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Termografia como Meio de Diagnóstico Complementar da
Mamografia
Elizabete Marques Amaral
Relatório Final do Trabalho de Projeto apresentado à
Escola Superior de Tecnologia e Gestão
Instituto Politécnico de Bragança
para a obtenção do grau de Mestre em
Tecnologia Biomédica
Novembro de 2013
Termografia como Meio de Diagnóstico Complementar da
Mamografia
Elizabete Marques Amaral
Relatório Final do Trabalho de projeto apresentado à
Escola Superior de Tecnologia e Gestão
Instituto Politécnico de Bragança
para a obtenção do grau de Mestre em
Tecnologia Biomédica
Este trabalho foi efetuado sob orientação do
Professor Fernando Jorge Coutinho Monteiro
“Este trabalho de projeto inclui as críticas e sugestões feitas pelo Júri”
Novembro de 2013
i
“Quando se tem uma meta, o que era um obstáculo
passa a ser uma das etapas do plano.”
Gerhard Erich Boehme
ii
iii
“Aos meus pais, irmã, sobrinhos e a ti, avó (estejas onde estiveres)”
iv
v
Agradecimentos
Em primeiro lugar, não posso deixar de agradecer à minha família (pais, irmã e sobrinhos)
por todo apoio e compreensão e pedir desculpa pela minha ausência nesta fase.
Seguidamente, quero agradecer à Liga Portuguesa Contra o Cancro – Núcleo Regional do
Norte, nomeadamente ao Excelentíssimo Doutor Vítor Veloso, Excelentíssima Doutora Ana
Teresa Aguiar e Leopoldina Amaral pela permissão, compreensão e toda a ajuda que me
deram na execução deste trabalho. Não posso também deixar de agradecer às minhas colegas
de trabalho Paula, Gorete, Marta, Adélia, Carla, Cláudia e a todas as colegas que de uma
forma ou de outra me ajudaram e apoiaram… Um muito obrigado a todas.
A ti, Alberto, obrigada por toda a paciência, apoio, compreensão e pelo facto de estares
sempre a meu lado…
Às minhas amigas Carolina e Rute, um muito obrigada pela vossa ajuda e disponibilidade.
À minha amiga Cristina pela paciência e compreensão da minha ausência, mas sabes
como é: apesar de ausente, sempre presente…
Dra. Sandra Rua, muito obrigada pela sua ajuda e disponibilidade que tão preciosas foram
para mim.
vi
vii
Resumo
O cancro de mama representa a segunda causa de morte por cancro, logo após o cancro de
pulmão. Atualmente a sua deteção precoce é efetuada por mamografia. Porém, esta fornece
apenas informação anatómica detetando o cancro quando este já se encontra estabelecido. Nas
lesões, antes da sua formação, ocorrem alterações fisiológicas que poderão ser detetadas por
termografia, uma vez que a angiogénese criada pelo tumor e o aumento das suas necessidades
metabólicas induzem um aumento de temperatura.
A termografia foi introduzida como meio de diagnóstico de cancro de mama em 1965 e
inicialmente foi bem aceite. Porém, alguns estudos colocaram em causa a eficiência deste
método quando comparado com a mamografia, pelo que a comunidade médica foi perdendo o
interesse. Recentemente houve vários avanços a nível das câmaras térmicas, pelo que são
necessários novos estudos para verificar o potencial destas no rastreio de cancro de mama.
O objetivo deste trabalho é efetuar um estudo comparativo entre as mamografias e os
termogramas mamários, de modo a fornecer novos dados sobre a aplicação da termografia no
complemento da mamografia na deteção e monitorização do cancro de mama.
Para tal, foram adquiridos termogramas a 151 utentes (após consentimento informado) que
participavam no Programa de Rastreio de Cancro de Mama da Liga Portuguesa Contra o
Cancro – Núcleo Regional do Norte, onde o rastreio é efetuado por mamografia. Para a
recolha das imagens foi utilizada a câmara térmica FLIR T-365 que se encontrava posicionada
a cerca de 1 metro de distância da área mamária, numa sala com uma temperatura entre 18ºC
e 23ºC e onde potenciais fontes de calor foram eliminadas para reduzir os artefactos térmicos.
A análise da mamografia foi efetuada por médicos Radiologistas e classificadas segundo a
Sistema de Classificação de Marselha das European Guidelines; nos termogramas foi
analisada a assimetria das mamas e calculadas as diferenças de temperatura, classificando-as
depois numa escala pré-estabelecida; por último foi efetuada a comparação dos resultados.
Chegou-se à conclusão que a termografia pode ajudar na deteção de lesões mamárias,
contudo com a escala apresentada não foi possível estabelecer uma relação direta entre o
aumento da temperatura na termografia e a malignidade da lesão.
Palavras-Chave: Cancro de Mama, Termorregulação, Termografia Mamária, Mamografia,
Sensibilidade, Especificidade.
viii
ix
Abstract
After the lung cancer, breast cancer represents the second most important cause of death.
Currently, the early detection is achieved by means of mammography providing anatomical
details, although the cancer is only detected when it is already present. Before that, several
physical alterations occur that can be detected by thermography, due to the increase of
temperature created by the tumor angiogenesis and the higher metabolic rate.
In 1965, the thermography was introduced as a diagnosis tool for breast cancer and
initially very well accepted; however lost interest by the community due to the less efficiency
of this technique when compared with mammography were reported in some studies.
Recently new improvements were achieved in thermography cameras, thus new studies are
needed to observe the potencial of this technique in breast cancer screening.
The aim of this work is to perform a comparative study between mammography and breast
thermograms, to give new insight concerning the application of the thermography ad a
complementary tool of mammography in the early detection of breast cancer.
For this study, 151 patients performed the screening mammography program of the Liga
Portuguesa Contra o Cancro- Núcleo Regional do Norte, and in addition, have made a
thermographic examination (after informed consent). This exam was performed using a
thermographic camera FLIR T- 365, at 1 meter of distance from the breast, in a room with a
controlled temperature in between 18ºC and 23ªC, and no potential sources of additional heat
in order to reduce thermal artifacts. Radiologists analyzed each mammographic image using
Marseille System by European Guidelines. The analysis of the thermograms was base on
asymmetry and skin temperature differences. A rating scale was proposed and the results were
further compared with the Mammography scores.
As main conclusion, the thermography can help in early detection of breast lesions,
however the proposal rating scale don’t allows to assess the relationship between the
temperature increase in thermography and the malignancy of the lesions.
Keywords: Breast Cancer, Thermoregulation, Breast Thermography, Mammography,
Sensibility, Specificity.
x
xi
Índice
Índice de Figuras ............................................................................................................. xv
Índice de Tabelas ...........................................................................................................xix
Lista de Acrónimos e Abreviaturas.................................................................................xxi
Capítulo 1 .........................................................................................................................1
Introdução .....................................................................................................................1
Capítulo 2 .........................................................................................................................3
Mama ............................................................................................................................3
2.1 Anatomia e Fisiologia da Mama ............................................................................3
2.2 Patologia Mamária ................................................................................................7
2.2.1 Alterações Fibrocísticas .....................................................................................8
2.2.1.1 Alteração Fibrocística Simples ........................................................................8
2.2.1.2 Alteração Fibrocística Proliferativa .................................................................8
2.2.1.3 Adenose Esclerosante ......................................................................................9
2.2.2 Inflamações........................................................................................................9
2.2.3 Neoplasias/Tumores da Mama ......................................................................... 10
2.3 Cancro de Mama ................................................................................................. 12
2.3.1 Epidemiologia e Etiologia do Cancro de Mama ................................................ 12
2.3.1.1 Baixo Risco................................................................................................... 12
2.3.1.2 Médio Risco .................................................................................................. 13
2.3.1.3 Alto Risco ..................................................................................................... 16
2.3.2 Morfologia ....................................................................................................... 18
2.3.2.1 Carcinoma Não-Infiltrativo ou In Situ ........................................................... 19
2.3.2.1.1 Carcinoma Ductal In Situ ........................................................................... 19
2.3.2.1.2 Carcinoma Lobular In Situ ......................................................................... 19
xii
2.3.2.2 Carcinoma Infiltrativo ................................................................................... 19
2.3.2.2.1 Carcinoma Ductal Infiltrativo – Cirroso ..................................................... 19
2.3.2.2.2 Carcinoma Lobular Infiltrativo ................................................................... 20
2.3.2.2.3 Carcinoma Medular .................................................................................... 20
2.3.2.2.4 Carcinoma Colóide (Mucinoso) .................................................................. 20
2.3.2.2.5 Doença de Paget ........................................................................................ 20
2.3.2.2.6 Carcinoma Tubular..................................................................................... 20
2.3.2.3 Carcinoma Inflamatório ................................................................................ 20
2.4 Termorregulação ................................................................................................. 22
Capítulo 3 ....................................................................................................................... 25
Termografia ................................................................................................................. 25
3.1 História da Termografia ...................................................................................... 25
3.2 Princípios Físicos ................................................................................................ 32
3.3 Termografia Mamária ......................................................................................... 41
3.4 Vantagens da Termografia .................................................................................. 45
3.5 Desvantagens da Termografia ............................................................................. 46
Capítulo 4 ....................................................................................................................... 48
Mamografia ................................................................................................................. 48
4.1 História da Mamografia ...................................................................................... 48
4.2 Equipamento de Mamografia e Processo de Formação da Imagem ...................... 55
4.3 Vantagens da Mamografia .................................................................................. 64
4.4 Desvantagens Mamografia .................................................................................. 65
Capítulo 5 ....................................................................................................................... 68
Trabalho Experimental ................................................................................................. 68
5.1 Breve Introdução e Objetivo do Estudo ............................................................... 68
5.2 Estado da Arte .................................................................................................... 69
5.2.1 Aplicação da Termografia Isoladamente na Deteção de Cancro de Mama ........ 69
xiii
5.2.2 Aplicação da Termografia como Meio Complementar da Mamografia na
Deteção Precoce de Cancro de Mama ............................................................................. 70
5.3 Participantes no Estudo ....................................................................................... 72
5.3.1 Aquisição, Tratamento e Avaliação das Imagens Termográficas ...................... 73
5.3.2 Aquisição, Tratamento e Avaliação das Imagens Mamográficas ....................... 75
5.4 Resultados e Discussão ....................................................................................... 78
Capítulo 6 ....................................................................................................................... 90
Conclusão .................................................................................................................... 90
Referências Bibliográficas .............................................................................................. 93
Anexos .......................................................................................................................... 102
xiv
xv
Índice de Figuras
Figura 2.1: Desenvolvimento da mama feminina na pré-puberdade e na adolescência (Jatoi,
et al., 2006).............................................................................................................................3
Figura 2.2: Glândula mamária (Ramé, et al., 2012). ...............................................................5
Figura 2.3: Mama e prolongamento de Spencer (adaptado de (Pereira, 1999)) .......................5
Figura 2.4: Representação global dos ligamentos de Cooper em “aros de roda”, e do músculo
grande peitoral (adaptado de (Porth, 2004)). ...........................................................................5
Figura 2.5: Irrigação arterial da mama (Hall, et al., 2005). .....................................................6
Figura 2.6: Tumores mais frequentes no sexo Masculino e Feminino em 2007, em
percentagem do número total de casos verificados (Ror13). .................................................. 16
Figura 2.7: Taxas de incidência padronizadas de cancro na região Norte de Portugal em 2000
e 2007, respetivamente (Ror13). ........................................................................................... 16
Figura 2.8: Distribuição da frequência do tumor principal na mama (Jatoi, et al., 2006). ...... 18
Figura 2.9: Localização dos carcinomas mamários ductal e lobular, in situ e infiltrativo
(Moynihan, 2006). ................................................................................................................ 18
Figura 3.1: Refração que ocorre quando a luz branca passa através do prisma de vidro –
experiência de Herschel (Santos, 2007). ............................................................................... 26
Figura 3.2: Primeiro pirómetro ótimo construído por Morse (Afonso, 2010). ....................... 28
Figura 3.3: Termómetro de infravermelhos de L. Bellingham (Afonso, 2010). ..................... 28
Figura 3.4: Espectro eletromagnético (Robaert, 2011). ........................................................ 33
Figura 3.5: Balanço da radiação incidente num corpo (Sousa, 2010). ................................... 34
Figura 3.6: Distribuição espectral das diferentes emissividades em função do comprimento
de onda (Afonso, 2010). ....................................................................................................... 35
Figura 3.7: Emitância espectral, por comprimento de onda de um corpo negro em função da
temperatura – Lei de Planck (FLIR). .................................................................................... 37
Figura 3.8: Transmissão espetral da radiação infravermelha através da atmosfera terrestre
(TTam) com uma espessura de 1,5Km com as bandas de absorção dos gases mais comuns
(Minkina, et al., 2009). ......................................................................................................... 38
Figura 3.9: Interação dos fluxos de radiação que interferem na leitura da radiação (Minkina,
et al., 2009)........................................................................................................................... 41
xvi
Figura 3.10: Imagens em posição frontal, oblíqua esquerda e oblíqua direita, respetivamente.
............................................................................................................................................. 44
Figura 3.11: Visualização do mesmo termograma com paleta iron e midgreen,
respetivamente. ..................................................................................................................... 44
Figura 4.1: Esquema de funcionamento do tubo de Crookes (Bushong, 1999). .................... 48
Figura 4.2: Primeira radiografia da mão da esposa de Roentgen (Bushong, 1999). ............... 49
Figura 4.3: Fotografia do primeiro exame com raios X, nos Estados Unidos da América,
quando Eddie McCarthy, de Hanover, fraturou o punho e foi enviada para que lhe fizessem
uma fotografia com a “luz X”. Na imagem é possível visualizar (da esquerda para a direita)
com a paciente (a meio), o professor E. B. Frost, seu irmão Dr. E.G. Frost (diretor do
Hospital Mary Hitchcock) e a Senhora G. D. Frost (enfermeira-chefe do hospital) (Bushong,
1999). ................................................................................................................................... 50
Figura 4.4: Primeira mamografia de uma mama sem patologia obtida por Warren (Basset, et
al., 2005) . ............................................................................................................................ 52
Figura 4.5: Posicionamento da paciente por Leborgne para a incidência crânio-caudal e
obliqua medio-lateral (Basset, et al., 2005). .......................................................................... 53
Figura 4.6: Aspeto geral de um mamógrafo (GE Medical Systems, 2004). Legenda: 1 –
Coluna; 2 – Botão de paragem em emergência; 3 – Consolda do operador; 4 – Braço de
exame; 5 – Protetor de radiação; 6 – Eixo de rotação; 7 – Luz de deteção de cassete. ............ 55
Figura 4.7: Pormenor do braço de exame (GE Medical Systems, 2004). .............................. 56
Figura 4.8: Componentes principais de uma ampola de raios X (Bushong, 1999). ............... 56
Figura 4.9: Inclinação de uma ampola de raios X num equipamento de mamografia
(Bushong, 1999). .................................................................................................................. 58
Figura 4.10: Representação esquemática da formação de radiação característica (Dimenstein,
et al., 2002)........................................................................................................................... 58
Figura 4.11: Representação esquemática da formação de radiação de travagem (Dimenstein,
et al., 2002)........................................................................................................................... 59
Figura 4.12: Algumas vantagens do sistema de compressão (Bushong, 1999). ..................... 61
Figura 4.13: Posição relativa do controlo automático de exposição (Bushong, 1999). .......... 63
Figura 4.14: Constituintes de um fotomultiplicador (Hamamatsu, 2013). ............................. 63
Figura 4.15: Exemplo de uma consola de operador utilizado em mamografia (GE Medical
Systems, 2004). .................................................................................................................... 64
Figura 5.1: Câmara FLIR T-365® utilizada na aquisição dos termogramas........................... 73
xvii
Figura 5.2: O mesmo termograma com uma escala de variação de 10ºC e 5ºC,
respetivamente. ..................................................................................................................... 74
Figura 5.3: Possível lesão no QSE da mama direita e identificação dos valores de
temperatura para ΔT1. .......................................................................................................... 74
Figura 5.4: Possível lesão no QSE da mama direita e identificação dos valores de
temperatura para o cálculo de ΔT2. ....................................................................................... 74
Figura 5.5: Posicionamento para a incidência crânio-caudal e imagem adquirida (Ballinger, et
al., 2003). ............................................................................................................................. 76
Figura 5.6: Posicionamento para a incidência Obliqua Médio-Lateral (Ballinger, et al., 2003).
............................................................................................................................................. 77
Figura 5.7: Distinção entre os diferentes tipos de lesões da mama relativamente à
benignidade e malignidade, nomeadamente no formato da massa, suas margens e densidade
(Tahmasbi, et al., 2011). ....................................................................................................... 77
Figura 5.8: Exemplo de um falso-positivo em ΔT1 e verdadeiro-negativo em ΔT2 e ΔT3. ... 81
Figura 5.9: Exemplo de um verdadeiro-negativo. ................................................................ 82
Figura 5.10: Exemplo de uma lesão suspeita na mama direita na mamografia que foi
confirmada pela termografia, mas que esta na análise ΔT1 classificou uma lesão na mama
esquerda como suspeita, quando não o era. ........................................................................... 83
Figura 5.11: Utente com uma lesão no QSI da mama direita, quer na mamografia, quer na
termografia. .......................................................................................................................... 84
Figura 5.12: Utente com uma lesão (microcalcificações) no QSE da mama direita na
mamografia e um ligeiro aumento de temperatura no QSI da mama direita e nos Quadrantes
Superiores da esquerda na termografia. ................................................................................. 84
Figura 5.13: Utente com uma lesão classificada com lesão maligna, mas que a termografia
considerou apenas suspeita numa das classificações.............................................................. 85
xviii
xix
Índice de Tabelas
Tabela 2.1: Número de novos casos e óbitos por Carcinoma Mamário nos dez Maiores Países
do Mundo em 2000 (Amorim, 2007). ................................................................................... 14
Tabela 2.2: Taxa de incidência dos cancros mais frequentes no homem e na mulher, em 2005,
na região Norte de Portugal (Ror13). .................................................................................... 15
Tabela 2.3: Número de óbitos e taxas de mortalidade por cancro de mama na mulher, por
idade em Portugal (por 100 000 habitantes) em 2001 (adaptado de (Ministério da Saúde,
2004)). .................................................................................................................................. 17
Tabela 3.1: Valores de emissividade de diferentes materiais (Adaptado de: (Umadevi, et al.,
2009; Universidade de Coimbra, 2007)). .............................................................................. 33
Tabela 5.1: Classificação de Marselha (Perry, et al., 2006). ................................................. 78
Tabela 5.2: Resultados da classificação da escala IR dos 179 casos. .................................... 79
Tabela 5.3: Distribuição das utentes de acordo com a classificação de Marselha. ................. 79
Tabela 5.4: Número de verdadeiros-positivos, falsos-positivos, falsos-negativos e
verdadeiros-negativos na termografia. .................................................................................. 80
Tabela 5.5: Valores de sensibilidade e especificidade da termografia neste estudo. .............. 86
Tabela 5.6: Análise dos Falsos-Positivos. ............................................................................ 87
Tabela 5.7: Análise dos Falsos-Negativos. ........................................................................... 87
Tabela 5.8: Casos verdadeiros-positivos, falsos-positivos, falsos-negativos e verdadeiros-
negativos após nova análise. ................................................................................................. 88
Tabela 5.9: Valores de sensibilidade e especificidade da termografia após análise dos falsos-
positivos e falsos-negativos. ................................................................................................. 88
xx
xxi
Lista de Acrónimos e Abreviaturas
% – percentagem;
± - mais ou menos;
µm – micrómetros;
µs – microssegundos;
CAD – Sistema de Deteção Automático (do inglês, Computer Aided Detection);
CC – Crânio-caudal;
cm – centímetros;
DNA – Ácido Desoxirribonucleico;
Dr. – Doutor;
FLIR – Forward Looking Infra Red;
FPA – Focal Plane Array;
FSH – Hormona Folículo-Estimulante (do inglês, Follicle-Stimulating Hormone);
Ge – Germânio;
HgTeCd – Mercúrio-Cádmio-Telúrico;
Hz – Hertz;
InSb – Antimoneto de Índio;
ITE - Inside Thermal Estimations;
K – Kelvin;
Km – quilómetros;
kV – quilovolts;
kVp – Kilovolts pico;
LH – Hormona Luteinizante (do inglês, Luteinizing Hormone);
M – Presença de Metástases:
m2 – metro quadrado;
mA – miliamperes;
mAs – miliamperes segundo;
mK – milikelvins;
mm – milímetros;
N – Envolvimento dos gânglios linfáticos regionais;
NaCl – Cloreto de Sódio;
xxii
nm – nanómetros;
nm23 – gene supressor de metástases;
ºC – graus Celsius;
OML – Oblíqua Médio-lateral;
PbS – Sulfureto de Chumbo
PET - Tomografia por Emissão de Protões;
pm – picómetros;
QIE – Quadrante Inferior Externo;
QII – Quadrante Inferior Interno;
QSE – Quadrante Superior Externo;
QSI – Quadrante Superior Interno;
RBFN – Rede de Função de Base Radial;
ROC - Recetor das Características Operacionais;
Roreno – Registo Oncológico do Norte
Si – Silício;
T – Tamanho do Tumor;
W – watt;
ZnS – Sulfato de Zinco;
ZnSe – Selenite de Zinco;
1
Capítulo 1
Introdução
A mama é um órgão bilateral localizado na parede anterior do tórax e constitui, sem
dúvida um dos maiores símbolos de sexualidade da mulher. É constituída por vários tipos de
tecido, nomeadamente tecido subcutâneo conjuntivo, tecido epitelial glandular e tecido
adiposo, cujas proporções variam ao longo da vida de uma mulher.
Existem várias patologias que podem afetar a mama, no entanto a que mais preocupa as
mulheres de modo geral são as neoplasias da mama, vulgarmente denominadas cancro de
mama, devido quer às suas consequências mutiladoras e estéticas, quer ao pavor associado à
palavra “cancro”.
O cancro de mama representa a segunda principal causa de morte por cancro nos países
ocidentais e a sua incidência tem vindo a aumentar. Como não se sabe a causa (apenas que há
alguns fatores de risco associados), uma deteção precoce é a chave para um bom prognóstico.
Atualmente esta deteção é feita essencialmente através de auto exame, exame clínico,
mamografia e ecografia. Estas técnicas de diagnóstico fornecem informação anatómica e
apenas permitem a deteção do tumor quando este já se encontra desenvolvido.
Como a formação e crescimento do tumor são acompanhados por alterações fisiológicas
nas estruturas, uma técnica que fornecesse informação fisiológica, fosse barata, fácil de
transportar e sem qualquer tipo de contraindicação e portanto que pudesse ser utilizada como
um método complementar no rastreio desta doença rastreio era excelente. Surge, então a
termografia, que fornece informações da temperatura do corpo e reúne estas características.
Como o crescimento do tumor pressupõe alterações da homeostasia do organismo (devido à
sua necessidade metabólica e angiogénese), a área afetada irá possuir uma temperatura
superior. Assim, a termografia irá fornecer informações sobre a temperatura à superfície da
pele e consequentemente a presença de uma assimetria numa das mamas irá ser uma área com
suspeita de lesão.
O objetivo deste trabalho prende-se com verificar a possível utilização da termografia
mamária como meio de diagnóstico complementar da mamografia.
Introdução
2
Para a execução deste objetivo, delinearam-se os seguintes passos:
1. Obtenção de uma base de dados de utentes que tivessem mamografia recente e
permitissem a aquisição dos termogramas para comparação. Esta base de dados
tinha de ser suficientemente grande que permitisse inferir alguma conclusão;
2. Realizar uma pesquisa bibliográfica para perceber o que estava a ser feito na área e
qual o método que poderia ser utilizado para analisar os termogramas adquiridos;
3. Análise e discussão dos resultados obtidos;
4. Apresentação dos resultados em conferências e sua eventual publicação em
revistas internacionais de referência.
Este trabalho apresentou como principal limitação à sua execução a aquisição dos dados,
pois não é fácil a participação voluntária das pessoas, principalmente quando há a necessidade
de expor o seu corpo. Para além disso havia a limitação das voluntárias terem necessariamente
que efetuar mamografia nesse dia ou ter mamografia feita há pouco tempo, facto que foi
colmatado pela possibilidade de aquisição das imagens ser feita em utentes que participavam
no Programa de Rastreio de Cancro de Mama, do Núcleo Regional do Norte, da Liga
Portuguesa Contra o Cancro.
Esta dissertação encontra-se estruturada em seis capítulos.
No Capítulo 2 é efetuado um estudo da Mama, desde a sua anatomia, fisiologia, patologias
mamárias e uma breve abordagem à doença mamária que mais preocupa – o cancro de mama.
Seguidamente, no Capítulo 3 descreve-se um pouco da Termografia, desde a sua história,
princípios físicos, termografia mamária, até às vantagens e desvantagens desta técnica.
O Capítulo 4 retrata a Mamografia; nele refere-se um pouco da sua história, constituição
de um equipamento de mamografia e produção dos raios X, vantagens e desvantagens desta
técnica.
O Capítulo 5 é dedicado ao Trabalho Experimental. Nele é feita uma breve introdução ao
estudo, uma revisão da literatura para verificar o estado da arte (no qual consta um pouco de
alguns estudos que têm sido efetuados nesta área), a descrição da escolha das pacientes, o
modo como foram adquiridas, tratadas e avaliadas as imagens (quer mamográficas, quer
termográficas), e resultados e sua discussão.
Por último o Capítulo 6 apresenta as conclusões deste trabalho e futuros trabalhos a
desenvolver.
3
Capítulo 2
Mama
2.1 Anatomia e Fisiologia da Mama
A mama é um órgão bilateral situado entre a terceira e a sétima costela, na parede torácica
anterior e é sustentada pelos músculos peitorais, fáscia superficial e tecido conjuntivo fibroso
da própria mama (Gonçalves, et al., 2006; Pereira, 1999; Porth, 2004; Seeley, et al., 1997).
Possui no seu interior glândulas mamárias que não são mais do que glândulas excretoras,
consideradas glândulas sudoríparas apócrinas altamente modificadas (Gonçalves, et al., 2006;
Pereira, 1999).
Desde o nascimento e até à puberdade, a mama não se desenvolve e, tanto no homem
como na mulher, resume-se a apenas um mamilo e seus ductos/canais (Gonçalves, et al.,
2006; Junqueira, et al., 1999; Pereira, 1999; Porth, 2004; Seeley, et al., 1997). Na puberdade,
a glândula mamária feminina sofre diversas alterações estruturais e funcionais nesta fase
devido à libertação de hormonas hipofisárias (FSH e LH) e prolactina. Com a libertação
destas hormonas, o ovário é estimulado a produzir estrogénio e progesterona. O estrogénio irá
provocar o desenvolvimento e aumento do calibre do sistema canalicular da glândula
mamária, e a progesterona é responsável pelo aparecimento de pequenas massas sólidas de
células epiteliais poligonais que irão dar origem aos futuros alvéolos ou lóbulos (Damjnov,
2000; Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999; Pereira, 1999; Porth, 2004).
Figura 2.1: Desenvolvimento da mama feminina na pré-puberdade e na adolescência (Jatoi, et al.,
2006).
Na idade adulta, a mama é constituída principalmente por tecido epitelial glandular, tecido
subcutâneo conjuntivo fibroso e algum tecido adiposo (Gonçalves, et al., 2006; Pereira,
1999). O mamilo é o local onde se abrem, na superfície cutânea, os ductos ou canais
Mama
4
excretores e apresenta uma coloração castanho-clara rosada, castanho-escura ou negra
(Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999; Porth, 2004). Em torno deste existe outra
estrutura denominada aréola mamária, que apresenta uma forma circular, pigmentada, com
algumas glândulas mamárias rudimentares, situadas muito superficialmente – glândulas
areolares ou tubérculos de Montgomery – o que lhe confere um aspeto bocelado. Estas
glândulas têm como principal papel protegerem o mamilo e aréola mamária de eventuais
irritações durante a amamentação (Porth, 2004; Seeley, et al., 1997).
O tecido epitelial glandular é o tecido que constitui a glândula mamária. Esta é uma
glândula túbulo-alveolar composta, formada por 15 a 25 unidades glandulares independentes
denominadas lobos mamários (Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999; Pereira, 1999;
Porth, 2004). Os lobos estão envoltos numa massa de tecido adiposo subdividido por septos
de tecido conjuntivo rico em fibras colagénias e que conferem à mama a sua forma
característica (Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999; Seeley, et al., 1997).
A glândula mamária possui dois grandes sistemas morfofuncionais: a unidade terminal
ducto-lobular e o sistema dos grandes ductos (Junqueira, et al., 1999; Pereira, 1999). A
unidade terminal ducto-lobular é a unidade excretora da glândula formada por um conjunto de
células excretoras do tipo apócrino (alvéolos) agrupadas em “cacho de uvas” interligados por
ductos denominado ácino ou lóbulo (Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999; Pereira,
1999; Porth, 2004). Os lóbulos encontram-se separados por tecido conjuntivo interlobular e
no seu interior, a circundar os alvéolos, existe o tecido conjuntivo intralobular bastante
vascularizado (Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999).
De cada lóbulo sai um grupo de canalículos terminais que confluem num canal
subsegmentar que drena num canal segmentar e este num ducto intralobular, denominado
canal galactóforo (Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et al., 1999; Pereira, 1999; Porth, 2004).
Estes canais formam o sistema dos grandes ductos. Cada um destes canais possui uma
abertura independente no mamilo, pelo que este possui, assim, 15 a 25 orifícios, cada um com
cerca de 0,5mm de diâmetro (Junqueira, et al., 1999; Seeley, et al., 1997).
O canal galactóforo antes de atingir a zona do mamilo apresenta uma dilatação em forma
de fuso, o seio lactífero, galactóforo ou ampola galactófora, que funciona como uma bolsa
onde se acumula o leite durante a fase da amamentação (Gonçalves, et al., 2006; Junqueira, et
al., 1999; Pereira, 1999; Porth, 2004).
Mama
5
Figura 2.2: Glândula mamária (Ramé, et al., 2012).
A mama possui aproximadamente a forma de uma calote esférica que se prolonga no seu
quadrante superior externo (QSE) em direção à axila; este prolongamento denomina-se
prolongamento de Spencer (Pereira, 1999). A calote esférica divide-se em quatro quadrantes:
o Quadrante Superior Interno (QSI), o Quadrante Inferior Interno (QII), o Quadrante Inferior
Externo (QIE) e o Quadrante Superior Externo (QSE), como se pode ver na figura 2.3.
Figura 2.3: Mama e prolongamento de Spencer (adaptado de (Pereira, 1999))
Legenda: 1- Clavícula; 2- Mama; 3- Prolongamento de Spencer; 4- Músculo Peitoral; 5- QSI; 6- QII;
7- QIE; 8- QSE.
Os ligamentos de Cooper (tecido fibroso) que se estendem desde o folheto subdérmico da
fáscia superficial do músculo grande peitoral até à pele, cobrindo os lobos mamários
conferindo uma imagem em “aros de uma roda”, são os responsáveis pela manutenção da
forma e sustentação da mama (Gonçalves, et al., 2006; Pereira, 1999; Seeley, et al., 1997).
Figura 2.4: Representação global dos ligamentos de Cooper em “aros de roda”, e do músculo grande
peitoral (adaptado de (Porth, 2004)).
Mama
6
No início da menopausa, com a redução gradual dos níveis de estrogénio e progesterona, o
tecido mamário regride por um processo chamado atrofia ou hipoplasia do tecido mamário.
Ao longo deste processo, as estruturas lóbulo-alveolares atrofiam e há uma diminuição/perda
de tecido glandular que é, em parte, substituído por um aumento do tecido adiposo e por
tecido conjuntivo (fibrose), mantendo apenas os ductos (Pereira, 1999; Porth, 2004). Para
além disso, os ligamentos de Cooper também enfraquecem e alongam-se, deixando assim a
mama com um aspeto mais descaído e pendente (Pereira, 1999; Porth, 2004; Seeley, et al.,
1997).
A sua irrigação sanguínea é efetuada por ramificações das artérias: torácica interna, axilar
e artérias intercostais (Bernardes; Bland, et al., 2005; Standring, et al., 2005).
Figura 2.5: Irrigação arterial da mama (Hall, et al., 2005).
A nível venoso, existe um plexo que circunda a aréola que drena nas veias que
acompanham as artérias correspondentes: veia torácica interna, axilar e veias intercostais
(Bland, et al., 2005; Standring, et al., 2005).
A drenagem linfática é feita pelos gânglios axilares (cerca de 20 a 40 e são responsáveis
pela drenagem de mais de 75% da mama), para-esternais e internos. Estão agrupados de
acordo com a sua relação com o músculo peitoral menor em: Peitorais (anterior),
Subescapulares (posterior), Centrais e Apicais (Bland, et al., 2005; Standring, et al., 2005).
Mama
7
2.2 Patologia Mamária
As patologias mamárias afetam frequentemente a mulher e, raramente o homem.
Manifestam-se sob a forma de massas ou nódulos, frequentemente palpáveis, e muitas vezes
dolorosos. Na sua maioria corresponde a patologia benigna (Kumar, et al., 1994; Yang, et al.,
2007).
As patologias mamárias encontram-se agrupadas em:
Alterações fibrocísticas:
o Simples: Cistos e Fibrose;
o Proliferativa;
o Adenose Esclerosante;
Inflamações:
o Mastites:
Origem Bacteriana;
Origem Não-bacteriana;
o Esteatonecrose Pós-traumática;
Neoplasias da mama:
o Benignas:
Fibroadenoma;
Tumores Filoides;
Papiloma Intraductal;
o Malignos:
Carcinoma Não-Infiltrativo ou In Situ:
Carcinoma Ductal In Situ;
Carcinoma Lobular In Situ.
Carcinoma Infiltrativo:
Carcinoma Ductal infiltrativo;
Carcinoma Lobular infiltrativo;
Carcinoma Medular;
Carcinoma Colóide (Mucinoso);
Doença de Paget;
Carcinoma Tubular.
Mama
8
2.2.1 Alterações Fibrocísticas
Estas patologias devem-se a uma estimulação hormonal e reação inapropriada do tecido
mamário. São lesões frequentes e podem ser inofensivas ou estarem associadas a padrões com
um aumento do risco de carcinoma mamário (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
2.2.1.1 Alteração Fibrocística Simples
Esta subdivisão das alterações fibrocísticas também pode ser designada por cistos e/ou
fibrose sem hiperplasia das células epiteliais. É o tipo de alterações fibrocísticas mais
frequente e é caracterizado pela diminuição e/ou perda do tecido conjuntivo intralobular da
mama e sua substituição por tecido conjuntivo denso rico em colagénio, pouco sensível a
hormonas. A mama perde a definição do limite entre o tecido conjuntivo intralobular e
interlobular, tornando-se desfocado – Fibrose (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
Simultaneamente, o epitélio ductal continua a proliferar (pois mantém a capacidade de
resposta hormonal ao longo do ciclo menstrual), levando à sua dilatação e consequente
formação de cistos, devido à fixação destes ductos pelos fios do tecido conjuntivo. Dado que
as células que revestem estes novos cistos formados continuam a ser sensíveis às hormonas, a
segregação de fluido hidratante da matriz de tecido conjuntivo dos lóbulos mantém-se e,
como não pode ser excretado devido à obstrução do tecido fibroso, leva ao aumento do
tamanho dos cistos (podendo ter entre 1 e 5 cm) (Damjnov, 2000). Regra geral, afeta as duas
mamas (Kumar, et al., 1994).
2.2.1.2 Alteração Fibrocística Proliferativa
Esta subdivisão das alterações fibrocísticas também pode ser designada por cistos e/ou
fibrose com hiperplasia das células epiteliais. Caracteriza-se por várias lesões proliferativas
no interior dos ductos e, por vezes, nos lóbulos da mama, que como referido no capítulo
anterior são revestidos por células/tecidos epiteliais. Estas alterações podem variar, podendo
ser leves e ordenadas ou hiperplasias atípicas, mais pronunciadas. Quando são leves e
ordenadas, o risco de evolução para carcinoma é pequeno; no entanto, no segundo caso o
risco de evolução é significativamente maior e proporcional à intensidade e atipicalidade das
alterações (Kumar, et al., 1994).
A hiperplasia epitelial, regra geral, não origina uma massa mamária clinicamente distinta,
mas sim pequenos crescimentos papilares para o lúmen do ducto - papiloma ductal. Quando
esta papilomatose é excessiva pode ocorrer uma secreção mamilar de aspeto seroso ou
serossanguinolento. Muitas vezes surgem também microcalcificações detetáveis na
Mama
9
mamografia, que são provocadas pelo estrangulamento dos vasos sanguíneos causado pelos
fios do tecido fibroso, causando alterações degenerativas, necrose e subsequentemente a
calcificação do estroma. Quando a hiperplasia epitelial ocorre nos lóbulos da mama (ducto
terminal e ácinos) há um aumento do risco de carcinoma infiltrativo da mama (Damjnov,
2000; Kumar, et al., 1994).
2.2.1.3 Adenose Esclerosante
Esta subdivisão é a menos comum das alterações fibrocísticas, mas também a mais
significativa pois apresenta características clínicas e morfológicas muito semelhantes às do
carcinoma mamário e está muito associada a um aumento do risco de evolução para
carcinoma (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
É caracterizada por uma acentuada fibrose intranodular e proliferação de pequenos ductos
ou ácinos resultante da manutenção da capacidade de resposta à estimulação hormonal por
parte das células epiteliais constituintes dos ductos; como a fibrose substitui o estroma
intralobular, este deixa de poder regular a proliferação e maturação do epitélio dos ductos,
deixando-os proliferar de forma desregulada por entre a fibrose, originando a adenose
esclerosante (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
As lesões apresentam-se como massas com uma consistência dura, elástica, muito
semelhante ao cancro de mama (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
2.2.2 Inflamações
Este tipo de patologia mamária não ocorre com muita frequência e não se encontra
associado a um aumento de risco de cancro de mama. Apresentam duas fases: aguda e
posterior. Na fase aguda, a área afetada apresenta dor e sensibilidade à palpação; na fase
posterior (quando a inflamação se encontra em cicatrização ou cura) torna-se indolor e, por
vezes, com fibrose residual, o que provoca uma área tumoral palpável.
As formas mais conhecidas de inflamações mamárias são: as mastites e a necrose
gordurosa traumática (Kumar, et al., 1994).
2.2.2.1 Mastites
Nas mastites podemos distinguir duas origens: bacterianas e não-bacterianas.
As mastites de origem bacteriana ocorrem durante as primeiras semanas de amamentação
ou devido a várias formas de dermatite a nível mamilar. Nestas condições, as bactérias podem
Mama
10
através dos ductos (quando há espessamento das secreções) ou de fissuras nos mamilos,
atingir os tecidos mamários, originando uma mastite aguda.
As mastites de origem não-bacteriana aparecem quando existe uma ectasia (dilatação) e
rutura do ducto mamário, juntamente com o espessamento das secreções mamárias nos ductos
principais e alterações reativas do tecido mamário adjacente. Este tipo de mastite é raro e, é
mais verificado em mulheres que tiveram filhos na quinta ou sexta década de vida (Kumar, et
al., 1994).
2.2.2.2 Esteatonecrose Pós-traumática
Esta forma de inflamação mamária desenvolve-se em duas fases: na primeira é
caracterizada por uma pequena lesão (regra geral, inferior a 2cm de diâmetro),
frequentemente dolorosa à palpação, bem localizada, com um foco central de células
gordurosas necróticas; na segunda fase, estas células são substituídas por tecido cicatricial (ou
envoltas no interior da cicatriz), podendo haver o desenvolvimento de calcificações na cicatriz
ou parede do cisto (Kumar, et al., 1994).
2.2.3 Neoplasias/Tumores da Mama
Segundo Kumar, Willis define neoplasia como “uma massa anormal de tecido cujo
crescimento excede e está descoordenado dos tecidos normais, persistindo da mesma forma
excessiva após a cessação dos estímulos que despertaram a alteração”; assim sendo, uma
neoplasia resulta da perda de resposta aos mecanismos que controlam o crescimento normal
(Al-Shamlan, et al., 2010; Kumar, et al., 1994).
Na mama, tal como nas outras partes do corpo, os tumores podem ser benignos ou
malignos e podem ter origem quer no tecido conjuntivo quer no epitelial, sendo no tecido
conjuntivo que têm origem as neoplasias mais comuns da mama (Kumar, et al., 1994).
Quando um tumor apresenta características citológicas e macroscópicas que permitem
definir que se encontra localizado e não se pode propagar para outras áreas do corpo, é
denominado “benigno”. Se, pelo contrário, o tumor apresenta uma aderência firme à estrutura
onde aparece, com possibilidade de invadir e destruir as estruturas adjacentes e espalhar-se
para locais distantes (metastizar), podendo inclusive causar a morte, é denominado “maligno”.
Este é o tipo de tumor que de forma generalizada se denomina “cancro” (que deriva do termo
em latim para caranguejo) (Kumar, et al., 1994). As principais diferenças entre as
características dos tumores benignos e malignos podem ser visualizadas no anexo I.
Mama
11
2.2.3.1 Tumores Benignos
Os tumores benignos da mama são: o fibroadenoma, o tumor filoides e o papiloma
intraductal (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
2.2.3.1.1 Fibroadenoma
O fibroadenoma é o tumor benigno mais frequente da mama e afeta essencialmente as
mulheres jovens, tendo tendência a aumentar na fase final do ciclo menstrual e durante a
gravidez e a regredir e calcificar após a menopausa. Apresenta-se como um nódulo sólido,
com 1 a 5cm, distinto, móvel à palpação e bem encapsulado (Damjnov, 2000; Kumar, et al.,
1994). Como possuem cápsula, são facilmente removidos por um cirurgião, sem
consequências graves. Para além disso, não reincidem e não evoluem até à malignidade, pelo
que apresentam um prognóstico excelente (Damjnov, 2000).
2.2.3.1.2 Tumores Filoides
Este tipo de tumores ocorre quando os fibroadenomas atingem grandes proporções
(diâmetros entre 10 e 15cm) e se tornam lobulados e císticos, apresentando ao corte
macroscópico fenda e fissuras tipo folhas (daí o nome filoides). Regra geral são benignos,
mas alguns podem evoluir e tornar-se malignos. Quando isto acontece, o tumor pode recidivar
(Amorim, 2007; Kumar, et al., 1994).
2.2.3.1.3 Papiloma Intraductal
Como o nome indica este tumor cresce em forma de papila no interior de um ducto e
aparece como uma descarga mamilar serosa ou sanguinolenta, presença de um pequeno tumor
subareolar com alguns milímetros de diâmetro e retração mamilar (ainda que raramente)
(Kumar, et al., 1994).
A maioria destes tumores apresenta-se como lesões solitárias nos principais ductos, com
um diâmetro inferior a 1cm. Por vezes, podem ser lesões múltiplas, mas quando isto acontece,
há uma maior probabilidade de recidivar e evoluírem para carcinoma (lesão maligna) (Kumar,
et al., 1994).
2.2.3.2 Tumores Malignos - Carcinomas
Os tumores malignos são denominados carcinomas e existem dois subtipos: o não-
infiltrativo e o carcinoma infiltrativo. Os carcinomas não-infiltrativos são: o carcinoma ductal
in situ e o carcinoma lobular in situ. Os carcinomas infiltrativos são os tumores mais
invasivos e denominam-se por: carcinoma ductal infiltrativo – cirroso, carcinoma lobular
Mama
12
infiltrativo, carcinoma medular, carcinoma colóide (mucinoso), doença de Paget e carcinoma
tubular. Há ainda outro tipo de tumor que não é inserido em nenhum destes dois subtipos que
é o carcinoma inflamatório (Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994). Estes
tumores serão abordados na secção 2.3.
2.3 Cancro de Mama
2.3.1 Epidemiologia e Etiologia do Cancro de Mama
O carcinoma da mama é o mais importante tumor mamário, dada a sua elevada incidência.
Anualmente, em todo o mundo, são diagnosticados cerca 1,3 milhões de mulheres com cancro
de mama, das quais cerca de 465 000 mulheres morrerão desta doença, com a agravante da
sua incidência ter vindo a aumentar (Acharya, et al., 2012; Damjnov, 2000; Eltoukh, et al.,
2010; Lin, et al., 2009; Ojica, et al., 2011; Ministério da Saúde, 2004).
Apesar dos numerosos estudos efetuados nesta área, atualmente ainda não existe nenhuma
causa específica para a sua ocorrência. No entanto há fatores de risco a ter em conta e podem
ser classificados em fatores de baixo, médio e alto risco (Amorim, 2007; Damjnov, 2000;
Kumar, et al., 1994; Moynihan, 2006), como a seguir se descrevem.
2.3.1.1 Baixo Risco
Raça
A raça Caucasiana é a que possui a maior probabilidade de ter cancro de mama e os
orientais a menor (Damjnov, 2000; Moynihan, 2006).
Menarca precoce e menopausa tardia
Apresenta maior incidência em mulheres com uma menarca precoce (antes dos 12 anos),
bem como com uma menopausa mais tardia (após os 55 anos) (Amorim, 2007; Damjnov,
2000; Kumar, et al., 1994; Moynihan, 2006).
Consumo de álcool
O consumo de álcool, ainda que moderado, pode estar associado a um aumento da
probabilidade de desenvolvimento de cancro de mama (Brodersen, et al., 2010; Moynihan,
2006).
Terapia hormonal de substituição
Ainda não está totalmente claro o papel desta terapia na incidência de cancro de mama. No
entanto, alguns dados mostram um aumento moderado do risco nas utentes sujeitas a um
tratamento com doses altas de terapia hormonal de substituição no pós-menopausa, pelo que
Mama
13
alguns investigadores do Royal College of Obstricians and Ginaecologists do Reino Unido
não aconselham o seu uso por mais de 5 anos (Amorim, 2007; Brodersen, et al., 2010; Kumar,
et al., 1994; Moynihan, 2006).
Anticoncecionais orais
Também ainda não está bem demonstrado a sua implicação no desenvolvimento de cancro
de mama; os estudos relacionados com os anticoncecionais orais referenciados pela American
Joint Commitee on Cancer em 2000, são muitas vezes contraditórios e referem que o
conteúdo de estrogénios e progesterona usados no fabrico destes medicamentos é atualmente,
muito ponderado, não se podendo afirmar de forma conclusiva a sua implicação nesta
etiologia (Amorim, 2007; Brodersen, et al., 2010; Kumar, et al., 1994).
2.3.1.2 Médio Risco
História familiar de cancro de mama
Uma mulher que tenha familiares diretos com cancro de mama tem um risco relativo de
cerca de 5 a 10 vezes de vir a desenvolver cancro de mama. Tal facto deve-se à existência de
uma mutação hereditária dos genes supressores tumorais p53 no cromossoma 17, BRCA-1 no
cromossoma 17 e BRCA-2 no cromossoma 13 (Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Kumar, et
al., 1994; Lippman, 2005; Moynihan, 2006; Ojica, et al., 2011).
História pessoal de cancro de ovário ou endométrio
A probabilidade de ter cancro de mama é maior em pacientes que tenham tido cancro de
ovário ou do endométrio, possivelmente devido ao facto de serem cancros induzidos pelas
hormonas em mulheres com hiperestrinismo ou com desregulação do eixo pituitário-ovarino
(Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994; Moynihan, 2006).
Idade do primeiro parto superior a 30 anos (Amorim, 2007; Brodersen, et al., 2010;
Kumar, et al., 1994; Lippman, 2005; Moynihan, 2006).
Nuliparidade
Esta doença é mais frequente em mulheres que nunca tiveram filhos (nulíparas) do que nas
que tiveram mais que um (multíparas). Tal deve-se a um aumento da secreção de estrogénios
consequente da não interrupção do ciclo ovariano (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994;
Lippman, 2005; Moynihan, 2006).
Obesidade em mulheres pós-menopausa
A obesidade está associada a um aumento do risco de cancro de mama, devido aos
depósitos de gordura, nos quais é sintetizado estrogénios (Kumar, et al., 1994; Moynihan,
2006).
Mama
14
Classe socioeconómica elevada e influências geográficas
As mulheres da classe socioeconómica elevada são mais afetadas que as de uma classe
mais baixa, devido aos seus hábitos e estilos de vida, nomeadamente consumo de gorduras
saturadas, açucares, álcool, sedentarismo, a alimentação (dieta rica em gorduras,
principalmente a animal) (Amorim, 2007; Brodersen, et al., 2010; Kumar, et al., 1994;
Moynihan, 2006).
Nos Estados Unidos (tal como em outros países ocidentais) é um dos tumores com maior
taxa de mortalidade, apenas superado pelo Cancro de Pulmão (não porque haja uma
diminuição da sua incidência, mas porque este está a aumentar em mulheres); em 2000 as
estatísticas demonstravam que eram detetados pelo menos 180 000 novos casos por ano de
carcinoma da mama (Arabi, et al., 2010; Brodersen, et al., 2010; Chagas, et al., 2008;
Damjnov, 2000; Ivanescu, et al., 2010; Kumar, et al., 1994; Moynihan, 2006; Nagi, et al.,
2010; Tahmasbi, et al., 2011).
O cancro de mama apresenta uma incidência cerca de cinco vezes inferior no Japão e na
Formosa relativamente aos Estados Unidos (Kumar, et al., 1994).
Na Europa, em 2006 foram detetados cerca de 429 900 novos casos, com cerca de 132 000
mortes. Estatísticas mais recentes referem que o cancro de mama neste continente afeta uma
em cada 10 mulheres (Chagas, et al., 2008; Nagi, et al., 2010).
A tabela seguinte mostra o número de casos e óbitos por carcinoma mamário nos 10
maiores países em 2000 (Amorim, 2007).
Tabela 2.1: Número de novos casos e óbitos por Carcinoma Mamário nos dez Maiores Países do
Mundo em 2000 (Amorim, 2007).
Países Número de Novos Casos Número de Óbitos
EUA 183 494 45 553
China 106 014 28 787
Índia 77 124 40 607
Federação Russa 52 185 19843
Alemanha 51 710 19149
França 37 193 11 529
Brasil 35 165 11 203
Reino Unido 34 815 14 415
Itália 32 037 11 902
Japão 31 124 11 324
Total 1 342 861 214 312
Mama
15
Portugal não é exceção; como pode ser verificado na tabela 2.2, só na região Norte, em
2005 teve uma taxa de incidência de 92,6 (por 100 000 habitantes), sendo o que apresentou
uma taxa de incidência mais elevada na mulher (Ror13).
Tabela 2.2: Taxa de incidência dos cancros mais frequentes no homem e na mulher, em 2005, na
região Norte de Portugal (Ror13).
Topografia Taxa de incidência (/100 000)
Homem Mulher Homem e Mulher
Estômago 45,9 30,9 38,1
Cólon 42,8 33,4 37,9
Recto 29,8 20,2 24,8
Traqueia, Brônquios e Pulmão 59,8 13,9 36,1
Mama 1,6 92,6 48,6
Colo do Útero - 15,3 -
Corpo do Útero - 12,9 -
Próstata 106,8 - -
Bexiga 31,6 7,7 19,2
Glândula Tiroideia 5,7 24,1 15,2
Linfoma não Hodgkin 15,1 10,9 12,9
Todas as localizações 455,3 338,2 394,8
Apesar de em Portugal, as taxas de mortalidade por esta doença serem das mais baixas da
União Europeia e se terem mantido estáveis, em 2004, continuava a ser responsável pela
causa de morte por cancro mais comum entre as mulheres, apesar de ter sofrido uma redução
(Ministério da Saúde, 2004).
No nosso país, em 2010, um estudo efetuado revelava que 1 em cada 19 mulheres estariam
em risco de contrair cancro de mama ao longo da sua vida (Eltoukh, et al., 2010). Segundo
dados do Roreno (Registo Oncológico do Norte), a zona Norte segue a regra de todo o país,
onde em 2007 foi o cancro mais frequente na mulher e insignificante no homem, como pode
ser visualizado pela figura 2.6 (Ror13).
Segundo a mesma fonte, de 2000 para 2007 houve um aumento geral da incidência de
todos os tipos de cancro (exceto o de Estômago e o do corpo do útero). O que teve maior
aumento foi o cancro de mama, tendo sido o cancro com maior incidência na zona Norte de
Portugal (ver figura 2.7) (Ror13).
Mama
16
Figura 2.6: Tumores mais frequentes no sexo Masculino e Feminino em 2007, em percentagem do
número total de casos verificados (Ror13).
Figura 2.7: Taxas de incidência padronizadas de cancro na região Norte de Portugal em 2000 e 2007,
respetivamente (Ror13).
2.3.1.3 Alto Risco
Sexo
O cancro de mama é raro no homem representando apenas cerca de 1% de todos os
cancros de mama (Arabi, et al., 2010; Damjnov, 2000; Ojica, et al., 2011).
Idade
Um estudo efetuado pela Direção Geral de Saúde referia que, em 2001, o número de
mortes por esta doença era muito superior a partir dos 45 anos e que antes dos 25 não havia
registos de qualquer morte por esta doença (como pode ser verificado pela tabela 2.3)
(Ministério da Saúde, 2004).
Mama
17
Tabela 2.3: Número de óbitos e taxas de mortalidade por cancro de mama na mulher, por idade em
Portugal (por 100 000 habitantes) em 2001 (adaptado de (Ministério da Saúde, 2004)).
Idades Óbitos Taxa
0-24 0 0,0
25-34 20 2,6
35-44 100 13,2
45-54 258 37,5
55-64 305 51,4
65-74 406 73,6
75 e > 564 130,8
Total 1653 31,0
Outros estudos referem que o carcinoma da mama é muito raro antes dos 20 anos de idade,
começa a aumentar de uma forma mais ou menos constante até à altura de menopausa,
atingindo o pico de maior incidência por volta dos 60 anos. A partir desta idade, o aumento
faz-se de forma mais lenta durante o resto da vida (Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Kumar, et
al., 1994).
História pessoal de cancro de mama contra-lateral
O facto de uma mulher ter tido cancro de mama contra-lateral, aumenta significativamente
o risco de vir a desenvolver outro cancro de mama, justificado pelo facto de ocorrerem com
mais frequência em mulheres com hiperestrinismo ou desregulação do eixo pituitário-
ovariano (como referenciado) (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
Alterações fibrocísticas com hiperplasia epitelial atípica
Mulheres que tenham alterações fibrocísticas com hiperplasia epitelial atípica têm mais
probabilidade de vir a desenvolver um cancro de mama (Damjnov, 2000; Kumar, et al.,
1994).
Segundo Cidália Amorim, com base nos fatores de risco expostos e na relação entre cada
mulher portadora do cancro de mama e os seus familiares, Henderson e Lynch, definiram três
tipos de cancro mamário: cancro esporádico da mama (quando a mulher afetada não apresenta
história desta doença ao longo de 2 gerações), cancro de mama familiar (quando existe num
ou mais familiares em primeiro ou segundo grau sem ser hereditário) e cancro hereditário
(quando existe num ou mais familiares em primeiro ou segundo grau e na presença de um
facto autossómico dominante, com alta penetrância de suscetibilidade ao cancro da mama)
(Amorim, 2007).
Mama
18
2.3.2 Morfologia
O cancro de mama, apesar de teoricamente poder afetar as duas mamas de igual forma,
afeta mais frequente na mama esquerda do que na direita e em cerca de 4 a 10% ocorrem
bilateralmente (Damjnov, 2000). Qualquer que seja a lateralidade, afeta mais frequentemente
o QSE (em 45 a 50% dos casos) e a área central (20 a 25% dos casos). Pelos outros
quadrantes – QIE, QSI e QII – são mais raros e apresentam uma incidência entre 5% a 15%
(ver figura 2.8) (Damjnov, 2000; Jatoi, et al., 2006; Kumar, et al., 1994).
Figura 2.8: Distribuição da frequência do tumor principal na mama (Jatoi, et al., 2006).
Os tumores da mama são originados a partir das células que compõem a unidade terminal
do ducto-lobular, a maioria (cerca de 90%) tem origem no epitélio ductal e apenas cerca de
10% no epitélio lobular (Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994; Moynihan,
2006; Ng, et al., 2008).
Figura 2.9: Localização dos carcinomas mamários ductal e lobular, in situ e infiltrativo (Moynihan,
2006).
Mama
19
2.3.2.1 Carcinoma Não-Infiltrativo ou In Situ
2.3.2.1.1 Carcinoma Ductal In Situ
Este tipo de tumor resulta da proliferação do epitélio ductal dentro dos ductos, sem
invasão da membrana basal ductal do tecido mamário adjacente. Habitualmente são
assintomáticos mas excecionalmente pode surgir como um nódulo clinicamente palpável que
chega a atingir cerca de 5cm. Agrupa uma série heterogénea de subtipos, tais como, o
carcinoma micropapilar, carcinoma papilar, carcinoma sólido, carcinoma cribiforme e
comedocarcinoma. Destes, o mais agressivo é o comedocarcinoma e representa cerca de 5%
de todos os carcinomas mamários (Amorim, 2007; Kumar, et al., 1994; Lippman, 2005).
O carcinoma ductal in situ é um tumor não-infiltrativo e não tem tendência para se
disseminar. No entanto, em cerca de um terço dos casos deste tipo de carcinoma, se não for
tratado, evolui para carcinoma infiltrativo, num prazo de 5 anos (Amorim, 2007; Kumar, et
al., 1994; Lippman, 2005; Moynihan, 2006).
2.3.2.1.2 Carcinoma Lobular In Situ
O carcinoma lobular in situ tem origem na proliferação de células dos ácinos ou dúctulos
terminais do lóbulo e caracteriza-se por apresentar grande probabilidade de multicentricidade
na mesma mama; em cerca de 20% dos casos pode ocorrer bilateralmente. Não se apresenta
como uma lesão palpável pelo que só pode ser detetada através de exames imagiológicos.
Apesar de não ser considerada uma lesão maligna, apresenta elevado risco (oito a onze vezes
mais probabilidade) de vir a transformar-se (Amorim, 2007; Kumar, et al., 1994; Lippman,
2005).
2.3.2.2 Carcinoma Infiltrativo
2.3.2.2.1 Carcinoma Ductal Infiltrativo – Cirroso
O carcinoma ductal infiltrativo é o mais frequente (75% de todos os carcinomas
mamários) e quando têm maiores dimensões, invadem a pele ou a parede torácica, podendo
manifestar-se como nódulos duros e fixos e podem causar uma ondulação da pele, retração
mamilar ou fixação à parede torácica. Apresenta-se muitas vezes com metástases e por isso,
com pior prognóstico (Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994; Moynihan, 2006).
Mama
20
2.3.2.2.2 Carcinoma Lobular Infiltrativo
Este tipo de carcinoma também tem origem nos ácinos ou dúctulos terminais do lóbulo e
tem tendência a aparecer em múltiplos sítios da mama, incluindo bilateralmente. Pode
aparecer como uma área definida com maior espessamento ou como uma protuberância, mal
circunscrito e elástico ou rígido e cirroso. São responsáveis por 5 a 10% dos cancros de mama
e apresenta uma forte probabilidade de metastização (Amorim, 2007; Kumar, et al., 1994;
Moynihan, 2006).
2.3.2.2.3 Carcinoma Medular
O carcinoma medular apresenta-se como uma massa de consistência mole, carnosa e
pouco resistente. É um tumor raro e aquando a sua descoberta, muitas vezes já tem grandes
dimensões. O seu prognóstico não é muito mau, pois raramente metastiza (Amorim, 2007;
Kumar, et al., 1994).
2.3.2.2.4 Carcinoma Colóide (Mucinoso)
O carcinoma mucinoso apresenta-se como uma massa grande, extremamente mole, de
consistência gelatinosa e crescimento lento. Tem a capacidade de produzir mucina e apresenta
um bom prognóstico (Amorim, 2007; Kumar, et al., 1994).
2.3.2.2.5 Doença de Paget
A Doença de Paget é outra forma rara de tumor maligno da mama e não é mais do que
uma variante de carcinoma ductal. É um carcinoma intraductal (in situ ou infiltrativo) que se
propaga através dos ductos excretores e invade a pele do mamilo e aréola mamária,
provocando-lhe lesões semelhantes a um eczema. Também pode manifestar-se como uma
erupção crónica eritematosa, acompanhado de prurido ou sangramento. Afeta mulheres mais
jovens e apresenta um prognóstico mais favorável (Amorim, 2007; Kumar, et al., 1994).
2.3.2.2.6 Carcinoma Tubular
O carcinoma tubular aparece no túbulo, frequentemente associado a outros tipos de cancro
de mama. Raramente metastiza, tendo por isso um prognóstico favorável (Amorim, 2007).
2.3.2.3 Carcinoma Inflamatório
Este tipo de tumor ocorre por vezes na gravidez e identifica-se pelo aparecimento de sinais
inflamatórios evidentes (rubor, dor à palpação, calor e tumor) e muitas vezes associado a
Mama
21
nódulos axilares e supraclaviculares palpáveis, com possíveis metástases. O prognóstico é
reservado (Amorim, 2007).
As células tumorais podem metastizar – “(…) uma metástase é com efeito, um transplante
de uma amostra do tumor primário para outra estrutura ou mesmo para uma parte distante do
corpo (…)” (segundo Nuland citado por Amorim, 2007). As principais vias de metastização
são a linfática e hematogénica, sendo a linfática a mais frequente (Amorim, 2007; Damjnov,
2000; Kumar, et al., 1994). Pode metastizar órgãos à distância e os mais frequentes são os
pulmões (65%), os ossos (56%), o fígado (45%) e as glândulas supra-renais (Amorim, 2007;
Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
2.3.3 Estadiamento e prognóstico
Existem vários sistemas que permitem estadiar e definir um tratamento, bem como o
prognóstico de um tumor, com base no tamanho do tumor primário (T), presença ou não de
metástases nodais (N) e metástases à distância (M). O mais usado é o Estadiamento
estabelecido pelo American Committee on Cancer e está definido no anexo II (Amorim, 2007;
Chagas, et al., 2008; Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994; Lippman, 2005; Moynihan, 2006):
O prognóstico do tumor é afetado por vários fatores, tais como:
Existência de edema ou múltiplos nódulos na pele da mama;
Fixação à parede torácica;
Disseminação para os gânglios das cadeias mamárias internas ou
supraclaviculares;
Presença de metástases à distância (Chagas, et al., 2008; Kumar, et al., 1994);
Tamanho do tumor primário (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994; Lippman,
2005; Moynihan, 2006);
Disseminação ganglionar e o número de gânglios envolvidos (Kumar, et al.,
1994);
Subtipo histológico e grau do tumor (Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994);
Presença de recetores para estrogénios e progesterona (Damjnov, 2000;
Kumar, et al., 1994; Moynihan, 2006);
Taxa de crescimento do tumor e valores de DNA aumentados e dispersos;
Alterações moleculares do tumor;
Angiogénese substancial;
Mama
22
Presença de proteínas associadas a infiltração (Kumar, et al., 1994; Lippman,
2005).
Assim, é fácil perceber que, apesar de um tumor poder evoluir rapidamente e poder causar
a morte em 1 a 2 anos, se detetado numa fase inicial, pode regredir e o seu prognóstico ser
mais favorável: se for detetado no estadio 0, a taxa de sobrevida ao fim de cinco anos é de
98%, diminuindo à medida que avançamos no estadio, sendo que no estadio IV é de apenas
10% (no estadio I é de 80%, no estadio II de 65% e no estadio III de 40%) (Arabi, et al.,
2010; Boquete, et al., 2012; Damjnov, 2000; Kumar, et al., 1994).
2.3.4 Deteção
A deteção precoce permite aos médicos e às utentes a oportunidade de selecionar a
terapêutica a aplicar no tratamento e controlo do tumor, de modo a conseguir obter-se um
aumento da sobrevida (Amorim, 2007; Arabi, et al., 2010; Brodersen, et al., 2010; Chagas, et
al., 2008; Kapoor, et al., 2010; Nagi, et al., 2010; Tahmasbi, et al., 2011; Wishart, et al., 2010;
Yang, et al., 2007).
Existem três procedimentos usados numa análise e deteção precoce do cancro de mama:
história clínica, exame físico e exames complementares (Amorim, 2007; Chagas, et al., 2008).
O auto-exame consiste na palpação e observação da mama efetuada pela própria mulher às
suas mamas (Damjnov, 2000). O exame físico é o exame clínico efetuado por um médico,
onde, juntamente com história individual da mulher se identificam os fatores de risco
(Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Lippman, 2005).
Os exames complementares de diagnóstico permitem a visualização dos tumores. Pode ser
usada a mamografia, a ecografia, a termografia, a ressonância magnética, a cintigrafia
mamária, a PET (Tomografia por Emissão de Protões), entre outros, sendo os dois primeiros
os mais usados (Acharya, et al., 2012; Amorim, 2007; Lin, et al., 2009; Ng, et al., 2008;
Ojica, et al., 2011; Rangayyan, 2005; Yang, et al., 2007).
A mamografia e a termografia serão os métodos que irão ser abordados nesta dissertação.
2.4 Termorregulação
Homeostasia é o processo pelo qual o corpo humano mantém um meio interno
relativamente estável quando ocorre uma variação interna ou externa, sendo por isso, o ser
humano considerado um animal homeotérmico (Monteiro, et al., 2006; Silverthorn, 2003).
Existem 5 tipos de fatores que podem afetar a homeostasia: os físicos (tais como, calor,
ruído), químicos (alimentos, poluentes), fisiológicos (tumores, funções anómalas),
Mama
23
microbiológicos (vírus, bactérias) e psicológicos (distúrbios emocionais ou mentais)
(Monteiro, et al., 2006; Silverthorn, 2003).
Assim, o controlo de todas as funções do organismo é efetuado por um mecanismo de
retroação que não é mais que um conjunto de eventos nos quais o estado de uma dada
condição do corpo é continuamente conferido, avaliado e modificado de modo a serem
obtidas sempre as condições necessárias ao seu normal funcionamento (Monteiro, et al.,
2006).
Neste mecanismo existem sempre 3 componentes chave: o recetor, o centro de controlo e
o efetor. No caso da regulação da temperatura corporal externa, a pele funciona como recetor
– Termorrecetor –, pois é quem verifica as alterações da temperatura corporal e envia os
sinais ao centro de controlo (encéfalo e medulas). Este é responsável por regular os valores
dentro dos quais a condição controlada deve ser mantida, avaliar os sinais enviados pelos
recetores e, quando necessário, enviar informação aos efetores. O efetor é aquele que recebe a
informação do centro de controlo e produz uma resposta adequada à manutenção da condição
controlada em níveis normais (músculos e glândulas) (Monteiro, et al., 2006; Silverthorn,
2003).
A forma como a resposta é aplicada pode ser de dois tipos: mecanismo de retroação
negativa (quando a atividade dos efetores reverte o desvio da condição controlada) e
mecanismo de retroação positiva (quando a os efetores amplificam o desvio da condição
controlada). A temperatura do corpo é um caso de um mecanismo de retroação negativa,
controlada pela parte Eferente do Sistema Nervoso Periférico, mais concretamente pela parte
do Sistema Nervoso Autónomo e depende deste sistema, ao qual está associada produção
metabólica de calor – termogénese (Monteiro, et al., 2006; Silverthorn, 2003; Yang, et al.,
2007).
A temperatura média do corpo pode variar entre os 35,5 e os 37,7ºC e esta deve ser
mantida nesta faixa. O seu equilíbrio depende do balanço dinâmico entre a entrada e a saída
de calor. O calor que o corpo possui resulta essencialmente de duas fontes: da sua produção
interna proveniente do metabolismo normal e do calor libertado durante a contração muscular,
e da entrada de calor externo do ambiente. O calor será libertado por fenómenos de convecção
(interação entre os diversos tecidos do corpo humano), condução (pela circulação sanguínea),
radiação (através da superfície da pele) e evaporação (pelas glândulas sudoríparas). As taxas
de libertação de calor dependem das condições ambientais, podendo a pele comportar-se
como radiador ou isolador (Lee, et al., 2010; Silverthorn, 2003; Ng, 2009).
Mama
24
A perda de calor na superfície da pele depende da complexa interação de trocas de calor
entre a pele, tecidos internos, sistema vascular e metabolismo (Charkoudian, 2003;
Silverthorn, 2003; Ng, 2009).
A temperatura é, então, um indicador de saúde de um tecido, órgão ou corpo. Assim,
quando há uma anomalia a nível da temperatura da pele, ela provavelmente será provocada
por alterações patológicas, nomeadamente inflamações, lesões malignas e fluxo sanguíneo
anormal dos tecidos (Ivanescu, et al., 2010; Ojica, et al., 2011; Yang, et al., 2007; Zhang, et
al., 2009). Numa neoplasia mamária, na fase proliferativa (fase inicial), as suas células
produzem óxido nítrico que irá interferir no controlo neuronal do fluxo sanguíneo e provocar
uma vasodilatação regional. Como a necessidade metabólica das células neoplásicas é maior
que nas células normais, a vasodilatação criada não irá ser suficiente para a “alimentar” e irá
ocorrer a formação de novos vasos sanguíneos – angiogénese. Assim, esta área terá um
aumento de temperatura quando comparada com as células normais, que se irá refletir a nível
da pele (Dai, et al., 2008; Ivanescu, et al., 2010; Lee, et al., 2010; Lin, et al., 2009;
Silverthorn, 2003; Tang, et al., 2005).
25
Capítulo 3
Termografia
A termografia é uma técnica de imagem não-invasiva que faz a leitura da radiação
infravermelha emitida pelo corpo humano e a converte em valores de temperatura
equivalentes, sendo, por isso, uma representação visual da temperatura da superfície do corpo.
Não utiliza radiação ionizante nem nenhum tipo de agente de contraste, não apresentando, por
isso qualquer risco para o paciente (Azenha, et al., 2011; Damnjanović, et al., 2010; Lee, et
al., 2010; Lin, et al., 2009; Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2008; Ng, et al., 2005; Umadevi,
et al., 2010; Umadevi, et al., 2009; Ng, 2009). Por temperatura entende-se a velocidade média
das moléculas e átomos que formam um corpo; representa o estado térmico do corpo numa
determinada localização e num determinado instante, podendo ser apresentada em ºC (Graus
Celsius) ou K (Kelvin) (Oliveira, 2012; Rangayyan, 2005).
Baseia-se na premissa de que todos os objetos com temperatura superior a zero Kelvin
emitem radiação térmica (resultante da libertação de calor do organismo), sendo que a
intensidade desta depende do seu comprimento de onda e da temperatura a que se encontra o
corpo (Azenha, et al., 2011; FLIR; Lee, et al., 2010; Minkina, et al., 2009; Moghbel, et al.,
2011; Oliveira, 2012; Umadevi, et al., 2010; Umadevi, et al., 2009; Ng, 2009).
3.1 História da Termografia
Hipócrates e Galeno foram os primeiros a perceberem que existia uma relação entre calor
e vida, quando verificaram que numa doença localizada, existia um aumento de temperatura
nessa área do corpo (Diakides, et al., 2008; Oliveira, 2012).
Em 1800, o astrónomo Sir William Herschel descobriu casualmente a radiação
infravermelha, numa tentativa de descobrir novos materiais para usar como filtro ótico nos
telescópios solares, para reduzir o brilho da imagem do sol. Verificou que diferentes
colorações de vidros mostravam reduções semelhantes no brilho, mas que em alguns passava
mais calor que noutros, inclusive que nalguns passava tanto calor que após alguns segundos
haveria lesões no globo ocular. Este facto deixou o astrónomo intrigado e, então, passou a
tentar perceber o porquê deste aquecimento. Para tal, repetiu as experiências efetuadas do
Termografia
26
prisma de Newton, com um detetor de radiação – o bulbo de um termómetro de mercúrio
escurecido – verificando qual o efeito do aquecimento das várias cores do espectro projetadas
num alvo, quando a luz solar atravessava o prisma de vidro. Chegou à conclusão que o calor
se comportava como a luz e poderia ser refletido e refratado em determinadas condições; para
além disso havia também um aumento constante da temperatura desde o violeta até ao
vermelho e que, imediatamente a seguir a este, a temperatura era ainda mais elevada, apesar
de ser uma zona que aparentemente não tinha luz solar, ou seja, que existiam radiações
invisíveis a olho humano situadas para além da luz vermelha, responsáveis pelo aquecimento
dos objetos. A estas radiações denominou radiação com raios invisíveis e a esta área do
espectro, espetro termométrico. Mais tarde, o nome dos raios foi substituído por raios
infravermelhos (Barreira, 2004; Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012).
Figura 3.1: Refração que ocorre quando a luz branca passa através do prisma de vidro – experiência
de Herschel (Santos, 2007).
Finalmente, em 1821, Thomas Seebeck descobre o efeito termoelétrico – uma junção de
metais distintos produz uma tensão elétrica, cujo potencial depende dos materiais que a
compõem e da temperatura a que se encontra (funcionamento do termopar descoberto em
1829 por Leopoldo Nobili) – que serve de base ao termómetro descoberto por Sir William
Siemens (em 1871). Este termómetro funcionava com base num condutor metálico como meio
termodinâmico, cuja resistência varia consoante a temperatura – termómetros termoelétricos –
sendo mais sensíveis à deteção de calor irradiado (Oliveira, 2012).
Em 1830, com a descoberta de que o sal (NaCl) se encontrava presente em grande parte
dos cristais naturais usados no fabrico de lentes e prismas e que era muito transparente ao
infravermelho (por parte do italiano Macedónio Melónia) o sal torna-se o principal material
ótico de infravermelhos (facto que se manteve até 1930, quando o cristal sintético o veio
substituir) (Oliveira, 2012).
Em 1840, baseando-se nas experiências de seu pai (Sir William Herschel), Sir John
Frederick Herschel, produziu a primeira imagem de calor em papel, usando a radiação solar –
Termografia
27
primeiro termograma. Para tal usou uma fina película de óleo que quando exposta a um
padrão de calor, produzia uma evaporação diferencial e a imagem térmica podia ser visível a
olho nu através da luz refletida (Oliveira, 2012).
Os primeiros termógrafos foram criados por Lehmann em 1877 e eram designados por
termógrafos de contacto por cristais líquidos e permitiam medir a temperatura a partir de
imagens. Utilizam membranas flexíveis em dupla camada, presas a uma moldura e
preenchidas com cristais de colesterol líquido que mudavam de cor quando em contacto com
a pele, consoante a temperatura da região. Este dispositivo foi muito utilizado na área médica
para estudo de padrões de temperatura da mama e diagnóstico de trombose em veias
profundas. Porém, apresentava algumas limitações, nomeadamente o contato demorado do
equipamento que alterava a temperatura original da pele, o aparecimento de artefactos na
imagem, baixa resolução térmica, baixa resolução espacial, tempo de resposta lento, pressão
exercida nas membranas de contacto e alto índice de subjetividade na interpretação das
anomalias da temperatura (Balbinot, 2006).
Em 1880, foi inventado o bolómetro – aparelho composto por uma tira fina de platina
enegrecida que está ligado a um circuito elétrico de uma ponte de wheatstone sobre o qual a
radiação infravermelha incidia, podendo detetar radiação de um corpo a uma distância
superior a 400 metros – por Samuel Pierpont Langley (físico norte-americano) (Oliveira,
2012).
Em 1884 foi postulada a Lei de Stephan-Boltzmann que estabelece a quantidade de calor
transferido por radiação, por unidade de área de superfície de um corpo negro e por unidade
de tempo (Oliveira, 2012).
Em 1892, foi inventado o sistema que mais tarde foi usado como sistema de refrigeração
dos detetores usados nas câmaras termográficas, por James Dewar. Consistia num recipiente
isolado a vácuo que permitia armazenar nitrogénio líquido a uma temperatura de -196ºC por
dias inteiros (Oliveira, 2012).
Em 1900, foi descrita a Lei de Planck que descreve a distribuição espectral da energia
emitida por um material numa dada temperatura, para cada comprimento de onda, por Max
Planck e 5 anos mais tarde, Albert Einstein referiu que a luz era constituída por fotões -
quantuns discretos. Com estas 2 teorias, Einstein referiu que a energia de cada fotão de luz é
igual à sua frequência, multiplicada por uma constante – constante de Planck (Oliveira, 2012).
Os primeiros pirómetros óticos foram construídos por Morse (em 1899) e Horlborn e
Kulbaum (em 1901). Nas 2 primeiras décadas do século XX, foram criados vários sistemas
para fins militares, que permitiam a deteção de icebergs e navios a vapor, e em 1913, foi
Termografia
28
desenvolvido por L. Bellingham o primeiro termómetro de infravermelhos que permitia
detetar objetos com temperatura inferior à temperatura ambiente, utilizando apenas um
espelho e uma termopilha e baseados em variações do bolómetro (Oliveira, 2012).
Figura 3.2: Primeiro pirómetro ótimo construído por Morse (Afonso, 2010).
Figura 3.3: Termómetro de infravermelhos de L. Bellingham (Afonso, 2010).
A grande evolução da tecnologia infravermelha ocorreu entre as duas Grandes Guerras,
com a descoberta do primeiro detetor de infravermelhos que funcionava também como
transdutor. Este detetor fazia a conversão direta da radiação térmica em sinais elétricos
(Diakides, et al., 2008; Oliveira, 2012). Existiam assim dois tipos de detetores:
Detetores de fotões – nestes detetores, após a absorção de fotões da radiação
infravermelha, era efetuada a transdução (única etapa que produz mudanças de
concentração ou de mobilidade dos portadores de cargas livres no elemento detetor).
Assim, quando a radiação incidente gera portadores de carga não equilibrados, altera-
se a resistência elétrica do elemento detetor (fotocondutor) ou gera-se uma
fotocorrente adicional (fotodíodos);
Detetores térmicos – nestes detetores, a radiação incidente é inicialmente absorvida
para mudar a temperatura de um material, e posteriormente produzida uma saída
elétrica do sensor térmico, através da mudança das propriedades físicas do material
(bolómetro) (Oliveira, 2012).
Termografia
29
Mais tarde, em 1917, foi criado o primeiro fotodetetor por Theodore Willard Case. Este
dispositivo apresentava um tempo de resposta e sensibilidade superiores às do bolómetro e
baseava-se na interação direta entre os fotões da radiação incidente e os eletrões do sulfureto
de tálio. Possuía como desvantagem a sensibilidade do conversor de imagem estar limitada
aos comprimentos de onda do infravermelho e os alvos terem que estar iluminados por raios
infravermelhos de procura; também foi usado para fins militares (Oliveira, 2012).
No início dos anos de 1940, surgiu o grande desenvolvimento na área da termografia: o
primeiro sensor eletrónico de radiação infravermelha. Este sensor veio permitir o fabrico de
sistemas de visão rudimentar noturnos, usados na II Guerra Mundial. Nestes sensores, os
eletrões dos cátodos próximos do infravermelho eram direcionados para fósforos visíveis que
convertiam a radiação infravermelha em luz visível. Nessa fase, e como resposta a esta
tecnologia, os aliados desenvolveram um sistema denominado FLIR (Foward Looking Infra
Red), que foi usado pelo exército americano (Diakides, et al., 2008; Oliveira, 2012).
Entre 1930 e 1960, foram criados diversos detetores que funcionavam à base de um
varrimento ótico-mecânico e necessitavam de refrigeração criogénica. Atuavam em diferentes
comprimentos de onda, de acordo com o material utilizado no seu fabrico: Sulfureto de
Chumbo (PbS) que era sensível na banda de 1,5 a 3µm, Antimoneto de Índio (InSb) sensível
na banda de 3 a 5µm e Mercúrio-Cádmio-Telúrio (HgTeCd) sensível na banda de 8 a 14µm
(Oliveira, 2012).
O primeiro detetor de infravermelho que efetuava a leitura da temperatura ao longo de
uma linha e permitia formar uma imagem bidimensional surgiu em 1946. Para a formação
desta imagem era necessário um movimento relativo do objeto em estudo e demorava cerca
de uma hora a ser produzida e 2 a 5 minutos para gravar. Com a introdução de um sistema de
varrimento ótico-mecânico ou eletrónico em 1954, o equipamento formava diretamente a
imagem e o tempo de formação de imagem reduziu para 45 minutos. Porém, estes sistemas
eram pesados, lentos na aquisição e possuíam pouca resolução, pelo que o seu uso foi
limitado praticamente a aplicações industriais (Diakides, et al., 2008; Oliveira, 2012).
O dispositivo criado com o detetor à base de InSb colocado na base de um frasco de
Dewar permitia o arrefecimento com azoto líquido, o que o tornava inutilizável na guerra,
pois requeria um fornecimento constante deste líquido. No entanto, em ambiente hospitalar
podia ser utilizado, tendo sido adquiridas as primeiras imagens médicas de termografia
(Diakides, et al., 2008). Estas foram adquiridas para o estudo de doenças reumáticas com um
sistema protótipo britânico – o Pyroscan – no The Middlesex Hospital in London e no The
Royal National Hospital, entre 1959 e 1961 (Diakides, et al., 2008). Embora ainda muito
Termografia
30
rudimentares em termos de resolução de imagem, este sistema já permitia captar as emissões
térmicas cutâneas e recorrendo ao uso de computadores, já era possível converte-las numa
escala de temperaturas (Balbinot, 2006).
Na década de 60, o fisiologista americano J. Hardy demonstrou que independentemente
da sua tonalidade, a pele era um radiador altamente eficiente com uma emissividade de 0,98
(muito próxima do corpo negro perfeito que é 1) e que, quando a temperatura da pele se
situava entre os 20 e 30ºC, gerava intensidades de radiação infravermelha com comprimentos
de onda de aproximadamente 10µm (o que correspondia a comprimentos de onda muito
baixos para serem detetados com a tecnologia existente na altura) (Diakides, et al., 2008).
Porém acreditava-se que poderia ser muito importante na deteção precoce de cancro de mama,
pois K. Lloyd Williams mostrou que muitos dos tumores mamários são quentes e que quanto
mais quentes eram, pior era o seu prognóstico. As imagens termográficas da altura eram
exibidas numa tela de raios catódicos a preto e branco e ainda não havia processamento de
imagens por computadores, pelo que a sua análise era efetuada de forma muito subjetiva,
através de pontos quentes e assimetrias das mamas que facilmente eram confundidas com as
mudanças normais que ocorrem na mama de uma mulher jovem ao longo do seu ciclo
menstrual. Na altura o uso de falsas imagens coloridas, só era possível através de fotografia,
pelo que era utilizada uma série de brilhos isotérmicos que eram manualmente variadas dentro
da amplitude de temperaturas existente na imagem, sendo cada uma exposta através de
diferentes cores de filtros e sobrepostas a uma única imagem (Diakides, et al., 2008; Oliveira,
2012; Umadevi, et al., 2009).
Este interesse da área médica levou a que em 1964 fosse realizada a primeira conferência
médica sobre termografia na New York Academy of Sciences e em 1966, a segunda foi em
Strasbourg, onde foram avaliados casos de artrite, o efeito dos anti-inflamatórios e
diagnóstico de cancro de mama (Balbinot, 2006).
Em 1965, foi implementada a imagem infravermelha como meio de diagnóstico de cancro
de mama no Albert Einstein Medical Center nos Estados Unidos, por Gershen-Cohen et al.
(Wang, et al., 2010).
Na década de 70, com a necessidade da aplicação da termografia a nível militar, foram
construídos os primeiros sistemas térmicos portáteis, resistentes e fiáveis. Porém,
continuavam a ter fraca qualidade de imagem (Oliveira, 2012). Como a imagem por
infravermelhos não utilizava qualquer tipo de radiação ionizante ou qualquer procedimento
invasivo, não apresentando qualquer risco para os pacientes, o interesse nesta área continuou
(Moghbel, et al., 2011).
Termografia
31
Com a facilidade de acesso a computadores em meados dos anos setenta, foi possível
obter uma imagem colorida a partir da adaptação de um sistema de origem sueco para
Medicina Nuclear, começar a arquivar as imagens em formato digital, selecionar regiões de
interesse standard e medir as temperaturas obtidas a partir das imagens. Os fabricantes de
equipamentos térmicos adaptaram-se à necessidade de quantificar a radiação térmica e
começaram a construir sistemas de calibração para ajudar na padronização desta técnica e
protocolos de boas práticas na aquisição das imagens com aplicações médicas e
farmacológicas (ao nível da preparação do paciente, condições e critérios imagiológicos). Os
workshops iniciados na década de 1960 tornaram-se frequentes e foi formada uma Associação
Europeia de Termografia em 1974, em Amesterdão (Diakides, et al., 2008).
Neste ano foi desenvolvido o processamento matemático que permitia quantificar a
temperatura de um pixel. De acordo com Balbinot, este índice foi definido por Ring et al. em
Bath (Reino Unido) e, para tal, foram usadas áreas de isotermia com intervalos de 0,5ºC que
dividiam a área total da região de interesse, obtendo assim um índice de inflamação. Este
índice ainda é atualmente usado. Porém os termogramas continuavam a apresentar baixa
resolução espacial, lento processamento de imagem, não ter um sistema de calibração de
corpo negro padronizado (que impossibilitava a reprodutibilidade dos testes), as câmaras não
permitiam correção e distorção das medições de temperatura de acordo com o ângulo em que
o objeto em estudo se encontrava (Balbinot, 2006).
Nos anos de 1980, foi o grande início do uso da imagem térmica a nível médico, industrial
e inspeção de edifícios, pois foram desenvolvidos sistemas de refrigeração fiáveis que vieram
substituir o gás comprimido ou liquefeito, dando início à segunda geração de câmaras
termográficas. Para além disso, surge o desenvolvimento da piroeletricidade e do tubo de
raios catódicos que permitiam o fabrico de sistemas térmicos mais leves, portáteis, mais
baratos e que não precisavam de sistemas de arrefecimento (Balbinot, 2006; Oliveira, 2012).
Desde o ano 2000, foram criadas as câmaras termográficas de terceira geração, graças ao
desenvolvimento de novos detetores e da tecnologia FPA (Focal Plane Array). Estas câmaras
permitem trabalhar em ondas largas ou médias, possuem um preço de produção mais baixo, e
podem ser associadas a softwares para análise de imagens radimétricas e elaboração de
relatórios (Oliveira, 2012).
Nos últimos anos, numerosos estudos têm sido feitos no intuito de criar um critério que
permita avaliar a imagem adquirida, pelo que têm sido incorporadas ferramentas analíticas,
tais como os métodos bioestatísticos e redes neurais artificiais, de modo a tornar a análise
Termografia
32
mais objetiva e a permitir melhorar a interpretação de imagens térmicas, obtendo maior
exatidão no diagnóstico (Boquete, et al., 2012; Ng, 2009).
3.2 Princípios Físicos
3.2.1 Transferência de calor por Radiação
Calor é definido como a energia térmica em transição. Por isso, quando existem dois
pontos que estão a temperaturas diferentes, o calor flui do que tem maior temperatura para o
que tem menor até que ambos se encontrem à mesma temperatura, atingindo o designado
equilíbrio térmico (Oliveira, 2012). Este fluxo de calor pode ser efetuado de 3 formas:
condução (quando ocorre no interior de um corpo ou quando dois corpos se encontram
juntos), convecção (quando ocorre entre um sólido e um fluido) e/ou radiação (quando ocorre
através de ondas eletromagnéticas (especialmente os raios infravermelhos), através de um
meio transparente ou de vácuo; é esta a forma que interessa na termografia, pois é o modo que
os equipamentos de infravermelhos detetam) (Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012).
A transferência de calor por radiação é afetada por (Ng, et al., 2008; Oliveira, 2012):
Diferença de temperatura entre os objetos – maior diferença, mais rápida a
transferência de calor;
Fatores atmosféricos (humidade, dióxido de carbono e partículas suspensas);
Distância ao corpo quente – menor distância, mais rápida a transferência;
Emissividade do objeto (fator que será abordado no subtítulo 3.2.2) – maior
emissividade, maior a velocidade de transferência.
A transferência de calor por radiação é designada radiação térmica. A radiação térmica
pode ser emitida em várias faixas do espectro eletromagnético, desde a faixa dos raios
ultravioletas ate às micro-ondas, embora a maior parte seja radiação infravermelha (Azenha,
et al., 2011; Damnjanović, et al., 2010; Oliveira, 2012).
A radiação infravermelha, tal como a luz visível, as ondas de rádio e os raios-X, é um tipo
de radiação eletromagnética que se desloca em forma de onda sinusoidal à velocidade da luz,
porém, com diferente comprimento de onda. Esta radiação corresponde à faixa espectral
compreendida entre a luz visível e as micro-ondas, ou seja, com comprimento de onda entre
0,75µm e os 100m. Apesar de não haver consenso, vários autores referem que se encontra
subdividida em quatro faixas menores: o infravermelho próximo (de 0,75 a 3m), o
infravermelho médio (de 3 a 6m), o infravermelho distante (de 6 a 15m) e o infravermelho
Termografia
33
externo (de 15 a 100m) (Azenha, et al., 2011; Damnjanović, et al., 2010; Oliveira, 2012;
Sousa, 2010).
Figura 3.4: Espectro eletromagnético (Robaert, 2011).
O corpo humano emite radiação infravermelha com um comprimento de onda entre 2 a
20µm, com um pico aos 9-10µm, ou seja, no infravermelho distante (Diakides, et al., 2008).
3.2.2 Emissividade e corpo negro
Para além da temperatura do objeto, a quantidade de radiação que este emite depende,
também da capacidade que este tem de emitir essa radiação. À capacidade que um objeto tem
de emitir/radiar energia infravermelha chama-se emissividade, ε, e o seu valor depende das
propriedades da superfície do material, do próprio material, da sua temperatura e do
comprimento de onda da radiação, podendo variar entre 0 (quando reflete a radiação como um
espelho) e 1 (quando a energia é completamente absorvida – corpo negro) (Azenha, et al.,
2011; FLIR; Oliveira, 2012).
Tabela 3.1: Valores de emissividade de diferentes materiais (Adaptado de: (Umadevi, et al., 2009;
Universidade de Coimbra, 2007)).
Material Emissividade, ε
Vegetação, Solo, Água 0,92-0,96
Asfalto 0,85-0,93
Aço inox polido 0,17
Ouro, prata ou cobre polidos 0,018-0,035
Corpo humano 0,98-0,99
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Um corpo negro é definido como um sistema físico que, em equilíbrio térmico, tem a
capacidade de emitir e absorver toda a radiação incidente, independentemente do
comprimento de onda, temperatura e direção da radiação, pelo que terá uma emissividade
máxima, ou seja, 1. Porém, este conceito é meramente teórico, e um corpo negro não existe
no mundo real, pelo que os valores de emissividade serão sempre inferiores a 1, embora
alguns possam ter uma emissividade muito próxima da unidade, como pode ser verificado na
tabela 3.1 (Afonso, 2010; Diakides, et al., 2008; FLIR; Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012;
Ng, 2009).
3.2.3 Características da radiação infravermelha
Quando uma determinada radiação (radiação incidente - ø) incide na superfície de um
corpo com uma determinada espessura, ocorrem três fenómenos que são dependentes do
comprimento de onda desta radiação: uma parte dessa radiação é absorvida (øA), outra é
refletida (øR) e outra é transmitida (øTT) através do corpo. A cada uma destas frações da
radiação está associado um coeficiente, designado por absorção espectral (A), reflexão
espectral (R) e transmissão espectral (TT), respetivamente; a absorção espectral é o quociente
entre a parte da radiação que é absorvida pela superfície do objeto e a radiação incidente; a
reflexão espectral é o quociente entre a quantidade de radiação que é refletida pela superfície
do objeto e a radiação incidente e depende das propriedades da superfície, da temperatura e do
tipo de material; a transmissão espectral é o quociente entre a parte da radiação que é
transmitida e a radiação incidente e depende do tipo e espessura do material (sendo que a
maioria dos materiais não são transmissivos) (Afonso, 2010; Minkina, et al., 2009; Oliveira,
2012; Sousa, 2010).
Figura 3.5: Balanço da radiação incidente num corpo (Sousa, 2010).
Assim, segundo a Lei de Kirchhoff (válida quer para todo o tipo de radiação emitida por
um corpo por qualquer comprimento de onda, quer para qualquer radiação monocromática),
Termografia
35
devido à conservação da energia, a soma destes 3 coeficientes, para qualquer comprimento de
onda é igual a 1 (Afonso, 2010; FLIR; Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012).
Dado que a absorção de um corpo é igual à sua emissividade, então,
Existem basicamente 4 tipos de corpos que possuem diferentes emissividades (como pode
ser visualizado na figura 3.6) (Afonso, 2010; Azenha, et al., 2011; Oliveira, 2012; Ng, 2009):
Corpo negro – onde a reflexão (R) e a transmissão espectral (TT) são iguais a
0;
Corpo cinzento – possui emissividade constante menor que o corpo negro e
transmissão nula. Alguns exemplos deste tipo de corpos são:
o A maioria dos sólidos, superfícies pintadas, superfícies orgânicas e
metais oxidados – com emissividade elevada;
o Metais polidos e brilhantes e alguns materiais semicondutores – com
baixa emissividade e alta refletividade.
Corpo não cinzento – possui emissividade que varia ao longo de diferentes
comprimentos de onda, existindo também reflexão e transmissão da radiação
infravermelha. Como exemplos deste tipo de corpos tem-se o filme de plástico
fino, vidro, gases e materiais óticos;
Espelho perfeito – a radiação é toda transmitida e por isso, a reflexão espectral
é igual a 1 e a emissividade e a transmissão espectral são nulas.
Figura 3.6: Distribuição espectral das diferentes emissividades em função do comprimento de onda
(Afonso, 2010).
Termografia
36
3.2.4 Leis da radiação
Há 3 leis relativas à radiação térmica: Lei de Stefan-Boltzmann, Lei de Plank e Lei do
deslocamento de Wien (Azenha, et al., 2011; Diakides, et al., 2008; Minkina, et al., 2009;
Oliveira, 2012; Umadevi, et al., 2009; Umadevi, et al., 2010).
O valor máximo de radiação infravermelha emitida é estabelecido pela Lei de Stefan-
Boltzmann. Esta lei refere que a quantidade de radiação térmica total emitida por unidade de
área de superfície de um corpo negro e por unidade de tempo é diretamente proporcional à
quarta potência da sua temperatura absoluta (Azenha, et al., 2011; Diakides, et al., 2008;
Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012; Umadevi, et al., 2009; Umadevi, et al., 2010):
Onde, é a quantidade de calor transferido por radiação, por unidade de área e por
unidade de tempo ( ), é a constante de Stefan-Boltzmann, cujo valor é
e é a temperatura absoluta (Kelvin).
Ora, como referido não existem corpos negros no mundo real, pelo que na Lei de Stefan-
Boltzmann terá de ser inserido o fator emissividade do corpo, ε. Então, a radiação térmica
emitida pelo corpo por unidade de área de superfície e por unidade de tempo será dado por
(Azenha, et al., 2011; Diakides, et al., 2008; FLIR; Moghbel, et al., 2011; Oliveira, 2012):
A lei de Planck fornece as características da radiação infravermelha emitida por um corpo
negro em função da temperatura e comprimento de onda. Os valores fornecidos são valores da
sua emitância espectral, ou seja, a quantidade de radiação por comprimento de onda e unidade
de área, e são dados por (FLIR; Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012; Sousa, 2010; Ng, 2009):
Onde, é a emitância espectral em , é a constante de Planck
( ), é a velocidade da luz no vácuo ( ), é a constante de
Boltzmann ( ), é o comprimento de onda em µm, é a temperatura
em Kelvin (Ng, 2009). A sua representação gráfica pode ser visualizada na figura 3.7.
Termografia
37
Figura 3.7: Emitância espectral, por comprimento de onda de um corpo negro em função da
temperatura – Lei de Planck (FLIR).
Como se pode observar na figura, a radiação emitida varia continuamente ao longo do
comprimento de onda e quanto mais elevada a temperatura, maior a intensidade da radiação
emitida e, para cada valor de temperatura existe um máximo que é calculado a partir da Lei de
Deslocamento de Wein. Esta refere que existe uma relação inversamente proporcional entre a
temperatura e o comprimento de onda onde a emitância é máxima, cujo valor é dado por
(Diakides, et al., 2008; FLIR; Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012):
Onde, é o comprimento de onda onde a emitância é máxima e é a temperatura
absoluta, em Kelvin.
3.2.5 Câmara termográfica
A câmara termográfica é o instrumento que permite adquirir uma imagem com o
mapeamento da temperatura do corpo, consoante a radiação infravermelha emitida pela sua
superfície (Damnjanović, et al., 2010; Ng, et al., 2008; Sousa, 2010). É constituída por vários
componentes, nomeadamente:
Lente
A lente capta a radiação infravermelha que incide no detetor. Pode ser feita de Germânio
(Ge), Silício (Si) e cristais de Selenite de Zinco (ZnSe) e Sulfato de Zinco (ZnS) e a seleção
Termografia
38
destes materiais reflete-se na resolução da medição devido às diferentes curvas de transmissão
(Sousa, 2010).
Detetor
O detetor é um dispositivo que converte a energia da radiação captada pela lente em sinais
elétricos, ou seja, é o transdutor da energia eletromagnética (Azenha, et al., 2011; Minkina, et
al., 2009; Sousa, 2010). Devido à atenuação atmosférica que impede a radiação total emitida
pelo objeto de alcançar a câmara, o detetor opera nas duas bandas onde ocorre a máxima
transmissão possível e a mínima absorção: com um comprimento de onda entre 2 e os 5µm
(detetores de onda curta) e entre os 8 e os 14µm (detetores de onda longa) (ver figura 3.8)
(Boschetti, 2008; FLIR; Minkina, et al., 2009; Sousa, 2010).
Relativamente à arquitetura do detetor, podem ser classificados em dois tipos: os
elementares ou pontuais e os arrays de detetores pontuais (FPA - Focal Plane Array), sendo
este os utilizados nas câmaras termográficas (Minkina, et al., 2009; Sousa, 2010).
O FPA surge no final do século XX e veio revolucionar a área da termografia; consiste
num array de detetores de infravermelhos, normalmente de forma retangular, colocado num
plano focal de uma lente, através do qual é possível obter um aumento da qualidade de
imagem e da resolução espacial verificado nos sistemas de imagem térmica. O tamanho destes
arrays pode variar entre 16x16 pixeis até 640x480 pixeis (Balbinot, 2006; Oliveira, 2012).
Estes detetores recorrem a matrizes bidimensionais de sensores ou microbolométricos e
permitem a aquisição de todos os pontos que constituem a imagem de uma só vez (Minkina,
et al., 2009; Sousa, 2010).
Figura 3.8: Transmissão espetral da radiação infravermelha através da atmosfera terrestre (TTam) com
uma espessura de 1,5Km com as bandas de absorção dos gases mais comuns (Minkina, et al., 2009).
Relativamente ao mecanismo físico do processo de deteção podem ser classificados em:
quânticos e térmicos. Os detetores quânticos convertem a radiação absorvida diretamente num
sinal elétrico, fornecendo uma resposta rápida com margem de erro muito baixa. Possuem
Termografia
39
como principal desvantagem a necessidade de um sistema de arrefecimento criogénico, o que
torna o equipamento muito caro, complexo e pesado; são exemplos destes detetores os
fotocondutores e os fotovoltaicos. Nos detetores térmicos, a radiação infravermelha absorvida
induz um aquecimento no dispositivo que vai levar à alteração de pelo menos uma das
propriedades do material em função da temperatura atingida pelo dispositivo. Assim, a
quantidade de radiação será medida através de: medição direta da temperatura (calorimetria),
mudança na resistência elétrica do material, um sinal de corrente ou tensão termoelétrica ou
uma alteração de carga ou capacitância do dispositivo. Por isso, a resposta deste tipo de
detetores é proporcional à radiação incidente e é, praticamente independente do comprimento
de onda desta. Apresenta como principal desvantagem os tempos de resposta longos
(superiores a 10µs) devidos à inércia térmica dos processos de absorção e trocas de calor.
Porém, como não necessitam de sistema de refrigeração, possuem menor custo e menores
dimensões, permitindo a sua utilização em aplicações de campo mais facilmente. Os
principais tipos de detetores térmicos são: a termopilha, o detetor piroelétrico e o bolométro
(Diakides, et al., 2008; Minkina, et al., 2009; Sousa, 2010).
Processador eletrónico
Este componente tem como principal função processar a resposta dada pelo detetor a fim
de quantificar a temperatura e produzir uma imagem térmica (Sousa, 2010).
Controlos
Como o nome indica, estas estruturas permitem efetuar ajustes aos diversos parâmetros,
nomeadamente à entrada da radiação infravermelha, aos dados de saída, ao alcance, ao nível
térmico, à emissividade, à temperatura isotérmica, à área, entre outros (Sousa, 2010).
Filtros
Os filtros permitem corrigir os dados a adquirir, selecionando o comprimento de onda da
radiação que se pretende que atinja os detetores. Existem três tipos: Filtro Passa-Alto (permite
apenas a passagem de radiação com comprimento de onda curto), Filtro Passa-Baixo (permite
a passagem de radiação com comprimento de onda longo) e Filtro Passa-Banda (permite
apenas a passagem de radiação com comprimento de onda compreendido no intervalo pré-
definido) (Sousa, 2010).
Ecrã
O ecrã é o componente que permite a visualização da imagem termográfica. As imagens
obtidas são denominadas por termogramas. São imagens bidimensionais constituídas por
pixéis coloridos (ou em escala de cinza), onde cada cor representa a temperatura a que se
Termografia
40
encontra a superfície do corpo (Azenha, et al., 2011; Damnjanović, et al., 2010; Ng, et al.,
2008; Sousa, 2010; Ng, 2009).
Armazenamento de informação
Os dados podem ser armazenados em formato de imagem digital estática ou em vídeo e
pode permitir a gravação digital da voz (Sousa, 2010).
Processamento de dados e Elaboração do Relatório
Os equipamentos de termografia têm programas específicos que são instalados num
computador e permitem o processamento e a manipulação dos dados adquiridos, alterando
parâmetros como a temperatura de fundo, emissividade, alcance e nível. Os dados podem ser
avaliados por pontos térmicos, áreas, linhas isotérmicas, medições por linha térmica ou
mesmo medição de dimensões e disponibilizados em folhas de cálculo, gráficos e/ou
histogramas. Seguidamente podem ser apresentados relatórios que estejam previamente
configurados (Sousa, 2010).
3.2.6 Medição da radiação infravermelha pela câmara termográfica
A radiação que atinge os detetores da câmara termográfica não provém apenas da emitida
pelo objeto, mas sim de quatro fluxos de calor distintos (Diakides, et al., 2008; FLIR;
Minkina, et al., 2009; Oliveira, 2012):
Fluxo emitido pelo corpo em estudo, ;
Onde, é a banda de emissividade da superfície do objeto, é a temperatura do
objeto em Kelvin, é a banda de transmitância da atmosfera, é a temperatura da
atmosfera em Kelvin e é a emitância radiante do objeto em .
Fluxo emitido pelo ambiente e refletido pelo corpo em estudo, ;
Onde, é a banda de emissividade da superfície do objeto, é a temperatura do
ambiente em Kelvin, é a banda de emissividade do ambiente, é a banda de
transmitância da atmosfera, é a temperatura da atmosfera em Kelvin e é a emitância
radiante do ambiente em .
Fluxo emitido pela atmosfera, ;
Termografia
41
Onde, é a pressão atmosférica, é a temperatura da atmosfera em Kelvin e
é a emitância radiante da atmosfera em .
Fluxo emitido pelas componentes óticas e filtros da câmara – que nas câmaras
mais recentes é tão baixo que pode considerado desprezível.
Figura 3.9: Interação dos fluxos de radiação que interferem na leitura da radiação (Minkina, et al.,
2009).
Assim, o sinal de saída do detetor da câmara é dado por:
Onde C é uma constante que depende da atmosfera, dos componentes óticos da câmara e
das propriedades dos detetores.
Se se substituir as equações 3.7, 3.8, 3.9 na equação 3.10 e se simplificar, obtém-se que a
intensidade total de radiação térmica que chega ao detetor, , é igual a:
Onde é o sinal no detector correspondente à intensidade de radiação térmica emitida
pelo objeto à temperatura ambiente e é o sinal no detector correspondente à intensidade de
radiação térmica emitida por um corpo negro, à temperatura ambiente (Minkina, et al., 2009;
Oliveira, 2012).
3.3 Termografia Mamária
Como pode ser verificado pela tabela 3.1, o corpo humano (mais concretamente a pele)
possui uma emissividade muito próxima do corpo negro, pelo que os valores medidos de
radiação infravermelhos emitidos podem ser diretamente convertidos em valores exatos de
temperatura (Diakides, et al., 2008; Umadevi, et al., 2009). Porém, a temperatura da pele varia
de acordo com as mudanças ambientais, podendo a sua gama de temperatura ser influenciada
por (Soffin, et al., 1983; Ng, 2009):
Termografia
42
Perdas de calor por evaporação;
Trocas de energia com o meio envolvente;
Atividade vascular infracutânea;
Isolamento devido a roupa e cremes;
Estado psicológico da pessoa;
Lesões anteriores;
Consumo de álcool e tabaco;
Esforço físico;
Terapia hormonal de substituição, gravidez e menstruação, no caso da área
mamária.
Partindo do princípio que existe uma correlação entre uma fonte interna de biocalor e a
temperatura da pele do corpo humano, como referido na secção 2.4, quando existe uma
anomalia no funcionamento numa estrutura do corpo (quer seja problemas circulatórios,
inflamações, infeções ou tumores), haverá um aumento da temperatura na área da pele
adjacente e, consequentemente será emitida mais radiação infravermelha (Dai, et al., 2008;
Wang, et al., 2010; Ng, 2009; Yang, et al., 2007). Segundo Rangayyan, este aumento de
temperatura num tumor mamário será de cerca de 2ºC, em relação aos tecidos circundantes
(Rangayyan, 2005).
Porém há vários fatores que podem influenciar a expressão desta temperatura ao nível da
pele, nomeadamente parâmetros fisiológicos (como já foi referido), propriedades térmicas do
tumor, dos tecidos normais circundantes, a sua localização e o tamanho do tumor (Zhang, et
al., 2009).
Assim, quando se pretende adquirir imagens térmicas da mama deve-se efetuar numa sala
com ambiente controlado (com uma temperatura entre 18 e 23ºC para evitar as alterações de
temperatura no corpo provocadas pelo ambiente externo não controlado) e deve ser livre de
fontes de calor, tais como luz solar e luzes incandescentes (Diakides, et al., 2008; Ng, 2009).
Para além disso, a utente deve ser instruída para evitar (Diakides, et al., 2008; Ng, 2009):
Exposição solar nos cinco dias que antecedem a aquisição;
Tratamentos que provoquem estimulação mamária nas catorze horas
anteriores;
Cosméticos, loções, antitranspirantes, desodorizantes e maquilhagem;
Exercício nas quatro horas anteriores;
Tomar banho uma hora antes da aquisição;
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Fumar ou ingerir bebidas alcoólicas antes do exame;
Refeições pesadas e consumir café ou chá em doses superiores às que ingere
normalmente;
Roupa apertada.
Quando estas condições estão reunidas, a paciente deve ser colocada despida da cintura
para cima por um período de quinze minutos, de modo a adquirir o equilíbrio térmico com o
meio ambiente, ponto a partir do qual as possíveis alterações da temperatura na superfície da
pele ocorrem de uma forma lenta e uniforme. Nos últimos cinco minutos a utente deve ter os
membros superiores elevados acima da cabeça para facilitar a dissipação de calor nos
quadrantes externos e prolongamentos axilares das mamas, permitindo assim melhor
visualização anatómica das mamas (Diakides, et al., 2008; Ng, 2009).
A termografia permite efetuar uma avaliação da funcionalidade das estruturas, sendo por
isso considerado um teste fisiológico (Lin, et al., 2009; Ng, et al., 2008; Ng, 2009; Yang, et
al., 2007). Para a sua medição, terá de ser usada uma câmara com leitura no comprimento de
onda entre os 8 e os 14µm (de onda-longa), porque apesar da pele emitir radiação
infravermelha com comprimento de onda entre 2 a 20µm com uma média de 9 a 10µm,
aplicando a lei de Planck e de Deslocamento de Wein constata-se que cerca de 90% desta
radiação tem um comprimento de onda entre 6 e 14µm (Ng, 2009). Para além disso, deve ter
uma resolução de 0,1ºC (que é o que a maior parte das câmaras térmicas existentes atualmente
tem), de modo a notar-se pequenas diferenças de temperatura e obter o máximo de informação
para um bom diagnóstico (Plotnikoff, et al., 2009; Zhang, et al., 2009).
As imagens a adquirir deverão ser efetuadas em três posições: uma de frente - frontal
(onde é possível visualizar as 2 mamas em simultâneo e nos fornece uma imagem do seu
aspeto térmico geral) e duas oblíquas com o corpo rodado a 45º, uma para cada mama (onde é
possível visualizar em pormenor os quadrantes externos e internos das mamas) (Diakides, et
al., 2008; Ng, 2009).
As imagens podem ser adquiridas com as utentes sentadas ou em pé, com os membros
superiores colocados em cima da cabeça. A posição sentada pode ser facilitada pelo uso de
um banco rotativo, que após a aquisição frontal será fácil rodar de modo a obter a rotação
necessária para a aquisição das imagens oblíquas (Diakides, et al., 2008; Ng, 2009).
Termografia
44
Figura 3.10: Imagens em posição frontal, oblíqua esquerda e oblíqua direita, respetivamente.
As imagens adquiridas (termogramas) podem ser vistas usando paletas de cores diferentes,
como por exemplo: glowbow, grey, grey10, greyred, iron, iron10, medical, midgreen,
midgrey, rain, rain10, rain900, yellow no programa ThermaCAM Researcher Professional
2.10 ® (FLIR; Umadevi, et al., 2010).
Figura 3.11: Visualização do mesmo termograma com paleta iron e midgreen, respetivamente.
Nos termogramas mamários, a análise clínica é efetuada através da presença ou ausência
de assimetria nas duas mamas quando as comparamos (Acharya, et al., 2012; Diakides, et al.,
2008; Kapoor, et al., 2010; Tang, et al., 2005):
Mamas saudáveis – aparecem como duas áreas mais frias que a zona superior
do tórax e o sulco inframamário; o mamilo aparece como um ponto redondo
mais frio rodeado por uma zona mais quente; são geralmente simétricas
(embora possam ser ligeiramente diferentes em tamanho) com contorno liso,
regular e convexo;
Mama com lesão – a temperatura na área onde se localiza a lesão irá ser mais
elevada que o resto do tecido mamário, pelo que será demonstrada por uma
área mais quente que o resto da mama e assimétrica relativamente à outra
mama que estará saudável.
Esta análise pode ser efetuada visualmente (análise será subjetiva) (Plotnikoff, et al., 2009;
Tang, et al., 2005; Wang, et al., 2010), através de técnicas bioestatísticas (Dai, et al., 2008;
30,3°C
36,9°C
32
34
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30,3°C
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Termografia
45
Lin, et al., 2009; Ng, et al., 2008; Zhang, et al., 2009) ou por Deteção Assistida por
Computador (Diakides, et al., 2008; Moghbel, et al., 2011).
3.4 Vantagens da Termografia
A termografia apresenta uma série de vantagens que a pode ajudar a tornar útil num futuro
próximo na deteção de cancro de mama, tais como:
Fornecer informações fisiológicas das estruturas mamárias e tumores (Kontos,
et al., 2011; Moghbel, et al., 2011; Wang, et al., 2010; Yang, et al., 2007);
Não utilizar radiação ionizante, ser indolor e não necessitar de contacto com a
paciente (Dai, et al., 2008; Damnjanović, et al., 2010; Kontos, et al., 2011; Lin,
et al., 2009; Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2008; Ng, et al., 2005; Tang, et
al., 2005; Wang, et al., 2010; Ng, 2009);
Não necessitar de acesso venoso ou procedimentos invasivos (Dai, et al., 2008;
Damnjanović, et al., 2010; Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2008; Ng, et al.,
2005; Tang, et al., 2005; Wang, et al., 2010; Ng, 2009; Yang, et al., 2007;
Zhang, et al., 2009);
Procedimento de obtenção de imagem simples, rápido e económico (Dai, et al.,
2008; Damnjanović, et al., 2010; Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2008; Ng, et
al., 2005; Plotnikoff, et al., 2009; Tang, et al., 2005; Ng, 2009; Yang, et al.,
2007; Zhang, et al., 2009);
Pode ser aplicado em todos os pacientes (independentemente da idade ou da
sua densidade mamária) (Arabi, et al., 2010; Ivanescu, et al., 2010; Moghbel,
et al., 2011; Plotnikoff, et al., 2009);
O equipamento de termografia possuir elevada portabilidade (Ng, et al., 2008);
Obtenção de imagens em tempo real (Ng, et al., 2008);
Possibilidade dos dados serem gravados em computadores e poderem ser
aplicadas técnicas de processamento de imagem que permitam ajudar na
interpretação dos termogramas (Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2008);
Alguns estudos referem que pode detetar os primeiros sinais de cancro de
mama até 10 anos antes de este poder ser visível noutras modalidades de
imagem (Arabi, et al., 2010; Damnjanović, et al., 2010; Diakides, et al., 2008;
Kapoor, et al., 2010; Lin, et al., 2009; Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2008;
Plotnikoff, et al., 2009; Umadevi, et al., 2009); em 70% dos casos de cancro de
Termografia
46
mama poderão ser detetáveis por termografia até um ano antes do seu
diagnóstico por mamografia, pois segundo Keyserlingk citado por Moghbel, o
tamanho médio que o tumor necessita de ter para ser visível na termografia é
1,28 centímetros e na mamografia é 1,66 centímetros (Moghbel, et al., 2011);
Possibilidade de avaliar a eficiência de tratamentos e os prognósticos do
paciente, pois verificou-se que cancros com temperaturas superiores
apresentam um pior prognóstico (com uma sobrevida de apenas 24% ao fim de
3 anos) que os cancros com temperaturas inferiores (com sobrevida de até 80%
ao fim dos 3 anos) (Kontos, et al., 2011; Lin, et al., 2009; Moghbel, et al.,
2011; Wang, et al., 2010);
Alguns estudos revelam que 44% dos pacientes com termogramas anómalos
desenvolvem cancro no prazo de 5 anos e que um termograma
consecutivamente anómalo possui um risco de vir a desenvolver um cancro de
mama 22 vezes maior e este facto é, inclusive, tão representativo que se torna
dez vezes mais significativo que uma história familiar de cancro de mama
(Moghbel, et al., 2011; Plotnikoff, et al., 2009; Wang, et al., 2010);
Alguns estudos referem uma sensibilidade e especificidade média de 90%
(Dai, et al., 2008; Moghbel, et al., 2011);
Poderá ajudar no diagnóstico diferencial de tumores benignos e malignos
(Wang, et al., 2010).
Por isso, este exame não apresenta qualquer maleficio conhecido, o que permite que possa
ser utilizado como método de rastreio, quantas vezes for necessário, e independentemente da
idade da paciente (Moghbel, et al., 2011; Umadevi, et al., 2009; Yang, et al., 2007).
3.5 Desvantagens da Termografia
No entanto, esta técnica de imagem também apresenta algumas desvantagens,
nomeadamente:
Necessidade de formação elevada para analisar as imagens (Lin, et al., 2009;
Moghbel, et al., 2011; Plotnikoff, et al., 2009);
Existência de procedimentos inconsistentes e ausência de protocolos
(Plotnikoff, et al., 2009);
Variabilidade dos critérios de diagnóstico e, consequente variação da
sensibilidade (probabilidade do teste identificar corretamente a utente com
Termografia
47
doença quando de facto ela tem a doença – de 75% a 97%) e especificidade
(probabilidade do teste identificar corretamente uma pessoa que não tem
doença quando de facto não tem – de 12% a 81%) (Azenha, et al., 2011), entre
os estudos, sendo que em alguns são mesmo insuficientes (Kontos, et al., 2011;
Plotnikoff, et al., 2009; Tang, et al., 2005; Wang, et al., 2010);
Elevada taxa de falsos positivos (Lee, et al., 2010; Lin, et al., 2009);
Baixa sensibilidade em lesões mais profundas (Dai, et al., 2008; Jiang, et al.,
2010; Lin, et al., 2009);
As imagens obtidas (termogramas), quando usadas isoladamente, não serem
suficientes para se fazer um diagnóstico (Ng, et al., 2007; Ng, et al., 2008; Ng,
et al., 2005; Ng, 2009);
Dificuldade em localizar e verificar a forma do tumor, que são importantes
para o tratamento das doenças (Zhang, et al., 2009);
Sensibilidade dos equipamentos de termografia (Lin, et al., 2009).
Porém, nos últimos anos, vários sistemas de processamento das imagens têm sido
incorporados para a análise dos termogramas, o que permitirá colmatar algumas das
desvantagens/limitações deste método de imagem, nomeadamente o elevado nível de
formação necessário para analisar as imagens, permitindo aumentar a sensibilidade e a
especificidade para cerca de 90% (Dai, et al., 2008; Jiang, et al., 2010; Kapoor, et al., 2010;
Kontos, et al., 2011; Lee, et al., 2010; Moghbel, et al., 2011; Ng, et al., 2007).
48
Capítulo 4
Mamografia
A mamografia utiliza a radiação X pertencente ao espectro eletromagnético para obter
imagens da mama.
A mamografia é o exame radiológico da mama mais utilizado e pode ser realizado como
método de rastreio ou diagnóstico, sendo que o primeiro é efetuado em mulheres sem
sintomas de cancro de mama e possibilita um diagnóstico mais precoce, enquanto como
método de diagnóstico realiza-se em mulheres que apresentem algum sinal ou sintoma desta
doença, servindo “apenas” para determinar o tamanho e localização exata da anomalia,
visualizando os tecidos e gânglios linfáticos circundantes. Contudo, em ambos os casos o
objetivo é excluir qualquer patologia (Acharya, et al., 2012; Al-Shamlan, et al., 2010; Arabi,
et al., 2010; Brodersen, et al., 2010; Eltoukh, et al., 2010; Góis, 2011; Ivanescu, et al., 2010;
Lin, et al., 2009; Nagi, et al., 2010; Wishart, et al., 2010).
4.1 História da Mamografia
A descoberta dos raios-X ocorreu de forma acidental, durante experiências que ocorriam
em laboratórios de Física de diversas universidades, na década de 70 e 80 do século XIX.
Nestas experiências pretendia investigar-se a condução dos raios catódicos ou eletrões através
de grandes tubos de vidro com vácuo parcial, denominados tubos de Crookes, em homenagem
ao Sir William Crookes. Este dispositivo foi o ponto de partida para as atuais lâmpadas
fluorescentes e tubos de néon (Bushong, 1999).
Figura 4.1: Esquema de funcionamento do tubo de Crookes (Bushong, 1999).
Mamografia
49
Quando, em Novembro de 1895, Wilhelm Conrad Roentgen se encontrava no seu
laboratório na Universidade Alemã de Würzburg, decidiu escurecer o seu laboratório e
envolver o tudo de Crookes com papel fotográfico, de modo a conseguir visualizar melhor
qual o efeito dos raios catódicos no tubo. Verificou que não era observado nenhum raio de luz
visível devido ao papel fotográfico que envolvia o tubo, mas notou uma fluorescência numa
placa coberta com platinocianeto de bário que se encontrava casualmente num banco de
trabalho a vários metros do tubo. Decidiu pegar nessa placa e aproximá-la do tubo de Crookes
e constatou que a intensidade da fluorescência aumentava tanto ao aproximá-los que não
restavam dúvidas que a origem dessa fluorescência era o tubo de Crookes. Roentgen intrigado
começou imediatamente a investigar essa luz que denominou por “luz X”, colocando diversos
materiais entre a placa de platinocianuro de bário e o tubo, nomeadamente madeira, alumínio
e até a mão da sua esposa Anna Bertha Ludwing. Quando imobilizou a mão da sua esposa
entre a placa e o tubo, verificou que aparecia uma imagem sombreada nos ossos e no anel que
usava e velada nas partes menos sólidas, como os tecidos moles, ou seja, uma radiografia,
facto que colocou em evidência a possibilidade da aplicação desta radiação à medicina. O seu
entusiasmo pela descoberta foi tanto que prolongou as suas investigações por algumas
semanas e, conseguiu demonstrar que os novos raios produzidos resultavam do impacto dos
raios catódicos na superfície do ânodo e, ao fim de um mês já tinha descoberto quase todas as
propriedades desta radiação conhecidas até hoje. Dado não saber a natureza desta radiação na
altura, decidiu nomeá-la de radiação X (Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Tecnologia
com Ciência, 2009). Porém, de acordo com o site Tecnologia com Ciência, investigações
posteriores efetuadas por Max Von Laue conseguiram demonstrar que estes raios possuíam a
mesma natureza que a luz visível, mas com maior frequência (Tecnologia com Ciência,
2009).
Figura 4.2: Primeira radiografia da mão da esposa de Roentgen (Bushong, 1999).
Mamografia
50
A primeira valorização dos raios X como uma mais-valia na medicina nos Estados Unidos
da América ocorreu em 1896, quando no laboratório de física de Dartmouth College, foi
efetuada a primeira exploração do pulso fraturado de uma rapariga, recorrendo ao uso destes
(Bushong, 1999).
Figura 4.3: Fotografia do primeiro exame com raios X, nos Estados Unidos da América, quando
Eddie McCarthy, de Hanover, fraturou o punho e foi enviada para que lhe fizessem uma fotografia
com a “luz X”. Na imagem é possível visualizar (da esquerda para a direita) com a paciente (a meio),
o professor E. B. Frost, seu irmão Dr. E.G. Frost (diretor do Hospital Mary Hitchcock) e a Senhora G.
D. Frost (enfermeira-chefe do hospital) (Bushong, 1999).
A descoberta da radiação X, considerada até hoje uma das mais importantes descobertas
da história da humanidade, valeu a Reontgen alguns prémios dos quais se destaca o primeiro
prémio Nobel da Física em 1901 (Bushong, 1999; Tecnologia com Ciência, 2009).
Os primeiros tubos de raios X possuíam correntes muito baixas e distâncias foco-filme
muito grandes, necessitando de tempos de exposição muito longos (Dimenstein, et al., 2002).
Desde então, houve um crescente interesse da aplicação da radiação X nos diferentes
problemas médicos e a primeira aplicação desta tecnologia na deteção de cancro de mama foi
efetuada por Albert Salomon. Este investigador, utilizando radiação X, fotografou uma peça
de tecido mamário removido de uma utente com cancro de mama, de modo a verificar as
diferenças existentes entre tecido saudável e doente. Após várias análises, verificou que
existiam diferentes tipos de cancro de mama, tendo publicado o seu estudo em 1913. Porém,
nunca utilizou a radiação X como meio de diagnóstico de cancro de mama (Mam13; Steen, et
al., 2007).
Após Salomon e até à década de 1920, não surgiu mais nenhum artigo publicado sobre a
possibilidade de utilizar radiação X no estudo de patologias mamárias. Nesta década, surgem
vários artigos publicados por diversos investigadores que trabalhavam de modo independente
em diferentes partes do Mundo. Em 1927, Otto Kleinschmidt implementou o uso da
mamografia como meio auxiliar de diagnóstico na Clínica Mamária da Universidade de
Mamografia
51
Leipzig e garantiu a introdução desta técnica na clinica do seu professor Erwin Payr (um
cirurgião plástico muito reconhecido) (Basset, et al., 2005; Steen, et al., 2007).
Segundo Basset et al., em 1931, J. Goyanes et al. descreveram as características
mamográficas do tecido mamário normal e distinguiram lesões inflamatórias de neoplasias, ao
estudarem 56 pacientes. Referiram também a extrema importância no posicionamento da
mama na mamografia (Basset, et al., 2005).
Em 1932, um investigador da mesma Clínica Mamária da Universidade de Leipzig, Walter
Vogel, publicou um artigo onde referia que era possível distinguir mamograficamente lesões
mamárias benignas de malignas e quais as suas diretrizes para o fazer (diretrizes que ainda
hoje são utilizadas pelos médicos na análise das imagens) (Basset, et al., 2005; Mam13).
Já em 1929, Carlos Dominguez, do Uruguai e em 1934 A. Baraldi, do Brasil, criaram um
método a que chamaram pneumomamografia que consistia na injecção de dióxido de carbono
no tecido retro-mamário e pré-mamário antes da aquisição da imagem mamográfica, de modo
a obter a delineação das lesões. Porém, esta técnica não foi geralmente aceite (Basset, et al.,
2005).
Na década de 1930 foi a década em que mais progressos foram feitos na área da
mamografia, nos Estados Unidos. Este facto deve-se sobretudo ao trabalho de Stafford
Warren (um Radiologista do Strong Memorial Hospital em Nova York), que defendia a
utilização da estereoscopia na radiografia mamária, tendo inclusive submetido 119 pacientes à
mamografia como diagnóstico antes da cirurgia mamária (Basset, et al., 2005; Mam13;
Rangayyan, 2005). Para tal, utilizou um equipamento radiológico usado de um modo geral
noutras estruturas do corpo, novos ecrãs intensificadores com dois grãos finos de tungstato de
cálcio, um diafragma móvel entre o Potter e o Bucky (partes que até hoje constituem o
mamógrafo) com funcionamento semelhante às grelhas antidifusoras atuais, de modo a
diminuir a radiação difusa e os seguintes parâmetros técnicos: 50 a 60 kV, 70 mA uma
distância foco-filme de 63 cm e um tempo de exposição de 2,5 segundos. Apesar de antes de
efetuarem a mamografia não haver consenso entre os médicos sobre o diagnóstico pré-
operatório, quando estudaram as mamografias, o seu diagnóstico já era conclusivo e maior
parte das vezes correto, tendo apenas falhado em 8 dos 119 casos em estudo, incluindo 4
falsos-negativos dos 58 casos de cancro de mama detetados (Basset, et al., 2005).
Mamografia
52
Figura 4.4: Primeira mamografia de uma mama sem patologia obtida por Warren (Basset, et al.,
2005) .
O interesse na mamografia continuou a crescer e em meados da década de 1950 Jacob
Gershon-Cohen (um radiologista de Filadélfia), juntamente com a patologista Helen Ingleby
estabeleceram uma correlação da forma como a doença mamária aparecia na imagem,
utilizando secções histológicas de toda a mama, estabelecendo assim critérios para
diagnosticar lesões benignas e malignas; isto aconteceu após Jacob Gershon-Cohen, em 1938,
juntamente com o seu colega Albert Strickler ter referido que o alcance da mamografia
dependia da idade e do ciclo menstrual, realçando a importância de compreender a forma
como o tecido mamário normal se apresenta sob todas as condições de crescimento e
actividade fisiológica antes de se tentar fazer um diagnóstico das suas anomalias (Basset, et
al., 2005).
Mais tarde, Gros desenvolver um equipamento protótipo dedicado só à mamografia
contendo um ânodo de molibdénio e um sistema de compressão da mama, características que
iriam permitir imagens com um contraste mais elevado (Basset, et al., 2005).
Um aluno de Dominguez chamado Raul Leborgne (também do Uruguai) referiu pela
primeira vez a importância de aparecerem calcificações no diagnóstico de cancro de mama e
da necessidade da compressão para imobilizar e diminuir a espessura da mama de modo a
obter uma imagem de qualidade. Assim, para radiografar a mama, utilizou um longo cone
com uma superfície lisa na sua porção distal final (para efectuar a compressão), e com uma
técnica de baixa kilovoltagem (entre 20 e 30 kV), sem filme, com uma distância foco-filme de
60 cm e com 5 mA por cada centímetro de espessura da mama comprimida. Este senhor
também caracterizou a forma como aparecem as calcificações no caso de serem benignas ou
malignas, sendo assim o primeiro a estabelecer uma associação entre as microcalcificações
com carcinoma subclínico, estabelecendo assim o uso da mamografia como uma ferramenta
importante no rastreio de cancro de mama (Basset, et al., 2005; Steen, et al., 2007).
Mamografia
53
Figura 4.5: Posicionamento da paciente por Leborgne para a incidência crânio-caudal e obliqua
medio-lateral (Basset, et al., 2005).
Porém, mesmo com todos estes avanços, devido à falta de reprodutibilidade do método
para obter imagens satisfatórias, na década de 1950 era muito pouco utilizada. Mas, em 1960,
Robert Egan descobriu que aumentando a intensidade e baixando a tensão (técnica de alta
miliamperagem e baixa kilovoltagem) conseguia obter imagens mamográficas com qualidade
de diagnóstico, fiáveis e reprodutíveis em filmes industriais de exposição direta (Basset, et al.,
2005; Bushong, 1999; Rangayyan, 2005). Assim sendo, decidiu alterar o proposto
equipamento radiológico usado de um modo geral também noutras estruturas do corpo,
otimizando-o para imagens de tecidos moles. Para tal, limitou a filtração do feixe de raios X à
filtração inerente a uma janela convencional de um tubo raios X, ajustou o painel de controlo
do gerador para produzir valores precisos inferiores a 30 kV, utilizou filme Kodak do tipo M®
(industrial) para obter elevado detalhe e contraste, e colocando um cone cilíndrico para
reduzir a radiação difusa, ou seja, utilizou como parâmetros técnicos uma kilovoltagem entre
26 e 28, 300 miliamperes, uma distância foco-filme de 90cm e um tempo de exposição de 6
segundos. Com esta nova técnica, Egan conseguiu resultados de imagem excelentes nas
primeiras 1000 mamas estudadas. Em 1962, conseguiu detetar 53 casos de carcinoma que não
eram detetáveis pelos meios de diagnóstico que se usavam para detetar o cancro de mama,
incluindo a examinação da mama por um médico experiente e competente, pois nenhum sinal
ou sintoma estava presente. Este facto serviu de suporte para indicar que a mamografia podia
ser usada como forma de rastreio e para o seu reconhecimento a nível nacional em 1965, pois
com esta técnica proposta por Egan (Basset, et al., 2005):
Poderia ser aprendida por outros radiologistas;
As mamografias podiam ter qualidade aceitável e serem reproduzidas com
segurança;
Permitia distinguir lesões benignas e malignas;
Poderia ser utilizada em mulheres assintomáticas.
Mamografia
54
Também na década de 1960, surgiu um método de imagem da mama alternativo,
desenvolvido por Wolf e Ruzicka, conhecido por xeromamografia. Funcionava com um prato
de alumínio revestido a selénio como detector que era inicialmente carregado com cerca de
1,000V. Quando exposto aos raios X que saem do paciente, liberta iões e electrões criando um
padrão de carga no prato. O prato é depois pulverizado com um toner ionizado e o padrão é
transferido para o papel revestido a plástico. O xerograma fornecia grande amplitude e realce
do contorno, obtendo assim imagens melhores quando comparadas com o filme da
mamografia da altura. No entanto, a xeromamografia resultava numa elevada dose de
radiação ao paciente e não foi mais usada desde a década de 1980 (Bushong, 1999;
Rangayyan, 2005).
Assim, em 1965 o American College of Radiology estabeleceu um Comité, dirigido por
Wendell Scott, que iria treinar radiologistas e técnicos a nível nacional para a leitura e
execução das mamografias (Basset, et al., 2005; Bushong, 1999).
No início da década de 1970 foram criados novos mamógrafos por diversas marcas,
incluindo a Siemens® (Mammomat), a Philips
® (Mammodiagnost) e a Picker
® (Mammorex),
onde cada uma introduzia novas melhorias. Em 1978 foi criado nos Estados Unidos o
primeiro mamógrafo com grelha alternativa para reduzir a radiação difusa que degrada a
imagem. Em meados da década de 1980, um grupo de investigadores confirma a eficácia de
utilizar as grelhas no aumento da qualidade da imagem. Porém, dado que estas grelhas eram
estacionárias, provocavam linhas de grelha na imagem e elevavam a dose de radiação. Em
1986 Edward Sickles e William Weber referiram que o uso das grelhas, apesar de ser mais
eficaz nas mamas densas, também oferecem um benefício mais baixo nas mamas adiposas
(Basset, et al., 2005).
Nas décadas de 1970 e 1980, foram acrescentadas melhorias aos equipamentos, tais como
pedais de pé para controlar a compressão (deixando as mãos do técnico de Radiologia livres
para posicionar a mama com mais eficácia), tempo de exposição automático (permitindo obter
qualidade de imagens mais consistentes) e ponto microfocal na ampola de raios X (Basset, et
al., 2005).
Desde então, outros avanços na área levaram a uma melhoria notável na qualidade de
imagem e uma redução drástica da dose de radiação (Rangayyan, 2005).
A mamografia na década de 1990 passou a ser um dos exames radiológicos mais críticos e
requisitados para realização (Bontrager, 1999).
Atualmente, a utilização desta técnica rege-se pelas recomendações da Ata de Normas de
Qualidade em Mamografia (Bushong, 1999).
Mamografia
55
4.2 Equipamento de Mamografia e Processo de Formação da Imagem
Considerado um exame anatómico, a sensibilidade e precisão da mamografia dependem
principalmente da distinção estrutural e variação anatómica do tumor a partir do tecido
mamário circundante (Yang, et al., 2007; Lin, et al., 2009). Como tal, este método necessita
simultaneamente de uma baixa dose no tecido intramamário (que é extremamente sensível),
grande contraste e boa resolução espacial (Al-Shamlan, et al., 2010; Bontrager, 1999; Lima,
2009; Sree, et al., 2010).
Existem uma série de fatores presentes no aparelho de mamografia que contribuem para a
qualidade mamográfica, tais como tamanho do ponto focal, material do ânodo, filtro, seleção
de kV e de mAs, escolha do filme, ecrãs intensificadores e compressão mamária. Outros
fatores como o posicionamento, o processamento de imagem e a experiência do operador
também contribuem para essa qualidade (Bontrager, 1999; Lima, 2009).
O mamógrafo (equipamento que permite efetuar a mamografia) é composto
fundamentalmente por: ampola, sistema de filtragem, diafragma, compressor, grelhas
antidifusoras, detetores, controlo automático de exposição, consola do operador e um gerador
de alta tensão (Bushong, 1999).
Figura 4.6: Aspeto geral de um mamógrafo (GE Medical Systems, 2004). Legenda: 1 – Coluna; 2 –
Botão de paragem em emergência; 3 – Consolda do operador; 4 – Braço de exame; 5 – Protetor de
radiação; 6 – Eixo de rotação; 7 – Luz de deteção de cassete.
Mamografia
56
Figura 4.7: Pormenor do braço de exame (GE Medical Systems, 2004).
Legenda: 1 – Proteção da ampola e ampola; 2 – Diafragma; 3 – Guias e sistema de compressão; 4 –
Buracos para adaptação de sistema de magnificação; 5 e 7 – Compressor; 6 – Ajuste manual da
compressão; 8 – Potter; 9 – Bucky; 10 – Ajuste da câmara de ionização; 11 – Puxadores; 12 – Botões
para subir, descer e angular o braço do exame; 13 – Botão p ara acender a luz de centragem; 14 –
Rotação; 15 – Detetor de cassete.
Ampola
Uma ampola é a componente que permite a produção de raios X. É constituída por um
cátodo e um ânodo, colocados num tubo cujo interior se encontra em vácuo (de modo a
proporcionar um bom isolamento elétrico) e envolvida por um revestimento de chumbo (para
reduzir a radiação dispersa) cheio de óleo (para dissipar calor), apenas com uma janela por
onde sai a radiação X. Num equipamento de mamografia, a janela deve ser uma fina camada
de berílio ou de borosilicato (no caso do equipamento de mamografia) produzida (Bushong,
1999; Góis, 2011).
Figura 4.8: Componentes principais de uma ampola de raios X (Bushong, 1999).
Mamografia
57
O cátodo é um pequeno fio enrolado “tipo mola”, constituído por Tungsténio, devido ao
facto deste possuir um elevado ponto de fusão, permitindo a produção de um elevado número
de eletrões para colisão com o ânodo e suportar elevadas temperaturas (Góis, 2011; Prince, et
al., 2006).
A corrente elétrica passa através do filamento, aquecendo-o devido à resistência elétrica e
provocando a libertação de eletrões, num processo designado por emissão termoiónica
(Bushong, 1999; Góis, 2011; Prince, et al., 2006). É de acordo com a corrente que é aplicada
no cátodo que vai ser definido o número de eletrões que vão ser libertados. Através da
diferença de potencial aplicada (selecionando os kV) entre o cátodo (que possui uma tensão
positiva) e o ânodo (que possui tensão negativa), os eletrões vão ser atraídos pelo ânodo e
chocam com este. Como o cátodo se encontra envolto numa copa que se encontra carregada
negativamente, os eletrões formam um feixe direcionado a um ponto focal situado no ânodo
que na mamografia é de 0,3 e 0,1mm, sendo o de 0,3mm usado nos exames na técnica padrão
e os de 0,1mm em incidências específicas de diagnóstico (Dimenstein, et al., 2002; Góis,
2011; Lima, 2009; Prince, et al., 2006). O ânodo de uma ampola de mamografia é rotativo e
possui um certo grau de inclinação para permitir o direcionamento do feixe de radiação X. De
modo a poder utilizar baixa energia sem ter de utilizar doses elevadas, os ânodos na
mamografia podem ser de Tungsténio ou Molibdénio (quando possui uma “pista” de embate)
ou de Molibdénio e Ródio (quando possui 2 “pistas de embate”), sendo os mais frequentes o
de apenas Molibdénio ou de Molibdénio e Ródio. Quando atingem a ânodo, os eletrões vão
interagir com os átomos que constituem o ânodo e vão produzir (ou não) radiação, sendo
formada cerca de 1% de radiação X e 99% de energia térmica (Bushong, 1999; Dimenstein, et
al., 2002; Góis, 2011; Prince, et al., 2006).
Num equipamento de mamografia, o cátodo deve-se encontrar situado próximo da parede
torácica (ver figura 4.9) de maneira a compensar o facto da necessidade da intensidade da
radiação ser superior junto à parede torácica, devido à forma cónica da mama, obtendo assim,
uma exposição uniforme da mama (Bushong, 1999).
Mamografia
58
Figura 4.9: Inclinação de uma ampola de raios X num equipamento de mamografia (Bushong, 1999).
A radiação X produzida pode ser de dois tipos: radiação característica e radiação de travagem
(ou de Bremsstrahlung).
A radiação característica ocorre quando os eletrões acelerados ao embaterem com os eletrões
das camadas mais internas dos átomos do ânodo, promovem ionização ou excitação destes,
removendo-os e tornando-o positivo. Posteriormente, a camada pertencente ao estado de energia
onde se encontrava o eletrão removido será preenchido por um eletrão proveniente de uma
camada mais externa, devido a transições eletrónicas com emissão de fotões, emitindo assim raios
X característicos (Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Góis, 2011). Se este “choque” ocorrer
nas camadas mais externas será produzida energia térmica (Bushong, 1999).
Figura 4.10: Representação esquemática da formação de radiação característica (Dimenstein, et al.,
2002).
A radiação de travagem ocorre quando um eletrão passa nas proximidades do núcleo em que
este vai agir sobre o eletrão e provocar-lhe um desvio da sua direção original, dando-se assim uma
perda de energia e uma desaceleração. Esta energia perdida pelo eletrão é emitida sob a forma de
fotão de radiação X (Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Góis, 2011).
Mamografia
59
Figura 4.11: Representação esquemática da formação de radiação de travagem (Dimenstein, et al.,
2002).
Ao contrário da maior parte dos exames radiológicos de diagnóstico, a mamografia tem a
particularidade de utilizar praticamente apenas a radiação característica (Góis, 2011; Lima,
2009).
Filtros
Seguidamente a radiação produzida irá ser filtrada, de modo a eliminar de forma seletiva
os raios de baixa energia que só iriam degradar a imagem. Esta filtração pode ser inerente ou
adicional. A filtração inerente é a filtração que ocorre quando o feixe de radiação atravessa os
diversos elementos da ampola de raios X, nomeadamente a janela e o óleo de arrefecimento e
só pode ser o equivalente a 0,1 mm de alumínio. A filtração adicional é espessura de alumínio
necessária para reduzir a exposição ao feixe de radiação para metade em qualidades de
radiação superiores a 30kV com um intervalo de incerteza de 5% e não deve ser superior ao
equivalente a 0,5 mm de alumínio (Bushong, 1999; Góis, 2011). Quando se utiliza um ânodo
de volfrâmio, o filtro deve ser de molibdénio para reduzir a radiação de travagem de alta
energia; quando se usa um ânodo de molibdénio, o filtro deve ser de molibdénio de 0,3 µm ou
de ródio de 0,5 µm de modo a fornecerem uma imagem com o espectro de emissão de
radiação de travagem da maneira desejada; no caso de se utilizar um ânodo de ródio, deve ser
aplicada uma filtração de 0,5 µm de ródio, de modo a obter um feixe de raios X com elevada
qualidade e maior poder de penetração. Esta combinação de ânodo e/ou filtro de ródio só é
aplicado no caso de mamas mais volumosas em que é necessário maior poder de penetração
da radiação e o melhor contraste de imagem numa mamografia é obtido pela combinação
molibdénio no ânodo e molibdénio no filtro (Bushong, 1999; Lima, 2009).
Mamografia
60
Diafragma
Após a radiação sofrer estas filtrações, o seu feixe será diafragmado de maneira a reduzir o
tamanho do feixe da radiação X para a área em estudo. No caso da mamografia pode ser
reduzido de maneira a obter uma imagem de 18x24cm ou de 24x30cm (Prince, et al., 2006).
Compressão e Interação da Radiação com a Matéria
Seguidamente, a radiação está pronta para atravessar a estrutura em estudo, que neste caso
é a mama. A radiação X ao chegar à mama vai interagir com ela vão ocorrer três coisas:
alguns dos fotões são absorvidos pelos tecidos, outros vão sofrer dispersão (formam a
radiação difusa que só degrada a qualidade da imagem) e outros ainda vão atravessar as
estruturas sem sofrer qualquer alteração. São as absorções e dispersões, normalmente
designadas por atenuações que nos dão a informação útil e permitem a formação da imagem
(Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Góis, 2011).
Nas interações dos fotões com os eletrões da estrutura podem ocorrer cinco tipos de
interações: Efeito Fotoelétrico, Efeito Compton, Efeito de Rayleigh-Thomson, Produção de
Pares e Fotodesintegração, sendo que os dois primeiros são os significativos na mamografia e
por isso os únicos que irão ser abordados (Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Góis,
2011).
O Efeito Fotoelétrico é o efeito mais importante na mamografia, porque é o que nos vai
permitir distinguir as estruturas da mama que possuem número atómico muito próximo entre
si e uma densidade muito semelhante (Bushong, 1999; Góis, 2011; Lima, 2009). Este efeito
ocorre quando um fotão de raios X transfere toda a sua energia a um eletrão do átomo que
compõe o tecido, provocando a sua ionização e libertação do eletrão. Este vai deslocar-se na
matéria como um fotoeletrão, mas é rapidamente absorvido, dada que é um ião negativo. O
átomo é novamente rearranjado e como consequência disso há libertação de energia sobre a
forma de raios X característicos dos átomos ionizados. Este efeito ocorre mais facilmente com
doses de radiação baixas, pelo que é o que ocorre na mamografia. O efeito de Compton é o
responsável pela radiação dispersa. Neste efeito, um fotão incidente com uma energia
relativamente alta atinge um eletrão livre da última camada dos átomos que formam os
tecidos, e transfere alguma da sua energia para este, transformando-se num fotão de menor
energia. O eletrão recebe, então, parte dessa energia e muda de direção, transformando-se
assim em radiação dispersa (Dimenstein, et al., 2002).
A probabilidade de ocorrer uma reação fotoelétrica depende de três fatores (Bushong,
1999; Dimenstein, et al., 2002; Góis, 2011):
Mamografia
61
o Do fotão incidente ter energia suficiente para superar a energia de
ligação do eletrão ao átomo;
o É necessário que a energia do fotão de raios X seja maior que a energia
de ligação do eletrão ao átomo, mas à medida que aumenta a energia,
decresce a sua probabilidade de ocorrência;
o Os elementos com maior número atómico têm mais probabilidade de
sofrerem interações fotoelétricas.
A probabilidade de ocorrer efeito Compton diminui com o aumento da energia do fotão,
pelo que a probabilidade de um fotão de maior energia atravessar o corpo humano é maior
que a de um fotão de baixa energia (Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Góis, 2011).
Os equipamentos de mamografias são constituídos por um dispositivo de compressão
radiotransparente usado para comprimir a mama. A compressão é controlada pelo técnico de
radiologia e varia entre 11 a 18 Newton. Esta permite aumentar a visibilidade de detalhes na
imagem, pois permite diminuir a espessura da mama e colocar as estruturas da mama o mais
próximo possível do filme, melhorando deste modo a qualidade de imagem, devido à redução
da dispersão, do movimento (fluo cinético), da ampliação de estruturas mamárias (fluo
geométrico), da dose absorvida pela mama e da uniformidade da densidade ótica (Ballinger, et
al., 2003; Bushong, 1999; GE Medical Systems, 2004).
Figura 4.12: Algumas vantagens do sistema de compressão (Bushong, 1999).
Grelhas Antidifusoras
A radiação que sai da mama vai ser ainda novamente “filtrada” de modo a eliminar a
radiação secundária que em nada contribui para a qualidade da imagem, através das grelhas
antidifusoras. As grelhas antidifusoras são constituídas por septos de cobre separadas por um
material de baixa atenuação (acrílico ou fibra de carbono), que se encontram inseridas entre a
Mamografia
62
mama e os detetores. As lâminas apresentam uma determinada angulação que é convergente
com o ponto focal do ânodo, de maneira que a radiação primária (a que contém a informação
das estruturas) possa atravessá-la de modo eficiente enquanto a radiação dispersa é atenuada
(Bushong, 1999; Dimenstein, et al., 2002; Lima, 2009). Estas grelhas possuem movimento
durante a exposição para diminuírem os artefactos dos septos que criariam se fossem
estacionárias.
Detetores
Finalmente a radiação que não é absorvida pelos septos da grelha atingem os detetores.
Existem dois tipos de mamografia: analógica (ou também chamada filme + ecrã
intensificador) e digital.
Na mamografia analógica, o filme utilizado necessita de (Bushong, 1999; Lima, 2009):
Ter um ótimo contraste de resposta, sendo por isso utilizado um filme com
latitude pequena;
Minimizar a degradação da resolução espacial, possuindo por isso emulsão
única.
Para além do filme é utilizado um ecrã intensificador de terras raras, segundo a técnica
filme + ecrã intensificador, de modo a obter eficiências de deteção superiores a 20%,
permitindo a diminuição da dose de radiação (Bushong, 1999; Lima, 2009).
Na mamografia digital, há uma maior gama dinâmica, pois os detetores digitais permitem
visualizar nas imagens, quer as zonas que ficariam subexpostas como as que ficariam sobre-
expostas, o que com técnicas de processamento é possível melhor análise das imagens,
escolhendo os níveis de janela e de base (Lima, 2009).
Os detetores digitais utilizados na mamografia são: radiografia computorizada, radiologia
digital direta e indireta, varrimento com colimadores de fenda e detetores CCD (dispositivo de
acoplamento de carga) e digitalização do filme (Lima, 2009).
Na mamografia analógica, o dispositivo de gravação final da imagem é uma película
enquanto na mamografia digital são gravações media (pen, cd, discos…). A mamografia
digital tem uma elevada sensibilidade, ótima resolução de contraste, permite realçar e
modificar as imagens sem necessidade de nova exposição e permite reduzir a dose de radiação
até 50%, obtendo a mesma qualidade de imagem que a analógica, sendo por isso a melhor. A
analógica, porém, possui elevada resolução espacial, mas a radiação não pode ser reduzida
(Al-Shamlan, et al., 2010; Bontrager, 1999; Lima, 2009; Sree, et al., 2010).
Nos dois tipos, a distância entre o ponto focal e os detetores é de aproximadamente de 60
a 70 cm (Bontrager, 1999; Bushong, 1999; Lima, 2009).
Mamografia
63
Controlo automático de exposição
Em mamografia, estes sistemas são colocados por baixo dos detetores e têm como função
medir a intensidade de radiação que chega aos detetores e a sua qualidade, de modo a criar as
condições no feixe de radiação para se obter valores de densidade ótica consistentes no filme,
para as diversas espessuras, densidades das estruturas e kV utilizados, minimizando a dose ao
paciente (Bushong, 1999; Góis, 2011; Lima, 2009).
Figura 4.13: Posição relativa do controlo automático de exposição (Bushong, 1999).
O detetor utilizado no controlo automático de exposição na mama é um fotomultiplicador,
que não é mais que um tubo de vácuo constituído por uma janela de entrada, um fotocátodo,
os elétrodos de focagem, um multiplicador de eletrões e um ânodo (GE Medical Systems,
2004; Hamamatsu, 2013).
Figura 4.14: Constituintes de um fotomultiplicador (Hamamatsu, 2013).
Quando um fotão de luz atinge o fotomultiplicador, atravessa a janela de entrada e vai
excitar os eletrões do fotocátodo, libertando-os no vácuo do tubo, onde vão ser acelerados e
dirigidos em direção ao primeiro dínodo, através do elétrodos de focagem. Aqui, eles vão ser
multiplicados pela emissão de eletrões secundários que será repetido a cada dínodo sucessivo
até atingir o último, os quais serão recolhidos pelo ânodo. É consoante a quantidade destes
eletrões que atingem o ânodo que será mantida ou cessada a emissão de radiação X para a
obtenção da imagem com a qualidade necessária (Hamamatsu, 2013).
Mamografia
64
Consola do operador
A consola permite controlar os valores de corrente e tensão a serem aplicados na ampola,
de maneira a que os raios X produzidos tenham uma intensidade e poder de penetração da
estrutura adequado. A intensidade dos raios X é medida em mAs (miliamperes por segundo) e
o poder de penetração é medido em kVp (kilovolts pico) (Bushong, 1999).
Figura 4.15: Exemplo de uma consola de operador utilizado em mamografia (GE Medical Systems,
2004).
Legenda: 1 – Ligar; 2 – Desligar; 3 – Menu de programação; 4 – Visor de mensagens e seleções; 5 –
Seleção do ponto focal; 6 – Seleção do ânodo; 7 – Seleção do filtro; 8 – Diminuição do controlo de
densidade na pelicula; 9 – Aumento do controlo da densidade na película; 10 – Seleção da combinação
ecrã/película; 11 – Leitor dos kV e mAs selecionados; 12 – Seleção de kV; 13 – Seleção de mAs; 14 –
Seleção de exposimetria automática, semi-automática ou manual; 15 – Lâmpada indicadora de
preparação de exposição; 16 – Lâmpada indicadora de exposição; 17 – Lâmpada indicadora de
exposimetria desativada; 18 – Acionamento da luz de centragem; 19 – Botão indicador de exposição
interrompida e reset; 20 – Preparação de emissão de radiação; 21 – Butão de exposição; 22 – Botão
para aliviar a compressão.
Gerador de alta tensão
O gerador de alta tensão é do tipo monofásico e permite estabilizar e aumentar a tensão de
entrada da corrente elétrica (Bushong, 1999).
4.3 Vantagens da Mamografia
A mamografia apresenta múltiplas vantagens, das quais se destacam:
Ser o método mais amplamente utilizado no rastreio de mulheres
assintomáticas a partir dos 40/45 anos para uma deteção precoce de cancro de
mama; (Acharya, et al., 2012; Amorim, 2007; Boquete, et al., 2012; Damjnov,
Mamografia
65
2000; Eltoukh, et al., 2010; Ivanescu, et al., 2010; Kennedy, et al., 2008; Nagi,
et al., 2010; Tahmasbi, et al., 2011; Wishart, et al., 2010)
Permitir encontrar cancro de mama em estadios iniciais, mesmo antes de
poderem ser detetados em exame clínico (deteta tumores com 0,5 cm que para
serem palpados têm de ter 2 a 2,5 cm de diâmetro) (Acharya, et al., 2012;
Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Eltoukh, et al., 2010; Nagi, et al., 2010;
Tahmasbi, et al., 2011);
Permitir uma redução da mortalidade por cancro de mama em 30 a 70%
(Brodersen, et al., 2010; Tahmasbi, et al., 2011);
Fornecer uma imagem anatómica da mama, com bastante distinção estrutural
(Amorim, 2007; Damjnov, 2000; Yang, et al., 2007);
Ter a capacidade de observar detalhadamente o interior da mama, possuindo
nitidez das margens e dos tecidos moles (Bontrager, 1999);
Ser um método de imagem barato e fiável (Arabi, et al., 2010; Boquete, et al.,
2012; Sree, et al., 2010);
Permitir tratamentos menos agressivos, devido à capacidade de encontrar o
cancro numa fase precoce (Brodersen, et al., 2010);
Possuir uma sensibilidade entre 75% a 90% e um valor preditivo positivo de
apenas 25%, na população em geral. Segundo Carney et al., citado por Sree a
mamografia apresenta uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de
96,9% nas mamas com mais gordura, ou seja, nas pessoas com mais idade
(Kennedy, et al., 2008; Sree, et al., 2010);
Apesar de utilizar radiação X, a dose de radiação utilizada é tão baixa que
mesmo que possa induzir um caso de cancro de mama por um milhão de
mulheres examinadas, justifica o seu uso (Amorim, 2007; Brodersen, et al.,
2010; Damjnov, 2000);
Ser uma modalidade diagnóstica útil na diferenciação entre massas mamárias
malignas e benignas (Kumar, et al., 1994).
4.4 Desvantagens Mamografia
Porém, esta técnica de imagem apresenta algumas limitações e desvantagens:
Desconforto do paciente associado à compressão do tecido mamário (Arabi, et
al., 2010; Kapoor, et al., 2010; Lin, et al., 2009);
Mamografia
66
Exposição da paciente à radiação ionizante (Arabi, et al., 2010; Boquete, et al.,
2012; Kapoor, et al., 2010; Kennedy, et al., 2008; Kontos, et al., 2011; Lin, et
al., 2009). Segundo o Doutor Chakraborti, citado por Arabi e Suji, cada vez
que a mama é exposta a um raio-X, o risco de cancro da mama aumenta cerca
de 2%, principalmente em mamas pré-menopausa (Arabi, et al., 2010);
Elevado número de leituras falso-positivas (Boquete, et al., 2012; Ivanescu, et
al., 2010; Lin, et al., 2009; Nagi, et al., 2010; Plotnikoff, et al., 2009) e falsos-
negativos (ambos até 30%) (Boquete, et al., 2012; Sree, et al., 2010);
Apenas fornecer informações sobre a estrutura anatómica, faltando a
informação funcional que normalmente ocorre antes da variação estrutural e
por isso, apenas confirma a doença quando ela já está presente (Ivanescu, et
al., 2010; Lin, et al., 2009);
Depender principalmente da distinção estrutural e variação anatómica do
tumor em relação ao tecido mamário circundante (Eltoukh, et al., 2010; Lin, et
al., 2009);
Ser pouco eficaz em mamas fibrocísticas, com terapia de estrogénio ou com
implantes mamários (Acharya, et al., 2012; Agostini, et al., 2006; Boquete, et
al., 2012; Kapoor, et al., 2010; Kennedy, et al., 2008; Kontos, et al., 2011);
Ser menos eficaz na deteção de cancro de mama em mulheres mais jovens
(com menos de 40 anos), devido à sua densidade mamária (Agostini, et al.,
2006; Boquete, et al., 2012; Kennedy, et al., 2008; Kontos, et al., 2011; Sree,
et al., 2010; Wishart, et al., 2010). Um estudo efetuado pela American Society
of Cancer em que classificou a densidade mamária em 4 categorias (em que o
grau I era o tecido mamário menos denso e o grau IV o mais denso)
demonstrou que para mamas mais densas (grau IV) a taxa de deteção era
apenas 55%, enquanto para mamas menos densas (grau II) era 83%, ou seja à
medida que a densidade do tecido mamário aumentava, a capacidade da
mamografia detetar anomalias ia reduzindo (Kennedy, et al., 2008);
As mulheres com mutações nos genes BRCA 1 e BRCA 2, por si só, já têm
um risco acrescido de desenvolver cancro de mama, pois estes genes são
responsáveis pelas correções das mutações no DNA. Porém, a radiação
ionizante pode provocar mutações no DNA de uma célula que não irá ser
Mamografia
67
corrigida e consequentemente poderá ser maior o risco de desenvolver um
cancro de mama (Kennedy, et al., 2008);
Apesar de não estar provado, há alguns estudos que indicam que, dependendo
da localização do tumor, há um risco de rutura do seu encapsulamento devido
à compressão, podendo libertar as células malignas na corrente sanguínea
(Kennedy, et al., 2008);
A leitura das mamografias é difícil e requer bastante treino e experiência por
parte dos médicos radiologistas (Eltoukh, et al., 2010; Nagi, et al., 2010;
Tahmasbi, et al., 2011). Segundo Bird citado por Nagi a sensibilidade
estimada para que os radiologistas detetem o cancro de mama é apenas 75%.
Esta desvantagem tem sido diminuída principalmente com dupla leitura e, por
vezes, recorrendo ao uso de sistemas de deteção automática (sistema CAD)
(Nagi, et al., 2010; Tahmasbi, et al., 2011).
68
Capítulo 5
Trabalho Experimental
5.1 Breve Introdução e Objetivo do Estudo
O trabalho experimental tinha por base a obtenção de uma base de dados de utentes que
tivessem mamografia recente e permitissem a aquisição dos termogramas para comparação
dos resultados entre elas. Esta base de dados tinha de ser suficientemente grande que
permitisse inferir alguma conclusão sobre a possibilidade de aplicar a termografia como um
complemento da mamografia no rastreio de cancro de mama.
Após a obtenção dos resultados (classificações da termografia e da mamografia), estes
foram comparadas e identificados os casos de verdadeiros-positivos (utentes com lesões
malignas corretamente identificadas como lesões malignas), falsos-positivos (utentes
saudáveis ou com lesões benignas incorretamente identificados como tendo lesões malignas),
verdadeiros negativos (utentes saudáveis ou com lesões benignas corretamente identificadas
como possuidoras de lesões benignas ou ausência de qualquer lesão) e falsos negativos
(utentes com lesões malignas incorretamente identificadas como lesões benignas ou sem
lesões), tendo por base a classificação da mamografia.
Foram calculados os valores de sensibilidade (probabilidade do teste identificar
corretamente a utente com doença quando de facto ela tem a doença) e de especificidade
(probabilidade do teste identificar corretamente uma pessoa que não tem doença quando de
facto não tem) da termografia, recorrendo ao uso das fórmulas:
Por último, com a ajuda de um médico Radiologista, foram analisados os falsos-positivos
e falsos-negativos e considerados como falsos-negativos apenas os casos que as utentes
Trabalho Experimental
69
necessitaram de tratamento e falsos-positivos as utentes que não possuíam nenhuma lesão. Foi
novamente calculada a sensibilidade e especificidade para esta nova análise.
5.2 Estado da Arte
Existem vários trabalhos realizados sobre a aplicação das imagens termográficas na
deteção precoce de cancro de mama e sobre a possibilidade de ser um meio complementar da
mamografia.
As primeiras imagens termográficas da mama foram efetuadas por Lawson, quando este
verificou que na área do tumor, o sangue venoso drenado era, na maior parte das vezes, mais
quente que o sangue arterial (facto que nem todos os investigadores verificaram, colocando o
seu estudo em causa) (Tang, et al., 2005; Umadevi, et al., 2009; Ng, 2009).
5.2.1 Aplicação da Termografia Isoladamente na Deteção de Cancro de Mama
Em 1961, Williams e Handley referiam a possibilidade de detetar cancro de mama numa
imagem adquirida em apenas alguns minutos, uma vez que a temperatura neste local
aumentava em cerca de ±2ºC. Esta teoria foi suportada mais tarde por estudos de Pariski e
Aurora, que referiam que a termografia seria um procedimento não-invasivo que poderia
complementar a mamografia e a ecografia, ajudando a esclarecer se uma lesão detetada nestas
técnicas seria benigna ou maligna, com uma sensibilidade de 97% (Boquete, et al., 2012).
Em 2005, Ng realizou um estudo em que analisava as imagens termográficas recorrendo
ao uso de métodos Bioestatísticos e Redes Neuronais Artificiais. As técnicas usadas eram
Regressão Linear, Rede de Função de Base Radial (RBFN) e um Recetor das Características
Operacionais (ROC). Demonstrou que estas técnicas permitiam obter resultados com uma
precisão de 80,95%, uma sensibilidade de 81,2% e uma especificidade de 88,2%, pelo que a
termografia era ótima como ferramenta auxiliar da mamografia na deteção de cancro de mama
(Ng, et al., 2005). Também neste ano, Tang e Ding efetuaram um estudo que tinha por base a
análise da assimetria nos termogramas, recorrendo à segmentação da imagem adquirida com
um conjunto de operadores – erosão, dilatação, abertura, fecho, top-hat e outras
transformações de derivadas. Chegaram à conclusão que era possível observar taxas de
variação de temperatura extremamente elevadas bilateralmente e uma assimetria mais
proeminente indicava uma anomalia na mama (Tang, et al., 2005).
Em 2007, Yang realizou um estudo onde pretendia verificar qual a diferença de
temperatura entre as duas mamas considerada normal. Verificou que em casos saudáveis, a
temperatura média da mama esquerda era cerca de 0,3ºC superior à da direita e que quando
Trabalho Experimental
70
representadas num gráfico, estas apresentavam uma distribuição normal da temperatura.
Quando a diferença de temperatura entre as duas mamas era superior a 0,5ºC, era necessário
exames adicionais, pois esta diferença sugeria a existência de patologia e, nestes casos, a
distribuição das temperaturas estão desviadas (Yang, et al., 2007).
Em 2008, Houde Dai recolheu imagens termográficas às quais aplicou a tecnologia ITE
(Inside Thermal Estimations) para as processar, obtendo um mapeamento térmico do interior
da mama. Calculou os parâmetros de temperatura neles expostos, recorrendo ao método dos
elementos finitos. Concluiu que esta tecnologia pode ser aplicada com segurança num rastreio
de cancro de mama, sem que haja falsos-negativos e mesmo nos casos duvidosos (cerca de
25%), em 8% confirmou-se haver algum tipo de lesão. (Dai, et al., 2008).
Também em 2008, houve um estudo feito por Ng em Singapura no qual estabeleceu a
influência de determinados fatores (tais como posicionamento, escala de cores atribuídas às
temperaturas incluídas na imagem, uniformidade do display, formas de leitura, entre outros)
nas imagens, de modo a diminuir potenciais erros de interpretação das imagens. Verificou que
com o auxílio de máscaras existentes nos softwares era possível estabelecer um conjunto de
imagens como imagens padrão para depois serem comparadas com as imagens adquiridas.
Assim, muitas variáveis subjetivas da análise poderiam ser removidas ou reduzidas, obtendo
uma interpretação da imagem mais fiável e uniforme (Ng, 2009).
Ainda nesse ano, um outro estudo efetuado por Ng e Kee pretendeu verificar a eficácia do
uso de redes neuronais (em função de base radial) e métodos bioestatísticos (regressão linear e
análise ROC) na análise dos termogramas. Verificaram que esta técnica fornecia resultados
com uma taxa de exatidão de 80,95%, uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de
70,6% na deteção do cancro de mama (Ng, et al., 2008).
Em 2010, Damnjanović verificou que a termografia pode ajudar no diagnóstico precoce e
planificação do tratamento quer no cancro de mama quer noutras patologias mamárias (tais
como, doença fibrocística, infeção ou doenças vasculares), recorrendo ao uso do software
SnapViewPro Version 2.1 (Damnjanović, et al., 2010).
5.2.2 Aplicação da Termografia como Meio Complementar da Mamografia na Deteção
Precoce de Cancro de Mama
Outros estudos efetuados por Gautherie em 1983 e Keiserlingket em 1998 citados por Y. e
Ng referem que a termografia pode permitir um diagnóstico de cancro de mama até 10 anos
antes da mamografia, mas tal, até hoje ainda não está provado, pois existem inconsistências
no diagnóstico dos termogramas (Tang, et al., 2005; Ng, 2009). Esta inconsistência deve-se à
Trabalho Experimental
71
qualidade dos sensores da câmara e, principalmente à falta de existência de um critério que
permita avaliar a imagem adquirida, pelo que é frequente, em estudos mais recentes a
incorporação de ferramentas analíticas, tais como os métodos bioestatísticos e redes neurais
artificiais para se conseguir uma análise mais objetiva que permita melhorar a interpretação de
imagens térmicas e obter maior exatidão no diagnóstico (Boquete, et al., 2012; Ng, 2009).
O estudo realizado em 1998 por Keyserlingk refere que o tamanho que um tumor necessita
de ter para ser observado na termografia mamária era menor que numa mamografia (12,8mm
e 16,6mm, respetivamente) e que a sensibilidade de um carcinoma ductal ser detetado em
exame clínico era 61%, por mamografia isolada 66%, e por termografia isolada 83%. No
entanto, se fosse efetuado exame clínico e mamografia a sua sensibilidade aumentava para
85%; se fossem combinadas as mamografias suspeitas com a termografia, a sua sensibilidade
era de 95%; e a utilização simultânea dos três métodos a sensibilidade era 98%. Posto isto,
definiu que a mamografia e a termografia eram complementares e, quando usadas
isoladamente eram insuficientes (Ng, 2009).
Kennedy em 2009 mostrou que a mamografia, a ecografia e a termografia combinadas
aumentavam não só a sensibilidade de deteção, como a especificidade (Boquete, et al., 2012).
Em 2010, Jane Wang, fez um estudo preliminar para avaliar a capacidade da termografia
detetar cancro de mama, recorrendo a um modelo interpretativo derivado de um modelo
scoring e a um grupo de 276 mulheres com idades compreendidas entre os 17 e os 81 anos,
que tinham achados suspeitos na mamografia e/ou ecografia e, por isso, indicação para fazer
biópsia. Com um modelo de regressão multivariado ajustado à idade, verificou a existência de
uma associação entre a malignidade e valores de infravermelhos mais acentuados. No entanto,
a sua fidelidade era maior se a leitura da imagem termográfica fosse efetuada a seguir à leitura
da mamografia e/ou ecografia, pelo que a imagem por termografia apenas apresenta um papel
clínico significativo como complemento das 2 técnicas referidas, permitindo ajudar a tomar
decisões quando estas revelarem resultados ambíguos (Wang, et al., 2010).
Em 2011, Moghbel e Mashohor realizaram um estudo de análise de imagens de
Termografia Mamária através de diferentes sistemas de CAD (Computer Assisted
Detection/Diagnosis) e verificaram que o que tinha maior precisão era o Fuzzy Adaptive
Learning Control Network-Another Adaptive Resonance Theory, com 90%. Também
indicaram que 44% das utentes com termogramas anormais viriam a desenvolver cancro de
mama em 5 anos e que em 70% este seria detetado 1 ano após a mamografia. Porém a
combinação da mamografia com a termografia fornecia uma taxa de deteção de 95%
(Moghbel, et al., 2011).
Trabalho Experimental
72
Assim, dada a inconsistência dos resultados, a termografia continua até hoje a não ser
adotada como método de rastreio de cancro de mama.
5.3 Participantes no Estudo
Para a aquisição das imagens termográficas, bem como acesso aos resultados das
mamografias de rastreio das utentes que aceitariam participar no estudo, foi pedida
autorização ao Excelentíssimo Presidente do Núcleo Regional do Norte da Liga Portuguesa
Contra o Cancro, para que esta pudesse ocorrer na unidade fixa desta Instituição, autorização
essa que me foi concedida.
O estudo foi efetuado com cento e cinquenta e uma utentes voluntárias que participavam
no Programa de Rastreio de Cancro da Mama desta Instituição, com idades compreendidas
entre os 45 e os 69 anos.
Inicialmente foi feita uma breve abordagem ao grupo de mulheres que se encontravam na
sala de espera para efetuar o rastreio na unidade fixa, ou para realizarem uma denominada
consulta de aferição (consulta que é efetuada a utentes que fizeram mamografia de rastreio
nas 2 ou 3 semanas anteriores mas é necessária a realização de exames adicionais para um
diagnóstico conclusivo) explicando em que consistia a termografia mamária de modo a
conseguir voluntárias. Foi-lhes explicado que a aquisição das imagens termográficas teria de
ser efetuado antes da realização do exame mamográfico de rastreio ou da consulta de aferição,
pois a compressão associada à mamografia iria falsear os resultados, uma vez que iria haver
um aumento de aporte sanguíneo à área da mama após a sua compressão. Para além disso, foi
também referido que as participantes tinham que se ter abstido de fumar, beber álcool, fazer
exercício vigoroso na hora antecedente à aquisição da imagem e de aplicar loções na zona da
mama nas 4 horas que antecederam a termografia mamária.
As utentes que se voluntariaram para participar no estudo foram encaminhadas para uma
cabine onde se despiam da cintura para cima e vestiam apenas uma leve bata, de modo a
estarem mais confortáveis e, seguidamente eram encaminhadas para a sala onde iriam ser
adquiridas as imagens termográficas. Nesta sala era-lhes explicado em pormenor em que
consistia a termografia e o estudo, como funcionava e o que se esperava da sua colaboração,
com a ajuda de um panfleto que se encontra no anexo III. Quando as utentes continuavam
interessadas em participar no estudo assinavam o termo de consentimento informado,
conforme anexo IV.
Trabalho Experimental
73
5.3.1 Aquisição, Tratamento e Avaliação das Imagens Termográficas
Tendo em conta os requisitos especificados na secção 3.3, a sala onde iria ocorrer a
aquisição tinha uma temperatura controlada entre os 19ºC e 23ºC com a ajuda de um
termómetro e uma humidade relativa de aproximadamente 62%. Neste local, teve o cuidado
de verificar-se que todas as janelas estavam fechadas, com as cortinas corridas, para evitar
que qualquer radiação infravermelha proveniente do exterior entrasse na sala e as portas
igualmente fechadas para prevenir qualquer fluxo de ar.
Para a aquisição dos termogramas foi utlizada a câmara FLIR T-365, cujas características
se enquadram nas especificadas como requisito para termografia mamária referido na secção
3.3 e podem se consultadas no anexo V.
Figura 5.1: Câmara FLIR T-365® utilizada na aquisição dos termogramas.
Durante a explicação pormenorizada na sala de aquisição, decorria o tempo necessário
para que a área mamária atingisse o equilíbrio térmico (cerca de 10 a 15 minutos), como diz
na referida secção.
Após este tempo, a utente retirava a bata e sentava-se em posição ereta num banco, perto
de uma parede branca, a cerca de 1 metro da câmara, com os membros superiores elevados
acima da cabeça. Foram adquiridos termogramas em 3 posições: uma de face e duas com uma
rotação do corpo da linha média de cerca de 45º (oblíqua direita e oblíqua esquerda) e todas
com os membros superiores elevados acima da cabeça.
As imagens adquiridas (termogramas mamários) são imagens coloridas, representadas
numa matriz bidimensional, em que cada pixel representa a medição da temperatura na
superfície da mama.
Após a aquisição, os termogramas foram tratados com o programa da FLIR ThermaCAM
Researcher Professional 2.1®, e exibidas na palete rain900 com escalas onde a temperatura
variava 10 ºC e 5 ºC.
Trabalho Experimental
74
Figura 5.2: O mesmo termograma com uma escala de variação de 10ºC e 5ºC, respetivamente.
Para cada utente, foram identificados os possíveis locais de lesões onde havia temperatura
superior e identificado o valor máximo registado nessa área. Seguidamente foram verificadas
quais as diferenças de temperatura entre:
O ponto mais quente da possível lesão e a segunda área mais fria (já que como
referido na secção 3, a mais fria era a área mamilar e esta não contava) da própria
mama, a qual se denominou ΔT1;
Figura 5.3: Possível lesão no QSE da mama direita e identificação dos valores de temperatura para
ΔT1.
O mesmo ponto e o mesmo local na mama contra-lateral (efeito espelho),
denominado ΔT2.
Figura 5.4: Possível lesão no QSE da mama direita e identificação dos valores de temperatura para o
cálculo de ΔT2.
28,0°C
38,0°C
28
30
32
34
36
38
30,0°C
35,0°C
30
31
32
33
34
35
30,0°C
35,0°C
30
31
32
33
34
35
34,7
32,5
30,0°C
35,0°C
30
31
32
33
34
35
34,732,3
Trabalho Experimental
75
Como é possível verificar no anexo VII as diferenças eram muito variáveis e haviam
lesões que depois se verificaram ser benignas que apresentavam diferenças de temperatura
elevadas e lesões que se comprovaram ser malignas que mostravam diferenças de temperatura
muito baixas e após várias tentativas, utilizou-se a escala que melhor poderia classificar as
lesões:
IR1 – quando a diferença de temperatura é igual ou inferior a 1 e correspondia a
ausência de lesões ou presença de lesões benignas;
IR2 – quando a diferença de temperatura é superior a 1, mas igual ou inferior a 1,5
e correspondia a presença de lesões duvidosas, com potencial de malignidade;
IR3 – quando a diferença de temperatura é superior a 1,5 e correspondia a lesões
malignas.
Após esta análise foi realizada outra comparação, cruzando estas duas análises ΔT1 e ΔT2
e classificando novamente o resultado final do seguinte modo:
Quando, pelo menos uma das variações da temperatura tinha classificação IR1, a
classificação final era IR1;
Quando ambas eram IR2, a classificação final era IR2;
Quando uma era IR2 e a outra IR3, a classificação final era IR2;
Quando ambas eram IR3, a classificação final era IR3.
A esta nova análise chamou-se ΔT3.
Antes da interpretação dos resultados dos termogramas, não houve acesso aos resultados
da mamografia de rastreio e as utentes nunca tiveram acesso ao resultado dos termogramas
adquiridos.
5.3.2 Aquisição, Tratamento e Avaliação das Imagens Mamográficas
As mamografias foram adquiridas com equipamentos da GE® (General Electric) de
diferentes modelos, em diferentes unidades de rastreio (umas móveis e outras fixas),
consoante a unidade que está afeta à área de residência da mulher no âmbito do Programa de
Rastreio da Liga Portuguesa Contra o Cancro do Núcleo Regional do Norte.
A mamografia de rastreio é efetuada adquirindo duas projeções de base para cada mama a
que chamamos incidências: incidência Crânio-Caudal (CC) e incidência Oblíqua Médio-
Lateral (OML) (Ballinger, et al., 2003; Bontrager, 1999; Sree, et al., 2010).
A paciente quando entra na sala de exame para realizar uma mamografia de rastreio deve
encontrar-se despida da cintura para cima.
Trabalho Experimental
76
Na incidência CC, a paciente encontra-se em ortostatismo, com os membros superiores
relaxados ao longo do corpo. A mama é elevada de modo a fazer um ângulo de 90 com a
parede torácica e a posicionar-se sobre o Potter, estando este colocado ao nível do sulco infra
mamário. A mama é então puxada para a frente, ficando o mamilo de perfil e a mama no
centro do Potter. Seguidamente é efetuada a compressão uniformizando o tecido mamário e
desfazendo possíveis pregas cutâneas. Por último, a cabeça da paciente roda-se para o lado
contrário ao que estamos a radiografar e ombro do lado radiografado é projetado para fora da
imagem (Ballinger, et al., 2003; Bontrager, 1999).
v
Figura 5.5: Posicionamento para a incidência crânio-caudal e imagem adquirida (Ballinger, et al.,
2003).
Na incidência OML, a ampola e o Potter são angulados a cerca de 60º com a vertical ou
30º com a horizontal e é ajustada a altura de forma que o topo do Bucky se encontre ao nível
da axila. A paciente, em ortostatismo, deve estar virada para a frente como na incidência CC,
embora rode levemente o tórax para que a mama contra-lateral não interfira com o feixe de
raios X. O membro superior do lado a radiografar deve ser colocado para a frente e apoiado
sobre o Potter, com uma flexão do cotovelo a cerca de 90º. A mama é, então tracionada
anterior e medialmente, juntamente com o músculo peitoral, afastando-o da parede torácica,
ficando o mamilo corretamente posicionado de perfil. Seguidamente é aplicada a compressão
com o cuidado de ir desfazendo qualquer prega cutânea, e o bordo superior do compressor
deve repousar sobre a clavícula e o inferior abranger o sulco inframamário (Ballinger, et al.,
2003; Bontrager, 1999).
Trabalho Experimental
77
Figura 5.6: Posicionamento para a incidência Obliqua Médio-Lateral (Ballinger, et al., 2003).
Na mamografia distingue-se basicamente quatro níveis de intensidade: tecido fundo,
gordura, parênquima mamário e calcificações com crescente intensidade (Al-Shamlan, et al.,
2010).
As imagens adquiridas são digitais, onde cada pixel representa a radiação que atingiu o
detetor, após a atenuação dos tecidos mamários. Seguidamente foram processadas com
software da Fujifilm® FCR – Fuji Computed Radiography e enviadas por pen para a estação
de leitura onde são lidas por dois médicos radiologistas (dupla leitura).
Numa análise de uma mamografia procuram-se anomalias na arquitetura da mama,
nomeadamente agrupamentos de microcalcificações, massas (lesões que ocupam espaço e são
visíveis nas duas incidências) e distorções de arquitetura (Al-Shamlan, et al., 2010; Chagas, et
al., 2008; Damjnov, 2000; Eltoukh, et al., 2010; Tahmasbi, et al., 2011). As características das
lesões que permitem inferir se são benignas ou malignas estão na figura 5.7.
Figura 5.7: Distinção entre os diferentes tipos de lesões da mama relativamente à benignidade e
malignidade, nomeadamente no formato da massa, suas margens e densidade (Tahmasbi, et al., 2011).
Esta análise foi efetuada por dois radiologistas e classificadas segundo a classificação de
Marselha (ver tabela 5.1).
Trabalho Experimental
78
Tabela 5.1: Classificação de Marselha (Perry, et al., 2006).
Classificação Descrição
R1 Negativo
R2 Achados benignos;
R3 Achados provavelmente benignos, mas de significado indeterminado;
R4 Achado com suspeito de malignidade;
R5 Características malignidade.
Neste estudo, foram consideradas como lesões benignas, as mamografias com
classificação R1, R2 e R3 que após exames complementares foram confirmadas como lesões
benignas; como lesões duvidosas, as mamografias com R3 e R4, em que as lesões, após a
realização de exames complementares, ficaram em controlo mais apertado de 6 ou 12 meses;
e como lesões malignas as mamografias classificadas como R3, R4 ou R5, cujas utentes
possuíam lesões que necessitaram de tratamento.
5.4 Resultados e Discussão
Ao analisar apenas as imagens da termografia, sem medições dos valores da temperatura,
das 151 utentes que participaram no estudo:
28 Utentes tinham aparentemente lesões bilaterais na termografia;
39 Não teriam nenhuma lesão em qualquer das mamas ou lesões benignas que não
provocavam aumento de temperatura;
84 Teriam lesão em apenas uma das mamas.
Assim, teremos um total de 179 casos/mamas em análise (28x2+39+84).
Das 140 casos/mamas (28x2+84) que aparentemente possuíam alguma lesão e de acordo
com a escala para a variação da temperatura na mama que apresentava essa lesão (ΔT1),
houve 74 lesões classificadas como IR3 (malignas), 40 como IR2 (suspeitas) e 26 foram
classificadas com IR1 (lesão benigna). As 39 que não aparentavam ter nenhuma lesão foram
também classificadas como IR1, obtendo um total de 65 casos com IR1.
Ao comparar a temperatura da área da lesão com a mesma área no lado contra-lateral
(ΔT2), verificou-se que havia uma diminuição do número de lesões supostamente malignas
(IR3) – 22, bem como das lesões classificadas como IR2 – 30, aumentando assim o número
de casos em que as lesões eram benignas ou não existia qualquer tipo de lesão identificável
(127 classificadas como IR1).
No entanto, se se considerasse que apenas existia lesões suspeitas ou malignas quando
havia diferenças de temperatura superiores a 1 na própria mama e em relação à área
Trabalho Experimental
79
equivalente na mama contra-lateral (ΔT3), o número ainda diminuía mais – 18 IR3, mas o
número de casos suspeitos mantinha-se equivalente ao número verificado em ΔT2 (ver tabela
5.2).
Tabela 5.2: Resultados da classificação da escala IR dos 179 casos.
Diferença de
temperatura
Casos com classificação
IR 1
Casos com classificação
IR 2
Casos com classificação
IR 3
Número Percentagem Número Percentagem Número Percentagem
Na mama com lesão
( ) 65 36,31 40 22,35 74 41,34
Na mama contra-
lateral ( ) 127 70,95 30 16,76 22 12,29
Na mama com lesão e
contra-lateral ( ) 131 73,18 30 16,76 18 10,06
Assim, considerou-se um “resultado positivo” as mamas classificadas com IR2 e IR3.
Na mamografia foram obtidos na mama direita, 3 utentes com classificação R1, 85 com
classificação R2, 59 com R3, 2 com R4 e 2 com R5. À esquerda, foram 4 com R1, 80 com
R2, 60 com R3, 6 com R4 e 1 com R5 (ver tabela 5.3). Verificou-se que 25 utentes foram
identificadas com lesões bilaterais das quais grande parte se veio a verificar que eram
benignas.
Tabela 5.3: Distribuição das utentes de acordo com a classificação de Marselha.
Classificação Mama Direita Mama Esquerda
R1 3 4
R2 85 80
R3 59 60
R4 2 6
R5 2 1
Após consulta de aferição constatou-se que as lesões eram benignas ou não tinham
qualquer lesão em 107 utentes, em 6 havia lesão duvidosa que necessitava de controlo ao fim
de 6 meses por serem lesões ainda mais suspeitas, 22 com lesões para controlar ao fim de 12
meses por parecerem ser benignas mas sem confirmação e 16 necessitaram de tratamento
hospitalar pois eram lesões malignas (ver anexo VI).
Trabalho Experimental
80
Assim, considerou-se como “resultado positivo” a existência de lesões que foi necessário
reavaliar ao fim de 6 meses, 12 meses ou que necessitaram de tratamento hospitalar, o que
perfazia um total de 44 considerados “resultados positivos”.
Tendo como base o resultado da análise da mamografia, calculou-se o número de
verdadeiros-positivos, falsos-positivos, falsos-negativos e verdadeiros-negativos da
termografia, cujos resultados são apresentados na tabela 5.4. Na análise desta tabela deve ter-
se em conta que uma mesma utente a termografia pode ter detetado lesão na direita e não ter
visualizado nenhuma lesão na mama esquerda (ou vice-versa), no entanto na mamografia
existia uma lesão muito duvidosa na mama esquerda e nenhuma lesão ou lesão benigna na
mama direita, pelo que é simultaneamente classificado como falso-positivo na mama direita e
falso-negativo na esquerda, contabilizando “2 casos”, pelo que o total de casos em ΔT1 foi de
186, em ΔT2 de 184 e em ΔT3 de 179.
Tabela 5.4: Número de verdadeiros-positivos, falsos-positivos, falsos-negativos e verdadeiros-
negativos na termografia.
Total de acordo com a
diferença de temperatura
Verdadeiros-
Positivos Falsos-Positivos Falsos-Negativos
Verdadeiros-
Negativos
N.º % N.º % N.º % N.º %
Na própria mama 26 13,98 87 46,77 20 10,75 53 28,49
Com a mama Contra-lateral
11 5,98 42 22,83 34 18,48 97 52,72
Na mama com lesão e
contra-lateral 10 5,59 38 21,23 35 19,55 96 53,63
Na figura 5.8 encontram-se as imagens de mamografia e termografia de utente em que a
mamografia não apresentava lesões na mamografia e por isso classificada com R1 nas duas
mamas. Porém, ao analisar os termogramas desta utente, foi identificada uma área assimétrica
na mama direita, no QSE e marcada com um círculo preto. Seguidamente foi quantificada a
temperatura máxima registada naquela área, a segunda temperatura mais fria da mama direita
e calculada a diferença entre elas. Verificou-se que a área mais quente apresentava uma
temperatura de 33,4ºC e a segunda área mais fria 31,9ºC. Assim, a diferença era de 1,5ºC,
pelo que em ΔT1 foi classificada como IR2, ou seja lesão duvidosa, com potencial de ser
maligna. Depois, mediu-se a temperatura na área correspondente do lado contra-lateral e
constatou-se que era 32,6ºC, pelo que a diferença era 0,8ºC, sendo por isso classificada como
Trabalho Experimental
81
IR1 em ΔT2. Como em ΔT2 foi classificada como IR1 e em ΔT1 como IR2, pela
classificação definida na secção 5.3.1, na análise em ΔT3 foi classificada como IR1. Assim, a
termografia foi considerada um falso-positivo em ΔT1, pois identifica uma lesão que não
existe, mas verdadeiro-negativo em ΔT2 e ΔT3.
Figura 5.8: Exemplo de um falso-positivo em ΔT1 e verdadeiro-negativo em ΔT2 e ΔT3.
Na figura 5.9 encontram-se as imagens de mamografia e termografia de utente em que a
mamografia não apresentava lesões ou tinha lesões benignas na mamografia e por isso
classificada com R1 e R2 na mama direita e esquerda, respetivamente. Ao analisar os
termogramas desta utente, foi identificada uma assimetria entre as duas mamas, porém sem
aumentos significativos de temperatura (inferiores a 1ºC, ou seja, sem áreas coloridas a
vermelho) pelo que foi classificada como IR1 nas 3 análises (ΔT1, ΔT2 e ΔT3). Assim, a
termografia foi considerada um verdadeiro-negativo em todas as análises.
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Trabalho Experimental
82
Figura 5.9: Exemplo de um verdadeiro-negativo.
Outro exemplo é mostrado na figura 5.10. A utente apresenta uma densidade assimétrica
(identificada com um círculo negro) no QSE da mama direita, classificado como R3 na
mamografia e, portanto, a utente foi convocada para consulta de aferição. Nesta consulta
foram realizados outros exames complementares (incidências de mamografia e ecografia) e a
lesão foi considerada maligna. Na termografia verifica-se um aumento de temperatura nas
duas mamas: na direita na zona dos Quadrantes Superiores e na esquerda no QSI. Na análise
ΔT1, ambas eram lesões malignas (IR3), pois apresentaram 2,1ºC e 3ºC de diferença,
respetivamente. Na análise ΔT2 apenas a lesão da direita era considerada suspeita (IR2),
sendo a da esquerda benigna (IR1), pois apresentavam diferenças de 1,1ºC e 0,6ºC. Em ΔT3 a
lesão da direita ficou então classificada como suspeita e a da esquerda como benigna. Assim,
este é um caso de verdadeiro-positivo à direita e falso-positivo à esquerda em ΔT1, um
verdadeiro-positivo à direita e um verdadeiro-negativo à esquerda em ΔT2 e um verdadeiro-
positivo à direita e um verdadeiro-negativo à esquerda em ΔT3.
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83
Figura 5.10: Exemplo de uma lesão suspeita na mama direita na mamografia que foi confirmada pela
termografia, mas que esta na análise ΔT1 classificou uma lesão na mama esquerda como suspeita,
quando não o era.
Na figura 5.11 é mostrado outro exemplo de uma lesão no QSI da mama direita na
mamografia (identificada com o círculo preto) classificada R3. Na termografia há um
aumento substancial de temperatura nos quadrantes superiores da mesma mama (círculos
pretos nos termogramas), classificado como IR3 quer em ΔT1, ΔT2 e ΔT3, pois apresentava
diferenças de temperatura de 1,9ºC e 1,6ºC. Porém, após os exames complementares inerentes
à consulta de aferição, verificou-se que era uma lesão que se mantinha estável há alguns anos
e portanto foi considerada benigna, pelo que é um caso de falso-positivo em todas as
classificações.
Utente com uma lesão (microcalcificações) classificada como R4 no QSE (identificadas
com um círculo preto) da mama direita na mamografia é mostrado na figura 5.12. Esta utente
na termografia aparenta um ligeiro aumento de temperatura no QSI da mama direita e nos
Quadrantes Superiores da esquerda, identificadas com o círculo preto. Na mama direita a
diferença de temperatura é de 1,1ºC e 0,3ºC em ΔT1 e ΔT2, respetivamente; na mama
esquerda era 1ºC e 0,2ºC, pelo que ambas foram classificadas como IR2 em ΔT1, IR1 em ΔT2
e IR1 em ΔT3. Após a realização de exames complementares verificou-se que era uma lesão
duvidosa e a utente ficou de controlar ao fim de 12 meses. Por isso, foi considerado um
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Trabalho Experimental
84
verdadeiro-positivo na mama direita e um falso-positivo na esquerda em ΔT1, um falso-
negativo na direita e um verdadeiro-negativo na esquerda em ΔT2 e ΔT3.
Figura 5.11: Utente com uma lesão no QSI da mama direita, quer na mamografia, quer na
termografia.
Figura 5.12: Utente com uma lesão (microcalcificações) no QSE da mama direita na mamografia e
um ligeiro aumento de temperatura no QSI da mama direita e nos Quadrantes Superiores da esquerda
na termografia.
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37
AR01
Trabalho Experimental
85
Finalmente, na figura 5.13 é mostrado um exemplo de uma utente com uma lesão
classificada como R5 na mamografia no QSE da mama Direita e na termografia revela um
ligeiro aumento de temperatura nos Quadrantes Externos da mesma mama. Porém após
calcular as diferenças de temperatura, verificou-se que eram apenas de 1,5ºC e 0,6ºC, pelo que
era classificada como IR 2 na avaliação ΔT1, IR 1 em ΔT2 e IR 1 em ΔT3. Após a realização
de exames complementares na consulta de aferição, confirmou tratar-se de uma lesão maligna
e a utente foi encaminha para tratamentos, pelo que é um caso que pode considerar-se
verdadeiro-positivo na classificação ΔT1 (apesar de a classificar apenas como suspeita), e um
falso-negativo nas outras análises.
Figura 5.13: Utente com uma lesão classificada com lesão maligna, mas que a termografia considerou
apenas suspeita numa das classificações.
Assim, dos 16 casos/utentes que necessitaram de tratamento hospitalar, verificou-se que
na análise ΔT1 classificou 5 como benignos e, portanto falsos-negativos, na análise ΔT2
classificou 10 e na análise ΔT3 11, sendo, por isso esta a classificação que mais falhou. Este
facto significa falhas muito graves, pois utentes com cancro de mama não foram corretamente
identificadas e portanto não receberiam o tratamento hospitalar necessário.
Com estes resultados foi possível calcular a sensibilidade e especificidade da termografia
na análise ΔT1, ΔT2 e ΔT3, cujos resultados são apresentados na tabela 5.5.
31,5°C
36,5°C
32
33
34
35
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AR01
31,5°C
36,5°C
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33
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31,5°C
36,5°C
32
33
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AR01
Trabalho Experimental
86
Tabela 5.5: Valores de sensibilidade e especificidade da termografia neste estudo.
Sensibilidade Especificidade
Valor Percentagem Valor Percentagem
Na própria mama (ΔT1) 0,5652 56,52 0,3785 37,85
Com a mama Contra-
lateral (ΔT2) 0,2444 24,44 0,6978 69,78
Na mama com lesão e
contra-lateral (ΔT3) 0,2222 22,22 0,7164 71,64
Como se pode verificar, obtinha-se uma sensibilidade superior quando apenas se usava a
variação da temperatura da própria mama – ΔT1 (56,52%) e uma especificidade superior
quando se conjugavam as duas variações de temperatura – ΔT3 (71,64%). Porém, este facto
invertia-se quando se verificava quem apresentava a sensibilidade e especificidade inferiores,
ou seja, seria em ΔT3 a sensibilidade (22,22%) e em ΔT1 a especificidade (37,85%).
Foi-se então analisar os falsos-positivos com a ajuda de um médico Radiologista,
verificou-se que em grande parte existia lesões benignas, que poderiam ser nódulos benignos
superficiais ou profundos, cistos superficiais, gânglios intramamários, ductos dilatados,
microcalcificações, tecido retro-areolar abundante e assimétrico. A sua distribuição pode ser
visualizada na tabela 5.6. Como é possível visualizar, as causas mais frequentes de falsos-
positivos são os nódulos superficiais (ainda que benignos), os cistos superficiais e gânglios
intramamários, ou seja, são as lesões que possuem atividade metabólica elevada e/ou
pequenas inflamações associadas.
Assim, se considerarmos falsos-positivos apenas os que não possuíam nenhuma lesão,
verificava-se que o número de falsos-positivos diminuía significativamente para 36 casos em
ΔT1, 11 em ΔT2 e 12 em ΔT3, pelo que o número de verdadeiros-positivos iria aumentar e o
de falsos-positivos iria diminuir (ver tabela 5.8).
Ao efetuar-se a mesma análise para os falsos-negativos, verificou-se que a termografia
falhava essencialmente em casos de microcalcificações, nódulos e densidades assimétricas.
Tendo em conta que as microcalcificações não possuem qualquer atividade metabólica ou
venosa e as densidades assimétricas podem perfeitamente ser apenas tecido mamário que não
regride da mesma forma nas duas mamas, então estes serão exames que provavelmente serão
sempre falsos-negativos e esta técnica não poderá ser utilizada de modo independente, mas
sim como um complemento de outra. A análise das imagens dos falsos-negativos encontra-se
na tabela 5.7.
Trabalho Experimental
87
Tabela 5.6: Análise dos Falsos-Positivos.
Lesões onde há aumento de temperatura Número
ΔT1 ΔT2 ΔT3
Nódulos Superficiais 12 6 7
Nódulos Profundos 3 3 2
Cistos Superficiais 10 8 5
Gânglios Intramamários 7 3 3
Ductos Dilatados 2 2 1
Microcalcificações 1 2 1
Tecido Retro-areolar Abundante e Assimétrico 1 0 0
Nódulos Superficiais + Microcalcificações 1 1 1
Cistos Superficiais + Ductos dilatados 1 1 1
Sem Lesão 36 11 12
Lesões noutras áreas da mama
Nódulos Superficiais 2 2 2
Nódulos Profundos 3 0 0
Cistos Superficiais 2 1 1
Cistos Superficiais + Tecido Ectópico 1 1 1
Alterações Fibrocísticas 1 0 0
Gânglios Intramamários 2 0 0
Nódulos Superficiais + Cistos Superficiais 2 1 1
Tabela 5.7: Análise dos Falsos-Negativos.
Lesões onde há aumento de temperatura Número
ΔT1 ΔT2 ΔT3
Nódulos Superficiais 8 14 15
Nódulos Profundos 1 1 1
Cistos Superficiais Duvidosos 1 2 2
Microcalcificações 4 6 6
Densidade Assimétrica 5 7 7
Nódulos Superficiais + Microcalcificações 0 1 1
Nódulos Superficiais + Cistos Superficiais 1 2 2
Cistos Superficiais+ Microcalcificações 0 1 1
Assim, se fosse considerada apenas como falsos-positivos os casos em que não existia
qualquer lesão e como falsos-negativos apenas os que necessitaram de tratamento hospitalar,
verificava-se uma diminuição substancial destes números e consequentemente um aumento
significativo da sensibilidade e especificidade, como pode ser comprovado pelas tabelas 5.8 e
5.9.
Porém, este número poderia ser ainda menor se a utente tivesse permanecido com os
membros superiores afastados do tronco de maneira a que a área dos prolongamentos axilares
Trabalho Experimental
88
pudessem também atingir o equilíbrio térmico, pois provavelmente alguns destes falsos-
positivos e falsos-negativos se devam a este facto, o que poderia permitir uma diminuição
destes números e consequente aumento de sensibilidade e especificidade. Porem, este fator
não é fácil conseguir num estudo devido à necessidade de expor o corpo por parte da paciente
e à dificuldade de maior parte das utentes nesta faixa etária não conseguir efetuar abdução dos
membros superiores durante tanto tempo, o que implicava a utilização de uma maca com
apoio de braços que não estava disponível na altura.
Tabela 5.8: Casos verdadeiros-positivos, falsos-positivos, falsos-negativos e verdadeiros-negativos
após nova análise.
Total de acordo com a
diferença de temperatura
Verdadeiros-
Positivos Falsos-Positivos Falsos-Negativos
Verdadeiros-
Negativos
N.º % N.º % N.º % N.º %
Na própria mama 77 41,4 36 19,35 5 2,69 68 36,56
Com a mama Contra-lateral
42 22,83 11 5,98 10 5,43 121 65,76
Na mama com lesão e
contra-lateral 36 20,11 12 6,70 11 6,14 120 67,04
Então, recalculando a sensibilidade e especificidade da termografia na análise ΔT1, ΔT2 e
ΔT3, obtém-se valores muito superiores e mais aceitáveis para que este novo método possa
vir a complementar o diagnóstico da mamografia (ver tabela 5.9).
Tabela 5.9: Valores de sensibilidade e especificidade da termografia após análise dos falsos-positivos
e falsos-negativos.
Sensibilidade Especificidade
Valor Percentagem Valor Percentagem
Na própria mama (ΔT1) 0,9390 93,90 0,6038 60,38
Com a mama Contra-
lateral (ΔT2) 0,8077 80,77 0,9167 91,67
Na mama com lesão e
contra-lateral (ΔT3) 0,7660 76,60 0,9091 90,91
Trabalho Experimental
89
Como se pode verificar, neste novo estudo, continuava a obter uma sensibilidade superior
quando apenas se usava a variação da temperatura da própria mama – ΔT1 (93,90%) e uma
especificidade superior quando se comparava com a temperatura da mama contra-lateral –
ΔT2 (91,67%). Porém, desta forma obtinham-se valores muito superiores e próximos do
desejável.
Assim, não é possível estabelecer uma relação direta entre o aumento da temperatura na
termografia e a malignidade da lesão (pelo menos com a escala apresentada), mas sim com a
provável existência de lesões sempre que há um aumento substancial da temperatura numa
área da própria mama (pois ΔT1 tinha maior sensibilidade) e essa área é assimetria entre as
duas mamas (pois ΔT2 tinha maior especificidade).
90
Capítulo 6
Conclusão
Muitas são as patologias que podem atingir a mama, mas as que mais preocupam são sem
dúvida as neoplasias malignas da mama, ou mais frequentemente denominados carcinomas
mamários. Estes representam uma das principais causas de morte por cancro e a sua
incidência tem vindo a aumentar. Infelizmente, apesar dos inúmeros estudos efetuados na
área, ainda não está definida uma causa para esta doença, apenas se sabe alguns fatores de
risco associados que podem ser classificados em baixo, médio e alto risco. Há vários tipos de
carcinomas mamários, sendo que o mais frequente o carcinoma ductal infiltrativo. O
prognóstico de um carcinoma mamário depende de vários fatores e é consensual que quanto
mais precoce for o seu diagnóstico, melhor será a probabilidade de cura.
Vários são os meios complementares de diagnóstico de cancro de mama. Porém, os que
atualmente existem apenas fornecem informação anatómica, ou sejam apenas demonstram o
tumor quando ele já existe e tem determinado tamanho, pelo que um meio complementar de
diagnóstico que forneça informação fisiológica seria importante.
A termografia é uma técnica de imagem não-invasiva que faz a leitura da radiação
infravermelha emitida pelo corpo humano e a converte em valores de temperatura
equivalentes.
Na fase inicial de um cancro de mama, quando este ainda não provocou alterações
anatómicas, irá haver alterações fisiológicas que levarão a um aumento do fluxo sanguíneo e
da atividade metabólica. Este aumento induz um aumento de temperatura na área que será
então detetado pela termografia.
O objetivo deste trabalho era verificar se a termografia poderia ser o meio de diagnóstico
que fornecia informação fisiológica, complementando assim a mamografia. Para tal,
começou-se por fazer uma revisão bibliográfica dos estudos que havia sobre a termografia e a
sua conjugação com a mamografia, onde as conclusões são diversas. Seguidamente foi
traçado um plano para efetuar um estudo que permitisse perceber se a termografia poderia vir
a ser um meio de diagnóstico complementar da mamografia. Inicialmente eram analisados os
termogramas adquiridos verificando se existia alguma assimetria entre as duas mamas:
Conclusão
91
quando não existia assimetria assumiu-se que não existia lesão na mama que provocasse
aumento de temperatura; quando existia assimetria, verificou-se qual o aumento da
temperatura nessa área em relação à área mais fria da própria mama e à mesma zona na mama
contra-lateral (efeito espelho). Foi estabelecida uma escala para classificar a diferença de
temperatura verificada, pois os valores são extremamente variáveis. Finalmente, esta
classificação foi comparada com os resultados da mamografia.
Nesta primeira comparação foram assumidos como resultados positivos da mamografia os
casos em que existiam lesões que ficaram em controlo (de 6 ou de 12 meses) ou necessitaram
de tratamento hospitalar. Na termografia eram considerados positivos os resultados
considerados suspeitos (IR2) ou com lesão maligna (IR3).
Verificou-se que, com a escala proposta para a análise da termografia, existia um elevado
número de falsos-positivos e falsos-negativos e, portanto, apresentava uma sensibilidade e
especificidade muito baixas quando comparada com a mamografia.
Porém, se considerarmos apenas a análise segundo a existência (ou não) de lesão e
considerássemos apenas como falsos-positivos os casos em que a termografia detetava lesão,
mas não existia qualquer tipo de lesão e como falsos-negativos os casos que a termografia não
detetou lesão ou detetou mas foi classificada como lesão benigna, então iriamos ter uma
diminuição substancial do número de falsos-positivos e falsos-negativos e um aumento
substancial da sensibilidade e especificidade.
Assim, podemos concluir que não é possível estabelecer uma relação direta entre o
aumento da temperatura na termografia e a malignidade da lesão (pelo menos com a escala
apresentada), mas sim com a provável existência de lesões sempre que há assimetria entre as
duas mamas.
Com o presente estudo é possível concluir que a termografia poderá, com alguns ajustes
vir um dia a ser um complemento importante na deteção do cancro de mama, uma vez que
fornece informação sobre a fisiologia das lesões.
Para que seja fiável e eventualmente aplicável à área da mama ainda terá de haver um
aumento da sensibilidade dos detetores, o estabelecimento e ajuste de uma escala oficialmente
reconhecida e um aperfeiçoamento do software que permita uma leitura mais precisa e não
dependa tanto da sensibilidade do leitor.
Como trabalhos futuros a partir desta pesquisa propõem-se as seguintes linhas de
investigação:
Criação de um programa que efetue a comparação simultânea entre as duas mamas
de modo a detetar de forma mais precisa a assimetria entre as duas mamas;
Conclusão
92
Através de otimização, criar uma escala que melhor se adapte para determinar se
uma lesão é maligna ou benigna;
Efetuar um estudo da mama com um tempo de espera para atingir o equilíbrio
térmico superior e onde essa espera possa ser efetuada de modo a que a utente
tenha os membros superiores apoiados, mas elevados, de maneira a que a zona do
prolongamento axilar também atinja esse equilíbrio térmico e possa ser mais uma
zona de análise;
Adquirir termogramas com outras máquinas que possam ter uma sensibilidade
maior, a fim de verificar o poder de influência dos detetores na termografia
mamária;
Verificar se as utentes classificadas como falsos-positivos não desenvolveram
nenhum cancro de mama, já que alguns estudos falam numa deteção da
termografia até 10 anos antes da mamografia;
Criar um estudo onde as utentes sejam também avaliadas com outros exames
complementares de diagnóstico, para verificar a taxa de verdadeiros e falsos-
negativos da mamografia.
Enfim, como se pode verificar, apesar dos resultados mostrarem que a termografia é uma
aposta promissora na deteção precoce de cancro de mama, muito ainda há a fazer antes da sua
aplicação prática.
Os resultados deste estudo foram apresentados no Symposium on Temperature and
Thermal Measurements in Industry and Science (TEMPMEKO), Madeira, Portugal, 2013. A
publicação dos resultados num artigo encontra-se em fase de ponderação.
93
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102
Anexos
Anexo I: Tabela resumo das principais diferenças entre as características dos tumores benignos e
malignos (Kumar, et al., 1994).
Características Benignos Malignos
Diferenciação/anaplasia
Bem diferenciado; a estrutura
pode ser típica do tecido de
origem
Alguma ausência da diferenciação com
anaplasia; estrutura frequentemente é
atípica
Velocidade de crescimento
Geralmente progressivo e lento;
pode parar ou regredir; figuras
mitóticas são raras e normais
Errático e pode ser lento ou rápido;
figuras mitóticas podem ser numerosas e
anormais
Invasão local
Geralmente massas coesivas e
expansivas, bem demarcadas,
que não invadem ou infiltram os
tecidos normais adjacentes
Localmente invasivo, infiltrando os
tecidos normais adjacentes; algumas
vezes pode parecer coesivo e expansivo.
Metástases
Ausentes Frequentemente presentes; quanto maior
e menos diferenciado o primário, mais
prováveis são as metástases.
Anexos
103
Anexo II: Estadiamento do cancro de mama de acordo com o American Joint Committe on Cancer
(Amorim, 2007; Lippman, 2005; Moynihan, 2006; Bland, et al., 2005).
Tumor Primário
T0 Sem evidência de tumor primário
TIS Carcinoma in situ (lobular in situ, intraductal in situ, Doença de Paget sem
tumor palpável)
T1 Tumor com tamanho menor ou igual a 2 cm
no seu maior diâmetro
T2 Tumor maior que 2 cm e menor que 5 cm no
seu maior diâmetro
T3 Tumor maior que 5 cm no seu maior
diâmetro
T4
Tumor de qualquer tamanho com extensão à
parede torácica ou à pele, com inflamação
e/ou ulceração
Nodos Regionais
N0 Sem gânglios envolvidos
N1 Gânglios axilares ipsilaterais móveis
N2
Gânglios aderentes ou fixos, ou aparente afeção clínica dos gânglios mamários
internos na ausência de evidência clínica de metástases nos gânglios axilares
linfáticos
N3 Metástases nos gânglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterais
Metástases à distância
M0 Sem metástases distantes detetadas
M1 Presença de metástases distantes (incluindo nos nodos supraclaviculares
ipsilaterais)
Estadiamento
Anexos
104
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC Tqualquer N3 M0
Estadio IV Tqualquer Nqualquer M1
Anexos
105
Anexo III – Panfleto sobre a Termografia apresentado às utentes.
Anexos
106
Anexos
107
Anexo IV – Termo de Consentimento Informado.
Termo de consentimento informado
Eu, abaixo assinada, fui informada sobre o estudo de investigação “Avaliação do
desempenho da termografia no estudo da mama”, realizado no âmbito de tese de Mestrado da
Técnica de Radiologia Elizabete Marques Amaral - aluna da Escola Superior de Tecnologia e
Gestão – Instituto Politécnico de Bragança.
Foi-me garantido que todos os dados relativos à identificação dos participantes neste
estudo são confidenciais e que a aquisição das imagens termográficas não utiliza radiações
ionizantes, e não apresenta qualquer risco para a minha saúde.
Sei, no entanto, que posso recusar-me a participar no estudo sem nenhum tipo de
penalização por este facto.
Compreendi a informação que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as
minhas dúvidas foram esclarecidas.
Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado e autorizo a recolha de
imagens termográficas para a realização das análises que fazem parte deste estudo. Foi ainda
salvaguardado que todos os dados a serem recolhidos serão para uso exclusivo ao nível da
investigação e que será mantido o total anonimato.
Data ____/ ____/ 2013
A paciente
__________________________________________________
Anexos
108
Anexo V – Características da câmara FLIR T-365 (FLIR).
Sensibilidade Térmica (NETD) < 0.05ºC @ + 30ºC (+86ºF) / 50mK
Gama de Temperaturas -20ºC a +120ºC; 0ºC a +350ºC; +200ºC a 650ºC
Opção de alta temperatura de +1200ºC
Frequência de Amostragem 9Hz, ou 30Hz
Digitalização 3.1 Mpixel (2048 x 1536 pixels), e luzes LED
Resolução Espacial (pixel) 320 x 240 pixels
Faixa Espectral 7.5 - 13µm
Saída de Vídeo (output) USB
Fonte de Alimentação USB
Dimensões (comprimento x largura x altura) 106 x 201 x 125mm
Peso da Câmara com a Bateria Incluída 0.88Kg
Campo de Visão (FOV) 25º x 19º / 0.4m
Focagem Manual/Automática
Zoom 1-4x contínuo, zoom digital
Ecrã Ecrã táctil incorporado, LCD a cor de 3,5’’
Precisão ±2ºC ou 2% de leitura
Armazenamento de Imagens Standard JPEG, incluindo dados de medição no
cartão de memória
Modo de Armazenamento de Imagens IR / visual images, gravação simultânea de IR e
visualização das imagens
Anexos
109
Anexo VI – Resultados das mamografias.
Legenda: 6 meses – Utente com lesão duvidosa que é necessário controlar ao fim de 6 meses; 12 meses – Utente
com lesão duvidosa, mas que à partida está estável e só é necessário reavaliar ao fim de 12 meses; Rastreio –
Utentes que não possuíam lesão ou que as lesões eram benignas; Trat. Hospitalar – Utentes que necessitavam de
tratamento hospitalar. Nota: o resultado final inclui o resultado após consulta de aferição, quando foi necessário.
Utente
Classificação Resultado final
do Rastreio Utente
Classificação Resultado final do
Rastreio Mama Direita Mama
Esquerda
Mama
Direita
Mama
Esquerda
1 R2 R 4 6 meses 40 R3 R2 Rastreio
2 R3 R2 Rastreio 41 R3 R2 12 meses
3 R2 R4 Trat. Hospitalar 42 R3 R2 Rastreio
4 R2 R3 Rastreio 43 R3 R2 Rastreio
5 R2 R3 Rastreio 44 R3 R2 Rastreio
6 R3 R2 Rastreio 45 R3 R2 6 meses
7 R3 R2 12 meses 46 R2 R3 Rastreio
8 R3 R2 Rastreio 47 R2 R3 12 meses
9 R3 R2 Rastreio 48 R3 R3 6 meses
10 R2 R3 Rastreio 49 R2 R3 Rastreio
11 R2 R2 Rastreio 50 R2 R3 6 meses
12 R2 R2 Rastreio 51 R2 R3 Rastreio
13 R2 R2 Rastreio 52 R2 R3 12 meses
14 R2 R2 Rastreio 53 R3 R3 12 meses
15 R2 R2 Rastreio 54 R3 R3 12 meses
16 R2 R2 Rastreio 55 R3 R3 12 meses
17 R2 R2 Rastreio 56 R3 R3 Rastreio
18 R2 R2 Rastreio 57 R2 R3 Rastreio
19 R2 R2 Rastreio 58 R2 R3 Rastreio
20 R2 R2 Rastreio 59 R3 R2 12 meses
21 R3 R2 12 meses 60 R3 R1 Rastreio
22 R2 R3 Rastreio 61 R3 R3 Rastreio
23 R2 R3 12 meses 62 R2 R3 Rastreio
24 R3 R3 Rastreio 63 R2 R3 Rastreio
25 R3 R3 Rastreio 64 R3 R3 Trat. Hospitalar
26 R3 R2 Rastreio 65 R3 R3 Rastreio
27 R2 R3 Rastreio 66 R3 R3 Rastreio
28 R2 R3 Rastreio 67 R3 R3 Trat. Hospitalar
29 R5 R2 Trat. Hospitalar 68 R3 R2 Rastreio
30 R2 R2 Rastreio 69 R3 R2 Rastreio
31 R3 R3 Trat. Hospitalar 70 R3 R2 Rastreio
32 R2 R3 Trat. Hospitalar 71 R2 R3 Rastreio
33 R2 R2 Rastreio 72 R3 R2 Trat. Hospitalar
34 R2 R2 Rastreio 73 R3 R2 Rastreio
35 R2 R2 Rastreio 74 R4 R2 Trat. Hospitalar
36 R2 R2 Rastreio 75 R2 R2 Rastreio
37 R3 R2 12 meses 76 R2 R2 Rastreio
38 R2 R3 Rastreio 77 R2 R2 Rastreio
39 R2 R3 12 meses 78 R2 R2 Rastreio
Anexos
110
Utente
Classificação
Resultado final Utente
Classificação
Resultado final Mama Direita
Mama
Esquerda
Mama
Direita
Mama
Esquerda
79 R2 R3 12 meses 116 R3 R3 6 meses
80 R2 R2 Rastreio 117 R2 R3 12 meses
81 R2 R2 Rastreio 118 R3 R3 Rastreio
82 R3 R2 6 meses 119 R2 R3 Rastreio
83 R3 R3 Rastreio 120 R3 R2 Rastreio
84 R2 R2 Rastreio 121 R3 R3 Rastreio
85 R2 R2 Rastreio 122 R2 R3 12 meses
86 R2 R2 Rastreio 123 R3 R3 Rastreio
87 R3 R2 12 meses 124 R2 R5 Trat. Hospitalar
88 R3 R2 Rastreio 125 R5 R3 Trat. Hospitalar
89 R3 R2 12 meses 126 R2 R4 Trat. Hospitalar
90 R2 R3 Rastreio 127 R2 R3 12 meses
91 R3 R2 Rastreio 128 R3 R2 Rastreio
92 R2 R4 Trat. Hospitalar 129 R2 R3 Rastreio
93 R3 R2 Trat. Hospitalar 130 R3 R2 Rastreio
94 R3 R3 Rastreio 131 R3 R2 Rastreio
95 R2 R2 Rastreio 132 R3 R2 Rastreio
96 R2 R2 Rastreio 133 R4 R2 12 meses
97 R2 R1 Rastreio 134 R3 R4 Trat. Hospitalar
98 R2 R2 Rastreio 135 R3 R3 Rastreio
99 R2 R2 Rastreio 136 R2 R3 Rastreio
100 R2 R2 Rastreio 137 R2 R3 Rastreio
101 R2 R2 Rastreio 138 R2 R2 Rastreio
102 R2 R1 Rastreio 139 R2 R2 Rastreio
103 R2 R2 Rastreio 140 R2 R2 Rastreio
104 R2 R2 Rastreio 141 R2 R2 Rastreio
105 R1 R3 Rastreio 142 R2 R2 Rastreio
106 R3 R4 12 meses 143 R2 R2 Rastreio
107 R3 R2 Rastreio 144 R2 R2 Rastreio
108 R3 R3 Rastreio 145 R2 R2 Rastreio
109 R2 R3 Trat. Hospitalar 146 R1 R2 Rastreio
110 R2 R3 12 meses 147 R2 R2 Rastreio
111 R3 R3 Rastreio 148 R2 R2 Rastreio
112 R3 R3 Rastreio 149 R1 R1 Rastreio
113 R2 R3 12 meses 150 R2 R3 Rastreio
114 R2 R3 Rastreio 151 R2 R2 Rastreio
115 R3 R2 Trat. Hospitalar
Anexos
111
Anexo VII – Análise dos termogramas adquiridos.
Utente
Localização da assimetria Temperatura
máxima na área
da possível lesão
(ºC)
Diferença de
Temperatura
em relação à
área mais fria
na própria
mama (ΔT 1)
Diferença de
Temperatura em
relação à área
equivalente da lesão
na mama contra-
lateral (ΔT 2)
Mama Direita Mama Esquerda
1 X 36,1 2,5 1,8
2 X 34,5 1,5 0,8
3 X 33,7 4,4 1,9
4 X 35,4 2,3 1,7
5 X 35,3 2,9 1,2
6 X 34,7 2,2 2,4
7 X 34,6 1,9 0,6
X 34,9 2,2 1,5
8 X 35,3 1,3 1,1
9 X 34,2 1,9 1,6
10 Sem lesão Sem lesão -- -- --
11 X 34,9 1,8 0,3
12 Sem lesão Sem lesão -- -- --
13 Sem lesão Sem lesão -- -- --
14 X 33,7 1,9 0,8
15 Sem lesão Sem lesão -- -- --
16 X 33 1,2 0,4
17 Sem lesão Sem lesão -- -- --
18 X 33,9 1,9 0,7
X 34,4 2 1,5
19 X 34,1 2,1 1,1
X 33,3 1,2 0,3
20 X 34,7 1,8 1,8
21 X 33,2 1,3 2,2
22 X 35,2 0,6 1,2
23 Sem lesão Sem lesão -- -- --
24 Sem lesão Sem lesão -- -- --
25 X 34,1 0,9 0,8
X 34,8 1 1
26 X 35,6 1 1
27 X 34,9 2 0,9
28 Sem lesão Sem lesão -- -- --
29 X 35,3 1,5 0,6
30 Sem lesão Sem lesão -- -- --
31 X 35,2 3,2 1,2
X 32,9 0,9 0,8
Anexos
112
Utente
Localização da assimetria Temperatura
máxima na área
da possível lesão
(ºC)
Diferença de
Temperatura
em relação à
área mais fria
na própria
mama (ΔT 1)
Diferença de
Temperatura em
relação à área
equivalente da lesão
na mama contra-
lateral (ΔT 2)
Mama Direita Mama Esquerda
32 X 33,2 1,9 0,6
33 Sem lesão Sem lesão -- -- --
34 X 33,3 1,5 1,6
X 32,9 1,4 1,3
35 X 34,2 1 0,9
36 X 34,1 1,9 2,8
37 Sem lesão Sem lesão -- -- --
38 X 33,9 1,1 2,1
39 X 35,5 2,1 0,8
40 Sem lesão Sem lesão -- -- --
41 X 33,5 0,3 0,5
42 X 34,1 2 1,5
43 X 34,7 1,8 1
X 33,9 0,8 0,3
44 Sem lesão Sem lesão -- -- --
45 X 34 0,9 1
46 X 33,7 0,9 0,6
47 X 34,3 1,3 1
48 X 34,9 1,5 1
49 X 33,7 1,2 1
50 X 33 2,6 2,9
51 Sem lesão Sem lesão -- -- --
52 Sem lesão Sem lesão -- -- --
53 Sem lesão Sem lesão -- -- --
54 X 35 1,2 1
55 Sem lesão Sem lesão -- -- --
56 X 34,7 0,7 1,6
X 35,2 1,4 1,2
57 X 34,9 1,9 1,1
58 X 34,3 1,1 0,3
59 X 33,7 1,2 1,4
60 X 33,4 3,6 2,2
61 Sem lesão Sem lesão -- -- --
62 Sem lesão Sem lesão -- -- --
63 X 33 1,3 1,3
64 X 34,7 2,7 0,3
X 33,5 1,1 0,3
Anexos
113
Utente
Localização da assimetria Temperatura
máxima na área
da possível lesão
(ºC)
Diferença de
Temperatura
em relação à
área mais fria
na própria
mama (ΔT 1)
Diferença de
Temperatura em
relação à área
equivalente da lesão
na mama contra-
lateral (ΔT 2)
Mama Direita Mama Esquerda
65 X 34,2 2 1,8
66 X 36,2 2,2 1,6
X 36,1 2 1,4
67 X 34,8 1,3 0,8
68 X 34,3 1,5 0,6
X 34 1,3 0,3
69 X 32 2,2 0,8
70 X 33,6 1,2 0,6
71 X 32,9 0,7 1,1
72 X 34,3 0,7 1,2
73 X 33,7 1,9 1,3
74 X 34,9 2,4 2,2
75 X 33,6 1,6 0,9
76 Sem lesão Sem lesão -- -- --
77 X 32,1 2,2 0,8
78 X 34 2,3 0,1
X 33,7 1,7 0,7
79 Sem lesão Sem lesão -- -- --
80 X 33,8 1,4 0,9
X 33,9 1,8 0,8
81 Sem lesão Sem lesão -- -- --
82 X 34,7 1,9 0,3
83 X 35,1 1,4 0,7
84 Sem lesão Sem lesão -- -- --
85 X 34,5 2,1 1,4
86 Sem lesão Sem lesão -- -- --
87 X 35,1 1,6 0,6
88 X 34,9 2 0,6
89 X 34,4 1,7 0,8
90 X 33,7 2 1
91 X 34,4 1,2 1
92 X 35 2,5 1
93 X 35,1 2,4 1,3
94 X 36 1,6 0,8
X 35,3 0,9 0,6
95 X 33,1 2,8 0,5
96 Sem lesão Sem lesão -- -- --
Anexos
114
Utente
Localização da assimetria Temperatura
máxima na área
da possível lesão
(ºC)
Diferença de
Temperatura
em relação à
área mais fria
na própria
mama (ΔT 1)
Diferença de
Temperatura em
relação à área
equivalente da lesão
na mama contra-
lateral (ΔT 2)
Mama Direita Mama Esquerda
97 X 34,3 2,3 1
X 33,2 1,1 0,4
98 X 35 2,1 0,9
99 X 33,3 2,1 1,5
X 33,6 2,3 0,6
100 X 33,7 1,5 0,8
X 34,1 2,4 0,8
101 Sem lesão Sem lesão -- -- --
102 X 33,8 3,1 1,2
103 Sem lesão Sem lesão -- -- --
104 X 33,9 1,4 0,4
105 X 32,7 1,8 0,5
106 X 34,9 3,4 2,2
X 34,6 2,7 0,8
107 X 34,4 2,4 1,2
108 X 33,4 1,4 0,9
109 X 33,9 1,8 1,2
X 33,9 1,9 0,9
110 X 33,3 1,3 0,5
111 X 34,9 2,9 1,8
112 X 35,8 0,6 0,3
113 X 33,2 1,8 1
114 X 33,8 1,8 1,5
115 X 34,2 2,1 1,1
X 34,1 3 0,6
116 X 36 1,3 1,1
X 35,7 1,3 0,4
117 X 34,5 2,1 1
118 X 35,3 2,4 1,7
X 34,2 0,9 0,7
119 X 35 1,2 0,4
X 35,2 1,7 1,4
120 X 34,2 0,7 0,8
121 X 35,4 2,2 0,7
X 35,4 1,9 1,4
122 Sem lesão Sem lesão -- -- --
123 Sem lesão Sem lesão -- -- --
Anexos
115
Utente
Localização da assimetria Temperatura
máxima na área
da possível lesão
(ºC)
Diferença de
Temperatura
em relação à
área mais fria
na própria
mama (ΔT 1)
Diferença de
Temperatura em
relação à área
equivalente da lesão
na mama contra-
lateral (ΔT 2)
Mama Direita Mama Esquerda
124 X 35,4 1,2 0,5
125 X 35,9 1 0,9
X 35,9 1 0,3
126 X 35,9 1,8 0,6
127 X 34,9 1 0,7
128 Sem lesão Sem lesão -- -- --
129 X 34,7 2,6 1,8
X 33,2 1,3 0,6
130 X 34,3 1,4 0,4
X 34,5 0,9 0,4
131 X 35,1 1 0,8
132 Sem lesão Sem lesão -- -- --
133 X 35,2 1,1 0,3
X 35,3 1 0,2
134 Sem lesão Sem lesão -- -- --
135 X 36,2 0,8 0,6
136 Sem lesão Sem lesão -- -- --
137 Sem lesão Sem lesão --- -- --
138 X 34,1 1,1 0,9
139 X 34,1 0,6 0,6
140 X 34,1 0,7 0,7
141 X 34 3,7 2,3
142 Sem lesão Sem lesão --- -- --
143 Sem lesão Sem lesão --- -- --
144 Sem lesão Sem lesão --- -- --
145 X 32,4 1,9 2,7
146 Sem lesão Sem lesão --- -- --
147 X 34,3 2,2 1,3
148 Sem lesão Sem lesão --- -- --
149 X 33,4 1,5 0,8
150 X 34,6 1,4 1,1
151 X 33,2 1,9 0,4
Anexos
116
Anexo VIII – Classificação final da Termografia.
Utente Mama com
assimetria ΔT 1 ΔT 2 ΔT 3 Utente
Mama com
assimetria ΔT 1 ΔT 2 ΔT 3
1 Direita IR3 IR3 IR3 40 Sem lesão IR1 IR1 IR1
2 Direita IR2 IR1 IR1 41 Direita IR1 IR1 IR1
3 Esquerda IR3 IR3 IR3 42 Esquerda IR3 IR2 IR2
4 Esquerda IR3 IR3 IR3 43
Direita IR3 IR1 IR1
5 Esquerda IR3 IR2 IR2 Esquerda IR1 IR1 IR1
6 Direita IR3 IR3 IR3 44 Sem lesão IR1 IR1 IR1
7 Direita IR3 IR1 IR1 45 Esquerda IR1 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR2 IR2 46 Esquerda IR1 IR1 IR1
8 Direita IR2 IR2 IR2 47 Esquerda IR2 IR1 IR1
9 Direita IR3 IR3 IR3 48 Esquerda IR2 IR1 IR1
10 Sem lesão IR1 IR1 IR1 49 Esquerda IR2 IR1 IR1
11 Direita IR3 IR1 IR1 50 Direita IR3 IR3 IR3
12 Sem lesão IR1 IR1 IR1 51 Sem lesão IR1 IR1 IR1
13 Sem lesão IR1 IR1 IR1 52 Sem lesão IR1 IR1 IR1
14 Direita IR3 IR1 IR1 53 Sem lesão IR1 IR1 IR1
15 Sem lesão IR1 IR1 IR1 54 Direita IR2 IR1 IR1
16 Direita IR2 IR1 IR1 55 Sem lesão IR1 IR1 IR1
17 Sem lesão IR1 IR1 IR1 56
Direita IR1 IR3 IR1
18 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR2 IR2 IR2
Esquerda IR3 IR2 IR2 57 Esquerda IR3 IR2 IR2
19 Direita IR3 IR2 IR2 58 Direita IR2 IR1 IR1
Esquerda IR2 IR1 IR1 59 Direita IR2 IR2 IR2
20 Direita IR3 IR3 IR3 60 Direita IR3 IR3 IR3
21 Direita IR2 IR3 IR2 61 Sem lesão IR1 IR1 IR1
22 Esquerda IR1 IR2 IR1 62 Sem lesão IR1 IR1 IR1
23 Sem lesão IR1 IR1 IR1 63 Esquerda IR2 IR2 IR2
24 Sem lesão IR1 IR1 IR1 64
Direita IR3 IR1 IR1
25 Direita IR1 IR1 IR1 Esquerda IR2 IR1 IR1
Esquerda IR1 IR1 IR1 65 Esquerda IR3 IR3 IR3
26 Direita IR1 IR1 IR1 66
Direita IR3 IR3 IR3
27 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR3 IR2 IR2
28 Sem lesão IR1 IR1 IR1 67 Esquerda IR2 IR1 IR1
29 Direita IR2 IR1 IR1 68
Direita IR2 IR1 IR1
30 Sem lesão IR1 IR1 IR1 Esquerda IR2 IR1 IR1
31 Direita IR3 IR2 IR2 69 Direita IR3 IR1 IR1
Esquerda IR1 IR1 IR1 70 Direita IR2 IR1 IR1
32 Direita IR3 IR1 IR1 71 Direita IR1 IR2 IR1
33 Sem lesão IR1 IR1 IR1 72 Esquerda IR1 IR2 IR1
34 Direita IR2 IR3 IR2 73 Esquerda IR3 IR2 IR2
Esquerda IR2 IR2 IR2 74 Direita IR3 IR3 IR3
35 Direita IR1 IR1 IR1 75 Esquerda IR3 IR1 IR1
36 Direita IR3 IR3 IR3 76 Sem lesão IR1 IR1 IR1
37 Sem lesão IR1 IR1 IR1 77 Direita IR3 IR1 IR1
38 Esquerda IR2 IR3 IR2 78
Direita IR3 IR1 IR1
39 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR3 IR1 IR1
Anexos
117
Utente Mama com
assimetria ΔT 1 ΔT 2 ΔT 3 Utente
Mama com
assimetria ΔT 1 ΔT 2 ΔT 3
79 Sem lesão IR1 IR1 IR1 116
Direita IR2 IR2 IR2
80 Direita IR2 IR1 IR1 Esquerda IR2 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR1 IR1 117 Esquerda IR3 IR1 IR1
81 Sem lesão IR1 IR1 IR1 118 Direita IR3 IR3 IR3
82 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR1 IR1 IR1
83 Esquerda IR2 IR1 IR1 119
Direita IR2 IR1 IR1
84 Sem lesão IR1 IR1 IR1 Esquerda IR3 IR2 IR2
85 Direita IR3 IR2 IR2 120 Esquerda IR1 IR1 IR1
86 Sem lesão IR1 IR1 IR1 121 Direita IR3 IR1 IR1
87 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR3 IR2 IR2
88 Direita IR3 IR1 IR1 122
123
Sem lesão IR1 IR1 IR1
89 Direita IR3 IR1 IR1 Sem lesão IR1 IR1 IR1
90 Direita IR3 IR1 IR1 124 Esquerda IR2 IR1 IR1
91 Direita IR2 IR1 IR1 125 Direita IR1 IR1 IR1
92 Esquerda IR3 IR1 IR1 Esquerda IR1 IR1 IR1
93 Direita IR3 IR2 IR2 126
127
Direita IR3 IR1 IR1
94 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR1 IR1 IR1
Esquerda IR1 IR1 IR1 128
129
Sem lesão IR1 IR1 IR1
95 Direita IR3 IR1 IR1 Direita IR3 IR3 IR3
96 Sem lesão IR1 IR1 IR1 Esquerda IR2 IR1 IR1
97 Direita IR3 IR1 IR1 130 Direita IR2 IR1 IR1
Esquerda IR2 IR1 IR1
131
Esquerda IR1 IR1 IR1
98 Direita IR3 IR1 IR1 Esquerda IR1 IR1 IR1
99 Direita IR3 IR2 IR2 132 Sem lesão IR1 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR1 IR1 133 Direita IR2 IR1 IR1
100 Direita IR2 IR1 IR1 Esquerda IR1 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR1 IR1 134 Sem lesão IR1 IR1 IR1
101 Sem lesão IR1 IR1 IR1 135 Esquerda IR1 IR1 IR1
102 Esquerda IR3 IR2 IR2 136 Sem lesão IR1 IR1 IR1
103 Sem lesão IR1 IR1 IR1 137 Sem lesão IR1 IR1 IR1
104 Esquerda IR2 IR1 IR1 138 Esquerda IR2 IR1 IR1
105 Esquerda IR3 IR1 IR1 139 Direita IR1 IR1 IR1
106 Direita IR3 IR3 IR3 140 Esquerda IR1 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR1 IR1 141 Esquerda IR3 IR3 IR3
107 Esquerda IR3 IR2 IR2 142 Sem lesão IR1 IR1 IR1
108 Esquerda IR2 IR1 IR1 143 Sem lesão IR1 IR1 IR1
109 Direita IR3 IR2 IR2 144 Sem lesão IR1 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR1 IR1 145 Esquerda IR3 IR3 IR3
110 Esquerda IR2 IR1 IR1 146 Sem lesão IR1 IR1 IR1
111 Direita IR3 IR3 IR3 147 Esquerda IR3 IR2 IR2
112 Direita IR1 IR1 IR1 148 Sem lesão IR1 IR1 IR1
113 Esquerda IR3 IR1 IR1 149 Direita IR2 IR1 IR1
114 Esquerda IR3 IR2 IR2 150 Esquerda IR2 IR2 IR2
115 Direita IR3 IR2 IR2 151 Direita IR3 IR1 IR1
Esquerda IR3 IR1 IR1
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