TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA EL MANEJO DE LA

Terapia cognitivo comportamental para el manejo de la fibromialgia

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TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA EL MANEJO DE LA

FIBROMIALGIA

Ana M. Contreras-Moreno

Estudiante

Ximena Palacios Espinosa

Director

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

Bogotá D.C., noviembre de 2011


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Contenido Introducción ..................................................................................................................................... 4

Terapia cognitivo comportamental para el manejo de la fibromialgia ............................................. 6

Aspectos históricos del concepto fibromialgia ................................................................................. 6

Definición ......................................................................................................................................... 7

Epidemiología .................................................................................................................................. 7

Fisiopatología ................................................................................................................................... 8

Manifestaciones clínicas .................................................................................................................. 8

Tratamiento .................................................................................................................................... 11

Terapia farmacológica ................................................................................................................... 12

Manejo farmacológico del dolor .................................................................................................... 12

Terapia no farmacológica .............................................................................................................. 14

Ejercicio físico ................................................................................................................................ 14

Educación ....................................................................................................................................... 15

Relajación y Biofeedback ............................................................................................................... 15

Terapia cognitivo comportamental ................................................................................................ 17

Conclusiones .................................................................................................................................. 23

Referencias ..................................................................................................................................... 24

Anexos ............................................................................................................................................ 30

Anexo 1. ......................................................................................................................................... 30

Prevalencia de síntomas específicos entre 2784 pacientes con fibromialgia en el Banco de Datos Nacional para enfermedades reumáticas ....................................................................................... 30

Anexo 2. ......................................................................................................................................... 32

Criterios diagnósticos de fibromialgia propuestos por el ACR 2010 ............................................ 32


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Resumen

La presente es una revisión teórica inicial acerca de la terapia cognitivo comportamental para el

manejo de la fibromialgia. Para llegar a su descripción y demostración de su evidencia, se realiza

una breve definición y contextualización del síndrome denominado fibromialgia. Se trata de un

síndrome doloroso, crónico, complejo y multideterminado, que afecta considerablemente la

calidad de vida de las personas que lo desarrollan. Su manejo es igualmente complejo. En

consideración a ello, se procede a hacer una descripción igualmente breve de la multiplicidad de

terapias psicológicas que se realizan para tratarla y se hace un mayor énfasis en la terapia

cognitivo comportamental, demostrándose su evidencia en el manejo efectivo del dolor crónico y

el comportamiento de este tipo de pacientes.

Palabras clave: fibromialgia, dolor crónico, terapia cognitivo comportamental.

Abstract

This is an initial theoretical review about cognitive behavioral therapy for the management of

fibromyalgia. In order to get a description and demonstration of its evidence, a brief definition

and contextualization of the fibromyalgia syndrome has been made. It is a chronic, complex and

multi-determined syndrome, which significantly affects the quality of life of the people who

develops it. Its management it’s equally complex. Considering this, it proceeds to make an

equally brief description of the multiplicity of psychological therapies that are being used for its

treatment making a greater emphasis on the cognitive behavioral therapy, demonstrating its

evidence in the effective management of chronic pain and the behavior of this type of patients.

Keywords: fibromyalgia, chronic pain, cognitive behavioral therapy.


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Introducción

La fibromialgia es un desorden complejo que no fue definido como tal sino hasta finales del siglo

XX, a pesar de encontrarse descripciones de casos de esta condición en la literatura médica desde

el siglo XVII. En el pasado, el pobre reconocimiento de esta condición, así como la falta de

tratamientos adecuados podían ser explicados por la inexistencia de investigación sobre el tema;

sin embargo, en la actualidad existe abundante evidencia para apoyar el diagnóstico de este

desorden (Gilliland, 2009).

Esta patología está constituida por un conjunto de signos y síntomas específicos que en el

pasado hacían parte de un diagnostico de “descarte”; no obstante, en 1987, la Asociación Médica

Americana (AMA) reconoce la fibromialgia como una verdadera enfermedad y una potencial

causa de discapacidad. Desde entonces, muchas organizaciones médicas respetadas como la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional de Salud (NIH), han aceptado la

fibromialgia como una entidad clínica legitima (Winfield, 2010).

Pero aún con este reconocimiento la labor de definir un tratamiento totalmente efectivo

para la fibromialgia ha resultado bastante compleja, añadiendo el hecho de que esta enfermedad

no solamente presenta síntomas físicos, sino también se acompaña de complicaciones

psicológicas particulares que deben ser sujeto de intervención. Es por esta razón que actualmente

han ido cobrando importancia los tratamientos denominados como no farmacológicos, que se

preocupan por manejar las áreas de ajuste afectadas en los pacientes en relación con la patología

y van más allá del manejo del dolor. Uno de estos tratamientos que ha demostrado gran

efectividad es la terapia cognitivo comportamental, un enfoque que desde la psicología pretende

enseñar estrategias de afrontamiento del dolor crónico y otras habilidades necesarias para lidiar

con la enfermedad, así como tratar desórdenes psicológicos o características de personalidad

comórbidas con la fibromialgia que estén contribuyendo al malestar de los pacientes.

La presente es una revisión que alimenta al proyecto titulado aspecto biopsicosociales de

la persona con fibromialgia, cuyos investigadores principales son los profesores John Jairo

Hernández y Ximena Palacios, del Grupo de Dolor y Medicina Paliativa Universidad del Rosario

– Méderi. Esta revisión pretende realizar un recorrido por las características más importantes de

la fibromialgia y revisar los tratamientos que se han propuesto para ella haciendo un especial


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énfasis en la terapia cognitivo comportamental, clarificando las razones por las cuales se

considera una de las opciones más importantes que complementan el manejo de la fibromialgia.


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Aspectos históricos del concepto fibromialgia

Uceda, Fernández & González (2000) relatan como los patrones de dolor difuso en el sistema

musculoesquelético han sido contemplados desde la antigüedad, pero hasta antes del siglo XVII

no se había establecido la diferencia entre el reumatismo articular y el reumatismo muscular,

siendo este ultimo caracterizado por la presencia de áreas de dolor y rigidez localizadas en los

músculos y tejidos blandos. Su origen también causaba debate entre los médicos alemanes, que

postulaban que el origen de estas entidades se producía a expensas del tejido muscular, y los

galenos ingleses, para quienes su origen se daba a partir del tejido conectivo. Igualmente y con

posterioridad a este debate, Froripep describe la existencia de lugares endurados en los músculos

de la mayoría de sus pacientes con reumatismo de partes blandas, los cuales eran dolorosos a la

presión. A comienzos del siglo XX -concretamente en el año de 1904- , Sir William Gowers

acuña por primera vez el termino fibrositis para el proceso descrito por Froripep, sin embargo, a

falta de una definición clara, este término fue utilizado para describir una gran cantidad de

procesos dolorosos no diferenciados entre sí. Cabe resaltar que la terminación “itis” hace

referencia a algún proceso inflamatorio en determinado tejido, pero en el caso de la fibrositis no

se podía apreciar ningún signo de inflamación del tejido muscular; aun así, el término fue

aceptado hasta 1975, cuando Hench utiliza por primera vez el término fibromialgia para definir

fenómenos dolorosos en el tejido muscular en ausencia de signos inflamatorios.

El término fibrositis es abandonado finalmente 25 años después, en 1990, cuando el

Comité Multicéntrico de Criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) adopta el

término fibromialgia en lugar de fibrositis. El establecimiento del Colegio Americano de

Reumatología ha estimulado la investigación en fibromialgia, con lo que ha mejorado el

entendimiento de las posibles causas y el tratamiento de este desorden de dolor crónico (Arnold,

2010).


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Definición

La fibromialgia es un síndrome doloroso crónico, definido por dolor musculoesquelético

diseminado, no articular, con puntos sensibles generalizados, y de carácter idiopático (Buskila &

Sarzi-Puttini, 2006). Complementario a este concepto, una visión actualizada entiende la

fibromialgia como el resultado de una disfunción en el sistema nervioso central que resulta en la

amplificación de la trasmisión y la interpretación del dolor. Aún así, algunas investigaciones han

demostrado la importancia de polimorfismos de los genes de los sistemas dopaminérgicos,

seroninérgicos y catecolaminérgicos como causas probables de la fibromialgia (Buskila, 2009)

Epidemiología

Chakrabarty & Zoorob (2007) reconocen que la fibromialgia es un desorden

reumatológico común que usualmente es subdiagnosticado y que se presenta con mayor

frecuencia en pacientes cuyos familiares son diagnosticados con fibromialgia, lo que sugiere la

contribución de factores genéticos y medioambientales en el desarrollo de esta patología. Por su

lado, Arnold (2010) afirma que la fibromialgia es una entidad común en los Estados Unidos, con

una prevalencia estimada del 2% en la población adulta general; mientras en otras regiones como

Europa, Suráfrica y Canadá, la prevalencia varía entre el 0.7% y el 4.5%, con mayor aparición en

la población femenina en comparación con la masculina . Aunque no hay claridad en la razón de

las diferencias en los datos sobre la prevalencia de esta condición a nivel internacional, este

hecho podría explicarse por las diferencias en las estrategias de detección en los diferentes

países. En 1990 se establecen los criterios diagnósticos de la ACR, los cuales, a pesar de tener

buena aceptación, presentan algunos inconvenientes a la hora de definir el diagnostico, lo que

lleva a tener dificultades en establecer con precisión la prevalencia así como la incidencia de esta

enfermedad. De igual manera, la fibromialgia también puede ser concomitante con otras

condiciones médicas y, por tanto, su prevalencia puede ser menor a la estimada cuando no se

diferencia la fibromialgia primaria de la fibromialgia secundaria a otros desordenes médicos

(Lawrence, Felson, Helmick, Arnold, Choi, Deyo, Gabriel, Hirsch, Hochberg, Hunder, Jordan,

Katz, Kremers & Wolfe, 2008).


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Fisiopatología

Se desconocen con precisión las causas de la fibromialgia, aunque se cree que existen

factores genéticos y ambientales asociados con el desarrollo de esta entidad (Arnold, 2010).

Wilke, Abelson & Padmanabhan (2010) señalan que en los pacientes con fibromialgia

está presente una mayor respuesta al dolor, lo cual es causado por una alteración en el

procesamiento de los estímulos nociceptivos por parte del sistema nervioso central. Igualmente

Goldenberg (1999) afirma que los niveles de sustancia P y péptidos antinociceptivos anormales

se encuentran aumentados en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con fibromialgia.

Adicionalmente, señalan Wilke, Abelson & Padmanabhan (2010) que si bien existen

explicaciones puramente fisiológicas, también se hallan teorías de patrón de herencia para

explicar el origen de esta enfermedad, de tal forma que el paciente hereda un alelo corto del gen

promotor del transporte en la serotonina, tomando al metabolismo de la serotonina como actor

principal en el mecanismo de acción de la patología, mientras otros estudios sugieren una

deficiencia en la serotonina como el mecanismo fisiopatológico de la fibromialgia. Así mismo, a

pesar de que algunos reportes sugieren que el tejido muscular es normal en pacientes con

fibromialgia, otros reportes encuentran alteraciones en la estructura del tejido muscular: en

algunas fibras se encuentran un mayor desgaste, en otro tipo de fibras se observa atrofia a

exploración de microscopio de luz y otros encuentran lisis de las miofibrillas o mitocondrias

hinchadas en el microscopio electrónico. Sin embargo, aún no está claro si estos cambios son

dados a causa de la fibromialgia o al desacondicionamiento muscular que la enfermedad produce.

Por otro lado, Arnold (2010) sugiere que los agentes estresores también parecen tener

alguna relevancia en el desarrollo de la fibromialgia pues los pacientes con esta enfermedad a

menudo reportan el inicio de su sintomatología después de un periodo de estar sometidos a estrés.

Situaciones de maltrato infantil, incluyendo el abuso emocional, físico y sexual así como la

negligencia emocional y física también están asociadados con la fibromialgia, sin embargo

formas particulares de maltrato como el abuso sexual por sí solo no tiene efectos en el riesgo de

padecer la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

La fibromialgia se caracteriza por altos niveles de dolor, alteraciones del sueño y fatiga,

combinados con un conjunto de síntomas médicos, incluyendo alteraciones en la memoria, la


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cognición y, en ocasiones, estrés psicológico. Se asocia también con trastornos de ansiedad y

depresión, siendo estas las condiciones más frecuentemente encontradas en pacientes con esta

enfermedad. También pueden presentarse desordenes del sueño, cefaleas y migraña, alteraciones

en el tracto gastrointestinal -como el síndrome de colon irritable-; y otras, como síndrome

premenstrual, dismenorreas y síndrome de las piernas inquietas (Chakrabarty & Zoorob 2007).

Más información sobre la frecuencia de los síntomas asociados entre los pacientes con

fibromialgia se presenta en el anexo 1.

Criterios diagnósticos

Como se ha mencionado anteriormente, en 1990 el Colegio Americano de Reumatología

estableció los criterios diagnósticos para el diagnostico de la fibromialgia, definiéndola como un

desorden crónico que se caracteriza por la presencia de dolor generalizado por un tiempo mayor a

3 meses y acompañado de sensibilidad a la palpación de por lo menos 11 de los 18 puntos

dolorosos predefinidos a través del sistema musculoesquelético (Chakrabarty & Zoorob, 2007;

Buskila, 2009). Sin embargo, estos criterios fueron desarrollados inicialmente para facilitar las

investigaciones al identificar grupos homogéneos de pacientes con el fin de poder interpretar de

una mejor manera los resultados de diferentes estudios analizados. Por tanto, el uso de estos

criterios diagnósticos acarrea diferentes problemas en el establecimiento real de la enfermedad.

Según Buskila (2009) los puntos dolorosos y el dolor generalizado por sí solos no capturan la

esencia de la patología, y excluyen otros síntomas que estos pacientes padecen, como las

alteraciones de sueño, la fatiga, y la disfunción cognitiva.

Sumado a esto Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz, Mease, Russell, Russell,

Winfield, & Yunus (2010) señalan que en la mayoría de ocasiones, el diagnóstico de fibromialgia

no se realiza con base en estos criterios, y en las pocas ocasiones que se realiza, se lleva a cabo de

manera incorrecta, con un examen físico y exploración de los diferentes puntos dolorosos

deficiente. Tomando esto en consideración, los autores realizaron un estudio multicéntrico con

829 pacientes previamente diagnosticados con fibromialgia enfrentados a controles, donde se

establecieron nuevos criterios diagnósticos, encontrando que cerca del 25% de los pacientes con

fibromialgia inicialmente no cumplían con los criterios del ACR de 1990, año en que inicio el

estudio. Dos variables aplicadas de gran importancia fueron: el Índice de Dolor Generalizado (en


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inglés Widespread Pain Index: WPI), y la Escala de Severidad de Síntomas (en inglés Symptoms

Serevity: SS), una escala categórica para síntomas cognitivos como el sueño no reparador, fatiga

y diferentes síntomas somáticos. Así pues, se combinaron ambas escalas -WPI + SS- para realizar

una nueva definición de fibromialgia a partir de lo encontrado en el estudio: el paciente debe

tener un WPI mayor a 7 y un SS mayor a 5, ó en su defecto, un WPI entre 3 y 6 con un SS mayor

a 9 para ser diagnosticado con fibromialgia (anexo 2). La aplicación de esta nueva estrategia

permitió un diagnostico correcto para el 88.1% de los casos clasificados previamente por los

criterios de la ACR, y no fue necesario el examen físico ni la examinación de los puntos

dolorosos. Los autores afirman que estos criterios serán especialmente útiles en la evaluación

longitudinal de los pacientes con una marcada variabilidad de síntomas. Es importante resaltar

que estos criterios han sido aprobados de forma provisional por parte del ACR, argumentando

que han sido validados con datos propios, pero aun falta la validación de otros centros con datos

externos a los que se manejan en el ACR.

Pronóstico

Según Wolfe & Rasker (2009) el pronóstico de la fibromialgia puede estudiarse en un

contexto de cambio, grado de expresión de síntomas, cantidad de uso de servicios de salud y

discapacidad laboral.

El seguimiento de los pacientes con fibromialgia luego de 14 años muestra que estos

pueden tener cambios mínimos en su sintomatología, pero no desarrollan discapacidad progresiva

desde la aparición de la enfermedad (Karjalainen, 1999). Aun así luego de varios años de

presentarse la enfermedad la remisión es rara, aunque es más probable que ocurra dentro del

primer o el segundo año desde el inicio de los síntomas. Un estudio realizado por Granges , Zilko

& Littlejohn (citados por Nampiaparampil & Shmerling, 2004), demostró que hasta el 47% de

los pacientes ambulatorios no completaba los criterios diagnósticos del ACR y la remisión fue

identificada hasta en un 24.2% de los pacientes. Asimismo, el 35% de los pacientes que pueden

ser manejados por médicos generales experimentan la resolución total de sus síntomas tras 2 años

de manejo. De otro lado, se han logrado establecer como únicos predictores de resolución

favorables, la edad corta de presentación de los síntomas y un bajo nivel de alteraciones del

sueño. (Nampiaparampil & Shmerling, 2004).


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Así mismo, la discapacidad secundaria al dolor crónico parece resultar de una

combinación de factores como la experiencia pasada del paciente, la autoestima, motivación,

estrés psicológico, fatiga, perfil etnocultural, educación e ingresos, sin embargo la discapacidad

en los dolores crónicos parece no estar relacionada con la severidad del dolor (Nampiaparampil

& Shmerling, 2004). En relación con este tema, hasta un 30% de los pacientes que sufren de

fibromialgia tienen alguna discapacidad, frente a tan solo 2% de la población general y

aproximadamente 10% de pacientes que experimentan otras formas de dolor crónico (White,

1999). La interpretación de estos resultados es compleja puesto que a pesar que han habido

algunos estudios que han mostrado algún grado de mejoría de estos pacientes en el tiempo, estos

pueden solo representar alguna variación en la distribución de los síntomas y no un alivio o una

remisión completa de los mismos (Wolfe, 2009).

Tratamiento

Según Arnold (2009) la forma en que se presenta la fibromialgia es heterogénea y el

enfoque de su tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, basado en la severidad de

su dolor, la presencia de otros síntomas o comorbilidad y el grado de discapacidad funcional. Sin

embargo, el manejo de la fibromialgia debe involucrar el tratamiento no solo del dolor, sino

también de otros síntomas o desórdenes que comúnmente desarrollan los pacientes mencionados

anteriormente, como fatiga, alteraciones del sueño, discapacidad cognitiva, rigidez y desórdenes

del estado de ánimo o ansiedad. Sobre este particular, Sumpton & Moulin (2008) sugieren que en

principio debe entenderse que lograr el control de los síntomas que caracterizan la fibromialgia es

el objetivo terapéutico principal y adicionan a las metas terapéuticas la mejoría del sueño y el

establecimiento de programas de ejercicio. Dada la variación y particularidad de cada cuadro

clínico, el fracaso terapéutico puede ser alto, lo que sugiere que es fundamental pensar en

multiplicidad de estrategias. Esta afirmación es soportada por Sarzi-Puttini, Buskila, Carrabba,

Doria & Atzeni (2008) quienes señalan que dada la complejidad del cuadro clínico y la

comorbilidad en los pacientes con fibromialgia, es necesario el manejo interdisciplinario por

parte de expertos que desarrollen estrategias de manejo físico, cognoscitivo, comportamental y

educativo. En este sentido, Scascighini, Toma, Dober-Spielmann & Sprott (2008) resaltan la

necesidad de realizar tratamientos multidisciplinarios estableciendo protocolos internacionales


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que garanticen el éxito terapéutico del dolor crónico. Adicionalmente, concluyen que este tipo de

tratamiento ha demostrado ser superior a los no mutisdiciplinarios; en consecuencia, los pacientes

con dolor crónico, como los pacientes con fibromialgia, deberían ser atendidos en instituciones

especializadas y no por múltiples especialistas secuencialmente.

Terapia farmacológica

Según Chakrabarty & Zoorob (2007) a pesar de que no existe ningún medicamento

dirigido exclusivamente para el manejo de la fibromialgia, sí hay una fuerte evidencia

relacionada con que el uso de antidepresivos mejora el dolor, las alteraciones del sueño y

aumenta la sensación de bienestar de los pacientes. De igual manera se han utilizado opioides

para el manejo del dolor y han sido efectivos contra el dolor leve a moderadamente severo; no

obstante, su uso es controversial. Otras líneas de manejo farmacológico incluyen el uso de

anticonvulsivantes (pregabalina) encontrándose también su utilidad en la reducción del dolor así

como en el alivio de la fatiga y de las alteraciones del sueño. Por su parte, Brecher & Cymet

(2001) señalan que como la fibromialgia no es una condición inflamatoria, es de esperar que sus

síntomas no disminuyan con el uso de analgésicos comunes que tienen propiedades

principalmente antiinflamatorias (AINES o corticoides).

Manejo farmacológico del dolor

Los antidepresivos tricíclicos son el grupo de fármacos de mayor uso en el manejo de la

sintomatología dolorosa de los pacientes con fibromialgia; entre estos, la Amitriptilina y la

Doxepina. En un meta-análisis realizado por Mease (2005, citado por Sumpton & Moulin, 2008)

se encontró que en nueve estudios controlados con antidepresivos tricíclicos hubo mejoría

significativa del dolor, la rigidez y la calidad del sueño de los pacientes comparado con la

administración de placebo. Sin embargo, este tipo de medicamentos pueden causar múltiples

efectos adversos por lo que se sugiere reconsiderar su uso y preferir otro tipo de fármacos, como

pueden ser los ISRS (Inhibidores selectivos de la Recaptación de Serotonina) entre los cuales

están la Fluoxetina o la Paroxetina que han demostrado superioridad frente al Citalopram. Con

relación a esta sugerencia, Goldenberg (2004) menciona un estudio donde se utiliza la


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combinación de un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina) y un ISRS (Fluoxetina) en el que se

muestra una mejor acción comparada con la administración de placebo y concluye que la

combinación de estos medicamentos es más efectiva que el uso individual de cada uno.

En cuanto a los anticonvulsivantes, Sumpton & Moulin (2008) señalan que el uso de la

Gabapentina en dosis entre 1200mg – 2400mg cada día en estudios doble ciego aleatorizados y

con controles versus placebo en pacientes con fibromialgia mostraron una mejoría significativa

en el dolor y el sueño. De la misma forma, basada en esta evidencia, la Food and Drug

Administration (FDA) aprobó el uso de Pregabalina para el manejo de la fibromialgia en dosis de

150, 300 y 450 mg cada día con mejora significativa en la calidad del sueño comparado con el

grupo placebo. Sin embargo los efectos adversos resultan bastante frecuentes y entre ellos se

hallan la somnolencia, el mareo, la visión borrosa, el aumento de peso, la resequedad de la

mucosa oral y el edema en pies y manos, los cuales pueden reducirse empezando el tratamiento

con dosis pequeñas y aumentando las dosis según la tolerancia del paciente.

Con respecto al uso de opioides, Arnold (2006) afirma que, como fue mencionado

anteriormente, existe controversia en relación a su uso en el manejo del dolor en pacientes con

fibromialgia debido al potencial de abuso de estos agentes y a la falta de evidencia que apoye su

eficacia en esta patología. Un estudio no aleatorizado de 4 años realizado por Chu, Clark &

Angst (2006, citados por Arnold, 2006) encontró que los pacientes con fibromialgia tratados con

opioides no mostraron mejoría significativa del dolor y además se reportó un incremento de la

depresión durante los dos últimos años del estudio. Sin embargo, Sumpton & Moulin (2008)

afirman que el Tramadol es utilizado ocasionalmente. Un estudio doble ciego controlado en 315

pacientes con fibromialgia realizado por Bennett, Kamin, Karim & Rosenthal (2003, Citados por

Sumpton & Moulin, 2008) demostró que el uso de Tramadol 37.5mg y de acetaminofén 325mg

en estos pacientes les permite adherirse con mayor facilidad que al tratamiento con placebo e

igualmente demostró que mejoran significativamente el dolor y la función física, aunque algunos

de los efectos adversos más comunes sean nausea, mareo, somnolencia y estreñimiento.

A pesar de que existe un fuerte debate en relación al papel de las alteraciones del sueño en

la patogénesis de la fibromialgia, Arnold (2006) afirma que muchos pacientes experimentan

sueño interrumpido o no reparador y pueden beneficiarse de un tratamiento adecuado. Con el

objetivo de mejorar el insomnio y el sueño no reparador, se realiza manejo con sedantes no


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benzodiacepínicos del tipo Zolpidem o Zoplicona que además de mejorar el sueño, disminuyen

la fatiga (Sumpton & Moulin, 2008).

Terapia no farmacológica

El manejo farmacológico del paciente con fibromialgia es insuficiente (McCain, 1996,

citado por Adams & Sim, 1998) por lo que es necesario utilizar otras estrategias terapéuticas que

se basan en una clara comprensión de los mecanismos neurofisiológicos y neuropiscológicos de

los sistemas de transmisión del dolor y sus diferentes interacciones. De esta forma, la evidencia

científica respalda especialmente algunas de ellas: entrenamiento en ejercicio cardiovascular,

entrenamiento en biofeedback, electroacupuntura, hipnoterapia y terapia cognitivo-conductual;

por su parte, Hassett & Gervirtz (2009) añaden a la lista la educación del paciente y la relajación.

Sin embargo, Williams, Kuper, Segar, Niveditha, Manish & Clauwf (2010) afirman que si bien la

evidencia que soporta la eficacia del tratamiento no farmacológico de la fibromialgia es fuerte, la

integración de las intervenciones no farmacológicas en la rutina del cuidado clínico ha sido lenta.

Es posible que esto se deba a la falta de conocimiento que tienen los médicos sobre este tipo de

estrategias terapéuticas, el poco tiempo para implementar enfoques no farmacológicos, el acceso

limitado a terapeutas cualificados, la falta de cubrimiento de los enfoques no farmacológicos por

parte de los sistemas de salud y el desgaste que implica para el paciente la multiconsulta.

Ejercicio físico

El ejercicio es una parte integral del tratamiento no farmacológico de la fibromialgia, pues

se ha encontrado que reduce la sensación de dolor al tiempo que incrementa la percepción de

bienestar en los pacientes (Brecher & Cymet, 2001). En especial, el ejercicio aeróbico

supervisado que se realiza durante mínimo 20 minutos tres días a la semana por 6 semanas

consecutivas reduce los síntomas de la fibromialgia y es efectivo para su tratamiento. Además,

Häuser, Thieme & Turk (2010) afirman que el ejercicio aeróbico reduce el dolor, la fatiga, el

ánimo depresivo e incrementa la calidad de vida relacionada con la salud y el estado físico

después del tratamiento. Aunque los pacientes puedan experimentar un leve pero tolerable

incremento del dolor y de la fatiga al inicio de la rutina de ejercicio, si se ejercitan con una

intensidad apropiada, la tolerancia aparecerá en las primeas semanas. Así como es importante


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informar a los pacientes de esta situación, deben ser motivados a mantener la rutina de ejercicio

pues se ha demostrado que este hábito disminuye el dolor, mejora las funciones físicas, el estado

de ánimo y reduce la depresión.

Educación

En cuanto a la educación al paciente, la meta es que logre comprender las características

propias de la fibromialgia como enfermedad crónica y que si bien esta no tiene cura, los síntomas

pueden ser tratados. Así mismo, es necesario explicarle y definir adecuadamente su condición y

ayudarle a entender que se han descartado otras condiciones médicas que pudieran explicar sus

síntomas. Adicionalmente Crofford & Appleton (2000), citados por Imamura, Cassius & Fregnim

(2009) recalcan que si se tiene en cuenta que la fibromialgia está relacionada con cambios

significativos en áreas del cerebro asociadas con el procesamiento afectivo y emocional, es

primordial evitar la amplificación de síntomas dada por la continua activación de estas áreas. Lo

anterior pone en evidencia la necesidad de iniciar programas educativos como uno de los

cimientos principales del tratamiento. Igualmente, estos autores añaden la necesidad de que el

paciente con fibromialgia comprenda que existen periodos de recaída que usualmente son

desencadenados por distrés físico o emocional por lo que una identificación temprana de la

recurrencia de los síntomas y estrategias de auto manejo deben ser utilizadas tanto como sea

posible. Así mismo es de vital importancia que el personal de salud reconozca la enfermedad

como válida aunque las pruebas de laboratorio e imagenológicas no sean reveladoras. De hecho,

la responsabilidad del tratamiento cae sobre el equipo tratante de igual manera que recae sobre el

paciente, razón por la cual este último debe ser instruido para tomar una actitud participativa en el

tratamiento de su patología.

Relajación y Biofeedback

La relajación muscular progresiva, el entrenamiento autógeno, la imaginería guiada y la

meditación, son técnicas que se han demostrado que pueden ayudar a mejorar los síntomas de

fibromialgia (Hassett & Gevirtz, 2009).

De acuerdo con Rocha & Benito (2006) las técnicas de relajación permiten alcanzar

efectos psicofisiológicos mediante la disminución de la tensión, del estrés y de la ansiedad que

presenta el individuo con fibromialgia y que le impiden o dificultan el desarrollo de sus


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actividades cotidianas. Entre las finalidades de la relajación están el bienestar psíquico y

emocional y el descanso mental para disminuir las tensiones. Hassett & Gevirtz (2009) exponen

que la relajación muscular progresiva supone tensionar y relajar varios grupos musculares con el

objetivo de disminuir la tensión muscular general y disminuir la ansiedad. En los pacientes con

fibromialgia, este tipo de relajación permite que el paciente identifique los músculos que se

encuentran tensos y aquellos que están relajados y comprendan que la tensión muscular, aunque

involuntaria, contribuye al aumento del dolor.

En relación con el entrenamiento autógeno, los autores afirman que este implica utilizar

relajación muscular e imaginería guiada a través de la cual se involucran todos los sentidos en la

imaginación de lugares o momentos placenteros. Así mismo, puede actuar como estrategia de

distracción en el afrontamiento del dolor.

Por otro lado, Sephton, Salmon, Weissbecker, Ulmer, Floyd, Hoover & Studts (2007)

explican que la intervención basada en “mindfulness” para la reducción del estrés fue

desarrollada para aliviar el sufrimiento de pacientes con dolor crónico. Utiliza las habilidades en

reducción del estrés incluyendo la meditación en postura sentada, hatha yoga y una técnica

centrada en el cuerpo llamada “body scan”. Los participantes son animados a mantener la

atención en su experiencia inmediata con una actitud de apertura, aceptación, curiosidad y

compasión. Basada en la tradición budista meditativa vipassana, “mindfulness” promueve la

consciencia no juzgadora de la propia experiencia cognitiva y somática, momento a momento.

Esta postura descentrada parece desconectar los eventos cognitivos y afectivos de una forma

adaptativa y parece reducir el impacto de los pensamientos y sensaciones negativos asociados con

el dolor crónico. Algunos estudios han examinado los efectos de esta meditación en los pacientes

con fibromialgia, por ejemplo

En cuanto al biofeedback, Abraham, Mathew, Debashish & Prakash (2007) resaltan su

utilidad para aprender a controlar los procesos fisiológicos involuntarios. Según Hassett &

Segal, Williams & Teasdale (2002, citados por Sephton et al,

2007) realizaron un estudio prospectivo no aleatorizado encontrando que la técnica mejora los

síntomas depresivos del 67% de los participantes en tratamiento activo, reduce los síntomas

generales y se asocia con una recuperación más rápida. Igualmente, Sephton et al. (2007)

realizaron un estudio en el que encontraron un mejoramiento de los síntomas depresivos versus

los participantes del grupo control en tres mediciones, concluyendo que la intervención basada en

la meditación alivia los síntomas depresivos en los pacientes con fibromialgia.


17

Gevirtz (2009) existe evidencia de que el sistema nervioso autónomo de algunos pacientes con

fibromialgia podría contar con un tono simpático elevado, un tono parasimpático pobre y un ciclo

autonómico de 24 horas anormal; por lo cual

Terapia cognitivo comportamental

aunque se requiere mayor evidencia empírica, esta

técnica puede ser prometedora pues involucra el componente fisiológico de la fibromialgia y

además es aceptada por los pacientes.

Bradley, McKendree-Smith & Cianfrini (2003) indican que la terapia cognitivo

comportamental para enfermedades crónicas dolorosas, como la fibromialgia, se derivó de su

utilización al inicio de la década de los años setenta del siglo XX para el manejo de problemas

psiquiátricos y del comportamiento. Estos autores resaltan que desde sus orígenes, la terapia

cognitivo comportamental ha estado especialmente vinculada con el paradigma del

condicionamiento operante por lo que las intervenciones se fundamentan en sus componentes y

en consecuencia, se espera que el cambio comportamental esté influido por el reforzamiento y así

mismo, por la dimensión cognitiva y afectiva para lograr el mantenimiento de los cambios. Así

pues, Nielson & Jensen (2004) afirman que esta terapia resulta efectiva puesto que altera la

percepción que los pacientes tienen de su dolor o enfermedad, modificando sus respuestas hacia

ella. Más específicamente Heapy, Stroud, Higgins & Sellinger (2006) señalan que esta terapia se

focaliza en la adquisición de habilidades para afrontar el dolor, con un énfasis particular en la

identificación y la modificación de los pensamientos distorsionados que pueden influir en la

conducta dolorosa. De hecho, las cogniciones distorsionadas y los comportamientos poco

efectivos para afrontar el dolor crónico pueden interactuar con factores biológicos y tener

consecuencias sociales o ambientales que producen resultados negativos, incluyendo incrementos

en la intensidad del dolor, malestar afectivo, incapacidad relacionada con el dolor y utilización

de los recursos de salud.

De acuerdo con Bradley et al. (2003) los cuatro componentes esenciales de las

intervenciones con terapia cognitivo conductual son: (1) educación, (2) adquisición de

habilidades, (3) ensayos cognitivo- comportamentales y (4) generalización y mantenimiento. Con

respecto a la educación, Rooks, Gautam, Romeling, Cross, Stratigakis, Evans, Goldenberg,

Iversen, & Katz (2007) afirman que la literatura que sugiere el ejercicio y las intervenciones

educativas solas o combinadas como beneficiosas para pacientes con fibromialgia ha ido


18

creciendo. Varias técnicas utilizadas en el manejo de la fibromialgia están basadas en la

educación del paciente y tienen la meta de reducir la ansiedad, incrementar la adherencia al

tratamiento, mejorar el afrontamiento y la auto-eficacia así como desviar la atención de los

síntomas y ofrecer una mejor funcionalidad y calidad de vida (Sarzi-Puttini, et al., 2008). Por esta

razón Vallejo (2005) opina que la información (psico-educación) de los pacientes y el

seguimiento del tratamiento es probablemente esencial para su mantenimiento a largo plazo,

afirmación respaldada por Bosch Romero, Sáenz Moya, Valls Esteve & Viñolas Valer (2002)

quienes realizaron un estudio en el que evaluaron el impacto de un programa de educación en

pacientes con fibromialgia, concluyendo que la educación sanitaria en estos pacientes modifica su

percepción de la calidad de vida, mejorando el dolor y además aumentan su conocimiento de la

enfermedad, disminuyendo la dependencia de los servicios sanitarios.

En cuanto a la adquisición de habilidades y los ensayos cognitivo- comportamentales el

propósito es ayudar a los pacientes a comprometerse activamente en el proceso de aprender

nuevas cogniciones y comportamientos que les ayudarán a: (a) manejar mejor el dolor y los

síntomas relacionados con la enfermedad, (b) mejorar sus habilidades funcionales y (3) alcanzar

otras metas que se han establecido para afrontar la enfermedad. Este componente requiere que los

pacientes practiquen sus habilidades recientemente adquiridas en su casa y trabajo, así como es

necesario que identifiquen factores personales y sociales que impidan la práctica o el uso de estas

habilidades. En lo referente a la generalización y el mantenimiento, el propósito es ayudar a los

pacientes a conservar las habilidades aprendidas y a evitar incremento del dolor u otras formas

de recaída, realizando un seguimiento luego de la finalización del tratamiento. Igualmente, se

debe tener en cuenta que las intervenciones se dirigen con frecuencia a los pacientes y a los

miembros de la familia pues esto promueve resultados positivos en el tratamiento (Bradley et Al,

2003).

Así pues, van Koulil, van Effting, Kraaimaat, van Lankveld, van Helmond, Cats, van Riel,

de Jong, Haverman & Evers (2008) señalan la terapia cognitivo conductual como uno de los

tratamientos más utilizados en pacientes con fibromialgia. Sobre su efectividad en el tratamiento

de diferentes tipos de dolor crónico, Keefe & Caldwell (1997) afirman que numerosos estudios

han aplicado la terapia a condiciones reumatológicas como la osteoartritis y la artritis reumatoide

con éxito en la reducción de los síntomas dolorosos. Igualmente, Morley, Eccleston & Wiliams

(1999) realizaron una revisión y un meta-análisis de 25 estudios aleatorios y controlados sobre la


19

terapia cognitivo conductual y la terapia conductual para el dolor crónico en adultos,

concluyendo que los estudios proveen suficiente evidencia para afirmar que tanto esta terapia

como la comportamental son efectivas para este tipo de dolor. Para el tratamiento de la

fibromialgia particularmente, Falcao, Sales, Leite, Feldman, Valim & Natour (2008) realizaron

un estudio clínico aleatorizado y controlado de terapia cognitivo comportamental para pacientes

con dicha patología concluyendo que es un recurso útil en el tratamiento, puesto que los pacientes

a quienes se les aplicó obtuvieron resultados superiores al grupo control en relación con el

mejoramiento de la depresión y de la salud mental. Así mismo, los pacientes pertenecientes al

grupo de terapia cognitivo comportamental necesitaron un número significativamente menor de

analgésicos comparados con el grupo control, lo que lleva a los autores a afirmar que este tipo de

terapia puede ser vista como un tratamiento adyuvante capaz de reducir los costos de la

medicación además de proveer otros beneficios. De hecho, en relación con el tratamiento

farmacológico García, Simón, Durán, Canceller & Aneiros (2006) llevaron a cabo un estudio en

el que encontraron que la aplicación de la terapia cognitivo comportamental con una duración

limitada parece ser más efectiva que una administración continua de medicamentos, resultados

que respalda Burckhardt (2004), quien afirma que la terapia cognitivo -conductual como único

tratamiento ha producido efectos significativos a corto plazo reduciendo la intensidad del dolor,

mejorando su afrontamiento, la confianza de los pacientes en sí mismos y su estado funcional en

comparación con grupos de control que han experimentado un tratamiento regular o ningún

tratamiento.

Así mismo, de acuerdo con las características psicológicas de los pacientes con

fibromialgia Gracía et. Al (2006) afirman que la terapia cognitivo comportamental parece muy

apropiada para alcanzar reducciones importantes en niveles de depresión y ansiedad, por lo cual

este tipo de intervenciones deberían ser incorporadas al tratamiento de esta enfermedad. Otros

síntomas psicológicos que parecen mejorar con esta terapia son el catastrofismo y la rumiación

(Rodero, García Campayo, Casanueva Fernández, & Sobradiel, 2008; Edwards, Bingham III,

Bathon & Haythornthwaite, 2006) al igual que el insomnio (Dolan, Taylor, Bramoweth &

Rosenthal, 2010; Jungquist, O’Brien, Matteson-Rusby, Smith, Pigeon, Xia, Lu & Perlis, 2010).

Sin embargo existen varias perspectivas desde las cuales se puede observar la fibromialgia

y a partir de ellas establecer su tratamiento. Williams (2003) expone que el modelo biomédico


20

impulsa a los profesionales de la salud mental a abordar los aspectos psiquiátricos de la

fibromialgia, luego de que los intentos de curar los síntomas existentes han fallado. Pero es el

modelo biopsicosocial el que ha resultado de mayor utilidad en la evaluación y el tratamiento de

esta patología. Según Engel (1977) este modelo provee una base de entendimiento de la

enfermedad que permite llegar a tratamientos más racionales, teniendo en cuenta al paciente y su

contexto social, no exclusivamente las disfunciones biológicas que, en casos como el de la

fibromialgia, no están claramente definidas. Así pues, Forseth & Gran (2002) señalan de acuerdo

con esta perspectiva que la dimensión psicológica del dolor crónico está asociada con el

afrontamiento del mismo y en consecuencia la terapia cognitivo comportamental debe centrarse

en enseñarle a la persona a controlar el dolor y la incapacidad, además García-Bardón, Castel-

Bernal & Vidal-Fuentes (2006) agregan que el tratamiento psicológico debe ir dirigido a

controlar los aspectos emocionales (ansiedad y depresión), cognitivos (la percepción de la propia

eficacia, la creencia sobre la capacidad personal para sobreponerse o manejar los síntomas de la

FM), conductuales (actividades ordinarias que se ven reducidas o eliminadas como consecuencia

de la FM) y sociales (impacto de la enfermedad en la esfera sociofamiliar del paciente) con el fin

de abarcar todas las áreas en las que el paciente se desarrolla.

Adicionalmente, Clare (2010) agrega que entre las metas terapéuticas se encuentran: (a)

mejorar la comprensión sobre el dolor crónico; (b) reducir el distrés relacionado con el dolor; (c)

mejorar la comunicación con otros sobre los síntomas; (d) retornar a actividades placenteras; (e)

mejorar el sueño y (f) desarrollar formas para manejar momentos de intenso dolor. Sin embargo

es fundamental aclarar que la reducción del dolor es una meta terapéutica pero no la principal ni

la única en la terapia cognitivo comportamental. Así mismo, este tipo de terapia tiene a su

disposición innumerables técnicas para lograr la modificación de conducta entre las cuales se

encuentran (Williams, 2003): (a) la educación, mencionada anteriormente; (b) la activación

gradual o habilidades de estimulación basadas en el tiempo (limitar actividades basándose en un

tiempo en lugar de en la experiencia subjetiva del paciente de dolor o fatiga); (c) programación

de actividades agradables; (d) entrenamiento en habilidades de resolución de problemas; (e)

entrenamiento en asertividad; (f) entrenamiento en relajación; (g) higiene del sueño; (h) cambio

atribucional (exponer a los pacientes a oportunidades de la vida real donde pueden percibir éxito

asociado a los cambios en su comportamiento) y (i) prevención de las recaídas, utilizando

recordatorios y seguimiento. Igualmente, durante la terapia cognitivo conductual, los pacientes


21

con fibromialgia también aprenden cómo adaptarse a las actividades diarias para prevenir

incrementos del dolor causados por demasiada actividad o por muy poca. Esto los puede ayudar a

mantener sus rutinas, lo que ayuda a mejorar el estado de ánimo y a reducir el aislamiento

(Universidad de Harvard, 2004).

En cuanto al número de sesiones necesario para obtener efectos positivos con la terapia

cognitivo conductual, Vázquez Rivera, González Blanch, Rodríguez Moya, Morón, González

Vives & Carrasco (2009) afirman que todavía permanece poco claro. En estudios previos con

terapia cognitivo conductual, se obtuvieron resultados positivos con 24 sesiones, pero existen

programas cortos de 6 sesiones que resultan satisfactorias, mientras algunos estudios dudan de la

utilidad de una modalidad que utiliza una sesión única de tratamiento. Sin embargo, Moix &

Casado (2011) diseñaron recientemente un protocolo de intervención cognitivo comportamental

para pacientes con dolor crónico que consta 10 sesiones grupales (planteadas para aplicar en

grupos de 8-10 personas) y dos sesiones individuales, con una duración de las sesiones que oscila

entre una hora y media y dos. En todo caso, una terapia cognitivo comportamental a corto plazo

que se focalice en las habilidades de afrontamiento puede interrumpir el círculo vicioso del

distres físico que producen las habilidades de afrontamiento disruptivas y viceversa y estos temas

deben ser tratados de tal forma que el paciente se sienta apoyado y no perciba que el profesional

piensa que “todo está en su cabeza” (Podell, 2007).

En relación a la efectividad y éxito de la modalidad individual o grupal de la terapia

cognitivo comportamental, lo importante es reconocer los beneficios de cada una de las

modalidades. Las sesiones individuales, favorecen mayor oportunidad de aprendizaje (Williams,

2003), sin embargo las sesiones de grupo implican alcanzar metas terapéuticas relacionadas con

la formación y consolidación de redes de apoyo social y en consecuencia, aumentar la percepción

de apoyo social en los pacientes (Williams, 2003; Comeche Moreno, Martín Fernández,

Rodríguez Muñoz, Ortega Pardo, Díaz García & Vallejo Pareja, 2010). Moioli & Merayo (2005)

realizaron una investigación respecto al tratamiento grupal de los síntomas emocionales de los

pacientes con fibromialgia, encontrando diferencias significativas después de la intervención con

terapia cognitivo conductual en valores de ansiedad, depresión, dolor y un incremento de

actividades en la vida diaria. Estos resultados se confirman con la investigación de Comeche

Moreno et al (2010), quienes ponen de manifiesto que el programa de tratamiento grupal es

eficaz para mejorar los problemas emocionales asociados a la fibromialgia, disminuir los


22

pensamientos rumiativos que frecuentemente presentan estos pacientes y mejorar su percepción

de autoeficacia en el afrontamiento de la enfermedad. Aun así, los autores reportan que el dolor

mejora ligeramente tras el tratamiento, pero sin embargo, no disminuye de forma

estadísticamente significativa. En relación con la psicoeducación, García-Campayo, Arnal,

Marqués, Meseguer, Martínez, Navarro, Mínguez, Romeo & Orozco (2005) realizaron un estudio

sobre las diferencias de la aplicación de un tratamiento psicoeducativo individual y en grupo,

concluyendo que dicho tratamiento es más efectivo en un formato grupal que en uno individual,

en dos variables: limitación emocional y en una visión global de la calidad de vida evaluada con

escala análoga visual. Los autores aseguran que son conocidos los efectos terapéuticos

específicos de la terapia grupal, con especial beneficio en los aspectos relacionales y de expresión

emocional, lo que podría explicar la mejoría específica en el ítem “limitación emocional” y en el

incremento general de la calidad de vida. Aun así, se ha de tener en cuenta la importancia de la

evaluación del paciente previa a la formulación de la terapia en grupo o individual, pues cada una

será benéfica de acuerdo con las características y los síntomas de cada paciente en particular.

Otras terapias que han mostrado gran efectividad en el tratamiento de la fibromialgia son

las terapias denominadas de tercera generación. Según Bastida de Miguel (2010) “Estas terapias

proponen dejar de luchar contra los síntomas y, en su lugar, reorientar la vida en una dirección

más valiosa y menos basada en ellos. La eficacia de este tipo de terapias no se mide por la

cantidad de síntomas eliminados sino por los logros personales del paciente basados en la

clarificación de valores dentro de un contexto. Por ello el principal objetivo no es reducir los

síntomas que presenta el paciente sino reorientar la vida de la persona, sin importar si los

síntomas se reducen o no. El objetivo fundamental será, por tanto, mejorar su calidad de vida y su

percepción de control y autoeficacia”. De esta forma, Mañas (2007) señala que dentro de estas

terapias se encuentran la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Psicoterapia Analítica

Funcional, Terapia de Conducta Dialéctica, la Terapia Integral de Pareja y la Terapia Cognitiva

Basada en Mindfulness, mencionada anteriormente. Bastida de Miguel (2010) realizó un caso

clínico a partir de cual deduce que las terapias de tercera generación son un complemento muy

eficaz al tratamiento farmacológico para pacientes con fibromialgia, mientras que McCraken &

Velleman (2010) sostienen que la terapia de aceptación y compromiso funciona bastante bien con

pacientes de dolor crónico, dado que esta consiste en aceptar el sufrimiento, dejando a un lado la


23

evitación como estrategia de afrontamiento y comprometiéndose con los valores u objetivos

vitales (Wilson & Luciano, 2002).

Conclusiones

Tal y como se ha presentado en esta revisión inicial, la fibromialgia es un síndrome

clínico de alta complejidad por la dificultad de su diagnóstico, pero en especial, por la dificultad

para tratarlo. El tratamiento multimodal, interdisciplinario y continuo, son algunas de las

condiciones fundamentales para promover la percepción de bienestar subjetivo y de calidad de

vida en la persona que desarrolla fibromialgia.

La terapia cognitivo comportamental ha demostrado ser efectiva y un importante

complemento dentro del proceso terapéutico. Se vale no solo de una importante diversidad de

técnicas para el manejo y el control del dolor, sino en los aspectos afectivos, emocionales,

cognitivos y comportamentales y la interacción entre ellos en la explicación y presentación de

este síndrome.


24

Referencias

Abraham, S.B., Mathew, E., Debashish, D., & Prakash H. (2007). Management of patients with

fibromyalgia using biofeedback: A randomized control trial. Indian journal of medical

sciences, 61 (8), 455-461.

Adams, N. & Sim, J. (1998). An Overview of Fibromyalgia Syndrome Mechanisms, differential

diagnosis and treatment approaches. Physiotherapy,84 (7), 304-318. doi:10.1016/S0031-

9406(05)63452-9.

Arnold, L.M. (2006). Biology andTherapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia.

Arthritis Research & Therapy, 8 (4), 212 – DOI: 10.1186/ar1971

Arnold, L.M. (2010). The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Fibromyalgia.

Psychiatric Clinics of North America. (33), 375-408, doi:10.1016/j.psc.2010.01.001.

Arnold, LM. (2009). Strategies for managing fibromyalgia. The American journal of medicine.

122 (12), . S31–S43. doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.009

Buskila D. (2009). Developments in the scientific and clinical understanding of fibromyalgia.

Arthritis Research & Therapy 2009, 5 (11), 242 250 doi:10.1186/ar2720.

Bastida de Miguel, AM. (2010). Importancia de aplicar terapias psicológicas de tercera

generación en la resolución de un caso de fibromialgia comórbida con un cuadro de

ansiedad y depresión. Interpsiquis.

Bosch Romero, E., Sáenz Moya, N., Valls Esteve, M.,& Viñolas Valer, S.(2002). Estudio de la

calidad de vida en pacientes con fibromialgia: impacto de un programa de educación

sanitaria. Atención primaria. 30 (1), 16-21.

Bradley, L.A., Mckendree-Smith, N.L., & Cianfrini, L. (2003). Cognitive-Behavioral Therapy

Interventions for Pain Associated With Chronic Illnesses. Seminars in Pain Medicine. 1

(2), 44-54, doi: 10.1016/S1537-5897(03)00026-0.

Brecher, LS., & Cymet, TC. (2001). A practical approach to fibromyalgia. Journal of the

American osteopathic association, 101 (4Suppl Pt 2),S12-7.

Burckhardt, CS. (2004). Fibromyalgia: Novel Therapeutic Aspects. Soft Tissue Pain Syndromes:

Clinical Diagnosis and Pathogenesis., 12 (4), 65-72, doi:10.1300/J094v12n03_10


25

Buskila D., Sarzi-Puttini P. (2006). Genetic aspects of fibromyalgia syndrome. Arthritis Research

& Therapy. 5 (8), 218 – 222 doi:10.1186/ar2005.

Chakrabarty, S., & Zoorob, R. (2007). Fibromyalgia. American family physician, 76 (2), 247-254.

Clare, H. (2010). Pain management and cognitive behavioural therapy. En Hakim, A, Keer, R &

Grahame, R (Eds.), Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain (pp. 125-141).

Londres: Churchill Livingstone.

Comeche Moreno, M.I., Martín Fernández, A., Rodríguez Muñoz, M.F., Ortega Pardo, J., Díaz

García, M.I., & Vallejo Pareja, M.A. (2010). Tratamiento Cognitivo-Conductual,

Protocolizado y en Grupo, de la Fibromialgia. Clínica y salud, 21 (2): 107-121. doi:

10.5093/cl2010v21n2a1

Dolan, DC., Taylor, DJ., Bramoweth, AD., & Rosenthal, LD. (2010). Cognitive–behavioral

therapy of insomnia: A clinical case series study of patients with co-morbid disorders and

using hypnotic medications. Behaviour Research and Therapy. 48, 321–327,

doi:10.1016/j.brat.2009.12.004

Edwards, RR., Bingham III, CO., Bathon, J., & Haythornthwaite, JA. (2006). Catastrophizing

and Pain in Arthritis, Fibromyalgia, and Other Rheumatic Diseases. Arthritis &

Rheumatism (Arthritis Care & Research),. 55 (2). 325-332, doi 10.1002/art.21865.

Engel, GL. (1977). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science.,

4286 (196), 129-136.

Falcao, DM., Sales, L., Leite, J., Feldman, D., Valim,, V & Natour, J.(2008). Cognitive

Behavioral Therapy for the Treatment of Fibromyalgia Syndrome: A Randomized

Controlled Trial. Journal of Musculoskeletal Pain,16 (3), 133-141, doi:

10.1080/10582450802161796

Forseth, K.O., & Gran, J.T. (2002). Management of Fibromyalgia What are the Best Treatment

Choices?. Therapy in practice, 6 (4), 577-592.

García, J., Simon, MA., Durán, Canceller & Aneiros, F. (2006). Differential efficacy of a

cognitive – behavioral intervention versus pharmacological treatment in the management

of fibromyalgic síndrome. Psychology, Health & Medicine, 11 (4), 498-506. doi:

10.1080/13548500600745286.


26

García-Bardón, VF., Castel-Bernal, B., & Vidal-Fuentes, J. (2006). Evidencia científica de los

aspectos psicológicos en la fibromialgia. Posibilidades de intervención. Reumatología

clínica. 2 (1), 38-43.

García-Campayo, J., Arnal, P., Marqués, H., Meseguer, E., Martínez, A., Navarro, C., Mínguez,

C., Romeo, A., & Orozco. F. (2005). Intervención psicoeducativa en pacientes con

fibromialgia en Atención Primaria: Efectividad y diferencias entre terapia individual y

grupal. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace. 73, 32-42.

Gilliland, R.P. (2011, Junio 8) Rehabilitation and Fibromyalgia. Medscape Reference, Artículo

312778. Recuperado el 18 de octubre de 2011

de http://emedicine.medscape.com/article/312778-overview

Goldenberg,DL., Burckhardt, C., & Crofford, L. (2004). Management of Fibromyalgia

Syndrome. The journal of the American Medical Association, 292 (19), 2388-

2395. doi:

Hassett, A.L., & Gevirtz, R.N. (2009). Nonpharmacologic Treatment for Fibromyalgia: Patient

Education, Cognitive-Behavioral Therapy, Relaxation Techniques, and Complementary

and Alternative Medicine. Rheumatic disease clinics of North America, 35 (2), 396-407.

doi:

10.1001/jama.292.19.2388

10.1016/j.rdc.2009.05.003

Häuser, W., Thieme, K., & Turk , D.C. (2010). Guidelines on the management of fibromyalgia

syndrome – A systematic review. European journal of pain, 14: 5-10.

doi:10.1016/j.ejpain.2009.01.006

Heapy, A.A., Stroud, M.W., Higgins, D.M., & Sellinger, J.J. (2006). Tailoring Cognitive-

Behavioral Therapy for Chronic Pain: A Case Example. Journal of clinical psychology,

62(11), 1345–1354, doi: 10.1002/jclp.20314.

Imamura, M., Cassius, D.A., & Fregni, F. (2009). Fibromyalgia: From treatment to rehabilitation.

European journal of pain, (S3): 117-122. doi:10.1016/j.eujps.2009.08.011

Jungquist, CR., O’Brien, C., Matteson-Rusby, S., Smith MT., Pigeon, WR.,Xia, Y., Lu, N., &

Perlis, ML. (2010). The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients

with chronic pain. Sleep medicine. 11, 302–309, doi:10.1016/j.sleep.2009.05.018.

Karjalainen K.A.,Malmivaara A., van Tulder M. W., Roine R., Jauhiainen M.,Hurri H., Koes B

W. (1999). Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain in

http://emedicine.medscape.com/article/312778-overview�

http://dx.crossref.org/10.1016%2Fj.rdc.2009.05.003�


27

working age adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999. 3, doi

10.1002/14651858.CD001984.

Keefe, F.J., & Caldwell, D.S. (1997). Cognitive behavioral control of arthritis pain. Medical

Clinics of North America, 81(1), 277–290.

Lawrence R.C., Felson D. T., Helmick C.G., Arnold L.M., Choi H., Deyo R.A., Gabriel S.,

Hirsch R., Hochberg M.C., Hunder G.G., Jordan J.M., Katz J.N., Kremers H.M., & Wolfe

F. (2008). Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the

United States. Arthritis & Rheumatism 1 (58), 26–35, doi 10.1002/art.23176.

Mañas, IM. (2007). Nuevas terapias psicológicas: la tercera ola de terapias de conducta o terapias

de tercera generación. Gaceta de psicología., 40, 26-34.

McCracken, L. M. y Velleman, S. C. (2010). Psychological flexibility in adults with chronic

pain: a study of acceptance, mindfulness, and values-based action in primary care. Pain,

148,141-147.

Moioli, B., & Merayo, LA. (2005). Efectos de la intervención psicológica en dolor y el estado

emocional de personas con fibromialgia. Revista de la sociedad española de dolor. 12 (8),

476-484.

Moix, J.,& Casado,I. (2011). Terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico. Clínica

y salud., 22 (1), 41-50, doi: 10.5093/cl2011v22n1a3

Morley, S., Eccleston, C., & Wiliams A. (1999). Systematic review and meta-analyses of

randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behavioural therapy for

chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80 (1-2), 1-13.

Nampiaparampil D.E., & Shmerling R.H. (2004). A Review of Fibromyalgia. The American

Journal of Managed Care. 11 (10), 794-800.

Nielson, W.R., & Jensen, M.P.(2004). Relationship between changes in coping and treatment

outcome in patients with Fibromyalgia Syndrome. Pain, 109 (3): 233–241.

doi:10.1016/j.pain.2004.01.002.

Podell, R. (2007). Fibromyalgia Syndrome’s New Paradigm: Neural Sensitization and Its

Implications for Treatment. Journal of Musculoskeletal Pain,. 15 (2), 45-54,

doi:10.1300/J094v15n02_08.

Rocha, M., & Benito, E. (2006). La fibromialgia: fundamentos y tratamiento. Biociencias. 1-18.


28

Rodero, B., García Campayo, J., Casanueva Fernández, B., & Sobradiel, N. (2008). Exposición

en imaginación como tratamiento del catastrofismo en fibromialgia: un estudio piloto.

Actas españolas de psiquiatría. 36(4), 223-226.

Rooks, DS, Gautam, S., Romeling,M.,. Cross,ML., Stratigakis, D., Evans, B., Goldenberg, DL.,

Iversen, M., & Katz, JN. (2007). Group Exercise, Education, and Combination Self-

management in Women With Fibromyalgia. Archives of internal medicine. 167(20),

2192-2200.

Sarzi-Puttini, P., Buskila, D, Carrabba, M., Doria, A., & Atzeni, F. (2008). Treatment Strategy in

Fibromyalgia Syndrome: Where Are We Now?. Semin Arthritis Rheum, 37(6):353-365

doi:10.1016/j.semarthrit.2007.08.008

Scascighini, L., Toma,. Dober-Spielmann, V., & Sprott, H. (2008). Multidisciplinary treatment

for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Reumathology,

47(5): 670-678. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18375406

Sephton, S.E., Salmon, P., Weissbecker, I., Ulmer,C., Floyd, A., Hoover, K., & Studts, J. (2007).

Mindfulness Meditation Alleviates Depressive Symptoms in Women With Fibromyalgia:

Results of a Randomized Clinical Trial. Arthritis & Rheumatism, 57 (1), 77-85. DOI

10.1002/art.22478

Sumpton, J.E., & Moulin, D.E. (2008). Fibromyalgia: Presentation and management with a focus

on pharmacological treatment. Pain research and management, 13 (6), 477-486.

Retrieved from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2799316/pdf/prm13477.pdf

Uceda J., González M.I., Fernández C., Hernández R., (2000). Fibromialgia. Revista Española de

Reumatología. 10 (27), 414-416.

Universidad de Harvard. (2004). The best way to treat fibromyalgia. Harvard women’s health

watch. 11 (5): 4-5.

Vallejo, MA.(2005). Tratamiento psicológico del dolor crónico. Boletín de psicología,. 84, 41-58.

van Koulil, S., van Lankveld, W., Kraaimaat, F.W, van Helmond T.,Vedder, A., van Hoorn, Cats,

H., van Riel, P.L.C.M., & Evers, A.W.M. (2008). Tailored cognitive-behavioral therapy

for fibromyalgia: Two case studies. Patient Education and Counseling. 71: 308–314,

doi:10.1016/j.pec.2007.11.025.


29

Vázquez-Rivera, S., González-Blanch, C., Rodríguez-Moya, L., Morón, D., González-Vives, S.,

& Carrasco, J L. (2009). Brief cognitive-behavioral therapy with fibromyalgia patients in

routine care. Comprehensive psychiatrics, 50(6): 517–525,

doi:10.1016/j.comppsych.2009.01.008.

White K. P., Speechley M., Harth M., Ostbye T. (1999). Comparing self-reported function and

work disability in 100 community cases of fibromyalgia syndrome versus controls in

London, Ontario: the London Fibromyalgia Epidemiology Study. Arthritis Rheum. 1 (42),

76-83.

Wilke W., Abelson A., y Padmanabhan R. (2010). Fibromyalgia. En Carey W. D. Cleveland

Clinic: Current Clinical Medicine (pp. 1124 – 1128). Philadelphia: Saunders Elsevier.

Williams, D.A. (2003). Psychological and behavioural therapies in fibromyalgia and related

syndromes. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 17 (4), 649-665.

doi:10.1016/S1521-6942(03)00034-2.

Williams, D.A., Kuper, D., Segar, M., Niveditha, M., Manish, S., & Clauwf, D.J. (2010).

Internet-enhanced management of fibromyalgia: A randomized controlled trial. Pain,

151(3)694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Wilson, K. G. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un

tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.

Winfield J.B. (2011, Octubre 14) Fibromylagia. Medscape Reference, Articulo 329838

Recuperado el 15 de Noviembre de 2011,

de

http://emedicine.medscape.com/article/329838-overview

Wolfe F. & Rasker J.J. (2009). En Firestein G.S., Budd R.C., Harris Jr. E.D., McInnes I.B.

& Ruddy S. (Eds.), KELLEY'S Textbook of Rheumatology (pp 555-569). Philadelphia:

Saunders Elsevier.

Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M. et al. (2010). The American College of Rheumatology

Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.

Arthritis Care & Research. 5 (62), 600-610, doi 10.1002/acr.20140

http://emedicine.medscape.com/article/329838-overview�


30

Anexos

Anexo 1.

Prevalencia de síntomas específicos entre 2784 pacientes con fibromialgia en el Banco de Datos Nacional para enfermedades reumáticas

SINTOMA PORCENTAJE

%

Alteraciones del Sueño 89.1

Fatiga o cansancio 88.6

Dolor muscular 85.2

Debilidad muscular 70.2

Parestesias 67.6

Problemas cognitivos 66.3

Cefalea 64.7

Boca seca 53.3

insomnio 51.8

Ojos Secos 47.5

Depresión 47.5

Visión borrosa 47

Síndrome de colon irritable 46.3

Gastralgia 44.4

Prurito 44.3

Vértigo 42.1

Constipación 41.9

Dolor abdominal tipo cólico 41.5

Tinitus 41.4

Dolor en la parte superior del abdomen 40.3

Nerviosismo 39.7

Nausea 37.7

Diarrea 33.6

Pérdida del aliento 32.3


31

Alteraciones auditivas 29.8

Alopecia 23.6

Úlceras orales 22.4

Sibilancias 21.4

Pérdida del apetito 21.1

Fenómeno de Raynaud 20.1

Dolor torácico 19.2

Rash 17.1

Sensibilidad al sol 16.7

Pérdida o cambios en el sentido del gusto 14.4

Fiebre 13.4

Urticaria 9.3

Vómito 9.1

Convulsiones 1.7

Nota. Tomado de: Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M., Goldenberg D. L., Katz R.S., Mease P.,

Russell A.S., Russell I.J., Winfield J.B. & Yunus M.B. (2010). The American College of

Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom

Severity. Arthritis Care & Research,. 5 (62) 600-610.


32

Anexo 2.

Criterios diagnósticos de fibromialgia propuestos por el ACR 2010

Criterios Diagnósticos de Fibromialgia

Criterio

Un paciente cumple con los criterios diagnósticos para fibromialgia si las siguientes 3

condiciones están presentes:

1. Índice de Dolor Generalizado (WPI) ≥ 7 y la escala de severidad de síntomas

(SS) ≥ 5, ó WPI 3-6 y SS ≥ 9

2. Los síntomas deben estar presentes a un nivel similar por lo menos durante 3

meses

3. El paciente no presenta un desorden que de otra forma pueda explicar el dolor

Verificación

1. WPI: Anote el numero de áreas en las cuales el paciente tenga o haya tenido

dolor en la semana pasada. ¿En cuántas áreas el paciente ha tenido dolor? El

puntaje será entre 0 y 19

Cintura escapular

izquierda

Cadera (Glúteo,

trocánter) izquierdo

Mandíbula

izquierda

Espalda parte

superior

Cintura escapular

derecha

Cadera (Glúteo,

trocánter) derecha

Mandíbula

derecha

Espalda parte

inferior

Brazo izquierdo Muslo izquierdo Pecho Cuello

Brazo Derecho Muslo derecho Abdomen

Antebrazo

izquierdo

Pierna izquierda

Antebrazo derecho Pierna derecha

2. Puntaje de escala SS:


33

Fatiga

Despertar sin haber descansado

Síntomas cognitivos

Por cada uno de los 3 síntomas de arriba, indique el nivel de severidad por

encima de la semana pasada utilizando la siguiente escala

0= Sin problemas

1= Problemas pequeños o leves, generalmente leves o intermitentes

2= Problemas moderados o considerables, a menudo presentes y/o a nivel

moderado

3= Severos: Generalizados, continuos, problemas que perturban la vida

Considerar síntomas somáticos en general, indique si el paciente tiene:*

0= Ningún síntoma

1= Pocos síntomas

2= Un numero moderado de síntomas

3= un gran número de síntomas

El puntaje de la escala SS es la suma de la severidad de los 3 síntomas (fatiga,

despertar sin haber descansado, síntomas cognitivos) mas la medida (severidad) de los

síntomas somáticos en general. El puntaje final está entre 0 y 12.

* Síntomas somáticos que pueden ser considerados: dolor muscular, síndrome de colon

irritable, fatiga/cansancio, problemas en el pensamiento o la memoria, debilidad

muscular, cefalea, dolor calambres en el abdomen, entumecimiento/hormigueo, mareo,

insomnio, depresión, constipación, dolor en la parte superior del abdomen, nausea,

nerviosismo, dolor torácico, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, prurito,

Sibilancias, fenómeno de Raynauld, urticaria, Tinitus, vómito, gastralgia, ulceras


34

orales, perdida/cambios en el gusto, convulsiones, ojos secos, perdida del aliento,

pérdida del apetito, Rash, sensibilidad al sol, dificultades auditivas, fácil

enrojecimiento, pérdida de cabello, polaquiuria, disuria y espasmos de la vejiga

Nota. Tomado y Adaptado de Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M., Goldenberg D. L., Katz R.S.,

Mease P., Russell A.S., Russell I.J., Winfield J.B. & Yunus M.B. (2010). The American College

of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of

Symptom Severity. Arthritis Care & Research,. 5 (62) 600-610.

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