Tercera Generación de TCC

LAS TERAPIAS DECONDUCTA DE TERCERAGENERACIN COMOMODELO CONTEXTUAL DEPSICOTERAPIA

MARINO PREZ LVAREZ.Catedrtico de Psicopatologa y Tcnicas de Intervencin.Departamento de Psicologa. Universidad de Oviedo

2Primera Edicin Febrero-Abril 2008

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3Las Terapias de Conducta de Tercera Generacin como Modelo Contextual de Psicoterapia

FICHA 1 ........................................................................................................... 10La Terapia de Aceptacin y Compromiso

FICHA 2 ........................................................................................................... 13Terapia de Activacin Conductual para la depresin

Contenido

Documento base.LAS TERAPIAS DE CONDUCTA DE TERCERA GENERACIN COMO MODELO CONTEXTUAL DE PSICOTERAPIALas terapias de conducta de tercera generacin es una designacin, y tambin un slogan, establecido por Steven Ha-yes, el autor de una de ellas, en una artculo de 2004 (Hayes, 2004). Una reexposicin de esta nueva ola, como tam-bin se dice, se encuentra en Prez lvarez (2006), formando parte de un monogrfico que la revista eduPsykh, ensu volumen 5, nmero 2, ha dedicado a estos ltimos desarrollos de la terapia de conducta. [La revista PsicologaConductual en su volumen 14, nmero 3, de 2006 tambin ha dedicado un monogrfico a las nuevas terapias en elinicio del siglo XXI.]

Se trata de una serie de terapias que surgen en la dcada de 1990 y emergen como toda una nueva generacin aho-ra en la primera dcada del siglo XXI. Probablemente, las tres terapias de stas hasta ahora ms conocidas sean la Te-rapia de Aceptacin y Compromiso, ACT, cuyo autor de referencia es el citado S. Hayes, la Psicoterapia AnalticaFuncional, cuyos autores de referencia son Robert Kohlenberg y Mavis Tsai, y la Terapia de Conducta Dialctica, cuyaautora de referencia es Marsha Linehan. Las dos primeras fueron presentadas en espaol en 1996 como psicoterapiasdesde el punto de vista conductista (Prez lvarez, 1996a), cuando la ACT an no tena acuado su nombre definiti-vo, denominndose entonces terapia contextual. Las tres fueron incluidas como ejemplos de enfoque contextual dela terapia de conducta en el texto Tratamientos psicolgicos (Prez lvarez, 1996b, pp. 734-766).

Otras terapias pioneras de la tercera generacin son la Terapia Conductual Integrada de Pareja y la Terapia de Acti-vacin Conductual, ambas fundadas por Neil Jacobson. Otras terapias incluibles son la Terapia cognitiva con base enMindfulness (J. Kabat-Zinn; Z. W. Segal, J. M. G. Williams y J. Teasdale) y la Terapia Cognitiva con base en la personapara las Psicosis de Paul Chadwick. Si bien la primera deestas dos ya es usual en la lista de las terapias de tercerageneracin, la segunda (desarrollada por Chadwick),con nfasis en la persona, bien merece ser incluida enesta serie, a pesar de que quiz todava no haya sidobendecida por los diseadores de la tercera genera-cin. El Cuadro 1 re-expone las terapias de tercera ge-neracin, con una referencia bibliogrfica.

Aun cuando todas ellas son terapias con nombre pro-pio, tienen un aire de familia que las hace ver como deuna misma generacin. Qu tienen en comn? Cul esla generacin anterior y en qu se diferencia de sta?

Perspectiva funcional y contextualLas nuevas terapias tienen en comn una perspectivafuncional y contextual de los trastornos psicolgicos. Noen vano, esta perspectiva se ha identificado como con-textualismo funcional. El contextualismo funcional estu-dia los eventos psicolgicos, incluyendo los trastornos,como interacciones entre la persona y el contexto, en-tendidas de acuerdo con su historia y circunstancias ac-tuales.

I. Por lo que respecta ms en particular al aspecto fun-cional, se trata del anlisis funcional de la conductade siempre (al parecer, el secreto mejor guardado de

3F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

Cuadro 1

Enumeracin de las terapias de tercera generacin

Terapia de Aceptacin yCompromiso, ACT

Psicoterapia Analtica Funcional

Terapia de Conducta Dialctica

Terapia Conductual Integradade Pareja

Terapia de ActivacinConductual

Terapia Cognitiva con base enMindfulness

Terapia Cognitiva con base enla Persona para las Psicosis

K. Wilson y C. Luciano (2002), Terapia deaceptacin y compromiso (ACT). Un trata-miento conductual orientado a valores. Pirmide

A. Fernndez Parra y R. Ferro (2006). Psico-terapia analtico-funcional: una aproximacinfuncional contextual al tratamiento psicolgi-co. eduPsykh, 5, 203-229.

M. Linehan (2003), Manual de tratamiento delos trastornos lmites de la personalidad. Paids.

R. Morn (2006). Terapia integral de pareja.eduPsykh, 5, 273-286.

M. Prez lvarez (2007). La activacin con-ductual y la desmedicalizacin de la depre-sin. Papeles del Psiclogo, vol. 28, pp.97-110.

M. Vallejo Pareja (2006). Atencin plena.eduPsykh, 5, 231-253.

P. Chadwick (2006). Person-based cognitivetherapy for distressing psychosis. Wiley.

la historia de la psicologa clnica), pero con ciertos nfasis que el anlisis tradicional no haba desarrollado sufi-cientemente. Estos nfasis se refieren sobre todo a la relevancia que cobra ahora el anlisis de la conducta verbaly la clarificacin de valores.

El anlisis de la conducta verbal especialmente relevante aqu concierne a lo que la gente se dice a s misma (pensa-mientos, cogniciones) y cuenta a los dems acerca de sus problemas (explicaciones, narrativas). A este respecto, loque el cliente se dice a s mismo y cuenta de s a otros es analizado y entendido ms en trminos de la funcin queest cumpliendo en la situacin actual de la persona, que de su posible contenido literal. As, por ejemplo, en rela-cin con cogniciones o pensamientos automticos como no valgo nada, mi vida no merece la pena, esto no lopuedo soportar, no se trata de contrastar su adecuacin a la realidad ni de disputar su racionalidad, sino de identifi-car y entender el sentido funcional que pudieran estar cumpliendo en el problema presentado. As, podra ser el casoque tales cogniciones estn funcionando ms que nada como formas de evitacin, de manera que paradjicamentecontribuyen ms al mantenimiento del problema que a su correcto anlisis y solucin. En otro ejemplo, si el clientecuenta una historia de dificultades pasadas, la cuestin no sera tanto saber si la historia es ajustada a la realidad co-mo saber al servicio de qu est esta forma de hablar, si tal narrativa est contribuyendo a mejorar mi situacin o in-cuso si puedo seguir con estos pensamientos y la vez hacer algo interesante con mi vida.

Por su parte, la clarificacin de valores se refiere a la identificacin de direcciones significativas de la vida. Los valo-res son direcciones de la vida que a uno le gustara seguir pero que, en realidad, no se pueden alcanzar, porque supo-nen ms un horizonte o sentido (direccin) que propiamente una meta o punto de llegada. Estas terapias proponen asus clientes dejar de luchar contra los sntomas y, en su lugar, reorientar la vida en una direccin valiosa. Le gustaratener un epitafio que dijera ha dedicado toda su vida a salir de la ansiedad o la depresin? Si la respuesta es no, im-porta clarificar los valores. Qu te gustara que dijeran de ti las personas importantes de tu vida al final de los das?Qu quieres hacer de tu vida?

Los valores no son objetivos concretos que se alcancen en algn momento como acaso pudieran ser tener tal tra-bajo o tal relacin o acabar de estudiar algo o de pagar una hipoteco sino direcciones que orientan la vida como,por ejemplo, ser alguien que es responsable o que cumple con su deber (familiar, laboral, de amistad) o es una buenapersona como compaero, amigo, padre o madre, profesional, etctera. De hecho, se distingue entre valores, objeti-vos y acciones. Los objetivos seran metas alcanzables que figuran en el horizonte pragmtico (tener tal trabajo o talrelacin) y las acciones seran las actividades prcticas puestas en juego para alcanzar los objetivos y estar en direc-cin a los valores.

La clarificacin de valores se interesa en diferentes dominios de la vida: familiar, laboral, amistad, intimidad, forma-cin, ocio, espiritualidad, ciudadana, bienestar, etctera. Para su clarificacin se cuenta con una variedad de proce-dimientos, que incluyen formularios narrativos, ejercicios como el qu quieres hacer de tu vida? o el del epitafio y elanlisis de situaciones cotidianas (Wilson y Luciano, 2002, pp. 151-161).

Lo importante a sealar aqu es que la clarificacin de valores supone sacar al cliente del circuito auto-reflexivo enel que probablemente ha entrado y reponerlo cara a la vida, sobre un horizonte de posibilidades. En este sentido, sepodra decir que los valores dirigen la terapia. Ya no se trata de seguir analizando el problema sino de poner en cami-no de soluciones posibles.

II. Por lo que respecta ms en particular al aspecto contextual, se refiere al contexto entendido de acuerdo con tresdimensiones: el ambiente, la persona y la relacin teraputica.

El contexto como ambiente se refiere al medio en el que se desenvuelve la vida de la persona de que se trate. En to-do caso, el ambiente de inters es el medio social y cultural, incluyendo obviamente los distintos mbitos de la vidacotidiana (familia, relaciones sociales, formacin, trabajo, etctera) con sus normas y valores. En esta lnea, el contex-to es prcticamente equivalente al mundo de la vida de la fenomenologa o a las circunstancias segn Ortega. Delas terapias citadas, la terapia conductual integrada de pareja y la terapia de activacin conductual son las que msexplotan esta dimensin: la primera como terapia de un problema interpersonal y la segunda como terapia consis-tente en activar a la persona a fin de modificar las condiciones ambientales que puedan cambiar su situacin (porejemplo, depresiva).

El contexto relativo a la persona se refiere a la propia persona como sujeto social-verbal, que incorpora todo un pa-sado y se caracteriza por un modo de ser. Ni que decir tiene que la persona est en relacin dialctica con el mundo,en el sentido orteguiano de yo soy yo y mis circunstancias. Una especificacin del contexto dado por la persona es

4 F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

el contexto social-verbal de la terapia de aceptacin y compromiso. El contexto social-verbal especifica las explica-ciones, valoraciones y formas de control que uno ha aprendido acerca de sus sentimientos, pensamientos y demseventos psicolgicos. Se trata en general de las ideas, creencias y conocimientos (metacogniciones) que uno tiene so-bre su propio funcionamiento, incluyendo los sntomas clnicos. El contexto social-verbal representa la cultura psico-lgica que uno tiene apre(he)ndida de acuerdo precisamente con el contexto social, lingstico y cultural en el que hasocializado. De las terapias citadas, la terapia de aceptacin y compromiso, la terapia cognitiva con base en mindful-ness y la terapia cognitiva con base en la persona para las psicosis son las que ms explotan esta dimensin. A sumanera, cada una de ellas trata de cambiar la relacin que la persona mantiene con sus propios sntomas (experien-cias, sentimientos, pensamientos, obsesiones, voces, etctera).

El contexto de la relacin teraputica se refiere al contexto dado por la psicoterapia, como lugar y ocasin en el quetener experiencias que pudieran ser correctoras y as re-aprender nuevas formas de entender y tratar los problemaspresentados. La consideracin de la terapia como contexto experiencial y de aprendizaje est en consonancia conpsicoterapias tanto de inspiracin psicoanaltica (en particular, psicoterapias breves) como de inspiracin analticaconductual como la psicoterapia analtica funcional. No se dejara de referir aqu que el enfoque y marco conceptualde la terapia viene a ser tambin un contexto en el que se explica, replantea e interpreta el problema. Tal es la impor-tancia de este contexto que no slo sirve para llevar a cabo la terapia sino que a veces l mismo es teraputico (en lamedida en que el problema cobra otro sentido y perspectiva). De las terapias citadas, la psicoterapia analtica funcio-nal y la terapia de conducta dialctica son las que ms explotan esta dimensin. Ambas ponen en juego la relacinteraputica como ella misma una relacin teraputica. El Cuadro 2 re-expone las terapias que ms explotan o msafinidad tienen con cada uno de los aspectos del contexto sealados.

Ni que decir tiene que los tres contextos (ambiente, persona, relacin teraputica) no slo no se excluyen sinoque se suponen mutuamente. El que unas terapias exploten ms un contexto que otro, no quiere decir que no es-tn suponiendo y considerando los otros. As, la relacin teraputica es fundamental para cualquier terapia que seprecie, incluyendo stas que enfatizan la dimensin ambiental como, por ejemplo, la activacin conductual: sinuna buena relacin teraputica sera difcil activar a alguien que est muy deprimido. Por su parte, el cambio am-biental se espera que ocurra a partir de las nuevas experiencias, acciones y reacciones que se hayan aprendido enuna relacin teraputica como la proporcionada por la psicoterapia analtica funcional o la terapia de conductadialctica. Asimismo, el posible cambio en la relacin de uno con sus propios sntomas, depende de una buena re-lacin teraputica como la requerida para que el cliente haga algo que va probablemente en contra de su senti-do comn, como es aceptar los sntomas en vez de eliminarlos y depende tambin de que su entorno (porejemplo, familiares y otros clnicos) acepte sus sntomas sin las estigmatizaciones acostumbradas. A su vez, las te-rapias que enfatizan la relacin teraputica y el cambio ambiental cuentan tambin con que el cliente cambie supropia relacin con los sntomas.

Modelo contextual de terapia psicolgicaLa terapia de tercera generacin representa un modelo contextual de terapia psicolgica o de psicoterapia, alternativoal modelo mdico de terapia psicolgica o psicoterapia.

Caracterizacin del modelo mdico de terapia psicolgicaEl modelo mdico de terapia psicolgica, o modelo del

dficit como tambin se podra decir, se caracteriza enanaloga con el modelo mdico-psiquitrico por los cua-tro siguientes rasgos.

1) El modelo mdico de psicoterapia propone una ex-plicacin psicolgica interna de los trastornos men-tales (psicolgicos o psiquitricos), sea en trminospsicodinmicos o ms frecuentemente hoy da entrminos cognitivos (de procesamiento de informa-cin y dems). All donde el modelo mdico-psi-quitrico (psiquiatra biolgica) ofrece unaexplicacin neurobiolgica, el modelo mdico psi-colgico (por ejemplo, la terapia cognitiva) ofrece


Cuadro 2Afinidad entre los aspectos del contexto y las distintas terapias

Aspecto del contexto

El ambientecomo contexto socialinterpersonal

La personacomo contexto social verbal

La relacin teraputicacomo contexto experiencial yde aprendizaje

Terapia ms afn

Terapia Conductual Integrada de Pareja.Terapia de Activacin Conductual.

Terapia de Aceptacin y Compromiso.Terapia Cognitiva con base en Mindfulness.Terapia Cognitiva con base en la Personapara las Psicosis.

Psicoterapia Analtica Funcional.Terapia de Conducta Dialctica.

una explicacin psicolgica. A pesar de los diferentes trminos, neurobiolgicos unos y psicolgicos otros, ambosmodelos se mantienen en los mismos lmites internalistas.

2) El modelo mdico de psicoterapia supone una disfuncin o dficit en el funcionamiento psicolgico, tpicamen-te un esquema cognitivo (por ejemplo, un esquema depresgeno), como causa del trastorno. All donde el mo-delo mdico-psiquitrico supone una avera neurobiolgica, tpicamente un desequilibrio neuroqumico (porejemplo, un desequilibrio de la serotonina), el modelo mdico psicolgico (en particular la terapia cognitiva) su-pone una disfuncin, dficit o defecto psicolgico de ah que este modelo tambin se pudiera denominar mo-delo del dficit o deficitario. Aparte de que un supuesto defecto sea neurobiolgico o psicolgico no se haestablecido como causa especfica de ningn trastorno mental, semejantes modelos incurren en una visin me-canicista de los trastornos. Al fin y al cabo, un trastorno no es una enfermedad, como a menudo se sobreentien-de y se da a entender.

3) El modelo mdico de psicoterapia aplica tcnicas especficas para cada trastorno, supuestamente dirigidas a repa-rar o reestructurar la disfuncin subyacente. All donde el modelo mdico-psiquitrico ofrece la medicacin indi-cada para cada trastorno, el modelo mdico psicolgico (terapia cognitiva) ofrece una tcnica especfica,tpicamente, de reestructuracin cognitiva para los esquemas, creencias o cogniciones subyacentes correspon-dientes (esquema de la depresin, esquema del pnico, etctera). La cuestin es que no hay tratamientos especfi-cos, ni psicofarmacolgicos ni psicolgicos, que reparen la supuesta causa del trastorno, porque como se hadicho una tal causa no est establecida. As, por ejemplo, los psicofrmacos que van bien para un trastorno (porejemplo, contra la depresin) tambin van bien para otros trastornos, distintos de aqul para el que fueron disea-dos o mejor se dira comercializados. Por otro lado, cuando los psicofrmacos van bien, por ejemplo, porque re-duzcan la sintomatologa psictica (tal como voces o alucinaciones), no es as porque actuaran en el sitio yproceso causante de las voces, sino porque producen un rebajamiento neurocognitivo general que quiz pille depaso las voces. Los psicofrmacos, en particular antidepresivos y antipsicticos, son en este sentido como los anti-gripales, en el mejor de los casos un tratamiento sintomtico que puede aliviar los sntomas pero no un tratamien-to etiolgico que actuara especfica o como se da a entender selectivamente en las causas del trastorno.

Los tratamientos psicolgicos tampoco son especficos en este sentido etiolgico por las mismas razones.Prueba de ello es que tratamientos relativamente distintos tienen una eficacia bastante similar. Esto no quiere de-cir que cualquier procedimiento valga para cualquier cosa por ejemplo que el tratamiento de la enuresis valgapara el trastorno de pnico como tampoco cualquier psicofrmaco se puede administrar a cualquier trastorno.En todo caso, no hay tcnica psicolgica por especfica que se presente para un problema que pueda funcionar almargen (del contexto) de la relacin teraputica al fin y al cabo, un psicofrmaco que se precie puede ser efec-tivo, valga por caso, tomado en la sopa, sin especial relacin teraputica (aunque, por cierto, sin tal relacin ape-nas son efectivos, los que lo son). En este sentido, toda tcnica especfica es dependiente del contexto de laterapia: relacin teraputica, explicacin del problema, etctera.

4) El modelo mdico de psicoterapia tiene como criterio de eficacia la reduccin de los sntomas que definen uncuadro clnico. All donde el modelo mdico-psiquitrico escucha al frmaco, preguntando al paciente en fun-cin de las mejoras sensibles a la medicacin (no en funcin del problema presentado), el modelo mdico psico-lgico (en particular la terapia cognitiva) parece escuchar ms a un sujeto nomottico, genrico que procesamal la informacin como todos los que la procesan mal que propiamente a un sujeto individual, nico cuyossntomas pudieran incluso estar cumpliendo una funcin adaptativa en sus circunstancias (en vez de revelar unsupuesto dficit cognitivo). Un enfoque clnico que cifre su eficacia en la reduccin de los sntomas, como pareceser el propio de un modelo mdico o del dficit, difcilmente considerar la eventualidad de que un paciente hayamejorado o incluso superado el problema si aun tiene sntomas. Pero, podra ser el caso que alguien siga teniendosntomas de acuerdo con las listas-de-sntomas de turno y sin embargo stos no sean ahora un problema que tras-torne su vida. En este sentido, puede que haya mejorado ms aqul que sigue oyendo voces y sin embargo ha re-tomado las cosas que importan en su vida que aqul que ya no las oye (gracias a la medicacin) pero quetampoco est realizando su vida, otra cosa que tomar la medicacin.

Caracterizacin del modelo contextual de terapia psicolgicaUn modelo contextual de psicoterapia se caracteriza por los siguientes rasgos, en comparacin con el modelo mdi-

co anteriormente expuesto.


a) El modelo contextual de psicoterapia explica el trastorno en trminos interactivos, funcionales y contextuales, yno como algo que estuviera defectuoso dentro del individuo en el cerebro o en la mente ni tampoco fuera en la sociedad o en la cultura sino en la historia co-evolutiva de la persona y sus circunstancias. El trastorno oproblema no estara dentro de la persona sino sera, por as decirlo, la persona la que estara dentro de unas cir-cunstancias o situacin problemtica. As, por ejemplo, la depresin no sera algo que uno tiene dentro sino unasituacin en la que uno est. Uno no tiene dentro la depresin ni por tanto le ha entrado como, valga por caso,tiene una infeccin vrica o sta le ha entrado.

Por otro lado, las circunstancias podran ser tan problemticas y duraderas (por ejemplo, psicticas) como para mol-dear toda una forma de ser, estilo o carcter de la persona, sea por caso, un carcter psictico. Tal carcter psicticono dejara de ser una forma de interactuar adaptativa, al menos, en su da y en todo caso un estilo aprendido adop-tado o impuesto en relacin con un medio social, incluyendo el sistema familiar o sistema clnico. Como tal estilo,no dejara de re-influir en su propio medio, generando determinadas formas de trato social (aunque slo sea al final,los paranoicos terminan por ser mirados de manera especial). La expresin persona con esquizofrenia, a pesar depretender evitar el estigma sin lograrlo sugiere que la esquizofrenia es una cosa que uno tiene como el que tie-ne, por ejemplo, diabetes o Alzheimer. De hecho, sta es una expresin ms al servicio de presentar la esquizofreniacomo una enfermedad que de entender a la persona cuyo modo de ser, estilo o carcter es el caracterizado como es-quizofrnico. En este sentido, ms apropiado que persona con esquizofrenia sera decir persona esquizofrnica,poniendo el acento en la persona y no en la cosa.

b) El modelo contextual de psicoterapia supone que el problema tiene que ver con la persona en sus relaciones conlos dems y consigo misma con sus propias experiencias, sentimientos, pensamientos y dems eventos priva-dos. No supone que tenga que haber un defecto, dficit o disfuncin en algn supuesto mecanismo psicolgico apartir del cual sub-poner el problema como causa subyacente entre otras cosas, porque los trastornos menta-les (psicolgicos o psiquitricos) son posibilidades del ser humano, debidas ms a la condicin vital que a la con-dicin bio-neuro-psicolgica. Se dice que son posibilidades humanas no por la obviedad de que si existen esporque son posibles sino por la consideracin (antropolgico-filosfica) del carcter abierto del ser humano, ca-paz de ser de diversas maneras, incluyendo las que podran devenir problemticas, pero no porque stas sean a-normales que fallen a una norma puesto que an siendo problemticas o incluso patolgicas despliegannuevas normas en el sentido de Canguilhen, vase Prez lvarez y Garca Montes (2006). De hecho, los trastor-nos mentales no se pueden definir a partir de un supuesto diseo natural, normal, del que fueran un defecto o unmal-funcionamiento. La tradicional postura dimensional de la psicologa clnica acerca de la psicopatologa sepuede ver en esta misma lnea.

c) El modelo contextual de psicoterapia, en la lnea de la terapia de conducta de la tercera generacin, se atiene alos que podramos declarar dos grandes principios teraputicos: aceptacin y activacin. Ya no se trata de tcni-cas especficas sino de principios a implementar de diversas maneras. La aceptacin se entiende como un actopositivo y un tanto paradjico de querer tener las experiencias que hasta ahora se intentaba quitar en vano y hastacontraproducentemente. Frente a este circuito neurtico en el que a menudo queda enredada la persona, se pro-pone el abandono de la lucha contra los sntomas y, a la vez, la activacin. La activacin consiste bsicamente enreorientar la vida en la direccin de los valores, en el sentido apuntado. La activacin consiste, pues, en reponer ala persona cara a la vida y en actuar en direccin a las cosas que le importan, otras que el empeo fracasado dequitar los sntomas, lo que acaso venga por aadidura. La activacin supone actuar para cambiar la situacin ycircunstancias (contingencias) que estn manteniendo el problema.

El modelo contextual jubila el papel de paciente pasivo y da de alta el papel de cliente activo, como cliente auto-sanador. Muy a menudo la aceptacin y su complementario la activacin implican por parte del cliente tomar deci-siones acerca de qu hacer con su vida. La cuestin de tomar decisiones es lo que suele subyacer realmente en elfondo de muchos problemas psicolgicos, como, por cierto, otras terapias han visto entre ellas la psicoterapia adle-riana, la terapia existencial y el anlisis transaccional.

d) El modelo contextual de psicoterapia mide su eficacia ms por los logros personales en la direccin de los valoresen los distintos dominios elegidos, que por la reduccin de los sntomas de una lista. Una posible mejora podraconsistir en hacer algo valioso en uno de los dominios sealados, a pesar de los sntomas que todava podranpersistir, por ejemplo, tristeza o voces. De todos modos, no se trata de tener que hacer siempre algo con la adver-


sidad y el pesar de los sntomas sino de llegar a cambiar el contexto en el que el problema ocurre el contextosocial-interpersonal y el contexto social-verbal de uno respecto de s mismo, tomando auto-distancia. El Cuadro 3compara el modelo mdico psiquitrico y psicolgico con el modelo contextual de acuerdo con los trminosutilizados.

Pero, cules son la segunda generacin y la primera?La segunda generacin de la terapia de conducta no es otra que la terapia cognitivo-conductual desarrollada a partirde la dcada de 1970 (vase a este respecto, Prez lvarez, 2006, cuya exposicin se va a seguir aqu)). Como se re-cordar, en esta poca se empieza a hablar de terapia o modificacin de conducta cognitiva, cognitiva de la conduc-ta, conductual-cognitiva o, en fin, cognitivo-conductual, una variedad de frmulas indicativa de la propia confusinque estaba teniendo lugar. En un principio, se trataba de dos terapias disidentes del psicoanlisis, como lo eran en suorigen la terapia racional-emotiva de A. Ellis y la terapia cognitiva de la depresin de A. T. Beck, que se avendrancon la terapia de conducta en curso. Estas terapias empezaron por ganar prestigio al evaluar sus resultados como de-mandaba la terapia de conducta. Despus, cuando se dio el giro cognitivo de la psicologa, estas terapias influyeronen la terapia de conducta, legitimando su propio giro cognitivo.

La ciencia psicolgica bsica ya no sera slo la psicologa del aprendizaje sino tambin y sobre todo el procesa-miento de la informacin. No se dejara de apreciar que el esquema E-R del conductismo pavloviano-watsoniano (yen realidad el de Wolpe y Eysenck) se aviene perfectamente con el esquema Input-Output (I-O) del cognitivismo. Lapsicologa cognitiva se puso a estudiar el guin entre el Estmulo y la Respuesta, relacin entendida ahora a travs dela metfora del procesamiento de la informacin (de ah I-O). Siendo as las cosas, cabra decir, segn el efecto crticoque se quisiera producir, o bien que el conductismo watsoniano estaba abocado al cognitivismo o bien que el cogni-tivismo es en realidad el heredero del conductismo watsoniano (vase Prez lvarez, 2004, pp. 28-31).

La cuestin es que la terapia de conducta se hizo cognitivo-conductual, lo que, sin perjuicio de su xito, llev a des-virtuar su sentido contextual e idiogrfico, aqul que pona el acento en las causas ambientales o contextuales y en elcaso individual. La terapia cognitivo conductual entiende que las cogniciones (creencias, pensamientos, expectativas,atribuciones) son las causas de los problemas emocionales y conductuales y, aun ms, que cada trastorno tiene sucondicin cognitiva especfica. Por lo que respecta a su xito, ste se reconocera en el desarrollo de tratamientospsicolgicos eficaces. Sin duda, la terapia cognitivo-conductual es la terapia psicolgica ms representada en el movi-miento de los tratamientos psicolgicos que han probado su eficacia en relacin con la medicacin (Prez lvarez,Fernndez Hermida, Fernndez Rodrguez y Amigo, 2003).

La cuestin, por lo que aqu importa sealar, es que este xito habra sido en buena medida a costa de adoptar elmodelo mdico de psicoterapia o modelo del dficit, en todo caso, un modelo internalista, mecanicista y as noso-lgico (nomottico), en vez de contextualista, holista y de caso individual (idiogrfico) como parece ms propio de


Cuadro 3

Comparacin entre el modelo mdico psiquitrico y psicolgico y el modelo contextual

Explicacin

Mecanismo causal

Tratamiento

Criterio de eficacia

Psicolgico (terapia de conducta de 3 generacin)

Explicacin psicolgica interactiva(funcional y contextual)

No mecanismo Condicin humana posible

Principios generales: Aceptacin yactivacin

Logros positivos (ampliacin horizontepersonal)

Psiquitrico (psicofarmacologa)

Explicacin neurobiolgica (estructurascerebrales, mecanismos neuroqumicos)

Avera internaDesequilibrio neuroqumico (por ej. de la

serotonina)

Medicacin (antidepresiva, antipsictica)

Reduccin de sntomas

Psicolgico(terapia cognitiva)

Explicacin psicolgica intrapsquica(estructuras y procesos cognitivos)

Avera internaDisfuncin cognitiva (por ej. esquemadepresgeno)

Tcnica especfica (reestructuracincognitiva)

Reduccin de sntomas

Modelo mdico Modelo contextual

la perspectiva conductual y en general de la tradicin de la psicologa clnica (Gonzlez Pardo y Prez lvarez,2007). Por otro lado, la eficacia de la terapia cognitivo conductual presenta dos problemas: por un lado puede es-tar limitada debido a su propia tendencia a estandarizar los casos y por otro tal eficacia puede que se deba msbien a lo que tiene de conductual como as se ha mostrado en relacin con la terapia de activacin conductual(Prez lvarez, 2007).

Por su parte, la primera generacin de terapia de conducta se sita en la dcada de 1950, cuando aparece sunombre y de hecho vino a fundar una nueva poca de la psicologa clnica (Prez lvarez, 2006a). Por un lado,supuso una rebelin frente a la psicologa clnica establecida, dominada principalmente por el psicoanlisis, y, porotro, supuso la instauracin de una terapia psicolgica sustentada en principios cientficos, dados sobre todo por lapsicologa del aprendizaje. La terapia de conducta as surgida tena especial vocacin ambientalista o contextual ya la vez ideogrfica, atenida a los casos individuales a pesar de los principios generales de partida.

Como quiera que en la psicologa del aprendizaje haba dos paradigmas bsicos: el condicionamiento clsico ppavloviano y el condicionamiento operante o skinneriano. La terapia de conducta tiene dos races, si es que no dostroncos (a juzgar por las diferentes ramificaciones). En la lnea del condicionamiento clsico, que responde al es-quema Estmulo-Respuesta (E-R), se desarrollaran las conocidas tcnicas de desensibilizacin sistemtica (J. Wol-pe) y de exposicin (H. J. Eysenck). Estas tcnicas resultaron especialmente apropiadas para los problemas clnicosrelacionados con el miedo, la ansiedad y las obsesiones (la depresin no era por entonces un trastorno importante),es decir, para el campo de las neurosis, los problemas que ms frecuentemente atenda la psicoterapia tradicionalde pacientes ambulatorios. Sin duda, la terapia de conducta supuso una rebelin y una revolucin en el campode la psicoterapia.

En la lnea del condicionamiento operante, que en trminos de Estmulo-Respuesta sera R-E (en atencin a que elestmulo ms relevante en trminos causales es el que sigue a la respuesta o conducta), se desarrollaran las igual-mente bien conocidas tcnicas operantes. Estas tcnicas fueran particularmente aplicadas en contextos institucio-nales, a problemas de pacientes internos. Siendo ms anecdtica su aplicacin a la problemtica tradicional de lapsicoterapia. Esta lnea, ms que como terapia o modificacin de conducta, se identificara como anlisis aplicadode la conducta. As, pues, habra dos tendencias en la ahora llamada primera generacin de la terapia de conduc-ta: la terapia de conducta y el anlisis aplicado, cada una con sus sociedades, revistas y dems emblemas.

La terapia de conducta de tercera generacin que se ha presentado al principio viene a enlazar y a desarrollar es-ta lnea del anlisis funcional de la conducta de la primera generacin. En todo caso, han sido muchos los desarro-llos habidos tanto experimentales como conceptuales posteriores a esta primera generacin del anlisis de laconducta, que son los que han permitido la emergencia de toda una nueva generacin como parece ser esta terce-ra. En cierto sentido, se podra decir que la originalidad de la tercera generacin de terapia de conducta est en lavuelta a su origen.

ReferenciasGonzlez Pardo, H. y Prez lvarez, M. (2007). La invencin de trastornos mentales. Escuchando al frmaco o al pa-

ciente? Madrid: Alianza.Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and third wave of behavioural and

cognitive therapies. Behaviour Therapy, 35, 639-665.Prez lvarez, M. (1996a). La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva.Prez lvarez, M. (1996b). Tratamientos psicolgicos. Madrid: Biblioteca Nueva.Prez Alvarez, M. (2004). Contingencia y drama. La psicologa segn el conductismo. Madrid: Minerva.Prez lvarez, M. (2006a). La terapia de conducta de tercera generacin. eduPsykh, 5, 159-172.Prez lvarez, M. y Garca Montes, J. M. (2006). Entendimiento filosfico de la esquizofrenia. Apuntes de Psicologa,

24, 11-29.Prez lvarez, M., Fernndez Hermida, J. R., Fernndez Rodrguez, C. & Amigo, I. (Eds.). (2003). Gua de tratamientos

psicolgicos eficaces (3 vol.). Madrid: Pirmide.Wilson, B. E. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptacin y compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orien-

tado a valores. Pirmide.


Ficha 1.LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISOLa Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) propone a los clientes de la terapia aceptar y experimentar los eventosprivados sin someterlos a un juicio valorativo, a la vez que les propone perseguir los valores y objetivos relevantespara su vida. Consiguientemente, la ACT no se centra en el cambio de la experiencia privada ni de los sntomas pre-sentados, sino en su aceptacin y al mismo tiempo en la orientacin de la persona hacia objetivos valiosos a pesar detal experiencia y dems sntomas. Esta filosofa teraputica es relativamente diferente de la filosofa de la terapia deconducta de la segunda generacin, representada por la terapia cognitivo-conductual, en la medida en que sta sepropone el cambio de la experiencia y de los sntomas presentados. Si este cambio de la terapia cognitiva o cognitivo-conductual se concibe como un cambio de primer orden, el de la ACT sera un cambio de segundo orden, centra-do en el contexto y en la funcin de los sntomas y no en los sntomas mismos.

Las principales aportaciones de la ACT se podran cifrar en dos: la identificacin de una dimensin funcional comn a una diversidad de trastornos, el as llamado trastorno de

evitacin experiencial, y el auto-distanciamiento comprensivo como objetivo teraputico, consistente bsicamente en la aceptacin y el

compromiso de actuar (aceptacin y activacin).El trastorno de evitacion experiencial (TEE) ocurre cuando una persona no est dispuesta a establecer contacto con

sus experiencias privadas (estados o sensaciones corporales, pensamientos, recuerdos, etc.) y se comporta deliberada-mente para alterar tanto la forma o frecuencia de tales experiencias, como las condiciones que las generan (Wilson yLuciano, 2002, p. 74). Aunque este patrn comportamental pueda resultar efectivo a corto plazo, en la medida en queconsigue reducir o eliminar temporalmente el malestar, puede fcilmente convertirse en crnico, llegando a produciruna limitacin en la vida personal. Las numerosas formas de responder a experiencias de malestar y de sufrimiento, t-picamente los sntomas de los diversos trastornos (tristeza, ansiedad, miedo, pensamientos intrusivos, voces, etc.),constituyen una clase funcional un patrn de respuesta o conducta operante reforzada negativamente, es decir,reforzada por lo que elimina no por lo que consigue. El caso es que este patrn negativo, lejos de solucionar el pro-blema, est impidiendo acciones positivas, tendentes a la realizacin de la vida (valores). As, por ejemplo, una perso-na que necesita estar completamente segura de que no ser daada para iniciar o mantener una relacin personalpuede ver mermada su vida social. Este patrn de control para sentirse segura puede estancar su vida relativa a laamistad, a la par que extiende su sensacin de inseguridad y malestar. El control intentado forma ms parte del pro-blema que de la solucin.

El TEE no es un trastorno ms que se aade a la lista de trastornos existentes sino una dimensin funcional de mu-chos de ellos. Muchos trastornos formalmente diferentes, y que de hecho constituyen categoras diagnsticas separa-das, son funcionalmente equivalentes, ya que el ncleo del trastorno viene a ser el mismo: una evitacin experiencialo conductual que es ms el problema que la solucin. As, trastornos afectivos, de ansiedad, de estrs postraumtico,de abuso de sustancias y tambin algunos sntomas psicticos como las alucinaciones, tienen de comn esta dimen-sin funcional evitativa (o mejor disfuncional). De hecho, el TEE es de las pocas alternativas a los sistemas clasificato-rios al uso, atenidos a una descripcin formal sin atender a la dimensin funcional de base y que quiz sea el ncleodel trastorno. Porque el trastorno no est propiamente en los sntomas (la tristeza, la ansiedad, las voces) sino en loque uno hace con ellos, a menudo, tratar de controlarlos en vano y aun contraproducentemente. De ah que la ACTsea una terapia general, aplicable a una diversidad de trastornos, aqullos que tienen una base evitativa disfuncional.Recurdese que la evitacin no slo no es eficaz para la pretendida eliminacin del malestar, envolviendo a uno cadavez ms en esa lucha contra la propia sombra, sino que a la vez est impidiendo seguir el curso de la vida fuera deuno mismo, en el mundo, al consumir todos los esfuerzos contra los propios sntomas. Ciertamente, muchas psicote-rapias clsicas ya han visto que ste es el ncleo de las neurosis, entre ellas la logoterapia o terapia existencial de V.E. Frankl.


El auto-distanciamiento comprensivo como objetivo teraputico consiste bsicamente en la aceptacin de las experien-cias que uno intenta evitar sin conseguirlo (TEE) y en el compromiso de actuar en la direccin de los valores relevantespara la vida de uno (en el sentido sealado anteriormente). La aceptacin supone una actitud positiva y abierta de querertener la experiencia que se preferira no tener pero que no es posible evitar (si fuera posible evitarla o controlarla sin ms,el problema estara solucionado, de hecho, no habra problema y el cliente no ira a buscar ayuda). La aceptacin no sig-nifica resignacin, estar de acuerdo con las experiencias indeseadas, ni tampoco sumisin, sino una actitud positiva con-sistente en asumir una parte de s mismo (como quiera que sea sus experiencias, son suyas) y pro-positiva tendente amirar hacia adelante para no quedar estancado ni fusionado consigo mismo (al fin y al cabo el sentido de la vida no estdentro de uno mismo sino fuera de uno sobre un horizonte de valor). De ah que la aceptacin siempre ha de estar coor-dinada con el compromiso o activacin en una direccin positiva (no la negativa de quitar sntomas).

Siendo as, la ACT resulta paradjica no slo para la opinin comn del paciente, que quiere quitar el sntoma, si-no tambin para la lgica clnica convencional, centrada y a menudo ofuscada con la eliminacin de los sntomas.Es probable que una lgica clnica como sta, derivadadel modelo mdico de enfermedad, haya influido en laopinin de los pacientes psiquitricos, creados a ima-gen y semejanza del paciente mdico. En este sentido,la ACT tiene que empezar por romper los esquemasdel cliente su esperanza de que el clnico le quite lossntomas dando lugar a una desesperanza creativaque le resite de otra manera frente al problema y abrapaso a salidas y soluciones hasta ahora cerradas y aca-so ni siquiera contempladas dado el ofuscamiento delpaciente-al-uso. A partir de esta desesperanza creativa,la ACT continua con otros objetivos tendentes al citadoauto-distanciamiento, entre ellos hacer ver que el con-trol es el problema, no la solucin, diferenciar entre elyo-como-contexto y el yo-como-contenido, entre lapersona y la conducta o, trminos de Ortega, entre elyo y sus circunstancias entre ellas los eventos privadosy experiencias que se tienen ahora (actual y eventual-mente), abandonar la lucha contra los sntomas, y esta-blecer el compromiso de actuar, siempre en ladireccin de los valores. El Cuadro 4 resume estos pa-sos y seala algunas tcnicas para conseguirlos. Los pa-sos o submetas estn tomados de Prez lvarez (1996),donde se expone la filosofa de la ACT (aqu denomina-da terapia contextual) y las tcnicas de Wilson y Lucia-no (2002), donde se encontrarn decenas de ejerciciosy metforas debidamente contextualizadas segn el pa-so o submeta.

La ACT es una terapia compleja pero, dentro de sucomplejidad, podra ser fcil de llevar a cabo. La com-plejidad de la ACT viene de su fundamentacin en la in-vestigacin en conducta verbal, donde habra que estaral tanto de la obra de Skinner (en particular de Conduc-ta verbal) y de la Teora del marco relacional, desarrolla-da por los fundadores de la ACT. Una buena formacinpara la aplicacin de la ACT supone, en la lnea ante-rior, la capacidad para hacer un anlisis funcional de laconducta y obviamente de la conducta verbal o lengua-je, incluyendo el lenguaje auto-dirigido (el pensamiento


Cuadro 4

Pasos y tcnicas de la ACT

Pasos y tcnicas para el auto-distanciamiento comprensivo de ACT

Pasos (Prez lvarez, 1996)

Desesperanza creativa.

El control como problema, nocomo solucin.

Diferencia entre yo-contexto yyo-contenido o entre persona-conducta.

Abandono de la lucha contra lossntomas (estar dispuesto atenerlos).

Aceptacin y activacin.

Tcnicas (Wilson y Luciano, 2002).

Paradojas. Confusin. Metforas, por ej., ladel hombre en el hoyo (pp. 128-9).

Paradojas. Metforas, por ej., la lucha con elmonstruo o la del polgrafo (pp. 182-5).

Distincin entre ser y estar (nica en el idiomaespaol). Toma de perspectiva. Desliteraliza-cin. Metforas, por ej., la del tablero y la delobservador (pp. 209-213). Ejercicio de llevarla mente a pasear (p. 215), ver Cuadro 5.

Hacer por ganas. Desenmascarar las emocio-nes como fenmenos y los pensamientos co-mo pensamientos (pp. 220-3).

Ante todo experimentar y experienciar y estaren direccin a valores.

Cuadro 5Ejemplo de un ejercicio experiencial de la ACT

Llevar la mente a pasear (Taking your Mind for a Walk)

El ejercicio Llevar la mente a pasear es una estrategia de juego de rol experien-cial para ayudar a los clientes a entrar en contacto con los eventos privados (porejemplo, pensamientos y voces o alucinaciones auditivas), sin tomarlos literal-mente. En este ejercicio, el terapeuta acta como la mente del participantemientras estn dando un paseo. El terapeuta camina detrs del participante ver-balizando continuos comentarios acerca de las cosas y eventos que encuentranen el camino, describiendo, evaluando, analizando, prediciendo, y recomendan-do acciones, por ejemplo, da una voz, gira a la izquierda, detente (similar ala corriente de pensamiento y en su caso a las voces alucinaciones quemandan hacer algo). El punto es que el participante se d cuenta de lo que lamente dice, sin intentar comunicar con ella ni hacer lo que le pide hacer. Elejercicio se propone para de-fusionar una perniciosa fusin pensamiento-accinque caracteriza a ciertos trastornos, entre ellos las alucinaciones auditivas. As,el cliente encuentra que es posible or voces hostiles o demandantes, inclusosentirse mal por ellas, y sin embargo mantenerse en su camino, haciendo lo quetiene que hacer, dejndolas pasar. Obviamente, este ejercicio u cualquier otrono es toda la terapia. Se pone aqu como ejemplo de su filosofa, en este casocambiar la relacin con los sntomas en vez de tratar de eliminarlos.

o habla consigo mismo en silencio, las explicaciones que uno se da de lo que le ocurre y, en fin, las maneras de rela-cionarse con los propios eventos privados y sntomas). Todo ello se habra de traducir en un anlisis funcional de lossntomas, quejas o problemas presentados por los clientes. La dificultad de este anlisis funcional-contextual es quesupone entender los trastornos psicolgicos de una manera diferente a la generalmente asumida por la gente, a la nor-malmente establecida en las convenciones clnicas y acaso a la que usualmente uno tiene aprendida, si es un clnicochapado a la manera cognitivo-conductual (cuasi mdico-internista). Dentro de esta complejidad, la ACT podra serfcil de llevar a cabo, si el clnico tiene las ideas claras acerca de la filosofa de esta terapia.

La filosofa de la ACT se podra concretar en dos principios: Aceptacin y por tanto abandono de la lucha contra los sntomas, y Activacin y as reorientacin de la persona hacia horizontes de sentido (compromiso de actuar, direccin a valo-

res, etc.).Por lo dems, la ACT no es una terapia protocolizada, que tenga que seguir determinados pasos y aplicar tales tcni-

cas. Al contrario, es abierta y adecuable a cada caso. Lo fundamental es tener claro lo que se propone y dnde quiereir: des-activar al cliente de su enredamiento con los sntomas y re-activarlo en direccin a un horizonte de sentido, es-to incluso a pesar de los sntomas.

ReferenciasPrez lvarez, M. (1996a). La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva. Captulo XII

La terapia contextual).Wilson, B. E. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptacin y compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orien-

tado a valores. Pirmide.


Ficha 2.TERAPIA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL PARA LA DEPRESINLa terapia de Activacin Conductual (TAC) es una nueva terapia para la depresin desarrollada sobre bases contextua-les y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica ms eficientemente la depresin y es tambin el lugar msadecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos fueran stos neurobiolgicos (tpi-camente desequilibrios qumicos) o psicolgicos (por ejemplo, esquemas cognitivos). Asimismo, la TAC sostieneque las conductas que caracterizan a las personas deprimidas juegan un papel significativo en la depresin, en vez deser meramente sntomas de un cuadro.

La AC gira sobre dos cuestiones: qu condiciones ocasionan la conducta depresiva y cules son las consecuenciasde esta conducta para el cliente. As, la AC se interesa tanto en los eventos que ocurren en la vida de las personas co-mo en sus respuestas a tales eventos una vez que las personas estn deprimidas. En este sentido, un aspecto bsico dela AC es la consideracin de que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidadcomo evitacin conductual de importantes mbitos de la vida, dadas las circunstancias actuales en la que no parecehaber alicientes y en las que acaso tambin predominen las situaciones desagradables sobre las confortantes. Estecontexto depresgeno o deprimente se puede concebir de varias maneras, siendo las preferidas por la AC en trminosde disrupcin (rotura o interrupcin ms o menos abrupta) de las rutinas que constituan la vida cotidiana o, ms tc-nicamente, en trminos de bajo nivel de reforzamientos positivos y/o alto de control aversivo.

La evitacin conductual toma una variedad de formas, desde la permanencia en casa retirndose de las actividadeshabituales, a los pensamientos rumiativos, pasando por los modos de interaccin con los dems. En general, se po-dra decir que la depresin misma es una forma de evitacin. Por supuesto, no siempre es obvio que las conductasde los clientes son conductas de evitacin. El cliente hace lo que siente natural. nicamente cuando se analizan lasconsecuencias de la conducta se puede empezar a comprender su funcin, en este caso, la de evitacin. No es tantola forma como la funcin lo que realmente importa. En todo caso, la depresin se sita en el contexto de las circuns-tancias actuales de la persona y no, por ejemplo, dentro de ella, cualquiera que fuera el lugar supuesto, del cerebro ode la mente que poco ms da. De hecho, la depresin no le sale a uno de ningn sitio como le podra salir una erup-cin ni tampoco le entra como acaso entre una gripe.La concepcin contextual de la depresin es completa-mente distinta a la concepcin mdica o del dficit, seapsiquitrica o psicolgica, prisioneras de una u otra ma-nera del mecanicismo (de hecho estn interesadas en losmecanismos de la depresin).

El modelo contextual de la depresin supone que ladepresin es ms una situacin dentro de la que est lapersona que algo que la persona tiene dentro de s mis-ma. La Figura 1 representa el modelo contextual de ladepresin. Puede verse que la evitacin conductual esen realidad un problema secundarioderivado de lalas circunstancias iniciales y de la consiguiente disminu-cin de alicientes y dems pero que juega un papelprimordial en la situacin depresiva, de acuerdo con es-ta terapia. La llamada depresin sera un aspecto de es-ta situacin, formando parte del circuito en el que estmetida la persona.


Figura 1Modelo contextual de la depresin

Circunstanciasiniciales: prdida,conflicto, estrsinterpersonal,agobio, etc.

Depresin :tristeza, desnimo,

fatiga, etc.

Evitacin conductual(problema

secundario):evitacin,

inactividad, rumia depensamientos, etc.

Disminucin dealicientes, de

intereses, de valores,de reforzadores, de

sentido; condicionesnegativas, etc.

Concebida la depresin en esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a la vida, ponindola en con-tacto con las condiciones que pudieran reordenar el dis-order o trastorno dado. Trata de poner a funcionar o, comosugiere su propio nombre, activar a la persona a pesar de estar (todava) deprimida, como paso para dejar de estarlo.Ms tcnicamente, se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemticos en incremen-tar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y produzcan a su vezcambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida. Naturalmente, se trata de activar a la persona en la me-dida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y valores. A este respecto, es fundamental el anlisisfuncional de la conducta, a partir del cual poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. No se trata,pues, meramente de incrementar las actividades como as era en terapias anteriores en esta misma lnea, sino en in-crementarlas en funcin de su relevancia para la persona en particular. En este sentido, se trata de una terapia ideo-grfica. Aunque, en general, es una terapia estructurada y de corta duracin (del orden de 10-15 sesiones), no estprotocolizada, sino confeccionada a la medida del cliente. Ms importante que la aplicacin de una serie de tcnicases la filosofa contextual y el criterio funcional de base.

Como se ve, la AC no trata de cambiar primero los pensamientos negativos y el humor triste para despus actuar, si-no de actuar a pesar precisamente de tales pensamientos y estado de humor. Los pensamientos y el humor cambiancomo sub-efecto de los cambios conductuales y ambientales que las propias acciones producen. [Vase en Prez Al-varez, M. (2004). Contingencia y drama. La psicologa segn el conductismo. Minerva, Las emociones desde el pun-to de vista conductista, cap. 5] En este sentido, la AC incluye tambin la aceptacin como principio y estrategia, enla lnea de la Terapia de Aceptacin y Compromiso. La AC combina la aceptacin y la activacin.

Estos aspectos contra-intuitivos y un tanto paradjicos, como lo puedan ser actuar a pesar de sentirse deprimido sinatajar de entrada las cogniciones ni el humor, tienen una base emprica. Estudios muy cuidadosos han mostrado quelas tcnicas conductuales solas son igual de eficaces que la terapia cognitiva de Beck completa. De acuerdo con esteresultado, el cambio cognitivo no parece ser un componente necesario del tratamiento, de manera que la aplicacinde las tcnicas conductuales sera un procedimiento ms parsimonioso. A partir de este resultado, se empez a consi-derar las tcnicas conductuales de la Terapia Cognitiva como toda una terapia por derecho propio, lo que dara lu-gar al desarrollo de la AC. En todo caso la AC no desconsidera las cogniciones ni el humor sino que cuenta con quecambien a partir del cambio previo de la conducta que a su vez habra de cambiar el contexto y las circunstancias dela persona. En realidad, las cogniciones y el humor cambian como resultado de la activacin conductual.

Procedimiento de la AC: del estancamiento en la depresin a la activacin conductual.La clave de la AC est en entender el circuito en el que termina por ser la depresin y ver la manera de salir de l. Setrata de comprender la trampa de la depresin y de volver a ponerse en camino a travs de la accin. A este pro-psito, la AC utiliza tres acrnimos resultantes de palabras inglesas que significan trampa, TRAP, camino, TRAC(K)y accin, ACTION. Permtase seguir estos acrnimos originales, aunque lo importante es en todo caso la idea delanlisis funcional que subyace (vase Prez lvarez, 2007). El Cuadro 6 presenta estos acrnimos: TRAP (trampa),TRAC (camino) y ACTION (accin).

Como quiera que la mayor dificultad est en activar a alguien que por definicin no est motivado, porque estdeprimido, un aspecto crucial de la AC es precisamente motivar a la persona para empezar a hacer algo. Se ha deempezar por establecer una buena relacin teraputica (colaboradora, emptica, comprensiva). Dado este contex-to, se presenta el modelo de la depresin con el que se va a trabajar. De acuerdo con este modelo, la depresinqueda situada en un circuito de antecedentes y consecuentes. Este modelo incluye antecedentes, a veces fciles deidentificar (eventos vitales negativos, circunstancias personales) y otras veces sumidos en la historia biogrfica, laprdida de alicientes que hacen la vida menos interesante, la consiguiente tristeza, pesimismo, cansancio y dems,el patrn de evitacin consistente en quedarse en casa, dejar de hacer tales cosas o de ir a tales sitios, rumia depensamientos, etc., y el resultante de todo esto sera la depresin. La Figura 2 muestra un esquema de este tipopresentado al cliente. El cuadro aqu en abstracto ha de estar relleno con los contenidos del propio cliente, obteni-dos de las entrevistas por parte del terapeuta. La cuestin es que el terapeuta sepa establecer relaciones funcionalesque permitan esta presentacin de la depresin. A este respecto, un terapeuta de AC se vale frecuentemente de es-quemas de este tipo con contenidos reales de los clientes, a fin de que stos entiendan tambin su depresin entrminos funcionales.


De acuerdo con este modelo, la depresin cobra una nueva perspectiva y el cliente queda situado de otra manerarespecto a su problema. Dada la importancia del patrn de evitacin (evitacin conductual) en el mantenimiento dela depresin, el cliente tiene un papel activo, tratando de cambiar las condiciones de las que depende la depresin.Aunque nada es fcil, si el terapeuta tiene claro qu es lo que hay que hacer, los clientes incluso aqullos con depre-sin mayor son capaces de activarse, activar el entorno y comprobar por propia experiencia el cambio emocional,cognitivo y motivacional. Muchas tcnicas y estrategias para lograr esta activacin son posibles, pero quiz ms im-portante que las tcnicas unas u otras es la filosofa funcional-contextual de la terapia.

Implicaciones de la ACa) La AC se ofrece como una alternativa slida a la medicacin para la depresin. Como mnimo, es igual de efecti-

va que la medicacin (y esto jugando de acuerdocon los criterios que la propia medicacin tiene es-tablecidos) y sin conllevar los efectos secundarios desta.

b) La AC se ofrece igualmente como alternativa a laTerapia Cognitiva de la depresin. Por lo pronto, esms efectiva y lo es de una manera ms parsimo-niosa.

c) Las AC proporciona un argumento muy potente,difcil de pasar por alto, a favor de la desmedicali-zacin de la depresin. La medicalizacin de ladepresin est sostenida no slo por la concepcinpsiquitrica que no sabe hacer otra cosa que medi-car sino tambin por terapias psicolgicas, en par-ticular, la Terapia Cognitiva, la cual supone algunasuerte de mecanismo o dficit cognitivo que sehabra de intervenir mediante tcnicas especficas.El dficit cognitivo y la tcnica cognitiva equiva-len epistemolgicamente a los desequilibrios qu-micos y a la medicacin antidepresiva, todo locual estara como mnimo en entredicho de acuer-do la AC.

d) La AC viene a ser uno de los ejemplos ms contun-dentes de la nueva generacin de terapia de con-


Cuadro 6La trampa, el camino y la accin en la depresin

TRAP. La trampa de la depresin

TRAP deriva de:

Trigger, precipitante, para referirse a los eventos negativos antecedentes

(por ej. estrs laboral o familiar, prdidas, cambios, etc.).

Response, respuesta, para referirse en este caso a cmo se siente uno (por

ejemplo, triste, desesperanzado, deprimido);

Avoidance-Pattern, patrn de evitacin, para referirse a la pauta de evita-

cin que uno adopta (quedarse en casa, rumia de pensamientos, darse debaja, etc.).

Se entiende que el patrn de evitacin mantiene la respuesta de sentirse de-

primido e impide abordar los eventos que la han precipitado. Para salir deesta trampa, la AC propone un camino alternativo nombrado comoTRAC.

TRAC. El camino para salir de la depresin

TRAC deriva de:

Trigger, como en TRAP;

Response, como en TRAP;

Alternative Coping, afrontamiento alternativo, para referirse ahora a una

nueva pauta de accin que rompa el patrn de evitacin instaurado (empe-zar a hacer algo, tareas, actividades, etc., en todo caso relevantes para lapersona, no hacer por hacer).

Se entiende que el afrontamiento alternativo bloquea la pauta de evitacin,

interrumpe el circuito que refuerza la respuesta depresiva y abre la posibili-dad de modificar la situacin depresgena. Ponerse en camino supone AC-TION.

ACTION. La accin para modificar las condiciones que mantienen la depresin

ACTION deriva de:

Asses, evaluar, en este caso preguntndose uno a s mismo si lo que hace

no estar en realidad manteniendo el problema;

Choose, decidir, tomar la decisin de seguir evitando o actuar de una for-

ma resolutiva;

Try, probar las acciones decididas;

Integrate, integrar las nuevas actividades en las rutinas diarias;

Observe, observar el resultado preguntndose a s mismo si se siente mejor

o peor despus de hacer esta actividad y si est en direccin a su meta alargo plazo.

Never give up, nunca abandonar, seguir intentndolo.

Se entiende que la accin a travs de sus efectos en el ambiente, al cambiar

algo de la situacin de partida, puede a su vez cambiar el estado de nimo yel pensamiento negativo.

Figura 2

Modelo de la depresin presentado al cliente

Antecedentes.Eventos vitales

negativos.Circusntancias

personales.

Depresin

Prdida dealicientes. Bajoreforzamiento

positivo.Repertorios

inadecuados.

Tristeza,pesimismo,

cansancio, bajaauto-estima,

cambiosbioqumicos,

etc.

Patrn deevitacin.

Permanecer encasa, darse debaja, rumia depensamientos,

etc.

ducta. Supone pasar de la terapia cognitiva o cognitivo-conductual (que quedara como la segunda generacin) auna terapia contextual como sera la ya declarada terapia de conducta de tercera generacin.

e) Los prximos libros de texto, tanto de terapia de conducta como de psicologa clnica en general, no slo tendrnque dar cabida a la AC sino que tendrn que repasar el supuesto saber de la Terapia Cognitiva, que tanto ha in-flado textos, cursos y discursos de lo que no parece ser sino psicopatologa ficcin y lo que es peor una contribu-cin probablemente ingenua a la medicalizacin de los problemas de la vida.

Referencia donde se encontrarn otras muchas msPrez lvarez (2007). La activacin conductual y la desmedicalizacin de la depresin. Papeles del Psiclogo, vol.

28, n 2, pp. 97-110.


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