DETECCION PRECOZ DE COLEDOCOLITIASIS POR E

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COLANGIOGRAFIA

INTRAOPERATORIAEN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA

BOLIVIANO JAPONES

2007 Autor:

Jos Edgar Minto Campos.

Gestin 2007

Sucre - Bolivia

INDICE PAG.

INTRODUDCION..5

JUSTIFICACION...6PROBLEMTICA..7

CAMPO DE ACCION7

OBJETIVOS....7OBJETIVO GENERAL...8

MARCO TEORICO.8

HISTORIA...8

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETO HEPATICA.11

T.A.C. ....12

COLANGIOGRAFIA TRANSCISTICA...12

PROCEDIMIENTO RADIOGRAFICO.....14

MEDIO DE CONTRASTE.....14

EXAMEN....15

INMOVILIZACION...17

RAMAS DE ORIGEN DEL COND. HEP. COMUN..21

RAMAS DEL CONDUCTO COLEDOCO.22

RAMAS DEL CONDUCTO CISTICO23IRRIGACION E INERVACION.24

ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES..26CANCER DE LA VIA BILIAR EXTRA HEPATICA27

SINTOMAS..28

CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER.....31

E. CONGENITAS.....32

COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA BOLIVIANO JAPONES

SUCRE 2007INTRODUCCIN.-El 15 de Julio de 1882 en el Hospital de San Lzaro (Berln). Carl Johann August Langenbuch efectu la colecistectomia por primera vez, que por mas de 100 aos se mantuvo como la operacin tradicional para resolver los problemas vesiculares, hasta que se realizara, la primera colecistectoma por Laparoscopia, el 12 de Septiembre de 1985 en la ciudad de Boblingen, cerca de Stuttgart (Alemania), por el cirujano Erick Muer, que trabajo en ciruga general y ginecologa en el hospital de Boblingen. Bajo anestesia general por medio de una incisin umbilical y dos trocares adicionales suprapbicos.

El procedimiento tuvo una duracin de dos horas y cuatro minutos, la paciente evoluciono favorablemente.

En Sudamrica sin conocer los trabajos de Muhe, con solo treinta aos de edad mientras cursaba su ultimo ao de residencia en ciruga general Aldo Kleiman, de Rosario (Argentina), presento su proposicin de tesis para guardarse de cirujano COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA. MODELO EXPERIMENTAL EN OVEJAS. Esto sucedi el 15 de octubre de 1885 en la ciudad de La Plata.

Sus sorprendidos maestros no tomaron en serio el audaz proyecto del medico residente y con un NO SEA INGENUO, Kleiman, la vescula no es una vscera que se pueda extraer por un tubito, desecharon el proyecto.

En la literatura abundan los informes que dan crdito de la primera Colecistectoma Laparoscpica, a Phillipps Mouret, un cirujano francs de Lyn, en marzo de 1987, en el cual nunca publico su trabajo, posteriormente luego de la visita de Dubois a Mouret, este efectu por primera vez la Colecistectoma Laparoscpica en Paris en abril de 1988.

En Amrica Latina el honor de ser los primeros les corresponde a los entusiastas cirujanos Leopoldo Gutirrez, en Mxico y a Luis A. Ayala y Eduardo Souchn de Venezuela, entre junio y Julio de 1990.

En Bolivia fue en la ciudad de La Paz en 1991 y en nuestro medio fue el 18 de Septiembre de 1992 en el Instituto Gastroenterolgico Boliviano Japons.

JUSTIFICACION.-La justificacin de este trabajo es:

Demostrar la importancia de la colangigrafa intraoperatoria en la colecistectomia laparoscpica para evitar complicaciones como la coledocolitiasis residual, lesiones iatrognicas de la va biliar.

Conocer la anatoma de la va biliar en forma dinmica.Se considera la coledocolitiasis residual, una complicacin de la colecistectoma, es comprensible admitir la necesidad de la Colangiografa en forma rutinaria con el objeto de disminuir al mximo esta complicacin, adems para desminuir las lesiones iatrognicas de las vas biliares y que la anatoma de estas no est clara, debido a adherencias, inflamacin o malformaciones congnitas. PROBLEMTICA.-

En cuanto a las alteraciones que produce en el organismo humano y en especial provocando molestias en el paciente ya que con el porcentaje que es mnimo en morbilidad y mucho mas aun en mortalidad.

PROBLEMA CIENTIFICO.-La deteccin y diagnostico de coledocolitiasis mediante la colangiografia intraoperatoria en pacientes con ciruga Laparoscpica para evitar los efectos adversos en los pacientes?

OBJETO DE ESTUDIO.-

El proceso de la instauracin de la patologa de Coledocolitiasis en pacientes con Ictericia en una intervencin quirrgica de colecistectoma laparoscpica.CAMPO DE ACCION.-Diagnstico precoz de Coledocolitiasis en pacientes con ictericia, en una ciruga laparoscpica en el servicio de radiologa en el Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons.

OBJETIVOS.-

Los objetivos del presente trabajo:

Demostrar la importancia de la colangigrafa intraoperatoria en la colecistectomia laparoscpica para evitar complicaciones como la coledocolitiasis residual, lesiones iatrognicas de la va biliar.

Conocer la anatoma de la va biliar en forma dinmica.OBJETIVO GENERAL.-Establecer los factores que intervienen en el proceso de coledocolitiasis y aliviar los dolores al paciente.OBJETIVOS ESPECIFICOS.-

Establecer cuales son los requisitos para realizar un estudio radiogrfico de Colangiografa intra operatoria.Determinar el tipo de contraste a utilizar en el estudio de Colangiografa Intra operatoria.

MARCO TEORICO.- HISTORIA.- en 1931 Mirizzi realizo, por primera vez, una colangiografa intraoperatoria. Hoy da la informacin puede efectuarse sistemticamente merced a la progresiva simplificacin de la tcnica radiolgica y a la aplicacin de procedimientos anestsicos modernos.

Se trata de un examen radiogrfico no funcional de los conductos biliares, realizado en ciruga con un medio de contraste inyectado directamente en el conducto cstico con el fin de evaluar el conducto biliar comn, y su prctica puede prevenir la lesin de esta estructura durante la colecistectoma. Algunos cirujanos recomiendan el uso rutinario de la colangiografa intraoperatoria,

La colangiografa intraoperatoria provee informacin acerca de la existencia de clculos en el conducto biliar comn, y muestra un mapa de ruta quirrgica del conducto biliar comn. Este estudio puede proveer una advertencia temprana acerca del error quirrgico ms importante en este tipo de ciruga: la confusin del conducto biliar comn por el conducto cstico.

La tcnica de la colangiografa intraoperatoria es semejante a la tcnica abierta, canulando el cstico, representa un mtodo sencillo que permite el diagnstico de patologa en el conducto biliar principal y tambin facilita la adquisicin de habilidades al cirujano que se entrena en tcnicas laparoscpicas

En la era de la colecistectoma laparoscopia, la colangiografa intraoperatoria constituye un mtodo efectivo y seguro para diagnosticar la litiasis coledociana concomitante, as como tambin aclarar dudas anatmicas; esto permite tratar al paciente con un procedimiento nico mediante las tcnicas laparoscpicas de exploracin de la va biliar extraheptica y tomar las previsiones necesarias para evitar las temidas iatrognicas de las vas biliares.

Objetivo: tiene por finalidad detectar la presencia de clculos en los conductos biliares e indirectamente determinar el grado de permeabilidad del cstico y el coldoco y el estado del esfnter de oddi. La va biliar puede visualizarse gracias a:

Radiografa simple: slo podr verse la va biliar en caso de neumobilia importante o ante la presencia de un clculo biliar.

Ecografa: visualiza clculos biliares, sobre todo en la vescula biliar, y hasta en el 60% si se encuentran en el coldoco. Tambin detecta dilataciones de la va biliar.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: (CPRE) consiste en la visualizacin a travs de endoscopia digestiva alta, la ampolla de Vater y la introduccin de contraste radiopaco. Tiene una fiabilidad del 90% tanto diagnstica como teraputica para visualizar la va biliar distal.

Secuencia video Endoscpica 8 de 10.Serealiza la canulacin y se coloca una gua paraintroducir un stent.

Secuencia Videoendoscpica 5 de 6.Las principales indicaciones de esfinterectoma incluyen:Extraccin de clculos del coldoco, tratamiento deestenosis papilar y tratamiento con endoterapia ejemplocolocacin de stent, dilatacin de estrechecesColangiografa transparietoheptica: (CTPH), tan eficaz como la CPRE, sobre todo para visualizar la va biliar proximal.

TAC: Reservado para las neoplasias que obstruyen la va biliar.Colangiografa Transcstica: Es el mtodo ideal para realizar Colangiografa translaparoscpica, en los ltimos aos se han desarrollado varios instrumentos como pinzas y catteres, con la posibilidad de introducir por el trocar de 5 mm. y en forma percutanea por medio de una aguja, existiendo varias tcnicas:a) CON PINZAS: La pinza diseada por OLSEN tiene un conducto central para el paso del catter a travs de toda la pinza y dos pequeas abrazaderas atraumticas en la parte distal para tomar el cstico, la tcnica consiste en la diseccin del conducto y la arteria Cstica, exposicin del Cstico, clipeado sin seccin de la arteria, cisticotoma y su ampliacin, introduciendo la pinza de colangiografa por T3, introducin del catter y cierre de sus ramas, se inyecta 20 ml de contraste y se toman dos placas radiogrficas, una en posicin neutral y otra en posicin de Fowler.b)CON CATETER DE METAL POR TROCAR: Catter que cuenta con una oliva en la punta para permitir su fijacin con grapa, consiste en la diseccin del conducto y la arteria cstica, exposicin del conducto, clipeado de la arteria sin seccin, clipeado distal del Cstico, Cisticotoma y su ampliacin, posteriormente se introduce catter, se instala con solucin salina para comprobar que el Cstico y el Coldoco se distiendan, colocado de grapas con suavidad por encima de la oliva del catter, inyeccin de 20 ml. de contraste, tomando dos placas radiogrficas similares a la anterior tcnica.

c) CON CATETER DE METAL DE INTRODUCCION PERCUTANEA: Se realiza diseccin de la arteria y conducto Cstico, exposicin del mismo, clipeado de la arteria sin seccin, clipeado distal del cstico, cisticotoma prximo al clip, ampliacin, introduccin de aguja N 14 a travs del sitio escogido en la pared abdominal, se retira la aguja y se introduce el catter bajo visin directa, se clipsea suavemente introduciendo 20 ml. de contraste y se toman dos placas, una en posicin neutral y otra en posicin de Fowler.

Tambin existen la colangiografa translaparoscpica con catter blando por trocar y percutanea, Colangiografa por puncin directa en coldoco, cuando la anatoma no es clara y no a sido posible realizar las tcnicas anteriores.

Esta ltima tcnica consiste en introducir la aguja de laparoscopa por trocar de 10 mm. con reductor, se punciona el coldoco y se rota suavemente hasta estar en su luz, se introduce el medio de contraste y se toman las placas radiogrficas dejando un dren a nivel de la puncin.

Es importante mencionar algunos aspectos fundamentales como:

- Posicin de la mesa.

- Uso de catter radiolucido.

- Agregar 2 ml. de lidocaina al contraste para que el esfnter de Oddi se relaje y permita el paso del contraste hacia Duodeno.

- Empleo del sistema de fluoroscopia que permita la visualizacin inmediata y directa de la anatoma en forma dinmica, exploracin de la va biliar bajo visin radiolgica, siendo la manipulacin de los clculos ms fcil y es probable que el uso de este mtodo sea el de eleccin en el futuro inmediato, para la observacin intraoperatoria de las vas biliares. PROSEDIMIENTO RADIOGRAFICO

PREPARACION DEL PACIENTE.- la preparacin quirrgica habitual ser llevada acabo por el personal de ciruga.MEDIO DE CONTRASTE.-

Urografina al 76% Una jeringa esterilizada de 20mlLa preparacin del contraste ser al 35% es decir 10ml de contraste y 10ml de agua ser preparada y entregada por el departamento de ciruga

PREPARACION DEL EQUIPO.-

Se usa un equipo de RX porttil. En general la imagen obtenida es de muy buena calidad. Cables de extincin y por lo menos dos chasis 24 x 30cm

Chasis con rejilla

El kv ser definido segn el peso del paciente

Factores pelcula comn chasis con pantalla

Am 300

Tiempo 0,3

Espesor, en cm. 90

Kv 68

Distancia 1 m.

EXAMEN

Se coloca el chasis en posicin en la mesa de operaciones y se prepara el equipo radiogrfico antes de la llegada del paciente al quirfano. El personal quirrgico colocara al paciente sobre la mesa en una posicin (AP) o ligeramente oblicua posterior derecha, bajo condiciones aspticas. Despus de la exposicin quirrgica del aparto biliar, el cirujano aspira la bilis y explora los conductos biliares para descubrir eventuales clculos. Luego se inyecta el medio de contraste y se cubre el campo estril.

Es un examen no funcional PUNTOS DE PALPACION

El cirujano localizar el centro del aparato biliar.

Aqu vamos ha ver dos fases una que es:

La fluoroscopia.- esta fase consiste en la localizacin correcta de las vas biliares para posterior mente realizar la fase radiolgica

La radiolgica.- es la fase donde se realiza la el disparo

FORMA QUE SE REALIZA EL EXAMEN

Colangiografa intraoperatoria de rutinaPngase en posicin el aparato radiogrfico porttil, previamente ajustado, y hgase la exposicin durante la inyeccin del contraste

Con el abdomen insuflado se introduce por debajo del reborde costal derecho a nivel de la lnea medio clavicular, un Jelco # 14a travs del cual se pasa hacia la cavidad abdominal un catter de Cholangiocath # 16 19 segn el dimetro del cstico. Con 2 pinzas de Maryland a travs de los portales # 2 y 3 se dirige el catter hasta la vecindad del cstico. A travs del portal # 2 se introduce una tijera recta puntiforme y se realiza un pequeo corte transversal en el conducto cstico, previamente disecado en una extensin de 1cm, se retira la tijera y se procede con una pinza de Maryland a introducir el catter de Cholangiocath dentro del cstico. Se avanza el catter unos 2cm dentro del cstico y se sujeta en esa posicin mediante una pinza de Maryland con la mano izquierda del cirujano, colocando a travs del portal # 2 un clip de titanio sobre el conducto cstico que contiene el catter mientras el ayudante inyecta simultneamente solucin salina, con lo cual se asegura que haya paso de la solucin y que no se produzca fuga de la misma.

Luego de esto se retira el trocar # 2 y el resto del instrumental para evitar la interferencia de estos objetos sobre la imagen radiolgica que se necesita obtener de la va biliar y se procede a realizar la colangiografa con medio de contraste yodado hidrosoluble, inyectando 5cc al 30% obteniendo una primera radiografa y con 4cc adicionales se completa el estudio radiolgico para evaluar el vaciamiento del coldoco.RAYO CENTRAL

Dirjase en sentido perpendicular hacia el centro del chasis.

INMOVILIZACION

Respiracin suspendida en la fase espiratoria si el paciente esta bajo anestesia raqudea; de lo contrario se requiere una exposicin rpida.

MARCAS DE SITUACION.-

Se colocaran indicadores de preevacuacin o posevacuacion en el centro del margen lateral del chasis.

ESTRUCTURAS DEMOSTRADAS.-

Con empleo de un medio de contraste para descubrir la presencia de pequeos clculos en los conductos biliares e, indirectamente, para determinar la permeabilidad el cstico y el coldoco y el estado del esfnter de oddi.

RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN

La bilis es un subproducto del metabolismo de las protenas que se forma en el hgado y es excretada a los intestinos a travs de las vas biliares. Cuando no se puede eliminar del cuerpo, se acumula en la sangre y se observa como coloracin amarillenta de la piel y de los ojos (ictericia).

Asimismo, el pncreas produce jugos digestivos que drenan hacia el intestino a travs del conducto coldoco y, por lo tanto, la obstruccin puede impedir el drenaje de dichos lquidos y causar pancreatitis (inflamacin del pncreas).

Una colangiografa transheptica percutnea puede ayudar a identificar si una obstruccin est causando o no ictericia y pancreatitis.

Obstruccin de las vas biliares

Colangitis (infeccin en el conducto coldoco)

ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

Las vas biliares presentan dos partes una va biliar intrahepatica y una va biliar extraheptica est formada por los conductos heptico, cstico y coldoco.

VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS.-las vas biliares tienen su origen en los canalculos biliares comprendidos entre las clulas de los lobulillos. Estos canalculos drenan en los conductillos biliares intra lobulillares por lo general la situacin del conducto biliar en las vainas formada por las capsula fibrosa peri vascular es epiportal a medida que los conductos viliares se aproximan al porta heptico y unen unos con otros y finalmente se renen en el fondo del porta heptico en dos conductos hepticos que son las ramas de origen del conducto heptico comn

VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS.- La va biliar extraheptica est formada por los conductos heptico, cstico y coldoco. Los conductos hepticos se unen y forman el conducto heptico comn de este conducto se ramifica otro conducto el conducto cstico que desemboca en la vescula biliar el punto en que el conducto cstico nace del conducto heptico comn divide ha este en dos segmentos uno superior que es el propio conducto heptico comn y otro inferior que es la continuacin del primero y se denomina conducto coldoco las ramas de origen de los conductos heptico comn y coldoco constituyen la va biliar principal el conducto cstico y la vescula biliar forman la va biliar accesoria

RAMAS

Son:

Coldoco

Cstico

Heptico comn Rama Heptica derecha Rama Heptica izquierdaRAMAS DE ORIGEN DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN

El heptico comn se forma de la unin de ambos conductos hepticos (derecho e izquierdo). Mide 1,5-2cm y 4mm de dimetro. Est contenido en el ligamento hepato duodenal, junto a la arteria heptica y la vena porta. Se une con el conducto cstico y forma el coldoco. Se emerge directamente de la porta heptica o bien se forman en la propia porta heptica en la unin de dos o tres conductos biliares. El conducto heptico derecho suele ser mas corto que el izquierdo pero sus calibres son iguales, y se unen en un tronco comn denominado conducto heptico comn la unin se produce anteriormente a la bifurcacin de la vena porta heptica.

RAMAS DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN.- se forma por la confluencia de los conductos heptico comn derecho e izquierdo, desciende oblicuamente en sentido inferior o a la izquierda su longitud es de 3a4cm por termino medio su calibre aumenta ligeramente de superior a inferior su dimetro transversal mide aproximadamente 5mm.

RAMAS DELCONDUCTO COLEDOCO.

Presenta continuacin con el conducto heptico comn y se extiende hasta la papila duodenal mayor de la porcin derecha del duodeno, en el conducto coldoco se pueden distinguir cuatro segmentos: un segmento supra duodenal, un segmento retro duodenal, un segmento retro pancretico, y un segmento intra parietal:

a) Porcin Supraduodenal: desciende en el ligamento hepato duodenal frente al hiato de Winslow. Se sita por delante y a la derecha de la vena porta. La arteria heptica y su rama gastro duodenal se sitan a su izquierda.

b) Porcin Retroduodenal: se relaciona ntimamente con la primera porcin del duodeno, ubicndose lateralmente respecto a la vena porta y frente a la cava.

c) Porcin Pancretica: se extiende desde el borde inferior de la primera porcin del duodeno hasta un punto en la pared postero medial de la segunda o porcin descendente del duodeno, donde el conducto penetra en el intestino. Esta porcin es rodeada por el pncreas y por lo tanto puede ser comprimida y estrechada en forma extrnseca por tumores pancreticos. d) Porcin Intramural Intraduodenal: corre en sentido oblicuo hacia abajo y lateralmente dentro de la pared del duodeno en una extensin de mas o menos 2cms. Desemboca sobre la papila mucosa a una distancia de ms o menos 10cms.desde el ploro. El coldoco suele unirse al conducto pancretico, justo en el interior de la pared duodenal. El conducto coldoco mide 7cm de largo y 5mm de dimetro, y corre por el epipln menor, junto a la vena porta y la arteria heptica. Se une al conducto pancretico principal o de Wirsung y forman la ampolla de Vater, y el abombamiento de la mucosa duodenal en donde se encuentra la ampolla de vater es la papila duodenal o carncula mayor. En 1/3 de los individuos el conducto de Wirsung y el coldoco desembocan separados. La porcin intraparietal duodenal de ambos conductos est revestida por miocitos dispuestos circunferencialmente, lo que se conoce como esfnter de Oddi. La va biliar est irrigada por arterias procedentes de la cstica y por arterias procedentes de la pancretica duodenal derecha superior. Los linfticos drenan en ganglios que rodean a la va biliar, y de ah a los ganglios peri pancreticos y mesentricos superiores.

RAMAS DEL CONDUCTO SISTICO.-

Comunica la vescula biliar con el conducto heptico. Su longitud media es de 3cm su calibre es menor que el del conducto heptico comn. Aumenta desde su extremo vesicular donde mide aproximadamente 2,5mm hasta su extremo Terminal que presenta un dimetro de 3a 4mm, el conducto cstico se dirige en sentido inverso al cuello de la vescula biliar y forma un ngulo muy agudo, la forma del conducto cstico es muy variable esta ligeramente alargado en su mitad superior y presenta una serie de dilataciones.

IRRIGACION E INERVACION:

Las Arterias de los conductos biliares extrahepticos se anastomosan libremente dentro de la pared de los mismos. Esto permite movilizar el conducto sin que se necrose fcilmente. La superficie anterior del coldoco est cubierta por un plexo La arteria pancretico duodenal atraviesa anteriormente la porcin inferior delcoldoco a nivel de su porcin duodenal (76% de los individuos). La arteria gastro duodenal puede cruzar por delante la porcin dstal del coldoco. Los nervios son ramas procedentes del Vago y ramas simpticas, que pasan a travs del plexo Celaco.

ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES.-TUMORES DE LAS VIAS BILIARESLos tumores benignos de las vas biliares son extremadamente raros y apenas tienen relevancia clnica.

Los tumores malignos son relativamente infrecuentes en nuestro medio, aunque se ha evidenciado que est aumentando su incidencia

El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (90%) seguido a distancia Del cistoadenocarcinoma

1) Tumores benignos de la va extraheptica. Epiteliales.=> Adenomas.=> Papilomas.=> Cistoadenoma.

Del TC.=> Fibromas.=> Angioleiomiomas.=> Neurinomas.=> Carcinoides.=> Apudomas.

2) Tumores de la va biliar extraheptica. Son muy raros. Los adenomas son nicos, y su estructura estromal no est ramificada. Los adenomas pediculados prximos a la ampolla de Vater pueden hacer prolapso por ella hacia el duodeno. Los papilomas tiene una estroma arborificada, y pueden ser nicos (localizados en el coldoco distal) o mltiples. Son lesiones premalignas.Tumores de la va biliar extraheptica. Clnicamente pueden provocar ictericia intermitente, junto a dolor intenso y colangitis. Le hemobilia es poco frecuente. Si alguno de los tumores obstruye el conducto de Wirsung, provoca pancreatitis. Tumores de la va biliar extraheptica. Se puede intentar la reseccin de la zona afectada con reconstruccin de la va biliar. Otra opcin es dejar la lesin pero hacer una derivacin bilioentrica que aliviar la obstruccin biliar (para pacientes ancianos).

CANCER DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICAComprende aquellos tumores malignos que pueden originarse en el conducto coldoco y en el conducto heptico o de sus ramas y el conducto cstico. Son infrecuentes, pero plantean diagnstico diferencial los pacientes con ictericia obstructiva, colangitis, estenosis coledociana ausencia de ciruga previa y en casos que slo cursan con dolor, fiebre y aumento de la FAL.

De acuerdo a su localizacin se los clasifican tres grupos: tumores del tercio superior (se originan en la confluencia de los conductos hepticos o en el heptico comn y representan la mitad de los casos), tumor del tercio medio (se originan en el conducto coldoco, entre el cuello vesicular y el borde superior del duodeno, representan el 25% de los casos) y tumores del tercio inferior (se originan en el conducto coldoco intrapancretico). Algunos de estos tumores involucran a ms de un tercio de la va biliar y se consideran difusos.

Son ms frecuentes en el varn, y el grupo etario ms afectado es el de los 50-70 aos.

Etiopatogenia.No se conoce y no se ha identificado ningn factor cancergeno responsable. No hay un vnculo convincente con la presencia de clculos biliares, pero si con la colitis ulcerosa. Un posible factor implicado es la degradacin bacteriana de sales biliares, por lo que la infeccin y la stasis biliar y pueden ser importantes en la gnesis del tumor. Se asocia con fibrosis heptica congnita, enfermedad poliqustica del hgado y con los quistes coledocianos mal drenados. Algunos carcinomas crecen en la pared de los quistes congnitos de los conductos biliares, y los adenoma papilares de los conductos biliares son enfermedades premalignas.

LOS SINTOMAS ms frecuentes son:

Dolor permanente en abdomen superior, anorexia y prdida de peso.

Ictericia por infiltracin de la va biliar principal (motiva la consulta)

Masa palpable y dolorosa en rea vesicular es un hallazgo comn.

En un 70-90% de los casos van acompaados de litiasis, sintomtica o asintomtica.El Tratamiento ser radical (raramente) o paliativo: derivaciones, intubaciones.

Cncer del hilio heptico. 10-15%

Colangiografa intraoperatoria: se observa dilatacin sacular con litiasis en va biliar intrahepaticaDebe ser abordado como un grupo heterogneo de tumores que, no slo contemple el carcinoma hiliar o tumor de Klastkin, sino otros que afecten a la confluencia hiliar por extensin, (por ejemplo, el carcinoma de vescula, tumores primarios o metastticos de hgado o infiltracin ganglionar de tumores gstricos o pancreticos.)

La litiasis se ha invocado como causa predisponerte del colangiocarcinoma, si bien no es un factor causal cierto.

La patologa biliar es altamente frecuente. Es ms comn en mujeres, con una incidencia de un 50 a 60%. Corresponde a un 30% de las cirugas en un servicio de ciruga general.

Su pronstico es sombro, al igual que el de la vescula, con una tasa de supervivencia menor del 10% a los 5 aos, falleciendo la mayor parte de los pacientes en el primer ao.

Clnica

- ictericia progresiva (precedida desde unos meses antes de sndrome constitucional),

-prurito,

- coluria y acolia

- agravamiento progresivo del estado nutricional, metablico, renal y de los factores de la coagulacin.

La obstruccin biliar lleva con frecuencia a episodios de colangitis que aceleran el deterioro general clnico y la muerte del paciente en pocos meses.

- Diagnstico Los exmenes analticos confirmarn la colestasis.

La ecografa percutnea debe ser el procedimiento diagnstico inicial

Con cerca de un 90% de seguridad para el diagnstico topogrfico de la lesin

Carcinoma subhiliarLos tumores primarios del tercio medio e inferior del coldoco son mucho menos frecuentes que los del hilio.

Lo ms comn es que se trate de tumores de la cabeza del pncreas que infiltren la va biliar. De ah que se les denomine tumores de la encrucijada duodeno-bilio-pancretica.

Clnica son muy similar, aun que la ictericia puede ser ms precoz.

Diagnstico:-La ecografa percutnea mostrar dilatacin biliar retrgrada.

-La CPRE.

Tanto el carcinoma hiliar como sub hiliar son tumores de vas hiliares Son de mal pronstico y de crecimiento lento .Cuando producen obstruccin biliar darn una clnica de ictericia SIN dolor clico.

Tratamiento de este tipo de tumores, ser:

-EXERECIS: reseccin + heptico yeyunostoma.Duodeno pancreatectoma ceflica.-PALIATIVO: derivaciones interna o externa

Carcinoma de la ampolla de Vater. 10%En la ampolla de Vater, accesible a la visin directa de un endoscopio, la presencia de adenomas benignos no es infrecuente

CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA DE LA VA BILIAR PRINCIPAL

A. Causas Metablicas - Coledocolitiasis.-

B. Tumorales

1.- Intrnsecas: - Neoplasias Malignas 2.- Extrnsecas (por compresin) - Neoplasias malignas - Hidatidosis - Pseudoquistes de pncreas - Adenopatas metastsicas - Cavernomatosis de la porta

C. Traumticas - Iatrognicas - Traumatismos abiertos

D. Inflamatorias - Sndrome de Mirizzi - Odditis - Pancreatitis

E. CONGENITAS

- Atresia de la va biliar extraheptica. - Hipoplasia. - Quiste de coldoco

F. PARASITARIAS.-

Algunos parsitos pueden localizarse en el lmen de la va biliar y obstruirla es el caso del Quiste Hidatdico Heptico, que puede comprimir extrnsecamente la va biliar, u obstruirla por fistulizacin a ella con paso de membranas hidatdicas. Otro parsito que produce este cuadro es la Fasciola Heptica. Que se caracteriza por presentar importante eosinofilia en el hemograma. Hay otros parsitos menos frecuentes tales como los scaris.

G.MISCELANEAS

- Colangitis esclerosante

PATOLOGA DE LAS VIAS BILIARES

1. Collitiasis asintomtica.-

El tratamiento mdico de la col litiasis constituye una alternativa interesante para un pequeo grupo de pacientes asintomticos. Como ya se seal, los cidos biliares desempean un papel fundamental en la solubilizacin del colesterol. El hgado sintetiza dos cidos biliares (clico y quenodeoxiclico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulacin entero heptica. En 1971 se propuso intentar la disolucin de los clculos vesiculares mediante la administracin oral de cidos biliares.

2.- Colelitiasis sintomtica simple.-

Constituye la forma ms comn de presentacin clnica de la enfermedad. Se caracteriza por una historia de clicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El examen ecogrfico verifica la presencia de clculos.

El tratamiento de la colelitiasis sintomtica simple es la colecistectoma, nico procedimiento til para terminar con los clicos biliares. El rgimen liviano y el uso rutinario de antiespasmdicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por laparoscopia y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves.

3. Colecistitis "aguda.-

La fisiopatologa de esta complicacin an no se halla totalmente aclarada. Para que se desencadenen la inflamacin aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular.

El mecanismo ms comn de ectasia es la obstruccin mantenida del conducto cstico por un clculo. Conviene recordar que tambin puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitisica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentacin parenteral

4. Coledocolitiasis

Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente clculos en el coldoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociacin va en aumento con la edad.

Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un fenmeno relativamente comn; se han encontrado clculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo

5. Colangitis supurada

Constituye la complicacin ms grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriolgicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de los casos, a contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen entrico, en la que predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus), aunque tambin pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras que no haya obstruccin, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un clculo en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin coledociana aguda, que asciende por la va biliar y se acompaa de una septicemia.

Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre acompaada por escalofros.PERTINENCIA SOCIAL.- En la sociedad se ve que existe muchos casos de Coledocolitiasis lo cual afecta al ncleo familiar lo cual es importante detectar anticipadamente.

DISEO METODOLOGICO.-TIPO DE INVESTIGACION.-El presente trabajo ser de tipo observacional.

METODOS DE INVESTIGACION.- Analtico y Sistemtico.

POBLACION.-

MUESTRA.- El 100 % de la poblacin.ANEXOS

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 1

EDADCANTIDAD%

10 - 1917.6

20 - 29215.3

30 - 39538.4

40 - 49215.3

50 - 59215.3

60 - 6917.6

70 y mas00

TOTAL13100

GRAFICO # 1

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 2SEXOCANTIDAD%

MASCULINO430.7

FEMENINO969.3

TOTAL13100

GRAFICO # 2

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 3SIGNO/SINTOMACANTIDAD%

DOLOR1184

VOMITO430.7

ICTERICIA753.8

INTO. COLECIS969.2

GRAFICO # 3COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 4

ANTECEDENTECANTIDAD%

SI323

NO1077

TOTAL13100

GRAFICO # 4COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 5

BILIRRUBINACANTIDAD%

a 2 mg.861.5

TOTAL13100

GRAFICO # 5COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 6

FOSFATASA ALCALINACANTIDAD%

a 15 mg/dl.538.5

TOTAL13100

GRAFICO # 6

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 7

DIAMETROCANTIDAD%

a 10 mg.538.5

TOTAL13100

GRAFICO # 7COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CUADRO # 8

TECNICACANTIDAD%

COLECISTO

COLANGRIOGRAFIA538.5

TRANSCISTICA861.5

TOTAL13100

GRAFICO # 8BIBLIOGRAFIA.-- ATLAS DE GASTROENTEROLOGIA CLINICA

Segunda Edicin

J.J. MISIEWICZ A. FORBES

Editorial MOSBY - DOYMA LIBROS S.A.

- CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO

Quinta Edicin

ZUIDEMA YEO

EDITORIAL MDICA PANAMERICANA

GUIA PRACTICA PARA EL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Primera Edicin

VARIOS AUTORES

EDITORIAL TUPAC KATARY-COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA, Franke A. Revista argentina de Ciruga, 1996- GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGA, Marchena J. 1994.

Dedicatoria

Este trabajo dedico a

Toda mi familia

Que me apoya

Incondicionalmente.

Agradecimiento

A dios por iluminar mi camino en este nuevo reto en mi vida profesional.

Al Dr. Marcelo Arroyo F.

Por ser el gua en este perfil a mis colegas y compaeros de trabajo por ayudarme.

SEGUN EDAD

SEGUN SEXO

30.7 %

69.3 %

SEGUN CUADRO CLINICO

SEGUN ANTECEDENTES DE PANCREATITIS

SEGUN PERFIL HEPATICO

(BILIRRUBINA)

SEGUN PERFIL HEPATICO

(FOSFATASA ALCALINA)

SEGUN ECOGRAFIA DE VIAS BILIARES

(DIAMETRO)

SEGUN TECNICA DE COLANGIOGRAFIA