Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PT Asuransi Allianz Utama IndonesiaKantor PusatAllianz TowerJl. HR Rasuna Said,Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2Jakarta Selatan 12980Corporate Number : +6221 2926 8888Fax. : +6221 2926 9090AllianzCare : 1500 136Email : [email protected] : www.allianz.co.idFacebook : Allianz Ed
. 231
0201
9
Tentang Grup AllianzAllianz merupakan salah satu penyedia asuransi dan manajemen aset terbesar di dunia. Bersama nasabah dan mitra penjualan, Allianz merupakan salah satu komunitas keuangan terkuat di dunia dengan operasi yang tersebar di 70 negara dan didukung oleh 140.000 karyawan yang melayani lebih dari 86 juta nasabah perorangan dan korporasi.
Tentang Allianz di AsiaAllianz hadir di Asia Pasifik sejak tahun 1910 di pesisir China dengan menyediakan asuransi kebakaran dan pengangkutan. Saat ini, Allianz beroperasi di 14 negara di Asia Pasifik untuk melayani asuransi umum, jiwa, kesehatan, dan manajemen aset. Dengan lebih dari 32.000 staf, Allianz melayani kebutuhan lebih dari 18 juta nasabah di wilayah ini melalui beberapa saluran distribusi.
Tentang Allianz IndonesiaAllianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun 1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia, perusahaan asuransi umum. Kemudian, Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di tahun 1996. Di tahun 2006, PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dan PT Asuransi Allianz Life Indonesia memulai bisnis asuransi syariah. Allianz Health & Corporate Solutions dibentuk tahun 2014 untuk melayani kebutuhan asuransi kesehatan individu dan kumpulan.
Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari 1.400 karyawan dan lebih dari 20.000 tenaga penjualan dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya untuk melayani lebih dari 7 juta tertanggung di Indonesia.
PT Asuransi Alllianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia. NEW
TRAVELPROTravel more, worry less.• Pilihan plan yang fleksibel, sesuai kebutuhan Anda.• 24 jam Emergency Assistance.• Limit biaya pengobatan di luar negeri yang tidak terbatas.• Masa tunggu 4 jam untuk penundaan penerbangan dan bagasi.
PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar padadan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan tenaga penjualnya telah memegang lisensidari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia.
New TravelPRO
Perlindungan dari A-Z dengan pilihan plan yang fleksibel dan 24 jam Emergency Assistancetersedia di berbagai belahan dunia, hanya dengan 1 panggilan telepon.
Polis ini berlaku, jika Anda:(a)(b)
(c)
(d)(e)(f)
Batas pertanggungan Anda:(a)
(b)
(c)
(a)
--
--
Tanggal dan waktu penerbitan polis Anda; atauTanggal terjadinya kejadian yang ditanggung berdasarkan Polis ini,dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:Tanggal dan waktu efektif polis Anda; atauSaat Anda tiba di titik pemeriksaan imigrasi Indonesia untuk memulai perjalanan Anda.
--
-
-
-
-
Keberangkatan dari rumah atau tempat kerja Anda di Indonesia untuk melakukanPerjalanan ke titik pemeriksaan Imigrasi untuk Perjalanan Anda; atau3 (tiga) jam sebelum jadwal keberangkatan Anda dengan transportasi yang ditanggungdari Indonesia; atauTanggal dan waktu efektif polis Anda, dan berakhir disaat mana yang lebih dahuluterjadi:Saat Anda tiba di rumah atau tempat kerja setelah kembalinya Anda ke Indonesia; atautempat tinggal Anda di Indonesia; atau3 (tiga) jam setelah Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatanganimigrasi di Indonesia; atauTanggal berakhirnya Polis Anda.
Pembatalan dan perubahan perjalanan, pertanggungan dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:
Periode yang ditanggung atas perjalanan pulang pergi ke luar negeri.Pertanggungan dalam setiap bagian Polis akan mulai dan berakhir sebagaimana diatur di bawah ini:
(b) Kecelakaan DiriPertanggungan dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:
1.
2.
3.
Penduduk tetap yang tinggal atau berkerja di Indonesia;Pemegang dokumen identitas Indonesia yang sah seperti KTP, KITAS, KITAP, Izin Kunjungan jangka panjang atau Izin Pelajar;Memulai dan mengakhiri perjalanan di Indonesia (untuk pertanggungan perjalanan pulang pergi);Telah membayar penuh premi;Telah membeli polis sebelum meninggalkan Indonesia;Berusia 14 hari sejak kelahiran atau tidak lebih dari 84 tahun. Usia ditentukan pada saat tanggal memulai perjalanan yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi. Jika berusia 70 (tujuh puluh) tahun atau lebih tua, jumlah maksimal yang akan dibayarkan untuk bagian B & H akan berbeda dari hal lainnya yang dinyatakan dalam Tabel Manfaat untuk jenis plan yang Anda beli. Semua manfaat lainnya akan tetap berlaku sebesar 100%.
Jika Anda telah membeli asuransi individu untuk menanggung satu orang saja, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda berlaku untuk satu tertanggung.Jika Anda telah membeli asuransi 2 orang untuk menanggung dua tertanggung, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi berlaku untuk masing-masing tertanggung.Jika Anda telah membeli asuransi untuk keluarga yang menanggung Anda, pasangan Anda dan anak yang masih bergantung, maka pertanggungan Anda:
Untuk setiap tertanggung, dengan batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.Untuk semua tertanggung, total batas adalah 250% kali dari batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.
-
-
1.
2.
Pembatalan dan Perubahan Perjalanan (sebelum keberangkatan dari Tempat Tinggal untuk memulai Perjalanan )Biaya Medis di Luar Negeri:
3.4.5.
Pemulangan Jenazah atau Biaya pemakaman di Luar NegeriKepulangan Lebih awalGangguan Perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan
6.7.
Penundaan PerjalananPerlindungan Bagasi:
Kerugian Barang - Barang Bagasi PribadiPenundaan BagasiPenyalahgunaan Kartu KreditKehilangan Uang Pribadi
8.9.10.
Kecelakaan Diri (meninggal dunia & cacat tetap akibat kecelakaan)Tanggung Jawab PribadiBiaya resiko sendiri atas mobil sewaan & Biaya Pengembalian mobil sewaan
a) Biaya Medis Rawat Inap Rumah Sakit:
a)b)
Gangguan PerjalananKejadian Khusus, kehilangan Transportasi Lanjutan
Biaya Medis Rawat Inap Rumah SakitRawat jalan/ pelayanan dan pengobatan spesialis yang diberikan oleh seorang Praktisi MedisPengobatan atau layanan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan Profesional
Manfaat untuk Anda:
Perlu Anda Ketahui:
Memberikan ketenangan dalam perjalanan,kemanapun tujuan Anda.
b) Biaya terkait Medis darurat di luar negeri:Evakuasi dan Repatriasi Medis daruratBiaya Orang Yang MendampingiBiaya Perlindungan AnakSantunan tunai Rawat Inap Rumah Sakit di Luar NegeriSantunan tunai Rawat Inap Rumah Sakit di IndonesiaBiaya pemakaian Telepon darurat dan Internet
c) Biaya pengobatan lanjutan di Negara Asal:Biaya Medis pada saat Rawat InapRawat jalan/pelayanan dan pengobatan spesialis yang diberikan oleh seorang Praktisi MedisPengobatan atau layanan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan Profesional
d) Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeri yang darurat.
Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia; atauTanggal berakhirnya Polis Anda.
PerangBunuh diri atau menyakiti diri sendiriKewajiban bisnis, keuangan dan kontraktualKontaminasi nuklir atau kimiaPeraturan pemerintah, intervensi dan proses pidanaKegiatan udaraPengecualian aktivitasPendakian Gunung, pendakian petualangan, wisata ketinggian dan perjalananPerjalanan yang bertentangan dengan saranKerugian tidak langsungSanksi-sanksiTindakan terorismeKesalahan atau kelalaian dalam pengaturan pemesananObat-obatan dan alkoholKembali ke negara asalKehamilan dan Kelahiran anakPenyakit menular seksual, masalah mental dan kondisi lainnyaTujuan PerjalananJika salah satu alasan perjalanan Anda adalah untuk mendapatkan penanganan medis,perawatan atau saran di luar negeri baik yang merupakan satu-satunya tujuan atau bukandari perjalanan Anda.Penundaan yang diakibatkan oleh alat trasportasi umum Kondisi yang sudah disadariWanprestasi finansial dari penyedia layanan perjalananProteksi atas properti dan seseorangKondisi kesehatan saat iniKondisi kerugian yang tidak ditanggungSetiap klaim yang timbul saat anda mengambil bagian dalam:
Sehubungan dengan bagian-bagian Polis lainnya, pertanggungan dimulai setelah tanggal dan waktu efektif Polis dan telah melewati titik pemeriksaan imigrasi keberangkatan di Indonesia untuk perjalanan Anda; dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:
Pembatasan negara tujuan perjalanan: Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.
Dalam hal pembatasan negara tujuan perjalanan, Kami tidak akan memberikan perlindungan dan Kami tidak bertanggung jawab untuk membayar klaim apapun atau memberikan manfaat apapun di bawah ketentuan pertanggungan tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut yang akan mengekspos Kami atas segala sanksi, larangan atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan, ekonomi, hukum atau peraturan perundang-undangan di Uni Eropa, Amerika Serikat dan / atau hukum atau peraturan sanksi ekonomi atau perdagangan nasional lainnya yang berlaku.
Tergantung pada sifat dari Klaim, Kami mungkin memerlukan bukti lain untuk mendukung Klaim Anda tergantung pada keadaan, dalam hal ini Kami akan menghubungi Anda. Bukti-bukti berikut mungkin diperlukan:
Formulir Klaim Travel*Fotokopi Identitas Tertanggung; laporan Medis; kehilangan atau pencurian - laporan Polisi; kehilangan, pencurian, kerusakan oleh maskapai - laporan ketidaksesuaian harta benda, tiket pesawat dan tag pemeriksaan bagasi; Penundaan oleh maskapai - konfirmasi tertulis mengenai lamanya penundaan dari maskapai, alasan penundaan itu, tiket pesawat / boarding pass, tag pemeriksaan bagasi, tanda terima penyewaan peralatan bisnis; dan bukti-bukti lain sesuai yang dijelaskan pada Polis Asuransi Perjalanan dan sesuai dengan Klaim yang diajukan
(c)
--
4. Pengecualian UmumKami tidak bertanggung jawab atas setiap bagian pada pengajuan klaim yang timbul berdasarkan atau terkait dengan:
(a)(b)(c)(d)(e)(f)(g)(h)(i)(j)(k)(l)(m)(n)
Email : [email protected] : 1500 136
?
Pekerjaan manual;Pekerjaan misionaris dan perjalanan terkaitnya;Pekerjaan kemanusiaan dan perjalanan terkaitnya; atauTindakan yang disengaja, berbahaya, ceroboh atau melawan hukum atau kriminal
Premi sudah termasuk biaya administrasi dan biaya akuisisi.
(o)(p)(q)(r)
(s)(t)(u)(v)(w)(x)(y)
----
*) Dapat diunduh di website Allianz
5.
6.
Informasi Pengajuan Klaim
Cara Pengajuan Klaim
7.
Bagian Manfaat Premier Deluxe Superior
hingga 15 Tidak ditanggung
hingga 700
Tabel Manfaat
Schengen Basic
Pembatalan dan Perubahan Perjalanan(sebelum keberangkatan) hingga 70
Biaya aktual
hingga 45
Biaya aktual Biaya aktual
Tidak ditanggung
Biaya aktual
hingga700
Tidakterba
tas
69tahundan di bawah-
nya
hingga2.800
hingga350
hingga
1.400
lebihdari
70 tahun
hingga1.400
A
B
B1 Biaya Medis di Luar Negeri
a) Biaya Medis rawat inapdi rumah sakit
a) Evakuasi dan Repatriasi Medis darurat
hingga 70 hingga 15hingga 30b)
Perlindungan Anak hingga 50 hingga 10hingga 25
60 hari
0.5 per hari s.d. maksimum
10 hari30 hari
Tidakditanggung10 hari25 hari
c)
Orang yang mendampingi
Hingga 5 Hingga 1Hingga 2
hingga 21 hingga 21hingga 21
Termasuk di dalam Bagian Limit B1
f ) Biaya pemakaian telepon darurat
hingga 70 hingga 7hingga 35Kepulangan Lebih awal
a) Biaya Medis saat rawat inap
a) Umur 14 hari sampai 17 Tahun
b) Umur 18 tahun sampai 69 Tahun
c) Umur 70 tahun dan lebih tua
i
ii
Kematian akibat kecelakaan
Cacat Tetap
b) Biaya rawat jalan /perawatan danpengobatan spesialis yang diberikan olehPraktisi Medis
c) Pengobatan atau layanan yang diberikanoleh petugas kesehatan
Biaya Pengobatan lanjutan - di Negara Asal (jumlah total Manfaat)
0.7 per hari sampai dengan maksimumd) Santunan tunai Rawat inap Rumah sakitdi Luar Negeri
e) Santunan tunai Rawat inapRumah sakit di Indonesia
b) Rawat jalan/pelayanan dan pengobatanspesialis yang diberikan oleh seorangPraktisi Medis
c) Pengobatan atau layanan yang diberikanoleh Petugas Kesehatan Profesional
Biaya Medis dan Biaya terkait Medis di Luar Negeri
B2
B3
Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeriyang darurat
B4
Biaya aktualPemulangan Jenazah atau Biaya pemakamandi Luar Negeri
C
D
hingga 15 hingga 3.5hingga 7
Untuk setiap periode 4 jam
1 0.250.5
7 1.753.5
hingga 35 hingga 14hingga 21
hingga 4 hingga 4hingga 4
hingga 20 hingga 10hingga 15
hingga 25 hingga 7hingga 14
hingga 14 Tidak ditanggunghingga 14
1
Tdk ditanggung
Tdk ditanggung
Tdk ditanggung
Tdk ditanggung
Tdk ditanggung
0,250,5
7 1,753,5
Untuk setiap periode 4 jam maks. hingga
Gangguan perjalananE1
Hingga 15
Tidakditanggung
Hingga 4
Kejadian Khusus,Kehilangan Transportasi Lanjutan
E2
Penundaan PerjalananF
Perlindungan BagasiG
Kerugian barang-barang bagasi pribadi
Sublimits yang berlaku
Seluruh Item
Komputer Portable
G1
Penundaan BagasiG2
Penyalahgunaan Kartu kreditG3
hingga 350 hingga 350hingga 350
hingga 1.400 hingga 350hingga 1.050
hingga 1.400 hingga 350hingga 1.050
hingga 700 hingga 280hingga 420
hingga 7.000 hingga 700
hingga 15
hingga 10
hingga 2.800
Kehilangan dokumen perjalananG4
hingga 3 hingga 1,4Kehilangan uang pribadiG5
Kecelakaan diriH
Kematian akibat kecelakaan dan cacat tetapH1
Tanggung Jawab PribadiI
Biaya Resiko Sendiri Atas Mobil Sewaan
Biaya Pengembalian Mobil Sewaan
J
Gangguan perjalanan dan Kehilangan Transportasi LanjutanE
Biaya terkait Medis Darurat di Luar Negeri
(dalam jutaan rupiah)
Individu
Durasi Perjalanan/hari
Worldwide Paci�c & Schengen Greater Asia SchengenBasic
1
5
7
6
9
8
11
10
16
15
21
20
26
25
4
31
290
416
529
743
920
1.121
1.247
1.424
189
214
328
466
617
668
857
1.008
1.159
151
202
302
391
491
580
832
920
1.046
139
234
320
419
579
715
875
973
1.109
148
185
259
345
468
579
715
788
899
123
172
234
308
394
493
653
715
825
111
94
134
242
323
363
470
538
605
54
81
108
202
269
296
390
444
497
54
67
94
188
242
269
349
403
444
40
47
66
132
169
188
245
282
310
28Per minggu
-
-
-
-
-
-
-
-
Premier Premier PremierDeluxe Deluxe DeluxeSuperior Superior Superior
Tabel Premi (14 hari-69 tahun)(dalam ribuan rupiah)
Paci�c & Schengen
Paci�c & Schengen
2 Orang Worldwide Greater Asia SchengenBasic
Keluarga Worldwide Greater Asia SchengenBasic
Per minggu
Per minggu
1
5
4
7
6
9
8
11
10
16
15
21
20
26
25
31
-
-
--
-
-
-
-
441
617
794
1.109
1.373
1.688
1.865
2.129
227
328
504
706
907
1.298
1.525
1.739
290
466
592
743
869
1.247
1.386
1.575
277
995
214
345
480
628
862
1.072
1.318
1.454
1.663
222
283
394
505
702
875
1.072
1.183
1.355
185
259
357
468
591
739
973
1.084
1.232
160
Premier
Premier
Premier
Premier
Premier
Premier
Deluxe
Deluxe
Deluxe
Deluxe
Deluxe
Deluxe
Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
148
202
363
484
538
712
806
900
94
121
161
296
403
444
578
659
739
67
108
148
269
363
403
524
605
672
54
75
103
188
254
282
367
423
470
38
1
5
7 8
9
11
10
16
15
21
20
26
25
-
-
-
-
-
-
-
-
4
6
31
504
706
907
1.260
1.562
1.915
2.117
2.419
315
378
567
794
1.033
1.134
1.462
1.726
1.966
265
340
517
668
832
983
1.411
1.562
1.789
239
394
554
702
986
1.220
1.491
1.651
1.885
246
320
444
579
801
998
1.220
1.343
1.540
197
296
407
530
665
838
1.109
1.220
1.404
185
161
228
417
551
605
806
914
1.021
108
134
188
336
457
497
659
753
833
81
121
161
309
417
457
591
672
766
67
85
113
216
292
320
414
470
536
47
Individu
Tabel Premi (70-84 tahun)(dalam ribuan rupiah)
Worldwide Paci�c & Schengen Greater Asia
Per minggu
Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
1
5
4
7
6
9
8
11
10
16
15
21
20
26
25
-
-
-
-
-
-
-
- 31
478
686
873
1.227
1.518
1.850
2.058
2.349
353
541
769
1.019
1.102
1.414
1.663
1.913
333
499
644
811
956
1.372
1.518
1.726
386
529
691
955
1.179
1.443
1.606
1.830
305
427
569
772
955
1.179
1.301
1.484
312 249 229 244 203
285
386
508
650
813
1.077
1.179
1.362
183
155
222
399
532
599
776
887
998
89
133
177
333
444
488
643
732
821
89 67
111
155
310
399
444
577
665
732
Paci�c & Schengen
Per minggu
Worldwide Greater Asia
1
5
4
7
6
9
8
11
10
16
15
21
20
26
25
-
Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
-
-
-
-
-
-
- 31
728
1.019
1.310
1.830
2.266
2.786
3.077
3.514
457
541
832
1.164
1.497
1.642
2.141
2.516
2.869
374
478
769
977
1.227
1.435
2.058
2.287
2.599
353
569
793
1.037
1.423
1.769
2.175
2.399
2.744
366
468
650
833
1.159
1.443
1.769
1.951
2.236
305
427
590
772
976
1.220
1.606
1.789
2.033
264
244
333
599
798
887
1.175
1.331
1.486
155
200
266
488
665
732
954
1.087
1.220
111
177
244
444
599
665
865
998
1.109
89
2 Orang
Paci�c & Schengen
Per minggu
Keluarga Worldwide Greater Asia
1
5
4
7
6
9
8
11
10
16
15
21
20
26
25
-
-
-
-
-
-
Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
- 31
832
1.164
1.497
2.079
2.578
3.493
3.992
520
624
936
1.310
1.705
1.871
2.848
3.243
437
561
852
1.102
1.372
1.622
2.578
2.952
395
650
915
1.159
1.626
2.012
2.724
3.110
407
529
732
955
1.321
1.647
2.216
2.541
325
488
671
874
1.098
1.382
2.012
2.317
305
266
377
687
909
998
1.508
1.685
177
222
310
554
754
821
1.242
1.375
133
200
266
510
687
754
3.160 2.412 2.328 2.460 2.012 1.830 1.331 1.087 976
1.109
1.264
111
Seluruh DuniaTermasuk
Termasuk
Termasuk
Tidak Termasuk
Semua Negara di seluruh dunia
Indonesia, Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran,Iraq, Liberia, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.
Paci�c &Schengen
Australia, New Zealand dan semua negara Schengen (Austria,Belgium, Bulgary, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France,Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Lithuania,Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia,Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Liechtenstein).
Greater Asia
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Burma, Cambodia, China, East Timor,India, Japan, Laos, Malaysia, Maldives, Mongolia, Nepal, North Korea,Pakistan, Philippines, Singapore, South Korea, Sri Lanka, Taiwan,Thailand, Vietnam, Hongkong, Macau.
Deskripsi Wilayah
Durasi Perjalanan/hari
Durasi Perjalanan/hari
Durasi perjalanan/hari
Durasi perjalanan/hari
Durasi perjalanan/hari
Dalam hal pembatasan negara tujuan perjalanan, Kami tidak akan memberikan perlindungan dan Kami tidak bertanggung jawab untuk membayar klaim apapun atau memberikan manfaat apapun di bawah ketentuan pertanggungan tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut yang akan mengekspos Kami atas segala sanksi, larangan atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan, ekonomi, hukum atau peraturan perundang-undangan di Uni Eropa, Amerika Serikat dan / atau hukum atau peraturan sanksi ekonomi atau perdagangan nasional lainnya yang berlaku.
FORM
ULI
R A
PLIK
ASI
NEW
TRA
VELP
RO
And
a w
ajib
mem
berik
an s
emua
fakt
a ya
ng A
nda
keta
hui p
ada
Form
ulir
Apl
ikas
i ini
sec
ara
leng
kap
dan
seju
jur-
juju
rnya
.A
pabi
la d
iket
ahui
ada
hal
-hal
yan
g tid
ak d
ican
tum
kan
dim
ana
hal t
erse
but m
erup
akan
info
rmas
i pen
ting
dala
m p
rose
spe
mer
iksa
an k
laim
, mak
a PT
Asu
rans
i Alli
anz
Uta
ma
Indo
nesi
a be
rhak
mem
bata
lkan
.
1. In
form
asi P
ribad
i
2. T
ipe
Polis Indi
vidu
Ala
mat
:
Ahl
i War
is:
No.
Telp
./HP
dari
Ahl
i War
is:
Tele
pon
HP:
Kode
Pos
No. 1. 2. 3. 4. 5.
Nam
a Te
rtan
ggun
g (S
esua
i pas
por)
Tang
gal L
ahir
No.
Pas
por
Hub
unga
n:
E-m
ail:
Peke
rjaan
:
4. T
ujua
n &
Per
iode
Asu
rans
i
Tuju
an:
5. P
rem
i Asu
rans
i
Perio
de A
sura
nsi (
Perja
lana
n):
s.d.
2 O
rang
Kelu
arga
3. P
iliha
n Pl
an A
sura
nsi
Wor
ldw
ide
Prem
ier
Jum
lah
hari
yang
Dija
min
Biay
a Po
lis d
an M
eter
ai
TOTA
L PR
EMI
Prem
i Rp.
0 s.
d. R
p. 2
49.9
99
IDR
Tam
baha
n M
ingg
uID
R
Jum
lah
Prem
iID
R
IDR
Paci
�c &
Sch
enge
nG
reat
er A
sia
Sche
ngen
Bas
ic
Del
uxe
Supe
rior
Prem
ier
Del
uxe
Supe
rior
*) T
angg
al b
eran
gkat
(DD
/MM
/YYY
Y)
*) P
erio
de P
erja
lana
n m
aksi
mum
yan
g di
tang
gung
unt
uk p
erja
lana
n si
ngle
trip
tida
k bo
leh
lebi
h da
ri 18
3 ha
ri.
Prem
ier
Del
uxe
Supe
rior
*) T
angg
al k
emba
li ke
Indo
nesi
a (D
D/M
M/Y
YYY)
Prem
i Rp.
250
.000
s.d.
Rp.
999
.999
Prem
i di a
tas
Rp. 1
.000
.000
Rp. 2
6.00
0
Rp. 2
9.00
0
Rp. 3
2.00
0
6. D
ata
Peng
hasi
lan
7. P
iliha
n Ca
ra P
emba
yara
n
Jum
lah
Peng
hasi
lan
Teta
p pe
r Tah
un
8. P
erny
ataa
n da
n Ta
nda
Tang
an
Den
gan
ini S
aya
men
yata
kan
bahw
a:
1.
> Rp
. 10
juta
Nam
a Pe
meg
ang
Kart
uN
omor
Kar
tu
Tang
gal
Nam
a Ag
enKo
de A
gen
Tand
a Ta
ngan
Tert
angg
ung/
Wak
il ya
ng S
ah
Rp. 1
0 - 5
0 ju
taRp
. 50
- 100
juta
> Rp
. 100
juta
Sum
ber D
ana
untu
k Pe
mba
yara
n Pr
emi
Gaj
iPe
ngha
sila
n U
saha
Tuna
iTr
ansf
er B
ank
VISA
Mas
ter C
ard
Lain
nya,
seb
utka
n
*) W
ajib
diis
i unt
uk m
emen
uhi k
eten
tuan
PM
K N
o. 3
0/PM
K. 0
10/2
010
tent
ang
Pene
rapa
n Pr
insi
p M
enge
nai N
asab
ah.
*) M
asa
Berla
ku K
artu
Kre
dit (
DD
/MM
/YYY
Y)
*) T
angg
al (D
D/M
M/Y
YYY)
Saya
men
yata
kan
bahw
a se
mua
per
nyat
aan,
dat
a da
n ke
tera
ngan
seb
agai
man
a te
rseb
ut d
i ata
s ad
alah
be
nar
dan
leng
kap,
ses
uai
deng
an f
akta
, pe
nget
ahua
n da
n ke
yaki
nan
saya
. A
pabi
la s
aya
mem
berik
an
pern
yata
an, d
ata
dan
kete
rang
an y
ang
tidak
ben
ar d
an/a
tau
tidak
leng
kap,
mak
a sa
ya m
enye
tuju
i unt
uk
ditu
ntut
dan
man
faat
asu
rans
i yan
g di
terim
a ak
an d
ikem
balik
an d
enga
n se
gera
kep
ada
PT A
sura
nsi A
llian
z U
tam
a In
done
sia
(“Al
lianz
”).
2.Pe
mba
yara
n ya
ng
dila
kuka
n ol
eh
Saya
un
tuk
pem
baya
ran
Prem
i be
rdas
arka
n Su
rat
Perm
ohon
an
Penu
tupa
n A
sura
nsi i
ni t
idak
ber
asal
dar
i mau
pun
digu
naka
n un
tuk
tuju
an t
inda
k pi
dana
pen
cuci
an u
ang
dan
pend
anaa
n te
roris
me
seba
gaim
anad
imak
sud
UU
N
o.
8 Ta
hun
2010
te
ntan
g Pe
nceg
ahan
D
an
Pem
bera
ntas
an T
inda
k Pi
dana
Pen
cuci
an U
ang
dan
UU
No.
9 T
ahun
201
3 te
ntan
g Pe
nceg
ahan
dan
Pe
mbe
rant
asan
Tin
dak
Pida
na P
enda
naan
Ter
oris
me
(dan
/ata
u pe
ruba
hann
ya).
Apa
bila
ada
ind
ikas
i pe
lang
gara
n at
as U
ndan
g-U
ndan
g te
rseb
ut d
i at
as, m
aka
Allia
nz a
kan
mel
aksa
naka
n ke
waj
iban
ses
uai
deng
an k
eten
tuan
yan
g be
rlaku
ata
u at
as p
erin
tah
Lem
baga
Neg
ara
yang
ber
wen
ang,
term
asuk
mel
akuk
an
kew
ajib
an p
elap
oran
dan
mem
berik
an la
pora
n at
as tr
ansa
ksi k
euan
gan
yang
men
curig
akan
.D
alam
ran
gka
mem
enuh
i ke
waj
iban
Uji
Tunt
as N
asab
ah,
Saya
ber
sedi
a un
tuk
mem
berik
an d
ata
yang
di
min
ta s
esua
i den
gan
pera
tura
n ya
ng b
erla
ku d
an S
aya
bers
edia
unt
uk m
elak
ukan
pen
gkin
ian
data
dal
am
hal t
erda
pat p
erub
ahan
dat
a di
kem
udia
n ha
ri.
3.Sa
ya d
enga
n in
i mem
berik
an k
uasa
sep
enuh
nya
kepa
da A
llian
z un
tuk:
4.B
erse
dia
dihu
bung
i dal
am ra
ngka
pen
awar
an a
tau
prom
osi p
rodu
k da
n ke
giat
an A
llian
z la
inny
a ba
ik m
elal
ui
med
ia e
lekt
roni
k m
aupu
n no
n el
ektr
onik
.
6.D
enga
n m
enan
data
ngan
i Sur
at P
erm
ohon
an P
enut
upan
Asu
rans
i dar
i Alli
anz
ini,
mak
a Sa
ya m
enye
tuju
i pe
rnya
taan
dan
jam
inan
ini.
5.Sa
ya m
enge
rti b
ahw
a un
tuk
mem
pela
jari
lebi
h la
njut
ten
tang
bag
aim
ana
Allia
nz m
elin
dung
i dat
a pr
ibad
i da
n ha
k-ha
k sa
ya
dapa
t di
laku
kan
deng
an
men
gaks
es
taut
an
berik
ut:
http
://w
ww
.alli
anz.
co.id
/dat
a-pr
ivas
i/prin
sp-p
rivas
i.
Men
gung
kapk
an in
form
asi p
ribad
i say
a ke
pada
per
usah
aan
ekst
erna
l yan
g te
lah
dipe
riksa
ole
h Al
lianz
m
elal
ui p
rose
s pe
nyar
inga
n id
entifi
kasi
unt
uk b
eker
ja a
tas
nam
a Al
lianz
gun
a m
enye
diak
an b
eber
apa
fung
si t
erka
it bi
snis
ter
tent
u, t
erm
asuk
nam
un t
idak
ter
bata
s da
lam
ran
gka
untu
k pe
nerb
itan
polis
dan
pe
laya
nan
prod
uk a
sura
nsi.
Men
gung
kapk
an in
form
asi p
ribad
i say
a un
tuk
berb
agi d
ata
deng
an p
erus
ahaa
n in
duk
Allia
nz, a
filia
si,
anak
per
usah
aan,
age
n, u
saha
pat
unga
n da
n m
itra
stra
tegi
s un
tuk
mel
akuk
an fu
ngsi
bis
nis
yang
terk
ait.
Men
gung
kapk
an i
nfor
mas
i pr
ibad
i sa
ya u
ntuk
men
angg
api
perin
tah
peng
adila
n at
au h
ukum
ata
u re
gula
tor a
tau
piha
k ya
ng b
erw
enan
g, a
tau
untu
k m
elin
dung
i ter
hada
p pe
nipu
an a
tau
kegi
atan
lain
nya
yang
ille
gal,
atau
unt
uk t
ujua
n m
anaj
emen
ris
iko,
ata
u un
tuk
men
gizi
nkan
Alli
anz
dala
m m
elak
ukan
tin
daka
n ya
ng d
iper
luka
n, a
tau
untu
kmem
bata
si k
erug
ian
yang
dap
at te
rjadi
terh
adap
Alli
anz
dan/
atau
un
tuk
mem
atuh
i huk
um d
an p
rose
s hu
kum
.
a) b) c)