Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PGS.TS Cao Phi Phong
Test chức năng thần kinh tự động
Cập nhật 2018
Rối loạn chức năng tk tự động có thể xảy ra do các bệnh lý
ảnh hưởng đường tk tự động
Vai trò thầy thuốc là tìm ra triệu chứng loạn tk tự động
(dysautonomia)
Cần xác định nếu triệu chứng thực sự liên hệ hệ tk tự động
Mục tiêu lâm sàng đánh giá chức năng tự động
Tests
Nhiều test thần kinh tự chủ dựa trên thay đổi của nhịp tim,
được tính toán tức thời bằng thay đổi của khoảng R-R
Ở trạng thái nghỉ, nhịp tim chủ yếu phụ thuộc vào hoạt động
của dây X, do vậy các test khảo sát thay đổi nhịp tim chính là
các test khảo sát chức năng phó giao cảm.
Thay đổi của khoảng R – R được khảo sát khi hít thở sâu, khi
làm thao tác Valsalva và khi thay đổi tư thế
Đáp ứng nhịp tim với hít thở sâu qua trung gian dây thần
kinh X, vì vậy test này được cho là test đánh giá chức
năng của dây thần kinh X .
Ở điều kiện bình thường, có loạn nhịp xoang hô hấp: khi
hít vào sâu thì nhịp tim tăng lên do giảm hoạt động của
dây X, ngược lại khi thở ra thì nhịp tim giảm.
Loạn nhịp xoang hô hấp phụ thuộc vào nhịp thở và độ hít
thở sâu
Test đánh giá chức năng phó giao cảm.
1. Test hít thở sâu
Nhịp tim thay đổi trong hô hấp Loạn nhịp xoang hô hấp: RSA
Kỹ thuật:
Test thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, sau khoảng
thời gian nghỉ ngơi ít nhất 5 phút. Đặt hai điện cực để ghi
điện tim trên ngực.
- Cho bệnh nhân hít thở bình thường trong 1 phút đầu.
- Sau đó hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu trong 5 giây và
thở ra trong 5 giây tiếp theo. Lặp lại chu kỳ này 6 lần. Bệnh
nhân phải hít thở liên tục và đều đặn.
(Lưu ý đây không phải là test tăng thông khí. Thực hiện hít thở thông qua
mũi và khép miệng)
- Trong 6 nhịp thở đó, máy sẽ ghi lại từng khoảng R –
R, quy ra thành nhịp tim tương ứng, và biểu thị thành một
điểm trên màn hình, thay đổi nhịp tim theo thời gian hít
thở sẽ được vẽ thành một đường ghi. Máy tính cũng cho
khoảng R – R ngắn nhất và khoảng R – R dài nhất, để có
nhịp tim nhanh nhất và chậm nhất
- Tính loạn nhịp xoang theo hô hấp (respiratory sinus
arrhythmia – RSA), dựa vào trung bình chênh lệch nhịp
tim giữa cuối kỳ hít vào và cuối kỳ thở ra của 6 chu kỳ hô
hấp liên tục
- Ngoài ra, còn có cách tính dựa vào tỷ lệ giữa khi thở ra
và khi hít vào, gọi là chỉ số E/I (Expiratory/Inspiratory). Đó là
tỷ lệ giữa số trung bình của khoảng R – R khi thở ra, chia
cho số trung bình của khoảng R – R khi hít vào .
Test RSA theo hít thở sâu
(a) Bình thường, ∆HR= ((89.2- 68.8)
+(89.7-67.7) + (90.5-67.4) + (91.1-67.7) +
(90.1-66.2) + (87.7-69.1))/6 = 21,9
nhịp/phút
(b) Bất thường, ∆HR= 3,2
nhịp/phút
Kết quả:
Thay đổi nhịp tim bình thường giữa hít vào và thở ra giảm
đi theo tuổi .
Chỉ số này cũng giảm hoặc mất trong bệnh tiểu đường và
các rối loạn thần kinh tự chủ (trung ương hoặc ngoại biên) khác.
Tỷ lệ E/I cũng giảm dần theo tuổi: cứ tuổi tăng thêm 10
năm, thì thay đổi giảm xuống thêm 3 – 5 nhịp
2. Test đáp ứng huyết áp và nhịp tim
khi thay đổi tư thế
Test đánh giá chức năng giao cảm và phó giao cảm
Bình thường khi bệnh nhân đứng dậy, máu dồn từ khoang
ngực xuống khoang bụng và hai chân, nên huyết áp sẽ hạ
xuống, trương lực của dây X đối với nút xoang sẽ bị mất dẫn
đến tăng nhịp tim.
Sau đó, các thụ thể áp lực động mạch tiếp nhận thông tin,
trương lực giao cảm tăng lên, ngăn sự giảm huyết áp, đồng
thời làm tăng nhịp tim do kích hoạt tủy thượng thận
Kỹ thuật:
- Cho bệnh nhân nằm ngửa và được cố định trên
giường, nối máy monitor ghi nhịp tim và huyết áp.
- Nghỉ 5 – 10 phút cho nhịp tim ổn định, sau đó yêu cầu
bệnh nhân tự đứng dậy hoặc sử dụng giường nghiêng để
tạo góc 60o.
- Tìm chênh lệch huyết áp khi nằm so với khi đứng.
- Tính tỷ lệ 30: 15. Ngay khi đứng lên, nhịp tim sẽ nhanh
và đạt mức tối đa ở vào khoảng nhịp thứ 15. Sau đó là nhịp
tim chậm dần và đạt mức ổn định ở quanh nhịp thứ 30.
Lấy khoảng R – R của nhịp tim thứ 30, chia cho khoảng R – R của nhịp
tim thứ 15, ta có tỷ lệ 30: 15
Kết quả:
- Tụt huyết áp tư thế là tình trạng giảm liên tục huyết áp
tâm thu ít nhất trên 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương
trên 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng hoặc nâng
đầu cao ít nhất 60o trên nghiệm pháp bàn nghiêng.
Ở người bình thường, tỷ lệ 30:15 < 1,04 là bất thường
Thay đổi nhịp tim trong test tư thế
3. Nghiệm pháp Valsalva
Test đánh giá chức năng giao cảm và phó giao cảm. Cho bệnh nhân thở
ra gắng sức và tạo sức cản nhằm có được áp lực tăng cao trong lồng
ngực, rồi bỏ lực cản cho thở ra bình thường. Dao động nhịp tim và huyết
áp trong và sau thao tác Valsalva phản ánh biến đổi hoạt tính của dây X
(phó giao cảm) và hoạt tính giao cảm vận mạch, là hậu quả của kích
thích xoang cảnh cùng các thụ cảm thể áp lực của quai động mạch chủ
và các thụ cảm thể với sức căng ở trong lồng ngực
Kỹ thuật:
BN thở gắng sức, bằng cách kẹp mũi lại và thổi mạnh vào
một cái ống có lực cản (nối với máy đo huyết áp thủy ngân),
sao cho tạo được và duy trì áp lực 40 mmHg trong 15 giây.
Sau đó bỏ ống thở ra, cho hít thở bình thường và không nói
chuyện.
Đáp ứng bình thưởng chia làm 4 giai đoạn.
+ Khi cố gắng thở ra chống lại lực cản, áp lực trong trung
thất sẽ tăng lên, dòng máu tĩnh mạch về tim bị giảm xuống,
làm huyết áp giảm và nhịp tim tăng (pha 2), khoảng R-R sẽ
trở nên ngắn nhất.
+ Khi bỏ lực cản thở ra bình thường, áp lực trong trung thất
giảm làm cho huyết áp tiếp tục giảm xuống (pha 3).
+ Sau đó có hiện tượng bật ngược: huyết áp sẽ tăng vọt
quá lên so với ban đầu (pha 4) do hoạt tính giao cảm vẫn
còn tăng cường cùng lúc với công suất tống máu của tim
tăng lên (do lượng máu tĩnh mạch về tim tăng lên).
+ Do huyết áp tăng quá mức nên có hoạt động phó giao
cảm (dây X) bù trừ, làm cho nhịp tim chậm lại, xuống dưới
mức bình thường của bệnh nhân, và khoảng R-R sẽ trở
nên dài nhất.
. Tỷ số Valsalva là khoảng cách R-R của pha 4 chia cho
pha 2.
Nên làm thao tác Valsalva 3 lần liên tiếp, cách nhau 2
phút. Lấy tỷ lệ cao nhất trong 3 lần đó làm kết quả cuối cùng
Cơ chế
Kết quả : Tỷ số Valsalva thay đổi theo tuổi, thời khoảng thở ra gắng
sức và áp lực tạo được trong lồng ngực. Tỷ số này thường trên 1,
người trẻ khoảng 1,7 – 1,8; người già khoảng 1,3 – 1,6. Ở người trẻ
dưới 40 tuổi, tỷ lệ Valsalva bình thường phải > 1,4
Các test khác
Test tăng áp lực máu bằng ngâm lạnh (cold pressor test)
Test đánh giá chức năng giao cảm tim mạch.
Kỹ thuật:
Đặt túi nước đá trên bàn tay bệnh nhân trong 90 giây.
Tìm chênh lệch huyết áp khi kích thích lạnh so với khi
nghỉ ngơi.
Kết quả:
Bình thường sau kích thích lạnh, huyết áp tâm thu tăng
trên 15 – 20 mmHg, huyết áp tâm trương tăng trên 10 –
15 mmHg, huyết áp tăng ít hơn ngưỡng này là bất
thường
Test nắm chặc tay đẳng trương
(isometric handgrip test)
Test đánh giá chức năng giao cảm tim mạch.
Kỹ thuật:
Cho bệnh nhân nắm giữ máy đo huyết áp trong 3 phút (tối đa là 5
phút) sao cho duy trì áp lực bằng 30% áp lực bóp tay tối đa của
chính bệnh nhân. Tìm chênh lệch huyết áp khi gắng sức đẳng
trường so với khi nghỉ ngơi.
Kết quả:
Ở điều kiện bình thường, huyết áp động mạch sẽ tăng trong quá
trình co cơ đẳng trường. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương tăng ít hơn 15 mmHg sau 3 phút là bất thường.
HEAD-UP TILTING
Bn sympathetic dysfunction giảm huyết áp tiến triển trong
suốt head-up tilt đến 70 độ.
đáp ứng nhịp tim thường giảm và không bù trừ đầy đủ cho
tụt huyết áp.
. Nếu bn đang đánh giá neurocardiogenic syncope hay
delayed orthostatic hypotension, kéo dài test nghiêng hơn 10
phút, thường cần khoảng 45 phút
Chống chỉ định
Kỹ thuật