Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D)N ENG J MED 2008; 360:24Alberto J. Prez PrezGuillermo Aldama LpezRamn Calvio Santos

Bypass Angioplasty Revascularization (BARI)ACTP vs CABGPacientes con:Enfermedad multivasoSintomticosSusceptibles de revascularizacinHallazgos insospechados en diabticos

BARI 2D. CUESTIONES A RESOLVERResultados post-revascularizacin peor en pacientes DM que en los no DMRevascularizacin temprana en DM?Mejoras recientes en tto mdico respecto a estudios previos de TM vs RVTM alternativa a RV en pacientes con DM y sntomas leves?

Resistencia insulinica FdR indep. para Enf. CV RI RCV? insulina implicado en aterogenesisInsulina circulante RCV

Tto CardiolgicoTto. Glucemia

ESTUDIO BARI 2-DComparacin de estrategias de tto en ptes:DM-2Enf. Coronaria conocida (lesiones significativas 1) suspectible de revascularizacion electivaIsquemia documentada

BARI 2D. CRITERIOS INCLUSINEdad 25 a.DM tipo 2Enf coronaria (1 o ms estenosis 50 %) adecuadas para revascularizacinIsquemia documentadaObjetivaPruebas de stress positivaGua de presinSubjetivaAngina tpica + estenosis coronaria 70 %Capaces de cumplir tratamiento de control glucmico y modificador de FdRCVConsentimiento informado

BARI 2D EXCLUSIONESNecesidad imperiosa de revascularizacin.ICP o CABG en 12 meses previosIntervencion sobre puentes si se asigna a revascularizacinICC clase III IVCr > 2 mg/dlHbA1c > 13 %Necesidad de ciruga vascular mayor concomitante con CABGEnf del TCI 50 %Enfermedad no cardiaca amenazante para la vida

Enf. Heptica (GOT >2x LSN)Trigliceridos > 1000 mg / dl en presencia de control glucmico moderado (HbA1c < 9 %)Abuso de alcoholUso crnico de esteroides que dificultase control DMEmbarazo conocido, sospechado o planeado en proximos 5 a.Inaccesibles geogrficamenteEnrolados en otros estudio aleatorizadoIncapaces de entender o colaborar con los protocolosBARI 2D EXCLUSIONES II

BARI 2D. OBJETIVOSBase (todos los pacientes)Terapia mdica intensiva: control optimo y uniforme de glucemia (HbA1c < 7 %), dislipemia (LDL < 100), HTA (

BARI 2D ENDPOINTS PrincipalesMortalidad por cualquier causaCompuesto Muerte / IAM / IctusSecundariosMuerte cardiacaIAMMuerte cualquier causa/IAM

BARI 2D. POTENCIA85 % para detectar una reduccin de al menos el 30 % en mortalidad global (14,0 % vs 9,8 %)95 % para detectar una reduccin de al menos el 25 % en el combinado muerte/IAM/ACV (24,0 % vs 18 ,0 %)

BARI 2D. TIME LINE

BARI 2D. DISEO

BARI 2D DISEO ESTUDIO II

The BARI 2D study group 2009.

BARI 2D. CLASIFICACION DE EVENTOSUn comit independiente de morbimortalidad el MMCC adjudic los datos del endpoint primario. Clasific las causas de mortalidad y verifico los ACVEl BARI 2D ECG core laboratory clasific todas las sospechas de IAM

BARI 2D. FACTORES DE RIESGO MONITORIZADOSHbA1cHipoglucemia severaLipidosPresin sanguneaBMI y actividad fsica.

BARI 2D. SUBGRUPOS PREDEFINIDOSMtodo de revascularizacin propuestoRevascularizacin previaInsulinoterapiaHb1ACFEVICreatininaRaza

BARI 2D. DISEO ESTADSTICOAnlisis por intencin de tratarComparacin de endpoints primarios usando curvas de supervivencia de Kaplan-Meier comparadas mediante log rank testTest de significacin a dos colas con = 0.05Comparaciones dentro de los subgrupos pre-especificados (mtodo de revascularizacin) con nivel = 0.01

BARI 2D. CARACTERISTICAS BASALES

Grupos1) REVASCULARIZACIN TEMPRANA2) TRATAMIENTO MDICO INTENSIVOn%n%n11761192Sexo (hombre)82870,483870,3Grupo tnico: Blancos (no hispanos)76665,179466,6Grupo tnico: Negros (no hispanos)20317,331326,3Grupo tnico: Hispanos15112,814712,3Grupo tnico: Asiticos/no Hispanos/ otros564,8574,8Region geogrfica: USA74363,275663,4Regin geogrgica: Canada17514,917814,9Region geogrfica: Brasil17815,117814,9Regin geogrfica: Mexico423,6433,6Regin geogrfica: Rep. Checa / Austria383,2373,1Tratados con insulina31927,134228,7Antecedentes de IAM37331,738632,4Antecedentes de ICC837,1746,2Antecedentes de ACV/AIT1129,511910Arteriopata perifrica27923,728323,7MediaDSMediaDSEdad (aos)62,38,862,49HbA1c (%)7,61,67,71,6Aos desde el diagnstico de DM10,28,510,78,8FEVI5711,357,310,7

BARI 2D. CARACTERISTICAS BASALES II

Grupos3) SENSIBILIZACIN INSULINA 4 ) ADMINISTRACIN DE INSULINAn%n%n11831185Sexo (hombre)82970,183770,6Grupo tnico: Blancos (no hispanos)7816677965,7Grupo tnico: Negros (no hispanos)19816,720117Grupo tnico: Hispanos14312,115413Grupo tnico: Asiticos/no Hispanos/ otros625,2514,3Region geogrfica: USA74663,175263,5Regin geogrgica: Canada1771517714,9Region geogrfica: Brasil1771517815Regin geogrfica: Mexico433,6433,6Regin geogrfica: Rep. Checa / Austria393,3363Tratados con insulina32427,433528,3Antecedentes de IAM38632,637331,5Antecedentes de ICC796,7786,6Antecedentes de ACV/AIT1179,91149,6Arteriopata perifrica28323,927823,5MediaDSMediaDSEdad (aos)62,39,260,19,7HbA1c (%)7,61,614721Aos desde el diagnstico de DM10,18,48011FEVI56,9117,91,7

BARI 2D. CARACTERISTICAS BASALES III

GruposPCICABGn%n%n1605763Sexo (hombre)108867,857875,8Grupo tnico: Blancos (no hispanos)102163,653970,6Grupo tnico: Negros (no hispanos)31819,88010,5Grupo tnico: Hispanos18811,710914,3Grupo tnico: Asiticos/no Hispanos/ otros794,9354,6Region geogrfica: USA118373,731641,4Regin geogrgica: Canada21813,613417,6Region geogrfica: Brasil1277,922930Regin geogrfica: Mexico342,1526,8Regin geogrfica: Rep. Checa / Austria432,7324,2Tratados con insulina49030,517122,4Antecedentes de IAM48330,127536Antecedentes de ICC1247,7344,5Antecedentes de ACV/AIT16910,5638,2Arteriopata perifrica38423,917923,5MediaDSMediaDSEdad (aos)629,163,28,4HbA1c (%)7,61,67,71,7Aos desde el diagnstico de DM10,48,810,58,4FEVI57,11157,310,9

BARI 2D. FACTORES RIESGO BASALES

BARI 2D. % PACIENTES EN VALORES OBJETIVOinicio3 aos de seguimiento

BARI 2D. HbA1C

BARI 2D. CONTROL FDR 3 AOS.

Grupos1) REVASCULARIZACIN TEMPRANA2) TRATAMIENTO MDICO INTENSIVOp (1-2)3) SENSIBILIZACIN INSULINA 4 ) ADMINISTRACIN DE INSULINAp(3-4)n%n%n%n%n953991977967Tabaquismo en aos previos9910,411111,20,5611812,1929,5Microalbuminuria o macroalbuminuria (cociente alb./cret. > 30)32033,633934,20,833634,432233,30,62MediaDSMediaDSMediaDSMediaDSHbA1c (%)71,37,31,30,2271,27,51,4< 0,001Colesterol total (mg/dl)15135,015034,00,615134,015135,00,77Colesterol LDL (mg / dl)8128,07925,00,257927,08027,00,41Colesterol HDL (mg / dl)4111,04112,00,594212,04011,0< 0,001PA sistlica (mmHg)13615,3125,216,70,58125,315,9155,516,10,74PA diastlica (mmHg)7010,770,310,50,8670,110,870,610,30,31Indice de masa corporal (Kg/m2)326,332,26,20,531,76,332,56,20,003medianaRICmedianaRICmedianaRICmedianaRICInsulina (mU/ml) 7,84,6 - 15,07,94,6 - 14,00,726,33,9 - 11,0105,5 - 19,0< 0,001Trigliceridos (mg /dl)12689 - 17913194 - 1790,3212688 - 18113195 - 1760,27Tasa de filtrado glomerular estimada70,355,0 - 88,97053,4 - 83,50,3270,353,7 - 85,87054,3 - 83,50,34

BARI 2D. CARACTERISTICAS CLNICAS BASALES I

Grupos1) REVASCULARIZACIN TEMPRANA2) TRATAMIENTO MDICO INTENSIVOn%n%n11761192Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 1 2 48040,852744,2Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 3 4 12010,2857,1Clasificacin de la angina (ltimas 6 sem) Inestable13311,3857,1Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Equivalentes anginosos sin angina25321,525421,3Clasificacin de la angina (ltimas 6 sem) No angina / No eq. Ang.18916,123519,7

Grupos3) SENSIBILIZACIN INSULINA 4 ) ADMINISTRACIN DE INSULINAn%n%n11831185Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 1 2 50642,850142,3Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 3 4 1028,61028,6Clasificacin de la angina (ltimas 6 sem) Inestable1159,71119,4Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Equivalentes anginosos sin angina24620,826122Clasificacin de la angina (ltimas 6 sem) No angina / No eq. Ang.21418,121117,8

BARI 2D. CARACTERISTICAS CLNICAS BASALES II

GruposPCICABGn%n%n1605763Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 1 2 66341,334345Clasificacin de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 3 4 1277,97710,1Clasificacin de la angina (ltimas 6 sem) Inestable17210,7537Clasificaficacin de la angina (ultimas 6 sem) Equivalentes anginosos sin angina35822,315019,6Clasificacin de la angina (ltimas 6 sem) No angina / No eq. Ang.28417,714018,4

BARI 2D. METODO DE REVASCULARIZACIN

BARI 2D. METODO DE REVASCULARIZACIN II

BARI 2D. INCIDENCIA ACUMULADA DE REVASCULARIZACIONES

BARI 2D. RESULTADOS

GruposMuerte por cualquier causaEventos cardiovasculares mayores

RevascularizacinTratamiento medicopRRRANNTRevascularizacinTratamiento medicopRRRANNTTodos los pacientesSensibilizacin a la insulina %11,212,30,810,91-0,0119120,324,10,290,84-0,03826Administracin de insulina %12,2120,851,020,00250025,224,10,631,050,01191p0,750,90,780,0590,850,23RR0,921,030,811,00RA-0,010,003-0,050,00NNT 10033320Estrato PCIRRRANNTRRRANNTSensibilizacin a la insulina %10,210,10,671,010,001100021,120,40,361,030,007143Administracin de insulina %11,410,30,561,110,0119124,921,70,281,150,03231p0,790,940,920,30,510,84RR0,890,980,850,94RA-0,01-0,002-0,04-0,01NNT 835002677Estrato CABGRRRANNTRRRANNTSensibilizacin a la insulina %13,417,10,340,78-0,0372718,7320,0020,58-0,1338Administracin de insulina %13,915,60,670,89-0,0175926290,580,90-0,0333p0,830,710,720,0660,510,07RR0,961,100,721,10RA-0,010,015-0,070,03NNT 200671433

BARI 2D. RESULTADOS. ENDPOINTS PRIMARIOSREVASCULARIZACION VS TERAPIA MEDICA

BARI 2D. RESULTADOS. ENDPOINTS PRIMARIOS IISENSIBILIZACION INSULINA VS ADMON. INSULINA

BARI 2D. RESULTADOSSUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS EN GRUPO DE TTO MEDICO SEGN ESTRATO DE RV

BARI 2D. ENDPOINTS PRIMARIOSESTRATO ICP

BARI 2D. ENDPOINTS PRIMARIOSESTRATO CABG

BARI 2D. EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES SEGN GRUPOS

BARI 2D. TASAS DE MORTALIDAD A 5 AOS. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS DE TRATAMIENTO

BARI 2D. TASAS DE EVENTOS CV MAYORES A 5 AOS. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS DE TRATAMIENTO

BARI 2DRESUMEN Y CONCLUSIONES

RESUMEN DEL DISEO BARI 2-DLo que NO es BARI 2-DUn estudio que compara ICP vs CABGUn estudio comparativo entre farmacos antidiabticos o diferentes objetivos de HbA1cLo que BARI 2-D esUna comparacin de estrategias para manejo de la isquemia miocrdica en pacientes con DM-2Una comparacin de estrategias para el control glucmico en pacientes con DM-2

BARI 2D. CONCLUSIONES PRINCIPALESTasa similar de mortalidad y de ECV mayores en la totalidad de los pacientes paraRevascularizacin temprana vs revascularizacion tardia/no revascularizacionSensibilizacin insulina vs Admon. InsulinaEntre los paciente elegidos para el estrato CABGLa revascularizacin temprana reduce la tasa de ECV mayores en comparacin con la revascularizacin tardia / no revascularizacion (p= 0,01)Entre los pacientes elegidos para el estrato PCIRevascularizacin temprana = Revascularizacin tardia / no revascularizacin en cuanto a tasa de ECV mayores

BARI 2D. RECOMENDACIONES FINALESLas decisiones teraputica concernientes al manejo de la enfermedad coronaria y al control de la glucemia en la DM-2 deben hacerse en consenso del cardilogo del paciente, su diabetlogo y / o su mdico de atencin primaria

BARI 2D. LIMITACIONESLos pacientes con alto riesgo de eventos coronarios y por tanto los que ms podran beneficiarse de la revascularizacin fueron excluidos del estudioLa amplia aplicacin del BARI 2D esta limitada por el hecho de que la poblacin seleccionada representa solo una pequea parte del total de pacientes con diabetes y enfermedad coronaria

Tras el BARI se objetivo que los resultados postrevascularizacin son peores en pacientes diabticos. En el BARI 2-D se plante si estos se beneficiaran mas de una estrategia de revascularizacin temprana. Dadas las mejoras en el tratamiento de los FRCV en aquel entonces se decidi comparar la opcin de revascularizacin temprana frente a una estrategia de control intensivo de los FRCV y observar si esto tenia alguna influencia en el pronstico a largo plazo.Otra de las cuestiones a resolver en el BARI 2D fue que estrategia sera mas optima para el control de la glucemia. Puesto que varios estudios han probado de manera fehaciente que tanto la resistencia a la insulina como la insulinemia son factores independientes de progresion de ECV se planteo en este estudio de que el control de la glucemia con farmacos insulin sensibilizantes tendra mejores resultados pronsticos que una estrategia de control de la glucemia basada en adminisitracin de insulina