TERAPI CAIRAN PADA TERAPI CAIRAN PADA PERDARAHANPERDARAHAN

Ery Leksana, dr,Sp An.KICEry Leksana, dr,Sp An.KIC

Bagian / SMF Anestesiologi & Terapi Intensif Bagian / SMF Anestesiologi & Terapi Intensif FK UNDIP / RS.Dr Kariadi SemarangFK UNDIP / RS.Dr Kariadi Semarang

I. CAIRAN TUBUHI. CAIRAN TUBUH

Kompartemen cairan tubuhKompartemen cairan tubuh

Tubuh manusia zat padat dan cair.

Distribusi cairan tubuh pada manusia dewasa:

1. Zat padat : 40% dari BB

2. Zat cair : 60% dari BB

Zat cair (60% BB), terdiri dari:

1. Cairan intrasel : 40% dari BB

2. cairan ekstrasel : 20% dari BB.

Terdiri dari : ▪ cairan intravaskuler: 5 % dari BB

▪ cairan interstisial : 15 % dari BB

Dalam cairan tubuh terlaruDalam cairan tubuh terlarutt : :

1. Elektrolit, terpenting: ▪ Intrasel: K+ 1. Elektrolit, terpenting: ▪ Intrasel: K+ && PO4- PO4-

▪ ▪ Ekstrasel: Na+ Ekstrasel: Na+ && Cl- Cl-

2. Non elektrolit: ▪ BM kecil: glukosa2. Non elektrolit: ▪ BM kecil: glukosa

▪ ▪ BM besar: proteinBM besar: protein

Cairan intravaskuler (5% BB) bila Cairan intravaskuler (5% BB) bila ++ erythrocyt erythrocyt

(3% BB)(3% BB) darah darah.. DDarah berkisar 8% dari BB.arah berkisar 8% dari BB.

JJmlhmlh vol darah vol darah estimated blood volumestimated blood volume e (EBV):(EBV):

▪ ▪ NeonatusNeonatus : 90 ml/kg BB : 90 ml/kg BB

▪ ▪ Bayi dan anakBayi dan anak : 80 ml/kg BB: 80 ml/kg BB

▪ ▪ Dewasa Dewasa : 70 ml/kg BB: 70 ml/kg BB

Antara intrasel & ekstrasel semipermeable cell

membrane

- Mudah dilalui air.

- Primary soluble yg mempengaruhi osmotic gradien

Natrium

- Dlm Ekstrasel 140 mEq / L, intrasel 10 mEq / L

- Pergerakan Na mendorong air melewati membran

- Pd cairan ekstrasel elektrolit & tek onkotik bersama

– sama mempertahankan keseimbangan antara cairan

intravaskuler & interrstisial

II. PERDARAHANII. PERDARAHAN

KLASIFIKASI PERDARAHAN.KLASIFIKASI PERDARAHAN.

VariabelVariabel Kelas Kelas I I Kelas IIKelas II Kelas IIKelas IIII Kelas IVKelas IV

Sistolik (mmHSistolik (mmHg ) g ) > 110> 110 > 100> 100 > 90> 90 < 90< 90

Nadi (x/men.)Nadi (x/men.) < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 > 140 > 140

RRRR (x/men.) (x/men.) 1616 16-2016-20 21-2621-26 > 26 > 26

MentalMental anxiousanxious agitatedagitated confuseconfuse lethargic lethargic

Kehilangan Kehilangan

darahdarah < 750 ml< 750 ml 750-1500 ml750-1500 ml 1500-2000 ml1500-2000 ml > 2000 > 2000

mlml

< 15%< 15% 15-30%15-30% 30-40%30-40% > 40% > 40%

Maximal allowable blood loss:Maximal allowable blood loss:

( Ht – 30 )/ Ht x EBV.( Ht – 30 )/ Ht x EBV.

Ht normal: 36 – 45% ( 40% ).Ht normal: 36 – 45% ( 40% ).

Pada dewasa, perdarahan > 15% EBV Pada dewasa, perdarahan > 15% EBV TRANFUSI TRANFUSI

Transfusi dengan:

▪ WB : (Hbx – Hbpasien) x BB x 6 = ……. ml.

▪ PRC : (Hbx – Hbpasien) x BB x 3 = …….. ml.

Bila diganti cairan:

▪ Kristaloid: 3 x volume darah yg hilang.

▪ Koloid: sesuai ( 1 x ) volume darah yang hilang.

Berdasarkan tujuan terapiBerdasarkan tujuan terapi

1. Cairan rumatan (maintenance)1. Cairan rumatan (maintenance) sifat hipotonis sifat hipotonis

Misal: Misal: D D 5% Dextrose, 5% Dextrose, D D 55 ¼ N, D 5 ½ N ¼ N, D 5 ½ N

2. Ca2. Cairaniran pengganti (replacement) pengganti (replacement) isotonis isotonis

Misal: Misal: RL, NaCl 0,9% & koloidRL, NaCl 0,9% & koloid

3. Cairan khusus3. Cairan khusus Hipertonis Hipertonis

Misal: Na Cl 3%, mannitol 20%Misal: Na Cl 3%, mannitol 20%, Bic Nat., Bic Nat.

III. CAIRANIII. CAIRAN

JENISNYA : Kristaloid : NaCl 0,9 %, RL, RS, D 5

Koloid : Albumin, Plasma prot Function,

Dextran, Hetastarch

Cairan khusus : NaCl 3 %, Manitol, Bic Nat

IV. TERAPI CAIRANIV. TERAPI CAIRANCairan resusitasi terbaikCairan resusitasi terbaik masih jadi perdebatan masih jadi perdebatan. punya keuntungan & kelebihan masing-masing. punya keuntungan & kelebihan masing-masing

Kontroversi Kristaloid dan Koloid.Kontroversi Kristaloid dan Koloid.

KristaloidKristaloid KoloidKoloid

Efek volume intravaskulerEfek volume intravaskuler - - lebih baik (efisien, lebih baik (efisien, volume lebih kecil danvolume lebih kecil dan

menetap lebih lama).menetap lebih lama).Efek volume interstisialEfek volume interstisial lebih baiklebih baik - -DO2 sistemikDO2 sistemik - - lebih tinggilebih tinggiEdema paruEdema paru Keduanya berpotensi sebabkan edema paruKeduanya berpotensi sebabkan edema paruEdema periferEdema perifer seringsering jarangjarangKoagulopatiKoagulopati - - dextran > hetastarchdextran > hetastarchAliran urineAliran urine lebih besarlebih besar GFR menurunGFR menurunReaksi-reaksiReaksi-reaksi tidak ada tidak ada jarangjarangHargaHarga murahmurah albumin mahal, albumin mahal,

non albumin sedangnon albumin sedang

TUJUAN TERAPI CAIRANTUJUAN TERAPI CAIRAN

MMemulihkan volume sirkulasi darah.emulihkan volume sirkulasi darah.

Pada syokPada syok U Utk memulihkan perfusi jaringan tk memulihkan perfusi jaringan &&

pengiriman oksigen ke sel (DO2) pengiriman oksigen ke sel (DO2) tidak terjadi iskemia tidak terjadi iskemia

jaringan jaringan gagal organ gagal organ..

PPerlu erlu pertimbanganpertimbangan distribusi diferensial air, garam distribusi diferensial air, garam & &

protein plasma.protein plasma.

Vol cairan pengganti yang diperlukan ditentukan oleh: Vol cairan pengganti yang diperlukan ditentukan oleh:

ruang distribusiruang distribusi TTergantung kadar koloid ergantung kadar koloid && Na+ cairan pengganti. Na+ cairan pengganti.

Formula efek cairan dalam mengekspansi plasma volume

( PV ) : Δ PV = volume infus ( PV / Vd)

Δ PV = perubahan yang diharapkan.

Vd = volume distribusi cairan infus.

PV : 5% dari BB ECF: 20% dari BB

Contoh :

Pasien, BB 50 kg, kehilangan darah 2 L (Δ PV).

a. Berapa jumlah NaCl 0,9% diperlukan untuk PV 2 L?

Na+ terbanyak di ekstrasel Vd (vol distribusi) ECF: 20% BB

Vd = 20% x 50 = 10 L

PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L.

Δ PV = volume infus (PV/ Vd)

2 L = volume infus ( 2,5 L / 10 L )

Volume infus = 20/2,5 = 8 L NaCl 0,9%.

b. Berapa koloid yang diperlukan untuk PV 2 L?

Koloid distribusi di plasma Vd Plasma: 5% dari BB.

Vd = 5% x 50 = 2,5 L. PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L

Δ PV = volume infus (PV/Vd) .2 L = volume infus ( 2,5 L/2,5 L) Volume infus = 5/2,5 = 2 L koloid.

Contoh diatas berlaku bila tidak ada: syok, sepsis atau

hipoksemia yang berkepanjangan

Resusitasi cairan:

1. Kristaloid NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg. RL dpt sampai 5 lt

2. Koloid 6% HES 0,5 dlm NaCl: maks 15 ml/kg

▪ 6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maks 33 ml/kg

HES BM 130.000 & derajat substitusi 0,4 ideal.

Koloid pada umumnya: maksimal 20 ml/kg

KESIMPULANKESIMPULAN1. Resusitasi cairan.1. Resusitasi cairan. a. Kristaloid: ▪ NaCl a. Kristaloid: ▪ NaCl maks maks 15 ml/kg15 ml/kg

▪ ▪ RL RL sesuai hemodinamik, dpt sesuai hemodinamik, dpt > > NaCl.NaCl. b. Koloidb. Koloid maks 20 ml/kg maks 20 ml/kg ▪ ▪ 6% HES 0,5 dlm NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg6% HES 0,5 dlm NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg▪ ▪ 6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maksimal 33 ml/kg6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maksimal 33 ml/kg NaCl 0,9% jmlh besarNaCl 0,9% jmlh besar metabolic acidosismetabolic acidosis dgn dgn SIDSID2. Transfusi.2. Transfusi. Dilakukan bilaDilakukan bila a. Perdarahan: > 15% a. Perdarahan: > 15% EBVEBV b. Hb: < 7 g%b. Hb: < 7 g% 3. Resusitasi berhasil bila:3. Resusitasi berhasil bila: CCVP VP : 8 – 12 mmHg: 8 – 12 mmHg MAPMAP: ≥ 65 mmHg: ≥ 65 mmHg Urine output: ≥ 0,5 ml/kg/hourUrine output: ≥ 0,5 ml/kg/hour Central venous (sup vena Cava) or Central venous (sup vena Cava) or SVO2 SVO2 : ≥ 70%: ≥ 70% Cardiac index: ≥ 2,5 L/min/m2Cardiac index: ≥ 2,5 L/min/m2 Normal mental statusNormal mental status

SHOCKSHOCK

sindroma klinis sindroma klinis kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kegagalan sirkulasi dalam mencukupi

kebutuhan oksigen jaringan tubuh.kebutuhan oksigen jaringan tubuh.

Stadium shock.Stadium shock.

1. Stadium kompensasi.1. Stadium kompensasi. fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme

kompensasi fisiologis tubuh, kompensasi fisiologis tubuh, refleks simpatis refleks simpatis Resistensi sistemik Resistensi sistemik

Heart rate meningkat Heart rate meningkat cardiac output cardiac output

Sekresi vasopressin, Sekresi vasopressin, Renin-Angiotensin aldosteron Renin-Angiotensin aldosteron ginjal ginjal

menahan air menahan air && Na+ dlm sirkulasi Na+ dlm sirkulasi Manifestasi klinis: takikardia, gelisah, kulit pucat dan Manifestasi klinis: takikardia, gelisah, kulit pucat dan

dingin, pengisian kapilerdingin, pengisian kapiler lambat ( > 2 detik).lambat ( > 2 detik).

2. Stadium dekompensasi.

Terjadi :

a. Perfusi jaringan buruk O2 metabolisme anaerob

laktat ↑ lactic acidosis, diperberat dgn penumpukan

CO2 asam karbonat.

Asidemia menghambat kontraktilitas miokardium &

respons terhadap katekolamin.

b. Gangguan metabolisme energy dependent Na+/K+ pump

ditingkat seluler integritas membran sel terganggu, fungsi

lisosom dan mitokhondria memburuk kerusakan sel.

c. Aliran darah lambat & kerusakan rantai kinin serta sistem

koagulasi diperburuk dgn terbentuknya agregasi thrombocyt

& pembentukan thrombus disertai tendensi perdarahan.

d. Pelepasan mediator vaskuler: histamin, serotonin, cytokine

(TNF α dan interleukinI) xanthin oxydase oksigen radikal

+ platelet aggregating factor.

Pelepasan mediator oleh makrofag menyebabkan vasodilatasi

arteriol dan permea- bilitas kapiler ↑ venous return ↓

preload ↓ cardiac output ↓.

Manifestasi klinis: takikardia, tekanan darah ↓↓, perfusi perifer

buruk, asidosis, oliguria & kesadaran ↓.

3. Stadium Ireversibel.

Syok yang berlanjut sel rusak & mati multiorgan

failure. Cadangan phosphate energi tinggi (ATP) habis, t.u

di jantung & hepar tubuh kehabisan energi.

Manifestasi klinis: nadi tak teraba, TD tak terukur, anuria d &

tanda Kegagalan organ.

DARAH.

Transfusi penting pada penanganan syok perdarahan &

diperlukan bila kehilangan darah mencapai 25% EBV

Kadar Hb faktor penting utk pengiriman O2 kejaringan.

DO2 ditentukan oleh : COP & kandungan O2 arterial (CaO2).

Sedang CaO2 berkaitan dgn saturasi O2 arterial (SaO2) & Hb.

VO2 (O2 uptake = demand = consumption) stlh COP ,

VO2 tidak akan setelah Ht pasca transfusi.

DO2 akan Bila COP ↑.

Obat yang dipergunakan untuk ↑ COP meningkatkan DO2.

Cardiac output = heart rate x stroke volume.

Stroke volume dipengaruhi oleh ; Preload

Afterload.

Contractility

Transfusi sel darah merah standar terapi utk ↑ DO2

Tujuan mengoptimalkan VO2.

Oxygen extraction ratio (O2 ER) =

VO2/DO2 x 100 (n = 0,25-0,30).

DO2 = CO x CaO2 = 640 – 140 ml/min.VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) x 10 = 180 - 280 ml/min.SaO2 = 93 – 98%

SvO2 = 65 – 75%

Hb minimal yg msh dpt mengangkut O2 utk memenuhi

kebutuhan jaringan 8 g%.

Kriteria transfusi dengan RBC concentrate:

▪ Hb < 8g%

▪ Hb 8 – 10 g%, normovolemia + tanda ggn miokardial, respirasi

/ cerebral.

▪ perdarahan hebat > 10 ml/kg pd 1 jam I / 5 ml / kg pd 3 jam I.