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TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera
La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso.
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre
Murcia, a 31 de Mayo de 2013
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TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera
La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre
Murcia, a 31 de Mayo de 2013
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AUTORIZACIN DEL DIRECTOR/TUTOR DEL TRABAJO FIN DE
GRADO PARA PRESENTACIN Y DEFENSA
El Prof/a. Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre como
Director(s)/Tutor(s)(1) del
trabajo reseado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V. B.
a su contenido para ir a
Tribunal de Trabajo fin de Grado.
En Murcia a 31 de Mayo de 2013
Fdo.: Dr. Jos Manuel Hernndez Garre
(1) Si el trabajo est dirigido por ms de un Director tienen que
constar y firmar ambos.
Facultad de Enfermera
Campus de Los Jernimos. 30107 Guadalupe (Murcia)
Tel. (+34) 968 27 8 808 Fax (+34) 968 27 8 649
ALUMNO CURSO ACADMICO:
Apellidos: Stre Hegh-Larsen Nombre: Nanna-Cecilie
DNI: X7754458P Titulacin: Enfermera
Ttulo del trabajo: La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso
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AGRADECIMIENTOS
Hay muchas personas que forman parte de mi camino hacia este
momento, que han marcado una diferencia en mi vida y que me han
ayudado a
llegar hasta aqu. Sobre todo quiero agradecer y dar las gracias
a:
Los profesores de la Facultad de Enfermera de la UCAM por todo
lo que
me habis enseado, y en especial a mi director del TFG Jos
Manuel
Hernndez Garre por su ayuda y paciencia conmigo y a Jos Luis Daz
Egea
por todo lo que he aprendido en las simulaciones.
Mi hijo, Sebastian, eres mi mundo!
Mis padres por siempre apoyarme, Bente y Pl, sin vosotros esto
no
hubiese sido posible, os quiero.
Mi hermana Kine, que siempre sabes hacerme rer, y mi hermano
Snorre
que ha sido mi inspiracin para este trabajo; No te rindas, que
tu puedes!
Mi mejor amiga y apoyo Helle, gracias por siempre estar ah.
Mimmim, mi abuela, que nunca dej de creer en m. Eres mi fuerza y
mi
inspiracin. Te echo de menos cada da.
Marta, Mara y Adrin, mis compaeros de clase, por todo lo que
hemos
compartido, os llevar conmigo siempre.
Mis tutores: Esther, Rebeca, Roco, Jorge, Felipe y Paco por
compartir
conmigo vuestros conocimientos y depositar vuestra confianza en
m.
Al Hospital de Torrevieja, donde he realizado la mayora de
mis
prcticas, y he conocido a personas que han marcado mi estancia
ah. Segun y
Roco: gracias por esas 6 semanas inolvidables.
Mi familia, mis amigos, conocidos: a cada uno que ha credo en mi
y que
ha contribuido a que mi sueo se ha hecho realidad: Sabis quienes
sois, y yo
ms!
Dame la serenidad de aceptar las cosas que no puedo cambiar;
Valor para cambiar las cosas que puedo; y sabidura para conocer
la diferencia.
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NDICE
RESUMEN.p.19
ABSTRACT....p.21
1. INTRODUCCIN..p.23
2. OBJETIVOS..p.27
2.1Objetivo General
2.2 Objetivos Especficos
3. MARCO TERICO..p.29
3.1.0 Esquizofrenia...p.29
3.1.1 Pronstico....p.33
3.1.2 Diagnosis..p.34
3.1.3 Prevalencia..p.35
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia....p.36
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y la psicosis..p.37
3.2.0 Terapia cognitivo-conductual....p.37
3.2.1 El modelo de terapia cognitivo-conductual.p.37
3.2.2 Objetivos de la terapia cognitivo-conductual..p.40
3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la
esquizofrenia..p.42
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica.......p.44
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los
sntomas
psicticos...p.46
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal...p.48
3.2.3.4 Formulacin de caso...p.49
3.2.3.5 El abordaje de los delirios..p.50
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3.2.3.6 El abordaje de las alucinaciones auditivas
verbales.p.52
3.2.3.7 Prevencin de las recadas....p.54
3.2.4 La eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la
esquizofrenia y
la psicosis...p.55
3.3.0 El rol de la enfermera en la esquizofrenia y la psicosis
con
respecto a la terapia cognitivo-conductual...p.56
3.3.1 La educacin de enfermera en la terapia
cognitivo-conductual y los
resultados de su uso.p.56
4. PRODECIMIENTO METODOLGICO.p.59
4.1 Diseo del estudio..p.59
4.2 Sujeto del estudio...p.59
4.3 mbito y Periodo Del estudio...p.59
4.4 Procedimiento de Recogida de Informacin..p.59
5. RESULTADOS.p.63
6. DISCUSIN..p.93
7. CONCLUSIONESp.97
8. BIBLIOGRAFA...p.99
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NDICE DE TABLAS Y FIGURAS
FIGURAS
Figura 1. Modelo bsico de terapia cognitivo-conductual.p.38
TABLAS
Tabla 1. Cuadro de factores influyentes en el pronstico de
la
esquizofrenia.p.34
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al...p.51
Tabla 3. Resumen bsqueda bibliogrfica en bases de datos.p.61
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NDICE DE ABREVIATURAS
TCC Terapia Cognitivo-Conductual
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NOC Nursing Outcomes Classification
NIC Nursing Interventions Classification
r/c Relacionado con
m/p Manifestado por
CBT Cognitive Behavior Therapy
r/t Related to
m/b - Manifested by
CIE - Clasificacin Internacional de Enfermedades
DSM Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
SS.SS Servicios Sociales
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RESUMEN
Introduccin: La esquizofrenia y su estigma asociado sigue siendo
un
diagnostico debilitante a nivel personal y social para la
persona diagnosticada.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) en la esquizofrenia y la
psicosis est
demostrando resultados prometedores en la mejora psico-social de
los
pacientes sometidos a ella. Es importante que la enfermera de
salud mental
reciba formacin en este tipo de terapia, dado el contacto
continuo con el
paciente hospitalizado. Objetivos Este estudio pretende
determinar la utilidad
de la terapia cognitivo-conductual en el abordaje de los sntomas
psicticos.
Metodologa: Investigacin cualitativa tipo estudio de caso
empleando el
modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon y planificando
los cuidados
en base a la taxonoma de diagnsticos NANDA, resultados NOC e
intervenciones NIC. Realizado en una Unidad Psiquitrica de
Agudos de un
Hospital de Torrevieja en el perodo comprendido entre Enero y
Febrero del
2013. Resultados: Tras realizar la valoracin enfermera se
identifica como
diagnstico principal: Afrontamiento ineficaz r/c trastorno en el
patrn de
apreciacin de las amenazas m/p falta de resolucin de problemas.
Asimismo
se identifica como complicacin potencial los efectos adversos
del tratamiento
farmacolgico. Discusin: Tras la evaluacin de los cuidados
cognitivos
proporcionados a la paciente, se ha observado un cambio positivo
en su estado
cognitivo y conductual. Y una ligera mejora en su percepcin del
entorno.
Conclusiones: Se determina la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en
los pacientes que presentan sntomas psicticos, reduciendo el
malestar
emocional y las limitaciones concomitantes asociado a ellos.
Tambin se
identifica la utilidad de formar a enfermera en este tipo de
terapia como un
complemento del tratamiento habitual.
Descriptores: esquizofrenia; psicosis; terapia
cognitivo-conductual;
sntomas psicticos.
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ABSTRACT
Introduction: Schizophrenia and its associated stigma remains
a
debilitating diagnosis in both personal and social levels for
the person
diagnosed. Cognitive behavioral therapy (CBT) in schizophrenia
and psychosis
are showing promising results in psychosocial improvement of
those receiving
it. It is important that mental health nurses are trained in
this type of therapy,
given the close and continuous contact they have with the
hospitalized patient.
Objectives: The primary objective of this case study was to
determine and
evaluate the utility of cognitive behavior therapy (CBT) in the
approach of
psychotic symptoms. Methodology: Qualitative case study research
using
Marjory Gordons model of functional health patterns and care
plan based on
the taxonomy of NANDA diagnoses, NOC outcomes and NIC
interventions.
Realized in an acute mental health unit in a hospital in
Torrevieja between the
period of January and February of 2013. Results: After
performing the nursing
assessment the primary diagnosis is identified as: Ineffective
coping r/t
disturbance in pattern of appraisal of threat m/b inadequate
problem-solving. It
also identifies the potential complication as adverse effects of
the drug therapy.
Argument: Following the assessment of cognitive care provided to
the patient,
there has been a positive change in her cognitive and behavioral
status. And a
slight improvement in her environmental perception. Conclusion:
Determines
the effectiveness of cognitive behavioral therapy in patients
with psychotic
symptoms, reducing emotional distress and the concomitant
limitations
associated to them. It also identifies the usefulness of
training the mental health
nurse in this type of therapy as an adjunct to standard care and
treatment.
Keywords: schizophrenia; psychosis; cognitive behavioral
therapy;
psychotic symptoms.
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INTRODUCCIN
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1. INTRODUCCIN
Hasta hace poco se supona que los sntomas psicticos como
delirios y
alucinaciones no podran ser abordados con psicoterapia.
Nuevas
investigaciones acerca del tema demuestran lo contrario.
Los sntomas positivos como delirios y alucinaciones son dos de
los ms
importantes sntomas presentes en una psicosis segn CIE-10. En
los
manuales diagnsticos (CIE-10 y DSM-IV) se distingue entre la
esquizofrenia y
trastornos psicticos, tratndolos como entidades diferentes, pero
en este
trabajo los trataremos en conjunto, ya que lo que nos interesa
es el estado
psicosis y su sintomatologa asociada. As, utilizaremos los dos
conceptos,
esquizofrenia y psicosis, pero el enfoque est en los sntomas, no
en los
diagnsticos en s.
Los trastornos psicticos son enfermedades graves que se
caracterizan
por alteraciones en la cognicin, el afecto, la conducta y la
funcin. A pesar de
que los psicofrmacos son eficaces en el tratamiento de los
sntomas
psicticos y la prevencin de las recadas, siguen habiendo muchos
pacientes
que experimentan ideas delirantes persistentes, alucinaciones y
retraimiento
emocional. Dado los importantes efectos adversos y secundarios
que producen
los antipsicticos es de mximo inters reducir su uso, objetivo
que puede ser
asequible con la psicoterapia. (1)
En la psiquiatra existe una clara predisposicin hacia el
biologicismo de
los trastornos psicticos, sesgo que en gran parte ha contribuido
al pesimismo
teraputico sobre el efecto de la psicoterapia en los sntomas
psicticos.
Realidad que, a su vez, ha contribuido a la creencia de que los
sntomas
psicticos no responden a la argumentacin racional y que la
psicoterapia
intensiva puede empeorar el estado del paciente. Investigaciones
recientes
sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los trastornos
psicticos
demuestran lo contrario, entre otras cosas que el malestar y el
estrs
emocional (ansiedad), relacionado con los sntomas positivos en
psicosis, se
mejora con la terapia cognitivo-conductual. Y que puede evitar
la transicin
hacia la psicosis en personas con alto riesgo de desarrollar una
psicosis. Las
nuevas recomendaciones de NICE (The National Institute for
Health and
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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Clinical Excellence) para nios y adultos jvenes con sntomas
psicticas, o
cambios psicolgicos que no cumplen con los criterios de un
diagnostico de
psicosis o esquizofrenia, es la terapia cognitivo-conductual en
vez de frmacos
antipsicticos. (2)
La terapia cognitivo-conductual consiste en la resolucin de
problemas,
ensear al paciente a identificar y registrar (concienciar) sus
pensamientos e
ideas en situaciones dadas, considerar estos frente a la
evidencia objetiva
externa (comparar empricamente) y corregirlos conforme a las
evidencias.
Para lograr esto el paciente debe aprender a utilizar diversas
tcnicas y
estrategias cognitivas de manera que l o ella pueda adquirir
suposiciones ms
adaptivas. Hacindoles participes en el manejo de su enfermedad.
(3)
En la psicosis la TCC consiste en hablar con los pacientes sobre
los
sntomas y su situacin difcil, y tratar de entender este tipo de
problemas
utilizando una formulacin cognitiva de la psicosis. El objetivo
es motivar al
paciente a una colaboracin y conversacin menos estresante,
adquiriendo
maneras ms constructivas y menos estresantes de entender su
psicosis y
conducta, que a su vez conduce a una mejora. (4)
El objetivo principal de la TCC en psicosis no es eliminar los
delirios y
alucinaciones sino disminuir el malestar emocional y las
limitaciones
concomitantes de los sntomas de las psicosis. La terapia
cognitivo-conductual
en psicosis se basa en dos paradigmas/modelos; el modelo
vulnerabilidad-
estrs de Zubin & Spring para entender la psicosis, y el
modelo de enfoque de
sntomas de Rector & Beck a la hora de planear las
intervenciones. (5)
La esquizofrenia es una enfermedad debilitante que se estima
que
afecta a unos 25 millones de personas en el mundo. Personas con
esa
condicin pueden experimentar una gran discapacidad tanto
socialmente como
fsicamente y fisiolgicamente. Sabemos que una intervencin
prematura
puede reducir la duracin del brote y hasta prevenir futuras
recadas. En Gran
Bretaa la TCC forma parte del tratamiento en esquizofrenia junto
con
psicofrmacos. (6)
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INTRODUCCIN
25
Personas con esquizofrenia suelen tener un periodo prodrmico
antes
del brote psictico. Este periodo puede durar desde unas semanas
hasta aos
y se caracteriza por alteraciones leves o moderadas en la
percepcin, la
cognicin, el lenguaje, la funcin motora, la voluntad, la
iniciativa, el nivel de
energa y la tolerancia del estrs. En este periodo prodrmico
donde los
sntomas empiezan a manifestarse, los sntomas se diferencian del
pleno brote
psictico en intensidad, frecuencia y/o duracin. En personas con
alto riesgo de
desarrollar una psicosis es muy buen momento para intervenir con
TCC para
evitar o atrasar la psicosis. La esquizofrenia y las psicosis
son trastornos
altamente incapacitantes, recurrentes y con mucha frecuencia son
ya de por
vida. Incluyen tambin un alto coste econmico para el paciente,
la familia y el
estado. La posible prevencin de estos trastornos es un hallazgo
muy
importante. Por todo ello hemos decidido centrar nuestro anlisis
en este objeto
de estudio, con el objetivo de describir una terapia que ha sido
desestimada en
muchas ocasiones por los itinerarios asistenciales
oficiales.
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OBJETIVOS
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General:
-Determinar la utilidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC)
en los
pacientes con patologa psictica.
-Realizar un plan de cuidados a un paciente con patologa
psictica
utilizando el modelo bifocal de Carpenito y la taxonoma NANDA,
NIC, NOC.
2.2. Objetivos Especficos:
-Describir la TCC como tratamiento en los pacientes con
trastornos
psicticos.
-Examinar las ventajas de la TCC como complemento de los
psicofrmacos en el tratamiento de los trastornos psicticos.
-Investigar la utilidad de educar a la enfermera de salud mental
en la
TCC.
-Averiguar las ventajas de la TCC en paciente con alto riesgo
de
desarrollar una psicosis.
-Analizar la relevancia de la TCC en la prevencin de recadas en
el
paciente psictico.
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MARCO TERICO
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3. MARCO TERICO
3.1.0 Esquizofrenia.
El desarrollo del concepto esquizofrenia lo debemos
principalmente a
tres psiquiatras del siglo pasado, Kraeplin, Bleuler y
Schneider. Emil Kraeplin la
denomin demencia precoz y la defini como una enfermedad de curso
crnico
y deteriorante. El trmino esquizofrenia viene del griego y
significa mente
escindida o mente dividida, trmino puesto por Eugen Bleuler,
que
estableci que sus elementos fundamentales eran la disociacin
del
pensamiento y el denominado sistema de defecto de las cuatro
aes:
alteracin de la asociacin de las ideas, la afectividad y la
actividad y
comportamiento autista. Posteriormente, Kurt Schneider estableci
la presencia
en la esquizofrenia de sntomas de primer (percepciones
delirantes y
alucinaciones) y segundo rango: retraimiento social, pobreza de
lenguaje,
aplanamiento afectivo y falta de iniciativa e inters. (7)
La esquizofrenia es una enfermedad mental que, a pesar de los
avances
cientficos en las ltimas dcadas, sigue siendo una enfermedad
grave. Se
caracteriza por una importante alteracin del y sus funciones,
con
distorsin del pensamiento (tanto en su curso como en su
contenido), prdida
del contacto con la realidad, ausencia de sentimientos de
enfermedad,
retraimiento social y dificultad para la introspeccin. Es grave
porque a
diferencia de otras enfermedades mentales como por ejemplo la
depresin, es
muy difcil conseguir la recuperacin total de las alteraciones.
(8) Se puede
considerar como una enfermedad progresiva y degenerativa porque
despus
de cada brote y a lo largo del tiempo se van quedando secuelas.
La perdida de
intereses y motivaciones y de la capacidad de relacionarse con
los dems
contribuye a un deterioro global de la personalidad. Los
denominados brotes se
caracterizan por una exacerbacin de los sntomas positivos
presentes en la
enfermedad, lo que se suele llamar un brote psictico. En la
esquizofrenia, un
brote psictico puede ser predecible por su periodo prodrmico, un
periodo que
puede durar desde unas semanas hasta 3 aos donde ambas
sintomatologas
de la esquizofrenia son apreciables, tanto los negativos como
los positivos,
aunque al principio de la fase predominan los negativos, pero se
manifiestan en
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
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un grado de leve a moderado. Este periodo se caracteriza
frecuentemente por
un deterioro en el funcionamiento, como por ejemplo problemas
con la memoria
y la concentracin, retraimiento social, comportamiento raro o
diferente a lo
usual, comunicacin y afecto perturbado, ideas extraas, la
percepcin
alterada, dejadez en la higiene personal, prdida de inters y
motivacin. (9)
Durante este periodo prodrmico, personas con esquizofrenia
sienten que su
mundo ha cambiado, pero esta interpretacin puede que no la
compartan con
los dems. Personas cercanas a los enfermos son ms susceptibles a
detectar
los signos precozmente, ya que les conocen muy bien. Y es muy
frecuente or:
ya no es como antes, ha cambiado. Despus de la psicosis, o el
brote
psictico viene la fase residual, donde ya los sntomas positivos
han disminuido
o desaparecido, normalmente por tratamiento. En algunas personas
quedan
secuelas en forma de sntomas negativos muy parecidos a los del
inicio de la
fase prodrmica. La fase residual puede durar aos, solo
interrumpido por
descompensacin de la enfermedad, o recadas, que pueden
necesitar
intervenciones como por ejemplo internamiento en una unidad de
psiquiatra.
No todo el mundo experimenta las tres fases, ni la misma duracin
de los
episodios. Hay personas que no tienen fase prodrmica, si no que
la
enfermedad empieza directamente con un brote psictico. Despus
del brote
inicial, entre un 14 y 20% de las personas se recuperan
totalmente. (10)
Los sntomas de la esquizofrenia se dividen en dos categoras:
los
positivos, que reflejan un exceso o una distorsin de las
funciones normales, y
los negativos, que indican una disminucin o una prdida de dichas
funciones.
(11)
Los sntomas positivos son alucinaciones, ideas delirantes,
conducta
extraa o extravagante y alteraciones en el discurso, mientras
los sntomas
negativos son abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza
del discurso,
embotamiento afectivo y falta de atencin. (12). Profundicemos en
ellos:
Sntomas Positivos:
Alucinaciones: son engaos de los sentidos, percepciones
interiores
que se producen sin un estimulo externo. No est en condiciones
de reconocer
que lo percibido surge nicamente de sus vivencias interiores y
no est
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MARCO TERICO
31
presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas,
tctiles, visuales,
gustativas y olfativas.
Delirio: se trata de una conviccin errnea de origen patolgico
que se
manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance
con la realidad
est restringido. El paciente ve el delirio como la nica realidad
vlida. Aunque
los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lgica,
el enfermo es
inaccesible a esta objecin. Cuando se advierte de este estado, a
veces no hay
que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalizacin, ya
que la
desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que
haya
intentos de suicidio. Tipos: persecucin, de culpa, de grandeza,
religioso,
somtico, de referencia...
Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos
indicios significativos sobre el pensamiento trastornado.
Relatan a menudo que
han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han
sido sustrados,
impuestos o que son dirigido por extraos poderes o fuerzas
relacionados con
el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad,
ilogicalidad, presin del
habla, distraibilidad. En las crisis psicticas, estos sntomas
anteriores descritos
pueden ir acompaados de:
Sntomas positivos en el mbito de sentimientos: angustia,
excitabilidad
Sntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones,
sudores,
mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos
respiratorios.
Sntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo
y/o
agitado, inquietud corporal, movimientos extraos y absurdos,
conducta
repetitiva.
Sntomas Negativos:
Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de
la
expresin de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad
emocional; se
manifiesta en aspectos del comportamiento como: expresin facial
inmutable:
la cara parece helada, de madera, mecnica. Movimientos
espontneos
disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos
para
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
32
expresarse, permanece inmvil y sentado. Escaso contacto visual:
puede rehuir
mirar a los dems, permanece con la mirada extraviada,
incongruencia
afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonre cuando se
habla de temas
serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla
tiene una calidad
montona y las palabras importantes no estn enfatizadas por medio
de
cambios de tono de voz o volumen.
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de
la
cognicin. Se manifiesta a travs de: pobreza del lenguaje:
restriccin de la
cantidad del lenguaje espontneo, las respuestas son breves y
raramente hay
informacin adicional, pobreza del contenido del lenguaje: aunque
las
respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es
vago repetitivo y
estereotipado, bloqueo: interrupcin del lenguaje antes de que un
pensamiento
o idea haya sido completado. Despus de un periodo de silencio
que puede
durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o
lo que quera
decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda ms
tiempo de lo
normal en responder a la pregunta.
Abulia Apata: La abulia se manifiesta como una falta de
energa,
de impulso. La apata es la falta de inters. A diferencia de la
falta de
energa de la depresin, en la esquizofrenia es relativamente
crnica y
normalmente no est acompaado de una afectividad triste. se
manifiesta
en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en
el trabajo,
escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio,
lentitud,
Propensin al agotamiento fsico y mental.
Anhedonia insociabilidad: La anhedonia es la dificultad para
experimentar inters o placer por las cosas que antes le gustaba
hacer o por
las actividades normalmente consideradas placenteras: tiene
pocos o ningn
hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e
inters sexual en
funcin de lo que tendra ser normal segn la edad y estado del
mismo, puede
mostrar incapacidad para crear relaciones prximas e intimas
apropiadas para
su edad, sexo y estado familiar, relaciones con amigos y
semejantes
restringidas. Hacen poco o ningn esfuerzo para desarrollar
dichas relaciones.
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MARCO TERICO
33
Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la concentracin
y
en la atencin, Slo es capaz de concentrarse espordicamente, Se
distrae en
medio de una actividad o conversacin: se manifiesta en
situaciones sociales;
se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversacin, le
interesa poco
el tema; acaba bruscamente una discusin o tarea aparente.
3.1.1 Pronstico
Muchos psiquiatras y otros profesionales de la salud han tenido
una
visin pesimista con respecto al pronstico de la esquizofrenia,
considerndolo
como grave, incurable y una enfermedad deteriorante ya de por
vida. Esta
visin no ha podido ser confirmado por estudios longitudinales de
seguimiento,
los cuales han demostrado grandes variaciones. (13) Se estima
que alrededor
de tres cuartas partes de las personas con esquizofrenia
experimentan
recadas recurrentes y alguna discapacidad. (14). Los hallazgos
encontrados
en estudios de seguimiento de 20 a 40 aos sugieren que ms de la
mitad de
las personas con esquizofrenia tienen moderadamente buenos
resultados
globales a largo plazo, una parte pequea de ellos con periodo
residual
prolongado, pero sin recadas. Y aunque tambin hay personas que
nunca
llegan a sentirse asintomticos pueden llevar una vida funcional
de calidad con
el tratamiento y el apoyo adecuado. Las fases tempranas de
esquizofrenia
suelen caracterizarse por repetitivas exacerbaciones de los
sntomas, como
alucinaciones, delirios y conducta desorganizada. Mientras un
alto porcentaje
responde al tratamiento inicial con antipsicoticos, unos 80%
tienen recadas
durante los primeros 5 aos al primer brote, principalmente por
dejar de tomar
la medicacin. (14)
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
34
Factores que influyen en el pronstico de la enfermedad:
Buen pronstico Mal pronstico
Inicio agudo, recortado en el tiempo
Existencia de un factor estresante
Edad ms avanzada
Ausencia de antecedentes personales y
familiares de esquizofrenia
Presencia de antecedentes familiares de
depresin, subtipos de esquizofrenia paranoide
y catatnica
Sntomas predominantes positivos
Ausencia de alteraciones cerebrales
estructurales
Sexo femenino
Estado civil casado
Personalidad previa adaptada
Buen cumplimiento del tratamiento
Apoyo familiar y social
Amplio historia laboral
Inicio insidioso sin clara solucin de continuidad
Edad precoz
Episodio inicial prolongado
Presencia de antecedentes psiquitricos,
subtipos de esquizofrenia simple y hebefrnica
Presencia de sntomas negativos
Presencia de alteraciones cerebrales
estructurales
Sexo masculino
Estado civil soltero
Situacin de separacin, divorcio o viudedad
Personalidad previa alterada
Escasa historia laboral
Apoyo familiar y social escaso
Mal cumplimiento del tratamiento
Acontecimientos vitales estresantes
Tabla.1 Cuadro de factores influyentes en el pronstico de la
esquizofrenia. Fuente: Ortuo F. Esquizofrenia. Navarra: Eunsa,
Astrolabio;
2008.
3.1.2 Diagnosis
El impacto de recibir el diagnstico de esquizofrenia puede
tener
consecuencias personales y sociales graves. El amplio espectro
que tiene la
esquizofrenia en su presentacin, curso y pronstico puede
reflejar una
variacin subyacente en la naturaleza del trastorno, o incluso
que la
esquizofrenia es un grupo de trastornos con diferentes cursos y
resultados.
Igualmente, esta variacin puede ser el resultado de una
interaccin compleja
entre factores biolgicos, sociales, fisiolgicos, culturales y
econmicos. Se han
propuesto varios modelos para poder explicar esta
heterogeneidad, pero
ninguno ha sido del todo aceptado. Antes del establecimiento de
los manuales
diagnsticos DSM (Diagnostical and Statistical Manual of Mental
Disorders)
elaborado por APA (American Psychiatric Assosiacion) y el CIE
(ICD:
International Classification of Diseases) elaborado por la OMS
(Organizacin
-
MARCO TERICO
35
Mundial de la Salud) se estaba informando de grandes variaciones
en la
incidencia y prevalencia de la enfermedad. Mientras DSM, CIE y
sistemas
similares han mejorado la fiabilidad y consistencia del
diagnstico, existe una
considerable controversia en cuanto a si un diagnstico de la
esquizofrenia
representa realmente un nico trastorno subyacente. Los dos
manuales
diagnstico, DSM-IV y CIE-10 concuerdan en el grupo de sntomas
que
confirma el diagnostico de la esquizofrenia. Hay tres reas
principales,
incluyendo: sntomas positivos, como alucinaciones, ideas
delirantes, conducta
extraa o extragavante y alteraciones en el discurso; sntomas
negativos como
abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza del discurso,
embotamiento
afectivo, falta de atencin; y el tercero y menos frecuente,
catatonia. CIE-10
requiere que mnimo uno de los sntomas diagnsticos de las tres
categoras
est claramente presente durante 1 mes, tambin confirma el
diagnostico si
dos sntomas han estado presente durante el mismo tiempo, pero
menos claro.
El manual DSM-IV concuerda con el CIE-10 en que los sntomas
diagnsticos
tienen que estar presentes al menos durante un mes, tambin
estipula que los
sntomas tienen que estar presentes durante un mnimo de 6
meses.
Para muchas personas que son diagnosticados de esquizofrenia,
las
experiencias son frecuentemente dolorosas y aterradoras, y la
discapacidad
que suele acompaar a la enfermedad ocurre sin o con el
diagnstico. Por otra
parte, sera difcil mejorar los tratamientos y servicios para
este grupo de
pacientes sin una categora diagnstica operativa con el que
llevar a cabo la
investigacin y asignacin de recursos. A pesar de este requisito
prctico para
las categoras de diagnstico, es necesario tener cuidado para
evitar hacer
pronsticos excesivamente simplistas para los usuarios de
servicios
individuales. Adems, los profesionales tienen el deber de
proporcionar una
buena informacin, clara y honesta sobre la esquizofrenia y sobre
los
tratamientos y servicios disponibles.
3.1.3 Prevalencia
La prevalencia de la esquizofrenia es de entre el 0,5% y el 1%
de la
poblacin. La edad de inicio se encuentra entre los 15 y 35 aos,
y no suele
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Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
36
aparecer antes de los 10 aos ni despus de los 50. Afecta por
igual a ambos
sexos, aunque la edad de comienzo es ms prematura en varones.
(14)
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia
Investigaciones han intentado determinar el papel causante de
los
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La evidencia no
apunta a una sola
causa, si no que se cree que la esquizofrenia y su psicosis
asociada son el
resultado de una interaccin compleja de varios factores (15,16)
Gran parte de
las investigaciones sobre la etiologa de la esquizofrenia es
consistente con el
antiguo modelo de vulnerabilidad-estrs (17,18) Este paradigma
sugiere que
cada individuo posee diferentes niveles de vulnerabilidad a
desarrollar
esquizofrenia, algo que est determinada por la combinacin de
factores
sociales, biolgicos y psicolgicos. Si existe mucha
vulnerabilidad, se
necesitara relativamente bajos niveles de estrs para causar
problemas, y por
lo contrario, si la vulnerabilidad fuese poca, se necesitara
muchos factores de
estrs para causar problemas. Este modelo es consistente tanto
con la gran
variedad putativa de causas del trastorno, como en la
diferencial de las tasas
de recadas y reingreso observadas en personas con
esquizofrenia.
Investigaciones recientes han tratado de especificar con mayor
precisin la
naturaleza de cualquier vulnerabilidad y tipos de estrs
ambiental. Esto incluye
hiptesis biolgicas sobre la bioqumica y patologa cerebral (19) e
intentos de
identificar los genes que confieren susceptibilidad. (20) Las
teoras sobre la
bioqumica se han centrado sobre todo en la hiptesis de la
dopamina, que
sostiene que la esquizofrenia est relacionada con la regulacin
de la
dopamina en la corteza prefrontal. Los factores psicolgicos
pueden dividirse
en problemas con las funciones cognitivas bsicas, tales como el
aprendizaje,
la atencin, la memoria o la planificacin y sesgos en los
procesos emocionales
y de razonamiento. Los problemas en la funcin cognitiva estn
relacionados
con la investigacin de la estructura del cerebro y la funcin,
mientras que los
procesos emocionales pueden estar relacionados con factores
sociales. Los
estudios sobre los factores psicolgicos ofrecen as una relacin
entre las
teoras biolgicas y las teoras sociales. Recientemente ha habido
un
resurgimiento del inters en la investigacin sobre los factores
sociales y del
medio ambiente. La evidencia expone que factores como nacimiento
y crianza
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MARCO TERICO
37
urbana, adversidad social, trauma, uso excesivo de cannabis,
migracin y
eventos estresantes de la vida aumentarn el riesgo de
desarrollar
esquizofrenia. (21, 22, 23, 24, 25)
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y psicosis
Es muy importante valorar la comorbilidad en relacin a la
psicosis. Problemas
concomitantes frecuentes son trastornos de ansiedad (26),
depresin (27), y
drogodependencias (28). Un tema especialmente importante es el
riesgo de
suicidio, las tasas indican que hasta un 13% se suicida. La
desesperanza, el
aislamiento social, la hospitalizacin, el deterioro de la salud
despus de tener
un alto nivel de funcionamiento, reciente prdida o rechazo, el
apoyo limitado, y
el estrs de la familia o la inestabilidad son factores de riesgo
de suicidio en
pacientes esquizofrenia. (29)
3.2.0 Terapia Cognitivo-Conductual
3.2.1 El modelo de terapia Cognitivo-Conductual
En los ltimos aos, el modelo cognitivo genrico de Aaron Beck
(30) se
ha aplicado a la comprensin y el tratamiento de la psicosis.
Este modelo
sugiere que la forma de interpretar los eventos influye en cmo
nos sentimos y
comportamos y que tales interpretaciones se mantienen por los
sesgos de
pensamientos intiles y sus respuestas conductuales. Tambin
sugiere que
estas interpretaciones son influenciadas por las creencias que
formamos como
resultado de nuestras experiencias. Varios modelos cognitivos de
psicosis,
sntomas psicticos o de experiencias han sugerido que ms que la
experiencia
psictica en s, es la forma en que las personas que lo
experimenta interpretan
el fenmeno psictico que produce el malestar y la discapacidad.
(31, 32, 33)
La terapia cognitiva-conductual (TCC) se basa en la premisa de
que
existe una relacin entre pensamiento, sentimiento y conducta y
consiste en un
abordaje psicoteraputico centrado en los sntomas. A parte del
enfoque
sintomatolgico, la TCC se basa en la formulacin de casos, lo que
puede ser
til en el entendimiento y tratamiento de los sntomas
concomitantes. (34)
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
38
Como contraste al modelo basado en el diagnstico, que es una
manera
categrica de abordar el problema, el abordaje TCC facilita la
individualizacin
del tratamiento, por lo tanto puede tener ms xito a la hora de
tratar
problemas complejos y concomitantes.
Fig. 1 Modelo bsico de terapia cognitivo-conductual
Fuente: Wright J H, Basco M R, Thase M E. Learning cognitive
behaviour therapy: An
illustrated guide. Washington DC, American Psychiatric
Publishing Inc 2006; 5
El modelo genrico de TCC se aplica a la mayora de los
trastornos
psicolgicos, y segn Beck (30) debe ser:
1) Basado en un modelo cognitivo que describe el inicio y el
mantenimiento del
trastorno en tratamiento;
2) Basado en la formulacin de caso;
3) Un proceso estructurado;
4) Basado en problemas y metas comunes;
-
MARCO TERICO
39
5) Educativo, permitiendo al paciente entender el proceso de la
terapia;
6) Utilizando el descubrimiento guiado como motor de cambio;
7) Involucrar deberes asignados; y, finalmente
8) Ser limitado en el tiempo.
Histricamente se pueden distinguir tres paradigmas o
cosmovisiones
sobre la psicosis (35). En primer lugar est el paradigma de la
enfermedad que
fue introducido por Kraeplin al principio del siglo XX. Aqu
dominaba la idea de
una divisin muy clara entre normalidad y anormalidad, y de la
existencia de un
nmero determinado de enfermedades mentales diagnosticables donde
todos
se deban a trastornos cerebrales, probablemente hereditarios.
Hoy se cree
que los problemas mentales se encuentran en un continuum con lo
normal, y
que no son diferentes cualitativamente. La idea de un nmero
determinado de
diagnsticos tambin crea un problema, ya que los mismos sntomas
se
encuentran en diferentes diagnsticos. Adems, la idea de que los
trastornos
mentales se deben a enfermedades cerebrales, no deja mucho
espacio para
las intervenciones psicolgicas y sociales.
El segundo paradigma es el modelo de vulnerabilidad-estrs (36)
que
afirmaba que individuos biolgicamente predispuestos podan
desarrollar una
psicosis si estaban expuestos a situaciones muy estresantes.
Aunque los
trastornos psicticos todava estn categorizados dentro de los
diagnsticos
generales, esto permite un abordaje ms optimista. Se cree que
los diversos
trastornos, como por ejemplo la esquizofrenia, se encuentran en
un continuum
con el comportamiento normal y las experiencias normales, y que
as se abren
las posibilidades de conseguir un cambio teraputico al influir
en el ambiente
del paciente.
El tercer paradigma es el paradigma de enfoque sintomtico. Aqu
se
enfatiza en cada sntoma, por ejemplo alucinaciones auditivas,
delirios y
depresin ms que utilizar categoras amplias de diagnsticos. Los
sntomas
psicticos se supone que se encuentran en el continuum de las
experiencias
normales, y se ha visto que son ms frecuentes en la poblacin
general de lo
que se supona. Sobre esta base, se ha argumentado que los
sistemas
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
40
tradicionales de diagnstico parecen tener menos valor cientfico
y clnico (37).
Se trata de la posibilidad de hacerle frente y entender los
sntomas y ser capaz
de funcionar socialmente y profesionalmente ms que curar una
enfermedad
como tal. Una ventaja del abordaje sintomtico es que no solo
mira las
alteraciones cognitivas (los dficits) si no que investiga los
sesgos en la
percepcin y el razonamiento (sesgos que en mayor medida es el
resultado de
un aprendizaje errneo, y por lo tanto puede que sea ms fcil de
corregir que
los dficits. Existen limitaciones en este abordaje y dos de los
ms importantes
son: 1) Los modelos psicolgicos de psicosis suelen ser modelos
genricos,
basados en estadsticas, pero el terapeuta sin embargo, est
tratando con
individuos. Por eso la importancia de utilizar estos modelos
como gua y
adaptarlos individualmente. 2) Los modelos buscan explicar
sntomas
especficos individuales, mientras los pacientes en muchos casos,
presentan
varios sntomas. En la prctica, por lo tanto, puede que sea
necesario utilizar
varios modelos cognitivos. Estas limitaciones hace necesario el
uso del
enfoque basado en la formulacin de casos. (37) Este enfoque
consiste en que
el terapeuta junto con el paciente desarrolla como una hiptesis
o formulacin
de los factores que causan y mantienen los problemas del
paciente, y esta
formulacin es lo que va guiando la intervencin. Durante el
tiempo que dura el
tratamiento se va valorando la adecuacin de la formulacin y
las
intervenciones basadas en l, y si los datos de seguimiento
indican que est
fallando, se revisa la formulacin y el plan de tratamiento. (38,
39)
3.2.2 Objetivos de la terapia cognitivo-conductual en la
esquizofrenia
Al igual que la TCC para otros tipos de problemas, la TCC en
esquizofrenia consiste en primer lugar en establecer una relacin
terapeuta-
paciente basado en la confianza y la colaboracin, esa alianza es
de gran
importancia para poder sentar la base del tratamiento. Juntos
desarrollan una
comprensin comn del problema, fijan metas y se ensea tcnicas
o
estrategias para reducir o afrontar los sntomas. El objetivo de
la TCC no es
curar la esquizofrenia, sino mejorar la capacidad de la persona
para funcionar
de manera independiente, gestionar su esquizofrenia, y reducir
el malestar que
experimentan en su vida diaria. El abordaje especfico en el
tratamiento de la
-
MARCO TERICO
41
esquizofrenia incluye la reestructuracin cognitiva, experimentos
de
conducta/pruebas de realidad, el autocontrol y la formacin de
habilidades de
afrontamiento. Consideraciones nicas en el tratamiento incluye
el nfasis en
no confrontar las experiencias psicticas sino considerarlas como
un continuum
de las experiencias no psicticas. Es decir la normalizacin de
las experiencias.
(40)
Estudios demuestran (41) que:
A pesar del tratamiento con psicofrmacos, un 25-40% de los
pacientes
con esquizofrenia siguen presentando sntomas de manera
persistente.
Entre un 20-60% no tienen adherencia al tratamiento
farmacolgico
Un 50% de los que abandonan la medicacin presentan
descompensaciones de la enfermedad al cabo de un ao.
De all la importancia de desarrollar estrategias para poder
reducir las
estadsticas. Como antes mencionado, el objetivo de la TCC es la
de mejorar la
capacidad de las personas con esquizofrenia para que funcionen
de manera
independiente, gestionen su enfermedad, y as reducir el malestar
que
experimentan en su vida diaria. Este objetivo se puede
fraccionar en objetivos
ms especficos (40):
Desarrollar una comprensin de la enfermedad que involucre al
paciente a
participar activamente en el tratamiento.
Identificar factores que exacerben los sntomas.
Desarrollar manejo del estrs y de los sntomas.
Mejorar adherencia farmacolgica.
Revisar metas incumplidas.
Mejorar habilidades sociales.
Mejorar relaciones familiares.
Reducir riesgo de recadas.
Tratar comorbilidades.
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
42
3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la esquizofrenia
Los sntomas ms importantes en la psicosis son las
alucinaciones
auditivas y delirios. Vamos a examinar cmo se entienden estos
sntomas en el
marco cognitivo. Las alucinaciones auditivas son el sntoma ms
frecuente en
la esquizofrenia y tambin el que ms se encuentra en otros
trastornos
psiquitricos. (42) El manual diagnostico DSM-IV define las
alucinaciones
auditivas como Percepcin sensorial que tiene el convincente
sentido de la
realidad de una percepcin real, pero que ocurre sin estimulacin
externa del
rgano sensorial implicado Se estima que un 60% de los pacientes
con
esquizofrenia experimentan alucinaciones auditivas. (43)
Estudios sugieren que
las alucinaciones como fenmeno pueden estar en un continuum con
las
experiencias normales (42, 44) y parece prevalecer el consenso
en este tipo de
estudios de que ms que un fenmeno patolgico en s, estas
alucinaciones
auditivas ocurren cuando las personas perciben errneamente
pensamientos y
recuerdos como estmulos externos. Este sesgo en la atribucin ha
sido
demostrado por Johns et al., entre otros (45). Ellos encontraron
que las
personas con alucinaciones se inclinaban a atribuir la
retroalimentacin de su
propia voz, es decir, que escucharon una versin alterada de su
propia voz
mientras lea en voz alta, a una fuente externa. Sin embargo,
existen varias
teoras acerca de la causa de este error. Algunos investigadores
sostienen que
la atribucin externa es debido a un deterioro cognitivo,
mientras que otros
creen que se debe a un sesgo en el proceso psicolgico normal.
(35) Las
explicaciones tericas de las alucinaciones suelen centrarse en
los
mecanismos cognitivos, algo que puede tener una importancia
clnica reducida.
Porque en la prctica clnica, sin embargo, el enfoque es
considerar lo que
hace que las voces son percibidas como desagradables para el
paciente, y el
tema principal en el trabajo teraputico con los pacientes son
las
consecuencias emocionales que uno experimenta en relacin a
sus
alucinaciones auditivas. (44, 46)
Tradicionalmente los delirios eran considerados suposiciones
anormales,
cualitativamente diferentes de las suposiciones normales. Ahora
se considera
estar en el extremo final de un continuum de suposiciones, en
lugar de
representar anomalas categricas. (47) En la actualidad hay
varios estudios
-
MARCO TERICO
43
que sugieren la presencia de un sesgo cognitivo en personas con
delirios, en
las que estos desequilibrios se reflejan principalmente en
trminos de
razonamiento, atencin selectiva, la atribucin, y la
metacognicin. (48)
El abordaje cognitivo trata de comprender cmo los pacientes
dan
sentido a las experiencias de la vida, y cmo los sesgos
cognitivos pueden
distorsionar la vivencia de estas experiencias. Entre estos
sesgos cognitivos
encontramos: sesgos egocntricos (eventos irrelevantes son
transformados en
auto relevantes), sesgos externalizantes (percepciones
sensoriales internos
son atribuidos a agentes o circunstancias externos), y por
ltimo, sesgos
intencionales (el paciente atribuye intenciones malvadas y
hostiles a las
acciones de otras personas). Los sesgos cognitivos aparecen en
mayor grado
cuando el resultado de una situacin es considerado como
importante, se
siente vulnerable y la situacin se percibe como una amenaza
personal. (42)
La terapia cognitivo-conductual es educativo y se basa en la
colaboracin con el paciente. Esto significa que los dos, el
paciente y el
terapeuta, juntos fijan la meta del tratamiento, y que juntos
encuentran maneras
de resolver los problemas. En la TCC se utiliza principalmente
el mtodo
socrtico (descubrimiento guiado), lo que significa que en vez de
darle las
respuestas al paciente de sus preguntas o problematizar los
pensamientos
negativos, el terapeuta formula preguntas de tal manera que le
ayuda al
paciente a que l mismo busca las respuestas. De esta manera, el
paciente
participa activamente en el proceso teraputico. Es de gran
importancia que el
paciente se siente seguro y que tenga confianza con el
terapeuta.
La TCC es estructurada y orientada a los problemas: cada
sesin
empieza con la decisin conjunta del paciente y el terapeuta
sobre el tema a
abordar, y se especifica los problemas a tratar y qu informacin
educativa es
necesario aprender en la sesin actual.
Se suele considerar que el proceso teraputico va en fases o
etapas,
aunque las fases no siguen necesariamente un orden especfico. En
la prctica
se superponen y los elementos de una fase pueden aparecer en
otra. (49) La
primera etapa, al igual que con otros tipos de tratamiento, es
el establecimiento
de una alianza teraputica. Esto es muy importante y en pacientes
con psicosis
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
44
se pueden presentar desafos adicionales, en parte porque pueden
presentar
dificultades de involucrarse.
La segunda fase es la recoleccin de informacin sobre el paciente
y sus
problemas. Esta fase se solapa con la tercera, que es la de la
formulacin de
caso. La formulacin de caso se basa en la informacin que se ha
recopilado, y
es como una descripcin del problema del paciente. Esta
formulacin es la
base de la cuarta fase, la fase de intervencin. En la fase de
intervencin se
implementan distintas tcnicas cognitivas y de comportamiento
para reducir la
incomodidad o malestar del paciente asociado a los sntomas
psicticas. La
ltima fase es de prevencin de recadas.
Cabe mencionar que, especialmente la evaluacin y la formulacin
de
casos son procesos que tienen lugar durante todo el proceso del
tratamiento. Si
aparece nueva informacin o nuevos aspectos de la paciente o de
sus
problemas, esto debe ser considerado y aplicado de forma
continua en la
formulacin de casos. (35)
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica
Involucrar al paciente en la terapia puede ser un desafo para
el
terapeuta, independientemente de los temas que son relevantes.
Igual que en
terapias en otras reas, en relacin al compromiso y el involucro
es muy
importante que el paciente siente comprensin emptica por parte
del
terapeuta para poder conseguirlo. Puede haber una gran brecha
entre las
experiencias del paciente y las del terapeuta, especialmente
teniendo en
cuenta los sntomas psicticos del paciente. Si esto le dificulta
al terapeuta ser
emptico, puede ser til recordar que no es necesariamente la
experiencia en
s lo que necesita la comprensin emptica, sino que el objetivo es
reconocer la
experiencia y fundamentar la comprensin emptica y la comunicacin
en base
a las reacciones que experimenta el paciente en relacin a sus
experiencias
psicticas.
Las ideas del terapeuta sobre la psicosis y si el tratamiento
psicolgico
puede ser til, tambin es de importancia. Un ejemplo sera que el
terapeuta ve
el comportamiento psictico sin el contexto de otros
comportamientos, y por lo
-
MARCO TERICO
45
tanto fuera del alcance de la comprensin y la empata, algo
que
probablemente se ver reflejado en los sentimientos y el
comportamiento del
terapeuta hacia el paciente, y tambin en su expectativa de
cambio teraputico.
Adems, el paciente puede venir a la terapia con expectativas y
suposiciones
que podran bloquear el proceso. Muchos temen que el terapeuta
abusa de su
poder, como por ejemplo el aumento de la dosis de los
medicamentos si el
paciente habla acerca de sus sntomas psicticos. Adems, el
paciente puede
tener miedo de que sus supuestos perspectivas y experiencias
son
rechazados. Por tanto, es importante tranquilizar al paciente
dicindole cmo
trabajan los terapeutas cognitivos, qu visin humano tienen, y
cmo procede
la terapia. Tambin es importante discutir cualquier incremento o
reduccin de
la medicacin, e informarle que si sucede, es por el bien del
paciente.
Muchos pacientes tienen una historia de relaciones
interpersonales
difciles, y pueden experimentar la interaccin de uno-a-uno como
estresante.
El enfoque puede fcilmente estar en lo que perciben como una
conducta
amenazante y repelente del terapeuta, y se hace difcil para el
paciente
participar en una relacin teraputica. En tales casos, puede ser
til hacer las
sesiones ms cortas y ms "formales" en un principio. Adems, el
aumento de
la estructura en las sesiones puede ayudar.
Un problema potencial, que generalmente ocurre en la terapia, es
ver a
los delirios como creencias y no hechos. Los pacientes pueden
experimentar
esto como si otra persona ms no les cree. Por tanto, es
importante no tratar
de convencer al paciente de que l o ella est equivocado y que el
terapeuta
tiene razn. En su lugar, se recomienda el uso de preguntas
socrticas. Esto
puede ayudar al paciente a que l mismo descubra dudas y
experiencias que
pueden apuntar a una comprensin alternativa de las experiencias
psicticas.
Otro reto en la terapia trata de la creacin de una lgica comn
para
desafiar los delirios. Es difcil de implementar una intervencin
si el paciente no
tiene una idea clara de cul es su propsito y qu beneficios
potenciales puede
resultar de la intervencin. Por lo tanto, es importante
identificar la incomodidad
y los problemas de comportamiento asociados a los delirios del
paciente.
Despus hay que explorar cmo el delirio afecta a la vida de la
paciente, las
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
46
ventajas y desventajas, y cmo la vida sera diferente si el
delirio no estara
presente. De esta manera el paciente puede ver el delirio como
una creencia o
nocin que conduce a la incomodidad.
Un elemento importante de la TCC en la psicosis es la
normalizacin de
las experiencias psicticas o sntomas (50). Se trata de dar al
paciente la
comprensin de que los sntomas psicticos no son cualitativamente
diferentes
de las vivencias o experiencias de otras personas. Por ejemplo,
la informacin
de que las situaciones "normales", tales como la privacin, el
miedo o el
trauma, tambin pueden dar lugar a sntomas psicticos, ayudan a
reducir el
miedo de "volverse loco", reducir el estigma, aumentar la
autoestima o facilitar
otras explicaciones para los delirios y las alucinaciones
auditivas (26).
Por lo tanto, es de gran importancia en la TCC en las psicosis
comenzar
el proceso de la terapia poco a poco mientras que el nfasis est
en la
actuacin emptico y al darle al paciente una introduccin de cmo
funciona la
TCC. De esta manera el paciente puede obtener una perspectiva y
una
motivacin para participar activamente en el proceso
teraputico.
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los
sntomas psicticos
En la TCC en las psicosis es muy importante que el terapeuta y
el
paciente tengan una comprensin comn sobre las cuestiones a
tratar, y lo que
implica estas cuestiones, por lo tanto, deben identificar los
problemas. Esto no
slo es importante para el objetivo de la intervencin, pero
tambin puede ser
de gran importancia para la alianza paciente-terapeuta, que haya
un
entendimiento comn de lo que constituye las reas problemticas
del
paciente.
Uno de los principales objetivos de la evaluacin consiste en
recopilar
informacin importante, que posteriormente se utiliza en el
desarrollo de una
formulacin psicolgica individual de casos. Esta formulacin es la
que ms
tarde forma la base para las intervenciones y el tratamiento. La
evaluacin en
s misma puede ser un elemento importante en el tratamiento y
formar una
intervencin. En primer lugar, esta evaluacin puede ayudar a
establecer un
-
MARCO TERICO
47
contacto con el paciente y de ese modo desarrollar la relacin
teraputica
necesaria para que haya un cambio teraputico. Por otra parte, la
fase de
evaluacin es una buena oportunidad para compartir informacin
normalizante,
y as ser una intervencin teraputica en s mismo. Animar al
paciente al
autocontrol puede disminuir la aparicin de ciertos sntomas
(51).
Morrison et al (35) han descrito algunos puntos que deben formar
parte
de la evaluacin. Los ms importantes son:
Dificultades actuales: Los problemas actuales vistos desde
una
perspectiva integral, son centrales para la evaluacin:
cognitivos, los
procesos conductuales, emocionales y fisiolgicas, y las
variables
ambientales.
Los componentes cognitivos. Esto incluye intrusiones
cognitivas
(intrusions; pensamientos intrusivos, pensamientos negativos
automticos, preocupaciones o recuerdos, Qu pensamientos
tenas en ese momento?), evaluaciones e interpretaciones de
las
intrusiones (las intrusiones se interpretan a menudo de una
forma
que puede aumentar su frecuencia y el malestar asociado, Qu
significaba para ti tener ese pensamiento?"), la atencin (el
papel de
los factores de la atencin en el desarrollo y mantenimiento
del
problema, Cuando estabas en la situacin, de qu estabas
atento/a?"), los sesgos cognitivos (saltar a conclusiones,
lectura de
pensamiento, la personalizacin, el pensamiento catastrfico,
el
pensamiento de todo o nada, la maximizacin y minimizacin) y
las
imgenes ("imagery"; muchos pacientes psicticos experimentan
imgenes asociados a los sntomas psicticos algo que puede ser
til al intentar controlar los supuestos subyacentes y los
acontecimientos importantes del pasado).
Los componentes conductuales. Estos componentes se tratan
esencialmente de una conducta de seguridad (una conducta que
adquiere el paciente para prevenir un resultado temido - tal
comportamiento puede ser un elemento importante a la hora de
comprobar las hiptesis, y podra ayudar a desenmascarar los
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
48
supuestos) y la evitacin ("Hay algo que evitas hacer debido a
este
problema? ").
Los componentes afectivos. Las respuestas emocionales deben
ser
evaluadas y clasificadas segn la intensidad en relacin con
situaciones especficas, pensamientos y comportamientos
idiosincrsicos. Es importante conseguir saber cundo las
emociones
se detectan en relacin a los otros componentes, teniendo en
cuenta
que pueden actuar como factores desencadenantes o seales.
Los componentes fisiolgicos. Las respuestas fsicas deben
considerarse en el contexto de situaciones especficas,
pensamientos
idiosincrsicos, emociones y comportamiento. Las sensaciones
ms
comunes son las que a menudo tienen lugar en un ataque de
pnico
(sudoracin, mareos, visin borrosa, ansiedad, dificultad
respiratoria,
tartamudeo, temblor etc.) Es importante aclarar si el paciente
utiliza
estas sensaciones como evidencia de sus supuestos o criterio
para
iniciar o finalizar ciertos procesos como por ejemplo enfocar
la
atencin o comportamiento estereotpico.
Todos los componentes anteriores pueden actuar como
desencadenantes de ciertos crculos de
pensamiento-sentimiento-conducta.
Tambin hay eventos especficos, circunstancias, situaciones,
personas o
sustancias que pueden inducir (y reducir o aumentar) ciertos
sntomas o
experiencias.
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal
Adems del enfoque de aqu y ahora es importante tener un
contexto
histrico como base para el anlisis de las dificultades actuales.
Es de especial
importancia obtener informacin acerca de las experiencias
tempranas de la
vida del paciente y los supuestos que pueden haber evolucionado
como
resultado de estos (35)
Experiencias tempranas. Aspectos importantes aqu son la
historia
personal y social del paciente, centrndose en las relaciones
familiares, las experiencias con sus compaeros y profesores
en
relacin con la educacin, la amistad y las relaciones sexuales.
Dado
-
MARCO TERICO
49
que los sntomas psicticos, por definicin, difiere de las
normas
culturales, es importante examinar los antecedentes culturales
del
paciente. Temas que se repiten en la prctica clnica son
experiencias sexuales no deseadas, intimidacin en el colegio o
el
trabajo y agresiones fsicas. Es importante andar con cuidado
y
delicadeza al abordar estos temas, para que el paciente se
sienta
seguro y protegido.
Principios bsicos de la vida y supuestos disfuncionales. Adems
de
comprender el mantenimiento de situaciones problemticas
especficas hay que identificar algunos preceptos bsicos y
supuestos disfuncionales relativos a los problemas, para lograr
una
conceptualizacin completa del problema. Los principios bsicos
de
la vida son creencias profundas que a menudo tienen una forma
de
afirmaciones absolutas (declaraciones como "Soy malo" o "No
se
puede confiar en los dems"). Supuestos disfuncionales son
cdigos
de conducta que a menudo tiene la forma "s... entonces..."
(por
ejemplo, "S a todos no les gusto, no valgo nada"). Estas
creencias
se forman a menudo por experiencias tempranas. Por tanto, es
importante valorar si una creencia es funcional o lo ha sido
anteriormente. Aunque la creencia en algn momento ha sido til,
no
quiere decir que lo sigue siendo.
3.2.3.4 Formulacin de caso
La informacin que se ha reunido en la fase de evaluacin, ser el
punto
de partida para la formulacin del caso (35). El ncleo de una
formulacin es
incluir descripciones de los problemas, tanto a nivel de
mantenimiento (lo que
hace que el problema persiste) y a nivel de desarrollo (lo que
puede haber
causado el problema). Las herramientas y tcnicas que se
encuentran en la
TCC se debe utilizar solamente si el terapeuta y el paciente
tienen una
comprensin de los siguientes factores: 1) por qu el problema se
desarroll, 2)
cmo se mantiene, y 3) cual de las intervenciones puede ser
eficaz.
Una formulacin de caso tambin es importante en relacin a la
recada
(52). Si el paciente deja la terapia porque se siente mejor,
pero no sabe por
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
50
qu, no se puede hablar de un tratamiento exitoso. Porque si no
tiene un
modelo para entender las dificultades, la forma en que se
produjeron y cmo se
mantienen, cmo podemos evitar que vuelva a ocurrir? Por otra
parte, es
difcil encontrar la motivacin para seguir la terapia si no puede
ver cmo este
trabajo est directamente relacionado con las dificultades.
La formulacin de caso tambin es til en el proceso de
normalizacin
de los sntomas psicticos. Por ejemplo, puede ayudar a
proporcionar una
explicacin alternativa de cmo ocurri el problema y cmo se
mantiene, de
manera que, por ejemplo, el estigma asociado al diagnstico de
psicosis puede
reducirse. Una formulacin del caso compartida tambin puede
ayudar a
entablar al terapeuta y el paciente a esfuerzo de colaboracin
para evaluar
explicaciones alternativas a los sntomas.
3.2.3.5 El abordaje de los delirios
El modelo de base en el tratamiento de los delirios es el modelo
de A-B-
C, originalmente elaborado por Albert Ellis (53), el modelo de
A-B-C para el
tratamiento de psicosis ha sido desarrollado por Chadwick et al.
(54) basado en
el modelo de Ellis.
El modelo de A-B-C: Tras un acontecimiento activador, suceso
o
situacin (llamado momento A), se da lugar el desarrollo de un
sistema de
creencias (B, por Beliefs, creencias en Ingls), a partir de las
cuales el sujeto
desarrolla emociones, pensamientos y acciones (C,
consecuencias). Las
perturbaciones emocionales pueden ser causadas por creencias,
valoraciones
y demandas inflexibles (exigencias absolutistas) llamadas
creencias
irracionales que derivarn en emociones y conductas
disfuncionales o
desadaptativas. Ventajas de este modelo es que divide los
componentes de
una manera que le puede ayudar al paciente diferenciar entre
acontecimientos,
pensamientos y consecuencias.
-
MARCO TERICO
51
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al.
A B C
Experiencia activadora
o acontecimiento acti-
vador
Creencia que se tiene
sobre el acontecimiento
activador (A)
Consecuencia
emocional o conductual
en respuesta a la
creencia (B) que se
tiene sobre el
acontecimiento activante
(A)
Fuente: Gonzalez M B, Tratamiento cognitivo para los sntomas
positivos de la esquizofrenia. Tesina 156.
Belgrano; 2005
Chadwick et al. (54) han descrito el modelo a travs de cinco
principios
bsicos:
Todos los problemas clnicos que presenta el paciente, son Cs.
Lo
que significa que es el malestar emocional o conductual, como
por
ejemplo ansiedad, depresin o aislamiento, que es el
problema.
Los problemas aparecen de los Bs, no los As. Esto es un
punto
importante en general en la TCC. No es el acontecimiento en s
que
conduce al problema emocional o conductual, sino la
interpretacin o
la suposicin que el paciente tiene del acontecimiento que a su
vez
conduce a las consecuencias.
Existe una relacin predecible entre los B y C. Hay vnculos
especficos entre las cogniciones y emociones. Por ejemplo,
los
supuestos sobre las amenazas estn asociados con la ansiedad,
mientras que una prdida de estatus o incluso valor se asocia con
la
depresin o el aislamiento.
Los supuestos o creencias provienen de las experiencias
tempranas.
Esquemas disfuncionales a menudo se han formado a partir de
patrones y traumas en relaciones interpersonales desde la
infancia.
Debilitamiento de los supuestos, debilita las molestias y los
trastornos
de conducta.
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
52
Los pacientes con sntomas psicticos suelen ir directamente de A
a C,
sin reflexionar sobre cules son los supuestos intermedios (B) de
base. Al
pasar por el proceso de interpretacin con el paciente, l o ella
ser consciente
de cmo se interpretan los acontecimientos. Son estas
suposiciones e
interpretaciones que conducen a los problemas emocionales y de
conducta (C).
Si uno puede cambiar estos supuestos intermedios, implicar un
cambio de los
sntomas.
Existen varios mtodos cognitivos para trabajar los delirios
(55): 1)
cuestionamiento socrtico, el anlisis y la reestructuracin
cognitiva, 2)
experimentos conductuales donde el delirio o partes de l se
comprueba
empricamente, 3) psicoeducacin y 4) la reduccin de las
reacciones
emocionales asociados al delirio.
La terapia cognitiva en los delirios tiene como objetivo ensear
al
paciente identificar y registrar sus pensamientos e ideas en
situaciones dadas y
evaluarlos frente a las evidencias objetivas externas, para as
corregirlas en
relacin a la realidad. El objetivo no es solo darles una visin
ms optimista a la
vida, sino una visin ms precisa de la realidad. (49)
3.2.3.6 El abordaje de las alucinaciones auditivas verbales
Las alucinaciones auditivas pueden aparecer de distintas
maneras:
msica, voces, zumbidos, ruido etc. (56) La TCC parte de la
incomodidad que
causa el hecho de escuchar voces (42) y es tambin de gran
importancia que
el terapeuta es capaz de recibir y aceptar las alucinaciones
auditivas del
paciente (49). A veces al iniciar la terapia, por ser una
situacin estresante, las
voces pueden aumentar en intensidad.
Se ha desarrollado varios mtodos cognitivos para el tratamiento
de
alucinaciones auditivas verbales (44, 57). Se divide en dos
categoras, donde
una enfoca el uso de estrategias de distraccin. Estas
estrategias tienen como
objetivo principal ayudar al paciente a ignorar las voces, y se
hace al
concentrarse en otras cosas. Puede ser distraccin pasiva como
por ejemplo
escuchar msica o ver la televisin, o distraccin activa en forma
de resolver un
ejercicio o contar cosas. El objetivo principal de estas
estrategias de
-
MARCO TERICO
53
afrontamiento es intentar disminuir las actividades que
incrementan las voces,
e incrementar las actividades que reducen las voces.
El segundo abordaje se trata de estrategias de enfoque. Uno de
los
propsitos de este tipo de abordaje es acostumbrar al paciente, a
travs de una
exposicin gradual, a centrar la atencin en las voces en vez de
evitarlas. Otro
objetivo de este enfoque es que el paciente aprenda a
reinterpretar las voces
como autogeneradas. Para conseguirlo se utiliza tcnicas
cognitivas y
conductuales, como por ejemplo autocontrol, desafos cognitivas
y
experimentos de conducta. El objetivo central de este tipo de
abordaje es
cambiar el pensamiento asociado a las alucinaciones auditivas
verbales. Aqu
tambin se puede utilizar el modelo A-B-C de Chadwick et al. (54)
para aclarar
el abordaje.
En el modelo A-B-C en las alucinaciones auditivas son las voces
en s
que forman el acontecimiento activador. Una voz (A) es el
acontecimiento
activador, mientras la creencia (B) implica el significado que
el paciente le da a
la voz (A). Las creencias (B) que tiene el paciente sobre la
voz, es lo que
conduce al malestar emocional y/o conductual (C) que experimenta
asociada a
la voz (A). Partiendo de esto se refiere a las voces como
delirios secundarios.
(54) Lo esencial no es hacer desaparecer a las voces, sino
reducir el malestar
asociado a los delirios. Lo importante en el abordaje teraputico
seria entonces
desafiar las creencias del paciente sobre la identidad, los
propsitos, el poder y
la omnisciencia, y los efectos de la resistencia o la
permisividad de las voces.
El paciente y el terapeuta tienen que estar de acuerdo en tres
cosas antes de
poder proceder a desafiar y comprobar las creencias. Primero que
las
creencias no son hechos, sino hiptesis o conclusiones que pueden
ser
verdaderos o falsos. Segundo que son las creencias, y no las
voces, que
producen el malestar. Y al final que tiene que haber una
comprensin comn
entre los dos, de que la nica razn para discutir y comprobar las
creencias es
para reducir el malestar y las interferencias asociados e
ellas.
Este proceso se asemeja bastante a los desafos de los
delirios
(primarios), donde se evalan las evidencias contra las
creencias, se
comprueban las incongruencias, se hacen pruebas de la realidad
y
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
54
experimentos de la conducta. El objetivo subyacente es evaluar
dos resultados
posibles: que si la creencia es verdadera o si es falsa.
3.2.3.7 Prevencin de las recadas.
Al terminar la terapia es importante prevenir la recada de los
sntomas
psicticos. La recada de los sntomas psicticos es el
empeoramiento del
malestar o de las perturbaciones (normalmente manifestado por un
incremento
en la presin de los sntomas o la recurrencia de ellos), o cambio
en el carcter
de los sntomas (por ejemplo de contenido neutro a negativo).
Es importante informarle al paciente sobre las recadas y
utilizar el
enfoque normalizador. Al tratar de reducir el pensamiento
catastrfico sobre la
recada, por ejemplo a travs del concienciamiento de que un paso
hacia a
tras no tiene por que implicar una recada, se puede dar al
paciente esperanza
y fe en el futuro. (35)
El trabajo y el esfuerzo que el paciente y el terapeuta han
empleado en
la terapia es el fundamento de la prevencin de las recadas. Con
la ayuda de
una formulacin de caso minucioso el paciente habr obtenido
una
comprensin de la relacin entre sntomas y factores
desencadenantes. Esto
es importante a la hora de saber identificar los posibles
estresores y factores
desencadenantes asociados a las recadas. Se debe motivar al
paciente a que
se monitorice para detectar signos tempranos de alerta, adems
pueden las
personas de apoyo, como familiares, amigos o profesionales de la
salud estar
disponibles y ayudar con la monitorizacin. A travs de la terapia
el paciente
debe de haber adquirido estrategias para abordar y desafiar los
sntomas, esto
le puede brindar una sensacin de control, y lo puede emplear
para intervenir
en una fase temprana cuando los sntomas se inmiscuyen.
La importancia de la prevencin de las recadas no solo se trata
de evitar
los episodios psicticos en un futuro, sino que es importante
enfocar la mejora
emocional. Por lo tanto es necesario un tratamiento que aborda
tanto los temas
interpersonales como los cognitivos. (52)
-
MARCO TERICO
55
3.2.4 La eficacia de la TCC en la esquizofrenia y la
psicosis.
La terapia cognitiva-conductual tiene un fuerte apoyo emprico
para el
tratamiento de diversos problemas y trastornos psiquitricos. Sin
embargo, a
pesar de que Beck describi ya en el ao 1952 tratamientos
psicolgicos
exitosos de los sntomas psicticos (58), es slo en los ltimos aos
que han
comenzado a examinar los efectos de la terapia cognitiva en los
sntomas
psicticos (59, 60, 61).
Aunque el tratamiento farmacolgico con antipsicticos sigue
siendo de
primera eleccin, su impacto objetivo en los sntomas sigue
quedando en un
nivel medio referente a la eficacia. Hasta un 60% de los
pacientes en
tratamiento exclusivo de frmacos antipsicticos presentan sntomas
positivos
y negativos persistentes, incluso cuando tienen adherencia al
tratamiento. (62)
Adems, la adherencia al tratamiento sigue siendo un gran
problema a pesar
de la introduccin de los antipsicticos atpicos o de segunda
generacin.
Estudios demuestran que hasta un 74% de los pacientes, tanto
ambulatorios
como hospitalizados interrumpen su tratamiento. (63) La
evidencia de la
eficacia de la TCC en el tratamiento de pacientes con sntomas
persistentes de
la esquizofrenia ha progresado a partir de estudios de casos,
casos de series y
ensayos no controlados a los ensayos metodolgicamente rigurosos,
aleatorios
y controlados que incluyen pacientes tanto en la fase aguda (64)
como
pacientes crnicos (65, 66, 67). Meta-anlisis (68) y revisiones
sistemticas
han reforzado an ms la evidencia.
En una meta-anlisis de siete ensayos controlados aleatorios (69)
sobre
la eficacia de la TCC en esquizofrenia se encontr que la media
del tamao del
efecto en TCC en combinacin con el tratamiento farmacolgico era
de 1.31,
mientras que la media del tamao del efecto en terapia de apoyo
en
combinacin con tratamiento farmacolgica era del 0.63. La mejora
clnica en
los sntomas positivos se mantena en el periodo de seguimiento en
un 1.48
con la TCC, en comparacin con la terapia de apoyo que era de un
0.64.
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
56
As que se puede ver que la TCC no solo presenta eficacia justo
al
terminar la terapia, pero tambin durante un periodo
prolongado.
Aqu nos gustara recalcar que el objetivo principal de la TCC no
es
eliminar los delirios y las alucinaciones, sino reducir el
malestar y las molestias
asociados a ellos. Es importante tener en cuenta las variables
emocionales del
paciente, no solo mirar el efecto clnico de la terapia.
3.3.0 El rol de enfermera en la esquizofrenia y la psicosis
con
respecto a la terapia cognitivo-conductual
3.3.1 La educacin de enfermera en la TCC y los resultados de
su
uso
Enfermera de salud mental es sin duda una de las zonas ms
interesantes y desafiantes de la prctica de enfermera. Se
requiere de una
integracin de los conocimientos profesionales, habilidades
clnicas,
habilidades interpersonales y sobre todo, de las experiencias.
La actividad
central de la enfermera de salud mental es la de formar y
mantener relaciones
teraputicas. (70)
Es imprescindible, en el entorno de la salud de hoy en da, que
las
enfermeras buscan y examinan enfoques de cuidados que abarcan
alianza y
asociacin. Y es fundamental para la enfermera de salud mental de
calidad el
establecimiento de una alianza entre la enfermera y el cliente.
(71) El proceso
enfermero y la TCC tienen mucho en comn, ambos enfoques son
centrados
en el paciente y enfatizan fuertemente la mutualidad. El cliente
participa en la
definicin del problema, la identificacin de objetivos,
formulacin de
estrategias de tratamiento y procesos de evaluacin. La TCC, ms
que curativa
es educativa y ensea habilidades para afrontar los problemas. La
autenticidad,
la calidez, la empata y la relacin teraputica son importantes, y
se da el pleno
reconocimiento a su importancia para influir en la eficacia del
tratamiento.
Evidencias recientes han concluido que es importante que la
enfermera
de salud mental tenga formacin en dar TCC ya que se ha visto
efectivo en
-
MARCO TERICO
57
pacientes que lo hayan recibido. Al ao del seguimiento, los
participantes que
recibieron TCC tenan significativamente ms conciencia de
enfermedad y
menos sntomas negativos. La terapia protege contra la depresin
con la
mejora de conciencia de enfermedad, y contra la recada. El
tiempo de estancia
hospitalaria se redujo bastante en los que tuvieron recadas y se
retras el
momento de la admisin. El estudio demuestra que educar a las
enfermeras de
salud mental en brindar TCC es seguro y eficaz. (72)
Como antes mencionado, el tratamiento farmacolgico tiene sus
limitaciones ya que hasta un 60% de los pacientes tienen sntomas
psicticos
resistentes. A parte, la no adherencia al tratamiento
farmacolgico es otro
aspecto. Se ha visto que al educar a la enfermera de salud
mental en TCC se
puede mejorar estos nmeros. (73)
Las habilidades teraputicas de las enfermeras de salud mental
se
pueden mejorar mediante el uso de la TCC (74), la investigacin
analiza la
aplicacin de la TCC en el tratamiento de los pacientes con
esquizofrenia y las
consecuencias posteriores para la prctica de enfermera en salud
mental.
Afirman que las enfermeras de salud mental juegan un papel clave
en la
rehabilitacin de los pacientes, y que un papel importante es
ofrecer
psicoterapia individual, grupal y familiar. Dado el contacto
continuo con los
pacientes, opinan que los enfermeros de salud mental son los
profesionales
idneos para ofrecer la TCC. Identifican dos retos para las
enfermeras de salud
mental que persiguen su papel como terapeutas
cognitivo-conductuales. En
primer lugar, que desarrollan la autonoma sobre su prctica y en
segundo
lugar que ganan reconocimiento de otros profesionales de la
salud, en que
tienen las competencias y los conocimientos para ofrecer y
practicar la TCC.
Llegan a la conclusin de que la TCC puede y debe ser integrado
en el papel
del enfermero de salud mental.
La TCC tiene mejor efecto en pacientes en la fase aguda de la
psicosis
(75) que en pacientes con sntomas psicticos persistentes. En
pacientes al
inicio de la psicosis, la intervencin temprana puede evitar que
los delirios sean
persistentes. (76) Para sostener la mejora de los sntomas, las
intervenciones
cognitivas se tienen que mantener a lo largo del tiempo. (77)
Los pacientes que
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
58
recibieron cuidados cognitivos enfermeros adems de los cuidados
habituales
demostraron una mejora significativa de sus sntomas psiquitricos
y de su
autoestima en comparacin a los que solamente recibieron los
cuidados
habituales. Los pacientes que recibieron los cuidados cognitivos
enfermeros
mantenan la mejora al ao. (77) Algo que indica que puede ser
apropiado
empezar las intervenciones cognitivas en una unidad de agudos, y
seguir el
tratamiento en la unidad de estancia larga.
-
METODOLOGA
59
4. METODOLOGA
4.1 Diseo del estudio
Investigacin cualitativa tipo estudio de caso.
4.2 Sujeto del estudio
Paciente diagnosticada de trastorno psictico no especificado,
cuyo
ingreso fue el tercero desde enero 2009.
4.3 mbito y periodo del estudio
El estudio ha sido realizado en la unidad psiquitrica de agudos
en el
Hospital de Torrevieja en el periodo comprendido entre el 14 de
Enero y el 24
de febrero del 2013.
4.4 Procedimiento de recogida de informacin
4.4.1 Fuentes de informacin
Los principales instrumentos de recogida de datos han sido:
La observacin directa.
La historia clnica de la paciente.
Los registros de evolucin mdica y enfermera.
La valoracin de enfermera.
La revisin de la evidencia cientfica se realizado
fundamentalmente en las
siguientes bases de datos: Cochrane, BIBSYS, CINAHL
/NAHC, Medline, Cuiden y Scielo. Tambin se han revisado
otros
documentos como manuales, libros especializados, revistas
especializadas,
estrategias de organismos oficiales, legislaciones, protocolos,
guas de
prctica clnica y documentos no oficiales generados en el centro
de
observacin (folletos informativos etc.).
4.4.2 Procedimiento de recogida de informacin
La recogida de los datos se realiz tras la autorizacin del
paciente y del
responsable del servicio para la realizacin del estudio. Durante
todo el
proceso se ha garantizado la confidencialidad de los datos no
figurando
ninguna resea de identificacin del paciente. La observacin y
valoracin de
-
Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
60
enfermera se llev a cabo en un momento acordado con el paciente
y sin que
interfiriera en la rutina clnica de la unidad.
Tras la autorizacin la recogida de la informacin se realiz en
tres
fases:
En primer lugar se procedi a la revisin de la historia clnica de
la paciente.
Se extrajeron datos como los antecedentes familiares y
personales (alergias,
operaciones anteriores, enfermedades crnicas etc.), el motivo de
consulta,
los resultados de las pruebas diagnosticas, exploraciones y
exmenes, el
diagnostico mdico principal, la evolucin mdica del paciente, la
evolucin
de los cuidados enfermeros, los valores de las graficas de
constantes y el
registro de las actividades e intervenciones. Con ello se
consigui una
descripcin completa del caso elegido.
En segundo lugar se procedi a realizar una valoracin de
enfermera al
paciente. La valoracin se realiz en base a los 11 patrones
funcionales de
Marjory Gordon a travs de una entrevista personalizada y
utilizando los
indicadores empricos y las exploraciones pertinentes para la
valoracin de
cada uno de los patrones. Con ello se consigui identificar los
principales
diagnsticos de enfermera para la realizacin de un plan de
cuidado
individualizado.
En tercer lugar se realiz la revisin de la evidencia cientfica
en las bases
de datos y documentos antes mencionados. En cuanto a la
estrategia y
lmites de bsqueda no se aplic ningn lmite de fecha por lo que
la
bsqueda se hizo desde el comienzo de indexacin de cada base
hasta el
presente, tampoco se limito la bsqueda segn lenguas, grupos de
edad o
tipo de artculo. Sin embargo si se limit la bsqueda de manera
que solo se
seleccionaron aquellos artculos en los que los descriptores
aparecan en el
titulo o el abstract. Para agilizar la bsqueda se utilizaron los
descriptores de
cada base de datos y en su defecto los del Medical Subject
headings
-
METODOLOGA
61
(MeSH). Las bsquedas realizadas se resumen en la tabla 3.
Base de datos Descriptores y
operadores
booleanos
Artculos
encontrados
Artculos
validados
Pubmed CBT and
Schizophrenia
187 3
Scielo Schizophrenia 638 3
Cochrane CBT and
schizophrenia
103 4
Cuiden Esquizofrenia 64 0
BIBSYS Kognitiv
atferdsterapi
329 4
Cochrane Psychosis and
CBT
94 2
Cochrane cognitive-
behavioral
therapy and
