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UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
MASTER OFICIAL EN TERAPIAS MANUALES
CARRERA DE POSGRADO
TRABAJO FIN DE MASTER
TERAPIA MANUAL EN LA RIZARTROSIS
DEL PULGAR
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
Disertación para el Máster
de Lic. Jorge Hugo Villafañe
Tutor del trabajo: Roy La Touche
Madrid, año académico 2008-2009
1
1. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
El complejo articular del pulgar, consta de cuatro articulaciones: trapecioescafoidea,
trapeciometacarpiana, metacarpofalangea e interfalangea1, que proporcionan una base para el
pulgar, define nuestra evolución anatómica ancestral del simio mediante el suministro de un
miembro oponible. Sin embargo, la articulación trapeciometacarpiana es responsable de la
enfermedad más común que lidera de reconstrucción en la extremidad superior para las
enfermedades reumáticas2.
El pulgar asume el 50% de la función de la mano, y la articulación trapeciometacarpiana es la
más importante de su complejo osteoarticular3-4-5-6. Esta articulación le confiere al primer
dedo, por su configuración en silla de montar y por la disposición de sus ligamentos y su
aparato motor, su orientación en el espacio y la mayor parte de su rotación longitudinal; es la
única capaz de movimientos en dos ejes perpendiculares entre sí7. Esta disposición de la
articulación trapeciometacarpiana es la que permite la formación de pinzas entre el pulgar y
los dedos largos y la realización de una empuñadura potente1; la importancia funcional de esta
articulación explica el hecho de que cualquier proceso patológico que la altere pueda ser
causa de incapacidad sociolaboral de carácter crónico y tener una importante repercusión en
las actividades de la vida cotidiana8-9.
La rizartrosis es una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana,
caracterizada por abrasión, deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformación
ósea en las mismas.
Fig. 1. Radiografías TMC. Rizartrosis
2
La importancia de esta patología radica en el déficit funcional que ocasiona y en su elevada
frecuencia8.
Por otro lado, la articulación trapeciometacarpiana es una de las localizaciones más comunes
de artrosis en mujeres posmenopáusicas10-11, afectando a una de cada cuatro mujeres (el 30%
posmenopáusicas). De ellas, sólo un tercio presenta un cuadro doloroso en la base del
pulgar12-13-14. En varones, la rizartrosis es un cuadro menos frecuente (proporción hombres-
mujeres de 1:10-12) que suele diagnosticarse en edades en torno a los 50 años13. Así, pues, la
rizartrosis es un proceso que afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas, y es
considerada actualmente como la artrosis del miembro superior que mayor número de
procesos quirúrgicos origina11.
La compleja función del pulgar, incluye la flexión-extensión, la abducción-aducción, la
oposición y la rotación axial. Estos movimientos se resumen en la capacidad de circunducción
del pulgar15.
Como consecuencia de la profunda posición anatómica de la articulación
trapeciometacarpiana y sus complejas funciones, hay dificultades clínicas en evaluar con
precisión los movimientos del pulgar, de manera que muchos investigadores han intentado,
sin éxito, determinar los movimientos de la articulación trapeciometacarpiana (Kapandji,
1981; Ateshian et al., 1995; Ateshian et al., 1992; Cooney et al., 1987; Cooney et al., 1981;
Hollister et al., 1992; Imaeda et al., 1993; Imaeda et al., 1994; Imaeda et al. 1992)15-16-17-18.
El estudio de Nanjima19 sugiere el debilitamiento del complejo de ligamentos, (disminuyendo
significativamente la fuerza con la edad), asociados a la tracción del abductor largo del
pulgar, que contribuyen a este aumento de la inestabilidad y dirige esta articulación
trapeciometacarpiana a la subluxación.
En su trabajo “Basal joint arthritis of the joint” Shule MS, Luri S, Trumble TE, concluyeron
con la necesidad de futuras investigaciones adicionales para definir el mejor tratamiento en las
primeras etapas de la artrosis, así como la importancia clínica de la subluxación
metacarpiana5.
3
A pesar de los tratamientos con ejercicios, recomendados por European League Against
Rheumatism (EULAR) hay una escasez de investigaciones sobre la eficacia del ejercicio para
el tratamiento de los síntomas de la artrosis de la mano y su disfunción8.
Wajon A, Ada L, en su estudio, “No difference between two splint and exercise regimens for
people with osteoarthritis of the thumb: a randomised controlled trial”, concluyó que no se
encontraron diferencias significativas en la mejoría media entre los grupos de: dolor, fuerza y
función de la mano20.
Actualmente hay pocos ensayos que tratan con ejercicios la artrosis de mano, aunque los
resultados son alentadores los estudios quedan limitados por haber utilizado una combinación
de tratamientos8.
En el estudio realizado por Rogers “Exercies and hand ostoarthritis symptomatology: A
controlled crossover trial” se aplicaron ejercicios simples, con capacitación de los pacientes y
se realizaron en casa8.
La revisión sistemática realizada por Toheed T.E. observó que en la mayoría de los ensayos
clínicos aleatorios, en los tratamientos conservadores, no se distingue explícitamente la causa
primaria de la secundaria de la artrosis. Debido a las limitaciones metodológicas inherentes a
estos estudios, es difícil ofrecer cualquier fiable recomendación práctica en la elección del
tratamiento adecuado en sujetos con una clínica de artrosis de mano. Los médicos tendrán que
utilizar su propio juicio para la elección del tratamiento adecuado para mejorar el tratamiento
sintomatológico de la artrosis de la mano21.
Teniendo en cuenta el número de personas afectadas, el creciente número de adultos mayores,
la falta de tratamientos curativos y los efectos secundarios de muchos tratamientos
farmacológicos del dolor, es imperativo la investigación simple, de bajo costo, intervenciones
no invasiva para potenciar el alivio de los síntomas y restaurar la función8.
Se hipotiza un tratamiento conservador, de bajo costo, de terapia manual con una
manipulación analítica específica de la articulación trapeciometacarpiana de deslizamiento
anteroposterior con decoaptación. La manipulación tiene muy en cuenta las características de
4
las alteraciones degenerativas de la articulación, la fuerza que aporta esta articulación al
complejo prensil en pinza y empuñadura de la mano y busca el movimiento analítico
específico, bien conocido, recreando los movimientos fisiológicos en su recorrido por el
espacio durante la maniobra. Además de controlar la técnica se medirán las variables de dolor
y fuerza con instrumentos homologados en patologías de mano. Para aislar los resultados la
maniobra no se combina con otros tratamientos. Será ejecutada por el fisioterapeuta para
garantizar la correcta ejecución, resultados, aislamiento de factores externos como la cultura,
ambiente, condición laboral del paciente.
El objetivo es disminuir el dolor y aumentar la fuerza a la prensión en pinza y empuñadura de
la mano en la rizartrosis secundaria del pulgar dominante.
A través de esta técnica se propone un aporte científico al estudio de futuros tratamientos
conservativos para el protocolo terapéutico como alternativa al tratamiento quirúrgico.
El objetivo de este trabajo es determinar si la manipulación analítica específica de la
articulación trapeciometacarpiana de deslizamiento anteroposterior con decoaptación
disminuye el dolor y aumenta la fuerza a la prensión en pinza terminal, pinza en trípode y de
empuñadura de la mano, en pacientes con rizartrosis secundaria del pulgar en la mano
dominante.
5
2. INTERROGANTE E HIPOTESIS
a. INTERROGANTE
¿La terapia manual puede disminuir el dolor y aumentar la fuerza a la prensión en pinza
terminal, pinza en trípode y de empuñadura de la mano la dominante, en la rizartrosis
secundaria del pulgar?
b. HIPOTESIS
A través de la manipulación analítica específica de la articulación trapeciometacarpiana de
deslizamiento anteroposterior con decoaptación debe disminuir el dolor y aumentar la fuerza a
la prensión en pinza terminal, pinza en trípode y de empuñadura de la mano dominante.
3. OBJETIVOS
a. GENERAL: Determinar si la terapia manual disminuye el dolor y aumenta la fuerza en la
rizartrosis secundaria del pulgar.
b. ESPECIFICO: Determinar si la manipulación analítica específica de la articulación
trapeciometacarpiana de deslizamiento anteroposterior con decoaptación influye sobre la
disminución del dolor y el aumento de fuerza a la prensión en pinza terminal, pinza en trípode
y de empuñadura de la mano, en pacientes con rizartrosis secundaria del pulgar en la mano
dominante, en edades entre 70 y 90 años.
6
4. METODOLOGIA
a. DISEÑO
El estudio es un ensayo clínico aleatorio doble ciego, el paciente y el evaluador de la variable
resultado desconocen el grupo de tratamiento al que pertenecen los pacientes.
Evaluación:
Evaluación preliminar: en la primera semana de febrero se evalúan las variables de dolor y
fuerza de todos los sujetos como prueba piloto. El dolor se evalúa con la Escala Analógica
Visual (EVA) y el algómetro analógico en la articulación trapeciometacarpiana del pulgar
bilateralmente, la fuerza a la prensión se evalúa con la pinza en llave (Fig. 2) en ambas manos
y la fuerza de agarre de la mano derecha e izquierda con el dinamómetro de Jamar.
Evaluación durante el tratamiento: al primero, tercero y sexto tratamiento se miden las
variables antes y después de la sesión de tratamiento. El dolor se evalúa con el algómetro
analógico, la percepción de la intensidad del dolor (PID) con la Escala Analógica Visual
(EVA) antes de cada tratamiento. La fuerza a la prensión se evalúa con la pinza terminal y
pinza en trípode, la fuerza de agarre con el dinamómetro de Jamar.
Evaluación concluido el tratamiento: terminado el tratamiento se evalúan las variables a la I y
II semana. Los puntos que se evalúan son los mismos y se realizan del lado derecho e
izquierdo de los sujetos de ambos grupos.
Técnica de evaluación: se efectúan 3 mediciones con una pausa de 1 minuto, y se toma el
promedio de las tres.
Para evaluar el dolor con el algómetro analógico el sujeto se posiciona sentado, brazo en
posición neutra o anatómica, codo en flexión de 90°, antebrazo y mano en pronación con
apoyo palmar sobre la superficie de evaluación. Se evalúan los siguientes puntos
bilateralmente: epicóndilo, articulación trapeciometacarpiana, tubérculo del hueso escafoides
y apófisis unciforme del hueso ganchoso. El evaluador toma contacto con el algómetro
perpendicular a la superficie a examinar y ejerce presión de forma gradual hasta que el sujeto
7
percibe dolor (Fig. 3). La EVA se suministra a cada sujeto para que marque la PID. La
intensidad del dolor de acuerdo a esta escala se expresa en centímetros (cm).
Para la medición de la fuerza de la pinza terminal, trípode y la fuerza de agarre el sujeto se
posiciona sentado con brazo en posición neutra o anatómica, codo en flexión de 90°,
antebrazo y mano en pronación con apoyo palmar sobre la superficie de evaluación, sujeto
desarrolla la máxima fuerza, el evaluador supervisa la ejecución de la prueba (Fig. 4, 5 y 6).
Fig. 2. Pinza en llave Fig. 3. Algómetro Fig. 4. Pinza terminal
Fig. 5. Pinza en trípode Fig. 6. Dinamómetro de Jamar
Instrumentación: la Escala Analógica Visual (EVA) consiste en una línea que va de 0 a 10
cm, siendo 0 “sin dolor” y 10 “máximo dolor”. El algómetro analógico consta de un disco de
caucho de un 1 cm2 de diámetro unido a un polo de presión. El rango de presión que se puede
aplicar con el instrumento va dentro del rango de 0 a 10 kg y los valores de las mediciones se
expresan en kg/cm2. El dinamómetro de Pinza, diseñado para medir la fuerza de pinza de los
dedos, el arco de medida va de 0-14kg o de 0-30 libras y los valores de las mediciones se
expresan en kilogramos y libras. El dinamómetro Jamar, se utiliza para medir la fuerza de
agarre, tiene una precisión de + 3%. El arco de medida va de 0-90 kg o de 0-200 libras y es
8
ajustable a 5 posiciones de agarre. Los instrumentos fueron calibrados antes y después del
experimento.
Tratamiento:
El tratamiento se desarrolla en 6 sesiones, distribuidas en dos semanas seguidas. De la
muestra de 30 sujetos se forman dos grupos distribuidos aleatoriamente; el grupo A o
experimental y el grupo B o control. El tratamiento se aplica a la mano dominante (mano con
la que el paciente escribe). Se mantiene oculta la secuencia de aleatorización.
Técnica experimental: (Fig. 7 y 8) sujeto sentado con brazo en posición anatómica, codo en
flexión de 90°, antebrazo y mano con la cara cubital hacia abajo y su cara dorsal contra el
cuerpo del fisioterapeuta. El fisioterapeuta con el pulgar e índice derecho toman el metacarpo
del pulgar derecho del sujeto. La mano izquierda toma con el pulgar e índice el trapecio, y fija
contra el cuerpo la articulación de la muñeca del sujeto. El fisioterapeuta realiza una
“Manipulación analítica específica de la articulación trapeciometacarpiana de
deslizamiento anteroposterior de corta amplitud con decoaptación” durante 3 minutos
con una pausa de 1 minuto, la acción se repite tres veces, la mano del fisioterapeuta decoapta
la articulación traccionando desde el pulgar y desliza anteroposteriormente el primer
metacarpiano. En el movimiento de deslizamiento anteroposterior del primer metacarpiano, la
cabeza y el cuerpo debe deslizarse en el mismo sentido ya que la superficie articular del
trapecio es convexa y la del primer metacarpiano es cóncava, el movimiento de deslizamiento
respeta la regla de la convexidad-concavidad de la articulación22.
Técnica placebo: (Fig. 9 y 10) sujeto sentado con brazo en posición anatómica, codo en
flexión de 90°, antebrazo y mano con la cara cubital hacia abajo y su cara dorsal contra el
cuerpo de fisioterapeuta. El fisioterapeuta con el pulgar e índice derecho toma el metacarpo
del pulgar derecho del sujeto. La mano izquierda toma con el pulgar e índice el trapecio, y fija
contra el cuerpo la articulación de la muñeca del sujeto. El fisioterapeuta realiza una
“Movilización anteroposterior de la articulación trapeciometacarpiana” en todo el rango
de movimiento durante 3 minutos con una pausa de 1 minuto, la acción se repite tres veces.
9
Fig. 7. Tratamiento experimental Fig. 8. Tratamiento experimental
Fig. 9. Tratamiento placebo Fig. 10. Tratamiento placebo
b. SUJETOS DE ESTUDIO
Población de estudio: son pacientes estables de dos Residencias Sanitarias Asistenciales con
un total de 120 pacientes. Las estructuras sanitarias albergan pacientes geriátricos, en su
mayor parte no autosuficientes. Los cuales reciben tratamiento fisioterápico periódicamente,
donde la rizartrosis no viene tratada específicamente. La población de estudio queda
determinada por 36 sujetos con rizartrosis secundaria del pulgar en la mano dominante,
hombres y mujeres, de edades entre 70 y 90 años. El diagnóstico fue extraído de la historia
clínica del paciente.
Selección de sujetos: se seleccionan sujetos con capacidades cognitivas conservadas,
basándose en el diagnóstico médico de las historias clínicas. Se aplican 3 escalas de soporte a
la selección de sujetos, “Inventario de Depresión de Deck”, “State Trait Anxiety Inventory” y
“Escala de Estatus Funtional para el Síndrome del Túnel de Carpo”.
10
Criterios de exclusión e inclusión: se excluyen el síndrome del túnel carpiano, artritis,
interventos quirúrgicos en la articulación trapecio metacarpiana, dedos en resorte y
tenosinovitis estenosante de D’Quervain. Además se excluyen las enfermedades neurológicas
degenerativas como el Parkinson, Alzheimer, Esclerosis Múltiple etc., y no degenerativas
como el Ictus, TIA etc., en las cuales están alteradas las condiciones de percepción del dolor y
difícil evaluación.
Se incluyen sujetos con capacidades cognitivas conservadas de acuerdo a la edad, ex-
trabajadores de fábricas, costureras, o amas de casa donde el utilizo de la mano dominante es
mayor y de manera sistemática. La información se obtiene de la historia clínica del paciente.
Método de reclutamiento se reclutan pacientes estables de las “Residenze Sanitarie
Assistenziali” (RR.SS.AA) de gestión directa de la “Azienda Sanitaria Locale” (A.S.L. 3) con
sede legal en Collegno (Italia), en las siguientes sedes, R.S.A “Aldo Maritano” Sangano
(Italia) y R.S.A “Don Menzio” Avigliana (Italia). La participación de los sujetos al estudio es
voluntaria y se aplica el “Modelo de consentimiento informado del paciente” Ley 145/2001
(Italia), para explicar los riesgos y beneficios del estudio en forma escrita y verbal.
Tamaño muestral: para determinar el tamaño muestral se utiliza un muestreo no
probabilístico, se parte de una población de 36 sujetos y se aplica el programa EPIDAT, para
calcular un muestreo aleatorio simple de 30 sujetos.
La distribución de los sujetos en dos grupos, control y experimental, se realiza aleatoriamente
utilizando el programa informático: http://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm.
La secuencia de aleatorización se mantiene oculta hasta el final.
c. VARIABLES
Las variables que intervienen en el estudio son el dolor y la fuerza. A través del algómetro
analógico y la escala analógica visual (EVA) se mide la variable dolor. Se evalúan los
siguientes puntos bilateralmente con el algómetro: epicóndilo, articulación
trapeciometacarpiana, tubérculo del hueso escafoides y apófisis unciforme del hueso
ganchoso, para poder diferenciar el tipo y origen del dolor. La variable fuerza a la prensión
11
en pinza terminal, pinza en trípode y de empuñadura de la mano dominante se mide con el
dinamómetro de Pinza y el dinamómetro de Jamar respectivamente en ambas manos, siendo
ésta de carácter objetivo y de fácil interpretación.
d. RECOGIDA Y ANALISIS DE DATOS
La estrategia de búsqueda literaria se realiza en los meses de noviembre-diciembre y se utiliza
la siguiente base de datos electrónicas: MEDLINE vía PubMed. La palabras claves que se
emplean son: Rizarthrosis, thumb carpometacarpal joint, kinematics, hand, osteoarthritis.
Los medios son la historia clínica, con radiografías, exámenes, escalas, etc., coloquio con el
paciente y profesionales que integran el equipo multidisciplinario. Las variables específicas
de dolor y fuerza se recogen por parte del equipo investigador.
Los datos obtenidos se analizan con el programa estadístico SPSS.15. El procedimiento
ANOVA de un factor genera un análisis de varianza de un factor para una variable
dependiente cuantitativa respecto a una única variable de factor. Las estadísticas descriptivas
incluyen la media, desviación típica, diferencias más extremas, el intervalo de confianza del
95%. El análisis de lateralidad se realiza con dos estudios: uno que compara el pre con el
post-tratamiento (media de las 3 variables pre-tratamiento, comparada con la media de las 3
variables post-tratamiento) teniendo en cuenta también la lateralidad; y otro que, además de la
lateralidad, analiza la evolución: primera medida pre-tratamiento, primera medida post-
tratamiento, medida de la primer semana post-tratamiento y medida de la segunda semana
post-tratamiento.
e. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La variable dolor, es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva),
generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen
de un sistema nervioso. Existen múltiples factores psicológicos y físicos que modifican la
percepción sensorial del dolor, unas veces amplificándola y otras veces disminuyéndola.
La población de estudio se transforma en un posible sesgo, en la cual la condición de salud
precaria de los pacientes gerontológicos puede influir en el resultado del estudio.
12
f. EQUIPO INVESTIGADOR
El equipo investigador está formado por el Lic. Jorge Hugo Villafañe, el tutor Roy La Touche
y Fisioterapeuta Francesco Specchio.
13
5. PLAN DE TRABAJO
a. ETAPAS DE DESARROLLO
Investigación: El manuscrito circunscribe el problema de la rizartrosis secundaria de la mano
dominante, utiliza acuradamente la metodología para proponer un tratamiento original con
resultados significativos, y plantea una discusión futura en el tratamiento de la rizartrosis, la
etapa se desarrolla en los meses de noviembre y diciembre de 2008.
Metodología: El estudio es un ensayo clínico aleatorio: doble ciego, se estudian 30 sujetos de
edades entre 70 y 90 años, hombres y mujeres. Se trata la articulación trapeciometacarpiana
de la mano dominante de los sujetos en dos grupos: experimental y placebo. Los datos se
analizan con el programa estadístico SPSS.15. Se analizan las estadísticas descriptivas, el
análisis de lateralidad se realiza con dos estudios: uno que compara el pre con el post-
tratamiento; y otro que, además de la lateralidad, analiza la evolución. La etapa se desarrolla
entre los meses de diciembre de 2008 y marzo de 2009.
Resultados: Los resultados se analizan entre los meses de abril y mayo de 2009. Las
variables dolor y fuerza se ajustan a una distribución normal y resultan estadísticamente
significativas en la comparación pre con el post-tratamiento y en la evolución del tratamiento
teniendo en cuenta siempre la lateralidad en el grupo experimental.
Discusión: La discusión se realiza en el mes de junio de 2009. La relevancia de esta
investigación, con la disminución del dolor y el aumento de fuerza en la rizartrosis, se basa en
alternativa al tratamiento quirúrgico.
b. DISTRIBUCION DE TAREAS DE TODO EL EQUIPO INVESTI GADOR
Las pruebas de evaluación están a cargo del fisioterapeuta Francesco Specchio y el
tratamiento está a cargo del masterando Lic. Jorge Hugo Villafañe (Fig. 11 y 12).
14
Fig. 11. Ft. Francesco Specchio Fig. 12. Lic. Jorge Hugo Villafañe
c. LUGAR DE REALIZACION DEL PROYECTO
El estudio se desarrolla en dos “Residenza Sanitaria Assistenziale”, R.S.A “Aldo Maritano”
Sangano (Italia) y R.S.A “Don Menzio” Avigliana (Italia). El local predispuesto para la
evaluación y tratamiento son el consultorio y gimnasio de las estructuras, un ambiente
adecuado para el equipo investigador y paciente (Fig. 13 y 14).
Fig. 13. Sangano
Fig. 14. Avigliana
15
6. RESULTADOS
28 pacientes concluyen el estudio, se registran 2 perdidas en la etapa de evaluación
preliminar, una por deceso y otro por abandono voluntario, de los cuales 23 mujeres y 5
hombres con una edad media de 81,46 años, todos de mano dominante derecha.
La desviación típica de las variables quedan dentro del intervalo de confianza en el grupo A,
en la mayoría de los casos después del tratamiento, por ejemplo en la articulación
trapeciometacarpiana y la pinza trípode de la mano derecha (tabla 1).
Las variables se ajustan a una distribución normal, con un intervalo de confianza del 95%.
Grupo MANO DERECHA Tramed predx
Tramed postdx
Tradx I post
Tradx II post
P.Trimedpredx
P.Trimedpostdx
P.Tridx Ipost
P.Tridx IIpost
N 14 14 14 14 14 14 14 14 Media 3,3107 3,6238 3,4607 3,8393 2,9155 3,1202 2,9250 2,8821 Parámetros
normales(a,b) Desviación típica 0,7554 1,2001 1,1047 1,2935 1,4425 1,5096 1,6722 1,5339
Absoluta 0,181 0,203 0,165 0,219 0,223 0,173 0,256 0,184 Positiva 0,181 0,203 0,165 0,219 0,223 0,173 0,256 0,184
Diferencias más extremas Negativa -0,114 -0,101 -0,118 -0,133 -0,139 -0,112 -0,197 -0,112 Z de Kolmogorov-Smirnov 0,678 0,759 0,616 0,819 0,835 0,646 0,958 0,687
A
Sig. asintót. (bilateral) 0,747 0,612 0,842 0,514 0,488 0,798 0,318 0,732 N 14 14 14 14 14 14 14 14
Media 4,0357 3,7595 3,9393 4,7393 2,9214 3,0500 2,7429 2,6464 Parámetros normales(a,b) Desviación
típica 1,2603 1,3231 1,3945 1,4455 1,0317 0,9908 1,1653 1,0794
Absoluta 0,176 0,183 0,175 0,176 0,113 0,154 0,095 0,176 Positiva 0,087 0,167 0,097 0,113 0,113 0,154 0,095 0,176
Diferencias más extremas Negativa -0,176 -0,183 -0,175 -0,176 -0,110 -0,093 -0,067 -0,109 Z de Kolmogorov-Smirnov 0,657 0,687 0,653 0,658 0,421 0,577 0,356 0,659
B
Sig. asintót. (bilateral) 0,781 0,734 0,787 0,779 0,994 0,894 1,000 0,778
Tabla 1. Prueba de Kolmogorov-Smirnov. Articulación TMC y pinza trípode derecha.
La comparación del pre con el post-tratamiento para la variable dolor teniendo en cuenta la
lateralidad: el grupo A hay una mejoría, el grupo B empeora, (Tabla 2). En la variable fuerza
se evidencia una mejoría en el grupo A y B, en el grupo A hay una diferencia más
significativa (Tabla 3).
16
Intervalo de confianza al 95%.
Grupo lateralidad prepost Media Error típ. Límite inferior Límite
superior 1 3,311 ,278 2,740 3,882 1 2 3,624 ,338 2,930 4,318 1 3,336 ,309 2,700 3,971
A 2
2 3,686 ,360 2,946 4,426 1 4,036 ,278 3,465 4,607
1 2 3,760 ,338 3,066 4,453 1 3,856 ,309 3,220 4,492
B 2
2 3,807 ,360 3,067 4,547
Tabla 2. Lateralidad y prepost. Articulación TMC derecha e izquierda.
Intervalo de confianza al 95%.
Grupo lateralidad prepost Media Error típ. Límite inferior Límite
superior 1 2,915 ,335 2,227 3,604 1 2 3,120 ,341 2,419 3,822 1 2,881 ,341 2,179 3,583
A 2
2 3,032 ,343 2,328 3,736 1 2,921 ,335 2,232 3,610
1 2 3,050 ,341 2,349 3,751 1 2,665 ,341 1,964 3,367
B 2
2 2,710 ,343 2,005 3,414
Tabla 3. Lateralidad y prepost. Pinza trípode derecha e izquierda.
Los resultados de evolución y lateralidad para la variable dolor en el grupo A sigue un
crecimiento continuo, en algunos casos decae ligeramente en las semanas post-tratamiento, el
grupo B decrece durante el tratamiento y mejora en las semanas post-tratamiento (Tabla 4).
La variable fuerza crece en los grupos A y B durante el tratamiento, en las semanas post-
tratamiento el grupo A oscila manteniéndose por encima del valor inicial, el grupo B se
mantiene por debajo del valor inicial (Tabla 5).
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
4,2
4,0
3,8
3,6
3,4
3,2
3,0
en lateralidad = 2
Tabla 4. Evolución y lateralidad. Articulación TMC derecha e izquierda.
17
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
2,6
2,4
2,2
2,0
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
2,6
2,4
2,2
2,0
en lateralidad = 2
Tabla 5. Evolución y lateralidad. Pinza terminal derecha e izquierda.
18
7. DISCUSIÓN
De acuerdo con los resultados obtenidos, el dolor disminuye en la articulación
trapeciometacarpiana derecha (articulación tratada) en el grupo A como en los puntos no
tratados; epicóndilo, tubérculo del hueso escafoides y apófisis unciforme del hueso ganchoso
bilateralmente. El dolor aumenta en el grupo B.
Se demuestra la eficacia del tratamiento experimental en la rizartrosis, con la disminución del
dolor manteniendo el efecto por dos semanas. Los efectos obtenidos se extienden a puntos no
tratados bilateralmente aunque en menor medida. El tratamiento no provoca la sensibilización
de la articulación tratada gracias a la decoaptación de la misma, disminuyendo el dolor. El
tratamiento clásico provoca una mejoría en la rizartrosis una vez terminado el tratamiento,
como también en los puntos no tratados, demostrando que durante el tratamiento hay un
contacto entre las superficies artrósicas provocando la sensibilización de la articulación
trapeciometacarpiana, aumentando el dolor.
La variable dolor, localizada en la articulación trapeciometacarpiana del pulgar de la mano
dominante, es de difícil medición por la subjetividad del parámetro. La EVA no se considera
en los resultados ya que los pacientes del estudio pueden haber tenido problemas al momento
de determinar la PID.
Se comprueba el aumento de la fuerza durante los tratamientos, existiendo una diferencia más
significativa en el grupo experimental, extendiéndose bilateralmente. El efecto del tratamiento
a la primera semana aumenta bilateralmente, menos en la pinza terminal y el dinamómetro de
Jamar del lado tratado; en la segunda semana el efecto decae manteniéndose por encima del
valor inicial. En el tratamiento clásico el efecto decae por debajo del valor inicial a la primera
semana.
No se han encontrado ensayos clínicos previos donde se trate la rizartrosis con esta técnica. En
el estudio realizado por Rogers, se aplicaron ejercicios simples, con capacitación de los
pacientes y se realizaron en casa8, lo cual genera el problema de la correcta ejecución
19
considerando la edad media de los sujetos afectos de rizartrosis. La población de estudio se
transforma en un posible sesgo.
En los tratamientos conservadores, no se distingue explícitamente la causa primaria de la
secundaria en la rizartrosis21.
Se sugiere para futuras investigaciones tener presente el grado y tipo de rizartrosis,
diferenciarlo de las patologías que dan la misma sintomatología, aplicar escalas que
determinen el nivel cognitivo del paciente, utilizar métodos de evaluación de corta duración,
no combinar tratamientos y al momento de la elección de la técnica tener presente el sesgo
que representa la edad, lo cual impone un tratamiento simple, de corta duración, económico y
supervisado.
La relevancia de esta investigación, con la disminución del dolor y el aumento de fuerza en la
rizartrosis, se basa en alternativa al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, es importante
realizar estudios con un número mayor de pacientes para poder demostrar la eficacia del
tratamiento.
CONFLICO DE INTERESES:
No existen conflictos de intereses.
RECONOCIMIENTO
Se agradece la colaboración voluntaria del tutor de Máster Roy La Touche (España) y el
fisioterapeuta Francesco Specchio (Italia).
20
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
01. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía humana. Panamericana. Buenos Aires. 1997. edi. 3,
vol. 1. XI capítulo, 515-728.
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21
12. Armstrong AL, Hunter JB, Davis TR. The prevalence of degenerative arthritis of the base
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13. Batra A, Kanvinde R. Osteoarthritis of the thumb trapeziometacarpal joint. Current
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thumb carpometacarpal joint.IEEE Trans Biomed Eng. 2008 Jul;55(7):1897-906.
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19. Najima H, Oberlin C, Alnot JY, Cadot B. Anatomical and biomechanical studies of the
pathogenesis of trapeziometacarpal degenerative arthritis. J Hand Surg [Br]. 1997
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osteoarthritis of the thumb: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2005;51(4):245-9
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22. Kaltenborn F, Mobilización manual de las articulaciones de las extremidades. Olaf Norlis
Bokhandel. 1986; 8: 30-31.
22
ANEXO 1. Consentimiento informado SCHEDA INFORMATIVA E CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE A LLO STUDIO
CLINICO “ TERAPIA MANUALE NELLA RIZARTROSI DEL POLI CE” Egregio Sig./Gentile Sig.ra Da febrraio 2009 verrà proposto uno studio clinico per la rizartrosi del police, a carico del Masterando Lic. Jorge Hugo VILLAFAÑE . L’obiettivo dello studio è quello di determinare se la Terapia Manuale diminuisce il dolore ed aumenta la forza nel rizartrosi del pollice della mano dominante. La metodologia è uno studio clinico aleatorizzato; longitudinale, sperimentale, analitico e prospettivo. A doppio cieco, il paziente e l'esperto del risultato variabile non conoscono il gruppo di trattamento a cui i pazienti appartengano. I pazienti saranno distribuiti in due gruppi a caso; il gruppo esperimentale, riceverà il trattamento esperimentale ed il gruppo controllo, riceverà il trattamento ortodosso fisioterapico. Il trattamento si applica alla mano dominante (mano con cui il soggetto scrive). Gli inconvenienti ed i rischi: Il trattamento è sviluppato in 6 sedute, distribuite in due settimane di seguito. Alla fine del trattamento si valuterano le variabili alla I ed II la settimana. Non ci sono rischi per la salute. La sua partecipazione allo studio non cambierà nulla del suo percorso clinico che seguirà le linee consuete previste in questo centro per l’intervento fisioterapico; verrano soltanto raccolti tutti i dati rigurdanti alla rizartrosi, sia nel periodo precedente, che durante, che seguente all’intervento stesso e i dati clinici riguardanti l’argomento in studio. La partecipazione allo studio non precede l’effettuazione di nessun altra indagine clinica o strumentale o di laboratorio. La sua adesione è assolutamente volontaria e, se decide di aderire, potrà poi ritirarsi in qualsiasi momento. La decisione di partecipare non avrà per Lei alcuna conseguenza. La partecipazione allo studio sarà completamente gratuita. La invitiamo a chiedere spiegazione al fisioterapista se quanto scritto in questo foglio non le fosse chiaro. Questo sutdio è stato aprovato dal responsable “S.C. Personale Convenzionato e a Rapporto Libero Professionale” A.S.L 3 Torino, protocolo n° 93571/c, Dott.ssa. Paola CAPPELLO, responsabile di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti coinvolti in uno sutdio clinico. Io sottoscritto: ……………………………………………………….nato il………………………... a…………………………………………………….residente a ……………………………………... Diretto interessato Tuttore, persona che esercita legalmente la patria potestà, familiare, prossimo congiunto, convivente o, in loro assenza, Responsabile di struttura la quale l’interessato dimora. (cancellare quanto non appropiato) (N° documento di identità…………………………………………………..) del paziente Sig./Sig.ra………………………………………………nato il…………………………. a…………………………………………………….residente a ……………………………………... Comsapevole di quanto precisato, informato dei vantaggi attesi, degli eventuali effetti collaterali e/o dei rischi possibili, delle possibili alternative e dei possibili esiti della non effettazione del trattamento, avendo avuto la possiblità di porre domande dichiaro di: Acconsentire alla partecipazione allo studio clinico. Data…………………………….
Firma del paziente/tutore Firma del fisioterapista
……………………………………………….. ………………………………………
23
ANEXO 2 UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
TRABAJO FIN DE MASTER
TERAPIA MANUAL EN LA RIZARTROSIS DEL PULGAR ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
Lic. Jorge Hugo Villafañe
Sujeto N° : Grupo :
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Mano derecha
EVALUACION I TRATAMIENTO III TRATAMIENTO VI TRATAMIENTO POST
MANO DX PRE POST PRE POST PRE POST I SEM II SEM
E.V.A
Ep
T
Es ALGOMETRO*
G
PINZA TERMINAL
PINZA TRIPODE
D. JAMAR
Mano izquierda
EVALUACION I TRATAMIENTO III TRATAMIENTO VI TRATAMIENTO POST
MANO SX PRE POST PRE POST PRE POST I SEM II SEM
E.V.A
Ep
T
Es ALGOMETRO*
G
PINZA TERMINAL
PINZA TRIPODE
D. JAMAR
Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Algómetro: (Ep) Epicóndilo, (T) Articulación TMC, (Es) Tubérculo del escafoide, (G) Apófisis unciforme del ganchoso.
Año 2009
24
ANEXO 3 Gráficos de perfil
Evolución - Grupo - lateralidad
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
en lateralidad = 2
Epicóndilo derecho e izquierdo
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
4,2
4,0
3,8
3,6
3,4
3,2
3,0
en lateralidad = 2
Articulación TMC derecha e izquierda
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
5,0
4,8
4,6
4,4
4,2
4,0
3,8
3,6
en lateralidad = 2
Tubérculo del hueso escafoides derecho e izquierdo
25
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
6,0
5,8
5,6
5,4
5,2
5,0
4,8
4,6
en lateralidad = 2
Apófisis unciforme del hueso ganchoso derecha e izquierda
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
2,6
2,4
2,2
2,0
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
2,6
2,4
2,2
2,0
en lateralidad = 2
Pinza Terminal. Mano derecha e izquierda
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
3,2
3,1
3,0
2,9
2,8
2,7
2,6
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
2,4
en lateralidad = 2
Pinza Trípode. Mano derecha e izquierda
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
12,0
11,5
11,0
10,5
10,0
BA
Grupo
en lateralidad = 1
Evolución4321
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
11,5
11,0
10,5
10,0
9,5
en lateralidad = 2
Dinamómetro de Jamar. Mano derecha e izquierda
