Tesis Sarango Daniel

GUAYAQUIL ECUADOR UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA TITULO: TRATAMIENTO MEDIANTE RIZOTOMIA PERCUTNEA CON

RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR CRNICO DE ORIGEN FACETARIO HOSPITAL ALCIVAR 2010 2012

AUTOR: MD. DANIEL STALIN SARANGO RIVAS DIRECTOR DE TESIS: Dr. HUGO VILLARROEL ROVERE. TUTOR: Dr. FERNANDO FLORES BERMEO 2012 - 2013 GUAYAQUIL ECUADORI


TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

TITULO: TRATAMIENTO MEDIANTE RIZOTOMIA PERCUTNEA CON

RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR CRNICO DE ORIGEN FACETARIO HOSPITAL ALCIVAR 2010 2012

AUTOR: MD. DANIEL STALIN SARANGO RIVAS DIRECTOR DE TESIS: Dr. HUGO VILLARROEL ROVERE. TUTOR: Dr. FERNANDO FLORES BERMEO 2012 - 2013 GUAYAQUIL ECUADORII


CARTA DE APROBACINEsta tesis cuya autora corresponde al Medico Daniel Sarango Rivas ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el tribunal examinador de grado nominado por la Escuela de Graduados como requisito parcial para optar por el Ttulo de Especialista en Traumatologa Ortopedia

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL .. MIEMBRO DEL TRIBUNAL .

MIEMBRO DEL TRIBUNAL ..

SECRETARIA ESCUELA DE GRADUADOSI

CARTA DE CERTIFICACIN DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACION DE TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA ORTOPEDIA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO PRESENTADA POR EL SEOR MEDICO DANIEL STALIN SARANGO RIVAS CON CI: 0703992909 CUYO TEMA DE TESIS ES: TRATAMIENTO MEDIANTE RIZOTOMIA

PERCUTNEA CON RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR CRNICO DE ORIGEN FACETARIO HOSPITAL ALCIVAR 2010 2012 REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBO EN SU TOTALIDAD, LO QUE CERTIFICO: DR: ngel Ortiz

TUTOR

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CERTIFICADO GRAMATICODr ngel Ortiz con domicilio ubicado en Guayaquil por medio de la presente tengo a bien CERTIFICAR que he revisado la tesis de grado elaborada por el Medico Daniel Stalin Sarango Rivas previo a la obtencin del ttulo de Especialista en Traumatologa y Ortopedia TEMA DE TESIS ES: TRATAMIENTO MEDIANTE RIZOTOMIA PERCUTNEA CON RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR CRNICO DE ORIGEN FACETARIO HOSPITAL ALCIVAR 2010 2012 La tesis fue revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua espaola CI #. # Registro # De telfono celular

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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIAFICHA DE REGISTRO DE TESIS TTULO Y SUBTTULO: TRATAMIENTO MEDIANTE RIZOTOMIA PERCUTNEA CON RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR CRNICO DE ORIGEN FACETARIO HOSPITAL ALCIVAR 2010 2012 AUTOR/ ES: MD. Daniel Stalin Sarango Rivas REVISORES:Dr. ngel Ortiz Dr. Hugo Villarroel , Dr. Fernando Flores

INSTITUCIN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas CARRERA: Traumatologa y Ortopedia FECHA DE PUBLICACION: N DE PGS: 95 REAS TEMTICAS: Dolor lumbar crnico de origen facetario , rizotomia percutnea con radiofrecuencia

PALABRAS CLAVE: sndrome facetario, rizotomia, radiofrecuencia

RESUMEN: Analizamos la respuesta a la rizotomia con radiofrecuencia en 45 pacientes seleccionados en el Hospital Alcvar periodo 2010-2012, utilizando una metodologa tipo descriptiva correlacional diseo no experimental longitudinal retrospectivo. El anlisis incluy una evaluacin clnica previa, al mes, a los 3, 6- 9 meses, al ao y dos aos. Los resultados pre y post quirrgicos clnicos inmediatos sern evaluados mediante la escala analgica del dolor (E.V.A) para la valoracin de la evolucin y mejora del dolor lumbar, la valoracin funcional se evaluarn con la escala funcional de oswestry la valoracin clnica mediante la escala modificada de Macnab,

N DE REGISTRO (en base de datos): DIRECCIN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF:

N DE CLASIFICACIN:

SI Telfono: 0997564888

E-mail: [email protected]

CONTACTO CON AUTOR/ES: Md . Daniel Stalin Sarango Rivas

Nombre: Dr. ngel Ortiz CONTACTO EN LA INSTITUCIN: Telfono: 0997342965 E-mail: [email protected]

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DEDICATORIACon inmenso amor a Dios Jehov por tenerme con vida y darme salud sin ti nada pudiese ser cierto ni real. A mi padre Cristbal que me observa desde un gran lugar, a mi Madre Olga, quienes me ensearon valores y principios slidos de tica, disciplina y responsabilidad y que me ensearon que el estudio es el nico camino cierto de la superacin A mis hermanos Inelda, Edilma, Mara, Edith, Rodrigo, Walter, Eyner en especial a ti Patricio por tu desinteresada ayuda, tu gran ejemplo de superacin, responsabilidad, justicia, honor, dignidad, nobleza a ustedes bendita familia gracias por todo su amor, comprensin y respeto sin ustedes nunca hubiese podido avanzar y ser tan feliz como los soy A mis sobrinos Ivn, Eliana, Karla, Narea, Jostin, Walter Andrs, Jael, Jordn, Greco, Odalis, Mila; gracias por la inspiracin A mi novia Indira Mosquera gracias por tu sensatez, equilibrio, amor y comprensin gracias por hacerme crecer como ser humano por incentivarme a ser mejor cada da a ti mi gratitud siempre.

V

AGRADECIMIENTOSEn la vida todo necesita de enseanza y ayuda sin ella nada pudiese ser realizado por tal motivo me complace en extender mis ms sinceros deseos de agradecimiento al gigante maestro de la ortopedia ecuatoriana Dr. Eduardo Alcvar Andretta que con su partida dejo un sentido vaco sin embargo su esfuerzo y dedicacin dan frutos al continuar con su legado de enseanza e investigacin continuando los mismos con tesn , empeo y sacrificio por parte del Dr. Hugo Villarroel Rovere a quien le extiendo mis ms sinceros agradecimientos .Tambin no podra olvidar a quien con su paciencia y sus exigencias sembraron en mi conocimientos slidos en mi formacin de especialista me refiero al Dr. Walter Moran Perdomo y al Dr. Tomas Oleas Arce a ellos las gracias La tinta resultara escasa sin duda para poder plasmar tantos nombres valiosos de quienes siento Amplio respeto y admiracin, gracias a los Drs : Verdi Rodrguez, Marlon Alarcn, Ivn Argenzio, Luis lava, Ral Chimbo Pazmio, Ral Chimbo Jurado, Carlos Chiriboga, Fernando Flores, Galo Gmez, Ernesto Guerra, Juan Carlos Oleas, Arturo Maya, Fabin Salinas, FaridYapur, Edmundo Veloz A los Drs: Freddy Insuasti, Alfonzo Soria, quien de manera desinteresada fuere quien extendiera la mano amiga y solidaria en los inicios de mi formacin en una tierra hasta ese entonces para mi poco conocida A mis compaeros de posgrado los Drs: Crespo, Romero, Echanique, Sanisaca, Machado, Morales, Morales I, Andrade, Crespo F, Tumbaco, lava, Delgado, Nugra, Veliz y en particular al Dr. Carlos Jaramillo por haber contribuido con sus enseanzas el orden, la dedicacin y Responsabilidad a todos ellos gracias de todo corazn. A todos los mdicos del Staff del Hospital Alcvar en sus diferentes Especialidades al personal del quirfano, de enfermera; reseccin, imgenes, secretarias del consultorio, docencia a mis muchos amigos que conservo en el hospital cuya amistad es un verdadero privilegio y placer y a todos quienes de manera involuntaria sus nombres hayan sido omitidos en este recordatorio.A todos ellos mi gratitud por siempreVI

NDICE GENERALCARTA DE APROBACIN .................................................................................................. I CARTA DE CERTIFICACIN DEL TUTOR ..................................................................... II CERTIFICADO GRAMATICO .......................................................................................... III REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA ........................................ IV DEDICATORIA ....................................................................................................................V AGRADECIMIENTOS ....................................................................................................... VI RESUMEN............................................................................................................................. 4 1. INTRODUCCION ...........................................................................................................1 1.1 JUSTIFICACIN .....................................................................................................2 VIABILIDAD ...................................................................................................3

1.1.1 1.2

FORMULACIN DE OBJETIVOS ........................................................................3 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................3 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................3 HIPTESIS .......................................................................................................4

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.4 2.

VARIABLES DE ESTUDIO .................................................................................. 4 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES ....................................................... 5

MARCO TERICO ....................................................................................................... 7 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 COLUMNA LUMBAR DEGENERATIVA .......................................................... 7 ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR .................................................................. 7 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................. 8 FISIOPATOLOGA. ............................................................................................... 9 FACTORES ANATMICOS ............................................................................... 10 2.5.1 RECUERDO ANATMICO ................................................................ 10 LA ZONA DE ENTRADA O RECESO LATERAL .................................... 10 LA ZONA MEDIA. ....................................................................................... 10 EL FORAMEN INTERVERTEBRAL .......................................................... 11

2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6

FISIOPATOLOGA DEL PROCESO DEGENERATIVO LUMBAR. ............... 11 DISFUNCIN ............................................................................................... 11

2.6.1

2.6.2 2.6.3 2.7

FACETAS ARTICULARES ......................................................................... 12 INESTABILIDAD (35-70 AOS). ............................................................... 12

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR .................................................... 13 LA TEORA ISQUMICA ........................................................................... 13 TEORA MECNICA ................................................................................... 14 TEORA DEL ESTANCAMIENTO ANXICO .......................................... 14

2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.8

PERSPECTIVA HISTRICA DEL SNDROME FACETARIO ........................ 16 PREVALENCIA ............................................................................................ 16 ETIOPATOGENIA DE LA LESIN ............................................................ 16

2.8.1 2.8.2 2.9

ANATOMA, BIOMECNICA Y FISIOPATOLOGA DE LA LESIN ......... 17 CARACTERSTICAS ANATMICAS ........................................................ 17 ASPECTOS BIOMECNICOS .................................................................... 17 FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ............................................................... 18 CONCEPTO DE SNDROME FACETARO ............................................... 18 DIAGNSTICO ............................................................................................ 19

2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5

2.9.5.1 Aspectos clnicos ........................................................................................ 19 2.9.5.2 Aspectos radiolgicos ................................................................................. 19 2.9.5.3 Bloqueo anestsico ..................................................................................... 20 2.9.5.4 Diagnstico diferencial ............................................................................... 21 2.9.6 TRATAMIENTO ........................................................................................... 21

2.9.6.1 Farmacolgico ............................................................................................ 21 2.9.6.2 Rehabilitacin ............................................................................................. 21 2.9.6.3 Esteroides intrarticulares ............................................................................ 21 2.9.6.4 Ciruga ........................................................................................................ 22 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 RADIOFRECUENCIA FACETARA .................................................................. 22 VENTAJAS RADIOFRECUENCIA .................................................................... 22 CARACTERSTICAS DEL EQUIPO DE RADIOFRECUENCIA ..................... 23 PRINCIPIOS DE LA ELECTROCOAGULACIN POR RADIOFRECUENCIA 23 TECNICA QUIRRGICA.................................................................................... 24

2.15

COMPLICACIONES ............................................................................................ 24

2.16 TECNICA QUIRURGICA Y EQUIPOS UTILIZADOS EN EL HOSPITAL ALCIVAR ........................................................................................................................ 25 3. MATERIALES Y MTODOS ..................................................................................... 26 3.1 MATERIALES ...................................................................................................... 26 LOCALIZACIN .......................................................................................... 26 CARACTERIZACIN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................ 26 PERODO DE INVESTIGACIN ................................................................ 26 RECURSOS UTILIZADOS .......................................................................... 26

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4

3.1.4.1 Recursos Humanos ..................................................................................... 26 3.1.4.2 Recursos Materiales ................................................................................... 26 3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................... 27

3.1.5.1 El universo .................................................................................................. 27 3.1.5.2 La muestra .................................................................................................. 27 3.2 MTODO .............................................................................................................. 27 TIPO DE INVESTIGACIN ........................................................................ 27 DISEO DE LA INVESTIGACIN ............................................................ 27 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN ................................................. 27 CRITERIOS DE INCLUSIN/EXCLUSIN .............................................. 27

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

3.2.4.1 Criterios de Inclusin ................................................................................. 27 3.2.4.2 Criterios de Exclusin ............................................................................... 28 3.2.5 3.2.6 3.3 3.4 3.5 3.6 4. 5. ANLISIS DE LA INFORMACIN ............................................................ 28 ASPECTOS TICOS Y LEGALES .............................................................. 28

RESULTADOS ..................................................................................................... 30 DISCUSIN .......................................................................................................... 51 CONCLUSIONES................................................................................................. 55 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 57

BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 58 ANEXOS ...................................................................................................................... 64

RESUMENEl objetivo de este estudio, es evaluar la eficacia, las potenciales complicaciones presentadas utilizando la tcnica de radiofrecuencia en el sndrome facetario lumbar refractario a tratamiento conservador. Analizamos la respuesta a la rizotomia con radiofrecuencia en 45 pacientes seleccionados en el Hospital Alcvar periodo 2010-2012, utilizando una metodologa tipo descriptiva correlacional diseo no experimental longitudinal retrospectivo. El anlisis incluy una evaluacin clnica previa, al mes, a los 3, 6- 9 meses, al ao y dos aos. Los resultados pre y post quirrgicos clnicos inmediatos fueron evaluados mediante la escala analgica del dolor (E.V.A) para la valoracin de la evolucin y mejora del dolor lumbar, la valoracin funcional se evaluarn con la escala funcional de oswestry la valoracin clnica mediante la escala modificada de Macnab, obtuvimos resultados satisfactorios en la mejora del dolor y la limitacin funcional en un 82 %,Las complicaciones encontradas en nuestro estudio fueron del 2, 2 % fueron complicaciones menores.en este estudio no encontramos relacin estadsticamente significativa (P: 0,9) entre mejora del dolor y su relacin con la edad, tampoco (p: 0, 6) en la mejora del dolor cuando se realiza radiofrecuencia a 2 o ms niveles o si esta es unilateral o bilateral Palabras claves: sndrome facetario, rizotomia, radiofrecuencia.

SUMMARY:The aim of this study is to evaluate the efficacy; potential complications presented using the technique of radiofrequency lumbar facet syndrome refractory to conservative treatment. We analyze the response to radiofrequency rhizotomy in 45 patients selected Alcvar Hospital 2010-2012, using a descriptive correlational methodology non experimental longitudinal retrospective. The analysis included clinical assessment prior month, at 3, 6-9 months, one year and two years. The results pre and post-surgical immediate clinical will be evaluated by analog pain scale (VAS) for assessing the evolution and improvement of back pain, functional assessment scale was assessed with Oswestry functional clinical assessment using the modified Macnab, we obtained satisfactory results in improvement in pain and functional limitation by 82%, complications found in our study were 2, 2% were minor complications. in this study we found no statistically significant relationship (P:0,9) between improvement in pain and their relationship with age, either (p: 0, 6) improvement of pain when performing radio frequency to 2 or more levels or if this is unilateralor bilateral. Keywords: facet syndrome, rhizotomy, radiofrequency.

1. INTRODUCCIONEl dolor lumbar es un sntoma comn ocasionado por mltiples y variadas etiologas. Es el motivo ms frecuente de consulta mdica por patologa del aparato locomotor de la poblacin tanto laboral como no laboral. Su incidencia en los pases desarrollados flucta entre el 60 y 90 % de la poblacin general, siendo la causa ms frecuente de incapacidad en personas menores de 45 aos, la segunda causa de consulta mdica, la quinta causa de hospitalizacin y la tercera causa de ciruga. La patologa lumbar es responsable del 25% de las jubilaciones por incapacidad laboral. El dolor lumbar puede originarse en varias estructuras como el disco, ligamentos, musculatura, sacroilacas y en las facetas articulares (2,3). Actualmente se reconoce que la incidencia de la enfermedad facetara es alta con una prevalencia que puede ir de 7.7% hasta 75% en la poblacin general. Segn el esquema clsico del proceso degenerativo de la columna lumbar descrito por Mooney (50), que se inicia hacia los 25 aos de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener tericamente dolor de origen discal o facetario, pero en la prctica, la gran mayora de cuadros de dolor lumbar tienen un origen en un sndrome facetario. Frecuentemente, el tratamiento no permite la demora que supone el abordaje del problema de fondo, la inestabilidad, y se recurre a otros tratamientos ms convencionales como la medicacin sintomtica y rehabilitacin. Estas medidas suponen un alivio satisfactorio para un gran nmero de pacientes, pero cuando no se obtiene un gran alivio del dolor a corto plazo, se puede optar por un tratamiento ms selectivo como es la denervacin percutnea facetara lumbar, que permite un alivio ms duradero para que los pacientes puedan reanudar sus actividades cotidianas (5). La denervacin percutnea facetara lumbar por radiofrecuencia o rizlisis es una tcnica mnimamente invasiva en uso desde los aos 70 para el tratamiento sintomtico del dolor lumbar de origen facetario. Su principio se basa en daar de forma controlada las fibras nerviosas transmisoras del dolor mediante el calor (5) como tratamiento sintomtico es temporal y debe de ir acompaado de una reeducacin paralela de la espalda (19). Pero una buena seleccin de los pacientes y una correcta indicacin, considerando que la mayora de las veces se aplicara a pacientes con dolor lumbar crnico en el que suelen existir diversas implicaciones (socioeconmicas, afectivas y

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laborales), obtienen resultados duraderos en el tiempo ayudando a disminuir el impacto sobre la actividad cotidiana de los pacientes con dolor lumbar crnico (20). Al servicio de la clnica de la columna y de Algologia del Hospital Alcvar acuden con gran frecuencia pacientes con dolor lumbar crnico facetario, los cuales son tratados ntegramente en esta casa de salud, por lo que se pretende la realizacin de este estudio a fin de utilizar los datos recolectados en la organizacin de un protocolo de tratamiento para mejorar el dolor y los resultados funcionales de los usuarios atendidos.

1.1 JUSTIFICACINLa enfermedad facetara lumbar tiene una prevalencia entre 5- 75 % segn la literatura mundial su diagnstico difcil hace que no se ofrezca las medidas teraputicas adecuadas. Dentro del tratamiento encontramos las tcnicas mnimamente invasivas por radiofrecuencia dirigida al ramo dorsal y medial de la raz espinal que corresponde con la estructura que inerva esta articulacin El impacto social de esta publicacin se ver reflejado en aquella poblacin de pacientes mayores de 40 aos, donde la principal causa de dolor y disfuncin es el sndrome facetario, mismos que se vern beneficiados al mejorar el dolor recuperar su capacidad funcional y destreza en miembros inferiores. Esta investigacin va a aportar solucin al dolor y la limitacin funcional, adems ser un aporte tecnolgico que permitir incorporar tcnicas percutneas con radiofrecuencia menos cruenta que conserven la estabilidad de la columna lumbar, menores complicaciones, integracin temprana a las actividades cotidianas y generar conocimientos sobre la fisiopatologa y la clnica de este sndrome. Los beneficios cientficos de este estudio se basan en solucionar o mejorar el dolor y la limitacin funcional basada en daar las fibras transmisoras de dolor mediante calor aplicado por un electrodo, para de esta forma reinsertarlos en sus actividades sociales y laborales. El valor terico de la presente investigacin sobre manejo del dolor lumbar crnico de origen facetario, permitir la inclusin de nuevos conceptos, el aportar con los primeros datos estadsticos en Ecuador y los resultados sern difundidos como2

contribucin cientfica a la Sociedad Ortopdica Ecuatoriana adems de servir como referente detallado en informacin, diagnstico y tcnicas quirrgicas mnimas invasivas actualmente empleadas en el manejo de esta patologa. 1.1.1 VIABILIDAD

El desarrollo de esta investigacin es posible gracias al consentimiento de los pacientes para ser incluidos en este estudio, su aporte econmico para la realizacin de los estudios diagnsticos y el tratamiento quirrgico, adems el aval institucional del Hospital Alcvar que proporcionara el equipo de salud, los recursos materiales, equipos de imagen diagnstica, instrumentos y equipos de radiofrecuencia adems de instrumental ortopdico actualizado, la colaboracin del departamento de estadstica para revisin de expedientes clnicos, de acuerdo a las normas de la presente investigacin. 1.2 FORMULACIN DE OBJETIVOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL facetario mediante rizotomia mejorar la limitacin

Evaluar la eficacia en el tratamiento del sndrome funcional. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

percutnea con radiofrecuencia para disminuir el dolor y

Evaluar el uso de la rizotomia en el tratamiento del dolor de origen facetario. Identificar las variables asociados al uso de la rizotomia. Identificar factores asociados a la eficacia de la rizotomia Establecer las complicaciones que se relacionan con el uso de rizotomia

3

1.2.3

HIPTESIS

La rizotomia percutnea y radiofrecuencia produce mejora del dolor y la funcin a corto plazo en el tratamiento del sndrome facetario lumbar.

1.3 VARIABLES DE ESTUDIO1.3.1 Variable dependiente: Dolor lumbar crnico por sndrome facetario 1.3.2 Variable independiente: Mejora del dolor y la funcin mediante radiofrecuencia 1.3.3 Variable interviniente Edad Sexo Ocupacin Tiempo de Evolucin Ciruga previa Bloqueo facetario previo Rizotomia percutnea con

4

1.4 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLESINSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

VARIABLES Dependientes Sndrome lumbar clnica

INDICADORES

facetario Dolor lumbar con o sin Historia clnica , examen fsico irradiacin que llega a la ingle glteo u pierna pero no a los pies exacerba con la flexin y rotacin

Sndrome lumbar radiolgicas

facetario Hipertrofia

de

facetas Radiografa, computada

resonancia

alteraciones artrosis facetara

magntica nuclear, tomografa

Independientes Evaluacin clnica y del Evaluacin clnica las labores cotidianas del Historia clnica, encuesta,

dolor e integracin a dolor , evolucin de la escala analgica del dolor , integracin a las labores escala funcional de oswestry, escala de Macnab

5

OPERACIONALIZACION DE VARIABLESVARIABLES INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

INDICADORES

Intervinientes Edad ( continua ) Nmero de aos cumplidos al momento de la aplicacin del formulario 30- 40 aos 40 50 aos 50 60 aos 60 70 aos + 80 aos Masculino Gnero ( nominal ) Fenotipo Femenino Evolucion ( ordinal ) Inicio de la sintomatologa hasta el momento de la consulta Historia clnica -1 mes 3- 6 meses 6-9 meses 1 ao + 1ao Dolor ( ordinal ) Ciruga Previa(nominal) Intensidad del dolor Disectomia Fijacin con pediculares Bloqueo facetario previo ( nominal ) Tiempo que permaneci asintomtico Historia clnica , record operatorio escala E.V.A, Oswestry Antecedentes patolgicos (nominal ) Otras patologa presentes en el momento del estudio Fichas mdicas Historia clnica Encuesta escala E.V.A Historia clnica , record operatorio 20 30 aos

6

2. MARCO TERICO2.1 COLUMNA LUMBAR DEGENERATIVA Se estima que 8 de cada 10 mayores de 65 aos sufren estenosis de canal lumbar. Las nuevas tcnicas quirrgicas permiten un tratamiento individualizado de la estenosis del canal lumbar(12- 13). La ciruga de columna lumbar se aplic tradicionalmente a esta patologa partiendo de un enfoque neurolgico: bien un cuadro irritativo o deficitario radicular, bien un compromiso de la cauda equina, manifestado de forma ms o menos aguda (hernias masivas, tumores) o crnica, en forma de claudicacin neurgena (estenosis sintomticas del canal raqudeo). Sin embargo, en la actualidad la indicacin de ciruga se encuentra desbocada con criterios muy confusos de inclusin y con la aplicacin de tcnicas quirrgicas muy agresivas. (3- 4)

2.2 ESTENOSIS DEL CANAL LUMBARA principios del siglo XX se describe por primera vez la relacin entre paresia de extremidades inferiores y estrechez de canal lumbar. (5) Igualmente se comprob que exista una mejora sintomtica tras la prctica de una laminectoma (Sachs & Fraenkel, Bailey & Casamajor y Elsberg). Sin embargo no se acu el trmino de estrechamiento o estenosis de canal. Fue Verbriest (JB&JS-54) quien populariz este nombre tras estudiar 7 pacientes. (18 -19) La estenosis de canal lumbar se define como el estrechamiento estructural del canal raqudeo, de los recesos laterales o de los agujeros de conjuncin en la zona lumbar (Arnoldi- ClinOrthop). Este es un concepto anatmico no entra en consideraciones clnicas.Considerando esta definicin se deberan incluir como encuadrados en este sndrome el 20% de las personas mayores de 60 aos asintomticos, ya que la incidencia de imgenesde este estenosis de canal lumbar se da en este porcentaje (Weilse). Por esta razn, para establecer el diagnstico de estenosis de canal lumbar se debe cumplir un doble postulado: lapresencia delSndrome clnico y la confirmacin mediante imgenes de un canal lumbar estrecho (7 8) (Amundsen, SaillantKartz) Existen una serie de puntos oscuros e incgnitas acerca del sndrome de estenosis de canal lumbar que favorecen la confusin en el diagnstico y el tipo de tratamiento indicado.7

Estos puntos oscuros se pueden resumir en los siguientes: La prevalencia e incidencia del sndrome de estenosis de canal es desconocida, aunque puede parecer que existe un aumento significativo por el incremento de pacientes que se someten a tratamiento quirrgico (Taylor-Spine, Katz-AAOS-, Garfin-AAOS). Se desconocen los mecanismos ntimos de la fisiopatologa de la estenosis de canal, sobre todo los referentes a la produccin y agravamiento de los sntomas neurolgicos. El lmite entre los cambios degenerativos debidos a la edad y la presentacin del sndrome de estenosis de canal es muy poco definido y lo determina la aparicin de sntomas clnicos, que estn sujetos a variables psico-socio-laborales de cada individuo. Adems, el componente dinmico de la estenosis de canal lumbar es un factor importante y difcilmente objetivable(9) (Inufusa-Spine). La historia natural de la enfermedad es desconocida y muy variable de unos individuos a otros (Johnsson, Onel, Katz-), la intercurrencia de una hernia discal, traumatismo o inestabilidad puede producir un cambio brusco de una historia natural buena. La clnica es variable a lo largo de la evolucin y diferente de unos individuos a otros con parecidas imgenes. Adems, la interferencia con problemas vasculares y comorbilidad aadida complican el diagnstico y la difcil valoracin de resultados. No existe una relacin directa clnica-imgenes-neurofisiologa (Valkenburg, Amunsen, Katz). La diversidad de resultados publicados, tanto del tratamiento quirrgico (TurnerSpine-1992) como del conservador hace muy difcil establecer un pronstico.( 9 10 )

2.3 EPIDEMIOLOGIALa incidencia y prevalencia del sndrome de estenosis de canal son desconocidas. Los datos encontrados se basan fundamentalmente en los diagnsticos por imagen y en el nmero de paciente que se someten a ciruga con este diagnstico. Aunque no exista una mayor incidencia real, lo que es evidente es que el nmero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez ms numeroso y de mayor edad ( 8 9)

8

Esta afirmacin se basa en los siguientes hechos La estenosis de canal lumbar es el diagnstico ms comn en la ciruga de columna lumbar en mayores de 65 aos en USA(Turner), de hecho, en, uno de cada mil americanos mayores de 65 aos eran operados de estenosis de canal lumbar cada ao ( 5 ) (Taylor-Spine). La tasa de ciruga de estenosis de canal, ajustada segn edad, ha aumentado 19 veces desde 1979 a 2000 (Katz) y sigue progresando (Davis, Graves).Este aumento de ciruga se debe a los progresos en el diagnstico por imgenes (R.N.M. y T.A.C.), la mayor expectativa de vida y demanda de los pacientes, las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas y la universalizacin de los Sistemas de Salud. Aunque todas estas razones pueden justificar el aumento de la ciruga sobre la estenosis de canal, se producen importantes variaciones entre pases y reas geogrficas (Cherkin, Davis) e incluso dentro del mismo hospital, debidas a los diferentes criterios e indicaciones por parte de los cirujanos (Davis) e incluso en dependencia del nmero de cirujanos de raquis por habitante.( 13 ) (Davis). A pesar de los datos aportados, el mayor problema para la realizacin de estudios epidemiolgicos es la ausencia de una definicin estndar, por lo que se considera importante insistir en los dos criterios ya mencionados: presencia de sndrome clnico corroborado por las imgenes (14) (Katz). 2.4 FISIOPATOLOGA Los sntomas de estenosis de canal lumbar se relacionan con cambios complejos en la columna vertebral y su contenido, muchos de stos pueden ser atribuidos a procesos degenerativos debidos a la edad y producen estrechez del canal con la consiguiente compresin de las races raqudeas. La compresin puede ser asintomtica en algunos casos, sin embargo en otros se producen una variedad de sntomas y signos clnicos: dolor, debilidad de extremidades inferiores, alteracin de reflejos, parestesias. En un primer momento, la fisiopatologa de la estenosis de canal estaba capitalizada por las anomalas anatmicas que producan estrechez del canal lumbar, ya fuesen congnitas, debidas al desarrollo o adquiridas. Ms recientemente se tiene un concepto ms dinmico y se ha estudiado el comportamiento de los nervios de la cauda equina9

bajo compresin. Por eso se describen por un lado los factores anatmicos que producen un canal estrecho y por otro la fisiopatologa del dolor en la estenosis de canal (9-10 11)

2.5 FACTORES ANATMICOS2.5.1 2.5.1 RECUERDO ANATMICO La morfologa normal del canal raqudeo es redondeada, aunque hay canales en forma de trbol que predisponen a la estenosis de canal, sobre todo a la del receso lateral por donde discurren las races ( 24- 25 ) Se admite que el dimetro mayor antero posterior de un canal lumbar normal tiene como mnimo 12mm. y una seccin de al menos 77 +/13mm2 (Schonstrom-Spine, Spine). El canal raqudeo est delimitado por delante por los discos y los cuerpos vertebrales, lateralmente por los pedculos y posteriormente por el ligamento amarillo, las lminas y las facetas articulares. En el interior del saco tecal, las races nerviosas van ocupando una posicin progresivamente ms lateral conforme se acercan al foramen. Las zonas laterales del canal raqudeo, por las que discurren las races antes de abandonarlo se conocen como canales laterales y es ah donde se producen las estenosis laterales. El canal radicular lateral se ha dividido en tres zonas: zona de entrada, zona media y foramen (25) (Lee-Radiology y Spine). 2.5.2 LA ZONA DE ENTRADA O RECESO LATERAL posteriormente por la faceta articular

Est limitada lateralmente por el pedculo,

superior, por delante por el cuerpo vertebral y el disco intervertebral y medialmente por el saco tecal. A este nivel la raz est cubierta por duramadre y contiene lquido cefalorraqudeo. Se considera que el tamao mnimo del receso lateral normal es de 5mm (2- 5) 2.5.3 LA ZONA MEDIA.

Es la parte del canal lateral inmediatamente inferior al pedculo y por debajo de la pars interarticularis. En este lugar las races toman una direccin oblicua y descendente hasta entrar en el foramen.(4)

10

2.5.4

EL FORAMEN INTERVERTEBRAL

Tiene forma elptica o de lgrima invertida, de entre 10 y 23 mm. De alto y 8-10 mm, de ancho. El foramen est limitado en la parte superior e inferior por los pedculos de las vrtebras adyacentes, por delante por el ngulo posterolateral del cuerpo vertebral y el disco, y por detrs por la pars interarticularis, el ligamento amarillo y el pex de la faceta articular superior de la vrtebra inferior. (10 -11) A travs del foramen salen las races nerviosas correspondientes y penetran vasos y fibras nerviosas que nutren e inervan los tejidos del canal vertebral. Estos componentes ocupan aproximadamente la mitad superior del espacio, el resto est ocupado por tejido areolar laxo y grasa. En el espacio delimitado por el foramen intervertebral y la zona media se encuentra el ganglio radicular dorsal en el 90% de los individuos (CohenSpine). Esta estructura es muy sensible a la compresin mecnica, lo que explica la sintomatologa radicular en las estenosis foraminales (20 -21)

2.6 FISIOPATOLOGA LUMBAR.

DEL

PROCESO

DEGENERATIVO

En este apartado se define al proceso degenerativo de la columna lumbar, que conduce a la estenosis de canal. Este proceso es debido a la edad y la barrera entre lo fisiolgico y lo patolgico la delimita la aparicin de sntomas clnicos. Kirkaldy-Willis (Clin. Orthop.) Populariz el concepto del complejo triarticular, que determina el movimiento de cada segmento lumbar. En este complejo triarticular el disco formara una de las articulaciones y las facetas articulares seran las otras dos. Cualquier problema de una de ellas puede producir alteraciones biomecnicas en las otras dos. La alteracin de este complejo triarticular pasa por tres etapas a lo largo de la vida del individuo: Disfuncin, Inestabilidad y Estabilizacin. (12-13) 2.6.1 DISFUNCIN Esta etapa se produce muy precozmente en la vida del ser humano (15-45 aos) y habitualmente se inicia en el disco intervertebral, aunque en el 20% de los casos los casos la artrosis facetara precede a la degeneracin discal. (24) Disco intervertebral.- La degeneracin discal es un proceso natural debido a la edad (Miller-1988), de hecho en el 80% de los adultos se observan signos radiolgicos de11

discopata (Holt-1954), el 97% de los discos en mayores de 50 aos presentan signos degenerativos en autopsias (Garfin-libro) y se han observado imgenes de discopata degenerativa en el 34% de adultos asintomticos a los que se les ha practicado una RNM (Paagenen-1988).( 25 ) Los primeros cambios macroscpicos (Kirkaldy-Willis) que ocurren en el disco intervertebral y que ponen en marcha la llamada cascada degenerativa son las roturas circunferenciales y radiales. Estas alteraciones anatmicas (Nachemson-60, Lewin), junto con cambios biomecnicas y bioqumicos (deshidratacin, cavitacin, degeneracin celular, proliferacin fibroblstica, aparicin de condrocitos y alteraciones del colgeno y proteoglicanos) que afectan al disco, hacen que pierda la elasticidad que mantiene la altura discal, producindose un colapso discal con prdida de altura del mismo. Este colapso discal provoca un abombamiento del disco, sobre todo en la parte posterior, disminuyendo el calibre del canal raqudeo. Estos cambios macroscpicos, al igual que los estructurales y bioqumicos, no ocurren a la 1 vez y en la misma medida en todos los segmentos lumbares, sino que lo habitual es que comiencen en los segmentos inferiores ms mviles (L5-S1 y L4-L5). Por esta razn en un determinado momento de la vida de un individuo cada disco de la columna lumbar se encuentre en una fase diferente de degeneracin discal (52-53) 2.6.2 FACETAS ARTICULARES

El proceso degenerativo articular de las facetas no difiere del de otras articulaciones. Los primeros cambios se traducen radiolgicamente en esclerosis, particularmente en la concavidad de la faceta superior. Paralelamente se aprecia una mayor movilidad de las facetas por fenmenos de sinovitis y laxitud ligamentaria, osteoporosis, prdida progresiva del espacio articular y disminucin de la esclerosis subcondral consecuencia de una alteracin en la distribucin de fuerzas a travs de la articulacin. (25) 2.6.3 INESTABILIDAD (35-70 AOS).

Los movimientos de rotacin y flexo-extensin de la columna producen muy escasa variaciones en el tamao del foramen y del canal lumbar debido a la configuracin en forma de trpode del complejo triarticular, siempre que las estructuras que componen este trpode estn integras(disco, ligamentos y facetas articulares) Sortland. La prdida12

de adaptabilidad a los movimientos de los segmentos mviles desencadena inestabilidad, que en un principio es rotacional y no se detecta mediante estudios radiolgicos convencionales.( 9) Conforme el proceso de degeneracin discal progresa se va perdiendo la elasticidad que le caracteriza, producindose poco a poco prdida de altura discal, que junto con los fenmenos artrsicos de las facetas y el abombamiento y/o hipertrofia de los ligamentos hace que la referida adaptabilidad a los movimientos de rotacin se vaya perdiendo, determinado una nueva distribucin de fuerzas que producen los cambios degenerativo.( 10 )

2.7 FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAREn un primer momento se crey que la inestabilidad mecnica y la compresin de las races nerviosas producen los sntomas de la estenosis de canal. Sin embargo, la inestabilidad y la compresin radicular no explican por qu unos individuos desarrollan el cuadro clnico y otros no, porque los sntomas de estenosis de canal son tan variados de un individuo a otro y la intermitencia y variacin de estos sntomas en mismo paciente a lo largo de la evolucin. Para explicar el dolor neurgeno en la estenosis de canal se han aportado tres teoras: la teora isqumica, la mecnica y la anxica (Arbit). (44-45) 2.7.1 LA TEORA ISQUMICA

Se basa en que los requerimientos metablicos aumentan con la actividad. Este aumento de demanda no puede ser suplido porque hay un insuficiente aporte sanguneo debido a la compresin mecnica segmentaria. Esta disminucin del aporte sanguneo produce isquemia radicular y determina la aparicin de dolor, prdida de sensibilidad y dficit motor (Blau).( 30 ) Apoyando esta teora est el hecho de que en la estenosis se produce un acodamiento y engrosamiento de las races nerviosas debido a las prdidas de altura discal que lleva consigo una disminucin de los movimientos interfasciculares resultando un taponamiento de los pequeos vasos y por tanto un menor aporte sanguneo (Parke-spine). La arteriosclerosis puede jugar un papel importante, as como las alteraciones de la microcirculacin producidas por la diabetes y otras enfermedades. Sin embargo, en

13

muchos pacientes se desencadenan los sntomas solamente con la bipedestacin, sin desarrollar ningn tipo de actividad.( 33-34 ) 2.7.2 TEORA MECNICA

Esta teora viene avalada porque los sntomas se desencadenan en muchos casos con la postura ms que con la actividad y que con el simple cambio de postura (pasando de extensin a flexin) mejora substancialmente el cuadro clnico. (25) 2.7.3 TEORA DEL ESTANCAMIENTO ANXICO

Puede reconciliar ambas teoras anteriormente expuestas. La compresin mecnica de los elementos neurales por hueso y tejidos blandos produce menor aporte sanguneo y un peor drenaje de las venas que salen del canal junto con las races producindose xtasis y aumento de presin de lquido cefalorraqudeo. Este aumento de presin dinmica aumenta la dificultad del drenaje venoso y menor aporte arterial, causando, en definitiva, una reduccin y alteracin en los cambios nutricionales de las races, cerrndose un crculo fisiopatolgico. Las teoras descritas estn avaladas por muchos estudios experimentales (Schonstrom, Rydevik, Cherkin, Davis, Rydevik1, Olmaker, Cono libro, Iwamoto- Jespersen, Delamarter, Lind, Yamaguchi), clnicos y anatmicos (Schonstrom), centrados fundamentalmente en el papel de la compresin mecnica de las races de la cauda equina, el xtasis venoso, el nervio sinuvertebral, la falta de aporte sanguneo y la hipertensin localizada del lquido cefalorraqudeo.( 20 ) No est nada claro el papel que tiene el nervio sinuvertebral y la rama posterior del nervio raqudeo, aunque se he sugerido que la inestabilidad discal puede irritar, comprimir o inflamar estos nervios y producir dolor. La imposibilidad para aislar estos nervios y estudiar su funcin impide implicarlos en este proceso con cierto grado de certeza.Los sntomas y signos de la estenosis se han relacionado con el grado de compresin de las races. Los estudios experimentales que han valorado el efecto mecnico de la compresin de cauda equina son numerosos (Rydevik, Cherkin, Davis, Rydevik, Olmaker, Cono, libro, Iwamoto, Jespersen, Delamarter-JBJS, Lind, Yamaguchi), esta compresin produce fenmenos de congestin venosa de la microcirculacin intraneural con edema e isquemia en las races de la cauda equina as como cambios nutricionales producidos por el stop del lquido cefalorraqudeo.14

La consecuencia sera la

desmielinizacin y cambios estructurales en las fibras nerviosas de las races que puede ser irreversible [Cherkin, Yamaguchi], y producir dolor de forma permanente. Estas alteraciones son ms acusadas si la compresin es rpida (9) e intermitente (Conospine), pero sobre todo, son muy evidentes si la compresin se efecta a ms de un nivel (10)Jespersen-Spine, Sato-Spine]. En humanos se ha estudiado la presin epidural en pacientes con estenosis de canal, demostrndose un aumento significativo de dicha presin al pasar de flexin a extensin (Takahashi-1-Spine) y sobre todo al caminar (Takahashi-2-Spine) Sin embargo, en esta cascada fisiopatolgica existe puntos de controversia y desacuerdo. La estenosis de canal lumbar adquirida es la ms frecuente y su fisiopatologa es la que ha sido explicada previamente. Su comienzo, ms precoz y frecuente en varones (Hall, Schonstrom), suele ocurrir al final de los 50 aos o comienzo de los 60 (Johnson, Jone, Kirkaldy-Willis, WH, Ullrich). La asociacin de estenosis central y lateral es muy frecuente (Ciric).( 40 42 ) La clasificacin anatmica (Wiltse) (central, lateral o global) puede ser de gran ayuda para la planificacin quirrgica de los niveles y extensin de la descompresin. La distincin entre estenosis central y global no est clara, ya que aunque se puede encontrar muchos pacientes con estenosis lateral sin estenosis central, hay autores que no han encontrado estenosis centrales adquiridas sin afectacin del receso lateral (Amundsen). El desarrollo de una estenosis de canal despus de una laminectoma o discectoma ha sido ampliamente documentado. El proceso es desencadenado por la inestabilidad yatrgena, desarrollndose una espondilolistesis.( 18 19 ) Otro problema relacionado con la ciruga es la estenosis de la transicin (junctional stenosis). Despus de una slida artrodesis se produce una tendencia a la hipermovilidad, sobre todo el segmento superior ponindose en marcha de forma acelerada la cascada degenerativa, que parece ms rpida si la artrodesis es instrumentada(Guigui). (Segn la estructura responsable de la estenosis de ha clasificado en: sea, blanda o combinada.) En Hanley y Eskay) subclasifican la estenosis lumbar adquirida segn el nmero de niveles afectados y la estabilidad de los mismos en: unisegmentaria y multisegmentaria. A la vez estas dos se clasifican en estable o inestable. (58 59 -61)

15

2.8 PERSPECTIVA HISTRICA DEL SNDROME FACETARIOLa historia de la interpretacin de la naturaleza del dolor lumbar comienza posiblemente con Cotugno en el siglo XVIII cuando establece la relacin entre el nervio citico y el dolor en la cara posterior de la pierna y pie. Lasgue a finales del siglo XIX introduce el concepto del atrapamiento radicular (38). En 1911 Goldwaith postul las peculiaridades de las articulaciones facetaras como responsables de la inestabilidad y del dolor lumbar (38). Putti en 1927, propuso que dichas articulaciones eran el origen del dolor radicular. Hirsch describi la distribucin de la respuesta dolorosa despus de la inyeccin intrarticular de solucin salina. Ghormley en 1933 acu el trmino sndrome facetario como responsable del dolor lumbar (3). El concepto de Segmento Mvil Lumbar es introducido por Schmrl y Junghanns en 1968 para denominar a la zona de unin entre dos vrtebras Lumbares formado por: el disco intervertebral, los ligamentos intervertebrales, las facetas articulares y los msculos de la columna Lumbar (28) 2.8.1 PREVALENCIA

Actualmente se reconoce que la incidencia del sndrome facetario es Alta con una prevalencia que puede ir de 7.7% hasta 75% en la poblacin General. Gracias al uso de las infiltraciones de anestsicos como mtodo de diagnstico se conoce que pueden ser causa de dolor lumbar de 40 a 75%(18 -42).

2.8.2

ETIOPATOGENIA DE LA LESIN

La complejidad del dolor espinal, su origen diverso en las diferentes estructuras que conforman el eje raqudeo y las caractersticas anatmicas propias de cada nivel, hacen que su estudio y tratamiento requieran un abordaje integral de cada condicin patolgica. Las clasificaciones del dolor de origen espinal consideran tanto la Estructura implicada como las caractersticas del dolor en relacin a su Fisiopatologa.( 5- 6 )

16

2.9 ANATOMA, BIOMECNICA Y FISIOPATOLOGA DE LA LESIN2.9.1 CARACTERSTICAS ANATMICAS

Las facetas articulares son una articulacin de tipo diartrodia formada Por sinovial, cartlago hialino, cpsula fibrosa y fibras nociceptivas provenientes de la rama interna de la rama posterior primaria de cada una de las races espinales. (38, 8,3). Estas caractersticas hacen que deba ser considerada como una verdadera articulacin. Estn formadas por la carilla articular superior de la vrtebra inferior que tiene una forma cncava con orientacin posterior e interna y por la carilla articular inferior de la vrtebra superior. La disposicin de las carillas permite identificar una porcin articular anterior y otra posterior limitadas por el pex del espacio articular. Su disposicin permite identificar un ngulo formado por la apfisis espinosa y la direccin de las carillas articulares que es de 90 en L1, 65 en L3 y 45 en L5(12,13). La cpsula articular es delgada en su porcin anterior y ms ancha y laxa en su porcin posterior, sus lmites no son precisos pudiendo redundar ms all de la articulacin, est abundantemente inervada no slo por fibras nociceptivas sino tambin por fibras simpticas (20). Corte histolgico de una articulacin facetara. 2.9.2 ASPECTOS BIOMECNICOS

Las facetas articulares son parte esencial en la capacidad funcional de la columna lumbar limitando y controlando los movimientos de flexin, extensin y rotacin axial. Participa en la redistribucin de fuerzas transmitidas a la columna disminuyendo la absorbida por los discos Intervertebrales. En reposo, 16% de la carga axial en bipedestacin que soporta la columna es transferida a las articulaciones interapofisarias, pudiendo soportar en extensin hasta 47% de sta, sobre todo cuando el espacio discal est disminuido o existe artritis degenerativa. De esta manera, las facetas impiden que los discos intervertebrales presenten movimiento excesivo, protegiendo al anillo fibroso en rotacin y en flexin por medio de los ligamentos capsulares (17). Existe una relacin estrecha entre la integridad del disco, la fuerza absorbida por las facetas y los17

procesos degenerativos del resto de la columna (38). Cuando hay una disminucin en el espacio discal, por un proceso degenerativo lumbar se incrementa el arco del movimiento en la rotacin axial aumentando la fuerza absorbida por las facetas articulares (cpsulas Articulares posteriores) hasta hacerse numricamente igual a la absorbida por el disco en posicin neutra. Si no existieran las articulaciones interapofisarias, las vrtebras se moveran sobre los cuerpos vertebrales en todos los sentidos. La funcin de esta articulacin es limitar el movimiento y, en gran medida, determinar la orientacin del movimiento. Permiten que los segmentos vertebrales se muevan al unsono y en la misma direccin. Orientan el movimiento, pero no de la misma forma en los 3 segmentos, estando sus movimientos limitados por la elasticidad del disco intervertebral, as como por los ligamentos. El papel mecnico de las superficies articulares facetarias es el de freno, orientacin del movimiento y contribucin a la transferencia de cargas, resistiendo torsiones y cizalla.( 20 -21 ) 2.9.3 FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Las carillas articulares tienen una inervacin de cada una de sus estructuras no solamente somtica sino tambin simptica. Esto implica que se suceden procesos inflamatorios locales muy variados causantes de dolor en esta articulacin. La estimulacin (elctrica o qumica) aislada y selectiva de las facetas articulares causa dolor en la columna lumbar y dolor irradiado sobre la cara posterior y lateral de los miembros inferiores. Es en aquellas maniobras diarias de hiperextensin forzada que se producen transmisiones directas y aumentadas de la fuerza sobre las carillas articulares, generando un aumento de tensin en todas las estructuras y especialmente en la cpsula articular que es rica en nociceptores. (8, 15, 42) 2.9.4 CONCEPTO DE SNDROME FACETARO

El Sndrome Facetario se emplea para sealar a los pacientes que padecen de dolor principalmente de localizacin lumbar y con frecuencia sealan dolor irradiado hacia la ingle, cadera o muslo, y ocasionalmente incluso por debajo de la rodilla, pero no en el pie. Al referirse a las caractersticas del dolor los pacientes lo refieren como un dolor profundo, constante y de difcil localizacin sobre la regin lumbar (23-24). Pueden18

referir episodios de reagudizacin de forma recurrente y de incremento del dolor con la bipedestacin y en ocasiones tambin con la sedestacin prolongada con la sensacin de no poder encontrar la postura, que se suele aliviar de forma momentnea al incorporarse y dar unos pasos. Las caractersticas del dolor de origen facetario tambin son comunes a otras etiologas del dolor lumbar y ni siquiera mediante la asociacin de varias caractersticas clnicas del dolor (2) se puede llegar a establecer una clnica especfica del dolor lumbar de origen facetario 2.9.5 DIAGNSTICO

2.9.5.1 Aspectos clnicos Aunque el diagnstico de la enfermedad facetara se hace ms por exclusin existen ciertos aspectos clnicos que orientan hacia un proceso patolgico de esta articulacin. Las caractersticas del dolor son: (57,58) Dolor lumbar irradiado a las nalgas, regin inguinal o hacia la articulacin de la cadera. Se irradia a los miembros inferiores de forma inespecfica sobre la cara posterior de los muslo, las rodillas e incluso las piernas pero nunca hasta los pies. Tiene caractersticas mecnicas ya que cambia sustancialmente con el movimiento, los cambios de posicin y el reposo lo mejora. Dolor que se bipedestacin y la sedestacin prolongadas. El paciente refiere aumento del dolor con la hiperextensin forzada y rotacin de la columna lumbar. La palpacin profunda de las carillas articulares es dolorosa. Exploracin neurolgica y Valsalva, negativos.( 20 -21-22 ) 2.9.5.2 Aspectos radiolgicos El diagnstico de enfermedad facetara (hipertrofia facetara) con radiografa simple, Tomografa Axial Computarizada, Resonancia Magntica Nuclear o Gamagrafa sea debe correlacionarse con los hallazgos clnicos, ya que la sola imagen radiolgica sin un signo clnico que la justifique no permite hacer el diagnstico de enfermedad facetaria. Incrementa con la

19

De igual forma la ausencia de anomala radiolgica a nivel de las articulaciones facetarias no descarta su diagnstico clnico (36). Una clasificacin de la degeneracin facetaria por RMN es la siguiente: Grado 0: No hay presencia de lquido interfacetario u ostefitos laterales, la parte articular est conservada. Grado 1: Aumento de la longitud en el eje longitudinal. Lquido interfacetario. Esclerosis facetara. Grado 2: Aumento del dimetro transverso de la articulacin, disminucin del espacio interfacetario menor del 50%. Grado 3: Aumento del dimetro longitudinal y transverso de la articulacin. Espacio interfacetario disminuido ms del 50%, Engrosamiento de la cpsula articular. Anquilosis facetara. Ostefitos laterales y presencia de otros cambios degenerativos del arco posterior. 2.9.5.3 Bloqueo anestsico La respuesta al bloqueo facetario anestsico y su relacin con el dolor lumbar ha sido investigada por diferentes autores (59). La tcnica del bloqueo facetario consiste en la inyeccin guiada TAC o radioscopia de un anestsico local en las articulaciones facetarias correspondientes. Para considerar una respuesta positiva debe provocar el cese o mejora de forma temporal de la sintomatologa lumbar. Se entiende entonces que la faceta es la responsable del cuadro doloroso. Mltiples estudios (28) advierten de la alta tasa de falsos negativos por lo que la ausencia de alivio en el dolor tras el bloqueo facetario lumbar anestsico no excluye de forma necesaria la existencia del dolor de origen facetario. Posiblemente el mejor marcador de dolor lumbar de origen facetario se encuentre al combinar de forma adecuada la clnica, hallazgos exploratorios, pruebas por imagen (60 ) y bloqueo anestsico facetario, pudindose ofrecer entonces una mayor probabilidad de alivio del dolor mediante la denervacin facetaria lumbar percutnea por radiofrecuencia. ( 63 )

20

2.9.5.4 Diagnstico diferencial No todo dolor de lumbar es patologa de las facetas, hay otras patologas que deben tenerse en cuenta incluyendo el origen( 12 -14 ): Origen sacroilaco: caracterstico la palpacin dolorosa de las articulaciones sacroilacas y las maniobras de provocacin articular especficas (Fabere, Menell, Erichsen, etc.) Origen discgeno: aumento por carga axial, alivio por reposo, empeoramiento con la flexin y signos radiolgicos de osteocondrosis, deshidratacin discal. Origen miofascial: presencia de puntos gatillo, respuesta local espasmdica, banda tensa, dolor referido, etc. Origen psicgeno: signos de Waddell 2.9.6 TRATAMIENTO

2.9.6.1 Farmacolgico El tratamiento inicial debe incluir medicamentos analgsicos simples asociados con antinflamatorios y en ciertos casos opioides dbiles, sobretodo indicados en fases agudas. Cuando el dolor se est cronificando es necesario asociar medicamentos coadyuvantes (Ej: Amitriptilina a dosis mnimas y de ascenso progresivo). (50 -51) 2.9.6.2 Rehabilitacin El inicio del programa de rehabilitacin se hace de forma alterna al Tratamiento, siempre y cuando se tenga un adecuado control del dolor. Una vez los sntomas estn controlados la rehabilitacin debe establecer los siguientes objetivos: retorno completo a la funcin, trabajo de arcos de movimientos sin generar dolor, aumento de la flexibilidad, estiramientos y educacin para la prevencin de posteriores lesiones (reeducacin e higiene postural). La utilizacin de ortesis es controvertida, sobretodo en dolor lumbar crnico.( 36 -37 ) 2.9.6.3 Esteroides intrarticulares El tratamiento invasivo incluye la inyeccin de sustancias anestsicas y antinflamatorias en la articulacin facetaria. Cumple con una funcin diagnstica cuando se confirma que efectivamente despus de la inyeccin se logr un control significativo de la21

sintomatologa dolorosa. Si el diagnstico ha sido confirmado puede recurrirse a un bloqueo seriado con un intervalo de 3 semanas entre cada aplicacin, con un mximo de 3 (52) 2.9.6.4 Ciruga La estabilidad puede mejorar con artrodesis con placa, ltimo recurso por ser una intervencin quirrgica que implica una sobrecarga de los segmentos mviles restantes. Siempre se debe prescribir como ltima opcin dentro de las posibilidades de tratamiento. (54-56)

2.10

RADIOFRECUENCIA FACETARA

La neurolisis percutnea comenz a utilizarse en 1971 por Rees en Australia, con resultados sorprendentemente buenos pero no reproducibles por otros autores. Shealey modific la tcnica en 1974 pero fue slo a partir de 1979 que a partir de los trabajos anatmicos de Bagduk y Long se perfeccion el procedimiento. El tratamiento busca desensibilizar las fibras de inervacin de las carillas articulares al colocar un electrodo en contacto de ellas y despus de realizar una fase de estimulacin que permite verificar la posicin de la aguja ir elevando de forma controlada la temperatura (60 80 C) durante un periodo de tiempo determinado (6090 segundos) producir la neurolisis de esas ramas con la colocacin del Electrodo (25)

2.11

VENTAJAS RADIOFRECUENCIA

Aunque durante las pasadas dcadas se han empleado numerosas tcnicas neurodestructivas con aplicaciones selectivas en el sistema nervioso central o perifrico, las tcnicas de radiofrecuencia son las ms eficaces y de uso ms extendido.( 15 ) Sus ventajas sobre otras tcnicas Neurodestructivas pueden enumerarse como sigue: - La lesin puede controlarse. - La temperatura del electrodo puede controlarse. - La situacin del electrodo se verifica mediante test de estimulacin y registro de la impedancia. - La mayora de las tcnicas solamente requieren anestesia local. .22

- Baja incidencia de morbilidad y mortalidad - Puede repetirse la lesin en caso de regeneracin neural.

2.12

CARACTERSTICAS

DEL

EQUIPO

DE

RADIOFRECUENCIALos equipos modernos han de reunir las siguientes funciones ( 3-4 ): 1) Monitorizacin contina de la impedancia. 2) Estimulador neural. 3) Monitorizacin de la corriente, voltaje durante el procedimiento de Radiofrecuencia. 4) Monitorizacin de la temperatura.

2.13

PRINCIPIOS DE LA ELECTROCOAGULACIN POR

RADIOFRECUENCIAEl principio bsico consiste en aplicar una fuente generadora de electricidad a un electrodo aislado cuyo extremo distal no est aislado y se sita en una estructura anatmica, la impedancia elctrica del tejido circundante permite un flujo desde la fuente generadora hasta el mismo Tejido.( 20 23 25 ) El voltaje del generador se establece entre el electrodo (activo) y la placa-tierra (dispersivo) colocada en el brazo o pierna del paciente. Los tejidos corporales completan el circuito y la corriente de Radiofrecuencia fluye a travs del tejido originando un campo elctrico. Este campo elctrico crea una fuerza elctrica en los iones de los Electrolitos tisulares que entran en rpido movimiento. La dispersin friccional de la corriente inica entre el fluido origina calentamiento tisular. El calor por radiofrecuencia se genera en el tejido por lo que ste calienta la punta del electrodo y no al contrario. De esta manera podemos controlar el tamao de la lesin por Coagulacin trmica ya que el tamao de la lesin depende de la Temperatura de la zona lesionada y la punta de las cnulas modernas est Equipadas con electrodos que miden la temperatura con precisin. El Equilibrio trmico se consigue aproximadamente a los 60 seg., variando en Zonas tisulares ricamente vascularizadas. El mtodo ms adecuado para controlar el tamao de la lesin es Mantener una temperatura constante de la punta del electrodo durante un periodo de 1 a23

2 minutos. El tamao de la lesin tambin depende del Dimetro del electrodo y de la longitud de la punta del electrodo no aislada (punta activa). (25) La radiofrecuencia es una tcnica intervencionista consistente en la emisin, a travs de un electrodo, de ondas de radiofrecuencia capaces de producir calor en el tejido que lo rodea. El electrodo se sita en la punta de una aguja y puede tener diferentes tamaos (de 2 a 10 mm) y formas (rectos o curvos) dependiendo de la zona a tratar y la lesin que se quiera producir Existe otra modalidad, llamada radiofrecuencia pulsada, en la que no se produce calor, sino que lo que produce el efecto analgsico son las ondas de radiofrecuencia, que bloquean la conduccin elctrica de las fibras sensitivas que transmiten el dolor. (27)

2.14

TECNICA QUIRRGICA

Agujas 10 15 cm con punta activa de 10mm 1. Decbito prono 2. Rx AP: localizar nivel a tratar 3. Rx axial: elimina el doble contorno de la parte inferior del cuerpo vertebral 4. Rx oblicuo (10-30): localizar el punto diana. Ver Scottydog 5. Rx lateral: Comprobar localizacin final de la aguja. No avanzar ms all del macizo articular. Una posicin tangencial de la aguja al nervio mejora Los resultados Estimulacin: Sensorial 50 Hz: < 0,5 v Motora 2 Hz: negativa a 2,5 v. No estimulacin radicular. Estimulacin de msculos multifidus Parmetros de lesin: RF convencional 80 C-80 seg

2.15

COMPLICACIONES

Las complicaciones descritas en la literatura mdica (39) hablan de dolor localizado de algo ms de dos semanas de evolucin en un 0.5%, y de dolor tipo neurtico de menos de dos semanas de duracin en un 0.5%. Reaccin Alrgica al anestsico local,

24

infeccin superficial, pequeas quemaduras cutneas producidas por electrodos mal posicionados, y roturas de los electrodos son las complicaciones por rizlisis. ( 40 -41 )

2.16

TECNICA QUIRURGICA Y EQUIPOS UTILIZADOS EN EL

HOSPITAL ALCIVARSe realiz un tratamiento con radiofrecuencia facetara continua. La tcnica se puede aplicar sobre los niveles que sean necesarios, aunque normalmente los niveles L4-L5 y L5-S1 y de forma bilateral, son los ms frecuentemente denervados. Se realiz radiofrecuencia continua. Una vez confirmada la posicin intraarticular de la punta de la aguja, se introdujo a travs el electrodo de radiofrecuencia. Los pacientes fueron sometidos a radiofrecuencia continua facetara Percutnea guiada por intensificador de imgenes en rgimen de ciruga sin ingreso. Aplicamos radiofrecuencia continua (80 C; 70 segundos por faceta). El calor generado para producir la lesin se circunscribe a un volumen aproximado de una esfera de 0,5 a 1 cm de dimetro Antes de producir la lesin, se realiza una doble estimulacin sensitiva y motora, con el fin de comprobar la correcta ubicacin de la punta del electrodo. La estimulacin sensitiva reproduce en muchas ocasiones el dolor del paciente, incluso el irradiado, siendo considerado este hallazgo un signo de buen pronstico en cuanto al resultado. La estimulacin motora puede provocar una dbil contraccin pulstil de la musculatura paravertebral. Empleamos un generador de Radiofrecuencia OWL URF-3AP, provisto por AMITECH MEDICAL S. L., con una punta de electrodo de 3mm de longitud, las agujas de puncin fueron todas de punta recta, con canal central de trabajo para la insercin del electrodo, de 22G, con una longitud de 100,5 mm y una punta activa de 5mm. Monitorizamos la temperatura y la impedancia del tejido durante todo el proceso evitando en todo caso que cayera por debajo de los 80C, as como las constantes del paciente. En las horas siguientes al tratamiento aparecern molestias lumbares en grado variable que suelen desaparecer tras la toma de analgesia Convencional. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, permaneciendo el paciente 2 horas en observacin.

25

3. MATERIALES Y MTODOS

3.1 MATERIALES3.1.1 LOCALIZACIN

El presente estudio se realizara en el Departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Alcvar, ubicado en la calle Coronel y Caar, Guayaquil- Ecuador. 3.1.2 CARACTERIZACIN DE LA ZONA DE TRABAJO

El Hospital Alcvar localizado al sur de la ciudad de Guayaquil de la provincia del Guayas, cuenta actualmente con capacidad de atencin de alrededor de 300 usuarios por da en sus diferentes departamentos, y una rea de hospitalizacin con 110 camas. 3.1.3 PERODO DE INVESTIGACIN

La presente investigacin comprende los aos 2010 al 2012 3.1.4 RECURSOS UTILIZADOS

3.1.4.1 Recursos Humanos Equipo de salud del Hospital Alcvar Investigador

3.1.4.2 Recursos Materiales Expediente clnicos, exmenes radiolgicos, intensificador de imgenes, computador del post grado, movilizacin, uso del internet, utilizacin sistema de radiofrecuencia , agujas de radiofrecuencia , rea de quirfano, rea de hospitalizacin, impresin,

26

3.1.5

UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.5.1 El universo Lo conforman todos los pacientes que acudieron al servicio de ortopedia y traumatologa del Hospital Alcvar con diagnstico de patologa lumbar crnica. 3.1.5.2 La muestra Todos los pacientes que acuden con dolor lumbar crnico y exmenes radiolgicos y de resonancia. La seleccin se la realiz mediante criterios de inclusin y de exclusin.

3.2 MTODO3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIN de corte transversal Se trata de un estudio descriptivo, analtico correlacional retrospectivo 3.2.2 DISEO DE LA INVESTIGACIN

Es un diseo no experimental. 3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN

Los instrumentos a utilizar sern las fichas clnicas de los pacientes y encuestas. Las fichas clnicas a utilizar fueron instrumentadas por los mdicos residentes en la fecha que se atendi al paciente y cubren los aspectos de filiacin, clnicos, diagnstico, record operatorio, y las consultas ambulatorias consecutivas hasta el alta. En el caso de las encuestas estas se realizaron a los pacientes en el pre y posquirrgico y los controles subsecuentes ambulatorios al mes, 3 meses, 6 meses, 12 y 24 meses. Los resultados obtenidos sern comparables con estudios internacionales. 3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIN/EXCLUSIN

3.2.4.1 Criterios de Inclusin Dolor lumbar con o sin radiculopata Pacientes con sospecha de sndrome facetario27

Puntuacin de E.V.A igual u mayor de 6 Refraccin al tratamiento conservador habitual Pacientes con estudio clnicos radiolgico completos

3.2.4.2 Criterios de Exclusin Procesos patolgicos: tumores, infecciones, fracturas Embarazo Control posoperatorio menor de 6 meses Escoliosis ANLISIS DE LA INFORMACIN

3.2.5

Se obtendr la informacin de historias clnicas, datos tabulados la informacin digital se obtendr de la red informtica de la institucin. El estudio se realizar utilizando la informacin contenida en las fichas clnicas de los pacientes atendidos durante el perodo de estudio Toda la informacin se ingres a una base de datos de Excel. Se proces la informacin en JMP 5.1 The Statistical Discovery Software. Los resultados para el anlisis estadstico se presentan en: Frecuencia; nmero de casos y porcentajes. Medidas de tendencia central; mediana y promedio. Medidas de dispersin; valor mnimo, valor mximo y desviacin estndar. Las pruebas estadsticas de significancia que se utilizaron segn la escala de medicin de variables independientes fueron: 2, t Student y ANOVA. Se consideraron significativos los valores de P < 0,05. Segn la relevancia del dato se presentan los resultados en tablas y grficos recomendados por la metodologa.

3.2.6

ASPECTOS TICOS Y LEGALES

El siguiente trabajo cuenta con la aprobacin y certificacin del el comit de biotica del Hospital Alcvar el mismo que rige los aspectos cientfico- tcnicos el orden y28

disciplina de los mismos por lo tanto el presente trabajo cuenta con la certificacin pertinente de dicho organismo y tambin con el conocimiento informado de por parte de los pacientes que forman parte de la muestra del estudio.

29

3.3 RESULTADOS OBJETIVO # 1 Eficacia en el tratamiento del sndrome facetario mediante rizotomia percutnea con radiofrecuencia para disminuir el dolor y mejorar la limitacin funcional. Se evalu un universo de 82 pacientes que presentaron dolor lumbar crnico con o sin irradiacin y se realizaron procedimientos mnimos invasivos de columna se seleccionaron para este estudio un total de 45 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin y que se realizaron radiofrecuencia entre enero del 2009 y junio del 2010 la evaluacin de resultados se incluye desde julio del 2010 hasta agosto del 2012 obteniendo la siguiente informacin

INTENSIDAD DEL DOLOR (E.V.A) ANTES DE LA RIZOTOMIA

100,0

muy intenso

Intensidad muy intenso Total

Frecuencias 45 45

Porcentaje 100% 100%

Como apreciamos en el cuadro antes del tratamiento con rizotomia la intensidad del dolor era muy intensa (+ 6 / 10) en la escala visual analgica del dolor en el 100 % de los pacientes.30

INTENSIDAD AOS)77,8

DEL DOLOR (E.V.A)

DESPUES

DE LA RIZOTOMIA (2

17,8 4,4

lev e

moderado

muy intenso

Intensidad leve moderado muy intenso Total

frecuencia 35 8 2 45

Porcentaje 77.8% 17.8% 4.4% 100%

Como podemos observar posterior a la aplicacin de radiofrecuencia la intensidad del dolor disminuyo de muy intenso a leve en un 77.8 %, la reduccin del dolor fue significativa ya que solo un 4.4 % mantuvo un dolor muy intenso por lo tanto se considera una mejora significativa con una integracin social aceptable si se compara antes del tratamiento el dolor era incapacitante y no permitia una integracin social optima

31

LIMITACION FUNCIONAL (ESCALA DE OSWESTRY) ANTES DE LA RIZOTOMIA

46,7

46,7

6,7

intensa

Oswestry discapacidad intensa mxima Total

discapacidad


maxima

Porcentaje 46.7% 46.7% 6.7% 100%

Como podemos observar en el grafico segn la escala de oswestry un 46.7 % tenan una limitacin funcional tipo Discapacidad (+ de 60 puntos en el test de oswestry), un 46. 7 % tena una limitacin funcional Intensa (entre 40 59 puntos en el test de oswestry) y un 6.7 % una limitacin mxima (entre 80 100 puntos en el test de oswestry) es decir tenan una gran afectacin en su calidad de vida

32

LIMITACION FUNCIONAL (ESCALA DE OSWESTRY) DESPUES DE LA RIZOTOMIA (2 AOS DE SEGUIMIENTO)66,7

22,2 11,1

intensa

minima

moderada

Oswestry intensa mnima moderada Total


Porcentaje 11.1% 66.7% 22.2% 100%

Como se puede apreciar en el grafico se observa un 66.7 % con una limitacin funcional mnima ( 0 19 puntos en el test de Oswestry ) un 22.2 % limitacin funcional Moderada (20 39 puntos test de oswestry ) un 11.1 % tena una limitacin funcional intensa ( 40 59 puntos test de oswestry ), los pacientes con escalas funcionales de oswestry mnimas o moderadas logran una integracin social aceptable y en nuestro trabajo estaran alrededor del 88 % limitada integracin social es decir los resultados fueron optimos si comparamos el hecho que antes del tratamiento tenan una mala calidad de vida y una

33

VALORACION CLINICA (MACNAB) ANTES DE LA RIZOTOMIA60, 0

24, 4 13, 3 2,2

medio

Macnab medio pobre Total

excelente

bueno

frecuencia 17 28 45

Porcentaje 37.8% 62.2% 100%

Como observamos en el cuadro el mayor porcentaje 62.2 % presenta una escala de Macnab pobre y un 37.8 % medio, es decir una mala calidad de vida con dolor intenso que consumen frmacos con regularidad y que son dependientes en gran medida VALORACION CLINICA (MACNAB) DESPUES DE LA RIZOTOMIA (2AOS)60,0

24,4 13,3 2,2

medio

excelente

bueno

pobre

pobre

34

Macnab bueno excelente medio pobre Total

frecuencia 11 27 6 1 45

Porcentaje 24.4% 60.0% 13.3% 2.2% 100%

Observamos en el grafico que hay una notable mejora en la calidad de vida la independencia en sus labores cotidianas as como la disminucin del uso de medicamentos antiinflamatorios si comparamos antes del tratamiento apreciamos una escala de Macnab entre Excelente y Bueno en un 84% lo que representa una mejora clnica sustancial de los pacientes sometidos al tratamiento Es decir al concluir este objetivo del estudio podemos observar que la mejora del dolor , la mejora clnica y funcional las mismas que fueron evaluadas con los test antes descritos se encontr una influencia positiva con la aplicacin de rizotomia percutnea con radiofrecuencia obteniendo resultados optimos una tcnica eficaz para el manejo del dolor lumbar facetario refractario al tratamiento conservador

35

OBJETIVO # 2 Identificar factores asociados al uso de la rizotomia. HISTOGRAMA DE EDAD (aos)

26,7% 20,0% 15,6% 6,7% 22,2%

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 +70

Grupos etarios

frecuenci a

Porcentaje

20 30 aos 30- 40 aos 40 50 aos 50 60 aos 60 70 aos + 70 aos Total

4 9 7 10 12 3 45

8.9% 20% 15.6% 22.2% 26.7% 6.7% 100%

Con respecto a la edad de los pacientes fueron divididos en 6 grupos con intervalos de 10 aos cada uno el promedio de edad en nuestro grupo de estudio fue de 55.5 aos y la desviacin estndar de 14.6

36

SEXO Fenotipo Femenino Frecuencia 20 Porcentaje 44,4%

Masculino

25

55,6 %

Total

45

100 %

La distribucin segn el fenotipo fue un 55.6 % para hombres y un 44.4 % para mujeres como se detalla en el cuadro EVOLUCION DEL DOLOR42,2

22,2 11,1 2,2

22,2

-1 mes 3-6 m

6-9 m 1 ao

+ 1ao

Tiempo-1mes 3-6-m 6-9 m 1ao +1ao Total

Frecuencia1 5 10 10 19 45

Porcentaje2.2% 11.1% 22.2% 22.2% 42.2% 100%

37

Como se puede apreciar en el grfico, la evolucin del dolor el mayor porcentaje es de un ao o mayor a un ao lo que nos indica que el dolor era crnico en un 98 % BLOQUEO FACETARIO PREVIO

Frecuencia no si Total 21 24 45

porcentaje 46.7% 53.3% 100%

Como se aprecia en el grafico un 53.3 % ligeramente mayor de pacientes que tuvieron bloqueo facetario previo contra un 46.7 % que no lo tuvo al momento de la realizacin de la radiofrecuencia

38

TRATAMIENTO PREVIO68,9

17,8 4,4 4,4 4,4

disectomial4.l5

disectomial5.s1

drx9000

Tratamiento Realizado aine+opiaceos+fisioterapia disectomial4.l5 disectomial5.s1 drx9000 pediculares l4 - s1 Total

aine+opiaceos+fisioterapia

pediculares l4 - s1

frecuencia Porcentaje 31 2 8 2 2 45 68.9% 4.4% 17.8% 4.4% 4.4% 100%

Como se aprecia en el grfico, el tratamiento conservador fue el mayormente utilizado con un 68.9 %, sin embargo hubo pacientes que ya haban sido sometidos a disectomia l5.s1 en un 17.8 % e incluso haban sido instrumentados con pediculares previamente es decir se trataban de tratamientos quirrgicos que no haban dado el resultado esperado y que pudieron contribuir con el dolor al aver generado inestabilidad facetara

39

NIVEL LUMBAR INTERVENIDO

28,9 20,0 13,3 8,9 4,4 8,9 8,9 6,7

l2.l5 bila

l2.l5 uni

l3.s1 bila

l4.s1 bila

l2.s1 uni

l3.s1 uni

Nivel lumbar l2.l5 bila l2.l5 uni l2.s1 bila l2.s1 uni l3.s1 bila l3.s1 uni l4.s1 bila l4.s1 uni Total

l2.s1 bila

frecuencia 13 6 4 2 9 4 4 3 45

Porcentaje 28.9% 13.3% 8.9% 4.4% 20.0% 8.9% 8.9% 6.7% 100%

En el presente grafico observamos que el nivel al que se realiz radiofrecuencia con mayor frecuencia es l2-l5 bilateral con un 28.9 %, seguida del nivel l3-s1 bilateral con un 20% siguiendo los otros niveles con porcentajes menores y sin mayores diferencias

l4.s1 uni

40

DIAGNOSTICO

44,4 28,9 22,2

4,4

SD FACETARIO L4-L5 + H.DISCAL L5.S1

SD FACETARIO L4.S1 +ESTENOSIS L4.L5

Diagnostico SD FACETARIO L3-L5 SD FACETARIO L4-L5 + H.DISCAL L5.S1 SD FACETARIO L4.S1 +ESTENOSIS L4.L5 SD FACETARIO L5.S1 Total

SD FACETARIO L5.S1

SD FACETARIO L3-L5

Frecuencia Porcentaje 20 10 2 44.4% 22.2 % 4.4%

13 45

28.9% 100 %

Como se puede apreciar en el siguiente grafico un 73.3 % tena sndrome facetario puro y un 26.6 % estuvo acompaado concomitantemente de otros fisiopatolgicos y estructurales del dolor componentes

41

OBJETIVO # 3 Establecer las complicaciones que se relacionan con el uso de rizotomia COMPLICACIONES97, 8

2,2

dolor sitio electroodos

Complicacin dolor sitio electrodos ninguna Total

Frecuencia 1 44 45

ninguna

Porcentaje 2,2% 97,8% 100 %

Se aprecia segn el grafico que el procedimiento con Radiofrecuencia en bastante seguro ya que un 97,8 % no presento complicaciones, y tan solo un 2,2 % presento complicaciones menores como dolor lumbar en el sitio de electrodos cedi con analgsicos por 2 semanas sin molestias residuales el mismo que

42

OBJETIVO # 4 Identificar factores asociados a la eficacia de la rizotomia Anlisis de la Intensidad del dolor (E.V.A) despus de 2aos y su relacin con el Bloqueo facetario previo1,00 Intensidad del dolor (E.V.A) despues de 2aos 0,75 Moderado 0,50 Muyintenso

0,25

Leve

0,00 Sin Bloqueo Con Bloqueo8,9%

Bloqueofacetarioprevio

leve moderado

muy intenso

Total %

Sin bloqueo Con bloqueo

8 17,78 12 26,67 20 44,44

11 24,44 11 24,44 22 48,89

2 4,44 1 2,22 3 6,67

21 46,67 24 53,33 45

Test Likelihood Ratio Pearson

ChiSquare Prob>ChiSq 0,945 0,938 0,6234 0,625843

En el siguiente grafico se realiz un cruce de variables para saber si tena o no influencia el bloqueo facetario previo y la mejora del dolor como se puede observar el dolor paso de muy intenso a leve en un 26.6% de los pacientes que tenan bloqueo previo contra un 17.7% de los que no tenan sin embargo al obtener chi-cuadrado nos dio un valor de P : 0.6 es decir fue mayor a (P: 0.5) por lo tanto no es estadsticamente significativa es decir en nuestro estudio no encontramos relacin entre bloqueo facetario previo y mejora del dolor

44

Anlisis de la limitacin funcional (Oswestry) despus de 2aos y su relacin con el Bloqueo facetario previoLIMITACION FUNSIONAL (ESCALA DE OSWESTRY) despues de 2aos1,00 moderada 0,75

0,50 minim a 0,25 int ensa 0,00 con bloqueo sin bloqueo

Bloqueo f acetario prev io

intensa Total %

mnim a

moder Total ada %

con bloqueo

3 6,67 37,50 12,50

13 28,89 61,90 54,17 8 17,78 38,10 38,10 21 46,67

8 17,78 50,00 33,33 8 17,78 50,00 38,10 16 35,56

24 53,33

sin bloqueo

5 11,11 62,50 23,81 8 17,78

21 46,67

45

45



En el siguiente grafico se realiz un cruce de variables para saber si tena o no influencia el bloqueo facetario previo y la mejora funcional como se puede observar la limitacin funcional fue mnima en un 28.8 % en los que se realizaron bloqueo previo contra un 17. 8 % que no se realizaron,al obtener chi-cuadrado nos dio un valor de P: 0.47 es decir fue menor a (P: 0.5) por lo tanto es estadsticamente significativa es decir en nuestro estudio encontramos relacin entre la realizacin de bloqueo facetario previo y mejora funcional

46

Anlisis de la limitacin funcional (Oswestry) despus de 2aos y su relacin con niveles lumbares intervenidosLIMIT ACION FUNCIONAL (ESCALA DE OSWESTRY) despues de 2aos1,00 moderada 0,75

0,50 minima 0,25 intensa 0,00 L2-L5 BILA L2-L5 UNI L2-S1 UNI L3-S1 UNI L4-S1 UNI L2-S1 L3-S1 BILA BILA L4-S1 BILA NIVEL INTERVENIDO

intens a L2-L5 BILA L2-L5 UNI L2-S1 BILA L2-S1 UNI L3-S1 3 6,67 2 4,44 0 0,00 0 0,00 1

mnim a 5 11,11 1 2,22 2 4,44 2 4,44 6

moder ad 5 11,11 3 6,67 2 4,44 0 0,00 2

Total % 13 28,89 6 13,33 4 8,89 2 4,44 947

BILA L3-S1 UNI L4-S1 BILA L4-S1 UNI

2,22 1 2,22 0 0,00 1 2,22 8 17,78

13,33 1 2,22 2 4,44 2 4,44 21 46,67

4,44 2 4,44 2 4,44 0 0,00 16 35,56

20,00 4 8,89 4 8,89 3 6,67 45



En el siguiente grafico se realiz un cruce de variables para saber si tena relacin el nmero de niveles lumbares a los que se aplic radiofrecuencia y la mejora funcional como se puede observar al obtener chi-cuadrado nos dio un valor de P: 0.6 es decir fue mayor a (P: 0.5) por lo tanto no es estadsticamente significativa es decir en nuestro estudio no encontramos relacin entre niveles intervenidos con radiofrecuencia ni si fue unilateral u bilateral y mejora funcional y del dolor

48

Anlisis de la Intensidad del dolor (E.V.A) despus de 2aos y su relacin con la edad

Intensidad del dolor (E.V.A) despues de 2aos

1,00

muy intenso moderado

0,75

0,50

0,25

lev e

0,00 +70 30-40 20-30 40-50 50-60 60-70

EDAD

leve

moderad o

muy intenso 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 2,2249

Total %

+70

2 4,44

1 2,22 1 2,22 3 6,67 3 6,67 3 6,67

3 6,67 4 8,89 9 20,00 7 15,56 10 22,22

20-30

3 6,67

30-40

6 13,33

40-50

4 8,89

50-60

6 13,33

60-70

6 13,33 27 60,00

5 11,11 16 35,56

1 2,22 2 4,44

12 26,67 45


ChiSquare 3,792 3,033

Prob>ChiSq 0,9562 0,9806

Como apreciamos en el siguiente grafico todos los grupos etarios tuvieron mejoras significativas con respecto a la intensidad del dolor pasando de muy intensa a leve y moderado se obtuvo una (P: 0,9) es decir no es estadsticamente significativa por lo tanto no existe una relacin entre mejora del dolor y un grupo etario especifico

50

3.4 DISCUSINEn nuestro estudio la mejora del dolor estuvo alrededor del 77.8 % en el seguimiento a 24 meses , resultados similares a los obtenidos por Cho J et al ( 19 ) con un 71 % en su estudio que incluyo 324 pacientes con un seguimiento a 51 meses as mismo en su estudio Schaerer ( 56 ) evalu a 117 pacientes encontrando una mejora del dolor en un 68% en un seguimiento de 14 meses , Lord et al ( 43 ) realiza en estudio con 60 pacientes con un seguimiento de 18 meses encontrando una mejora del dolor en un 70 % ,Gofeld et al (29) en su estudio del 2007 que incluye 174 pacientes con un seguimiento de 24 meses tuvieron un 68.4 % de mejora del dolor , Manchikanti et al ( 47 ) en su estudio en el 2008 en el que incluye 120 pacientes reporta mejora en la escala E.V.A del 82 % el mismo autor Manchikanti et al ( 48 ) en su estudio del 2010 publica mejoras del 83 % a 12 meses de seguimiento ligeramente mayor a lo reportado en nuestro estudio pero con un seguimiento menor de tiempo Tomando en consideracin la literatura existente que clasifica el alivio del dolor lumbar de 3- 6 meses como corto plazo y el + 6 meses a largo plazo (12) nos damos cuenta que todos estos estudios tuvieron un seguimiento a largo plazo, asimismo existe una evidencia fuerte sobre la mejora del dolor facetario posterior a rizotomia a corto plazo y moderada a largo plazo. En nuestro estudio la mejora funcional valorada segn el test de Oswestry tuvo una mejora en el 88 % de los casos similar al estudio publicado por Tome Bermejo (63) Publicado en Rev. OrtpTraumatol 2010 en el que se incluye 70 pacientes el cual reporta mejora del 91% en un seguimiento a 12 meses, asimismo en el estudio realizado por J.E Martnez Suarez ( 49 ) publicado en la Revista de la sociedad Espaola del dolor del 2005 en el que se incluyen 252 pacientes reporta una mejora del 74,7 % resultado menor a nuestro estudio, Steve P Cohen ( 16) publica el revista SpineJournal del 2008 los resultados de un estudio multicentrico en el que evala a 261 pacientes reporta mejoras en la escala funcional de oswestry del 80 % similar a lo reportado en nuestro estudio ; en el estudio que publica Lourimar Octaviano de Toledo ( 44 ) Hospital Metropolitano, Serra, ES, Brasil.en el 2011 con un estudio que incluye 23 pacientes con seguimiento a 18 meses reporta una mejora en la escala oswestry del 81 % similar al reportado por nosotros

51

En nuestro estudio la media de edad fue de 55.5 aos , similar al estudio realizado en el Hospital de Magdalena en Castelln Espaa ( 17) en septiembre del 2011 con una media de 54.7 aos, similar tambin al trabajo realizado En el Hospital de Gran canaria en Espaa(10) en el 2010 con una media de 53 aos consideramos que esto se debe a que en este grupo de edad comienzan a manifestarse los cambios degenerativos de las estructuras discales , ligamentosas , Oseas , capsulares , contribuyendo al desarrollo de hernias discales espondilolistesis , fracturas de vertebras y lesiones capsuloarticulares que pueden originar dolor facetario. El sndrome facetario puede concomitar con una hernia discal lumbar, desarrollarse posterior a una microdiscectomia o a otro tipo de patologa que genere inestabilidad en el segmento lumbar El dolor lumbar crnico puede tener su origen en distintas estructuras como son el disco intervertebral, los ligamentos, la musculatura, las articulaciones sacroiliacas o de la degeneracin de las facetas articulares (55 ) El esquema clsico del proceso degenerativo de la columna lumbar descrito por Mooney Y Robertson ( 51 ) que este se inicia hacia los 25 aos de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener tericamente dolor de origen discal o facetario pero en la practica la mayora de los cuadros de dolor lumbar crnico tienen un origen facetaro entre un 5 70 % segn criterios establecidos por la Organizacin Internacional Asociacin para el estudio del dolor (66 ) Varios estudios han tratado de encontrar alguna peculiaridad clnica o de exploracin que caracterice y discrimine el sndrome facetario de otras fuentes de dolor lumbar crnico. Sin embargo todos los intentos han encontrado la misma dificultad , el hecho de que las caractersticas clnicas tambin son comunes a otras etiologas del dolor lumbar , y la mayora de maniobras empleadas en la exploracin fsica estresan simultneamente otras estructuras adyacentes a las facetas , especialmente discos , musculatura y sacroiliacas , por lo que no existe caracterstica clnica u hallazgo exploratorio especifico patognomico descrito que descrimine entre dolor de origen facetario u de cualquier otro origen de la columna lumbar ( 24,42,55 ) Los estudios por imgenes (RX, T.A.C, RMN o GAMAGRAFIA) son capaces de detectar los cambios degenerativos facetarios y / o discales pero con frecuencia tienen escasa correlacin clnica ya que muchos de ellos aparecen tambin en personas asintomticas, especialmente cuando mayor es la edad del paciente (33, 35,59)52

Distintos trabajos publicados evidencian que la respuesta al bloqueo facetario anestsico nico u repetido, en relacin con el dolor lumbar presenta una alta tasa de falsos positivos y negativos (1, 22,57).

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Tesis Sarango Daniel