TEMA ÖVERTRANING

Överträning och stressfrakturer Li Felländer-Tsai

Med Dr, leg läk, Ortopedkliniken, Huddinge sjukshus.

Stressfrakturer drabbar framför allt belastade kroppsdelar. De vanligas­te lokalisationema är således nedre extremiteten samt kotpelaren. Orsaken till stressfrakturer är multifaktoriell. Tidpunkten då frakturen uppstår är dock en funktion av mängden och durationen av belastning som benstrukturerna utsätts för samt den reparativa kapaciteten i benet. I den här artikeln anges ett antal faktorer som kan medverka vid upp­komsten av stressfrakturer och som är relaterade till överträning.

• • • Benets hållfasthet kan vara nedsatt pga ett relativt sett lågt benmineralinnehåll Detta kan ske framför allt hos vissa övertränade kvinnliga uthållighetsidrottare med lågt kroppsfett och menstrua-öonsstömingar som leder till en sxiboptimal östrogenbalans. Föru­tom ren ovarialsvikt; kan även en låg andel kroppsfett leda till sub-optimala östrogennivåer. Detta beror på fettvävens konversion av svaga androgener till östrogen via enzymet aromatas. Svaga andro­gener produceras i binjurebarken och kan sägas utgöra förstadier till såväl östrogen som testosteron.

Om ovariema sviktar vad gäller östrogenproduktion och dessut­om kroppsfettet är lågt medför detta ett dubbelt bortfall av östro­gentillförseln. Eftersom benvävna­den är beroende av östrogensö-mulering, kan sådana rubbningar alltså leda till skeletktrkalkning. Man kan med hjälp av bentäthets­mätning diagnosticera detta till­stånd.

Det har visats att en normalisering av kroppsfettet och menstrua-Öonscykeln leder till förbättrade benmineralnivåer (Drinkwater et al 1986). Den sk "peak bone mäss" inträffar normalt mellan 18-25 års ålder. Då denna ålder ofta sam­manfaller med den aktiva karriä­ren hos kvinnliga uthållighetsi­drottare kan möjligen "peak bone

mäss" dvs den maximala bentät­heten som en individ normalt uppnår innan åldrandets urkalk-ning börjar, bli lägre för unga kvinnor med långvariga menstru-ationsstömingar och lågt kropps­fett Detta leder på sikt till prema-tur urkalkning av skelettet jämfört med friska individer.

Vidare kan benets hållfasthet vara nedsatt pga en minskad benmeta-bolism (bone tumover). Detta är den naturliga process som remo-dellerar benet så att gamla bentra-bekler byts ut mot nya. Vid en minskad benomvandling är ande­len gamla bentrabekler hög i rela­tion till andelen nya och benet kan då bli skört. Detta tillstånd kan ej diagnosticeras med bentäthets­mätning utan fordrar en benbiopsi föregånget av peroralt tetracyklin-intag för att "märka" nybildat ben Detta torde dock inte kunna orsa­kas av överträning utan snarare av benmetabol sjukdom.

Ytterligare en teori bakom orsaken öll stressfrakturer förutom de ovan nämnda tillstånden som direkt handlar om benvävnadens håll­fasthet, är den om en försvagning av de stötupptagande elementen, dvs senor, bindväv och muskler. Detta tillstånd medför alltså att de belastande krafterna, t ex stöten vid ett löpsteg, inte absorberas av omgivande vävnader utan över­förs direkt till benet som öll slut

kan fraktnrera. Å andra sidan an­ses även koncentrerade muskel­krafter som verkar på ett ben, t ex vid ett muskelfäste kunna öka be­lastningen utöver den nivå som fö­rekommer på grund av tyngdlagen vid belastning och således bidraga öll uppkomsten av en söessfraktur (Stanitski et al 1978).

Bland direkt utlösande faktorer för stressfrakturer har man nämnt ändring i träningen. Detta kan självfallet inkludera såväl trä­ningsmängd som kvalitet och un­derlag. Man har även sökt efter in­neboende biomekaniska predispo-nerande faktorer hos den drabba­de. I befintliga studier som omfat­tar öbiastressfrakturer, har man vare sig funnit några skillnader i rörlighet i nedre extremiteten eller i styrka i plantarflexorema. Inte heller skiljde sig fotavtryckmät-ningar mellan paöenter och kon­troller (Ekenman et al pers medd).

Lokalisation och läkningspotential

Som jag nämnt ovan är nedre ex­tremiteten och kotpelaren de vanli­gaste lokalisaöonema för stress­frakturer. Man beräknar att 10-15 procent av överbelastningsskador­na i nedre extremiteten utgörs av stressfrakturer (Orava et al 1991). Läkningspotenöalen varierar bero­ende på lokalisaöonen. Stressfrak­turer på collum femoris, öbias framkant, os naviculare (Fig 1) samt det femte metatarsalbenet

(lones fraktur) är kända för sin då­liga läkningspotential Johansson et al 1990^ Fkenmane t al 199^ Bena^^o et al 1995) och fordrar ofta kirurgisk behandling, ^ohanssorx och medarbetare har tydligt visat ä t t e n stressfraktur på collum fe­moris utgör slutet på ex̂ elitidrott­skarriär Johansson et a l ) .^adgäl-ler tibiastressfrakturer^ varierar prognosen beroende på om den är lokaliserad vid tibias framkant (Fig ce l le r posteromedialt (Fig ̂ 3).̂ vlan antar att de posteromediala tibias tressfrakturema^somoftastharen akut debuL beror på en avulsions skada iinfästnxngen av de djupa flexoremapå tibias posteroxnediala kant (Fkenmanet al 1995)ianalogi med resonemangetovanom kon­centrerade muskelkrafter vid ett muskelfäste. Frognosex^ vid dexxna skada ä r g o d o c h läkning sker in-om några månader.^tressfrakturer på tibias fraxnkant beskrevs för för­sta gången redan 1956 (Burroxvs 1956). Frognosen vid denna lokali-sation är dålig och beskrivs närma­re nedan.

stressfrakturer på pars interarti-kularis på kotan förekommer framför alltiidxotter som fordrar repetitiv hyperextension av ryg­gen. 2om exempel kan nämnas^ gymnastiks konståkning och stav­hopp. Fn sådan stressfrakturkan ävenbenäxnnas traumatisk spön dylolys. spondylolys hos unga idrot tareskal l in tebet raktassom ett ^en passent fynd^ vilket det i b l andu tgö rhos vuxna, kliniska fynd soxn bör väcka misstanken är ryggsmärtor i kombination med strama hamstrings. vidare utlöser hyperextension av ryggen särskilt o x n d e t u t f ö r s s t å e n d e p å e t t b e n sxnärtorpå exx elller bägge sidor av ryggen. Den vanligaste nivån för en stressfraktur påpars in terar t i -k u l a r i s ä r ^ o c h 1^5.Dessa stress­frakturer kan ibland uppvisa en dålig läkmngspotential. Fn när­mare beskrivning följer nedan.

Utredning vid stressfraktur

^.rxsträngsningsutlösta belast-ningssxnärtor och lokal palpa-tionsömhet som inte ger vika in­om xxågorxveckabörledatanken till stressfraktur. Fn vaxxlig slä tröntgexx utgör alltid det första ste get iutrednxngen. Det kan dock dröja innan en reaktiox^ (Fig ^) el

ler callusbildning syns varför man kan behöva upprepa undersök-xnngen alternativt genoxnföra en scintigrafi(Fig!och^).Dennakan vara positiv trots att vanlig rönt­gen är negat iv . Ide flesta fall där stressfraktur misstänks leder ut­redningen till att både slätröxxtgex^ och scintigrafi genomförs.

Vid misstanke omstressfrakturi parsinterartikularisiländryggen^ krävs förutom sedvanliga antero-posteriora och laterala röntgenbil der oftast vridbilder. Detta bör speciellt anges på röntgenremis sen. Vid negativ slätröntgenun­dersökning böräven här scintigra­fi gexxomföras om patienten inte uppvisar symptomregress inom någraveckor. För att studera läk­ningsförloppet av en stressfraktur i p a r s interartikuiaris är datorto-

^ 1

mografi ett utmärkt hjälmedel.

Allmänna behandlingsråd

Behandlingen av stressfrakturer syftar dels till att korrigerabak-omliggande orsaker och dels till att möjliggöra läknxngavfraktu-ren .Fn analys av idrottarens trä-ningsmängd^ -metode underlag samt utrustning bör göras.Vid be­hov bör även kostintaget analyse­ras ochnxan kan eventuellt göra en bentäthetsmätning ommisstan-ke om låg bentäthet föreligger. Flos kvixmliga uthållighetsidrotta-re med menstruationsstörningar börkroppsviktenoch kostintaget utredas och p-pillerbehandling ibland övervägas för att hindra yt terligare urkalkning (Drinkwater et al 19^6). Det bör dock påpekas att denna beharxdlix^gix^te återstäl­ler benkvaliteten.

TEMAOVERTRANING

Den rent ortopediska behandling-enavstressfrakturervarierarbe-roende på lokalisationen. F̂ill de stressfrakturer som behandlas konservativt hör bäckemingsfrak-turer och posteromediala stress­frakturer i tibia. avlastande trä­ning är konceptet. Fraktuererna läker påett par månader, stress frakturericollum femoris bör be handlas operativt med förskruv-ning.^tressfraktureriosnavicula-reochmetatarsaleVimellanfoten ärkäx^xdaför sindåligaläknings-potex^tialochfordraroftaoperativ behandling. Denna företas dock alltid efter det att konservativ be-hax^dling^ med avlastning miss­lyckats. Vissa studieranger dock att extern elektrisk stimulering skulle kunna vara till nytta för läk-ningsförloppet i ex̂x stressfraktur (Bena^oetalI995).Frospektiva

randomiserade studier saknas

Två fruktade komplikationer

F̂vå komplikationer är fruktade vid anteriora tibiastressfrakturer^ dels en genomgående frakturs och delspseudartros. L^mengenom-gående fraktur inträffarhar man dock visat ett gott läkningsförlopp efter operativ behandling (Flas-schaert et al 1995). situationen är enannanviduppkomstenaven pseudartros. Besvären är ofta långdragna och förhindrar normal aktivitet.Vad gäller anteriora tibi astressfrakturer^ saknas entydigt koncensus om behandling.

Oftast initieras konservativ be­handling med total avlastning och modifieradträning^texträningi vatten). L^ipsbehandling och an

f *g 2. Röntgenbild au mifenor sfress/nztfwr % fifwz. SIressynzktwrgM syns som ett /%zck filf Wggr % corficolis.

vändning av olika ortoser före­kommer också Pseudartros är dock vanligt vid anteriora öbias-tressfrakturer och skulle kunna ha sin förklaring i den relaöva hypo-vaskulariteten i främre cortex på öba. En annan bidragande orsak som föreslagits skulle kunna vara bristen på compliance vad gäller råden att avstå från normal belas­tande träning (Orava et al 1995). Symptomen vid främre Öbistress-frakturer kan nämligen vara mycket milda vilket gör att idrot­taren tränar vidare efter eget hu­vud istället för att följa de nedslå­ende råden om att modifiera trä­ningen.

Biopsier som undersökts histolo-giskt visar ofta granulaöonsväv-nad och förtjockat öbröst perios-teum med subperiostal benbild­ning (Retög et al 1988). Retög och medarbetare föreslog 1988 (Retög et al 1988) att anteriora öbiastress-frakturer bör behandlas med vila och adjuvant extern elektrisk sö­mulering i 3-6 månader innan man överväger kirurgisk behand­ling. Erfarenheter från elektrisk sömulering saknas dock i Sverige. Långdragen eller utebliven läk­ning är som sagt notoriskt vid denna typ av stressfrakturer var­för inånga paöenter således förr eller senare blir föremål för opera­öv behandling. Borrning av frak­turen i kombinaöon med ben-transplantaöon och efterföljande immobilisering upp öll 6 månader har beskrivits (Orava et al 1991). Dock kan smärta ibland kvarstå varför man sökt andra behand­lingsmetoder. Märgspikning har visat goda resultat om stressfrak­turen dislocerat (Plasschaert et al) och somliga författare menar att man bör genomföra profylakösk spikning. (Barrick et Jackson 1992). Detta kan dock diskuteras och bör sannolikt bli föremål för individuell prövning.

Stressfraktur i pars interartikularis

Stressfrakturer i pars interartiku­laris har varierande prognos. Även om utebliven läkning ofta observeras så finns rapporter där man erhållit läkning med endast konservativ behandling. Steiner och Micheli rapporterade (1985) att 18 procent av paöenter med spondylolys kan fås att läka med

anölordoösk korsettbehandling 23/24 h i 6 månader följt av 6 må­naders intermittent korsettering. Idrottaren tillåts då att idrotta i den anölordoöska korsetten som motverkar hyperextension. Vidare finns beskrivet att extern elektrisk sömulering natteöd i kombinaöon med korsettbehandling skulle kunna vara öll nytta för att läka en stressfraktur i pars interarökularis (Petöne et al 1993).

Sådan behandling är inte praxis i Sverige och även ur intemaöonellt perspeköv saknas prospeköva randomiserade studier. Om ovan­stående behandlingar ej lyckas står man slutligen inför frågan om huruvida fusion, dvs stelopera-öon skall utiöras. Detta är ett stort operaövt ingrepp som innebär att rörligheten i ett eller flera kotseg-ment upphör, och bör inte vidta­gas hos unga idrottare innan an­nan behandling prövats.

HardcasÖe har dock rapporterat om lokal skruvöxaöon av endast pars mterarökiilarisdefekten (1993) vilket utgör ett mindre kirurgiskt ingrepp och inte påverkar den segmentella rörligheten. Långöds-prognosen är dock okänd efter så-dan mini-fusion.

Dr Ekenman tackas för hjälp med bUdsammanställningen

Referenser

Barrick E, lackson C. Prophylactic intra-medullary Exaöon of the öbia for stress fracture in a professional athlete. I Orthop Trauma 199&6241-244.

Benazzo F, Mosconi M, Beccarisi G, Galli U. Use of capacitive coupled electric field. d in Orthop Rel Res 1995;310:145-149.

Burrows I. Fatigue infracöon of Öxe midd­le of the öbia in 4ballet dancers. I Bong loint Surg 1956;38B:B3-94.

Drinkwater B, Nilson K, Ott S, Chestnit CH. Bone mineral density after resump-öon of menses in amenorrheic athletes. IAMA 1986^56^80-382

Ekenman L Tsai-Felländer L, Johansson C, ODrien M The plantar Eexor muscle at-tachments on the tibia: A cadaver study. Scand J Med Sci Sports 1995;5:160-164.

Hardcasde PH. Repair of spondyloh/sis in young fast bowlers. I Bone loint Surg 1993;75B:398-402

Johansson C, Ekenman L Tömkvist H, Eriksson E. Stress fracture of the femoral

neck in athletes. The concequence of delay in diagnosis. Am J Sports Med 1990;18:524-528.

Johansson C, Ekenman L Lewander R. Stress fractures of the tibia in athletes: Diagnosis and Natural Course. Scand J Med Sci Sports 19922:87-91.

Orava S, Karpakka J, Hulkko A et al. Diagnosis and treatment of stress fractu­res located at the mid-tibial shaft in athle­tes. Int J Sports Med;1991;12419-422

Pettine KA,SalibRM,WalkerSG. Externa! electrical stimulation and bracing for treatment of spondylolysls. Spine 1993;18:436-439.

Plasschaert VFP, Johansson CG, Mldxeli LJ. Anterior tibial stress fracture treated with intramedullary nailing: A case re­port Gin I Sports Med 1995;5:58-62.

RettigAQShelhoxxrneKD,McCarrollJIL Bisesi M, Watts I_ The natural history and treatment of delayed union stress fractu­res of the anterior cortex of the tibia. Am I Sports Med, 1988;16:250-254.

Stanitski CL, McMaster JH, Scranton PE. On the nature of stress fractures. Am J Sports Med 1978;6:391-396.

Steiner ME, Micheli LJ. Treatment of symptomatic spondylolysis and spondylo-listhesis with the modified Boston brace. Spine 1985;10:937-943.

f % 3 . Sci»h'gn%/isk Wld med ökzf isofop-

posfemrngdiol sfress/ratfwri f%-