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INDICE

INTRODUZIONE 5

CAPITOLO 1

L’Operatore di supporto all’assistenza nel contesto europeo, nazionale e regionale

8

1.1 Breve storia della figura di supporto all’assistenza 9

1.2 Il profilo dell’Operatore Socio Sanitario 11

1.3 La transizione dall’OSS all’OSSc 15

1.3.1 Il profilo dell’ OSSc 15

1.4 La formazione dell’OSSc nella regione Friuli Venezia Giulia e l’inquadramento contrattuale

16

1.5 L’operatore di supporto in Europa e nei paesi anglofoni 17

1.5.1 Francia : “ L’Aide – Soignant” 17

1.5.2 Spagna : “las Auxiliares de Enfermeria” 19

1.5.3 Letteratura dei paesi anglofoni : “Nursing Support Personnel”

20

CAPITOLO 2

L’infermiere responsabile del processo di affidamento 22

2.1 Il ruolo della pianificazione infermieristica 23

2.2 Le competenze infermieristiche nella gestione del processo terapeutico

25

2.3 il processo decisionale dell’affido nella gestione della terapia 26

2.3.1 Assegnazione – attribuzione delle azioni all’OSSc 27

2.4 L’inserimento dell’OSSc nella somministrazione dei farmaci 32

2.5 La difficoltà dell’infermiere e le sue paure 33

2.6 L’infermiere Dirigente nella progettazione del cambiamento

36

CAPITOLO 3

Il progetto regionale 38

2

3.1 Le linee guida regionali 39

3.2 Le esperienze a confronto in Friuli Venezia Giulia 42

3.2.1 L’Azienda Ospedaliero -Universitaria di Udine 43

3.2.2 L’Azienda Ospedaliera di Pordenone 44

3.3 Il progetto dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Trieste 45

3.3.1 Gli obiettivi del progetto 46

3.3.2 Modalità di valutazione 47

3.3.3 Modalità operative e fasi del progetto 47

3.3.4 Modalità di tenuta della cartella e della documentazione

49

CAPITOLO 4

Il percorso formativo e organizzazione 50

4.1 Il percorso formativo e le competenze attese dell’Infermiere 51

4.2 Il percorso formativo e le competenze attese dell’OSSc 53

4.2.1 Il laboratorio sperimentale di formazione continua per Operatori Socio Sanitari con formazione complementare

54

4.2.2 La formazione dalla pratica – le esercitazioni addestrative 57

4.3 monitoraggio sul processo di affidamento: l’esperienza di affiancamento ed i dati scaturiti dalle osservazioni sul campo

60

4.3.1 il tutoraggio e la metodologia dell’affiancamento 61

4.3.2 Descrizione dei risultati dell’affiancamento 63

4.3.3 Gli operatori oggetto dell’osservazione 64

4.3.4 descrizione dei dati e relative aree delle osservazioni 64

4.3.5 Conclusioni sull’analisi dei risultati delle valutazioni nell’affiancamento

69

CAPITOLO 5

Il governo, rintracciabilità del processo decisionale e scelta del setting della sperimentazione

70

5.1 Gli strumenti e la documentazione del progetto 71

5.2 L’organizzazione della degenza 74

3

5.3 Organizzazione delle procedure 78

5.3.1 Descrizione della procedura 78

5.3.2 Le regole della procedura 80

5.4 La gestione del rischio e la prevenzione degli incidenti

81

CAPITOLO 6

Studio descrittivo sull’inserimento dell’operatore socio sanitario con formazione complementare nell’equipe assistenziale: una ricerca pilota in due degenze di ortopedia e traumatologia

84

6.1 Introduzione 84

6.2 Materiali e metodi 85

6.3 Risultati 91

6.4 Discussione 97

6.5 Conclusioni 98

CONCLUSIONI

100

Bibliografia

103

Allegati: 113

1 Scheda affido

2 Griglia di supporto decisionale

3 Flowchart del decisionale

4 scheda valutazione performance infermiere

5 scheda valutazione performance OSSc

6 scheda audit

4

RINGRAZIAMENTI

A conclusione di questo percorso desidero ringraziare ed esprimere la mia

riconoscenza alle persone che mi hanno incoraggiato e sostenuto.

In particolare ringrazio:

Il Prof. Danilo Massai per la fiducia e le opportunità concessemi e per l’energia

che è riuscito a trasmettermi

Tommaso e Barbara per il supporto e l’inesauribile pazienza

Tutti gli amici da sempre vicini ed i compagni con i quali ho condiviso questo

percorso.

5

INTRODUZIONE

La storia della professione infermieristica è stata accompagnata da continue

evoluzioni organizzative e legislative. A fianco dell’infermiere si sono succedute

nel tempo diverse figure di supporto che da una connotazione iniziale tecnico-

esecutiva via, via si sono mosse verso il profilo sanitario. Accanto all’evoluzione

della professione infermieristica anche questi operatori hanno sviluppato il loro

percorso formativo. Infatti, nella Babele formativo – organizzativa diverse figure

di supporto hanno cercato, e tutt’ora cercano, nicchie di inserimento.

Tuttavia l’operatore sociosanitario si differenziava dalle altre figure di supporto,

non solo per lo spessore del percorso formativo ma perché è in possesso di

conoscenze e tecniche assistenziali che gli consentono di lavorare per compiti ed

obiettivi e di interagire con professionisti diversi.

L’esordio sul campo dell’operatore sociosanitario è stato preceduto da un acceso e

prolungato dibattito, sia in ambito istituzionale sia operativo. Ancora oggi esiste

una polarizzazione dei punti di vista all’interno della professione infermieristica in

merito al campo di azione dell’OSSc.

In uno studio del 2003 volto ad analizzare se il personale di supporto rappresenti

un valore aggiunto all’assistenza, in particolare per le attività che possono essergli

affidate, emerge che il 90% degli intervistati ritiene prevalentemente trasferibile al

personale di supporto l’attività di assistenza indiretta (D’Addio, Lipparini, 2003).

La concomitanza di variabili quali la necessità di promuovere percorsi di

valorizzazione e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della risorsa

infermieristica e l’istituzione di nuove figure di supporto hanno determinato un

contesto nel quale è diventato auspicabile sperimentare nuovi modelli

organizzativi.

Lo scopo di questo lavoro è quello di rappresentare quanto avvenuto nella regione

Friuli Venezia Giulia rispetto alla figura dell’Operatore Socio Sanitario con

formazione complementare.

Il progetto organizzativo, proposto dalla Regione Friuli Venezia Giulia e attuato

nell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Trieste, è stato sviluppato nel rispetto di

6

linee guida e trova la sua unicità perché svolto in un contesto caratterizzato da

soggetti in fase acuta della malattia dove la complessità clinica è soggetta a

continue modifiche.

E’ parso opportuno suddividere l’elaborato in cinque parti.

Il primo capitolo esplora il percorso storico dell’operatore di supporto, attraverso

una breve descrizione delle circostanze culturali e politico economiche che hanno

favorito la nascita, la crescita e l’inserimento di tale figura nelle organizzazioni

socio sanitarie. Si farà un breve accenno ad alcune realtà europee e anglofone

dove sono inseriti gli operatori di supporto.

Il secondo capitolo affronta la posizione ed il ruolo agiti dall’infermiere nel

processo di cambiamento. Si mostrerà come l’infermiere può accettare il ruolo di

protagonista, e non più di comparsa, ruolo nel quale purtroppo tende spesso a

rinchiudersi causa i suoi timori. Sarà descritta la funzione, non sempre facile, del

dirigente infermieristico ed il peso della sua responsabilità nel condurre e

governare il cambiamento.

Il terzo capitolo esamina il progetto della Regione Friuli Venezia Giulia e le

correlate linee guida. In particolare descriverà come il progetto è stato sviluppato

ed implementato nei diversi setting e nelle differenti realtà regionali.

Il quarto capitolo descrive il processo formativo rivolto agli infermieri ed agli

operatori sociosanitari allo scopo di sviluppare e mantenere le competenze

necessarie alla sperimentazione.

Il quinto capitolo affronta gli aspetti organizzativi: la costruzione degli strumenti

operativi e della documentazione, l’organizzazione dei processi e delle degenze.

La tesi si completa con il sesto capitolo dove sarà presentata una ricerca

descrittiva sull’inserimento dell’Operatore Socio Sanitario con formazione

7

complementare nell’équipe assistenziale in un dipartimento di chirurgia

specialistica con pazienti acuti, allo scopo di descrivere l’impatto del progetto

sull’organizzazione e sulla sicurezza dei pazienti, e di rilevare l’affidabilità degli

strumenti di supporto decisionale utilizzati.

8

1. CAPITOLO

L’OPERATORE DI SUPPORTO ALL’ASSISTENZA NEL CONTESTO EUROPEO, NAZIONALE E

REGIONALE

"Non puoi fermare le onde, ma puoi imparare a dominarle standoci sopra con il surf" (Jon Kabat-Zinn)

Le organizzazioni del lavoro sempre più complesse, strutturate ed analizzate

secondo approcci quantitativi e qualitativi, presentano importanti elementi di

problematicità e criticità, soprattutto se si tratta di organizzazioni sanitarie ed

assistenziali chiamate a garantire diritti, come il diritto alla salute in contesti

diversi segnativi dalla variabilità degli individui.

Ad una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa risponde

rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure.

Il numero delle interazioni, dei compiti e delle attività di questi nuovi interlocutori

va ad influire sulle origini con l’aggiunta di ulteriori elementi di complessità. La

consapevolezza dell’influenza di elementi quali: il modo con cui i processi sono

organizzati, la natura e la qualità delle relazioni che si instaurano tra il settore

sanitario e l’insieme del tessuto economico; l’insieme del tessuto economico, le

modalità e i meccanismi con i quali si reperiscono le risorse necessarie; i criteri da

assumere nel guidare le scelte collettive, rappresentano tutti fattori sempre più

cruciali nel definire i risultati che i sistemi sanitari sono in grado di conseguire

(Del Vecchio, 2008).

“ A questo punto è facile pensare all’organizzazione sanitaria come ad un sistema

complesso adattivo che si caratterizza per le innumerevoli variabili interne ed

esterne, l’alta mutabilità, per la presenza operativa di un rilevante numero di

persone, attività e processi e per l‘elevata specializzazione e

diversificazione.”(Silvestro, 2009)

9

1.1 Breve storia della figura di supporto all’assistenza

La storia della professione infermieristica è stata accompagnata da continue

evoluzioni organizzative e legislative. Al suo fianco si sono succedute diverse

figure che dal ruolo tecnico si spostavano sempre più verso il ruolo sanitario. Man

mano che evolveva la professione infermieristica anche queste operatori

incrementavano il loro percorso formativo tanto che in una “babele” formativo –

organizzativa, diverse figure come l’Ota, l’Adest, l’Osa, l’Asa, cercano nicchie

per l’inserimento.

Nel 2001, il provvedimento Stato Regioni di cui alla G.U. n.91 del 19-4-2001

definiva la figura unica nella quale concentrare le attività di supporto

all’assistenza: l’Operatore Socio Sanitario.

L’evoluzione legislativa delle figure assistenziali in Italia:

Professione infermieristica Leggi formazione infermieristica

Evoluzione del personale di supporto

1974 DPR n°225 Mansionari IP-AS-VI IPS-IG

1973 Legge 795 Recepimento Accordo di Strasburgo del 1967 “Norme minime per l’istruzione e formazione”

1969 Ausiliario DPR n°128 1979 CCNL Ausiliario socio-sanitario 1983 DPR 348 inquadramento contrattuale 1984 DM Ausiliario socio-sanitario specializzato

1994 DM 739 Profilo professionale 1996 Patto infermiere cittadino 1999 Legge 42 Professione intellettuale 1999 Codice deontologico

1990 Riforma autonomia didattica degli Atenei 1991 DM “Modificazioni all’ordinamento universitario..D.U.” 1996 DM Ordinamenti didattici e di tirocinio 1999 DM 509 Autonomia didattica Atenei dal DU alla Laurea

1990 DPR 384 OTA “mansionario” 1991 DM 295 OTA formazione

2000 Legge 251 Dirigenza infermieristica

2001 DM 2 aprile classi lauree delle professioni sanitarie Laurea specialistica

2001 Provvedimento Stato Regioni G.U. 19.4.2001 n.°91 OSS

2002 Legge 1 disposizioni urgenti : Ore aggiuntive, infermiere e ostetrica accessibilità all’Università con i vecchi diplomi

2004 DM 9 luglio Laurea specialistica 2004 DM270 Laurea Magistrale

2003 Conferenza Stato-Regioni seduta del 16 gennaio: Operatore socio sanitario con formazione complementare

10

Se osserviamo quanto è successo cronologicamente e parallelamente fra

l’evoluzione della figura dell’infermiere ed il nascere e il proliferare di altre figure

socio assistenziali, si rinviene una sequenza che spinge la figura infermieristica ad

una maggiore consapevolezza professionale e verso spazi sempre meno gestuali in

favore di altri ricchi di contenuti intellettuali con incremento della responsabilità

nella gestione dei processi.

In sintesi, nell’ultima decade, accanto all’ingresso nel mondo universitario delle

professioni sanitarie e sociali, l’urgenza di garantire al cittadino l’assistenza di

base ha portato alla nascita di nuove figure dedicate all’assistenza alla persona,

qualche volta con una definizione normativa nazionale, altre volte con un assetto

professionale regionale se non poco più che locale.

L’esordio professionale dell’operatore sociosanitario è stato preceduto da un

acceso e prolungato dibattito, sia in ambito istituzionale che operativo, che ha

trovato terreno fertile nei profondi cambiamenti della struttura anagrafica e nelle

modificazioni della famiglia hanno evidenziato negli ultimi venti anni (Guerriero,

2006).

Se la società e la situazione demografica sono cambiate, la situazione economica

determina la forte necessità di reingegnerizzare l’organizzazione e su questo il

ruolo infermieristico ha delle responsabilità. La professione infermieristica deve

cogliere la trasformazione e cambiare, reinventarsi per occupare spazi ed ambiti

che attualmente sono zone grigie. Il dirigente infermieristico ha un ruolo cruciale

dal quale non può sottrarsi: deve promuovere il cambiamento e guidarlo attraverso

gesti quotidiani ma di lunga visualizzazione. Lo strumento per fare ciò è

rappresentato della formazione, della continua messa in discussione e della

costante flessibilità al cambiamento adattivo.

…”non c’è nulla da capire , disse l’uomo , la consegna è la consegna …..”1

I colleghi Vanzetta e Vallicella in “L’infermiere e l’OSS, criteri guida per

avvalersi del personale di supporto”, attraverso la metafora della consegna tratta

dal “Piccolo Principe”, sottolineano in modo diverso, a mio avviso estremamente

1 La Consegna da “il piccolo principe”

11

efficace, la necessità di adattare l’organizzazione all’evoluzione dei sistemi

sociale, economico, politico, normativo e sanitario. Tali mutamenti impongono ai

professionisti non solo di assumere nuove e diverse responsabilità, ma anche di

esprimere al meglio la competenza, attraverso un’attenta interpretazione dei

bisogni di assistenza infermieristica delle persone assistite ed una risposta

orientata da criteri di appropriatezza, efficacia, tempestività, accessibilità, qualità

basata su interventi di provata efficacia.

La consegna è cambiata!

1.2 Il profilo dell’Operatore Socio Sanitario

Snaidero, nella sua “analisi storico giuridica” afferma, a mio parere con ragione:

“la figura degli operatori di supporto in Italia è nata intorno agli anni novanta

per affrontare la carenza infermieristica degli ospedali e riducendo agli

infermieri le attività improprie (nascita degli Operatori Tecnici all’Assistenza:

DPR 384/90).”

In seguito, quasi inevitabilmente, dopo travagliate evoluzioni di altre figure viene

creata la figura dell’Operatore Socio Sanitario prima, e di Operatore Socio

sanitario con formazione complementare, poi.

Questa figura si differenziava da tutte le altre non solo per lo spessore del

percorso formativo, ma perché è in possesso di conoscenze e tecniche assistenziali

ed è in grado di lavorare per compiti e obiettivi e di interagire con professionalità

diverse. Si occupa di assistenza diretta e di aiuto domestico alberghiero; realizza

interventi tecnici igienico - sanitari e di carattere sociale; di supporto gestionale,

organizzativo e formativo. Le competenze sono di tipo tecnico e relazionale

(Conferenza Stato-Regioni 22 febbraio 2001).

L’operatore di supporto, pertanto, ha spazi di autonomia ed è personale del quale

avvalersi (Calamandrei, 2001), mentre l’infermiere, secondo il proprio profilo

12

professionale, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica con

componenti tecniche, relazionali, educative.

Nello specifico, la Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001, declina le aree

di intervento dell’OSS:

- Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero

Assiste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata, nelle attività

quotidiane e di igiene personale; realizza attività semplici di supporto diagnostico

e terapeutico; collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità

psico-fisiche; residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero funzionale;

realizza attività di animazione e socializzazione di singoli e gruppi; coadiuva il

personale sanitario e sociale nell'assistenza al malato anche terminale e morente;

aiuta la gestione dell'utente nel suo ambito di vita; cura la pulizia e l'igiene

ambientale.

- Intervento igienico sanitario e di carattere sociale:

osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di rischio-

danno dell'utente; collabora alla attuazione degli interventi assistenziali; valuta,

per quanto di competenza, gli interventi più appropriati da proporre; collabora

alla attuazione di sistemi di verifica degli interventi; riconosce ed utilizza

linguaggi e sistemi di comunicazione-relazione appropriati in relazione alle

condizioni operative; mette in atto relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e

la famiglia, per l'integrazione sociale ed il mantenimento e recupero della identità

personale.

- Supporto gestionale, organizzativo e formativo:

utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto

rilevato durante il servizio; collabora alla verifica della qualità del servizio;

concorre, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei

tirocini ed alla loro valutazione; collabora alla definizione dei propri bisogni di

formazione e frequenta corsi di aggiornamento; collabora, anche nei servizi

assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di attività semplici .

13

Per quanto riguarda le competenze tecniche:

in base alle proprie competenze ed in collaborazione con altre figure

professionali, sa attuare i piani di lavoro. E' in grado di utilizzare metodologie di

lavoro comuni (schede, protocolli ecc...). E' in grado di collaborare con l'utente e

la sua famiglia: nel governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e

cambio biancheria; nella preparazione e/o aiuto all'assunzione dei pasti; quando

necessario, e a domicilio, per l'effettuazione degli acquisti; nella sanificazione e

sanitizzazione ambientale. E' in grado di curare la pulizia e la manutenzione di

arredi e attrezzature, nonché la conservazione degli stessi e il riordino del

materiale dopo l'assunzione dei pasti. Sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la

preparazione del materiale da sterilizzare. Sa garantire la raccolta e lo

stoccaggio corretto dei rifiuti, il trasporto del materiale biologico sanitario, e dei

campioni per gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti. Sa svolgere

attività finalizzate all'igiene personale, al cambio della biancheria,

all'espletamento delle funzioni fisiologiche, all'aiuto nella deambulazione, all'uso

corretto di presidi, ausili e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di

posture corrette. In sostituzione e appoggio dei famigliari e su indicazione del

personale preposto é in grado di: aiutare per la corretta assunzione dei farmaci

prescritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso; aiutare

nella preparazione alle prestazioni sanitarie; osservare, riconoscere e riferire

alcuni dei più comuni sintomi di allarme che l'utente può presentare (pallore,

sudorazione ecc.); attuare interventi di primo soccorso; effettuare piccole

medicazioni o cambio delle stesse; controllare e assistere la somministrazione

delle diete; aiutare nelle attività di animazione e che favoriscono la

socializzazione, il recupero ed il mantenimento di capacità cognitive e manuali;

collaborare ad educare al movimento e favorire movimenti di mobilizzazione

semplici su singoli e gruppi. Provvedere al trasporto di utenti, anche allettati, in

barella-carrozzella. Collaborare alla composizione della salma e provvedere al

suo trasferimento. Utilizzare specifici protocolli per mantenere la sicurezza

dell'utente, riducendo al massimo il rischio. svolgere attività di informazione sui

14

servizi del territorio e curare il disbrigo di pratiche burocratiche. Accompagnare

l'utente per l'accesso ai servizi.

Per le competenze relative alle conoscenze richieste:

Conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche connesse. Conosce le

diverse fasi di elaborazione dei progetti di intervento personalizzati. Riconosce

per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi all'utente

sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato mentale ecc. E' in

grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condizioni dell'utente per le

quali é necessario mettere in atto le differenti competenze tecniche. Conosce le

modalità di rilevazione, segnalazione e comunicazione dei problemi generali e

specifici relativi all'utente. Conosce le condizioni di rischio e le più comuni

sindromi da prolungato allettamento e immobilizzazione. Conosce i principali

interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli utenti e ai loro famigliari.

Conosce l'organizzazione dei servizi sociali e sanitari e quella delle reti

informali.

Per le competenze relazionali:

Sa lavorare in équipe. Si avvicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia,

comunicando in modo partecipativo in tutte le attività quotidiane di assistenza; sa

rispondere esaurientemente, coinvolgendo e stimolando al dialogo. E' in grado di

interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato morente. Sa

coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative,

culturali dei territori. Sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione,

fornendo sostegno alla partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul

territorio che in ambito residenziale. E' in grado di partecipare all'accoglimento

dell'utente per assicurare una puntuale informazione sul Servizio e sulle risorse.

E' in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità.

Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti operativi.

“Un’efficace integrazione nei servizi sanitari di una figura di supporto richiede un

sistema organizzativo che preveda l’assegnazione di pazienti e non di compiti, e

che risponda al principio dell’assistenza personalizzata (Art.1 L.251/00).”

15

1.3 La transizione dall’OSS all’OSS c

Le spinte che il 16 gennaio 2003 in sede di Conferenza permanente per i rapporti

tra lo Stato e le Regioni hanno determinato la nascita della formazione

complementare sono soggette a più riflessioni, in particolare due coinvolgono tutti

gli operatori della salute e chi li dirige:

� il cambiamento socio culturale

� le pressioni economiche

Chi si occupa dell’assistenza e la dirige l’assistenza non solo deve prenderne atto

ma cavalcare il cambiamento, reinventare l’organizzazione e sostenere in modo

proattivo gli stessi cambiamenti attraverso un reale processo di governo e di

partecipazione alle scelte.

Il cambiamento è rappresentato dalla nuova figura che ci troviamo a fianco e che

sempre più incrementa le sue competenze assistenziali gestuali.

1.3.1 Il Profilo dell’operatore socio sanitario con formazione

complementare

L'operatore socio-sanitario, che ha seguito con profitto il modulo di formazione

complementare in assistenza sanitaria, oltre a svolgere le competenze

professionali del proprio profilo, coadiuva l'infermiere o l'ostetrica/o, in base

all'organizzazione dell'unità funzionale di appartenenza e conformemente alle

direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua

supervisione, è in grado di eseguire:

la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente

alle direttive del responsabile dell' assistenza infermieristica od ostetrica o sotto

la sua supervisione; la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica

pianificazione infermieristica, conformemente alle direttive del responsabile dell'

16

assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione; i bagni

terapeutici, impacchi medicali e frizioni; la rilevazione e l'annotazione di alcuni

parametri vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura) del

paziente; la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo diagnostico; le

medicazioni semplici e bendaggi; i clisteri; la mobilizzazione dei pazienti non

auto sufficienti per la prevenzione di decubiti e alterazioni cutanee; la

respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno; la cura e il lavaggio e

preparazione del materiale per la sterilizzazione; l'attuazione e il mantenimento

dell'igiene della persona; la pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle

apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei dispositivi medici; la raccolta e

lo stoccaggio dei rifiuti differenziati; il trasporto del materiale biologico ai fini

diagnostici ; la somministrazione dei pasti e delle diete; la sorveglianza delle

fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza

infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione.

1.4 La formazione dell’OSSc nella regione Friuli Venezia Giulia e l’inquadramento contrattuale

Il 13 maggio 2005, con l'atto deliberativo n. 1099, la Giunta Regionale del FVG2

ha approvato l'ordinamento didattico dei "moduli di formazione complementare in

assistenza sanitaria per la figura dell'operatore socio sanitario".

L'avvio dei corsi di formazione complementare in assistenza sanitaria per

operatore socio sanitario nella Regione Friuli Venezia Giulia è stato,

programmato, per la prima volta, con la Delibera di Giunta Regionale n. 2860 del

7 novembre 2005.

Sulla base di un protocollo d'intesa interaziendale, viene individuata l’Azienda

Ospedaliero Universitaria quale Ente Gestore dei corsi di formazione

2 Friuli Venezia Giulia

17

complementare in assistenza sanitaria per operatore socio sanitario per l’intero

territorio della Provincia di Trieste. Pertanto, a partire dal gennaio 2006, è

costituita presso la SS Aggiornamento e Formazione, l’Area della Direzione della

Formazione Complementare OSS che si fa carico della progettazione ed

erogazione dei corsi assegnati nel rispetto di quanto prescritto dall’ordinamento

didattico.

1.5 L’Operatore di supporto in Europa e nei Paesi

anglofoni

1.5.1 Francia: L’Aide-soignant

La figura di supporto all’assistenza si chiama Aide-soignant e fa parte delle

professioni paramediche.

Esercita la propria attività sotto la responsabilità dell’infermiere, entro il quadro

di competenza proprio dell’infermiere, come definito dagli art. 3 e 5 del Decreto

n° 194 – 2002 relativo agli atti professionale e all’esercizio della professione

infermieristica.

Il mestiere dell’aide soignant è così definibile: “entro il quadro di attività proprio

dell’infermiere, in collaborazione con questi e sotto la sua responsabilità, dispensa

cure preventive, di mantenimento, palliative, relazionali e di educazione alla

salute per preservare o ripristinare la continuità della vita, il benessere e

l’autonomia della persona, nel rispetto dei diritti e della dignità della persona”.

E’ titolare del “Diploma di Stato di aide-soignant” - Decreto 31agosto 2007.

Questo diploma si acquisisce o alla fine di un percorso formativo o attraverso la

validazione delle esperienze acquisite.

18

1) Il percorso formativo prevede complessivamente 1435 ore di insegnamenti

teorici e clinici, in aula (595 ore) e sul campo (840 ore in 24 settimane). Il periodo

di formazione può essere continuativo o discontinuo purché si concluda entro due

anni dall’inizio.

2) la validazione delle esperienze acquisite: il candidato deve giustificare le

competenze professionali acquisite durante l’esercizio della propria attività

lavorativa (salariata o di volontariato) segnatamente per i contenuti specifici di

questo diploma ovvero aver offerto cure igieniche e di confort in struttura o a

domicilio di una persona per almeno 3 anni. Se la domanda di validazione è

accolta, il candidato deve sostenere un modulo di formazione di 70 ore e

presentarsi ad una giuria che deciderà se validare in toto, parzialmente o nessuna

competenza acquisita.

La figura dell’aide-soignant opera sia all’interno di strutture ospedaliere sia a

livello territoriale domiciliare, dove conformemente alle sue competenze e al

bagaglio formativo ottenuto, partecipa alle cure infermieristiche preventive,

curative e palliative.

In particolare entro i servizi ospedalieri, la carriera può raggiungere 3 livelli

crescenti di competenza, in base all’anzianità di servizio.

Il diploma di questa figura non è oggetto di uno specifico regolamento europeo.

Pertanto il riconoscimento del diploma all’estero dipende dal giudizio di ogni

singolo stato membro.

Dalla letteratura esaminata non si evince la presenza di una figura paragonabile

all’OSS c presente nello Stato francese. I moduli teorici inseriti nel percorso

formativo dell’aide soignante non prevedono la formazione specifica abilitante

alla somministrazione dei farmaci.

19

1.5.2 Spagna: “Las Auxiliares de Enfermería “

Las Auxiliares de Enfermería (Aiuto Infermiera), operano sotto la diretta

dipendenza e responsabilità dell’infermiere

Il percorso formativo per conseguire il titolo professionale non è universitario.

Gli aiuto-infermeiri sono tenuti a svolgere tutte le attività e le mansioni

corrispondenti alla loro qualifica elencate di seguito:

Nei centri, servizi e stabilimenti di assistenza sanitaria e socio-sanitaria svolge le

seguenti attività:

� Collabora con l'infermiera e sotto la sua supervisione, per la raccolta di parametri

vitali.

� Collabora con l'infermiera nell’esecuzione della tricotomia .

� Pulizia di guanti, abbigliamento garze e altro materiale.

� Gestione, distribuzione e somministrazione dei pasti dei pazienti non autonomi,

salvo i casi che richiedono particolare attenzione.

� Si occupa della gestione degli effetti letterecci e dei capi di abbigliamento.

� Rifacimento del letto occupato su indicazione dell’infermiere e in alcuni casi

limitandosi ad aiutarlo anche nei posizionamenti.

� Pulizia e disinfezione delle apparecchiature e suppellettili

� Lavaggio disinfezione di strumenti ed apparecchiature chirurgiche

� Preparazione e supporto all’infermiere per l’attività chirurgica per la preparazione

e sterilizzazione degli strumenti.

� Asporto raccolta e stoccaggio rifiuti e pulizia degli ambienti di cura.

� Su specifica indicazione si occupa della pulizia de paziente aiutandolo quando

necessario.

� Su indicazione dell’infermiera somministra la terapia solo per vie naturali ( orale e

rettale). Applica sempre su indicazione il clisma evacuante sempre su indicazione

dell’infermiera ad accezione di pazienti con complessità alta.

� Aiuta l’infermiera per le attività assistenziali del paziente.

� Aiuta oltre al posizionamento i pazienti anche nella deambulazione e nella

mobilizzazione.

20

� Aiuta nella distribuzione di supporti informativi ed educativi per il paziente siano

essi cartacei che audiovisivi.

� Controllo della diuresi e cambio dove necessario della sacca.

� Attua tutte le attività finalizzate al supporto dell’infermiere e del medico durante

le loro specifiche attività e rientranti nei loro compiti.

� Collabora con tutti i componenti dell’equipe assistenziale.

È fatto divieto per gli assistenti di cura svolgere i seguenti compiti:

� La somministrazione di medicinali per via endovenosa.

� Manovre invasive come: scarificazione, punture o altri test diagnostici o di

prevenzione.

� L'applicazione di trattamenti o prescrizioni mediche.

� La somministrazione di sostanze medicinali o specifiche, quando queste attività o

manovre necessitano di particolare attenzione.

� Assistere il personale medico nell'esecuzione di interventi chirurgici.

1.5.3 Letteratura dei paesi anglofoni: “Nursing support

personnel”

Il personale di supporto è denominato in vari modi, a seconda dello stato e del

livello di formazione: “nursing support personnel”, “assistive personnel”, “nurse

extenders”, “unlicensed assistive personnel”, “healh care assistant”; tutti si

riferiscono a persone che svolgono sia mansioni cliniche sia non cliniche di

supporto all’assistenza infermieristica (Carter et al., 1994).

In letteratura si segnalano pochi studi sugli effetti conseguenti all’impiego

crescente degli UAP ( Unlicensed assistive personnel ) relativamente alla qualità

21

dell’assistenza, alla soddisfazione dei pazienti, ai costi e all’efficienza (Krapohl &

Larson, 1996).

In ogni caso merita di essere segnalato uno studio comparativo retrospettivo del

1995. In questo studio, Grillo e Risner mostrano come non ci sia differenza nella

durata della degenza prima e dopo l’inserimento del personale di supporto, ma

evidenziano una diminuzione significativa nell’incidenza delle cadute, dovuto

probabilmente all’aumento complessivo del personale che presta assistenza.

Dalla revisione della sitologia e dai dibattiti che si evidenziano in essa, esiste una

forte sovrapposizione tra le spinte che reintroducono nell’organizzazione sanitaria

queste figure.

Dalla letteratura generale risalta costantemente la persistente conclusione sulle

grandi ed estreme differenze, in termini di legislatura sull’affido, fra i diversi stati

federali americani .

E’ palese e dichiarato che la maggiore spinta è di tipo economico e strettamente

legata all’acquisizione di personale con sole competenze per attività gestuali.

Altro aspetto che si legge con una certa ricorrenza è il timore che in un contesto

economico recessivo queste figure con competenza non qualificata possano essere

inserite nei luoghi di cura in modo massiccio.

22

2. CAPITOLO L’INFERMIERE RESPONSABILE DEL PROCESSO DI

AFFIDAMENTO

"Cominciate col fare ciò che è

necessario, poi ciò che è possibile.

E all'improvviso vi sorprenderete a

fare l'impossibile"

San Francesco d'Assisi

In questo capitolo si farà riferimento al ruolo di governo dell’infermiere circa il

processo assistenziale ed alle responsabilità legate all’affidamento della

somministrazione dei farmaci agli OSSc.

L’accresciuto bagaglio di conoscenze di cui attualmente dispone la comunità

infermieristica, ha contribuito, anche se il percorso intrapreso e ancora lungo, ad

elevare profondamente lo status professionale. Si è passati da una professione

ausiliaria, di natura prettamente esecutiva, ad una professione di tipo intellettuale

che ha consentito all’infermiere di poter assumere, a pieno diritto, la

responsabilità sull’intero processo d’assistenza.

Per questo motivo è da tempo sentita, all’interno della famiglia infermieristica,

l’esigenza ricondurre l’infermiere alle funzioni e alle responsabilità che realmente

gli competono.

Gli infermieri e il sistema infermieristico hanno come elemento “core”3

l’assistenza infermieristica che, in Italia, è definita come preventiva, curativa e

riabilitativa e con contenuti di natura tecnica, relazionale ed educativa (Silvestro,

2009).

3 In economia ed in organizzazione: Centro, nucleo principale e tradizionale dell'attività di una grande impresa; estens. il management che lo gestisce.( Sabatini , il dizionario della lingua Italiana)

23

Per troppo tempo questa figura ha dovuto estendere il proprio campo d’azione

dagli interventi diagnostici, terapeutici e di assistenza diretta, allo svolgimento di

attività di tipo alberghiero, al trasporto di materiali, a mansioni amministrative di

vario genere. E’ stata portata ad occuparsi di un cumulo di attività che, ad

un’attenta riflessione, non richiedono 4600 ore di formazione come previsto

dall’accordo di Strasburgo. Le attività di assistenza indiretta ed alberghiera hanno

sottratto spazio allo specifico professionale dell’infermiere: la progettazione

dell’assistenza e la presa in carico dell’utente. Com’è noto, il processo

d’assistenza infermieristica richiede competenze professionali qualificate: si parla

di professione intellettuale proprio per questo, perché le decisioni, la

pianificazione, la valutazione del processo e dei risultati devono avvenire su basi

scientifiche e ciò implica il possesso di un determinato bagaglio culturale (Bassan,

Cecchi, Schiavon, 2005).

2.1 Il ruolo della Pianificazione Infermieristica

La scienza comincia con i problemi

Karl Popper

Funzione specifica dell'infermiere è quella di assistere l'individuo, sano o

malato, per aiutarlo a compiere tutti quegli atti tendenti al mantenimento della

salute o della guarigione (o prepararlo a morte serena) – atti che compirebbe da

solo se disponesse della sua forza, della volontà, o delle cognizioni necessarie- e

di favorire la sua partecipazione attiva in modo da aiutarlo a riconquistare il più

rapidamente possibile la propria indipendenza” (Virginia Henderson).

Oggi più che di assistenza infermieristica si parla di processo di assistenza.

Il processo, in organizzazione, è quella sequenza di attività logicamente interrelate

tra di loro, necessarie per gestire una risorsa durante il suo ciclo di vita e

24

raggiungere un obiettivo. Per usare le parole di Giarelli: “la processualizzazione

degli interventi è la base più formale della presa in carico” ( Giarelli, 2004).

Le componenti del processo in genere includono: accertamento e diagnosi che

sono le fasi dell’identificazione del problema; identificazione degli obiettivi,

attuazione degli interventi e valutazione dei risultati (Gordon 1994).

Il processo di assistenza si realizza applicando il metodo scientifico che permette,

attraverso l’identificazione dei problemi, di trovare le risposte più opportune per

la soluzione dei problemi assistenziali.

Il processo assistenziale e terapeutico è un ciclo continuo di valutazioni e

rivalutazioni, di pianificazione ed erogazione dell’assistenza e delle cure e di

verifica degli esiti (Progea, 2008).

I processi assistenziali sono attentamente pianificati allo scopo di ottenere

risultati ottimali. Il processo di pianificazione si serve dei dati della valutazione

iniziale delle rivalutazioni periodiche al fine di identificare e stabilire l’ordine di

priorità delle terapie, delle procedure degli altri trattamenti utili a soddisfare i

bisogni del paziente. Questi bisogni possono cambiare in conseguenza al

mutamento clinico ed al loro mutare si rende necessario una adeguamento della

pianificazione infermieristica.4

Ed è proprio la progettazione assistenziale che definisce la componente

intellettuale infermieristica, componente che distingue l’infermiere dalle altre

figure socio assistenziali. Egli utilizza i propri saperi in termini di conoscenze e

competenze distintive per individuare i problemi attuali e potenziali dell’assistito,

traccia il percorso assistenziale ed i risultati attesi, misura gli esisti assistenziali

sensibili alle cure infermieristiche.

Pianificare vuol dire applicare un processo che porta a decidere cosa fare, come

farlo, come valutare quello che si farà.

La pianificazione è la fase del processo che segue la definizione degli obiettivi

attesi per il cliente. Definisce le azioni assistenziali da sviluppare, finalizzate al

perseguimento degli obiettivi che la persona deve raggiungere per la risoluzione

dei problemi identificati. Orienta le pratiche attraverso l’individuazione e la

4 Standard intento di COP.2.1 Joint Comissin

25

definizione delle priorità, consente di misurare il raggiungimento degli obiettivi

secondo i criteri di risultato definiti allo scopo di valutare l’efficacia

dell’assistenza erogata.

Inoltre, la pianificazione è la definizione dei risultati che si dovranno conseguire,

necessari per: la realizzazione degli scopi dell’organizzazione, l’identificazione

delle risorse da utilizzare per realizzarli, la determinazione delle responsabilità e

dei tempi entro i quali i risultati indicati devono essere realizzati.

2.2 Le competenze infermieristiche nella gestione del

processo terapeutico

"Non è importante quello che scoprite, è

importante cosa fate relativamente a quello

che avete scoperto"

Crosby Philip B.

La gestione del processo terapeutico vede coinvolti più attori, ognuno dei quali

con specifiche competenze e responsabilità.

L’infermiere è responsabile della valutazione del tipo di terapia, delle

caratteristiche cliniche del paziente, della circostanza in cui avviene la

somministrazione dei farmaci.

Il medico è responsabile della prescrizione terapeutica cui sono sottesi i processi

di valutazione clinica del paziente.5

Il percorso formativo dell’OSS con formazione complementare rende idoneo

l’operatore a somministrare correttamente farmaci. Non può tuttavia acquisire le

competenze sui quadri clinici o la capacità di pianificare l’assistenza in termini di:

5 Procedura MMU 5.1 standard Joint C.: procedura per la prescrizione dei farmaci nelle strutture

(rev/3)

26

- definizione delle necessità del paziente,

- identificazione di obiettivi e di possibili sviluppi delle condizioni cliniche

(aspetto prognostico)

- decisione rispetto agli interventi da attuare considerando le priorità assistenziali

- verifica degli esiti relativamente ai processi attuati.

Per tale motivo, le direttive infermieristiche per l’attribuzione della

somministrazione di farmaci all’OSS C dovranno prevedere la valutazione del

tipo di terapia, del case-mix assistenziale, delle circostanze in cui si sta operando,

intendendo in particolare lo staff mix e le risorse organizzative, e degli esiti attesi.

Questi aspetti facenti capo al processo assistenziale, devono essere attentamente

verificati dai professionisti che, per attribuire la somministrazione delle terapie,

sono tenuti a verificare la sussistenza di idonee condizioni di sicurezza per il

paziente. Infatti, il valore disciplinare dell’infermieristica, pone una attenzione

privilegiata agli esiti attesi sul paziente e all’aspetto prognostico dello specifico

caso piuttosto che sul processo di assistenza inteso in passato come “diagnosi -

obiettivo – intervento - risultato”

2.3 Il processo decisionale dell’affido nella gestione della terapia

L’Ospedale, per definizione, è il luogo deputato al trattamento della fase acuta

della patologia. Per questo, la valutazione dello stesso paziente attraverso i criteri

dettati dalle linee guida dell’Agenzia Regionale alla Sanità in tema di attribuzione,

sarà applicata in funzione della stabilità clinica della persona.

Di conseguenza, si renderanno necessarie continue revisioni della pianificazione

che saranno contestualizzate per progredire nella procedura dell’affido di attività

all’OSSc.

27

Il percorso decisionale per l’analisi di fattibilità dell’inserimento dell’OSSc nel

processo terapeutico farmacologico dovrebbe comprendere “se” e “dove” è

possibile tale inserimento, stabilendo le possibilità di attribuzione (assegnazione o

affido e non delega) di attività di somministrazione della terapia farmacologia

garantendo qualità e sicurezza all’assistito a prescindere di chi mette in atto la

prestazione. Il percorso decisionale da sviluppare dovrebbe consentire di

assegnare “la giusta attività al giusto operatore”, sottolineando le responsabilità

dei singoli ruoli, i principi corretti per la somministrazione di medicinali ed

indicando la classificazione dei risultati negativi negli errori di somministrazione.

2.3.1 Assegnazione – Attribuzione delle azioni all’OSSc

La normativa che regola l’attività professionale infermieristica prevede che

l’infermiere sia il professionista sanitario responsabile dell’assistenza

infermieristica che agisce sia individualmente, sia in collaborazione con altri

operatori sanitari. Per l’espletamento delle varie funzioni, si avvale, ove

necessario, del personale di supporto. L’infermiere pianifica, gestisce e valuta

l’intervento assistenziale da attuare (DM 739/94, L. 251/2000).

L’assistenza infermieristica è pianificata attraverso il metodo scientifico del

problem solving. Nell’utilizzo di tale metodo, l’infermiere agisce come

proscrittore individuando e indicando quali sono le azioni assistenziali da

effettuare. Vi sono quindi, azioni che l’infermiere compie in prima persona e

prescrizioni che prevedono “l’avvalersi del personale di supporto” (DM 739/94)

per compiere degli interventi pianificati, che permettono all’operatore di supporto

di attuare determinate azioni in modo autonomo, sotto la responsabilità e la

supervisione dell’infermiere.

È necessario chiarire che con il termine “avvalersi”, e quindi trasferire la

possibilità di agire autonomamente, non è prevista l’attribuzione di responsabilità

28

sull’intero processo, sul potere decisionale e sulla supervisione dell’azione, che

rimangono di competenza infermieristica.

Il termine che meglio esprime il processo di assegnazione di azioni da svolgere è

attribuire/affidare.

Questo termine deriva etimologicamente dal latino attribùere e tribùere, voce

presa dalla politica divisione del popolo romano che propriamente significa

dare, spartire. L’attribuzione, prevede che vi sia l’assegnazione di un’attività

pianificata al personale di supporto, da parte dell’infermiere.6

L’infermiere non “delega” il personale di supporto, ma trasferisce un selezionato

compito assistenziale in una determinata situazione utilizzando un processo di

valutazione. Il termine delega non risulta giuridicamente appropriato perché si

presuppone che l’infermiere oltre a realizzare il trasferimento di azione per

iscritto, attribuisca al personale di supporto un reale trasferimento di poteri

decisionali al delegato.

L’attribuzione di compiti si attua dopo aver valutato il paziente e pianificato

l’intervento infermieristico più appropriato al contesto assistenziale. L’infermiere,

quindi, identifica quali possono essere i compiti e le azioni, il grado di

competenza posseduto dal personale di supporto attribuendo sotto sua

responsabilità e supervisione l’intervento da attuare. La conclusione del processo

di attribuzione avviene attraverso la valutazione finale evidenziando

l’appropriatezza dell’azione svolta e il raggiungimento dell’obiettivo previsto dal

piano assistenziale.

Non sempre, nel contesto operativo, risulta semplice e chiaro capire quali compiti

possano essere attribuiti al personale di supporto. E’ necessario per l’infermiere

decidere il contesto operativo adatto, utilizzando un modello di organizzazione

assistenziale definito, attribuendo un’attività specifica al personale di supporto

facendo sempre utilizzo del piano di assistenza in modo coerente con gli obiettivi

stabiliti.

6 Progetto di individuazione di alcune strategie per il processo di inserimento della figura

dell’OSSc (Glavina, Minasi 2006)

29

Un’indagine svolta dall’American Hospital Association (Parkman, 1996) ha

evidenziato che solo la metà degli ospedali offriva al personale infermieristico una

formazione specifica per insegnare a lavorare con il personale di supporto.

La necessità di poter predisporre di metodi adeguati al fine di ottenere

comportamenti omogenei nelle attribuzioni di compiti, ha portato la National

Council of State Boards of Nursing ad elaborare 5 criteri denominati le “cinque

G”. 7

Nel progetto per la riorganizzazione dell’attività di assistenza infermieristica del

policlinico S. Orsola Malpighi (2004)8 sono ben riassunte le condizioni ed i criteri

fondamentali, dati per assunto, che devono essere soddisfatti nell’identificazione

dei compiti attribuibili al personale di supporto sono:

Giusto compito

L’attività è propria della competenza infermieristica?

L’infermiere è autonomo nella prescrizione e nella pianificazione delle attività?

L’attività è pertinente alla competenza dell’operatore di supporto?

L’attività è ad elevato livello di standardizzazione, è ripetuta più volte nel corso

dell’assistenza quotidiana, è indipendente dalla complessità assistenziale?

L’attività è riconducibile al piano delle attività, ad una procedura che non

necessita di adattamento alle circostanze di applicazione?

L’attività caratteristiche di bassa complessità tecnologica e non di invasività?

I risultati delle attività sono prevedibili? Il livello di rischio potenziale è basso?

L’operatore di supporto nell’eseguire l’attività potrebbe trovarsi a dover

“scegliere” se procedere in un modo o in un altro? Ovvero l’attività non

necessita di un giudizio di tipo infermieristico da parte dell’operatore di supporto

durante l’esecuzione?

Il livello di discrezionalità è basso?

7 College of Nurses of Ontario – www.cno.org

8 Progetto per la riorganizzazione dell’attività di assistenza infermieristica, ostetrica e di supporto nelle Unità Organizzative del Policlinico S. Orsola-Malpighi

30

Un’attività ritenuta appropriata in base alle condizioni dell’utente, alla

complessità del compito, alla capacità dell’operatore e alla qualità della

supervisione che l’infermiere deve garantire (Fischer, 1999). È possibile

assegnare solo quando questo atto è fatto con sicurezza sia per l’utente sia per

l’operatore (Boucher, 1998).

Giuste circostanze

Il livello di complessità assistenziale della persona che necessita di assistenza è

definito?

Le condizioni strutturali: ambiente, risorse disponibili, organizzazione delle

attività, organizzazione dell’assistenza permettono all’infermiere di esercitare

una piena ed esaustiva supervisione delle attività e valutazione del risultato?

La valutazione non va limitata al paziente, ma si deve tener conto delle

circostanze, dei materiali disponibili, dell’ambiente oltre che dei regolamenti e

delle politiche statali, regionali, aziendali: il contesto.

Giusta persona

La giusta persona (l’infermiere responsabile dell’assistenza generale

infermieristica della persona da assistere) attribuisce alla giusta persona

(l’operatore di supporto con competenze definite in termini di conoscenze, abilità,

e attitudini da dimostrare) la giusta attività che deve compiere sulla giusta

persona (chiara ed univoca identificazione della persona in termini di “quella

persona”, in quel momento, in quelle circostanze definite).

L’attività non deve essere riassegnata dall’operatore che ha ricevuto l’attribuzione

da altri operatori.

Si deve tener conto del livello di preparazione della figura alla quale si chiede di

eseguire l’attività, ma anche del livello di preparazione del singolo operatore.

Giuste direttive e comunicazioni

La comunicazione dell’attribuzione all’operatore di supporto dipende da:

31

un processo assistenziale scritto con chiara identificazione degli interventi;

dal coinvolgimento dell’operatore di supporto nell’organizzazione

dell’assistenza;

dalla trasmissione di un messaggio che contenga tutti gli elementi necessari ad

identificare il che cosa, il come, il quando, il dove, il perché e a chi è indirizzata

l’attività;

dalla verifica della comprensione del messaggio;

dalla chiara definizione dei dati che devono essere raccolti unitamente alle

modalità di registrazione.

Bisogna garantire una comunicazione efficace, esprimere messaggi chiari,

precisi fornendo un ascolto attivo che consenta di comprendere realmente il

l’intenzione comunicativa dell’operatore coinvolto.

Giusta supervisione

Sono state fornite delle direttive e delle spiegazioni di come l’attività deve essere

realizzata? L’esecuzione delle attività è monitorata? È possibile intervenire se

necessario? Lo svolgimento delle attività è documentabile in modo appropriato?

L’integrazione tra i responsabili della pianificazione dell’assistenza e gli

operatori coinvolti è prevista ed attuata?

La sequenza logica descritta, che presiede il trasferimento di attività

dall’infermiere all’operatore di supporto, è finalizzata ad ottenere una integrazione

delle due figure.

Il rapporto che si sviluppa non deve limitarsi alla semplice “gestione delle

responsabilità” alla loro “concreta integrazione”, dove uno sia completamento

dell’altro nel perseguire un obiettivo condiviso nel rispetto delle diverse funzioni.

“In effetti l’integrazione tra le figure professionali e il personale di supporto,

finalizzata a realizzare un sostegno all’assistenza infermieristica, deve tenere

conto della responsabilità che nasce dal concetto di affidamento cui l’infermiere

non può ricorrere per ogni fattispecie dell’operatività quotidiana, ma al di là delle

32

norme di riferimento deve riferirsi a variabili riconducibili ad elementi quali

organizzazione, persona, infermiere, profilo coinvolto nell’attività e prestazione.

Tali variabili devono essere pesate in relazione alle specifiche situazioni in cui

l’infermiere si trova ad operare e rivalutare sistematicamente in considerazione

della presenza di cambiamenti (Malinverno 2005)”

2.4 Inserimento dell’OSSc e la somministrazione dei

farmaci

In uno studio del 2003 volto ad analizzare se il personale di supporto rappresenti

un valore aggiunto all’assistenza, in particolare per le possibili attività che

possono essergli affidate, emerge che il 90% degli intervistati ritiene

prevalentemente trasferibile al personale di supporto l’attività di assistenza

indiretta (D’Addio, Lipparini, 2003)

Il quesito che ci poniamo ora è: “la somminitrazione terapeutica può rientrare in

termini di sicurezza tra le attività infermieristiche affidabili?”

L’inserimento della figura dell’OSSc nell’équipe socio-assistenziale impone di

rivedere la relazione infermiere-medico in base all’attività di somministrazione

della terapia farmacologica (fig. n.1)

Fig. .1 il processo della somministrazione Medico - infermiere

Il processo terapeutico farmacologico nel rapporto medico-infermiere

Prescrizione Medica

Approvvigionamento – stoccaggio

Valutazione del paziente prima

della somministrazione

Somministrazione

Valutazione degli effetti del farmaco

e/o degli effetti collaterali o eventi avversi

Riordino/smaltimento del corporeo

33

All’OSS con formazione complementare è affidata la somministrazione9 della

terapia (limitatamente alle tipologie di terapie previste dalle specifiche norme di

riferimento). Le attribuzioni della lettura della prescrizione terapeutica, della

valutazione del paziente prima della somministrazione, della somministrazione

della terapia e della verifica degli effetti, sono aspetti complessi che fanno parte

della pianificazione assistenziale e sono legati alle attività di organizzazione

dell’assistenza. L’affido impone il massimo rigore nei confronti della griglia

decisionale, delle competenze e del profilo dell’OSSc e, soprattutto, se attuabile,

deve essere fatta sull’intero processo di somministrazione: dalla preparazione alla

somministrazione ed alla registrazione di quanto eseguito.

2.5 La difficoltà dell’infermiere e le sue paure

“La nostra paura più grande non è quella di essere inadeguati. La nostra paura più grande è di

essere potenti oltre misura. E’ la nostra luce, non la nostra oscurità che deve spaventarci …

Quando ci liberiamo dalle nostre paure, la nostra presenza automaticamente libera gli altri”…

(Nelson Mandela)

Il passaggio da professione ausiliaria a professione sanitaria, determinato dalla

legge 42/1999 e reso ancora più vigoroso ed energico dalla legge 251/2000, ha

indubbiamente reso palese ciò che prima, molto probabilmente, era abbastanza

velato, ossia il grande sapere e le immense potenzialità della professione

infermieristica, sapere e potenzialità che sono sempre esistite, ma per troppo

tempo lasciate a riposare sotto la coltre del cosiddetto mansionario, oramai

l’abrogato decreto del Presidente della Repubblica 225/1974.

9 Come evidenziato dalla tabella raffigurante il processo terapeutico farmacologico nel rapporto medico infermiere

34

Oggi l’infermiere è davvero responsabile dell’assistenza infermieristica a tutto

campo e a tutto campo si occupa di questa, così come individuata e delineata dal

profilo professionale: il DM 739/1994.

L’infermiere è pertanto pronto per “fornire la continuità longitudinale delle cure

sulla base dei bisogni dei pazienti, rifacendosi a una gestione continuativa e

coordinata”(Massai, Mancini, 2008)

L’infermiere pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale (DM 739/94, L.

251/2000), agisce sia individualmente sia in collaborazione con altri operatori

sanitari e sociali e per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario,

dell’opera del personale di supporto, della cui formazione è il professionista

competente (DM 739/94).

L’infermiere pianifica l’assistenza infermieristica applicando un metodo

scientifico (problem-solving).

L’infermiere procede all’accertamento, individua i problemi della persona reali e

potenziali, decide quali interventi devono essere pianificati. In questa fase del

processo l’infermiere agisce come proscrittore che individua e indica quali azioni

di assistenza infermieristica sono da attuare. Vi sono quindi interventi per la cui

attuazione l’infermiere si può avvalere del personale di supporto.

Per l’infermiere “avvalersi” significa richiedere la collaborazione dell’operatore di

supporto e agire insieme o trasferirgli l’attuazione dell’intervento, senza

parteciparvi di persona, mantenendo la responsabilità della valutazione del

risultato del processo.

Sarebbe un errore per il personale di supporto volersi sostituire all’infermiere nel

processo di pianificazione, supervisione, valutazione. Sarebbe un errore ancor più

grave limitarsi ad una mera esecutività senza sviluppare ed affinare competenze in

termini di conoscenze, abilità ed attitudini o “disertare” momenti di riunione e di

formazione che costituiscono opportunità di arricchimento e di integrazione per la

creazione di dinamiche positive ed orizzontali.

L’aspetto relativo alla responsabilità è inequivocabilmente quello che ha

suscitato maggiore interesse ed insieme maggiore preoccupazione tra i membri

della comunità infermieristica.

35

Le maggiori preoccupazioni esternate al momento della nascita dell’OSS, e ancor

di più dell’OSSc, erano proprio quelle inerenti alle responsabilità professionali ed

alle eventuali ricadute sull’assistenza in termini qualitativi.

Nello specifico, è stato esternato il timore di dover essere chiamati a rispondere

per eventuali problemi che un utente possa riportare a causa di un compito

espletato da una figura di supporto (Bassan, Cecchi, Schiavon 2005).

La professione infermieristica ha storicamente risentito dell’influenza “dell’aurea

medica”. Per molto tempo l’infermiere è stato definito “paramedico”, identificato

come “piccolo medico”, di derivazione medica e subordinato ad esso. Ciò non ha

permesso di riconoscere sia all’esterno sia all’interno della professione

infermieristica una specifica identità professionale. Questo errore di identità

produce la sua influenza ancora oggi, incute confusione e timori che molte volte si

esprimono con un illogico rifiuto all’affido.

L’Operatore Socio Sanitario non incorra nel medesimo errore.

Non accetti di essere identificato come “parainfermiere” o come “piccolo

infermiere” ma deve ambire a diventare un “grande OSS… 10

" Finalmente ho visto il nemico in faccia. Beh, siamo noi! "

Pogo ( Walt Kelly)

10 Progetto di individuazione di alcune strategie per il processo di inserimento della figura dell’OSSc (Glavina, Minasi 2006)

36

2.6 L’infermiere Dirigente nella progettazione del

cambiamento

“Se non cambiamo direzione

rischiamo di finire proprio dove

siamo diretti”

Witmore

L’inserimento della nuova figura dell’OSSc all’interno delle équipe assistenziali è

un tema ampiamente discusso, non scevro di ambiguità, che mette a confronto

punti di vista distinti e contrapposti. La figura in questione è vissuta come

“minacciosa” per la professione infermieristica. Molti infermieri non si sentono

all’altezza di governare figure subordinate, chiusi nel loro individualismo

mostrano paura e diffidenza verso l’attribuzione di attività ritenute proprie e non

affidabili. Tuttavia, non tutta la famiglia professionale è concorde. Molti

infermieri ritengono invece che l’OSS e l’OSSc rappresentino una risorsa

fondamentale per il processo assistenziale.

In questo scenario è cruciale la presenza dell’infermiere dirigente per governare il

cambiamento.

Qui si vuole dimostrare il ruolo strategico dell’infermiere dirigente nel produrre

innovazione e miglioramento all’interno delle organizzazioni e della professione.

E’ rilevante la sua capacità di incidere anche a livello politico. Il termine politico

non è focalizzato alla politica comunemente intesa, ma alla politica diffusa tra la

gente, soggetti che necessitano di soddisfare i propri bisogni e portatori di

interesse, professionisti, i sindacati, senza tuttavia dimenticare la politica alta,

orientata a clienti che fanno della stessa politica una professione.

La produzione del cambiamento a volte avviene per la forza delle idee e dei

comportamenti di consistenti di gruppi minoritari. Gruppi o singoli che riescono

ad esprimere proposte innovative e che quotidianamente trasformano le idee in

fatti. Il Leader capace di gestire flussi permette alle idee di circolare, permette alle

persone di trasmettere e condividere le informazioni .

37

“Esercitare influenza è non solo pratica sana, ma è anche essenziale per qualsiasi

organizzazione i cui leader vogliono stimolare innovazione e adattamento”

(Simons, 2005, 212)

Nel panorama così delineato, è necessaria la presenza di un leader che sappia

motivare ed energizzare gli operatori, utilizzando modelli capaci di sviluppare il

capitale umano e creare consapevolezza e responsabilità diffuse. Un leader attento

alla formazione ed allo sviluppo delle competenze professionali dei collaboratori.

Gli attuali contesti sociali sono complessi e ricchi di contraddizioni e tendono ad

influenzare pesantemente i luoghi di cura. La promozione di un cambiamento

richiede da parte di chi lo vuole produrre un forte dispendio di energie per

superare le inevitabili resistenze che l’organizzazione, i professionisti e la politica

possono porre.

Una visione chiara e lungimirante è un importante requisito per chi vuole produrre

il cambiamento. E’ importante inoltre comunicare in maniera adeguata,

diffondendo le strategie a tutti i livelli. Vanno rinforzate le azioni innovative ed i

successi, perché il cambiamento deve essere attuato in un clima di fiducia e di

sostegno di gruppo. Infine il risultato ottenuto andrà consolidato, tanto da

ufficializzarlo e giungere alla istituzionalizzazione del cambiamento.

“Nessun cambiamento avviene senza sacrificio; quest’ultimo esiste sempre ma

deve essere percepito come fattore minore rispetto all’utilità che il sistema

propone. Questi fattori possono essere influenzati agendo attraverso acceleratori

che si muovono nella dimensione emozionale che è in grado di mutare il rapporto

fra utilità e sacrificio. (Cavaliere, 2009).

38

3. CAPITOLO

IL PROGETTO REGIONALE

"L'unico modo per iniziare a fare qualcosa è

smettere di parlare e iniziare a fare"

(Walt Disney)

Nelle more dell’inquadramento contrattuale, la Regione FVG, riprendendo il

principio enunciato nel piano socio sanitario vigente, già con il documento

programmatico delle Linee di gestione 2009, ha inteso realizzare politiche e

strategie volte alla valorizzazione del ruolo del personale infermieristico

promuovendo un cambiamento culturale di paradigma dell’equipe assistenziale,

nella logica della multiprofessionalità e dell’integrazione ai vari livelli,

professionale, gestionale ed organizzativo.11

La tesi si colloca all’interno di un progetto organizzativo orientato all’inserimento

dell’OSSc nell’équipe assistenziale finalizzato alla piena realizzazione del suo

profilo e, in particolare, alla gestione della somministrazione della terapia

farmacologica e all’applicazione del clisma. Il progetto è interamente orientato

all’applicazione delle linee guida Regionali per “l’inserimento dell’Operatore

Socio – Sanitario con formazione Complementare dell’equipe assistenziale”. Si

tratta di linee guida formulate dall’Agenzia Regionale della Sanità del Friuli

Venezia Giulia.

In alcune regioni, come nel Trentino alto Adige e nell’Emilia-Romagna,

l’inserimento di questo operatore di supporto non è stato ritenuto attuabile,

nell’ambito Ospedaliero per la particolarità dei pazienti che per definizione sono

acuti. Il Friuli Venezia Giulia ha invece richiesto che tutte le aziende, comprese

quelle ospedaliere, applichino la sperimentazione almeno in una struttura

aziendale.

11 Linee guida dell’Agenzia Regionale della Sanità del Friuli Venezia Giulia (2009)

39

L‘aspetto sicurezza è stato l’asse portante dell’intero progetto. Il contesto nel

quale è stato sviluppato segue gli standard qualitativi della Joint Comission

Accreditation. Esiste un collaudato sistema di rilevazione degli incidenti e dei

near-missing. Esiste inoltre un processo continuo con attività proattive e reattive

in funzione dei rischi o degli eventi o quasi eventi.

3.1 Le linee guida regionali

Da più di un decennio è cambiato in modo rilevante lo status professionale e

giuridico dell’infermiere in risposta alla costante e continua trasformazione dei

bisogni socio-sanitari della popolazione e alla conseguente evoluzione normativo-

formativa del profilo infermieristico.

L’Accordo Stato-Regioni del 16.01.2003 ha individuato la figura dell’operatore

socio sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria (OSS C) e

ne ha stabilito le competenze. Tuttavia, mancando un inquadramento contrattuale,

questa figura non è stata ancora introdotta nelle organizzazioni aziendali sanitarie

pubbliche. La concomitanza di alcune variabili, quali la necessità di promuovere

percorsi di valorizzazione e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della

risorsa infermieristica e l’istituzione di altre figure dedicate all’assistenza, come

gli OSS e gli OSS “C”, hanno determinato un contesto nel quale è diventato

auspicabile sperimentare nuovi modelli organizzativi di gestione integrata delle

risorse umane.

E’ in quest’ottica che la Regione Friuli Venezia Giulia, per il tramite dell’Agenzia

Regionale della Sanità, ha promosso la sperimentazione dell’inserimento della

figura dell’OSS con formazione complementare sanitaria nelle équipes

assistenziali nei diversi setting di cura: ospedaliero, residenziale e territoriale,

secondo una logica di multi professionalità e di integrazione.

40

La sperimentazione costituisce una significativa possibilità per promuovere sia un

cambiamento culturale di paradigma dell’équipe assistenziale, nella logica della

multi professionalità e dell’integrazione ai vari livelli (professionale, gestionale ed

organizzativo), sia un mutamento, una tensione verso il consolidamento di un

modello assistenziale proattivo, orientato alla presa in carico della persona nella

logica incrementale dell’empowerment e dell’autocura.

Le Linee Guida regionali si propongono di:

� supportare e facilitare le Aziende Sanitarie nella promozione di modelli

organizzativo-assistenziali integrati che prevedano l’inserimento degli OSSC

nelle equipe di cura;

� sviluppare direttrici per l’allocazione e l’inserimento appropriato dell’OSS c

nel processo di assistenza infermieristica;

� promuovere lo sviluppo e la valorizzazione delle competenze dell’equipe

assistenziale attraverso l’inserimento dell’OSS con formazione

complementare, sia nel setting di cura ospedaliero (Medicine, Chirurgie…)

che in quello territoriale (RSA12, SID13, ASP14, etc);

� valorizzare l’uso ottimale e appropriato delle risorse umane nella logica

dell’integrazione multiprofessionale.

Danno inoltre forti riferimenti ai richiami normativi e dentro i quali l’intera

sperimentazione è stata sviluppata.

Le indicazioni che derivano dalle linee guida delineano due principi fondamentali:

� la necessita di un accompagnamento formativo per tutte le figure coinvolte

� l’indispensabilità di una piattaforma organizzativo – assistenziale su modelli

assistenziali a tendere verso la presa in carico e con presente lo strumento

della pianificazione infermieristica.

Entrambi le indicazioni sono state recepite non solo vincolate ma perché

condivise dal gruppo che si è occupato del progetto. La linea predisposta ha

lavorato su entrambi i piani: sia quello formativo, sia quello organizzativo.

12 Residenza Sanitaria Assistenziale 13 Servizio Infermieristico Domiciliare 14

Azienda per i Servizi alla Persona.

41

Oltre alle linee guida è stata allegata una griglia decisionale costruita da un gruppo

infermieristico regionale. La griglia delinea i criteri attraverso i quali delimitare in

modo preciso gli spazi idonei all’affido della terapia (Fig.2). Tali criteri in sede di

progettazione sono stati recepiti in modo completo ed utilizzati per

l’identificazione dei pazienti eleggibili. Inoltre, l’uso di strumenti che guidano il

processo decisionale (schede affido, flow-chart decisionale) documentandone le

fasi, sono state giudicate dal gruppo di sperimentazione sul campo più che

sufficienti per individuare le condizioni ed il contesto per l’affido.

Infatti, la griglia decisionale si fonda sulle competenze che dovrebbero essere già

patrimonio dell’infermiere in virtù della formazione professionale di base

(diploma regionale, DU o laurea triennale).

Ciò detto, l’infermiere deve essere competente nella gestione del processo mentre

l’OSSc deve essere competente nelle attività gestuali in particolare in merito alle

tecniche caratterizzanti il progetto.

GRIGLIA DI SUPPORTO DECISIONALE PER L'INSERIMENTO DELL'OSS-C NEL PROCESSO TERAPEUTICO

BASSO LIVELLO LIVELLO MEDIO LIVELLO ALTO

COMPLESSITA'

CLINICA

Quadro clinico stabile e ben

identificato.

Quadro clinico facilmente

identificabile.

Quadro clinico instabile o

non conosciuto.

Nessuna inter-relazione tra

patologie diverse. Inter-relazione tra alcune patologie.

Inter-relazione alta tra

numerose patologie.

Condizioni di salute ben

controllate e stabili.

Condizioni di salute non

completamente stabili.

Condizioni di salute non

stabili.

TERAPIA

FARMACOLOGICA

Stabile e consolidata nel tempo. Non ancora consolidata nel tempo e

in fase di definizione.

Cambio frequente della

prescrizione terapeutica.

Con ridotte conseguenze negative

in caso di errore

In caso di errore c'è possibile danno

temporaneo che richiede azioni

correttive non complesse.

In caso di errore ci sono

effetti sistemici gravi a

breve termine che

richiedono tempestivi

interventi.

CONTESTO

l'Infermiere è consultabile.

L’OSSC dimostra competenza nella

somministrazione della terapia.

l'Infermiere è immediatamente

attivabile.

L’OSSC dimostra competenza nella

somministrazione della terapia.

SUGGERIMENTI PER

LA PRESA DI

DECISIONE

DECISIONE: l'infermiere valuta e

può dare direttive all' OSSC di

eseguire la terapia prescritta.

DECISIONE: l'infermiere valuta e si

riserva di dare direttive all'OSSC di

eseguire la terapia prescritta.

DECISIONE: l'infermiere

esegue la terapia prescritta.

Fig.2 Griglia tratta da Management INFERMIERISTICO N.4/2005, Pegoraro F. adattata da

Mara Pelizzari, Rosanna Finos, Maila Mislej, Enza Beltrame, Daniele Salmaso.15

15

In allegato la versione nel formato originale.

42

3.2 Le esperienze a confronto in Friuli Venezia Giulia

Nella regione FVG è stato previsto l’avvio di almeno un’esperienza - a valenza

sperimentale e quindi circoscritta nel tempo - di riprogettazione dell’assetto

organizzativo secondo il criterio della presa in carico dei pazienti in base alle cure

e alla complessità dell’assistenza, con il coinvolgimento nelle équipe assistenziali

delle altre professionalità dedicate all’assistenza e in particolare dell’OSS con

formazione complementare.

La sperimentazione prevede l’inserimento, sia nel setting di cura ospedaliero

(Medicine, Chirurgie) sia in quello territoriale (RSA, SID),16 della figura dell’OSS

con formazione complementare. Almeno una unità operativa caratterizzata da

continuità assistenziale nelle 24 ore ovvero SOC/SOS17 con degenze

preferibilmente ascrivibili a unità operative di base (a media e bassa complessità).

E’ facoltà delle Aziende sanitarie individuare realtà operative territoriali con

un’offerta assistenziale almeno sulle 12 ore in cui si ritiene possibile e proficuo

l’inserimento dell’OSS C (RSA, Hospice, Sid, ASP).

Per facilitare il confronto, si prenderanno in esame le tre Aziende Ospedaliere

con setting di cura, organizzazione e complessità sovrapponibili (fig. 3).

Linee guida regionali : organizzative, formative e setting

Fig. 3, le tre aziende ospedaliere in esame

16 Residenza Sanitaria Assistenziale, Servizio Infermieristico domiciliare 17 Struttura Ospedaliera Complessa/Semplice

Azienda Ospedaliero – Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste”

Azienda Ospedaliero-

Universitaria “santa Maria

della Misericordia” di

Udine

Azienda Ospedaliera

“santa Maria degli Angeli”

di Pordenone

43

3.2.1 L’Azienda Ospedaliero - Universitaria “Santa Maria della

Misericordia “di Udine:

L’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Udine ha elaborato un progetto

denominato SFATO, “Studio di Fattibilità dell’inserimento – Affidamento

Terapia via naturale – dell’Operatore Socio Sanitario con formazione

complementare nelle équipe assistenziali dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria

Santa Maria della Misericordia di Udine”. Scopo della scheda è di valutare la

fattibilità dell’inserimento e dell’affidamento della terapia effettuata per via

naturale all’Operatore Socio Sanitario con Formazione Complementare.

Obiettivo primario del progetto SFATO è: valutare l’eleggibilità dei pazienti e dei

contesti assistenziali dell’azienda ospedaliera all’affidamento della terapia per via

naturale e, secondariamente, sviluppare modelli organizzativi ad elevata

integrazione per l’inserimento dell’OSSc.

La prima fase del progetto SFATO18 ha riguardato la validazione della scala

affidi, creata per verificare l’eleggibilità dei pazienti e dei contesti per procedere

al trasferimento della somministrazione della terapia farmacologica all’OSSc19.

In merito al progetto, ed in particolare sulla necessità della scheda e del relativo

studio di validazione, è possibile un ulteriore approfondimento nella descrizione

della Tesi di Laurea della dott.ssa Barbara Narduzzi.

Dalla lettura del progetto si evince quanto segue:

Sono stati progressivamente reclutati 227 pazienti ricoverati in medicina e

chirurgia inclusi con criterio di convenienza in un periodo di osservazione

(novembre-dicembre 2009), dal giorno del loro ingresso alla dimissione. Ciascun

paziente è stato valutato, sulla base degli item definiti dalla scheda. E’ stata testata

la validità della scheda (Narduzzi, 2009).

18 Studio di Fattibilità Affidamento Terapia via naturale – dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare 19 L’Azienda di Udine ha sviluppato il progetto “SFATO” non ritenendo sufficiente la griglia decisionale prodotta dai colleghi del gruppo di lavoro che ha sviluppato le linee guida. Cosa diversa invece e la nostra opinione che riteniamo non ingabbiare su una scala le capacità dell’infermiere di individuare ed interpretare e definire nel contesto le condizioni di affido. inoltre a nostro avviso puntando sull’affiancamento e sulla documentazione del processo ritenevamo sufficiente la griglia di supporto.

44

Nel mese di aprile è stata avviata la sperimentare sul campo. L’attività di affido è

stata limitata alla sola somministrazione dei farmaci per vie naturali entro il

setting degenze di medicina.

3.2.2 L’Azienda Ospedaliero “Santa Maria degli Angeli” di

Pordenone

Nel rispetto delle indicazioni dettate delle linee guida regionali, in seguito ad un

percorso formativo, la Direzione Aziendale dell’Ospedale ha creato un setting per

la sperimentazione.

Per il governo degli affidi, pur non smentendo le indicazioni contenute nelle linee

regionali, in particolare lo schema della griglia decisionale (fig.n.2), il gruppo di

progetto ha ritenuto indispensabile, per governare i processi, aprire una sezione di

degenza di 9 posti letto. Attraverso una selezione interna del personale, alla

degenza sono stati affidati gli infermieri e gli OSSc necessari per la copertura

della turistica sulle 24 ore.

Si garantiva in questo modo la presenza di un team formato da un infermiere di

competenze di area medica ed un OSSc.

Per quanto riguarda la tipologia ed il livello di complessità dei pazienti, questi

erano selezionati a priori. Infatti, accedevano al setting della sperimentazione solo

pazienti già stabilizzati, con complessità medio bassa e in fase di cura avanzata o

prossimi alla dimissione. In questo modo si escludeva la possibilità di errore

nell’interpretazione errata dei criteri di affidabilità contenuti nella scheda. I

pazienti ricoverati nel reparto-laboratorio erano, rispetto alla complessità dettata

dalla griglia, per definizione tutti affidabili.

Il processo di somministrazione della terapia era eseguito insieme all’infermiere.

45

3.3 Il progetto dell’Azienda Ospedaliero -Universitaria di

Trieste

Background.

La presenza degli Operatori Sociosanitari con formazione complementare

sanitaria (OSSc) all’interno delle unità operative e la necessità di un loro

inseriemnto nell’équipe assistenziale, impone un ripensamento da parte degli

infermieri in merito ai paradigmi culturali di riferimento dell’assistenza ed alla

scelta di un modello assistenziale che favorisca la personalizzazione delle cure.

Queste riflessioni portano conseguentemente ad operare cambiamenti

organizzativi che, per valorizzare la professionalità acquisita, devono essere

sostenuti da una piena assuzione di responsabilità e, nello stesso tempo, dalla

creazione di una dimensione lavorativa integrata e sinergica con gli OSSc allo

scopo di erogare un livello assistenziale sicuro e di qualità.

Esiste già una consistente documentazione in merito alle attività ed alle modalità

di erogazione delle stesse da parte dell’OSSc e di come egli possa contribuire nel

processo assistenziale dando consistenza a quanto appreso durante il percorso

formativo.

Setting

Per la sperimentazione sono state selezionate le due degenze di Ortopedia e

traumatologia degli Ospedali Maggiore e Cattinara facenti capo al Dipartimento

Assistenza Integrata di Ortopedia, Riabilitazione e Medicina del Lavoro di

Trieste.

In tutto il percoso del progetto, il gruppo di lavoro ha identificato e condiviso il

concetto di: Unità assistenziale

La definizione di unità assistenziale, in questo progetto, deve essere intesa come

la creazione di un modello organizzativo che preveda uno o più Infermieri e altro

personale dedicato all’assistenza (OSS e OSSc) in stretto rapporto di

collaborazione, tarando i carichi di lavoro su un numero ben definito di pazienti

nel rispetto delle specifiche competenze.

46

La figura dell’Infermiere risulta cruciale per la predisposizione dei piani

assistenziali, unico gestore delle competenze proprie e di quelle del personale di

supporto e responsabile dell’assistenza infermieristica generale di un gruppo di

pazienti. Egli coordina le attività, in stretta sintonia con il personale OSS e OSSc

del quale risulta l’unico riferimento per le rilevazioni necessarie, le attività

assistenziali programmate da specifici e condivisi piani di lavoro, ed in particolare

per gli atti da attribuire all’OSSc.

Queste modalità garantiscono una puntuale valutazione del raggiungimento

dell’obiettivo programmato nel piano assistenziale, rendendo, in perfetta

autonomia, all’infermiere la responsabile e partecipe gestione di competenze

dettate da priorità decisionali di pertinenza non clinica. Le attività assegnate al

personale di supporto OSS rispondono al solo confronto con l’infermiere

responsabile del processo assistenziale.

L’Ospedale, per definizione, è il luogo deputato al trattamento della fase acuta

della patologia. Per questo, la valutazione dello stesso paziente attraverso i criteri

dettati dalle linee guida dell’Agenzia Regionale della Sanità in tema di

attribuzione, è applicata in funzione della stabilità clinica della persona. Di

conseguenza, possono rendersi necessarie frequenti modifiche del piano

assistenziale in riferimento all’affidamento dei compiti all’OSSc.

Il processo è pertanto continuo e modificabile!

3.3.1 Gli obiettivi del progetto

� Valorizzare le competenze gestionali, relazionali e tecniche dell’infermiere

� Valorizzare l’OSSc attraverso l’applicazione delle competenze aggiuntive

acquisite.

� Passare dal modello assistenziale “per compiti” ad un modello il linea con il

principio della presa in carico.

� Potenziare l’integrazione tra la figura dell’infermiere e dell’OSSc agendo dove

possibile sulla pianificazione.

47

� Liberare tempo infermieristico per garantire la pianificazione assistenziale, il

monitoraggio e la continuità assistenziale (appropriatezza dell’uso del tempo e

valorizzazione del ruolo dell’infermiere).

3.3.2 Modalità di valutazione

Gli indicatori di valutazione sono relativi alla percentuale di azioni affidate che

derivano da valutazioni, anche estemporanee, della complessità/stabilità clinica e

del tipo di trattamento (presidio-farmaco e via di somministrazione).

L’attribuzione di alcuni compiti all’OSSc dovrà essere registrata in cartella

dall’infermiere responsabile del processo.

Sono previsti degli audit bisettimanali, con produzione di report, durante i primi

tre mesi di sperimentazione (ottobre - dicembre 2009) finalizzati alla valutazione

del progetto. Questa sarà fatta attraverso la verifica di tutte le cartelle cliniche

degli assistiti reclutati (valutati idonei per attribuzioni all’OSSc), della corretta

somministrazione della terapia, della tenuta della documentazione e degli

eventuali incidenti segnalati.

Una volta consolidata la metodologia, nel 2010 si potrà passare ad audit bimensili,

con relativi report, che indicheranno per ogni soggetto reclutato l’appropriatezza

del risultato e del processo decisionale che ha determinato l’assegnazione della

specifica attività all’OSSc

3.3.3 Modalità operative e fasi del progetto

Considerazioni generali

L’infermiere, in collaborazione con l’OSSc, valuta la sussistenza delle condizioni

per l’affido, pianifica gli interventi da porre in essere e attribuisce all’OSSc le

48

attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi assistenziali. L’OSSc segue il

piano, rileva, anche in forma scritta, eventuali non conformità ovvero situazioni

nuove che potrebbero deviare quanto pianificato dagli obiettivi prefissati e lo

comunica all’infermiere. E’ compito dell’infermiere, se necessario, rivedere la

pianificazione.

Fasi operative:

� Produzione dei documenti da integrare

� Formazione degli operatori in merito al progetto, agli ambiti di competenza degli

infermieri, degli OSS e degli OSSc e al corretto utilizzo degli strumenti.

� Affiancamento degli operatori, da parte dei due Tutor, durante il processo di

somministrazione dei farmaci. Gli obiettivo sono: rinforzare il processo

decisionale di affidamento, identificare gli strumenti decisionali e contribuire alla

crescita dell’intero gruppo professionale

� Registrazione, su apposita scheda, degli elementi chiave per l’audit.

Le fasi, in linea con le indicazioni regionali, sono state recepite e descritte in un

diagramma temporale (fig. 4).

FASI DESCRIZIONE OUTPUT TEMPI

1.PROGETTAZI

ONE

Costituzione del gruppo

tecnico di progetto regionale.

Condivisione del progetto

sperimentale e delle LLGG

con gli organi competenti

Evidenza delle Linee Guida Regionali. Entro 30-03-2009

2. GESTIONE Declinazione della

sperimentazione nelle

Aziende Sanitarie.

Progettazione locale della

sperimentazione, monitoraggio,

coordinamento e verifica finale

attraverso indicatori di esito.

Predisposizione di un percorso

informativo ad hoc rivolto a personale

infermieristico e di supporto.

Entro 15-06-2009

(entro 2 mesi dalla

nota ARS

riportante le

LLGG)

49

Fig. 4, Fasi del progetto sperimentale delineate dalle linee guida A.R.S.

3.3.4 Modalità di tenuta della cartella e della documentazione

L’infermiere responsabile della somministrazione e del monitoraggio del processo

terapeutico, registra in cartella l’atto di attribuzione dell’attività. In caso di

modifica del piano, documenta le motivazioni dell’attribuzione o della mancata

attribuzione dell’attività all’operatore di supporto. La registrazione di questi dati è

importante perché rappresentano gli indicatori del progetto.

Gli strumenti da utilizzare per la documentazione del processo fanno riferimento

all’attuale documentazione già approvata dalla Joint Commission.

Il processo di verifica introdotto dalla Joint Comission utilizza la metodologia del

Tracer.

Il Tracer è un metodo di valutazione. Selezionata la documentazione di un

paziente si segue in modo dettagliato tutto il percorso verificando la

corrispondenza e la logicità decisionale dell’intero processo. Questa metodologia

sarà in modo più ampio trattata nei prossimi capitoli.

3.

FORMAZIONE

Supporto alla Aziende

Sanitarie nell’attività di

recupero dei contenuti

formativi previsti nei corsi di

qualificazione OSS C.

Predisposizione e realizzazione di

percorsi formativi su competenze,

ambiti di responsabilità del personale

infermieristico e di supporto su 2 livelli:

livello coordinatori a cura dell’ARS.

livello professionale e personale di

supporto a cura delle Aziende sanitarie

Entro 30-06-2009

Entro 30-09-2009

4.

ATTUAZIONE

Attivazione della

sperimentazione.

Decreto di attivazione. Dal 1-10-09

5.

VALUTAZIONE

Verifica intermedia della

sperimentazione sulla scorta

degli indicatori.

Verifica finale della

sperimentazione sulla scorta

degli indicatori

Report intermedio della

sperimentazione.

Report finale della sperimentazione.

Entro 31-12-2009

Entro 31-12-2010

50

4. CAPITOLO IL PERCORSO FORMATIVO E

L’ORGANIZZAZIONE

"Le persone vedono solo ciò che sono preparate a vedere"

Ralph Waldo Emerson

Le linee guida enfatizzano la necessità di promuovere percorsi di valorizzazione

e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della risorsa infermieristica e

l’istituzione di altre figure dedicate all’assistenza (OSS e OSS c), determinando

un contesto nel quale è diventato auspicabile sperimentare nuovi modelli

organizzativi di gestione integrata delle risorse umane.

Fra i requisiti ritenuti indispensabili per aderire alla sperimentazione si è ritenuto

necessario predisporre un percorso formativo di accompagnamento da rivolgere a

tutto il personale coinvolto, in particolare al personale infermieristico e di

supporto.

La formazione è stata strutturata in due momenti:

� a livello regionale, rivolta ai responsabili gestionali e organizzativi delle

sedi aziendali individuate per la sperimentazione con la finalità di condividere e

far diventare patrimonio comune le linee guida regionali, aprire il confronto e

promuovere la discussione sulla trasferibilità delle linee guida nelle varie realtà

assistenziali

� a livello locale, ogni Azienda ha accompagnato tutte le fasi della

sperimentazione con interventi formativi/informativi rivolta a tutti gli operatori

inseriti nel processo di cambiamento organizzativo e assistenziale, con la finalità

di declinare le funzioni dell’OSSc nel contesto individuato.

Presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste per la formazione specifica

degli OSS con formazione completare ci si e valsi del laboratorio LASPER

FOCOSS mentre per gli infermieri si è preferito un percorso formativo specifico

51

per sviluppare le competenze necessarie alla gestione dei processi interessati alla

sperimentazione.

4.1 Il percorso formativo e le competenze attese

dell’infermiere

Nel paragrafo 3.3 è stato identificato il setting per la sperimentazione: le degenze

di Ortopedia e Traumatologia del Dipartimento Assistenza Integrata di Ortopedia,

Riabilitazione e Medicina del Lavoro di Trieste.

La rilevazione dei bisogni formativi degli infermiere afferenti al Dipartimento è

realizzata per mezzo di un questionario strutturato con 15 domande a scelta

multipla e/o V/F, organizzato in base alle competenze giuridiche, tecnico-

professionali e gestionali richieste quale pre-requisito per l’avvio della

sperimentazione. Il questionario mira ad esplorare il livello di padronanza delle

competenze effettivamente possedute dagli infermieri rispetto l’auspicato.

Il questionario non ha indagato la specifica conoscenza da parte degli infermieri

delle Linee Guida regionali e del progetto aziendale di inserimento dell’OSS c, in

quanto i documenti non erano ancora stati diffusi tra gli operatori. Sono state

valutare le conoscenze legislative possedute dagli infermieri, relative al profilo

del’OSSc.

Partendo dall’assunto che gli infermieri non conoscono le Linee Guida regionali

ed il progetto aziendale, dai questionari si evinceva invece una ridotta conoscenza

del profilo e delle competenze dell’OSS c, ed una forte difficoltà nel

padroneggiare il processo decisionale per l’attribuzione delle attività previste dalla

normativa.

Il percorso formativo ha coinvolto tutti e 30 gli infermieri operanti nelle due

degenze di Ortopedia e Traumatologia.

Il risultato atteso al termine del progetto prevedeva che le competenze trasmesse

mettessero tutti gli infermieri nella condizione di gestire il processo assistenziale e

52

utilizzare gli strumenti predisposti per il corretto affidamento delle attività al

personale di supporto.

Ormai non vi sono margini di discussione: “l’infermiere è responsabile

del’assistenza generale infermieristica.”20

Competenze attese alla fine del processo formativo:

� Apprendere i principi e i contenuti delle Linee Guida regionali e del

progetto aziendale per l’inserimento dell’OSS C

� Conoscere il profilo e le competenze dell’OSS C e le norme in materia di

responsabilità professionale

� Sorvegliare e valutare le attività del personale di supporto

� Coinvolgere gli operatori di supporto nel processo assistenziale alla

persona

� Sorvegliare e valutare le attività del personale di supporto

� Utilizzare la griglia di supporto decisionale regionale

� Utilizzare la flow chart di orientamento decisionale per l’affido della

somministrazione terapeutica al personale di supporto.21

� Utilizzare gli strumenti e i moduli di registrazione (compreso il modulo

incident reporting)

� Utilizzare gli strumenti per il monitoraggio degli indicatori (scheda

affido)

La capacità di dare le risposte necessarie attivando le conoscenze e gli strumenti

adatti alla soluzione del problema si identifica con la competenza attesa.

Molte sono le decisioni che prendiamo quotidianamente, molte sono le occasioni

in cui scegliamo fra più soluzioni contestualizzando.

“L’infermiere deve ridefinire gli ambiti entro cui opera, coordinando ed

assumendosi la responsabilità del percorso assistenziale del paziente, per giungere

ad affidare compiti in funzione delle competenze dell’operatore che ha di fronte e

del contesto in cui agisce, facendo anche riferimento alla popolazione e ai suoi

specifici bisogni. L’infermiere deve inoltre analizzare le ricadute, in termini di

20 Primo coma articolo 1 del profilo professionale del’infermiere e art. 1 del codice deontologico del 2009 21 National council of State Board of Nursing, Delegation, concept and decision-making process

53

qualità e outcome sui pazienti, conseguenti al processo di affido, ed esaminare

quali capacità e competenze vadano sviluppate affinché questo processo venga

effettuato in modo corretto” (Narduzzi, 2009)

Superato il percorso formativo, l’infermiere è stato affiancato nella pratica come

previsto dal progetto aziendale. Durante l’affiancamento, oltre al supporto nella

fase decisionale per l’affido, le performance dell’infermiere venivano monitorate

e valutate. La valutazione prevedeva il raggiungimento dell’idoneità quando dalle

osservazioni dirette tutti gli step previsti venivano superati in modo completo per

almeno tre volte. Solo allora l’infermiere responsabile della terapia era autorizzato

formalmente ad eseguire affidi in autonomia.

I risultati della valutazione sono stati documentati in un’apposita scheda.

4.2 Il percorso formativo e le competenze attese dell’OSSc

La formazione destinata agli OSSc coinvolti nella sperimentazione ha riguardato

le tecniche assistenziali che rientrano nelle competenze distintive degli operatori

socio sanitari con formazione complementare.

Il progetto formativo è stato utilizzato come strumento attivo per il continuo

“rinforzo” delle competenze gestuali possedute degli OSSc operanti nelle

strutture coinvolte nel progetto e per il recupero delle competenze gestuali degli

OSSc che per fisiologico turn-over saranno inseriti nell’équipe coinvolte

nell’organizzazione.

Inoltre, il progetto formativo è stato adeguato ai reali bisogni formativi di ogni

singolo operatore mettendo in perfetta sintonia le necessità organizzative con le

capacità gestuali richieste dallo specifico ambiente di lavoro, in particolare, sulle

caratteristiche clinico assistenziali delle persone ricoverate nel reparto ospitante la

sperimentazione.

La formazione degli infermieri ha riguardato le seguenti aree di competenza:

54

� Apprendere i principi e i contenuti delle Linee Guida regionali e del progetto

aziendale per l’inserimento dell’OSS C;

� Conoscere il profilo e le competenze dell’OSS C e le norme in materia di

responsabilità professionale;

� Coinvolgere gli operatori di supporto nel processo assistenziale alla persona.

Per gli operatori con formazione complementare direttamente coinvolti nel

progetto aziendale ci si è avvalsi del Laboratorio permanente denominato

“LASPER FOCOOS”.22

4.2.1 Il Laboratorio sperimentale di formazione continua per

operatori socio sanitari con formazione complementare

Nel 2006, parallelamente all’avvio della formazione complementare, in ambito

aziendale viene predisposto un progetto che già prevede le modalità di

inserimento e di formazione continua (intesa come aggiornamento professionale)

per gli operatori socio sanitari con formazione complementare. E ’istituito un

Laboratorio Sperimentale di Formazione Continua per operatori socio sanitari

con formazione complementare in assistenza sanitaria (LASPER FOCOSS),

inserito nella Struttura Semplice Aggiornamento e Formazione la cui conduzione,

per garantire un processo di continuità, viene affidata al team (direttore e tutor)

che già si occupano della formazione complementare. Il Lasper Focoss svolge le

attività necessarie a proporre, gestire ed organizzare iniziative di formazione

continua rivolte agli operatori socio sanitari con formazione complementare in

assistenza sanitaria (OSSc) e ad altre figure professionali. Inoltre, fornisce

supporto formativo a progetti per favorire processi di integrazione delle équipe

assistenziali e interventi di formazione per formatori coinvolti nella formazione

continua e complementare degli OSS.

Gli obiettivi specifici del “Lasper Focoss” sono pertanto:

22

Laboratorio Sperimentale di Formazione Continua per operatori socio sanitari con formazione complementare in assistenza sanitaria

55

• Proporre ed Attuare interventi di formazione focalizzati sulle attività di

competenza dell’OSSc, definite dalla Conferenza Permanente Stato-

Regioni, Seduta del 16/01/2003, Repertorio Atti n. 1604, coinvolgendo gli

OSSc nei processi formativi quali attori per la definizione del fabbisogno

formativo e l’arricchimento di esperienze reciproche.

• Proporre ed Attuare interventi di formazione rivolti ad OSSc e ad altre

figure professionali relativamente a bisogni formativi correlati a processi

di integrazione delle diverse figure nelle equipe assistenziali con

individuazione, ricerca-azione, sperimentazione, utilizzo di strumenti

organizzativi ed operativi ai fini della predetta integrazione;

• Proporre ed Attuare interventi di formazione per formatori (target:

docenti, tutor della formazione continua OSSc e formazione

complementare OSS) laddove richiesti.

Per il progetto formativo specifico la prima tappa si è concretizzata, attraverso un

incontro realizzato con la tecnica del focus-group assieme agli OSSc coinvolti

nella sperimentazione.

Sono state prese in considerazione le tecniche assistenziali con maggiore

significatività e praticabilità ai fini dell’inserimento dell’OSSc nel processo

terapeutico. Per la specificità della Struttura sede del progetto sono state

identificate 21 tecniche assistenziali.

Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse al processo

terapeutico - farmacologico individuate23 per il progetto sono:

� Iniezione intramuscolare (varie regioni) a paziente allettato Iniezione

sottocutanea (varie regioni) paziente allettato

� Applicazione di cerotto con farmaco per via transdermica paziente

seduto/allettato

� Somministrazione ossigenoterapia al paziente seduto/allettato

� Somministrazione spray via nasale paziente seduto/allettato

� Prelievo di un campione di urina delle 24 ore da vaso o sacca a circuito chiuso

(per esame chimico fisico) paziente allettato 23 In allegato check-list iniezione intramuscolare

56

� Somministrazione collirio via congiuntivale paziente seduto/allettato

� Applicazione di pomata rima palpebrale paziente seduto/allettato

� Somministrazione farmaco in gocce via orale paziente seduto/allettato

� Somministrazione sciroppo via orale paziente seduto/allettato

� Applicazione di pomata a paziente seduto/allettato

� Somministrazione di compressa per via orale a paziente seduto/allettato

� Somministrazione di supposta per via rettale a paziente allettato

� Sorveglianza delle fleboclisi

Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse all’attività di vita

“eliminazione” individuate per il progetto sono:

� Clisma evacuante a piccolo volume con introduzione della sonda via ano naturale

a paziente allettato privo di lesioni/patologie accertate a carico dell’ano-retto

� Prelievo di un campione di urina delle 24 ore da vaso o sacca a circuito chiuso

(per esame chimico fisico) paziente allettato Raccolta di campione di feci paziente

allettato

Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse all’attività di vita

“igiene e sicurezza” individuate per il progetto sono:

� Medicazione semplice/applicazione di bendaggio tubolare a paziente

seduto/allettato

Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse all’attività di vita

“circolazione, respirazione, temperatura corporea” individuate per il

progetto sono:

� Rilevazione Frequenza cardiaca (polso radiale)

� Rilevazione Temperatura corporea (cavo ascellare) one Frequenza cardiaca

(polso radiale)

� Rilevazione frequenza respiratoria (con osservazione/con apposizione di mano su

torace)

Partendo dalla metodologia dei “5 passi/criticità 55” per il bilancio delle

competenze attese/competenze possedute, si è proceduto all’elaborazione di una

57

griglia di valutazione per “pesare” ed identificare “ad personam” le priorità

formative per ciascuna delle tecniche assistenziali identificate.

Tale valutazione ha permesso di strutturare un piano di intervento formativo

personalizzato per ciascun operatore. Tutti gli operatori devono essere concordi

sulle valutazioni espresse.

Si è voluto garantire che le capacita tecniche degli operatori di supporto fossero

“solide” per permettere all’infermiere una gestione più sicura degli affidi

soffermandosi in particolare sui contenuti clinici, terapeutici e sul contesto.

Successivamente sono state esaminate le check-list delle tecniche assistenziali a

finalità didattico-addestrativa congiuntamente con i coordinatori infermieristici

per verificare e valutare la coerenza con le procedure adottate nelle strutture,

sedi del progetto. Tale revisione, rinforzata anche dalla lettura delle evidenze in

materia, ha permesso di consolidare le check-list in seguito utilizzate anche come

strumento di verifica delle performance nella fase addestrativa con

documentazione nell’apposita griglia di monitoraggio.

4.2.2 La formazione dalla pratica – le esercitazioni addestrative

L’importanza della pratica in un approccio formativo è fortemente sottolineata da

Schon. Egli definisce il laboratorio gestuale come un processo di conoscenza

attraverso la pratica secondo il principio “dimentico ciò che sento, ricordo ciò che

vedo, imparo ciò che faccio” (Zannini, 1999).

Sasso, Lotti, Gamberoni (2003) pongono un’importante riflessione affermando

che “nei profili professionali degli operatori sanitari vengono descritte attività

con alto contenuto tecnico-gestuale, soprattutto all’interno della funzione

assistenza o riabilitazione, quasi a significare che l’operatore sanitario lavora

con le mani proprio negli spazi caratterizzanti del suo specifico professionale”.

Le esercitazioni addestrative sono pertanto ritenute la metodologia didattica

idonea nelle situazioni in cui è necessario sviluppare capacità operative.

58

Castagna (2002) definisce l’esercitazione addestrativa come una modalità

didattica idonea a trasmettere capacità inerenti lo svolgimento operativo di attività

manuali o intellettuali “proceduralizzabili”. Il termine “proceduralizzabile”

introduce quindi al metodo delle check list che è ritenuto particolarmente adatto

per l’apprendimento di procedure con elevata caratterizzazione tecnico-pratica.

Con tale metodo lo studente e chiamato a fare l’osservatore riguardo una

determinata situazione ed ha il compito di definire (individualmente, ma anche

lavorando in un piccolo gruppo) la sequenza della realizzazione, ossia la

cosiddetta check list della procedura osservata. Proprio dal processo di creazione

della check list scaturisce l’apprendimento ed il successivo rinforzo è dato

dall’applicazione dello strumento. Quindi, dalla pratica riflessiva, stimolata

attraverso l’osservazione, lo studente assieme agli altri studenti e/o il tutor (che

può intervenire per le correzioni opportune della check list) perfeziona lo

strumento e lo applica, a propria volta osservato dagli studenti e dal tutor. La

ripetizione della pratica secondo la corretta sequenza, costituisce un momento

fondamentale di rinforzo dell’apprendimento.

Con la metodologia delle check list si avvia un processo che comprende:

• il perché si impara ad usare una determinata tecnica;

• l’esecuzione dei gesti;

• la loro concatenazione logica (sequenza ordinata);

• la fase di feedback;

• l’esercizio che consente di raggiungere l’autonomia e la sicurezza nell’atto

tecnico-gestuale.

L’apprendimento parte quindi dall’esperienza attraverso una pratica riflessiva

e viene favorita la memorizzazione e l’interiorizzazione. Il processo è stimolante

ed anche facilmente valutabile. Proprio in chiave di valutazione, la check list, non

solo è strumento di valutazione da parte del docente/tutor, ma si colloca anche

come strumento di autovalutazione, in quanto l’allievo, divenendo possessore

delle check list, può proseguire ad esercitarsi anche in situazioni esterne alle ore di

59

attività di laboratorio gestuale, e potrà utilizzarle come riferimento nell’ambito

operativo

La metodologia didattica utilizza ha previsto l’esecuzione diretta da parte di tutti

i partecipanti di attività pratiche (esercitazioni addestrative) relativamente alle

competenze distintive definite nell’allegato “A” del profilo dell’operatore socio-

sanitario con formazione complementare.

La metodologia dell’apprendimento esercitativo con Check list, già noto agli

operatori in quanto utilizzato durante il percorso della formazione complementare.

Oltre alla check list, gli strumenti di integrazione procedurale già in uso nelle

strutture.

La verifica dell’apprendimento è stata effettuata mediante l’osservazione diretta

da parte del formatore della performance di ogni discente per ogni tecnica

assistenziale messa in pratica, utilizzando la check-list di ciascuna tecnica

assistenziale (coerenza di performance per ogni step di ciascuna check-list). Il

livello di performance raggiunto ad ogni singola esecuzione è stato rilevato e

registrato sull’apposita scheda di monitoraggio della performance (fig. 5) .

Fig. 5 Scheda di monitoraggio performance OSSc

60

A ciascun operatore è stato successivamente consegnato un libretto illustrante il

percorso formativo individuale effettuato ed il livello di performance raggiunto.

Al termine del corso ogni discente doveva essere in grado effettuare ciascuna

delle 21 tecniche assistenziali, secondo la corretta procedura descritta nelle check-

list, effettuando 0 errori per almeno 3 volte di seguito. Lo Standard atteso ritenuto

indispensabile era >90% delle tecniche assistenziali individuate.

Gli operatori che non avevano raggiunto lo standard atteso hanno partecipato ad

una formazione supplementare per colmare i “gap” misurati.

4.3. Monitoraggio sul processo di affidamento : l’esperienza di affiancamento tutoriale ed i dati scaturiti dalle osservazioni sul campo.

A seguito degli eventi formativi descritti nei precedenti capitoli gli operatori sono

stati affiancati durante il rimo periodo di attività sul campo.

L’attività di affiancamento, pur avendo come obiettivo principale assistere gli

operatori nella fase decisionale del processo di affido, aveva come secondo

obiettivo, concordato con gli stessi operatori, quello di monitorare e valutare le

perfomance relative alle competenze attese dei due profili.

Come primo step sono state proposte 21 basi di check list per l’apprendimento di

tecniche assistenziali connesse al processo terapeutico-farmacologico, revisionate

ed aggiornate. Il monitoraggio e la valutazione delle performance addestrative

sono state effettuate attraverso l’uso di apposite griglie metodologiche atte a

rilevare il grado di correttezza esecutiva delle varie tecniche. Il risultato di

apprendimento, a conclusione dei percorsi individuali, è stato del 100% nel

100% degli operatori (11) che hanno praticato le tecniche e tale livello di

performance raggiunto è stato registrato in una apposito libretto delle abilità

61

tecniche-gestuali acquisite, riportante anche l’esatta sequenza esecutiva delle 21

tecniche assistenziali.

Appurata la capacità esecutiva da parte dell’OSSc, l’attenzione è stata quindi

spostata sull’infermiere ai fini di valutare mediante interventi di affiancamento ed

osservazione sul campo, il livello di adeguatezza esercitato nel processo di

affidamento.

4.3.1. Il tutoraggio e la metodologia dell’affiancamento

Sostanzialmente non si è trattato solo di osservare l’aspetto relativo alla corretta

documentazione dell’assegnazione/non assegnazione secondo procedura, aspetto

che è stato soggetto di uno studio approfondito attraverso l’esame della

documentazione. Sono stati presi in considerazione sette aspetti di cui: quattro

relativi al processo valutativo per determinare la decisione di affidamento; uno

relativo all’osservanza della procedura di documentazione; un aspetto per rilevare

la tendenza dell’infermiere a svolgere interventi educativi nei confronti dell’OSSc

ed uno mirante accogliere la tendenza ad apportare osservazioni critiche e

proposte di miglioramento per ottimizzare il processo durante i sistematici

debriefing svolti con gli affiancatori.

Le osservazioni, in prima battuta, sono state riportate dagli affiancatori nei diari

narrativi, strumento utilizzato per consentire il massimo grado di libertà

espressiva ed il maggior numero di annotazioni. Successivamente i dati sono stati

sintetizzati all’interno di schede di monitoraggio individuale utili dal punto di

vista della sintesi e dell’immediatezza visiva poiché i valori sono stati

rappresentati con un grafico a linee.

Va innanzitutto detto che le osservazioni registrate, quanto più possibile oggettive

poiché è stata utilizzata una griglia specifica ( fig.6 )24, non sono esenti da

possibili imperfezioni, dal momento che l’osservazione sul campo di per sé è

influenzata dalle dinamiche e dalle variabili lavorative ed organizzative

24 In allegato

62

dell’ambiente “reale” (diversamente dalle osservazioni più precise che si possono

“costruire” in ambienti di apprendimento non-sul campo).

Fig .6 Griglia di monitoraggio performance infermieri25

Un altro aspetto, non meno importante, che inizialmente può aver influito nelle

dinamiche, è il livello di “diffidenza” degli infermieri nei confronti degli

affiancatori (percezione di ispettore esterno) che nel corso del tempo della

sperimentazione si è sicuramente modificato all’accrescere della comprensione

del ruolo degli affiancatori, ma anche all’accrescere del livello di “confidenza”

instauratosi (conoscenza delle persone, rimozione dell’immaginario “ispettore

esterno”, riduzione dell’ansia, aumento del rapporto fiduciario ecc.)

Sostanzialmente, la traduzione in dati delle osservazioni ha consentito di avere

un tracciato utile per comprendere se vi fosse un sistematico e progressivo

miglioramento delle competenze degli infermieri nel processo di affidamento e

25 In allegato nel formato originale

63

quindi il raggiungimento complessivo o parziale delle competenze, in modo da

focalizzare l’osservazione e gli interventi correttivi sugli aspetti necessitanti un

rinforzo.

I dati complessivi di interesse statistico che riportiamo di seguito, assumono per

tali ovvie ragioni un significato meno rilevante rispetto al monitoraggio dei

progressi individuali compiuti. Va infatti rimarcato che la griglia di monitoraggio

è in primis uno strumento di supporto al processo didattico poiché l’affiancamento

è di fatto un intervento didattico, che non si limita alla sola osservazione, ma

consente nell’immeditato di agire per correggere, migliorare, rinforzare, motivare

e sono questi gli elementi distintivi che hanno valorizzato l’esperienza di

affiancamento.

I dati a seguire vanno interpretati “in progress”, poiché il periodo di

sperimentazione non si è concluso.26 E’ dunque possibile osservare (l’aspetto più

significativo) che la tendenza generale è quella del progressivo miglioramento,

anche a fronte del numero di affiancamenti effettuati. In termini di prevalenza, si

può notare un buon grado di raggiungimento degli obiettivi, e per quanto ancora

non risulta al momento raggiunto, è opportuno intraprendere percorsi di rinforzo

che costituiscono infatti il punto focale di questa ultima fase di sperimentazione a

venire.

4.3.2 Descrizione dei risultati dell’affiancamento

Periodo : ottobre 2009 aprile 2010

26

La sperimentazione si conclude con il 31 dicembre 2010

N. Totale affiancamenti

(TERAPIA ore 8)

51 Di cui 32 nel 2009 19 nel 2010

64

4.3.3. Gli operatori oggetto dell’osservazione

Numero di Infermieri affiancati = 25

Ripartizione:

n. affiancati

3 volte

n. affiancati

2 volte

n. affiancati

1 volta

M C M C M C TOTALI

4 2 5 11

6 4 4 14

10 6 9 25

4.3.4. Descrizione dei dati e relative aree delle rilevazioni

Sono stati presi in considerazione 7 aspetti di cui 4 direttamente relativi al

processo valutativo per determinare la decisione di affidamento, 1 relativo

all’osservanza della procedura di documentazione e 2 ulteriori aspetti, parti di

processi secondari.

� Processi per la determinare la decisione di affidamento

AREA “A”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,

l’infermiere effettua una valutazione delle condizioni dei pazienti e dei

trattamenti?

Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere legge la grafica

confrontando la terapia prescritta, conosce il quadro clinico del paziente, osserva

le condizioni del paziente, pone domande al paziente per accertarsi del grado di

collaborazione, conosce il farmaco da somministrare o consulta il foglietto

illustrativo presente nella confezione.

65

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTALE

Obiettivo raggiunto 8 2 5 15

Obiettivo parzialmente

raggiunto

2 3 3 8

Obiettivo non raggiunto

(necessita rinforzi)

- 1 1 2

10 6 9 25

AREA “B”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,

l’infermiere effettua una valutazione sul giusto compito e sull’abilità

dell’operatore?

Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere, in caso di dubbio, si

assicura che il compito sia di fatto assegnabile all’OSSc consultandosi con gli

affiancatori e/o con l’OSSc, si accerta inoltre che l’OSSc sia aggiornato/pratico

per l’esecuzione del compito, chiede all’operatore, lo osserva le prime volte

mentre espleta il compito.

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTALE

Obiettivo raggiunto 7 2 4 13

Obiettivo parzialmente

raggiunto

2 4 4 10

Obiettivo non raggiunto

(necessita rinforzi)

1 - 1 2

10 6 9 25

66

AREA “C”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,

l’infermiere considera la natura e circostanze del compito?

Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere manifesta, anche in

base ai quesiti posti dall’affiancatore, un buon grado di sicurezza nel riconoscere

una bassa complessità, discrezionalità, alta standardizzazione, riproducibilità del

compito da assegnare e manifesta sicurezza sul fatto che l’esecuzione non

necessita un bisogno di osservazione o decisione critica.

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTALE

Obiettivo raggiunto 8 2 3 13

Obiettivo parzialmente

raggiunto

2 3 5 10

Obiettivo non raggiunto

(necessita rinforzi)

- 1 1 2

10 6 9 25

AREA “D”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,

l’infermiere considera le problematiche connesse alla necessità di effettuare una

supervisione?

Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere manifesta, anche in

base ai quesiti posti dall’affiancatore, un buon grado di sicurezza

nell’identificare la sussistenza delle circostanze organizzative (fattore tempo,

operatori presenti in servizio, carico di lavoro ecc.)

67

� Processi relativi all’osservazione della procedura di

documentazione dell’affidamento e/o non affidamento

AREA “F”: L’infermiere documenta correttamente l’assegnazione o non-

assegnazione secondo la procedura ?

Aspetti osservati durante il giro di terapia: apposizione del timbro sulla

grafica, ora e firma, segnalazione scritta della motivazione del non affidamento in

caso di “dal SI al NO” ecc.

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTALE

Obiettivo raggiunto 6 4 6 16

Obiettivo parzialmente

raggiunto

3 2 3 8

Obiettivo non raggiunto

(necessita rinforzi)

1 - - 1

10 6 9 25

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTAL

E

Obiettivo raggiunto 8 5 7 20

Obiettivo parzialmente

raggiunto

2 1 2 5

Obiettivo non raggiunto

(necessita rinforzi)

- - - -

10 6 9 25

68

� Relativi a processi secondari

AREA “E”: L’infermiere effettua e/o rafforza interventi educativi nei confronti

dell’OSSc?

Aspetti osservati durante il giro di terapia ed ex post: L’infermiere si relaziona con

l’OSSc, fornisce nozioni, informazioni utili connesse al processo terapeutico-

farmacologico, alle tecniche, effettua dei brevi debriefing ex post giro di terapia…

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTALE

SI 6 2 2 10

IN PARTE 3 1 3 7

NO 1 3 4 8

10 6 9 25

AREA “G”: L’infermiere propone interventi di miglioramento per

l’ottimizzazione del processo ?

Aspetti osservati ex post giro di terapia: L’infermiere si relaziona con gli

affiancatori, apportando osservazioni critiche e proposte di miglioramento per

l’ottimizzazione del processo.

n.

affiancati

3 volte

n.

affiancati

2 volte

n.

affiancati

1 volta

TOTALE

SI 3 3 2 8

IN PARTE 1 1 2 4

NO 6 2 5 13

10 6 9 25

Il prevalente “NO” per l’area “G” non deve intendersi come un dato a cui

attribuire una “lettura negativa”. A fronte del dato emerso, si ritiene invece

appropriata l’organizzazione degli incontri di discussione che offrono ora

69

l’opportunità di apportare osservazioni, il vissuto dell’esperienza, a questo

punto non solo degli infermieri, ma di tutti gli operatori coinvolti nella

sperimentazione. Anche l’adesione al questionario appare una buona opportunità

per mettere in luce il punto di vista di ciascuno e quegli aspetti che durante la fase

di sperimentazione sul campo, non trovano sufficiente spazio di discussione,

probabilmente per la tempistica ed i carichi di lavoro connessi alla realtà

operativa.

4.3.5. Conclusioni sull’analisi dei risultati delle valutazioni nell’affiancamento

Nelle schede di monitoraggio relative agli infermieri che sono stati affiancati più

di una volta (16 infermieri) si nota un progressivo miglioramento del grado di

raggiungimento degli obiettivi, in particolare per quanto concerne il processo

valutativo per determinare la decisione dell’affidamento e l’osservanza della

procedura di documentazione. Il progressivo graduale miglioramento si è infatti

verificato in modo significativo in 13 infermieri, per altri 2 infermieri il

miglioramento è avvenuto in forma meno apparente. In un solo caso persiste la

stabilità nel non completo raggiungimento degli obiettivi.

Le considerazioni che in ogni caso saranno definite in modo più esaustivo

successivamente indicano la necessità di investire molto sulla formazione.

70

5. CAPITOLO GOVERNO, RINTRACCIABILITA’ DEL PROCESSO DECISIONALE E SCELTA DE SETTING DELLA SPERIMENTAZIONE

L’importanza della documentazione deriva da due forti assunti:

• La necessità probatoria dell’attività in tema legale dove è il professionista

che deve dimostrare ciò che ha fatto

• La necessità di ricostruire quanto è accaduto in modo proattivo,

indirizzato alla gestione dei percorsi ed al miglioramento continuo.

Per governare il processo e la rintracciabilità dello stesso attraverso la

documentazione, ci si riferisce agli standard dettati dalla metodologia di verifica

che “Joint Commission International Accreditation” utilizza: la metodologia dei

Tracer. Il riferimento a questa metodologia è reso necessario perché l’Azienda

Ospedaliera è accreditata Joint Commission International.

La Metodologia dei tracer rappresenta il principio cardine della visita in situ

della JCI27. Permette di seguire l’esperienza di cura di un certo numero di pazienti

attraverso la rintracciabilità dell’intero processo assistenziale avvenuto entro

l’organizzazione. Il metodo è applicato durante la visita per l’accreditamento ed è

studiato per tracciare o ripercorrere l’esperienza di cura vissuta da un paziente

durante la sua permanenza in ospedale.

E’ da considerarsi una modalità di analisi del sistema di erogazione

dell’assistenza, delle cura e dei servizi di un Ospedale. Assume il soggetto

ricoverato o già dimesso come oggetto per la valutazione della conformità agli

standard28 internazionali.

27 Joint Commission International Accreditation 28 La Joint Commission International definisce “standard” ciò che comunemente si intende per indicatore. Gli standard sono oggetto di misura e di riferimento rispetto al raggiungimento degli obiettivi.

71

Nel corso di un tracer individuale, i valutatori:

� seguono il percorso dell’assistenza, della cura o del servizio forniti al

persona in regime di ricovero, servendosi, dove possibile, delle cartelle

cliniche aperte;

� rilevano le interazioni tra le diverse figure professionali e tra i vari

dipartimenti, servizi o unità operative e le funzioni importanti

dell’assistenza e delle prestazioni erogate;

� valutano l’esecuzione dei processi pertinenti alla cura del paziente, con

particolare attenzione all’integrazione e al coordinamento dei processi

correlati;

� individuano le cause di potenziali rischi nei processi analizzati.

I valutatori ricostruiscono pertanto il percorso del paziente, osservando i

servizi e le prestazioni forniti dai vari professionisti nei dipartimenti interni

all’organizzazione, compresi i passaggi di consegna tra gli uni e gli altri.

5.1 Gli strumenti e la documentazione del progetto

I criteri utilizzati per costruire gli strumenti e la documentazione del progetto

riguardano prevalentemente aspetti di tipo giuridico: comprovare ciò che è stato

fatto e garantire la trasparenza e la continuità assistenziale a sostegno dei diritti

della persona ricoverata. Si è fatto inoltre riferimento alla giurisprudenza che ufficialmente afferma: “la

documentazione serve all’infermiere per: documentare fatti inerenti all’attività da

lui svolta e alla regolarità delle operazioni amministrative alle quali egli è

addetto”(Cassazione, 1980). Lo stesso pensiero è rintracciabile anche

nell’affermazione di Dowding (2002) che definisce: “agli infermieri spetta la

72

responsabilità professionale di giustificare, spiegare e difendere il giudizio e le

decisioni”.

Le linee guida regionali che hanno indirizzato il progetto, già richiedevano la

puntuale documentazione del processo, sia per la verifica dell’adesione alle stesse

linee guida, sia per documentare le scelte decisionali fatte dall’infermiere in

merito ai processi.

Sulla base di questi criteri, nel progetto aziendale è stata prevista la presenza di un

sistema documentale dell’assistenza che identifichi le responsabilità, la presenza

di strumenti di integrazione sia operativi sia organizzativi (protocolli, procedure,

linee guida, piani di lavoro, Job description, etc.) finalizzati a:

• guidare gli operatori nell’esecuzione delle attività sia indirette che dirette

al paziente;

• sostenere gli operatori durante l’assegnazione dell’attività di

somministrazione della terapia farmacologia;

• delineare la modalità di supervisione del processo da parte dell’infermiere;

• documentare in cartella gli operatori coinvolti e le azioni svolte;

• documentare il processo decisionale che ha condotto all’affido e/o al non

affido.

Tutto il sistema documentale, compresi gli strumenti per l’identificazione delle

responsabilità, come ad esempio la Jod description, sono stati mutuati o costruiti

in conformità agli standard previsti nel Manuale per l’accreditamento Joint

Commission International.

Con questi parametri è stata costruita e diffusa la matrice delle responsabilità

(Fig.7) riferita all’attività maggiormente sottoposta al processo decisionale: la

somministrazione della terapia.

73

Fig.7 Matrice delle responsabilità 29

Sul campo, a fianco degli operatori e con il contributo dei tutor scelti per

l’affiancamento, è stata pensata e realizzata una scheda che documentasse l’intero

processo. La scheda, denominata “scheda affido” (Fig 8), comprova la valutazione

della complessità, l’identificazione dei pazienti eleggibili e la successiva

attuazione dell’affido o la motivazione (causale) del mancato affido.

La descrizione del processo decisionale di affido da parte dell’infermiere

responsabile del processo terapeutico è pertanto documentata30 entro questa

scheda. La documentazione formale dell’affido è sottoscritta dall’infermiere nel

foglio unico di terapia. Nel medesimo foglio, l’OSSc sigla l’avvenuta

somministrazione del farmaco.

Nel mese di ottobre, la scheda affido ha subito degli aggiustamenti finalizzati al

miglioramento dell’appropriatezza. Da novembre, ha assunto la forma definitiva.

Questa informazione è da ritenersi importante perché considerata un limite del

progetto di ricerca e come tale nella raccolta e nell’elaborazione dei dati sarà presa

in considerazione. 29 In allegato in formato originale 30

Standard COP.2.2 ”I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizione nell’apposito spazio della cartella.”

74

Fig.8 La scheda affido31

5.2. L’organizzazione della degenza

Le linee guida regionali tratteggiano i requisiti indispensabili per aderire alla

sperimentazione. Tra questi, sono delineati anche i requisiti specifici per la

degenza:

• è auspicabile la riorganizzazione macro delle cure per livelli di

intensità/complessità assistenziale quale presupposto per l’inserimento

corretto dell’OSS C

31 In allegato la scheda originale

75

• è necessaria la presenza di un modello organizzativo che consenta la presa

in carico dell’assistito da parte dell’infermiere.

• è necessaria la valutazione sistematica dell’infermiere supervisore del

processo.

La scelta del setting per la sperimentazione è stata operata tenendo in

considerazione le seguenti variabili in ordine alla:

� complessità clinica prevalente;

� standardizzazione dell’assistenza;

� livello di dipendenza dell’assistito;

� livello di pianificazione dei processi assistenziali.

L’inserimento della figura dell’Operatore Socio Sanitario con formazione

complementare risulta efficace/efficiente quando la situazione di instabilità clinica

della persona è medio-bassa, la standardizzazione dell’assistenza è medio-alta, il

livello di dipendenza della persona è medio-basso ed livello di pianificazione

assistenziale medio-alto.

Nelle altre situazioni: alta instabilità clinica, alto livello di dipendenza, bassa

standardizzazione, la figura dell’OSSc rischia di essere sotto utilizzata e poco

efficace, in quanto non in grado di erogare prestazioni assistenziali che richiedono

un alto grado di autonomia operativa, ovvero l’erogazione delle prestazioni non

sono assegnabili alle figure di supporto restano a carico dell’infermiere.

In condizioni di bassa instabilità clinica, basso livello di dipendenza, alta

standardizzazione, l’impiego della figura dell’OSSc risulta altrettanto non

efficiente in quanto l’assegnazione dei compiti assistenziali può essere indirizzata

agli Operatori Socio Sanitari che non sono necessariamente in possesso della

formazione complementare.

76

In considerazione di ciò, quale setting privilegiato per la sperimentazione sono

state selezionate le due degenze di Ortopedia e Traumatologia degli Ospedali:

Maggiore e Cattinara.

Le due degenze si contestualizzano come idonee alla sperimentazione nel rispetto

delle indicazioni descritte precedentemente e riassunte nella tabella elaborata dalla

Direzione dei corsi di formazione complementare in assistenza sanitaria per

operatori sociosanitari (Fig. 9).

Fig. 9 Scheda per l’inserimento dell’OSSc nel contesto operativo delle organizzazioni sanitarie

nella provincia di Trieste (Fonte: Glavina S., Minasi F.)

Le persone ricoverate in questo setting si trovano in condizioni di acuzie, con

caratteristiche chirurgiche, talvolta associate a problemi derivanti da co-morbilità.

Tuttavia, la condizione di acuzie non è necessariamente correlata ad alta

complessità clinica. Ed è qui che si concentra il cuore del progetto: nella capacità

di selezionare le situazioni compatibili con l’affido. Questo qualifica il ruolo

77

l’infermiere capace di leggere e valutare le condizioni clinico assistenziali dei

ricoverati, prendere delle decisioni consapevoli e pianificare l’assistenza.

Un altro aspetto che ha favorito la scelta del setting è stata la grande disponibilità

del personale infermieristico, di supporto all’assistenza e degli infermieri

coordinatori nel mettersi in gioco per sperimentare il progetto.

L’intervento successivo ha riguardato la riorganizzazione delle degenze secondo il

modello modulare o per settori. Questo modello rappresenta una combinazione

tra il Team ed il Primary Nursing.

Nel modello modulare l’Infermiere, affiancato dall’operatore di supporto (Unità

assistenziale), ha la responsabilità su un gruppo di pazienti definito (modulo).

L’infermiere pianifica l’assistenza, guida gli operatori di supporto ed eroga a sua

volta direttamente l’assistenza ad una parte dei pazienti a lui affidati.

I moduli/settori affidati ad ogni infermiere sono di circa 15-20 ricoverati.

Il modello organizzativo assicura la presa in carico dove l’assistenza è centrata

sulla persona, buona continuità assistenziale, maggiore conoscenza della persona,

completezza delle informazioni e un’ulteriore spinta verso l’integrazione

interprofessionale.

Questa organizzazione richiede una forte collaborazione fra i settori in funzione

della variabilità dell’intensità e della complessità dei pazienti.

Il punto debole è rappresentato dal fatto che rischia di trasformarsi in un modello

per compiti se l’organizzazione non è ben strutturata e altrettanto ben governata.

In entrambe le degenze di ortopedia l’assistenza è stata organizzata per settori, con

la particolarità che presso la degenza dell’Ospedale Maggiore causa l’elevato

numero di operati (doppia seduta operatoria), è stato necessario assegnare un

infermiere come responsabile dei processi relativi alla sala operatoria.

Nel un contesto reale e, soprattutto, realistico, il rapporto “unità assistenziale”32

migliore e possibile è di stato di 20 pazienti per settore.

32 Definizione adottata per indicare un infermiere responsabile che con l’OSSc si occupa di un particolare settore della degenza.

78

5.3. Organizzazione delle procedure

In coerenza ai processi di accreditamento aziendale sugli aspetti della sicurezza

dei trattamenti farmacologici, anche le linee guida (American Society of Health-

System Pharmacist - ASHP Guidelines on Adverse-drug-reaction Monitoring and

Reporting 1995, American Society of Health-System Pharmacist - ASHP

Guidelines on Preventing Medications Errors in Hospital 1993), raccomandano le

azioni per ridurre i rischi di errore nella specifica attività, con particolare riguardo

alla somministrazione della terapia farmacologica. Tali linee guida affermando

che la somministrazione della terapia farmacologica: “deve essere un atto

unitario, sequenziale e cronologico” in quanto compiuto da una unica persona.

In più occasioni è stato trasmesso il principio dell’unitarietà dell’azione di

somministrazione della terapia farmacologica. Il mandato dell’infermiere

responsabile del processo è stato quello di affidare all’OSSc l’intero processo

della somministrazione e non parte di essa.

5.3.1 Descrizione della procedura

1. L’infermiere, riferendosi alla griglia decisionale, declina e trasmette al

collega che si occupa della somministrazione, la prima valutazione di

eleggibilità. La sua valutazione è documentata e siglata nell’apposita

scheda affido.

2. L’infermiere che si occupa del processo di affidamento, utilizza la “flow-

chart decisionale“ (Fig.10), provvede ad una rivalutazione di eleggibilità

estemporanea e, se vi sono le condizioni, affida l’intero processo

terapeutico all’OSSc. Documenta la decisone dell’affido nel foglio unico

di terapia specificando l’ora e firma.

79

3. L’OSSc, ricevuto l’affido, provvede alla somministrazione ed alla

registrazione siglata.

L’intero processo è stato sottoposto ad osservazione e la relativa documentazione

è stata oggetto di valutazione rispetto agli indicatori:

� congruenza fra scheda affido e foglio unico di terapia

� non presenza di corretta firma dell’infermiere che ha affidato

� non presenza di corretta firma sia dell’operatore sia dell’OSSc che ha

somministrato il farmaco

� mancata indicazione orario di affido

� mancata pianificazione infermieristica

Fig.10 Flow-chart decisionale33 (Fonte: National Council of State Board of Nursing, Delegation, concepts and decision-making process (adattato)

33Ogni infermiere teneva con sé una copia plastificata da consultare come checklist prima dell’affido della terapia

80

5.3.2 Le regole della procedura

L’inserimento all’interno dell’équipe assistenziale di una nuova figura, comporta

sempre un disagio dovuto all’assesto organizzativo. Nella gestione del progetto è

stata pertanto posta particolare attenzione nei confronti della sicurezza per i

pazienti allo scopo di garantire i livelli di sicurezza adeguati.

Per questo motivo, come descritto da Luca Benci: “sono applicabili le norme

professionali a garanzia proprio della sicurezza e, in particolar , “la regola delle

cinque (sei) G” che delinea l’unitarietà dell’atto di somministrazione la sua

attribuzione ad un’unica figura e non la parcellizzazione e la scomposizione delle

attività di somministrazione – per es., una figura prepara, l’altra somministra -

che possono aumentare il rischi di errore” (2007).

In funzione dell’unitarietà dell’atto di somministrazione terapeutica, in costanza

dei criteri che permettono l’affido ed in presenza di operatori abilitati ed addestrati

alla somministrazione dei farmaci, si è scelto di non separare, per lo stesso

paziente, la somministrazione per via naturale dalla somministrazione per le vie

parenterali previste dal profilo dell’OSSc. Il principio guida per gli infermieri

prima e per OSSc poi, resta racchiuso nei termini dell’affidabilità o della non

affidabilità dell’atto.

A tutti gli operatori che eseguono la somministrazione della terapia

farmacologica, compreso l’OSSc, al fine di prevenire eventuali errori, è stata data

indicazione di utilizzare i criteri specifici indicati nella “regola delle 6 G” (Potter

& Perry, 2005):

1. giusta persona: si intende la corretta identificazione della persona alla

quale sarà somministrato il farmaco;

2. giusto farmaco: controllo del farmaco, conoscenza del principio attivo,

controllo che non sia stato sospeso o variato, controllo dell'aspetto;

3. giusto orario: rispetto degli orari stabiliti alla giusta frequenza e in base ai

protocolli dell'azienda;

81

4. giusta via di somministrazione: somministrare per la via prescritta e

accertarsi che sia una via appropriata per il paziente (ad esempio, se avrà

vomito sarà compito dell’OSSC riferire che la via orale non è del tutto

appropriata);

5. giusto dosaggio: il controllo del dosaggio è importante poiché si riflette

sull'organismo;

6. giusta registrazione: rappresenta il processo finale della

somministrazione di un farmaco, è importante al fine della valutazione e ai

fini giuridici per ogni eventuale problematica.

In sintesi: verificate le condizioni di affido, l’infermiere sottoscrive e l’OSSc

procede: all’identificazione del giusto paziente, secondo i tre parametri dettati

dalle norme per la sicurezza; alla preparazione del farmaco, con relativo

dosaggio e corrispondente orario; alla somministrazione per la giusta via; alla

registrazione in cartella dell’avvenuta somministrazione con relativa firma.

Successivamente riferisce all’infermiere l’avvenuta somministrazione e qualsiasi

altra informazione relativa al processo.

5.4 La gestione del rischio e la prevenzione degli

incidenti

“… primum non nocere…”

L’aumentata consapevolezza della cittadinanza rispetto ai propri diritti di salute,

alle maggiori conoscenze in termini di correttezza delle prestazioni e di risultati

auspicabili, grazie anche alla diffusione, sempre più trasparente, dei dati relativi

agli errori clinici, hanno reso la sicurezza per il paziente una questione di primaria

importanza per chi opera in sanità, non solo per ragioni etiche ma anche per

ragioni di tipo legale.

82

La gestione dei farmaci è una componente importante nel trattamento terapeutico,

preventivo, sintomatico e palliativo di molte malattie. Abbraccia tutto il sistema e

tutti i processi che si svolgono entro l’organizzazione per assicurare le terapie

farmacologiche ai pazienti. Si tratta di un’attività coordinata e multidisciplinare

svolta dal personale dell’organizzazione sanitaria, che vede l’applicazione di

principi della progettazione, dell’implementazione e del miglioramento di

processi efficaci alla selezione, somministrazione, documentazione e

monitoraggio delle terapie farmacologiche. Anche il ruolo degli operatori

sanitari nella gestione dei farmaci varia enormemente da paese a paese, ma i

processi solidi di gestione dei farmaci ai fini della sicurezza del paziente sono

universali.

Offrire sicurezza al paziente significa “evitare, controllare e ridurre gli effetti

avversi e le lesioni che derivano dall’assistenza sanitaria” (Vincent, 1997).

La scelta di affiancare gli operatori coinvolti nel progetto ha avuto quale scopo

non solo il supporto alla metodologia del processo. In particolare nella prima fase,

l’affiancamento è stato finalizzato alla supervisione per prevenire errori o scelte di

processo non conformi alla sicurezza del paziente.

L’intero progetto è stato guidato da un sottile file rouge teso a prevenire gli errori.

In particolare sono stati ricercati gli eventuali anelli deboli del progetto che

avrebbero potuto spingere l’operatore a sbagliare. Anche in questo caso

l’approccio è stato proattivo, volto a prevenire il ripetersi della situazione

predisponenti l’errore.

Infatti, attraverso la comunicazione degli errori (incident reporting) e dei quasi

errori (near miss) è possibile trovare un’utile fonte di informazione per la gestione

del rischio clinico e per il ridimensionamento dell’errore latente.

Sicurezza, pertanto, non significa solo assenza di risultati avversi, ma anche

capacità di riconoscere ed evitare i casi identificabili e prevedibili, è perciò

consapevolezza e interazione dei componenti dell’intero sistema (Vincent, 2006).

83

Dalla revisione della letteratura emerge inoltre come l’aspetto più critico rispetto

all’infermiere sia la decisione inerente l’affidabilità o meno della terapia per

via naturale all’OSSC, definita in base a variabili di contesto, complessità

assistenziale dell’assistito e complessità della terapia farmacologica (Pegoraro,

2005).

Da qui la necessità di sviluppare un linguaggio comune che permetta di rimanere

all’interno di decisioni corrette, pur considerando le continue variabili legate delle

competenze degli operatori e alla dinamicità del contesto.

La volontà di governare la sicurezza per il paziente ha rappresentato un

imperativo etico. Per questo, è stata usata estrema prudenza nel processo di

attribuzione. Si è consapevoli che ciò può aver inciso, in senso riduttivo, sulla

casistica degli affidi ma è da considerarsi un limite accettabile se paragonato alla

salvaguardia della salute delle persone. Nulla osta che a fronte di una maggior

standardizzazione delle procedure il numero degli affidi possa essere

incrementato.

84

6. CAPITOLO

STUDIO DESCRITTIVO SULL’INSERIMENTO

DELL’OPERATORE SOCIOSANITARIO CON

FORMAZIONE COMPLEMENTARE NELL’EQUIPE

ASSISTENZIALE: UNA RICERCA PILOTA IN DUE

DEGENZE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

6.1 Introduzione

Il progetto di inserimento dell’OSS con formazione complementare nell’équipe

assistenziale si inserisce in un contesto evolutivo della professione infermieristica,

processo che vede l’infermiere protagonista in uno scenario caratterizzato da:

complessità dei contesti di cura, aumento delle conoscenze della popolazione,

innovazione tecnologica ma anche dalla diminuzione delle risorse finanziarie

disponibili. In una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa

risponde rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure.

In uno studio del 2003, Palese et al. analizzano le attività che gli infermieri

avrebbero assegnato all’OSS, confrontandole con quelle che gli stessi OSS si

sarebbero attribuiti in un caso simulato. Si evidenzia come gli OSS si

attribuiscono anche interventi complessi in cui sono richieste specifiche

valutazioni.

Gli infermieri devono essere capaci di fornire cure basate sulle prove di efficacia

disponibili. A loro spetta la responsabilità professionale di giustificare, spiegare e

difendere il giudizio e le decisioni (Dowding & Thompson 2002), e di sviluppare

il giudizio clinico e le capacità di decision making (Standing, 2008) dimostrando

come con le loro decisioni possano modificare l’esito sul paziente.

85

Sarebbe un errore per il personale di supporto volersi sostituire all’infermiere nel

processo di pianificazione, supervisione e valutazione. Sarebbe un errore ancor

più grave da parte dell’infermiere abbandonare questi processi precipui perché

metterebbero a rischio la garanzia di un’assistenza qualificata e di qualità.

L’indagine che segue, oltre a descrivere le caratteristiche della popolazione

studiata, concentra l’attenzione sulla gestione del processo di attribuzione della

somministrazione dei farmaci all’OSSc, sulla supervisione del processo e sul

governo della sicurezza per i pazienti.

Obiettivo principale

Obiettivo principale dello studio è verificare se in una degenza di chirurgia

specialistica con pazienti acuti è possibile affidare l’attività di somministrazione

delle terapia farmacologica all’OSS con formazione complementare sanitaria.

Obiettivi secondari

Quali obiettivi secondari ci si propone di:

- verificare il grado di affidabilità degli strumenti: griglia di orientamento e

flow chart per il processo decisionale

- valutare l’impatto del progetto sull’organizzazione.

6.2 Materiali e metodi

La popolazione oggetto dello studio è rappresentata da tutte le persone degenti

presso le strutture di Ortopedia e Traumatologia degli Ospedali Maggiore e

Cattinara ricoverate nel periodo 1 novembre 2009 - 30 aprile 2010.

Si tratta di persone in condizioni di acuzie, con caratteristiche chirurgiche, talvolta

associate a problemi derivanti da co-morbilità.

86

All’inizio del progetto sono stati ritenuti potenzialmente reclutabili tutti i

ricoverati dal giorno 1 ottobre 2009 al 30 aprile 2010. In fase di analisi dei dati

sono stati esclusi i ricoverati del mese di ottobre causa l’incompletezza dello

strumento di rilevazione dei dati “scheda affido”. Questo strumento documenta il

processo di valutazione dell’infermiere responsabile del processo terapeutico,

identifica i pazienti eleggibili e le motivazione dell’affido o del mancato affido.

Lo studio è stato realizzato su un totale di 151 giornate di osservazione.

Sono stati inclusi (reclutati) nello studio tutti i ricoverati che hanno avuto almeno

un affido durante la degenza, la cui documentazione risultava completa.

Complessivamente questi soggetti sono stati 353.

Le cartelle cliniche dei pazienti reclutati sono state valutate al momento della

dimissione per analizzare gli indicatori espressi nel progetto. Sul totale dei

dimessi sono state individuate, separate ed analizzate solo le cartelle nelle quali

era descritto almeno un affido o una condizione di eleggibilità.

In ogni cartella osservata è stato esaminato il “foglio unico di terapia” per

individuare l’affido della somministrazione del farmaco all’OSSc e l’avvenuta

somministrazione dello stesso. Gli affidi sono documentati mediante un apposito

timbro con la specifica terapia da somministrare, l’ora della somministrazione, la

firma dell’infermiere che affida e la sigla dell’OSSc che somministra.

La revisione degli affidi è stata operata attraverso la verifica del processo

decisionale. Il confronto tra le schede affido ed i fogli unici di terapia ha

consentito di individuare tutti gli errori formali che non rispettavano la procedura

ovvero l’incongruenza del processo di affido. Inoltre, è stata verificata la presenza

e la completezza del piano assistenziale descritto in cartella.

Sono state evidenziate tutte le incongruenze di processo rilevabili dalla

documentazione: gli affidi non adeguati allo stato del paziente, ai requisiti degli

operatori o al contesto.

87

Per testare l’affidabilità degli strumenti decisionali: la griglia di supporto e la flow

chart decisionale, è stata rilevata la concordanza del processo decisionale fra due

infermieri: il primo che individua l’eleggibilità all’affido, il secondo che decide se

confermare l’affido. Il giudizio di ogni infermiere in disaccordo con il primo è

stato classificato con delle causali e registrato su apposita scheda denominata

scheda audit34.

Ai fini dell’analisi descrittiva, l’indagine prende in considerazione i seguenti dati

demografici, epidemiologici e gli indicatori richiesti nel progetto regionale di

inserimento del’OSSc nelle équipes assistenziali:

1. numero totale di pazienti dimessi con almeno un affido su numero tale di

dimessi;

2. numero di giornate di degenza totali dei pazienti con almeno un affido,

divise per grado di complessità del paziente, sul totale delle giornate di

degenza;

3. Età dei pazienti, diagnosi, sesso, giornate di degenza;

4. Motivo del ricovero (DRG);

5. Numero di affidi totali e per singolo paziente;

6. Numero e tipologia di non conformità formale nella documentazione;

7. Numero delle incongruenze sul processo decisionale fra la

documentazione clinica e la scheda affido;

8. Numero di pianificazioni infermieristiche sul totale dei pazienti affidati;

Selezione ed analisi dei dati

I pazienti presi in esame dal 1 ottobre sono stati 1089. Di questi, 480 (44%) hanno

avuto almeno un affido. Per i limiti sopra descritti, sono stati esclusi altri 87

soggetti presi in carico nel mese di ottobre. Dei 393 soggetti rimanenti, sono stati

successivamente esclusi altri 40 sogetti le cui cartelle cliniche risultavano

incomplete, per la parte al processo di affido (tab. 1)

34 In allegato la scheda completa in formato originale.

88

Tab. 1, Selezione della popolazione idonea allo studio: periodo novembre 2009 – aprile 2010.

La tabulazione dei dati, l’analisi statistica e la creazione dei grafici sono stati

effettuati con il software MS Excel.

E’ stata utilizzata la metodologia della ricerca descrittiva.

Le variabili continue sono state espresse in termini di media, mediana e

deviazione standard. Le variabili nominali sono state descritte come numero

assoluto e percentuale.

Aspetti etici

Per il trattamento dei dati personali, oltre all’autorizzazione della Direzione

Generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste, si è

fatto riferimento al D.lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati

personali”.

Il personale coinvolto nel progetto è stato informato sia della metodologia

operativa sia delle metodologia di raccolta ed elaborazione dei dati.

I dati sono stati gestiti utilizzando la documentazione nel rispetto della garanzia

dell’anonimato. Con la consulenza del medico legale inoltre è stato ritenuto

idoneo il consenso generico avuto al momento del ricovero.

selezione della popolazione

Dimessi Totali Nov 2009 – Apr 2010

n° 924

Pazienti con almeno un affido n° 393 (42,5%)

Pazienti affidati Analizzati

n° 353 (90%)

Pazienti affidati esclusi (documentazione

incompleta) n° 40 (10%)

Pazienti non affidati

n° 531 (57,5%)

89

Popolazione

Dati anagrafici

L’età media dei soggetti è di 73,7 anni con un valore mediano di 78 (DS 16,5).

Complessivamente i pazienti di età superiore ai 70 anni sono 240 pari al 68%

dell’intera popolazione. L’età modale è rappresentata dalla classe 81-90 anni con

132 persone (37,5%). La distribuzione dell’età si può evincere dal grafico che

segue.

graf.1, distribuzione per età dei pazienti

0,85% 1,70% 2,27%6,52% 7,93%

12,75%

23,80%

37,39%

6,80%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

< 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 > 91

I soggetti dello studio sono prevalentemente di sesso femminile.

Infatti, sul totale di 353 soggetti osservati, 257 (72,80%) sono donne mentre solo

96 (27,20%) sono uomini.

90

Durata della degenza

I 353 soggetti inseriti nel progetto hanno generato complessivamente 5439

giornate di degenza con una media di 15,4 giorni, una mediana di 15 giorni ed

una deviazione standard di 9,8.

La tabella sottostante mostra la distribuzione dei pazienti per giornate di degenza.

Si veda come più del 50% dei casi sono stati ricoverati per un periodo superiore

uguale alle due settimane. Solo il 15% dei soggetti ha avuto una degenza inferiore

uguale ad una settimana.

91

Dati epidemiologici

Il profilo epidemiologico dei soggetti è illustrato dall’istogramma rappresentato

nel grafico 4.

La patologia prevalente è la la frattura prossimale di femore con 159 pazienti

(45%). Il dato è interessante per la particolarità della condizione clinica,

caretterizzata da alta complessità, frequente presenza di co-morbilità, elevata età

dei pazienti che subiscono questo trauma.

Il Grafico sottostante descrive nel dettaglio la distribuzione dei casi per patologia

osservata.

6.3 Risultati

I dati che seguono si riferiscono all’attribuzione dell’attività di somministrazione

delle terapia farmacologica all’OSS con formazione complementare sanitaria.

Le 353 persone inserite nel progetto di ricerca hanno rappresentato il 38,2% di

tutti i dimessi nel periodo di studio (1/11 – 30/4). In questo arco temporale, per

92

queste persone sono stati programmati ed effettuati un totale di 1584 affidi pari a

una media di 4,5 affidi per paziente. Il valore mediano 4.

Il Grafico 5 mostra la ripartizione degli affidi per paziente. Si veda come più del

50% dei soggetti ha avuto un numero di affidi superiore uguale a quattro. Il 30%

ha avuto un numero di affidi superiore uguale a 6 (range 6 – 14). Nessun soggetto

ha avuto più di 14 affidi.

La distribuzione mensile dei pazienti con almeno un affido è abbastanza costante

eccetto per i mesi di gennaio e aprile (range 44 – 79) dove si nota un picco di

affidi, tuttavia senza ragione apparente.

93

E’ da considerare che la valutazione di eleggibilità per l’affido su decisione a

priori (primo infermiere) era condizionata dall’inquadramento diagnostico

terapeutico e dalla stabilità clinica del paziente. In molti casi, in particolare per gli

interventi programmati, il giorno del ricovero coincideva con il giorno

dell’intervento chirurgico, giorno in cui il quadro clinico è instabile con alta

frequenza di modifica della prescrizione terapeutica. Nel rispetto della griglia

decisionale sono stati esclusi dal processo di valutazione e dichiarati non affidabili

tutti i pazienti sia nel giorno dell’intervento sia durante il primo giorno di ricovero

perché non valutato e in fase di attuazione del percorso diagnostico terapeutico.

Per questo motivo che su 5439 giornate totali di degenza, sono stati documentati

4963 processi di valutazione propedeutici all’affido.

La griglia di supporto decisionale costruita dal gruppo di progetto regionale,

prevede di valutare, oltre al contesto e alla terapia farmacologica, anche la

complessità clinica del paziente ai fini del giudizio di affidabilità.

Il Grafico 7 mostra i tre livelli di complessità clinica dei soggetti studiati.

94

Sul totale delle valutazioni per definire l’eleggibilità dei pazienti all’affido, il 23%

dei soggetti è stato valutato a basa complessità, il 68% a media complessità e solo

il 9% ad alta complessità.

Va ricordato che il livello alto di complessità clinica impedisce di affidare la

somministrazione della terapia all’OSSc. Pertanto tutti i soggetti valutati ad alta

complessità clinica non sono eleggibili.

La misura di un’associazione rappresenta uno degli aspetti importanti da rilevare

per indagare le cause delle malattie o per valutare gli effetti di un trattamento

terapeutico o di una azione di prevenzione. Ancora più in generale, per

individuare un rapporto causa-effetto.

Nel caso specifico, in aderenza all’obiettivo primario di questo studio, tenuto

conto delle variabili organizzative di contesto e della complessità cliniche del

paziente, sono state stimate le probabilità che un soggetto ricoverato nelle

degenze di chirurgia specialistica prese in esame, possa ricevere una

somministrazione di terapia eseguita da un OSSc.

95

Per stimare la probabilità che un soggetto con caratteristiche cliniche di

eleggibilità riceva la somministrazione della terapia da parte di un OSSc, è stato

misurato l’Odds ratio rapportando il valore degli affidi portati a termine rispetto

alle giornate di eleggibilità. Solo il 35% dei soggetti esaminati ha una probabilità

di avere almeno una somministrazione della terapia da parte dell’OSSC.

Includendo anche i paziente clinicamente affidabile ma non affidato per problemi

organizzativi, come ad esempio l’assenza dell’OSSc, il valore dell’Odds ratio è

del 47%.

Come previsto dal progetto regionale, sono state misurate tutte le incongruenza

formali relative alla documentazione del processo: cartelle e schede affido

(Graf.8).

Sul totale dei processi di affido (1584) in 158 casi (9,97%) sono state rilevate

non conformità formali: in 67 casi (4,23%), l’infermiere non ha apposto l’orario

dell’affido, in 30 casi (1,89%) non erano correttamente siglati, in 56 casi (3,54%)

è stato rilevato il non corretto utilizzo della scheda affido: incoerenza tra scheda

affido e foglio unico di terapia. Solo in 5 casi (0,31%) sono state riscontrate

incongruenze relative alla complessità clinica del paziente .

96

Concordanza diagnostica

Obiettivo secondario, ma non meno importante dello studio, riguarda la

valutazione del grado di affidabilità degli strumenti: griglia di orientamento e flow

chart per il processo decisionale.

La valutazione è stata operata attraverso la rilevazione degli episodi di disaccordo

tra i due infermieri valutatori nel concludere o meno il processo di affido.

Sono state osservate tutte le valutazioni di affido.

Gli episodi di disaccordo sono stati registrati nella scheda affido con l’inserimento

di una causale (codifica).

Su un totale di 1461 non concordanze sono state escluse le causali imputabili a

problemi organizzativi e non legate all’eleggibilità (1150 pari al 78,71%) nello

specifico: 1098 casi (75,15%) dovuti all’assenza non programmata dell’OSSc e 52

casi (3,56%) connessi a urgenze, complicazioni terapie, imprecisioni nella

prescrizione o assenza di regolare prescrizione medica.

In sintesi, dei 1461 episodi di non concordanza solo 311 (21,29%) sono imputabili

al non accordo fra i due infermiere sulle condizioni di affido rispetto alla griglia di

supporto decisionale. Di questi, in 86 casi (27,65%) il secondo infermiere ha

deciso di affidare mentre il primo no; in 225 casi (72,35%) viceversa (Graf 9).

Un dato importante da segnalare è che le valutazioni dei due infermieri si

distanziavano l’una dall’altra di circa 60 – 120 minuti.

97

La concordanza diagnostica, misurata con il K di Cohen, riguarda la diagnosi di

eleggibilità. definita dagli infermieri attraverso l’utilizzando della griglia di

supporto decisionale associata all’utilizzo della flow-chart decisionale.

Il coefficiente K ha un valore massimo di 1 quando la concordanza è totale. Un

valore 0 indica che non c’è concordanza al di là di quella dovuta al caso: valori

bassi indicano che gli item non sono ben descritti ed è necessaria una

interpretazione del valutatore. Un valore negativo indica che la discordanza è

maggiore di quella attesa se fosse dovuta al caso.

Il coefficiente di K ( di Cohen) è pari all’81,5% . Il dato sta a significare un alto

indice di affidabilità dei due strumenti.

A questo va aggiunto un buon indice di sensibilità pari al 95% (IC 0.93 - 0.95)

mentre la specificità è dell’ 87% (IC 0.86 - 0.89). Inoltre, anche l’indice di

accuratezza, pari al 91%, dimostra che la griglia utilizzata in associazione alla

flow-chart può ritenersi un strumento affidabile.

6.4 Discussione

L’obiettivo principale della tesi ha richiesto la misurazione di tutti gli indicatori

legati all’organizzazione, al governo del processo e dei dati relativi alla

metodologia degli affidi, agli strumenti utilizzati per il processo decisionale, con

particolare riguardo alla loro affidabilità rispetto alle variabili presentate nel

setting di riferimento.

Il numero di affidi portati a termine sono decisamente modesti rispetto al numero

delle valutazioni effettuate ed al periodo (6 mesi) dello studio.

Questo dato non subisce sostanziali modifiche anche dopo l’inserimento degli

episodi di mancato affido legati esclusivamente a problemi organizzativi.

98

Dalla sintesi dei dati possiamo affermare che anche in una degenza di chirurgia

specialistica destinata a pazienti acuti è possibile affidare la somministrazione

della terapia all’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare.

Tuttavia lo sforzo organizzativo impiegato per la valutazione di eleggibilità dei

soggetti e per il governo dell’intero processo, è ritenuto eccessivo rispetto ai

vantaggi che ne dovrebbero derivare.

Gli strumenti costruiti per la gestione del processo decisionale: griglia di

orientamento e flow chart, presentano un alto indice di affidabilità, un buon indice

di sensibilità e di accuratezza. Ciò dimostra che i due strumenti utilizzati in

associazione possono considerarsi affidabili per formulare il giudizio di

eleggibilità all’affido della somministrazione dei farmaci all’OSSc.

6.5 Conclusioni

Limiti della ricerca

La scelta di realizzare il progetto in un contesto reale, non artificioso o di

laboratorio, ha portato a produrre e ad accettare i seguenti limiti:

1. non costante e uniforme presenza degli operatori e consistente turnover

(pari al 15% )

2. predisposizione e addestramento all’utilizzo della scheda affido sul campo

con conseguente esclusione degli affidi del mese di ottobre

3. Multi etnicità e multiculturalità dell’équipe assistenziale. Il gruppo

professionale è composto da una percentuale di stranieri pari al 42% dei

quali solo il 3% con formazione di base fatta in Italia.

Lo studio ha dimostrato la possibilità di gestire il processo di affido della

somministrazione della terapia agli operatori sociosanitari con formazione

complementare in una degenza per soggetti acuti.

Ha dimostrato inoltre l’affidabilità degli strumenti decisionali utilizzati.

99

Restano comunque delle perplessità rispetto al rapporto sforzo - beneficio per

l’organizzazione.

Per tale ragione si ritiene utile proporre ulteriori sperimentazioni che siano in

grado di individuare quale sia il setting ideale per impiegare al meglio le funzioni

proprie dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare.

100

CONCLUSIONI

Ad una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa risponde

rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure assistenziali.

Quanto esposto nel presente elaborato si conclude con una ricerca descrittiva sulle

ricadute organizzative e sulla sicurezza, connesse alla somministrazione della

terapia da parte dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare in

una degenza di chirurgia specialistica con pazienti acuti.

Il primo capitolo ricostruisce i percorsi legislativi e culturali che hanno

accompagnato la nascita e lo sviluppo delle figure di supporto fino ad arrivare

all’identificazione dell’operatore sociosanitario con formazione complementare.

Il secondo capitolo descrive in modo chiaro la responsabilità decisionale ed il

ruolo dell’infermiere nel processo di attribuzione dei compiti all’operatore di

supporto, mettendo in luce anche le paure ed il disagio che questa responsabilità

comporta. La professione infermieristica infatti, ha storicamente risentito

dell’influenza dell’aurea medica. Per molto tempo l’infermiere è stato definito

paramedico, di derivazione medica e subordinato ad esso. Ciò non ha permesso di

riconoscere sia all’esterno sia all’interno della professione infermieristica una

specifica identità professionale. Questo errore di identità produce la sua influenza

ancora oggi, incute confusione e timori che molte volte si esprimono con un

illogico rifiuto all’affido.

Il progetto organizzativo regionale, descritto nel terzo capitolo, aveva lo scopo di

indirizzare, attraverso specifiche linee guida, la piattaforma organizzativa

necessaria per tutti i progetti specifici delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere. Lo

stesso percorso formativo, descritto nel capitolo quarto, è stato suggerito dalle

linee guida regionali.

Nei due percorsi formativi si rileva una forte differenziazione motivazionale fra le

due figure coinvolte. Mentre gli operatori sociosanitari con formazione

complementare, da subito, hanno dimostrato maggiore determinazione in tutto il

101

processo di apprendimento, gli infermieri hanno evidenziato importanti difficoltà

nella conduzione del loro ruolo gestionale e nell’assunzione della responsabilità.

Rispetto alle competenze infermieristiche attese, durante il percorso formativo

d’aula, tutti gli infermieri hanno raggiunto un livello di performance adeguato.

Diversamente, sul campo alcuni infermieri hanno mostrato evidenti difficoltà nel

trasferire le conoscenze acquisite nel processo decisionale nell’ambito

dell’affiancamento. Non ci sono elementi misurabili per affermare se le difficoltà

descritte sono collegate alla presenza dell’affiancatore o semplicemente derivanti

dal peso delle responsabilità. Si ritiene pertanto utile un approfondimento per

verificare la necessità di un percorso formativo personalizzato per rinforzare le

competenze acquisite.

Nel quinto capitolo sono presentati gli strumenti documentali prodotti e

l’organizzazione delle degenze. Il sesto capitolo si descrive il progetto di ricerca.

Rispetto all’obiettivo principale ed all’analisi dei dati, pur tenendo in

considerazione i limiti dichiarati, si può affermare che la corretta gestione del

processo di affido è attuabile anche in una degenza di chirurgia specialistica con la

presenza di pazienti in fase acuta.

Fermo restando un significativo numero di non conformità formali nella

registrazione del processo di affido, si può confermare una buona affidabilità di

tutti gli strumenti utilizzati a supporto del processo decisionale.

Il dato più rilevante da segnalare rimane il basso numero di pazienti per i quali è

stato portato a termine almeno un affido. Pur riammettendo, solo per mera

descrizione quantitativa, tutte le ipotesi di eleggibilità perfezionate ma non

concluse, il numero non supererebbe comunque il 50% di tutti i dimessi. Il

contesto per acuti dove le variabili di stabilità clinica, i processi terapeutici

sottoposti a continue modifiche e la necessità di monitoraggio, impongono una

supervisione continua, non sarebbe capace di sostenere percentuali di affido

superiori senza procurare potenziali rischi per la sicurezza dei ricoverati. L’attività

di affido assume tuttavia una funzione positiva quando porta benefici

organizzativi e qualificazione professionale. Nonostante i limiti riferiti ai dati del

progetto di ricerca, possiamo affermare che la quantità di processi di affido ed il

numero di affidi totale documentati nello studio sono troppo pochi per incidere in

102

modo significativo sull’organizzazione delle degenze coinvolte nella

sperimentazione.

Gli effetti sull’organizzazione andrebbero ulteriormente approfonditi per

individuare i contesti più idonei all’impiego degli OSSc, contesti nei quali gli

sforzi messi in campo producano reali benefici all’organizzazione,

salvaguardando il diritto di sicurezza del cittadino e garantendo un’appropriata

occupazione dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare.

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Allegati

1. Scheda affido

2. Griglia di supporto decisionale

3. Flowchart del processo decisionale

4. Scheda di valutazione performance infermiere

5. Scheda di valutazione performance OSSc

6. Scheda audit