L'ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO (E.O.N.) IN

GENERALEL'EON è un procedimento attraverso il quale si esamina il paziente dal punto di vista neurologico, costituendo un filtro attraverso il quale i sintomi obiettivi, anche lievi, non sfuggono. E' quindi necessario che esso sia ben eseguito. Alla base di un corretto EON è l'obbligo di non saltare alcun passaggio. L'EON è infatti composto da un certo numero di momenti, che vanno percorsi tutti in ordine. Al termine dell'esame si raccolgono i segni positivi (cioè quanto si distacca dalla norma) ed essi arricchiscono le informazioni spesso già rilevate fornite da una corretta anamnesi. Quello che segue è un possibile schema dei momenti dell'EON. In linea di massima le variazioni tra diversi modi di procedere sono di scarso rilievo e consistono nel disporre in modo diverso certe fasi dell'esame. Si ricorda che siamo sempre nell'ambito di una visita medica e l'esame di ciò che concerne il sistema nervoso non esclude almeno l'osservazione delle eventuali patologie extra-neurologiche.

SCHEMA SINTETICO DELL'ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

1- Coscienza-orientamento-cooperazione2- Esame della parola3- Studio del cranio4- Facies5- Nervi cranici6- Sistema motorio7- Sistema della sensibilità8- Riflessi9- Esame della colonna10-Stazione eretta11-Esame della marcia12- Fundus oculi13-Pressione arteriosa-polso

Riprendiamo ora con più attenzione i momenti descritti in precedenza:

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1 - COSCIENZA-ORIENTAMENTO-COOPERAZIONE

In questa fase si osserva il livello della coscienza, sapendo che una cosa è la vigilanza (il paziente è sveglio) e un'altra cosa sono i contenuti della coscienza (il pazienta pensa). Si valuta l'orientamento ( spaziale, temporale, personale) e la cooperazione alla vista. Tradizionalmente, se non vi sono problemi, si dirà che il paziente è lucido, ben orientato, collaborante.

2 - ESAME DELLA PAROLA

Si valuterà la presenza o meno dei possibili disturbi (afasia, disartria, isfonia). Vi è la possibilità, non rara, di un mutismo di origine psicologica (o di pertinenza psichiatrica). La parola va comunque stimolata, facendo pronunciare certe frasi o parole, al fine di meglio comprendere lo stato del paziente da questo punto di vista.

3 - STUDIO DEL CRANIO

L'esame del cranio può seguire il tradizionale iter ispezione-palpazione. E' così ben difficile che possa sfuggire qualcosa (ad esempio: danni di un trauma cranico). Quale sorta di percussione si danno ripetuti colpettini con le dita sul cranio del paziente, domandando se avverte dolore. Empiricamente si può dire che meno il dolore lamentato è localizzato ( il dolore dei colpettini sarà quindi diffuso) e più facilmente si può sospettare la base psicologica del dolore stesso. In questa fase si valuta la presenza o meno di rigidità nucale. Va detto che una certa modesta rigidità nucale si può avere anche per motivi psicologici, ma la rigidità che si valuta muovendo latero-postertiormente la testa del paziente supino, è un segno di possibile irritazione delle meningi (ad es.: per meningite), quindi la grande importanza di questa ricerca è evidente. Segni ulteriori di irritazioni delle meningi sono, sempre con paziente supino, il segno di Brudzinsky (portando in avanti il capo del paziente si piegano le gambe = flessione forzata delle coscie sul tronco e delle gambe sulle coscie) e il segno di Kerning (piegando la coscia sul bacino si piega la gamba sulla coscia). Ricercando questi segni in sostanza si stirano le meningi già irritate e si hanno quindi risposte di difesa.

4 - FACIES

La semplice osservazione del volto del paziente ci può fornire dati fondamentali. Una facies ipnotica corrisponde alla cosiddetta facies pakinsoniana, arricchita inoltre da altri segni (ad esempio l'ipersecrezione sebacea. Il paziente è unto). VI è poi la facies miastenica (debolezza generale dei muscoli facciali, soprattutto quelli deputati all'apertura degli occhi). La facies idantoinica è prodotta dall'assunzione di difenilidantonia,

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farmaco antiepilettico che tra gli effetti collaterali ha questa facies caratterizzata anche da ipertrofia gengivale. La facies miopatica è associata ad una malattia congenita dei muscoli.

5 - NERVI CRANICI

Dato che il nervo olfattorio viene esaminato solo in casi particolari, il primo dei nervi cranici che viene esaminato nel corso di un EON di routine è il nervo ottico, e nell'ambito della più ampia osservazione della funzione visiva, alla quale concorrono più nervi e più strutture. Dopo aver valutato gli occhi (palpebre, pupille ecc.) in genere, ma con particolare attenzione alle rime palpebrali (la ptosi palpebrale, o abbassamento della palpebra, è segno importante) si cercherà il riflesso fotomotore. Ponendo una sorgente di luce davanti alla pupilla, questa si restringe , ma allo stesso tempo si restringe anche la pupilla dell'altro occhio: si distingue allora il riflesso fotomotore diretto dal riflesso fotomotore consensuale. Si cerca inoltre il riflesso di accomodazione-convergenza (nel soggetto normale guardando un punto che si avvicina si ha il restringimento di ambedue le pupille). Si precisa che la costrizione della pupilla è dovuta al parasimpatico, le cui fibre sono unite al III nervo cranico. Sempre osservando la funzione visiva, si cercheranno eventuali fenomeni di nistagno e di diplopia (il paziente vede doppio, spesso per cattivo funzionamento di uno o più muscoli oculomotori). Quando poi l'oculomozione, intesa come movimento del globo oculare, viene esaminata più in particolare, saranno ben tre nervi cranici (III-IV-VI) ad essere interessati. Invitando il paziente ad osservare sei punti nello spazio (tre a destra e tre a sinistra, sempre lateralmente agli occhi), in caso di diplosia siamo in grado di identificare la coppia di muscoli oculomotori mal funzionanti. Con altri metodi (lenti colorate) si individua il componente della coppia di muscoli oculomotori che malfunziona, risalendo quindi al nervo cranico leso. Si precisa che il III nervo cranico innerva anche il muscolo elevatore della palpebra, ne consegue che la lesione del III è possibile causa di ptosi. Successivamente alla funzione oculare si valuterà il quinto nervo cranico (trigemino), che è un nervo misto (motore e sensitivo). Dal punto di vista motorio il trigemino si occupa dei movimenti della mandibola (apertura e lateralità) e, più in generale, della masticazione (muscoli massetere, temporale, mioloideo ecc.). Dal punto di vista sensitivo, il trigemino raccoglie la sensibilità d tutta la faccia (compresa cornea e i due terzi anteriori della lingua = nervo linguale), ma la sensibilità trigeminale viene valutata insieme con la sensibilità generale. Dopo il quinto si esamina il settimo nervo cranico, il nervo facciale. 'Lesame del facciale si divide in fase statica (il paziente è immobile), e in fase dinamica (il paziente muove certi muscoli della faccia collaborando con l'esaminatore). Nota bene: è questo il momento per precisare la netta differenza tra paralisi del facciale (VII nervo cranico) centrale e periferico. Il nucleo del facciale è sito nel ponte e riceve le fibre del

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fascio piramidale del lato opposto. Tale nucleo è composto di due parti, quella superiore (neurone periferico) manda fibre alla parte superiore del volto. quella inferiore (neurone periferico) alla parte inferiore del volto. Tuttavia la parte superiore del nucleo riceve doppie afferenze, cioè sia dal lato opposto della corteccia, sia dallo stesso lato. Quindi in caso di lesione centrale la parte superiore del volto (orbicolare degli occhi, fronte) è salvo e la paralisi (o paresi) è solo a carico dell'orbicolare della bocca (e muscoli circostanti). In caso di paralisi periferica si osserva l'intero emivolto paralizzato. L'esempio tipico di paralisi periferica del facciale è la cosiddetta paralisi a frigore (da freddo), molto diffusa e che quasi sempre regredisce. L'ottavo nervo cranico è l'acustico, che ha anche un componente vestibolare (senso dell'equilibrio). In questa fase dell'EON, sopratutto nella routine, la funzione acustica è solo grossolanamente esaminate. La funzione vestibolare può essere valutata in una fase successiva (esame della stazione eretta e della marcia), anche mediante la cosiddetta prova degli indici (paziente in piedi a braccia estese, a indici estesi e con gli occhi chiusi. si osserva, appunto, la stabilità di questi indici). Il nono e il decimo nervo cranico si occupano dei movimenti delle corde vocali e, più in generale, dei muscoli dell'orofaringe (e della sensibilità della zona). Sono possibili fenomeni di disfagia-disartria in caso di lesione di tali nervi. Comunque a questo punto dell'EON si invita il paziente a tirare la lingua fuori dalla bocca e a pronunciare un "Ah!" secco. Si vedrà se esiste una asimmetria dell'ugola. Per quanto riguarda la porzione sensitiva, si ricorda anche che il terzo posteriore della lingua è innervato dal glossofaringeo (IX), mentre i due terzi anteriori sono innervati dal facciale attraverso il nervo linguale che segue il trigemino. L'undicesimo nervo viene valutato come nervo puramente motorio. I muscoli innervati sono lo sternocleidomastoideo e il trapezio. Per esaminare la forza del primo si fa ruotare la testa contro resistenza, per testare il secondo si fa alzare la spalla, sempre contro resistenza. Il dodicesimo nervo innerva la lingua dal punto di vista motorio. La lingua viene osservata in sitt (dentro la bocca), ma anche quando è protrusa, così da mettere in luce una eventuale deviazione. Importante è differenziare la lesione dell'ipoglosso centrale da quella periferica. Ovviamente di fronte ad una emilingua atrofica e fascicolante sapremo già che la paralisi è periferica. Tornando alla deviazione della lingua, si ricorda che per la particolare disposizione delle fibre muscolari della lingua, la lingua protrusa devia verso la parte malata nella paralisi periferica e verso la parte sana nella paralisi centrale per i ben noti motivi di incrocio della via piramidale.

6 - SISTEMA MOTORIO

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Il sistema motorio si osserva nella sua globalità. Si valutano la postura ed eventuali deformità. Si prosegue valutando il trofismo. L'eventuale ipotrofia può riportarci ad una paralisi piramidale periferica, ma anche ad una ipotrofia ex non-uso (si pensi ad una ingessatura prolungata). Se le ipotrofie sono lievi non è male verificarle con un metro prendendo accuratamente nota delle misure ottenute, precisando il punto di misura rispetto a punti ben reperibili (ad esempio la tuberosità della tibia). Si controlla poi il tono, che , come ben sappiamo, può essere normale, ipo- o iper- e, se superiore alla norma, cioè iper-, di tipo elastico o di tipo plastico. Mediante la valutazione della forza si individuano paralisi e paresi. Vi sono prove di forza segmentaria (si valuta la forza dei singoli segmenti corporei) e prove di forza globali (prova di Mingazzini: si osserva se il paziente riesce a mantenere le braccia o le gambe ad angolo retto stando in posizione supina-estese oppure uno dei due arti, il più debole, comincia a scendere). Mediante le prove di coordinazione (indice-naso, tallone-ginocchio, prono-supinazione delle mani), che ben conosciamo, possiamo valutare sia le funzioni cerebellari, sia, in parte, quelle legate alla sensibilità profonda (ad esempio con la prova indice-naso, effettuata ad occhi chiusi). Riguardo al sistema motorio, si osservano infine i cosiddetti movimenti e contrazioni muscolari anormali. Qualche esempio utile ad associare movimenti anormali e possibili quadri patologici: fascicolazione-SPP, tremori-Parkinson ecc.

7 - SISTEMA DELLA SENSIBILITA'

Si ricorda che esistono una sensibilità superficiale, una profonda e una complessa. Questo è il momento dell'EON in cui essa viene esaminata. Si ricorda inoltre che, insieme con la sensibilità della restante parte del corpo, in questa fase dell'EON si valuta anche la sensibilità della faccia, di pertinenza trigeminale.

8 – RIFLESSI

I riflessi hanno costituito una parte molto ampia del capitolo sul Sistema Piramidale. Si valutano comunque i riflessi profondi (rotulei, achilleo etc..), i riflessi superficiali (corneale, addominale, cutaneo-plantare etc.) e i riflessi arcaici (di suzione, del grugno etc.) che compaiono in certe situazioni patologiche(ad esempio. Atrofie cerebrali).

9 - ESAME DELLA COLONNA

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Un esame anche solo ispettivo della colonna può dare informazioni essenziali (si pensi alle malformazione e ai traumi).

10 - STAZIONE ERETTA

In questa fase si valuta il segno di Romberg. Dell'atassia statica è già stato ampiamente discusso. Con l'esame accurato della stazione eretta si possono individuare deficit anche non gravi della funzione vestibolare.

11 - ESAME DELLA MARCIA

La marcia viene osservata ad occhi aperti o ad occhi chiusi. Oltre alle numerose deviazioni dalla norma rispetto alla marcia normale , e che noi conosciamo (ad esempio. marcia emiparetica, marcia del Parkinsoniano, le atassie), precisiamo che cosa è una aprassia da marcia. L'aprassia da marcia, in generale, si può definire come l'incapacità di eseguire volontariamente un atto che si è invece capaci di eseguire automaticamente. Nell'aprassia della marcia il soggetto è come "se non sapesse cosa fare" delle proprie gambe e cammina, male, solo se sospinto.

12 - FONDUS OCULI

L'uso dell'oftalmoscopio, strumento con il quale si esplora il fondo dell'occhio, non è solo dell'oculista. Anche il neurologo può valutare sopratutto lo stato dei vasi arteriosi e venosi del fondo, nonché lo stato della papilla ottica, cioè il punto di partenza del nervo ottico rispetto alla retine. Sono molte le patologie che necessitano dell'esame del fondus, esame comunque spesso limitato alla scarsa abitudine di dilatare la pupilla (mediante farmaci midriatici) in ambienti non oculistici.

13 - PRESSIONE ARTERIO-VENOSA

Abbiamo già sottolineato il fatto che l'EON rimane in ogni caso nell'ambito di una visita medica e questa ultima fase ne è conferma. In questo senso non è raro dover esaminare dal punto di vista medico i vasi arteriosi per la ricerca di eventuali soffi.

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