمت درگيري

رسد بين شدت درگيري عروق نظر مي براساس مشاهدات موجود، بهرونر و بعضي ريسك فاكتورهاي قلبي عروقي مثل ديابت ارتباط ك

يز در اغلب اين موضوع در مورد هيپرليپيدمي ن4-8.وجود داشته باشد اما در مورد هيپرتانسيون و مصرف 7-9،مطالعات تائيد شده است

7و8.ناقض بوده استتدست آمده در مطالعات مختلف، م هسيگار نتايج بهاي تعداد عروق كرونر درگير و يا سيستمدر مطالعات فوق عمدتاً

شدت تنگي، براساس تعداد رگ درگير، محل ) Scoring(دهيِ نمرههاي شدت عنوان شاخص هول ضايعه و ميزان تنگي، بضايعه و ط

مقدمه


چكيده

مكاران و هاميرفرهنگ زند پارسا

1389 ، خرداد3 ، شماره68ره ي تهران، دوكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

از آنجا كه محل تنگي عروق كرونر . اند تنگي مورد مطالعه قرار گرفتههم از نظر اهميت آن در پيامد باليني ) پروگزيمال يا غير پروگزيمال(

بيماري و هم از نظر احتمال امكان انجام مداخالت درماني رافي مورد توجه متخصصان حين آنژيوگPCIآنژيوگرافيك مثل

ي محل درگيري عروق كرونر قبل از آنژيوگرافي يباشد، پيشگو مياين . باشد مي اليني و ريسك فاكتورهاي بيمار،هاي ب براساس يافته

ي و آمادگي برخورد با يمنظور كمك به انجام اين پيشگو مطالعه بهاي حين مواردي از درگيري كرونر كه انجام اقدامات مداخله

.ريزي شده است ها الزم و ممكن است، طرح نژيوگرافي براي آنآ

) 1385 مهر -1384مهر ماه (از كليه بيماراني كه در مدت مطالعه

هاي مشخص آنژيوگرافي، به بخش آنژيوگرافي براساس انديكاسيونعاينات شرح حال اخذ و م. معرفي شدندتهران بيمارستان امام خميني كليه . گيري فشار خون در سه نوبت انجام شد الزم از جمله اندازه

و FBS ،TGبيماران در آزمايشگاه بيمارستان امام خميني از نظر براي هر بيمار چك ليستي كه . كلسترول مورد آزمايش قرار گرفتند

شامل وضعيت دموگرافيك و وضعيت ريسك فاكتورهاي قلبي بيمار از انجام آنژيوگرافي، فيلم آنژيوگرافي توسط يك پس . بود تهيه شد

مطالعه اطالع نداشت، متخصص مجرب قلب كه از شركت بيمار درتخصص ديگر مورد بازبيني خوانده شد موارد مشكوك توسط دو م

در قسمت پروگزيمال % 50 بيمار با درگيري بيش از 125. قرارگرفتوارد مطالعه ) Case(عنوان مورد هحداقل يكي از عروق كرونر، ب

يك بيمار بدون درگيري پروگزيمال كه Caseبه ازاء هر بيمار . شدندعنوان با بيمار مورد همسان بودند، به) سال±3(از نظر جنس و سن

ها از محاسبه نسبت جهت تحليل داده. شاهد مورد مطالعه قرارگرفتند% 95 با ارائه محدوده اطمينان با سطح اطمينان Odds ratioشانس

براي مقايسه متغيرهاي كمي نظير سن براي تاييد همسان . استفاده شد . استفاده شدStudent’s T- testبودن شرايط مورد و شاهد از آزمون

عنوان هب) 4/30 زن 38و % 6/69 مرد 87(يمار ب125در مجموع

عنوان گروه شاهد هب%) 24 زن 30و % 76 مرد 95( بيمار 125مورد و 6/59±8/10ميانگين سني در گروه مورد . گرفتند مورد مطالعه قرار

جنس و سن دو گروه . سال بود8/58±9/10سال و در گروه شاهد و =256/0pترتيب به(داري نداشت مورد و شاهد تفاوت معني

558/0p= .( تعداد و درصد شيوع هر يك از پنج متغير مستقل در دو 125از بين . نشان داده شده است1 و شاهد در نمودار گروه مورد

غير % 4/66 بيمار 83ديابتي و % 6/33 بيمار 42 ،گروه مورد بيمارگروه تعداد و درصد بيماران ديابتي و غير ديابتي در. ديابتي بودند

تفاوت . بود% 6/89 بيمار 112و % 4/10 بيمار 13ترتيب شاهد به2گروه براساس آزمون فراواني نسبي ديابت در دو

،بود دار معني )0001/0p< (و) 36/4)2/2-6/8 Odds ratio= . تعداد و درصد بيماران

و در بيماران گروه شاهد % 6/33 بيمار 42 در گروه مورد هيپرتانسيو و) =41/0p(داري را نشان نداد بود كه تفاوت معني% 8/28 بيمار 36

)14/2-732/0(25/1Odds ratio= . بيمار 38از بين بيماران گروه مورد 37مبتال به هيپركلسترولمي بودند و اين ميزان در گروه شاهد % 4/30

) =89/0p(دهد داري را نشان نمي بود كه تفاوت معني)%6/29(بيمار .=Odds ratio 04/1)60/0- 78/1( و

% 2/19 بيمار 24مي در گروه مورد تري گليسريدفراواني نسبي هيپربود كه تفاوت بارزي نداشت % 8/16 بيمار 21گروه شاهد درو)62/0p= ( و)18/1)62/0-25/2Odds ratio=. 36در گروه مورد

كه اين ميزان در گروه كنترل سيگاري بودند در حالي)%8/28(بيمار =63/0Odds ratio)37/0-06/1(و ) =08/0p( بود )%2/39( بيمار 49

بيشتر افراد سيگاري در گروه با درگيري دهنده فراواني نسبي كه نشاندار باشد اگرچه اين تفاوت از نظر آماري معني غير پروگزيمال مي

جهت توجيه اين يافته متوسط سن و فراواني نسبي ديابت . باشد نميدر افراد سيگاري با افراد غير سيگاري مورد مقايسه قرار گرفت كه

سال و در بيماران 6/55±2/12نشان داد متوسط سن بيماران سيگاري سال بود كه از نظر آماري متفاوت است 61±6/9غير سيگاري

)0001/0p<( و فراواني نسبي ديابت در افراد سيگاري )2/8) 85/7 %بود كه اختالف بارزي را % 1/29) 165/48(و در افراد غير سيگاري

).>0001/0p(دهد نشان ميرد مطالعه، ارتباط بين بيمار مو250در كل :تعداد عروق درگير

رونر درگير مورد بررسيكوجود ريسك فاكتورها و تعداد عروق 195ديابتيك و % 22 بيمار 55در مجموع . )1جدول (قرار گرفت

رگي، و چند رگي شيوع درگيري يك. بودندكغير ديابتي% 78بيمار ر ن ميزان دـبود كه اي% 1/89و % 9/10ب ـترتي بهكماران ديابتيـدر بي

هايافته

بررسيروش

183



شيوع هر يك از ريسك فاكتورها در دو گروه مورد و شاهد:1-نمودارDM: Diabetes mellitus HTN: Hypertension HCL: Hyper cholestrolemia HTG: Hyper triglyceridemia C/S: Cigarette smoking

اس آزمون اس بر. بود% 61و % 39ترتيب بهكبيماران غير ديابتي

Pearson chi- squareدار بود اين تفاوت از نظر آماري معني)0001/0p<.( سابقهHTN بيمار78 در )وجود ) از بيماران% 2/31

هيپرتانسيوشيوع درگيري يك و چند رگي در بيماران . داشتنسيو ابود كه اين ميزان در بيماران غير هيپرت% 4/74و % 6/25ترتيب به كه اين تفاوت از نظر آماري فاقد ارزش بود% 64 و% 36ترتيب به

وجود ) %30( بيمار 75 هيپركلسترولمي در سابقه).=104/0p(است رگ و چند رگ در بين بيماران درصد بيماران با درگيري يك. داشت

و در بيماران بدون % 76و % 24ترتيب با سابقه هيپركلسترولمي بهداري معني ارزش آماري بود كه% 4/63و % 6/36هيپركلسترولمي

مي داشتند تري گليسريدسابقه هيپر%) 18( بيمار 45). =052/0p(ندارد و % 7/26ترتيب كه ميزان درگيري يك و چند رگ در اين گروه به

و % 1/34و در بيماران بدون سابقه هيپرتري گليسيريدمي % 3/73) =333/0p(د ده داري را نشان نمي بود و تفاوت آماري معني% 9/65سابقه %) 34( بيمار 85 بيمار مورد مطالعه 250از كل ).1جدول (

% 5/36ترتيب در رگيري يك و چند رگي بهد(مصرف سيگار داشتند كه در بين بيماران غير در حالي. از اين بيماران مشاهده شد% 5/63و

موارد مشاهده % 1/69و % 9/30ر ترتيب د و چند رگ بهكسيگاري يوس بين تعداد رگ درگير و شيوع كارتباط مع ك و بيانگر يشد

كه بين با توجه به اين ).=375/0p(مصرف سيگار در بيماران، بود ين نيز يك ارتباط معكوس مشاهده گرديد، يرگي و سن پا درگيري يك

جهت حذف ارتباط احتمالي اين دو متغير، بررسي تعداد عروق درگير ) بيمار 190( سال 50از در بيماران سيگاري و غير سيگاري باالتر

ه در اين گروه شيوع مصرف سيگار در كج نشان داد ـرار شد و نتايكت

فاكتورها از ريسك در بيماران با هريكچند رگي و يك درگيري نيافراو :1-جدول نوع درگيري درگيري يك رگي درگيري چند رگي

)درصد (تعداد )درصد (تعداد گروه

6%)9/10( 49%)1/89( ديابتي 76%)39( 119%)61( غير ديابتي

20%)6/25( 58%)4/74( نسيواهيپرت 62%)36( 110%)64( نسيواغير هيپرت

18%)24( 57%)76( هيپركلسترولمي 64%)6/36( 111%)4/63( غير هيپركسترولمي 12%)7/26( 33%)3/73( هيپرتري گليسيرمي

70%)1/34( 135%)9/65( ميتري گليسريدغير هيپر 31%)5/36( 54%)5/63( سيگاري

51%)9/30( 114%)1/69( غير سيگاري 82%)33( 168%)67( مجموع

ه فاقـد ارزش كـ بـود % 64و % 36ترتيـب و چند رگي بـه كبيماران ي

).=4/0p(است داري معنيآماري

طالعه ما نشان بررسي شيوع ديابت در دو گروه مورد و شاهد در م

داد كه شيوع ديابت در گروه مورد به وضوح بيشتر از گروه شاهد بود ثر مطالعات انجام كدر ا%) 4/10( بيمار 13در برابر %) 6/33( بيمار 42

شده، ارتباط بين بيماري ديابت و شدت بيشتر درگيري كرونر تاييد شده Atheroma burden index و gensini scoreبراساس (

Uddin SN،4 Ammann P،6 Fallow GD،7 Syvanne M .استو 8

Wilson SH.14 جز مطالعه هدر اين مطالعات بUddin SN محل عنوان يك متغير مستقل، مورد مطالعه هدرگيري پروگزيمال و ديستال ب

نيز اگر چه Synkija R و Uddin SNمطالعه قرار نگرفته است و درو درگيري پروگزيمال مشاهده شد، تمايلي به وجود ارتباط بين ديابت

Pajunen P و مطالعه )<05/0p(اما اين اختالف فاقد ارزش آماري بود اصوالً وجود هر گونه ارتباط بين ديابت و شدت بيشتر درگيري

اگرچه مطالعه ما با اكثر مطالعات در 11.عروق كرونر را تاييد نكرديري عروق دسترس از نظر وجود ارتباط بين ديابت و شدت درگ

Synkijaكرونر همخواني داشت، ولي تعداد محدود نمونه در مطالعه كننده عدم همخواني قطعي بين نتايج مطالعه ما تواند توجيه احتماالً مي

بحث

184

مكاران و هاميرفرهنگ زند پارسا

1389 ، خرداد3 ، شماره68ره ي تهران، دوكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

تنها عدم همخواني قابل توجه بين نتايج مطالعه ما 5.با آن مطالعه باشد كه با توجه به مغايرت نتايج اين وجود داشت Pajunen Pبا مطالعه

مطالعه با كليه مطالعات در دسترس، نتايج آن مطالعه نياز به تامل از نظر تعداد عروق درگير نيز در مطالعه ما بين وجود . بيشتري دارد

) >0001/0p(ديابت و تعداد بيشتر عروق درگير ارتباط وجود داشت و تنها عدم 4و6و7ت قبلي بودثر مطالعاكهاي ا اين يافته منطبق با يافته

بود كه قبالً مورد Pajunen Pهمخواني، بين نتايج مطالعه ما و مطالعه در مطالعه ما شيوع هيپرتانسيون در بيماران گروه . بحث قرار گرفت

بود كه فاقد تفاوت آماري قابل % 8/28و در گروه شاهد % 6/33مورد انسيون و با تعداد همچنين بين سابقه هيپرت ).=41/0p(توجه است

در مطالعه ).=062/0p(عروق درگير نيز ارتباطي مشاهده نشد Synkija R اگر چه محل درگيري عروق كرونر مورد بررسي قرار

نگرفت، اما ارتباط سابقه هيپرتانسيون با تعداد بيشتر عروق درگير، نيز ارتباط بين سابقه Hong MRمطالعه ). >0003/0p(نشان داده شد

اما 01/0p<(12(تانسيون با تعداد بيشتر عروق درگير را نشان داد هيپر، ارتباط بين هيپرتانسيون با تعداد عروق درگير را Sposito ACمطالعه

شيوع هيپركلسترولمي در گروه مورد و شاهد در مطالعه ما .تاييد نكردداد بود كه تفاوت مشخصي را نشان نمي% 6/29و % 4/30ترتيب به)89/0p=( . در مطالعهSynkija R نيز همين يافته نشان داده شد اما

با شدت درگيري عروق LDL، ارتباط بين سطح Syvanneمطالعه Kossuge Mو مطالعه ) =027/0p( را نشان داد ABIكرونر بر مبناي

با وسعت درگيري عروق HDLارتباط بين نسبت كلسترول كل به ه با توجه به ك) =01/0p( داد را نشانExtent indexكرونر بر اساس

كه در اين دو مطالعه شدت درگيري و نه فقط محل درگيري اين از LDLجاي ميزان عنوان متغير مستقل در نظر گرفته شده و به هب

عنوان معيار هيپركلسترولمي استفاده شده ه بHDLنسبت كلسترول به ممكن است، عمالً مقايسه نتايج اين دو مطالعه با مطالعه حاضر

.نيستمطالعه ما همچنين بين هيپركلسترولمي و تعداد عروق درگير نيز

اين يافته نيز منطبق با نتيجه مطالعه ). =105/0p(ارتباطي نشان نداد Synkija R و نيز Kosuge M بود كه البته در مطالعه اخير ارتباط بين

با تعداد عروق درگير مورد بررسي قرار HDLنسبت كلسترول به بين Spositio ACهمچنين مطالعه 05/0p>.(9(گرفت و تاييد نشد

05/0p>(13(هيپركلسترولمي و تعداد عروق درگير ارتباطي نشان نداد

با تعداد HDL بين ميزان نسبت كلسترول به Hong MRاما در مطالعه ه باز هم با ك) >001/0p(دار مشاهده شد عروق درگير ارتباط معني

استفاده شده HDL از نسبت كلسترول به LDLجاي هبكه توجه به اينبود، مقايسه دقيق نتايج اين دو مطالعه با مطالعه حاضر ممكن

12.نيستاز بيماران گروه مورد % 2/19در مطالعه ما هيپرتري گليسيريدمي در

ه تفاوت آماري كاز بيماران گروه شاهد وجود داشت % 8/16و يك از مطالعات قبلي، در هيچ). =62/0p(دهد داري را نشان نمي معني

ارتباط بين هيپرتري گليسيريدمي و محل درگيري عروق كرونر مورد ارتباط هيپرتري Sposito ACبررسي قرار نگرفته است اما مطالعه

بيشتر عروق كرونر در زنان در سنين درگيري گليسيريدمي را با تعداد اي مطالعه ما متفاوت بود ه ه با يافتهك) =0013/0p(منوپوز نشان داد

ن است كاما تفاوت در جمعيت مورد مطالعه در دو مطالعه ممشيوع مصرف سيگار در گروه مورد . كننده نتايج دو مطالعه باشد توجيه

دهنده تمايل به وجود بود كه نشان% 2/39و در گروه شاهد % 8/28 در. يك ارتباط معكوس بين مصرف سيگار و درگيري پروگزيمال بود

يك از مطالعات قبلي ارتباط بين مصرف سيگار با محل درگيري هيچعروق كرونر مورد بررسي قرار نگرفته بود اما بين مصرف سيگار و

در مطالعه Extent scoreشدت درگيري عروق كرونر بر اساس معيار Wilson SH005/0(دار مشاهده شد ارتباط معنيp<.( ميانگين سني

61±6/9 سال و بيماران غير سيگاري 6/55±2/12بيماران سيگاري همچنين درصد ديابت . دهد داري را نشان مي سال بود كه تفاوت معنيبه نحو بارزي از افراد سيگاري %) 1/29(در افراد غير سيگاري

بيشتر بود كه اين مورد، فراواني نسبي كمتر درگيري %) 2/8(يگاري را توجيه پروگزيمال در افراد سيگاري نسبت به افراد غير س

رسد كه علت تفاوت در شيوع درگيري نظر مي كند بنابراين به ميديستال در بيماران سيگاري مربوط به تفاوت در سن و شيوع ابتالء به

براساس مطالعه حاضر . ديابت باشد نه مصرف يا عدم مصرف سيگاربين ديابت و درگيري پروگزيمال عروق كرونر و همچنين درگيري

ه از ك ،ارتباط وجود دارد) شدت درگيري عروق كرونر( چند رگي سابقه ، ولي بين ديگر ريسك فاكتورهاباشد دار مي ماري معنيآنظر

سابقه مصرف مي وتري گليسريد هيپر، هيپركلسترولمي،هيپرتانسيون با محل درگيري عروق كرونر و تعداد عروق كرونر درگير ،سيگار

.ارتباطي وجود ندارد

185



1. Gaziano JM. Global burden of cardiovascular disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 423-55.

2. Falk E, Shah PK, Fuster V. Atherothrombosis and thrombosis-prone plaques. In: Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, editors. Hurst's The Heart. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 1123-34.

3. Pompao JJ. Coronary angiography and ultra sound imaging. In: Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunder; 2005. p.1-2.

4. Uddin SN, Malik F, Bari MA, Siddiqui NI, Khan GK, Rahman S., et al. Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Mymensingh Med J 2005;14(1):32-7.

5. Sukhija R, Aronow WS, Nayak D, Ahn C, Weiss MB. Increased fasting plasma insulin concentrations are associated with the severity of angiographic coronary artery disease. Angiology 2005;56(3):249-51.

6. Ammann P, Brunner-La Rocca H, Fehr T, Münzer T, Sagmeister M, Angehrn W, et al. Coronary anatomy and left ventricular ejection fraction in patients with type 2 diabetes admitted for elective coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(4):432-8.

7. Fallow GD. The prevalence, type and severity of cardiovascular disease in diabetics and non diabetic patients: amathced-paired retrospective analysis using CAG as the diagnosis tools. Mol cell Biochem 2004;261(1-2):263-9.

8. Syvänne M, Pajunen P, Kahri J, Lahdenperä S, Ehnholm C, Nieminen MS, et al. Determinants of the severity and extent of

coronary artery disease in patients with type-2 diabetes and in nondiabetic subjects. Coron Artery Dis 2001;12(2):99-106.

9. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Shimizu T, Sugano T, Sumita S, et al. Different clinical and coronary angiographic findings according to ratios of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol during the acute phase of myocardial infarction. J Cardiol 2004;43(6):251-8.

10. Pajunen P, Taskinen MR, Nieminen MS, Syvänne M. Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 1 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2000;86(10):1080-5.

11. Pajunen P, Nieminen MS, Taskinen MR, Syvänne M. Quantitative comparison of angiographic characteristics of coronary artery disease in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus compared with matched nondiabetic control subjects. Am J Cardiol 1997;80(5):550-6.

12. Hong MK, Romm PA, Reagan K, Green CE, Rackley CE. Usefulness of the total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol ratio in predicting angiographic coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1991;68(17):1646-50.

13. Sposito AC, Mansur AP, Maranhão RC, Martinez TR, Aldrighi JM, Ramires JA. Triglyceride and lipoprotein (a) are markers of coronary artery disease severity among postmenopausal women. Maturitas 2001;39(3):203-8.

14. Wilson SH, Celermajer DS, Nakagomi A, Wyndham RN, Janu MR, Ben Freedman S. Vascular risk factors correlate to the extent as well as the severity of coronary atherosclerosis. Coron Artery Dis 1999;10(7):449-53.

Zand Parsa A.F. et al.

References

186




The relationship between cardiovascular risk factors and the site and extent of coronary artery stenosis according to angiographic findings

Amir Farhang Zand Parsa M.D1*

Hamid Ziai M.D.1

Babak Fallahi M.D.2

1- Department of Cardiology, Imam Khomeini Medical Center 2- Department of Nuclear Medicine, Shariati Hospital Tehran University of Medical Sciences

* Corresponding author: Keshavarz Blvd.,

Imam Khomeini Medical Center, Division of Cardiology, Tehran, Iran Tel: +98-21-66581626 email: [email protected]

Received: February 09, 2010 Accepted: April 07, 2010 Background: Coronary Artery Disease (CAD) is one of the leading causes of mortality and morbidity all over the world. One of the most important predictors of outcome of patients with coronary aterey disease is the site of stenosis i.e. Proximal versus nonproximal stenosis. This study designed to evaluate the relationship between CAD risk factors and site of stenosis. Methods: In this case- control study in the patients undergone coronary angiography (CAG) in Imam Khomeini Hospital, Tehran, Iran a total of 125 CAD patients with proximal lesion in CAG enrolled the study as case group and equal sex and age matched number of patients with non proximal lesion selected as control group. Two groups were compared based on presence or absence of DM, hypertension, hyper cholestrolemia, hypertriglyceridemia and cigarette smoking. Results: Relative frequency of DM was 33.6% and 10.4% in case and control group respectively (p< 0.0001). Relative frequency in two groups were 33.6 vs 28.8% For HTN (p= 0.41), 30.4% vs 29.6% for hyper cholestrolemia (p= 0.89), 19.2% vs 16.8% for hypertriglyceridemia (p= 0.062) and 28.8 vs 39.2 for C/S (p= 0.08). Multivessle disease was significantly more prevalent in diabetics compared with non diabetic patients 89.1% vs 61% (p< 0.0001), no relationship was seen with HTN (p= 0.41), Hyper cholest-rolemia (p= 0.052) hypertriglyceridemia (p= 0.38) and cigarette smoking (p= 0.375). Conclusion: Proximal involvement of coronary arteries and multivessle disease in CAD patients is related to the history of DM but not to the history of hypertension, hypercholestrolemia, hypertriglyceridemia and cigarette smoking.

Keywords: Coronary angiography, coronary artery disease, proximal, distal, lesions, cardiac, risk factors.

Abstract

ماري ب1024 يبررس: هي ركيداتي هستيك


ماري ب1024 يبررس: هي رديداتي هستيك

*1و3رضا باقري 2مهناز اميني، 1حقي... ا سيد ضياء

3سادات فتاحي معصوم آسيه

گروه جراحي توراكس-1 )ريه( گروه داخلي -2هاي كم مركز تحقيقات آندوسكوپيك و روش -3

تهاجمي

ي مشهدكدانشگاه علوم پزش دفتر ، طبقه سوم،)عج(رستان قائمبيما :نويسنده مسئول*

09123463752: تلفن گروه جراحي توراكسemail: [email protected]


اين مطالعه براي بررسي . شورهاي در حال توسعه استك ريه بيماري انگلي شايع در هيداتيديست ك :زمينه و هدفليه بيماران ك: بررسيروش .، انجام شده استشرق ايران شمالماران منطقه ريه در بيهيداتيدهاي يستكنتايج درمان

ريه وارد هيداتيديست ك با تشخيص 1360-86 هاي هاي مهر، قائم و اميد مشهد در سال ننده به بيمارستانك مراجعههاي تشخيص، نوع عمل جراحي و نتايج حاصل از نظر اطالعات دموگرافيك، محل و تعداد، روش. مطالعه شدند

سال، نسبت مرد به زن 6/30±1/16متوسط سن افراد . بيمار وارد مطالعه شدند1024 :ها يافته .شدندآن، آناليز آماري % 40راست ريه، درگيري سمت% 8/53. بود%) 8/33(سينه و درد قفسه%) 1/55( عالمت سرفه ترين شايع. بود2/1

يست سالم و بقيه كموارد % 6/52. ترين لوب درگير بود لوب تحتاني شايع. دو طرفه ديده شد% 2/6سمت چپ و يست بدون ك )برانمم(غشاء جراحي شامل حذف كنيكترين ت شايع. بوددچار عارضه و يا پاره شده يست كموارد يست انوكلئه شد و رزكسيون پارانشيم كفقط % 2/21، در %)2/67(هوايي بود يست و ترميم سوراخك حذف پري نياز به

، فضاي ها ترين عارضه شايع. داشتيم% 4/8و موربيديتي در %) 2/0( بيمار دومورتاليته در . انجام شد% 3/10ريه در هيداتيديست ك بهترين درمان: گيري نتيجه.است بودهبيماران% 5/1 در زخم و عفونت بيماران% 4/3 درباقيمانده در ريه

يست بدون نياز بهكو بهترين روش خروج ممبران و مورتاليتي پايين است هاي جراحي با ميزان موربيديتي ريه، درمان .ار رودك هدار ب موارد عارضهباشد و رزكسيون پارانشيم ريوي بايد براي كيست و ترميم سوراخ هوايي مي حذف پري

. عوارض، درمان، ريه،يست هيداتيدك: ليديكلمات ك

طور هب، بيماري انگلي است كه (Hydatid disease) بيماري هيداتيد

بيماري 1.شود توسط اكينوكوكوس گرانولوزيس ايجاد ميشايع اقتصادي در مناطق اندميك مشكل عمده پزشكي بهداشتي و هيداتيد

ه تماس انساني با سگ و كآلودگي در مناطقي . شور ما استكمثل ترين شايع خراسانه استان متأسفان2.يابد گوسفند وجود دارد ادامه مي

. شور داردكل ك را در انسان و دام در هيداتيدميزان آلودگي به بيماري در 000/100در 61/0، 2002-2007 ساله پنجمتوسط شيوع طي دوره

انسان گزارش شده است كه اين ميزان آلودگي لزوم مطالعه انجام شده ترين محل درگيري در بيماري بد، ريه شايعك پس از 3.كند ميبيان را

4.گزارش شده است% 10-40شيوع درگيري ريوي . هيداتيد استشوند و در بد معموالً كلسيفيه نميكهاي هيداتيد ريه برخالف يستك تظاهرات. ندـهست تـثراً بدون عالمك اكـوچكست سالم و ـيكارد مو

م يترين عال شايع. ارتباط دارديست كها به محل و اندازه باليني آنيست به برونش مجاور با سرفه كپارگي . ر شده استكسرفه و درد ذ

. يابد شديد و خلط حاوي مايع موكوئيد هيداتيد يا غشاء تظاهر مي و حتي كنش افزايش حساسيت شده، شوكواموجب ن است كمم

ترين روش راديولوژيك تشخيصي گرافي ساده شايع1.مرگ رخ دهدسينه است و در حال حاضر جراحي بيشترين روش درماني قفسه

هدف مطالعه حاضر بررسي تظاهرات بيماري، 2.كار رفته است هبمال ش(ننده در منطقه ما ك هاي درماني و نتايج بيماران مراجعه روش

. ساله است27 دوره كدر طي ي) شرق ايران

ساله 27 دوره كدر ي بيماراني كه ،نگر توصيفي گذشتهيك مطالعه در

و مهر ) عج( قائم ،هاي اميد در بيمارستان1360-86 هاي بين سال

مقدمه

بررسيروش

188-193، 1389 خرداد، 3 ، شماره 68 تهران، دوره يكزشپ ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانرضا باقري


ريه قرار گرفته بودند ارزيابي هيداتيديست كمشهد تحت درمان م يم باليني، عالياطالعات بيماران شامل سن، جنس، شغل، عال. شدند

، محل درگيري ريه، روش درمان و ميزان عود استخراج كراديولوژيبا تحليل آماري شد و 5/11ويراست SPSSافزار نرمبا ،ها داده.شد

تست ها از در مقايسه گروه. جداول فراواني و نمودار توصيف شدند2

05/0و مقادير استفادهp<دار تلقي گرديد معني.

ريه وارد مطالعه هيداتيديست ك بيمار با تشخيص 1024لي كطور هب

سال و حداقل 6/30±1/16ميانگين سن افراد تحت مطالعه . شدندر و كمذ% 2/52از بين افراد . دست آمد ه سال ب81ثر ك سال و حداچهار

% 6/19محصل، % 8/24دار، بيماران خانه% 2/27. مونث بودند% 8/47ارگر ك% 3/4شغل آزاد و % 2/5ارمند، ك% 4/5دامدار، % 4/13شاورز، ك

. بود%) 1/55( بيمار 565ايت بيماران سرفه در كترين ش شايع. بودند، %)8/33( بيمار 347سينه در درد قفسه: م عبارتند ازيساير عال

خلط و%) 6/26( بيمار273 در ، تب%)9/28( بيمار296هموپتزي در . نيز بدون عالمت بودند%) 1( بيمار 10 %).2/19( بيمار 197ي در كچرسينه و ار رفته راديوگرافي قفسهك ههاي تشخيصي ب ترين روش مهم

به دو دسته كتظاهرات راديولوژي. ن قفسه سينه بودكاس تي سيسپسمشخصات دام كبندي شد و در هر يست منفرد و متعدد تقسيمك ، دانسيته باالتر از مايع،يست پرفورهك ،يست سالمكيست شامل ك

% 8/53در . بندي شد به بافت اطراف يا كالپس ريه دستهارتشاح درگيري سمت چپ و بقيه موارد % 6/39درگيري سمت راست ريه،

يست سالم و ك) بيمار659% (3/64در . داشتند% 6/6درگيري دو طرفه . بودكم راديولوژييعالوره يا همراه ساير يست پرفكبقيه موارد

ك نماي راديولوژي1ل ك و شكم راديولوژيييوع عال ش1نمودار بسته به ميزان درگيري . دهد را نشان ميشده رهايست سالم و پك

مترين درگيري كو % 1/51ترين محل لوب تحتاني ريه ها شايع لوب لوب، لوب ك از يبود و در موارد درگيري همزمان بيش% 6/0لينگوال

44 در %).6/4(ترين درگيري همزمان را داشتند مياني و تحتاني شايعدار يست عارضهكيست هيداتيد يا ك به تشخيص غير از كبيمار با ش

علت بيماران به% 3/1. برونكوسكوپي فيبر اپتيك نيز انجام شددرمان طبي بيماران براي جراحي هاي متعدد يا عدم توانايي يستك

پوسترولترال، توراكوتومياز طريقه كبود شايع جراحي درمان .ندشد

كننده هيداتيد ريه مراجعه شيوع عاليم راديولوژيك در بيماران با كيست : 1-نمودار 1360-86هاي مهر و اميد مشهد بين سال) عج(هاي قائم به بيمارستان

يـست هيداتيـد ريـه كبـا هاي ريوي در بيمـاران شيوع درگيري لوب :1-جدول 1360-86هاي هاي قائم، اميد و مهر مشهد بين سال ننده به بيمارستانك مراجعه

)درصد( فراواني لوب درگير لوب فوقاني لوب مياني

لوب تحتاني لينگوال

)24(%246 )8/11(%120

)1/51(%523 )6/0(%6

لوب فوقاني و مياني لوب فوقاني و تحتاني اللوب فوقاني و لينگو

لوب تحتاني و لينگوال لوب مياني و تحتاني

لوب فوقاني و مياني و تحتاني

)7/1(%16 )4/4(%45

)2/0(%2 )2/0(%2 )6/4(%47 )4/1(%15

اي انجـام گرفت و در موارد درگيري دو طرفـه دو مرحلـه صورت مي

يست سـالم كيست سالم و پرفوره ابتدا سمت كه در همزماني كگرديد يست بزرگتـر و بـا تعـداد بيـشتر كصورت ابتدا ر اين در غي . عمل شد

يست با گاز آغـشته بـه كس اطراف كپس از ورود به تورا . عمل شدند سالين هيپرتونيك براي جلوگيري از انتشار محتويات بـه سـاير نقـاط

يست كار رفت، خروج ممبران ك هثر موارد ب كه ا كي كنيكت. پوشانده شد موارد نيـاز بـه ه در اين كوارد بود م% 2/67و ترميم سوراخ هوايي در

ثـر كدر انتهـا در ا .باشـد يست در بيماران نمـي كحذف ساختمان پري انوكلئاسـيون ها شـامل ساير درمان . از كاپيتوناژ نيز سود برديم بيماران

ــست ك ــ% (2/21ي ــو رز) 3ل كش ــوي درك ــشيم ري %3/10 سيون پاران يا تخريب بيش و% 71وجود سوراخ هوايي بزرگ و غير قابل ترميم (

سگمان ريوي شامل برداشتن رزكسيون. بود%) 29پارانشيم ريه % 50از

هايافته

189

ماري ب1024 يبررس: هي ركيداتي هستيك


بيماركشده در ي يست سالم و پارهكن كاس تي و سيكنماي راديولوژي: 1-شكل

17جـوان در شدن يست در حال پاره كاسكن تي نماي راديولوژي و سي : 2-شكل (Crescent sign)ساله

و % 4/1، لوبكتـومي و سـگمنتكتومي %7/74، لوبكتـومي %32در مبتال

مان ز. بار عمل شدند كاز ي بيماران بيش % 5/2. بود% 9/0پنومونكتومي شـامل %7/8 موربيـديتي %). 7/75( روز بـود 5-15بستري اكثراً بـين

%) 4/3( بيمـار 35، فضاي باقيمانـده در %)5/1(بيمار 15عفونت زخم علـت سـن بـاال و مـورد بـه دوبودند و مورتاليتي ارضترين عو شايع سال و عـود دوحداقل فالوآپ %). 1 (بودعمل ي تنفسي بعد از ينارسا

جراحـي و توأم موارد عود درمان % 7/95ه كديده شد موارد% 5/2در از جراحـي بـا پسدر تمامي بيماران . درمان طبي شدند % 3/4طبي و

. شدنددرمان ماه ششمدت آلبندازول به

هاي قديم است ماري انگلي شناخته شده از زمانـبيماري هيداتيد، بي

هيداتيد جراحي كيست در درمان )شده سالم خارج كيست( انوكلئاسيون نماي: 3-شكل انسان با سگ و گوسفند در بسياري كعلت ارتباط نزدي ه هنوز بهك

اخيراً در اروپا و 1.باشد شور ما اندميك ميكله جم نقاط جهان منعلت افزايش مهاجران موارد بيشتري مشاهده ا بهكشمال آمري

پس از . تواند مبتال كند هر نقطه از بدن را ميهيداتيديست ك 5.شود مي درصد درگيري ريه1.باشد بد، دومين محل شايع درگير، ريه ميك

يست هيداتيد ك2و4.ه استگزارش شد% 20و متوسط حدود % 40-10 برخالف كبد 5.ريه سه اليه پري سيست، اكتوسيست و اندوسيت دارد

فشار منفي پلور رشد آن را به مناطق پريفرال ريه . شود كلسيفيه نمي سالگي گزارش 40 تا 30سن متوسط ابتال بين . كند تسريع مي

طالعه بيمار و م1230 در Wo برتري اندك مردان در مطالعه 6و7.گرديدKavuk گرچه در برخي مطالعات 6و7 بيمار مشاهده شد،1118 در

در مطالعه ما، متوسط سن 4و8.برتري با جنس زن گزارش شده است بوده و برتري با جنس مذكر بوده است و افراد 4/30ابتالي بيماران

دار، كشاورز و دامدار بيشترين درصد شيوع را داشتند كه مشابه خانهاز ايران احتمال مواجهه بيشتر با انگل را در اين مطالعه ديگري

، Shehatha در بررسي 9.دهد مشاغل و ريسك باالتر ابتال را نشان مي روتين هنگام استخدام يا ورود به CXRبيماران بدون عالمت در % 37

در مطالعه ما اغلب بيماران، با سرفه 4.شف شده استكسيستم نظامي تند، تنها يك درصد بيماران بدون عالمت سينه تظاهر ياف و درد قفسه

بيشترين درگيري در سمت راست ريه و . بودند و اتفاقي كشف شدندرساني بيشتر علت خون رسد به نظر مي خصوصاً لوب تحتاني بود كه به

پس از ورود انگل به دستگاه گوارش و سپس جريان خون در اين هم متر يانت س10هاي بزرگ بيشتر از يستكه در ك 2قسمت باشد

پس از لوب 10.هاي كوچك لوب تحتاني درگير است يستكمشابه ترتيب لوب فوقاني و مياني درگير بودند كه مشابه گزارش تحتاني به

بحث

190

و همكارانرضا باقري


ترين محل در مطالعه ما شايع7.باشد ساله بيماري از چين مي45ه توسط كاي در مطالعه. هاي تحتاني بوده است درگيري در لوب

Fatimish درگيري دو طرفه گزارش % 24 انجام شد، 2007سال درسينه گرافي ساده قفسه. درگيري دو طرفه داشتيم% 6/6 ما 11.شده است

ثر موارد تشخيصي است و ضايعه منفرد يا كدر مناطق اندميك در اهرچند . كند متعدد گرد، هموژن و لبه شارپ را مشخص مي

ني، آبسه ريه، سل و هاي كمپليكه بايد از مواردي مثل پنومو يستك افتراق داده MRI، برونكوسكوپي يا CTانسر و در صورت لزوم با ك

نش بافت اطراف و ك پارگي، عفونت ثانويه، واشاملعوارض 7.شوندترين عارضه پارگي شايع. هستندعوارض همراه با ضايعه فضاگير

در مناطق اندميك بايد با تظاهرات غير عادي راديولوژيك آشنا . استتواند حتي منجر به بود چون تأخير تشخيص در موارد پارگي مي

م راديولوژيك پارگي كيست ي عال5.شوك آنافيالكتيك و مرگ شودهمچنين . شود خوانده مي(Water lily)زنبق آبي عنوان عالمت به

1.توان مشاهده كرد را مي(Crescent sign) واي هالليگاهي عالمت هيست سالم بودند و در موارد كموارد % 6/65در در بيماران ما

%). 5/23(ترين تظاهرات راديولوژيك پرفوراسيون بود دار شايع عارضه WHO 12.عنوان درمان انتخابي همچنان باقي مانده است جراحي به

بدي غير قابل جراحي و در كي و درمان طبي را در هيداتيدوز ريو درمان طبي در 13.كند بيماران با درگيري دو يا چند ارگان پيشنهاد مي

در موارد عود mg/kg/d15-10ميزان دپارتمان ما بر پايه آلبندازول بهيست متعدد و يا عدم تحمل جراحي بر پايه پروتكل كيا موارد

پذيرفته شده در درمان جراحي14.كار رفت هكشميري و همكاران بكيست هيداتيد ريه شامل خروج ممبران بدون نياز به اكسزيون پري

جمله از ثر مطالعات ك در ا1.باشد ثر بافت ريه ميككيست، با حفظ حداKavukw گزارش و نيز 6 بيمار1118 روي Shipulin بيمار 515 در

كنيك تShehatha در مطالعه 15.كار رفته است ههمين روش بعالمت بوده و بيماران بي% 37ه البته ككار رفته هيون بيشتر بانوكلئاسخارج ( در مطالعه ما انوكلئاسيون 4.يست سالم باال بوده استكدرصد

. پذير شد انكموارد ام% 2/21در ) يست سالمكامل جدار كردن كيست و ترميم سوراخ هوايي كترين روش شامل خروج ممبران شايع در Shehatha4 و WU 7رشاتي مانند مطالعه اگرچه گزا. بود% 2/67در

ها ثر پارانشيم ريه تاكيد دارد ولي آنكان بر حفظ حداكصورت امه در صورت عدم توانايي در بستن سوراخ هوايي يا تخريب كمعتقدند در مطالعه . پارانشيم لوب رزكسيون ريوي ضرورت دارد% 50بيش از

دويا سگمنتكتومي و ما رزكسيون پارانشيم ريوي شامل لوبكتومي ه در كموارد % 3/10در . مورد پنومونكتومي در بيماران انجام شد

ه سوراخ هوايي بزرگ غير قابل ترميم يا تخريب بيش از كصورتي ترين عوارض پس از شايع. شد پارانشيم مشهود بود، انجام مي% 50

عمل در مطالعه ما عفونت زخم و فضاي باقيمانده در ريه در بيماران ر شده موارد كمپليكه ميزان باالتر عوارض قبل و بعد عمل كه ذكبود

هاي با تعداد بيماران باال بين ميزان عود در بررسي16.كنند را ايجاد مي در فالوآپ WU.7 و Qian17ه مانند مطالعه كر شده كذ% 3/3 تا 9/1

ه با ساير گزارشات قابل مقايسه كعود داشتيم % 5/2 سال، دوحداقل تواند در همان محل قبلي عفونت يا محل ديگر باشد و عود مي.است

عمل ثر موارد عود، نياز بهك ا18.گيري باشد بيمار بايد مرتب تحت پيدرمان اوليه . جراحي مجدد و يا جراحي همراه درمان طبي داشتند

همراه بستن به ريه جراحي است و برداشتن ممبران هيداتيديست كن پارانشيم ريه توصيه كثر ممكبا حفظ حداهاي هوايي سوراخ راه

دار با سوراخ هاي عارضه يستكرزكسيون ريه در موارد . شود مي. اربرد داردكپارانشيم ريوي % 50هوايي بزرگ يا تخريب بيش از

و ميزان كيست هيداتيد ريه با مرتاليتي و موربيديتي اندكجراحي از معاونت :يسپاسگزار. قابل قبولي از موارد عود همراه است

طرح عنوان بهمقاله اين ه از كي مشهد كپژوهشي دانشگاه علوم پزشآوري ه در جمعكمژگان اميني دكتر اند و پژوهشي حمايت نموده

اسماعيلي ... ا تر حبيبكاري اساسي داشته و از دكهاي بيماران هم دادهه كه آناليز آماري نتايج را بر عهده داشتند و خانم فاطمه محمدنيا ك

.ر را داريمكمال تشكبندي را بر عهده داشتند تايپ و جدول

1. Harlaftis N, Aletras H, Symbas P. Hydatid disease of the lung. In: Sheilds T, Locicero J, Ponn R, Rusch V. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004: 1298-308.

2. Saidi F. Echinococcal cycts: etiology, diagnosis, complications, and medical and surgical treatment. In: Bakar RJ, Fislher JE, editors.

Mastry of Surgery. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 1082-99.

3. Tavakoli H, Sonaidi Jafari N, Izadi M, Parsa M. Epidemiological investigation of hydatidosis infections in Iran. 18th European Congress Of Clinical Microbiology And Infectious Disease, 2008.

Bagheri R. et al.

References

191

Pulmonary Hydatid cyst: analysis of 1024 cases


4. Shehatha J, Alizzi A, Alward M, Konstantinov I. Thoracic hydatid disease; a review of 763 cases. Heart Lung Circ 2008;17(6):502-4.

5. Turgut AT, Altinok T, Topçu S, Koşar U. Local complications of hydatid disease involving thoracic cavity: imaging findings. Eur J Radiol 2009;70(1):49-56.

6. Kavukcu S, Kilic D, Tokat AO, Kutlay H, Cangir AK, Enon S, et al. Parenchyma-preserving surgery in the management of pulmonary hydatid cysts. J Invest Surg 2006;19(1):61-8.

7. Wu MB, Zhang LW, Zhu H, Qian ZX. Surgical treatment for thoracic hydatidosis: review of 1230 cases. Chin Med J (Engl) 2005;118(19):1665-7.

8. Gonlugur U, Ozcelik S, Gonlugur TE, Arici S, Celiksoz A, Elagoz S, et al. The retrospective annual surgical incidence of cystic echinococcosis in Sivas, Turkey. Zoonoses Public Health 2009;56(5):209-14.

9. Ahmadi NA, Hamidi M. A retrospective analysis of hyman cystic echinococcosis in hamedan province, an endemic region of Iran. Ann Trop Med Prasitol. 2008; 102(7): 603-609.

10. Kocer B, Gulbahar G, Han S, Durukan E, Dural K, Sakinci U. An analysis of clinical features of pulmonary giant hydatid cyst in adult population. Am J Surg 2009;197(2):177-81.

11. Fatimi SH, Naureen S, Moizuddin SS, Puri MM, Yousuf MA, Javed MA, et al. Pulmonary hydatidosis: clinical profile and follow up from an endemic region. ANZ J Surg 2007;77(9):749-51.

12. Sayek I, Tirnaksiz MB, Dogan R. Cystic hydatid disease: current trends in diagnosis and management. Surg Today 2004;34(12):987-96.

13. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull World Health Organ 1996;74(3):231-42.

14. Keshmiri M, Baharvahdat H, Fattahi SH, Davachi B, Dabiri RH, Baradaran H, et al. A placebo controlled study of albendazole in the treatment of pulmonary echinococcosis. Eur Respir J 1999;14(3):503-7.

15. Shipulin PP, Baĭdan VI, Chetverikov SG, Martyniuk VA, Baĭdan VV, Koziar ON. Surgical treatment of pulmonary echinococcosis. Klin Khir 2008;(7):40-2.

16. Sersar SI, Elnahas HA, Saleh AB, Moussa SA, Ghafar WA. Pulmonary parasitosis: applied clinical and therapeutic issues. Heart Lung Circ 2006;15(1):24-9.

17. Qian Z. Thoracic hydatid cyst a report of 842 cases treated over a thirty-year period. Annals of thoracic surgery 1988; 46(3): 342-346.

18. Arinc S, Alpay L, Okur E, Köksal C, Sogukpinar O, Kosif A, et al. Recurrent pulmonary hydatid disease: analysis of ten cases. Surg Today 2008;38(11):983-6.

192




Pulmonary Hydatid cyst: analysis of 1024 cases

Reza Bagheri M.D.1,3* Seyyed Ziaollah Haghi M.D.1 Maahnaz Amini M.D.2 Asieh Sadat Fattahi M.D.3

1- Department of Thoracic Surgery 2- Department of Medicine 3- Endoscopic & Minimally Invasive Research Center Mashhad University of Medical Sciences

* Corresponding author: Endoscopic &

Minimally Invasive Research Center, Ghaem Hospital, Mashhad, Iran Tel: +98-511-8012806 email: [email protected]

Received: December 02, 2009 Accepted: March 10, 2010 Background: Pulmonary hydatic cyst is a common parasitic disease and health care problem in developing countries. In our study we assessed treatment outcomes of pulmonary hydatic cyst in our area. Methods: All patients presenting to Ghaem, Omid and Mehr hospitals of Mashhad- Iran since 1981 to 2008 with pulmonary hydatic cyst were enrolled in this study and demographic data, location and number of cysts, diagnostic methods, type of operations, out comes and rate of recurrence were statistically analyzed. Results: One thousand and twenty for patients enrolled in this study. The mean age was 30.6±16.1 years and male to female ratio was 1.2. The most common symptoms were cough (55.1%) and chest pain (33.8%). 53.8% of the patients had right side involvement, 40% had left side involvement and 6.2% had bilateral disease. Inferior lobe was the most common involved lobe. The cyst was intact in 52.6% and the other cases were complicated or perforated. The most common surgical technique was removing the cyst membrane without resection of pericyst and closure of air leaks (67.2%). The cyst was enucleated in 21.2% and parenchymal resection was performed in 10.3%. The mortality rate was 0.2% and morbidity occurred in 8.4% of patients. The most common complications were dead-space in pulmonary parenchyma in 3.4% of cases and wound infection in 1.5%. Conclusion: The best treatment for pulmonary hydatic cyst disease is surgery with low mortality and morbidity. The most common treatment is extraction of cyst membrane and closure of small air ways. Pulmonary resection should be reserved for complicated forms of disease.

Keywords: Hydatid cyst, lung, treatment, complication.

Abstract

اپيدميولوژي مولكولي ويروس سينسيشيال تنفسي در كودكان ايراني


ولي ويروس سينسيشيال تنفسي انسانكاپيدميولوژي مول نمونه72بررسي : 1386 در سال سال پنج ان ايراني زيركودكدر

1فرهاد رضايي، 1لو ابراهيم فقيه

1مريم ناصري، 1وحيد سليمي 3موديمحمود مح، 2ستاره مميشي

*1آزاد طلعت مختاري

ده بهداشتكشناسي، دانش گروه ويروس -1هاي ز تحقيقات بيماريكگروه كودكان، مر -2 مركز پزشكي كودكانان،كودكوني فعكده آمار حياتي و اپيدميولوژي، دانشگروه -3

بهداشت

ي تهرانكدانشگاه علوم پزش ، پورسينا خيابان، كشاورز بلوار، تهران :نويسنده مسئول*

گروه، بهداشت دانشكده، تهران پزشكي علوم دانشگاه 88962343: تلفن شناسي ويروس


08/03/1389: خ پذيرش تاري22/12/1388: تاريخ دريافت مقاله

هاي حاد دستگاه تنفسي ترين عامل ويروسي عفونت مهم(HRSV)ويروس سينسيشيال تنفسي انسان : زمينه و هدف از %25 از برونشيوليت و %50 اين ويروس مسئول .شود تحتاني در نوزادان و كودكان در سرتاسر دنيا محسوب مي

ا اين وجود اطالعات كمي در رابطه با اپيدميولوژي مولكولي اين ويروس ب.باشد پنوموني ايجاد شده در نوزادان مي در ايران HRSVهدف از انجام اين مطالعه بررسي اپيدميولوژي مولكولي . در كشورهاي در حال توسعه وجود دارد

تال به عاليم دست آمده از كودكان زير پنج سال مب نمونه تنفسي به72در اين مطالعه بر روي : روش بررسي .باشد مي G براساس دومين ناحيه متغير گليكوپروتيين HRSV شناسايي ويروس براي RT-PCR، 1386حاد تنفسي در سال . مثبت بودندHRSVاز لحاظ %) 44/19( نمونه 14 نمونه تنفسي آزمايش شده 72از :ها يافته .صورت گرفته است

در %) 71/85( سويه 12: قرار داشتندAوتيپ از زير گروه هاي مثبت در سه ژن هاي فيلوژنيك نشان داد نمونه بررسيدر طي الزم به ذكر است كه. GA5در ژنوتيپ %) 1/7( و يك سويه GA1در ژنوتيپ %) 1/7(، يك سويه GA2ژنوتيپ

زمان چندين ژنوتيپ از اين مطالعه حضور هم: گيري نتيجه. يافت نشده استBاين زمان هيچ ژنوتيپي از زيرگروه عنوان ژنوتيپ غالب بهGA2كه ژنوتيپ با توجه به اين. دهد در كودكان ايراني زير پنج سال را نشان ميAروه زير گ

، ژنوتيپ GA2دست آمده، ممكن است از چندين شهر از جمله تهران، اصفهان، كرج، قزوين، بندرعباس و شهرضا به بر اساس ناحيه متغير RT-PCRروش ه بHRSVوتيپ اين مطالعه تعيين ژن. در ايران باشد1386 در سال HRSVغالب

.نمايد در ايران معرفي ميHRSVعنوان يك روش مؤثر در مطالعات بعدي اپيدميولوژي مولكولي را بهGدوم ژن

.ويروس سينسيشيال تنفسي انسان، اپيدميولوژي مولكولي، كودكان، ايران: ليديكلمات ك

Human Respiratory Syncytial وس سينسيشيال تنفسي انسانوير

Virus (HRSV)هاي حاد تنفسي در ترين عامل ويروسي عفونت مهم عامل HRSV 1.شود ان در سرتاسر دنيا محسوب ميكودكنوزادان و

چهارم از موارد پنوموني در كحدود نيمي از موارد برونشيوليت و ي سالگي با اين ويروس دوان تا سن كودك همه تقريباً. باشد نوزادان مي

را تا اين سن تجربه HRSVها دو بار ابتال به آلوده شده و نيمي از آنعلت شدت بيماري بهHRSVدرصد از نوزادان مبتال به ك ي2.كنند مي

در موارد حاد HRSVبيماري ناشي از . شوند در بيمارستان بستري ميفت عاليم باليني بسيار سريع باشد و در اين حالت پيشر شنده ميك

دهد و چنانچه شده رخ مي درصد از بيماران بستري كمرگ در ي. است %35اي نيز باشد ميزان مرگ تا داراي بيماري زمينهHRSVفرد مبتال به خطرناكپاتوژنعنوان يك ن اين ويروس بهـ همچني2.يابد افزايش مي

3.شود دان نيز محسوب مينقص سيستم ايمني و سالمن در افراد مبتال بهHRSVويريده و در جنس پنوموويروس در خانواده پاراميكسواي با پالريته منفي رشتهك تRNAبندي شده و داراي ژنوم طبقه- گليكوسهكند كه شامل ين كد مييپروت HRSV 11 ژنوم 2و3.باشد مي وM(ين ماتريكس ي پروتسه، )SH و F و G(ين داخل غشايي يپروت

M2-2 و M2-1( ،ين مرتبط با نوكلئوكپسيد ي پروتسه)N و P و L ( دوو ژني دو زير گروه آنتي4.باشد مي) NS1 و NS2(ين غير ساختاري يپروت

Bو Aهاي مونوكلونال بر عليه بادي نش آنتيكويروس براساس وا اينين داخل غشايي ي گليكوپروت1و4. شناسايي شده استGين يگليكوپروت

Gاند ويروسعنوان ليگ به HRSVين اين ي پروت عمل كرده و متغيرترينين مربوط به ي تنوع اين گليكوپروتينبيشتر. شود ويروس محسوب مي

وسيله هباشد كه ب دومن خارجي آن است كه شامل دو ناحيه متغير مي ناحيه 4.شوند دا مياي از هم ج اسيد آمينه13يك منطقه حفاظت شده

مقدمه


چكيده

و همكارانلو ابراهيم فقيه

1389 ، خرداد3 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكشده پزكمجله دانش

ابق با انتهاي كربوكسيلي متغير دوم دومن خارجي كه مطين يلي اين گليكوپروتكننده تنوع ك سك است، منعGين يگليكوپروت

بوده و از اين رو بررسي توالي نوكلئوتيدي اين ناحيه براي تعيين شورهاي مختلف كثر مطالعات در ك در اHRSVاپيدميولوژي مولكولي ي نوكلئوتيدي اين مطالعه نيز با بررسي توال .گيرد مورد استفاده قرار مي

هاي تنفسي در نمونهHRSV ويروس Gناحيه متغير دوم ژن اپيدميولوژي 1386 در سال سالپنجان زير كودك از آوري شده جمعج نتاي. ولي اين ويروس را در ايران مورد ارزيابي قرار داده استكمول

در ايران HRSVهاي در حال گردش اين مطالعه اولين گزارش ژنوتيپ HRSVه تعيين ژنوتيپ ويروس كبايد توجه داشت . شود محسوب مي

امل كاطالعات ارزشمندي را در مورد نحوه گردش و روند تهمچنين . دهد هاي اين ويروس در اختيار محققين قرار مي ژنوتيپ

موجود در يك جامعه HRSVهاي اطالعات مربوط به ژنوتيپ ويروسن بيماري و استفاده از ه ايسيناسيون بر عليكهاي وا در طراحي برنـامه

.باشد هاي مناسب در صورت توليد بسيار ارزشمند مي سنكوا

پنجمتر از كان كودك نمونه سوآب گلو از 72 در اين مطالعه مقطعي،

خس، سرفه و سال مبتال به عفونت حاد تنفسي با عاليمي مانند خسها و تا انجام مراحل بعدي نمونهآوري گرديد جمع1386تب در سال

مطالعه در بخش ويروس تمام مراحل اين. نگهداري شدند-ºC 80 دري تهران انجام شده كده بهداشت در دانشگاه علوم پزشكشناسي دانش

تنفسي توسط هاي از نمونهHRSV ويروس RNAترتيب كه بدين .است ,high pure nucleic extraction kit (Roche Diagnosticsكيت

Germany)سپس جهت ساخت . استخراج گرديدcDNA ،5/17 روليتر كمي شش شده را به تيوپ حاوي استخراجRNAروليتر از كمي

random primers ،5/0روليتر ك ميdNTP ،5/2روليتر ك ميRT، 5/2بافر RNase ميكروليتر 5/0ميكروليتر آنزيم ترانسكريپتاز وارونه و

inhibitorه و در دماي اضافه گرديدºC 37دقيقه قرار داده 45مدت ه ب externalدر اين مطالعه : Hemi-nested PCRتوالي پرايمرهاي .شد

PCR با استفاده از پرايمر پيشرو اختصاصي زير گروه A ،GPA )GAAGTGTTCAACTTTGTACC(، پيشرو اختصاصي زيرگروه پرايمر

B ،GPB) AAGATGATTACCATTTTGAAGT (راي ب 5.انجام شدHemi-nested از پرايمر nRSAG) TATGCAGCAACAATCCAACC(

عنوان به) nRSBG) GTGGCAACAATCAACTCTGC پرايمر و استفادهA و Bهاي ترتيب براي زير گروه پرايمرهاي پيشرو به

F1، پرايمر external and Hemi-nested PCR در 6.گرديد)CAACTCCATTGTTATTTGCC (براي هر عنوان پرايمر معكوس به

5. مورد استفاده قرار گرفته شدA و Bدو زير گروه

PCR : براي انجامexternal PCR 10 ميكروليتر از cDNA ساخته شده ميكروليتر پنج، 10X PCR بافرl23ه حاوي كبه دو تيوپ مجزا

dNTP،روليتر ك مي چهارMgcl2، l5/0 Taq DNA Polymerase 20 و ,GPBو پرايمرهاي A براي زيرگروهGPA, F1پيكومول از پرايمرهاي

F1 براي زيرگروه Bهاي مشخصات چرخه. باشند اضافه گرديد مي دقيقه، دومدت بهºC 95: صورت زير بود بهPCRحرارتي جهت انجام

دقيقه، يكمدت بهºC 50 دقيقه، يكمدت بهºC 94 سيكل شامل 30ºC 72حرارت نهايي دقيقه ودومدت بهºC 726. دقيقههفتمدت به

Hemi-nested PCR ميكروليتر از محصول پنج با استفاده از PCR مرحله اول تحت همان شرايط ذكر شده با پرايمرهاي دروني

nRSBG, F1 و پرايمرهاي A براي زيرگروه nRSAG, F1اختصاصي از l10در ادامه . در دو تيوپ مجزا انجام گرديدBبراي زيرگروه

درصد حاوي اتيديوم 5/1وسيله ژل آگارز ه بPCRمحصول نهايي براي هر دو زيرگروه PCRمحصول نهايي . برمايد الكتروفورز گرديد

B و A در حدود bp400وسيله نور ه بود كه بUVو با استفاده از bp DNA size marker100در ادامه محصوالت نهايي . مشاهده گرديد

PCRهاي نوكلئوتيدي سپس توالي. تعيين توالي نوكلئوتيدي شدند با استفاده GenBank databaseهاي موجود در دست آمده با توالي هب

مورد بررسي قرار گرفته و CLUSTAL X (version 1/83)افزار از نرمافزار در نرمneighbor-joiningآناليز فيلوژنيك با استفاده از روش

)version 3 (MEGAهاي اليهمچنين همه تو. صورت پذيرفت-GU339396 و GQ259155هاي دست آمده با شماره هنوكلئوتيدي ب

GU339408 در GenBank databaseثبت گرديد .

سال مبتال به پنجان زير كودكآوري شده از نمونه تنفسي جمع72از

مثبت HRSVاز لحاظ ) %44/19( نمونه 14عفونت حاد تنفسي تعداد سههاي مثبت در ه همه نمونهكآناليز فيلوژنيك نشان داد . دندبو

در ژنوتيپ%) 71/85( سويه 12 :ندـ قرار داشتAر گروه ـژنوتيپ از زي

هايافته

بررسيروش

195

اپيدميولوژي مولكولي ويروس سينسيشيال تنفسي در كودكان ايراني


ها دست آمده از آن ه بHRSVمشخصات بيماران و نوع ژنوتيپ :1-جدول بيمار تيعوض سن شهر ژني گروه آنتيزير نوتيپژ

GA1

A 1 ييسرپا سال 4 كرمان

GA2

A 2 ييسرپا سال 3 قزوين

GA2

A 3 ييسرپا سال 4 تهران

GA2

A 4 بستري ماه 2 اصفهان

GA2

A 5 بستري ماه 6 تهران

GA2

A 6 ييسرپا ماه5/1 تهران

GA2

A 7 بستري ماه 1 بندرعباس

GA2

A 8 بستري ماه 3 بندرعباس

GA2

A 9 بستري ماه 2 شهرضا

GA5

A 10 بستري ماه 6 رانته

GA2

A 11 بستري ماه5/2 تهران

GA2

A 12 بستري ماه 10 تهران

GA2

A 13 بستري سال 2 كرج

GA2

A 14 بستري سال 3 تهران

Gين يدرخت فيلوژني با توالي نوكلئوتيدي ناحيـه متغيـر دوم ژن پـروت : 1-شكل GenBank databaseهاي رفرانس از مقايسه با توالي با ي ايرانHRSVهاي سويه

دوش مي شماره نمونه مشخص /ژنوتيپ/ شهرا بيهاي ايران سويه. رسم گرديد

1386هاي مختلف سال در ايران در ماهHRSVهاي توزيع ژنوتيپ: 1-نمودار

GA2 ،1/7( سـويه يك (% در ژنوتيـپGA1 سـويه يـك و )در %) 1/7

B در اين مطالعه هيچ ژنوتيپي از زيـر گـروه .)1ل كش( GA5ژنوتيپ %) 7/85( نمونه مثبت 12ه در كهمچنين از آنجا . شناسايي نشده است

عنـوان ژنوتيـپ غالـب در ايـن بودند، اين ژنوتيـپ بـه GA2از سويه از HRSV%) 2/64( نمونه 9در اين مطالعه تعداد .مطالعه شناسايي شد

اطالعـات مربـوط بـه مشخـصات .آمـد دست هسال ب كان زير ي كودكهمـه . ر شـده اسـت كـ ذ 1 در جـدول HRSVبيماران و نوع ژنوتيـپ

ه كـ دست آمده بودنـد ههاي آبان تا اسفند ب هاي مثبت در طي ماه نمونهباشـد مـي %) 71/35( نمونه پنجه تعداد ك HRSVبيشترين موارد مثبت

.)2ل كش(ماه شناسايي گرديد در دي

ان در كودكهاي حاد تنفسي از عوامل مهم مرگ و مير عفونت

درصد مرگ 30شورهاي در حال توسعه كدر . باشند سرتاسر جهان مي درصد عوامل 60ه كهاي تنفسي است ان ناشي از عفونتكودكو مير هاي مختلف ويروسي در خانواده7.باشند ها مي ننده آن ويروسكايجاد

عنوان بهHRSVه در اين ميان كهاي تنفسي نقش دارند ايجاد عفونتهاي حاد دستگاه تنفسي در نوزادان و ترين عامل ويروسي عفونت مهم در سرتاسر HRSVهاي مختلفي از ويروس ژنوتيپ 1.باشد ان ميكودك

زايي تور مانند عفونتكباشند و چندين فا دنيا در حال گردش ميه كخودي هاي خودبه موتاسيونويروس، ايمني گروهي در جامعه و

امل كگردد در نحوه گردش فصلي و ت ژني مي منجر به تغييرات آنتي از اين رو مطالعات 4. اهميت دارندHRSVهاي ي سويهكژنتي

هاي مختلف اين ولي متعددي براي تعيين ژنوتيپكاپيدميولوژي مول

بحث

GA2

GA3

GA1

GA7

GA6

SAA1

GA5

196

و همكارانلو ابراهيم فقيه

1389 ، خرداد3 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكشده پزكمجله دانش

منجر نون كه تاكها در دنيا انجام شده است ويروس و نحوه گردش آن هشت و A از زيرگروه SAA1 و GA1-7 ژنوتيپ هشتبه شناسايي

طور كلي به8. شده استB از زيرگروه BA و GB1-4، SAB1-3ژنوتيپ : گيرند گروه قرار ميسه در HRSVمطالعات اپيدميولوژي مولكولي

نمونه 100مدت با بيش از گروه اول شامل مطالعات طوالنيمتر را كهاي مدت با نمونه طالعات طوالني گروه دوم م6و9-11،باشد مي

16و17مدت است وتاهكو گروه سوم شامل مطالعات 12-15گيرد در بر مياگر چه در گذشته .گيرد نيز در اين گروه قرار ميحاضر ه مطالعه ك

در ايران صورت گرفته است، HRSVچندين مطالعه در مورد شيوع و در ايران پرداخته HRSV ي مولكوليژبه بررسي اپيدميولوما مطالعه

آوري شده از نمونه جمع72از تعداد : منجر به نتايج زير شده است نمونه 14 سال مبتال به عاليم حاد تنفسي تعداد پنجكودكان زير

مثبت بودند كه اين يافته مشابه مطالعات HRSVاز لحاظ ) 44/19%( در %21يافته ازجمله شورهاي در حال توسعه و توسعهكديگر در

در اردن%56/25 و 20 در مالزي%4/18 و 19، در آلمان%2/16 18،اتريش در اين مطالعه با مطالعات قبلي HRSV همچنين درصد شيوع 21.بود

در مطالعه %15 و 22 در مطالعه ميالني%18/19در ايران از جمله نتايج اين مطالعه حضور 23.پور تفاوت چنداني نداشت محمدرضا تقي

را نشان 1386 در سال Aندين ژنوتيپ از زير گروه زمان چ همعنوان ژنوتيپ بهGA2ه ژنوتيپ ك چنين با توجه به اين هم. دهد مي

رج، قزوين، كغالب از چندين شهر از جمله تهران، اصفهان، ، GA2ن است كدست آمده است، از اين رو مم شهرضا به بندرعباس و

هيچ ژنوتيپي از . در ايران باشد1386 در سال HRSVژنوتيپ غالب ه اين موضوع ك در اين مطالعه شناسايي نشده است Bزير گروه

هاي متر ويروسكهاي ي و موتاسيونكتواند با تغييرات ژنتي ميه منجر به ك مرتبط باشد Aهاي زيرگروه نسبت به ويروسBزيرگروه

متر كمني بدن و شيوع ها از سيستم اي اهش قابليت فرار اين ويروسكه با كاني كودكه كدهد همچنين مطالعات نشان مي24.گردد ها مي آن

شوند پاسخ آلوده ميHRSV ويروس Bهاي متعلق به زيرگروه ويروس

ه با كاني كودك نسبت به Gين يبادي مؤثرتري بر عليه گليكوپروت آنتياز اين . كنند اين ويروس آلوده شدند ايجاد ميAهاي زيرگروه سويه

ايمني Bهاي زيرگروه رو ايمني ايجاده شده بر عليه ويروس 24.شود ها مي اهش شيوع اين ويروسكه منجر به كباشد پايدارتري مي

مدت ولي طوالنيكه مطالعات اپيدميولوژي مولكالبته بايد توجه داشت HRSVهاي شايع اين ويروس را بين هاي متوالي تغيير ژنوتيپ در سال 10براي مثال يك مطالعه در طي . دهد نشان ميA وBهاي هزيرگرو

هاي مربوط سال متوالي ژنوتيپدوسال متوالي در بلژيك نشان داد كه Bهاي زيرگروه شايع بودند و در سال سوم ژنوتيپAبه زيرگروه

اپيدمي متوالي در بلژيك تكرار 10شايع شدند و اين تناوب در طي با توجه به عدم جداسازي ژنوتيپي از زيرگروه از اين رو 25.شده بود

Bهاي هاي اين زيرگروه در سال ان شيوع ژنوتيپك در اين مطالعه ام از تعداد )%2/64( نمونه 9كه تعداد با توجه به اين .بعدي وجود دارد

دست آمده، اين يافته هسال ب كاز كودكان زير يهاي مثبت ل نمونهكان زير كودك پاتوژن مهم در نوزادان و كيعنوان ه بHRSVه كنشان داد

در مناطق معتدل در طي زمستان و در HRSVشيوع .باشد سال مي كيه ك از آنجا 26.افتد زمان با فصول باراني اتفاق مي مناطق گرمسيري هم

دست آمده و ههاي مثبت در اين مطالعه از آبان تا اسفند ب تمام نمونه در ايران HRSVود در نتيجه شيوع ماه ب ثر موارد مثبت در ديكحدا

. باشد مشابه ساير مناطق معتدل دنيا در ارتباط با فصول سرد سال ميولي بيشتري جهت تعيين نحوه كدر خاتمه مطالعات اپيدميولوژي مول

هاي و چگونگي تغيير ژنوتيپHRSVهاي مختلف گردش ژنوتيپن مطالعه تعيين اي. شود در ايران پيشنهاد ميA و Bهاي شايع زيرگروه

بر اساس ناحيه متغير دوم RT-PCR با استفاده از روش HRSVژنوتيپ عنوان يك روش مؤثر در مطالعات بعدي اپيدميولوژي ه را بGژن

.نمايد در ايران معرفي ميHRSVمولكولي مصوب دانشگاه علوم يقاتي طرح تحقجهي مقاله نتني ا:يسپاسگزار

ز ك مرياز بخش عفون. باشد ي م9011د تهران به شماره قراردايكپزش .شود ي مي قدرداني تنفسيها نمونهني تأمبرايان كودك يطب

1. Anderson LJ, Hierholzer JC, Tsou C, Hendry RM, Fernie BF, Stone Y, et al. Antigenic characterization of respiratory syncytial virus strains with monoclonal antibodies. J Infect Dis 1985;151(4):626-33.

2. Brooks GF, Butel JS, Mores SA, editors. Jawetz, Melnick and Adelberg's Medical Microbiology. 21st ed. Stamford, CT: Appleton and Lange; 1998. p. 515-7.

3. Falsey AR, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in adults. Clin Microbiol Rev 2000;13(3):371-84.

Faghihloo E. et al.

References

197

Molecular epidemiology of human respiratory syncytial virus in Iranian children


4. Sullender WM. Respiratory syncytial virus genetic and antigenic diversity. Clin Microbiol Rev 2000;13(1):1-15.

5. Peret TC, Hall CB, Schnabel KC, Golub JA, Anderson LJ. Circulation patterns of genetically distinct group A and B strains of human respiratory syncytial virus in a community. J Gen Virol 1998;79(Pt 9):2221-9.

6. Sato M, Saito R, Sakai T, Sano Y, Nishikawa M, Sasaki A, et al. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus infections among children with acute respiratory symptoms in a community over three seasons. J Clin Microbiol 2005;43(1):36-40.

7. Weber MW, Mulholland EK, Greenwood BM. Respiratory syncytial virus infection in tropical and developing countries. Trop Med Int Health 1998;3(4):268-80.

8. Ostlund MR, Lindell AT, Stenler S, Riedel HM, Wirgart BZ, Grillner L. Molecular epidemiology and genetic variability of respiratory syncytial virus (RSV) in Stockholm, 2002-2003. J Med Virol 2008;80(1):159-67.

9. Choi EH, Lee HJ. Genetic diversity and molecular epidemiology of the G protein of subgroups A and B of respiratory syncytial viruses isolated over 9 consecutive epidemics in Korea. J Infect Dis 2000;181(5):1547-56.

10. Seki K, Tsutsumi H, Ohsaki M, Kamasaki H, Chiba S. Genetic variability of respiratory syncytial virus subgroup a strain in 15 successive epidemics in one city. J Med Virol 2001;64(3):374-80.

11. Scott PD, Ochola R, Ngama M, Okiro EA, Nokes DJ, Medley GF, et al. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus in Kilifi district, Kenya. J Med Virol 2004;74(2):344-54.

12. Cane PA, Matthews DA, Pringle CR. Analysis of respiratory syncytial virus strain variation in successive epidemics in one city. J Clin Microbiol 1994;32(1):1-4.

13. Zambon MC, Stockton JD, Clewley JP, Fleming DM. Contribution of influenza and respiratory syncytial virus to community cases of influenza-like illness: an observational study. Lancet 2001;358(9291):1410-6.

14. Venter M, Collinson M, Schoub BD. Molecular epidemiological analysis of community circulating respiratory syncytial virus in rural South Africa: Comparison of viruses and genotypes responsible for different disease manifestations. J Med Virol 2002;68(3):452-61.

15. Rafiefard F, Johansson B, Tecle T, Orvell C. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus (RSV) of group A in

Stockholm, Sweden, between 1965 and 2003. Virus Res 2004;105(2):137-45.

16. Peret TC, Hall CB, Hammond GW, Piedra PA, Storch GA, Sullender WM, et al. Circulation patterns of group A and B human respiratory syncytial virus genotypes in 5 communities in North America. J Infect Dis 2000;181(6):1891-6

17. Moura FE, Blanc A, Frabasile S, Delfraro A, de Sierra MJ, Tome L, et al. Genetic diversity of respiratory syncytial virus isolated during an epidemic period from children of northeastern Brazil. J Med Virol 2004;74(1):156-60.

18. Resch B, Gusenleitner W, Müller W. The impact of respiratory syncytial virus infection: a prospective study in hospitalized infants younger than 2 years. Infection 2002;30(4):193-7.

19. Weigl JA, Puppe W, Schmitt HJ. Seasonality of respiratory syncytial virus-positive hospitalizations in children in Kiel, Germany, over a 7-year period. Infection 2002;30(4):186-92.

20. Chan PW, Chew FT, Tan TN, Chua KB, Hooi PS. Seasonal variation in respiratory syncytial virus chest infection in the tropics. Pediatr Pulmonol 2002;34(1):47-51.

21. Bdour S. Respiratory syncytial virus subgroup A in hospitalized children in Zarqa, Jordan. Ann Trop Paediatr 2001;21(3):253-61.

22. Milani M. Respiratory syncytial virus infection among young children with acute respiratory infection. Acta Medica Iranica 2003;41(4):269-72.

23. Naghipour M, Cuevas LE, Bakhshinejad T, Dove W, Hart CA. Human bocavirus in Iranian children with acute respiratory infections. J Med Virol 2007;79(5):539-43.

24. Hall CB, Walsh EE, Schnabel KC, Long CE, McConnochie KM, Hildreth SW, et al. Occurrence of groups A and B of respiratory syncytial virus over 15 years: associated epidemiologic and clinical characteristics in hospitalized and ambulatory children. J Infect Dis 1990;162(6):1283-90.

25. Zlateva KT, Vijgen L, Dekeersmaeker N, Naranjo C, Van Ranst M. Subgroup prevalence and genotype circulation patterns of human respiratory syncytial virus in Belgium during ten successive epidemic seasons. J Clin Microbiol 2007;45(9):3022-30.

26. Law BJ, Carbonell-Estrany X, Simoes EA. An update on respiratory syncytial virus epidemiology: a developed country perspective. Respir Med 2002;96 Suppl B:S1-7.

198




Molecular epidemiology of human respiratory syncytial virus in Iranian children less than 5 years in 2007: a study on 72 cases

Ebrahim Faghihloo M.Sc.1 Farhad Rezaie Ph.D. Student1 Vahid Salimi Ph.D. Student1 Maryam Naseri M.Sc.1 Setare Mamishi M.D.2 Mahmood Mahmoodi Ph.D.3 Talat Mokhtari-Azad Ph.D.1*

1- Department of Virology, School of Public Health 2- Department of Pediatrics, Infectious Disease Research Center, Children’s Medical Center 3- Department of Biostatic and Epidemiology, School of Public Health Tehran University of Medical Sciences


Virology, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Poursina St., Keshavarz Blvd., Tehran, Iran Tel: +98-21-88962343 email: [email protected]

Received: March 13, 2010 Accepted: May 29, 2010 Background: Human respiratory syncytial virus (HRSV) is the most important viral agent of acute lower respiratory tract disease in infants and young children worldwide. This virus is responsible for 50% brochiolitis and 25% pneumonia in infants. There are limited data of molecular epidemiology of HRSV from developing countries. This is the report on the molecular epidemiology of human respiratory syncytial virus in Iran. Methods: In this study, RT-PCR for second hypervariable region of the HRSV G glycoprotein was performed on 72 throat swabs collected from children less than 5 years of age with acute respiratory symptoms in 1386. Results: Of the 72 throat swabs collected from children with acute respiratory symptoms, 14 (19.44%) were positive for HRSV. Phylogenetic analysis revealed that all HRSV-positive samples clustered in three genotypes of subgroup A: 12 strains (85/71%) in genotype GA2, 1 strain (7/1%) in genotype GA1, and 1 strain (7/1%) in genotype GA5. In this study we couldn’t identify any genotype of subgroup B. Conclusion: Our results revealed that multiple genotypes of subgroup A were co-circulated during 1386 in children less than 5 years of age in Iran. Also this study revealed that genotype GA2 was predominant genotype in isolates were obtained from several cities (Tehran, Isfahan, Karaj, Qazvin, Bandar Abbas, Shahreza), so we speculate that this genotype may be predominant during 1386 in Iran. This study supported that RT-PCR for second variable region of G protein is an effective method for further studies of HRSV genotype designation in Iran.

Keywords: Human respiratory syncytial virus, molecular epidemiology, children, Iran.

Abstract

درماني سرطان پستان دنبال شيمي به روسيتومگالوويس علت بهي نوتروپن و تب


گزارش موردي: درماني سرطان پستان دنبال شيمي به روسيتومگالوويس علت بهي نوتروپن و تب

*ژاد ن احمدي زهرا

سليماني عليرضا

خميني امام بيمارستان عفوني، هاي بيماري گروه

دانشگاه علوم پزشكي تهران كشاورز، بلوارانتهاي تهران، :نويسنده مسئول*

عفوني هاي بيماري گروه ،خميني امام بيمارستان 66581598: تلفن



دنبال هه در بيماران با زمينه نقص ايمني و بكي است كهاي پزش ي از اورژانسكتب و نوتروپني ي :زمينه و هدفهاي خون محيطي اهش تعداد نوتروفيلكنوتروپني به . افتد ننده سيستم ايمني اتفاق ميك مصرف داروهاي ضعيف

علل عمده تب در بيماران .شود اطالق مي500متر از كسمت با احتمال پيشرفت به1000متر از ك يا 500متر از ك بهويژه هرپس سيمپلكس و سيتومگالو ويروس از علل هها ب ويروس. هاي باكتريايي و قارچي هستند وپنيك عفونتنوتر

دنبال ه ساله مبتال به سرطان پستان كه ب40در اين مقاله خانم : معرفي بيمار .متر شايع تب و نوتروپني هستندكاگر : گيري نتيجه.گردد وس شده است معرفي ميدرماني دچار تب و نوتروپني ناشي از عفونت سيتومگالووير شيمي

چه تب و نوتروپني ناشي از عفونت سيتومگالوويروس خيلي شايع نيست اما تشخيص و درمان به موقع موربيديتي در بيماران در معرض خطر، در صورت CMVهاي تشخيصي انجام تستدليل همين هب. دهد اهش ميكو مورتاليتي را

.هايي از قبيل چشم و كبد، ضروري است شخص، يا درگيري ارگانبروز تب بدون علت م

.سرطان پستان سيتومگالوويروس، نوتروپني، تب،: ليديكلمات ك

هاي ي از اورژانسك ي(Fever and Neutropenia) تب و نوتروپني

در افراد ويژه هي و از علل بستري بيماران با زمينه نقص ايمني بكپزشتب در . باشد ننده سيستم ايمني ميك كننده داروهاي ضعيف دريافت

ك در يCº 3/38صورت درجه حرارت بيشتر از بيماران نوتروپنيك به ساعت ك در چند نوبت براي بيشتر از ي38نوبت و يا بيشتر از

هاي خون اهش تعداد نوتروفيلك نوتروپني به 1.شود تعريف ميسمت با احتمال پيشرفت به1000متر از ك يا 500 متر ازك محيطي به

علل عمده تب در بيماران نوتروپنيك 2.شود اطالق مي500متر از كخصوص هرپس هها ب ويروس. تريايي و قارچي هستندكهاي با عفونت

متر شايع ك نيز از علل (CMV) و سيتومگالو ويروس (HSV)سيمپلكس عفونت ناشي از 3.شوند عفونت در بيماران نوتروپنيك محسوب مي

سيتومگالو ويروس در افراد با زمينه ضعف سيستم ايمني تظاهرات باليني بسيار متنوعي از جمله رتينيت، پنوموني، انسفاليت و هپاتيت

هدف از معرفي . باشد دارد و با عوارض و مرگ و مير بااليي همراه ميالوويروس در ان وقوع عفونت ناشي از سيتومگكاين بيمار، يادآوري ام

.باشد درماني مي دنبال شيمي هبيماران با زمينه سرطان پستان و ب

انسر در كعلت تب و نوتروپني در بخش انستيتو ساله به40خانمي

بيمار مورد . مجتمع بيمارستاني امام خميني تهران بستري گرديد قبل از پذيرش تحت ه شش ماهكشناخته شده سرطان پستان بود

قرار گرفته و سپس راديوتراپي و ) المپكتومي(جراحي پستان چپ ده روز پس از چهارمين . درماني براي وي شروع شده بود شيمي

روز پس از شروع پنجدرماني، دچار تب و راش شده و جلسه شيميي در هنگام بستري كدر معاينات فيزي. ز بستري شدكتب در اين مر

، تعداد Cº 5/38رسيد، درجه حرارت دهاني نظر مي ل بهحا بيمار بي فشارخون بيمارو در دقيقه80، تعداد نبض در دقيقه26تنفس

راش پوستي برطرف شده بود و معاينه . بودمتر جيوه ميلي 80/140در طي بستري بيمار از تاري ديد نيز . ها نيز نرمال بود ساير قسمت

ان كب بودن شرايط عمومي بيمار امدليل نامناس ايت داشت اما بهكشهاي اهش نوتروفيلكبا توجه به . ي وجود نداشتكپزش معاينات چشم

- در بيمار، ضمن ارسال نمونه)=3Cells/mm210 PMN (محيطي خون، (CXR) شت و انجام گرافي قفسه صدريكهاي خون و ادرار براي

وي تجويز بيوتيكي با سفتازيديم و آميكاسين براي درمان تجربي آنتي

معرفي بيمارمقدمه


چكيده

و همكارانژاد ن احمدي زهرا


ساعت، داروهاي وي به ايمي 48دليل عدم قطع تب پس از به. شد- رار گرديد و اكوكاركشت خون تك. پنم و وانكومايسين تغيير يافت

م و لگن جز بزرگي كسونوگرافي ش. نرمال بود هكديوگرافي انجام شد پس از گذشت . يافته غيرطبيعي نداشت) mm55×143با اندازه (طحال

شت خون و ادرار بيمار منفي ك بيمار ادامه يافت و نتايج پنج روز تب به رژيم Bدليل ادامه تب و نوتروپني آمفوتريسين به. گزارش شد

. ميلي براي بيمار انجام شدكو اقدامات تشخيصي ت دارويي بيمار اضافهه شده يارا 1نتايج آزمايشات روتين و تشخيصي بيمار در جدول

با توجه به مثبت شدن .ار ادامه يافتعليرغم درمان تب بيم. استهاي خون محيطي ژن اختصاصي ويروس سيتومگال در لكوسيت آنتي

(CMV leukocyte Ag PP65>30/50000 WBC) درمان با گانسيكلووير پس از پنج روز . ها قطع گرديد تزريقي شروع و ساير آنتي بيوتيك

ارش درمان ضد ويروس، تب بيمار قطع شد، طي روزهاي بعد شممدت درمان به. هاي خون محيطي بيمار نيز افزايش يافت لكوسيت

هاي حاوي وسيتكه ميزان لك چهارده روز ادامه يافت و در حالي. اهش يافته بود درمان وي قطع شدك 50000/1ژن سيتومگال به آنتي

گيري در پي. اهش يافته بودكتاري ديد بيمار نيز به ميزان قابل توجهي CMVز ختم درمان بيمار بدون عالمت بود و آزمايش دو ماه بعد ا

leukocyte Ag PP65ي بيمار كمعاينات چشم پزش. منفي گزارش شد سال بعد بيمار مجدداً كي. نيز مويد التهاب خاموش در چشم بيمار بود

ي كاهش ديد چشم تحت معاينات چشم پزشكعلت تاري ديد و به و 10/1جعه ديد در حد چشم چپ بيمار در هنگام مرا. قرار گرفت

Polymeraseژني و هاي آنتي تست. بود10/2ديد چشم راست نيز

Chain Reaction (PCR)با . براي سيتومگالوويروس منفي بود تحت كپزش هاي ايمونولوژيك توسط چشم نشكتشخيص احتمالي وا

قرار ) آزاتيو پرين و سيكلوفسفاميد(درمان با داروهاي سيتو توكسيك م بيمار تخفيف يافت اما يي چند هفته اول شروع درمان، عالط. گرفت نمونه ويتره بيمار براي. دچار تشديد اختالالت بينايي گرديدمجدداً

PCR for CMVمدت دو هفته تحت مثبت گزارش گرديد و بيمار بهاز بازگشت براي جلوگيري. درمان تزريقي با گانسيكلووير قرار گرفت

آسيكلووير ويروس درمان پيشگيرانه با مجدد عفونت سيتومگالو بار در روز براي بيمار ادامه يافت گرم سه ميلي800ي با دوز كخورا

در. )دليل هزينه دارو تهيه وال گانسيكلووير براي بيمار مقدور نبود به( چشمطور كامل نابينا و مراجعه ديد چشم چپ بيمار بهآخرين نوبت

روسيتومگالوويس عفونت درمان از پس و قبلي شگاهيآزماي ها افتهي :1-جدول آزمايش مقدار

پس از درمان قبل از درمان

واحد

7700 340 هاي سفيد شمارش گلبول

l

4000 210 تعداد نوتروفيل در خون محيطي

l

9 8/6 هموگلوبين

gr/dl 57000 9000 پالكت

l

CMV Ab IgG تمثب مثبت

CMV Ab IgM منفي منفي

CMV Ag 5000/30 منفي

43 20 (ALT)آالنين آمينوترانسفراز

IU/L

123 20 (AST)آسپارتات آمينوترانسفراز

IU/L

80/1 80/1 رايت

80/1 80/1 كومبس رايت

منفي منفي دو مركاپتواتانول

& IgG)بادي اليزا بروسال آنتي

IgM)

منفي منفي

28 31 اوره

mg/dl

7/0 3/1 نين كراتي

mg/dl

فعـال متر داشت اما شواهدي به نفع التهـاب يكراست ديدي در حد

بررسي آزمايشگاهي عفونـت . ي گزارش نشد كدر معاينات چشم پزش . در چند نوبت منفي بود(CMV Ag)با سيتو مگالووويروس

-دي و خطرناك مصرف داروهاي سيتويكي از عوارض جانبي ج

هاي كننده سيستم ايمني كاهش شمارش گلبول توكسيك و ضعيفاين بيماران در معرض ابتالء . باشد ها مي ويژه نوتروفيل سفيد خون به

. گيرند طلب قرار مي هاي پاتوژن و فرصت به عفونت با ارگانيسما تب و ميكروارگانيسم مسئول عفونت در حدود يك سوم بيماران ب

بيمارستان 49 در يك مطالعه در 4.باشد نوتروپني قابل شناسايي مي% 62-76هاي گرم مثبت ، باكتري2000 تا 1995اياالت متحده از سال

3.دادند ها را تشكيل مي عفونت% 14-22هاي گرم منفي و باكتريويژه عفونت با كانديدا و آسپرژيلوس نيز در هاي قارچي به عفونتها از علل كمتر شايع عفونت ويروس. دهد وتروپنيك رخ ميبيماران ن

عفونت . هستندCMV و HSVها، شوند كه مهمترين آن محسوب ميشدن عفونت نهفته ايجاد با سيتومگالوويروس معموالً در اثر فعال

كننده سيستم ويژه در افرادي كه داروهاي ضعيف حالت به شود، اين مي

بحث

201

درماني سرطان پستان دنبال شيمي به روسيتومگالوويس علت بهي نوتروپن و تب


بيماران ننده پيوند و ك مله بيماران دريافتاز ج(نند ك ايمني دريافت مي- و يا مبتال به بيماري) درماني هستند ه تحت شيميكمبتال به بدخيمي

دوباره . شود هستند مشاهده ميHIV/AIDSهاي نقص ايمني مانند در بيماران بد حال اما بدون نقص ايمني بارز نيز CMVفعال شدن

و (CMV IgG)ژي مثبت در اين بيمار سرولو5.گزارش شده است. نفع فعال شدن عفونت نهفته است دريافت داروهاي ايمونوساپرسيو به

با مبتاليان، كعفونت اوليه از طريق تماس نزديدر اين بيماران اگرچه ن است رخ كهاي خوني آلوده و تماس جنسي نيز مم دريافت فرآورده

صورت تب، گلودرد و راش و دريافت بروز عفونت به6.دهدننده ك در اين بيمار مطرح) خوني شديد مكعلت به(هاي خوني فرآورده

علت ن است بهكبروز راش در اين بيمار مم. باشد عفونت اوليه مي CMVعفونت . هاي خوني نيز باشد نش دارويي ثانويه به فرآوردهكوا

هاي مختلف نيز ن است با درگيري ارگانكدر افراد با نقص ايمني مم ارگان بدون عاليم عمومي كگاهي عفونت تنها در يهمراه باشد و

- رتينيت، پنوموني، انسفاليت، هپاتيت، زخم در قسمت. ندك تظاهر ميهاي گلوتيت از جمله عفونت هاي مختلف دستگاه گوارش و اپي

اگرچه 7.گزارش شده در بيماران با يا بدون نقص ايمني هستنداين بيمار انجام نشد ي در نوبت اول بستري در كمعاينات چشم پزش

اما بهبود تاري ديد با درمان ضد ويروس و نتايج معاينات بعدي ننده همراهي رتينيت با عفونت سيستميك سيتومگالوويروس ك مطرحشده عفونت شناختهكرتينيت ناشي از سيتومگالوويروس ي. باشد مي

HIV/AIDSويژه مبتاليان به عفونت در بيماران با نقص ايمني شديد بهننده سيستم ايمني ك ننده داروهاي ضعيفك در بيماران دريافت8.است

در افراد با ايمني سالم رتينيت غير . نيز اين عارضه گزارش شده است- آگهي عفونت سيتومگالو پيش 9.شايع بوده اما گزارش شده است

عوارض و مرگ و ويروس در بيماران با زمينه نقص ايمني بد بوده ولكوپني، افزايش مطلق يا نسبي . از بيماران باال استمير در اين گروه

-، افزايش لنفوسيت)هاي منونوكلئر سلول% 50بيشتر از (ها لنفوسيت، آنمي خفيف تا متوسط و )ها لنفوسيت% 10بيشتر از (هاي آتيپيك به عفونت يانهاي آزمايشگاهي شايع در مبتال ها، يافته اهش پالكتك

CMVعرفي شده آنمي شديد در بيمار م10. هستند)mg/dl8/6Hb= ( بااي ن است ايجاد شده باشد از جمله بيماري زمينهكانيسم ممكچند م

سيتومگالوويروس استخوان در اثر عفونت وب مغزك، سر)پستان سرطان(هاي سفيد اهش قابل توجه گلبولك. درماني و عوارض داروهاي شيمي

اشي از عوارض داروهاي تواند ن ها نيز در بيمار مي تكو تعداد پال CMVتشخيص قطعي عفونت . باشدCMVدرماني و يا عفونت شيمي

ردن كدر افراد با نقص ايمني مشكل است و اغلب از طريق پيدا - وسيله شناسايي آنتي ارگان با يا بدون تاييد ويرمي بهكويروس در ي

PCR for CMV و يا (CMV Ag PP65)ژن اختصاصي ويروس در خون شت ادرار و كدر اين بيماران استفاده از سرولوژي و . پذير است انكام

ثر بيماران از قبل كندرت براي تشخيص مفيد است زيرا ا بزاق بهسرولوژي مثبت داشته و ويروس را از طريق ادرار و بزاق دفع

ژن و مقدار آنتي(Cut off Point)در مورد حد مثبت شدن . نندك ميدر . دود متفاوتي ارايه شده استويروس در مطالعات مختلف ح

CMVمنظور پيشگيري از عفونت با ه بهكننده پيوند ك بيماران دريافتي از دو روش مذكور ارزيابي كصورت هفتگي از نظر ويرمي با ي به در هر ده هزار گلبول سفيد تا كژن محدوده ي شوند، براي آنتي ميپي در ك 10000 تا 500 محدوده PCR در هر صد هزار و در مورد كي

ه در صورت ك از آنجا 11و12.ليتر سرم، گزارش شده است هر ميليويرمي، خطر بروز بيماري ناشي از سيتومگالوويروس و در نتيجه

صورت پره امپتيو يابد، درمان به آسيب ارگان پيوندي افزايش مي(Preemptive treatment)ها از تستك در صورت مثبت شدن هر ي

CMVموقع عفونت يا بيماري تشخيص و درمان به13.شود شروع مياهش مرگ و عوارض كطور قطع باعث در بيماران با نقص ايمني، به

عالوه بر درمان مرحله حاد بيماري با 14.شود ناشي از بيماري مينندگان پيوند مغز ك سيكلووير، برخي بيماران از جمله دريافت گان

ه براي مدت ك و بيماراني HIV/AIDSعفونت استخوان، بيماران با نند، نياز به درمان ك طوالني در آينده ايمونوساپرسيو دريافت مي

ه در حال ك(سيكلووير گانوال دليل هزينه زياد به15.نگهدارنده دارند) انتخابي در پروفيالكسي عفونت سيتومگالوويروس است حاضر درمان

ز، آسيكلووير كبرخي مراي در كو در دسترس نبودن داروي خورا در درمان نگهدارنده و نيز سيكلووير گانوال عنوان داروي جايگزين به

عنوان پروفيالكسي اوليه براي پيشگيري از بروز عفونت در مواردي بهCMV مانند بيماران ( در بيماران با خطر باالي پيدايش عفونت

استفاده ) نندك ه از دهنده سروپازيتيو ارگان دريافت ميكسرونگاتيو و وال سيكلووير گانشود اگرچه اثر بخشي آن بسيار كمتر از ميدليل كامل در اين بيمار در نوبت اول بستري به16. استسيكلووير گان

، درمان نگهدارنده CMVدرماني قبل از بروز بيماري شدن دوره شيمي

202

و همكارانژاد ن احمدي زهرا


ساير مطالعاتموارد مشابه گزارش شده از عفونت سيتومگالوويروس در : 2-جدول نام نويسنده اول آدرس مقاله توضيحات

گزارش چهار مورد عفونت سيتومگالوويروس در بيماران نوتروپنيك

Clin Microbiol Infect. 2003 Jul;9(7):640-4

Persson L

بيمار نوتروپنيككگلوتيت حاد ناشي از سيتومگالوويروس در ي مورد اپيكگزارش ي

Ann Aotol Rinol Laryngol. 2004; 113: 225- 228.

Sengor A

مشكل بوده در بسياري موارد با CMVدرمان رتينيت . تجويز نشد

. سكل همراه است و عود مجدد بعد از قطع درمان گزارش شده است عود 15.نيز وجود دارد سيكلووير رمان موفق با گانچند گزارش د هر

دريافت درمان ل عدمـدلي مار ممكن است بهـمجدد رتينيت بيدر بررسي موارد مشابه در . نگهدارنده و يا طبيعت بيماري باشد

عمل آمده اغلب گزارشات مربوط به بيماران هجستجوي به در سوئد انجام ك يا ولي در مطالعه14و17باشد ننده پيوند ميك دريافت

پنجدرماني دنبال شيمي ه بيمار با تب و نوتروپني ب20شده، از بين 18. شناسايي شده استCMVبيمار با فعال شدن عفونت نهفته

گزارش مورد، بروز عفونت سيتومگالوويروس كهمچنين در ي بيمار نوتروپنيك گزارش شده كگلوتيت حاد در ي صورت اپي به

از بيماران گزارش شده در ساير مطالعات عود كي اما در هيچ7.استدر . صورت رتينيت گزارش نشده است عفونت سيتومگالوويروس به

ه موارد مشابه گزارش شده است نشان داده شده كمطالعاتي 2جدول ه كته است كطور خالصه، وجود اين گزارشات مويد اين ن به. است

ه در بيماران دچار تب و ك نه تنها در افراد تحت پيوند بلCMVعفونت بيمار معرفي شده . شود درماني هم ديده مي دنبال شيمي هنوتروپني ب

مبتال به عفونت با سيتومگالوويروس بود كه دچار عود عفونت از آنجا كه تشخيص و درمان زودرس تاثير . صورت رتينيت گرديد به

قابل توجهي در كاهش ميزان مرگ و عوارض ناشي از اين عفونت در بيماران در معرض خطر، در CMVهاي تشخيصي رد، انجام تستدا

هايي از قبيل صورت بروز تب بدون علت مشخص، يا درگيري ارگانهمچنين غربالگري بيماران پر خطر با . چشم و كبد، ضروري استامپتيو در صورت تاييد ويرمي، راهكاري بررسي ويرمي و درمان پره

ماري در بيماران با زمينه بدخيمي كه منطقي براي كاهش خطر بروز بي .رسد نظر مي درماني هستند به تحت شيمي

1. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34(6):730-51.

2. Viscoli C, Varnier O, Machetti M. Infections in patients with febrile neutropenia: epidemiology, microbiology, and risk stratification. Clin Infect Dis 2005;40 Suppl 4:S240-5.

3. Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Current trends in the epidemiology of nosocomial bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms in hospitals in the United States. Clin Infect Dis 2003;36(9):1103-10.

4. Heininger A, Jahn G, Engel C, Notheisen T, Unertl K, Hamprecht K. Human cytomegalovirus infections in nonimmunosuppressed critically ill patients. Crit Care Med 2001;29(3):541-7.

5. Jordan MC, Rousseau WE, Noble GR, Steward JA, Chin TD. Association of cervical cytomegaloviruses with venereal disease. N Engl J Med 1973;288(18):932-4.

6. Cohen JI, Corey GR. Cytomegalovirus infection in the normal host. Medicine (Baltimore) 1985;64(2):100-14.

7. Sengör A, Willke A, Aydin O, Gündes S, Almaç A. Isolated necrotizing epiglottitis: report of a case in a neutropenic patient and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113(3 Pt 1):225-8.

8. Baglivo E, Leuenberger PM, Krause KH. Presumed bilateral cytomegalovirus-induced optic neuropathy in an immunocompetent person. A case report. J Neuroophthalmol 1996;16(1):14-7.

9. van den Berg AP, Klompmaker IJ, Haagsma EB, Scholten-Sampson A, Bijleveld CM, Schirm J, et al. Antigenemia in the diagnosis and monitoring of active cytomegalovirus infection after liver transplantation. J Infect Dis 1991;164(2):265-70.

10. Evans AS. Infectious mononucleosis and related syndromes. Am J Med Sci 1978;276(3):325-39.

11. Weinberg A, Hodges TN, Li S, Cai G, Zamora MR. Comparison of PCR, antigenemia assay, and rapid blood culture for detection and prevention of cytomegalovirus disease after lung transplantation. J Clin Microbiol 2000;38(2):768-72.

12. Gluckman E, Traineau R, Devergie A, Esperou-Bourdeau H, Hirsch I. Prevention and treatment of CMV infection after allogeneic bone marrow transplant. Ann Hematol 1992;64 Suppl:A158-61.

13. Crumpacker C. Ganciclovir. N Engl J Med 1996;335:721-9. 14. Song MK, Karavellas MP, MacDonald JC, Plummer DJ, Freeman

WR. Characterization of reactivation of cytomegalovirus retinitis in patients healed after treatment with highly active antiretroviral therapy. Retina 2000;20(2):151-5.

15. Meyers JD, Reed EC, Shepp DH, Thornquist M, Dandliker PS, Vicary CA, et al. Acyclovir for prevention of cytomegalovirus infection and disease after allogeneic marrow transplantation. N Engl J Med 1988;318(2):70-5.

16. Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinical features of cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol 2008;145(5):834-40.

17. Patel HD, Anderson JR, Duncombe AS, Carrington D, Murday A. Granulocyte colony-stimulating factor. A new application for cytomegalovirus-induced neutropenia in cardiac allograft recipients. Transplantation 1994;58(7):863-7.

18. Persson L, Dahl H, Linde A, Engervall P, Vikerfors T, Tidefelt U. Human cytomegalovirus, human herpesvirus-6 and human herpesvirus-7 in neutropenic patients with fever of unknown origin. Clin Microbiol Infect 2003;9(7):640-4.

Ahmadinejad Z. et al.

References

203



Fever and neutropenia due to cytomegalovirus infection in a breast cancer patient under chemotherapy: a case report

Zahra Ahmadinejad M.D.*

Ali reza Soleimani M.D.

Department of Infectious Diseases, Imam Khomeini Grand Hospital Complex Tehran University of Medical Sciences


Infectious Diseases, Imam Khomeini Hospital, Keshavarz Blvd., Tehran, Iran Tel: +98-21-66581598 email: [email protected]

Received: May 08, 2010 Accepted: May 23, 2010 Background: Fever in neutropenic patients is a medical emergency which may happen in patients undergoing chemotherapy. The definition of neutropenia varies from institution to institution but is usually defined as an absolute neutrophil count (ANC) < 500 cells/l or < 1,000 cells/l with a predicted nadir of < 500 cells/l. Bacterial and fungal infections are the most important in neutropenic patients. Viral infections with agents such as herpes simplex virus and cytomegalovirus are common but less than other pathogens. Case presentation: We report a patient with fever & neutropenia following cytomegalovirus infection during chemotherapy course for breast cancer. Conclusion: Although fever and neutropenia after cytomegalovirus infection is not very common but prompt diagnosis and treatment of this disease reduces the mortality and morbidity associated with cytomegalovirus. For this reason, screen testing for CMV infection in high risk patients including patients with cancer and preemptive therapy in patients with viremia, for prevention of CMV disease could be considered as a strategy for prevention of CMV infection.

Keywords: Fever, neutropenia, cytomegalovirus, breast cancer.

Abstract

در موشليپيدهاي سرم و كورتيزول، هورمون تيروييد وزن،تاثير امواج نشتي اجاق مايكروويو بر


نامه به سردبير

هاي منتقله در ارتباط حاملگي با تعداد جنين"مقاله با عنوان احتراماًي كي دانشگاه علوم پزشكده پزشكدر مجله دانش هك ("ARTهاي لكسي

به 132-136، 1388، ارديبهشت 2، شماره 67دوره دانشگاه تهراننظر بهبرانگيز است ولي ، بسيار جالب و تامل)چاپ رسيده است

شود نتايج ه باعث ميكاينجانبان مسائل ذيل در نظر گرفته نشده : ننمايدكمكاربرد به پژوهشگران كحاصله از لحاظ

يفيت ك در اين مطالعه تعداد جنين انتقالي بدون در نظر گرفتن -1يفيت كه مسلم است ك در صورتي. ها مورد بررسي قرار گرفته است آن

ن است كيجاد حاملگي دارد، بنابراين ممجنين ارتباط مستقيمي با ا . تعداد جنين انتقالينتايج شما دليل دخالت اين عامل باشد نه صرفاً

ه كتورهاي موثر مادري فقط سن آورده شده است ك در رابطه با فا-2لي همچون قطر جدار رحم و وجود يا ينظر اينجانبان الزم است مسا به

.انجام انتقال سخت، آورده شودو نيز عدم وجود فيبروم در هر سايزيداري در فراواني ه ارتباط معنيك در رابطه با سن، آورده شده است -3

ديده شده است 40 و زير 40هاي سني باالي حاملگي بين گروه)05/0p< ( هاي موجود در مقاله را به هر نحو ه ما دادهكاما وقتي

ن و ميزان حاملگي داري را بين س نتوانستيم رابطه معني،رديمكبررسي 2در اين راه هم از .بيابيم

و هم از رگرسيون لجستيك استفادهار روشن ك ةالزم است در اين مورد تست استفاده شده و نحو. گرديد

توان حاصل از اشتباه شود تا نتايج تاييد گردد وگرنه اين نتيجه را مي .محاسباتي دانست

ه ي و اراگردد تلقي نمي جنين به هيچ عنوان اخالقيپنج انتقال -4شور ما را از نظر ك جنين، پنجآماري مبني بر انتقال مساوي يا بيشتر از

ه در آمار كبرد و جالب اين است رعايت اصول اخالقي زير سوال مي. ل مربوطه به اين نوع انتقال بوده استكه شده بيشترين تعداد سييارا

توان در مورد تعداد نمينونيكه با مقاله كرسد نظر مي به هر حال، بهچند در متن به جنين فريز هر .جنين قابل انتقال تصميمي گرفت

ها با استفاده از لكليه سيكه كرسد نظر مي اي نشده است ولي به اشاره .اند بودهARTل ك در طي سيFreshجنين

رضا عماني ساماني ترك د-ليال عليزاده

هشگاه رويان تهران پژو-گروه اپيدميولوژي و سالمت باروري

1. Ertzeid G, Fedorcsak P, Abyholm T, Tanbo T. Elective single

embryo transfer in assisted reproduction. Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(23):3101-2.

2. Roberts SA, Fitzgerald CT, Brison DR. Modelling the impact of single embryo transfer in a national health service IVF programme. Hum Reprod 2009;24(1):122-31.

3. Fauque P, Léandri R, Merlet F, Juillard JC, Epelboin S, Guibert J, et al. Pregnancy outcome and live birth after IVF and ICSI according to embryo quality. J Assist Reprod Genet 2007;24(5):159-65.

4. Hourvitz A, Lerner-Geva L, Elizur SE, Baum M, Levron J, David B, et al. Role of embryo quality in predicting early pregnancy loss following assisted reproductive technology. Reprod Biomed Online 2006;13(4):504-9.

5. Richter KS, Bugge KR, Bromer JG, Levy MJ. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. Fertil Steril 2007;87(1):53-9

6. Zhang X, Chen CH, Confino E, Barnes R, Milad M, Kazer RR. Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2005;83(2):336-40.

7. McWilliams GD, Frattarelli JL. Changes in measured endometrial thickness predict in vitro fertilization success. Fertil Steril 2007;88(1):74-81.

پاسخ

ر از نظريات ارزشمند جنابعالي پاسخ كار محترم، ضمن تشكهم :شرح زير است هسواالت مطرح شده ب

طور جداگانه بررسي شده و نتايج حاصل از هها هم ب يفيت جنينك -1ر كالزم به ذ. ن در اين مقاله درج نشده استكاند لي آن هم لحاظ شده

هاي انتقال يافته يفيت جنينكعمل آمده تعداد و هه در آناليز بكاست .طور مستقل بر ميزان بروز حاملگي و چندقلويي موثر بودند ه بكي هرنگر انجام شده و وجود فيبروم و صورت گذشته هاين مطالعه ب -2

بر اساس آناليز انجام شده در اين . نشدندانتقال سخت در آن بررسي

Jelodar Gh. et al.

205-206، 1389 خرداد، 3 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشك دانشمجله

References



مطالعه ضخامت آندومتر ارتباط مستقل با ميزان بروز حاملگي و .چندقلويي نداشت

2با آزمون ،40 و40: رديمك دسته تقسيم دوسن را به -3طور ه ب

البته جدول چنين . بود بيشتر40متر از كداري حاملگي در سن يمعنها و جدول به ه دادهك نيامده و با توجه به آنبندي در مقاله دسته

ر مجدد آن هم كاند لذا از ذ ر شدهكهاي سني ذ همه گروهكيكتف . ه گرديديخودداري شد و تنها تفسير حاصل ارا

2در اين تحليل آزمون ار رفته و رگرسيون فقط براي تحليل چند ك ه ب

برده ) 3جدول (ه قلويي بر مبناي تعداد جنين انتقال يافتكقلويي و تاطالعات مورد استفاده در اين مقاله مربوط به زماني است .شده است

ز محل مطالعه محدوديتي در تعداد جنين منتقله اعمال كه در مرك

هاي مهم اين مطالعه بررسي علمي اين انگيزه ي ازك يصوالًا. شد نميز كمرادر بسياري از حال حاضر ه درك همچنين با آن .رد بودكنوع عمل

يفيت خوب كثر دو جنين با ك يا حداكدنيا از روش انتقال فقط يجمله علل مختلف من هز بكان در برخي مراكماكن كشود لي استفاده مي

هاي عدم مجهز بودن به سيستم فريز جنين محدوديتي در تعداد جنينشود و شايد مقاله فعلي بتواند موجب تغيير رويه منتقله اعمال نمي

ايد اطالعات مورد استفاده ه اشاره فرمودهكطور همانضمناً .شود .هاي با انتقال جنين تازه است لكمربوط به سي

وند سهراب فرناز وليعصر باروري بهداشت، تحقيقات مركز ناباروري،، مامايي و زنان گروه

1. Terriou P, Sapin C, Giorgetti C, Hans E, Spach JL, Roulier R. Embryo score is a better predictor of pregnancy than the number of transferred embryos or female age. Fertil Steril2001; 75: 525-31.

2. Nygren KG. Single embryo transfer: the role of natural cycle/minimal stimulation IVF in the future. Reprod Biomed Online 2007; 14: 626-7.

3. De Sutter P. Single embryo transfer (set) not only leads to a reduction in twinning rates. Verh K Acad Geneeskd Belg 2006; 68: 319-27

4. Jain T., Missmer SA, Hornstein MD. Trends in Embryo-Transfer Practice and in Outcomes of the Use of Assisted Reproductive Technology in the United States .New England Journal of Medicine 2004;350:1639-1645.

Jelodar Gh. et al.

References


experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below. 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 64, Number 8, November 2006

1389خرداد،3 ، شماره68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Contents

The effects of radiation leakage of microwave oven on body weight, cortisol, thyroid hormones and lipid profile in immature mice..........................................................................................................................141

Jelodar Gh, Beyzaee M.

The design of a “specific- IgE ELISA assay kit” for major cow’s milk allergens........................................147 Kardar Gh.A, Pourpak Z.

An optimized mixture of kiwifruit actinidin and trypsin for isolation and culture of endothelial cells from rat aorta..........................................................................................................................................153 Hesari M, Mansouri K, Mostafaie A, Bidmeshkipour A.

Radiosurgery for skull base meningiomas: a study on 230 cases in Iranian Gamma Knife Center...........162

Bitaraf M.A, Azar M, Miri S.M, Sheikhrezai A, Alikhani M, Allahverdi M, Sharif Tabrizi A, Tayebi Meybodi A.

Repair of inguinal hernia: a comparison between extraperitoneal laparoscopy and Lichtenstein open surgery.....................................................................................................................................................168 Tavassoli A, Ghamari M.J, Esmaily H.

Induction of labor in term pregnancy: Sublingual versus vaginal misoprostol.........................................175 Beigi A, Kazemipour S.M, Tabarestani H.

The relationship between cardiovascular risk factors and the site and the extent of coronary artery stenosis according to angiographic findings..............................................................................................182 Zand Parsa A.F, Ziai H, Fallahi B.

Pulmonary Hydatid cyst: analysis of 1024 cases........................................................................................188

Bagheri R, Haghi S.Z, Amini M, Fattahi A.S.

Molecular epidemiology of human respiratory syncytial virus in Iranian children less than 5 years in 2007: a study on 72 cases.......................................................................................................................194 Faghihloo E, Rezaie F, Salimi V, Naseri M, Mamishi S, Mahmoodi M, Mokhtari-Azad T.

Fever and neutropenia due to cytomegalovirus infection in a breast cancer patient under chemotherapy: a case report.................................................................................................................................................200 Ahmadinejad Z, Soleimani A.R.

Tehran University Medical Journal; Vol. 64, No. 8, Nov 2006: 14-21


Volume 64 Number. 1 April 2007


Volume 68 Number 3 June 2010

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), Chemical Abstract Service (CAS), CAB Abstracts (CABI), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 68 Number 3 June 2010

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

Documents

Tehran University Medical Journal (TUMJ)