thư nam - Hội Tim mạch học Việt Namvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/pham manh hung... · người trưởng thành ở Việt nam có Rối loạn Lipid máu người

1

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt nam

Lần đầu tiên điều tra rối loạn lipid máu ở người trưởng thành Việt Nam năm 2010 được Viện dinh dưỡng quốc gia công bố

2

Năm 2010 người trưởng thành ở Việt nam có Rối loạn Lipid máu

người

Tỉ lệ Rối lọan lipid máu cao hơn tại các thành phố lớn

ở TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội

ở các Tỉnh

Tỉ lệ gia tăng theo tuổi

người từ 25-34 tuổi

người từ 35-64 tuổi

Viện dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam:kết quả đăng trên các báo

26%

13,108,000

44%

27%

16.6% 36.6%

4

1670

Malaysia

Indonesia

Philippines

Thailand

Vietnam

Taiwan

Korea Hong Kong

969

870

1067

589

Pan Asian CEPHEUS

Nghiên cứu quan sát đa quốc gia lớn nhất

928 1101

870

5

Những lý do cần được điều trị rối loạn lipid máu

Hai lý do chính trong điều trị hạ lipid máu – Phòng ngừa tiên phát & Phòng ngừa thứ phát

Phòng ngừa nguyên phát

N=3,385

Phòng ngừa thứ phát

N=3,615

47.6% 50.8%

bệnh nhân cần đạt LDL-C mục tiêu < 70 mg/dL

49.1%

32.1%

18.5%

0.3%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<70 mg/dl (n=3,557) <100 mg/dl (n=2,325) <130mg/dl (n=1,343) <160 mg/dl (n=25)

% o

f P

ati

en

ts

6

LDL mục tiêu

Một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ rất cao theo NCEP ATP III

(LDL-C mục tiêu < 70 mg/dL)

49,1%

BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG STATIN

85.3%

9.2%5.2%

0.3%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Statins (n=6,196) Combination therapy (n=671)

Fibrates (n=375) Other (n=23)

% o

f p

ati

en

ts

7

Thuốc điều trị trong nghiên cứu

Khoảng 90% bệnh nhân được chỉ định đơn trị (Statin hoặc thuốc khác)

85.3%

Phối hợp thuốc Khác(n=23)

48.3

32.3

98.4

18.910.5

3.2

96.9

0

20

40

60

80

100

120

Chuyên khoa tim

mạch

Đa khoa Chuyên khoa nội

tiết

Chuyên khoa

khác

LDL-C là mục

tiêu chính

AsiaPac VN

8

BS tham gia vào nghiên cứu là BS chuyên khoa tim mạch

Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14

%

67,4

67%

9

CHỈ BỆNH NHÂN VIỆT NAM ĐẠT MỤC TIÊU LDL-C

10

82.9

31.3

51.4

45.1

48.6

49.5

52.7

40.1

49.1

0 20 40 60 80 100

Hong Kong

Indonesia

Korea

Malaysia

Philippines

Taiwan

Thailand

Vietnam

Overall

% of patients achieved LDL-C target level

Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-

14

VN VN VN VN

40,1

40%

11

Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14

VN

VN VN VN

VN

bệnh nhân VN nguy cơ rất cao

chưa đạt LDL-C mục tiêu

Tỉ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu giảm khi nguy cơ tim mạch tăng

72.4%

27,6

54,4

12

13

Fibrates

5.2% Khác

0.3%

Statins

85.3%

Simvastatin

% loại Statin được dùng

Atorvastatin

Rosuvastatin

Pravastatin

Fluvastatin

Liều dùng trung bình 1 ngày(mg)

26.2

64.8

31.5

11.1

20.7

31.6

2.3

2.3

26.6

27.7

11,1mg Rosuvastatin

20.7 mg Atorvastatin Liều trung bình/ngày

11.1%

14

Giữ nguyên liều (n=4562)

64%

Tăng liều (n=607) 8%

Đổi sang thuốc khác từ 1 đến 2 lần (n=1702)

24%

Đổi thuốc nhiều lần (n=246)

4%

Khoảng 70% bệnh nhân biết mức cholesterol mục tiêu cần đạt

Điều trị sau liều khởi đầu

bệnh nhân được giữ nguyên liệu pháp điều trị ban đầu 64%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DYSYS-II VIỆT NAM

(về tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh

nhân bệnh động mạch vành)

Dữ liệu chuẩn bị ấn bản, đã hoàn thành 2015

Các quốc gia có trung tâm nghiên cứu DYSIS-II

Europe • Belgium (CHD only) • France (ACS and CHD) • Greece (ACS and CHD) • Germany (ACS only) • Ireland (ACS and CHD) • Italy (ACS and CHD) • Russia (CHD only)

Middle East • Egypt (ACS only) • Jordan (ACS and CHD) • Kuwait (CHD only) • Lebanon (ACS and CHD) • Saudi Arabia (ACS and CHD) • UAE (ACS and CHD)

Asia Pacific • Hong Kong (ACS only) • India (ACS and CHD) • Indonesia (CHD only) • Philippines (ACS and CHD) • South Korea (ACS and CHD) • Singapore (ACS and CHD) • Taiwan (ACS and CHD) • Thailand (ACS only)

• Vietnam (ACS and CHD)

Kết quả đạt mục tiêu Lipid của nhánh ACS

lúc nhập viện và sau 4 tháng theo dõi

4 month follow-up LDL-C and non-HDL-C data was only available for 12.7% of patients

28.8% 26.9% 31.7%

50.0% 33.8%

25.0%

35.1%

50.0%

14.8% 33.3% 22.2% 50.0%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

LDL-C <70 mg/dlAt hospital admission

LDL-C <70 mg/dlAt 4 month follow-up

non-HDL-C <100 mg/dlAt hospital admission

non-HDL-C <100 mg/dlAt 4 month follow-up

All patients

n=205 @ admission …

LLT patients


non-LLT patients


Kết quả Lipid mục tiêu đạt được của Bn

bệnh ĐMV ổn định- Việt Nam

28.8% 29.3% 29.6% 30.6%

11.8%

0.0% 0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

LDL-C < 70 mg/dl Non-HDL-C < 100mg/dl

All patientsn=406

LLT patientsn=389

non-LLT patientsn=17

Kết quả LDL-C mục tiêu đạt được

so sánh theo từng Quốc gia 34

.3%

37.4

%

30.8

%

20.2

%

38.3

%

22.4

%

15.3

% 33

.8%

48

.8%

18.1

% 33

.7%

28.1

% 4

3.0

%

20.7

%

29.6

%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

ACS Cohort CHD Cohort

LDL-C <70 mg/dl

CÁC VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI

Vẫn còn một tỉ lệ cao BN đang sử dụng statin chưa đạt mục tiêu

LDL-C, đặc biệt ở các nước châu Á.

Nguy cơ tim mạch càng cao thì tỉ lệ đạt mục tiêu càng thấp.

60% BN vẫn được duy trì cùng một loại thuốc và cùng 1 liều

điều trị.

Chúng ta đang có gì trong tay?

Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C

Liệu pháp satin cường

độ cao


độ trung bình


độ thấp

LDL–C ↓ ≥50%

LDL–C ↓ 30% to <50%

LDL–C ↓ <30%

Atorvastatin (40†)–80 mg

Rosuvastatin 20 (40) mg

Atorvastatin 10 (20) mg

Rosuvastatin (5) 10 mg

Simvastatin 20–40 mg‡

Pravastatin 40 (80) mg

Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg

Fluvastatin 40 mg bid

Pitavastatin 2–4 mg

Simvastatin 10 mg

Pravastatin 10–20 mg

Lovastatin 20 mg

Fluvastatin 20–40 mg

Pitavastatin 1 mg

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.

Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with

the use of cholesterol lowering drug therapies.

Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL

‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including

rhabdomyolysis.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217

Dual inhibition: Statin + Ezetimibe

DIETARY

CHOLESTEROL

BILIARY SECRETION

INTESTINE

Excretion

VLDL LDL

Absorption

synthesis

IDL

Statin

Ezetimibe

Endogenous

Pathway

Exogenous

Pathway

PCSK9 inhibitors

PCSK9 inhibitors studied in clinical trials:

- Evolocumab (Amgen)

- Alirocumab (Aventis/Regeneron)

- Bococizumab (Pfizer)

Phân tầng nguy cơ bị bệnhTM để

điều trị (theo ESC 2016) Nguy cơ RẤT CAO:

Đã bị bệnh tim mạch (trên lâm sàng hoặc trên chẩn đoán hình ảnh)

ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (như albumin niệu vi lượng), nguy cơ tim mạch cao (hút thuốc lá, THA đáng kể, RL lipid máu đáng kể

Bệnh thận mạn nặng (GFR <30 mL/phút/1.73 m2)

SCORE ≥ 10%

Nguy cơ CAO: Có YTNC đơn độc nặng: RL lipid: (LDL-C > 8mmol/L )có tính gia

đình; THA nặng,

Suy thận vừa (GFR từ 30 – 59 mL/phút/1.73 m2)

SCORE ≥5% và <10%

Nguy cơ VỪA: SCORE từ 1 đến < 5%

Nguy cơ THẤP: SCORE < 1

8

Đích điều trị theo LDL-cholesterol (ESC 2016)

Khuyến cáo

Ở BN nguy cơ RẤT CAO, đích LDL-C <1.8 mmol/L

(70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu nằm giữa 1.8 và 3.5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)

Ở bệnh nhân nguy cơ CAO, đích LDL-C <2.6 mmol/L

(100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL- C ban đầu nằm giữa 2.6 và 5.2 mmol/L (100 and 200 mg/dL)

Ở đối tượng nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH đích LDL-C

< 3.0 mmol/l ( <115 mg/dL)

Class

I

I

IIa

Level

B

B

C

Nhận diện một số nguyên nhân làm

cho chưa đạt mục tiêu điều trị

Lựa chọn statin cùng với liều điều trị

không thích hợp và không chú ý điều

chỉnh liều trong quá trình điều trị

LDL-C và statin

Prescribe statin up to the highest

recommended dose, or highest tolerable dose

to reach the target level

Bảng 11: Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc

Khuyến cáo Nhóm Mức chứng

cứ

Kê đơn statin đến liều khuyến cáo được dung nạp cao nhất để đạt được nồng độ mục tiêu.

I A

Nếu không đạt được nồng độ mục tiêu thì phối hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe), nhất là trong bệnh cảnh bệnh thận mạn hoặc sau hội chứng vành cấp.

I B

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol cũng có thể được xem xét trong trường hợp không dung nạp statin.

IIb C

HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA ViỆT NAM:

KHUYẾN CÁO 2015

Để giảm từ 50% LDL-C, chỉ có Rosuvastatin 20 mg hoặc

Atorvastatin 80mg

Weng TC. et al. J Clin Pharm Ther. 2010; 35: 139-151

Mukhtar RY. et al. Int J Clin Pract. 2005; 59(2):239-252

N= 12.705 Bệnh nhân nguy cơ TB, chưa có bệnh TM Rosuvastatin 10 mg so sánh với giả dược

Cập nhật từ ACC: 2/4/2016

The HOPE-3 Trial

Argentina, Australia, Brazil, Canada, China, Colombia, Czech

Republic, Ecuador, Hungary, India, Israel, Korea, Malaysia,

Netherlands, Philippines, Russia, Slovakia, South Africa, Sweden,

United Kingdom, Ukraine 31

228 centers in 21 countries

Coordination by PHRI , Hamilton, Canada

Intermediate-Risk Population

Inclusion Criteria (Target Risk 1.0%/yr)

Women ≥ 60 yrs, men ≥ 55 yrs with at least one additional Risk Factor

• Increased WHR • Dysglycemia

• Smoking • Mild renal dysfunction

• Low HDL-C • Family history of CHD

Exclusion Criteria:

CVD or indication(s) or contraindication(s) to study drugs

No strict BP or LDL-C criteria for entry

Uncertainty principle

2 by 2 Factorial Design

14,682 Entered Single-blind 4 week Active Run-in

12,705 (87%) Randomized

Rosuvastatin

10 mg

n=6,361

Placebo

n = 6,344

33

Simple follow-up and few blood tests

Tử vong TM NMCT

Đột quỵ

Đột quỵ

NMCT Tái thông MV

Giảm 25% Tử vong TM,

NMCT, Đột quỵ

Giảm 30% Đột quỵ

Giảm 35% MNCT Giảm 37% tái thông MV

Meta-analysis CTT (Cholesterol Treatment Trialists) đã chứng minh được mối liên hệ

giữa việc giảm LDL-C một cách hiệu quả và an toàn bằng statin với giảm kết cục lâm

sàng

LDL-C: mục tiêu điều trị nền tảng

Giảm biến cố tim mạch khi giảm LDL-C tích cực

Tỉ

lệ g

iảm

biế

n c

ố T

M

tươ

ng

ứn

g (

%)

Reduction in LDL-C (mmol/L)

LDL-C 1mmol/l

(39mg/dl)

Biến cố mạch vành 23%

Biến cố tim mạch chính 21%

Giảm LDL-C, giảm biến cố tim mạch

Major coronary events

Major vascular events

Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267–78 Lancet 2010;376:1670-81

Curr Med Res Opin.2009 Nov;25(11):2621-9.

Pravastatin

Simvastatin

Atorvastatin

Rosuvastatin

Dữ liệu từ nghiên cứu đoàn hệ, quan sát tại Hà Lan trên 76.147 BN

Adjusted for age, gender, nitrates, classic antihypertensives and diabetes.

Nghiên cứu về tính an toàn tại Canada Nhập viện do biến cố ngoại ý

Rosuvastatin n=10 384

Các Statin khác n=14 854

Hazard ratios (95% CI)

Events (n)

Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm (95% CI)

Events (n)

Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm

(95% CI)

Bệnh cơ 1 1.5 (0.3–8.3)

1 1.1 (0.2–6.4)

1.31 (0.13–13.41) NS

Tiêu cơ vân

2 2.9 (0.8–10.7

0 0 na

Suy thận cấp 3 4.4 (1.5–13.0)

8 9.0 (4.6–17.8)

0.49 (0.16–1.50) NS

Tổn thương gan cấp tính

0 0 2 2.3 (0.6–8.2)

na

Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins

*Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant

García-Rodríguez LA et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17: 953–961

Nghiên cứu về tính an toàn tại Canada Nhập viện do biến cố ngoại ý




Events (n)

Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm (95% CI)

Events (n)


(95% CI)

Bệnh cơ 1 1.5 (0.3–8.3)

1 1.1 (0.2–6.4)

1.31 (0.13–13.41) NS

Tiêu cơ vân 2 2.9 (0.8–10.7

0 0 na

Suy thận cấp 3 4.4 (1.5–13.0)

8 9.0 (4.6–17.8)

0.49 (0.16–1.50) NS


0 0 2 2.3 (0.6–8.2)

na

Tử vong do mọi nguyên nhân

42 6.2 (4.6–8.4)

129 14.5 (12.2–17.2)

0.42 (0.32–0.57)*

Tử vong TM 20 2.9 (1.9–4.5)

73 8.2 (6.5–10.3)

0.36 (0.24–0.54)*

Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins

*Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant


Rosuvastatin so với Atorvastatin

Tử vong chung giảm 58% Tử vong do TM giảm 64%

Nghiên cứu về tính an toàn tại Anh Nhập viện do biến cố ngoại ý




Events (n)


(95% CI)

Events (n)


(95% CI)

Bệnh cơ 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)

na

Tiêu cơ vân 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)

na

Suy thận cấp 0 0 10 0.9 (0.5–1.6)

na


1 1.0 (0.2–5.9)

5 0.4 (0.1–0.9)

1.16 (0.15–9.03) NS

Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins *Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant






Events (n)


(95% CI)

Events (n)


(95% CI)

Bệnh cơ 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)

na

Tiêu cơ vân 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)

na

Suy thận cấp 0 0 10 0.9 (0.5–1.6)

na


1 1.0 (0.2–5.9)

5 0.4 (0.1–0.9)

1.16 (0.15–9.03) NS


86 8.9 (7.2–11.0)

1806 16.1 (15.4–16.9)

0.55 (0.44–0.68)*

Tử vong TM 35 3.6 (2.6–5.0)

712 6.4 (5.9–6.8)

0.57 (0.40–0.80)*



Rosuvastatin sv Atorva & Simva

Tử vong chung giảm 45% Tử vong do TM giảm 43%





Events (n)


(95% CI)

Events (n)


(95% CI)

Bệnh cơ 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)

na

Tiêu cơ vân 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)

na

Suy thận cấp 0 0 10 0.9 (0.5–1.6)

na


1 1.0 (0.2–5.9)

5 0.4 (0.1–0.9)

1.16 (0.15–9.03) NS


86 8.9 (7.2–11.0)

1806 16.1 (15.4–16.9)

0.55 (0.44–0.68)*

Tử vong TM 35 3.6 (2.6–5.0)

712 6.4 (5.9–6.8)

0.57 (0.40–0.80)*



Tử vong chung /1000 Bệnh nhân Năm

Prava 28.7 Fluva 28.1 Simva 23.1 Atorva 20.1 Rosuva 12.6

Tử vong TM /1000 Bệnh nhân Năm

Fluva 10.3 Prava 8.8 Simva 8.1 Atorva 6.5 Rosuva 4.1

Người châu Á có đáng lo sợ khi phải dùng liều statin đủ yêu cầu điều trị?

Tỷ lệ sử dụng statin đã tăng (Proportion of Patients Receiving Statin therapy

Stratified by Region)

Statin Intensity Therapy among Patients with Statin Therapy in China

Cần tối ưu vai trò của Statin mạnh

KẾT LUẬN

Statins vẫn là nền tảng trong điều trị RLLP máu

phòng ngừa bệnh TM do xơ vữa.

Cần phải sử dụng Statin đến liều cao nhất mà bệnh

nhân có thể dung nạp được để đạt được LDL-C mục

tiêu

Việc điều trị thực tế đạt đích điều trị ở người châu á

còn rất khiêm tốn

Sử dụng statin ở người châu Á cũng cần tuân thủ

những khuyến cáo để đạt được mục tiêu điều trị

Có nhiều dữ liệu chứng minh Rosuvastatin là statin

giúp phòng ngừa được nhanh và nhiều biến cố TM

hơn các statin khác

Documents

thư nam - Hội Tim mạch học Việt Namvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/pham manh hung... · người trưởng thành ở Việt nam có Rối loạn Lipid máu người