Embed Size (px)
Citation preview
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
CATEDRA DE DERMATOLOGIE
TEZĂ DE DOCTORAT TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
ALE SCALPULUI - REZUMAT -
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
PROF. UNIV. DR. ION ȚOLEA
DOCTORAND:
DR. DANIEL IORGULESCU
CRAIOVA, 2011
2
INTRODUCERE
Tumorile maligne ale scalpului sunt forme speciale ale tumorilor regiunii
capului şi gâtului atât datorită particularităţilor anatomice ale scalpului în sine,
cât şi vecinătăţii cu calotă craniană şi masă cerebrală. Nu în ultimul rând trebuie
avută în vedere complexitatea formelor anatomo-patologice întâlnite în practică,
împreună cu complicaţiile locale, care pot îmbrăca forme diverse. Dintre cele mai
întâlnite se pot aminti: formele plurifocale, cu localizări în zone diferite ale
scalpului, leziunile radionecrotice, întinse atât la tegument, cât şi la osul
subiacent şi chiar la duramater sau cele suprainfectate.
Deşi în literatura de specialitate datele despre aceste forme de cancer
cutanat sunt relativ reduse, în urma studiului efectuat, care s-a întins pe o
perioadă de 10 ani, între 1993 şi 2003, am constatat că acestea reprezintă
aproximativ 23% din totalul tumorilor cutanate ale extremităţii cefalice, ceea ce
în opinia noastră reprezintă un procent important.
Problemele ridicate de tratamentul acestor tumori nu sunt numai cele
legate de anatomia scalpului și de extensia tumorală, dar şi de leziunile asociate
şi de posibilităţile reduse de reconstrucţie după exereza tumorii. Scalpul este o
structură anatomică complexă, cu un grad redus de extensibilitate, de aceea
mijloacele convenţionale de plastie sunt puțin eficiente. Noi considerăm că
variantele de expandare tisulară nu sunt eficiente în aceste cazuri, de aceea a
fost nevoie să adaptăm diferite tipuri de lambouri de vecinătate, cu care să
acoperim defectele rezultate în urma ablaţiei tumorale.
Am considerat că cifra de 257, reprezentând numărul de cazuri incluse
în acest studiu, este relevantă atât pentru incidenţa acestor tumori, cât şi pentru
viabilitatea tehnicilor utilizate în reconstrucţia defectelor. Nu trebuie pierdut din
vedere că aceste cazuri sunt reprezentate în general de persoane în vârstă, în
special din mediul rural, cu o patologie asociată, specifică vârstei şi condiţiei
sociale. De aceea am considerat că metoda de tratament de elecţie să fie cea
mai simplă, cea mai redusă ca timp operator şi cu şansele cele mai mari de
reuşită, în comparaţie cu variante mai laborioase, cum ar fi lambourile
microvasculare libere, care necesită intervenţii chirurgicale îndelungate şi îngrijiri
prelungite.
Fără a avea pretenţia că toate aceste cazuri au fost vindecate, rata
3
redusă de recidive tumorale ne-a făcut să considerăm că reconstrucţia
posttumorala cu ajutorul lambourilor locale, cu tegumente de aceeaşi calitate şi
aspect, reprezintă cea mai viabilă alternativă la alte metode mai sofisticate, care
a reuşit să îmbunătăţescă în mod vizibil calitatea vieţii acestor bolnavi.
Nu în ultimul rând dorim să atragem atenţia tuturor specialiştilor
interesaţi de aceste entităţi patologice asupra depistării şi diagnosticării cât mai
precoce a acestor tumori, precum şi a administrării tratamentului cel mai adecvat
în funcţie de întinderea leziunilor, profunzime şi posibilităţi de reconstrucţie, în
aşa fel încât pe viitor să nu ne mai confruntăm cu leziuni depăşite chirurgical,
extinse la întreaga suprafaţa a scalpului, asociate cu leziuni de radionecroză,
suprainfectate, care, deşi se pot rezolva cu metode mai sofisticate şi care chiar
dacă nu pun viaţa în pericol, se rezolvă chirurgical cu defecte estetice majore.
STADIUL CUNOAŞTERII
Tumorile epiteliale maligne, denumite și carcinoame din 1974, termen care
include atât noțiunea de neoplazie epitelială, cât și pe cea de malignitate,
reprezintă patologia cea mai des întâlnită la nivelul scalpului.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Incidenţa de 30% din totalul cancerelor cutanate şi 60-80% din totalul
carcinoamelor cutanate, plasează carcinomul bazocelular (CBC) pe primul loc.
Trebuie menţionat că incidenţa reală este dificil de calculat, din următoarele
considerente:
- multe cazuri sunt nediagnosticate, datorită evoluţiei lente,
nealarmante a tumorilor;
- un număr apreciabil de leziuni cutanate tratate prin radioterapie
sau electrocauterizare, care de multe ori nu sunt diagnosticate
histopatologic, sau care sunt recunoscute drept carcinoame în
momentul recidivei.
Profilul clinic al carcinomului bazocelular poate fi conturat prin câteva
caracteristici:
- agresivitatea relativ scăzută, oglindită în evoluţia lentă, lipsită de
metastaze;
- agresivitatea ”in situ”, întâlnită în unele forme endofitice,
4
surprinzător de invazive şi recidivante;
- polimorfism histologic;
- apariţia unui mare număr de carcinoame pe leziuni preexistente
(preepiteliomatoase);
- forme multiple primare, uneori greu de controlat terapeutic.
Forme clinice
Polimorfismul clinic deja incriminat în perioada de debut nu face decât să
se accentueze în perioada de evoluţie ulterioară, luând naştere tipuri morfo-
clinice foarte deosebite unele de altele. Prezentăm în continuare pe cele mai
comune dintre acestea:
1. CBC perlat
2. CBC plan cicatricial
3. CBC nodular
4. Ulcus rodens
5. CBC chistic sau globulos
6. CBC slerodermiform (morfeiform)
7. CBC pagetoid (superficial)
8. CBC vegetant
9. CBC pigmentat
10. Epiteliomatoză bazocelulară
Forme histopatologice
1. Carcinomul bazocelular (CBC) solid
2. CBC keratinizat
3. CBC pseudochistice
4. CBC adenoid
5. CBC superficial
6. CBC pigmentar
7. CBC sclerodermiform
8. CBC poliform
CARCINOMUL SPINOCELULAR
Carcinoamele spinocelulare (CSC) sunt carcinoame adevărate, invazive, cu
grad înalt de malignitate, dezvoltate pe seama stratului mucos sau spinos al
tegumentului şi mucoaselor de unde și denumirea de spinocelular (Krompecher).
Celulele tumorale se caracterizează fie printr-un grad mai înalt de keratinizare
5
decât al celulelor normale, fie printr-o absenţă a diferenţierii. Particularitatea
clinică este reprezentată de caracterul puternic invaziv şi recidivant, ca şi de
metastazarea loco-regională care le diferențiază de carcinomul bazocelular.
Forme clinice
După câteva săptămâni sau luni de la debut, carcinomul se dezvoltă în
una din cele două direcţii, respectiv în exterior (exofitic) sau în profunzine
(endofitic) dând naştere la variate forme clinice:
1. CSC ulcero-vegetant
2. CSC vegetant gigant conopidiform
3. CSC nodular
4. CSC keratozic
5. CSC ulceros
6. CSC fisurar
7. CSC infiltrativ cu extensie radială
8. CSC actinomicozic
9. Epithelioma cuniculatum
MELANOMUL MALIGN
Considerat în trecut ca o tumoră rară, melanomul malign a devenit o
afecţiune obişnuită, constituind, în prezent, subiectul celor mai numeroase studii.
Motivele sunt reprezentate pe de o parte de incidenţa crescută şi agresivitatea
aparte a acestui tip de tumoră, iar pe de altă parte de răspunsul controversat la
mijloacele terapeutice uzuale.
Încercările terapeutice, succesele şi eşecurile înregistrate, conduc spre un
principiu de bază: diagnosticul precoce.
Iată de ce, sume importante de bani se îndreaptă spre resortul
educaţional, aşa încât în ţările civilizate se raportează o scădere a letalităţii prin
melanom malign datorită diagnosticării leziunilor în timp util.
Aspecte clinice
Melanomul malign reprezintă o tumoră cu aspect polimorf, dar
caracteristica principală este aceea a transformării clinice. Orice leziune
pigmentată care îşi modifică dimensiunea, configuraţia, culoarea poate fi
considerată drept malignă şi tratată ca atare.
Din punct de vedere clinic, în prezent se cunosc mai multe forme de
6
melanom malign:
- melanom cu extensie în suprafaţă;
- melanom nodular;
- melanom pe lentigo-malign;
- melanom lentiginos acral.
MATERIAL ŞI METODĂ
Datele din prezenta lucrare decurg din studiul retrospectiv pe care l-am
efectuat în perioada 1993-2003 în Clinica de chirurgie oro-maxilo-faciala din
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”. În acest interval
au fost tratate 1115 tumori cutanate ale extremităţii cefalice din care 257 tumori
ale scalpului, din care 128 carcinoame bazocelulare (49,8%), 62 carcinoame
spinocelulare (24,1%), 12 melanoame maligne (4,7%), 6 sarcoame cutanate
(2,3%) şi restul de 49 (19,1%) au fost reprezentate de alte tumori ce nu se pot
clasifica din punct de vedere clinic (foliculoame, fibroame, keratoacantoame,
chiste, trichoepitelioame).
Pentru fiecare din cazurile luate în cercetare s-a întocmit câte o fişă
individuală menţionând pe lângă datele personale (vârstă, sex, profesie) şi un
număr de alte observaţii cu privire la :
Starea organului cutanat;
Existenţa unor afecţiuni premergătoare sau concomitente, putând
facilita dezvoltarea unui carcinom;
Modul de debut al acestuia;
Evoluţia în timp până la examenul de specialitate;
Starea prezentă;
Diagnosticul clinic;
Rezultatul examenului histopatologic.
Datele au fost prelucrate statistic, avându-se în vedere următoarele
obiective:
1. Studiul clinico-statistic vizând :
A. Precizarea repartiţiei teritoriale a purtătorilor de carcinoame
cutanate;
B. Stabilirea distribuţiei după sex şi vârstă;
7
C. Urmărirea evoluţiei formaţiunilor tumorale.
2. Studiul clinic a urmărit :
A. Precizarea tipologiei clinice;
B. Modul de debut;
C. Particularităţile evolutive legate de localizarea, forma clinică şi
starea organului cutanat pe care se dezvoltă tumora.
3. Studiul histologic a vizat următoarele obiective:
A. Aprecierea gradului de diferenţiere celulară;
B. Aprecierea polimorfismului histologic comparativ cu aspectul clinic;
C. Aprecierea gradului de invazie a structurilor învecinate.
Din aceste date sumare pot fi trase câteva concluzii:
incidenţa crescută a localizării în sfera cervico-facială;
incidenţa crescută a carcinoamelor bazocelulare
comparativ cu celelalte forme;
adresabilitatea destul de importantă spre servicii nechirurgicale - din care
rezultă necesitatea unei cât mai strânse colaborări cu serviciile de profil.
Atitudinea terapeutică și tactica chirurgicală au fost stabilite prin evaluarea
clinică și paraclinică globală a leziunilor și printr-o planificare riguroasă a
intervenției chirurgicale care trebuie să evalueze cât mai exact disponibilitățile
tegumentare locale și alegerea celei mai bune modalități de acoperire a
defectelor post-excizonale, care de cele mai multe ori pot avea dimensiuni
importante. Tratamentul a constat în toate cazurile studiate în exereza tumorii,
însoțită de reconstrucția imediată a defectului folosind mijloace chirurgicale
clasice de tipul lambourilor loco-regionale, asociate în unele cazuri cu grefe de
piele liberă. În cazul tumorilor maligne ale scalpului mijloacele de reconstrucție
locală prezintă o serie de avantaje față de alte metode, cum ar fi:
Se realizează acoperirea defectului imediat, într-un singur timp chirurgical;
Durata mai redusă a intervenției chirurgicale;
Asigură acoperirea defectului cu țesuturi de aceeași calitate, și nu necesită
producerea unei a doua plăgi chirurgicale, excepție făcând cazurile în care
este necesară o grefă de piele, care totuși nu pune aceleași probleme cum
întâlnim în cazul lambourilor de la distanță.
8
În toate aceste aspecte am ținut seama de unele particularități ale
pacienților cu tumori maligne ale scalpului:
Majoritatea pacienților sunt în vârstă (media fiind între 60-80 ani);
În cele mai multe cazuri aceștia suferă și de unele afecțiuni generale
(cardiace pulmonare, renale, hepatice);
Mulți bolnavi prezintă leziuni asociate datorate unor tratamente anterioare
necorespunzătoare (radiodermită, radionecroză, osteoradionecroză).
De aceea și preocuparea noastră de găsi metode de reconstrucție care să
nu afecteze mai mult decât este necesar starea generală a bolnavilor cu aceste
afecțiuni.
Tehnicile utilizate au constat în acoperirea defectelor post-excizionale prin:
1. lambouri de rotație-avansare (tip Blaskovics);
2. lambouri pediculate de transpoziție;
3. lambouri combinate;
4. lambouri asociate cu grefe de piele liber despicată.
Incidența tumorilor scalpului, în special a celor maligne, pun în fața
chirurgului oro-maxilo-facial o serie de probleme legate în primul rând de
particularitățile anatomice specifice regiunii și dificultăților în reconstrucția
defectelor postoperatorii, dar și din punct de vedere al recidivelor frecvente.
Acestea din urmă sunt explicate de prezentarea relativ tardivă la specialist,
majoritatea tumorilor afectând suprafețe întinse, interesând adesea periostul
craniului și chiar osul subjacent, dar și asocierea frecventă cu leziuni de
radionecroză care se intrică cu leziunea tumorală. În aceste cazuri leziunile sunt
foarte complexe și foarte dificil de diferențiat zonele tumorale de zonele de
radiodermită sau zonele de invazie osoasă de cele de osteoradionecroză. Astfel
sunt îngreunate atât diagnosticul clinic, cât și decizia în vederea intervenției
chirurgicale, care nu poate fi decât radicală. Atitudinea terapeutică și tactica
chirurgicală se stabilesc prin evaluare clinică și paraclinică globală a leziunilor și
printr-o planificare riguroasă a intervenției chirurgicale. În acest scop trebuie
avute în vedere extensia exciziei atât în suprafață, cât și în profunzime, rezervele
loco-regionale de țesuturi folosite ca material plastic pentru acoperirea defectelor
postexcizionale, starea generală a bolnavului.
9
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Numărul total de intervenții pentru tumori cutanate ale extremității
cefalice a fost de 1115, din care 257 au fost pentru tumori maligne ale scalpului
(23%).
TUMORI CUTANATE CRANIO-FACIALE TUMORI SCALP
Dintre acestea, 177 au fost de sex masculin (68,9%), restul de 80 fiind de
sex feminin (31,1%).
SEX MASCULIN SEX FEMININ
Pe grupe de vârstă, cea mai afectată a fost grupa 61-80 ani, 137 de
bolnavi (54%), față de grupă 51-60 ani, în număr de 54 de cazuri (23%), grupa
41-50 ani, 28 de cazuri (12%), grupa 31-40 ani, 10 bolnavi (4%) și grupele 21-
30 ani cu 8 (3%) și, respectiv 11-20 ani, cu 10 cazuri (4%).
10
Din punct de vedere topografic cea mai frecventă localizare a fost în
regiunea temporală (32%), urmată de cea frontală (25%) și cea occipitală (25%)
și zona parietală (18%).
Carcinomul bazocelular
1. Distribuţia pacienţilor după vârstă şi sex
a. Distribuţia pacienţilor în funcţie de sex
Raportul între sexe este de 1,13 în favoarea bărbaţilor. Se poate observa
că aceste tumori au prezentat o frecvenţă relativ egală, cu o uşoară
predominenţă la sexul masculin la 68 de cazuri, respectiv 53,1%, faţă de sexul
feminin care a fost reprezentat de 60 cazuri, respectiv 46,9%.
10 8 1028
54
137
11-20ani 21-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-80ani
REPARTIZAREA PE GRUPE DE VARSTA
REPARTIZAREA PE ZONE TOPOGRAFICE
25%25%
32%18%TEMPORALAFRONTALAOCCIPITALAPARIETALA
11
Distribuţia după sex a pacienţilor cu CBC
b. Distribuţia pacienţilor după vârstă
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 68,16 ani, cu limita cuprinsă între 24
şi 92 ani.
Repartiţia pacienţilor cu carcinom bazocelular din lotul de studiu, în
funcţie de grupele de vârstă, arată că CBC are un maximum de frecvenţă la
grupa de vârstă 70-79 ani, unde afectează 41 pacienţi (32%), urmată de grupă
de vârstă 60-69 ani (36 cazuri – 28,1%). Grupa 30-39 şi cea 40-49 înregistrează
un total de 8 cazuri (6,3%), iar sub 30 de ani numărul pacienţilor este foarte
redus (0,8%).
Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu CBC
46.9%
53.1%
femei
bărbaţi
1 3 5
21
3641
19
20
10
20
30
40
50
pacienţi
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani
60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani 90-99 ani
12
Repartiţia cazurilor după mediul de provenienţă arată o predominenţă a
celor din mediul rural reprezentând 60,2% din cazuri (77 cazuri).
Distribuţia după mediul de provenienţă a pacienţilor cu CBC
2. Distribuţia CBC în funcţie de aspectul clinic
Din aceste motive unul din obiectivele studiului nostru a fost cercetarea
aspectelor clinice pe care le îmbrăcau aceste tumori la bolnavii cuprinşi în lotul
nostru de studiu, precum şi modul lor de evoluţie.
Istoricul bolii a fost cuprins între 5 luni şi 25 ani.
Forme clinice de CBC – valori procentuale
60.2%39.8%
rural
urban
9.40%
21.90%
8.60%
3.90%3.90%
3.10% 2.30%1.60%
32.80%
12.50%
perlat nodular plan cicatricial ulceratpigmentat vegetant chistic pagetoidsclerodermiform terebrant
13
CBC perlat ulcerat localizat în regiunea temporală stângă
Distribuţia tumorilor după timpul scurs de la debutul lor se prezintă astfel:
evoluţie de până la un an în 24 cazuri
între 1 şi 3 ani – 73 cazuri
între 3 şi 5 ani – 14 cazuri
între 5 şi 7 ani – 8 cazuri
între 7 şi 10 ani – 6 cazuri
peste 10 ani – 3 cazuri
Distribuţia CBC după timpul scurs de la debutul lor
24
73
148 6 3
05
1015202530354045505560657075
pacienţi
până la 1 an 1-3 ani 3-5 ani 5-7 ani 7-10 ani peste 10 ani
14
3. Aspectele histopatologice ale CBC studiate
Studiul histopatologic al celor 128 de carcinoame bazocelulare, a cuprins
într-o primă etapă încadrarea acestor tumori, în diverse subtipuri histologice în
funcţie de pattern-ul de creştere al tumorilor.
Subtip histologic Număr cazuri
Procente (%)
Carcinom bazocelular solid 48 37,5 Carcinom bazocelular polimorf 25 19,5 Carcinom bazocelular adenoid 17 13,3 Carcinom bazocelular keratozic 15 11,7 Carcinom bazocelular superficial 9 7,0 Carcinom bazocelular chistic 5 3,9 Carcinom bazocelular pigmentat 4 3,1 Carcinom bazocelular sclerodermiform (fibrozant, morfeiform)
3 2,3
Carcinom bazocelular in situ 2 1,7 TOTAL 128 100,0
Distribuţia CBC în funcţie de aspectul histologic
Carcinom bazocelular solid, col. HE, x 40
15
Carcinom bazocelular adenoid, col. HE, x 40
Carcinom bazocelular keratozic, col. HE, x 100
16
Carcinom bazocelular sclerodermiform, col. HE, x 40
Carcinomul spinocelular
1. Distribuţia pacienţilor după vârstă şi sex
a. Carcinomul spinocelular este net predominant la sexul masculin
(58,1%) faţă de femei care se înscriu cu 41,9%.
Distribuţia după sex a pacienţilor cu CSC
41.9%58.1%
femei
bărbaţi
17
b. Distribuţia după vârstă
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 67,4 ani, cu limita cuprinsă între 33
ani şi 92 ani.
Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu CSC
Repartiţia cazurilor după mediul de provenienţă arată ca şi în cazul CBC o
predominenţă netă a celor proveniţi din mediul rural, aceştia reprezentând
aproape două treimi din totalul cazurilor (41 cazuri).
Distribuţia după mediul de provenienţă a pacienţilor cu CSC
3 2 7
2119
9
10
5
10
15
20
25pacienţi
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani80-89 ani 90-99 ani
66.1%33.9%
rural
urban
18
CSC vegetant localizat la nivelul regiunii temporale stângi
2. Distribuţia CSC în funcţie de aspectul clinic
Carcinomul spinocelular este caracterizat de o creştere mult mai rapidă
decât CBC, istoria lui întinzându-se până în 4 ani, cu o invazivitate locală
apreciabilă, iar polimorfismul clinic este mult mai redus decât bazaliomul.
Istoricul formaţiunii tumorale a fost cuprins între 4 luni şi 4 ani. Cei mai
mulţi bolnavi, 49 cazuri (79,0%) aveau tumori cu evoluţie cuprinsă între 1-2 ani.
Distribuţia tumorilor după timpul scurs de la debutul lor se prezintă
astfel:
evoluţie de până la un an în 8 cazuri
între 1 şi 2 ani – 49 cazuri
între 2 şi 3 ani – 3 cazuri
între 3 şi 4 ani – 2 cazuri
Cât priveşte formele clinice ale tumorilor întâlnite remarcăm
predominenţa formelor ulcerovegetante cu bază largă, infiltrată, urmate de
formele nodulare proeminente cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 cm.
19
3. Aspectele histopatologice ale CSC studiate
Studiul histopatologic a cuprins un lot de 62 carcinoame spinocelulare
invazive selecţionate într-un interval de timp de 10 ani.
Carcinoamele scuamoase invazive s-au încadrat în funcţie de gradul
de diferenţiere în una dintre următoarele forme:
carcinom scuamos bine diferenţiat (G1);
carcinom scuamos moderat diferenţiat (G2);
carcinom scuamos slab diferenţiat (G3).
Prezentăm repartiţia carcinoamelor scuamoase invazive în funcţie de
gradul de diferenţiere.
Gradul de
diferenţiere
Bine diferenţiat Moderat
diferenţiat
Slab
diferenţiat
Nr. cazuri 22 26 14
Procente 35,5% 41,9% 22,6%
Repartiţia carcinoamelor scuamoase invazive în funcţie de
gradul de diferenţiere
22 1912 9
0
5
10
15
20
25
pacienţi
ulcero-vegetantnodularkeratoziculcerat endofitic
Forme clinice de CSC valori numerice
20
Repartiţia carcinoamelor scuamoase invazive
în funcţie de gradul de diferenţiere
Melanomul malign reprezintă o tumoră cu aspect polimorf, dar
caracteristica principală este aceea a transformării clinice. Orice leziune
pigmentată care îşi modifică dimensiunea, configuraţia, culoarea poate fi
considerată drept malignă şi tratată ca atare.
1. Distribuţia pacienţilor după vârstă şi sex
a. Melanomul este net predominant la sexul feminin (58,3%) faţă de
bărbaţi care se înscriu cu 41,7%.
Distribuţia după sex a pacienţilor cu melanom
41.90%
35.50%22.60%
Bine diferenţiat Moderat diferenţiat Slab diferenţiat
58.3%41.7%
femei
bărbaţi
21
b. Distribuţia după vârstă
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 59,2 ani, cu limita cuprinsă între 42
ani şi 66 ani.
Repartiţia pacienţilor cu melanom din lotul de studiu, în funcţie de
grupele de vârstă arată un maximum de frecvenţă la grupa de vârstă 50-59 ani,
unde afectează 5 pacienţi (41,7%).
Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu melanom
Repartiţia cazurilor după mediul de provenienţă arată o predominenţă
netă a celor proveniţi din mediul urban, aceştia reprezentând aproape două
treimi din totalul cazurilor (8 cazuri).
Distribuţia după mediul de provenienţă a pacienţilor cu melanom
3
5
4
0
1
2
3
4
5pacienţi
40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
33.3%66.7%
rural
urban
22
Melanom localizat la nivelul regiunii parietale drepte
2. Distribuţia CSC în funcţie de aspectul clinic
Formele clinice întâlnite au fost:
- melanom nodular – 6 cazuri;
- melanom cu extensie în suprafaţă – 4 cazuri;
- melanom pe lentigo-malign – 2 cazuri.
6
42
0
2
4
6
pacienţi
melanom nodular melanom extensiv in suprafata
melanom pe lentigo malign
Forme clinice de CSC valori numerice
23
Toți pacienții au fost operați, intervenția constând în exereza tumorii cu
marjă de siguranța oncologică, urmată de reconstrucția imediată a defectului
utilizând lambouri loco-regionale de rotație sau de transpoziție, simple, duble sau
chiar triple, asociate în unele cazuri cu grefe de piele liber despicată pentru
acoperirea defectelor secundare.
Carcinoam bazocelular. Aspect preoperator.
Lambou de rotație-avansare.
24
CONCLUZII 1. Consider că tema aleasă pentru lucrarea pe care am elaborat-o
prezintă o importanţă deosebită atât din punct de vedere teoretic, cât mai ales
practic, datorită, pe de o parte faptului că tumorile maligne ale scalpului se
întâlnesc destul de frecvent, iar pe de altă parte că aceste entităţi clinice pun
uneori probleme dificile de diagnostic şi tratament pentru chirurg, unele din ele
încadrându-se într-o patologie de graniţă cu dermatologia.
2. Un număr însemnat de cazuri, ca şi cele din studiul nostru, se prezintă
tardiv la medic cu tumori extinse reprezentând adevărate provocări privind
managementul reconstrucţiei estetice după exereza tumorală.
3. Polimorfismul accentuat al majorităţii tumorilor maligne situate la
nivelul scalpului, în special carcinoame bazocelulare, face imposibil diagnosticul
clinic şi obligă la examen histopatologic pentru precizarea diagnosticului.
4. Numeroasele examene anatomopatologice prezentate şi în iconografia
lucrării de faţă arată şi o mare variabilitate histologică concordantă sau nu cu
aspectul clinic.
5. Studiul nostru cuprinzând 257 de cazuri, reprezentând 23% din totalul
tumorilor maligne ale extremităţii cefalice, confirmă datele din literatura de
specialitate care pun în evidenţă dificultăţile deosebite întâlnite şi de noi privind
reconstrucţia fizionomică după ablaţia tumorilor, mai ales la persoane în vârstă
care constituie marea majoritate a pacienţilor cuprinşi în lotul studiat.
6. Din componenţa lotului 58,8% reprezintă pacienţi cu vârsta peste 60
de ani care prezentau o patologie asociată (zone întinse de tegument atrofic,
degenerescenţă elastică, keratoze actinice, atrofii cutanate sau dimpotrivă
lichenificări, anomalii de vascularizaţie şi/sau pigmentare, eczemă seboreică,
etc.), care au constituit tot atâtea dificultăţi în ablaţia chirurgicală şi refacerea
estetică a defectului cutanat.
7. Din experienţa acumulată considerăm că tratamentul chirurgical
rămâne totuşi cel de elecţie, fiind singurul menit să asigure un rezultat
postoperator satisfăcător atât din punct de vedere estetic, cât şi cel al apariţiei
mai devreme sau mai târziu a unor recidive.
8. Este de reţinut că recostrucţia defectului cutanat după exereză în
funcţie de întindere şi localizare necesită lambouri locale variate că tip şi
25
amploare.
9. Experienţa ne-a arătat că cele mai indicate sunt lambourile locale cu
pedicul, net superioare din punct de vedere al şansei de vindecare a lambourilor
cu piele liberă, din cel puţin 4 considerente:
a. Utilizează acelaşi tip de tegument (aceeaşi culoare, pigment,
grosime);
b. Circulaţia la nivelul lamboului este asigurată din prima clipă
înlăturând riscul ischemiei şi/sau a necrozei secundare;
c. Prin tehnici combinate de translaţie şi/sau rotaţie a
lambourilor se pot acoperi defecte cutanate întinse cu rezultate
estetice bune;
d. Intervenţia propriu-zisă este mult mai simplă, viabilitatea în
timp fiind asigurată.
10. În final, datele pe care le-am obţinut în studiul prezentat arată că
rezultatele noastre se încadrează în limitele menţionate în literatura de
specialitate cu precizarea unor particularităţi care ţin de zona noastră geografică,
de adresabilitatea populaţiei, de obiceiuri privind protecţia faţă de expunerea la
radiaţiile actinice, de nivelul de cultură sanitară, etc. Aceasta explică parţial
incidenţa mai crescută a tumorilor cutanate maligne ale extremităţii cefalice şi
implicit a scalpului, prezentarea de cele mai multe ori tardivă la medic, ceea ce
presupune intervenţii laborioase pentru rezolvarea cazurilor, precum şi ineficienţa
educaţiei privind protecţia solară.
26
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelman RK. - Dermatology.
Springer Verlag, Berlin, 1991.
William D. James, Timothy G. Berger, Dirk M. Elston – Andrews’
diseases of the skin – Clinical Dermatoogy, tenth edition, Saunders Essevier
2006, pg. 1-13
Colţoiu Al. - Tratat de Dermato-Venerologie, vol. I. partea I, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1986.
Ţolea I. – Dermatovenerologie clinică ediţia a II-a, Ed. Medicală
Universitară Craiova, 2002
Champion RH, Burton JL, Ebling FJ. Rook, - Wilkinson and Ebling's
Textbook of Dermatology, 5th ed., Blackwell Scientific Publications, 1992.
Dimitrescu Al. - Dermatologie. Ed. Naţional, București, 1997.
Klaus Wolf, Lowell A., Goldsmith Stephen I. Katz, Barbara A.
Gilchrest Amz S. Paller, David J. Leffell - Fitzpatrick’s Dermatology în
General Medicine, seventh edition, McGrawHill Medical, 2008
Forsea D, Popescu R, Popescu CM. - Compendiu de Dermatologie şi
Venerologie. Ed. Tehnică, Bucureşti, 1996.
Maier N. - Dermatologie generală şi Venerologie generală. Casa Cărţii de
Ştiinţa, vol. I, 1998.
Saurat J. H., Grosshans E., Laugier P., Lachapelle J. M. – Dermatologie
et infections sexuellement transmissibles, 4e edition, Ed. Masson, Paris
2004
Pătraşcu V. – Boli dermatologice şi infecţii sexual transmisibile, Editura
Sitech, Craiova, 2008
Feier V. - Dermato-Venerologie Ed. Amarcord, Timişoara, 1998.
Basset-Seguin N, Dereure O, Guillot B. - Bases genetiques des tumeurs
cutanees. Annales de Dermatologie et Venereologie 1995; 122(4): 217-225.
Dimitrescu Alex., Trifu P. - Precancere şi cancere cutanate, vol. I. Edit.
Medicală, Bucureşti, 1992.
Wong CSM, Strange RC, Lear JT. - Clinical review. Basal cell carcinoma.
BMJ2003 October 4; 327: 794-798.
Lever's Histopathology of the Skin. Ed. Lippincott, Williams and Wilkins, 9th
edition, 2005.
