BERKOWITZ, R. I. (2004). Terapia de conducta. En R. E. HALES, Tratado de psiquiatra clnica (pgs. 1225-1244). Barcelona: Masson.

TEMADESARROLLO

Historia- El conductismo busca explicar el comportamiento.- El tema del aprendizaje pasa de la filosofa a la psicologa.- La escuela britnica aporta el concepto de asociacin.- Es Pavlov el que inicia verdaderamente la corriente, a travs de descubrir y estudiar los principios bsicos del aprendizaje, constituidos en los conceptos de: contigidad, adquisicin, extincin y generalizacin de nuevas asociaciones.- Thorndike y Skinner demuestran la influencia del ambiente e introducen los conceptos de: refuerzo, castigo y control de estmulos.- Postulado de Skinner: las consecuencias de la conducta determinan qu conductas se vern reforzadas y cules se vern debilitadas.

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA DE LA CONDUCTA:

1. Conductas normales y anormales aprendidas- Tanto las conductas normales como las anormales se aprenden y mantienen de la misma manera.- Por lo tanto, los mismos procedimientos sirven para afectar cualquier clase de conducta.

2. Papel del entorno en origen y mantenimiento de conductas- El entorno social es fundamental en el desarrollo y el mantenimiento de las conductas normales y anormales.- Para mantener los resultados de una terapia, es necesario modificar el ambiente.

3. Objetivo- Objetivo principal: modificar la conducta problemtica.- Para la evaluacin y el tratamiento por lo tanto, es indispensable especificar la conducta que se quiere cambiar y el ambiente que la mantiene.- Procedimiento teraputico: 1) se subdividen las conductas a cambiar en componentes separados y 2) se trata cada componente con procedimientos especiales. Lo anterior en funcin de la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias.

4. Reproductibilidad de las tcnicas- Las tcnicas empleadas en el tratamiento deben ser cuidadosamente detalladas, de manera que se puedan reproducir.- Ello implica la elaboracin de manuales.- Cada procedimiento de intervencin habr de evaluarse mediante experimentos controlados que permitan separar los componentes que influyen de los que no lo hacen.

5.- Meta- Lograr el autocontrol de la conducta

Evolucin de la perspectiva conductista: cambios tericos- El aprendizaje social de Bandura es una de las teoras de mayor aceptacin dentro el conductimo. Ella implica cambios respecto de las concepciones anteriores:1) El refuerzo no es slo un efecto automtico de la recompensa, sino tambin una fuente de informacin sobre las consecuencias posibles de la conducta.2) Tampoco en condicionamiento clsico se concibe como producido de manera automtica por el apareamiento de los estmulos, sino que en l influyen la experiencia previa y el reconocimiento de la relacin entre los estmulos.- En general, estos cambios muestran que el conductismo considera actualmente a los procesos cognitivos como importantes moduladores de la conducta.- Asimismo acepta que el aprendizaje produce cambios a nivel neuroqumico.

Cambios en procedimientos: Neuroqumica de la terapia conductual- En un experimento se encontraron cambios en las tasas de metabolismo de la glucosa en la parte derecha del ncleo caudado en los pacientes que tuvieron xito en la terapia.- Estos cambios no aparecieron en quienes no tuvieron xito.- Cambios similares se encontraron en pacientes sometidos a un tratamiento con antidepresivos.

Ampliacin de su aplicacin- Pediatra y medicina conductual (incluida medicina preventiva).- Investigacin sobre las relaciones entre terapia de conducta y tratamientos farmacolgicos.- Investigacin sobre comparacin de la efectividad de procedimientos de diferentes terapias.

1. Procedimientos teraputicos

Generalidades- La terapia de la conducta utiliza procedimientos comunes a otras terapias, como: razonamiento, instrucciones teraputicas y el cuidado en el establecimiento de una relacin teraputica satisfactoria.

a) Desensibilizacin sistemtica- Tipo de trastorno: fobias.- Tipo de conductas: miedo y conductas de evitacin.Procedimiento:1) Registrar y jerarquizar las situaciones ansigenas (alrededor de 20 para fobias ms generalizadas, alrededor de 7 para fobias especficas).2) Se ensea al paciente la relajacin muscular profunda.3) Comenzando por el menos ansigeno, se le pide al paciente que visualice mentalmente la primera situacin ansigena entre 20 y 30 segundos a la vez que se le pide que se relaje. (En caso de que no tenga una imaginacin apropiada, se le alienta a producir una escena mental detallada, es decir, se le ensea a imaginar).4) Si la situacin anterior no le produce ansiedad, se pasa a la siguiente situacin.5) Si produce ansiedad, se trabaja con esa misma escena hasta que el sujeto pueda estar relajado y visualizarla.6) Se dejan tareas para que el sujeto realice en casa: que imagine la situacin ansiosa en casa a la vez que se relaja, que se exponga a los estmulos reales menos ansiosos de la jerarqua.7) Se revisan los logros en la siguiente sesin.8) Se reinicia el procedimiento (es recomendable bajar dos niveles en la jerarqua aunque ya se haya logrado avanzarlos en la sesin anterior, pues son naturales los retrocesos entre sesiones).- Si se le acompaa de reforzadores, modelado o reforzadores sociales funciona mejor.- Puede ser el prembulo para la terapia de exposicin cuando hay mucha ansiedad. Se considera ms efectiva la terapia de exposicin en general.

Terapia de exposicin (prctica programada)- Trastornos: ante fobias muy generalizadas (ej. Agorafobia).Procedimiento:1) Se establece una jerarqua como la anterior.2) Se crean unas instrucciones de exposicin: en las que se incluye la frecuencia y tiempo (ej. Sesin diaria de 30 mis) con la que el sujeto debe exponerse a la situacin ansigena, indicarle que se acerque a la situacin ansigena hasta que comience a sentir una ligera sensacin de ansiedad, entonces que retroceda.3) Una vez terminado el ensayo, se le pide al sujeto que lo registre.4) En la terapia se le pide al sujeto que muestre los registros de sus ensayos, se refuerzan socialmente sus logros y se examinan las dificultades que pudieran haber habido.5) El paciente repite los ensayos hasta que logre avanzar de nivel, es decir, no sentir ansiedad ante una aproximacin determinada.- Los avances al inicio son lentos, mientras el paciente comprende plenamente el procedimiento, pero una vez que lo hace, lo puede realizar solo y progresa ms rpidamente.Otras variantes:a) Exposicin asistida por el terapeuta: el terapeuta acompaa al sujeto a enfrentarse a la situacin, lo alienta a enfrentar niveles mayores de ansiedad y explora los pensamientos del paciente para abordar las distorsiones cognitivas.b) Terapia de exposicin en grupo: el grupo tiene la misma fobia (generalmente trastorno de ansiedad con agorafobia), ellos hacen la jerarqua de estmulos, cuentan sus experiencias de exposicin. Suele ser ms larga (3 horas).c) Inmersin: se expone a los pacientes a la situacin fbica ms extrema hasta que desaparece la ansiedad. Logra resultados con mayor rapidez, pero el malestar que provoca hace que casi no se use en la actualidad.

Terapia cognitiva- En la actualidad la terapia conductual y la cognitiva se mezclan.- El objetivo principal de la terapia cognitiva es modificar las distorsiones cognitivas.Procedimiento de Reestructuracin cognitiva:Distorsin cognitiva: el golpeador tiene mucho poder.1) Se investigan minuciosamente los pensamientos y sentimientos que ocurren antes, durante y despus de la conducta que se quiere evitar.1.1) Si el paciente no puede recordar esas cogniciones, se le aporta un autorregistro para que los anote.2) Refutar las cogniciones distorsionadas: Se considera luego la veracidad de los pensamientos y sentimientos detectados.3) Una vez que el paciente admite mediante cuestionamientos que lo llevan a hacer un razonamiento lgico- que sus pensamientos tienen un alto grado de irracionalidad, se disean experimentos conductuales para que el paciente ponga a prueba la veracidad de los mismos.

Refuerzo- Reforzar es asociar un acontecimiento contingente con la conducta que uno desea cambiar.- Reforzamiento positivo: aumenta las posibilidades de que la conducta se repita. Por lo general son agradables para el sujeto.- Uno de sus usos: reforzar conductas prosociales en nios con trastorno disocial o en esquizofrnicos.- Reforzador negativo: una conducta determinada elimina el acontecimiento reforzador (ej. Si haces la tarea no tendrs que tender tu cama, el refozador es la ausencia de castigo).- Uno de sus usos: anorexia, si come y gana peso no usaran en su persona la sonda nasogstrica (reforzador negativo).- Es importante investigar los reforzadores que mantienen la conducta no deseada.- Se establece una jerarqua de reforzadores: se inicia por los materiales, se pasa a los sociales, y se termina con los autorreforzadores.

Extincin- Consiste en eliminar los reforzadores que mantienen a una conducta.- Es necesario advertir del fenmeno de la reaccin paradjica, que es el aumento de la conducta no deseada tras la eliminacin momentnea, pero dicho fenmeno slo se mantiene por un tiempo reducido.

Castigo- Aplicacin de un estmulo aversivo cuando ocurre la conducta no deseada.- Uso: es poco usado. Slo cuando la vida est en peligro o cuando el refuerzo ha sido ineficaz.- Slo debe usarse por perodo breves y utilizar un comit que evale el desarrollo del mismo.

Terapia aversiva- Es asociar un estmulo aversivo a la conducta que se desea eliminar.- Es recomendable utilizar el sistema fisiolgico involucrado en la conducta que se quiere eliminar.- Desventaja: la exposicin prolongada al estmulo que provoca la conducta no deseada, puede provocar una recada, ello ha derivado en que sea una tcnica poco usada.- Si se aplican sesiones de recuerdo, el efecto dura ms.

Biorretroalimentacin (biofeedback)- Objetivo: Ampliar una respuesta inaccesible para el paciente y proporcionarle informacin continua sobre los cambios de esa respuesta a lo largo del tiempo.- Usos: disminuir contracciones musculares, lesiones musculares o neuropticas, incontinencia fecal, control de la hipertensin arterial, enfermedad de Raynaud (aumentando la temperatura corporal).

Aprendizaje de la relajacinProcedimiento:1) Se explica y justifica la tcnica.2) Se recuesta el paciente o se le pone en una silla cmoda y se le ensea a contraer y relajar todos los grupos de msculos.3) Se le pide al paciente que visualice mentalmente una escena agradable o que repita un mantra (sonido simple) para controlar los estmulos que estn.4) Se le da una cinta con instrucciones de relajacin para que practique durante 20 mins. en casa.5) Despus de varias sesiones y de las prcticas en casa se le ensean tcnicas de relajacin rpida (el paciente observa los sentimientos de inquietud en s mismo y luego repite (ej, la palabra reljate previamente asociada a situaciones de tranquilidad) el mantra para tranquilizarte.

Modelamiento- El terapeuta ejecuta la conducta deseada mientras el paciente lo ve, con el objetivo de que pueda realizarlo ms tarde.- Es probable que se deban modelar los distintos componentes de una conducta no deseada compleja.- Se dan reforzadores y se pide al sujeto que practique en casa.- Usos: fobias infantiles (exposicin del terapeuta a la situacin temida), desarrollo de habilidades sociales (esquizofrenia, terapia de pareja y enseanza de tcnicas de educacin a padres).

Moldeamiento- Se modifica paulatinamente una conducta.

Aprendizaje de habilidades sociales- Usos: rehabilitacin de esquizofrnia, tratamiento de la fobia social (sobre todo combinada con el trastorno de personalidad por evitacin), cualquier persona con pocas habilidades sociales.Procedimiento:1) Se analiza el dficit en todos sus detalles conductuales concretos (ej. Evitar la mirada, hablar en voz baja, etc.).2) Se ensean progresivamente conductas sociales a travs del modelado y el refuerzo social.3) Se disponen situaciones para que el paciente pueda practicar las nuevas conductas.4) Se pide al paciente que practique en casa.5) Se pueden usar grabaciones de video del sujeto realizando las conductas para que luego su terapeuta pueda informarle de su progreso.

2. Trastornos de ansiedad

1. Trastorno de angustia con o sin agorafobia

Formas de tratamiento- Desensibilizacin sistemtica: Inhibicin recproca: a) Induccin y tratamiento de las respuestas de miedo: instaurar una respuesta incompatible con el miedo, que inhiba progresivamente este ltimo (ej. Relajacin en situaciones de miedo).

Cuestionamiento a la desensibilizacin sistemtica- Algunas investigaciones descubrieron que su efectividad disminua mucho si no se daban instrucciones teraputicas (es decir, explicaciones sobre los fundamentos de la terapia, descripcin del procedimiento y evaluacin de los resultados que se esperan) incluso conservando la relajacin y la aproximacin sucesiva. - Sin embargo, el componente crtico sigue siendo la exposicin a lo temido.

Estudios de eficacia- Sus resultados se mantienen hasta por 7 aos.- La inclusin de una pareja o amigo en el tratamiento aumenta la eficacia.- Ensear a la pareja habilidades comunicativas, ayuda a que sta se adapte mejor a la nueva libertad de movimientos del paciente, eliminando as un factor estresante para el paciente.- Los tratamientos con terapia de exposicin estn asociados a una tasa de abandono del 10% y una de 80% de xito.- Estos procedimientos han sido menos eficaces para combatir la angustia que para eliminar fobias concretas.

Terapia de conducta para trastornos de angustia

Evaluacin de la gravedad- El mejor criterio para determinar la gravedad de un trastorno de angustia es el carcter catastrfico de los pensamientos concomitantes a la crisis de angustia, ms que la frecuencia de su aparicin.

Cogniciones catastrficas durante la crisis de angustiaa) Miedo a la enfermedad.b) Miedo a la prdida de control.c) Miedo a la vergenza mientras se sufre la crisis de angustia.

Carcter de las cogniciones catastrficas- Malinterpretacin, en el sentido de suponer una catstrofe, de los signos ms leves de angustia o de diversas manifestaciones corporales.

Efectos de las cogniciones catastrficas- La exageracin catastrfica de diversos cambios corporales introduce a la persona en una dinmica donde la angustia se va acrecentando progresivamente en la medida en que se consideran ciertos los pensamientos catastrficos.

Terapia cognitiva contra las cogniciones catastrficas1) Identificacin de las cogniciones del paciente.2) Ensayos de refutacin: se expone al paciente a las situaciones que le provocan dichas cogniciones y se le muestra que la catstrofe que espera no ocurre.

Eficacia- Dicha terapia es til para un 50 a 90% de los pacientes.- La eficacia permanece hasta por 7 aos en el 67% de los pacientes.

Tratamientos combinados

Terapia de exposicin y frmacos- Es el tratamiento ms efectivo.- Se ha usado fluvoxamina.- El medicamento potencia los resultados de la terapia de exposicin.- Tambin acelera el proceso para finalizar un tratamiento con alprazolam de manera adecuada (es decir, sin que se produzcan sntomas depresivos en la fase de eliminacin del medicamento).

2. Fobia simple

Tratamientos- El tratamiento farmacolgico no es muy efectivo en este caso, es mejor la terapia de exposicin progresiva.- El terapeuta puede acompaarlo en sus ensayos o pedirle que lo haga por su cuenta llevando un registro. En sesin se revisa el registro y se hacen adecuaciones en las sesiones de exposicin.

Eficacia- La respuesta a dicho tratamiento suele ser rpida y los resultados duraderos.

3. Fobia social

Tratamiento- Terapia de eleccin: terapia de exposicin y reestructuracin cognitiva.

Terapia de exposicin- La terapia de exposicin se hace en este caso ms compleja, pues no es posible tener el mismo control sobre las situaciones sociales, por ello se requiere:a) Planear minuciosamente los ensayos,b) Garantizar un nmero adecuado de exposiciones,c) Brindar apoyo en caso de que la persona fracase.

Reestructuracin cognitiva- Cognicin errnea: el paciente teme que los dems lo evalen negativamente.- Mediante ensayos de refutacin, se cuestiona la veracidad de esta cognicin.

Eficacia- Agregar la reestructuracin cognitiva a la terapia de exposicin hace ms perdurables los resultados.

4. Trastorno obsesivo-compulsivo

Tratamiento- Ensayos de refutacin a travs de las tcnicas de: prevencin de respuesta, terapia de exposicin y desensibilizacin imaginada.- La prevencin de respuesta consiste en: 1) poner al paciente en la situacin (exposicin) que le provoca la conducta compulsiva (ej. Hacerlo tocar algo sucio), 2) impedirle que realice el ritual compulsivo, 3) pedirle que reflexione sobre si se provoc o no la catstrofe que l quera impedir realizando el ritual compulsivo (ello para que pueda comprobar lo infundado de sus miedos).- La hiptesis de base en esta tcnica es que el ritual le impide al obsesivo comprobar la falsedad de sus miedos y que el ritual refuerza la creencia en su miedo en la medida en que le asegura que lo temido no habr de ocurrir.- La prevencin de respuesta combate las compulsiones rituales, la terapia de exposicin combate la angustia fbica y la desensibilizacin imaginada combate los miedos obsesivos.

Formas del tratamiento- Ambulatorio: se le puede pedir a la persona que haga ensayos en casa, ayudado por algn familiar, de exponerse a la situacin que lo compulsa pero impidindose la compulsin.- Internado: el tratamiento puede ser ms intenso pues se puede impedir la conducta compulsiva por ms tiempo, brindando al mismo tiempo una relacin de apoyo al paciente.

Eficacia- La prevencin de respuesta aplicada por s sola logra eliminar la compulsin pero no el miedo.- La terapia de exposicin por s sola, logra eliminar el miedo pero no la compulsin.- Lo ms eficaz ha resultado ser su combinacin.- Si se aade la desensibilizacin imaginada para tratar las cogniciones catastrficas que teme el paciente que se produzcan, ayuda a mantener los resultados.- Estudios comparativos han revelado que la terapia conductual (de prevencin de respuesta y exposicin) y la terapia conductual con frmacos (clomipramina), son mejores que la terapia farmacolgica sola.

3. Trastornos del estado de nimo

1. Depresin mayor

Tratamiento1) Examen de las contingencias ambientales que mantienen es estado de nimo depresivo, es decir, la carencia de refuerzo ambiental. Para combatirlas, se utilizan los siguientes procedimientos teraputicos:a) Solucin de problemas combinada con el aprendizaje de habilidades de afrontamiento.b) Reestructuracin cognitiva: examen de las cogniciones de autoderrota, su reconocimiento, su cuestionamiento y su sustitucin.

Eficacia- El tratamiento cognitivo-conductual ha demostrado ser ligeramente superior al farmacolgico (con imipramina) en cuanto a su duracin y efectos.- Comparando la efectividad en casos de depresin grave de la terapia cognitivo-conductual, con la terapia interpersonal y con la farmacolgica, sta ltima result ser la mejor, aunque todas aportaron mejoras.- En depresin crnica tambin el tratamiento combinado de terapia cognitivo-conductual (tcc) con frmacos (nefazodona) result ms eficaz (73%) que cualquiera de los dos aislados (48%).- La comparacin de resultados entre terapias cc, interpersonal y focalizadas muestran resultados equivalentes, aunque slo se ha podido demostrar un mantenimiento superior para la tcc.

Consecuencias de los estudios de eficacia- Se recomienda el tratamiento combinado de psicoterapia y frmacos.- La comparacin de psicoterapias nos lleva a pensar que es necesario investigar qu procedimientos comparten o deberan compartir las psicoterapias y si los resultados que cada una obtiene se deben a procesos psicolgicos similares o distintos.

2. Otros trastornos depresivos- No hay estudios que avalen la eficacia de la tcc para trastornos depresivos ms graves pero todo parece indicar que puede ser efectiva.- Hay indicios de que la tcc tambin es til para casos de distimia.

3. Trastornos de la conducta alimentaria

1. Anorexia nerviosa

Jerarqua de metas del tratamiento1) Recuperacin del peso.2) Tratamiento de los problemas que crearon o mantienen la conducta anorxica.

Cognicin distorsionada ms frecuente- La anorxica trata de evitar su maduracin corporal, es decir, tiene una fobia al peso y a las formas corporales adultas.

Tratamiento1) Para la recuperacin del peso se utilizan 3 procedimientos: a) el reforzamiento de la ingesta calrica en pequeas cantidades, b) la informacin a la paciente sobre sus progresos, c) servir siempre comidas abundantes aunque al principio la paciente deje la mayor parte.1.1) Lo anterior se efecta en el marco de un contrato cuidadosamente negociado entre el terapeuta y el paciente y en el contexto de atencin interna.2) Para combatir la cognicin distorsionada, se debe enfrentar al paciente a terapia de exposicin para refutar y sustituir su idea de miedo a la maduracin.

Eficacia- Las tcnicas para recuperacin de peso han demostrado ser ms tiles en casos de anorexias leves.

2. Bulimia nerviosa

Causas- Sociales: presin para estar delgado como esttica ideal.- Restringirse exageradamente para cumplir con el ideal.- Una complexin gruesa predispone a la restriccin exagerada.- Desayuno muy pobre que predispone al atracn posterior.- El afecto negativo provoca ingesta.

Metas1) Modificar la conducta alimentaria.2) Modificar las cogniciones distorsionadas.

Tratamiento1) Para combatir las conductas bulmicas, se le pide al paciente que revele estas conductas (frecuentemente mantenidas en secreto) a sus familiares para que le ayuden a dejar de hacerlas.2) Para modificar la alimentacin, se trabaja progresivamente en la recuperacin de 3 comidas al da.3) Para evitar los atracones: se procede a la introduccin paulatina de los alimentos ansigenos en la dieta del paciente.4) Para evitar las conductas bulmicas: la refutacin y sustitucin de las cogniciones distorsionadas sobre la ingesta.5) Un programa de prevencin de recadas.

Eficacia- La tcc ha resultado ser superior para reducir atracones y purgas a: estar en lista de espera, placebo farmacolgico, tx psicoeducativo, psicoterapia no directiva combinada con autorregistro del comportamiento clnico, el control de estrs y la terapia conductual aislada.- En otros estudios, la reduccin de purgas y atracones en un estudio comparado entre tcc y terapia conductual (tc) result similiar, sin embargo los tratados con tcc tenan actitudes ms favorables hacia el peso y la forma corporal.- Un 55% de los pacientes se recupera.- Los resultados se mantienen hasta por 5 aos.- La combinacin de antidepresivos y tcc muestra que es mejor la tcc sola que los antidepresivos solos para tratar el atracn y la purga.- Otro estudio revel que la combinacin era superior para tratar la depresin aunada a la bulimia y la ingesta por factores emocionales.- La medicacin secuencial de desimpramina y fluoxetina es equivalente a la tcc sola. Su combinacin es ligeramente mejor.- La comparacin entre tcc y terapia interpersonal (ti) da resultados similares. Es probable que la ti logre su efecto eliminando el afecto negativo, mientras que la tcc modifica la restriccin alimenticia.

3. Trastorno por atracn- Sntomas: obesidad por atracn sin purga.

Tratamientos- Se pueden emplear los mismos que para la bulimia.- Adems de la tcc, se recomienda, una vez avanzada sta, aadir una dieta que no sea muy estricta.

Eficacia- Se ha encontrado que la medicacin no influye sobre la frecuencia de la conducta de atracn pero s sobre la prdida de peso.- Si el paciente logra eliminar el atracn y seguir la dieta, se mantiene en buen peso.

4. Trastornos psicticos

Metas- Ser un complemento de la terapia farmacolgica.- Rehabilitacin social de la persona enferma.

Tratamiento1) Definicin y registro del conjunto de conductas problemticas que se desea cambiar.2) Utilizacin de diversas tcnicas de reforzamiento.- Habilidades que se ensean: mantener el contacto visual, reaccionar ms rpidamente a la comunicacin interpersonal, variar la entonacin y reforzar las respuestas sociales de los dems.3) Terapia de conducta familiar para eliminar los estresantes provenientes de la familia. Se les ensean tcnicas de resolucin de conflictos y si no es suficientes tambin habilidades de comunicacin.

Eficacia- En psicosis crnicas demostr eficacia para combatir: agresividad, comportamiento perturbador, depresin, conducta delirante y apata.

Tratamientos- Economa de fichas: otorgar fichas (como si fueran monedas) con las que se compran reforzadores que tienen un precio en fichas previamente asignado.- Modelamiento de conductas prosociales.- Role playing, grabaciones en video y sesiones prcticas para mejorar la resolucin de conflictos del paciente y de su familia.

Eficacia- El aprendizaje social, comparado con otras terapias, ha resultado ser mejor en cuanto a que: mejoran los aprendizajes sociales, la mejora se mantiene por ms tiempo, los pacientes requieren menos medicacin y su implementacin es ms econmica.- El aprendizaje de habilidades sociales produce: mejoras clnicas significativas, menos tiempos de hospitalizacin, mejoras en el funcionamiento social.- La adicin de la terapia de conducta familiar reduce los tiempos de hospitalizacin, se reducen las actitudes de rechazo de los familiares y la tensin de los pacientes.

5. Medicina conductual

Enfermedades mdicas a las que se ha aplicado la terapia de la conducta- Hipertensin, hpercolesterolemia, obesidad, cefaleas, alteraciones del sueo, problemas gastrointestinales, asma.- Tambin se han creado procedimientos teraputicos para problemas concomitantes a las enfermedades. Por ejemplo, para el cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas y para la respuesta al estrs.

1. Obesidad

Tx de obesidad leve y moderadaElementos:1) Autorregistro.2) Refuerzo del incremento del nivel de actividad.3) Disminucin de la tasa de ingesta.4) Restriccin de los estmulos asociados a la ingestin.5) Adhesin a una dieta baja en grasas, con mucha fibra y saludable desde el punto de vista cardiovascular.6) Utilizacin del refuerzo y el autorrefuerzo para la consecucin de los objetivos a corto plazo.

Causa de las variaciones en cuanto a la velocidad de adelgazamiento- Algunas personas adelgazan ms rpido que otras por los siguientes factores:1) Biolgico: adaptacin de la tasa metablica basa a la restriccin alimentaria.2) Conductuales: falta de adhesin al tratamiento y al autorregistro.3) Presencia de la conducta de atracones.

Terapia de grupo- Tiene la ventaja, respecto de la individual, de que en ella se presentan un gran nmero de problemas y su solucin.

Conductas de xito- Tienen xito aquellos pacientes que logran mantener una dieta saludable y ejercicio continuado.- Los que no lo hacen tienden a recuperar todo el peso e incluso ms.

Con y sin tx de conducta- Las personas que van al mdico para bajar de peso tienen mayores probabilidades de bajar ms rpido de peso y de mantenerse si son ayudados por tcnicas de la terapia de conducta.

Prevencin de recadas y tx a largo plazo- Causas de la recada: un sujeto sin suficientes estrategias de afrontamiento que se enfrenta a: una situacin de alto riesgo, un problema o estado emocional.- Precipitantes ms habituales de la sobreingestin: afectos negativos cuando se est solo, afectos positivos cuando se est en situaciones sociales.- Conclusiones de las investigaciones: para mantener el peso es recomendable mantener un contacto teraputico continuado, un tratamiento ms largo y el uso de estrategias cognitivo-conductuales.

Tratamientos combinados- En un estudio los resultados fueron los siguientes:- El grupo con ms prdida de peso fue el que tom slo el frmaco y el que perdi menos peso fue el que recibi el tratamiento combinado.- El grupo que logr mantener por ms tiempo un peso bajo fue el que recibi slo terapia de la conducta.- En otro estudio, con Sibutramina, el grupo con tratamiento combinado de: tcc, sibutramina y alimentos preenvasados fue el que obtuvo mejores resultados.

2. Cefalea tensional y migraa

Tratamientos- Relajacin y biofeedback.

Resultados- Bajan el nmero de episodios de cefaleas o migraas que si no se da ningn tratamiento.- Un 40% de los tratados no reportan resultados.

Base hipottica de accin biolgica de las tcnicas- No se sabe con exactitud pero se cree que el efecto positivo deriva de que las tcnicas de relajacin y el biofeedback disminuyen la activacin del SN simptico.

3. Insomnio primario

Tcnicas- Relajacin ( pues se piensa que la causa del insomnio puede ser la ansiedad).- Control de estmulos: quitar todos los elementos que impiden conciliar el sueo (libros, tv, radio, etc). Si el px no logra dormir despus de 10 minutos, se le pide que se levante y regrese hasta que tenga sueo. Esta tcnica ha resultado ms efectiva que la primera.

4. Control del estrs

Tcnicas- Relajacin.

Otros efectos de la relajacin- Se ha encontrado que la relajacin disminuye las conductas Tipo A (agresin para conseguir las cosas, irritabilidad e impaciencia) que estn asociadas a infartos del miocardio.

5. Cumplimiento de prescripciones mdicas

Tcnicas- Acudir a la cita: tcnicas de recuerdo (llamarle al px, darle una tarjeta de citas). Lo que mejora la asistencia de un 70 a 90%.

Problema de la medicacin- Slo 50% la toma como debe de ser.- 20% slo la toma el 80% de las veces.- 30% no la toma o la toma muy poco.

Tcnicas de conducta para el problema de la medicacin1) Se investigan las expectativas del px sobre el tratamiento (si no cree que vaya a ser eficaz, es probable que no cumpla la prescripcin del mdico). Para combatir esto se debe informar al paciente sobre los beneficios del tratamiento a corto y largo plazo, con la intencin de generar expectativas positivas.2) Simplificar la prescripcin mdica pues entre ms compleja es menos la cumplen los pacientes.3) Entregar las prescripciones por escritos, pues los pxs las olvidan rpido.4) Asociar la medicacin con una actividad importante (por ejemplo comer) y tener el medicamento a la mano.5) Informar al px de los efectos secundarios del frmaco.6) Evitar recetarle al px frmacos que generen efectos secundarios similares a los sntomas preexistentes del px.

6. Cncer

Problemas asociados al cncer y su tratamiento cognitivo-conductual1) Ansiedad, nauseas y vmito asociadas a las sesiones de quimioterapia pueden ser reducidas mediante la relajacin.2) Afrontar la enfermedad: terapia grupal donde trabaja lo siguiente: informacin sanitaria, control del estrs, estrategias de afrontamiento y psicoterapia de apoyo. Los pacientes que se sometieron a este tratamiento utilizaron ms estrategias de afrontamiento que los que no lo hicieron, adems tuvo cambios inmunolgicos positivos, la recurrencia disminuy y la supervivencia fue mayor. Con psicoterapia de apoyo expresiva tambin se obtuvieron resultados similares.

6. Trastornos de la infancia

Tcnicas ms comunes- Las del condicionamiento operante.- Tambin han demostrado ser efectivas las tcnicas usadas en adultos para los diversos problemas mentales.

1. Autismo

Problema principal del autismo- Es un problema perceptivo que consiste en una selectividad excesiva de estmulos, mediante la cual el nio selecciona slo una parte de los estmulos que recibe, eliminando el resto y con ello la posibilidad de encontrarle un significado a la situacin global en la que se encuentra. En un estudio los nios sanos respondieron a todos los aspectos de un estmulo (auditivos, visuales, etc), mientras que los autistas slo respondieron a uno, lo que haca parecer su conducta como extraa.

Tcnicas- Se usan estmulos simples y reforzadores inmediatos y tangibles para comenzar a modelar la conducta.- Castigo para los excesos conductuales (rabietas, autoestimulacin, etc). El castigo elimina la situacin reforzante (ej. Dejar al nio por un tiempo slo en una habitacin. Y si son conductas negativas leves, deben ignorarse.- Disear y ensear a los padres a mantener ambientes reforzantes de las conductas deseadas.- Pasos para el desarrollo de habilidades lingsticas:1) Reforzar la atencin al profesor.2) Imitacin.3) Designacin de objetos.4) Enunciacin de frases simples.

Resultados- Los nios mejoran sus habilidades comunicativas y su ci.

Tratamientos combinados- Se obtienen mejores resultados en el tratamiento combinado.

2. Trastorno disocial

Causas familiares del problema- Los padres agreden al nio para que no se porte agresivo y con ello ven una disminucin momentnea de la conducta (lo que los refuerza a seguir dicho modelo), pero a la vez modelan la conducta agresiva ante sus hijos, que luego los imitarn.- Problemas de los padres: problemas de pareja, depresin, abuso de sustancias o cualquier tipo de patologa.- El aislamiento social de las madres las hace ms propensas a agredir a sus hijos, lo que provoca la agresin de stos.

Tcnicas- Se ensea a los padres tcnicas de aprendizaje social, que incluyen: a) que los padres aprendan a detectar conductas prosociales y alteradas, b) a desarrollar sistemas de refuerzo positivo, c) a utilizar la extincin para conductas leves y d) el castigo para conductas graves.- Economa de fichas.- Tratar los problemas individuales de los padres, si es el caso.- Enseanza de habilidades de resolucin de problemas a los nios.- Reestructuracin cognitiva de los nios en cuanto a la creencia de que todos estn en su contra.- Ampliar los vnculos sociales de la madre y el nio con la comunidad.

3. Trastorno por Dficit de atencin con hiperactividad

Anlisis del problema-Exceso de actividad motora, distraccin fcil e impulsividad.

Tcnicas- Reforzamiento de conductas positivas y que impliquen prolongar por ms tiempo la concentracin.- Se suele usar en combinacin con el medicamento.

4. Trastorno de rumiacin

Descripcin del problema- La leche o comida es regurgitada y escupida por el nio.- El trastorno pone en riesgo la vida del nio por desnutricin y deshidratacin.

Tratamiento- Castigo (ej. Una gota de limn en la lengua cada vez que el nio regurgita).

5. Depresin infantil

Tratamiento- Similar al de los adultos.- Aprendizaje de habilidades sociales.- Disminucin de los pensamientos depresivos.- Aumento de actividades placenteras.

Resultados- Mejoras crecientes conforme pasa el tiempo.- Mejores resultados que la terapia de apoyo y la familiar interna.

7. Pediatra conductual

1. Diabetes mellitus insulinodependiente- Se incluyen en el tratamiento varios elementos:1) Instruccin, 2) informacin sobre la correccin y 3) el refuerzo.- Contenido del tratamiento: dosis de insulina, dieta, ejercicio, autoadministracin de insulina y signos y sntomas de la hipoglucemia.- Apoyo de los padres para favorecer el cumplimiento de los hijos.

2. Hemodilisis

Problemas que aborda y tx- Cumplimiento de la dieta y aumento de peso: los aumentos en los anlisis qumicos de potasio y nitrgeno fueron recompensados con premios.

3. Problema de dentista- Mediante reforzadores, se ha conseguido que familias de bajos recursos acudan al dentista.

4. Miedo de los nios a los procedimientos mdicos- Modelamiento: ejemplo: pelcula de un nio que afronta bien una ciruga.

Resultados- Con el procedimiento de la pelcula, se encontraron:- Menor necesidad de analgsicos y menores quejas de dolores.- Reinicio de la ingesta de alimentos slidos en menor tiempo.