Terapia+Anticoagulanta+Si+Fibrinolitica+an+6+Hand+Out

Medicatia anticoagulanta si Medicatia anticoagulanta si fibrinoliticafibrinolitica

Sistemul fibrinoliticSistemul fibrinolitic

Activatori plasminogen (t-PA, u-PA)Activatori plasminogen (t-PA, u-PA)

PlasminogenPlasminogen PlasminaPlasmina

FibrinaFibrina Produsi de degradare ai fibrineiProdusi de degradare ai fibrinei

Inhibitori ai activatorilor de Inhibitori ai activatorilor de plasminogen (PAI-1, PAI-2)plasminogen (PAI-1, PAI-2)

αα22-Antiplasmina-Antiplasmina-

-

Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinolitic Contraindicaţiile fibrinolizei Contraindicaţiile fibrinolizei

AbsoluteAbsolute AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară în antecedente (indiferent de vechime) AVC ischemic în ultimele 6 luni Leziuni SNC sau neoplasme Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante în

ultimele 3 săptămâni Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună Discrazii sangvine cunoscute Disecţia de aortă

RelativeRelative AIT în ultimele 6 luni Terapie anticoagulantă orală Sarcina sau prima săptămână post-partum Puncţii în zone necompresibile Resuscitare traumatică HTA refractară ( TA sistolică >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardita infecţioasă Ulcer peptic activ

Tratamentul fibrinolitic in STEMITratamentul fibrinolitic in STEMIIndicatiiIndicatii

În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI primară nu poate fi În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI primară nu poate fi realizată în mai puţin de 90 minute de la primul contact medical realizată în mai puţin de 90 minute de la primul contact medical de către o echipă experimentată, reperfuzia farmacologică ar de către o echipă experimentată, reperfuzia farmacologică ar trebui iniţiată cât mai precoce la pt. trebui iniţiată cât mai precoce la pt. cu cu durere coronariana > 30 durere coronariana > 30 minute si minute si supradenivelare de segment STsupradenivelare de segment ST 0,2 mV în derivaţiile 0,2 mV în derivaţiile V1V1--V3 şi V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii0,1 mV în celelalte derivaţii sau BRS nou aparut, in sau BRS nou aparut, in primele 12 ore de la debut.primele 12 ore de la debut.

90 minute de la apelul pacientului (“call to needle time”) sau în 30 90 minute de la apelul pacientului (“call to needle time”) sau în 30 minute de la sosirea în spital (‘’door to needle time’’)minute de la sosirea în spital (‘’door to needle time’’)..

Alegerea agentului fibrinolitic depinde de raportul beneficiu-risc, Alegerea agentului fibrinolitic depinde de raportul beneficiu-risc, disponibilitate şi cost.disponibilitate şi cost.

La pacienţii care se prezintă târziu (>4h de la debutul La pacienţii care se prezintă târziu (>4h de la debutul simptomelor), sunt preferaţi agenţii fibrin-specifici, casimptomelor), sunt preferaţi agenţii fibrin-specifici, ca tenecteplaza sau alteplazatenecteplaza sau alteplaza

Tratamentul fibrinolitic in STEMITratamentul fibrinolitic in STEMI Restabilirea fluxului coronarian şi reperfuzia Restabilirea fluxului coronarian şi reperfuzia

ţesutului miocardicţesutului miocardic• Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinolitic

– previne 30-50 decese/1000 pacienţi < 12 ore.previne 30-50 decese/1000 pacienţi < 12 ore.– > 12 h fara beneficiu> 12 h fara beneficiu– Risc AVC Risc AVC ~ ~ 3,9/1000 pacienţi trataţi. 3,9/1000 pacienţi trataţi. AVC precoce sunt în AVC precoce sunt în

general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice.trombotice sau embolice.

– Vârsta înaintată, subponderalitatea, sexul F, antecedente Vârsta înaintată, subponderalitatea, sexul F, antecedente boală cerebrovasculară, HTA severa la internare = predictori boală cerebrovasculară, HTA severa la internare = predictori semnificativi ai hemoragiei intracranienesemnificativi ai hemoragiei intracraniene

– Hemoragii noncerebrale majore (necesitând transfuzii sau Hemoragii noncerebrale majore (necesitând transfuzii sau ameninţătoare de viaţă) = 4-13% pacienţii trataţiameninţătoare de viaţă) = 4-13% pacienţii trataţi

– SK – risc alergic major (rar – febra, rash, bronhospasm)/risc SK – risc alergic major (rar – febra, rash, bronhospasm)/risc de hipotensiune arteriala (tranzitorie) de hipotensiune arteriala (tranzitorie)

Regimuri de administrare ale Regimuri de administrare ale

fibrinoliticelor în infarctul miocardic acutfibrinoliticelor în infarctul miocardic acut Doza/regimDoza/regim Co-terapia Co-terapia

antitrombinicăantitrombinică ContraindicaţiiContraindicaţii

SKSK 1,5 Milioane U, PEV 30-60 1,5 Milioane U, PEV 30-60 minmin

fără sau heparina i.v. 24-fără sau heparina i.v. 24-48 ore48 ore

administrare anterioară administrare anterioară de SK sau anistreplaza de SK sau anistreplaza (APSAC)(APSAC)

Alteplase (tPA)Alteplase (tPA) 15 mg i.v. Bolus IV15 mg i.v. Bolus IV

0,75 mg/kg PEV în 30 min0,75 mg/kg PEV în 30 min

0,5 mg/kg PEV în 60 min.0,5 mg/kg PEV în 60 min.

Doza totală maximă 100 mgDoza totală maximă 100 mg

Heparina i.v. 24-48 oreHeparina i.v. 24-48 ore

Reteplase (r-PA)Reteplase (r-PA) 10 U+10 U Bolus IV la 10 U+10 U Bolus IV la interval de 30 mininterval de 30 min


Tenecteplase Tenecteplase (TNK-tPA)(TNK-tPA)

Bolus unic IVBolus unic IV

30 mg pt. G<60 kg30 mg pt. G<60 kg

35 mg pt. 60-70 kg35 mg pt. 60-70 kg

40 mg pt. 70-80 kg40 mg pt. 70-80 kg

45 mg pt. 80-90 kg45 mg pt. 80-90 kg

50 mg pt. 50 mg pt. G>90 kgG>90 kg


Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinoliticin STEMIin STEMI

Readministrarea unui agent fibrinoliticReadministrarea unui agent fibrinolitic de exceptie !!de exceptie !!

Dacă există evidenţă de reocluzie sau de reinfarctare, cu recurenţa supradenivelarii de segment ST sau bloc de ramură stângă, terapia fibrinolitică trebuie din nou administrată în cazul în cazul în care nu e disponibilă terapia de reperfuzie în care nu e disponibilă terapia de reperfuzie mecanică.mecanică.

Streptokinaza nu trebuie readministrataStreptokinaza nu trebuie readministrata deoarece anticorpii persistă cel puţin 10 ani, la niveluri care îi scad eficienţa.

Readministrarea fibrinoliticelor poate determina o creştere a complicaţiilor hemoragicecreştere a complicaţiilor hemoragice..

Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinoliticin STEMI in STEMI

Terapia anticoagulantă şi antiplachetară adjuvantăTerapia anticoagulantă şi antiplachetară adjuvantă

ASA doza intiala ASA doza intiala 150-325 mg (nu se vor administra 150-325 mg (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnică ulterioară fiind preparate enterosolubile), doza zilnică ulterioară fiind de 75- 160 mg. de 75- 160 mg. Dacă nu este posibilă ingestia, se va Dacă nu este posibilă ingestia, se va administra preparatul intravenos (250 mg) (Beneficiu administra preparatul intravenos (250 mg) (Beneficiu independent şi aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin independent şi aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activării plachetare).limitarea efectelor microvasculare ale activării plachetare).

Clopidogrel la cei cu alergie la ASA.Clopidogrel la cei cu alergie la ASA. Heparina la cei care primesc agenti fibrinoselectiviHeparina la cei care primesc agenti fibrinoselectivi

Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie astfel încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore după începerea monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentuluitratamentului

Heparina optional la cei care primesc SK.Heparina optional la cei care primesc SK.

TratamentulTratamentul fibrinolitic in TEPfibrinolitic in TEP

INDICATII: pts cu TEP masiv cu instabilitate INDICATII: pts cu TEP masiv cu instabilitate hemodinamica (soc/hTA)hemodinamica (soc/hTA)

• Majoritatea contraindicatiilor sunt relative, Majoritatea contraindicatiilor sunt relative, exceptand sangerarile active si interventiile exceptand sangerarile active si interventiile chirurgicale < 10 zilechirurgicale < 10 zile

• Indicatia trombolizei in TEP submasiv Indicatia trombolizei in TEP submasiv (hipokinezie VD) ramane controversata(hipokinezie VD) ramane controversata

• Neindicata la pts. fara supraincarcare VDNeindicata la pts. fara supraincarcare VD

Tratamentul fibrinolitic in TEPTratamentul fibrinolitic in TEP

t-PA 100 mg in 2 ore PEVt-PA 100 mg in 2 ore PEVAlternative:

– Urokinaza 4400 UI/kcg/h, 12-24 ore– SK 1.5 MU in 2 ore PEV– r-PA dublu bolus IV 10 UI + 10 UI SAU 0.6

mg/kgc in 15 min.

In asociere cu heparinaIn asociere cu heparina

Tratamentul fibrinolitic pe cateterTratamentul fibrinolitic pe cateter Tromboliza intra-arteriala pe cateter in ischemia Tromboliza intra-arteriala pe cateter in ischemia

periferica acuta a membrelor (“acute limb ischemia”)periferica acuta a membrelor (“acute limb ischemia”) Pts. Clasa I si IIa (< 6-12 ore debut) Pts. cu ischemia severa si risc inalt revascularizare

chirurgicala T-PA > urokinaza > SK, artere native > grefoane vasculare,

grefoane venoase > protetice Durata tratament < 48 ore (beneficiu optim cu risc hemoragic

acceptabil) Tromboliza pe cateter in TVP iliofemurala Tromboliza pe cateter in TVP iliofemurala ± ±

angioplastie cu stentangioplastie cu stent – eficienta 60%, complicatii fatale 1%

Tromboliza intracoronariana pe cateter/microcateter Tromboliza intracoronariana pe cateter/microcateter (tPA)(tPA)

Tromboliza pe cateter in AVC ischemic < 3-6 ore (tPA)Tromboliza pe cateter in AVC ischemic < 3-6 ore (tPA)

Hirsh, J. et al. Circulation 2007;116:552-560

Inhibitia caii intrinseci (contact activation pathway) si extrinseci Inhibitia caii intrinseci (contact activation pathway) si extrinseci (tissue factor pathway) de catre heparina nefractionata (UFH) si (tissue factor pathway) de catre heparina nefractionata (UFH) si inhibitia caii extrinseci (tissue activation pathway) prin heparina inhibitia caii extrinseci (tissue activation pathway) prin heparina

fractionata (LMWH )si fondaparinuxfractionata (LMWH )si fondaparinux

Cale intrinseca = generare trombina prin activare plachetaraCale intrinseca = generare trombina prin activare plachetara

Cale extrinseca = generare trombina prin eliberarea de tromboplastina Cale extrinseca = generare trombina prin eliberarea de tromboplastina (leziune vasculara)(leziune vasculara)

HeparinaHeparina • Antitrombinic indirect (AT-III)Antitrombinic indirect (AT-III)• Complexul heparina/AT-III inactiveaza Complexul heparina/AT-III inactiveaza factor XIIa, factor XIIa,

factor XIa, factor IXa, factor Xa si trombina (IIa)factor XIa, factor IXa, factor Xa si trombina (IIa)• Efect antiplachetar direct si de inhibitie a factor vWEfect antiplachetar direct si de inhibitie a factor vW• Legare variabila de proteinele plasmatice, celule Legare variabila de proteinele plasmatice, celule

endoteliale si macrofageendoteliale si macrofage• Biodisponibilitate joasa, variabilitate efect terapeuticBiodisponibilitate joasa, variabilitate efect terapeutic• Necesita monitorizare de laborator (aPTT)Necesita monitorizare de laborator (aPTT) IVIV: Bolus 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 Bolus 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12

U/kg/ora cu un maxim de 1000 U/ora astfel încât aPTT să U/kg/ora cu un maxim de 1000 U/ora astfel încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentuluiore după începerea tratamentului

SC SC – in tratamentul TVP fara localizare inalta 10000 – – in tratamentul TVP fara localizare inalta 10000 – 15000 UI la 8-12 ore (doze cu 10% > IV)15000 UI la 8-12 ore (doze cu 10% > IV) - Profilaxia TVP 5000 UI cu 2-8 ore preoperator, apoi - Profilaxia TVP 5000 UI cu 2-8 ore preoperator, apoi

la 12 ore, 7 zile.la 12 ore, 7 zile.

Hirsh, J. et al. Circulation 2001;103:2994-3018

Nomograma ajustare doze Nomograma ajustare doze heparinaheparina

Limitele heparinei nefractionateLimitele heparinei nefractionate

Farmacocinetice:Farmacocinetice: Raspuns anticoagulant variabil Raspuns anticoagulant variabil si rezistenta la heparina – datorita legarii de si rezistenta la heparina – datorita legarii de proteinele plasmatice si de celulele endotelialeproteinele plasmatice si de celulele endoteliale

Biofizice:Biofizice: Nu inactiveaza factorul Xa din Nu inactiveaza factorul Xa din complexul protrombinazei si nici trombina legata complexul protrombinazei si nici trombina legata de fibrina sau suprafetele subendotelialede fibrina sau suprafetele subendoteliale

Biologice:Biologice: osteopenie (legare de osteoblasti)osteopenie (legare de osteoblasti)

trombocitopenie (HIT) prin mecanism trombocitopenie (HIT) prin mecanism imun secundar legarii de FP4imun secundar legarii de FP4

EfecteEfecte adverse heparina adverse heparina (nefractionata)(nefractionata)

Risc hemoragic Risc hemoragic – > in EI , discrazii sanguine, ulcer, insuf. Hepatica, in > in EI , discrazii sanguine, ulcer, insuf. Hepatica, in

asociere cu fibrinoliticeleasociere cu fibrinoliticele Risc HITRisc HIT

– 10% pts cu tratament > 5 zile10% pts cu tratament > 5 zile– De regula asimptomatica si reversibila la oprirea De regula asimptomatica si reversibila la oprirea

tratamentuluitratamentului– Tromboze paradoxale Tromboze paradoxale ►inhibitor trombinic direct ►inhibitor trombinic direct

(lepirudina 0.4mg/kg bolus iv, 0.15mg/kc/h PEV)(lepirudina 0.4mg/kg bolus iv, 0.15mg/kc/h PEV) Antidot in caz de supradozaj: protamina sulfat Antidot in caz de supradozaj: protamina sulfat

max 50 mg iv lent (10 min); atentie la riscul max 50 mg iv lent (10 min); atentie la riscul alergic !alergic !

Indicatii clinice heparina Indicatii clinice heparina nefractionatanefractionata

STEMI – medicatie adjuvanta trombolizei (24-STEMI – medicatie adjuvanta trombolizei (24-48 ore) /PCI primare48 ore) /PCI primare

NSTEMI cu risc inalt/intermediar PEV 24-48 NSTEMI cu risc inalt/intermediar PEV 24-48 oreore

Tratamentul si preventia TVPTratamentul si preventia TVP– Curativ: Curativ: bolus IV 5000 UI urmat de 32000 UI/zi PEV bolus IV 5000 UI urmat de 32000 UI/zi PEV

continua sau 17500 UI SC la 12 ore, 5-6 zile cu intierea continua sau 17500 UI SC la 12 ore, 5-6 zile cu intierea anticoagularii orale;anticoagularii orale;

– Profilactic: Profilactic: 5000 UI SC la 8-12 ore5000 UI SC la 8-12 ore.. In interventiile percutane coronariene 70-100 In interventiile percutane coronariene 70-100

UI/kg bolus IV per ACT > 250 sec; se opreste UI/kg bolus IV per ACT > 250 sec; se opreste imediat dupa procedura. imediat dupa procedura.

Heparinele cu GM mica (LMWH)Heparinele cu GM mica (LMWH)

• Biodisponibilitate > si timp ½ plasmatic > UFH (legare < de Biodisponibilitate > si timp ½ plasmatic > UFH (legare < de proteine si macrofage)proteine si macrofage) ► doza unica SC► doza unica SC

• Inhiba factorul XaInhiba factorul Xa ► Xa:IIa 2:1 – 4:1 ► Xa:IIa 2:1 – 4:1• Legare < proteine plasmaticeLegare < proteine plasmatice ► raspuns anticoagulant ► raspuns anticoagulant

predictibil, nu necesita monitorizare de laboratorpredictibil, nu necesita monitorizare de laborator• Legare < placheteLegare < plachete ►incidenta < HIT ►incidenta < HIT• Reduce activarea osteoclastelorReduce activarea osteoclastelor ► incidenta < osteopeniei ► incidenta < osteopeniei

(posibilitatea administrarii prelungite)(posibilitatea administrarii prelungite)• Clearance renalClearance renal ► risc hemoragic crescut in IRC ► risc hemoragic crescut in IRC• Administrarea de protamina in caz de supradozaj reduce Administrarea de protamina in caz de supradozaj reduce

sangerarea, dar activitatea anti-Xa nu este complet sangerarea, dar activitatea anti-Xa nu este complet neutralizata !neutralizata !

• Cost > UFHCost > UFH

Indicatii clinice LMWHIndicatii clinice LMWH

Tratamentul si preventia TVP Tratamentul si preventia TVP – Tinzaparina 175 U/kg SC doza unicaTinzaparina 175 U/kg SC doza unica– Enoxaparina profilactic 30 mg SC x 2/zi, curativ 1 mg/kg x 2/ziEnoxaparina profilactic 30 mg SC x 2/zi, curativ 1 mg/kg x 2/zi– Nadroparina 214 U/kg SC x 2.ziNadroparina 214 U/kg SC x 2.zi– Dalteparina 120 U/kg SC x 2/ziDalteparina 120 U/kg SC x 2/zi

STEMI trombolizate/nuSTEMI trombolizate/nu – – enoxaparina 1 mg/kg SC x enoxaparina 1 mg/kg SC x 2 /zi, 0.75 mg/kg SC x 2 /zi la varstnici >75 ani, doza 2 /zi, 0.75 mg/kg SC x 2 /zi la varstnici >75 ani, doza unica zilnica in insuficienta renalaunica zilnica in insuficienta renala

NSTEMI cu risc inalt/intermediarNSTEMI cu risc inalt/intermediar –enoxparina/ –enoxparina/ dalteparinadalteparina

PCIPCI < 6 ore ultima administrare LMWH – fara doza < 6 ore ultima administrare LMWH – fara doza suplimentarasuplimentara

> 6 ore – enoxaparina 30 mg IV sau UFH> 6 ore – enoxaparina 30 mg IV sau UFH

Inhibitorii directi de trombinaInhibitorii directi de trombina(hirudina si bivalirudina)(hirudina si bivalirudina)

Inhiba direct si specific trombina, inclusiv Inhiba direct si specific trombina, inclusiv trombina legata de tromb si nu promoveaza trombina legata de tromb si nu promoveaza activarea plachetaraactivarea plachetara

• In STEMI si NSTEMI cresc risc hemoragic vs In STEMI si NSTEMI cresc risc hemoragic vs heparinaheparina

• Superioara UFH/LMWH in preventia TVP la Superioara UFH/LMWH in preventia TVP la pacientii ortopedici cu risc inaltpacientii ortopedici cu risc inalt

Bivalirudina se leaga reversibil de trombina Bivalirudina se leaga reversibil de trombina ► ► profil de siguranta mai bunprofil de siguranta mai bun In PCI reduce risc deces/IMA cu 30%In PCI reduce risc deces/IMA cu 30% risc sangerare majora cu 60%risc sangerare majora cu 60%

Lepirudina sau argatroban in tratament HITLepirudina sau argatroban in tratament HIT

Inhibitori factor XaInhibitori factor Xa

• Indirecti – fondaparinuxIndirecti – fondaparinux– NSTEMI tratate cel putin initial conservator, cand NSTEMI tratate cel putin initial conservator, cand

riscul hemoragic este importantriscul hemoragic este important

– Risc de sangerari majore < LMWHRisc de sangerari majore < LMWH

– 2.5 mg sc /zi doza unica.2.5 mg sc /zi doza unica.

• Directi – otamixaban etc. (in evaluare)Directi – otamixaban etc. (in evaluare)

Anticogulantele orale (ACO)Anticogulantele orale (ACO)

Antivitamine K (warfarina, acenocumarol) Antivitamine K (warfarina, acenocumarol) ► ► interfera formarea factorilor coagularii interfera formarea factorilor coagularii dependenti de vitamina K (II, VII, IX, X)dependenti de vitamina K (II, VII, IX, X)

Intarziere 2-7 zile pana la intrarea in actiune Intarziere 2-7 zile pana la intrarea in actiune (suprapunere de minim 3 zile cu heparina pt (suprapunere de minim 3 zile cu heparina pt inactivarea factorilor de coagulare dependenti de inactivarea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K circulanti)vitamina K circulanti)

Necesita monitorizare de laborator – INR la 2-4 Necesita monitorizare de laborator – INR la 2-4 saptamini:saptamini:– Doze mari INR 2.5-3.5 ► proteze valvulareDoze mari INR 2.5-3.5 ► proteze valvulare– Doze medii INR 2.0 -3.0 ► tratament si Doze medii INR 2.0 -3.0 ► tratament si

preventia tromboembolism sistemic si venospreventia tromboembolism sistemic si venos

Anticogulantele oraleAnticogulantele orale

• Interactiuni medicamentoase multiple (citocrom Interactiuni medicamentoase multiple (citocrom hepatic P-450)hepatic P-450)

• Interactiuni cu dieta (surse alimentare vitamina K, Interactiuni cu dieta (surse alimentare vitamina K, alcool)alcool)

Contraindicatii: Contraindicatii: AVC recent, AVC recent, HTA severa necontrolata, HTA severa necontrolata, ciroza hepatica, ciroza hepatica, hemoragii activehemoragii active Sarcina prim trimestru (risc teratogen)Sarcina prim trimestru (risc teratogen) Sarcina ultim trimestru (risc hemoragie fetala)Sarcina ultim trimestru (risc hemoragie fetala)

• Precautii la varstnici si hipertensivi– risc sangerare >Precautii la varstnici si hipertensivi– risc sangerare >

Anticogulantele oraleAnticogulantele orale

• Complicatii rare (inhibitia proteinei C)Complicatii rare (inhibitia proteinei C)– Necroza cutanata Necroza cutanata – Tromboze paradoxale la doze initiale mari dupa chirurgie cardiacaTromboze paradoxale la doze initiale mari dupa chirurgie cardiaca

Supradozajul warfarina/cumarinicSupradozajul warfarina/cumarinic Fara sangerare/sangerare minoreFara sangerare/sangerare minore – – intrerupere/reducere intrerupere/reducere

dozedoze Sangerari majoreSangerari majore 2-5 mg vitamina K SC2-5 mg vitamina K SC

concentrat protrombina (II, IX, X)concentrat protrombina (II, IX, X) plasma proaspata congelata (15ml/kg)plasma proaspata congelata (15ml/kg) transfuzie sange integraltransfuzie sange integral La pacientii cu proteze valvulare se contraindica La pacientii cu proteze valvulare se contraindica

admnistrarea vitaminei K datorita risc tromboza admnistrarea vitaminei K datorita risc tromboza proteza !!! (cu exceptia hemoragiilor intracraniene)proteza !!! (cu exceptia hemoragiilor intracraniene)

Indicatii clinice anticogulantele oraleIndicatii clinice anticogulantele orale

STEMI complicat cu STEMI complicat cu – tromboza VS;tromboza VS;– fibrilatie atriala persistenta;fibrilatie atriala persistenta;– ICC/disfunctie severa VS;ICC/disfunctie severa VS;– zone intinse akinetice/diskineticezone intinse akinetice/diskinetice

Tromboembolismul venosTromboembolismul venos INR 2.0 -3.0INR 2.0 -3.0– TVP - 3-6 luni; TVP - 3-6 luni; – TVP recurenta/neoplazii/deficite proteina C, TVP recurenta/neoplazii/deficite proteina C,

S/anticorpi antifosfolipidici – indefinit;S/anticorpi antifosfolipidici – indefinit;– TEP – 6 luni in absenta recurentelor;TEP – 6 luni in absenta recurentelor;– TEP recurent - indefinitTEP recurent - indefinit

INR 2.0 - 3.0, 3-6 luniINR 2.0 - 3.0, 3-6 luni


Fibrilatia atriala (FA)Fibrilatia atriala (FA)– ! Singurele indicatii pentru a nu administra ! Singurele indicatii pentru a nu administra

antivitamine K in FA sunt:antivitamine K in FA sunt:• diatezele hemoragice cunoscute;diatezele hemoragice cunoscute;• FA “lone” la pts. tineri.FA “lone” la pts. tineri.

– FA > 3 zile ► ACO 3 saptamani pre-FA > 3 zile ► ACO 3 saptamani pre-cardioversie si 2-4 saptamani dupa cardioversiecardioversie si 2-4 saptamani dupa cardioversie

– FA cronica si factori risc majoriFA cronica si factori risc majori• > 65 ani;> 65 ani;• Insuficienta cardiaca;Insuficienta cardiaca;• Diabet;Diabet;• HTA;HTA;• AVC/AIT.AVC/AIT.


Proteze valvulare metaliceProteze valvulare metalice– INR 2.5 – 3.5 ± aspirina 100 mg; indefinitINR 2.5 – 3.5 ± aspirina 100 mg; indefinit

Proteze valvulare biologiceProteze valvulare biologice– Doar 6-12 saptamani in absenta FA/ICC !Doar 6-12 saptamani in absenta FA/ICC !

AVC cardio-embolicAVC cardio-embolic– Cand se exclude hemoragia cerebrala (CT) !Cand se exclude hemoragia cerebrala (CT) !

HTPPrimitiva complicata cu TEP difuz sau HTPPrimitiva complicata cu TEP difuz sau tromboze arteriolare pulmonare in situtromboze arteriolare pulmonare in situ

Noi anticogulanteleNoi anticogulantele orale orale Dabigatran etexilatDabigatran etexilat

– Inhibitor competitiv direct receptori trombina de administrare Inhibitor competitiv direct receptori trombina de administrare orala;orala;

– Nu necesita monitorizare cu INR !Nu necesita monitorizare cu INR !– In FAIn FA » » Dabigatran 110 mg bd la fel de eficient ca warfarina in Dabigatran 110 mg bd la fel de eficient ca warfarina in

preventia stroke si embolism sistemic, cu mai putine sangerari;preventia stroke si embolism sistemic, cu mai putine sangerari; » » Dabigatran 150 mg bd mai eficienta decat warfarina ( cu Dabigatran 150 mg bd mai eficienta decat warfarina ( cu

34% mai putine AVC/embolii sistemice), cu acelasi numar de 34% mai putine AVC/embolii sistemice), cu acelasi numar de sangerari majore, dar mai putine hemoragii cerebrale (cu 74% mai sangerari majore, dar mai putine hemoragii cerebrale (cu 74% mai putin vs warfarinaputin vs warfarina););

– In TVPIn TVP Dabigatran 150 mg bd eficienta similara cu warfarina, cu Dabigatran 150 mg bd eficienta similara cu warfarina, cu profil de siguranta mai bun (mai putine sangerari)profil de siguranta mai bun (mai putine sangerari)

» in preventia primara a tromboembolismului venos la pts cu » in preventia primara a tromboembolismului venos la pts cu interventii ortopedice de protezare sold/genunchi;interventii ortopedice de protezare sold/genunchi;

» » in tratamentul acut al TVP;in tratamentul acut al TVP; »» in preventia secundara a tromboembolismului venosin preventia secundara a tromboembolismului venos..

Documents

Terapia+Anticoagulanta+Si+Fibrinolitica+an+6+Hand+Out