TEMA DEL MES ON-LINE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE … · Departament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social. ... empáticas, de la joven Mercedes y de la más veterana Sonia,

TEMADEL MESON-LINE

N.o 15, Mayo de 2007ISSN: 1886-1601

LA RELACIÓNMÉDICO PACIENTE

EN UN MUNDO CAMBIANTEFrancesc Borrell i Carrió

TEMADEL MESON-LINE

N.o 15, Mayo de 2007

Consejo Asesor

Dr. Francesc Abel i FabreDirector del Instituto Borja de Bioética (Barcelona)

Prof. Carlos Ballús PascualCatedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito de laUniversidad de Barcelona

Prof. Ramón Bayés SopenaCatedrático de Psicología. Profesor Emérito de laUniversidad Autónoma de Barcelona

Prof. Josep Egozcue Cuixart (†)Catedrático de Biología Celular. Universidad Autónomade Barcelona

Prof. Sergio Erill SáezCatedrático de Farmacología. Director de la FundaciónDr. Antonio Esteve. Barcelona

Dr. Francisco Ferrer RuscalledaMédico internista y digestólogo. Jefe del Servicio deMedicina Interna del Hospital de la Cruz Roja deBarcelona. Miembro de la Junta de Govern del ColegioOficial de Médicos de Barcelona

Dr. Pere GascónDirector del Servicio de Oncología Médica yCoordinador Científico del Instituto Clínico deEnfermedades Hemato-Oncológicas del Hospital Clínicde Barcelona

Dr. Albert JovellMédico. Director General de la Fundación BibliotecaJosep Laporte. Barcelona. Presidente del Foro Españolde Pacientes

Prof. Abel MarinéCatedrático de Nutrición y Bromatología. Facultad deFarmacia. Universidad de Barcelona

Prof. Jaume Puig-JunoyCatedrático en el Departamento de Economía yEmpresa de la Universidad Pompeu i Fabra. Miembrodel Centre de Recerca en Ecomía i Salut de laUniversitat Pompeu i Fabra de Barcelona

Prof. Ramón Pujol FarriolsExperto en Educación Médica. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitaletde Llobregat (Barcelona)

Prof. Celestino Rey-Joly BarrosoCatedrático de Medicina. Universidad Autónoma deBarcelona. Hospital General Universitario GermansTrías i Pujol. Badalona

Prof. Oriol Romaní AlfonsoDepartament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social.Universitat Rovira i Virgili. Tarragona

Prof. Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad deDerecho de la Universidad de Valencia

Dra. Anna Veiga LluchDirectora del Banco de Células Madre. Centro deMedicina Regenerativa de Barcelona

Director

Prof. Mario Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona

La relación clínica es piedra angular del edificio de lamedicina, incluso del complejo sistema sanitario quetan sofisticado hemos llegado a construir. Cualquierade las actuaciones que propicia sobre la vida y lasalud de un enfermo deberá llevarse a cabo en elseno de una relación clínica, de una relacióninterpersonal que, por tanto, forma parte del trabajocotidiano de los profesionales sanitarios -no sólomédicos, evidentemente-. Resulta por tanto curiosoque sea raramente objeto de análisis por parte deéstos, máxime teniendo en cuenta que muchos delos problemas prácticos en la actualidad provienende este campo. Por esto resulta gratificantecualquier aportación que ayude a aumentar suconocimiento y a mejorar su gestión, sobre todo sies con la solidez teórica y -lo que es más admirable-práctica, de un autor como Francesc Borrell.Es ya de una evidencia inquietante el que la miradadel profesional está excesivamente focalizada en elconocimiento de los hechos biológicos de laenfermedad para su buen tratamiento, y que, encambio, sufre de presbicia cuando trata con elenfermo. No es raro que éste se acabe quejando deeste desequilibrio cuando dice que se ha sentidomal “tratado” -refiriéndose claro está a la segundaacepción de “tratar”-. Es ya una demanda urgenteque mejore la formación de los profesionales alrespecto. Para ello se hace imprescindible extendersu curiosidad a los cambios acaecidos en el entornode la enfermedad y a las nuevas expectativas de losenfermos de hoy y de mañana. Porque, sin estacorrección de su mirada, es muy difícil que puedaestar a la altura de la complejidad actual yreconozca, por un lado, el calado y los límites de losnuevos derechos generales del enfermo y, por otro,se oriente entre las distintas necesidadespersonales que estos derechos permiten plantear.No es que antaño la mirada del profesional fueramás lúcida que ahora, al contrario; pero la curiosidady la comprensión que hoy se piden eran antesinnecesarias para una relación autoritaria eimpositiva como la que había -aunque a menudofuera amable -. Recordemos que el único objetivoprofesional era el de conseguir la máxima eficacia

contra la enfermedad, lo que legitimaba ante todo elmundo prácticas ahora proscritas como la mentira, laocultación o la coacción.Ahora las cosas han cambiado mucho. Tanto, que seprecisa un análisis crítico más consciente de estaparte “no técnica” de nuestra labor. El objetivoprofesional ahora ya no es sólo la lucha eficazcontra la enfermedad, sino la mejor ayuda alenfermo concreto. Claro está que en la inmensamayoría de los casos esta ayuda lleva implícita lamayor eficacia diagnóstica y terapéutica -que se“acierte”, como dice el artículo-, pero no sólo esto.Ahora se espera a la vez una mayor alerta ante lasnecesidades de cada uno de los pacientes, y saberadaptarnos a ellas. En una medicina másgeneralizada, masificada incluso, se nos pide unaatención mucho más personalizada y un control de lasituación -un autocontrol, una mayor “competenciaemocional”- mucho más flexible, más inteligente. Esuna paradoja que queda muy claramente ilustrada enel artículo, si seguimos, por ejemplo, las vicisitudesemocionales, más o menos reactivas, más o menosempáticas, de la joven Mercedes y de la másveterana Sonia, personajes con los que el lector sesentirá fácilmente identificado. Una cosa cierta esque se exige más. Hay que asumir que serprofesional de la salud ahora resulta máscomplicado.Han cambiado las expectativas de la población, y lasdel profesional deberían haber virado con ellas,empezando ya desde su formación. Es inconcebibleque aún hoy en día no se reciba formación algunasobre la relación clínica y su complejidad progresiva,ni en los estudios de pregrado ni de postgrado. Sinesta preparación, el desconcierto posterioracostumbra ser patógeno -yatrógeno, diríamos-empujando a menudo a los enfermos al descontentoy a los profesionales al “burn-out”.El armamentario intelectual y moral para hacer frentea esta necesaria actualización debe provenir de unmayor conocimiento de las nuevas y cambiantessituaciones reales, tal como hace en algunos puntosel artículo. Debe partir de los nuevos derechos delos pacientes -incluidos los ya promulgados, claro

COMENTARIOEDITORIAL

Marc Antoni Broggi Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Hospital General Universitario Germans Trias i Pujol.Badalona (Barcelona).

está-, de las dificultades de la comunicación, delmanejo de ciertas emociones omnipresentes comoson el miedo, la angustia y la necesidad de confianzao de compañía de los enfermos, del papel de lafamilia, de los roles en el equipo sanitario, de lasdiferencias culturales. La familiaridad con estosaspectos que rodean la enfermedad, y de muchosotros por el estilo, debería conseguirse con unnuevo hábito de análisis riguroso y colectivo, condisciplina; de la misma forma que se hace en lasotras asignaturas. Ya no basta ahora, como bastabaantes, la simple inercia colectiva o la intuiciónpersonal.Es fundamental adquirir una mayor comprensión dealgunos conceptos básicos. Por ejemplo, del dedignidad, y de la diferente percepción que de ellatiene cada persona, aunque esté enferma, y de laque depende el trato que espera -¿de tú o deusted?, ¿más próximo o más distante?- e incluso suinfluencia en la forma y grado de autonomía quequiere utilizar en la decisión -¿necesita más omenos persuasión?-. Otro ejemplo: el criteriopersonalísimo de calidad de vida, o de felicidad, quetenga cada cual; el miedo que tenga a perderladetermina en muchos momentos que la informaciónla quiera más o menos detallada. Tener clarosconceptos como éstos -y son sólo una pequeñamuestra- puede evitar hábitos excesivamenteestrictos y generales y alentar una mayorcuriosidad. La paciencia necesaria es hija de lacomprensión.El siguiente paso podría ya vislumbrar algún principioestratégico: por ejemplo, que la alternativa a larelación paternalista anterior no puede sersolamente la mera relación contractual, por muycorrecta técnicamente que se practique, aunque déuna información suficiente y aunque respete, llegadoel caso, la negativa del enfermo. Si bien es verdadque para los casos más habituales, o más banales,puede ser una relación válida y cotidianamente útil yaceptada, no puede ser la única que se tenga amano. El tecnócrata que impone, basándose en susaber científico y en su buen hacer técnico, unarelación contractual fría y que, por tanto, evita

implicarse en el mundo personal del “portador” deuna “entidad” sobre la que sólo piensa y actúa, noes un buen sustituto del viejo médico paternalistaque se cree haber dejado atrás; como él, tambiéngeneraliza y desenfoca muchas necesidades que elenfermo pretendía que se tuvieran en cuentatambién. Porque hay situaciones en las que elenfermo pide que se vaya más allá, que puedaencontrar una relación más personalizada, que enalgunos casos pueda llegar incluso a un “aprecio”,como se dice bien en el texto. El profesional,además de detectar esta necesidad, debería noeludirla, incluso debería propiciarla. Es cierto quepuede resultar difícil -falta de tiempo, enfermoantipático, día duro, mal humor…-, pero ya el sóloesfuerzo es terapéutico y esperanzador. Losenfermos graves, los que están ante decisionesdifíciles, los ancianos, los dependientes, los niños…sienten esta necesidad de forma perentoria, y elhecho de no atenderla es motivo de desconfianza yfrustración. Y, una vez más, sólo la comprensión deque se trata de una demanda legítima socialmente yde una necesidad personal genera la disposiciónpara atenderla.Después de ahondar en estos y otros conceptosbásicos del sentirse enfermo y de su cuidado,podrían abordarse mejor las formas de aproximacióna casos concretos, con el aprendizaje de habilidadescomunicativas y de gestión emocional. Se trata puesdel cultivo de una “inteligencia emocional” que dotede más flexibilidad a las relaciones interpersonalesen la clínica.Si nos tomamos en serio nuestra profesión,deberíamos tomarnos más en serio, con más rigor,una de sus vertientes hasta ahora aún abandonadasal “empirismo” -esa mezcla de sentido común,rutina y variabilidad, tan opaca al control-. La relaciónclínica, siendo como es consustancial al trabajo delmédico y del sanitario en general, debería por lomismo ser objeto de un enfoque más “científico”,más crítico, más compartido, más controvertido ensesiones, más habitual en las publicaciones; que nosaproximara más a la realidad. Nuestros enfermos loesperan.

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos• Licenciado en Medicina (1978).

• Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.(1981).

• Doctor en Medicina (1987).

Actividad académica y profesional• Médico de familia en el ABS Gavarra de Cornellà de Llobregat. Actividad clínica con 26 años

de experiencia profesional.

• Profesor Asociado de la Facultad Medicina, Universidad Barcelona (desde 1992 a la actualidad).

• Coordinador del Grupo Comunicación y Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) (desde su fundación en 1985 hasta 2003).

• Director Médico del SAP Cornellà, Baix Llobregat Centre, desde 1987 a 1992.

• Director del Equipo de Atención Primaria "La Gavarra", Cornellà de Llobregat (desde 1992 hasta 2006).

• Miembro del Consejo de Redacción de la Revista Dimensión HUMANA.

• Miembro del Comité de Ética del Institut Català de la Salut desde 2002. Presidente de dichoComité desde 2003 a 2005.

• Miembro de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Barcelona.(hasta el año 2002).

• Vocal del Comité Consultiu de Bioètica de Catalunya desde 2005 hasta la actualidad.

• Miembro de la Alianza para la Seguridad del Paciente de la Generalitat de Catalunya (y miembro de su grupo impulsor).

• Profesor colaborador de las siguientes instituciones: Escuela Andaluza de Salud Pública. Institut dÉstudis de la Salut. Fundación Ciencias de la Salut. Institut Borja de Bioètica.

Fundació Robert. EADA.

Premios y distinciones• Premio Ramón Trias Rubiès 2001 al proyecto titulado: Implantació dún sistema individualitzat dedosificació de fàrmacs per a prevenció dérrors en l´ús de fàrmacs en població anciana. Acadèmia

de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. Col.legi de Metges de Barcelona.

• Primer Premio al mejor artículo publicado en revista indexada, Baix Llobregat. Otorgado por laAcadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. Artículo premiado: Borrell F. Bossy A,

Herrero D, Colas M, López R, Valero C. ¿Podemos predecir clínicamente la cervicoartrosis?Espluques de Llobregat. Palau Robert Billes, 9 Diciembre 2003.

• Premio al mejor vídeo educativo, a la Obra: Borrell F. “Situaciones difíciles en la consulta”. FMC, video 5 de la serie “Entrevista Clínica”, Doyma, Barcelona.

• Premiado en el II Certamen Internacional de Vídeo Médico, Vigo, del 24 al 29 de Noviemebre de 2003.

Dr. Francesc Borrell i Carrió

• Nombrado Socio de Honor de la SCMFC, en su Asamblea Ordinaria celebrada el dia 11 dediciembre de 2003.

• Premio a la mejor comunicación presentada en Congreso, Baix Llobregat, otorgado por laAcadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears, para el trabajo: Borrell F, Páez C, Gil N,

Huguet M, Martí M, Suñol R. Errors and adverse events: primary care physician´s perception.Educacion Médica 2004; 2(3): 41. Presentado en la 11th International Ottawa Conference on

Medical Education. Barcelona, 6 de julio de 2004.

Becas de investigacion• Investigador principal del estudio "Enseñanza de la entrevista clínica en Atención Primaria deSalud: nuevas técnicas docentes".Este estudio ha sido becado por el Fondo de Investigación

Sanitaria de la Seguridad Social (FISS,1986).

• Investigador colaborador de la beca FISSS "Sistema Voluntario de Control de Calidad paraCentros de Atención Primaria", 1988.Este estudio corresponde al FISS 89/0654, siendo el

investigador principal la Dra. R. Suñol.

• Beca SEMFyC 2001: Centeremeter (Ocupómetro), aparato para el cálculo automático de laocupación verbal profesional de la salud-paciente. Borrell Carrió F, Manuel Lázaro A. Universidad

Politécnica Cataluña.

Publicaciones• Es autor de de diferentes libros, de 29 capítulos en libros de Comunicación y Salud Mental y de

más de 150 artículos de investigación y revisión.

Libros• Borrell F. Manual de Entrevista Clínica. Madrid: Ed Harcourt-Brace, 1986, 1991 (varias

reediciones).

• Borrell F. Cómo trabajar en equipo. 2ª Edición. Barcelona: Ed Gestión 2000, 2001.

• Borrell F. Comunciar bien para dirigir mejor. Barcelona: Ed Gestión 2000, Reedición 2001.

• Borrell F. Guía para mejorar el abordaje biopsicosocial en nuestra práctica clínica. Jaén: SAMFC,1993.

• Borrell F (Ed). Incapacidad Temporal: encricijada ética, clínica y de gestión. Barcelona: SEMFyC.

• Borrell F. Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: Ediciones SEMFyC,2004.

Audiovisuales• Vídeos: Entrevista Clínica (serie de 5 videos). FMC 1997-1999.

• Videos de Exploración Física Básica (serie de 2 videos). IES 1997-1999.

• CD-ROM: Exploración Física Orientada a los Problemas. Volumen 1 (año 2001) Volumen 2 (año2004) Pendiente el volumen 3.

Capítulos de libros• Borrell F, Prados JA. Entrevista Clínica, conceptos básicos. En: “Guía de Actuación en AP”.

Barcelona: SEMFyC, 2006.

• Barragán N, Borrell F. Trabajo en equipo. Manual del Residente de Medicina Familiary Comunitaria, Barcelona, 2005.

• Borrell F, Júdez J, Segovia L, Sobrino A, Álvarez T. El deber de no abandonar al paciente. En: Gracia D, Júdez J (Eds). Ética en la práctica clínica. Madrid: Ed Triacastela, 2004; 183-212.

• De los Reyes M, Pérez Gómez JM, García Olmos P, Borrell F, Gracia D. Relaciones entreprofesionales sanitarios. En: Gracia D, Júdez J (Eds). Ética en la práctica clínica.

Madrid: Ed Triacastela, 2004; 299-330.

• Borrell F, Bosch Fontcuberta JM. Entrevista Clínica. En: Martín Zurro A, Cano F (Eds). Atención Primaria. 5ª Edición. Madrid: Elsevier, 2003; 437-452.

• Borrell F, Cabrià J. Relación asistencial y modelo biopsicosocial. En: Martín Zurro A, Cano F (Eds). Atención Primaria. 5ª Edición. Madrid: Elsevier, 2003; 110-124.

• Borrell F, Caterina M. Trastornos de salud mental. En: Martín Zurro A, Cano F (Eds). Atención Primaria. 5ª Edición. Madrid: Elsevier, 2003; 1015-1046.

Articulos• Borrell F. Damasio: neurobiólogo de la ética. JANO 10-16 Febrero 2006; Nº 1594: 60-62.

• Borrell F. ¿Cómo luchar contra la oxidación emocional? JANO 3-9 Marzo 2006; nº 1597: 80-2.

• Borrell F “Esta voz que te habla” y dos teorias morales. JANO 24 febrero-2 marzo 2006; Nº 1596: 64-66.

• Borrell F. Deliberacion privada y buenas decisiones clínicas. JANO 10-16 Marzo; Nº 1598: 62-64.

• Borrell F. Inefable Dr House. JANO 13-19 Octubre 2006; Nº 1623: 78-79.

• Borrell F. Humanismo ecológico. JANO 28 Mayo-1 Junio 2006; Nº 1610: 80-82.

• Borrell F, Paez C, Suñol R, Orrego C, Gil N, Martí M. Errores clínicos y eventos adversos:percepción de los médicos de atención primaria. Aten Primaria 2006; 38(1): 25-32.

• Borrell F, Epstein RM, Pardell H. Profesionalidad y profesionalismo: fundamentos, contenidos,praxis y docencia. Med Clin (Barc) 2006 Sep 9; 127(9): 337-42.

• Epstein RM, Borrell-Carrió F. The Biopsychosocial Model: Exploring Six Impossible Things.Families, Systems, & Health 2005; 23 (4): 426-431.

• Borrell F. Profesionalismo, ¿ética de la virtud o coartada ideológica? JANO 11-17 Marzo 2005;Vol LXVIII, nº 1555: 700-5.

• Borrell F. Medicinas complementarias y alternativas: algunas reflexiones desde la bioética. Aten Primaria 2005; 35 (6): 311-3.

• Borrell F. Miserias y grandezas del gestor sanitario. Apuntes para una ideología de la gestión.JANO 30 Septiembre-6 Octubre 2005; Nº 1578: 108-110.

• Borrell F. Ilusiones ópticas: más allá de un juego. JANO 3-9 Junio 2005; Vol LXIX, nº 1568: 85-86.

• Borrell F. Afrontamiento emocional de la muerte. Información y comunicación. FMC 2005; 12 (Extraordin 1): 1-13.

• Borrell-Carrió F, Epstein R. Preventing errors in clinical practice: a call for self-awareness Ann Fam Med 2004; 2 (4): 310-316.

• Borrell-Carrió F, Anthony L. Suchman AL, Epstein RM. The Biopsychosocial Model 25 YearsLater: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Ann Fam Med november/december

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• Borrell F. Entrevista clínica viva. Aten Primaria 2004; 34 (1): 3-5.

• Borrell F. Siddharta y la deconstrucción del alma. JANO 16-22 Enero 2004; Vol LXVI, nº 1503: 126-7.

• Borrell F. La competencia emocional del médico. JANO 19-25 Marzo 2004; Vol LXVI, nº 1512: 994-5.

• Borrell F. Espiritualidad y Medicina: conceptos básicos. JANO 12-18 Noveimbre 2004; Vol LXVII, nº1541: 1762-3.

• Borrell F. Efecto placebo, pensamiento magico y medicina científica. JANO 25 Mayo-3 Junio 2004; Vol LXVI, nº 1523: 2118.

• Borrell F. Cuestión de confianza. JANO 12 Diciembre 2003; Vol LXV, nº 1501: 2084.

• Borrell F, Páez C, Argimón JM, Gil N, Martí M, Matamoros J. Què fem quan ens equivoquem?Reaccions emocionals davant els errors mèdics. Butlletí SCMFiC 2004; 22(1): 3-4.

• Borrell F. ¿Empatía o simpatía? Reflexiones desde la cultura del pudor. JANO 2003; Vol LXIV (1473): 1368-9.

• Borrell F, Bossy A, Herrero D, Colas MI, López R, Valero C. ¿Podemos predecir lacervicoartrosis? Medifam 2003; 13(4): 265-9.

• Borrell F. Arqueología de esta culpa que sentimos. JANO 2003; 65 (1486): 595-6.

• Borrell-Carrió F. Homeopatia: creencias, praxis, pruebas. Med Clin (Barc) 2003; 121(4): 142-8.

• Borrell F. Compromiso con el sufrimiento, empatía, dispatía. Med Clin (Barc) 2003; 121(20): 785-6.

• Cleries X, Borrell F, Epstein RM, Kronfly E, Escoda JJ, Martínez-Carretero JM. Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión médica.

Aten Primaria 2003; 32(2): 110-7.

• Prados JA, Cebria J, Bosch JM, Borrell F, Alonso S, Perez-Valencia JJ. Diseño de uncuestionario para la valoración de la comunicación asistencial: Cuestionario Gatha Base. Tribuna

Docente 2003; 4(5): 31-48.

La relación asistencial tiene dos componentes siemprepresentes, el humano y el técnico. Estos componentes seentrelazan con mayor o menor importancia, pero cualquieranálisis que ignore uno de los polos deberá considerarsereduccionista.

En el aspecto humano, médico y paciente tratan decomunicarse y trenzar una relación de ayuda. Un médicoen etapa de aprendizaje deberá calibrar su cordialidad yempatía, y labrarse unos hábitos de asertividad que enefecto estén respaldados por una manera segura detrabajar. El médico con años de ejercicio profesionaldeberá cuidar la paciencia, sin la cual no existe empatía, yde manera más general revisar periódicamente elafrontamiento que realiza del sufrimiento humano. Estosaspectos cobran inusitada importancia cuando trabaja enentornos de mucha presión asistencial. En dichosentornos un observador ingenuo dictaminaría un usopaternalista de la relación, cuando en realidad existe unaactitud profundamente centrada en el paciente. Un peligrode la falta de tiempo en la consulta es coger hábitos detrabajo que perjudiquen una integración biopsicosocial delpaciente, y deslicen al profesional hacia el burn out. Unabuena gestión del tiempo supone también una buenagestión del esfuerzo, y ambos aspectos se relacionan conla competencia emocional. Distinguimos el modoemocional natural, básico y avanzado. El médico que tieneun modo emocional avanzado estará -entre otras cosas-atento a reconducir respuestas inapropiadas derivadas desu carácter, cultivará su paciencia como expresiónsuperior del esfuerzo, y se mostrará proactivo con lospacientes a los que cae (o le caen) mal, tratando demantenerse “en flujo emocional positivo”.

El paciente, por su lado, trata de ocupar un lugar en laatención y preocupación del médico, y le gustaría saber“quién es quién” en el equipo o los profesionales que letratan. También desea que le “acierten” en el diagnósticoy tratamiento, y que se le informe y le proporcionenseguridades.

En el aspecto técnico describimos el modelo emotivo-racional de acto clínico. Este modelo prioriza la tensiónpsicológica que experimenta el médico en la fase de

establecer el diagnóstico. Evitar esta tensión psicológicapuede conducir al médico a aceptar de maneraapresurada diagnósticos erróneos (“primeras hipótesis”).Influyen en ello los factores restrictivos de suscapacidades emocionales y cognitivas. Estos factoresrestrictivos -de tipo interno y externo- reducen sutolerancia a la incertidumbre y precipitan conductasdestinadas a cerrar la entrevista.

Finalmente, analizamos el papel del equipo en la creaciónde valores grupales que influyen decisivamente sobre larelación asistencial. Los consensos grupales establecendefiniciones de lo que debe considerarse un “buenpaciente”. Puede que un Servicio de Medicina Interna lodefina como “paciente interesante” y un ServicioQuirúrgico como “buen sufridor”. Lo cierto es que elmédico residente tendrá que demostrar que asimila yacepta los valores y las conductas de este grupo, ladefinición de “buen paciente”, y la manera decomportarse “asertiva”, si quiere ser tomado en cuenta,todo lo cual supone una primera imprimación que nosiempre resulta positiva para su desarrollo futuro.

Estos consensos de equipo a su vez se ven influidos porlas políticas institucionales. Nuestras instituciones sonsistemas simbólicos que operan en cascada, de arribahacia abajo, y pocas veces en sentido ascendente. Estemismo efecto en cascada lleva al profesional asistencial atratar al paciente de forma parecida a como la empresa letrata a él, una afirmación que de todas manerasprocederemos a matizar.

La relación asistencial no se efectúa meramente sobre elplano del pensamiento científico, sino que se ve cruzadoconstantemente por ansiedades, preguntas y profecíasque arrancan del pensamiento mágico. La respuesta atales inquietudes sólo puede efectuarse igualmente en elterreno de las suposiciones, hipótesis y fantasías nacidasdel pensamiento mágico. Eso es lo que ocurre tanto anivel de nuestros pacientes, como en el diálogo entreMedicina y Sociedad. De aquí nace una responsabilidadética, a saber, recordar a la sociedad, y a nuestrospacientes, los límites de la ciencia y de nuestra condiciónhumana.

LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN UN MUNDO CAMBIANTE

RESUMEN

The doctor-patient relationship in a changing world

The clinical relationship is made up of two ever-presentcompounds, the human one and the technical one. Thesecompounds entwine in a more or less relevant way, butwhatever the analysis ignoring one of these two polesshould be considered as reductionist.

When it comes to the human aspect, both the patient andthe physician try to lace a helping relationship. A doctorduring his/her learning period must ponder his/herempathy and cordiality and build up some assertive habitsto be supported by safe working manners. The doctorwith a professional experience background must care forthe patience, without which no empathy is given, and alsoto review the way he/she faces human suffering,periodically. Working in high-pressure clinical settingsmakes these features become unusually important. Insuch environments, an ingenuous observer would think ofa paternalistic management of the relationship, although itactually exists a patient centered attitude. One of thedangers related with the lack of time spent in the doctor'soffice is to get working habits that may damage thepatient's biopsychosocial integration, and lead theprofessional to the burn out. A good time management isalso meant to be a good effort management, and bothfeatures are related to the emotional competence. Thenatural, basic and advanced emotional kinds aredistinguished. The doctor with an advanced emotional kindwill be, among other things, attentive to refocus non-proper answers derived from his/her mood, will cultivatethe patience as a superior expression of the effort, andwill show him/herself proactive to the patients he/shedislikes or by whom he/she is disliked, trying to keep a“positive emotional flow”.

Meanwhile, the patient tries to find a place within thedoctor's care and attention, and would like to know “whois who” in the team of professionals that are carying forhim/her. He/she also wishes to get “accurate”diagnostics and treatment, and to be provided withinformation and sureness.

Regarding the technical aspect, the emotional-rationalmodel of clinical action is described. This model priorizes

the psychological tension that the doctor experienceswhile establishing the diagnosis. To avoid thispsychological tension can lead the doctor to hastily acceptmistaken diagnosis (“first hypothesis”). The restrictivefactors of his/her emotional and cognitive capabilitieshave an influence on this. These restrictive factors -internal and external- reduce his/her tolerance touncertainty, and boost conducts destined to conclude theinterview.

Finally, the role of the team regarding the creation ofgroup values that markedly influence the clinicalrelationship is analyzed. The group consensus establishesdefinitions of who must be considered a “good patient”.Perhaps, an Internal Medicine Department might callhim/her an “interesting patient”, and a SurgeryDepartment “a good sufferer”. The truth is that theresident doctor must show that he/she assimilates andaccepts this group's values and conducts, its definition of“good patient”, and the “assertive way of behaving”, ifhe/she wants to be taken into account, which implies aframe that is not always positive for his/her futuredevelopment.

In the meantime, these team consensuses are influencedby institutional policies. Our institutions are symbolicsystems that operate in succession, up-down, and veryfew times in an ascendant sense. This same successioneffect leads the physician to treat the patient in a way thatresembles the one used by the enterprise to treathim/her, an assertion that will be sharpened in this article.

The clinical relationship is not only regarded from thescientific thought perspective, but also from manyanxieties, wonderings and prophecies that belong to themagical thought. The answer to these hesitations can onlybe given, in the same way, by suppositions, hypothesesand fantasies born from the magical thought. That is whatembraces both our patients and the dialogue betweenMedicine and Society. Therefore, an ethical responsibilityis brought about, that is, to remind the society and ourpatients of the limits of science and our human condition.

SUMMARY

HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 15, Mayo 2007 11

TEMADEL MESON-LINE

PUNTOS DE PARTIDA PARA UN ANÁLISIS

La relación asistencial, y de manera más con-creta, la relación médico-paciente, es una deesas relaciones que el ser humano siempre tie-ne por importantes. Cada persona busca lomejor para sí misma, y la elección (o meroencuentro) de un médico pediatra, de familia yde otras especialidades, será sin duda trascen-dente. Una relación satisfactoria será una rela-ción presidida por la honestidad, la confianza yla mutua satisfacción1. Ahora bien, la satisfac-ción tiene un componente técnico indudable. Sino solucionamos el problema del paciente, o almenos lo aliviamos, es probable que el pacientebusque a otro médico.

La relación asistencial es una relación socialde tipo “profesional”, y como tal sujeta a losavatares y a la evolución de la propia sociedad.Se trata de una relación compleja, en la que coe-xisten elementos técnicos, humanos y socio-grupales, una relación que puede ser puntual opuede alargarse durante años. Demasiadasveces esta relación ha sido analizada con pre-tensiones proféticas, o moralizantes, o con tin-tes maniqueos, contexto en el que forzosamen-te aparecen “buenos y malos”. Estos enfoqueshan lastrado la aplicación del método científicoen esta área, dando lugar a modelos en los quese confundía el discurso de integridad profesio-nal con el análisis de la realidad. Considérense,por ejemplo, los muchos modelos que se hanrealizado tomando como paradigma el paterna-lismo médico, cuando este término sólo alcanzaa describir una pequeña parte de la conducta del

profesional. O, en el otro extremo, el modelocentrado en el paciente. Ambos pueden ser úti-les como referentes educacionales, pero puedenesconder una gran dosis de simplificación.

También ha dado lugar a enfoques antropo-lógicos y sociológicos, que en el fondo llevabanuna carga política de “derribo del poder médi-co”, sin percatarse de la enorme complejidad delfenómeno que trataban de analizar. El antropó-logo que en sus textos critica con pasión el abu-so de poder del médico, cae seducido con igualintensidad ante un pediatra que resuelve la oti-tis de su bebé. El gestor sanitario que interpre-ta en clave económica cierta crisis de confianza(por ejemplo: “los médicos piden muchas prue-bas complementarias para ahorrarse hablar máscon el paciente”), no duda, sin embargo, enpedir para sí mismo o para sus familiares estasmismas pruebas complementarias. El sociólogoque trata de “recolocar” al médico como meroagente social al servicio de unos ciudadanosautónomos, no se percata de que la omnipoten-cia que en apariencia se atribuye el médico noes por gusto al poder, sino muchas veces forza-do por la propia sociedad, o como una respues-ta necesaria a demandas de sus pacientes.

Estamos hablando por consiguiente de unfenómeno trascendente en la vida de cada serhumano y de la colectividad, tan próximo a suepidermis que resiste un acercamiento desapa-sionado. ¿Cuál será nuestro punto de mira?Definamos las ideas fuertes que presidiránnuestro acercamiento al tema.

a) La relación asistencial tiene dos compo-nentes siempre presentes, el humano y el técni-

LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN UN MUNDO CAMBIANTE

FRANCESC BORRELL I CARRIÓDoctor en Medicina. Equipo de Atención Primaria Gavarra, Institut Català de la Salut,

Cornellà de Llobregat (Barcelona).

co. Estos componentes se entrelazan con mayoro menor importancia, pero cualquier análisisque ignore uno de los polos es reduccionista.Enfoques reduccionistas son habituales en elcampo de la comunicación (ignorando el esfuer-zo diagnóstico que realiza el clínico en el actoasistencial), y en el campo clínico (ignorando elaspecto de encuentro social que también tiene laentrevista).

b) La relación asistencial se produce sobre uncampo de batalla de tintes dramáticos y ocasio-nalmente trágicos: la salud y la muerte de cadapersona. El ser humano aplica todas las estrate-gias a su alcance para preservar su salud, y porconsiguiente realiza constantes atribucionessobre la bondad o maldad de las actuaciones pro-fesionales. Estamos pisando arenas movedizas, yno puede extrañarnos que la profesión médicahaya desarrollado diferentes estrategias parablindarse frente a las iras de los clientes insatis-fechos. Podemos dividir estas estrategias en dostipos: uso del pensamiento racional y uso delpensamiento mágico. La relación asistencial sehalla en cualquier circunstancia histórica atrave-sada por ambos componentes, racional y mágico.

c) La relación asistencial es una relación detransacción, en la que siempre se intercambianproductos. A unos servicios profesionales suce-de un pago, a un interés del profesional por losproblemas del paciente, le sucede un agradeci-miento. La confianza -más que la satisfacción-del paciente es el rédito final al que aspiramoslos profesionales.

d) La relación asistencial se produce a vecesen el marco de una entrevista clínica, pero siem-pre en el marco de un encuentro entre dos per-sonas. Todo encuentro es un choque de poderes,situación en la que una parte debe legitimarsepara tomar las riendas de una situación. Estaparte que debe legitimarse es el médico, y lasituación que debe dirigir es la situación clínica.Pero esta aparente asimetría de poder no debie-ra hacernos olvidar que el paciente también tie-ne y maneja mucho poder, como mostramos enla tabla 1.

EL COMPONENTE SOCIAL Y HUMANO DE LA RELACIÓN

Los retos del joven profesional

El estudio de las interacciones sociales ayuda auna comprensión más profunda de lo que ocurreen los encuentros clínicos. Nuestra línea de tra-bajo pone el énfasis en el análisis de las tensio-nes que experimentan los protagonistas del actocomunicativo. Para ilustrar este aspecto imagi-nemos a Mercedes, una residente de primer año,en un día cualquiera de trabajo. Nos interesan demanera particular las dificultades del aprendizporque de estas dificultades derivan hábitos detrabajo y de relación que lastran o facilitan latarea diaria.

Situémonos al lado de Mercedes como invisi-bles observadores. He aquí que algunos pacien-tes le comentan: “¡Uy!, ¡qué jovencita esusted!”. Este comentario en apariencia no lepreocupa a Mercedes. Sin embargo, si pudiéra-mos realizar en este instante lo que J. A. Mari-na llama “emociograma”2, una radiografía delas reacciones más profundas nacidas en el inte-rior de Mercedes, podríamos detectar una suda-ción profusa en su epidermis, una leve contrac-ción muscular, un pensamiento rapídisimo:“¡será cretino!”; otro pensamiento que contra-balancea:”no le hagas caso, tú a lo tuyo”.

Varios comentarios con mejor o peor fortunaen este día de trabajo insisten en la misma línea(“qué jovencita es usted”), y Mercedes piensa:

12 HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 15, Mayo 2007

FRANCESC BORRELL I CARRIÓ – LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN UN MUNDO CAMBIANTE

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TABLA 1. Equilibrio de poderes entre médico y paciente

Aumenta el poder del médico Aumenta el poder del paciente

No tener competidores Poder escoger

Tener mucho prestigio Capacidad para reclamar o denunciar o desprestigiar

Cobrar salario fijo Pagar por acto médico

Tener la plaza en propiedad Ser “de la profesión” o de la misma empresa (“colegas”)

Ser paso obligado para Clase socioeconómica altaobtener prestaciones

Capacidad persuasiva Rol social dominanteCapacidad de influencia

“tengo cara de niña, de eso no cabe duda”. Elcomentario empieza a ser relevante, e inclusomás, empieza a moldear la imagen que tieneMercedes de sí misma. Nos formamos una ima-gen propia (un “yo” frente a los demás), a par-tir de breves, brevísimos comentarios de estetipo y, por supuesto, de otros factores. Importadestacar que, en todo caso, la imagen que tene-mos de nosotros mismos se comporta como un“valor”. Si todo el mundo se empeña en valorar-nos poco y mal, acabaremos creyendo que vale-mos poco o nada. La seguridad en uno mismoentronca con la autoestima.

Ahora bien, Mercedes ya tiene cierta imagende sí misma, porque Mercedes tiene un ámbitofamiliar y social donde se ha construido y se re-construye cada día. Se sabe atractiva o pocoatractiva, lista o perezosa, etc., y tiene estrate-gias para contra-restar las críticas, observacio-nes y atribuciones que no encajan con lo queella espera. Cuando ella misma se decía: “no lehagas caso, tu a lo tuyo”, aplicaba una de estasestrategias. Observe el lector que la seguridaden uno mismo es precisamente el caso quehacemos a esta voz interior que contra-balanceacomentarios negativos de la gente. Influyemucho en la auto-estima y en la seguridad, loque Julián Marías llamaba “saturación” vital3,es decir, hasta qué punto Mercedes tiene rela-ciones de calidad en su familia, entre sus ami-gos, etc. Porque no olvidemos que la voz que ledice: “no le hagas caso, tu a lo tuyo”, no es pro-piamente su voz; es también la voz de sumadre, o de un amigo importante, que le daconfianza. Nuestros diálogos interiores expre-san esta saturación, y toda la riqueza de nues-tras relaciones más significativas. Observe ellector avispado el doble valor de una relaciónsignificativa: por un lado, los buenos consejos ola buena estima que aporta, pero también comohábito de conferir importancia a un vínculo. Ala persona sin autoestima no le basta un coro deamigos que alaben su conducta, tiene ademásque conferir valor a este coro de amigos, valorara quien te valora en positivo.

Un profesional inseguro de sí mismo es unprofesional que está atento a las calificaciones

negativas de los demás, y cuando las recibe sesiente herido. Es un profesional que puedenotar la mirada escrutadora del paciente (“¿porqué me mira así?; ¿acaso piensa que hago lascosas mal?”), o que ante un comentario críticollega a pensar “soy un desastre”. Hay un abani-co amplio de sensibilidades a este respecto, perointeresa detectar a los residentes con este mie-do escénico. Un ejercicio que les proponemoscon éxito es el llamado “rostro por dentro”. Con-siste en inhibir este reflejo de pensar “¿cómome estará viendo el paciente?”, para centrar laatención en los contenidos del acto asistencial(el lector encontrará una descripción de esteejercicio en la referencia bibliográfica 4).

La seguridad e inseguridad es la primeragran prueba que deberá superar Mercedes.Algunos profesionales lo hacen a trancas ybarrancas. Una forma de poner paños calienteses blindarse a las críticas. “Ya que los comenta-rios me hieren, no haré caso a ninguno más”.Una segunda manera es adoptar un aire petu-lante, al estilo del Dr. House, un aire petulante,sea dicho de paso, con los “inferiores” (colegaso pacientes) que contrasta demasiadas vecescon un estilo servil hacia los de “arriba”. ¡Cuán-to cuesta encontrar un punto de equilibrio! Enparte ello se debe a que solemos confundir tenerseguridad con “hacernos un prestigio”. Amayor seguridad parecería que se correspondemayor prestigio en el equipo o grupo profesio-nal. Una tercera estrategia es el manejo de laculpa, una estrategia por cierto peligrosa, puescarga la relación asistencial con números rojos.El paciente devolverá el capital de culpa con lamisma moneda: atribuyendo a la acción del pro-fesional todo lo malo que le va a pasar (¡y atodo el mundo le suceden cosas malas!). Y no loduden, devolverá toda la culpa recibida y ade-más con intereses, porque en una relación deesta naturaleza el médico no da placebos, danocebos.

A la seguridad interna le sucede la externa,aunque no de manera automática. A esa mane-ra de actuar “segura”, le llamamos asertiva. Eltérmino suele definirse como “saber lo que elprofesional se lleva entre manos”, pero también



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a una manera de reaccionar ante las dificultadesserena y con conocimiento del terreno, equidis-tante por igual de la pasividad y de la irritacióno agresividad. Mercedes tiene un buen capitalde seguridad interna, pero prefiere mostrarsealgo insegura a nivel externo, para concitar cier-ta protección de los adjuntos y residentes demás antigüedad. Esta punta de fragilidad tal vezla inhabilita para luchar por cierto liderazgo enla jerarquía propia de los residentes, pero Mer-cedes no desea este tipo de liderazgo.

Ahora bien, Mercedes se ha dado cuentaenseguida de que esta punta de inseguridadperjudica este momento crucial que es la resolu-ción de la entrevista clínica. La mayor parte delas entrevistas clínicas tienen una parte explo-ratoria, mediante la que averiguamos datos, yuna parte resolutiva, en la que es el profesionalquien expone un diagnóstico y un tratamiento.Si en la primera parte la cordialidad y la aten-ción del clínico son las virtudes más valoradas,en la resolución de la entrevista será la asertivi-dad. Imagínese los efectos catastróficos quepuede tener decirle al paciente, “bueno, no sé,posiblemente, ejem, usted yo creo que no tienemás que un resfriado banal, sí, o un poco debronquitis, pero no creo, no”. Por esta razón,Mercedes aprende rápidamente a neutralizartoda muestra de inseguridad en esta fase de laentrevista.

Hemos dicho que existe un equilibrio entreseguridad interna y externa. Pues bien, cuandotenemos dudas diagnósticas, la inseguridadinterna tiene cierta repercusión sobre nuestramanera de comunicar, ¡y el paciente lo nota!Algunos profesionales pueden ser opacos a lamirada escrutadora e inteligente de los pacien-tes, pero serán relativamente pocos. Digamos depaso que tampoco es malo que esta inseguridadaflore, porque es un indicador de alarma al quetiene derecho el paciente (sobre todo el pacientede mirada escrutadora e inteligente). Lo ideal sería que ofreciéramos externamente la seguri-dad que pudiera corresponder objetivamente anuestra manera habitual de actuar. Pero ahoranos interesa otro aspecto; nos interesa el hechode que Mercedes no tiene nada de opaca, todo lo

contrario, es transparente como un cristal. ¿Quéla hace tan transparente? Domina los aspectosmás obvios de la comunicación interpersonal,tiene cierta idea de la imagen que ofrece, perono es consciente del valor del paralenguaje. Elparalenguaje -entonación, tono, timbre de lavoz- es la última frontera en el aprendizaje dehabilidades sociales.

Cada profesión tiene una manera de “cantar”las palabras. Compare usted por un momento elparalenguaje de un cura con el paralenguaje deun locutor de radio o de televisión. Son profe-siones basadas en la palabra. No es el caso delmédico (o al menos eso piensa el médico), y porello su atención está más centrada en los térmi-nos del lenguaje, en lo que dice. En sus años defacultad habrá aprendido un volumen impor-tante de nuevos términos, pero ni una sola pala-bra acerca del paralenguaje. Por ello un porcen-taje importante de médicos mostrará sucansancio, su irritación o su prisa a través delparalenguaje, en lo que podríamos llamar unuso ingenuo del paralenguaje. Muchos con-tenidos relacionales, muchas transaccionesemocionales operan a este nivel, y por ello unanálisis basado en transcripciones literales per-dería un volumen considerable del contenidoreal de una entrevista.

Pero la mirada escrutadora e inteligente pro-sigue, y en pocos minutos de relación observa labata de Mercedes, el pelo, los arreglos femeni-nos, la manera de moverse, la cortesía (y cor-dialidad)... Sólo hay una primera oportunidadpara causar una buena primera impresión. Yesta primera impresión quedará ahí por muchotiempo.

El paciente anota en esta primera entrevistael grado de cordialidad del profesional, pero noadivinará nuestro “tono” habitual de cordiali-dad hasta mantener varias entrevistas. Ocurreque no todo el mundo es igual de cordial, y laausencia de toda cordialidad es ciertamentepenosa. Cuando trabajamos muy cansados -oenfermos-, la cordialidad se evapora. El pacien-te se esfuerza por sonreír y mantener contactovisual-facial, pero el profesional no le corres-ponde. Sin duda es una nota negativa en la rela-



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ción, pero más importante que esta impresiónde cordialidad será el “tono” de cordialidad, laconducta habitual de cordialidad. El paciente nodesea una gran efusividad, pero sí desea que elprofesional no sea lunático, esto es, que no ten-ga bruscas oscilaciones en su cordialidad. Ytambién estará muy alerta a los cambios de cor-dialidad, porque indican un cambio significativoen el Libro de Contabilidad de la relación.

¿Hemos dicho “Libro de Contabilidad”? Enefecto, toda relación humana que persiste a lolargo del tiempo tiene algo así como un libro decontabilidad, con su debe y su haber. En el casode un médico con escasa o nula continuidadasistencial, ese aspecto de la relación es casiinsignificante, pero en el caso de un médico defamilia a lo largo de su desarrollo profesionalcobra una fuerza inusitada. Para proceder a suanálisis debemos cambiar de protagonista.

Los retos del profesional maduro

Sonia es la tutora de Mercedes. Es una médicode familia con dos hijos pequeños, de 37 años,y unos 10 de experiencia profesional. Sonia esmuy asertiva, a veces incluso excesivamentefranca en sus comentarios. Cree estar bien for-mada, y en realidad ha destinado muchosesfuerzos a ello. Disfruta de su trabajo y disfru-ta relacionándose con los pacientes. Le interesala manera que tiene la gente de vivir, y compa-ra la forma que ella tiene de afrontar los proble-mas diarios con la forma en que lo hacen lospacientes. A veces se le escapan críticas muydirectas: “¿pero no ves que te comes el coco pornada?”. Lejos de incomodar al paciente, elpaciente se lo agradece. Sonia tiene popularidadpor su franqueza, sentido común y acierto diag-nóstico.

Hoy encontramos a Sonia algo disgustada.Le acaban de notificar el fallecimiento de unapaciente anciana, a la que últimamente dispen-saba muchos cuidados domiciliarios. Por unlado la noticia le causó cierta pena, y por otrocierto alivio, pues ya no tendría que ir un par deveces en semana a verla, confortarla y afrontar

una diversidad de problemas extra-médicos. Enrealidad, la causa de su disgusto no es tanto lapena del fallecimiento (está muy acostumbradaa este tipo de eventos), como el hecho de detec-tar este alivio. “Es una tontería, concluye, por-que a fin de cuentas es natural que me sientaaliviada; es una carga menos en un cupo satu-rado de pacientes complejos, y además he hecholo que tenía que hacer, no tengo nada que repro-charme”.

La anécdota ilustra uno de los fundamentosen la manera de pensar de Sonia: sólo merecela pena reflexionar sobre aquellos temas delos que pueda derivarse una manera deactuar distinta a la que tiene por habitual.Si ya adivina, de entrada, que a nada conduceun debate, o un esfuerzo diagnóstico, decidiráaprovechar el tiempo en otros menesteres. Esteprincipio abarca todas las esferas de su vida,profesional y personal. Pero no deduzca el lec-tor que le falta “alma” cuando está frente alpaciente que sufre. Ella nos diría: “antes mevolcaba más, al menos en apariencia. Ahora melas veo venir, pero el paciente sabe que puedecontar conmigo”. El sufrimiento de los pacien-tes le merece un gran respeto, aunque a vecestiene cierta intolerancia hacia personas que sequejan por todo y que no saben lo que de verases sufrir. Sonia añade: “Los pacientes me quie-ren porque saben que tienen un aliado dentrode la Seguridad Social, ¿le parece poco?”.

No, no es poco. Muchos pacientes se sientenen deuda: “me cazó una pulmonía que no mehabían detectado en el hospital”; “gracias a ellaestoy operado, porque si no aún estaría en lalista de espera”; “me viene a casa siempre quese lo pido, y viene ella ¡eh!, no manda a unjovencito”. Sonia percibe perfectamente quépacientes “le tienen fe” y cuáles sencillamente“vienen porque algún médico tienen que tener”.Y nota los matices entre estos extremos: pacien-tes que una vez le tuvieron fe, pero que enalgún aspecto han quedado defraudados,pacientes que no tienen ninguna opinión acercade ella, pero a los que ha llegado “cierto rumorde fondo positivo”, o al revés, pacientes influi-dos por alguna que otra habladuría... Sin que



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Sonia lo sepa, este es el Libro de Contabilidadde su consulta.

Sonia tampoco sabe cuál es su estilo de rela-ción con los pacientes. Si algunos expertos enbioética la vieran pasar visita el lunes a últimahora, dirían: “sin duda tiene un estilo directivoy paternalista”; pero viéndola el viernes a pri-mera hora exclamarían: “tiene un estilo partici-pativo y centrado en el paciente”. Y si le pregun-táramos a Sonia por su estilo puede que nosdijera: “no tengo estilo, hago lo que puedo parasolucionar los problemas de los pacientes con elescaso tiempo de que dispongo”. Una respuestaen apariencia poco académica y que, sin embar-go, contiene mucha teoría.

En efecto, cargada de teoría porque Sonia seadapta a su entorno para conseguir un fin muyclaro: solucionar problemas. ¿Quiere decir queSonia prioriza el resultado del acto asistencialsobre el proceso de comunicación? En efecto, yaquí reside una de las claves del desencuentrode los “comunicólogos” con el profesional médi-co. Hemos insistido hasta la saciedad en que elacto asistencial debe ser analizado como un actounitario técnico y humano, y que si ignoramosuna de las facetas perdemos irremisiblemente elcontenido profundo del fenómeno. Consecuen-tes con esta premisa, más adelante abordare-mos los aspectos técnicos de la relación, perosin olvidar que están presentes en cada momen-to del acto asistencial. Pero avancemos ahoraun hecho de gran importancia: el médico puedeen apariencia tener un estilo “centrado en elpaciente”, y en realidad estar perdido en unamaraña de conversaciones que a nada condu-cen. Sería el caso de un paciente bipolar en fasehipomaníaca, inteligente y capaz de “explicar”en términos corporales su malestar psicológico.Sólo la actitud semiológica será capaz de ver“algo más que palabras” en la fluencia verbalinundadora del paciente. En estas y otras cir-cunstancias el médico puede aparentementeestar “centrado en la enfermedad”, pero el actoasistencial en su conjunto está perfectamentecentrado -como contenido último- en las necesi-dades profundas del paciente, porque el pacien-te no viene sólo a conversar con el médico, vie-

ne para que le solventemos un problema desalud. Por fortuna, ningún médico sensatosigue al pie de la letra el aforismo tantas vecesrepetido de que “más vale conocer al pacienteque a la enfermedad”. Hay que conocer a ambosy cada momento de la relación tiene sus priori-dades. Pero la premisa no es centrarse en elpaciente o en la enfermedad, sino adaptarse auna situación clínica para ayudar al paciente.

Acordemos, por consiguiente, que Sonia tie-ne un estilo adaptable a las necesidades relacio-nales y clínicas de cada paciente, y adaptabletambién a las condiciones del entorno, sobretodo a la presión asistencial, es decir, al tiempomedio disponible por paciente. He aquí otroparámetro que ha sido ninguneado en los aná-lisis al uso. ¡Cuán diferente una consulta con 15minutos o más por paciente a consultas racio-nadas de 6 minutos! ¿Puede extrañarnos lapopularidad de un movimiento profesionalcomo es la “plataforma 10 minutos”? ¿En quécabeza cabe que en entornos tan racionados detiempo, como aún existen en España, dondeapenas hay 6 o 7 minutos por paciente, se pue-da incorporar aspectos como el consentimientoinformado (el de verdad, no el de “firme aquí”),o trabajar voluntades anticipadas, o simplemen-te hacer un abordaje biopsicosocial de lademanda del paciente (esto es, “integrar” todala información biográfica que aporta el pacien-te)?

Sonia experimenta cada día (más los días deinvierno) la frustración de no poder hacer lamedicina que ella querría hacer, la que los líde-res de su especialidad predican y para la queella se ha formado, e incluso llega a pensar quecuando tenga tiempo (si esta utopía llega a rea-lizarse), ya no sabrá ir “poquito a poco” con suspacientes. Su manera de conducir el encuentroclínico -sospecha- se habrá anclado en vicios ycostumbres hijas de la prisa. Pero, a pesar deello, Sonia trata de dar a cada paciente lo quenecesita, lo cual sea dicho de paso es más de loque piden, más que la “demanda aparente”.Podríamos criticarle, de nuevo, un exceso depaternalismo, pero antes haríamos bien enpedirle ejemplos: “Pues mira, puede que nos



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dijera, este señor de 45 años, por ejemplo, meviene por un resfriado banal al que no dedicarémás que un 30% de mi esfuerzo, y el resto tra-taré de investigar sus factores de riesgo. Esteabuelo de 82 años tiene muchas quejas, porquetiene muchos problemas crónicos, pero su ver-dadero problema consiste en la soledad...” Y denuevo podríamos acordar que el enfoque deSonia está mas centrado en el paciente de lo queun observador ingenuo sería capaz de detectar.

Los retos en esta fase de su desarrollo profe-sional son de índole bien distinta a los de Mer-cedes. Para Sonia el reto fundamental es mante-ner la paciencia. Podemos preguntarnos ¿y esimportante tener paciencia? Pues sí, muy impor-tante. Sin paciencia no hay empatía, no hay con-tacto verdadero con el paciente. Posiblemente lapaciencia sea la demostración más extrema delrespeto. Es muy fácil respetar a un paciente cul-to, educado, de respuestas ágiles, pero cuandoentra en la consulta un paciente emigrante, queno sabe nada de nuestro idioma, y adivinamosque la consulta va a atrasarse al menos mediahora... en este punto empieza a trabajar lapaciencia. Sonia siempre ha tenido paciencia,pero empieza a sospechar que se le está acaban-do. Un matemático seguramente estableceríauna complicada fórmula en la que la paciencia deSonia estaría en relación a la presión asistencial.Lo cierto es que Sonia de vez en cuando musita:“no quiero ser un profesional quemado”. ¿Quérelación debe existir entre el burn out, la pacien-cia y la gestión del tiempo?

Competencia emocional

Por todo lo que venimos diciendo, tal parece quela gestión del tiempo sea una habilidad impor-tante. Ciertamente lo es, pero ¿depende de ellala prevención del burn out? ¿No será que la ges-tión del tiempo forma parte de otra habilidadmás general e incluso más importante, la ges-tión del esfuerzo, y ésta, a su vez, de un conjun-to de habilidades a las que llamamos “compe-tencia emocional”, cruciales para prevenir elburn out?5.

El estilo de esforzarse apenas ha merecidoreflexión alguna. Pensemos por un instante enel aluvión de guardias que debe realizar unmédico en formación. Se les exige mucho. Nopuede extrañarnos que miren a sus modelos(médicos en el cenit de sus carreras profesiona-les), para observar cómo afrontan tanto esfuer-zo (en el caso de que lo afronten), ya sea paraimitarles o criticarles (criticarles por vagos, nonos engañemos).

Ello es así porque el esfuerzo conlleva ten-sión, y desgaste. En el caso de Sonia este des-gaste viene de la mano de sus obligacionesmaternas y de la conciliación de la vida familiar.Hay quien necesita disipar esta tensión sobre elpaciente, o sobre el grupo o equipo, con mues-tras de mal humor. Otras personas saben esfor-zarse “en flujo” con su entorno, sin ofrecer casiresistencias o roces en el trato con los demás, ¡nien el trato consigo mismos! Este concepto de“tratar con uno mismo” es muy importante, por-que el profesional casi tiene mayor desgasteluchando contra sí mismo que luchando contralos demás.

Imaginemos por ejemplo a Mercedes, nueva-mente, en una guardia de hospital. El jefe de laguardia le adjudica 2 pacientes más que al res-to de residentes, y ella se da cuenta de la dife-rencia. Son dos pacientes que “le caen” a ellacomo le hubieran podido caer a otro residente,por puro azar, y debería aceptarlo así. Sinembargo, Mercedes aún no ha aprendido estalección, se enfurruña, y empeora el trato con suscompañeros y pacientes, como si ellos tuvieranla culpa... Su propia manera de reaccionar a unademanda extra de esfuerzo le produce mayordesgaste que si simplemente hubiera aceptadola carga asistencial de buen humor, eso sin con-tar el daño producido sobre su imagen.

La paciencia es el exponente superior delesfuerzo. La paciencia no es sencillamenteesperar a que suceda algo, sino que la pacienciasobre todo consiste en apaciguarnos, apaciguar-nos porque una previsión de acontecimientosque teníamos en la cabeza no va a cumplirse, yes sensato adaptarse a la nueva previsión. Elanciano que acaba de entrar en la consulta



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ineluctablemente nos tomará media hora sobreuna agenda que ya iba retrasada, y comprende-mos que eso es inevitable. Tan inevitable quedeja de importarnos, nuestra ansiedad se apaci-gua, y podemos continuar disfrutando de nues-tra actividad profesional. Continuamos “en flu-jo”.

Nada más ilustrativo para saber si cada unode nosotros tiene paciencia que el test de lainterrupción. ¿Cuántas veces le interrumpen austed a lo largo de su jornada laboral? ¿Cómoreacciona externa e internamente? Pues si eneste instante es capaz de hacerse un “emocio-grama”, tendrá usted la radiografía de supaciencia (la real, no la que usted ahora mismoestá dispuesto/a a mentirse). Nótese que pre-cisará más esfuerzo de paciencia quien destinemás energía en pergeñar sus objetivos vitales.Poco mérito tiene acomodarse al destino cuandopoco o nada deseamos.

El aprendizaje emocional -y sentimental- alque se somete Mercedes tiene todos estos gra-dos de complejidad y libertad, y algunos másque por falta de espacio no puedo referir. Lo quesí me interesa resaltar es que en el mejor de loscasos Mercedes va a adquirir lo que he llamado“modo emocional avanzado”6. Vayamos porpartes.

He definido el “modo emocional natural”como aquel que tenemos por efecto de las habi-lidades sociales adquiridas como personas, nocomo profesionales. Sería la base caracterialsobre la que edificamos el resto, nuestro estilode sentir. El “modo emocional básico” sería elpunto de atención y cordialidad imprescindiblespara ganar presencia ante el paciente (que elpaciente nos atienda y nos haga caso). Todoprofesional adquiere este modo básico, y quienno lo hace -o lo desaprende por enfermedad psi-quiátrica- tiene que abandonar tarde o tempra-no la profesión. Ahora bien, no todos los profe-sionales tienen un “modo emocionalavanzado”. Este modo emocional se percibe tansólo ante los retos cotidianos, y en él participala paciencia, la capacidad de inhibir reaccionesnaturales, y poner en juego habilidades decomunicación que usamos poco. Sería algo así

como la “reductora” de un jeep: se usa pocopero define las prestaciones superiores delcoche (¡y lo que vale!).

Volvamos a Mercedes. La encontramos en unbox de Urgencias y la vemos atenta, inclusopreocupada por el paciente. En un momentodeterminado éste le espeta: “Hay que ver lo malque nos tiene la Seguridad Social en estas habi-taciones, sin intimidad ni nada”. Es un comen-tario que no quiere ser crítico con Mercedes yque ésta podría sortear fácilmente callando oconfirmando, “pues tiene razón”. Pero Merce-des se ve inundada por una reacción de rabia ydeclara: “pues sólo faltaría que tuviéramos quedarles un trato de lujo; no sé dónde iría a pararla Seguridad Social”. Y en este punto Mercedesse acaba de complicar innecesariamente laguardia.

En el “modo avanzado” el profesional tiene lavalentía de reconocer que algunas manerasespontáneas de reaccionar, como la que acaba-mos de ver, no son las mejores, y se aplica en elestudio de sus deficiencias. Una de estas mane-ras de reaccionar que tiene el 90% de las perso-nas es lo que llamamos estilo emocional reac-tivo. Consiste en ser simpáticos con las personasa las que caemos bien, y antipáticos con las per-sonas a las que visiblemente les caemos mal. Ojopor ojo, diente por diente.

En la relación médico-paciente suele ser ver-dad que el primero en sonreír y ofrecer su sim-patía es el paciente. El paciente conoce estasleyes implícitas en el trato, y por eso es el pri-mero en mostrar sus cartas, cartas de amabili-dad y sobre todo de confianza. ¡Qué fácil leresulta a Mercedes tratar con este perfil depacientes! Pero cuando se topa con un pacientecascarrabias, o un paciente desconfiado, oincluso un maltratador de doctoras jóvenes, quetambién los hay (el 75% de los abusos verbalesse producen sobre doctoras7), cae de maneraincauta en un juego de poder que la supera,abochorna y reduce drásticamente su autoesti-ma (y además la agota para el resto de la guar-dia).

No hay mérito alguno en ser simpático con elpaciente simpático o con el paciente que nos cae



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bien. El mérito reside en mantener nuestroshábitos de cordialidad con el antipático. A eso lellamamos estilo emocional proactivo, un rasgodel modo emocional avanzado. Su cordialidad,incluso su empatía, no queda al albur de si fula-nito le cae bien o mal, y mantiene una conduc-ta estable con todos los pacientes.

Ahora bien, el hecho de que hoy mostremosun modo emocional avanzado no es garantíapara que lo hagamos mañana. Hoy podemosestar abiertos a aceptar críticas a nuestra mane-ra de actuar ¡y mañana tal vez no lo estemos!Hoy podemos estar atentos a vencer la irritaciónque nos produce un paciente hiperutilizador ymañana puede que no. Eso sucede en parte por-que nadie nos ha hablado nunca de que nuestrodesarrollo profesional pasa por adquirir estemodo emocional de manera estable, y ocurretambién porque vencer las inercias de nuestrocarácter supone una capacidad de reflexión enla acción cada día y todos los días. Vayamos aeste segundo aspecto.

No es lo mismo reflexionar alrededor de unamesa que reflexionar en una situación de reto.Ayuda mucho lo primero a lo segundo, pero noasegura el éxito. Cuando la Dra. Mercedes noresponde de manera furibunda al paciente“maleducado”, se queda momentáneamente -suLibro de Contabilidad- en números rojos. Puedepensar entonces que “le perdona” al paciente susalida de tono, pero nos cuesta perdonar. Seríamás apropiado -y con menor coste emocional-que discurriera así: “en realidad no me ataca amí; es un comentario derivado de la incomodi-dad de estos boxes”. Una nueva atribución, eneste caso empática, salvaría a la Dra. Mercedesde tener números rojos (o mejor dicho, la salva-ría del esfuerzo de apaciguarse y tolerar estosnúmeros rojos). Ya no necesita “perdonar”, sinoentender el comentario del paciente desde otraóptica, la óptica del paciente. En tal caso, suestilo proactivo se mantiene sin desgaste, sinesfuerzo. Lo malo del caso es que todo ocurre“en la acción”, en el instante...; ¿cómo enseñara los jóvenes médicos este tipo de habilidades,sobre todo a los menos dotados de inteligenciasocial? He ahí el reto, porque los docentes por lo

general no están cuando surgen estas situacio-nes.

Una de las estrategias docentes que parecevaliosa es invitar a los médicos a analizar a lospacientes y las situaciones clínicas que les irri-tan8. No hay nada más contrario a la empatíaque la irritación, de manera que les recomenda-mos: “si está usted irritado con el paciente notrate de ser empático, porque logrará un simu-lacro de empatía que a veces empeora lascosas”. La dispatía a veces nace de un intentode empatía que acaba tiznada por notas para-verbales de crítica, duda o burla. ¿Resulta posi-ble mayor paradoja, a saber, una empatía queacaba en dispatía?9 Lo que procede entonces esanalizar la base de nuestra irritación, porque lamayor parte de las veces no se sustenta demanera racional.

Trabajar en la línea de procurarnos un modoemocional avanzado consiste entonces en ana-lizar estos elementos relacionales que son capa-ces de irritarnos, contrarrestarlos y planificardeliberadamente una conducta opuesta. Con losaños, esta conducta “distinta” -más tolerante,más comprensiva con el “mal paciente” o el“paciente difícil”- deviene casi automática. Esnuestra nueva “espontaneidad”. Entoncespodemos hablar de una relativa “instalación”del médico en este modo emocional avanzado.Aunque parte del reto consiste en comprenderque esta instalación siempre tiene algo de pro-visional. Sólo nos mantenemos en ella median-te un esfuerzo continuado para contrarrestartendencias nuestras que por carácter, educacióny modelaje grupal permanecen en lo más pro-fundo de nuestras pautas de comportamiento.

Todo ello puede sonar a teoría, pero existenalgunas experiencias que nos ayudan a com-prender que vamos por buen camino. A. Ro-dríguez y J. A. Bellón (2006)10, por ejemplo,realizaron una intervención en pacientes hipe-rutilizadores que consistía básicamente en“reprocesar” las necesidades de salud y las res-puestas a dichas necesidades que sus médicosde familia les proporcionaban. La intervenciónno consistía en dar soluciones, sino sencilla-mente en que cada médico cambiara de manera



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de pensar (y sentir) sobre estos pacientes. Enuna palabra, desencastillar prejuicios.

Los retos del paciente

El paciente desea la atención y comprensión delprofesional. Su temor más recóndito y casisiempre presente es el temor a verse rechazadoo criticado. La mayor parte de los pacientes sehan encontrado alguna vez con que “el médicono me hace caso”, o “no se toma interés”. Estemiedo puede observarse también en médicosque en un momento de su vida padecen unaenfermedad. En su nueva condición de enfer-mos se percatan de manera más sutil del juegode poder y emociones que se desarrolla en sunuevo rol11. Sin duda podrían relatarnos contodo lujo de detalles los errores relacionales y deequipo que merman la calidad asistencial (loque en términos de metodología de calidad sellama “tiger teams”)12.

Cada paciente interpreta el acto asistencialdesde un egocentrismo ingenuo. El últimopaciente de una lista agotadora de 50 no puedeaceptar que el médico esté física y mentalmenteagotado. Lo primero que perciben es el tono devoz con que su nombre resuena en la sala deespera: “fulanito de tal, pase a la consulta 4”.Un timbre de irritación, o de cansancio, activamalos augurios. Después estará muy atento alsaludo inicial, y si la doctora (o doctor) devuel-ve la sonrisa que él/ella le ofrece. Las asime-trías en las sonrisas que buenamente una parte,en este caso el paciente, ofrece a la otra, activanel estilo emocional reactivo, y mucha gente sedice: “vaya tonto que soy ofreciendo sonrisasque no me devuelve”. Luego viene una anam-nesis, y allí el paciente se pregunta sobre el gra-do de atención e interés del profesional. ¿Pode-mos imaginar mayor gazapo que preguntar dosveces por lo mismo? El paciente suele protestar:“¡eso ya se lo dije, doctora; hace 2 semanas queestoy con esta tos!”.

Un buen amigo médico afectado por unaenfermedad oncológica desarrolló una estrate-gia para “que mi oncólogo me tenga el primero

en su lista de pacientes predilectos”. A tal efec-to desplegó deliberadamente lo que llamamos“maniobras emocionales de rescate”6. En primerlugar, con discretas maniobras de sincronía ges-tual provocó que el oncólogo le mirara a los ojoscon algo más de asiduidad. También provocósonrisas asimétricas, sin importarle que inicial-mente el oncólogo no se las devolviera. Lógica-mente, al final empezaba a devolvérselas. Cuan-do se produjo una importante complicación porla quimioterapia, le descargó de cualquier senti-miento de culpa: “eso son cosas que pasan”. Alfinal logró lo que es casi un sueño para cual-quier paciente oncológico, a saber, que su doc-tor le llamara a su casa interesándose por suevolución.

Esta anécdota enfatiza una asimetría tremen-da en las expectativas de los pacientes: el gradode personalización asistencial que desearían y elgrado de personalización que los Servicios Públi-cos están dispuestos a dar. Coger el teléfono nocuesta tanto, y resulta una de las maniobrasmejor valoradas por los pacientes. Es una manio-bra que hoy por hoy “se sale del guión”. Muchosprofesionales protestarían: “tanta implicacióncon el enfermo no es buena”. El guión dice quetenemos que marcar distancias, porque si no lagente abusa. “Sólo podemos ofrecer lo que este-mos dispuestos a dar a todo el mundo, no sólo alos primeros pacientes de la lista de pacientespredilectos”, vuelve a clamar el guión. Ahorabien, este guión ¿es el mismo para cualquiermodalidad de ejercicio de la profesión, o resultaque en el ejercicio privado sí proporcionamos unapersonalización en el trato que no estamos dis-puestos a ofrecer en la Sanidad Pública?

Hemos dicho que “ser alguien” para el médi-co es el primer reto; pues bien, el segundo retoconsiste en que este médico “acierte”. Muchospacientes toleran profesionales francamenteantipáticos porque son profesionales que “lesaciertan”, y sus malos modos se justifican porsu valía técnica; es más, demuestran malosmodos porque se saben buenos técnicos. Enotras palabras, el paciente llega a creer que losmalos modos del médico ¡son una puesta enescena de su competencia!



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Una serie televisiva de éxito mundial, comoes la del Dr. House, se contempla desde esteparadigma. Es un médico tan bueno en el planotécnico que no necesita cultivar ninguna virtudrelacional. Bien es verdad que algunos pacien-tes le agreden, pero los espectadores caen sedu-cidos a sus pies. Toda la omnipotencia de laciencia médica, e incluso más, de la inteligenciahumana, al servicio no del paciente, sino de lacuración del paciente. Y muchos pacientes fir-marían encantados, porque -no lo dudemos- lamayoría desean resultados.

Ahora bien, House sería incomprensible sino existiera en nuestra sociedad cierto consen-so (mal consenso) sobre la inocuidad de losmalos modos y una pérdida de urbanidad.Siempre hay una estética detrás de una ética. Laestética en este caso nos lleva a un pacienteempoderado frente a un médico empoderado, yel espectador se divierte de lo lindo contemplan-do el choque de tantos poderes, no importa si alcoste de barrer con la empatía, la cordialidad olo que sea. La ética es la ética aristocrática, laética de la voluntad de poder, donde importapoco la dignidad...; lo que importa es el relato,la épica. Una ética al servicio de una estética.

Sería una completa exageración suponer queeste discurso es representativo de nuestrasociedad, caracterizada por lo que he denomina-do una ética de la dignidad13. Pero en cualquiermomento histórico podemos constatar ambassensibilidades (un etólogo nos diría: ¡la sensibi-lidad del mono alfa frente a la del mono beta!).Pero a veces los pacientes sobreestiman lascapacidades del médico y creen posible un “fastfood” sanitario. Todo rápido y de calidad están-dar, incluyendo al médico.

En cierta ocasión entró en mi consulta unpaciente que protestó por el retraso que llevabaen la cita previa:

-Oiga usted, lleva 40 minutos de atraso.-Es cierto, contesté, pero tenemos una visita

cada 5 minutos y yo sólo sé visitar bien. Detodas maneras si quiere a usted le visito en dosminutos.

Ambos nos pusimos a reír. “No, no; visítemeusted bien”, contestó. Decididamente la gente,

cuando se le da a escoger, prefiere la dieta medi-terránea a la hamburguesa, y lo que era unaprotesta derivó en complicidad, sobre todo alfinal de la visita, cuando percibió que su proble-ma era atendido de manera apropiada. Nadaproduce mayor satisfacción que pensar: “estemédico me ha acertado en lo que yo le he sabi-do expresar, pero también en lo que él me hasabido ver aunque yo no se lo mostrara”.

Sin embargo, a veces es imposible satisfaceral paciente, y él lo sabe. Lo sabe el paciente cró-nico, y lo sabe el paciente somatoforme, peromuchos no se conforman con los resultadospobres, y vuelven y vuelven a su médico dereferencia, protestando, exigiendo, y el médicose pregunta: “¿cómo es posible que me vuelvauna y otra vez así, sabiendo como sabe que suproblema no se cura, o que yo al menos soyincapaz de curarle? Sospecho que a sus ojos soyun mal médico, ¡pero no tan malo como paracambiar de médico y probar fortuna con otro!”.

El caso del paciente hipocondríaco es revela-dor. Algunos médicos se dejan envolver en lasansiedades del hipocondríaco, y todo va sobreruedas hasta que una multitud de exploracionescomplementarias le cercioran de que aquelpaciente, en tanto que soma, está básicamentebien. Entonces empieza un tira y afloja de tintesdramáticos. El paciente hipocondríaco vive sudolencia en el desamparo: “usted no da con loque tengo y dice que todo son nervios”. Elmédico por su parte no sabe qué hacer con lasdemandas del paciente, y al final surge laopción de derivarlo al psiquiatra. En el mejor delos casos logra que el paciente acepte… ¡y queel psiquiatra se lo devuelva con el típico “no tie-ne patología en el área de Salud Mental”!

Esta acomodación del paciente a unos sínto-mas somáticos o psicológicos de tipo crónico esun arte al que acceden un pequeño porcentajede médicos. A los médicos se nos educa paracurar, muy poco para cuidar. Se nos educa paradar buenas noticias, para brindar siempre algode esperanza, y muy poco para decirle al pacien-te: “mas o menos su perfil de molestias seráéste para lo que le quede de vida”. Hay quesaber preparar al paciente para este tipo de aco-



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modación, porque en una sociedad de “fastfood” y mitificación de la ciencia esto es incom-prensible. Me lo decía un paciente en tratamien-to de diálisis, de unos 46 años, de esta manera:“¿cómo es posible que una medicina que sabehacer trasplantes de riñón sea incapaz de solu-cionarme el tema de la impotencia?” Hemos cre-ado entre todos el mito de la eterna juventud, dela eterna salud, de una medicina que lo puedecasi todo, y un mundo de ensueño en quemorirse es una opción, no una obligación14. Unmal resultado médico se interpreta muchasveces bajo el prisma de que “aquí hubo algúnfallo, algo no se hizo bien”.

Vaya paradoja que en los tiempos de unamedicina tecnificada y basada en la evidenciatengamos mayores dificultades de relación queen los tiempos pretéritos de una medicina ancla-da en suposiciones y medicamentos de eficaciamás que dudosa. Pero evitemos darle la culpa alpaciente, porque no la tiene. Existen suficienteshabilidades y técnicas de comunicación comopara acomodar a la mayor parte de los pacien-tes.

Hace ya años se intentó mejorar la relaciónasistencial mediante “pacientes activados”, estoes, pacientes a los que se prepara para quesepan preguntar a sus médicos15. La estrategiaen cuestión incrementó la incomodidad delmédico y sólo puntualmente la satisfacción delpaciente, lo que ilustra la complejidad del juegode poderes. Posiblemente deberíamos distinguirentre paciente activado y paciente envalentona-do. Por un lado, los médicos deberíamos acos-tumbrarnos al paciente “ilustrado”, apaciguan-do la punta de soberbia que aún nos quede,pero, por otro, el paciente debería ser suficien-temente inteligente como para no confundirunos datos recogidos de aquí y de allí con unjuicio contextual de su situación. Casi el 90% delos pacientes quieren más información delmédico y quisieran conocerle más como persona(«en qué manos me pongo»)16,17. Sin embargo,los profesionales del Sistema Nacional de Saludson remisos a mostrar sus méritos al granpúblico, pues con ello ganarían mayor presiónasistencial por el mismo salario. Por eso en las

salas de espera circulan todo tipo de leyendas yespeculaciones que tratan de apaciguar laansiedad lógica de quien pone su salud enmanos de un desconocido.

EL COMPONENTE TECNICO

Una aproximación al modelo emotivo-racional de acto clínico

El acto clínico es un acto presidido por la ten-sión de conocer el problema del paciente y latensión de proporcionarle algún tipo de alivio.Un análisis del acto clínico que sustraiga estosmotivos de tensión es reduccionista e incapazde capturar la complejidad psicológica de lo queallí sucede. Lo hemos dicho: en el encuentro clí-nico hay mucho más que comunicación, haysemiología, que es captura y análisis de datos,hay decisiones de gran complejidad intelectual,y hay una consideración permanente a los obje-tivos del encuentro.

Para afrontar esta complejidad hace unosaños propusimos el modelo emotivo-racional deacto clínico (fig. 1). No desarrollaremos elmodelo en detalle, entre otras cosas porque ellector interesado puede consultarlo en abiertoen la red18,19, pero sí argumentaremos que estemodelo devuelve el protagonismo a la tensióndel profesional por conseguir un buen diagnós-tico y tratamiento. ¡La preocupación prioritariadel médico no es tanto relacional como diagnós-tica! No queremos decir con ello que el médicodebe olvidarse de “esa zarandaja de la empa-tía”, por supuesto que no. Lo que queremosdecir es que su preocupación prioritaria serácomprender en profundidad el problema delpaciente, y que juega para lograrlo con unascapacidades emocionales y cognitivas limitadas(algo que muchas personas no están dispuestasa admitir, sobre todo algunos gerentes).

Uno de los principios del modelo emotivo-racional es que las mejores decisiones se produ-cen cuando el clínico trabaja con algo de ten-sión, pero no excesiva, lo que llamamos “áreade trabajo idónea”. Si el paciente introduce ele-



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mentos de presión (“usted es incapaz de curar-me”), o si la misma situación clínica introduceestos elementos (un paciente en box de urgen-cias con la sala de espera a rebosar), podemosentrar en colapso emocional o colapso cognitivo,o ambos. Y tras una jornada extenuante pode-mos entrar también en colapso físico.

Estas causas de colapso son externas. Peroel clínico tiene también causas internas, lo quellamamos factores restrictivos para buenasdecisiones. Para comprenderlos hemos pro-puesto el símil del clínico-máquina. Hemosdicho en otra parte que ojalá el médico tuviera“al menos” la consideración de una máquina de“hacer diagnósticos”, con un manual de ins-trucciones que exigiera unos tiempos de deci-sión mínimos, un plan de mantenimiento obli-gatorio, y unos períodos de descansoadaptados al perfil de cada “máquina”. Esta-

mos muy lejos de este desideratum, cuánto másde que se nos trate como seres humanos.¿Estoy exagerando? Es posible, pero entonces,¿por qué las agendas son iguales para todos losmédicos, cuando los ritmos de resoluciónsiguen una curva de Gauss? Hay médicos queharán bien su trabajo a ritmo algo más lentoque el resto de colegas, y no por ello su produc-tividad va a resentirse. No hay nada másnefando que presionar a un médico “lento”para que se adapte a un ritmo “rápido”,siguiendo el paradigma de una cadena de mon-taje. Lo nuestro es artesanía, no piezas a des-tajo. Y si eso es así, ¿por qué razón no se lespermite a los médicos individualizar sus agen-das? Otrosí: algunos médicos tendrán una caí-da de rendimiento diagnóstico a partir de las 8o 12 horas de guardia y, sin embargo, aún hayguardias obligatorias de 24 horas.



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Figura 1. El modelo emotivo-racional de acto clínico. El paciente entra en la consulta y expresa una demanda. El profesional“encuadra” esta demanda (“¿qué se pretende de mi?”) y procede a explorarla. Casi de inmediato se le ocurren “hipótesis

tempranas” para las que tratará de encontrar “condiciones de suficiencia”. Si las encuentra, pasará a resolver la entrevista(conductas resolutivas como son informar, prescribir, u otras órdenes médicas). Cuando las condiciones de suficiencia no se

verifican, aparecen los reencuadres de tipo 1 y 2.

Escenario clínico(situación reto) Encuadre

ReencuadreTipo 1

Hipótesistempranas

Fase de tensión

ReencuadreTipo 2

NO

Cierre deentrevista

Fase de relajación

¿Condiciones de suficienciapara hipótesis explorada?

Conductasresolutivas

Insatisfacción

Conductasexploratorias

Las causas de colapso internas son muy inte-resantes y van desde problemas somáticos delmédico a una gestión equivocada del esfuerzo,pasando por una falta de habilidad en el terrenoemocional o técnico. El modelo emotivo-racio-nal llama la atención en especial sobre unumbral de tensión psicológica que se denomina“umbral crítico”. Este umbral crítico consiste enlo mucho o poco que el profesional será capazde dilatar el encuentro clínico antes de darlo porsolucionado. En las pruebas tipo ACOE de com-petencia clínica, los médicos van pasando pordiferentes consultas y tienen que resolver elmismo perfil de demanda. Los actores estánpreparados para dar exactamente las mismaspistas. Resulta sorprendente comprobar cómohay médicos que en pocos minutos ya daríanpor acabada la entrevista, en tanto que a otrosno les basta el tiempo asignado20. Influye enestas diferencias la velocidad a la hora de pro-cesar la información como también la tensión“antes del diagnóstico” que el profesional estádispuesto a aguantar.

Umbral crítico y gestión del esfuerzo

Ampliemos un poco más este asunto porque tie-ne enjundia. Si algo nos produce tensión a losmédicos es “no saber” lo que le ocurre alpaciente. En los estudios iniciales de decisiónclínica (véase por ejemplo Barrows HS, 1972,1982, 1987)21,22, llamó poderosamente la aten-ción el hecho de que los médicos emitían los pri-meros diagnósticos de manera casi simultáneaal relato que hacían los pacientes de sus sínto-mas. Los investigadores interpretaron el hallaz-go en términos conductuales: ante un estímuloel médico responde con una primera aproxima-ción diagnóstica. No pueden hacer nada paraevitarlo, es automático. Eso dio lugar a que Sac-kett postulara la vía “hipotético-deductiva”23. Elmédico, afirma Sackett, no avanza como se nosquiere hacer creer en medios académicos, estoes, recogiendo primero los datos y analizándo-los todos en su conjunto. Coge de aquí y de allí,y compone como puede una foto, y si con pocos

datos tiene suficiente, no profundiza en todo eluniverso de datos que tiene a su disposición. Enel mejor de los casos lo que hace es mejorar elprimer “borrador”, y poco a poco dibujar laenfermedad con más detalle en sucesivos borra-dores.

Estamos de acuerdo en lo básico con Sackett,pero podemos hacer otra interpretación distintade estos hallazgos. Bien pudiera ocurrir queestos primeros diagnósticos emitidos en losminutos iniciales de la entrevista actúen comoamuletos para rebajar la tensión del “no saber”,aunque el profesional “sepa” que son provisio-nales. Los médicos con mayor tolerancia a “nosaber” serían también los médicos capaces deasegurarse un mejor diagnóstico, y para elloprocederían a desdecirse de sus primerashipótesis y seguir buscando más datos. Losmédicos intolerantes (con un bajo umbral detensión crítica), buscarían en cambio los datosmínimos para cerrar la entrevista, por ejemplo,siguiendo lo que he denominado la Ley del Unomás Uno24: un dato en la anamnesis que coinci-de con un dato en la exploración física desata el“ya lo tengo”, y se procede a cerrar la parteexploratoria de la entrevista. Una tos junto aunos crepitantes basales disparan el diagnósti-co de neumonía, sin considerar la posibilidad deunas bronquiectasias antiguas, o una insufi-ciencia cardiaca. Esta forma de interpretar loshechos tiene una consecuencia práctica impor-tante: debemos enseñar a los médicos impetuo-sos a demorar la resolución de las entrevistas.Si se permiten un mayor tiempo de reflexión,posiblemente disminuirán su tasa de errores.

Un médico impetuoso, con bajo umbral detensión crítica, puede serlo por carácter o poruna deficiente gestión del esfuerzo, entre otrasrazones. Todos podemos ser médicos impetuo-sos en un determinado contexto. Un médicocansado, pongamos por caso, será un médicoque deseará cerrar cuanto antes la entrevista,incluso a riesgo de equivocarse. ¡Otra vez apa-rece en escena la gestión del esfuerzo! Algunosprofesionales se agotan en las primeras 3 horasde guardia, y deambulan como pueden por lospasillos las otras 7. Algunos clínicos usan el



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15% de su tiempo asistencial con las primeras 3o 4 visitas, y se despachan con las últimas visi-tas del día como pueden. Gestión del tiempo ygestión del esfuerzo van íntimamente unidas,pero parece que hablar de una gestión del tiem-po es tanto como justificar un Sistema Nacionalde Salud que nos raciona lo que más queremos,el tiempo destinado a los pacientes. Pareceríaque hablar de gestión del esfuerzo es admitiruna debilidad estructural del médico, y hablarde una gestión del tiempo es traicionar nuestroideario.

La gestión del esfuerzo parte de un modeloque hoy por hoy casi nadie asume: cada perso-na debería saber cómo se cansa, qué le cansa, ysi puede evitar situaciones de desgaste. Tam-bién qué le descansa. Sospecho que una siestade 10 minutos elevaría el rendimiento demuchos médicos sometidos a guardias de 10 omás horas. Plantear este tipo de cosas es hoypor hoy anatema. Los primeros que criticaríanestos minutos de siesta serían el resto de com-pañeros de la guardia.

Satisfacción y confianza mutuas

Hemos insistido a lo largo de estas páginas enque el bien más preciado del clínico no es tantola satisfacción como la confianza del paciente.Los primeros modelos de satisfacción pecabande ingenuos, y decían algo así como que demejores resultados se derivaba mayor satisfac-ción, y a mayor satisfacción más se incrementa-ba la confianza. Modelos posteriores, por ejem-plo Parasuraman A. (1991)25, enfatizaron dosconceptos: el de asimilación-contraste y el dezona de tolerancia. El primer concepto se refie-re al esfuerzo que hará un paciente para creerque sus expectativas están siendo confirmadaspor la actuación profesional (esfuerzo de asimi-lación). Sin embargo, si su percepción final sealeja mucho del resultado esperado, experimen-tará una decepción “no lineal”, esto es, unadecepción incluso exagerada (contraste).

Imaginemos una clínica de tratamiento de laobesidad que exige por cada visita una cantidad

respetable de dinero. Tras unos meses, elpaciente ha adelgazado 15 kilos y se declarasatisfecho. Sin embargo, recupera el peso a los6 meses. Esta recuperación la atribuye a “quesoy un desastre”, y “no soy capaz de seguir lasinstrucciones que me dieron en la clínica”. Otropaciente sigue un proceso idéntico, pero en estecaso en un Centro de Salud. Las visitas no lecuestan ningún dinero y, sin embargo, su juiciofinal es opuesto: “el sistema que me han aplica-do no funciona conmigo, porque gano todo loque he perdido. Es lógico porque es un métodoque no cuesta dinero ni usa técnicas sofistica-das. Tengo que pedir que me envíen a un centroespecializado”.

Una clave para el éxito de los centros de adel-gazamiento es ser caros. Eso activa los procesosde disonancia cognitiva: nadie quiere admitirque se ha gastado tontamente un dinero, y porconsiguiente el paciente hace un esfuerzo paraconformarse. Influye en tener o no tener zonade tolerancia el clima emocional de la relación,incluso en mayor medida que la percepción decompetencia profesional, que en los diferentesestudios no alcanza a influir en más allá de un12% en la variabilidad de la satisfacción(Thompson AGH, Suñol R, 1996)26.

Podríamos dibujar la relación entre satisfac-ción y confianza como la relación entre dinero ycapital. El paciente nos otorga inicialmente uncrédito a partir de aspectos superficiales, bási-camente si le gusta nuestra manera de hacer.Pero a medida que transcurre la relación se pro-duce un tipo de confianza más estable, más pro-funda, e incluso llega un momento en que con-fianza y amistad (o aprecio) caminan juntos. Eneste punto se incrementa la zona de toleranciacasi al infinito, a menos que una de las partes“traicione” a la otra. Se puede decir que haga-mos lo que hagamos, siempre que mantenga-mos la amistad, el paciente está literalmente “ennuestras manos” (y además suelen expresarlode esta manera). ¡Qué gran responsabilidadpara el médico!

¿Y eso, se preguntará algún lector, eso aúnocurre en las consultas masificadas de la Segu-ridad Social? ¿No era eso más propio de la



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medicina privada o de las famosas “igualas” delmedio rural? ¿No es hasta cierto punto inconce-bible en un entorno de paciente “empoderado”e hiperconectado a la red?

Eso ocurre con seguridad al menos en dostipos de situaciones: ocurre con pacientes ancia-nos y ocurre en entornos donde el médico llevamuchos años de ejercicio profesional. Lospacientes ancianos siempre puntúan su satis-facción por encima de los pacientes jóvenes,más críticos. Influye en ello su mayor depen-dencia del médico (a mayor necesidad mayorconformidad). También influye que con largosaños de ejercicio se crean en la comunidad unaleyenda que resuena en bien (y a veces en mal)por peluquerías y tertulias de café. Con los añosestas leyendas adquieren rango de mitos y seidealizan situaciones reales, pero más bienexcepcionales. Cuando la fama del médico estanta que atrae a todo tipo de pacientes a sucupo, el propio médico se encuentra en la tesi-tura de ser un mal médico, o marcharse a otrolugar, a menos que el Director del Centro le pro-teja y le cierre a cal y canto su cupo.

INFLUENCIA DEL GRUPO, LA INSTITUCIONY LA SOCIEDAD SOBRE LA RELACIÓNASISTENCIAL

Nuestro análisis de la relación asistencial seríainsuficiente si no abordáramos la influencia delequipo y de la comunidad.

El equipo crea unos valores y una manera dehacer que modela, o al menos influye, sobrecada profesional. Resulta probable que entredos servicios de ORL, Cirugía General o cual-quier otra especialidad, las conductas óptimasquedasen definidas de manera algo distinta. Yno sólo las conductas referidas a aspectos técni-cos, también la cantidad de cortesía, tolerancia,paciencia o cordialidad que debe darse alpaciente; así de relevantes y concretos resultanlos consensos grupales.

Los consensos grupales establecen ademásdefiniciones de lo que debe considerarse un“buen paciente”27. Puede que un Servicio de

Medicina Interna lo defina como paciente estoicoy con enfermedad rara, y un Servicio de Cirugíacomo aquel paciente que habla sólo lo necesario,pero de manera exacta. El médico residente ten-drá que demostrar que asimila y acepta los valo-res y las conductas de este grupo, la definiciónde “buen paciente”, y la manera de comportarse“asertiva”, si quiere ser tomado en cuenta. Aunaceptando que este médico residente sea críticocon alguno de estos aspectos, en la medida enque los practica también los acepta, y quedancomo poso de futuras conductas.

Estos consensos a su vez se ven influidospor las políticas institucionales. Algunas insti-tuciones, por ejemplo, aplican políticas delibera-das de cuidar al médico y cuidar el acto asisten-cial. El resultado es una mejora global de larelación asistencial, una mejora en la producti-vidad y en la satisfacción del clínico. Es curiosoconstatar que en ocasiones el clima institucionalempeora sencillamente por las declaracionesimpetuosas de un nuevo gerente que se despa-cha con declaraciones del tipo “ahora sí quepondremos a trabajar a los médicos”. Basta estetipo de declaraciones, sin que ni tan siquiera lasamenazas cobren realidad, para que se deterio-re el clima laboral, con repercusiones en la rela-ción asistencial.

Esto ocurre porque nuestras institucionesson sistemas simbólicos que operan en cascada,de arriba hacia abajo, y pocas veces en sentidoascendente. De un plumazo, el nuevo gerentetransforma una manera de estar en el equipo,un ethos grupal, y si antes “íbamos tirando malque bien”, ahora “el clima se ha vuelto irrespi-rable”. Y lo bueno del caso es que a veces nadaobjetivo ha cambiado entre una y otra situación,nada en términos contractuales o de condicio-nes de trabajo objetivas.

Hemos insistido en que el profesional asis-tencial tiende a tratar al paciente de forma pare-cida a como la empresa le trata a él. Esta afir-mación es demasiado simplista y esconde elesfuerzo de mucha gente por tratar al pacientemejor de lo que él o ella se siente tratado, a Diosgracias. Pero sí describe el punto final del efec-to cascada que mencionábamos.



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Las instituciones, por su parte, confían en laprofesionalidad de sus empleados, lo cual porcierto da margen para la imprudencia de susdirigentes. Un gerente de hospital lo expresabade esta manera: “yo estoy muy tranquilo porquesé que, haga lo que haga, la maquinaria no seva a detener, y que mañana por la mañana cadaprofesional hará lo que tiene que hacer, porquepara eso es profesional”. Tenía razón. Pero lasinstituciones van más lejos y dibujan con tododescaro situaciones idílicas que poco tienen quever con la realidad. Al final se produce un divor-cio muy aparente entre los valores defendidospor la institución y los valores sentidos por losprofesionales, lo que los responsables institu-cionales dicen que ocurre, y lo que de veras ocu-rre (tabla 2).

El resultado puede ser el de unos profesiona-les “en la trinchera” que no creen los mensajesde sus jefes, pero que harán todo lo posible paraconseguir los incentivos que se les proponen(no olvidemos que están mal pagados). En lospróximos años podemos pasar a ser el país occi-dental con mejores tasas de pacientes crónicoscontrolados. Lo único que se requiere es queprosigan los incentivos que premien indicadoresde control de enfermedades crónicas. Otra cosaes que estos indicadores respondan a la reali-dad.

No pueden sorprendernos estas tensionesentre profesionales y estructuras directivas. Sonnormales y en parte expresan tensiones deriva-das de un juego complicado de lealtades. Elmédico se debe a la institución que le contrata,pero también al paciente al que sirve. El pacien-te desearía apropiarse de este médico y que sólosirviera a sus intereses, pero constata con dolorque de vez en cuando el médico actúa como uninspector. Es un juego de lealtades complicado einsoslayable, porque en la medida en que unasociedad quiere proporcionar derechos, debeproveerse de mecanismos cercanos a la propiasociedad para controlar el uso de estos dere-chos. Debemos admitir que es una estrategiabastante inteligente, porque la maquinaria fun-ciona bastante bien. Pero admitamos que noexiste un mundo utópico en el que los médicos

nos libremos de este cruce de conflictos; almenos no existe en un horizonte razonable28.

Tampoco existe fácil solución a otro conflictode orden superior: el cruce de pensamiento cien-tífico y mágico. La sociedad vive instalada apartes iguales en ambos tipos de pensamiento,y coge lo que necesita de cada uno. Cuandoempecé a ejercer como médico en Cornellà deLlobregat teníamos en el barrio unos 6 curande-ros en activo, casi tantos como médicos. Veinti-cinco años después han quedado desplazadospor tres tiendas naturópatas con servicio demasaje (¡este servicio de momento no lo tene-mos incluido en nuestra cartera de servicios!).¿Persisten como una muestra de la impotenciade la medicina científica? ¿Ponen de relieve unarelación asistencial despersonalizada? Llegar atales conclusiones resulta trivial. El pensamien-to mágico es parte del patrimonio de la humani-dad, como lo es el pensamiento religioso y elcientífico. No tiene nada de extraño que la gen-te quiera complementar lo que ambas modalida-des les ofrece. Otra cuestión más interesante esla medicalización de la sociedad; ¿podría deber-se a cierto colapso de otras modalidades de pen-samiento? Lo ignoro, pero lo que sí podemosdetectar es el esfuerzo para que la medicinaocupe lugares que no le corresponden.

Así, por ejemplo, a un nivel de comunicaciónsocial se desean todo tipo de seguridades, quetodos los peligros tengan respuestas técnicas ycientíficas (cambio climático, gripe aviar, etc.).



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TABLA 2. Principales diferencias entre los valores oficiales ylos valores reales en instituciones o empresas dependientes

de un servicio nacional de salud

Valores oficiales Valores reales

Paciente “persona” Paciente objetualizado

Trato cordial-amistoso Miedo a crear “dependencia”. Frialdad “técnica” en el trato

Accesibilidad, favorecer el diálogo Crear barreras. No atender por teléfono o “fuera de horas”

Solidadridad de equipo. Egoísmo. Trabajar “lo justo”Generosidad

Lo gracioso del caso es que (casi) hemos llega-do a creernos que eso es cierto. También a nivelparticular cada paciente quiere una explicaciónde sus síntomas, un diagnóstico no sólo parasus enfermedades, sino también para susmolestias (“este dolorcito que tengo en la manodesde hace un par de horas”). El médico debeestar muy alerta a distinguir la frontera entre eldiscurrir científico y el discurrir mágico. Y aquíentra de nuevo en escena un paciente frente aun médico, analizando ambos unos síntomas,una percepción corporal y espiritual del pacien-te que apenas alcanzaríamos a comprender contoda la ciencia actual, aunque dicha ciencia secrea omnisciente. Esta es la grandeza y la mise-ria del acto asistencial, y por extensión de larelación asistencial: alcanzar algo de luz parapermitirnos vivir algo mejor. Juzguemos conindulgencia las muchas imprecisiones, falsashipótesis o evidentes fantasías con las que losmédicos tratamos de aliviar el sufrimiento aje-no. Pero estemos atentos a recordar con suavi-dad, sí, pero también con firmeza, todo lo debueno y malo que supone ser personas, lo queno es tarea baladí en un siglo, el siglo XXI, quenace con vocación de espejismos.

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