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Teresa Libório
Acompanhamento da grávida em Cuidados de Saúde Primários
GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE5º. Ano – 2010-11
Teresa Libório
Sumário
Dados estatísticos Organização do acompanhamento Consultas pré-natais Informação e aconselhamento Sintomas + frequentes Sintomas e sinais de alarme Indicações para o parto Informações úteis no pós-parto Consulta de revisão do puerpério/contracepção “Quando/onde referenciar”.
Saúde Materna
Teresa Libório
Evolução
Em Portugal, de 1960 para 2008 verificaram-se:
Redução de 96% na mortalidade materna, por:
Crescimento do produto interno bruto
Desenvolvimento de uma rede de cuidados de saúde primários.
Redução de 86% na mortalidade infantil, por:
Aumento do produto interno bruto
Existência de uma rede de cuidados de saúde primários
Desenvolvimento dos cuidados hospitalares (OMS).
Saúde Materna
Teresa Libório
Plano Nacional de Saúde
2004-2010
Mais de 98% das grávidas têm pelo menos uma consulta pré-natal durante a gravidez
Mais de 80% iniciam a vigilância antes da 16ª semana de gravidez
Mais de 80% realizam esquemas de vigilância considerados adequados (DGS).
Saúde Materna
Teresa Libório
Consultas a programar
Pré-natais: Mensais, até às 32 semanas Quinzenais, das 33 às 37 semanas Semanais, a partir das 38 semanas.
Referência desejável, às 36 semanas, aos CSS – UCF.
Revisão do puerpério – 4 a 6 sem. pós-parto.
Saúde Materna
Teresa Libório
Consultas pré-natais - objectivos
Proporcionar programa de vigilância, clínica e laboratorial
Providenciar aconselhamento, informação e apoio ao “casal grávido”
Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações fisiológicas próprias da gravidez e a superar a sintomatologia por ela provocada.
Saúde Materna
Teresa Libório
1ª consulta pré-natal
Factores demográficos e sociais
Problemas de saúde
Antecedentes pessoais
Antecedentes ginecológicos e obstétricos
Antecedentes familiares
História obstétrica actual
Avaliação do grau de risco
Avaliação do estado vacinal.
Saúde Materna
Teresa Libório
Avaliação do Grau de Risco
Índice de Goodwinn modificado
História Reprodutiva: Idade Paridade História obstétrica anterior
Patologia Associada: Doença renal, cardíaca...
Gravidez Actual (1ª cons. e 36ª sem.)
Baixo risco – 0 a 2 - CSPrimários Médio risco – 3 a 6 Alto risco – 7 a 10.
Saúde Materna
Teresa Libório
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez
Factores de alto risco:
Toxicodependência
Doença mental.
Saúde Materna
Teresa Libório
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez
Factores de médio risco:
Família desorganizada
Situação de isolamento familiar e social
Dificuldade na aceitação da gravidez
Ansiedade excessiva, depressão ou equivalentes...
Saúde Materna
Teresa Libório
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez
Factores de médio risco:
Grávida muito jovem
Situação actual de abandono/luto
Gravidez de risco
Deficiência física ou mental em filho anterior.
Saúde Materna
Teresa Libório
1ª consulta pré-natal - determinações analíticas
Hemograma c/ plaquetas
Glicémia
Creatininémia
Uricémia
VDRL
Ac. Anti-VIH 1 e 2
Urocultura...
Saúde Materna
Teresa Libório
1ª consulta pré-natal - determinações analíticas
E, eventualmente:
Grupo sanguíneo e Rh
Serologia Rubéola
Serologia Toxoplasmose
Ag HBs
Ac VHC (História de Tx ou transfusão)
Teste de Coombs Indirecto.
Saúde Materna
Teresa Libório
Análises 2º Trimestre (24-28 sem)
Hemograma c/ plaquetas
Glicémia (Prova de O’Sullivan - 24/28 sem.)
Creatininémia
Uricémia...
Saúde Materna
Teresa Libório
Análises 2º Trimestre (24-28 sem)
VDRL
Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)
Urocultura c/ TSA
Teste Coombs Ind.(Grávidas Rh neg.).
Saúde Materna
Teresa Libório
Análises 3º Trimestre (32-34 sem)
Hemograma c/ plaquetas
Glicémia (Prova de O’Sullivan - 28/32 sem.)
Creatininémia
Uricémia
T Protrombina e aPTT
VDRL
Ac Anti-VIH 1 e 2...
Saúde Materna
Teresa Libório
Análises 3º Trimestre (32-34 sem)
Ag HBs (Grávidas não-imunes)
Ac VHC (História de Tx ou Transfusão)
Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)
Urocultura c/ TSA
Exs. Vaginal - pesq. de Estreptococo β-hemolítico grupo B (35 a 37 sem.) – se negativo mas, ITU (+) durante a gravidez – profilaxia intra-parto.
Saúde Materna
Teresa Libório
Rastreio Pré-natal - 1º Trimestre
Idade materna Ecografia entre as 11s - 13s+6d – Translucência da
nuca:
Anomalias cromossómicas
Defeito cardiovascular
Defeito no sistema linfático
Síndromas genéticas…
Rastreio bioquímico – entre as 11 e as 13 semanas:
PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A - ↓ T21)
ß-hCG (↑ T21)…
Saúde Materna
Teresa Libório
Rastreio Pré-natal - 2º Trimestre
Rastreio bioquímico - entre as 15 e as 20 semanas:
ß hCG (↑ T21)
α-fetoproteína (↓ T21).
Ecografia “morfológica”.
Saúde Materna
Teresa Libório
Ecografias (1/2)
Objectivo 1º Trimestre(11 a 13 sem e 6 dias)
Determinação da idade gestacional
Diagnóstico de gestação multifetal (corionicidade)
Localização do saco gestacional/Avaliação da viabilidade embrionária ou fetal
Detecção de cromossomopatias/ malformações - medição da TN (N<3mm)
Patologia ginecológica associada
Saúde Materna
Teresa Libório
Ecografias (2/2)
Objectivo 2º Trimestre(20 a 22 semanas)
3º Trimestre(32 a 36
semanas)
Avaliação da biometria fetal Detecção de malformações Localização da placenta Volume do líquido amniótico Dinâmica fetal Patologia funicular Sexo fetal Patologia placentar Perfil biofísico fetal (MR+LA...)
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Nutrição
Aumento de peso
Vestuário
Higiene corporal
Actividade física
Actividade sexual
Hábitos / Medicamentos.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Nutrição:
Alimentação equilibrada em composição e horário
Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal
Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de calorias), preferencialmente, de origem animal
Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em vez de açucarados, em quantidades moderadas…
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Nutrição:
Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso, eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se Hb≤10,5 mg/dL – 60 a 100 mg/dia
Cálcio e outros minerais – só se a grávida não ingerir produtos lácteos
Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e hematopoiese - só temos cp de 5 mg)
Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12 (4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Aumento de peso:
Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior) – 2 a 4 Kg até às 20 semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das 20 às 40 semanas
Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo – restrição de crescimento intra-uterino?
Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana – retenção excessiva de líquidos – pré-eclampsia?
O peso pré-concepção pode funcionar como factor de risco, para complicações na gravidez (Ex. Obesidade/Diabetes, HTA…).
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Vestuário:
Evitar roupas e sapatos apertados
Saltos dos sapatos ≤ 4 cm
“Soutiens” devem fornecer bom suporte
Estimular o uso de cinta apropriada – contrariar a acentuação da lordose lombar e ajudar a suportar o peso do útero.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Higiene corporal:
Evitar duches vaginais
Recomendar o uso de pasta dentífrica com flúor, 2 vezes/dia
Recomendar exame estomatológico, no início e na 2ª metade da gravidez
Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco útil.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Actividade física:
Evitar esforços violentos
Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de horas de sono
A actividade desportiva, desde que moderada, não deve ser suspensa
A prática da natação deve ser incentivada
As viagens de avião não têm contra-indicação até às 32 semanas.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Actividade sexual – restrição ou suspensão:
Infecções cervico-vaginais
Colo muito curto
Contractilidade uterina extemporânea
Antecedentes de parto pré-termo ou rotura prematura de membranas
1ª semana após manobras invasivas (amniocentese).
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Hábitos:
Tabaco:
Interfere com crescimento fetal
Aumenta a incidência de parto pré-termo, rotura prematura de membranas e dificuldade respiratória do RN
Álcool – deve ser evitado
Cafeína – consumo moderado (300mg/d – 2 a 3 chávenas de café)...
Saúde Materna
Teresa Libório
Informação à grávida
Hábitos / Medicamentos:
“Outras drogas: Interferem com crescimento fetal
Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina
Síndroma de abstinência.
Medicamentos: Administração ponderada (efeito
sistémico=atravessar barreira placentar)
A maior parte dos de uso comum, usados por curtos períodos, não representam risco.
Saúde Materna
Teresa Libório
Aconselhamento
Saúde mental
Protecção social
Amamentação.
Saúde Materna
Teresa Libório
Aconselhamento - saúde mental
Concepção e gravidez:
Transformações físicas e psicossomáticas
Necessidades adaptativas
Sentimentos ambivalentes e contraditórios: deslumbramento/expectativas positivas insegurança e medo
Factores de risco – comprometem as capacidades parentais…
Saúde Materna
Teresa Libório
Aconselhamento - saúde mental
Situações de risco:
Contexto adverso dos “pais” nas suas famílias
Antecedentes psiquiátricos dos “pais”
Antecedentes de problemas obstétricos da “mãe”
Contexto sociofamiliar adverso, dos “pais”
Problemas ligados à gravidez actual.
Saúde Materna
Teresa Libório
Aconselhamento - protecção social
Serviços de saúde (SNS) gratuitos
Dispensa de trabalho para cuidados de saúde e tarefas desaconselhadas (gravidez e amamentação)
Abono pré-natal (13 sem)
Apoio para tratamentos estomatológicos (3 cheques)
Licença de maternidade/paternidade
Licença para os “avós” quando “pais” menores de 16 anos.
Saúde Materna
Teresa Libório
Aconselhamento - amamentação
90% das portuguesas iniciam aleitamento materno, metade abandonam no 1º mês
Vantagens para a mãe e a criança
Sucesso do aleitamento materno depende:
da decisão de amamentar do estabelecimento da lactação do suporte da amamentação.
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas mais frequentes
Náuseas e vómitos
Pirose
Obstipação
Varizes dos membros inferiores
Doença hemorroidária
Lombalgias
Cefaleias
Leucorreia.
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas/sinais - náuseas e vómitos
1ª metade da gravidez Início da manhã.
Aconselhamento:
Pequenas e frequentes refeições Medicamentos
(Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina - Nausefe®, Metoclopramida)
Tranquilizar (desfecho mais favorável).
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas/sinais - pirose
Aumento da pressão intra-abdominal Esvaziamento gástrico retardado Diminuição do tónus do cárdia.
Aconselhamento:
Ingestão fraccionada dos alimentos Evitar posturas flectidas ou decúbito após
as refeições Medicamentos (Antiácidos ou
Metoclopramida).
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas/sinais - obstipação
Acção da progesterona sobre o músculo liso.
Aconselhamento:
Beber ± 2 l água/dia Consumir “fibras” Aumentar o exercício físico Emolientes das fezes (Parafinina®) ou
expansores do volume fecal (Agiocur®…).
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas/sinais - hemorróidas • Aumento da pressão venosa no plexo
hemorroidário• Compressão pelo útero.
• Aconselhamento:
• Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo
• Diminuir consistência das fezes
• Trombose hemorroidária - excisar o trombo, sob anestesia local.
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas/sinais - lombalgias
Ligeiras:
uso de cinta
redução de esforços
Intensas:
Repouso
Analgésicos
Aplicação local de calor.
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas/sinais - leucorreia
Aumento de produção de muco Descamação das células da parede vaginal.
Excluir a etiologia infecciosa (prurido, ardor, cheiro fétido…)
Tratamento tópico.
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas e sinais de alarme
Vómitos repetidos ou intensos
Tonturas e vertigens
Alterações da visão
Aumento súbito do peso
Diminuição da diurese ou queixas urinárias
Dores abdominais
Cefaleias intensas ou permanentes...
Saúde Materna
Teresa Libório
Sintomas e sinais de alarme
Edemas matutinos da face e das mãos
Diminuição súbita dos movimentos fetais
Leucorreia aquosa abundante
Hemorragia vaginal
Febre
Tumor ou dor em zona varicosa.
Saúde Materna
Teresa Libório
Situações que obrigam a internamento
Ameaça de aborto ou aborto em evolução
Suspeita de gravidez ectópica
Pielonefrite
Hemorragia no 3º trimestre
Pré-eclampsia/Eclampsia
Rotura prematura de membranas
Ameaça de parto pré-termo
Outras situações médicas ou cirúrgicas graves.
Saúde Materna
Teresa Libório
Instruções para o parto / recurso ao hospital
Suspeita de rotura de membranas
Contracções uterinas regulares, intervalos inferiores a 10 minutos ou irregulares, se dolorosas
Hemorragia vaginal
Diminuição súbita ou abolição dos movimentos fetais.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informações no pós-parto
Alimentação e amamentação
Aporte de Ferro
Actividade física
Episiorrafia
Retoma das relações sexuais
Importância da consulta de revisão do puerpério.
Contracepção.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informações no pós-parto
Alimentação e amamentação
Equilibrada e rica em Cálcio
Aporte de ferro
Útil para compensar perdas hemáticas do parto
Actividade física
Retomada gradualmente...
Saúde Materna
Teresa Libório
Informações no pós-parto
Episiorrafia
Manter limpa e seca Sutura reabsorvível Cicatrizada pelo 10º dia
Retoma das relações sexuais
2 a 3 semanas após o parto Não devem provocar desconforto...
Saúde Materna
Teresa Libório
Informações no pós-parto
Contracepção
Amenorreia e amamentação – risco de engravidar
Consulta de revisão do puerpério
4 a 6 semanas após o parto.
Saúde Materna
Teresa Libório
Informações no pós-parto
Puerpério:
período de 6 semanas após o parto, em que acontece a regressão das alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez.
Pode dividir-se em 3 fases:
Puerpério imediato – primeiras 24 horas Puerpério precoce – até final da 1ª semana Puerpério tardio – até final da 6ª semana.
Saúde Materna
Teresa Libório
Fisiologia do puerpério
Útero
Involução pela contracção das fibras musculares
Tamanho habitual 4 a 6 sem pós-parto (100 g)
Endométrio
Loquios desaparecem pela 5ª/6ª semana
Regeneração completa pela 6ª semana
Colo uterino
Cicatrização completa e reepitelização entre a 6ª e a 12ª semanas...
Saúde Materna
Teresa Libório
Fisiologia do puerpério
Vagina
Anatomicamente, normal pela 3ª semana
Fisiologicamente, o espessamento da mucosa e a secreção de muco são mais tardios na mulher que amamenta (↓estrogénios)
Sistema endócrino
Ingurgitamento mamário máximo, 3º/4º dia pós-parto
Menstruação reaparece:
Mulher que amamenta entre o 2º e o 18º mês Mulher que não amamenta entre a 6ª e a 8ª semana.
Saúde Materna
Teresa Libório
Complicações do puerpério
Hemorragia
Causa de mortalidade materna
1ªs vinte e quatro horas – até às 6 semanas
Infecção puerperal
38° C em duas medições com 6H de intervalo após as 24H pós-parto
Endometrite puerperal (10 a 15% - cesariana/0,9 a 3,9% - parto eutócico)
Infecção da episiorrafia (<1%) Infecção da ferida operatória (5%) Mastite puerperal...
Saúde Materna
Teresa Libório
Complicações do puerpério
Fenómenos tromboembólicos
Tromboflebite (TVS) Flebotrombose (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Perturbações psiquiátricas
“Baby blues” – entre o 3º e o 5º dia (60%) Depressão pós-parto – todo o 1º ano + a
partir do 2º mês (10 a 15%) Psicose pós-parto – 2 primeiras semanas (2
a 4/1000).
Saúde Materna
Teresa Libório
Revisão do puerpério - 4 a 6 semanas pós-parto
Anamnese global
Exame clínico geral, salientando-se:
Exame mamário Exame ginecológico com, eventual, colheita para
colpocitologia
Avaliação da contracepção
Despiste de perturbação psiquiátrica.
Saúde Materna
Teresa Libório
Contracepção no puerpério - mulher que amamenta
• DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto
• POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 6 semanas após o parto
• COC/Adesivo/Anel vaginal – 6 meses após o parto ou quando o leite materno já não for o alimento principal da criança.
Saúde Materna
Teresa Libório
Contracepção no puerpério - mulher não amamenta
• DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto
• POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 21 a 28 dias após o parto
• COC/Adesivo/Anel vaginal – 21 a 28 dias após o parto, não é necessário método adicional.
Saúde Materna
Teresa Libório
Referenciar
Situação: Se: Para:
Adolescente ≤ 18 anos à DPPConsulta Adolescentes
Anemia
Anemia (Hb ≤ 10g/dL ou Ht ≤ 30%) não ferropénica
Consulta Obstetrícia
Anemia ferropénica resistente à terapêuticaTalassémiaAnemia falciformeTraço falciforme Consulta DPN
HTA
PA ≥ 140/90 mmHg, 2 medições separadas por um mínimo de 6h
Consulta Obstetrícia
Pre-eclampsia (HTA + proteinúria significativa + edema patológico) após as 20 semanas gestação
SU
Incompatibilidade Rh Teste de Coombs indirecto positivoConsulta Obstetrícia
ToxicodependenteCRI + Consulta Obstetrícia
Saúde Materna
Teresa Libório
Referenciar
Situação: Se: Para:
Diabetes MellitusReferenciar sempre 6m antes da concepção
APDP – Consulta de Saúde Reprodutiva ou Consulta Diabetes HSFX
Diabetes gestacional
Glicémia em jejum ≥ 126mg/dL
Consulta Obstetrícia+ Consulta Diabetes
Glicémia ocasional ≥ 200mg/dL
PTGO com pelo menos 2 valores ≥: 95, 180, 155 e 140 mg/dL aos 0, 60, 120 e 180 minutos
Saúde Materna
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Referenciar
Situação: Se: Para:
DPN
Idade materna ≥35 anos à DPP
Consulta DPN (o mais cedo possível após realização exames 1ºT)
Anomalias detectadas na ecografiaRastreio bioquímico positivoAbortos de repetiçãoFilho anterior com anomalias múltiplas sem diagnósticoHF de defeito do tubo neuralRisco elevado de efeito teratogénicoFilho anterior com anomalia cromossómica ou doença genéticaProgenitor com anomalia cromossómica estrutural ou mosaicismoProgenitor heterozigótico para doença genéticaMãe com doença recessiva ligada ao cromossoma X
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Referenciar
Situação: Se: Para:
Hepatite B (AgHBs+)
Alteração da função hepática
Cons. ObstetríciaInfecção aguda (AgHBe+ e AcHBc IgM+)Portador em replicação activa (AgHBe+ e AcHBc IgG+)
Hepatite C Infecciologia (HEM)
RubéolaIgM+
Cons. ObstetríciaIgG+, título baixo que aumenta 4x ou mais em 2 ou 3 semanas no mesmo laboratório
Sífilis(VDRL ou RPR +)
TPHA ou FTA-ABS +: iniciar logo tratamentoCons. Obstetrícia TPHA ou FTA-ABS – com VDRL
persistentemente +Toxoplas-mose
IgM+Cons. Obstetrícia urgente
VIH1 e VIH2 + confirmado por Western Blot pelo INSA Cons. Obstetrícia
Varicela
Exposição a infecção, sem antecedentes de varicela e com IgG-
Cons. Obstetrícia urgente
Varicela (confirmada com IgM+) antes das 20 semanas de gestação
SU / Obstetrícia + DPN
Saúde Materna
Teresa Libório
Bibliografia
1. Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de Portugal 2007. Lisboa: INE; 2008.
2. World Health Organization. The World Health Report 2008: primary health care now more than ever. Geneve: World Health Organization; 2008.
3. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010: Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004.
4. Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados pré-concepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS; 2006.
5. Direcção-Geral da Saúde. Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar. Lisboa: DGS; 2008.
6. Ramos V. A consulta em 7 passos. Lisboa: VFBM Comunicação, Lda; 2008.
7. Graça L M. Medicina Materno-Fetal. 3ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2005. 8. Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação.
Orientações Técnicas. Lisboa: DGS; 2001.
Saúde Materna
Teresa Libório
Bibliografia
9. Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2008.
10. NICE clinical guideline 62. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2008.
11. Direcção-Geral da Saúde. Diabetes e Gravidez. Circular Normativa Nº 8/DGCG, 4/11/1998. Lisboa: DGS; 1998.
12. Direcção-Geral da Saúde. Promoção da saúde mental na gravidez e primeira infância – Manual de orientação para profissionais de saúde. Lisboa: DGS; 2005.
13. Direcção-Geral da Saúde. Apoio social à maternidade e paternidade. Lisboa: DGS; 2007.
14. Manual de Aleitamento Materno. Ed. revista de 2008. Lisboa: Comité Português para a UNICEF; 2008.
15. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2005.
16. Direcção-Geral da Saúde. Boletim de Saúde da Grávida. Lisboa: DGS; 2000.
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