Tema 1. Alergología, concepto y definiciones ... · Tipo III Complejos inmunes. Tipo IV Mediadas por células ... Reacción de hipersensibilidad tipo II. ... Reacción de hipersensibilidad

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AlergologíA, concepto y definiciones. HipersensibilidAd. Alérgenos

ALERGOLOGÍA.Se define alergia como aquella situación en la que se ve al-

terada la capacidad reactiva del organismo, el cual responde de una forma exagerada frente a una sustancia o alérgeno a la que normalmente los demás individuos no reaccionan. Es en 1906 cuando Von Pirket, basándose en la clínica y la experimentación, crea la palabra alergia (allosergon, reacción diferente) para definir aquella situación del organismo o individuo en la cual la capaci-dad de reacción del mismo se encuentra modificada y da lugar a una reacción patológica a sustancias que para cualquier otro individuo resultarían inocuas. Las enfermedades alérgicas pueden afectar a la piel, al aparato respiratorio, al tracto intestinal y al sis-tema cardiovascular y, por ello, pueden causar una gran variedad de signos y síntomas. Entre las enfermedades alérgicas se pueden incluir: Rinitis, conjuntivitis, asma bronquial, dermatitis atópica y de contacto, urticaria y angioedema, alergia alimentaria, a medi-camentos, al látex, a picadura de insectos y anafilaxia. A continua-ción se pasa a definir brevemente estas enfermedades alérgicas, que se desarrollarán más detenidamente en otros capítulos.

Rinitis alérgica.La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal que cursa con

obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal. La rinitis alérgica normalmente empieza en la infancia, y su pico de pre-valencia se produce entre la segunda y tercera década de la vida.

Tema 1. Alergología, concepto y definiciones. Hipersensibilidad. Alérgenos.Ana Mª Pérez Montero, Itziar Sánchez Marcen y Mª Jesús Trujillo Trujillo.

Manual de alergología para atención priMaria

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Conjutivitis alérgica.La conjuntivitis es un proceso inflamatorio, bilateral, recidi-

vante y crónico que se manifiesta por prurito intenso, lagrimeo, edema y congestión de la conjuntiva.

Asma bronquial.El asma es una alteración inflamatoria crónica de las vías aé-

reas que produce síntomas debido a la obstrucción bronquial va-riable y reversible y que cursa con un aumento de la respuesta de la vía aérea frente a una gran variedad de estímulos. Los síntomas más frecuentes son: Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica.

Dermatitis atópica.Se define como una afección crónica o recidivante de la piel

caracterizada por prurito, piel seca y excoriación. Afecta habi-tualmente a los pliegues de los codos y rodillas, manifestándose en pacientes con una historia personal o familiar de enfermeda-des atópicas.

Dermatitis de contacto.Esta dermatitis es una alteración de la piel causada por la ex-

posición a alérgenos o irritantes, que producen inflamación de la piel y prurito, normalmente limitados a la zona de exposición. Las lesiones se caracterizan por eritema, edema y vesiculación.

Urticaria y angioedema.La urticaria es una enfermedad caracterizada por la aparición

de maculopápulas o habones que habitualmente son prurigi-nosos y que tienen una evolución fugaz en pocas horas. El an-gioedema es un proceso equivalente a la urticaria pero localizado en el tejido celular subcutáneo.

Alergia alimentaria.Se debe a una reacción inmunológica a una proteína alimen-

taria específica. Las alergias alimentarias pueden afectar varios y diferentes sistemas, siendo los más comúnmente afectados, el tracto gastrointestinal y la piel.

Alergia a medicamentos.Se define la reacción adversa a un medicamento, como aquel

efecto perjudicial o no deseado que aparece a dosis utilizadas para la profilaxis, diagnóstico o terapéutica. Los medicamentos

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más frecuentemente implicados son: Antibióticos y antiinflama-torios no esteroideos.

Alergia al látex.La alergia al látex es una reacción ante la proteína del látex

natural (alergia inmediata) o ante los aditivos químicos que se asocian al látex en la fabricación del caucho (alergia retardada).

Alergia a picadura de insectos.La mayoría de las alergias asociadas a las picaduras de insec-

tos estáncausadas por animales del orden de los himenópteros, entre los que se incluyen abejas, avispas, avispones y hormigas rojas. Las reacciones adversas a las picaduras de insectos pueden presentarse como reacciones tóxicas, reacciones locales impor-tantes, urticaria y anafilaxia.

Anafilaxia.Se define anafilaxia como una reacción repentina, media-

da inmunológicamente, frente a una sustancia extraña que pro-duce una reacción potencialmente grave. Las manifestaciones clínicas afectan típicamente al sistema cardiovascular, tracto respiratorio, sistema gastrointestinal, piel y sistema nervioso central.

HIPERSENSIBILIDAD.Es el término utilizado para describir una reacción clínica ad-

versa frente a una sustancia extraña causada por un mecanismo inmunológico. Gell y Combs originalmente propusieron algunos mecanismos diferentes responsables de la hipersensibilidad in-munológica, por otro lado Shearer y Huston modificaron el siste-ma de clasificación (tabla 1).

TIPOS DE REACCIONES

Tipo I Mediada por mastocitos:Dependientes de Ig E (anafilácticas). Independientes de Ig E (anafilactoides).

Tipo II Mediadas por anticuerpos (no Ig E).Tipo III Complejos inmunes.Tipo IV Mediadas por células

Tabla 1. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad.


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Reacción de hipersensibilidad tipo I.El anticuerpo se fija a la superficie de células especiales:

Mastocitos de los tejidos y basófilos de la sangre. El antígeno reacciona con el anticuerpo fijado a la célula diana. La combina-ción antígenoanticuerpo sobre la membrana celular desencadena la liberación por parte de las células diana, mastocitos y basó-filos de potentes mediadores. Estos mediadores dan lugar a los fenómenos alérgicos que aparecen inmediatamente después del contacto antígenoanticuerpo. Las alergias respiratorias comunes, alimentarias, por picaduras de insectos y algunas reacciones a fármacos están mediadas por los mastocitos.

Foto 1: Mastocito al microsco-pio óptico

Foto 2: Mastocito al microscopio electró-nico

Foto 3: Eosinófilo al microsco-pio óptico

Foto 4: Eosinófilo al microscopio electrónico

Reacción de hipersensibilidad tipo II.Aparecen cuando los anticuerpos (distintos de la Ig E) se unen

a la superficie de las células, o los tejidos extracelulares, lo que conducen a la activación del complemento y de las células fago-cíticas.

Reacción de hipersensibilidad tipo III.Se produce cuando los anticuerpos se unen a los antígenos

circulantes y forman complejos inmunes, que son a su vez po-tentes activadores del complemento. Este tipo de reacción fue

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descubierto por Clemens Von Piquet, quién observó que los pa-cientes que recibían suero de caballo como tratamiento frente a la difteria desarrollaban erupciones cutáneas, artritis y fiebre.

Reacción de hipersensibilidad tipo IV.Son mediadas por linfocitos T o células NK. Requieren de una

fase de sensibilización, durante la cual el antígeno es procesado mediante las células presentadoras del antígeno que activan a las células T CD4+. Durante las 48 horas posteriores a la exposición, tanto las células T específicas de antígeno, como las no especí-ficas de antígeno, migran al área de exposición. Las citocinas secretadas por las células T activadas reclutan células mononu-cleares adicionales hacia el área, y potencian las funciones infla-matorias de las células en el tejido afectado. Algunos ejemplos incluyen erupciones cutáneas que ocurren 12 días después del contacto con hiedra venenosa, níquel u otras sustancias sensibili-zantes en individuos susceptibles.

Estos diferentes tipos de reacciones no son mútuamente ex-cluyentes, y un alérgeno puede producir más de un tipo de reac-ción incluso en un mismo individuo.

ALÉRGENO.Los alérgenos son sustancias que provocan una sensibiliza-

ción seguida de la inducción de síntomas clínicos de alergia en una nueva exposición. La mayoría de los alérgenos son proteínas de tamaño medio que se unen a moléculas de Ig E específica presentes en la superficie de los mastocitos y de los basófilos, desencadenando una cascada de mediadores de la inflamación. Sustancias de bajo peso molecular (haptenos), como los meta-bolitos de la penicilina, son demasiado pequeños en sí mismo como para poder establecer enlaces con la Ig E, pero pueden ser-vir como alérgenos después de unirse a proteínas transportadoras como la albúmina.

Los alérgenos provienen de una gran variedad de fuentes, y la exposición puede ocurrir por inhalación o contacto (póle-nes, hongos, artrópodos, proteínas animales, látex), ingestión (alimentos y medicamentos) o inyección (veneno de insectos y medicamentos). También hay que tener presentes los alérgenos ocupacionales. Los alérgenos respiratorios pueden clasificarse como perennes o estacionales, dependiendo de los patrones de exposición. Entre los alérgenos perennes más comunes pueden


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incluirse: Proteínas de los ácaros del polvo doméstico, animales de compañía y mohos en lugares cerrados. Entre los alérgenos estacionales se encuentran: Polen de los árboles, gramíneas y malezas.

Los alimentos, medicamentos, venenos de insectos y látex, se describen en capítulos posteriores. A continuación se pasa a describir los alérgenos más frecuentemente implicados en los procesos alérgicos:.

A. Pólenes.La mayoría de los pólenes con importancia antigénica son

transportados por el aire y proceden de plantas con flores no olo-rosas. Para que los pólenes tengan importancia clínica, han de reunir tres características:.

1.Tamaño del grano de polen. Para que los granos de polen puedan ser alergénicos, deben tener un tamaño suficiente para depositarse en las vías aéreas.

2.Concentración de polen en el aire respirado. Ha de encontrarse en cantidades significativas en el área en cuestión. Se considera que debe haber más de 40 granos/m3de aire de un cierto polen para que sea alergé-nico.

3.Que sea alergénico. Que esté dotado de capacidad para in-ducir en el individuo una respuesta específica, mediada por anticuerpos Ig E.Los principales pólenes alergénicos en España son: a) Familia de las Cupresáceas (Cryptomeria japónica, Cu-pressus, Juniperus, Thuja, Taxus). El período de polinización se prolonga de octubre a abril, siendo máximo en febrero-marzo (foto 5). Las mayores concentraciones de pólenes se obtienen en las grandes ciudades como Madrid o Barcelona.b) Familia de las Betuláceas (Betula, Alnus, Corylus). El po-len de Betula (Abedul) suele ser el más alergénico (foto 6).En España solo se obtienen concentraciones apreciables de Betula en el norte de la península polinizando de finales de marzo a finales de abril. Los pacientes alérgicos a estos póle-nes con frecuencia tienen un síndrome de alergia oral al comer ciertas frutas y vegetales (manzanas, peras, zanahorias, etc.).c) Familia de las Oleáceas (Olea, Fraxinus, Ligustrum). El Fraxinus (Fresno) poliniza en febreromarzo, la Olea (Oli-vo) en abriljunio y el Ligustrum en julio. Existe una impor-tante reactividad cruzada entre ellos. La Olea es un árbol

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característico de la Europa mediterránea, siendo su distribu-ción en España muy extensa y predominando en la zona su-deste de la península. Constituye el segundo polen en impor-tancia, tras las gramíneas en el área de Madrid (foto 7).d) Familia de las Gramíneas. Sus pólenes son los que oca-sionan mayor número de polinosis en el mundo. En nuestro país el mes que se recolecta mayor cantidad de pólenes de gramíneas es en mayo, pero la polinización puede prolongar-se hasta el verano.Las gramíneas se dividen en:.

Cultivadas: Cereales como trigo, cebada, centeno, avena, etc. No cultivadas: Lolium, Phleum, Dactylis, etc. (Foto 8).

Hay una gran reactividad cruzada entre ellas y solo existen dos géneros que parecen tener una identidad propia que son el Cynodon y Phagmites.e) Familia de las Urticáceas (Ortiga). En España, y sobre todo en el área mediterránea, la que tiene más relevancia es la Parietaria judaica. Presentan una polinización muy amplia que va de marzo a octubre, alcanzando unas concentraciones más elevadas en primavera.f) Familia de las ChenopodáceasAmarantáceas. En su ma-yoría se trata de plantas muy resistentes a la sequía. Su flo-ración se extiende a lo largo de casi todo el año, aunque las mayores concentraciones atmosféricas se observan durante el verano. En la familia Amarantácea es el amanto el más importante productor de polinosis. La familia Chenopodácea (foto 9), tiene dos subfamilias principales: Chenopodácea y Salsolácea.g) Familia de las Plantagináceas. El plantago predomina en el centro y norte de España presentando una polinización en los meses de primavera y verano.h) Familia de las Platanáceas. El plátano tiene una poliniza-ción corta, en los meses de marzoabril, pero intensa, alcan-zando unos picos muy elevados en diferentes ciudades, donde se utiliza como árbol de ornamentación (foto 10).i)Familia de las Compuestas. En Europa, la compuesta cau-sante de patología alérgica es la artemisia que poliniza en los meses de verano y otoño. La ambrosia resulta sensibilizante en muchas regiones de América.

Foto 5. Cupressus arizónica.

Foto 6. Betula.

Foto 7. Olea Europea.

Foto 8. Dactylis glomerata.


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B. Ácaros.Pertenecen al grupo zoológico de los artrópodos quelicera-

dos y, dentro del grupo quelicerado, al subgrupo de arácnidos (tabla 2). Son animales microscópicos de pequeño tamaño y miden menos de 1 mm. Estos microorganismos son huéspedes habituales en las casas y se alimentan de residuos cutáneos pro-cedentes de los seres humanos y de los animales domésticos. El contenido alergénico se halla principalmente en las partículas fe-cales. El alérgeno se encuentra en cantidades más importantes en colchones, almohadas, edredones, moquetas y alfombras. Los ácaros domésticos proliferan en zonas cálidas y húmedas, por ello son más típicos de zonas mediterráneas. La mayoría de los ácaros que se encuentran en el polvo doméstico pertenecen a la familia Pyroglyphidae y, dentro de ella, al género Dermatopha-goides (fotos 11, 12 y 13). Los ácaros de la familia Acaridae y Glycifagos han sido referidos tradicionalmente como ácaros de almacenamiento, aunque también se encuentran en casas espe-cialmente húmedas (foto 14).

Foto 9: Chenopodium sp. Foto 10: Platanus híbrida

Foto 11. Dermatophagoides farinae (hembra). Foto 12: Huevos del D. pte-ronyssinus.

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Los ácaros de la familia Acaridae y Glycifagos han sido referidos tradicio-nalmente como ácaros de almacena-miento, aunque también se encuentran en casas especialmente húmedas (foto 14).

Clasificación de los ácaros del polvo Arácnidos Arañas.

Escorpiones. Ácaros: Garrapatas. Ácaros Pyroglifidos: Dermatophagoides pteronyssinus. Dermatophagoides farinae. Dermatophagoides microcceras. Euroglyfus maynel. Glycifagos: Glycyfphagus domesticus. Lepydoglyphus destructor. Blomia tropicalis. Acaridae: Acarus siro. Tyrophagus putrescentiae.

Tabla 2. Clasificación del subgrupo de ácaros: Arácnidos.C. Hongos.Son microorganismos eucariotas, que se caracterizan por po-

seer paredes celulares rígidas y carecer de clorofila. Se encuentran

Figura 1. Estructura morfológica de un áca-ro macho en vista ventral. Partes del 3 erpar de patas: 1: Coxa 2: Trocánter 3: Fémur 4: Genu 5: Tibia 6: Tarso7: Pretarso

Foto 13: D. pteronysinus. Foto 14. Tyrophagus putrescentiae.


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universalmente distribuidos en la naturaleza y se desarrollan so-bre plantas, animales, alimentos, etc. En las viviendas pueden hallarse en la cocina, baños, aires acondicionados y materiales de construcción (tabla 3). Suelen ser neumoalérgenos perennes. Pueden sobrevivir en ambientes muy diferentes, casi siempre con grados de humedad elevada, pero a temperaturas muy variables. Las especies potencialmente alergénicas que destacan en nues-tro medio ambiental son: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, Rhizopus y Mucor.

Clasificación de los hongos Hongos atmosféricos Alternaria, Cladosporium, Aspergillus,

Penicillium, Ustilago, Botrytis, Helminthosporium, Stemphillium, Chaetomium.

Hongos de suciedad Neurosporas, Pullularia, Chaetomium, Fusarium, Dermatophitos hum.

Hongos domésticos Mucor, Rhizopus, Botrytis, Stemphi-llium, Alternaria, Penicillium, Clados-porium, Rhadotorula, Aspergillus.

Hongos rurales Hellminthosporium.

Tabla 3. Tipos de hongos.La Alternaria es el hongo de ambiente responsable del mayor

número de sensibilizaciones en nuestro medio.

D. Animales.Se han descrito más de 300 especies de animales capaces de

producir alergia en humanos. Para que se produzca una sensibili-zación a un animal se requiere un contacto previo de manera más o menos prolongada con el mismo. Los animales que con más frecuencia producen sensibilización son el gato y el perro segui-dos del caballo, conejo y hámster. Entre los productos despren-didos o eliminados por los animales, son alérgenos potenciales: pelo, caspa, plumas, orina, saliva, etc.

El alérgeno mayoritario del gato se produce en las glándulas salivares y en las glándulas sebáceas de la piel.

Los alérgenos derivados de los animales son potentes antíge-nos, de tal forma que no siempre es necesario estar en contacto directo con el animal para sensibilizarse o presentar síntomas. Los contactos indirectos, como los restos que permanecen en las

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ropas o el cabello de las personas que han estado con animales o en las zonas donde ha estado previamente el animal, son capaces de producir síntomas.

Foto 15: El epitelio de gato es un alérgeno importante.

E. Alérgenos ocupacionales.Los alérgenos ocupacionales dan lugar a la rinitis y/o asma

profesional.Hay una gran cantidad de sustancias usadas en el medio la-

boral capaces de producir sensibilizaciones alérgicas. Entre ellos destacan los agentes químicos: Formaldehído, isocianatos, re-sinas epoxi, etc.; y los agentes de carácter biológico: Maderas (samba, cedro), harinas (trigo, cebada, centeno), antibióticos, en-zimas, levaduras, alimentos (sopas preparadas, arroz, pimienta), animales de laboratorio (orina de rata y ratón), etc.

Hay que sospechar de estos agentes cuando la clínica aparece en el lugar de trabajo, mejora los fines de semana y reaparece el lunes al reiniciar la jornada laboral.

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