Telogorejo

8/15/2019 Telogorejo

1/35

PENGALAMAN PRAKTIS

RS TELOGOREJO DALAMMEMBANGUN KESELAMATAN PASIENMELALUI SISTEM PELAPORAN

INSIDEN

By: Musa’adah,MSN


2/35

Latar belakang

• Program patient safety dimulai WHO th 2004• PERS ! membentuk "omite "eseamatan RS ! # $uni

200%

• &epkes R ! menerbitkan 'uku Panduan (asional ttg"eselamatan Pasien RS th 200)

• RS *elogore+o! membentuk ""PRS 200), dgn a-uan

program sesuai dgn &epkes• .., *entang RS th 200/ "eselamatan pasien a+ibdilaksanakan RS


3/35

*u+uan

#1 *erlaksananya sistem pelaporan dan pen-atataninsiden keselamatan pasien di RS

21 engetahui penyebab insiden keselamatan

pasien sampai pada akar masalah131 Sebagai pembela+aran untuk perbaikan asuhan

pasien agar dapat men-egah ke+adian yang samadikemudian hari


4/35

1. Bangun kesadaran akan nilai KP2. Pimpin dan dukung staf anda3. Integrasikan aktivitas risiko4. Kembangkan sistem pelaporan5. Libatkan dan berkomunikasi dengan

pasien

6. Bela ar dabn berbagi pengalamantentang KP!. "ega# $edera melalui implementasi

sistem KP%

&'(') L*+,K*) - +'('K / L*-*&*+ P*/I + 0'-*) /*KI&

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

""P5RS6

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,hal 2 !"", De#Kes RI, 2$$


5/35

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden,langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien- keluarga

Kebijakan : peran & akuntabilitas individual padainsidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

akukan asesmen dengan menggunakan survei

penilaian K!.

1.

P r i n s i p p e n t i n g 1

B u d a a / a f e t b e r a

r t i / t a f s e l a l u

s a d a r t e r # a d

a p

# a l 2 K & 3 p o t e

n s i a l4 d a n / t a f b e s e r t a

0 / s e l a l u

m a m p u m e n

g a k u i k e s a l a #

a n4 b e l a a r d a r i p a d a

n a 4

5 b e r t i n d a k

u n t u k m e m p

e r b a i k i


6/35

PIMPIN DAN DUKUNG STAF "angunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang K! .

#nggota $ireksi ada yg bertanggung ja%ab atas K!$i bagian ada orang yg dapat menjadi 'penggerak'()hampion* K!

!rioritaskan K! dalam agenda rapat $ireksi + anajemenasukkan K! dalam semua program latihan staf

2.


P e l a k s a n a a n

K P 6 0 / b u t u # m o t i v

a s i 5 k o m i t m

e n

3 i r e k s i4 P i m p

i n a n K l i n i s 5

- a n a e r i a l d a r i s e l u r u #

a a r a n p e l a

a n a n4 d a n t a

m p a k n a t a

d i l a p a n g a n


7/35

7

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertalakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

truktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men)akup K!Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko

unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmenrisiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

3.

P r i n s i p p e n t i n

g 1

- a n a e m e n 0

i s i k o t e r i n t e g r a s i b e r a r

t i

p e l a a r a n d a r

i s u a t u a r e a r

i s i k o d a p a t

s e g e r a d i s e b a r k a

n k e a r e a r i s i k

o a n g l a i n


8/35

8

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

P astikan staf dgn mudah dapat melaporkan engkapi ren)ana implementasi sistem pelaporan insiden,

ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke K!!/ -!0/ 1.

4.


g 1

• / t a f p e n t i n g m

e m a # a m i * P*

i n s i d e n K P g # a

r u s

d i l a p o r k a n 7 s e m u

a i n s i d e n g

m e n e b a b k a n

8

d a p a t m e n e b a b k a n

$ e d e r a 4 t i d a

k # a n a g

s e n t i n e l 94 d a n

B* , * I - * + * $ a r

a m e l a p o r k a n

n a

• 0 / s e l e k t i f m e

l a p o r k a n i n s i d

e n p e n t i n g k e

K K P 0 /


9/35

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

PASIEN "embangkan -ara5-ara komunikasi yg terbuka dgn

pasien1

Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluargaPasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insidenDukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agarselalu terbuka kepada pasien & kel.(dlm seluruh proses asuhan

pasien)

5.


g 1

• B a n a k p a s i e

n s d # : a # l i ; t e

n t a n g k o n d i s i n a 4

s # g d p t

m e m b a n t u i d

e n t i < k a s i r i s i

k o 5 m e r e n $ a

n a k a n s o l u s i t e r #

a d a p

m a s a l a # K

P4 5 p a s i e n i n

g i n t e r l i b a t s b

g m i t r a d l m p r o s e s

a s u # a n . • / t a f p e

r l u m e l i b a t k a n p a

s i e n d l m p r o s

e s 3 84 & #84 d

i s k u s i

r i s i k o4 m o n i t o

r i n g4 s e g e r a d i s k u s i k a

n K & 3 d g n e m

p a t i.

• ) a l 2 i n i m e m

b a n t u p a s i e n

a k a n l e b i # b a i k d l m

m e n e r i m a

K & 3


10/35

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP &orong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk

bela+ar bagaimana 9 mengapa ke+adian itu timbul1

Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasisebabKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah !oot"ause Anal#sis$!"A% atau ailure Modes & 'ffects Anal#sis

M'A% atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &

minimum ( ) per tahun utk proses risiko tinggi.

6.


B i l a I n s i d e n t e

r a d i4 i s u p e n t i n g b

u k a n l a # : / I* P

*

a n g s a l a # ; t

e t a p i : - + , * P* # a l i t

u t e r a d i ; .

B e l a a r s e $ a r a

s i s t e m a t i k 1

t i p e i n s i d e n g p e

r l u

d i l a p o r4 i n f o r m a s

i a p a 5 k a p a n

d i p e r l u k a n4

b a g a i m a n a m e n g a n

a l i s i s d s b


11/35

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASISISTEM KP

:unakan informasi yang ada tentang ke+adian ; masalah untukmelakukan perubahan pada sistem pelayanan1

*entukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen

risiko, kajian insiden, audit serta analisisSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, pen#esuaian pelatihanstaf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen #g menjamin KP.Asesmen risiko untuk setiap perubahan

Sosialisasikan solusi #g dikembangkan oleh KKP!S + P'!S

7.


g 1

• 3 a r i s o l u s i4 b u a t

s i s t e m b a r u s

e # i n g g a s t a f

m u d a #

m e l a k s a n a k a n a s u # a

n a n g l e b i # b

a i k 5 l e b i # a

m a n

• P a s t i k a n s i s t e

m b a r u t e r m a s u k

a s e s m e n r i s i k

o4 d i e v a l u a s i

t e r u s m e n e r u s

d l m a n g k a p

a n a n g4 t e r m a s u k b e

l a a r t e r u s

m e n e r u s 7 : s u

s t a i n e d l e a r n i

n g ; 9


12/35

$E( S (S &E(S


13/35

$E( S (S &E(S


14/35

$E( S (S &E(S


15/35

#%

"*& ; =d>erse E>ent

"(? ; (ear issPasien

tidak -edera

Pasien-edera

edi-al Error

Proses of ?are(on Error6

• "esalahan dlm proses• &pt di-egah• Pelaks Plan a-tion tdk komplit• Pakai Plan a-tion yg salah• "rn berbuat ! -ommission• "rn tdk berbuat! omission

"e+adian *idak &iharapkan CSuatu ke+adian yg mengakibatkan-edera yg tdk diharapkan pada pasienkarena suatu tindakan A-ommissionB6atau krn tdk bertindak AomissionB6,

"e+adian (yaris ?edera C#1 &pt obat A-1i1B, tdk timbul -han-e621 Plan, diket, dibatalkan pre>ention631 &pt obat A-1i1B, diket, beri anti5nya

mitigation6

U# (e-e#, /!e*

P(e-e#, /!e*


16/35


17/35


18/35


19/35


20/35

20

Kendala Dalam Implemetasi Keselamatan Pasien

1. "ommuni$ation problems Inade=uateinformation sistem #andover lisan8tertulis

2. )uman problems perilaku / - tdk sesuai/P> kurang pa#am8pengeta#uan3. Patient related issues Identi


21/35

iagnosti$• Kesala#an atau keterlambatan iagnosis• &idak bertindak segera atas #asil monitoringatau #asil tes

&reatment• Kesala#an pada Prosedur atau &es• Kesala#an pada pelaksanaan &erapi• Kesala#an metode pengunaan suatu obat• Keterlambatan dlm pengobatan 8 merespon t#d#asil tes g abnormal

Preventive•

-onitoring atau follo@ up g tidak adekuat pd suatupengobatan8asu#an pasien

>t#er• ,agal melakukan komunikasi• Kegagalan *lat• Kegagalan sistem lain

Kes ! " # 0 # !%# se(%#


22/35

JCI STANDARD

AKREDITASI NASIONAL 2012


23/35

) S=S=R=( "ESEL= =*=(P=S E( & RS

*ingkatkan "omunikasi yg efektif

*ingkatkan keamanan obat yg perludi aspadai

Pastikan tepat lokasi, prosedur 9 pasien"urangi risiko infeksi

"urangi risiko pasien +atuh

dentifikasi pasien dgn tepat


24/35

.


25/35

ACUANPro ram !er"a KPRS


26/35

KEGIATAN PATIENT SAFETYNo KEGIATAN AKTU

! P"#$ahasa% I%s&d"% R"'o() T&a' ha(& S"%&%

* Sos&a+&sas& Aud&) IPSG Ru)&% s")&a' $u+a% -$u+a%

. R/A 0 FMEA S"sua& KTD

1 P"+a)&ha% u%)u2 2a(ya3a% +a#a To'&2 - Goa+s IPSG

4 P"+a)&ha% u%)u2 2a(ya3a% $a(u IPSG da% K.

- P"#$ahasa% 2asus su+&) Jadua+ ss 2"5ad&a%

6 P"()"#ua% T KPRS EV '"+a2sa%aa% KPRS

7 Ass"s#"%) 6 +a%82ah K"s"+a#a)a% 'as&"% O+"h T KPRS

9 Ro%d" K"s"+a#a)a% 'as&"% O+"h T KPRS

! P"%&+a&a% Po5o2 'a)&"%) sa;")y O+"h T '"%&+a&

!! P"#$"(&a% ("3a(d < 2"sada(a% #"+a'o( 'o5o2 sa;")y =UT RI

KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN


27/35

KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN


28/35

KEGIATAN BERKAITAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN


29/35

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI DOKTER PADA KAMPANYE HAND HYGIENE 12.12.12MARI BERSAMA MEMBUDAYAKAN KEBERSIHAN TANGAN


30/35

2 identi#i!asi pasien$%pasien men&e'(t!annama ) tan al la*ir+,alidasi d elan pasien-


31/35

k d #lik ( #*


32/35

ook #like ( #* ound #like ( #*

-ultivitamin*ntidepresan


33/35


34/35

2 identi


35/35

Documents

Telogorejo