Trastorno de Estrs Postraumtico

Mtro. Mario Barbosa LunaEstrsEl trmino proviene del ingls, "stress", que significa "fatiga. Se refiere a toda demanda fsica o psicolgica fuera de lo habitual y bajo presin que se le haga al organismo, provocndole una alteracin en su homeostasis o estado ansioso.

El individuo habitualmente tiene un estrs que le permite ser funcional, si se intensifica puede tener un efecto positivo o negativo. Este resultado depender de factores individuales, de la situacin y de las experiencias previas (Wheaton, 1995).

Hipotlamo: CRH Glndula hipfisis: ACTHGlndula SuprarrenalMedula:CatecolaminasCorteza:CortisolENERGAMecanismo: lucha o huidaEstresorCuando una persona se enfrenta a diversos estmulos nocivos que pueden ser experimentados como catastrficos, estos causan un nivel excesivo de estrs y se convierten en eventos traumticos, los cuales no son fciles de superar, por lo que tienen efectos devastadores en el bienestar mental y fsico.

Los eventos traumticos ms frecuentes son:1. Amenazas, acoso sexual2. Violacin3. Presenciar actos violentos4. Ataque fsico5. Accidentes6. Combates militares(Palacios et al., 2002)Se estima que un 50 a 90% de la poblacin general ha estado expuesta a eventos traumticos alguna vez en su vida. No obstante muchos de los sujetos expuestos no desarrollan TEPT (Ursano, 2005).

Los factores de riesgo que se han considerado son:SexoEdadEscolaridadCoeficiente intelectualAntecedentes personales de historia psiquitricaReporte de abuso en la niezHistoria familiar de enfermedades psiquitricasSeveridad del traumaApoyo social postrauma(Nice et al., 2005)El TEPT es un trastorno que surge como respuesta a un acontecimiento estresante o a una situacin de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por si mismo malestar generalizado en casi cualquier persona.

El TEPT constituye un problema de salud pblica por las implicaciones sociales y econmicas que genera, al afectar la funcionalidad para las actividades cotidianas, laborales y familiares.

En Mxico los resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) reportan una prevalencia de 1.45%, con una mayor prevalencia en mujeres (2.3%) y de 0.4% en hombres (Medina-Mora et al., 2005).

La encuesta de Salud Mental Adolescente estima una prevalencia de TEPT en poblacin de 12 a 17 aos de 0.3% en hombres y de 1.7% en mujeres (Benjet, 2009).

El Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT) fue acuado oficialmente en el ao 1980 en la tercera versin del Manual diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM-III) de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), y colocado dentro de los trastornos de ansiedad.

En el DSM-5 el TEPT es retirado de los trastornos de ansiedad y se incorpora a un apartado nuevo, Trauma y trastornos relacionados con el estrs.

Criterios diagnsticosA) Exposicin real o amenaza de muerte, serias lesiones o violencia sexual (en una o ms) de las siguientes formas:

Experiencias directas de eventos traumticos

Ser testigo de un evento traumtico a otras personas

Saber que le ocurri un evento traumtico a un familiar o amigo.

Experiencias repetidas o exposicin extrema a situaciones aversivas de un evento traumtico.B) Presencia de uno o ms de los sntomas intrusivos asociados con el evento traumtico.

C) Persistente evitacin de estmulos asociados con el evento traumtico.

D) Alteraciones negativas cognitivas y del estado de nimo asociadas al evento traumtico.

E) Alteraciones marcadas de reactivacin (arousal) asociadas con el evento traumtico.

F) Duracin del trastorno por ms de un mes.

G) El trastorno causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, ocupacional u otras reas del funcionamiento.

H) No es debido a efectos fisiolgicos de una enfermedad o sustancia.Neurobiologa del TEPTAlteraciones del sistema simpticoAlteraciones en el eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenalAlteraciones en el sistema opiaceoAlteraciones en el sistema gabaergicoAlteraciones en el sistema glutamatrgicoAlteraciones en el sistema serotoninrgicoAlteraciones en el sistema dopaminrgico

Marcada reduccin del volumen del hipocampo.Guas de TratamientoDe la poblacin que presenta TEPT, el 13.9% solicita atencin mdica, del cual el 6.6% es atendido por mdico general y el 7.3% con un mdico especialista en salud mental.

Gua de Prctica Clnica (GPC)La evidencia de ensayos clnicos controlados aleatorizados, apoyan el inicio del tratamiento con estrategias psicoteraputicas y el uso de ISRS como primera lnea de tratamiento.Con relacin a la psicoterapia, la terapia cognitivo-conductual (TCC), la desensibilizacin sistemtica y el reprocesamiento por medio de movimientos oculares (DRMO) han mostrado evidencia de ser efectivas para la disminucin de sntomas y prevencin de recadas.

(Consejo de Salubridad General, 2011)

Es importante considerar que el tratamiento psicolgico significa una serie de estrategias teraputicas que requieren de capacitacin y entrenamiento para su aplicacin.

La terapia cognitivo-conductual es la estrategia que ha probado ser ms efectiva para reducir la sintomatologa y prevenir la recurrencia. Los programas en donde se incorpora la terapia cognitivo conductual se clasifican en tres grupos:

1. Enfocado al trauma (tratamiento individual)2. Enfocado al manejo del estrs( tratamiento individual)3. Terapia de grupoEl tratamiento debe ser regular y continuo (al menos una vez por semana) y debe ser dado por el mismo terapeuta.

Entre las estrategias teraputicas utilizadas en el manejo de la TEPT se encuentran:

1. Terapia de relajacin.2. Tcnica de exposicin.3. Tcnica de auto control.4. Tcnica de habilidades sociales.5. Tcnica de reestructuracin cognitiva.6. Tcnica de reestructuracin cognitiva.7. Tcnica cognitiva de auto instruccin.8. Programas psicoeducativos.

TEPT en trminos conductualesTeora de la ansiedad de dos factores (Mowrer, 1960):

1. La ansiedad y el malestar generado por el evento traumtico se asocia en la mente del sujeto a los estmulos percibidos en el momento de vivir el evento.Una persona es asaltadaen el transporte pblicomientras regresaba porla noche de su trabajoEstmulos asociados:El caminLa nocheEl olor del lugarAnsiedadEl rango de estmulos que generan la ansiedad se puede incrementar por medio de la generalizacin y por condicionamiento de alto-orden.2. El segundo factor involucra la evitacin.

La tendencia natural ante una situacin que genera ansiedad es la evitacin, ya que al evitar la situacin disminuye la ansiedad.

Esta disminucin de la ansiedad sirve como un reforzador negativo que incrementa la probabilidad de que se repita la evitacin. Entonces se convierte en una estrategia de afrontamiento ante diversas circunstancias, dando como resultado la disfuncionalidad.AsaltoYEstmulos condicionadosRespuesta de EvitacinAnsiedadTEPT en trminos cognitivosFoa et al., (1994) propone que cuando una persona experimenta un trauma se forma en la memoria una estructura de miedo, la cual esta formada por:

1. Estmulos (tangibles o encubiertos)2. Respuesta (reaccin fisiolgica y emocional)3. Interpretacin cognitiva asociada (pensamientos)

Las seales o estmulos asociados al trauma activaran la estructura de miedo, causando la re-experimentacin de las memorias y respuestas.El modelo cognitivo de Foa tambin enfatiza que un evento traumtico viola varias supuestos y esquemas cognitivos como son:

El mundo es seguroLos eventos son predecibles y controlablesEventos extremadamente negativos no me pasaran a miYo puedo enfrentar cualquier evento que suceda

As mismo Foa propone que la constante evitacin de estmulos, situaciones, pensamientos, etc., bloquea el proceso de asimilacin y acomodacin.Pensamientos automticos:Lo que paso fue por mi culpaNo puedo soportar sentirme asCualquier cosa terrible me puede pasar en cualquier momentoMe puedo morir en cualquier momentoSiempre me pasan cosas malas

Supuestos maladaptativosTengo que estar siempre alertaNo puedo arriesgarme nuncaTengo que controlar todo para estar a salvo

Esquemas disfuncinalesEl mundo es peligrosoEl mundo es inseguroNo puedo confiar en nadieSoy una persona vulnerableNo puedo cuidarmeTcnicas de tratamientoTodos las tcnicas se basan de una u otra forma en la exposicin.

1. Desensibilizacin sistemtica: el paciente es repetidamente expuesto a breves presentaciones del trauma en imaginacin mientras permaneca en relajacin.

2. Exposicin prolongada: el paciente es expuesto (tanto en imaginacin como en vivo) por largos periodos de tiempo sin utilizar relajacin, hasta que la ansiedad disminuya.

3. Entrenamiento en manejo de ansiedad y reestructuracin cognitiva.1. Psicoeducacin de la ansiedad y TEPT

2. Entrenamiento en manejo de ansiedad

3. Exposicin a los estmulos ansiognicos Memorias del traumaSituaciones evitadas

4. Reestructuracin cognitiva

5. Prevencin de recadasProtocolo de tratamiento cognitivo-conductual