Terapia Esteroidal Crónica: Aspectos Prácticos

Dr. Gilberto Pérez Pacheco Unidad de Endocrinología Hospital san Juan de Dios

Potencia Glucocorticoídea

Dosis equiv. (mg.)

Actividad Mineralocorticoide

Acción corta (12 hrs.)

Cortisol Cortisona

1 0.8

20 25

1 0.8

Acción Intermedia (12-36 hrs.)

Prednisona-prednisolona Metil Prednisolona

Triancinolona

4 4 5

5 4 4

0.25 - -

Acción Prolongada (48 hrs)

Betametasona Dexametasona

25 30

0.60 0.75

-

Factores que influyen en la presentación clínica de las complicaciones en la

terapia glucocorticoídea

  Dosis   Duración   Vía de administración   Condición del paciente:

–  Edad –  Sexo –  Enfermedad de base

  Interacción de fármacos

Vías de Administración

  Oral: Es la que más se asocia a numerosas

complicaciones.

– Dosis única matinal: causa menos supresión de eje y menos efectos laterales.

– Terapia en días alternos: Consiste en administrar un corticoide de acción intermedia en dosis matinal c/48 hrs. Con la idea de reducir al máximo la supresión del eje.

Vías de Administración

  Endovenosa: Altas dosis (pulso): metilprednisolona 30

mg/kg/peso --> a 1 gr día por 3 días – Efectos indeseables:

 Singulto (hipo)  Hiperglicemia  Trastornos neuropsiquiátricos  Hipo o hipertensión

– Rol discutible necrosis ósea avascular

  Inhalatoria: Especialmente en patología bronquial

obstructiva. – Efectos locales: disfonía, candidiasis

orofaríngeas y tos irritativa. – Absorción sistémica: a través de ingestión

(depósito orofaríngeo) y absorción por el aparato respiratorio

– Tendría efectos laterales más atenuados

Vías de Administración

Compromiso Óseo

  Osteoporosis:

–  Prevalencia 50% de los pacientes tratados crónicamente

–  Acción Precoz:

  Perdida 2-20% de DOM en 6 a 12 meses   Luego +/- 2% al año

Evidencia para el uso de dosis bajas, es menor pero aún es el más frecuente efecto adverso

Mecanismos patogénicos en la Osteoporosis inducida por Glucocorticoides

Efectos Sistémicos

Efectos Óseos

  Disminuyen la absorción GI de Ca y aumentan su excreción renal HPT 2rio

  Disminuyen la secreción hormonal gonadal y SR   Inhiben la producción y acción IGF-I   Provocan consunción muscular

  Inhiben directamente la función osteoblástica: disminuyen la replicación, diferenciación y vida útil.   Disminuyen producción de prostaglandinas E2 y de IGF-I  Aumentan sensibilidad a PTH y 1.25 (OH)2D  Estimulan directamente la actividad osteoclástica?

?

Recomendaciones específicas para atenuar efecto óseo en terapia corticoídea

prolongada

  Usar la menor dosis efectiva de glucocorticoides (t1/2 corta)

  Mantener la mayor actividad física posible   Dieta con 1.000 a 1.500 mg/día de calcio y restricción

de sodio   Sustitución hormonal gonadal   Dar diuréticos tiazídicos en caso de hipercalciuria   Aporte de vitamina D   Efectuar densitometría ósea (columna) anual   Uso de bifosfonatos en presencia de factores de riesgo

Compromiso Óseo Necrosis ósea avascular:

  El riesgo aparece correlacionado con la dosis acumulativa del esteroide.

  Factores de Riesgo adicional: trauma, alcoholismo, LES, sd. antifosfolípido 1ario, transplante renal.

  Mecanismo probable: - Inducción de estado de hiperviscosidad - Generación de embolía grasa

- Edema óseo

lo que alteraría la perfusión en hueso susceptible   Estudio: - Radiología: tardía

- Cintigrafía ósea: es más sensible - RNM: permite diagnóstico precoz

Retardo del Crecimiento

  En el tratamiento crónico de asmáticos, la sustitución de la vía oral por la inhalatoria redujo significativamente el riego de retardo del crecimiento.

  En tratamiento con dosis moderada (< 400 ug/día BDP) se encuentra asociación con un posible pero no predecible efecto adverso.

  A mayores dosis (> 800 ug/día) se aprecia una mayor frecuencia y severidad en el retardo del crecimiento.

Compromiso Muscular

  Ocurre en +/- 50% de pacientes tratados con dosis alta.

  Es una miopatía proximal, simétrica.   Laboratorio:

–  Enzimas musculares: Normales –  Electrofisiología: Pattern miopático (mixto) –  Histopatología: Signos de atrofia e infiltración. –  Aumento de la excreción de creatina.

  Tratamiento: –  Reducción de la dosis –  Prevención con ejercicios.

Hiperglicemia

El RR de desarrollarla es 2 veces mayor y aumenta con la dosis diaria del corticoide.

  Vigilancia: –  Estrecha –  Importancia de la dieta –  Eventual uso de medicamentos

 Agudos: –  Confusión –  Convulsiones –  Alucinaciones –  Psicosis

 Crónicos: –  Euforia –  Irritabilidad –  Ansiedad y depresión –  Disminución de la

libido

Pseudotumor: Es más frecuente en niños o jóvenes en proceso de retiro de terapia

Trastornos Neuropsiquiátricos

Complicaciones Gastrointestinales

  Úlcera péptica: El uso de glucocorticoides solo no aumenta el riesgo de úlcera. El riesgo aumenta: –  Uso concomitante de AINES –  Antecedente de sangramiento gastrointestinal –  Uso de anticoagulantes

Manejo: El uso de protección gástrica debe plantearse en presencia de riesgo.

  Pancreatitis: Es rara. Debe buscarse otras causas

Infección

  El riesgo aparece al usar dosis superiores a 10 mg diarios de prednisona (700 mg como dosis acumulativa).

  Importancia de la enfermedad de base: Pacientes neurológicos

Compromiso Cardiovascular   Hipertensión arterial:

–  Se observa en 20% de los pacientes –  Es dosis dependiente: Hay variación individual en cuanto a :

  Susceptibilidad   PA al inicio   Ingesta sodio   Masa funcional renal   Enfermedad asociada   Medicamentos

  Dislipidemia:

–  Se observa hiperlipidemia en dosis superior a 10 mg/día prednisona y es claramente dosis dependiente

–  No hay evidencia actual de que las dosis bajas aumentan la incidencia de enfermedad cardiovascular

Efectos Dermatológicos

  Acción catabólica en la piel y el aspecto cushingoide, aparecen en el 5% de los pacientes; aún con dosis de 5 mg de prednisona durante un año

Compromiso Oftalmológico

  Catarata posterior subcapsular: – Es conocida complicación del uso crónico

pero no hay clara relación con la dosis ni con la vía de administración

  Glaucoma: – El aumento de la presión intraocular

ocurre en alrededor de 30% de los pacientes, pero el mayor riesgo parece en relación a predisposición genética

Interacción de Fármacos

  Reducción de la concentración de GC – Disminución biodisponibilidad: Hidrox. Al y Mg – Aumento de la metabolización: Los

anticonvulsivantes y la rifampicina

  Aumento de la concentración de GC – Anticonceptivos – Eritromicina – Ketoconazol – Antinflamatorios

Condiciones a detectar, previas al uso de corticoides

  Tuberculosis u otras infecciones crónicas   Antecedentes de Diabetes mellitus   Evidencia de osteoporosis preexistente   Historia de úlcera péptica, gastritis u esofagitis   Evidencia HTA y/o enfermedad cardiovascular   Trastornos psicológicos

Factores de riesgo de supresión del eje H-H-A

ALTO BAJO

Dosis alta Dosis de Mantención

Dosis fraccionada Dosis única

Dosis nocturna Dosis matinal

Diaria Días alternos

Corticoides de Acción Prolongada Corticoides acción corta

Uso sistémico Uso local

Uso prolongado Periodo corto de uso

Posibles eventos posteriores al retiro

  Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

  Síndrome de Retiro Esteroidal

  Reactivación de la enfermedad de base

Test de estimulación con ACTH

MÉTODO:   Suspender glucocorticoides 24 horas antes   Administrar Synacthen 250 µg ev ó im   Medir cortisol plasmático 30 0 60 minutos

después INTERPRETACION:   Respuesta normal: nivel plasmático de

cortisol > 18 µg/dl a los 30 o 60 minutos.

Pacientes que deben recibir apoyo corticoídeo en perioperatorio quirúrgico

  Aquellos que tienen respuesta anormal al test de estimulación.

  Los que tienen evidencias de Síndrome de Cushing.

  Los que presentan inexplicables manifestaciones de Insuf. SR (hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia, eosinofilia)

  Los que tienen antecedentes de riesgo, por la dosis y duración del tratamiento corticoídeo.

Recomendación de apoyo perioperatorio

Grado de Cirugía Dosis

Menor Hidrocortisona 25 mg oral o equivalente

Mediana Hidrocortisona 50 mg

Mayor Hidrocortisona 50 mg ev c/8 h por 48-72 h

post-op.

ESQUEMA DE RETIRADA DE TERAPIA CORTICOESTEROIDAL

Dosis Duración del Tratamiento 3 semanas > 3 semanas

>7,5 mg

Se puede suspender

Reducir rápidamente

5-7,5 mg

Pasar a Hidrocortisona 20 mg y bajar 2,5 mg/

sem. hasta 10 mg durante 2 meses

< 5 mg

Test de estimulación

Nuevas Estrategias

  Alteraciones en la formulación: – Ritmo – Blanco: liposomas

  Alteraciones en la bioactividad: – Acido glicirretínico – Nitro-glucocorticoides

  Agonistas selectivos de receptor glucocorticoideo: SEGRA

Muchas Gracias!!!