Upload
trandiep
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ASTRID ROCHA MEIRELES SANTOS
Determinao da sensibilidade do barorreflexo na
estratificao de risco de eventos arrtmicos na
doena de Chagas
Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias rea de concentrao: Cardiologia Orientadora: Prof. Dr. Denise Tessariol Hachul
So Paulo 2010
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Santos, Astrid Rocha Meireles Determinao da sensibilidade do barorreflexo na estratificao de risco de eventos arrtmicos na doena de Chagas / Astrid Rocha Meireles Santos. -- So Paulo, 2010.
Tese (doutorado) -- Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Crdio-Pneumologia.
rea de concentrao: Cardiologia. Orientadora: Denise Tessariol Hachul.
Descritores: 1. Doena de Chagas 2. Barorreflexo 3. Taquicardia ventricular 4. Morte
sbida.
USP/FM/SBD-009/10
O sucesso nasce da determinao e persistncia em se chegar a um
objetivo. Mesmo no atingindo o alvo, quem
busca e vence obstculos, no mnimo far
coisas admirveis .
Jos de Alencar.Jos de Alencar.Jos de Alencar.Jos de Alencar.
DEDICATRIA
Dedico esta tese
minha me, Lucengia, minha referncia de
f,amor,inteligncia e caridade que, mesmo partindo to
precocemente,continua sendo uma estrela- guia a
nortear todos os meus passos.Saudades.
Ao meu pai, Wellington, homem essencialmente bom,
cujo exemplo a cada dia me mostra que sempre vale
pena acreditar nas pessoas.
Ao meu esposo, Santos Neto, por tornar-me uma parte
dele mesmo, sorrindo minhas alegrias e chorando minhas
angstias. Te amo.
Aos meus filhos amados, Lucas, Ingrid e Enzo,
razo da minha existncia.
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
Prof. Dr. Denise Tessariol Hachul por acreditar em mim, por me
alargar as portas do conhecimento, por ser um modelo de profissional
mdica, me e esposa. Nada seria possvel sem a sua orientao e
amizade. Voc entrou na minha vida pra ficar. O meu muito obrigado.
Ao meu coorientador, Prof. Dr. Francisco Carlos da Costa
Darrieux, exemplo de competncia, inteligncia e brilhantismo. Obrigado
por sempre me fazer acreditar que era possvel, pelas orientaes valiosas e
crticas construtivas, pelo experiente apoio desde os primeiros momentos do
desenvolvimento dessa pesquisa e pela preciosa amizade.
Prof. Dr. Brbara Ianni, sempre solicita, permitindo o acesso
aos seus pacientes, mostrando-me que seria possvel persistir neste projeto.
Ao Prof. Dr. Maurcio Ibraim Scanavacca, por seu olhar crtico e
amizade. Por me permitir o agradvel convvio com os seus, minimizando a
enorme saudade de casa.
Ao Prof.Dr. Eduardo A Sosa,chefe da Unidade Clnica de arritmia
do InCor.
Agradecimento especial amiga Dr. Lcia de Sousa Belm,
presena de todas as horas, pelo apoio incondicional e amizade.
Agradecimento especial amiga Dr. Clia Maria Flix Cirino,
meu apoio nos momentos mais difceis da medicina e da vida.
Aos meus irmos, Wellington Jnior e Arthmise, que apesar da
distncia se fazem presente.
Ao Dr. Eldon Barros de Alencar, o primeiro a me incentivar no incio
dessa jornada.
Ao Dr. Raimundo Barbosa, por contribuir enormemente na minha
formao profissional.
Ao Dr. Frederico Augusto de Lima e Silva, chefe da cardiologia do
Hospital de Messejana, por me permitir s idas e vindas, sempre acreditando
no sucesso do projeto.
Aos colegas mdicos e enfermeiras da Unidade Clnica (UC) do
Hospital de Messejana,pelo apoio nas minhas ausncias no perodo da ps
graduao.
Roberta Sbarro e Vanda Silva, secretrias da Unidade Clnica
de Arritmia, pelo apoio nas marcaes das consultas, pronturios, pacientes
e tudo o mais.
colega Milena Macatro que muitas vezes me emprestou o ombro
para as lamentaes e sempre me ajudou nas dificuldades.
A todos os residentes de cardiologia da Unidade Clnica de Arritmia,
em especial Rafael e Peterson, pela ajuda.
Ao funcionrio Marcos Antnio, do Arquivo Mdico, por ser to
solidrio e prestativo s minhas solicitaes.
Aos funcionrios Carlos e Ded, dos Mtodos Grficos (Holter),
pela ajuda na execuo dos exames.
equipe da ps-graduao, Neusa Rodrigues Dini, Juliana Lattari
Sobrinho e Eva Malheiros Guiss de Oliveira, pela presteza nas orientaes
e, sobretudo pela pacincia.
s enfermeiras do Laboratrio da Unidade Clnica de Arritmia, pelo
apoio.
Conceio, pela confiana e convvio de tantos anos, pelo amor
aos nossos filhos, permitindo nossas ausncias.
A todos que fazem o Instituto do Corao-FMUSP (InCor).
Instituio que me recebeu de braos abertos.
Aos pacientes, objetivo maior de toda a atividade cientfica, que se
desnudam e se entregam.
Por fim, agradeo a Deus, por sua infinita bondade.
SUMRIO
SUMRIO
Listas
Lista de abreviaturas
Lista de smbolos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de grficos
Resumo
Summary
1 INTRODUO..................................................................................... 1
1.1 Doena de Chagas............................................................................ 1
1.2 Arritmias ventriculares e doena de Chagas..................................... 2
1.3 Doena de Chagas e sistema nervoso autnomo............................. 4
1.4 Avaliao da funo autonmica.................................................... 7
1.4.1 O barorreflexo................................................................................. 8
1.4.2 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular..................... 9
1.4.3 Variabilidade da frequncia cardaca (VCF) e risco cardiovascular............................................................................... 11
2. OBJETIVOS....................................................................................... 14
3. CASUSTICA E MTODOS............................................................... 16
3.1 Casustica.......................................................................................... 16
3.2 Mtodos........................................................................................... 20
3.2.1 Rotina geral do protocolo............................................................... 20
3.2.2 Monitorizao cardiovascular....................................................... 21
3.2.3 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo.................. 22
3.2.4 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga vasoativa............................................................................. 23
3.2.5 Anlise da variabilidade da frequncia cardaca (VFC)............... 25
3.2.6 Ecocardiograma bidimensional com Doppler................................. 27
3.2.7 Exames laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivaes e exames radiolgicos..................................................................... 28
3.3 Anlise estatstica ............................................................................. 28
4 RESULTADOS..................................................................................... 31
4.1 Caractersticas da populao estudada........................................... 31
4.1.1 Caractersticas clnicas................................................................... 31
4.1.2 Ecocardiograma............................................................................. 34
4.1.3 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas................................. 36
4.2 Avaliao autonmica....................................................................... 37
4.2.1 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontneo........... 37
4.2.2 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)..................... 38
4.2.3. Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e da sensibilidade do barorreflexo espontneo................................... 39
4.2.4 As medidas da variabilidade da frequncia cardaca (VFC).......... 40
4.3 As Correlaes.................................................................................. 41
4.3.1 A correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter 24h....................................................................................... 41
4.3.2 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)............. 42
4.3.3 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo e o ndice de VFC (SDNN)................................................................... 43
4.3.4 A correlao entre a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE)......................................... 44
4.4 Anlise bivariada e modelo de regresso logstica........................... 45
5 DISCUSSO ....................................................................................... 48
6 CONCLUSES.................................................................................... 58
ANEXO A ............................................................................................... 60
ANEXO B ............................................................................................... 63
REFERNCIAS....................................................................................... 67
LISTAS
Abreviaturas
ANOVA anlise de varincia
ATRAMI Autonomic Tone and Reflex After Myocardial
bpm batimento por minuto
BDAS bloqueio divisional ntero- superior
BRD bloqueio de ramo direito
BRE bloqueio de ramo esquerdo
CAPPesq Comisso de tica em Pesquisa para Anlise de Projeto de pesquisa
CF classe funcional
DAE dimetro do trio esquerdo
DDVE dimetro diastlico do ventrculo esquerdo
DMS Diagnostic Monitoring Systems
DP desvio padro
Dra doutora
DSVE dimetro sistlico do ventrculo esquerdo
et al. e outros
FC frequncia cardaca
FEVE frao de ejeo do ventrculo esquerdo
FI forma indeterminada
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
FV fibrilao ventricular
GI grupo um
GII grupo dois
GIII grupo trs
IMC ndice de massa corprea
InCor Instituto do Corao
MIBG meta-iodo-benzi-lquanidina iodo-131
NYHA New York Heart Association
p coeficiente de significncia estatstica
PAd presso arterial diastlica
PAs presso arterial sistlica
pNN50 Percentual das diferenas entre os intervalos NN >de 50ms
Profa professora
r coeficiente de correlao de Pearsons
rMSSD raiz quadrada da mdia da soma dos quadrados das diferenas entre os intervalos adjacentes
SAE sobrecarga de trio esquerdo
SBR sensibilidade do barorreflexo
SDNN desvio padro de todos os intervalos NN
SNA sistema nervoso autnomo
SVE sobrecarga ventricular esquerda
TV taquicardia ventricular
TVNS taquicardia ventricular no sustentada
VCF variabilidade da frequncia cardaca
ZEI zonas eletricamente inativas
Smbolos
beta
cm centmetro
Hz Hertz
= igual a
> maior que
maior ou igual a
mais ou menos
< menor que
menor ou igual a
Kg Kilograma
mcg micrograma
mm milmetro
mm Hg
milmetro de mercrio
ms milissegundo
n ou N quantidade
% percentagem
x vezes
Figuras
Figura 1 Elementos da monitorizao............................................ 22
Figura 2 Exemplo grfico da medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR)............................................................ 24
Figura 3 Representao grfica: anlise da VFC no software de anlise digital........................................................................... 25
Tabelas
Tabela 1 Parmetros usados para o clculo da variabilidade da frequncia cardaca no domnio do tempo....................... 27
Tabela 2 Dados clnicos da populao estudada (n = 42).............. 32
Tabela 3 Distribuio do uso e dose de amiodarona na populao estudada........................................................................... 33
Tabela 4 Caractersticas eletrocardiogrficas dos indivduos includos nos GII e GIII.................................................... 34
Tabela 5 Distribuio das variveis ecocardiogrficas nos grupos estudados......................................................................... 35
Tabela 6 Caracterizao dos grupos quanto sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg).............................. 37
Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga (ms/mmHg)............................. 38
Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontneo (em ms/mmHg)......................... 39
Tabela 9 Distribuio de valores (mdia e desvio padro) das variveis de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) analisados ao Holter de 24 horas nos grupos estudados......................................................................... 40
Tabela 10 A correlao entre variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda FEVE)................ 44
Tabela 11 Odds Ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiana (IC 95%) para TVS e provveis fatores influenciadores................................................................. 45
Tabela 12 Regresso logstica.......................................................... 46
Grficos
Grfico 1 Caractersticas da populao estudada quanto distribuio por sexo......................................................... 31
Grfico 2 Caracterizao dos grupos quanto classe funcional
CF I ou CF II ( NYHA)...................................................... 33
Grfico 3 Distribuio das extra-sstoles ventriculares (EV) nos grupos estudados (%)....................................................... 36
Grfico 4 Correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares..................................................................... 41
Grfico 5 Correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e funo ventricular esquerda (FEVE) ............................................................................. 42
Grfico 6 Correlao entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o ndice de VFC (SDNN)............................................... 43
RESUMO
Santos, ARM. Determinao da sensibilidade do barorreflexo na estratificao de risco de eventos arrtmicos na doena de Chagas. [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.
Introduo: A morte sbita a principal causa de morte na doena de Chagas, correspondendo de 55 a 65% dos casos. Observa-se que parte destas, ocorre em pacientes com funo ventricular esquerda (FEVE) preservada, levando a acreditar que fatores desestabilizadores do substrato arritmognico exercem um importante papel nestes eventos. Evidncias j demonstraram a depresso parassimptica como fator contribuinte na gnese de arritmias diversas em presena de cardiopatia isqumica. Assim, insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais os pacientes, no contexto da cardiopatia chagsica crnica, apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de eventos arrtmicos complexos. Acredita-se que a avaliao autonmica identifique subgrupos distintos de risco. O presente estudo teve como objetivo determinar a sensibilidade do barorreflexo (SBR) em pacientes com doena de Chagas, nas formas indeterminada (GI) e arritmognica com taquicardia ventricular no sustentada (GII) e com taquicardia ventricular sustentada (GIII) e, secundariamente, avaliar a associao entre a severidade da arritmia ventricular com o grau de comprometimento da SBR. Mtodos: 42 pacientes foram submetidos monitorizao cardiovascular no invasiva pelo sistema Task Force onde foi determinada a SBR, utilizando o mtodo da fenilefrina e analisada a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) no domnio do tempo por meio da eletrocardiografia dinmica de 24horas e a FEVE, por meio da ecocardiografia. Resultados: Observou-se diferena estatstica significativa entre os grupos em relao SBR em resposta fenilefrina. O GIII apresentou o menor valor de SBR (6,09 ms/mmHg) quando comparado aos GII (11,84ms/mmHg) e GI (15,23ms/mmHg). Aps comparao mltipla entre os grupos, verificou-se diferena significativa entre GI e GIII (p= 0,01). Quando se correlacionou SBR e densidade de extra-sstoles ventriculares (EV), observou-se que todos os pacientes portadores de baixa densidade de EV (< 10/hora) apresentavam SBR preservada (6,1ms/mmHg).Em contrapartida, entre aqueles com alta densidade de EV (>10/hora) somente 59% tinham SBR preservada (p=0,003). Nos pacientes com SBR deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) houve maior densidade de EV (p=0,01). Pacientes com SBR preservada apresentaram tanto funo ventricular normal como moderadamente comprometida (66,7% com FEVE
progressivo e acompanha a evoluo da doena, sendo mais intenso nos pacientes com arritmias ventriculares mais complexas. O grau de disfuno autonmica no se correlacionou com a funo ventricular, mas, sim, com a densidade e a complexidade das arritmias.
Descritores: 1. Doena de Chagas 2. Barorreflexo 3. Taquicardia ventricular 4. Morte sbita.
SUMMARY
Santos, ARM. Determination of baroreflex sensitivity in the risk stratification for arrhythmic events in Chagas disease [thesis]. So Paulo: School of Medicine, University of So Paulo; 2010.
Introduction: Sudden death is the main cause of death in Chagas disease, corresponding to 55 to 65% of the cases. Some of these occur in patients with normal or almost normal left ventricular function (LVF), leading us to believe that factors that destabilize the arrhythmogenic substrate play an important role in these events. Evidences show parasympathetic depression to be a contributing factor in the genesis of diverse arrhythmias in the presence of ischemic heart disease. Thus, we insist on the need of an early identification of the patients, in the context of chronic Chagas heart disease, that are at increased risk of developing complex arrhythmic events. It is possible that autonomic assessment allows the identification of distinct risk subgroups. The objective of this study was to determine the baroreflex sensitivity (BRS) in patients with the indeterminate form of Chagas disease, (GI), and with the arrhythmogenic form of Chagas disease with non-sustained ventricular tachycardia (GII) and sustained ventricular tachycardia (GIII) and to assess the correlation between the severity of ventricular arrhythmia and the degree of BRS impairment. Methods: Forty-two patients were subjected to noninvasive cardiovascular monitoring using the Task Force system. The phenylephrine method was used to determine BRS, 24-hour dynamic electrocardiography was used to analyze heart rate variability (HRV) over time and echocardiography was used to determine LVF. Results: A statistical difference was observed between the groups regarding their BRS to phenylephrine. GIII presented the lowest BRS value (6.09 ms/mmHg) when compared with GII (11.84ms/mmHg) and GI (15.23ms/mmHg). After multiple comparisons among the groups, a significant difference was found between GI and GIII (p=0.01). When BRS was correlated with ventricular extrasystole (VE) density, all patients who had low VE density (10/hour) had preserved BRS (p=0.003). In patients with moderately depressed BRS (3.0-6.0 ms/mmHg) there was a greater density of EV (p=0.01). Patients with preserved BRS had preserved or moderately compromised LVF (66.7% with LVF
patients with more complex ventricular arrhythmias. The degree of autonomic dysfunction did not correlate with ventricular function but with the density and complexity of the arrhythmias. Descriptors: 1. Chagas disease; 2. Baroreflex; 3. Ventricular tachycardia; 4. Sudden death.
INTRODUO
1 INTRODUO
1.1 Doena de Chagas
H um sculo, Carlos Chagas levou ao conhecimento da classe mdica
uma nova doena que intitulou tripanossomase sul-americana. Esta
importante contribuio descrevia a infeco pelo Trypanossoma cruzi, a
morfologia do parasito, o seu ciclo no tubo digestivo do vetor invertebrado e
o seu modo de transmisso. A tripla descoberta de Chagas, considerada
nica na histria da medicina, constitui um marco na histria da sade e da
cincia brasileira. Ainda hoje, na comemorao de seu centenrio, a ento
denominada doena de Chagas, continua a ser um srio problema de sade
pblica na Amrica Latina, mais especificamente em seus pases
continentais. Dados recentes indicam a existncia de 10 a 12 milhes de
infectados na America Latina, dos quais cerca de trs milhes no Brasil.
Destes, 20% a 30% desenvolvem cardiopatia sendo que 10% iro cursar
com uma forma mais grave, que lhes ser provavelmente causa de perda de
anos de vida produtiva e provavelmente, de morte. Aproximadamente
metade dos infectados se recuperam e permanecem em aparente estado de
normalidade uma vez que nenhum prejuzo orgnico demonstrado. Essa
forma da fase crnica denominada de forma indeterminada e caracteriza
um subgrupo de pacientes com baixa morbidade e bom prognstico4. A
1 Introduo
outra metade ir desenvolver a forma cardaca, digestiva (megaesfago e
megaclon) ou mista em 10 a 30 anos aps a infeco inicial5.
1.2 Arritmias ventriculares e doena de Chagas
De natureza essencialmente arritmognica, originando os mais
variados e complexos distrbios do ritmo cardaco, a cardiopatia chagsica
crnica tem na elevada densidade e complexidade de arritmias ventriculares,
um dos seus fenmenos mais marcantes, no s por provocarem sintomas6,
mas por constiturem causa de morte sbita7, 8. surpreendente e no raro,
a escassez de sintomas e a normalidade da rea cardaca contrastando com
a gravidade dos sinais e das leses anatomopatolgicas encontradas9.
J em 1912, detalhadamente, Carlos Chagas abordava esse aspecto:
Nas regies onde grassa a molstia o numero de indivduos adultos com profundas perturbaes cardacas impressionante [...] Consequncia immediata deste facto o grande numero de mortes rpidas occasionadas pela molestia, sendo realmente impressionantes, nas estatisticas de letalidade, o numero de pessoas fallecidas repentinamente, por syncope cardaca. [...] A funo cardaca mais vezes attingida () a excitabilidade, resultando das suas perturbaes a arritmia, (que) se traduz em extra-sistles, mais ou menos frequentes, o mais das vezes numerosssimas, ora apresentando nos traados o aspecto tpico do bigeminismo, do tri ou do quadrigeminismo, ora ocorrendo de modo irregular... de interesse referir a ausncia de relao direta entre a abundncia da extra-sistles e o poder funcional do orgo, casos existindo de arritmias as mais considerveis, com o rgo relativamente sufficiente [...].
Determinar o mecanismo exato da morte sbita na doena de Chagas
permanece um desafio. Entretanto, fortes evidncias levam a pensar que,
por ser uma patologia com carter fibrosante marcante (remodelamento
2 Introduo
patolgico do substrato)10,11, onde reas acinticas ou discinticas se
entremeiam com fibras miocrdicas normais, favorece ao aparecimento de
bloqueio unidirecional e zonas de conduo lenta, sendo esse o cenrio
ideal para o aparecimento de arritmias ventriculares reentrantes, mecanismo
esse comprovado estimulao ventricular programada12, 13, 14, 15.
Taquicardia ventricular (TV) degenerando-se em fibrilao ventricular
(FV) constitui o evento final na maioria dos casos de morte sbita. Menos
freqentemente, uma bradiarritmia (disfuno do n sinusal ou bloqueio
atrioventricular total) ou a dissociao eletromecnica pode ser a causa16.
Dentre os fatores que interagem para a ocorrncia de arritmias ventriculares
malignas, alm das anormalidades estruturais miocrdicas, como focos
inflamatrios, reas fibrticas, acinticas e dilatao ventricular, destacam-
se os elementos disparadores, representado pelas extra-sstoles
ventriculares (EVs) que, em zonas de bloqueio unidirecional e conduo
lenta, so capazes de iniciar o processo reentrante.
Entretanto como nem todo paciente portador de doena de chagas com
arritmia ventricular morre subitamente, o modelo provavelmente s se
completa quando alguns fatores funcionais entram em cena, tornando o
miocrdio instvel e favorecendo a instalao de arritmias. Dentre os fatores
que podem instabilizar os substratos arritmognicos, destacamos as
alteraes hemodinmicas agudas ou crnicas, efeitos txicos e
metablicos, distrbios hidroeletrolticos e cido-base, controle barorreflexo
do corao e a disfuno autonmica que se supe tenham importante papel
na gnese da morte sbita17, 18,19, 20.
3 Introduo
O subgrupo que merece especial ateno o dos pacientes
assintomticos com pequenas alteraes eletrocardiogrficas e com rea
cardaca normal ao exame radiolgico, os quais apesar da ausncia de
fatores deflagradores ou de alteraes miocrdicas estruturais importantes
correspondem a uma parcela de casos de morte sbita 21, 22,23.
A despeito do importante avano nas pesquisas, o significado clnico e
fisiopatolgico da disfuno autonmica na doena de Chagas ainda
incompletamente entendido. Assim, o estudo pormenorizado da funo
autonmica nas diversas formas de apresentao da doena, tem como
principal finalidade identificar possveis elementos que possam
precocemente indicar quais os indivduos em risco de desenvolver arritmias
complexas e /ou morte sbita.
1.3 Doena de Chagas e sistema nervoso autnomo
O sistema nervoso autnomo (SNA) de pacientes chagsicos tem sido
exaustivamente estudado, mas elucidar o seu papel do seu envolvimento na
patognese da cardiopatia chagsica crnica permanece ainda um desafio.
Os primeiros relatos de um comprometimento autonmico na
cardiopatia chagsica crnica advm dos estudos iniciais de Carlos Chagas
e de Eurico Vilella, que reportaram, em 1922, pouca ao cronotrpica da
atropina24. Aps duas dcadas, com o aparecimento de testes sorolgicos
especficos para detectar anticorpos anti T. Cruzy, as sndromes clnicas de
megaesfago, megaclon e insuficincia cardaca foram atribudas doena
4 Introduo
de Chagas, e o primeiro relato de alterao neuronal cardaca foi
publicado25. Nos anos 50, Korbele, pioneiro nos estudos do SNA em
chagsicos, utilizando a tcnica de contagem neuronal sistematizada,
registrou um envolvimento dos plexos neurais intramurais e reduo
numrica das clulas nervosas parassimpticas em acometidos26. Estudos
experimentais contriburam ao descreverem os danos sofridos pelo sistema
nervoso autnomo sob a forma de agresses s fibras nervosas intra e extra
ganglionares27. Registros de necropsias tambm demonstraram leses do
sistema nervoso intra-cardaco de pacientes chagsicos e observaram que
as estruturas nervosas do corao eram acometidas de forma polifocal
difusa e imprevisvel quanto intensidade e localizao28.
Alteraes do sistema nervoso simptico foram demonstradas em um
estudo realizado por Alcntara que constatou uma desnervao nos gnglios
cervicotorcicos direito e esquerdo em torno de 36,8% enquanto registrava
uma desnervao parassimptica em torno de 52%29, revelando a
necessidade de estudos subseqentes. Um estudo envolvendo a avaliao
cintilogrfica da inervao cardaca com meta-iodo-benzil-guanidina
marcada com iodo 123 (MIBG) e da perfuso miocrdica em pacientes na
forma crnica da doena de Chagas, tambm demonstrou alteraes nas
terminaes nervosas simpticas30.
Dessa forma a literatura demonstra a agresso anatmica ao sistema
nervoso simptico e parassimptico e desde ento, pesquisas so
conduzidas no intuito de esclarecer a importncia funcional dessa agresso.
5 Introduo
Possivelmente, a primeira descrio referente disautonomia cardaca
veio da observao de um quadro de insuficincia cardaca, em que o ritmo
sinusal normal no se acelerava31. Vrias publicaes, empregando
estmulos farmacolgicos e fisiolgicos, demonstraram que os mecanismos
de ao tnica inibitria exercida pelo sistema parassimptico sobre o
ndulo sinusal e o mecanismo mediado pelo vago em responder
reflexamente com taquicardia ou bradicardia a flutuaes transitrias na
presso arterial ou no retorno venoso, estavam disfuncionantes32, 33, 34, 35,
36,37. Estudos empregando simplesmente a anlise do intervalo R-R no
eletrocardiograma clssico tambm foram realizados em diversos grupos de
pacientes com doena de Chagas e identificaram graus variados de
acometimento autonmico38, 39.
No que se refere ao aspecto da desnervao simptica, Marin Neto por
meio da avaliao tardia da freqncia cardaca utilizando o Tilt Test em
chagsicos e num grupo controle, demonstrou que os pacientes
apresentavam nvel deprimido de freqncia cardaca ao assumir a posio
ortosttica (adrenrgico dependente) quando comparado aos controles
normais36.
Estudos avaliando a variabilidade da freqncia cardaca tambm
evidenciaram uma reduo significativa do componente simptico no
balano simpato-vagal ao eletrocardiograma dinmico de 24h40.
interessante notar que, a disfuno autonmica pode ser detectada
antes do desenvolvimento da disfuno ventricular, em todas as fases da
doena41,42, diferenciando-se da disfuno autonmica que ocorre na
6 Introduo
insuficincia cardaca de qualquer etiologia, a qual relacionada ativao
neuro-hormonal e dessensibilizao ps-sinptica de receptores
adrenrgicos. Apesar das evidncias acima descritas, o grupo da
Universidade de Los Andes, na Venezuela, publicou alguns estudos com
resultados que no evidenciam o envolvimento precoce do SNA na doena
de chagas, mas somente naqueles com a forma mais avanada da doena43.
1.4 Avaliao da funo autonmica
O interesse no arco barorreflexo e suas complexas interaes sobre o
sistema cardiovascular, como estratificador de risco de arritmias
ventriculares complexas, originou-se do conhecimento de que, aps infarto
do miocrdio, ocorre comprometimento da inervao autonmica sobre o
corao e a hiperatividade simptica resultante dessa modificao tem ao
arritmognica e pode ser antagonizada pela ativao vagal. Diversas
ferramentas de avaliao da atividade autonmica cardiovascular tm sido
empregadas. Dentre elas destacam-se a anlise da sensibilidade do
barorreflexo (SBR), que quantifica a capacidade de incremento reflexo da
atividade vagal, e a variabilidade da freqncia cardaca (VFC), que avalia a
atividade vagal tnica sobre o corao.
7 Introduo
1.4.1 O barorreflexo
O primeiro relato do reflexo proveniente dos barorreceptores e da sua
importncia de que se tem registro, refere-se a animais que ao terem suas
artrias do pescoo pressionadas, tonavam-se sonolentos. Somente muito
tempo depois se observou que no era a manipulao mecnica do nervo
vago, mas sim a manipulao mecnica do seio carotdeo que provocava as
alteraes hemodinmicas nos animais, sendo ento o reflexo carotdeo
interpretado da forma como hoje44. Desde ento, diversos estudos foram
realizados na tentativa de descrever melhor o controle barorreflexo arterial, o
qual fundamental para prevenir flutuaes em curto prazo na presso
arterial45. Os barorreceptores arteriais, tambm denominados de
pressorreceptores, provem o sistema nervoso central de contnuas
informaes sobre as mudanas na presso arterial, e so descritos como
terminaes nervosas livres, situadas na camada adventcia das artrias
aorta e carotdeas (parede do seio carotdeo e arco artico), sendo
extensamente ramificados46. So compostos por fibras pr- mielinizadas,
associadas a fibras amielnicas mais finas, e por estarem intimamente
ligados com o vaso arterial, so sensveis a alteraes estruturais do
mesmo. Portanto, funcionalmente so caracterizados como
mecanorreceptores, os quais modulam dinamicamente a atividade neural
autonmica eferente. A ativao dos barorreceptores arteriais pelo aumento
da presso arterial leva a um aumento na descarga de neurnios
cardioinibitrios vagais e a uma diminuio na descarga de neurnios
8 Introduo
simpticos do corao e de vasos perifricos, resultando em bradicardia,
diminuio da contratilidade cardaca, diminuio da resistncia vascular
perifrica e retorno venoso47. As doenas cardiovasculares so
freqentemente acompanhadas por uma ineficiente modulao barorreflexa
que tem como conseqncia a reduo na atividade inibitria com ativao
adrenrgica crnica.
1.4.2 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular
A disfuno no controle barorreflexo do corao foi inicialmente
reportada aps infarto do miocrdio. Dados experimentais, obtidos de um
modelo animal em que foram estudados ces na fase pr e ps-infarto
miocrdico de parede anterior, mostraram que em 70% dos animais, ao final
do primeiro ms, o controle barorreflexo era significantemente reduzido
enquanto nos trinta por cento restantes no havia alteraes. Observou-se
tambm que a ocorrncia de arritmias letais foi muito mais freqente
naqueles com SBR em nveis mais baixos da distribuio normal e que o
risco de desenvolver fibrilao ventricular era inversamente relacionado
SBR48. Esses estudos experimentais levaram ao multicntrico Autonomic
Tone and Reflex After Myocardial Infarction (ATRAMI), cujos resultados
demonstraram que a presena do reflexo vagal deprimido (SBR deprimida),
obtido por meio da infuso endovenosa de fenilefrina, foi um preditor
significante de mortalidade cardaca total, independente da funo
ventricular e da densidade das ectopias ventriculares49. Esses resultados
9 Introduo
definiram as implicaes clnicas da anlise da SBR na estratificao de
risco de pacientes com infarto do miocrdio prvio. Evidncias recentes
relacionam o barorreflexo com a patognese da hipertenso essencial,
embora o valor prognstico da SBR reduzida em pacientes hipertensos sem
doena cardiovascular manifesta, ainda permanea indefinido. Mais
recentemente a SBR tem se mostrado preditora de mortalidade geral e
morte sbita em pacientes hipertensos com insuficincia renal crnica50.
Na doena de Chagas, a importncia da medida da SBR foi verificada
inicialmente em 14 pacientes, e os dados mostraram que a medida da SBR
poderia ser usada para identificar um controle autonmico cardaco
deficiente no detectado pelos testes convencionais. Tambm foi observada
a relao entre o grau da disfuno barorreflexa e o comprometimento
orgnico do paciente51. Outro estudo, realizado por Marin-Neto em 1998,
abordou o controle autonmico cardaco e a funo biventricular em
pacientes chagsicos na fase inicial da doena por meio de angiografia por
radionucldeo, manobra de Valsalva, Tilt Test, e sensibilidade barorreflexa42.
Nenhuma diferena significante foi encontrada entre os pacientes na forma
indeterminada e o grupo controle (saudveis) quanto ao controle
autonmico. Aqueles com comprometimento digestivo mostraram ndices
autonmicos deprimidos quando comparados ao grupo controle.
O reflexo mediado pelos receptores cardiopulmonares em pacientes
chagsicos sem insuficincia cardaca tambm est comprometido, como
demonstrou Consolim-Colombo52.
10 Introduo
De fato, alguns testes de funo autonmica realizados em portadores
assintomticos da doena, incluindo medida da SBR so considerados teis
para identificar doena subclnica53.
1.4.3 Variabilidade da freqncia cardaca (VCF) e risco cardiovascular
A importncia clnica da variabilidade da freqncia cardaca (VFC)
nasceu de observaes iniciais realizadas em batimentos fetais, em que se
verificou que alterao no intervalo entre os batimentos cardacos precedia a
angstia fetal54. Desde ento, o interesse pelo estudo da funo autonmica
na identificao de pacientes de risco em doenas cardacas e no
cardacas tem aumentado, visto que foi observada uma relao estreita
entre disfuno autonmica e mortalidade cardiovascular55. Arritmias
cardacas so freqentemente iniciadas ou ocorrem em pacientes com tnus
simptico aumentado e tnus parassimptico diminudo, tendo sido proposto
que a anlise da VFC, particularmente dos efeitos parassimpticos exercido
sobre o nodo sinusal, pode potencialmente predizer mortalidade. No estudo
ATRAMI, onde se avaliou o valor da VFC e da SBR como preditores de
mortalidade em pacientes ps-infarto do miocrdio, e cuja frao de ejeo
do ventrculo esquerdo (FEVE) e a densidade de arritmia ventricular eram
conhecidas, concluiu-se que a anlise do reflexo vagal tem valor prognstico
significativo e que tal fato somava-se significativamente ao valor prognstico
da VFC.
11 Introduo
Na doena de Chagas, evidncias indicam que a VFC (SDANN e
SDNN) encontra-se mais reduzida nos pacientes com taquicardia ventricular
sustentada (TVS), em relao queles com taquicardia ventricular no
sustentada (TVNS). Adicionalmente, pacientes com taquicardia ventricular
no sustentada (TVNS) e pNN50 deprimido apresentaram maior incidncia
de morte sbita em um registro de Figueiredo et al., que analisou 61
pacientes com doena de Chagas e encontrou menores valores de rMSSD
e pNN50 em relao ao grupo controle56. Recentemente, Vasconcelos
demonstrou que a disfuno autonmica cardaca foi menos severa ou
ausente em pacientes com forma indeterminada da doena que naqueles
com manifestaes j instalada57, mas os resultados nessa forma crnica da
doena apresentam-se de maneiras diversas, variando de padres
autonmicos normais a comprometidos.
12 Introduo
OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
Objetivo principal: Determinar a sensibilidade do barorreflexo em
pacientes com doena de Chagas, nas formas indeterminada (Grupo I) e
arritmognica com taquicardia ventricular no sustentada (Grupo II) e com
taquicardia ventricular sustentada (Grupo III).
Objetivos secundrios: Avaliar a associao entre a severidade da
arritmia ventricular e o grau de comprometimento da sensibilidade do
barorreflexo; determinar a variabilidade da freqncia cardaca no domnio
do tempo nos diversos grupos e correlacionar com a sensibilidade do
barorreflexo.
14 Objetivos
CASUSTICA E MTODOS
3 CASUSTICA E MTODOS
3.1 Casustica
Populao estudada
Foram selecionados 42 indivduos com sorologia positiva para doena
de Chagas confirmada pela presena de, pelo menos, duas reaes
sorolgicas (hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta ou ensaio
imunoenzimtico ELISA), procedentes na sua maioria do ambulatrio do
Instituto do Corao, do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (Unidade Clnica de Arritmia e Unidade de
Miocardiopatias). O clculo da amostragem foi realizado tendo como base
uma menor incidncia de disfuno do barorreflexo de 10% e uma maior
incidncia de 40% para realizarmos testes com 5% de significncia e 80%
de poder do teste.
Aps receberem esclarecimentos e lerem as informaes sobre o
estudo, todos os voluntrios selecionados deram o consentimento formal e
escrito para participarem do protocolo de pesquisa, conforme as normas de
tica vigentes para pesquisa em humanos. (Anexo A)
O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso Cientfica do
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (InCor-FMUSP), sob o nmero 2647 / 05 / 067, e
pela Comisso de tica em Pesquisa para Anlise de Projeto de Pesquisa
16 Casustica e Mtodos
(CAPPesq) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, sob o nmero 723/05.
Os indivduos foram divididos em trs grupos, a saber:
a) Grupo I (GI) indivduos portadores da forma indeterminada da
Doena de Chagas.
b) Grupo II (GII) pacientes chagsicos com arritmia ventricular complexa
inclusive taquicardia ventricular no sustentada (TVNS)
c) Grupo III (GIII) pacientes chagsicos com arritmia ventricular
complexa e pelo menos um registro de taquicardia ventricular
sustentada (TVS) espontnea.
Todos os indivduos haviam sido submetidos avaliao cardiolgica
preliminar com eletrocardiograma de 12 derivaes, ecocardiograma, Holter
de 24 horas e teste ergomtrico, de acordo com a rotina do ambulatrio.
A forma indeterminada da doena foi definida segundo critrios j
estabelecidos: indivduos assintomticos em relao aos aparelhos
cardiovascular e digestivo, com no mnimo, dois testes sorolgicos positivos
para doena de Chagas e com eletrocardiograma, estudo radiolgico de
trax e exames contrastados de esfago e clon normais58.
Os registros da arritmia ventricular para incluso nos grupos II e III
eram provenientes de traados prvios de Holter 24h, eletrocardiograma de
12 derivaes ou teste ergomtrico.
17 Casustica e Mtodos
Os indivduos includos no Grupo II deveriam ter registro de, pelo
menos, um episdio de taquicardia ventricular no sustentada, ou seja, no
mnimo trs batimentos ventriculares sucessivos, com freqncia superior a
100 por minuto e durao inferior a 30 segundos, sem comprometimento
hemodinmico. Os voluntrios includos no grupo III deveriam ter pelo
menos um registro de taquicardia ventricular sustentada, ou seja, batimentos
ventriculares sucessivos, com freqncia superior a 100 por minuto e
durao superior a 30 segundos com ou sem comprometimento
hemodinmico59.
Foram critrios de excluso:
1) Idade superior a 65 anos
2) ICC classe functional (CF) III ou IV da New York Heart Association
(NYHA)
3) Ritmo cardaco no sinusal
4) Pacientes com disfuno sinusal ou portadores de marcapasso
cardaco
5) Pacientes diabticos insulinodependentes
6) Pacientes em uso de medicaes que alteram a resposta reflexa
autonmica cardaca e cuja suspenso no seria possvel
7) Pacientes com presso arterial superior a 160/90 mmHg
18 Casustica e Mtodos
Um total de 12 pacientes foi excludo aps avaliao preliminar: Trs
por estarem em CF III, dois por serem diabticos e fazerem uso regular de
insulina, cinco por apresentarem pausas significativas ao Holter de 24h e
trs por no tolerarem a retirada do beta bloqueador.
Dessa forma o grupo I constituiu-se de 16 indivduos, 11 (68,75%) do
sexo feminino e cinco (31,25%) do sexo masculino. O grupo II incluiu 19
pacientes sendo 17 com registro de TVNS ao Holter de 24horas e dois com
registro prvio feito ao teste ergomtrico, sendo 14 indivduos do sexo
feminino (73,68 %) e cinco do sexo masculino (26,32%). O grupo III incluiu
sete pacientes dos quais cinco apresentavam registro de TVS no
eletrocardiograma de 12 derivaes e dois no Holter de 24horas. Destes,
quatro (57,14%) eram do sexo feminino e trs (42,86%) do sexo masculino.
Observamos que 100% dos pacientes do grupo I eram assintomticos,
enquanto 84,2% do grupo II e 43% do grupo III apresentavam sintomas,
sendo os mais freqentes: palpitaes, dispnia e dor torcica. O sintoma
sncope foi referido por dois indivduos do grupo II. Dos sete indivduos que
foram includos no grupo III, trs haviam apresentado TVS instvel, que
necessitou de cardioverso eltrica.
19 Casustica e Mtodos
3.2 Mtodos
3.2.1 Rotina geral do protocolo
Uma vez realizada a seleo dos voluntrios, eram solicitados os
exames laboratoriais, o eletrocardiograma de 12 derivaes, radiografia de
trax e os exames contrastados digestivos (no caso de indivduos includos no
GI). Uma data era marcada para a realizao do experimento e era feito o
agendamento do ecocardiograma e da eletrocardiografia dinmica de 24
horas (sistema Holter). Era orientada a suspenso de medicaes em uso,
como beta bloqueador, bloqueadores dos canais de clcio, digoxina e
antagonistas da aldosterona, que deveriam estar suspensas por no mnimo
trs meias-vidas. Os voluntrios eram orientados a comparecer no dia
marcado ao Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela manh, onde
eram recepcionados e encaminhados ao Laboratrio de Avaliao
Autonmica da Unidade Clnica de Arritmia. Para a realizao do
experimento, os pacientes eram orientados a fazer leve desjejum, sem
cafena, alm de absterem-se de bebida alcolica por 24 horas. Eram ento
submetidos anamnese, voltada para informaes relacionadas ao quadro
clnico geral e interrogatrio sucinto sobre rgo e aparelhos e ao exame
fsico quando eram aferidos peso (em Kg), altura (em cm), calculado o IMC
(ndice de massa corprea em mg/kg)60 e realizadas as medidas da
freqncia cardaca (FC), da presso arterial sistlica (PAs) e diastlica (PAd)
20 Casustica e Mtodos
pelo mtodo auscultatrio com esfignomanmetro de mercrio. Em seguida
os pacientes eram orientados deitar-se em posio supina para ser
realizado o exame clnico, incluindo a ausculta cardaca e respiratria, a
inspeo, percusso e palpao do abdome.
3.2.2 Monitorizao cardiovascular
Aps assumir a posio supina, o voluntrio era orientado a relaxar e
respirar regularmente. Obtendo-se um acesso venoso na regio antecubital
esquerda o qual era mantido permevel por meio de soluo salina.
A monitorizao cardiovascular no invasiva foi realizada pelo sistema
Task Force Monitor (CNSystems Medizintechnik GmbH, verso 2.2.12.0,
ustria)61 que permite a aquisio de vrios parmetros gerados em tempo
real e batimento a batimento. Os valores numricos fornecidos foram
referentes aos parmetros de variabilidade da freqncia cardaca, de
presso arterial sistlica e diastlica e de sensibilidade barorreceptora,
sendo a presso arterial medida pela tcnica de fotopletismografia digital,
descrita por Penaz62 e desenvolvida, posteriormente, por Wesseling63 e o
eletrocardiograma adquirido por meio de trs eletrodos adesivos torcicos
em alta resoluo (1,000Hz) para anlise dos intervalos entre as ondas R
(intervalo RR). Um manguito digital de presso contnua era posicionado
circundando a falange mdia do terceiro e quarto quirodctilo direito e outro,
ao nvel do antebrao esquerdo. As medidas oscilomtricas da presso
arterial foram transformadas em valores absolutos para cada batimento
21 Casustica e Mtodos
consecutivo. Os diversos sinais adquiridos eram dispostos na tela, e, ao final
do procedimento, impressos ou armazenados em arquivo com formato de
fcil converso.
Figura 1 - Elementos da monitorizao
3.2.3 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo
Aps o perodo de repouso, eram obtidos 15 minutos consecutivos de
registros contnuos de medidas de PAs e FC para anlise da SBR
espontneo. A anlise da SBR espontneo foi realizada pelo mtodo da
sequncia64, que se baseia na identificao por programa de computador, no
domnio do tempo, da ocorrncia espontnea de seqncias de trs ou mais
batimentos consecutivos nos quais existiu um aumento progressivo da PAs e
conseqente prolongamento do intervalo RR ou uma diminuio progressiva
da PAs e conseqente encurtamento do intervalo RR. Para serem
consideradas pelo programa, as modificaes da PAs e do intervalo RR
22 Casustica e Mtodos
devem ser maior ou igual a 1 mmHg e 5 ms, respectivamente. A todas as
seqncias aplicada uma regresso linear e uma mdia dos valores
obtidos em todas as seqncias calculada para cada paciente e
representa a medida da SBR espontneo (em ms/mmHg).
3.2.4 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga
vasoativa
Vrios estudos foram desenvolvidos para quantificar a atividade
barorreflexa em humanos. Essa quantificao obtida medindo-se as
variaes na freqncia cardaca (FC) em resposta a variaes na presso
arterial induzida pela injeo de drogas vasoativas com mnima ao sobre o
nodo sinusal, conforme descrito inicialmente por Smyth et al.65. A
angiotensina foi a droga vasopressora inicialmente usada, mas foi
subseqentemente substituda pelo uso da fenilefrina, um agonista alfa
adrenrgico puro. O mtodo da fenilefrina tem sido utilizado com freqncia
e permanece como padro-ouro para avaliao da SBR 66, 67, 68, 69, 70, 71.
Mtodo da fenilefrina
Aps o registro da SBR espontneo os voluntrios eram mantidos sob
monitorizao contnua da presso arterial (PA) e da FC conforme descrito
anteriormente e ento era feito, por via endovenosa, a infuso rpida (em 30
segundos) da fenilefrina na dose de 2 a 4 mcg/Kg, em pelo menos trs bolus
- com intervalos de no mnimo 10 min. - a fim de provocar aumento na
presso arterial sistlica de 15 a 40 mmHg72. Caso a presso arterial
23 Casustica e Mtodos
sistlica no aumentasse conforme o esperado (>15 mmHg), nova infuso
era feita com incrementos de 25-50, at a dose mxima de 10mcg/kg.
Dada rapidez da resposta vagal, a relao entre presso arterial
sistlica e intervalo RR linear. Assim, consecutivos valores de presso
arterial sistlica e correspondentes mudanas nos intervalos RR (com
retardo de um batimento) so plotados, tendo como resultado a inclinao
de uma reta de regresso linear. A fora dessa associao linear abordada
pelo coeficiente de correlao de Pearsons ( r ). Um coeficiente r > ou igual
a 0.7 era considerado para anlise. A medida da sensibilidade do
barorreflexo considerada (expressa em ms/mmHg) equivale mdia
calculada dos valores obtidos nas infuses com maior reprodutibilidade para
cada paciente (mtodo semi-automtico).
Nota: SBR= 3,29ms/mmHg r=0,85 p=0,00
Figura 2 Exemplo grfico da medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR).
24 Casustica e Mtodos
3.2.5 Anlise da variabilidade da freqncia cardaca (VFC)
A monitorizao eletrocardiogrfica de 24 horas para a anlise da VFC
foi realizada utilizando-se um gravador digital de trs canais, modelo
Diagnostic Monitoring Systems (DMS) verso Suprima 11.2.0022a (edio
outubro 2004). Um mnimo de 18 horas de registro livre de artefatos foi
exigido para que o exame fosse elegvel para o estudo. Somente ciclos RR
com batimentos de morfologia considerada normal, nos quais a durao do
ciclo estivesse dentro de 25% da durao do ciclo precedente, foram
includos para anlise da variabilidade, sendo assim abolidos os batimentos
ectpicos e artefatos73. Essa anlise realizada automaticamente pelo
software de anlise digital (Cardios Scans Premier, DMS) como
exemplificado na figura 3.
Figura 3 - Representao grfica: anlise da VFC no software de anlise digital
25 Casustica e Mtodos
Tambm foram registradas ao Holter de 24 horas as ocorrncias de
extra-sstoles supraventriculares e ventriculares (isoladas, em pares ou
salvas), taquicardias ventriculares no sustentadas, taquicardias
ventriculares sustentadas e bradiarritmias. A densidade da ectopia
ventricular foi considerada significativa se maior de 10 extra-sstoles por hora
e como pausas significativas, as maiores de 3 segundos59. Um questionrio
para registro das atividades e dos sintomas foi disponibilizado e todos os
pacientes foram orientados a respond-lo.
Como padro, foi obtido traado em trs canais:
Ch (1) correspondente a derivao V5
Ch (2) correspondente a derivao V1
Ch (3) correspondente a derivao AVF
O mtodo usado para anlise da variabilidade da freqncia cardaca
foi o domnio do tempo, utilizando-se os ndices extrados das variaes
temporais dos ciclos em milissegundo (ms) ou dos percentuais de flutuao
observados em ciclos subjacentes (%), como mostra a Tabela 1.
26 Casustica e Mtodos
Tabela 1 - Parmetros usados para o clculo da variabilidade da frequncia cardaca no domnio do tempo.
3.2.6 Ecocardiograma bidimensional com Doppler
Por meio da ecocardiografia modo M e bidimensional foram aferidas as
dimenses das cavidades esquerdas do corao, todas expressas em
milmetros (mm): dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo (DSVE),
dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo (DDVE), o dimetro do trio
esquerdo (DAE) e calculada a frao de ejeo (FEVE) (%) pelo mtodo de
Teichholz74, sendo tambm registrada a presena ou no de aneurisma
apical. O equipamento utilizado para a realizao do exame foi o
padronizado pelo Instituto do Corao da FMUSP.
27 Casustica e Mtodos
3.2.7 Exames laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivaes e exames radiolgicos
Os exames laboratoriais incluam: hemograma completo (mtodo:
contador eletrnico automatizado + avaliao morfolgica em esfregaos
corados), creatinina (mtodo jaffe, colorimtrico), dosagem do hormnio
estimulante da tireide (mtodo: imunoensaio por quimiluminescncia
automatizado), glicemia de jejum (mtodo enzimtico, automatizado) e foram
realizados conforme a padronizao do Laboratrio do Instituto do Corao
da FMUSP.
O eletrocardiograma de 12 derivaes clssicas foi analisado conforme
as Diretrizes de Interpretao de Eletrocardiograma, da Sociedade Brasileira
de Cardiologia75.
O estudo radiolgico do trax, e o estudo contrastado do esfago e
clon, foram analisados conforme a padronizao do Instituto do Corao,
da FMUSP.
3.3 Anlise estatstica
Anlise estatstica dos dados
Os dados foram organizados em tabelas e grficos. Foi realizada uma
anlise estatstica descritiva sendo calculados na maioria das vezes os
valores mnimos, mximos, mdia, mediana e desvio padro das variveis
quantitativas e em seguida uma anlise inferencial.
28 Casustica e Mtodos
Para a anlise estatstica inferencial, primeiramente foi realizado o
teste de Kolmogorov-Smirnov com o objetivo de analisar a normalidade da
varivel SBR, e o teste de Levene, para verificar a igualdade das varincias
dos trs grupos. A comparao das mdias dos grupos foi feita por meio do
teste F de Snedecor (ANOVA) e as comparaes mltiplas pelo teste de
Tukey (varincias iguais) ou o de Games-Howell (varincias desiguais). J a
anlise de pares foi realizada por meio do teste t de student.
A associao entre variveis contnuas foi realizada pelo coeficiente de
correlao linear de Pearson (r) e a associao entre as variveis
categricas foi feita pelo teste x ou de mxima verossimilhana.
Adicionalmente calcularam-se as Odds Ratio (OR) com seus respectivos
intervalos de confiana (IC95%) para TVS e provveis fatores influenciadores
de seu aparecimento e aplicada anlise de regresso logstica.
Para todas as anlises estatsticas inferenciais foram consideradas
estatisticamente significantes aquelas com p < 0,05. Os dados foram
processados no software SPSS verso 14.0.
Foram consideradas estatisticamente significantes as anlises com p <
0,05. Os dados foram processados no software SPSS verso 14.0.
29 Casustica e Mtodos
RESULTADOS
4 RESULTADOS
4.1 Caractersticas da populao estudada
4.1.1 Caractersticas clnicas
O Grupo I era constitudo por 16 indivduos, 11 (68,8%) do sexo feminino e
cinco (31,2%) do sexo masculino, o Grupo II, por 19 indivduos, 14 do sexo
feminino (73,7 %) e cinco do sexo masculino (26,3%) e o Grupo III incluiu sete
pacientes dos quais quatro (57,1%) eram do sexo feminino e trs (42,9%) do
sexo masculino. No foi observada diferena significativa entre os grupos quanto
distribuio por sexo. O Grfico 1 demonstra esses resultados.
Grfico 1 Caractersticas da populao estudada quanto distribuio por sexo
31 Resultados
A idade dos indivduos estudados variou de 29 a 64 anos. O Grupo I
apresentou uma mdia de 49,5 anos, o Grupo II ,de 50,26 anos, e o Grupo
III ,de 41,86 anos. Essa diferena mostrou-se significativa conforme indica a
Tabela 2. Tambm houve diferena entre os grupos no que se refere Fc,
sendo menor a mdia encontrada no GIII. Os grupos foram semelhantes
quanto s seguintes caractersticas clnicas: raa, IMC, PAs e PAd .
Tabela 2 Dados clnicos da populao estudada (n=42)
32 Resultados
Como pode ser observado no Grfico 2, apenas dois indivduos
encontravam-se em classe funcional II (NYHA).
Grafico 2 Caracterizao dos grupos quanto CF I ou CFII ( NYHA)
Nove dos indivduos includos no estudo (trs indivduos do grupo II e
seis do grupo III) eram tratados com amiodarona. A Tabela 3 apresenta a
dose usada na data do exame.
Tabela 3 Distribuio do uso e dose de amiodarona na populao estudada
33 Resultados
As alteraes mais freqentes encontradas nos registros
eletrocardiogrficos dos indivduos dos Grupos II e III esto apresentadas na
tabela 4. Observas-se a predominncia do bloqueio de ramo direito (BRD) e
do bloqueio divisional ntero-superior (BDAS).
Tabela 4 Caractersticas eletrocardiogrficas dos indivduos includos nos GII e GIII
4.1.2 Ecocardiograma
A comparao dos valores mdios das variveis FEVE, DDVE, DSVE e
DAE mostraram diferena significativa entre os grupos, conforme mostra a
Tabela 5. Os valores esto expressos como mdia desvio padro.
34 Resultados
Tabela 5 Distribuio das variveis ecocardiogrficas nos grupos estudados
Observou-se significncia estatstica quando se comparou os GI e GIII
quanto ao dimetro diastlico do ventrculo esquerdo (DDVE) (p=0,001).
Quando comparados os trs grupos quanto ao dimetro sistlico do
ventrculo esquerdo (DSVE), observou-se que os mesmos diferiram entre si.
Em relao frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE), foi
observado que houve diferena estatstica quando comparados os grupos I e
III (p=0, 000) e os grupos II e III (p=0,02).
35 Resultados
4.1.3 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas.
O Grfico 3 mostra a distribuio e densidade das extra-sstoles
ventriculares (EV) observadas anlise do Holter 24 horas. Observou-se que
a maior densidade de ectopias ventriculares esteve associada ao grupo II.
Grfico 3 Distribuio das extra-sstoles ventriculares (EV) nos grupos estudados (%)
36 Resultados
4.2 Avaliao autonmica
4.2.1 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontneo
A Tabela 6 mostra as caractersticas dos grupos estudados quanto s
medidas da SBR espontneo.
Tabela 6 Caracterizao dos grupos estudados quanto medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg)
Ressalta-se que no houve diferena estatstica entre os grupos
estudados quanto SBR espontnea, embora menores valores tenham sido
encontrados no GIII.
37 Resultados
4.2.2 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)
Observou-se diferena estatstica significativa entre os grupos no que
diz respeito avaliao da sensibilidade do barorreflexo (SBR) em resposta
droga (fenilefrina). Note-se que o grupo GIII apresentou menor valor de
medida de sensibilidade do barorreflexo quando comparado aos demais. A
Tabela 7 traz esses resultados.
Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga (ms/mmHg)
Aps comparao mltipla entre os grupos, verificou-se diferena
estatstica significativa entre o GI e GIII (p=0,01). Porm no foi observado
diferena entre os GI e GII.
38 Resultados
4.2.3 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e da
sensibilidade do barorreflexo espontneo.
Como pode ser observado na Tabela 8, no houve diferena estatstica
entre a mdia da sensibilidade barorreflexa induzida por droga (fenilefrina) e
da sensibilidade barorreflexa espontneo. Ressalta-se que no foi possvel
registrar a medida da SBR espontneo em seis indivduos, sendo trs do GI,
um do GII e dois do GIII.
Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)
induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg)
39 Resultados
4.2.4 As medidas da variabilidade da frequncia cardaca (VFC)
A variabilidade da frequncia cardaca (VFC) foi analisada no domnio
do tempo. Verificou-se que na anlise dos ndices de VFC, os valores
mdios das variveis avaliadas no apresentaram diferenas
estatisticamente significantes, embora tenham sido observados menores
mdias de pNN50 (6,915,23%) no GIII. A Tabela 9 mostra esses
resultados.
Tabela 9 Distribuio de valores (mdia e desvio padro) das variveis de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) analisados ao Holter de 24 horas nos grupos estudados
40 Resultados
4.3 As Correlaes
Foi utilizado o coeficiente de correlao r de Pearson para anlise de
correlao entre as variveis.
4.3.1 A correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e
densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter de 24h.
Quando foram correlacionadas a SBR e a densidade de ectopias
ventriculares observou-se que no subgrupo com medida de sensibilidade do
barorreflexo moderadamente deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) houve maior
densidade de ectopias ventriculares (p=0,01).Observou-se tambm uma
associao positiva entre baixa densidade de ectopia ventricular e SBR
preservada (p=0,003).
Nota: SBR: Sensibilidade barorreflexa; Ectopia VE > 10/h: ectopia ventricular maior
que 10 por hora; Ectopia VE < 10/h: ectopia ventricular menor que 10 por hora.
Grfico 4 Correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR)
e densidade de arritmias ventriculares
(p=0, 01)
41 Resultados
4.3.2 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e a
frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)
O Grfico 5 mostra que os pacientes que se encontravam com SBR
preservada (>6,1ms/mm Hg) no diferiram quanto FEVE se < ou 40%,
cujos valores foram respectivamente 66,7% e 79,5% ( p=0,62).Tambm no
foi significativa a correlao entre aqueles com SBR moderadamente
deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) e FEVE < ou 40%,cujos valores foram
respectivamente 15,4% e 33,3% ( p=0,46), indicando que uma varivel no
est influenciando a outra.
Nota: SBR: sensibilidade do barorreflexo; FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo.
Grfico 5 Correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e a frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)
42 Resultados
4.3.3 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o
ndice de VFC (SDNN)
O Grfico 6 traz a correlao entre o ndice de variabilidade da
frequncia cardaca SDNN (ms) e a SBR (ms/mmHg) mostrando que no foi
significativa essa associao, embora tenha sido observado nvel maior de
SDNN no grupo com SBR preservada (SBR>6,1).O ndice SDNN foi de
121,1428,02 (mdiaDP) (p=0,19) no subgrupo com SBR entre 3,0 e 6,0
ms/mmHg e no subgrupo com SBR preservada (>6,1ms/mmHg) foi de
138,3336,30 (mdiaDP) (p=0,64) .
121
138
110
115
120
125
130
135
140
SBR 3,0-6,0 SBR>6,1
SDNN
p=0,19 P=0,64
Grfico 6 Correlao entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o
ndice de VFC (SDNN)
Nota: SBR: Sensibilidade do brarorreflexo; SDNN: desvio padro de todos os
intervalos NN
Resultados 43
4.3.4 A correlao entre a variabilidade da freqncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE)
A Tabela 10 mostra que no subgrupo com FEVE< 40, o ndice SDNN
apresenta valor mdio significativamente mais baixo, mas ressalta-se que
estes valores esto dentro de parmetros considerados normais. Nos outros
ndices no observa-se diferenas estatsticas.
Tabela 10 A correlao entre a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE).
Resultados 44
4.4 Anlise bivariada e modelo de regresso logstica
Foi realizada uma anlise bivariada incluindo os possveis fatores
influenciadores do aparecimento de TVS e ento foram determinados a OR
(Odds Ratio) e o IC95% (Intervalo de confiana) de cada varivel, conforme
apresentado na tabela 11. Considerou-se para a anlise inicial, as variveis
com valor de p
Ao se aplicar o modelo de regresso logstica, observou-se que
somente a SBR e o DDVE influenciaram o aparecimento da TVS (p=0.028)
como mostra a tabela 12.
Tabela 12 - Regresso logstica
46 Resultados
DISCUSSO
5 DISCUSSO
A morte sbita a principal causa de morte na doena de Chagas,
correspondendo de 55 a 65% dos casos. A incidncia em pacientes no
hospitalizados estimada em 24 /1.000 pacientes ao ano.Diante desse
cenrio, de interesse observar que parte destas mortes sbitas ocorre em
pacientes com funo ventricular esquerda normal ou prxima do normal, o
que leva a se acreditar que fatores desestabilizadores do substrato
arritmognico exercem um importante papel nestes eventos. Sabe-se que o
risco de morte sbita no o mesmo para todo o chagsico.
Evidncias demonstram a participao do SNA, principalmente a
depresso da atividade parassimptica, como fator contribuinte na gnese
de arritmias diversas em presena de cardiopatia isqumica. Dessa forma,
insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais os pacientes
no contexto da cardiopatia chagsica crnica apresentam risco aumentado
para o desenvolvimento de eventos arrtmicos complexos que, em sua
grande maioria, so responsveis pelo evento fatal.
Acredita-se que a avaliao autonmica identifique grupos distintos de
risco, entre pacientes chagsicos que apresentam as formas crnicas da
doena: indeterminada (GI) e arritmognica com TVNS (GII) e TVS (GIII).
Os dados apresentados neste estudo demonstram que os trs grupos
de pacientes no diferiam quanto maioria das caractersticas clnicas
Discusso 48
avaliadas, no entanto, intrigantemente, foi observada que a mdia de idade
do GIII (41,86 anos) foi menor que a do GI (49,50 anos) e a do GII
(50,26anos). conhecido que, com o aumento da idade, a atividade vagal
diminui em indivduos normais. Nos casos aqui aludidos, pacientes do grupo
III, embora mais jovens, e talvez com menor tempo de exposio doena,
apresentavam atividade parassimptica mais comprometida. Tendo como
referncia a populao do Estudo ATRAMI, que englobou 1.284 pacientes
com infarto do miocrdio recente, nos quais a VFC foi quantificada por meio
do SDNN e a medida da SBR pelo mtodo da fenilefrina, a medida da SBR
no teve valor prognstico no subgrupo com idade superior a 65 anos. No
entanto, teve um forte poder estatstico no subgrupo de pacientes mais
jovens. Por isso, a idade avanada foi critrio de excluso na nossa
populao. Tais achados certamente traduzem uma forma de identificar pior
evoluo da doena, j que os pacientes do grupo III apresentavam
manifestao clnica mais grave, embora sendo mais jovens, apesar da
adequada classe funcional e da funo ventricular relativamente preservada.
O eletrocardiograma desempenha importante papel no diagnstico da
cardiopatia chagsica, como j demonstrado em estudos epidemiolgicos
prvios. Neste estudo, quando foram avaliados os GII e GIII, as alteraes
eletrocardiogrficas mais frequentes foram o BRD, o BDAS e zonas
eletricamente inativas (ZEI), sendo esses achados concordantes com a
literatura, que mostra que o BRD a alterao mais caracterstica, alm de
ter alto valor preditivo positivo e ser raro em indivduos soronegativos abaixo
de 50 anos. Entretanto, esta manifestao eletrocardiogrfica foi
49 Discusso
semelhante nos GII e GIII, no identificando entre os pacientes com a forma
arritmognica, aqueles com maior risco de desenvolverem arritmias
sustentadas.
Os dados revelaram, pela anlise isolada das variveis FEVE, DDVE,
DSVE e DAE que, embora a funo ventricular permanecesse preservada
na grande maioria dos pacientes estudados, as mdias de FEVE foram
menores no GIII quando comparadas ao GI e ao GII, o mesmo ocorrendo em
relao ao DDVE. Certamente, a evoluo dinmica da doena envolve
tanto a deteriorao da funo autonmica, quanto o comprometimento
progressivo estrutural do miocrdio. Desconhece-se o quanto estes dois
fatores desenvolvem-se em concomitncia ou de forma independente. Para
melhor esclarecimento, estudos que avaliam mais detalhadamente a
interdependncia entre o grau de injria estrutural e funcional autonmica
esto sendo realizados na unidade.
Anlise da funo autonmica cardaca
Sensibilidade do barorreflexo induzido pela fenilefrina
Neste estudo, a sensibilidade do barorreflexo induzido por droga esteve
significativamente reduzida no subgrupo de pacientes com arritmia de maior
complexidade, no caso taquicardia ventricular sustentada (GIII).
50 Discusso
Ressalte-se que essas alteraes do barorreflexo foram demonstradas
em pacientes na sua grande maioria em classe funcional (CF) I NYHA.
Embora alteraes na sensibilidade barorreflexa cardaca j seja
conhecida de longa data, somente nas ltimas dcadas foi reconhecida
como marcador de risco cardiovascular. As primeiras evidncias clnicas
vieram de um estudo realizado em 78 pacientes aps infarto do miocrdio,
que foram avaliados quanto SBR e seguidos por 24 meses. Dos sete
bitos que ocorreram no perodo de seguimento, todos tinham barorreflexo
bastante deprimido. Mas, somente aps o multicntrico ATRAMI ,o mtodo
consolidou-se como marcador independente de risco em isqumicos. Desde
ento tem sido largamente empregado para estratificao de risco em
diversas populaes, tais como, hipertensos, diabticos e miocardiopatas
dilatados.
No contexto da cardiopatia chagsica crnica, o envolvimento do
sistema nervoso autnomo, tanto simptico como parassimptico, j foi bem
demonstrado histopatologicamente e funcionalmente. Mas apenas poucos
estudos empregaram a SBR como marcador autonmico nessa populao e
no se tem conhecimento da sua aplicao na estratificao de risco de
eventos arrtmicos de chagsicos crnicos. Sabe-se que a disfuno
autonmica mais exuberante nas formas cardio-digestiva e digestiva. J
na forma indeterminada da doena, o estudo da funo autonmica tem
resultados conflitantes e variam desde somente acometimento simptico,
mas, sobretudo, parassimptico, at nenhum comprometimento. Junqueira
Jnior, em 1985 , demonstrou que a SBR era significantemente mais baixa
51 Discusso
em 14 pacientes chagsicos do que no grupo controle (normais), mas quando
apenas pacientes com as formas indeterminada e digestiva da doena foram
estudados, a SBR foi normal. J em 2004, Villar et al., estudando 31
pacientes chagsicos assintomticos, sendo um grupo com alteraes ao
eletrocardiograma e o outro sem alteraes, concluiu que a disfuno cardio-
vagal pode ser documentada precocemente pela medida da SBR, mesmo
naqueles sem alterao do ECG, demonstrando que a avaliao autonmica
cardaca pode ser til na identificao de doena subclnica.
Marin Neto, em 1998, em um estudo com 31 pacientes chagsicos
em fase inicial da doena, estudou o controle autonmico cardaco e a
funo biventricular por meio da angiografia por radionucldeo, manobra de
Valsalva, Tilt Test e SBR. Seus resultados demonstraram que a disfuno
autonmica cardaca proeminente em pacientes com a forma digestiva,
mas no na forma indeterminada da doena. Em nossa casustica, pacientes
com a forma indeterminada apresentaram medida da SBR preservada.
Sensibilidade do barorreflexo espontneo
Nossos dados revelaram que, embora sem diferena estatisticamente
significante (p=0,26), observou-se uma tendncia a um maior
comprometimento da SBR espontnea no grupo GIII. Apesar de ser apenas
uma tendncia, acreditamos que essa diferena deva ser valorizada. Ainda,
considerando-se os grupos I, II e III poder-se-ia inferir, a partir dos resultados
52 Discusso
da SBR espontnea obtida, que uma progresso do comprometimento
autonmico acompanha a progresso da doena e a gravidade da
apresentao clnica.
Como vantagem do mtodo, pode-se citar que o mesmo advm de
medidas padronizadas, automticas e computadorizadas, o que
praticamente elimina as variaes de aferio intra e inter-observador, alm
de ser um mtodo simples e de fcil obteno.
O mtodo da sequncia utilizado para a determinao da SBR
espontnea foi a metodologia aplicada neste estudo. Segundo Parlow et
al., o mtodo reflete primariamente o controle barorreflexo da atividade
cardaca vagal, porque a maioria das sequencias tm extenso menor do
que seis batimentos e tem sido proposto como uma alternativa confivel
para determinar a SBR em normais e em pacientes hipertensos. Mas,
apesar de uma forte associao linear, a concordncia entre medidas
espectrais e fenilefrina na estimao da sensibilidade do barorreflexo
fraca. Acredita-se que a influncia da resposta barorreflexa sobre o n
sinusal seja diferente entre as distintas metodologias. A utilizao de
drogas vasoativas pode provocar alteraes mecnicas da parede da artria
onde se localizam os barorreceptores e resultar em um estmulo mais
intenso e menos fisiolgico da adaptao reflexa da FC frente a uma
mudana da PA64. Com o uso da droga vasoativa, alteraes relativamente
maiores de PA so observadas, podendo alterar no somente a poro
linear da curva estmulo-resposta, mas tambm atingir as pores onde a
atividade do barorreceptor se aproxima da saturao, momento em que SBR
53 Discusso
menor64. Outro fator contribuinte refere-se ao fato de que as mudanas de
PA nas medidas espontneas so de amplitudes menores, fazendo com que
o mtodo no consiga avaliar a funo barorreflexa em toda a sua
extenso64. Por este motivo, as duas tcnicas so consideradas no
excludentes, mas complementares na avaliao da funo barorreflexa.
Variabilidade da frequncia cardaca
O desafio de elucidar o real papel do envolvimento do SNA na
patognese da cardiopatia chagsica crnica tem atravessado dcadas e
permanece atual na medida em que se acumulam evidncias favorveis a
esse acometimento.
Neste estudo, a anlise comparativa da VFC nos trs grupos no
demonstrou diferena significativa. Mas, ao serem analisados os grupos
separadamente, observou-se que o GIII apresentou os menores valores do
ndice pNN50 quando comparado aos demais, traduzindo um maior
comprometimento autonmico parassimptico nesse grupo. Quando
avaliado isoladamente o ndice rMSSD, observou-se que a mdia do GI e do
GIII encontrava-se abaixo de 30ms, valor esse indicativo, na literatura, de
depresso vagal. Os ndices pNN50 e RMSSD so medidas que estimam as
variaes a curto prazo dos intervalos RR considerados normais, pelo fato
de se basearem em comparaes de batimentos sucessivos e
representarem, essencialmente, a atividade vagal.
54 Discusso
Em um estudo foram analisados 61 pacientes com a forma crnica da
doena de Chagas, sem envolvimento cardaco, por meio da VFC no domnio
do tempo e da frequncia, Ribeiro et al. encontraram uma reduo nos valores
de pNN50 e rMSSD em relao ao grupo controle, concluindo que uma
disautonomia parassimptica precede a disfuno ventricular. Da mesma
forma, Rassi Jr et al. demonstraram a presena de disfuno autonmica,
predominantemente parassimptica, em cerca de um quarto dos pacientes com
a forma indeterminada da doena.
Mais uma vez, os resultados so conflitantes quando se aborda a
forma indeterminada da doena. J em 2000, Jesus avaliou a VFC em
chagsicos com a forma indeterminada e evidenciou significativa depresso
parassimptica (absoluta e relativa) bem como reduo da atividade
simptica. Na verdade, na forma indeterminada, o acometimento autonmico
pode estar ausente, presente com amplo desvio padro ou, ainda, discreto.
Tambm em pacientes crnicos com a forma digestiva ou cardio-
digestiva, a disfuno autonmica j foi bem documentada, e tanto a
reduo da atividade simptica quanto a parassimptica foram
demonstradas.
importante comentar que em nove pacientes includos neste estudo
(21,42%), trs no GII e seis no GIII, no foi possvel suspender a
amiodarona. Na literatura, Zuanetti et al. so categricos em afirmar
que,aps um estudo comparativo entre trs drogas antiarrtmicas
(propafenona, flecainide e amiodarona), a amiodarona foi a nica que no
55 Discusso
influenciou a atividade autonmica quando se avaliou a variabilidade da
frequncia cardaca. Em um estudo em chagsicos, Ademir et al. avaliaram
o envolvimento do SNA na patognese da miocardiopatia chagsica crnica
e, em sua amostra, 28% dos pacientes estavam em uso de amiodarona.
Concluram por afirmar que o uso de amiodarona no interferiu no estudo da
avaliao autonmica.
As Correlaes
A previso de ocorrncia de arritmias ventriculares sustentadas em
indivduos com funo ventricular preservada um grande desafio na
cardiomiopatia chagsica, devido ao elevado risco de morte sbita nesta
populao. A alta densidade de ectopias ventriculares e a presena de
taquicardia ventricular no sustentada so sabidamente critrios preditores
de risco cardiovascular em pacientes isqumicos, mas em chagsicos com
funo ventricular preservada seu significado permanece controverso.
Recentemente, Rassi et al. publicaram um escore para avaliao de
risco de pacientes chagsicos. Nessa coorte, os autores encontraram, aps
anlises uni e multivariada, seis variveis clnicas preditoras de mau
prognstico, entre elas a taquicardia ventricular no sustentada. Ainda,
verificaram que a combinao de TVNS com disfuno ventricular esquerda
associou-se a um risco 15 vezes maior de morte nos pacientes estudados.
Os dados aqui expostos revelaram correlao direta entre o grau de
disfuno autonmica e densidade de ectopias ventriculares ao Holter de
56 Discusso
24h. Observou-se que 100% dos pacientes com a SBR preservada
(>6,0ms/mmHg) apresentava densidade de ectopias ventriculares inferior a
10 por hora. Tambm foi observada correlao inversa entre o ndice SDNN
e a densidade das ectopias ventriculares.
Quando se avalia os diversos mtodos de estratificao de risco no
invasivos para uma determinada condio cardiovascular, geralmente
extrapolam-se dados da literatura referentes cardiopatia isqumica. Mas as
peculiaridades fisiopatolgicas da miocardiopatia chagsica no so
necessariamente equiparveis doena arterial coronariana.
No h um teste isolado capaz de predizer de forma acurada o risco de
arritmias ventriculares e morte sbita nas vrias situaes clnicas e nas
vrias populaes estudadas. Alm disso, o risco cardiovascular no linear
e muda com a progresso da doena e/ou tratamento empregado. Por isso,
a combinao dos vrios testes disponveis a melhor forma de aumentar a
acurcia da estratificao de risco e, consequentemente, otimizar o
tratamento e o custo efetividade das intervenes.
Implicaes Clnicas
Acreditamos que a aplicao da anlise da SBR, uma metodologia
simples e de baixo custo, poderia ser utilizada clinicamente para identificar,
entre os pacientes chagsicos com a forma arritmognica e funo
ventricular preservada, aqueles com maior risco para o desenvolvimento de
arritmias potencialmente malignas e assim orientar medidas teraputicas
mais precocemente, para evitar a morte sbita nesta populao especfica.
57 Discusso
CONCLUSES
6 CONCLUSES
1. A sensibilidade do barorreflexo est preservada na forma
indeterminada da doena de Chagas e diminuda na forma
arritmognica.
2. O comprometimento da SBR progressivo e acompanha a
evoluo da doena, sendo mais intenso nos pacientes com
arritmias ventriculares mais complexas.
3. O grau disfuno autonmica no se correlacionou com a funo
ventricular, mas com a densidade e complexidade das arritmias.
4. A variabilidade da FC no domnio do tempo no identificou
pacientes com maior risco de arritmias sustentadas e no se
correlacionou com a SBR nesta populao especfica.
58 Concluses
ANEXOS
ANEXO A
HOSPITAL DAS CLNICAS
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,
CONSIGNANDO:
1. Voc est sendo convidado (a) para participar de um estudo de pesquisa que tem como objetivo avaliar se o mtodo de determinao da sensibilidade do barorreflexo poder identificar os pacientes de maior risco de desenvolverem arritmias graves durante o seguimento clnico. Antes de assinar este termo de consentimento, leia com ateno ou pea que algum o leia, para que voc possa entender todas as informaes descritas abaixo. Voc portador da Doena de chagas, que uma doena que pode atingir o corao levando ao aparecimento de arritmias que so batimentos anormais no corao e que muitas vezes levam ao risco de complicaes srias. O estudo para o qual voc foi convidado a participar ser feito na tentativa de determinar quais os pacientes que apresentam maior risco de desenvolver estas arritmias e, por conseguinte tentar identificar os pacientes de maior risco para complicaes decorrentes da Doena de Chagas.
O que chamamos de barorreflexo um aumento controlado da presso arterial e conseqente diminuio nos batimentos cardacos aps um estmulo que no caso vai ser a medicao; e a presena ou a ausncia dessas alteraes aps a administrao da medicao o que vai ser registrado e o que chamamos de medida da sensibilidade do barorreflexo e nisto que consiste o nosso estudo, medir se houve ou no alterao na presso arterial e nos batimentos cardacos aps a medicao ter sido feita.
2. Se voc concordar em participar deste estudo e for elegvel para o mesmo, ser submetido a realizao deste exame no ambulatrio de avaliao autonmica do grupo de arritmias do InCor,no sendo necessrio internamento. No so feitos cortes no paciente, apenas a puno de um acesso venoso (como quando feito um exame de sangue) pelo qual ser administrado um medicamento (fenilefrina) que provoca um aumento controlado na presso arterial e conseqentes variaes na freqncia cardaca. Quando estas variaes estiverem alteradas, podem identificar pacientes em risco de desenvolver arritmias.Durante o procedimento o
60 Anexo A
paciente estar acordado e sem sedao. O exame tem uma durao de aproximadamente 40 minutos. Antes da alta hospitalar voc ser submetido ao exame de ecocardiograma (exame no invasivo, que semelhante um ultrassom) caso no tenha feito este exame nos ltimos meses e levar um aparelho (gravador de Holter) de monitorizao continua do eletrocardiograma para casa, devendo o mesmo ser devolvido em 24horas, caso tambm no tenha sido realizado antes.
3. Com a injeo do medicamento, o paciente poder apresentar sensao de desconforto no peito, calor ou dor de cabea, mas sua presso arterial e batimentos cardacos estaro sendo monitorados continuamente para que os nveis no ultrapassem valores considerados de riscos.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA.
1. Com os dados deste estudo, poderemos identificar os pacientes que esto mais predispostos arritmias graves e, portanto, que necessitaro de medicamentos antiarrtmicos para evit-las.
2. O exame aqui proposto no um exame experimental e j faz parte do arsenal diagnstico utilizado em todo o mundo.Sua participao voluntria, estando voc livre para participar ou se retirar a qualquer momento, sem que isso signifique a perda da assistncia mdica. Se voc tiver qualquer dvida ou problema relativos a este estudo, dever entrar em contato com Dra. Astrid R.M.Santos,Dra. Milena Frota ou Dra. Denise T. Hachul na Unidade de