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2Carlos Madariaga

Mdico psiquiatra y terapeuta familiar.Miembro del Comit Directivo de CINTRASy encargado de su rea clnica; Jefe delServicio de Psiquiatra del Hospital Dr. E.Torres G. de Iquique; miembro del Direc-torio de la Sociedad Chilena de SaludMental; consejero del InternationalRehabilitation Council for Torture Victims;miembro de la Comisin tica Contra laTortura de Chile.E-mail: carlos 21@entelchile.net

CINTRASCentro de Salud Mental yDerechos Humanos

Editores:Beatriz BrinkmannCarlos Madariaga

Arte portada:Paola Meschi

Diagramacin:Ins Becerra

Impresin:Impresos Lpez

Editada en junio de 2002Publicada en Santiago de Chile

CINTRASMara Luisa Santander 545Providencia, Santiago de ChileFono: (56-2) 269 97 62Fax: (56-2) 209 45 74E-Mail: cintras_docu@entelchile.net

La publicacin de esta monografa hasido posible gracias al financiamientootorgado por la Comisin Europea.

3TRAUMA PSICOSOCIAL, TRASTORNO DE ESTRESPOSTRAUMATICO Y TORTURA

Carlos Madariaga

CINTRASCentro de Salud Mental y Derechos Humanos

Serie Monografas2002

4TRAUMA PSICOSOCIAL, TRASTORNO DE ESTRESPOSTRAUMATICO Y TORTURA

1. Introduccin: tortura y nosografa psiquitrica, problematizacin

Al interior de los equipos que trabajan en la asistencia mdico-psicolgica de laspersonas afectadas por secuelas psquicas de la tortura en nuestro pas, en los lti-mos aos ha sido una preocupacin constante la discusin en torno a ciertas catego-ras que surgen desde la nosografa psiquitrica -como la del trastorno de estrspostraumtico (TEPT)- que han sido propuestas como modelo descriptivo ointerpretativo del conjunto de efectos que este acto de violencia produce en el fun-cionamiento psquico. El TEPT es, tal vez, la entidad nosogrfica que con ms fre-cuencia es postulada para cumplir esta funcin diagnstica, con la pretensin deobtener con este marco conceptual un modelo que, fuera de operacionalizar esteaspecto de la prctica psiquitrica en el campo de la salud mental y los derechoshumanos, cumpla una funcin sistematizadora, abarcativa y generalizadora de lasperturbaciones que la tortura y otras formas de violaciones al derecho a la integri-dad fsica, psquica y moral producen en el psiquismo de los individuos. Se abre asuna interesante discusin acerca de la probable existencia, en la persona torturada,de un conjunto de sntomas, procesos psquicos, perturbaciones mentales o como seles quiera llamar, reconocible en la prctica mdica a la manera de un trastorno osndrome, adecuado para el ejercicio de la tarea diagnstica.

La experiencia chilena, desde el golpe militar de 1973 a la fecha, ha acumuladoun quehacer, por casi un cuarto de siglo, de profesionales independientes y equiposde salud mental que han estado dando asistencia mdico-psicolgica a personastorturadas e investigando constantemente sus efectos traumticos. Este ejercicio prc-tico-terico ha producido un cierto saber que nos parece puede aportar al debatepropuesto en este trabajo. Este saber est conformado por diversas -y muchas vecescontrapuestas- miradas, discursos, mtodos de trabajo, epistemologas, visiones po-ltico-ideolgicas, tcnicas de intervencin psicosocial, etc. Precisamente esta di-versidad de planteamientos ha enriquecido una discusin que interpela, en su esen-cia, cuestiones tericas y de mtodo en relacin con la tortura como objeto particu-lar de estudio de la psiquiatra, la psicologa, la psiquiatra social y la psicologasocial. Complejidad que surge del hecho que nos aproximamos al pathos tortura -fenmeno esencialmente sociopoltico- desde los campos de las ciencias biomdicas,

5psicolgicas y sociales, con la permanente preocupacin de evitar reduccionismosen cualquier sentido. En un extremo, hegemonizado por los discursos propios delmodelo mdico, el reduccionismo ms temible es el que medicaliza la tortura, trans-formndola en una constelacin sintomtica del dominio exclusivo de la psiquia-tra. En el otro extremo, aquel reduccionismo que surge desde ciertas prcticas pol-ticas que sobreideologizan la experiencia personal y social de la tortura al punto desubestimar o desconocer la especificidad y singularidad de los procesos mdicos,psicolgicos y psicosociales que gatilla.

El asunto es cmo entendemos la prctica en el campo de la salud mental cuandola experiencia humana en la que operamos desde nuestras diversas especialidades personas y grupos de personas torturadas- corresponde a la representacin en eldrama social (tanto a nivel del sujeto individual como colectivo) de los conflictossociopolticos, los intereses clasistas, la voracidad del poder econmico, etc. Esta-mos connotando una inequvoca causalidad poltica tras el trauma psicosocial delque pretendemos hacernos cargo. En Chile, el plan de exterminio del enemigo in-terno puesto en marcha por Pinochet fue causa directa del trauma psicosocial, en-fermedades psiquitricas, disfunciones familiares, la prdida del puesto de trabajo yel deterioro de la condicin de vida de miles de personas. El hecho poltico (la vio-lencia poltica de Estado) adquiere aqu una dimensin primaria y determinante frentea los desrdenes psquicos que genera en los grupos humanos destinatarios de di-chos hechos polticos. Es esta relacin de causalidad entre el terrorismo de Estado yel dao psquico, entre la represin poltica y los procesos traumticos a nivel delpsiquismo individual y colectivo, entre las polticas gubernamentales y la salud mentalde la ciudadana, lo que otorga a estos trastornos psiquitricos y psicolgicos unasingularidad especfica que no tiene ningn otro campo de la psiquiatra y la saludmental. En este caso, el dao en el psiquismo humano no es otra cosa que la materia-lizacin de una voluntad consciente y planificada del aparato del Estado en orden aproducir la destruccin de la persona humana, al amparo de una ideologa interna-cional de dominacin (doctrina de seguridad nacional, doctrina de los conflictosregionales de baja intensidad, etc).

Por otro lado, el mismo 11 de septiembre de 1973 se instala la impunidad ennuestro pas y se constituye en otro pathos que se ir nutriendo da a da durante los17 aos de dictadura, con las sistemticas violaciones al derecho a la vida. La llama-da Ley de Amnista dictada por Pinochet y la obsecuencia de los tribunales de justi-cia darn forma a un estilo permanente de convivencia ciudadana en un contexto decasi absoluta falta de verdad y justicia para los crmenes cometidos por las fuerzas

6armadas. Los afectados vivirn la impunidad durante todo este perodo como untrauma constante que opera profundizando las perturbaciones psquicas generadaspor la violencia directa; se constituye en un nuevo y potente agente retraumatizador,que acta a diario afectando a toda la sociedad chilena. En la perspectiva de lasexplicaciones causales del trauma psicosocial, la impunidad adquiere, entonces, unrol determinante. Por esta razn es que su persistencia durante el perodopostdictatorial (fenmeno comn a todo el cono sur de Amrica Latina) no ha hechosino proyectar ms all de la dictadura uno de los instrumentos ms eficaces dedestruccin moral y psquica, no slo de las personas directamente afectadas sinodel conjunto de la sociedad. Con la impunidad, ahora en democracia, se perpeta enel mundo social el modelo de causalidad poltico-social del trauma psicosocial delos chilenos, fenmeno abiertamente violatorio de los derechos civiles y polticos,razn por la cual arroja sobre la transicin una seria interrogante acerca del tipo desociedad que estamos construyendo.

De esta forma, a la hora de definir el o los eventos traumticos que dan cuenta deldao psicosocial de nuestros consultantes, de analizar su temporalidad y espaciali-dad, sus conexiones con la historia personal y familiar, su relacin con la multifacticay cambiante gama de perturbaciones psicoemocionales y sntomas psquicos; a lahora de estudiar su impacto en el proyecto histrico-vital de los sujetos y en suscondiciones concretas de vida; a la hora de analizar la experiencia traumtica desdela dialctica sujeto individual-sujeto social, etc., ingresamos a un campo de fenme-nos y procesos multiaxiales, fuertemente interrelacionados e intensamente dinmi-cos. Una correcta interpretacin de los mismos exige de una visin integrada desdediversas disciplinas, de una relacin dialgica entre las ciencias sociales y las cien-cias biomdicas.

CINTRAS, institucin que ha otorgado asistencia mdico-psicolgica a casi 3.000personas afectadas en su salud mental por la dictadura militar, ha intentado elaborarun enfoque terico frente a este tema, que se nutre tanto de su propia prcticapsicosocial como de la permanente discusin que realizamos con otros equipos afi-nes, tanto nacionales como extranjeros. La discusin acerca del alcance del TEPTcomo marco descriptivo del trauma producido por la tortura conduce al debate defondo planteado en esta introduccin, cual es la especificidad del dao, sus caracte-rsticas esenciales y su historicidad. En el presente trabajo partiremos definiendo elTEPT en la versin DSM-IV, haremos luego un recorrido histrico por el conceptode trauma, posteriormente intentaremos un planteamiento crtico del TEPT y, final-mente, expondremos el enfoque con que CINTRAS trabaja en la actualidad.

72. El trastorno de estrs postraumtico, versin DSM-IV

En la grfica hemos sintetizado la ttrada sintomtica que caracteriza al TEPT,intentando mostrar el evento traumtico (e.t.) y la perturbacin psquica del sujeto(S) en una dimensin temporal. Sobre esta misma grfica iremos montando, en losucesivo, algunos modelos del trauma propuesto por diversos autores a partir delpropio Freud. Simplificacin riesgosa, pero que estimamos puede ilustrar mejor loscontrastes que deseamos destacar.

S

e.t

T.E.P.T.

Acontecimiento traumtico vivido como amenaza vital que genera una intensa respuesta angustiosa

Reexperimentaci n del acontecimiento traumtico Evitaci n de est mulos asociados al trauma S ntomas de aumento de activaci n (arousal)

Trasciende al concepto de TEPT la perspectiva neopositivista elegida por laAsociacin Psiquitrica Americana (A.P.A.) para la elaboracin de su sistema cla-sificatorio de enfermedades mentales, DSM, enfoque que busca consensos en losdiscursos psiquitricos mediante el expediente de soslayar posicionamientos deescuela y marcos tericos referenciales. De acuerdo a este punto de vista, el diag-nstico del trastorno exige de la preexistencia de un evento traumtico que seacapaz de generar en el sujeto una intensa respuesta angustiosa y que haya sidovivenciado por l como amenaza vital. En una clara relacin causal, este eventodebe ser capaz de producir a continuacin y por un perodo de tiempo mnimodefinido, una determinada constelacin sintomtica. La clasificacin del sujeto enel eje II permite identificar trastornos en la estructura de personalidad; el eje IIIpesquisa eventuales enfermedades mdicas acompaantes; el eje IV, finalmente,seala la concomitancia de problemas psicosociales y ambientales. Los ejes esta-blecen hechos empricos y no necesariamente relaciones. De esta forma, el DSM-

8IV resuelve la tarea de observar la problemtica de salud del consultante sin ex-cluir los factores de salud fsica y psicosociales.

El propio DSM-IV identifica a la tortura como uno de los eventos traumticosque pueden causar un TEPT. Nuestra tarea consistir, entonces, en posicionar a unsujeto torturado en el punto de mira del manual y verificar si el marco descriptordel dao propuesto en los 4 ejes sealados logra dar cuenta de la esencia y pecu-liaridades del dao. Para la crtica del modelo nos posicionaremos, en primer tr-mino, en la lectura del proceso evolutivo hecho por el concepto de trauma a partirde su fundador, pero con especial nfasis en los aportes surgidos desde la posgue-rra. En segundo trmino, nos posicionaremos en la prctica clnica y psicosocialconcreta realizada por el equipo CINTRAS, de forma que seremos hablantes a par-tir de una experiencia de trabajo que nos permite reconocer la eventual ocurrenciadel TEPT entre nuestros consultantes y el volumen real que ste ocupa en laglobalidad del trauma.

Fijaremos nuestra atencin en cuatro puntos del modelo que creemos puedenayudar a profundizar en la discusin. El primero de ellos se relaciona con el marcotemporal pretraumtico, especficamente, con la condicin socio histrica en laque est inserto el sujeto y con la condicin pretraumtica del propio individuo.El segundo punto de anlisis se sita en el sujeto mismo, en su historicidad, sucampo vincular y su relacin con el evento traumtico. El tercero aborda el eventotraumtico mismo, su cualidad, su especificidad, su relacin particular con la tem-poralidad. Finalmente, el punto cuarto aborda las manifestaciones concretas deltrauma en el sujeto.

e .t

? ?

S

T .E .P .T

93. Trauma: de Freud a Martn-Bar

3.1 Freud y el trauma psquicoEn su primera aproximacin al concepto, Freud establece que el trauma psquico

es la consecuencia de un gran evento traumtico o de una secuencia temporal detraumas parciales de menor envergadura que han operado sobre el psiquismo delsujeto sobrepasando su barrera protectora. Por un lado, la atencin est puesta enuna cierta condicin de sobrecarga energtica impuesta, ya sea en forma inmediata oacumulativa, por ciertas experiencias negativas vividas por el sujeto, de forma queel hecho traumatizante interfiere abrupta o progresivamente sus procesos psquicos.Por otro lado, el mecanismo por el cual el o los eventos desestabilizantes derivanpropiamente en un trauma sera la alteracin del llamado principio de constanciaque a nivel intrapsquico equilibrara esta carga energtica para permitir el normalfuncionamiento de los procesos mentales. Segn esta concepcin, la internalizacinde las energas provenientes de la relacin del individuo con el exterior estara regu-lada por una suerte de barrera protectora con el fin de balancear el flujo energtico.Esta barrera estara conformada por descargas emocionales peridicas. Esta expli-cacin apunta hacia una concepcin econmica del psiquismo, fiel reflejo de la fuerteinfluencia de la fsica de la poca en la teora de Freud. El fundador del psicoanlisiscontina desarrollando su teora y en un momento posterior considera que la barreraprotectora utilizara el recurso de los procesos asociativos a los que el individuopuede echar mano a la hora de internalizar los eventos potencialmente traumticos,enfoque explicativo que configura ya una concepcin dinmica del psiquismo, pro-pia de los fundamentos ms maduros y definitivos de la teora freudiana. El traumase establece como acontecimiento psquico slo cuando la barrera protectora ha sidosuperada por la intensidad energtica del evento y se ha roto el principio de constan-cia; recin bajo estas condiciones internas del psiquismo emergen las manifestacio-nes propias del trauma.

Dos grandes mritos tiene esta teora, el primero de ellos es una genialidad: porprimera vez en la historia de la naciente ciencia psicolgica moderna se plantea eltema de la causalidad psquica de los procesos mentales. Superando concepcionesvitalistas y organicistas dominantes en ese perodo, Freud releva los procesos ps-quicos a la categora de escenario primario del acontecer de la mente humana. Elsegundo mrito es el de sealar que los mecanismos internos con los cuales el sujetoprocesa los eventos traumticos hacen de la actividad intrapsquica una condicionantedel trauma; es decir, en la configuracin final de este ltimo est la impronta particu-

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lar, nica e irrepetible del sujeto, hecho que confiere unicidad a su condicin ps-quica postraumtica.

T R A U M A P S IQ U IC O

e .t.

In ten sa a c t iv id a d in tr a p s q u ic a B a r r e r a p r o tec to r a P r in c ip io d e con s ta n c ia S u r ea l id a d in tr a p s q u ica

con d ic ion a la ir r u p c i n d e l t r a u m a

T rau m as p arcia les

G r a n even to n ico M l t ip les even tos

m en or es

B a r r e r a a n t ie s t m u lo

L a ca u sa lid a d p s q u ica

L a a ctiv id a d in tra p s q u ica co m o co n d icio n a n te

S

C onc epc i n e con m ica

D e sc arg a e m oc ion a l

P r oce sos asoc ia tivos

C onc ep ci n d inm ica

Mucho ms adelante, en 1926 (en su trabajo Inhibicin, Sntoma y Angustia),Freud profundiza en el evento traumtico agregando nuevas y definitorias interpre-taciones del funcionamiento psquico. Esta vez se sita en las edades tempranas delsujeto identificando en las fases primigenias de su existencia el impacto de expe-riencias asociadas a ciertas prdidas y duelos producidos a consecuencia de quie-bres y disoluciones vinculares del nio con las figuras emocionalmente significati-vas, lo que genera tempranamente ciertos patrones resolutivos del duelo. Estos me-canismos de elaboracin de las prdidas pasarn a constituir, a partir de ese momen-to, un modelo distintivo de aproximacin a los nuevos eventos traumticos que seproducirn en la vida futura del sujeto. El trauma psquico nos develar, por tanto,de manera indirecta aspectos relativos a los traumas bsicos de este individuo ytambin nos mostrar los dinamismos psquicos que estn en la base de sus proce-sos elaborativos y estilos defensivos. Esta nueva perspectiva de Freud resalta, ade-ms, el inmenso valor de la temporalidad en la gnesis del trauma psquico, entendi-

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da sta como el continuum que va desde el nacimiento hasta el aqu y ahora delsujeto traumatizado.

S e.t.b.

e.t. e.t. e.t.

TRAUMA PSIQUICO

Temporalidad

Trauma primigenio

Psicodinamismos

Prdidas Duelos

3.2 Masud Khan y el trauma acumulativoKhan profundiza en los estadios iniciales de la vida del sujeto analizando la

relacin madre-hijo. En su concepcin, esta dada concentra la mayor cantidad deeventos emocionalmente significativos para el nio, algunos de los cuales consti-tuiran experiencias subtraumticas. La madre opera como un yo auxiliar de unindividuo que establece con ella un vnculo de dependencia para la satisfaccinde sus necesidades bsicas, sean stas de carcter fisiolgico o psicoemocionales.En la maduracin del vnculo madre-hijo se configura una ligazn interdepen-diente que se nutre internamente mediante un reforzamiento interactivo entre am-bos. En estas condiciones de intenso intercambio emocional, resulta esperable quese acumulen en el tiempo estas experiencias subtraumticas en forma de una si-lenciosa superposicin de conflictos vinculares no resueltos que sobrepasan losmecanismos adaptativos del nio y terminan derivando, en algn momento delciclo vital, en el trauma psquico.

El planteamiento de Khan, fuera de insistir en la importancia de la temporali-dad en la gestacin del trauma, llama la atencin hacia el campo relacional, todavez que destaca la dada materno-filial como escenario interaccional del trauma;al situar los orgenes de la experiencia perturbadora en el conflicto con un otro,abre una interesante perspectiva de anlisis del problema, que tiene que ver conlos lmites de ese otro, enfoque que ir profundizndose posteriormente con elaporte de nuevos autores.

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Lo relacional

La temporalidad

S

Relaci n madre-hijo e. e. e. e.

Carcter relacional del v nculo

Dependencia Madre como yo auxiliar Reforzamiento

interactivo

Acumulaci n de experiencias subtraumticas

Sumatoria de conflictos

Carcter silencioso Desadaptaci n

progresiva del nio

3.3 Bruno Bettelheim y la traumatizacin extremaHabitante del submundo de la segunda guerra mundial, Bettelheim elabora sus

discursos sobre el trauma impregnado de las dantescas vivencias de los campos deconcentracin, despus de haber sobrevivido entre musulmaners, agentes de laGESTAPO y cmaras de gas. Privilegiado analista del trauma psquico, qu dudacabe. Su perspectiva est impregnada de una determinada y concreta referencia almarco histrico y sociopoltico en el que se desenvuelve su propia historia personal:el escenario blico de mediados del siglo XX, la mayor catstrofe social que registrala humanidad, cuyas consecuencias multifacticas se proyectan como subrepticiaamenaza para la sociedad humana y la cultura del tercer milenio.

La hiperblica trascendencia del trauma al que hace referencia la obra deBettelheim sirve, tal vez, para asentar una necesidad metodolgica, cual es la exi-gencia de contextualizar en su historicidad el evento traumtico. Y este es uno desus principales aportes a la conceptualizacin del trauma. El autor focaliza su anli-sis en la cualidad del evento traumtico, aludiendo al hecho que este evento emergey se explica desde el contexto sociopoltico, lo que le otorga calidad de aconteci-miento radicalmente especfico. El trauma del campo de concentracin obedece auna lgica de confrontacin de intereses polticos y econmicos supranacionalesque explican y le dan sentido profundamente humano (aunque horrorosamentedeshumanizado) a la violencia all practicada. Con Bettelheim la causalidad polticadel trauma se expresa descarnadamente en toda su trgica dimensin en cuanto a susefectos devastadores en los sujetos individuales.

El evento traumtico es descrito aqu como una constante sucesin de hechosdolorosos destinados a producir la sensacin de amenaza vital. El exterminio dia-

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rio de personas crea un clima psicosocial que llama situacin lmite y que secaracteriza por la existencia de un escenario de extremo riesgo vital para todos losindividuos. De este espacio no es posible hacer abandono y en su interior casi noexisten posibilidades de respuestas defensivas o adaptativas. Alrededor de esteescenario, el autor desarrolla el tema de la vivencia del tiempo como otro plano enel que se desenvuelve el sufrimiento humano; la temporalidad en el recinto carce-lario aparece distorsionada severamente por las restricciones impuestas a las con-diciones concretas de subsistencia, por la manipulacion de los horarios, las priva-ciones sensoriales, etc., de forma tal que la relacin del sujeto con el tiempo setorna incierta y desestructurante.

En tales condiciones, la persistencia de la situacin lmite destruye todas las ba-rreras psquicas y desemboca en lo que Bettelheim llama un estado de traumatizacinextrema. Este estado ya no slo hace mencin a las particularidades psquicas deltrauma (las que describe -ms all de la desarticulacin del psiquismo- como undeterioro psquico global) sino tambin a la pattica involucin fsica del individuo-el musulmaner-, de manera tal que la muerte no necesariamente viene a ser la resul-tante del accionar de la cmara de gas sino el eplogo obligado de un organismo queagoniza en su miseria fisiolgica. De esta forma, la muerte alcanza entre los sobre-vivientes el estatus de fatalidad.

Bettelheim nos aporta desde su perspectiva del trauma dos nuevos elementos: laparticularizacin del evento traumtico en su referencia al contexto histrico y ladimensin psicobiolgica del dao.

D eterio ro ps q uico g lo bal

D eterio ro f s ico L a m uerte co m o

S itu ac i n l m ite

R adica lm ente espec fico

E xtrem o riesgo vita l T em p o ra lid ad

inc ierta Im po sibilidad

aband o no escenario M nim a po sibilid ad

d e acci n d el su jeto

e .t .

C o n texto so cio -p ol tico

S

TRAUM ATIZACIO N EXTREM A

P a rticu la riza c i n d el ev ento tra u m tico: re ferido a l con texto h ist rico

D im en si n p sico b iol g ica d e l d ao

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3.4 Hans Keilson y la traumatizacin secuencial:Tambin a partir de condiciones de guerra (la ocupacin de Holanda por los

alemanes), Keilson se posiciona en el contexto poltico para definir las caracters-ticas que adquiere el evento traumtico. Son las condiciones socio histricas con-cretas las que producen la descarga traumtica sobre el sujeto; los conflictos pol-ticos alrededor de la cuestin del poder se resuelven mediante la produccin eimplementacin de estrategias de dominacin por parte de las fuerzas hegemnicas.Estas estrategias, transformadas en polticas de Estado, se implementan al modode procesos violentistas que van modificndose peridicamente de acuerdo conlos resultados prcticos de esa implementacin. De esta forma, el tipo de recursosestratgico-tcticos del terrorismo estatal, sus objetivos particulares, la seleccinde grupos humanos focos de la accin represiva, la guerra psicolgica, los mto-dos de tortura, el genocidio, etc., se van rediseando dinmicamente, en conso-nancia con el mayor o menor xito obtenido en la tarea de aplacar la respuestasocial al poder establecido.

Analizando las cambiantes particularidades del proceso desencadenado con lasviolaciones sistemticas al derecho a la integridad fsica, psquica y moral en eltranscurso del tiempo, Keilson identifica tres secuencias traumticas, en directa alu-sin a la experiencia blica estudiada por l. La primera de ellas expresa el impactode la invasin militar y posterior ocupacin del territorio; la segunda, los hechos desangre, las masacres, persecuciones, deportaciones, destruccin de las familias, etc.llevadas a cabo durante el perodo de dominacin; y la tercera, se sita en las conse-cuencias psicosociales de la posguerra. El evento traumtico queda ahora transfor-mado en una situacin estructural de violencia global permanente en la cual ya noes posible reconocer la existencia de eventos particulares que trasciendan en tantotales con una cierta significacin que no sea la de abonarse al contexto horrorizante.Las secuencias propuestas por Keilson tienen el valor de identificar momentos his-tricos en los cuales se producen cambios en el nivel sociopoltico y en las estrate-gias represivas, y los consiguientes ajustes cualitativos en las respuestas psicosocialesal trauma colectivo.

El autor aporta el concepto de situacin traumtica extrema para identificar lacondicin psicopatognica que afecta a la poblacin en cada secuencia. El traumase desarrolla como un estrs continuo, de intensidad extrema, debido a la permanen-te situacin de amenaza vital que impera en el tejido social. En estas condiciones,los trastornos psicolgicos individuales pueden potencialmente cronificarse y tam-bin proyectarse como dao transgeneracional a la descendencia. El hecho que la

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experiencia traumtica siga operando una vez concluidos los eventos represivospor muchos aos en la conciencia espontnea y en el inconsciente colectivo, es labase de su transferencia a las nuevas generaciones. Los aportes tericos de Keilson,a nuestro juicio, dicen relacin con la gran trascendencia que el autor otorga al an-lisis de la causalidad socio-histrica del trauma y su contribucin a la caracteriza-cin del trauma psquico como un fenmeno procesual, reconocible en sus secuen-cias pero, a la vez, indeterminable en su finitud.

3.5 Ignacio Martn-Bar y el trauma psicosocialCon Martn-Bar la lectura del trauma psquico se traslada espacialmente a Am-

rica Latina y cronolgicamente a las ltimas dcadas del milenio. Analizando lasconsecuencias psicosociales del prolongado conflicto armado de El Salvador, Mar-tn-Bar elabora tericamente una propuesta de integracin conceptual a partir de

CONTEXTO SOCIO - POLITICO

Primera secuencia

traumtica

Segunda secuencia

traumtica

Tercera secuencia

traumtica

S Extrema Situaci n El e.t.

El contexto socio-pol tico genera situaci n psicoemocional cr tica

Relevancia superlativa del contexto

Carcter secuencial de los e.t.

Traumtica

El trauma

Estrs extremo Riesgo de

cronicidad Proyecci n a

nuevas generaciones

La experiencia traumtica prosigue una vez terminados los eventos

La causalidad socio hist rica

Su carcter procesual

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un nuevo marco de referencia sociopoltico y psicosocial. Su planteamiento con-serva una visin procesual de la experiencia traumtica y reconoce tambin laexistencia de ciertas etapas en este proceso. El punto de mira respecto del eventotraumtico se sita, esta vez, en la estructura socioeconmica, la cual pasa a jugarun papel de jerarqua relativa en la secuencia de causalidades del trauma psqui-co. Es la violencia estructural que emerge desde el seno de la formacin econmi-ca propia de la sociedad salvadorea, la que constituye el punto de arranque deuna cadena de violencia social que expresa y da sentido, en ltima instancia, a laguerra civil. Es esta condicin estructural la que genera, en un primer momento,relaciones sociales perturbadas, que se expresan en conflictos polticos y socialesagudos entre las clases y grupos sociales que se encuentran en una posicin anta-gnica. De estos conflictos surgen innumerables eventos traumticos. En un se-gundo momento, la agudizacin extrema del conflicto ya no puede canalizarsebajo la forma de los mtodos pacficos y se abre camino a la confrontacin arma-da; la forma dominante de las relaciones sociales pasa ahora a ser relaciones deguerra, etapa en la cual la violencia adquiere su expresin ms directamentedestructiva de la persona humana, en el sentido de su aniquilamiento fsico o psi-colgico. Y en una ltima fase, tambin Martn-Bar otorga gran trascendencia alas relaciones sociales posblicas, queriendo con ello destacar el hecho que eltrauma social sigue su curso en la fase de reflujo de la represin violenta.

Con la propuesta de Martn-Bar el evento traumtico es categorizado slida-mente como un hecho socio histrico que reconoce en su gnesis un rol determi-nante de las relaciones sociales, especficamente aquellas que surgen desde la for-macin econmico-social propia de la sociedad concreta en la que se produce eldrama social. Producto de ello es que el trauma es necesariamente un proceso enel tiempo, que afecta globalmente a toda la sociedad, pero de manera diferenciadade acuerdo a los grupos y clases sociales en pugna, de manera tal que es posibleadvertir formas especficas del dao en correspondencia con esa pertenencia so-cial. Esto ltimo da origen a una psicologa social diversificada y no uniformepara todo el cuerpo social.

Con respecto al sujeto traumatizado, el autor lo identifica en la dialctica suje-to individual-sujeto social. No es posible reducir la relacin entre evento traumticoy persona afectada a una figura didica en la que un individuo aislado sufre losefectos de un hecho perturbador para su vida psquica, el cual tiene un significadoslo para s mismo. Reconociendo la singularidad de esta experiencia, en tantovivencia propia e irrepetible del sujeto individual, Martn-Bar la destaca ms

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bien en tanto experiencia social, es decir, como acontecimiento abarcativo de todala subjetividad. El evento traumtico encuentra nicamente en el nivel del traumacolectivo su explicacin plena, en cuanto recurso de dominacin y exterminio so-cial con el fin de afirmar un determinado modelo de sociedad (es decir, en su con-dicin de mtodo y tcnica de control social) y en cuanto proceso especfico dedisrupcin del psiquismo humano que extiende sus mecanismos internos ms allde la mente de individuos aislados, que se configura en toda su dimensinfenomnica cuando materializa sus efectos en sus consecuencias psicosociales.De aqu que el trauma psquico del que hemos estado hablando pase a llamarse, asugerencia de Martn-Bar, trauma psicosocial.

Otro importante aporte de este sacerdote y psiclogo social a la teora del trau-ma es su visin de la dinmica traumasujeto. A diferencia de lo revisado hastaahora, para el autor esta relacin no es pasiva, en el sentido de un cierto mecanicismoen la forma en que el sujeto vivencia la experiencia traumtica: un agente externoimpacta su psiquismo produciendo determinados efectos que son procesados in-ternamente por el afectado, cerrndose all el proceso. Se trata no de individuosasociales, que viven el drama de la violencia en una suerte de soledad autista de sucampo intra psquico, sino de grupos o colectivos humanos en los que es posiblereconocer puentes interconectores entre sus propias vivencias. Cada sujeto elabo-ra -de modo peculiar, pero siempre socialmente- la experiencia traumtica al inte-rior de sus contextos resocializadores (familia, comunidad, organizaciones socia-les, partidos polticos, etc.), ya sea consciente o inconscientemente, produciendoasignaciones de causalidades, cosmovisiones, pautas sociales de conducta, estilosde respuestas adaptativos, explicaciones poltico-ideolgicas, etc. que definen, fi-nalmente, ciertas formas de conducta social. Esta conducta revierte hacia el con-texto y hacia los propios eventos traumticos, ya sea potenciando la situacin pre-existente o generando un campo de potencialidades para el cambio de la misma.As, con Martn-Bar el trauma pasa a ser visto como causa y tambin como efectode la dinmica social.

Finalmente, consecuente con su visin histrica, el autor expresa su conviccinde que el trauma se explica mucho mejor y ms en su esencia cuando lo analizamosdesde la perspectiva de los fenmenos psicosociales y sociopolticos; la causalidadestructural de la violencia poltica posiciona esta problemtica mucho ms all de laprctica biomdica, psiquitrica y psicolgica, de manera que una resolucin verda-dera del trauma psicosocial se producir slo en los marcos de las relaciones socia-les. Hay aqu una no lejana interpelacin al referente utpico del cambio social.

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El trauma

Es causa y consecuencia

La dialctica sujeto individual-sujeto social lo proyecta en el tiempo

Origina diferentes formas de psicolog a social

Con sus propias patolog as y emergentes psicosociales

El e.t.

Socio hist rico Ubicado en las

relaciones sociales Dialctica sujeto

individual-sujeto social

Carcter procesal Afecta globalmente a

la sociedad Pero con diferencias

grupales y clasistas

Socio hist rico

Se explica mejor desde los fen menos psicosociales

No es posible resolverlo sino en el marco de las relaciones sociales

SUJETO INDIVIDUAL SUJETO SOCIAL

ESTRUCTURA SOCIO - ECONOMICA

Relaciones sociales Relaciones sociales Relaciones sociales perturbadas de guerra posblicas

e.t. e.t. e.t. e.t.e.t. e.t.

4. Hacia una crtica del TEPT

Inicialmente nos propusimos analizar en qu medida el TEPT puede ser una enti-dad nosogrfica que da adecuada cuenta de los aspectos esenciales del dao produ-cido por la tortura. Tambin sealamos que tras esta interrogante se manifiesta todauna problemtica acerca de las bases epistemolgicas en las que se sustentan lasdiferentes visiones psiquitricas, psicolgicas y psicosociales cuando caracterizan

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el trauma psquico que este evento produce. En el fondo de la cuestin est el pro-blema de si la tortura u otras formas de represin poltica producen o no un daoparticularmente especfico en las personas; si la psicopatologa o los trastornos des-encadenados por ella en el psiquismo estn contenidos o no en los paradigmasnosolgicos y nosogrficos ya diseados por la clnica. Agregamos que nos ayuda-ra a dilucidar esta interrogante tanto la experiencia concreta de asistencia a las vc-timas como un breve recorrido histrico por la evolucin del concepto de trauma,desde los clsicos hasta autores contemporneos que han desarrollado su quehaceren un contexto similar al nuestro, esto es, la realidad latinoamericana.

Postergaremos para el captulo final nuestra visin institucional, aunque nos ade-lantaremos a sealar que no nos parece que el TEPT sea capaz de reflejar toda lacomplejidad y magnitud de los procesos, tanto individuales como socialesinvolucrados en las repercusiones humanas de la tortura. A la luz de lo aprendido ennuestra propia prctica de asistencia clnica a las vctimas de la dictadura pinochetistaen Chile, hemos tenido la necesidad de examinar rigurosamente el real alcance deeste trastorno como intento de expresin de la psicopatologa del trauma de la tortu-ra. Por otra parte, las diversas lecturas del trauma psquico que hemos revisadosomeramente en este trabajo nos proveen de suficiente material terico como paraapoyar nuestra propuesta.

4.1. Respecto de la temporalidad pretraumticaEl DSM-IV no establece indicaciones especficas respecto de la historia previa,

tanto de la propia historia del sujeto como de aquella otra, de carcter general, enla que adquiere sentido la anterior. Tal parece que este aspecto es indiferente parala comprensin de los procesos que desencadenar en diferentes niveles el eventotraumtico. Por un lado, el desconocimiento de la condicin pretraumtica del su-jeto posiciona en un plano secundario (o definitivamente desestima) cuestionesbsicas para la comprensin de ciertos procesos psquicos que se gatillarn con laexperiencia traumtica. La configuracin final del psiquismo traumatizado a niveldel sujeto individual -tanto en la forma como en el contenido, en la aparienciacomo en la esencia- tendr que ver directamente con la estructura premrbida dela personalidad, la biografa personal, la posicin social y de clase, el nivel dedesarrollo alcanzado por su conciencia, el proyecto histrico-vital, etc. Este con-junto de condiciones estar indudablemente en la base explicativa y comprensivade la singularidad total y absoluta con la que se expresar la respuesta del psiquismoa la experiencia de tortura.

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Por otro lado, la nula referencia a la condicin socio histrica global en la quese inscribe el sujeto antes de ser afectado por el evento traumtico impide conocerlas condicionantes ms generales que estn interviniendo desde el contexto socialen la configuracin del mundo de este individuo y en la creacin de aquellos con-flictos sociales que generarn los hechos traumticos futuros. La ausencia de pre-ocupacin por la caracterizacin de este escenario histrico lleva inevitablemen-te a una sobre simplificacin de la situacin traumtica; ello permite imaginar, porejemplo, un acto de tortura como emergiendo en el campo vivencial del sujetocual hecho aislado que se presenta sorpresivamente, sin conexin alguna con losprocesos sociales que le dan coherencia y racionalidad. Desde tal perspectiva re-sulta entendible que la tortura sea puesta en un mismo plano causal que un terre-moto o un accidente de trnsito.

4.2. Respecto del sujetoEl TEPT identifica un sujeto ahistrico. El torturado aparece inserto en la expe-

riencia represiva como una persona descontextualizada de todos sus camposrelacionales. En primer trmino, queda indefinido respecto de las relaciones socia-les que caracterizan la formacin social a la que pertenece. El desconocimiento dela posicin que ocupa en la estratificacin de clases de la sociedad nos impide, ya losealaba Martn-Bar, identificar el campo de necesidades, intereses y motivacio-nes que lo condicionan socialmente y que dan cuenta, en buena medida, de sus aspi-raciones, frustraciones, estilos de relacin y cosmovisiones. Igualmente, dificulta lacomprensin del rol que este sujeto est jugando en el conflicto social.

Del mismo modo, no aparece una preocupacin especfica por los vnculosrelacionales con las redes sociales secundarias (organizaciones comunitarias, sin-dicales, religiosas, culturales, poltico-ideolgicas, etc.) con las cuales esta personaha organizado su vida social. Aqu se materializa y se activa parte importante delproyecto de vida del individuo; en estos espacios es donde se pone en juego unadeterminada prctica social del sujeto y su posicionamiento frente al conflicto pol-tico. En el caso de la persona torturada, bien puede ser que se trate de un activoluchador social que, dado su compromiso consciente con la causa poltica, tieneintegrado a su psiquismo la posibilidad de la tortura; pero tambin puede tratarse deun ciudadano apoltico que es torturado con el fin de obtener informacin de inteli-gencia respecto de un vecino suyo. No cabe duda que en ambos casos, la experien-cia de tortura adquirir ribetes traumticos claramente diferentes. De igual forma, larespuesta de ambos frente al hecho ser muy distinta.

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Finalmente, el TEPT, a consecuencia de las falencias sealadas, no est en condi-ciones de hacer un reconocimiento de los procesos dialcticos que se producen en-tre el sujeto y el evento traumtico. Participamos de la conviccin que sujeto y even-to se condicionan mutuamente, de forma tal que la tortura acta sobre la personahumana generando cambios internos que se transforman en nuevas conductas so-ciales de esta persona, conductas que van a potenciar o interferir el curso posteriordel evento traumtico. Como se trata de una intervencin planificada desde el Esta-do con el fin de perpetuar una determinada forma de control poltico, el sujeto iden-tificado desde el poder para su destruccin no podra ser solamente un sujeto indivi-dual, la eficacia de la accin represiva estriba en la capacidad de involucrar al sujetosocial. Quien reacciona generando nuevas conductas sociales, entonces, no es yauna persona especfica sino diversos subsistemas sociales, desde grupos humanosno bien diferenciados hasta colectivos organizados y con objetivos transformado-res definidos. La tortura, expresin clara de la violencia poltica ejercida por el apa-rato represivo del Estado, no nos permite visualizar a la vctima fuera del marco dela dialctica sujeto individualsujeto social.

4.3 Respecto del evento traumticoEl TEPT propone como evento traumtico un acontecimiento inespecfico, para

lo cual abstrae su cualidad. El nico requisito que valida es la cuantificacin de ladescarga energtica, es decir, el evento debe ser capaz de producir una intensa reac-cin psicoemocional. Como ya se ha dicho, el manual no establece diferencia algu-na si se trata de una violacin de carcter delictual, un fenmeno natural o el actocriminal planificado y concretado por agentes del Estado contra una persona quediscrepa polticamente. La diferencia ms radical entre el trauma producido por vio-laciones al derecho a la integridad fsica, psquica y moral, y todos los dems es,precisamente, que es producido y accionado voluntariamente por fuerzas organiza-das que aplican sobre la sociedad en su conjunto una tcnica de conculcacin de lavoluntad, cientficamente respaldada. El punto crtico est en el hecho que lapsicopatologa que deriva de este acto tiene su punto de arranque en la racionalidaddel poder; est preconcebida en ciertas estructuras del Estado, se aplicadiscrecionalmente segn las necesidades polticas, se eligen las vctimas directas eindirectas, se manipula su intensidad y duracin, etc. El evento traumtico es alta-mente calificado en su especificidad.

Al igual que con la ahistoricidad del sujeto, el TEPT privilegia tambin ladescontextualizacin del evento traumtico haciendo irrelevantes las diferencias

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entre los hechos polticos y los que no lo son. La tortura pierde as todo sentido quela liga con el campo ms global de las relaciones sociales existentes en un momentoconcreto. El acto por medio del cual el o los torturadores doblegan los mecanismosde adaptacin psquica al sufrimiento y al dolor moral, est lleno de significacionesque dan cuenta de las graves repercusiones que produce en el largo plazo y en losms variados planos de la vida del individuo. Estas significaciones vinculan siem-pre al sujeto afectado con las contradicciones sociales y lo transforman en una ver-sin singularizada y nica de un acontecer que se sita por encima de esa singulari-dad, aplastndolo de manera inapelable. En tales condiciones, el conflicto intra ps-quico resultante no es ms que un subproducto del conflicto poltico global. Toda lariqueza explicativa que subyace a la experiencia de la tortura se pierde con la nega-cin que el TEPT hace de su historicidad.

Por ltimo, el manual separa mecnicamente entre un antes y un despus delevento traumtico. Postula la idea de un evento nico que desencadena determina-dos procesos psquicos una vez producido. Como qued demostrado por los diver-sos autores estudiados, rara vez se trata de un limpio y singular evento traumtico;se ha hablado de secuencias traumticas, de traumas acumulativos, de trauma ccli-co o recurrente, de retraumatizacin, etc. La experiencia de la impunidad en el conosur de Amrica Latina nos desafa con la permanente carga estresante que implicapara las vctimas y sus familiares la ausencia de verdad y justicia para los crmenesde las dictaduras; sta es una especie de trauma continuo que se proyecta indefini-damente en el tiempo profundizando el deterioro psquico de estas personas. Loscriterios de K. Jaspers para definir los componentes cronolgicos, motivacionales ycomprensivos de una reaccin vivencial dada (implcitos en la perspectiva reactivadel trauma propuesta por el manual de la A.P.A.) se debilitan notablemente cuandose estudia la persona torturada.

4.4 Respecto del trastorno propiamente talFinalmente, la cuestin del resultado del trauma en el psiquismo se torna com-

pleja desde su misma denominacin. Se trata de sntomas aislados?, de un tras-torno, como sugiere el DSM IV, o de un sndrome?, o, a lo mejor, de procesos ydinamismos psquicos peculiares no adscritos a la psicopatologa?, no ser que elTEPT nos atrapa en una dimensin unilateral del dao, aquella que registra sloaspectos parciales de ste, restringidos al campo del psiquismo individual?

No se puede negar la complejidad que tiene este problema, toda vez que denuevo est interpelada la visin epistemolgica y tambin la perspectiva poltico-

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ideolgica del observador. Nuestra opinin es que el trastorno as definido por elmanual reduce el dao a una acotada constelacin de sntomas, cuya presencia seconstituye en exigencia diagnstica. El hallazgo de los sntomas define la existen-cia del trastorno, el cual ha quedado inequvocamente descrito, de forma que essiempre el mismo y para todos los individuos que lo padecen. Obviamente, se tratade un constructo orientado a facilitar las tareas del dilogo cientfico, de formaque todos los psiquiatras y psiclogos del mundo estn hablando de la misma cosacuando diagnostiquen un TEPT, objetivo absolutamente legtimo y necesario parala socializacin del conocimiento. El asunto es que lo que nosotros hemos visto enla prctica clnica y psicosocial con personas torturadas es mucho ms complejoque lo descrito en el manual; el variable impacto biopsicosocial que produce latortura en las personas no alcanza a ser reflejado en la serie de sntomas propues-tos. Los ejes II, III y IV del manual, que permiten registrar otros hechos como lapersonalidad del sujeto, la existencia de enfermedades fsicas y eventospsicosociales estresantes, no alcanzan a develar sus relaciones interdependientesni sus vinculaciones causales, slo se limitan a captar hechos aislados. En los ca-sos no frecuentes en que hemos logrado identificar los componentes sintomticosexigidos para diagnosticar el trastorno, casi siempre coexiste una serie de otroscomponentes de la conflictiva biopsicosocial del sujeto que proyectan el dao msall de lo meramente sintomtico. El tratamiento del TEPT beneficiar indiscuti-blemente la sintomatologa descrita, pero dudosamente reparar el traumapsicosocial de la tortura.

Comentario aparte merece la perspectiva terica global del DSM IV. Su concep-cin positivista es indiscutiblemente coherente con el modelo mdico convencionalque lo caracteriza. El dilogo de las ciencias biomdicas con las ciencias sociales,condicin metodolgica esencial para aproximarnos al tema de la tortura desde elcampo de la salud mental, no tiene espacio en los marcos de la nosografa sometidaa crtica. A lo ms, los aspectos psicosociales y socio histricos, reducidos a factoressecundarios, acompaan a los fenmenos psquicos de inters psiquitrico sin lo-grar su integracin en un marco conceptual que permita coger de manera globaltodas sus conexiones internas y sus relaciones multiaxiales. Exigencia de mtodocuando se aproxima la psiquiatra a la poltica.

La caracterizacin del TEPT anteriormente descrita podra resumirse en el si-guiente cuadro:

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e.t.

Desconoce la condici n socio-hist rica pretraumtica

Desconoce la condici n pretraumtica del sujeto:

Personalidad Biograf a Proyecto vital Posici n social

Nivel de conciencia

Reduce el dao a una constelaci n sintomtica Esta constelaci n es singular y nica,

desconoce el impacto biopsicosocial La mejor a se reduce a la recuperaci n

sintomtica Desconoce que el e.t. muchas veces es muy

anterior a la aparici n de los s ntomas

Propone evento inespec fico No importa su cualidad Solo valida cuantificaci n de la descarga energtica Es evento ahist rico, desinserto del campo de las

relaciones sociales Separa mecnicamente entre un antes y un despus

S T.E.P.T

Sujeto ahist rico Desconoce el campo relacional Desconoce el condicionamiento

mutuo S - e.t.

5. El trauma: nuestro enfoque institucional

CINTRAS ha elaborado su perspectiva terica del trauma a partir de su propiaprctica clnica y psicosocial, otorgando gran importancia al intercambio hecho a lolargo de los aos con otros equipos que han estado laborando en la asistencia ensalud mental y derechos humanos. Nuestra visin parte de la aplicacin del enfoquehistrico-social y del aporte particular de la medicina social al campo de la psiquia-tra y la psiquiatra social. Con este marco terico y metodolgico nos aproximamosa una determinada percepcin de la persona humana, la sociedad, la violencia pol-tica y el trauma psicosocial.

Desde esta perspectiva, nos planteamos apoyando la idea que la psicopatologa ylos disturbios psicolgicos y psicosociales derivados de la tortura y de otras formas derepresin poltica poseen su propia especificidad, la que los hace esencialmente dife-rentes a los encontrados en la prctica psiquitrica y psicolgica general. Por consi-guiente, estimamos que las formas de intervencin teraputicas y psicosociales debencontener tambin ciertas particularidades. En este caso, el psiquismo individual y so-cial est representando en sus perturbaciones, un fenmeno que no nace de la interio-ridad de los procesos mentales ni de conflictos intersubjetivos inmediatos, sino reflejalos acontecimientos polticos que se desarrollan fuera del individuo, en el contextosocial. El punto de arranque del trauma est en la sociedad misma, en la forma comolas clases y grupos sociales dirimen sus conflictos por el poder poltico. Los conflictosintra psquicos propios de cada individuo, al igual que aquellos que nacen desde las

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relaciones interpersonales al interior de sus variadas redes de pertenencia, no hacensino mediatizar este otro conflicto dndole al trauma individual una singularidad quelo hace nico e inigualable. Pero es la violencia poltica lo que en definitiva hace a laesencia de la experiencia traumtica.

Con la represin poltica estamos frente a polticas de Estado, a estrategias dedominacin social que se sustentan en las ciencias polticas, sociales y psicolgicas.Estamos frente a funcionarios de gobierno educados para la tortura, disciplinadosnacional e internacionalmente en la ideologa del enemigo interno, en elanticomunismo, en una cierta moral que valida sus crmenes como actos patriticos;muy lejos de aquellas interpretaciones que explican estos horrores a partir de unadudosa patologa mental de los torturadores. El sufrimiento y la sintomatologa delos consultantes nos remiten a un nuevo tipo de causalidad. Y qu hace unpsicoterapeuta que est siendo interpelado por el dolor de un sujeto a tomar en cuen-ta el conflicto poltico como la causa de ese padecer? En estas condiciones en qulmites circunscribe su accionar teraputico?, qu tipo de vnculo teraputico esta-blece con el sujeto? Interrogantes que reflejan el desacomodo de los paradigmastradicionales de trabajo psicoteraputico ante esta clase de eventos traumticos, po-niendo en evidencia lo nuevo y lo distinto que hay en ellos.

El conflicto poltico generado por las dictaduras del cono sur en los aos 70, aligual que toda la problemtica social de nuestra Amrica Latina subdesarrollada, reco-noce su origen en contradicciones en su base econmica. La brutal injusticia existenteen el reparto de la riqueza social, la necesidad de contener la ola de respuestas organi-zadas de los sectores ms afectados por esas condiciones econmicas y el esfuerzo porimponer una nueva fase de modernizacin del capitalismo en el continente, elneoliberalismo (fase de capitalismo salvaje, en opinin de Juan Pablo II), refuerzanel planteamiento que, en ltima instancia, la violencia poltica encuentra su punto departida y apoyo en la confrontacin de intereses macroeconmicos. Esta es la especi-ficidad del tema que nos ocupa; la causalidad estructural de esta psicopatologa.

El hecho que el origen del trauma est situado en el contexto macrosocial comoreflejo de contradicciones objetivas de la formacin econmica, posiciona a la perso-na afectada en una condicin de sujetoobjeto de la violencia poltica; es decir, suconducta reactiva a la represin poltica puede permitirle, bien potenciar la domina-cin de que es objeto (p. ej., si reacciona con conductas de temor o apata) o bienintentar cambios en la situacin (p. ej., si resuelve integrarse activamente a un campode accin contrahegemnico). En este sentido, nos interpreta Martn-Bar cuando ase-vera que el evento traumtico pasa a ser causa y efecto en la dinmica social, ya que

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rescata la dialctica individuosociedad en trminos que el sujeto nunca es absoluta-mente neutro frente al devenir histrico. La neutralidad poltica e ideolgica que pro-fesaron muchos miles de personas durante la dictadura militar de Pinochet como me-canismo auto protector y contenedor de sus miedos, lejos de haber sido un componen-te anodino del proceso poltico, tuvo una activa incidencia en el retraso con el que seobtuvo el retorno a la democracia y fue un factor de refuerzo del terrorismo de Estado.

El trauma que nos ocupa surge, entonces, desde condiciones objetivas preexistentesen la base estructural de la sociedad, en su modelo socioeconmico, msespecficamente en su modo de produccin. Las relaciones sociales que all se esta-blecen son el meollo del conflicto, particularmente aquellas relaciones que ms direc-tamente reflejan el carcter de este modelo, las relaciones de propiedad. En ltimainstancia, el conflicto est enmarcado en la confrontacin de intereses antagnicosalrededor de la propiedad de los medios de produccin. La dictadura militar en Chiletuvo sentido slo por la necesidad de ciertos grupos sociales de frenar un proceso detransformacin social y econmica que pretenda cambios en el modo de produccinsocial, y por su intencin de instaurar una nueva fase de desarrollo del capitalismo.

El conflicto de clases, sin embargo, se expresa en los sujetos concretos, en perso-nas singulares. En cada persona se manifiesta en una sntesis dialctica la problem-tica global del sistema, los conflictos del estamento social al que pertenece, y laproblemtica individual del sujeto. El trauma producido por la tortura, por tanto,contiene todos estos niveles. En nuestro pas la represin poltica se implementcon una obvia perspectiva clasista, fuertemente ideolgica: se trataba de neutralizara aquellos sujetos que mejor representaban los intereses sociales antagnicos al mo-delo en curso. El gobierno de Salvador Allende tena una slida raigambre en lossectores de trabajadores; su programa poltico contemplaba la reduccin drsticadel rea privada en favor de un rea social y otra mixta de la economa; el sustratopoltico del gobierno estaba en la organizacin social y poltica del pueblo. Estesector de la poblacin fue el objetivo estratgico del terrorismo de Estado, de aqusali la inmensa mayora de las vctimas, independientemente del hecho que en laguerra sucia contra este enemigo interno fueron daados muchos miles de chile-nos que estaban fuera del escenario crtico de confrontacin. En el trauma del sujetosingular se refleja tanto el carcter social del conflicto (el proceso histrico) comolas particularidades especficas de su psiquismo (sus conflictos intra psquicos yrelacionales). La resultante en el dao psquico es una sntesis entre aquello que lodetermina desde lo ms general en el nivel macro sistmico (el conflicto social y laposicin que ocupa en l) y sus caractersticas personales.

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El carcter social del conflicto transforma a los protagonistas en sujetos socia-les; hay una inevitable pertenencia a uno u otro estamento en pugna, el camporepresor y el campo reprimido. El psiquismo individual expresa en una versinpersonalizada a este sujeto social. Visto en tanto sujeto individual, la experienciatraumtica ser una manifestacin nica y diferente a cualquier otra, puesto queno hay dos personas en el mundo que compartan exactamente la misma historiaindividual. En esta persona concreta, sin embargo, ser posible esbozar aquelloscomponentes ms generales del trauma, comunes a otros sujetos que han compar-tido aproximadamente los mismos hechos histricos; podrn advertirse ciertosprocesos supraindividuales susceptibles de reconocerlos en diferentes sujetos comouna constante psicosocial del trauma. Estas constantes estarn en cada casomediatizadas por las peculiaridades del psiquismo personal, lo que hace de todaexperiencia personal de tortura y represin poltica un hecho absolutamente ni-co. Es esta condicin tan propia de la dialctica de lo individual y lo social lo quenos explica el que en nuestra prctica clnica no nos hallamos encontrado connada parecido a un sndrome de la tortura y que el TEPT haya sido pesquisado enslo un pequeo porcentaje de personas torturadas.

Sin embargo, el hecho que este ltimo efectivamente fue observado en nuestraprctica clnica, independientemente de su escasa proporcin, da fundamento a lanecesidad de reconocerlo como una forma vlida de representacin clnica del dao;aunque muy probablemente este grupo de sntomas no dar cuenta de la totalidaddel trauma, s se requerir abordarlo teraputicamente para producir alivio sintom-tico. El problema del TEPT en la persona torturada no es el reconocimiento o no desu existencia sino la precisin de su alcance real en la totalidad del trauma.

Contexto social

Cronicidad del dao

biopsicosocial

Trauma psicosocial diferenciado por grupos sociales

Sujeto individual

Como trauma psicosocial

Como trauma individual

Experiencia traumtica

Sujeto social

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En la figura hemos esquematizado nuestra visin de la experiencia traumtica. Elmarco de referencia causal es el contexto poltico, que es el que da sentido, racionali-dad y coherencia lgica al trauma. Este ltimo tiene una doble manifestacin: comotrauma individual y como trauma psicosocial. El primero se materializa en el sujetoindividual afectando globalmente su unidad biopsicosocial. El dao resultante serpropio de cada persona concreta; sern las caractersticas especficas de su psiquismo,su corporalidad y su situacin social las que definirn en qu plano el trauma causamayores estragos, el grado de recurrencia o cronicidad de los mismos, sus posibilida-des de sobrevida, etc. De esta forma, en el nivel de la sintomatologa psiquitrica serposible pesquisar todo tipo de trastornos, desde cuadros reactivos de breve duracin,el propio TEPT, hasta enfermedades psiquitricas mayores como la esquizofrenia olos trastornos afectivos. Lo mismo sucede con las enfermedades mdicas; la morbilidadque irrumpa en esta persona concreta depender de mltiples condiciones: el tipo detortura, la condicin mdica anterior al trauma, la predisposicin gentica, el estadode su sistema inmunolgico, etc. En el otro extremo de esta ilimitada gama de respues-tas humanas a la tortura estn las personas que han salido de ella sin consecuenciastraumticas, aun despus de muchos aos; incluso algunas reconocen que dicha expe-riencia gatill procesos de fortalecimiento personal.

La segunda manifestacin de la experiencia traumtica es el trauma psicosocial,nivel en el cual, a nuestro juicio, el fenmeno adquiere toda su dimensin comoacontecimiento histrico. Es aqu donde es posible establecer todas sus causalidades,interconexiones y repercusiones ms generales. El protagonista es el sujeto social,la representacin colectiva de los grupos sociales en conflicto. En este sentido tie-ne, por tanto, un peso especfico relativo mayor que el trauma individual. La psico-loga social que se desprende del trauma est indudablemente diferenciada en con-cordancia con los diversos estamentos clasistas; si bien es cierto, el trauma de ladictadura militar y el terrorismo de Estado afect a toda la sociedad chilena, no fuelo mismo para todos. Hubo ciertos grupos humanos contra los cuales la violencia seensa en extremo, hubo otros que se cobijaron con sus temores e incertidumbres alamparo del poder; tras estas diferentes vivencias se esconden relaciones socialesque las explican, no se trata de casualidades. Algunos autores hablan de una psico-loga social de los vencedores y una psicologa social de los vencidos.

Finalmente, hemos agregado un cuadro descriptivo del modelo interpretativo deCINTRAS. Distinguimos cuatro niveles en los procesos sociales, que van desde losms estructurales, ligados a la base econmica de la sociedad, hasta los individua-les, que comprometen integralmente la unidad biopsicosocial del sujeto. Hemos pro-

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NIVELESPROCESOS

ESTRUCTURALES

NIVELESPROCESOS

GENERALES

NIVELESPROCESOS

PARTICULARES

NIVELESPROCESOS

INDIVIDUALES

ENFOQUEHISTORICO-SOCIALCIENCIAS POLITICAS

Y ECONOMICAS

ENFOQUEHISTORICO-SOCIAL

CIENCIAS SOCIA-LES

ENFOQUEMEDICINA SOCIALPSIQUIATRIA SOCIAL Y

PSICOLOGIA SOCIAL

CIENCIAS BIOMEDICASPSIQUIATRIA CLINICAPSICOLOGIA CLINICA

Quiebre proyecto popular anticapitalistaModernizacin capitalistaModelo neoliberal

Golpe de EstadoDictadura militarTerrorismo de EstadoViolaciones sistemticas DD.HH.Impunidad

Salud pblica:Cambios proceso salud enfermedad

Salud mental:Trauma psicosocial

DaoGlobalBiopsico-sociales

Enfermedades fsicasTrastornos mentalesConflictos intrapsquicosConflictos realcionalesConflictos sociales

Consolidacin modernizacinNeoliberalismo

Transicin a la democracia. Im-punidad. Fracaso reparacin.Violaciones aisaldas derecho ala vida. Violaciones derechoseconmicos, sociales, culturalesecolgicos.

Asociados a cambiosestructurales y el traumapsicosocial

Patrones adaptativosEmergentes psicosociales

Enfermedades somticas graves.Trastornos mentales recurrentes,cclicos o cronificados. Duelosno elaborados. Conflictos psico-lgicos peridicos. Disfuncinfamiliar grave. Disfuncin socio-laboral

PERIODO DICTADURA MILITAR1973-1990

PERIODO POSTDICTADURA1990-2000

puesto la utilizacin de modelos tericos especficos para cada uno de estos niveles,siendo nuestro enfoque interpretativo fundamental el histrico-social. En el campode la psiquiatra, la psicologa, la psiquiatra social y la psicologa social nos apoya-mos en la riqueza del modelo de medicina social, en la sociologa mdica y en unavisin crtica y problematizadora de las ciencias biomdicas y de la conducta. Elmodelo propone la integracin tanto de los niveles como de los enfoques, de formatal que las premisas tanto explicativas como de intervencin psicosocial queden, enlo posible, cubiertas del riesgo de reduccionismos.

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SERIE MONOGRAFAS

N 1. Caso Mauricio Arenas Bejas un modelo demanipulacin psicolgica?Carlos Madariaga, Juan Pavn

N 2. La tortura en los casos arsenales yatentado. Algunos aspectos psicolgicos,psicosociales e histricos.Carlos Madariaga

N 3. Lo igual y lo distinto en los problemaspsicopatolgicos ligados a la represin poltica.Mario Vidal

N 4. Aspectos psicosociales de la represindurante la dictadura.Mara Teresa Almarza

N 5. Detenidos desaparecidos en una comunidadrural: dao psicolgico y psicosocial.Carlos Madariaga

N 6. Dao psicolgico y represin poltica; unmodelo de atencin integral.Mario Vidal

N 7. Talleres de terapia ocupacional: unaexperiencia con vctimas de la represin poltica.Alejandro GuajardoN 8. Exilio-retorno: aspectos psicosociales.Yolanda, Muoz ... [et al.]

N 9. Terrorismo, poltica y sociedad.Carlos Madariaga

N 10. Tercero ausente y familias con detenidosdesaparecidos.Daniel Daz, Carlos Madariaga

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