UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGA E. A. P. DE ODONTOLOGA

Evaluacin de las caractersticas esquelticas y dentales de pacientes deglutores atpicos segn patrn esqueltico

TESIS para optar el ttulo profesional de Cirujano Dentista

AUTORA Albina Karen Vergaray Solano

ASESOR Luis Fernando Prez Vargas

Lima-Per 2009

A Dios que es mi apoyo, mi gua y mi camino.

A mis padres Marina y Tefilo, por su amor, esfuerzo y sacrificio para hacer de mi una persona cada da mejor.

A Gabriel, mi hermano, por su cario y preocupacin constante, por apoyarme en todo momento.

A mi Alexandrita, por darme su cario y alegra.

A mis tos Nila y Nicols por su cario, y a mi prima Magaly por siempre estar a mi lado con su apoyo.

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor Especialista en Ortodoncia, Mg. C. D. Luis Fernando Prez Vargas, un agradecimiento especial por su apoyo invaluable y dedicacin constante en la elaboracin de esta tesis, por su gran capacidad profesional y calidad humana, amistad, consejos y conocimientos impartidos.

Al Esp. C. D. Manuel G. Chvez Sevillano, por el apoyo constante y conocimientos brindados en el aspecto ortodncico de este Trabajo de Investigacin.

A la Mg. C. D. Ana Mara Daz Soriano por su motivacin para emprender este proyecto y su constante buena disposicin para prestar su apoyo en su realizacin.

Al Mg. C. D. Manuel Matos, por el apoyo y conocimientos brindados en el aspecto metodolgico de este Trabajo de Investigacin.

Al Esp. C. D. Carlos Mendiola Aquino, Jefe del Instituto de Salud Oral de la FAP, por autorizar y brindar las facilidades para la ejecucin del estudio.

Al Esp. C. D. Jos Manuel Ibarra Schambaher, Jefe del Servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP, por brindar las facilidades en la ejecucin del estudio.

A la Esp. C. D. Carmen Torres Lpez del Servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP, por brindar las facilidades en la ejecucin del estudio.

NDICE

I. INTRODUCCIN........1 II. MARCO TERICO 2.1. Antecedentes....................3 2.2. Bases tericas....................18 2.2.1. Deglucin.......18 2.2.1.1. Aspecto Estructural.......22 2.2.1.2. Aspecto Fisiolgico...........30 2.2.1.3. Aspecto Embriolgico.......36 2.2.1.4. Aspecto Histolgico..........39 2.2.1.5. Periodos de la Deglucin.....40 2.2.1.6. Alteraciones de la Deglucin...46 2.2.1.6.1. Deglucin Atpica...48 2.2.1.7. Alteraciones Fonoarticulares...65 2.2.2. Patrn Esqueltico....68 2.2.3. Cefalometra......70 2.2.4. Anlisis Cefalomtricos....71 2.3. Definicin de trminos.....85 2.4. Planteamiento del Problema.................86 2.5. Justificacin......88 2.6. Objetivos de la investigacin......89 2.6.1. Objetivo General...89 2.6.2. Objetivos Especficos...89 2.7. Hiptesis....90

2.8. Limitaciones......90 III. MATERIALES Y MTODOS 3.1. Tipo de estudio ....91 3.2. Poblacin y muestra ...91 3.2.1. Poblacin....91 3.2.2. Muestra...................................91 3.2.2.1. Unidad de muestreo.............92 3.2.2.2. Unidad de anlisis................92 3.2.2.3. Seleccin de la muestra...92 3.2.2.3.1. Criterios de inclusin............92 3.2.2.3.2. Criterios de exclusin...............93 3.3. Operacionalizacin de variables...............94 3.4. Materiales y mtodos...99 3.4.1. Materiales...99 3.4.2. Mtodo e instrumento de recoleccin de datos...................100 3.4.2.1. Procedimientos y Tcnicas.......100 3.4.2.2. Recoleccin de Datos.....103 IV. RESULTADOS...........................................................................................104 V. DISCUSIN.................................................................................................138 VI. CONCLUSIONES.......................................................................................144 VII. RECOMENDACIONES.............................................................................146 RESUMEN.......................................................................................................147 SUMMARY.......................................................................................................149 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................151 ANEXOS..........................................................................................................160

RESUMEN

Se realiz un estudio descriptivo donde se evalu a 82 pacientes deglutores atpicos con denticin permanente, los cuales cumplieron

rigurosamente los criterios de inclusin para ser considerados como muestra. Se realiz el anlisis de la Proyeccin USP a la muestra, mediante la cual se le dividi en tres grupos esquelticos: Clase I, Clase II y Clase III. A cada grupo se le aplic el anlisis de McNamara para determinar sus caractersticas esquelticas y dentarias.

El propsito de este estudio fue el de determinar si haba una diferencia significativa entre la covariable patrn esqueltico y las variables caractersticas esquelticas y dentarias utilizando la prueba exacta de Fisher para todas las caractersticas menos para el tamao de la orofaringe en la que se utiliz la prueba de Chi cuadrado.

Se presentan diferencias entre los tres grupos en dos caractersticas: el ngulo del eje facial y la posicin del incisivo inferior, en los pacientes con deglucin atpica. El ngulo del eje facial en los pacientes de clase I y clase II 147

presentan a predominio crecimiento facial vertical y en la clase III crecimiento facial horizontal. La posicin del incisivo inferior en los pacientes de clase I, clase II y clase III presentan a predominio incisivo protruido.

El comportamiento de las siguientes caractersticas: posicin de la maxila, posicin de la mandbula, altura facial anteroinferior, ngulo del plano mandibular, tamao de la nasofaringe, tamao de la orofaringe y posicin del incisivo superior; aparentemente no presentan diferencias en los tres tipos de patrones esquelticos en los pacientes con deglucin atpica.

Los pacientes deglutores atpicos presentaron en predominio retrusin maxilar, retrusin mandibular, altura facial anteroinferior aumentado,

crecimiento facial vertical, ngulo del plano mandibular abierto, tamao de la nasofaringe estrecho, tamao de la orofaringe normal, incisivo superior protruido e incisivo inferior protruido.

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SUMMARY

A descriptive study was carried out in which 82 atypical deglutitory with permanent teeth patients were evaluated, who rigorously fulfilled the inclusion criteria to be considered as sample. An analysis of the USP Projection was performed to the sample, through which it was divided in three skeletal groups: Class I, Class II and Class III. McNamara analysis was applied to each group to determine its skeletal and dental characteristics.

The purpose of this study was to determine if there was a significant difference between the covariable skeletal standard and the typical skeletal and dental variables using Fishers exact test for all characteristics except the size of the oropharynx for which the square Chi test was used.

Differences were shown between the three groups in two characteristics: The angle of the facial axis and the position of the inferior incisor teeth, in patients with atypical deglutition. The angle of the facial axis in Class I and Class II patients show vertical facial growth predominance, and in Class III show horizontal facial growth. The position of inferior front teeth in Class I, Class II and Class III patients show protruded front teeth predominance. 149

The performance of the following characteristics:

maxilla position,

jawbone position, anteroinferior facial height, mandibular plane angle, nasopharynx size, oropharynx size and position of upper front teeth, apparently dont show any differences in the three types of skeletal standards in patients with atypical deglutition.

Atypical deglutitory patients showed a retruded maxilla, retruded mandible, increased anteroinferior facial height, vertical facial growth, open mandibular plane angle, narrow nasopharyngeal size, normal oropharynx size, protruded upper front teeth and protruded lower front teeth predominance.

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I. INTRODUCCIN

Una funcin vital importante es la deglucin que es el acto de llevar el alimento y/o saliva desde la boca hasta el estmago con la finalidad de satisfacer los requisitos nutricionales del individuo. Las alteraciones en la deglucin o deglucin atpica definido segn, Altman1 es cualquier desviacin del patrn normal de la deglucin adulta, donde hay presencia de presin de la lengua contra la superficie lingual de los dientes incisivos y caninos o

protrusin de esta entre los dientes de la arcada superior e inferior durante el reposo y el acto de deglutir. Este transtorno crneo-orofacial es una entidad clnica frecuentemente observada en la poblacin infantil; tambin puede observarse en adultos y personas de edad avanzada, causante de graves daos en el desarrollo global como alteraciones en el desarrollo crneomaxilofacial entre ellas alteraciones anatmicas con malformaciones o defectos oclusales.

El examen radiogrfico del esqueleto crneofacial en individuos con desrdenes miofuncionales de las estructuras orofaciales, basado en la existencia de puntos antropomtricos constituye un elemento clave para el diagnstico, plan de tratamiento y pronstico de cualquier desproporcin que pueda ocurrir a nivel crneofacial. Sin embargo son pocos los trabajos realizados en torno a este tema.

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El presente trabajo de investigacin, mediante el anlisis cefalomtrico de radiografas laterales, busca evaluar las caractersticas esquelticas y dentales de pacientes deglutores atpicos segn el patrn esqueltico de Clase I, Clase II y Clase III en los pacientes que fueron atendidos en el servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP.

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II. MARCO TERICO2.1 ANTECEDENTES

Pacini (1931) elabor unos de los primeros trabajos sobre antropometra radiogrfica y estableci las bases cientficas para el uso de radiografas en la evaluacin antropomtrica, utilizando puntos craneomtricos en las mediciones craneofaciales.2 Broadbent (1937) realiz registros radiogrficos con ms de 1000 casos de la Bolton Foundation, y recomend la radiografa cefalomtrica como medio de diagnostico as como alertar al profesional en cuanto al valor de las observaciones peridicas del potencial de crecimiento de los pacientes, antes de comprometerse con el tratamiento.3 Bjork (1947) realiz un estudio en suecos estableciendo mediciones de prognatismo facial en dicha poblacin. Con estas mediciones construy formas geomtricas craneales y faciales denominndolos polgonos. A travs de la comparacin de las mediciones de un polgono con otro, fue posible hallar varios tipos de prognatismo.4 Downs (1948) realiz una investigacin utilizando 10 mediciones, 5 esquelticas y 5 dentarias en 20 nios blancos, con edades comprendidas entre 12 y 17 aos y con excelentes oclusiones. Dando origen as a su anlisis cefalomtrico, presentando una descripcin definitiva y completa con promedios y rangos. Concluy que existe un patrn facial que representa el promedio de los individuos con oclusin excelente.5

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Straub (1951) examinando 237 pacientes con deglucin atpica sugiri el trmino de degluin pervertida, que tena como caractersticas principales: proyeccin anterior o lateral de la lengua, ausencia de oclusin dentaria, en el acto de deglutir y contraccin de la musculatura peribucal. En la historia realizada a los pacientes, orden que sin excepcin, los 237 pacientes hicieran uso del bibern durante el perodo de amamantamiento. En el examen clnico ortodncico, detect que los segmentos dentarios anteriores superior e inferior eran afectados. Severas mordidas abiertas con protrusin acentuada de los incisivos superiores fueron encontradas, y en muchos casos, arcadas superiores atrsicas y maxilares severamente contrados. Algunas mordidas cruzadas tambin fueron encontradas. Concluy, por tanto, que la alimentacin con bibern parece ser el principal factor etiolgico de la degluin atpica, que en muchos casos es la causa de maloclusiones dentarias severas.6 Tweed (1953) en sus trabajos publicados en 1953 y 1954 dio la primera regla matemtica en cefalometra para guiar la planificacin del tratamiento ortodntico, dando un patrn definido basado en el concepto de normalidad, al que le dio mucho nfasis. Reconociendo la importancia de la posicin del incisivo inferior en la oclusin y esttica facial, relacionando la longitud de este diente con los planos horizontal y mandibular de Frankfort, creando as su tringulo de diagnstico facial. Los ngulos internos de este tringulo son: FMA, FMIA, IMPA. 7,8.

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Steiner (1953) observ que la mayor parte de la literatura existente en relacin a la cefalometra era muy compleja; elaborando un anlisis cefalomtrico que facilite la evaluacin cefalomtrica del patrn dentoesqueltico, que relaciona los maxilares con la base del crneo y los dientes con sus respectivos huesos bsales. Los parmetros clnicos utilizados fueron una oclusin aceptable y perfil facial balanceado.9

Meredith (1959), en su estudio concluye que la cara humana llega al 60% de su crecimiento total a los cuatro aos de edad, y al 90% a los 12 aos. Refiere la accin daosa de la interferencia de la succin, deglucin, respiracin y masticacin inadecuadas en la morfologa dentofacial particularmente en ese perodo.10

Ricketts (1960) elabor un anlisis cefalomtrico con once componentes con medidas especficas para localizar el mentn y as localizar la maxila a travs de la convexidad facial, localizar la denticin en la cara, y evaluar el perfil. 11 Straub (1960), en una investigacin realizada en 478 individuos observ que el presionamiento lingual en los casos de deglucin atpica causaba

maloclusiones tipo mordida abierta posterior, sobremordida profunda, mordida abierta anterior, gran traspase horizontal, diastemas entre incisivos, gran incidencia de clase II divisin 1.12

Straub (1961), en un anlisis de casos de pacientes concluye que durante el crecimiento de la mandbula se producen determinados cambios en el ngulo del plano mandibular como resultado de la presin de la lengua entre los dientes durante la deglucin anormal durante un perodo de aos. Esto afecta

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tanto a la mandbula en el punto Gonion, que desplaza la cabeza del cndilo, o afecta a la longitud de la rama. Con la lengua entre los dientes y la presin aadida de los msculos de la deglucin en contra de ella, se puede suponer que el crecimiento mandibular puede ser alterado y que esto hace que sea ms empinado el ngulo del plano mandibular La deglucin anormal causa un colapso total del maxilar superior, ya que un nio que nunca ha aprendido a tragar correctamente nunca ha puesto su lengua contra el paladar, como resultado, el paladar es tan estrecho que es mecnicamente imposible de poner la lengua en su contra. Adems, hay una relacin entre la deglucin anormal y la maloclusin de Clase III, influenciado por la lengua que da la apariencia de estar engrandecida como consecuencia de la posicin en la que se coloca en la deglucin anormal.13

Biourge (1963), concluye en su investigacin que una de las maloclusiones que ms frecuentemente presenta estrecha asociacin con la funcin lingual inadecuada, es la maloclusin de Clase II, primera divisin. Aclara, por lo tanto, que la lengua desarrolla un papel importante en la etiologa de las maloclusiones.14

Andersen (1963), en su estudio concluye que la influencia de la lengua debe ser cuidadosamente evaluada e investigada en el planeamiento del tratamiento ortodoncico, considerndose su eventual participacin en las mordidas abiertas y en las maloclusiones tipo Clase II divisin 1 y Clase III de Angle.15

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Subtelny y Sakuda (1964) en su estudio concluye que, si una mordida abierta existe, no es raro ver a la cara anterior de la lengua entrar en el rea de la mordida abierta durante la deglucin, esto como resultado de una rotacin en sentido horario de la mandbula. Ellos creen que la lengua no hace ms que adaptarse a su propio entorno y que, si el medio ambiente (oclusin) es favorable, entonces los patrones de la funcin muscular, probablemente van a cambiar favorablemente.16

Cleall JF. (1965) a travs del examen cinerradiogrfico investig el patrn de deglucin en 28 adolescentes, con edad media de 15 aos, con oclusin normal. Los resultados obtenidos por l fueron que en el primer grupo, cuando el paciente degluta, la lengua entraba en contacto con la papila incisiva sin presionar los incisivos superiores, en el grupo de Clase II la lengua antes de deglutir quedaba en posicin posterior comparada a el primer grupo, mas cuando el paciente degluta haba un posicionamiento anormal de la lengua para anterior presionando la punta de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores, no tocando en la papila incisiva lo que contribua para el aumento de la Clase II y consecuentemente al traspase horizontal exagerado.17

Kortsch (1965) En su investigacin encontr que el 20,3 % de los 660

alumnos de una escuela primaria manifest

empuje lingual. De los

propulsores, el 44,8 % tena una maloclusin de Clase II. Esto super con creces el 24,5 % de incidencia de maloclusin de Clase II en la poblacin escolar. Reconoce que la lengua es un msculo potente, capaz de causar una deformacin dental, como lo demuestran los efectos de la

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deglucin anormal y la parte anterior como resultado de mordidas abiertas. Present los datos relativos a otros tipos de maloclusin y lleg a la conclusin de que sus estadsticas indican que la lengua, adems de causar mordida abierta anterior, est implicada en el desarrollo de la Clase II.18Sassouni (1969) propuso un anlisis cefalomtrico en el que utiliz como referencia 4 planos horizontales cada cual ubicado en diferentes reas de crecimiento o remodelacin. Segn el autor una fase bien proporcionada es aquella en la cual las prolongaciones de tres de estos cuatro planos (base craneal anterior, palatina, oclusal y mandibular) se encuentran en un punto comn. Observ que no existe una normalidad que sea universal y que no existe un patrn que pueda ser aplicado por igual a todos los individuos. 19 Tulley (1969), mediante el examen de alrededor de 50 pacientes con empuje lingual durante un perodo de casi 20 aos, propuso una clasificacin: Empuje lingual como un hbito, que ser visto ms all de los 11 aos donde hay presencia de un buen patrn facial con presencia de una ligera mordida abierta y aumento de el overjet con relacin de Clase I o Clase II; empuje lingual que es posiblemente endgeno o innato, en un 30% del grupo se observa un

patrn familiar (en hermanos y padres) de lengua de empuje; empuje de la lengua como un comportamiento adaptativo, se produce en casos en que no hay un sellado oral anterior y la lengua se adelanta para producirla, esta postura se asocia con un patrn esqueletal adverso en los que hay un aumento en el ngulo del plano mandibular; y puede producir una mordida abierta anterior que puede estar asociada con una maloclusin de Clase I, II o III.20 8

Harvold (1972) realiz un estudio experimental donde indujo que la lengua se mueva hacia delante con la insercin de un bloque de acrlico en la parte posterior del paladar de los monos, despus de varios meses, sin embargo, la respuesta alveolar se manifiesta como una mordida abierta acompaada por la aparicin de separacin excesiva entre los dientes y el aumento de la altura facial. El mismo efecto de la altura facial se observ despus de la obstruccin de la va area nasal en monos Rhesus, y este efecto se atribuy a la modificacin de la postura lingual.21 McNamara Jr. (1973), realiz un estudio que tuvo como objetivo investigar la naturaleza intrnseca de las adaptaciones msculo-esquelticos derivadas de la alteracin del medio orofacial. Concluy que el crecimiento craneofacial seria determinado por el ambiente funcional del esqueleto craneofacial y que durante el crecimiento normal la funcin ayudara a determinar la morfologa por lo que la funcin alterada resultara en una morfologa alterada.22 Subtelny (1973) en su anlisis de los hbitos orales plantea que la incidencia

de la lengua de empuje al deglutir es mayor en pacientes con maloclusin. Menciona que existe una estrecha relacin entre la Clase II Divisin 1 y la lengua de empuje. Afirma que la lengua de empuje est comnmente asociada a los incisivos protruidos.23Broadbent y Col. (1975) presentaron los patrones de Boltn que son los cefalogramas que representan las facies consideradas anatmicamente ptimas y que fueron desarrollados por computadoras a partir de 22000 radiografas pertenecientes a 5000 individuos; encontraron que al comparar un grupo de sexo femenino con un grupo de sexo masculino no hubo diferencias 9

significativas en cuanto a los valores cefalomtricos presentados por ambos, mantenindose las proporciones morfolgicas. Las diferencias entre ambos sexos eran manifestados como caracteres sexuales secundarios, tal como el ngulo goniaco, pogonio, el pice nasal y la prominencia malar.24 Proffit (1978), en su estudio concluye que los principales factores primarios que actan en el equilibrio dental son las presiones de la lengua y de los labios, tambin las fuerzas generadas dentro de la membrana periodontal, similar a las fuerzas de erupcin. Las necesidades respiratorias influencian en la postura de la cabeza, la mandbula y la lengua, alterando el equilibrio. Los desvos de la deglucin seran ms por adaptacin a las maloclusiones.25 Fujioka (1979), en su estudio describi el grado de obstruccin de la va area superior, lo valor por radiografa de nasofaringe mediante la divisin de dos distancias lineales, de la distancia A a la distancia N. La distancia A es la medida entre el borde anteroinferior de la sincrondrosis esfenobasioccipital y el punto de mxima convexidad de la sombra adenoidea y la distancia N es la medida entre el borde posterior del paladar duro y el borde anteroinferior de la sincrondrosis esfenobasioccipital. La escala de valores clasifica: Grado I (ndice A/N = 0.48): normal o hipertrofia leve equivalente a 48%, Grado II (ndice A/N = 0.62): hipertrofia moderada equivalente a 62% y Grado III (ndice A/N = 0.73): hipertrofia severa, equivalente a 73%, se puede cuantificar hasta el 100%.26

McNamara Jr. (1984), realiz un estudio en una muestra compuesta por mujeres con una edad promedio de 26 aos y 8 meses; y varones con una edad promedio de 30 aos 9 meses donde describe un mtodo de anlisis

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cefalomtrico, realiz anlisis de cefalogramas laterales donde

busc

diferenciar los componentes esquelticos y dentoalveolares. Donde afirm que la determinacin de la posicin de la lengua es importante en el diagnstico de ciertas condiciones clnicas, como el prognatismo mandibular en la mordida cruzada dentoalveolar anterior y en la biprotrusin alveolo-dentaria. Estas condiciones clnicas pueden estar asociadas con la posicin hacia delante de la lengua. 27

Augusto Sato, (1993) realiz un estudio en 60 radiografas laterales, de 60 pacientes brasileros que iban a iniciar tratamiento de ortodoncia. De ellos 20 eran Clase I, 20 Clase II div. 1 (hombres y mujeres entre las edades de 12 y 14 aos) y 20 casos restantes de Clase III. Realiz trazados cefalomtricos de la proyeccin USP donde demostr un alto grado de confiabilidad ya que la relacin anteroposterior de las bases apicales mostr concordancia con la evaluacin de los profesionales de experiencia.28

Aguilar Pereyra Sheyla y Col. (1995) realiz un estudio para conocer la frecuencia con la que se presenta la deglucin atpica y el tipo de maloclusin presente asociada a esta. As como: Identificar las anomalas provocados por una deglucin atpica. Se revisaron 200 historias clnicas del Diplomado de Ortopedia Maxilar impartido en Iztacala, se agruparon las historias clnicas y se recolect la informacin con respecto a las variables estudiadas que tuvieron los pacientes, que se relacionan con la deglucin atpica. Se obtuvieron los siguientes resultados: una posicin de la lengua interdental con un 78% de la muestra estudiada y presentndose una deglucin visceral del 79%, y mordida

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abierta con un 28%. Tambin se observ asociado a la deglucin atpica una Clase lll en un 74% y una Clase II en un 26%.29

Strmer K. y col. (1999) realizaron su estudio en sujetos con mordida abierta y patrn de deglucin atpica (n = 20) antes y despus (n = 10) del tratamiento ortodncico y sujetos con un patrn normal de deglucin (n = 15) fueron examinados. La actividad electromiogrfica (EMG) de la actividad de los labios superior e inferior y en la regin de los msculos del mentalis, masetero y temporal fue evaluada durante la deglucin de saliva, de agua y despus de la masticacin de mans, as como durante la posicin de mordida en mxima intercuspidacin. Durante la deglucin atpica se exhiben mayor actividad EMG de los msculos periorales y pequeas actividades EMG de los msculos de la masticacin de los sujetos de control. Durante la posicin de la mordida en mxima intercuspidacin, hay mayor actividad EMG de los msculos masetero y temporal y menor actividad EMG de la musculatura perioral se registraron en ambos grupos.30 Chia-Fen Cheng y col (2002) examin la relacin entre los movimientos de la lengua durante la deglucin y la morfologa dentofacial con ultrasonografa, radiografa cefalomtrica y moldes dentales. La duracin, magnitud y velocidad de la lengua fueron medidas en 112 adultos voluntarios sanos y lo compararon con su morfologa dentofacial con un simple anlisis de correlacin. Los

resultados mostraron que los movimientos de la lengua durante la deglucin se relacionan con la morfologa dentofacial, especialmente en la magnitud del movimiento en el comienzo de la fase final (fase III a), pero que pocas correlaciones son encontrados cuando analizaron la duracin y la velocidad de

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deglucin. Los resultados dieron la impresin clnica de que los pacientes con prognatismo mandibular, altura facial excesiva, y protrusin de los incisivos superiores han prolongado el movimiento de la lengua.31 Bertolini MM y col. (2003) realiz una evaluacin cefalomtrica en nios que presentaban deglucin adaptada durante el cambio de denticin mixta. Los autores estudiaron las caractersticas morfolgicas dentofaciales a travs de medidas cefalomtricas en 38 nias y 35 nios, con edades de siete a nueve aos, que presentaban denticin mixta. La evaluacin cefalomtrica se obtuvo por un software Radiocef. Las medidas estudiadas fueron las relaciones mandibulares y maxilares a la base craneal, el ngulo nasolabial, y la permeabilidad de la va area superior, segn lo propuesto McNamara Jr (1984), y los ngulos de los ejes convexo y facial y la altura maxilar de

Ricketts (1960, 1981). Los resultados analizados en relacin con el sexo y grupo racial, mostr una asociacin de la Clase II con convexidad facial en los nios brasileos africanos o nios brasileos de piel oscura negra Esta

clasificacin no refleja una anormalidad, como todos los brasileos africanos estudiados fueron clasificados como Clase II, debido al hecho de que la norma se basan en mediciones de la poblacin blanca. Estos hallazgos sealan la necesidad de una normativa estndar racial especfica para la evaluacin de las estructuras dentales y orofacial.32 Peng C. I. y col (2003) realizaron una investigacin para establecer la diferencia del movimiento de la lengua entre la deglucin visceral (infantil) y la somtica (madura), 12 viscerales (siete mujeres, cinco hombres) y 14

somticas (ocho mujeres, seis hombres), los deglutores fueron examinados con

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la tcnica de ultrasonido B+M-. Los movimientos de la punta de la lengua y musculatura submentoniana durante la deglucin se registraron en cinta de vdeo y evaluados con un personal especializado. Los resultados demostraron que la superficie dorsal de la lengua, que se consideraba ideal para la observacin de la funcin no era adecuada para diferenciar entre los patrones de deglucin visceral y somtica. Por el contrario, los movimientos de los msculos geniogloso resultaron ser idnticos dentro de los grupos, pero significativamente diferente (P 1 mm Retrusin = < 1 mm

Mujeres: Normoposicin = - 4 a 0 mm Protrusin = > 0 mm Nominal Retrusin = < - 4 mm Hombres: Normoposicin = - 2 a + 4 mm

Posicin de la Mandbula

Distancia en mm entre el Pg y N-PERP.

Protrusin = > + 4 mm Retrusin = < - 2 mm 94

DIMENSIN

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN Normal Aumentada Disminuida

CATEGORIAS

AFAI

Es la distancia en mm que existe entre la Espina nasal anterior y el mentn.

Nominal

ngulo del Eje Facial

Es el ngulo formado entre el eje facial y el plano Basion Nasion.

Nominal

Desarrollo Facial Armnico = 0 Desarrollo Facial Horizontal = V. positivo Desarrollo Facial Vertical = V. negativo

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DIMENSIN

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN Normal = 25 Nominal

CATEGORIAS

ngulo del Plano Mandibular (Tipo de Perfil)

Medida en grados del ngulo formado por el plano de Frankfort y el plano mandibular.

ngulo gonial abierto (hiperdivergente) = > 25 ngulo gonial cerrado (hipodivergente) = < 25

Tamao de la Nasofaringe

Distancia en mm que existe entre el contorno posterior del paladar blando y el punto ms cercano sobre la pared farngea posterior.

Normal = 13 -22 mm Nominal Tubo areo amplio = > 22 mm Tubo areo estrecho = < 13 mm

Mujeres: Distancia en mm entre la interseccin del contorno posterior de la lengua y el borde inferior de la mandbula y la pared posterior de la faringe. Normal = 8 - 15 mm Tubo areo amplio = >15 mm Tubo areo estrecho = < 8 mm Nominal Hombres: Normal = 9 18 mm Tubo areo amplio = >18 mm Tubo areo estrecho = < 9 mm

Tamao de la Orofaringe

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VARIABLE: CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS DENTALES

Concepto: Se denomina as al conjunto de valores medios obtenidos de trazos en una radiografa, que le dan una cualidad especfica a los componentes dentarios del complejo craneomaxilofacal.

DIMENSIN

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

CATEGORIAS

Posicin del I. S.

Distancia en mm entre la Lnea A y la parte ms anterior del I. S.

Nominal

Normal = 4 a 6 mm Incisivo protruido = > 6 mm Incisivo retruido = < 4 mm

Normal = 1 a 3 mm

Posicin del I. I.

Distancia en mm entre el borde mas anterior del I. I. y el plano A-Pg.

Nominal

Incisivo protruido = > 3 mm Incisivo retruido = < 1 mm

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COVARIABLE:

PATRN ESQUELTICO DE PACIENTES DEGLUTORES ATPICOS

Concepto: Se denomina patrn esqueltico a las medidas que toman de referencia las estructuras anatmicas maxilar y mandibular del complejo craneofacial que por medio de ngulos estn destinadas a determinar la relacin que existe entre ambas.DIMENSIN INDICADOR ESCALA DE MEDICIN CATEGORIAS

Clase I

Distancia en mm entre el punto A` y B` del anlisis USP comprendida entre - 3 y - 5.5 mm.

Nominal

Si No

Clase II

Distancia en mm entre el punto A` y B` del anlisis USP mayor que - 3 mm.

Si Nominal No

Clase III

Distancia en mm entre el punto A` y B` del anlisis USP menor que - 5.5 mm.

Si Nominal No

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3.4. MATERIALES Y METODOS 3.4.1. Materiales 3.4.1.1. Recursos Humanos

- La Bachiller en Pre Grado de la Escuela Acadmico Profesional de Odontologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. - El Doctor Asesor del Proyecto de Investigacin de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. - El Jefe del Servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP.

3.4.1.2. Recursos Materiales

-

Radiografas Cefalomtricas Papel acetato Regla ortodncica de Ricketts Juego de reglas milimetradas Portaminas Negatoscopio Fichas de Recoleccin de datos

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3.4.2. Mtodo e Instrumento de recoleccin de datos 3.4.2.1. Procedimientos y Tcnicas

En el servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP se realiz un registro de 82 historias clnicas con sus respectivas radiografas cefalomtricas de pacientes diagnosticados con deglucin atpica entre los aos 1998 y 2009. Se realizaron los trazados cefalomtricos en las radiografas laterales de los pacientes correspondientes a la fase de diagnstico de nuestra muestra. La informacin fue recopilada en la ficha de registro (ver anexo N1 Y N 2) Las radiografas fueron analizadas en un negatoscopio de luz fluorescente blanca circular.

Los trazados de las imgenes cefalomtricas se realizarn en papel acetato, previamente fijado a la radiografa y negatoscopio, con un portaminas (color negro HB, N 0.5), las medidas lineales y angulares se determinaran con reglas y transportador transparentes milimetrado.

Los puntos cefalomtricos usados sern:

1. Basion (Ba): Punto ms inferior sobre el margen anterior del foramen magno, en el plano medio sagital. 2. Condilion (Co): punto ms posterior del cndilo de la mandbula 3. Espina Nasal anterior (ENA): Punto formado por la prolongacin anterior de los huesos maxilares, a nivel del paladar. 4. Espina Nasal Posterior: Localizado en el lmite posterior del paladar duro en la unin de los huesos palatinos.

100

5. Fisura Pterigomaxilar (Ptm): Punto ms posterior y superior de la fisura pterigomaxilar. 6. Gnation (Gn): Punto localizado a la mitad de la distancia entre el punto ms anterior (Pog) y el punto ms inferior (Me) del contorno de la snfisis mentoniana. 7. Gonion (Go): Localizado en la parte ms posterior e inferior de la curva entre el cuerpo y la rama mandibular. 8. Labio Superior (LS): punto ms anterior del labio superior. 9. Mentoniano (M): Punto ms inferior de contorno de la snfisis 10. Nasion (N): Punto ms anterior de la sutura frontonasal, corresponde a la unin del hueso Frontal con el hueso nasal, respectivamente, uniendo el crneo con la cara. 11. Orbital (Or): Punto ms inferior sobre el margen inferior de la rbita. 12. P : Situado en la interseccin de la lnea N-A con la lnea p. 13. Pogonion (Pog): punto ms prominente ubicado en la parte anterior de la snfisis mentoniana. 14. Porion anatmico (Po): Punto ms superior del conducto auditivo externo. 15. Punto A : Punto de interseccin de la perpendicular trazada desde el punto A a la bisectriz de los planos maxilar (ENP-P) y mandibular (Go-M) 16. Subespinal (A): Corresponde al punto ms interno en la curvatura de la apfisis alveolar del maxilar superior, en su porcin anterior. 17. Subnasal (Sn): Punto de unin entre el septum nasal y el labio superior y el plano medio sagital. 18. Supramentoniano (B): Localizado en el punto ms profundo del perfil alveolar mental, en la snfisis mentoniana. 101

Plano y Lneas de referencia utilizadas:

Plano Horizontal de Frankfort: Est formado por la unin de los puntos Porion anatmico y orbitario.

Plano Mandibular: Formado por la unin de los puntos Gonion y Mentoniano.

Plano m2: Plano mandibular transportado convenientemente, hasta cortar el plano maxilar.

Plano Maxilar: Trazado que une el punto ENP con el punto P. Plano referencial de la Proyeccin USP: Es la bisectriz del plano maxilar (ENP-P) con el mandibular (Go-M).

Lnea N-perpendicular: lnea que cruza perpendicularmente el plano horizontal de Frankfort, pasando por el punto nasion.

Lnea Nasion-Punto A: Puntos de referencia: N y A. Lnea A vertical: Lnea paralela a la lnea N- perpendicular, pasando por el punto Subespinal.

Lnea A-B: Puntos de referencia: A-B. Eje Y: Lnea que une los puntos PTM Gn. Lnea Ba N: Lnea que une los puntos Nasion y Basion. Lnea Co A: Lnea que une los puntos Condileon y Subespinal. Lnea Co Gn: Lnea que une los puntos Condileon y Gnation. Lnea ENA Me: Lnea que une los puntos ENA y Mentoniano. Lnea A Pog: Lnea que une los puntos Subespinal y pogonion.

La unin de los planos y lneas forman ngulos cuyos valores sern registrados en fichas. 102

3.4.2.2. Recoleccin de Datos

Para llevar a cabo el estudio y cumplir con los objetivos propuestos se formul la ficha (ver anexo N1 y N2) consignndose: nombre, nmero de historia clnica, edad, sexo, fecha de recoleccin de datos. Los datos se obtuvieron de los trazos sobres las 82 radiografas haciendo uso del:

Anlisis propuesto por Interlandi y Sato Proyeccin USP para determinar el patrn esqueltico clasificando la muestra en tres grupos: Clase I, Clase II y Clase III.

Utilizando el Anlisis de McNamara se determino las caractersticas esquelticas y dentarias de los tres grupos: Clase I, Clase II y Clase III.

103

IV. RESULTADOS

GRFICO 1.

Distribucin de frecuencias del Patrn Esqueltico de 82

pacientes con deglucin atpica.

En el grfico 1 se puede observar el patrn esqueltico de los pacientes deglutores atpicos con denticin permanente que acudieron al servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP desde el ao 1998 al 2009. El patrn esqueltico de clase I representa el 26.8 %, la clase II el 40.2 % y la clase III el 32.9 %.

104

DISTRIBUCIN DE FRECUENCIAS DE CADA PATRN ESQUELTICO.

CLASE I:

GRFICO 2. Distribucin de frecuencias de la Posicin de la Maxila de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

%

Normoposicin

Protrusin

Retrusin

En el grfico 2 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin de la maxila, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia es de retrusin maxilar representando a 13 casos (59.1 %) de la poblacin, seguido por protrusin maxilar representado por 8 casos (36.4 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para normoposicin maxilar representado por 1 caso (4.5 %) de la poblacin.

105

GRAFICO 3. Distribucin de frecuencias de la Posicin de la Mandbula de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 3 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin de la mandbula, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para retrusin maxilar representando a 14 casos (63.6 %) de la poblacin, seguido por normoposicin maxilar representado por 6 casos (27.3 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para protrusin maxilar representado por 2 casos (9.1%) de la poblacin.

106

GRFICO 4. Distribucin de frecuencias de la Altura Facial Anteroinferior de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 4 se presenta la distribucin de la frecuencia de la altura facial anteroinferior, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para altura facial aumentada representando a 21 casos (95.5 %) de la poblacin, seguido por altura facial normal representado por 1 caso (4.5 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para altura facial disminuida, con ningn caso registrado.

107

GRFICO 5.

Distribucin de frecuencias del ngulo del Eje Facial de 22

pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 5 se presenta la distribucin de la frecuencia del ngulo del eje facial, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para crecimiento vertical representando a 20 casos (90.9 %) de la poblacin, seguido por crecimiento normal y horizontal representado por 1 caso (4.5 %) de la poblacin respectivamente.

108

GRFICO 6. Distribucin de frecuencias del Angulo del Plano Mandibular de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 6 se presenta la distribucin de la frecuencia del ngulo del plano mandibular, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para el ngulo abierto representando a 20 casos (90.9 %) de la poblacin, seguido por el ngulo normal representado por 2 casos (9.1 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para el ngulo cerrado, con ningn caso registrado.

109

GRAFICO 7. Distribucin de frecuencias del Tamao de la Nasofaringe de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 7 se presenta la distribucin de la frecuencia del tamao de la nasofaringe, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para el tamao normal representando a 11 casos (50.0 %) de la poblacin, seguido por el tamao estrecho representado por 10 casos (45.5 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para tamao amplio representado por 1 caso (4.5%) de la poblacin.

110

GRFICO 8. Distribucin de frecuencias del Tamao de la Orofaringe de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 8 se presenta la distribucin de la frecuencia del tamao de la orofaringe, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para el tamao estrecho representando a 12 casos (54.5 %) de la poblacin, seguido por el tamao normal representado por 6 casos (27.3 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para tamao amplio representado por 4 casos (4.5%) de la poblacin.

111

GRFICO 9. Distribucin de frecuencias de la Posicin del Incisivo Superior de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 9 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin del incisivo superior, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para incisivo protruido representando a 13 casos (59.1 %) de la poblacin, seguido por el incisivo en nornoposicin representado por 9 casos (40.9 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para incisivo retruido, con ningn caso registrado.

112

GRAFICO 10. Distribucin de frecuencias de la Posicin del Incisivo Inferior de 22 pacientes con patrn esqueltico de clase I.

%

En el grfico 10 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin del incisivo inferior, segn el patrn esqueltico de Clase I; la mayor frecuencia se dio para incisivo protruido representando a 18 casos (81.8 %) de la poblacin, seguido por el incisivo en normoposicin representado por 3 casos (13.6 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para incisivo retruido representado por 1 caso (4.5%) de la poblacin.

113

CLASE II:

GRFICO 11. Distribucin de frecuencias de la Posicin de la Maxila de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 11 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin de la maxila, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para protrusin maxilar representando a 16 casos (48.5 %) de la poblacin, seguido por retrusin maxilar representado por 11 casos (33.3 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para normoposicin maxilar representado por 6 casos (18.2 %) de la poblacin.

114

GRAFICO 12. Distribucin de frecuencias de la Posicin de la Mandbula de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 12 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin de la mandbula, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para retrusin mandibular representando a 27 casos (81.8 %) de la poblacin, seguido por normoposicin mandibular representado por 5 casos (15.2 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para protrusin mandibular representado por 1 caso (3 %) de la poblacin.

115

GRAFICO 13. Distribucin de frecuencias de la Altura Facial Anteroinferior de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 13 se presenta la distribucin de la frecuencia de la altura facial anteroinferior, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para altura facial aumentada representando a 28 casos (84.8 %) de la poblacin, seguido por altura facial normal representado por 4 casos (12.1 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para altura facial disminuido representado por 1 caso (3 %) de la poblacin.

116

GRAFICO 14.

Distribucin de frecuencias del Angulo del Eje Facial de 33

pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 14 se presenta la distribucin de la frecuencia de la altura facial anteroinferior, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para crecimiento facial vertical representando a 30 casos (90.9 %) de la poblacin, seguido por crecimiento facial horizontal representado por 3 casos (9.1 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para crecimiento facial normal, con ningn caso registrado.

117

GRAFICO 15. Distribucin de frecuencias del Angulo del Plano Mandibular de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 15 se presenta la distribucin de la frecuencia del ngulo del plano mandibular, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para el ngulo abierto representando a 27 casos (81.8 %) de la poblacin, seguido por el ngulo cerrado representado por 4 casos (12.1 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para el ngulo normal representado por 2 casos (6.1 %) de la poblacin.

118

GRAFICO 16. Distribucin de frecuencias del Tamao de la Nasofaringe de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 16 se presenta la distribucin de la frecuencia del tamao de la nasofaringe, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para el tamao normal representando a 20 casos (60.6 %) de la poblacin, seguido por el tamao estrecho representado por 9 casos (27.3 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para tamao amplio representado por 4 casos (12.1 %) de la poblacin.

119

GRAFICO 17. Distribucin de frecuencias del Tamao de la Orofaringe de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 17 se presenta la distribucin de la frecuencia del tamao de la orofaringe, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para el tamao estrecho representando a 18 casos (54.5 %) de la poblacin, seguido por el tamao amplio representado por 8 casos (24.2 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para tamao normal representado por 7 casos (21.2 %) de la poblacin.

120

GRAFICO 18. Distribucin de frecuencias de la Posicin del Incisivo Superior de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 18 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin del incisivo superior, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para normoposicin representando a 16 casos (48.5 %) de la poblacin, seguido por incisivo protruido representado por 15 casos (45.5 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para incisivo retruido representado por 2 casos (6.0 %) de la poblacin.

121

GRAFICO 19. Distribucin de frecuencias de la Posicin del Incisivo Inferior de 33 pacientes con patrn esqueltico de clase II.

%

En el grfico 19 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin del incisivo inferior, segn el patrn esqueltico de Clase II; la mayor frecuencia se dio para incisivo protruido representando a 23 casos (69.7 %) de la poblacin, seguido por incisivo en normoposicin representado por 10 casos (30.3 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para incisivo retruido, con ningn caso registrado.

122

CLASE III:

GRFICO 20. Distribucin de frecuencias de la Posicin de la Maxila de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 20 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin de la maxila, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para retrusin maxilar representando a 15 casos (55.6 %) de la poblacin, seguido por protrusin maxilar representado por 9 casos (33.3 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para normoposicin maxilar representado por 3 casos (11.1 %) de la poblacin.

123

GRAFICO 21. Distribucin de frecuencias de la Posicin de la Mandbula de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 21 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin de la mandbula, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para retrusin mandibular representando a 15 casos (55.6 %) de la poblacin, seguido por normoposicin maxilar representado por 8 casos (29.6 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para protrusin maxilar representado por 4 casos (14.8 %) de la poblacin.

124

GRAFICO 22. Distribucin de frecuencias de la Altura Facial Anteroinferior de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 22 se presenta la distribucin de la frecuencia de la altura facial anteroinferior, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para altura facial aumentada representando a 25 casos (92.6 %) de la poblacin, seguido por altura facial normal y disminuido representado por 1 caso (3.7 %) de la poblacin respectivamente.

125

GRAFICO 23.

Distribucin de frecuencias del Angulo del Eje Facial de 27

pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 23 se presenta la distribucin de la frecuencia del ngulo del eje facial, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para crecimiento facial horizontal representando a 25 casos (92.6 %) de la poblacin, seguido por crecimiento facial normal y vertical representado por 1 caso (3.7 %) de la poblacin respectivamente.

126

GRAFICO 24. Distribucin de frecuencias del Angulo del Plano Mandibular de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 24 se presenta la distribucin de la frecuencia del ngulo del plano mandibular, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para ngulo abierto representando a 20 casos (74.1 %) de la poblacin, seguido por el ngulo normal representado por 4 casos (14.8 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para el ngulo cerrado representado por 3 casos (11.1 %) de la poblacin.

127

GRAFICO 25. Distribucin de frecuencias del Tamao de la Nasofaringe de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 25 se presenta la distribucin de la frecuencia del tamao de la nasofaringe, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para el tamao normal representando a 20 casos (74.1 %) de la poblacin, seguido por el tamao estrecho representado por 4 casos (14.8 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para el tamao amplio representado por 3 casos (11.1 %) de la poblacin.

128

GRAFICO 26. Distribucin de frecuencias del Tamao de la Orofaringe de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 26 se presenta la distribucin de la frecuencia del tamao de la orofaringe, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para el tamao estrecho representando a 15 casos (55.6 %) de la poblacin, seguido por el tamao normal y amplio representado por 6 casos (22.2 %) de la poblacin respectivamente.

129

GRAFICO 27. Distribucin de frecuencias de la Posicin del Incisivo Superior de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 27 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin del incisivo superior, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para el incisivo protruido representando a 18 casos (66.7 %) de la poblacin, seguido por el incisivo en normoposicin representado por 8 casos (29.6 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para el incisivo retruido representado por 1 caso (3.7 %) de la poblacin.

130

GRAFICO 28. Distribucin de frecuencias de la Posicin del Incisivo Inferior de 27 pacientes con patrn esqueltico de clase III.

%

En el grfico 28 se presenta la distribucin de la frecuencia de la posicin del incisivo inferior, segn el patrn esqueltico de Clase III; la mayor frecuencia se dio para el incisivo protruido representando a 26 casos (96.3 %) de la poblacin, seguido por el incisivo en normoposicin representado por 1 casos (3.7 %) de la poblacin. La menor frecuencia se dio para el incisivo retruido, con ningn caso registrado.

131

SE PRESENTAN TABLAS DE DISTRIBUCIN DE FRECUENCIAS DE LAS VARIABLES ESTUDIADAS.

Para analizar la relacin entre las variables patrn esqueltico frente a la posicin de maxila, posicin de mandbula, altura facial anteroinferior, ngulo del eje facial, ngulo del plano mandibular, tamao de la nasofaringe, posicin del incisivo superior y posicin del incisivo inferior se utilizo la prueba exacta de Fisher y para relacionar el patrn esqueltico con tamao de la orofaringe se utilizo la prueba de Chi cuadrado.

CUADRO 1. Relacin de la Posicin de la Maxila en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.

Patrn Esqueltico

Clase I Clase II Clase III Total

Normoposicin P n % 1 10.0 6 60.0 3 30.0 10 100.0

Posicin de Maxila Protrusin Retrusin n 8 % 24.2 16 48.5 9 27.3 33 100.0 % 33.3 0.265 11 28.2 15 32.9 39 100.0 n

13

En la tabla se puede observar que la posicin de la maxila no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05.

132

CUADRO 2. Relacin de la Posicin de la Mandbula en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.Patrn Esqueltico Posicin de la Mandbula Normoposicin Protrusin Retrusin P n % n % n % 6 31.6 2 28.6 14 25.0 5 26.3 1 14.3 27 48.2 0.215 8 42.1 4 57.1 15 26.8 19 100.0 7 100.0 56 100.0

Clase I Clase II Clase III Total

En la tabla se puede observar que la posicin de la mandbula no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05, sin embargo se puede decir que tanto para la clase I, como para la clase II y para la clase III se presentan una mayor proporcin de retrusin mandibular o tambin se puede decir que el 68 % de los pacientes con deglucin atpica presentan retrusin mandibular.

CUADRO 3. Relacin de la Altura Facial Anteroinferior en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.

Patrn Esqueltico P Clase I Clase II Clase III Total

Normal n 1

Altura Facial Anteroinferior Aumentado Disminuido

% n % n % 16.7 21 28.4 0 0 4 66.7 28 37.8 1 50 0.724 1 16.7 25 33.8 1 50 6 100.0 74 100.0 2 100.0

133

En la tabla se puede observar que la altura facial anteroinferior no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05, sin embargo se puede decir que para los tres casos (clase I, clase II y clase III) se presentan una mayor proporcin de altura facial anteroinferior aumentado o tambin se puede decir que el 90% de los pacientes con deglucin atpica presenta altura facial anteroinferior aumentado.

CUADRO 4. Relacin del ngulo del Eje Facial en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.Patrn Esqueltico P Clase I Clase II Clase III Total n 1 % n % n % 50.0 1 3.4 20 39.2 0.000 0 0.0 3 10.3 30 58.8 1 50.0 25 86.2 1 2.0 2 100.0 29 100.0 51 100.0 ngulo del Eje Facial Horizontal Vertical

Normal

En la tabla se puede observar que el ngulo del eje facial presenta diferencias altamente significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son menores a P = 0.001, donde los pacientes de clase I y II presentan predominantemente crecimiento facial vertical mientras los pacientes de clase III presentan predominantemente un crecimiento facial horizontal.

134

CUADRO 5. Relacin del ngulo del Plano Mandibular en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.

Patrn Esqueltico P % Clase I Clase II Clase III Total

ngulo del Plano Mandibular Normal Abierto Cerrado n 2 % n % 0 n 0.367 0.0 4 57.1 3 42.9 7 100.0

25.0 20 29.9 2 25.0 27 40.3 4 50.0 20 29.9 8 100.0 67 100.0

En la tabla se puede observar que el ngulo del plano mandibular no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05, sin embargo se puede decir que para los tres casos (clase I, clase II y clase III) se presentan una mayor proporcin del ngulo del plano mandibular abierto o tambin se puede decir el 81.7 % de los pacientes con deglucin atpica presentan ngulo del Plano mandibular abierto.

CUADRO 6. Relacin del Tamao de la Nasofaringe en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.

Patrn Esqueltico P % Clase I Clase II Clase III Total

Normal n 7 12 8 27

Tamao de la Nasofaringe Amplio Estrecho n % 15 21 19 55 n 0.852 27.3 38.2 34.5 100.0

%

25.9 0 0.0 44.4 0 0.0 29.6 0 0.0 100.0 55 0.0

135

En la tabla se puede observar que el tamao de la nasofaringe no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05, sin embargo se puede decir que para los tres casos (clase I, clase II y clase III) se presentan una mayor proporcin de pacientes con tamao normal de la nasofaringe o tambin se puede decir que el 62 % de los pacientes con deglucin atpica presentan el tamao de la nasofaringe normal.

CUADRO 7. Relacin del Tamao de la Orofaringe en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.

Patrn Esqueltico P

Tamao de la Orofaringe Normal Amplio Estrecho n % 20 % n 0.0 0.0 0.0 0.0 % 2 n 0.456 33.3 1 40.2 3 32.9 6 100.0

Clase I Clase II Clase III Total

26.3 0 32 42.1 0 24 31.6 0 76 100.0 0

En la tabla se puede observar que el tamao de la orofaringe no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05, sin embargo se puede decir que para los tres casos (clase I, clase II y clase III) se presentan una mayor proporcin de pacientes con tamao estrecho de la orofaringe o tambin se puede decir que el 55 % de los pacientes con deglucin atpica presentan el tamao de la orofaringe estrecho.

136

CUADRO 8. Relacin de la Posicin del Incisivo Superior en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.Patrn Esqueltico P % Clase I Clase II Clase III Total Posicin del Incisivo Superior Normal Protruido Retruido n 9 % n % 0 n 0.425 0.0 2 66.7 1 33.3 3 100.0

27.3 13 28.3 16 48.5 15 32.6 8 24.2 18 39.1 33 100.0 10 100.0

En

la

tabla se puede observar que la posicin del incisivo superior no presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que los niveles de significancia son mayores a P = 0.05, sin embargo se puede decir que para la clase II se presenta una mayor proporcin de pacientes con Incisivo superior protruido.

CUADRO 9. Relacin de la Posicin del Incisivo Inferior en pacientes con deglucin atpica segn patrn esqueltico.

Patrn Esqueltico p % Clase I Clase II Clase III Total

Posicin del Incisivo Inferior Normal Protruido Retruido n 3 % n % 1 n 0.017 100.0 0 0.0 0 0.0 1 100.0

21.4 18 26.9 10 71.4 23 34.3 1 7.1 26 38.8 14 100.0 67 100.0

En la tabla se puede observar que la posicin del incisivo inferior presenta diferencias significativas en relacin al patrn esqueltico de clase I, clase II y clase III ya que el nivel de significancia es igual a 0.017, donde los pacientes de 137

clase I, clase II y clase III presentan predominantemente el incisivo inferior protruido.

V.DISCUSIN

En la poblacin se puede observar la presencia de un nmero representativo de individuos que padecen de una posicin anormal de la

lengua o deglucin atpica como lo mencionan en sus estudios Aguilar Pereyra29, Urrieta36

y Diacacciati39 , este patrn anormal de deglucin se trata

de un trastorno que forma parte de un continuum de anormalidades anatmicas y funcionales, como lo seala Diacacciati y col39, y desempea un papel importante en la etiologa de algunas deformidades orofaciales, craneales y de sus funciones; puede verse en nios o en sujetos adultos de edad avanzada. Tulley20 menciona que el empuje lingual tiene relacin directa con los efectos adversos esqueletales. Penzer66 afirma que un patrn anormal de deglucin puede inhibir el crecimiento y el desarrollo del complejo orofacial. Se observa en los resultados que al analizar las 82 radiografas cefalomtricas de pacientes que presentaban deglucin atpica y denticin permanente, hay una mayor proporcin de pacientes con Clase II esqueltica, lo cual coincidira con lo descrito por Kortsch18 en su estudio donde encuentra que el 44.8% de los pacientes con empuje lingual presentaban Clase II donde concluye que el empuje lingual est implicado en el desarrollo de la Clase II. La posicin baja y adelantada de la lengua se puede dar debido a la presencia de un arco superior angosto y elongado por lo que al no tener suficiente

espacio la lengua en la arcada superior se mantiene en una posicin baja, o 138

debido a la protrusin dentaria que impide el sellado labial por lo que es frecuente que la lengua adopte una posicin adelantada para realizar el sellado. La presencia de una maxila atrsica puede estar determinado por la ausencia de la posicin normal de la lengua, donde su cara dorsal no est descansando en el paladar; lo cual originaria una falta de desarrollo de la maxila, o tambin debido a que el crecimiento anormal estara determinado genticamente en el individuo. Al relacionar patrn esqueltico con posicin de la maxila no se present diferencias significativas, ya que se observa que existe una mayor proporcin de retrusin maxilar en dos patrones esquelticos (Clase I y Clase III), lo cual coincidira con lo mencionado por Straub13 y Kortsch18 en sus estudios donde concluyen en que una posicin baja de la lengua expande el arco dental inferior y causa un colapso de la arcada superior. Se observa una mayor proporcin de protrusin maxilar en la Clase II. En los pacientes de Clase III o Clase I limtrofe con Clase III la lengua tiende a estar por debajo del plano de la oclusin contribuyendo en su crecimiento horizontal; en los pacientes de Clase II que presentan una mandbula pequea con un crecimiento vertical la lengua presenta una posicin adelantada y baja lo que podra contribuir u originar una maxila elongada y estrecha, y una rotacin en sentido horario de la mandbula dando la apariencia de ser ms pequea. En los resultados hallados al relacionar patrn esqueltico con posicin de la mandbula no encontramos diferencias significativas, ya que se observa que hay una mayor proporcin de retrusin mandibular en las tres clases de 139

patrn esqueltico lo cual coincidira con investigaciones anteriores que fueron desarrollados por Harvold21 y Subtelny16 donde indican que la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula puede resultar en una postura de la lengua hacia delante y el desarrollo de una maloclusin de mordida abierta anterior o que un estmulo como una anormal postura de la lengua de inicio a la rotacin mandibular, extrusin de molares y aumento de la altura facial anteroinferior de la cara. La falta de correlacin en los tres grupos entonces se debera a la rotacin de la mandbula en sentido horario -hacia abajo y hacia atrs- dando la apariencia de ser ms pequea que la maxila pudiendo ser originado por la presin y posicin atpica de la lengua o que esta posicin se haya adaptado a este crecimiento inadecuado de la mandbula. En los resultados al relacionar el patrn esqueltico con la altura facial anteroinferior no existen diferencias significativas ya que se observa para los tres patrones esquelticos una mayor proporcin de altura facial anteroinferior aumentada as como lo menciona Subtelny16,, Harvold21 y Chia-Fen Cheng31 en su investigacin. La presencia de una mayor proporcin de altura facial anteroinferior podra deberse a la rotacin mandibular en sentido horario -hacia abajo y hacia atrslo cual tendra como consecuencia directa un aumento en la altura del tercio inferior facial. Al relacionar patrn esqueltico con ngulo del eje facial encontramos diferencias altamente significativas, donde se presenta una mayor proporcin de crecimiento facial vertical en dos patrones esquelticos, la asociacin estara determinado por dos factores importantes la interposicin lingual que 140

influencia en el crecimiento de la mandbula hacia abajo al interponerse constantemente la lengua entre arcada superior e inferior y la tendencia de crecimiento facial normal en una Clase I y vertical en Clase II o como lo sealan Harvold21 y Subtelny16 la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula resultante de la postura de la lengua hacia delante; y una mayor proporcin de crecimiento facial horizontal en un patrn esqueltico de Clase III, lo que podra deberse a que es predominante la tendencia que tiene la mandbula en una Clase III de crecer hacia delante, que la influencia de la posicin de la lengua. Al relacionar patrn esqueltico con ngulo del plano mandibular no encontramos diferencias significativas, pero se observa para los tres patrones esquelticos una mayor proporcin del ngulo del plano mandibular abierto lo cual concordara con los estudios de Straub13 y Tulley20

donde mencionan que

el movimiento anormal de la lengua durante la deglucin puede causar un aumento en el ngulo del plano mandibular. El ngulo del plano mandibular estara aumentado por la rotacin de la mandbula hacia abajo y atrs que se originara por la presin y posicin atpica de la lengua direccionando su crecimiento de esta manera o que esta posicin se haya adaptado a este crecimiento inadecuado de la mandbula. Al relacionar patrn esqueltico con tamao de la nasofaringe no encontramos diferencias significativas, pero se observa para los tres patrones esquelticos una mayor proporcin de pacientes con tamao estrecho de la nasofaringe, que es debido posiblemente a la inflamacin de la mucosa nasofarngea o a la hipertrofia adenoidea aguda con un grado I26 (33%) de obstruccin nasofarngea que no representa una obstruccin significativa de la vas respiratoria, ya que los pacientes presentaban respiracin nasal. 141

En los resultados al relacionar patrn esqueltico con tamao de la orofaringe no encontramos diferencias significativas, pero se observa que para los tres patrones esquelticos una mayor proporcin de pacientes con tamao normal de la orofaringe lo cual coincidira con el estudio realizado por Das Vieira38 donde concluye que no existen diferencias significativas en el tamao del espacio libre orofarngeo entre los pacientes portadores de deglucin atpica y aquellos con caractersticas normales, lo que indicara que hay una buena permeabilidad de la orofaringe por la presencia de las amgdalas

palatinas, el paladar blando, los pilares posteriores en condiciones normales . Al relacionar patrn esqueltico con posicin del incisivo superior no encontramos diferencias significativas, pero se puede decir que para la clase I (59.1%) y clase III (66.7%) se presenta en una mayor proporcin pacientes con incisivo superior protruido, en el caso de la clase II aproximadamente la mitad de la poblacin (45.5%) presenta incisivo superior protruido y la otra mitad (48.5%) de la poblacin presenta una posicin normal del incisivo. La presencia de mayores casos de protrusin del incisivo superior coincidira con lo mencionado por Straub12, Tulley20, McNamara Jr22 y Diacacciati39 en sus estudios. La fuerza que ejerce la lengua hacia los dientes cuando se encuentra en una posicin adelantada interdental es mayor a la que normalmente presenta en una posicin correcta lo cual podra ocasionar un ligero cambio en la posicin en los dientes anterosuperiores tornndose estos ms vestibularizados.

142

En los resultados al relacionar patrn esqueltico con posicin del incisivo inferior encontramos diferencias significativas donde los pacientes de los tres tipos de patrn esqueltico presentan a predominio el incisivo inferior protruido, lo cual coincidira con lo mencionado por Subtelny23 y McNamara Jr22 en sus estudios. La lengua ejerce una fuerza hacia los dientes, cuando se encuentra en una posicin adelantada, mayor a la que normalmente presenta en una posicin correcta y no slo cuando se deglute sino tambin cundo est en reposo ya que presenta un tiempo largo aplicando fuerza mayor de lo normal hacia los diente esto originara que los dientes anteroinferiores adopten una posicin mas vestibularizada, esto no concuerda con lo mencionado por Mayoral en su libro Ortodoncia donde menciona que la deglucin atpica produce

linguoversin de los incisivos inferiores y vestibuloversin de los incisivos superiores lo cual llevara a un aumento del resalte. Se puede determinar que hay una relacin muy grande entre problemas crneooro faciales y el patrn de deglucin. Como Lino65 afirm, las

presiones atpicas no son agentes nicos determinantes de todas las deformaciones dentofaciales, pero influencian de forma significativa en la incidencia general de estas alteraciones. Straub13 y Chia-Fen Cheng31

han indicado que el tamao, la postura, y

la funcin de la lengua tienen una correlacin significativa con la morfologa

143

dentofacial, incluyendo las relaciones de la mandbula, anormalidad de la forma de la arcada dental, y posicin anmala de los dientes o maloclusin.

VI. CONCLUSINES

1. Los pacientes deglutores atpicos de la clase I, II y III, presentaron en predominio retrusin mandibular, altura facial anteroinferior aumentado, ngulo del plano mandibular abierto, tamao de la nasofaringe estrecho, tamao de la orofaringe normal e incisivo inferior protruido. La posicin de la maxila en la clase I y III present de manera predominante, maxila retruida y en la clase II, protruida. El ngulo del eje facial en la clase I y II present de manera predominante, crecimiento facial vertical y en la clase III, horizontal. La posicin del incisivo superior en la clase I y III present de manera predominante, posicin protruida y en la clase II, posicin normal y protruida en proporciones similares.

2. Se presentaron diferencias entre los tres grupos en dos caractersticas: el ngulo del eje facial y la posicin del incisivo inferior, en los pacientes con deglucin atpica. El ngulo del eje facial en los pacientes de clase I y clase II presentan a predominio crecimiento facial vertical y en la clase III crecimiento facial horizontal. La posicin del incisivo inferior en los

144

pacientes de clase I, clase II y clase III presentan a predominio incisivo protruido.

3. El comportamiento de las siguientes caractersticas: posicin de la maxila, posicin de la mandbula, altura facial anteroinferior, ngulo del plano mandibular, tamao de la nasofaringe, tamao de la orofaringe y posicin del incisivo superior; aparentemente no presentaron diferencias en los tres tipos de patrones esquelticos en los pacientes con deglucin atpica.

145

VII. RECOMENDACIONES

1.- Realizar estudios descriptivos similares con la ayuda de la cefalometra con muestras de mayor tamao, la informacin hallada sera valiosa y completara la informacin de esta investigacin.

2.- Realizar investigaciones en las que el diagnstico clnico de los hbitos y/o alteraciones sean realizados por el investigador.

3.- Realizar un diagnstico temprano en nios deglutores atpicos, para descartar la presencia de alteraciones esquelticas y/o maloclusiones.

146

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159

ANEXOS ANEXO 1

FECHA:_______

NOMBRE:_____________________________________ Sexo:_____ Edad:__________

H.

C.:_________

PATRN ESQUELTICO USP

Relacin Anteroposterior Maxila-Mandibula

Valores Obtenidos

Interpretacin

Clase I Distancia Punto A a el Punto B

Clase II Clase III

160

ANEXO 2CARACTERSTICAS ESQULTICAS McNAMARA

Valores ObtenidosRelacin de la maxila con la base craneal (A/N-PERP) mm

Interpretacin

Maxila Normoposicin Maxila Protuda Maxila Retruda

Relacin de la mandibula con la base craneal (Pg/N-PERP) mm Altura facial anteroinferior (Ena Me)

Mandbula Normoposicin Mandbula Protuda Mandbula Retruda

AFAI Normal AFAI Aumentada AFAI Disminuda

ngulo del eje facial (Ba-N/Pt-Gn)

Desarrollo Facial Normal Desarrollo Facial Horizontal Desarrollo Facial Vertical

161

CARACTERSTICAS DENTARIAS McNAMARA

Valores Obtenidosngulo del plano mandibular (Po-Or/GoMe)

Interpretacin

Normoangulacin ngulo Gonial Abierto ngulo Gonial Cerradol

Nasofaringe

Tamao Normal Tubo Areo Amplio Tubo Areo Estrechol

Orofaringe

Tamao Normal Tubo Areo Amplio Tubo Areo Estrecho

Valores ObtenidosIncisivo Superior a Lnea A vertical

Interpretacin

I. S. Normoposicin I. S. Protudo I. S. Retrudo I. I. Normoposicin

Incisivo inferior a lnea A-Pg

I. I. Protudo I. I. Retrudo

162

ANEXOS

Frontis del Instituto de Salud Oral de la FAP.

Servicio de Ortodoncia del Instituto de Salud Oral de la FAP.

163