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Università degli Studi di PadovaFacoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea per Infermiere

L’educazione terapeutica nella gestione del CatetereVenoso Centrale a lunga permanenza, studio di un

cambiamento procedurale

Candidato: Da Frè ErikaRelatore: D.D.S.I .Bernardi Paola

Correlatore: D.A.I. Dorigo Mara

Anno Accademico 2001 – 2002



A tutti quelli che mi hanno insegnato a crederci

a quelli che ci credono

Ai miei cari



I I n n d d i i c c e e

I I n n t t r r o o d d u u z z i i o o n n e e 11

C C a a p p i i t t o o l l o o I I – – P P a a r r t t e e B B i i b b l l i i o o g g r r a a f f i i c c a a

I I .. I I I I l l C C a a t t e e t t e e r r e e V V e e n n o o s s o o C C e e n n t t r r a a l l e e ( ( C C V V C C ) ) 2 2

I.I.1 Cos’è, indicazioni, vantaggi.................................................. ........................................................... 2

I.I.2 I tipi di CVC a lunga permanenza ................................................... ................................................. 3

CATETERI CENTRALI TUNNELLIZZATI (Hickman-Broviac, Groshong,) ................... ..................... .....................3

CATETERI CENTRALI TOTALMENTE IMPIANTATI - Port................ ..................... ..................... ..................... .......4

I I .. I I I I LLe e c c o o m m p p l l i i c c a a n n z z e e c c o o r r r r e e l l a a t t e e a a l l C C V V C C e e l l a a l l o o r r o o

p p r r e e v v e e n n z z i i o o n n e e 5 5

I.II.1 Complicanze correlate all’inserzione ...................................................... ....................................... 5

I.II.2 Complicanze locali................................... ........................................................... ............................. 5

I.II.3 Complicanze sistemiche ...................................................... ........................................................... 6

I.II.4 Complicanze meccaniche .................................................... ........................................................... 7

C C a a p p i i t t o o l l o o I I I I – – AAn n a a l l i i s s i i D D e e l l P P r r o o b b l l e e m m a a

I I I I .. I I LL’ ’ i i n n d d a a g g i i n n e e 8 8

II.I.1 I risultati, elaborazione grafica ...................................................... ................................................. 9

II.I.2 L’analisi e la discussione dei dati ........................................................... ..................................... 13



I I I I .. I I I I LLe e D D i i a a g g n n o o s s i i I I n n f f e e r r m m i i e e r r i i s s t t i i c c h h e e M M a a g g g g i i o o r r m m e e n n t t e e

P P r r e e s s e e n n t t i i c c o o r r r r e e l l a a t t e e a a l l C C a a t t e e t t e e r r e e V V e e n n o o s s o o C C e e n n t t r r a a l l e e 115 5

II.II.1 Ansia correlata a imminente inserzione di CVC e ad insufficiente conoscenza della

procedura ........................................................ ........................................................... ..................................... 15

II.II.2 Rischio di disturbo dell’immagine corporea ................................................... ........................... 15

II.II.3 Rischio elevato di coping inefficace della persona ............................................................ ....... 16

II.II.4 Rischio di compromissione delle interazioni sociali .......................................................... ....... 16

II.II.5 Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico................................................. 17

II.II.6 Rischio di deficit nella cura di sé (bagno/igiene personale)................ ..................................... 17

II.II.7 Rischio elevato d’infezione........................................................... ............................................... 18

C C a a p p i i t t o o l l o o I I I I I I – – LL ’ ’ e e d d u u c c a a z z i i o o n n e e T T e e r r a a p p e e u u t t i i c c a a ,, LLe e P P r r o o p p o o s s t t e e

O O p p e e r r a a t t i i v v e e

I I I I I I .. I I G G l l i i i i n n t t e e r r v v e e n n t t i i d d i i E E d d u u c c a a z z i i o o n n e e T T e e r r a a p p e e u u t t i i c c a a 119 9

III.I.1 Quali motivazioni al processo educativo............................................................................. ....... 19

III.I.2 Quali modalità’ - Il bagaglio dell’Infermiere educatore....................................................... ....... 20

I I I I I I .. I I I I Q Q u u a a l l i i C C o o n n t t e e n n u u t t i i – – P P r r o o p p o o s s t t a a O O p p e e r r a a t t i i v v a a 2 2 3 3

III.II.1 Descrizione ed introduzione al presidio – tema 1............ ......................................................... 23

III.II.2 L'igiene di vita – tema 2................................... ........................................................... ................. 23

III.II.3 La medicazione – tema 3.................................................... ......................................................... 24

III.II.4 Il lavaggio del catetere tunnellizzato – tema 4........................................................................... 27

III.II.5 Il trattamento infusivo – tema 5 ................................................... ............................................... 29

III.II.6 Il prelievo ematico dal CVC e l’accesso al CVC PORT – tema 6............................................. 30

III.II.7 Le complicanze principali – punto 7 ..................................................... ..................................... 33



I I I I I I .. I I I I I I LLa a v v a a l l u u t t a a z z i i o o n n e e d d e e l l P P r r o o g g r r a a m m m m a a E E d d u u c c a a t t i i v v o o 3 3 4 4

III.III.1 Le domande valutative ...................................................... ......................................................... 34

III.III.2 La griglia di valutazione .................................................... ......................................................... 36

III.III.3 Ipotesi di diagramma di flusso per lo sviluppo dell’autonomia gestionale dell’utente

portatore di CVC .................................. ........................................................... ........................... 37

C C o o n n c c l l u u s s i i o o n n e e 3 3 8 8

AAl l l l e e g g a a t t i i

AAl l l l e e g g a a t t o o 11 – – P P r r o o p p o o s s t t a a o o p p e e r r a a t t i i v v a a ,, O O p p u u s s c c o o l l o o “ “ G G u u i i d d a a

a a l l l l a a G G e e s s t t i i o o n n e e

d d e e l l C C V V C C T T u u n n n n e e l l l l i i z z z z a a t t o o “ “

AAl l l l e e g g a a t t o o 2 2 – – Q Q u u e e s s t t i i o o n n a a r r i i o o

AAl l l l e e g g a a t t o o 3 3 – – D D i i a a g g r r a a m m m m a a i i n n c c a a s s o o d d i i M M a a n n c c a a t t o o R R i i t t o o r r n n o o

E E m m a a t t i i c c o o

AAl l l l e e g g a a t t o o 4 4 – – S S v v i i l l u u p p p p o o t t a a b b e e l l l l a a 11 ,, i i T T i i p p i i d d i i C C V V C C

AAl l l l e e g g a a t t o o 5 5 – – AAp p p p r r o o f f o o n n d d i i m m e e n n t t o o s s u u C C o o m m p p l l i i c c a a n n z z e e : :

I I n n f f e e t t t t i i v v a a s s i i s s t t e e m m i i c c a a

e e O O c c c c l l u u s s i i v v a a

B B i i b b l l i i o o g g r r a a f f i i a a



Introduzione

“Il destinatario apprezza ciò che capisce, se ciò che capisce lo aiuta a migliorarsi” (anonimo)

[da Infermiere Pavia – n°2, 2000]

Nel 1999 nell’azienda dell’ULSS7-Veneto è stato avviato il progetto di miglioramento della

qualità assistenziale domiciliare denominato “Progetto Barbara”, volto al recupero del ruolo attivo

della famiglia nella gestione assistenziale. Il modello concettuale infermieristico vede al centro

dell’assistenza l’utente e la sua famiglia, la loro compliance, lo sviluppo delle loro potenzialità, la loro

qualità di vita.

I primi risultati di questo progetto mettono in evidenza l’importanza dell’educazione

, in relazione alla

figura infermieristica, che in questo modo trova espressione pratica di quanto per troppo tempo rimasto solo un enunciato legislativo o deontologico; l’Infermiere educatore, guida che fornisce

all’utente tutti gli strumenti tecnici, cognitivi, comportamentali necessari a gestire la malattia assieme

all’équipe.

Dai risultati forniti da questa primo progetto il servizio infermieristico dell’azienda ULSS7-Veneto ha

promosso un lavoro di ricerca sanitaria finalizzata, finanziata dalla Regione Veneto, il progetto “Linee

guida per lo sviluppo e l’applicazione della competenza infermieristica relativa all’educazione

terapeutica” i cui obiettivi possono essere così espressi:

- per l’utente: essere pronto a conoscere la propria malattia, gestire le implicazioni terapeutiche ed i presidi necessari, prevenire le complicanze tramite stili di vita e comportamenti corretti;

- per l’Infermiere: mettere in atto il processo educativo è una scommessa relativamente nuova

giacché per troppo tempo figura legata al ruolo di esecutore, passare quindi dal “saper fare” al

“saper far fare” è una risorsa cruciale per due motivi: crescita del singolo e di tutto il gruppo

professionale, aumentato riconoscimento di professionalità da parte dell’utente/società.

Attraverso questo tipo di lavoro l’utente potrà verosimilmente migliorare il suo stato di salute

,

rappresentata da:

equilibrio psichico/emozionale, l’utente conosce, è attivo e convive più coscientemente con la

propria situazione di malattia;

stato fisico, l’utente gestisce con maggior tempo e responsabilità le cure, limitando inoltre

l’incidenza e la gravità delle complicanze;

equilibrio/rapporti sociali, il malato non è mai visto come elemento singolo bensì come soggetto

inserito nel suo contesto familiare, amicale, sociale, lavorativo, in particolar modo il care-giver è

elemento di gestione, sostegno, vicinanza e mediazione nei diversi momenti; la famiglia è inserita

nel processo di nursing alla pari dell’utente (accertata, posti degli obiettivi, effettuati gli interventi educativi, valutata).



Per favorire l’educazione terapeutica sono necessari degli strumenti che coadiuvino l’Infermiere nel

suo operato, per questo motivo ed in questo contesto è inserita questa tesi di Laurea per Infermiere,

volta alla strutturazione di un programma educativo infermieristico e del relativo strumento di

supporto (opuscolo), riguardanti la gestione del CVC. Le finalità del lavoro è quella di aiutare l’utente e

chi gli sta vicino a convivere con una situazione che necessita di un processo di adattamento e di

nuove abilità.

I.I Il Catetere Venoso Centrale (CVC)

I.I.1 Cos’è, indicazioni, vantaggiI dispositivi intravascolari sono diventati d’uso comune nelle pratiche medico assistenziali, poiché,

permettendo l’accesso al circolo ematico, creano il tramite per la somministrazione della terapia

endovenosa.

Una delle principali responsabilità per il personale infermieristico è la corretta

somministrazione e gestione della terapia; risulta quindi di notevole importanza per l’Infermiere

conoscere, valutare, gestire i vari tipi di dispositivi intravascolari. La terapia endovenosa può essere

somministrata attraverso una via periferica o centrale, focalizziamo quindi l’attenzione sulle

indicazioni discriminanti la scelta di un accesso centrale:

♦ la durata infusionale: infusioni a lungo termine (mesi, anni); eventuale necessità di infusioni

rapide ;

♦ il tipo di soluzione infusa: antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale totale (NPT),

emoderivati, soluzioni al elevato pH o ipertoniche, soluzioni e farmaci vescicanti, grosse quantità di soluzione.

Le condizioni e il quadro di salute dell’utente rappresentano poi l’onnipresente e

fondamentale fattore soggettivo di tutte le scelte cliniche e assistenziali. La grossa portata e il

diametro dei vasi interessati fanno sì che il flusso infusionale non sia ostacolato attorno alla punta del

catetere, grazie a questo con una via centrale abbiamo sia una rapida diluizione della soluzione

somministrata (neutralizzando così l’effetto lesivo sulla parete vasale che avrebbero soluzioni molto

concentrate o irritanti a livello periferico) sia la possibilità di infondere velocemente grosse quantità di

liquidi.

Il catetere venoso centrale (CVC) è un piccolo catetere biocompatibile di lunghezza variabile

fatto di materiale soffice e flessibile (silicone, gomma siliconata, poliuretano, PVC); inserito da una

grossa vena e fatto avanzare, grazie ad un introduttore lacerabile, finché la parte distale si trovi a

livello del terzo medio prossimale della vena cava superiore; la parte prossimale del CVC

rappresenterà il sito d’ingresso alle soluzioni utilizzate per i diversi scopi clinici.

Il sito d’inserzione è generalmente una vena che reflua dalla testa,

dal collo o dalle braccia entra in cava superiore e rispettivamente

la vena succlavia, la vena giugulare esterna o interna, la vena

anonima destra o sinistra; in alternativa potrà essere scelta come

Figura 1: Il Catetere Venoso Centrale



sito d’accesso (anche se raramente) la vena femorale reflua dall’arto inferiore destro o sinistro. La

procedura d’inserzione viene effettuata dal Medico in modo sterile, che avrà valutato precedentemente

il miglior sito d’accesso per quel paziente e per le sue esigenze; il ruolo dell’Infermiere sarà quello di

effettuare una corretta preparazione del paziente, di strumentazione durante tutta la procedura, del

mantenimento di una stretta sterilità del materiale fornito, di spiegazione della procedura al paziente,

di valutazione dei bisogni dell’utente in quel particolare contesto.

I vantaggi della terapia venosa centrale:

- facile reperibilità di una via infusiva e diminuzione dei tempi per eseguire le terapie;

- rapida infusione di farmaci e liquidi associati alla biodisponibilità pari a zero ottenibile della

somministrazione endovenosa, quindi alta rapidità d’effetto in situazioni di urgenza ed

emergenza;

- possibilità di raccogliere campioni per le indagini ematochimiche riducendo la necessità di

ripetute punture (diminuzione del disagio del paziente correlato ad esse) con conservazione dell’integrità delle vene periferiche;

- possibilità di misurare la pressione venosa centrale, importante indicatore della funzione

cardiocircolatoria;

- riduzione del rischio di irritazione vasale dovuto a liquidi irritanti.

Per le sue peculiarità la gestione del CVC sarà competenza infermieristica soprattutto in area critica, in

area oncologica (pazienti che necessitino di CHT), gastroenterologica (pazienti con gravi disordini del

sistema gastro intestinale che richiedano NPT), in aree caratterizzate da pazienti con malattie

croniche.

I.I.2 I tipi di CVC a lunga permanenza• CATETERI CENTRALI NON TUNNELLIZZATI (Honh, Picc, Midline)Presidi utilizzati soprattutto in area critica (terapie intensive, post-operatori, etc.), sono CVC a breve-media

permanenza. Non vengono analizzati in quanto l’utente non dovrà verosimilmente gestire in autonomia einserire nel proprio contesto quotidiano la convivenza col presidio.

• CATETERI CENTRALI TUNNELLIZZATI (Hickman-Broviac, Groshong,) I cateteri tunnellizzati sono inseriti nel sistema vascolare tramite le grosse vie reflue dalla parte superiore del

corpo, l’accesso più comunemente usato è quello subclaviale (per la minor incidenza di infezioni correlateall’inserzione in questo sito e alla semplice tunnellizzazione sul torace). L’inserimento necessita di procedura

chirurgica in anestesia locale, la punta del catetere viene fatta avanzare fino a livello centrale con la tecnica di

Seldinger su filo guida tramite introduttore “peel away”, quindi una porzione di circa 8 cm è tunnellizzata

attraverso lo spazio sottocutaneo e fatta uscire dalla pelle ad un punto prescelto e adeguato sul torace. I CVCtunnellizzati sono in silicone perché meno trombogenici e piiù biocompatibili rispetto al PVC, disponibili in

misure da 70 a 90 cm circa, sono forniti di un polsino interno (manicotto sottocutaneo) di fissaggio.Disponibili da 1 a 3 lumi , ciò per permettere la concomitante somministrazione di sostanze incompatibili

all’infusore. Opportuno puntualizzare che nella gestione dei cateteri multivia

ogni lume dovrà ricevere un separato trattamento come fosse un dispositivo a

sé stante in quanto le diverse vie si intendono sino alla parte più distale.

• Vantaggi: questo tipo di catetere può rimanere in sede a lungo termine,

da mesi fino a più anni se non si presentano complicanze, sono presidi

utilizzati per pazienti con patologie croniche che richiedono terapie

endovenose importanti a medio-lungo termine anche continuativamente.

• Svantaggi: il catetere ha un discreto rischio di rotture, di complicanze

infettive, necessita di buone capacità di monitoraggio; infine un CVC

tunnellizzato richiede precisa cura e gestione rispetto medicazioni e lavaggi,

effettuabili da personale attento e correttamente addestrato. Inoltre i cateteri

tunnellizzati possono avere un effetto negativo sull’immagine corporea ed

impatto rispetto a praticabilità di nuoto, bagno, etc.

Figura 2: CVC tunnellizzato

Grochong monolume



•

• CATETERI CENTRALI TOTALMENTE IMPIANTATI - Port

Il CVC totalmente impiantato è composto dal cateterino di silicone (di tipo

Hickman o Broviac) sospinto, come per gli altri accessi centrali, fino alla cava

superiore; l’estremità prossimale del catetere è per un tratto tunnellizzata

sottocute ed al termine connessa ad una camera in materiale plastico o

metallico con setto autosigillante di gomma siliconata, tale serbatoio viene

impiantato in una tasca sottocutanea a livello toracico, addominale, degli arti.

Tabella N.1 – I tipi di CVC a lunga permanenza (sviluppo in allegato n. 4)

Hickman/Broviac Groshong PORT

Inserzione

misuremateriali

Subclaviale,

tunnellizzato, disilicone, dai 70 ai

90 cm. Broviac

dimensioni minori

(pz pediatrici o

cachettici)

Subclaviale, tunnellizzato,

di silicone dai 70 ai 90 cm

Subclaviale, impiantato / catetere in

silicone, camera in materiale plascicoo metallico, setto autosigillante in

gomma siliconata

Accesso /

sistema dichiusura

Raccordo alla

parte prossimale

del catetere,

chiusura tramite

clampaggio con

morsetto (di cui il

catetere è fornito)

Raccordo alla parte

prossimale del catetere. E'

fornito di valvola interna

di chiusura (Valvola di

Groshong) in punta o nel

cono connettore (vedi all.

4)

Raccordo tramite punzione della cute

sopra il setto autosigillante, con

apposito ago di Huber (vedi allegato

4). Il catetere può avere o meno la

valvola interna

Vantaggi /

svantaggitunnellizzati

S: Rischi embolia

gassosa e rotture

esterne damorsetto

V: Diminuzione drastica

di rischi di embolia ed

occlusione dastazionamento ematico

Vantaggi V: Permettono infusioni continue (es per NPT) o

molto frequenti (+ di 3vt/settimana) / necessarie

abilità gestionali ma con buone possibilità

autogestione utente

V : Assenza protesi esterne con minor

rischio infettivo/ minor peso

gestionale (no medicazione, menolavaggi) / minor disagio pz (immagine

corporea, igiene, possibilità nuoto, no

necessità abilità gestionali)

Svantaggi S: L'utilizzo di meno di 1 vt/settimanadiminuisce i benefici del presidio / elevati costi

mantenimento (lavaggi e medicazioni) / possibile

effetto negativo su immagine corporea, necessari

adattamenti per igiene personale, sport / maggior

rischio infettivo rispetto PORT

S: infusione continua e accessifrequenti (+ di 3vt/settimana) possibili

ma riducono i vantaggi dell'impianto

(frequenti punture o presenza raccordo

esterno continuo) / possibile reazione

negativa alla puntura / minor

maneggevolezza all'accesso e

autogestione per lavaggi complessa /

se trattamento<3 mesi non indicato

l'impianto maggior costo sistema

Figura 3: Le zone

d’impianto del PORT.



I.II Le complicanze correlate al CVC e la loro prevenzione

Di seguito verranno illustrate le principali complicanze correlate al CVC sotto forma di tabelle,

in allegato numero 5 lo sviluppo di infezione sistemica e occlusione, con particolare rilievo nella

prevenzione, dove la figura infermieristica trova ampio spazio (linee guida del CDC di Atlanta, i lavaggi

con sol. eparinata).

I.II.1 Complicanze correlate all’inserzione (tabella n° 2)

Sanguinamento Pneumotorace (PNX) Puntura arteriosa

Causa Correlata a manovre

inserzione

Entrata d’aria nella pleura

polmonare da puntura durante

le manovre d’inserzione

Puntura accidentale

dell’arteria durante manovre

inserzione

Diagnosi

segnisintomi

incidenza

Perdita o accumulo di

sangue dal sito

d’inserzione oltre le

24 ore o in modo

abbondante

Diagnosi radiografica in

genere prima delle

manifestazioni cliniche

(dolore toracico, dispnea,

cianosi, ridotti o assentirumori respiratori); incid. fra

l’1 e 5%

Comparsa sangue pulsante

nell’ago (se ignorata può

portare a sanguinamento

interno ed emotorace fino a

shock ipovolemico); incid.fra l’1,5 e 4%

Terapia Applicare

medicazione

compressiva e

ghiaccio per qualcheora dopo inserzione

Non necessaria se pnx<20%

dello spazio pleurico (far

mantenere posizione

semiseduta), se >20%posizionamento drenaggio

toracico

Applicare subito adeguata

pressione continua per il

tempo necessario al

tamponamento

Prevenzione Valutazione storia

clinica paziente(eventuale terapia

anticoagulante in atto)

Posizionamento pz in Trendelemburg e che evidenzi il sito

interessato (telino sotto le spalle, extrarotazione, etc). Correttainformazione al pz sulla procedura e sulla collaborazione attiva

necessaria (posizione ferma); eventualmente ecoguida

I.II.2 Complicanze locali (tabella n° 3)

Infezione locale Stravaso/infiltrazione

Causa Rottura asepsi durante inserzione,

medicazioni o lavaggi, mantenimento

medicazioni non adeguate, compr.

immunitaria, suture irritate

Posizionamento improprio punta CVC,

fissurazione o dislocamento, occlusione o

fibrin sleeve; malposizionamento ago nei

PORT

Diagnosisegni sintom

Arrossamento, dolore, calore, gonfiore del

sito di fuoriuscita, del tunnel o della tascadel PORT (eventualmente eritema e pus)

Edema, perdita liquidi da sito fuoriuscita del

catetere (a seconda della soluzione infusaanche bruciore)

Terapia Monitoraggio TC, eventualmente pomate

antibiotiche e/o trattamento antibiotico

sistemico, se peggioramento rimozione

CVC

Sospensione infusione, testare ritorno

ematico, radiografia, eventualmente antidoto

se necessario in base a soluzione stravasata

Prevenzione Vedi prevenzione infezione sistemiche Testare sempre funzionalità presidio prima

dell’infusione, non muovere ago PORT

fissato, educare paziente a chiudere rollerstringitubo se avverte stravasi



I.II.3 Complicanze sistemiche (tabella n° 4)

Trombosi Venosa Centrale(TVC)

Infezione sistemica(CrBSI)

Embolia polmonare

Causa Formazione trombo che

ostruisce totalmente o

parzialmente un segmento delsistema venoso intratoracico

profondo (triade Virchow,

danno parete vasale e stasi da

CVC, alterazione

emodinamica da patologia o

Chemioterapia)

Microrganismo

(stafilococchi, Gram neg.,

enterococchi, candida),fattori favorenti sono

dispositivi in PVC,

poliuretano e polietilene,

maggior numero di lumi,

durata cateterizzazione ed

ospedalizzazione, n.procedure invasive, igiene pz

Ostruzione improvvisa di un

ramo arterioso del circolo

polmonare da un embologassoso (con dosi>50 ml

d’aria rapidamente, si può

avere rilievo clinico, non con

microbolle) o trombotico

(come conseguenza di TVC,

per questo tipo vedi tabellaprecedente)

Diagnosi

segni sintomi

incidenza

Strumentale (doppler,

flebografia), clinica (edemasito venipuntura, collo,

faccia, braccio, con turgore e

dolore relative vene dal lato

interessato); incid. 1,5 – 60%(ampio range per ricerche sia

su TVC manifeste che condiagnosi solo strumentale)

Isolamento stesso mic.mo

(specie ed antibiogramma)da colture quantitative e

semiquantitative da un

tratto di catetere o da sangue

(prel. periferico) in pz consintomi clinici di sepsi

(febbre>38°C con brivido,leucocitosi, nausea,

deterioramento generale

organismo), incidenza 2,77

infezioni per 1000 gg

dispositivo (CVC tunn),

0,21 infezioni per 1000 ggdispositivo (PORT)

Clinica, difficoltà

respiratoria, rumori assentio diminuiti nella zona

interessata, ipotensione,

aumento PVC, crepitii in

zona precordiale, se nontrattato alterazioni coscienza

fino a svenimento e collasso

Terapia Localizzare trombo,

impacchi caldo umidi, non

usare l’arto sul lato perpunture, se necessari

trombolitici o rimozione

CVC

Emocoltura periferica e

centrale a tempo 0 e dopo

terapia, antibioticoterapiamirata, terapia sintomatica,

rimozione CVC,

monitoraggio par. vitali,

inserimento CVC in altrosito se necessario

Se gassoso (blocco

immediato catetere,

posizionamento pz (per 20 –30 min) sul lato sn con testa

verso il basso in modo che

l’aria possa entrare

nell’atrio dx ed essereeliminata attraverso arteria

polmonare); se trombotico

(vedi TVC)

somministrazione O2,

intervento medico urgente

Prevenzione Utilizzo CVC non

trombogenici del minor

calibro possibile, eseguire

regolarmente lavaggi oflusso minimo costante nel

CVC

Vedi allegato numero 5 per

linee guida CDC, NRC e

BCSH

Per gassoso: eliminare tutta

l’aria dal deflussore,

insegnare al pz la manovra

di Valsalva durante le fasid’inserimento del CVC,

utilizzo connessioni

LuerLock, clampaggio

catetere Hickman, non far

svuotare completamente

sacche o flaconi; per

trombotico vedi TVC



I.II.4 Complicanze meccaniche (tabella n° 5)

Migrazione / dislocamento

Rottura/ fissurazione Occlusione

Causa Deviazione punta cateteredurante l’inserzione, rara in

vivo. Causata da

meccanismi non

precisamente chiariti,

fattori favorenti accessi

tosse, vomito, starnuti;

posizionamento punta nel

terzo medio o superiore

vena cava

Pinch off (schiacciamentocatetere fra clavicola e 1^

costa in posizionamento

subclaviale) eccessiva

pressione durante i flush,

uso aghi troppo lunghi con

tappi perforabili, uso

forbici e oggetti taglienti,

uso improprio guida

metallica durante

inserzione, debolezza

materiale di catetere in uso

da molto tempo

Meccanica (linea infusivapiegata o chiusa, pompa

mal funzionante, ago di

Huber mal posizionato,

pinch-off); intraluminale

(presenza nel lume di

precipitati, trombi, coaguli

ematici); extraluminale-

fibrin sleeve (deposito

fibrina a sacco punta

esterna CVC)

Diagnosi

segnisintomi

incidenza

Radiografica, si manifesta

con occlusione totale o

parziale del catetere, doloretoracico, a schiena, spalla

fino a orecchio; durante

infusioni possibili segni

stravaso, giugulare distesa

e gorgoglii; possibilevariaz. lunghezza CVC

esterno

Mancato ritorno di sangue

in aspirazione, difficoltà

all’infusione (per pinchoff); se rottura ed

embolizzazione frammento

di catetere segni e sintomi

come embolia tab.

precedente; confermaradiologica per

l’accertamento. Incidenza

0,1 – 1% (per pinch off)

Inizialmente difficoltà a

prelievo ma non in

infusione (effetto valvola apalla – BVE, ball valvle

effect) fino a totale

impossibilità anche in

infusione.

Incidenza BVE da fibrinsleeve 30%

Terapia In primis riposizionamentoidraulico tramite brevi e

brusche iniezioni di

fisiologica, se non efficacetramite guida a J per via

femorale.

In ultimo rimozione e

riposizionamento su guida

Controlli radiografici;rimozione catetere o

frammento embolizzato se

fissurazione, rotturacatetere o distorsione con

restringimento del lume. Se

rottura esterna clampare a

monte, disinfettare punto

coprirlo con garze sterili,

rimozione CVC

Iniezioni urokinasicontinua o a boli secondo

valutazione e prescrizione

medica (vedi allegatonumero 3 diagramma in

caso di mancato ritorno

ematico)

Prevenzione Valutare segni e sintomi,

informare il paziente

sull’evitare movimenti

bruschi e violenti, tensioni

del catetere durante la

gestione

Corretto posiz. subclaviale.

Rx di controllo se segni di

pinch off; non usare oggetti

taglienti o forbici; non

usare siringhe >10 cc

(creano eccessiva

pressione), calmpare

Hickman solo nella parte

predisposta, non stringere

troppo tappini e raccordi

Lavaggi regolari catetere

con soluzione fisiologica

ed eparinata con tecnica

push-pause e pressione

positiva (vedi allegato

numero 5 per indicazioni

lavaggi)



II.I L’indagine

Il lavoro di tesi ha portato ad effettuare un’indagine sui portatori di CVC a lunga permanenza, questa

ricerca si è svolta tramite la distribuzione di un questionario a tutti gli utenti interessati afferiti nella settimana

dal 16 al 22 settembre 2002 ai servizi di D.H. Oncologico del P. O. di Vittorio Veneto, di Terapia Antalgica

del P.O. di Conegliano e al Servizio Infermieristico di Assistenza Domiciliare di tutto il territorio dell’ULSS

7 Veneto; previa autorizzazione del Direttore Generale e dei Dirigenti delle U.O. interessate.

Il campione è rappresentato dal 100% degli utenti contattati.Si è voluta utilizzare tale indagine per di individuare le aree critiche nella gestione del presidio da

parte degli utenti e per verificare la loro percezione delle informazioni ricevute sull’argomento, a questo fine

si sono utilizzati dati grezzi e incrociati provenienti da più domande; si è scelto lo strumento del questionario

per poter raggiungere con agevolezza la maggior parte degli utenti interessati e per assicurare il massimo

della riservatezza dei dati; il questionario è stato accompagnato da una lettera di presentazione firmata dal

Direttore Generale, di seguito si riporta integralmente tale lettera, per il questionario rimando all’allegato

numero 2.

REGIONE DEL VENETO

AZIENDA ULSS N. 7

PIEVE DI SOLIGO (TV)

Servizio Infermieristico

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!"".$/0$12$0110)*!+334!++5+!)+

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II.I. 2 L’analisi e la discussione dei datiI primi 3 grafici illustrano la tipologia d’utente per età, tempo permanenza del presidio e tipo dello

stesso, evidenziando una grezza prevalenza di CVC tunnellizzati Groshong, permanenza da 4 a 12 mesi,

utente adulto.

La distribuzione della provenienza dei questionari, grafico 4, denota la necessità che tutti gli

interventi progettati rientrino nell’ambito di un’azione integrata territorio-ospedale.

I grafici 5 – 6 - 7 evidenziano sicuramente un impatto sul modello igienico dell’utente a causa del

CVC, in secondo luogo anche sul modello relazionale e sull’impiego del tempo libero.

Dato questo possiamo affermare come il modello adattivo acquisito per effettuare l’igiene corporea

sia disomogeneo e confuso, ben il 41% degli utenti infatti effettua bagno o spugnature (entrambi modelli

errati); degli utenti che fanno il bagno (e non potrebbero perché portatori di tunnellizzato) l’83% dice di aver

ricevuto il massimo delle informazioni su come effettuare l’igiene; per gli utenti che effettuano l’igiene a

pezzi (cosa in linea di massima non necessaria) il 66% esprime di aver ricevuto informazioni scarse, se il

disagio è manifesto l’attesa di informazioni è maggiore.Possiamo quindi concludere che a riguardo dell’igiene le informazioni sono fornite, ma in modo non

strutturato e certamente senza effettuarne una verifica, interventi quindi ben lontani dall’educazione

terapeutica.

Il grafico 8 evidenziando l’uso del presidio indiviua la popolazione clinica-tipo, rivelando bassa

(quasi nulla) incidenza dell’uso di CVC per NPT ed alta per terapie infusive (verosimilmente chemioterapie,

vista anche la provenienza dei questionari) e quindi la maggioranza di popolazione oncologica.

Si nota anche che l’uso del dispositivo per il prelievo ematico è piuttosto basso; se in parte ciò è

giustificabile a causa di fenomeni occlusivi (soprattutto withdrawal occlusion, riportato in bibliografia con

alta incidenza, il 30%) o di malfunzionamento del presidio ciò meriterebbe un approfondimento per capire se

non entri in causa una bassa conoscenza da parte degli operatori, non consueti alla manutenzione del presidio,del suo uso per il prelievo ematico.

Il grafico 9 evidenzia un’alta percentuale di non conoscenza del presidio da parte dell’utente anche

se la percezione delle informazioni ricevute a riguardo è alta; vale quindi lo stesso discorso mosso per

l’igiene, cioè, che quantomeno le informazioni date non esauriscono le esigenze dell’utente, anche se

esigenze non manifeste. Entrando nel vivo della stretta gestione del CVC ed incrociando dati provenienti da

più domande:

• grado di autonomia espresso dall’utente (grafico 10);

• frequenza accessi effettuati (grafico 11);

• giudizio delle informazioni ricevute su lavaggio mani, medicazione, lavaggio CVC (grafico – tabella 12).

Si evidenzia un concetto di autonomia parzialmente distorto ed errato, chi si dichiara infatti

autonomo nel 77% dei casi effettua gli stessi accessi di chi completamente dipendente.Medio basse sono le informazioni percepite sugli argomenti strettamente gestionali, soprattutto se

l’utente si dichiara totalmente o completamente dipendente; ciò, unito ad un’alta percentuale di non risposta,

ci fa pensare che l’utente non ritiene che l’informazione debba essergli fornita e tantopiù normale ed

inalterabile la sua dipendenza dalla struttura e dagli operatori.Il bisogno educativo o anche solo informativo sulla gestione stretta del CVC non è percepito,

bisogno che l’Infermiere deve far emergere, per rendere scelte ed espressioni dell’utente veramente libere.

Grafico 17 - Rispetto alla gestione ordinaria

del CVC (medicazioni e lavaggi) l'utente

pensa:

17,9%

15,4%

41,0%

5,1%

71,8%

Fonte di difficili e gravosi

spostamenti

Non causa problemi

Potrebbe essere affrontata con

maggior autonomia

E' bene sia effettuata solo dagli

Infermieri

altro

Grafico 18 - Se sì, rispetto a cosa il CVC è

fonte di preoccupazioni

33,3%

26,7%

6,7%

13,3%

60%

che si sfili

che gli altri lo notino

che insorgano complicanze

che provochi dolore

altro



Le informazioni sono state fornite all’utente con una buona prevalenza dal personale infermieristico,

ciò va visto come monito ad una strutturazione e ad una valorizzazione del ruolo educativo del professionista.

Il grafico 13 illustra una verosimile incidenza (anche se la percezione dell’utente non vale la

diagnosi e quindi non è statisticamente rilevante) delle complicanze compatibilmente alla letteratura; anche il

punto di riferimento su chi contattare in caso di complicanze non rileva particolari problematiche (grafico

14).Il grafico 15, inerente le modalità di rifornimento del materiale presenta un’alta percentuale di non

risposte o di “non serve”; ciò fa pensare ad una mancata percezione dell’impegno gestionale che comunquecomporta il presidio (es. la medicazione quando si stacca o si inumidisce), il 45% di questi si dichiara

autonomo o parzialmente autonomo nella gestione.

Esplorando la compliance e l’accettazione del presidio (grafico 16) si nota una buona immagine

clinico-terapeutica dello stesso; quando si esplora l’ansia (grafico 17) ecco che una buona fetta esprimepreoccupazioni a riguardo della comparsa di complicanze o di tipo relazionale.

Si nota infine, nell’ultimo grafico

, il 18, un prevalere di atteggiamento passivo dell’utente di

fronte alla struttura ma anche l’emergere di disagi relativi a spostamenti e concomitante desiderio di

autonomizzazione.

Conclusioni L’indagine evidenzia le seguenti aree critiche:

• necessità di modelli integrati ospedale – territorio;

• processo informativo infermieristico ben lontano dall’educazione e scarso in varie tematiche;

• effettuazione, da parte dell’utente, di procedure basilari verosimilmente in modo errato:

• accettazione passiva del presidio e della dipendenza dalle strutture da parte dell’utente;

• richiesta, in alcuni utenti, di maggior consapevolezza, conoscenze, autonomia.

Pertanto si può ipotizzare che l’assenza di un processo educativo strutturato, comprensivo dell’elemento

valutativo, induca l’utente ad una dipendenza dalle strutture.



II.II Le Diagnosi Infermieristiche maggiormente presenti, correlate al catetere

venoso centrale

II.II.1 Ansia correlata a imminente inserzione di CVC e ad insufficiente

conoscenza della procedura, correlata a minaccia reale o percepita secondariaa malattia

Lo stato in cui la persona prova un senso di turbamento (apprensione) unito all’attivazione del

sistema nervoso autonomo, in risposta ad una minaccia vaga ed imprecisata

Obiettivo: la persona presenterà minor ansia

Criteri di risultato: la persona condividerà i propri sentimenti riguardanti la prevista inserzione del

catetere e dirà cosa aspettarsi durante l’inserzione;

riferirà di provare meno ansia dopo l’insegnamento;userà un meccanismo di coping efficace per la gestione dell’ansia.

Interventi:

∼ rinforzare la spiegazione del Medico sulla procedura, informarlo d’eventuale opportunità

approfondimenti;

∼ spiegare al cliente cosa si deve aspettare durante la procedura, spiegargli che può fornire la suacollaborazione alla miglior riuscita della stessa;

∼ illustrare i passaggi immediatamente successivi all’inserzione (rx torace, medicazione, punti sutura etc.);

∼ iniziare il processo educativo riguardante la gestione del CVC;

∼ fornire al cliente e ad i familiari l’opportunità di condivisione dei loro sentimenti, paure, credenze

riguardo la malattia, l’eventuale inizio della chemioterapia, trasmettendo senso di speranza;

∼ identificare i clienti a rischio di adattamento inefficace (debolezza dell’io, inefficaci capacità dirisoluzione dei problemi, mancanza di motivazione, controllo esterno, condizioni di salute generale non

buone, mancanza di sistemi di sostegno positivi, condizioni economiche instabili, rifiuto del counselling).

II.II.2 Rischio di disturbo dell’immagine corporea correlato a variazione

dell’aspetto secondaria a presenza di CVC tunnellizzatoLo stato nel quale la persona è a rischio di provare una disgregazione nel modo di percepire il proprio

corpo

Obiettivo: la persona avrà un’immagine di sé positiva

Criteri di risultato: la persona metterà in atto nuovi modelli di coping;

dichiarerà e dimostrerà accettazione del proprio aspetto (guarderà e toccherà ilCVC);

dimostrerà volontà e capacità di riprendere la responsabilità di ruolo e cura di sé.

Interventi:

∼ incoraggiare la persona ad esprimere le sue preoccupazioni riguardanti la presenza di CVC

(incoraggiando la persona a fare domande, chiarendo eventuali misconcetti);

∼ stabilire una relazione Infermiere-cliente basata sulla fiducia (garantendo la privacy durante i colloqui,evitando critiche negative, dimostrando un ascolto empatico);

∼ promuovere l’interazione sociale (fornire opportunità di condivisione con persone che stanno vivendoesperienze simili, preparare le persone significative al cambiamento fisico ed emozionale dell’utente,

aiutare la famiglia nell’adattamento e nello sviluppo di ruolo supportivo dell’utente);

∼ aiutare nella risoluzione dell’alterazione dell’immagine corporea incoraggiando a guardare e toccare

insieme il catetere, la medicazione; consigliare attività che assecondino la nuova immagine corporea (es.

comprare nuove maglie, foulard etc.);

∼ dare inizio all’educazione terapeutica per la cura del CVC (famiglia e utente), partendo dall’illustrazione

dei vantaggi del presidio; se necessario indicare alla persona le risorse disponibili sul territorio.

II.II.3 Rischio elevato di coping inefficace della persona correlato a regime di

cura di sé complesso, a mancanza di conoscenzeLo stato in cui la persona rischia di essere incapace di gestire adeguatamente i fattori di stress

interni o ambientali a cause di risorse adeguate (fisiche, psichiche, comportamentali e/o cognitive) Obiettivo: la persona possiede un livello di coping adeguato alla situazione di salute



Criteri di risultato: la persona identificherà le proprie risorse, i propri modelli di coping e

le conseguenze comportamentali che ne derivano;

prenderà decisioni e le accompagnerà con azioni appropriate per modificare le

situazioni che provocano stress nel suo ambiente;

accetterà un supporto attraverso la relazione con l’Infermiere.

Interventi:

∼ stabilire un rapporto col paziente basato sulla fiducia (vedi D.I. disturbo immagine corporea);∼ accertare l’attuale stato di coping della persona;

∼ aiutare la persona a sviluppare idonee strategie di risoluzione dei problemi basate sulle sue risorse e sulle

sue prevedenti esperienze (analizzando insieme i punti di forza e debolezza sulla base di esperienze

vissute e supportare i comportamenti di coping risultati funzionali);

∼ mobilitare la persona tendendo ad un graduale aumento di attività (stimolare ad includere tali attività che

un tempo sono state gratificanti nella routine quotidiana, trovare sfoghi che favoriscano un senso di

autorealizzazione e autostima);

∼ facilitare il supporto emotivo da parte di altre persone chiamate ad affrontare sfide analoghe;

∼ fornire all’utente tutte le informazioni del caso (vedi interventi educativi altre D.I.).

II.II.4 Rischio di compromissione delle interazioni sociali correlato ad

imbarazzo, secondario a presenza di CVC tunnellizzatoLo stato nel quale la persona è a rischio di ricevere risposte negative, insufficienti o insoddisfacenti dalle

proprie interazioni

Obiettivo: la persona presenterà delle interazioni sociali soddisfacenti

Criteri di risultato: la persona identificherà il comportamento che impedisce la socializzazione;

metterà in atto comportamenti sociali costruttivi e dimostrerà di mantenere le

attività precedentemente poste in essere (lavoro, studio, etc.);

la famiglia promuoverà strategie atte ad una socializzazione efficace.

Interventi:

∼ permettere alla persona di comunicare le sue emozioni rispetto alla presenza di CVC;

∼ esplorare insieme alla persona le sue potenzialità e le sue risorse positive promovendo l’autostima;

∼ fornire un supporto per il mantenimento delle abilità sociali e per la riduzione dell’isolamento sociale;

∼ sviluppare un’alleanza con la famiglia, perché favorisca le relazioni sociali dell’utente.

II.II.5 Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato

a regime complesso nella cura del CVC, ad insufficiente conoscenza di segni

e sintomi di complicanze, dei supporti assistenziali territoriali e nonUn modello in cui la persona rischia di incontrare delle difficoltà nell’integrare nella sua vita quotidiana

un programma di trattamento di una malattia e delle sue sequele, che realizzi specifici obiettivi di salute

Obiettivo: la persona gestirà efficacemente il regime terapeutico

Criteri di risultato: la persona/famiglia metterà in atto i comportamenti prescritti per la gestione

del presidio e la prevenzione delle complicanze ad esso correlate;

descriverà i servizi socio sanitari territoriali ed ospedalieri per il supporto alla

gestione e per il follow up;

riferirà una riduzione dell’ansia correlata alla paura dell’evento sconosciuto, ai

misconcetti, ad informazioni scorrette ricevute in precedenza;spiegherà i metodi atti ad inserire la cura del CVC nel proprio stile di vita.

Interventi:

∼ incoraggiare paziente e famigliari a fare domande, ad esprimere eventuali preoccupazioni su tutto quanto

concerne il CVC;

∼ insegnare, usando termini semplici e un tono di voce pacato e regolare, ad effettuare la medicazione, il

lavaggio, valutando l’apprendimento con dimostrazioni di ritorno; si possono illustrare e discutere

insieme, anche a più riprese, i contenuti dell’opuscolo; rendere familiare all’utente il materiale

necessario;

∼ insegnare a monitorare regolarmente lo stato cutaneo del punto d’inserzione, a riconoscere segni e

sintomi di complicanze, a misurare la temperatura corporea;

∼ fornire informazioni sui riferimenti assistenziali (territoriali e ambulatoriali) in caso di dubbi e necessità

riguardanti il CVC, in caso di comparsa di segni e sintomi di complicanze.



II.II.6 Rischio di deficit nella cura di sé (bagno/igiene personale) correlato a

scarsa conoscenza delle tecniche adattive necessarie secondarie a presenza di

CVC tunnellizzatoLo stato in cui la persona presenta una diminuita capacità di svolgere o completare da sola le attività

legate alle pulizie personali

Obiettivo: la persona effettuerà in modo adeguato l’igiene personale/docciaCriteri di risultato: la persona svolgerà le attività di pulizia personale al livello ottimale atteso o riferirà

soddisfazione per i risultati malgrado le limitazioni;

dimostrerà la capacità di usare strumenti adattivi;

esprimerà una sensazione di benessere e di soddisfazione per la pulizia del

corpo.Interventi:

∼ insegnare alla persona a mantenere l’ambiente del bagno semplice, ordinato e pulito facendo in modo che

tutti gli strumenti necessari siano a portata di mano, mantenendo la privacy e la tranquillità durante le

procedure;

∼ dimostrare all’utente come confezionare uno strumento di copertura della medicazione, nel caso si

inumidisca la medicazione va cambiata;

∼ fornire le indicazioni per strumenti ed ausili adattivi al livello necessario (sedia o sgabello nella vasca o

nel bagno, doccia a telefono, garze sterili, medicazioni adesive trasparenti grandi tipo opsite o pellicolaplastica resistente es. sacchetti da congelatore robusti più cerotto con buona adesività all’acqua);

∼ stabilire, se necessario, una collaborazione con un familiare nella gestione dell’igiene personale totale;

∼ incoraggiare il paziente a mantenere un igiene frequente e meticolosa anche come strumento preventivoall’infezione.

II.II.7 Rischio elevato d’infezione correlato ad accesso al circolo sanguigno

secondario a presenza di CVCLo stato in cui l’organismo è ad elevato rischio di essere invaso da agenti opportunistici o

patogeni da fanti endogene o esogene

Obiettivo: la persona non presenterà segni e sintomi di infezione

Fattori correlati: sede di possibile invasione di microrganismi secondaria a presenza di

linea invasiva (CVC); compromissione delle difese dell’ospite

secondaria a terapia farmacologia (chemioterapia,

immunosoppressori); aumentata durata della degenza in ospedale .

Criteri di risultato: la persona dimostrerà la tecnica del lavaggio delle mani disinfettante;

dimostrerà la conoscenza dei fattori di rischio infettivi e di segni e

sintomi d’infezione;

adotterà le corrette precauzioni relative alla cura del catetere.

Interventi:

∼ adottare una tecnica asettica e seguire gli appostiti protocolli per quanto riguarda tutte le

procedure inerenti il CVC;

∼ evitare d’aggiungere altre soluzioni alla NPT;

∼ staccare le emulsioni contenenti lipidi o emoderivati e cambiare il deflussore

immediatamente dopo l’infusione;

∼ vedere le raccomandazioni per la prevenzione delle complicanze infettive al capitolo I.II;

∼ insegnare al cliente e/o al caregiver tutte le tecniche e le conoscenze necessarie ad una manutenzionecorretta del CVC e al monitoraggio del punto d’inserzione, di segni e sintomi infettivi.



III.I Gli interventi di educazione terapeutica

Questa tesi si sviluppa in coerenza con il progetto di ricerca sanitaria finalizzata dell’azienda ULSS 7

Veneto teso allo sviluppo di linee guida sull’educazione terapeutica.

Infatti, partendo dal presupposto che la gestione ordinaria dei cateteri venosi centrali a lunga

permanenza è un’area di pertinenza infermieristica e che l’utente deve convivere per mesi, a volte per anni,

con questo presidio, ne deriva che il ruolo dell’Infermiere diventa sempre di più quello di supporto

all’adattamento alla gestione che non quello di gestore in primis.Il ruolo di supporto all’adattamento, di aiuto alla convivenza passa senza dubbio attraverso

l’educazione sanitaria, essa a sua volta si sviluppa attraverso un rapporto di tipo supportivo fra utente e

professionista.

L’assistenza infermieristica è definita dal profilo professionale (Decreto Ministeriale 739/94) come il

servizio alla persona e alla collettività, essa si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e

complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa. Nello specifico gli interventi di natura tecnica

relativi al CVC fanno riferimento al capitolo bibliografico (cap.I) ed alla parte sui contenuti dell’educazione

terapeutica (cap III.II), esploriamo quindi a questo punto le capacità relazionali ed educative che deve

possedere l’Infermiere per dare corpo interamente alla propria professione.

III.I.1 Quali motivazioni al processo educativoTra i vari modelli concettuali di salute proposti e facendo riferimento a quello secondo G. Bert

(1984) cioè salute intesa come il miglior equilibrio dinamico fra persona (fisica e psichica) e ambiente, ne

deriva che l’alterazione di questo equilibrio porti la malattia, che può quindi essere concepita non solo come

semplice incidente ma come l’occasione per ricercare un nuovo equilibrio attraverso un processo di crescita

di consapevolezza e di responsabilità.

La persona è sana, ha benessere nella misura in cui è capace di vivere in modo consapevole e libero,

valorizzando tutte le energie in suo possesso per realizzare il fine che gli è proprio, in ogni situazione

concreta in cui viene a trovarsi, facile e lieta o difficile e dolorosa.

Prendiamo quindi in mano il codice deontologico dell’Infermiere e andiamo a vedere cosa ci dice sul

suo ruolo educativo, l’articolo 4 così recita:

4.1 “L’Infermiere promuove, attraverso l’educazione, stili di vita sani e la diffusione di una cultura della

salute [...]”;

4.2 “L’Infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali [...]”;

4.3 “L’Infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall’assistito, ne facilita i rapporti con la comunità e le

persone per lui significative, che coinvolge nel piano di cura”.Infine, da puntualizzare come la formazione dell’attuale Infermiere comprenda lo studio

dell’educazione sanitaria e prevenzione come materia sia a sè stante che a più riprese nello studio del nursing.

Essendo il campo proprio di attività e responsabilità dell’Infermiere determinato da (Legge 26/02/99

n. 42) i contenuti del profilo professionale, dal codice deontologico e dalla formazione dell’ordinamento

didattico, ciò delegittima l’intervento educativo al pari di tutti i doveri dell’Infermiere.

Ecco perché grosso spazio occupa il tema della comunicazione dell’Infermiere col paziente,

comunicazione come modalità di informazione e di adesione rispetto al progetto assistenziale; al fine di

coinvolgere l’utente e la sua famiglia, di stimolare l’espressione dei loro bisogni e delle loro scelte.

Un aspetto molto rilevante e attuale nel dibattito bioetico è quello del rispetto delle indicazioniformulate dall'assistito; oggi l’attenzione all’autonomia del paziente, fino all’estremo

dell’autodeterminazione, ha spostato il fulcro della relazione operatore sanitario – cittadino paziente segnando

una maturità della riflessione etica. Tuttavia massima attenzione va prestata alle eventuali conseguenzedrammatiche che potrebbe portare lasciare tutto nelle mani del paziente, quindi l’obiettivo diventa una

mediazione fra il modello paternalistico e quello fondato su un’intransigente autonomia del paziente.

Tale mediazione si realizza nella parte in cui l’Infermiere si impegna, rispetto al cittadino utente, diinsegnarli i comportamenti più adeguati per ottimizzare il suo stato di salute; in questo senso la

professionalità dell’Infermiere dovrà permettergli di capire fin dove la volontà dell’utente va assecondata e

dove prenderà vita invece quel processo di insegnamento-informazione volto a far comprendere all’utente

dove sta il meglio per la sua salute.

Nell’ambito della gestione ordinaria del CVC a lunga permanenza troveremo facilmente pazienti che

si affideranno passivamente e totalmente all’istituzione e che esprimeranno le loro scelte in questo senso, ilprofessionista dovrà fornirgli tutte le informazioni che fanno sì che questa scelta diventi realmente libera e

consapevole.

III.I.2 Quali modalità’ - Il bagaglio dell’Infermiere educatoreUn operatore sanitario che voglia svolgere in modo efficace il proprio ruolo d’educatore deve essere

portatore sostanzialmente di due cose:



un bagaglio di solide e specifiche conoscenze tecniche;

un approccio relazionale pedagogicamente corretto.

Le conoscenze tecniche non sono quindi condizione sufficiente al raggiungimento del nostro

obiettivo, essendo l’educazione ben più complessa di uno sterile trasferimento di nozioni.

Il processo educativo richiede un approccio pedagogico corretto, esso si basa innanzitutto sullo

sviluppo di un rapporto Infermiere – paziente di tipo supportivo.

La relazione supportiva è una relazione umana tra due persone di pari dignità, è una relazionecooperativa particolare tra una persona che è in stato di bisogno e una che mette a sua disposizione la propria

competenza professionale.

Nel rapporto supportivo l’operatore si prefigge come obiettivo di condurre il paziente al massimo

grado di autonomia possibile e di benessere; anche se vi sono momenti in cui il paziente sarà totalmente

dipendente dall’operatore lo scopo ultimo sarà quello di supportarlo offrendogli tutti gli strumenti per

raggiungere l’autonomia di cui può essere capace.

Gli elementi di fondo della relazione supportiva sono:

∼ fiducia (la convinzione che l’operatore sanitario è capace di fornire aiuto e assistenza in caso di necessità

e che di fatto lo farà, gli elementi da cui scaturisce un clima di fiducia sono una buona comunicazione,

disponibilità all’ascolto e coerenza nelle proprie azioni e tra le parole e le azioni);

∼ empatia (è la capacità di percepire i sentimenti e le emozioni di un’altra persona, è il risultato di un

rapporto professionale equilibrato col paziente senza rischiare né il coinvolgimento emotivo nél’isolamento affettivo);

∼ interessamento (significa accettazione incondizionata dell’altro come persona in tutti i suoi aspetti

gradevoli e sgradevoli, si esprime soprattutto con la comunicazione non verbale);

∼ autonomia (è lo scopo del rapporto supportivo, il comportamento di un soggetto quando vede minacciata

la sua salute o la sua identità fisica tende ad essere meno maturo, regressivo, passivo; occorre quindi

lottare attivamente contro questa tendenza di cui l’utente è attore e vittima portando questi al livello di

autonomia personalizzato sulla valutazione di quell’utente);

∼ reciprocità (è lo strumento che consente di realizzare l’autonomia, per reciprocità si intende che ognuno

dei soggetti del rapporto dà il proprio contributo in vista del raggiungimento dell’obiettivo miglioramentoo guarigione; reciprocità significa dialogo, significa dare al paziente le informazioni necessarie e trarre da

lui tutte le notizie utili evitando errori o sprechi d’energia).

Altri elementi sono importanti da conoscere per costruire un rapporto educativo:

∼ caratteristiche buon metodo educativo pertinente rispetto agli obiettivi, adatto all’utente, commisuratoalle risorse, gestibile dagli operatori;

∼ condizioni che permettono di apprendere facilitare la partecipazione, evitare giudizi, creare un buon

clima, gestire compiti e tempi, non prevaricare, contribuire alla discussione, dare rilievo ai temi emersi;

∼ il contesto della comunicazione accoglienza, calore, tutela della privacy, comfort, tempo;

∼ attenta consapevolezza della comunicazione non verbale le parole da sole sono, soltanto una parte del

messaggio e possono dire anche l’esatto opposto di ciò che in realtà si pensa o si sente.

Il linguaggio non verbale riveste grandissima importanza nel processo di

comunicazione; esso manifesta la parte più vera ed inconscia di noi, ne deriva che quindi

l’operatore la debba saper cogliere nel suo utente interlocutore e debba essere il più possibile

consapevole dei messaggi che egli stesso invia a livello non verbale, è su questi ultimi infatti che

si gioca la relazione col paziente; si seguito elenco gli aspetti fondamentali della comunicazione

non verbale:

distanza e livello fra interlocutori stare vicino alla persona, sedersi di fianco, accanto, di fronte;

cercare di capire dove arrivi il suo bisogno di spazio personale per non essere né invadente né creare

distanze (ciò sfavorisce contatto e comprensione), stare allo stesso livello, alla stessa altezza

(entrambi seduti o chinarsi); la postura, l’espressione del viso, movimenti con le mani e gestualità che esprimano attenzione,

tranquillità, concentrazione evitare di sedersi in atteggiamento svagato, di gesticolare troppo

evidenziando tensione, di assumere espressioni annoiate o distratte;

direzione dello sguardo e contatto visivo è importante guardare negli occhi quando si

interloquisce con l’utente ed esprimere attraverso essi ascolto, attenzione, comprensione;

il contatto corporeo particolare interesse hanno i segni di conforto (toccare un braccio, mettere lamano sulla spalla etc. ) e il contatto fisico durante le procedure infermieristiche. Il contatto corporeo



è un modo importante e profondo di far sentire la propria presenza, il supporto, la disponibilità, la

vicinanza, tutti elementi essenziali per un rapporto comunicativo terapeutico corretto;

il tono di voce, le pause espressive, il silenzio va usato un tono pacato, regolare ma non

flebile nè dimesso, non si deve parlare velocemente o creare periodi troppo lunghi; il silenzio

può essere usato come espressione di ascolto, pazienza e per enfatizzare certi punti del

discorso.∼ l’ascolto è la base per qualunque rapporto, è un processo attivo di attenzione all’altro, va unito ad un

atteggiamento globale di ascolto che comunichi “Lei è una persona che vale, il suo problema è

importante ed io sono pronto a dedicarle del tempo”, ascoltare significa aiutare l’utente a parlare della sua

situazione, chiedere di esprimersi, significa saper creare le condizioni adeguate all’espressione dei

bisogni dell’utente;

∼ nel processo comunicativo altre tecniche successive all’ascolto, terapeuticamente efficaci sono

riaffermare (ripetere al paziente ciò che si ritiene sia il pensiero principale che il paziente ha voluto

esprimere “Mi sembra d’aver capito che...”), rispecchiare (si invita il paziente stesso a riflettere

analizzando pensieri e temi ricorrenti del problema “Cosa pens sarebbe opportuno fare riguardo...”),

focalizzare (soprattutto se il paziente tende a fuggire o ad essere elusivo, consiste nel riportare il discorsosu un argomento che si valuta importante); riassumere (alla conclusione del colloquio è utile riepilogare e

puntualizzare gli aspetti più importanti emersi dal dialogo), tutti queste tecniche permettono anche di

verificare la comprensione ed ottenere un feed back.



III.II Quali contenuti – Proposta operativa

La finalità di questo sottocapitolo è quella di strutturare il processo educativo relativo

al CVC sulla scorta delle criticità emerse dai risultati dell’indagine e sulla base dell’evidenza

scientifica derivante dalla ricerca bibliografica.

Infatti, se da un lato il progetto educativo per il singolo utente rientra nel progetto

terapeutico-riabilitativo o palliativo, definito nel contesto più ampio della valutazione

multiprofessionale e dell’accertamento infermieristico, dall’altro non può prescindere

dall’essere applicato in modo strutturato: questo determina la differenziazione dalla semplice

informazione. Di seguito verrà illustrata la proposta operativa del programma educativo

suddiviso per temi secondo il seguente modello operativo: descrizione dell’argomento;

descrizione dei materiali da impiegare;

descrizione della procedura e relative motivazioni scientifiche a sostegno;

programmazione dei tempi (in mancanza di letteratura al proposito si ipotizzano tempi

indicativi);

verifica delle conoscenze o delle abilità apprese.

L’opuscolo informativo, a cui si fa riferimento, viene riportato in allegato n. 1, tale strumento è relativo alla gestione del CVC tunnellizato, esso ha il significato di essere un

supporto all’educazione individuale e non un sostituto dell’intervento infermieristico.

III.II.1 Descrizione ed introduzione al presidio – tema 1Descrivere il CVC, illustrandone struttura, posizionamento, vantaggi (riferimento a capitolo I e

allegato di sviluppo dei quadri sinottici), si possono utilizzare più immagini, far vedere un CVC dimostrativo

ed usare l'opuscolo come guida e promemoria. Questo punto è la base del progetto perché permette da un lato

di aumentare o verificare il grado di consapevolezza e dall’altro di motivare l’importanza del rispetto dellevarie procedure, senza esso si rischia di vanificare una buona riuscita di tutti i temi successivi.

Tempo minimo previsto, per la realizzazione dell’intervento educativo, 20 minuti, più brevi richiami

durante i temi sviluppati a seguito.

III.II.2 L'igiene di vita – tema 2Il primo passo per una buona accettazione del presidio, nonché il primo importante

aspetto della vita dell’utente investito dal posizionamento di CVC tunnellizzato, è l’igiene

personale.

E’ quindi fondamentale fin dall’inizio effettuare una buona educazione sull’argomento per favorire l’adattamento precoce; si legga insieme

l’opuscolo nella parte: igiene totale/doccia, puntualizzando di evitare il bagno in quanto con l’immersione sono maggiori i rischi di contaminazione della

medicazione, si illustrino i materiali e la procedura necessaria a garantire una corretta igiene.

Materiale necessario per la protezione della medicazione

− Sacchetti di plastica robusti, nuovi e puliti;

− Scotch adesivo per medicazioni resistente all’acqua;



− Forbice pulita.

Procedura Motivazione

tagliare un pezzo di plastica dal sacchetto usandola forbice, di misura 2-3 cm maggiore rispetto alla

medicazione per ogni lato

la copertura dev’essere abbondantemente superiorerispetto alla medicazione, sarà minore il rischio di

bagnarla

fissarlo bene sopra la medicazione col cerotto

lungo tutto il perimetro

la plastica va fissata con cura per svolgere al

meglio la sua funzione di copertura

a questo punto potrà effettuare una normale doccia,

facendo attenzione a non frizionare col sapone o

passare con vigore vicino al cerotto

il sapone potrebbe far venir meno l’adesività del

cerotto, qualora si insista sulla pulizia circostante

dopo la doccia togliere la protezione, ispezionare la

medicazione, se umida dovrà essere la cambiata

secondo la normale procedura di MEDICAZIONE

se umida la medicazione va cambiata perché

l’umidità irrita la cute e aumenta il rischio infettivo

Tempo minimo dedicato a seduta 15 minuti, tempo minimo per dimostrazione di ritorno

10 minuti.

I punti finora sviluppati, punti 1 – 2 dovranno essere trattati nei primi 10 giorni dopo il

posizionamento del CVC, in più incontri (posizionamento, 1^ medicazione, levare le suture sul

punto d’inserzione).

III.II.3 La medicazione – tema 3

Con l’educazione relativa alla tecnica di medicazione si entra in uno degli aspetti più

delicati del progetto, in quanto assieme al tema del lavaggio del catetere, richiede il maggior

sviluppo di abilità e conoscenze da parte dell’utente e rappresenta il fattore critico rispetto

alle complicanze infettive.

Per la medicazione si illustri la check list come segue, utilizzando l’opuscolo come

supporto.

La medicazione del punto d’emergenza cutanea va eseguita indicativamente ogni 7

giorni e ogni qual volta si stacchi, si sporchi o si inumidisca.Durante la procedura risultano fondamentali per prevenire complicanze infettive due

aspetti:

• il lavaggio antisettico delle mani;

• il rispetto di una tecnica rigorosamente asettica.

Materiale necessario

− un paio di guanti non sterili (eventualmente 2 paia);

−

kit per medicazione sterile (contenente telo sterile, disinfettante monodose, garze e batuffoli sterili, guanti sterili);



− in alternativa confezione garze sterili, confezione batuffoli sterili, disinfettante cutaneo,guanti sterili o ferro sterile;

− cerotto sterile premedicato (tipo Mepore);

− alcool denaturato, eventualmente sol. fisiologica;

− cerotto adesivo (tipo Micropore o Hipafix);

− sapone antisettico.


preparare il materiale occorrente sul piano di

lavororende più agevole tutta l’esecuzione e permette di evitare di toccare oggetti esterni al campo pulito

effettuare un lavaggio antisettico delle mani col

sapone antisettico avendo cura di massaggiare dita,spazi interdigitali, unghie, fronte e retro della mano

e polsi per almeno 2 minuti

la maggior parte delle complicanze infettive

è causata da microrganismi provenienti dalle mani di chi gestisce il dispositivo

preparare il campo sterile o aprire le confezioni di

garze, batuffoli, il ferro

dopo il lavaggio delle mani è bene gestire la parte

“pulita” della procedura preparando gli strumenti

sterili

mettere i guanti non sterili i guanti permettono di affrontare la parte “sporca”della procedura e proteggono l’operatore da

possibili infezioni

rimuovere la vecchia medicazione dall’alto verso il

basso stabilizzando il catetere e gettarla

partire dall’alto nel rimuovere la medicazione

permette di stabilizzare il catetere con una mano

evitando così trazioni accidentali

ispezionare il punto d’uscita, il tunnel e la zona

circostante per evidenziare eventuali rossore,

gonfiore, dolore, avvisare il Medico se presenti

monitorare attentamente il sito permette di

evidenziare una potenziale complicanza sul nascere

levare e gettare i guanti sono sporchi e ci si appresta ad affrontare la fase

sterile della medicazione

indossare un nuovo paio di guanti puliti, prelevare

con il ferro sterile una garza sterile e prendendola

dagli angoli versarvi sopra un po’ d’alcooldenaturato

si usano solo oggetti sterili perché siamo in

prossimità di un punto di accesso all’organismo,

l’alcool ha potere sgrassante e permette dirimuovere i residui di cerotto

pulire la cute circostante al sito di fuoriuscita dove

possono esserci residui di colla con movimentorotatorio dall’interno verso l’esterno, gettare la

garza

levare i residui di colla mantiene la pelle pulita e

riduce il senso di irritazione, se la pelle è sensibilesi può usare etere (solo in ospedale per il rischio

che entri in contatto col catetere danneggiandolo),

fisiologica, sapone neutro

con una nuova garza pulire con delicatezza il

catetere dai residui di colla, ancorandolo, iniziando

dalla parte prossimale verso quella distale fino ametà, poi nel senso opposto

pulire il catetere, con senso verso l’esterno,

allontana colla e sporco dal sito di emergenza

cutanea e dal raccordo di chiusura (potenziali puntid’entrata di mic.mi), ancorare il catetere evita

trazioni accidentali

prendere un batuffolo sterile con il ferro e

tenendolo con questo versarvi del disinfettante,

per effettuare la disinfezione del punto

d’emergenza mantenere la tecnica più sterile è una



senza far toccare il contenitore del disinfettante ed

il batuffolo

provata misura per prevenire le complicanze

infettive, il contatto batuffolo-contenitore è una

forma di contaminazione

ripetere il punto precedente per altre due volte,

cercare d’asportare eventuali residui organici

lasciar asciugare l’eventuale eccesso di

disinfettante avendo cura di non soffiare,

eventualmente tamponare con una garza sterile la

cute circostante per asciugare la pelle

soffiare inquinerebbe il sito, l’ambiente cutaneo

umido può creare meno adesività della

medicazione e sensibilizzare la pelle

applicare la nuova medicazione partendo dalla

porzione adesiva che andrà a contatto col catetere

far aderire bene catetere e medicazione protegge il

punto di fuoriuscita e diminuisce il rischio che la

medicazione si stacchi

posizionare la porzione del catetere che fuoriesce

ad asola, evitando torsioni o rotazioni, con la parte

terminale verso l’alto

lo spazio morto creato dall’asola protegge il

catetere da trazioni e spostamenti accidentali, da

sfregamenti o torsioni (movimenti nel sonno, etc)

la parte che fuoriesce del catetere può venir coperta

da una medicazione Mepore grande o piccola,

fissata con una strisciolina di cerotto, per le signore

può essere lasciata libera ed adagiata sotto il

reggiseno

lasciare al cliente la scelta di come preferisce

fissare il catetere viene incontro alle sue

preferenze, favorisce l’adattamento ed inizia a

creare un processo di responsabilizzazione nei

confronti del presidio

rimuovere i guanti, porre in decontaminazione

eventuale ferro

lavare le mani per prevenire le infezioni crociate

etichettare la medicazione con sigle operatore edata

questi dati ben in vista sono la partenza per unacorretta valutazione del prossimo operatore che

effettuerà la medicazione (raffronto, tempo

intercorso, etc.)

documentare la procedura indicando stato cutaneo,

aspetto punto fuoriuscita, tipo medicazione,

informazioni fornite al cliente, atteggiamento e

livello compliance questi

la documentazione è il punto di arrivo e di partenza

di tutto il processo di nursing

Per l’impegno che richiede l’acquisizione della procedura della medicazione si prevedono

diverse fasi per l’acquisizione della procedura che sono nell’ordine:

♦ fase 1 effettuazione procedura da parte dell’Infermiere, concomitante spiegazione della stessa con le

motivazioni; favorire la familiarizzazione col materiale e col presidio (eventualmente anche con

l’uso di un CVC dimostrativo), tempo minimo 20 minuti;

♦ fase 2 effettuazione del lavaggio mani disinfettante insieme utente-Infermiere, effettuazionemedicazione da parte dell’Inermiere con spiegazione delle motivazioni da parte dell’utente,

tempo minimo 20 minuti;

♦ fase 3 effettuazione del lavaggio mani disinfettante insieme, effettuazione della medicazione da parte

dell’utente con spiegazione delle motivazioni, collaborazione da parte dell’Infermiere in tutte le

fasi, tempo minimo 30 minuti;

♦ fase 4 effettuazione lavaggio mani disinfettante e medicazione da parte dell’utente in autonomia, supervisione da parte dell’Infermiere, tempo minimo 20 minuti; fase da effettuare anche a distanza per verifica.



Dev’essere stimolato il dialogo e favorito l’ascolto tramite la costruzione di un rapporto di tipo

supportivo. Ogni fase deve prevedere del tempo a fine incontro dedicato a domande e chiarimenti di

dubbi.

III.II.4 Il lavaggio del catetere tunnellizzato – tema 4Il lavaggio periodico del catetere va effettuato per prevenire l’occlusione del sistema a

causa di coaguli/trombi, quindi per mantenere il catetere ben pervio e pulito anche da residui

delle soluzioni infuse.

La frequenza dei lavaggi, l’uso di soluzione eparinata e la sua concentrazione sono

stabilite da indicazione del Medico (in base a tipo di catetere, situazione del paziente,

frequenza d’uso del presidio, precedenti episodi di malfunzionamento o ostruzione etc.); in

linea generale i CVC valvolati vanno lavati con fisiologica + sol. eparinata ogni 7 – 8 giorni e

dopo ogni uso.

Particolare attenzione va prestata a non stringere con eccessiva forza tappi, raccordi,

siringhe col cono del catetere, ciò infatti potrebbe causa problemi di rotture; sarà sufficiente

connettere saldamente.

Materiale

− un paio di guanti puliti;

− un tappino sterile di chiusura (o batuffolo sterile con disinfettante se CVC chiuso con tappino perforabile);

− una siringa da 20 cc; − due fiale di soluzione fisiologica da 10 cc;

− due siringhe da 10 cc;

− una fiala di soluzione eparinata;

− due garze sterili;

− disinfettante;

− sapone antisettico.


preparare tutto il materiale occorrente (motivazione vedi procedura medicazione)

effettuare lavaggio antisettico e mettere guanti (modo e motivazione vedi procedura medicazione)

aprire 2 fiale di sol. fisiologica e aspirarla nella

siringa da 20 cc. facendo attenzione a non

contaminare ago e soluzione, richiudere la siringa e

riporla nella propria confezione, in alternativa

aprire confezioni siringhe preriempite

è bene preparare tutta la parte “pulita” della

procedura dopo il lavaggio delle mani,

fondamentale la sterilità della soluzione usata, le

siringhe preriempite riducono i passaggi ed il

conseguente rischio di contaminazione soprattutto

per persone non esperte

aprire la fiala di soluzione eparinata ed aspirarla nella siringa da 10 cc., procedere come sopra

o 2 siringhe preriempite e

sterili di fisiologica da 10 cc



aprire confezione siringa da 10 cc preparare tutto l’occorrente alla procedura per

evitare manipolazioni incongrue

svitare il vecchio tappino con la garza (o perforare

il tappo, accedere al clave)

l’uso della garza facilita la presa e assicura la

sterilità della connessione

disinfettare con garza sterile il punto di

connessione tappo-CVC (o il setto perforabile se

tappo perforabile o tappo clave connector)

disinfettare sempre i raccordi prima di accedervi è

una misura necessaria di prevenzione delle

infezioni

connettere la siringa da 10 cc precedentementeaperta facendo attenzione a non contaminarla

in base al tappo si userà la siringa con (tappoperforabile) o senza ago (clave, tappo perforabile)

esercitare aspirazione, se fuoriesce sangue

prelevarne circa 2-3 cc, sconnettere e gettare la

siringa (se aspirazione negativa vedi all. n° 3 )

testare il ritorno del sangue valuta il buon

funzionamento del sistema e l’eventuale comparsa

di complicanze, i 2-3 cc di sangue contengono

eparina concentrata

connettere siringa da 20 cc con fisiologica ed

iniettarla per intero effettuando frequenti piccole

pause (tecnica stop&go), gettare la siringa

questa tecnica aumenta le turbolenze della

soluzione all’interno del lume permettendo una

miglior detersione

connettere la siringa con la soluzione eparinata ediniettare con tecnica stop&go, se il catetere è

valvolato in punta effettuare alla fine una pressione

positiva (cioè sconnettere mentre si iniettano gli

ultimi 1-2 cc), gettare la siringa

la tecnica descritta crea una pressione positiva all’interno del catetere che impedisce il reflusso di sangue dalla punta del catetere all’interno del lume (il catetere valvolato sul cono crea automaticamente tale pressione)

se presenti residui di sangue o soluzione sulraccordo disinfettare con garza sterile, chiudere il

CVC con il nuovo tappino precedentemente aperto

facendo attenzione a toccarlo solo sulla parte

esterna (se tappo perforabile o clave sarà

sufficiente disinfettare il tappo dopo la

deconnessione)

mantenere sempre il raccordo del CVC pulito, noncontaminare il tappino di chiusura, questo punto è

una potenziale fonte d’entrata di microrganismi

la documentazione è il punto di partenza e arrivodel processo di nursing e permette una valutazione

della situazione da parte di altri professionisti

documentare giorno, soluzione infusa, eventualiresistenze o problemi incontrati

In caso di dubbi sul funzionamento della valvola contattare il Medico competente, si può posizionare

un tappo valvolato come criterio aggiuntivo di sicurezza.

La confidenza con la tecnica di lavaggio va iniziata sin dal momento in cui si tratta la medicazione(nella gran parte dei casi gli accessi prevedono medicazione e lavaggio del catetere) quando si sarà giunti alla

fase 3 dell’educazione relativa alla medicazione, anche questo tema educativo prevede l’utilizzodell’opuscolo e prevede spazio per domande e chiarimenti di dubbi. Va a sua volta suddiviso in fasi:

♦ fase 1 spiegazione del significato e di tutta la procedura del lavaggio, tempo minimo previsto 20 minuti;

♦ fase 2 spiegazione della procedura ed effettuazione da parte dell’utente, supervisione e supporto

dell’infermiere, tempo minimo previsto 30 minuti;

♦ fase 3 effettuazione della procedura da parte dell’utente in autonomia con supervisione da

parte dell’Infermiere, tempo minimo previsto 20 minuti, fase da effettuare anche a

distanza per verifica.



III.II.5 Il trattamento infusivo – tema 5Di seguito verrà sviluppato un aspetto educativo da porre in essere qualora via sia la necessità di

infusioni a domicilio (NPT, infusioni di sol. idratanti, etc.), esso rappresenta un livello superiore di gestione

del presidio che necessita del coinvolgimento da parte del nucleo familiare e del care giver relativo.

In questo punto entrerà in attività anche il servizio ADI, l’Infermiere quindi potrà portare avanti il

processo educativo come risultato della continuità assistenziale fra struttura e territorio.

La sorveglianza dell’infusione va effettuata comunque dal care giver, si dovrà educare al

monitoraggio del gocciolamento alla velocità prescritta e all’uso del roller stringitubo.


∼ un paio di guanti puliti;

∼ una siringa da 10 cc;


∼ una fiala di soluzione fisiologica da 10 cc;

∼ soluzione da infondere;

∼ deflussore;

∼ regolatore di flusso (chiocciolina);

∼ disinfettante;

∼ una o due garze sterili.




aspirare il contenuto delle due fiale di fisiologica

con la siringa da 20 cc in modo asettico, aprire

confezione siringa da 10cc

preparare la parte “pulita” della procedura

preparare la linea infusionale in modo asettico

raccordando soluzione-deflussore-regolatore di

flusso, porre il flacone della soluzione da infondere

ad un livello elevato e far defluire la soluzione

lungo tutta la linea, chiudere del tutto il regolatore

di flusso

effettuare questo passo in modo sterile è essenziale

per assicurare la non contaminazione della

soluzione e della linea, riempirla evita complicanze

embolico-gassose, prepararla al livello adeguato la

rende pronta alla connessione

scollegare il vecchio tappino usando la garza

sterile disinfettata

disinfettare sempre i raccordi prima di accedere al

sistema, la garza facilita la presa

connettere sterilmente la siringa da 10 cc vuota ed

aspirare i primi 2-3 cc di sangue, sconnettere egettarla

essi contengono eparina concentrata

connettere la siringa da 20 cc, o le 2 preriempite da

10, ed effettuare un lavaggio stop&go

deterge il sistema dal sangue, la tecnica descritta

aumenta le turbolenze e quindi la pulizia del lume;

connettere la linea ed effettuare le infusioni alla

velocità necessaria, sorvegliare a tempi adeguati il

buone procedimento dell’infusione

il regolatore di flusso determina la velocità, si può

inoltre disegnare una linea sul contenitore della

soluzione con un pennarello, indicando l’orario a

cui la soluzione deve arrivare a quel punto

o 1 siringa preriempita e

sterile di fisiologica da 10 cc



a fine infusione sconnettere il deflussore con una

nuova garza sterile disinfettata

effettuare un lavaggio del sistema con fisiologica e

se prescritto soluzione eparinata

rimuove eventuali residui della soluzione infusa e

mantiene la pervietà per l’uso successivo

L’educazione al trattamento infusivo (inizio, durata e fine infusione) va effettuata in più

fasi, può far riferimento all’opuscolo, al termine di ogni incontro è previsto spazio per

chiarimenti di dubbi e domande:

♦ fase 1 effettuazione procedura da parte dell’Infermiere, spiegazione della stessa e delle motivazioni,

tempo minimo previsto 20 minuti;

♦ fase 2 effettuazione procedura in collaborazione utente (care giver) e Infermiere, spiegazione da parte

dell’utente, tempo minimo previsto 30 minuti;

♦ fase 3 effettuazione procedura da parte dell’utente (care giver) in autonomia, supervisione

dell’Infermiere, tempo previsto 20 minuti.

III.II.6 Il prelievo ematico dal CVC e l’accesso al CVC PORT – tema 6

Il seguente tema rappresenta un livello superiore di gestione del presidio e solo in

casi selezionati ed attentamente valutati potrà venir posto in essere, necessario supporto di

un care giver motivato e attento, nell’opuscolo non viene trattato proprio perché non

indirizzato alla gran parte degli utenti.

L’educazione andrà iniziata dopo aver effettuato una valutazione positiva alla verifica

dell'apprendimento dei temi precedenti. A causa dell’alto impegno richiesto dalle tecniche

non viene stabilito un programma in fasi ma questo andrà effettuato tramite una stretta

valutazione volta per volta dall’Infermiere.

Le procedure vogliono essere anche un riferimento per l’operatore sanitario per

favorire l’omogeneità dei comportamenti e di conseguenza la comprensione del significato

del tutto da parte dell’utente, egli di conseguenza si sentirà più orientato, sicuro ed

eventualmente predisposto all’apprendimento superiore.

Analizziamo prima il prelievo ematico.

Su un utente portatore di CVC il prelievo ematico va effettuato in via preferenziale

tramite il presidio; uno degli scopi dello stesso è infatti evitare ripetute e fastidiose punture, a

maggior ragione se c’è difficoltà nel reperire l’accesso venoso periferico; per effettuare test

coagulativi è preferibile il prelievo periferico, il risultato può essere alterato

dall’eparinizzazione del sistema anche dopo lo scarto di più di 20 cc di sangue.

Da considerare che a volte i dispositivi venosi centrali possono non funzionare in

aspirazione (withdrawal occlusion) a causa di un manicotto di fibrina che si viene a formare

sulla punta del catetere. Dopo il prelievo è necessario effettuare un lavaggio del sistema.




∼ garze sterili (2);

∼ disinfettante;

∼ guanti puliti;

∼ camicia per prelievi;

∼ provette necessarie;

∼ due fiale di soluzione fisiologica da 10 cc;


∼ una fiala di soluzione eparinata;

∼ tappino sterile classico, perforabile o clave.




aprire confezioni di: siringa da 10 cc,siringa da 20 cc riempiendola con 2 fiale fisiologica; siringa 10 cc riempiendola con sol. eparinata

preparare la parte “pulita” della procedura all’inizio

prendere la garza sterile dagli angoli e bagnarla con un po’ di disinfettante

disinfettare il raccordo catetere-tappino ed aprire il dispositivo disinfettare sempre i raccordi del sistema prima di accedervi è misura fondamentale per prevenire le infezioni

raccordare la siringa da 10 cc ed aspirare la quantità di sangue necessaria per lo scarto

10 cc per esami ematochimici standard; 0 cc per emocolture, è la quantità necessaria alla non contaminazione dei risultati di laboratorio

staccare la siringa e raccordare la camicia,riempire le provette

viene prelevato il campione non contaminato da farmaci, da soluzioni che

possano alterare i risultati

effettuare un lavaggio del CVC come da procedura, se il catetere non viene utilizzato dopo il prelievo il lavaggio comprende anche l’uso di soluzione eparinata, in caso contrario solo soluzione fisiologica

Analizziamo quindi l’accesso al PORT.

Il CVC tipo PORT a differenza del CVC parzialmente impiantato è totalmente sotto

cute, la sua parte distale è rappresentata dalla camera col setto autosigillante in silicone; essa

se dopo il prelievo il CVC non

viene utilizzato per infusioni



andrà punta ogni volta bisogni accedere al sistema, ciò viene fatto con un ago non-coring

(esso permette la non lacerazione del setto della camera), importante è localizzare saldamente

la camera sottopelle e identificare il setto, pungendolo al centro.


∼ tre batuffoli sterili;

∼ disinfettante;

∼ guanti puliti;

∼ ago di Huber (eventualmente del tipo con prolunga fornita di morsetto);



∼ due fiale di soluzione fisiologica da 10 cc;

∼ cerotto semplice o cerotto sterile premedicato (tipo mepore piccolo).



effettuare lavaggio antisettico e mettere guanti

(modo e motivazione vedi procedura medicazione)

preparare la siringa da 20 cc riempiendola con le due fiale di fisiologica da 10 cc,riporla nella confezione sterile

è bene preparare il materiale nella parte “pulita” della procedura

aprire la confezione dell’ago di Huber, se sistema con prolunga connettere la siringa da 20 cc e preriempire il tubicino con la fisiologica, sconnettere la siringa e riporla senza contaminarla nel suo involucro,riporre l’ago con prolunga nel campo sterile

della confezione

prima di accedere al sistema bisogna riempire la prolunga per non rischiare l’aspirazione dell’aria in esso contenuta

aprire la confezione della siringa da 5 cc e connetterla alla prolunga dell’ago

preparare la siringa connessa per testare l’aspirazione

versare del disinfettante sui batuffoli sterili e disinfettare la cute del torace dove c’è il setto in senso circolare interno-esterno

la disinfezione del sito da pungere è una misura fondamentale per prevenire le contaminazioni, il senso di pulizia porta lo “sporco” verso l’esterno

ripetere l’operazione con un secondo

batuffolo localizzare con sicurezza il setto del Port con le prime 3 dita della mano non

il setto va identificato con sicurezza e immobilizzato per far sì che la punzione sia



dominante, con queste fissarlo e ancorarlo bene al piano del torace

esatta e vada a buon fine, evitando movimenti del setto

con la mano dominante inserire con fermezza l’ago non-coring (perpendicolarmente al piano del torace) al

centro del setto, fino a quando si avvertirà sotto la punta la base del serbatoio

il setto (per il materiale di cui è composto) crea abbastanza resistenza alla punzione per cui l’entrata deve essere decisa, sentire

la punta sulla base del serbatoio indica che si è in sede corretta e che l’ago è inserito per il suo intero

aprire la clamp della prolunga, testare ritorno ematico aspirando con la siringa vuota da 5 cc prima collegata, circa 2-3 cc di sangue, clampare

il ritorno ematico è la riprova definitiva di un corretto posizionamento, i 2-3 cc di scarto contengono eparina concentrata

fissare l’ago con un cerotto premedicato,da questo punto in poi non effettuare

movimenti, rotazioni o torsioni dell’ago

spostamenti dell’ago potrebbero danneggiare seriamente il setto di silicone

scollegare e gettare la siringa, connettere la siringa da 20 cc con fisiologica, aprire la clamp, lavare il catetere con la tecnica stop&go, clampare la prolunga dell’ago mentre si stanno iniettando gli ultimi 1-2 cc di soluzione

è necessario lavare correttamente il sistema dal sangue per evitare ostruzioni

da questo punto si può usare il dispositivo per il motivo per cui è stato creato

l’accesso, per l’infusione, per fare il lavaggio con soluzione eparinata, per il prelievo ematico (in questo caso da fare dopo l’adeguato scarto di sangue)

documentare la procedura

III.II.7 Le complicanze principali – punto 7

L’utente dovrà essere educato al riconoscimento dei principali sintomi di complicanze

rilevabili in prima persona o durante la gestione (riferimento a contenuti capitolo I.II e allegati

4 e 5).

I temi da trattare, facendo anche riferimento all’opuscolo informativo, sono:

arrossamento, cute secernente, dolore, calore del punto di fuoriuscita del catetere,

infezione locale; rilevabile al monitoraggio del punto d’inserzione e da sintomi soggettivi;

ostruzione del CVC, withdrawal occlusion; rilevabile all’effettuazione del lavaggio,

eventualmente da sintomi soggettivi;



trombosi venosa centrale; rilevabile da segni e sintomi, edema collo e braccio omolaterale

al catetere;

infezione correlata al CVC (CrBSI), rilevabile ad monitoraggio precoce di segni e sintomi.

L’educazione dovrà prevedere particolare attenzione nel non trasmettere sentimento

di allarme o paura, dare invece rilievo alla prevenzione come strumento di drastica riduzione del rischio delle complicanze (soprattutto di tipo infettivo). Infatti il mancato rispetto delle

procedure in asepsi (soprattutto punto d’accesso al sistema e punto di fuoriuscita del CVC) e

la non scrupolosa igiene di vita sono le principali cause di complicanze infettive.

Fornire infine le informazioni necessarie sui riferimenti assistenziali disponibili per

riferire o risolvere la complicanze che possono presentarsi.

III.III La valutazione del programma educativo

Essendo il processo educativo a tutti gli effetti un processo di nursing non si può tralasciare la

valutazione come punto conclusivo e di partenza delle eventuali modifiche o rafforzamenti da effettuare sulprocesso stesso. Sono previste quindi delle domande valutative qui in ordine ma da porre verbalmente

all’utente in sequenza varia, esse permettono di fotografare la situazione di apprendimento di quell’utente.

III.III.1 Le domande valutativeLegenda di lettura

punti 0 – L’utente identifica correttamente gli elementi, questi vengono sviluppati in modo

esatto e coerente rispetto ai contenuti del processo educativo; punto 1 – L’utente identifica in parte gli elementi corretti che vengono sviluppati in modo impreciso e/o

confuso rispetto ai contenuti del processo educativo;

punti 2 – L’utente non identifica gli elementi corretti, questi vengono sviluppati in modo errato e confuso

rispetto ai contenuti del processo educativo.

1. Il CVC è necessario per:

2 – effettuare terapie infusive velocemente;

1 – effettuare prelievi ematici ed eventualmente per terapie infusive;

0 – effettuare terapie infusive senza dover ricorrere a ripetute punture, eventualmente anche per i

prelievi ematici.

2. L’utente descriva il catetere ed il posizionamento:

2 – non descrive il presidio né posizionamento;

1 – descrive solo una delle componenti o entrambe non integralmente;

0 – descrive dove è inserito, dove termina, la tunnellizzazione e le componenti del catetere.

3. L’igiene corporea completa:

2 – è possibile, si toglierà la medicazione e di effettuerà l’igiene con spugnature o a pezzi;

1 – è possibile, si può proteggere la medicazione ed effettuare a preferenza bagno o doccia;

0 – è importante e fondamentale, sarà necessario proteggere la medicazione, il bagno è sconsigliato.

4. L’utente esegue la procedura di protezione della medicazione:

2 – non esegue la procedura o lo fa con molti errori;1 – esegue la procedura con errori e/o con difficoltà;

0 – esegue la procedura senza effettuare errori.



5. La medicazione va effettuata quando:

2 – quando si stacca e non oltre i 10 giorni, avvisando l’Infermiere ogni volta che la fa;

1 – ogni 7/8 giorni;

0 – ogniqualvolta si stacchi, si sporchi o si inumidisca e comunque non oltre i 7/8 giorni.

6. Prima di eseguire le procedure:

2 – va raggruppato tutto il materiale che può servire vicino al paziente;

1 – va effettuato un lavaggio delle mani e preparato il materiale che può servire vicino al paziente;

0 – va effettuato un lavaggio delle mani antisettico dopo aver preparato il materiale indicato sul piano di

lavoro, vicino terrà comunque il contenitore con tutte le sue scorte.

7. Effettuerà il lavaggio mani prima di medicazioni e/o lavaggi:

2 – con acqua e sapone per 5 minuti;

1 – con acqua e sapone disinfettante, chiudendo il rubinetto con la salvietta;

0 – con acqua e sapone disinfettante per 2 minuti, rispettando le “aree pulite”.

8. Il batuffolo per effettuare la disinfezione del punto di fuoriuscita del CVC:

2 – è sterile, si effettua la disinfezione tamponando il punto di fuoriuscita, si effettua 2 volte;

1 – è sterile, va messo disinfettante, si effettuano movimenti circolari più volte;

0 – è sterile, va messo disinfettante con la tecnica del non contatto, si effettuano movimenti circolari piùvolte senza mai tornare indietro.

9. L’utente esegue la procedura di medicazione:

2 – non esegue la procedura o lo fa con molti errori;

1 – esegue la procedura con errori e/o con difficoltà;


10. Il lavaggio del CVC va effettuato:

2 – ogniqualvolta faccia la medicazione, con soluzione fisiologica;

1 – ogni 7 giorni, per mantenerlo pulito;

0 – ogni 7/8 giorni, salvo diverse indicazioni, per mantenere il CVC funzionante e ben pervio.

11. In caso di difficoltà all’iniezione delle soluzioni durante il lavaggio:

2 – eserciterà pressione, finché non si sblocca il catetere;

1 – chiuderà il CVC con un nuovo tappino sterile e chiamerà l’ospedale;

0 – proverà una seconda volta, comunque non esercitando una pressione eccessiva, eventualmentechiuderà il CVC con un nuovo tappino sterile e chiamerà il servizio/Infermiere di riferimento.

12. L’utente esegue la procedura di lavaggio:




13. Cosa deve monitorare per sorvegliare precocemente l’insorgenza di complicanze infettive :

2 – prurito sul punto di fuoriuscita del CVC e sul tunnel sottocutaneo, gonfiore lato omonimo;

1 – presenza di febbre elevata con brivido, presenza di pus sul punto di fuoriuscita del CVC;

0 – arrossamento e/o calore e/o dolenzia al punto d’inserzione, eventuale comparsa di febbre.

14. Il trattamento infusivo domiciliare:

2 – è possibile se vi sono 2 familiari disponibili, prima va aspirato il sangue, il gocciolamento non

necessita di sorveglianza, a fine infusione si disinfetterà il cono connettore e si metterà il nuovo

tappino;



1 – è possibile, prima va fatto un lavaggio del presidio, va sorvegliato il gocciolamento quando si vuole,

a fine infusione farà un altro lavaggio;

0 – è possibile entro determinati criteri, prima va testata la funzionalità del presidio, va sorvegliato il

gocciolamento ed a fine infusione un lavaggio con soluzione eparinata.

15. L’utente/care giver esegue la procedura di infusione:




III.III.2 Griglia di valutazione dell’apprendimentoLegenda singoli temi

punti 0 – L’utente identifica correttamente gli elementi, questi vengono sviluppati in modo esatto e coerente rispetto ai contenuti del processo educativo;

punto 1 – L’utente identifica in parte gli elementi corretti che vengono sviluppati in modo impreciso e/o

confuso rispetto ai contenuti del processo educativo;

punti 2 – L’utente non identifica gli elementi corretti, questi vengono sviluppati in modo errato e confusorispetto ai contenuti del processo educativo.

Data Contenuti educativi somministrati 1^setti

mana

2^setti

mana

3^setti

mana

4^setti

mana

dopo 60

gg

A cosa serve il CVC 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenza relativa al CVC 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenza relativa all’igiene completa 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Tecnica della protezione della medicazione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

conoscenza dei tempi per la medicazione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conosce quando va effettuato il lavaggio antisettico delle mani

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Tecnica del lavaggio antisettico delle mani 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Come prevenire la contaminazione del punto d’inserzione

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Tecnica della medicazione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenza dei tempi per il lavaggio 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenze sulla gestione della resistenza alla somministrazione in bolo

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Tecnica di lavaggio del CVC 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenza dei segni relativi a possibili complicanze infettive

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2



Conoscenza dei prerequisiti per il trattamento infusivo domiciliare

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Tecnica dell’infusione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

data valutazione apprendimento globale utente

livello delle abilità acquisite

Legenda apprendimento globale2 - non conosce le tematiche essenziali;

1 - conosce tematiche essenziali e le esegue correttamente (lavaggio antisettico,

medicazione, complicanze);

0 - conosce ed esegue correttamente le tematiche essenziali e le altre tematiche trasferite.



Conclusione

Aumentare il livello di coping, l’autonomia, le conoscenze dell’utente; quindi la qualità di vita

nell’ambito della gestione del CVC è l’obiettivo di questa tesi, di questo progetto fortemente integrato

con la realtà operativa infermieristica dell’ULSS 7 Veneto, che gestisce quotidianamente il presidio.

Quale livello d’autonomia perseguire? Autonomia perché?

Sono le domanda che più spesso hanno posto in dubbio l’operatore del nursing durante lo

sviluppo di questo progetto.

Dobbiamo quindi considerare che, in quanto scienze dell’uomo e per l’uomo, la pedagogia ed

il nursing devono far ricorso a metodologie educative largamente individualizzate, per il

raggiungimento del livello di autonomia realizzabile per quell’utente. Il rispetto della soggettività

dell’individuo (inteso come sempre come insieme di fisico, psichico e ambientale) porterà a

riconoscere che non per tutti sarà prospettabile un’autonomia totale ed il questo caso una totale autogestione del presidio.

In particolar modo le situazioni in cui troviamo: utenti con deficit intellettivi o neurologici,

persone molto anziane, persone con livello culturale molto basso e persone che non comprendono la

lingua nazionale, autonomia e processo educativo sono difficilmente realizzabili; fortunatamente non

si tratta della maggior parte degli utenti e, inoltre, in tutti i casi “difficili” sopracitati si potrà far forza

maggiormente sullo sviluppo delle potenzialità familiari.

Autonomia perché è sinonimo di maggior qualità di vita del malato e della sua famiglia; basti

pensare nello specifico alla gestione ordinaria del CVC a lunga permanenza: al venir meno di ripetuti e frequenti (spesso settimanali) accessi ospedalieri, accessi che possono risultare difficoltosi per il

trasporto dell’utente, per l’organizzazione della famiglia, per la costruzione di progetti per il tempo

libero, per le vacanze e quant’altro.

Autonomia perché favorisce un aumento del senso di autostima, dell’adattamento al nuovo

stato di salute, perché diminuisce l’ansia correlata alla non conoscenza, all’errata conoscenza, alla

paura di sbagliare.

Autonomia perché ridurre allo stretto necessario e minimizzare gli accessi ospedalieri può

diminuire il rischio di complicanze infettive d’origine nosocomiale (soprattutto in considerazione del

fatto che la maggior parte degli utenti ha anche problemi di immunodepressione), perché se ben

adattato e responsabilizzato, l’utente e la sua famiglia possono diventare ottimi ed attenti gestori del

presidio, essi infatti possono dedicarvi tutto e più tempo necessario e le conseguenze di una corretta

gestione danno i frutti sulla loro stessa salute.

Autonomia perché rende il paziente, utente, cittadino libero di scegliere consapevolmente.

Come metodi e strumenti innovativi possono venir presi in considerazione accessi

programmati di supporto alla gestione, di monitoraggio delle complicanze, per stimolare il dialogo

finalizzato a chiarimento di dubbi e domande; potrebbero crearsi dei piccoli gruppi di utenti portatori

di CVC (condotti da un Infermiere che abbia sviluppato approfonditamente le capacità educative e



relazionali sul tema) come spunto al dialogo, al confronto, come supporto e condivisione del nuovo

stile di salute indotto anche dalla presenza di CVC.

Interessante lo studio di Melville et all (1996) nel quale vengono comparate la sopravvivenza

ed i tassi di sepsi correlati a CVC a lunga permanenza (nel medesimo campione di utenti pediatrici con

necessità di TPN) gestito da personale sanitario in ambiente ospedaliero e dai familiari a domicilio.

I cateteri in ospedale durarono in media 175 giorni, contro una sopravvivenza a casa di 567

giorni; gli episodi settici si verificarono in media ogni 142 giorni in ospedale ed ogni 567 giorni a casa.

Come spiegare questa alta e significante differenza a favore della terapia domiciliare?

Considerando che nel tipo di microrganismi isolati dalle culture (da ospedale e da domicilio) sono

state riscontrate grosse somiglianze e comparabilità, ciò suggerisce che la differenza in termini di

maggior salute non è ascrivibile ad un aumentata virulenza dei mic.mi ospedalieri.

Lo studio suggerisce che la differenza cardinale sta nella diversa e miglior gestione del

catetere a casa rispetto all’ospedale.Nell’odierno clima di scarsità di risorse economiche, obbligatorio è infine valutare il beneficio

economico derivante dalla gestione domiciliare e dalla diminuzione di costose complicanze infettive.

Da tutte queste considerazioni scaturisce il monito ad una specializzata, esperta e dedicata

cura del CVC a lunga permanenza e ad un educazione personalizzata, incisiva ed efficace tesa

all’autonomia dell’utente.





I

LLAA GGEESSTTIIOONNEE DDEELL CCAATTEETTEERREE

VVEENNOOSSOO CCEENNTTRRAALLEE TTUUNNNNEELLLLIIZZZZAATTOO

Gruppo di progetto della Ric

dalla Regione Veneto:Responsabile scientifico: Dorigo Mar

Bortoluz Carla, Cavinato Tullio

Marcon Daniela, Bin Anna, Se

Anna,

Dal Cin Livio, Bernardi Paola.

Testo a cura di:

Da Frè Erika

Grafica e disegni:

Da Frè Erika, Tonin Agostino

Ha collaborato il personale infermier

Bortolini Adriana, Giust Sonia, Marc

Luisa.

Si ringrazia per la collaborazione la d

legenda



II

Educazione terapeutica

Opuscolo n° 3

LA GESTIONE DEL CATETERE

VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO

MARZO 2003

Indice

I I l l C C a a t t e e t t e e r r e e V V e e nnt t u u n n n n e e l l l l i i z z z z a a t t o o .. .. .. .. .. .. .. ..

A cosa serve?

Cos’è?

Quanto può rimanere in sede

Quali sono le attività consent

I I g g i i e e n n e e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Igiene ambientale

Ambiente e piano di lavoro

Igiene personale

La doccia

Il lavaggio antisettico delle m

LLi i s s t t a a m m a a t t e e r r i i a a ll

c c o o n n s s e e r r v v a a z z i i o o n n e e .. .. .. .. ..



III

P P R R O O C C E E D D U U R R E E

LLa a m m e e d d i i c c a a z z i i o o n n e e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 7 7

Quando

Materiale

Come si esegue?

I I l l l l a a v v a a g g g g i i o o / / e e p p a a r r i i n n i i z z z z a a z z i i o o n n e e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9 9

Quando

Materiale

Come si esegue?

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Materiale

Come si esegue?

E E v v e e n n i i e e n n z z e e d d a a s s a a p p e e r r r r i i c c o o n n o o s s c c e e r r e e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1111

I I N N F F O O R R M M AAZ Z I I O O N N I I U U T T I I LL I I .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..113 3

Promemoria

Chi contattare, orari e numeri













IX

• Eparinare il catetere ogni 7 – 10 gg, preferibilmente dal lunedì al giovedì

Chi contattare, orari e numeri telefonici

• Medico di famiglia, tel. _____________

• Servizio Infermieristico AssistenzaDomiciliare

Sede di _____________ tel. ________________

• U.O. Terapia del dolore e cure palliative

Ospedale di Conegliano tel. 0438 658312 dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 15

• U.O. Oncologia

Ospedale di Vittorio Veneto tel. 0438 567410

dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 17

Al di fuori di questi orari è possibile contattare il Centro Rianimazione di Conegliano,

dove vi è la disponibilità per complicanze URGENTI, 24 ore su 24

Non esiti mai a contattarci e ad esprimere qualsiasi Suo dubbio,problema, osservazione o suggerimento, essi saranno sempre oggetto di attento ascolto e valutazione da parte del personale

infermieristico e medico .

La cura e la manutenzione del Suo Catetere Venoso Centrale (CVC)

Tunnellizzato necessitano di nuove conoscenze e di piccoli adattamenti ma se curato

in modo esatto ed attento esso si rivelerà uno strumento di grande aiuto.

Questa è una guida elaborata dagli Infermieri dell'Azienda ULSS 7

nell'ambito della definizione delle Linee Guida per l’educazione terapeutica,

rivolgendosi a Lei e ad i Suoi fam

gestire e quindi convivere serenam

Essa è stata pensata, infa

l’educazione che supportano le libertà di scelta dell’individuo nel

Lavori eseguiti per co

- Ricerca Sanitaria F





XI



IX

ALLEGATO 2 - QUESTIONARIO

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XV

ALLEGATO 3 - Diagramma decisionale in caso di mancato ritorno ematico

Tentativo di aspirazione sangue dal sistema

Resistenza all’aspirazione Campione di sangue ottenuto

Far cambiare posizione al paziente, muovere ed alzare le braccia, respirare a fondo, far eseguire manovra di Valsalva, porre il paziente in Trendelemburg

Resistenza all’aspirazione

Rimuovere la medicazione (qualora non sia trasparente) ed osservare il catetere, il punto di fuoriuscita, la linea infusionale per identificare eventuali ostruzioni, un eventuale dislocazione dell’ago in caso di PORT

Identificata occlusione meccanica Nessuna occlusione

meccanica

Correggere ostruzione meccanica, si può dover riaccedere in caso di PORT

Osservare eventuali sintomi e segni di ostruzione venosa: edema del sito di venipuntura e dallo stesso lato edema di collo,faccia, braccio con turgore ed eventuale dolore delle relative vene

Campione ottenuto Resistenza all’aspirazione

.

Segni e sintomi presenti Notificare al Medico competente e provvedere nella collaborazione all’espletamento ad eventuali studi diagnostici

Irrigazione non effettuabile o successiva resistenza all’aspirazione

Precipitati lipidici Precipitati non lipidici Trombo

Campione di sangue ottenuto

Segni e sintomi non presenti Tentare irrigazione con 10 cc di Sol. Fisiologica, non forzare se irrigazione non effettuabile

Avvisare il Medico competente e in collaborazione determinare la possibile causa ostruttiva, procedere in base alla decisione del

Medico

Campione di sangue ottenuto



XVI

Etanolo – Alcool deidratato N HCL Urokinase

ALLEGATO 4 – Sviluppo tabella 1, i tipi di CVC

Cateteri Venosi Centrali tunnellizzati

Il manicotto per il fissaggio A livello di 3-5 cm dal punto di uscita cutaneo vi è un manicotto (corrispondente a “cuff” della figura 2) che

stimola la crescita dei tessuti ad esso circostanti assicurando un ancoraggio naturale del catetere, questo

fermaglio costituisce il formarsi di una vera e propria barriera che oltre che diminuire i rischi di dislocamento

del catetere offre una protezione di tipo fisico contro i microrganismi ascendenti. Il manicotto può essere di

diversi materiali: Dacron, Poliestere; la sua parte esterna può essere in spugna di Collagene impregnata di

antimicrobico (es. di ioni argento).

Nel caso che la matrice esterna del fermaglio sia in spugna di Collagene inizialmente essa è in forma

compressa per favorire l’inserimento, dopo il posizionamento la matrice assorbe i liquidi fisiologici e si gonfia

fino a due volte rispetto alle dimensioni originali, tale matrice porosa esterna impregnata di antimicrobico offrirà

anche un’azione chimica contro le infezioni, ciò fino a quando questa parte esterna non verrà del tutto assorbita

dai tessuti (da 4 a 6 settimane ).

Hickman Il CVC tipo Hickman appartiene alla categoria degli accessi vascolari

centrali a lunga durata, tunnellizzato; di gomma siliconata,.

L’Hickman ha la peculiarità di essere fornito, all’estremità che

fuoriesce,di un morsetto a bordi smussi, bisognerà prestare estrema attenzione a tale morsetto, esso dovrà essere

clampato ogni qual volta il catetere debba essere aperto o sconnesso, questo perché la parte terminale del

catetere è aperta ed è presente il rischio di embolia gassosa; il catetere necessita infine di adeguati lavaggi con

soluzione eparinata ad intervalli prestabiliti.

Broviac

E’ identico al catetere tipo Hickman ma di dimensioni minori, è quindi indicato per pazienti con vasi

centrali di piccole dimensioni come bambini ed anziani cachettici; il lume più piccolo è meglio tollerato, di

contro questa ridotta dimensione può limitarne l’uso (non possono essere infuse soluzioni multiple

contemporaneamente).

Groshong

Il CVC tipo Groshong è un catetere tunnellizzato di misura e materiali comparabili all’Hickman.

La peculiarità di questo tipo di catetere è la valvola di tipo Groshong, questa valvola a 3 posizioni è sensibile

alle pressioni esercitate su essa, situata in prossimità della punta

arrotondata o nel cono connettore essa consente l’infusione di liquidi e

l’aspirazione di sangue, quando non è in funzione e non sottoposta a

pressioni la valvola si chiude.

Esempio di CVC Hickman monolume



XVII

La valvola è progettata in modo che a pressioni comprese fra -7 e 80 mmHg, quindi in presenza di PVC normale

(da 0 a -5 mmHg), essa rimanga chiusa, ciò impedisce il reflusso di sangue nel catetere (se PVC non superiore a

80 mmHg) e che l’aria non venga aspirata nel sistema venoso (se PVC non inferiore a -7 mmHg).

Qualora venga applicata una pressione positiva (es. boli, pompe, infusioni per gravità) la

valvola si aprirà verso l’esterno consentendo la somministrazione di liquidi nel sistema

circolatorio, invece se verrà applicata una pressione negativa, tramite aspirazione, la valvola si aprirà verso

l’interno consentendo di ottenere il prelievo di campioni ematici.

I vantaggi forniti da questo sistema sono innanzitutto la maggior

sicurezza per il paziente che verrà drasticamente ridotto sia il rischio di

occlusione, per mancato reflusso e quindi stazionamento di sangue nel

catetere, che quello di embolia gassosa, da entrata d’aria nel sistema

venoso per deconnessione del sistema.

Di conseguenza nella sua gestione il catetere Groshong non necessiterà di

clampaggio né di uso sistematico di eparina nei lavaggi (vedere allegato n.5 ). Sono di largo uso cateteri di tipo

Groshong con la valvola posizionata all’interno del cono connettore, ciò unisce i vantaggi del sistema a quelli di

una minor incidenza di problemi occlusivi.

Cateteri centrali totalmente impiantati - PORT

Con questo tipo di accesso centrale non si hanno parte esterne del

sistema che fuoriescono dalla cute come negli altri casi, solo al

momento della necessità d’uso verrà punta la cute a livello del setto

del reservoir e posizionato l’apposito ago che verrà rimosso al

termine dell’infusione o del prelievo.

Generalmente come sede di impianto del Port viene scelta la zona

toracica a livello della fossa intraclaveare; la scelta della sede della tasca deve

prevedere una zona che ne assicuri la stabilità, che non ostacoli i movimenti del

paziente, che non crei punti di pressione e non interferisca con gli indumenti, bisognerà inoltre tener conto

della quantità di tessuto sottocutaneo che si troverà sopra il Port, se questo sarà eccessivo potrà causare

difficoltà o impossibilità d’accesso al setto stesso, viceversa se il tessuto sarà troppo poco aumenterà il rischio

di erosione cutanea sopra la tasca; la quantità adeguata dovrebbe essere fra 0,5 e 2 cm.I vantaggi di questo sistema sono rappresentati dall’assenza di protesi esterne con conseguente semplice

manutenzione, viene meno infatti la necessità di ripetute medicazioni ed i lavaggi diventano meno frequenti (se

non in uso ogni 3 – 4 settimane); le caratteristiche di questo sistema, con il minor numero di manovre e il

minimo contatto con l’esterno, diminuiscono il rischio di infezioni. Non da ultimo il fatto che il paziente con Port

avrà minor disagio psichico grazie ad un’alterazione dell’immagine corporea quasi nulla, potrà fare sport,

nuotare, fare il bagno tranquillamente.

Di contro l’impianto e la rimozione del Port incidono maggiormente sui costi e pertanto non viene scelto per

terapie inferiori a 6 mesi; altro fattore negativo è la minor maneggievolezza del presidio al momento dell’uso soprattutto per il paziente ma anche per gli operatori sanitari in particolar modo se usato per infusioni frequenti;

la velocità d’infusione è limitata; presente la possibilità di stravasi post-terapia. La puntura per accedere al

L

a valvola all’interno del

Il PORT (setto e ago)

nzionamento della valvola Groshong



XVIII

sistema può provocare disagio al paziente. Per queste caratteristiche il Port non viene utilizzato per la NPT

continua.

Gli aghi di Huber

Per accedere al setto del Port vengono utilizzati degli aghi particolari, non-coring, denominati aghi di Huber,

essi hanno la particolarità d’avere la punta angolata, ciò permette un’entrata ed uscita dal setto siliconico senza

asportarne alcun minimo frustolo, un ago con taglio standard determinerebbe delle lacerazioni della membrana,

rimarrebbero infatti dei microscopici frammenti all’interno della cavità dell’ago.

Gli aghi sono di varie lunghezze e diametri ed hanno raccordi

metallici o di plastica, disponibili anche con prolunghe;

esistono anche aghi cannula come il Sure-cath che permettono

un accesso continuo, sono ben tollerati dal paziente ed hanno

minor rischio di fuoriuscita dell’ago dal setto. Nelle terapie ad

infusione continua l’ago può rimanere in sede da 7 a 10 gg. Il

setto del Port va punto sempre al centro inserendo l’ago perpendicolarmente, quando questo è in sede non va

mosso per evitare danneggiamenti del setto; se l’ago non coring è usato correttamente il setto può essere

punto fino a 2000 volte.

Allegato 5 – Approfondimento sulle complicanze

Batteriemia associata a catetere (Cr-BSI catheter related blood stream infection)

Si intende l’isolamento dello stesso microrganismo (stessa specie ed antibiogramma) da una coltura

semiquantitativa o quantitativa di un tratto di catetere e dal sangue (prelevato preferibilmente da vena periferica) in un paziente che presenta sintomi clinici di sepsi e nessuna altra apparente fonte di infezione; in

assenza di conferma laboratoristica, la scomparsa dei sintomi dopo la rimozione di un catetere sospetto da un

paziente con batteriemia può essere considerata come prova indiretta di batteriemia associata a catetere.

Groeger et all hanno condotto uno studio comparativo molto vasto sulle complicanze infettive associate a

dispositivi intravascolari a lungo termine nei pazienti oncologici riportando tassi infettivi di 2,77 infezioni per

1000 giorni-dispositivo nei CVC parzialmente impiantati, di 0,21 infezioni per 1000 giorni.dispositivo nei CVC

totalmente impiantati; nello studio di Tolar et all la batteriemia associata a catetere viene riportata come

seconda complicanza con un tasso del 19,4%.Il rischio di batteriemia, quando l’infezione interessa l’emergenza cutanea del catetere è del 5%, se interessa il

tunnel o la tasca del Port oscilla dal 70 al 100% (Gosbell IB et all, Mayhall GG).

Le possibili fonti di infezione sono tre:

∼ transcutanea: determinata dalla flora batterica del paziente o dalle mani del personale durante

l’inserimento o la gestione della medicazione;

∼ endoluminale: determinata dalla contaminazione della sacca, dei fluidi infusi, del catetere e di tutta la

linea infusionale (deflussori, rubinetti, punti di connessione, manometri per misurazione PVC, etc.);

∼ ematica: determinata da disseminazione ematogena di batteri provenienti da altre infezioni organiche.

Esempi di aghi non coring



XIX

Fattori favorenti e correlati alle infezioni sono il materiale del dispositivo (PVC e polietilene sembrano essere

meno resistenti ai microrganismi a causa della loro superficie irregolare che può facilitare l’adesione

microbica), il numero maggiore di lumi e la durata della cateterizzazione, le proprietà intrinseche dei

microrganismi infettanti, l’eventuale depressione immunitaria dell’ospite, il numero di giorni d’ospedalizzazione,

il tipo di terapia e il numero di procedure invasive effettuate, dal tipo di educazione igienica dell’utente,

dall’ambiente di impiego del sistema e dal rispetto delle linee guida di

gestione e prevenzione delle infezioni.

Le batteriemie correlate a catetere sono sostenute dagli agenti etiologici (con

la relativa distribuzione) riportati nella tabella a fianco, ricerche nell’arco di

tempo 1992 – 1999 (MMWR , n. 51 , agosto 2002).

Altro interessante fattore correlato all’insorgenza d’infezione è la presenza di

trombosi del catetere. La revisione di quattro recenti studi (Craft et all 1996,

Ray et all 1996, Nightingale et all 1997, Goey et all 1997) ha posto interessanti valori di somiglianza fra incidenza

di sepsi ed eventi trombotici occlusivi del catetere, fra infezione locale e TVC. Questo probabilmente è dovuto

alla guaina fibrinica evolvente in un biofilm, uno “slime” che può facilmente venir colonizzato da batteri e

funghi.

Riporto di seguito integralmente alcune affermazioni che rendono la portata del problema infettivo correlato ai

CVC, credo che pongono le basi per la creazione di una coscienza del problema in cui l’Infermiere è

intimamente coinvolto sia in prima persona sia come educatore dell’utente che dovrà gestire il presidio e

comprendere a fondo il rischio infettivo e la centralità della prevenzione.

“Ogni anno negli USA si verificano 200.000 batteriemie nosocomiali, la mortalità per batteriemia è del 25%; il 70% delle batteriemie si osserva in soggetti portatori di CVC ed il 50% di queste 140.000 batteriemie sono

CVC correlate. Una sommaria estrapolazione del dato della mortalità globale consente di concludere che

ogni anno negli USA 17.500 soggetti perdono la vita per una batteriemia correlata all’accesso venoso

centrale” (M.De Cicco et all, Quando espiantare, quando e come reimpiantare; atti 3° Congresso nazionale

GAVeCeLT);

“L’infezione rimane la principale complicanza associata a dispositivi intravascolari, nonostante il supporto

della ricerca ed i passi della tecnologia il tasso delle infezioni correlate a catetere è rimasto relativamente

costante rispetto al decennio trascorso” (E.A. Krzywda et all. Clinical research, catheter infections:

diagnosis, etiology, treatment and prevention; The ASPEN, NCP abstracts 08/1999);

“L’escalation delle antibiotico resistenze nei confronti dei patogeni più comuni responsabili delle

batteriemie associate a catetere hanno creato una situazione pericolosa sia su scala nazionale che

internazionale. Con l’esistente minaccia della perdita d’efficacia della vancomicina contro le infezioni

stafilococciche ed in assenza di terapie alternative, l’aumento della morbidità e della mortalità attribuibile

alle batteriemie nosocomiali certamente diventa prioritario. Tutto ciò unito all’alto tasso di complicanze

trombotiche associate all’uso di cateteri intravascolari potrà in futuro minacciare i benefici di questi dispositivi, a meno che i professionisti si attivino: cogliendo la sfida di rendere effettiva una prevenzione

50% - Stafilococchi(soprattutto

Aureus ed Epidermidis)

16% - Germi Gram negativi

13% - Enterococchi

8% - Candida

13% - Altri



XX

aggressiva e migliorando le strategie di trattamento, prima che sia troppo tardi” (M.Ryder, The future of

vascular access: will the benefits be worth the risk?; The ASPEN, NCP abstracts 08/1999).

Segni e sintomi di Cr-BSI sono febbre superiore a 38° C con brivido senza altre apparenti cause (spesso dopo

manovre di lavaggio sul dispositivo), leucocitosi, nausea, vomito, malessere, deterioramento generale

dell’organismo.

Prevenzione l’arma più importante ed efficace per affrontare una situazione complessa e delicata.

Lo schema che segue (in parte liberamente tratto da uno studio di Marchetti et all riportato agli atti del

congresso nazionale dell’Aniarti del 1998 ed in parte integrato con le più recenti linee guida del CDC) riporta le

linee guida proposte dalle maggiori Commissioni Internazionali preposte a controllo e prevenzione delle

infezioni, esse comprendono il CDC (Centres for Disease Control and Prevention di Atlanta, 2002,

raccomandazioni suddivise per categorie), del BCSH (Comitato Britannico di Sorveglianza Ematologica, organo

del Royal College of Nursing di Londra, 1997, comportamenti suddivisi in essenziali, raccomandati, non

menzionati) e del NRC (Nursing Research Committee di Calgary, Canada, 1997, comportamenti suddivisi come

per il BCSH).

CATEGORIA 1 A misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali, sostenute da studi sperimentali ed

epidemiologici

∼ Istruzione e formazione del personale sanitario con creazione di un team addestrato all’inserimento ed alla

gestione dei cateteri venosi;

∼ avviare sistema di sorveglianza delle CrBSI per poter identificare eventuali errori ed apportare modifiche;

∼ lavaggio antisettico delle mani prima delle procedure d’inserimento (raccomandato anche da BSCH e NCR);

∼ valutare rischi e benefici di una sede d’inserimento rispetto ad un’altra in base alla singola situazione,negli adulti, se non controindicato, è suggerito l’inserimento succlaviale;

∼ rimuovere ogni accesso vascolare appena non vi siano più indicazioni cliniche all’uso;

∼ non effettuare di routine la coltura della punta del catetere;

∼ uso della clorexidina come disinfettante cutaneo prima dell’inserzione e ad ogni medicazione; mancano

indicazioni univoche sulla concentrazione e sul solvente, CDC tintura di clorexidina al 2% in soluzione

acquosa, BCSH clorexidina in concentrazione non specificata, NCR clorexidina al 5% in alcool al 70%. Il

BCSH raccomanda prima dell’inserizone anche tricotomia, detersione della cute con Hibiscrub, lavaggio

dei capelli con clorexidina (concentrazione e solvente non specificati).

Nello studio di Maki et all del 1991 si dimostrò che l’uso della clorexidina era associato ad un

tasso di BSI inferiore dell’84% rispetto ad altri antisettici. Raccomandati in categoria 1A anche altri

disinfettanti quali iodiopovidone al 10%, alcool al 70%, Tintura di iodio al 2%;

∼ non applicare solventi organici per l’antisepsi cutanea prima dell’inserzione del catetere e durante le

medicazioni;

∼ lavaggio antisettico delle mani prima e dopo la palpazione, l’inserimento, la sostituzione, l’uso di raccordi,

la medicazione dell’accesso vascolare (essenziale per il BCSH, raccomandato per l’NCR), l’uso di guanti

non ovvia la necessità del lavaggio;



XXI

∼ si possono usare, secondo preferenza, garze sterili, semipermeabili, medicazioni trasparenti sterili per

coprire il sito di fuoriuscita;

∼ non contaminare, tramite contatto, il sito d’inserimento durante le medicazioni;

∼ usare tecniche sterili massimali (camicie, cuffia, mascherina, telo grande) per l’inserimento dei CVC

indipendentemente dalla sterilità del luogo d’inserimento (per il BCSH è essenziale l’inserimento in S.O. o

in sala da cateterismo cardiaco);

∼ vietata profilassi antibiotica (a meno che non siano situazioni particolari come CVC a lunga permanenza

con storie di CrBSI multiple precedenti);

∼ non applicare di routine pomate antibiotiche sul sito di fuoriuscita del CVC (sconsigliato dal BCSH,

omettere l’uso abituale per l’NCR);

∼ sostituire la medicazione del sito quando si sporca, si bagna o è necessaria l’ispezione dello stesso;

∼ sostituire il deflussore, i raccordi, i rubinetti, le linee non meno frequentemente di 72 ore;

∼ eseguire l’antisepsi del raccordo usato con alcool 70% o iodoforo prima di accedere al sistema;

∼ disinfettare il setto di gomma di flaconi multidose (con alcool 70%) prima di accedervi (cosa che va fatta

con dispositivo sterile); se è stata compromessa la sterilità del flacone multidose il contenuto va gettato;

∼ non usare flaconi monodose per una seconda somministrazione;

∼ non usare routinariamente filtri per il controllo delle infezioni (aumentano le manipolazioni e quindi il rischio

d’infezione, può diminuire il flusso e la disponibilità dei principi attivi circolanti, in particolar modo per

soluzioni contenenti destano, lipidi, mannitolo).

CATEGORIA 1 B misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali, sostenute da evidenze scientifiche e da

un forte razionale teorico anche se possono non essere stati condotti studi definitivi

∼ non sostituire di routine il CVC come metodo per prevenire le infezioni;

∼ non effettuare il cambio di CVC su filo guida se è stata documentata infezione correlata al dispositivo, in

questo caso si dovrà invece inserire il CVC su un altro sito;

∼ sostituire il CVC a breve permanenza se si osserva pus sul sito d’inserzione;

∼ permettere all’antisettico di asciugare prima dell’inserzione del catetere (per iodopovidone minimo 2 minuti

o di più se necessario);

∼ negli adulti, per cateterizzazioni > 5 giorni, prendere in considerazione l’uso di CVC impregnati d’antisettico

o antimicrobico;

∼ usare un CVC a singolo lume a meno che non siano richiesti per la gestione del paziente accessi multipli;

∼ miscelare le soluzioni per NP in farmacia sotto cappa a flussi laminari in condizioni di asepsi;

∼ non usare le soluzioni per NP che evidenziano torpidità, precipitati e verificarne data di scadenza;

∼ cambio sacche per NP contenenti lipidi, sangue o derivati entro max 24 ore dall’inizio della

somministrazione, stesso limite temporale per il cambio di raccordi e linee infusive utilizzate per la loro

∼ somministrazione (se emulsioni lipidiche da sole entro 12 ore);

∼ chiudere i raccordi non in uso con gli appositi tappini; ∼ palpare giornalmente il sito dall’esterno della medicazione per evidenziare eventuale gonfiore, se presente

effettuare ispezione visiva del sito;



XXII

∼ assicurarsi che la procedura della medicazione sia compatibile col materiale del catetere;

∼ cambiare la medicazione minimo una volta alla settimana (per adulti ed adolescenti) ed in base alla

situazione soggettiva;

∼ avare di routine i CVC Hickman-Broviac con flush di anticoagulante, i Groshong possono non richiedere il

lavaggio routinario con un anticoagulante (raccomandato dal BCSH, esso indica anche la concentrazione

eparinica in 50U/ml per il lavaggio degli Hickman-Broviac; per il lavaggio dei sistemi PORT indica 100U/ml,

ogni qual volta si acceda al sistema o mensilmente se non utilizzato).

∼ per l’accesso al PORT usare dispositivi sterili e disinfettare facendo asciugare l’antisettico.

CATEGORIA 1C misure richieste da disposizioni federali o statali, da norme o standard

∼ indossare guanti sterili o puliti non sterili durante il cambio della medicazione (il BCSH indica l’uso di

guanti sterili).

CATEGORIA 2 misure suggerite in molti ma non in tutti gli ospedali, sostenute da studi clinici o epidemiologici,

da un forte razionale teorico ∼ Sostituire i dispositivi needleless come per le altre parti della linea infusiva;

∼ tenere una via solo per la nutrizione parenterale se presente catetere multilume;

∼ incoraggiare il paziente a riferire agli operatori cambiamenti sul sito d’inserzione e qualsiasi disagio

corretto al catetere;

∼ usare preferibilmente contenitori monodose di farmaci e soluzioni;

∼ effettuare la registrazione standardizzata sulla medicazione (che contenga operatore, data, tempo

permanenza catetere);

∼ non sostituire il CVC solo sulla base di febbre isolata ma se si aggiunge una situazione emodinamica

instabile con sospetto di CrBSI;

∼ preferibile l’uso di garza sterile per la medicazione se il sito è secernente o eccessiva la sudorazione;

∼ non immergere il catetere sott’acqua, la doccia è possibile con protezioni;

∼ quando il rispetto di tecniche asettiche non è assicurato (es. cateteri inseriti in emergenza) riposizionare il

catetere quanto prima e comunque non oltre le 48 ore.

TEMI IRRISOLTI punti sui quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro efficacia

∼

Uso dei cateteri impregnati nei pazienti pediatrici; ∼ uso di medicazioni i impregnate di clorexidina;

∼ necessità di medicazione per i CVC ben guariti nel punto d’inserizone.

Gli interventi da mettere in atto di fronte ad una possibile CrBSI sono verificare altre possibili cause

d’infezione, eseguire la coltura da prelievi sia centrali che periferici, se viene identificato lo stesso

microrganismo la CrBSI è accertata e verrà effettuata da subito antibiotico terapia su base dell’antibiogramma,

oltre che terapia sintomatica.

Il CVC in linea generale andrà rimosso, tale decisione dipenderà dal tipo di microrganismo

responsabile, dalla presenza o meno di complicanze associate, dallo stato clinico del paziente, dalla risposta

all’antibiotico terapia, dalla disponibilità d’altri accessi venosi; se il CVC viene rimosso va effettuata coltura



XXIII

della punta; da monitorare attentamente i parametri vitali in particolar modo la temperatura corporea; al termine

dell’antibiotico terapia va ripetuto esame colturale.

Qualora il dispositivo sia stato rimosso e permangano le indicazioni cliniche all’uso dello stesso, andrà

inserito in un sito diverso dal precedente.

Negli USA è stato stimato che ogni infezione sistemica correlata a dispositivo intravascolare centrale

ha un costo di circa 30.000$ per caso, pari a circa 60 milioni delle vecchie lire.

I tassi di mortalità per batteriemia dipendono dall’agente etiologico in causa, per lo Stafilococco aureo

va dal 16 al 34%, per i Batteri Gram negativi dal 5 al 28%; in caso di candiemia dal 50 all’80%.

Occlusione del catetere

L’occlusione del catetere è rappresentata dall’impossibilità di prelevare sangue, di infondere, resistenza ai

lavaggi attraverso una o più vie del CVC, essa può essere di molteplici tipi:

meccanica: linea infusionale piegata o chiusa (es. da morsetto, rubinetti chiusi), pompa infusionale mal

funzionante, scollegata o sporca, malposizione o rottura del catetere, ago di Huber malposizionato o

ostruito, pinch off sindrome;

intraluminale: dovuta alla presenza nel lume del catetere di precipitati delle soluzioni infuse (di lipidi,

minerali, elettroliti in caso di TPN, di farmaci), di trombi, coaguli di sangue;

extraluminale: l’aggregazione di depositi di fibrina può chiudere la superficie esterna del catetere e formare

un sacco attorno alla sua punta, è il fenomeno del cosiddetto fibrin sleeve; si può manifestare con difficoltà

al prelievo ma non all’infusione (effetto valvola unidirezionale, ball valve effect, BVE) fino all’occlusione

totale con possibile stravaso.

Nello studio di Tolar et all il BVE per fibrin sleeve, l’impossibilità d’aspirare sangue nonostante il tentativo di

disostruzione con uso di urokinasi, ha un incidenza del 30%, complicanza più riscontrata.

La formazione di questa guaina di fibrina attorno al tratto endovasale di CVC può determinarne l’occlusione

parziale o totale; il primo segno della parziale formazione di un fibrin sleeve è rappresentato da una parziale o

non soddisfacente portata del catetere in infusione o dalla totale impossibilità di reflusso ematico detta

“withdrawal occlusion”.

Per ripristinare il flusso è stata suggerita l’iniezione di 1 – 2 ml di urokinasi alla concentrazione di 5000 U/ml,

manovra da ripetere dopo 2 – 4 ore se non vi è ripristino del flusso. In caso di resistenza è risultata efficace

l’infusione continua attraverso il CVC di 200 U/Kg/hs di urokinasi per 12 – 24 ore. Il primo metodo appare poco

adatto a risolvere il problema poiché il fibrin sleeve è esterno al CVC e non subisce l’effetto del trombolitico, il

secondo metodo sembra più efficace.

Nonostante ciò è comunemente riscontrato il mancato ripristino del flusso del sangue a causa della

sostituzione progressiva della fibrina con tessuto fibroso (collageno e fibroblasti) sui quali il trombolitico non

può esercitare alcun effetto. Gli interventi da effettuare in caso di mancato reflusso ematico o ostruzione del

sistema sono riportati in un diagramma decisionale in allegato (numero 3).

Prevenzione Il principale strumento preventivo dell’ostruzione è l’effettuazione regolare di lavaggi del

catetere con soluzione eparinata (i cosiddetti “Flush”), essi favoriscono il mantenimento della pervietà del



XXIV

catetere. Le procedure di lavaggio possono variare in relazione ad abitudine e protocolli in uso, a schema e

frequenza di somministrazioni terapeutiche (cioè tipo d’uso del presidio), al tipo di catetere impiegato.

Le soluzioni di lavaggio sono indicate per prevenire la trombosi intraluminale, considerando però che trombi e

depositi di fibrina sui cateteri possono servire come terreno per la colonizzazione microbica dei dispositivi e

che la trombosi appare essere uno dei più importanti fattori associati a infezione nei CVC a lunga permanenza,

tale procedura potrebbe essere considerata anche nella prevenzione infettiva (anche se il CDC non dà

indicazioni specifiche sul tema).

E’ da considerarsi il fatto che studi in vitro suggeriscono che la crescita di CoNS sui cateteri può essere favorita

dalla presenza di eparina, al contrario essa può essere inibita dall’EDTA (acido etilendiaminatetracetico,

composto chelante) (Root et all, 1988), inoltre l’uso routinario di eparina anche a basse dosi è associato a

trombocitemia, a tromboembolia e a complicanze emorragiche, infine l’uso di eparina nelle soluzioni contenenti

lipidi può essere associata alla formazione di precipitati di calcio (Passanante et all, 1988). In linea generale i

cateteri Hickman-Broviac vanno lavati con soluzione eparinata, i cateteri Groshong possono non necessitare di

soluzione eparinata, in quest’ultimo caso la letteratura fornisce indicazioni differenti e contrastanti.

Essendo un dispositivo dotato di valvola antireflusso il lavaggio con soluzione fisiologica dovrebbe essere

sufficiente per eliminare i residui della soluzione infusa e tale peculiarità di questo catetere dovrebbe impedire

in condizioni normali il ritorno di sangue nel catetere, quindi lo stazionamento e la formazione di occlusioni

intraluminali: nonostante ciò sono frequentemente riportatati malfunzionamenti del sistema Groshong quali

withdrawal occlusion e reperto di residui di coaguli intraluminali (in cateteri esaminati dopo l’espianto) (Tolar et

all 1996, Warner et all 1996); per questo motivo nelle linee guida riportate da presidi ospedalieri quali Padova,

CRO Aviano, Conegliano, Bologna, Castelfranco, e in molti altri si raccomanda l’uso di soluzione eparinata nei

cateteri Groshong.

Pur in assenza di evidenze scientifiche basare su studi clinici controllati e statisticamente validi l’opinione dei

maggiori esperti nel campo considera che:

- la valvola Groshong, in condizioni normali non prevede necessariamente l’utilizzo di flush eparinati, se la

valvola è ben funzionante è sufficiente il lavaggio con fisiologica;

- il lavaggio con soluzione eparinata ai dosaggi comunemente utilizzati (da 50 a 500 U/ml) è un criterio

aggiuntivo di sicurezza ed è consigliabile in caso di Groshong non utilizzato per lunghi periodi, dubbi sul

corretto funzionamento della valvola, pregressi episodi d’ostruzione per quel catetere o per quel paziente,

dispositivo utilizzato frequentemente per prelievi ematici o per trasfusioni;

- l’utilizzo di soluzione eparinata è senz’altro sconsigliabile quando il Groshong è aperto e chiuso più volte

nella stessa giornata, specie nei pazienti pediatrici (possono più facilmente risentire delle piccole quantità

d’eparina iniettate in circolo) ed in tutte le situazioni in cui l’uso dell’anticoagulante potrebbe provocare

effetti temibili per la persona.

La tabella che segue riporta due protocolli per il lavaggio, rispettivamente del “Medical Education Consultants,

Ltd.” Illinois e del “National Institute of Health” Maryland. L’esatto tipo di soluzione da usare, l’ammontare della

concentrazione eparinica, la frequenza del lavaggio vanno identificati su indicazione del Medico competente in base alla situazione ed ai protocolli in uso nella struttura.



XXV

Tabella di lettura

frequenza lavaggi

D= daily, giornalmente;

W= weekly, settimanalmente;

M= monthly, mensilmente, inteso

come ogni 4 settimane;

AEU= after each use, dopo ogni uso

Medical Education Consultants National Institute of Health

Soluzione Frequenza Soluzione Frequenza

Hickman – Broviac 300U D + AEU 250U D + AEU

Groshong 20 ml NaCL W + AEU 10 ml NaCL W + AEU

PORT 500U M + AEU 500U M + AEU

Delle corrette tecniche da utilizzare durante i lavaggi ai sistemi per

favorire una migliore pulizia del sistema e sfavorire il reflusso ematico

nel catetere sono nell’ordine la tecnica del “pushpause”

, consiste

nell’iniziare e fermare l’iniezione diverse volte, per aumentare le

turbolenze all’interno del catetere così da ottenere una migliore

detersione del lume; la tecnica della pressione positiva che consiste

nell’estrarre la siringa (clampare il catetere, il tubo di raccordo o sfilare

l’ago se si sta usando un tappo perforabile) continuando ad iniettare l’ultima quantità di soluzione così da

creare una pressione che vinca quella del sistema venoso sfavorendo l’entrata di sangue nel catetere.



XXVI

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